MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL "INTELLECTUM"

GALAI

PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICRII

PROFESIONALE

Domeniul: Sntate i asisten pedagogic

Calificare profesional: asistent medical de laborator

ndrumtor: cheopu Georgeta

Absolvent: Fuic Roxana-Cristina

2014

Motto
Dintr-o dat, fr nici un avertisment, oricnd i oriunde, fr nici o cauz
aparent, se poate ntmpla Ken Wilber

ARGUMENT

Sntatea, de regul, nu e apreciat la adevrata ei valoare pn n momentul experienei

unei boli, cci boala, ca posibilitate esenial pentru via, duce totodat i la contientizarea
importanei sntii.

Cuprins

ARGUMENT ........................................................................................................ 2

PARTEA TEORETIC
Cap.I. ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ................................. 4
CAP.II. SEMIOLOGIA NEUROLOGIC......................................................... 11
CAP.III. MENINGITA MENINGOCOCIC .................................................... 14

PARTEA PRACTIC
Manifestrile de dependen n cele 14 nevoi fundamentale .............................. 35
I. ngrijiri generale asigurrii confortului pacientului ......................................... 36
II. ngrijiri specific impuse .................................................................................. 37
III. Tehnici de nursing i investigaii n meningita meningococic .................... 37
IV. CAZUL I - Plan de ngrijire.64
V. CAZUL II - Plan de ngrijire.........................................................................70
VI. CAZUL III - Plan de ngrijire..76

CONCLUZII82
BIBLIOGRAFIE.84

PARTEA TEORETIC

Cap.I. ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Sistemul nervos poate fi comparat cu o reea complex de nervi i celule ce transport

informaii de la nivelul creierului la nivelul mduvei spinrii, dar i de la nivelul mduvei
diverselor pri ale coprului ctre creier.
Aceste este alctuit att din sistemul nervos central ce cuprinde encefalul i mduva spnrii,
ct i din sistemul periferic ce cuprinde fibre nervoase somatic eferente (motorii)
i aferente (sensitive i senzoriale), dar i fibre nervoase vegetative eferente sau aferente
(simpatico sau parasimpatice).
Sistemul nervos central este mprit n dou component majore reprezentate de encefal i
mduva spinrii.
Encefalul 1.1

Encefalul 1.2

I.Encefalul este localizat n interiorul cutiei craniene i este alctuit din patru component
principale reprezentate de:
Trunchiul cerebral
Cerebel
Emisfere cerebrale
Diencefal
n structura encefalului intr neuroni dar i celule de susinere ce alctuiesc glia. La nivelul
encefalului se pot identifica dou tipuri de substane: substana cenuie ce recepionez i
reine informaii i substana alb ce transport impulsurile nervoase ctre/ i de la nivelul
substanei cenuii.
Emisferele cerebrale sunt n numr de dou, fiecare emisfer controlnd activitatea de la
nivelul prii controlaterale a corpului.
Ele sunt mprie la rndul lor in ase lobi i anume:

Lobul frontal

Lobul parietal

Lobul temporal

Lobul occipital

Insula Reil

Sistemul limbic

Cerebelul este localizat posterior i inferior fa de emisferele cerebrale i este alctuit din
dou emisfere cerebeloase i vermis.

Trunchiul cerebral prezint trei poriuni: bulb, punte i mezencefal (acesta este alctuit din
pedunculii cerebrali i coliculii cvdrigemeni).

Diencefalul este compus din mai multe component i anume:

Talamus
Hipotalamus
Epitalamus
Subtalamus
Metatalamus

II.Mduva spinrii este o structur de form tubular localizat la nivelul canalului

vertebral i se ntinde de la framen magnum pn la vertebra lombara L1-L2.
n alctuirea ei se regsesc 31 de segmente. De la nivelul fiecrui segment iau natere o
pereche de nervi spinali. Fiecare nerv spinal prezint o rdcin motorize i una senzitiv,
ambele lund natere de la nivelul mduvei spinrii.
Mduva spinrii

Dimensiunea mduvei este de aproximativ 43 de cm lungime la femeie i 45 de cm la brbat,

i are o greutate de 35-30 de grame. Prezint patru fee reprezentate de: o fa anterioar, o
fa posterioar i dou fee laterale.

Att mduva spinrii ct i encefalul sunt nvelite la exterior de meninge.

Meningele spinal

De la exterior spre interior se disting n ordine urmatoarele meninge:

dura mater, menionat i sub denumirea de pahimeninge (meningele tare),
arahnoida
pia matter, menionate ca leptomeninge (meningele moale).
Dura matter este un nveli opac, dur, constituit dintr-un esut conjunctiv colagenos
neregulat, dens, care compartimenteaz incomplete cavitatea cranian i adpostete
sinusurile venoase durale. Comparativ cu aceasta, arahnoida este mult mai subire, iar pia
8

matter este cea mai subire i transparent dintre cele trei membrane.
ntre dura mater i arahnoida se definete spaiul subdural, mai ngust, iar arahnoida i pia
matter sunt desprite de spaiul subarahnoidian, care variaz n dimensiuni, cele mai tari
poriuni lund denumirea de cisternele suarahnoidiene.
Spaiul subarahnoidian conine lichid cefalorahidian(LCR), secretat de plexurile
coroide ale sistemului cerebroventricular, granulaiile arahnoide n asociere cu sinusurile
venoase durale.
Lichidul cefalorahidian LCR circul n jurul encefalului i mduvei spinrii, rolul su fiind de
a le proteja i de a le hrni.

Lichidul cefalorahidian

FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Sistemul nervos central este reprezentat, dup cum am prezentat anterior, din mduva spinrii
i encefal.
Encefalul are un rol major n controlul diferitelor funcii le organismului precum
motilitatea, sensibilitatea, gndirea, memoria, vorbirea.
Mduva spinrii este conectat cu encefalul prin intermediul trunchiului cerebral i prezin
dou funcii principale i anume: funcia de centru reflex i funcia de conducere.
Encefalul este mprit n mai multe regiuni, fiecare avnd o funcie specific (de exemplu,
9

lobul frontal deine funciile cognitive i memoria).

Mduva spinrii i neuronii sistemului nervos central au responsabilitatea de a transmite

bidirecional mesaje ntre encefal i sistemul nervos periferic.
Dei encefalul i mdva spinrii lucreaz mpreun pentru a cotrola diverse funcii ale
organismului, anumite reflexe pot avea loc doar prin intermediul mduvei spinrii, fr
implicarea nici unei structure aparinnd encefalului.
Orice leziune de la nivelul mduvei spinrii su de la nivelul encefalului poate determina
afectarea unor funcii variate controlate de acestea.

10

CAP.II. SEMIOLOGIA NEUROLOGIC

EXAMENULUI NEUROLOGIC:

1.Atitudini particulare
2.Ortostatism i mers
3.Motilitate activ i for segmentar
4.Coordonare
5.Micri involuntare
6.Tonus muscular i motilitate pasiv
7. Examenul reflexelor
8.Tulburri trofo-vegetative
9.Sensibilitate
10.Nervi cranieni
11.Tulburri de limbaj i praxie
12.Teste psihologice

ANAMNEZA

cuprinde:
Motivele internrii specifice mai frecvente sunt:
-astenie, apatie
-tulburri de memorie i intellect
-cefalee
-crize de pirdere a cunotinei,cu detalii asupra caracterului crizelor
-tulburri de vedere
-tulburri de auz-pierderea echilibrului, vertij-modificri ale vorbirii i dificultate la nghiit
-existena unui deficit motor, a unor micri involuntare-durere de spate

11

AHC:
-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronic, ataxii spinale
-pentru circumstane favorizante :pentru epilepsie
-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroz
-pentru transmitere transplacentar a sifilisului, toxoplasmozei
Antecedente personale fiziologice si patologice
-circumstane ale gestaiei i naterii, bolile copilriei, traumatisme, etc (n special la copii)
-menarha, menopauza
-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace i respiratorii, HTA, boli gastroenterologice,
bolirenale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme i
spitalizari anterioare;
Condiii de via i munc: ocupaie, consum de alcool, tutun, droguri
Medicaie anterioar i curent
Istoricul bolii:
-simptome-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic
(sptmni, luni)
-succesiunea n timp a simptomatologiei
-ce tratament a urmat bolnavul i dac acesta a fost eficient

EXAMENUL OBIECTIV:
-aparat respirator: tulburri de respiratie care pot aprea ntr-ocompresiune
cervical,sindroame bulbare, poliomielit acut,etc.
-aparat cardio-vascular: existena unei valvulopatii, tulburri de ritm cardiac,
HTA,ateroscleroz-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase n tabes, boala
Wilson
-aparat uro-genital: tulburri sfincteriene i sexuale pot apare n compresiuni medulare,tabes,
scleroza multipl, osteomielit,

12

EXAMENUL NEUROLOGIC:
-este o examinare ntr-o ordine precis care ne ajut s stabilim semnele neurologice obiective
-dup examenul neurologic trebuie sa putem preciza:
exist semne i simptome neurologice?
care este nivelul sistemului nervos afectat:

supratentorial: (tentorium= pliul dural care separ emisferele cerebralede

cerebel)

subtentorial (coninutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)

spinal

periferic

mai mult dect un singur nivel

localizarea i tipul leziunii responsabile de simptomatologie:

-

focal dreapt

focal stng

focal central

difuz

efectul leziunii
o cu efect de mas
o fr efect de mas
care este etiologia cea mai probabil
vascular
degenerativ
inflamatorie
imunologic
neoplazic
toxic
metabolic
traumatic
13

CAP.III. MENINGITA MENINGOCOCIC

1. DEFINIIE
Meningita meningococic este o boal infecto-contagioas acut, produs de meningococ
(Neisseria meningitidis), care se poate prezenta sub form de meningococemie
fulminant(purpura fulminas) i purttor snatos de meningococ.

2. ETIOLOGIE
Meningita meningococic este o infecie produsa de Neisseria meningitidis fiind numit i
meningita cerebrospinal epidemic, denumire care subliniaz caracterul transmisibil al
infeciei meningococice.

14

Meningococul (Neisseria meningitidis) este un diplococ gramnegativ, cu aezare

caracteristic (n boabe de cafea"), de mrimi diferite i cu localizare extracelular, dar
frecvent i intracelular. El face parte din genul Neisseria, familia Neivseriaceae, mpreun cu
gcnococul (N. gonorrhoeae) i alte specii nera-togene (sau condiionat patogene), N. subflava,
N. lactamica
Aciunea factorilor externi. Meningococul este extrem de fragil n mediul exterior,
fiind distrus rapid la frig, cldur, uscciune. Temperatura . optim de dezvoltare este
de 36-37.
Meningococii conin endotoxine puternice (lipopolizariaride), cu rol patogenic n purpura
meningococic i alte manifestri clinice.

Sensibilitatea la antibiotice. Meningococii sunt foarte sensibili (n ordine) la:

penicilina G, peniciline semisintetice, rifampidn, cloramfenicol, tetracicline,
sulfamide.
Ca sex, brbaii sunt mai afectai dect femeile (2 : 1). Infeciile respiratorii virale, uscciunea
mucoaselor, oboseala, alcoolismul scad rezistena i predispun mai frecvent la infecia
meningococic13. Mortalitatea este mai mare la copii a copii sub 14 ani).
Sursa de infecie este reprezentat numai de om: purttorii de meningococi i bolnavii
cu rinofaringite meningococice i cu alte forme de boal.
Proporia de purttori de meningococi (10-30% ntr-o populaie obinuit) . La recrui, s-a
constatat o proporie de 20-35% de purttori de meningococ.
Transmiterea se face prin contact direct, prin picturi Flugge (aerogen), provenite cel
mai frecvent de la purttori sntoi sau de la bolnavi cu rinofaringit meningococic.
Calea indirect (obiecte recent contaminate) este posibil, dar excepional.
Contagiozitatea este destul de mare, ns virulena, n general slab i variabil, a
meningococului explic numrul redus al mbolnvirilor, n comparaie cu mulimea
celor infectai.

15

3. PATOGENIE
Poarta de intrare a meningococilor este nasofaringele i, n general, mucoasa respiratorie.
Rezult, de obicei, o infecie inaparent (purttor asimptomatic) sau o rinofaringit
meningococic. Numai la 1 din 1 000 de cazuri urmeaz o mbolnvire general (septicemie
sau meningit). Se presupune c apariia strii de boal general ar fi urmarea unui defect
imunitar (n imunoglobulina M) sau n aprarea celular. Prin depirea aprrii organismului
poate rezulta o bacteriemie, urmat, eventual, de diseminarea meningococilor, sub form de
metastaze, n diferite organe i esuturi (piele, meninge, articulaii, endocard, plmn etc).
Activitatea bactericid a serului fa de meningococi aparine fraciunii IgM i deficitul n
aceast fraciune favorizeaz, probabil, diseminarea. Astfel, se realizeaz septicemia
meningococic. Leziunile care apar n septicemia meningococic sunt predominant vasculare,
cu leziunea peretelui vascular, necroz i tromboz, rezultnd peteii ntinse, adevrate zone
hemoragice.
Forma cea mai grav este meningococemia fulminant cu sindrom WaterhouseFriderichsen, n care apar, de obicei, hemoragii n glandele suprarenale, iar moartea survine
n 24 de ore. Patogenia sindromului Waterhouse-Friderichsen, conceput ca o form
fulgertoare de meningococemie, prin prbuirea funciilor suprarenalei, din cauza leziunilor
hemoragice, care se produc n aceast gland, a fost pus la ndoial n ultimul timp, deoarece
hemoragiile n suprarenale nu se constat totdeauna.

Sindromul este acum considerat ca o manifestare similar cu fenomenul experimental

Sanarelli-Shwartzman, rezultat printr-un proces de coagulare diseminat intravascular. n
toate cazurile de sindrom Waterhouse-Friderichsen, s-au constatat microtrombusuri n numr
mare, n special n rinichi, ficat, plmn i plexurile coroide, precum i o diatez hemoragic.
16

Este evident c, fa de aceste tulburri, se impune un tratament extrem, de precoce cu

heparin, nainte de faza ireversibil. n aceast situaie, corticosteroizii apar ineficace sau
chiar nocivi.
Exist apoi deficiene familiale de IgM (incapacitatea de a forma anticorpi).
Un alt factor patogenic favorizant al meningitei meningococice este i sexul: astfel, dup unii,
raportul este de 4 : 1 ntre sexul masculin fa de cel feminin.

4. ANATOMIE PATOLOGIC

Localizarea pe meninge a meningococilor duce la inflamaia celor 3 foie meningiene, cu

formarea de exsudat. Frecvent, se produc cloazonri, cel mai des fiind afectat meningele de la
baza craniului. Exsudatul poate duce la obstruarea orificiilor intraventriculare, ducnd la
dilatarea ventriculelor pline cu lichid tulbure i purulent (piocetalie) sau cu lichid steril
(hidrocefalie). Substana nervoas este comprimat, ceea ce duce la sechele psihice i la
leziuni ale diverilor nervi cranieni.

Metastazele meningococice se pot manifesta prin: artrite (supurate), bronho-pneumonii,

hemoragii cutanate, uneori chiar gangrene ntinse. n 78% din cazurile letale, se constat miocardit interstiial acut. In 40-80% din cazuri, se constat leziuni
ale glandelor suprarenale, cu tromboze venoase i hemoragii microscopice i macroscopic

5. CLASIFICARE
a. Meningita de cauz infecioas
b. Meningita de cauz non-infecioas

I.

MENINGITA DE CAUZ INFECIOAS - afecteaz laptomeningele i spaiul

subarahnoidian. Majoritatea infeciilor se datoreaz virusurilor, urmate cel mai
frecvent de infeciile cu bacterii, fungi i protozoare.

17

1. Virusuri
enterovirusuri
arbovirusuri
virusul urlian
virusul gripal
virusul rujeolic
herpes virusurile
HIV
Adenovirusuri
Virusul coriomeningitei limfocitare
Meningita viral este n general mai puin sever i se rezolv fr tratament
specific. Enterovirusurile sunt cel mai des incriminate, rspndite pe cale fecal-oral,
sau respiratorie.
Alte infecii virale care pot duce la manifestarea meningitei sunt: oreionul, infecii cu
herpesvirusuri, mononucelioza infecioas (virusul Epstein-Barr), herpes orofacialgenital (virusuri simplex de tip I, respective 2), vrsat de vnt (virusul varicelozosterian), rujeola (virusul rujeolic).

Virus Epstein-Barr

Virusul varicelo-zosterian

Virusul rujeolic

De regul persoanele cu sistemul imnunitar slbit se confrunt cu meningit viral, i

anume copii cu vrsta sub 5 ani, sau cei care urmeaz tratamente cu imunosupresoare.
Pe plan clinic, se distinge aceeai triad: febr cu debut spontan, cefalee si torticolis,
la care se pot aduga greurile i vrsturile, lipsa poftei de mncare, fotofobia,

18

confuzia. Aceste simptome, de obicei dureaza ntre 7-10 zile, dup care indivizii cu
system imun normal se recupereaz complet.
Nu exist un tratament specific mpotriva meningitei virale, pacienilor fiindu-le
administrat un tratament symptomatic.

2. Bacteria
o Meningococ
o Pneumococ
o Haemophilus influenzae
o Micobacterii
o Listeria
o Spirochete

Meningita bacterian este de obicei sever. Majoritatea pacienilor cu meningit se

recupereaz, ns aceasta poate provoca complicaii importante:

leziuni ale creierului,

pierderea auzului

dizabiliti de invare.

19

La copii i aduli, deseori este provocat de Streptococcus pneumoniae sau Neisseria

meningitidis, n timp ce la nou-nscui, meningita apare frecvent n urma infeciei cu
Streptococcus agalactiae.

Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae

De obicei, simptomele devin evidente in 3-7 zile de la expunere i include febr cu

debut spontan, cefalee, torticolis. De asemenea, tabloul clinic poate fi completat de
greuri, vrsturi, fotofobie, confuzie.
Pentru confirmarea diagnosticului, se impune prelevarea de snge sau LCR. Meningita
bacterian poate fi tratat efficient cu antibiotic, important fiind faptul c acesta s fie
instituite n fazele precoce ale bolii.
Antibioterapia mpotriva celor mai frecveni ageni bacteriologici reduce riscul de
exitus prin meningit sub 15%, acesta crascnd n rndul sugarilor i persoanlor n
vrst.
3. Fungi
criptococ
candida
coccidioides
Meningita fungic este rar ntlnit i este rezultat n urma unei rspndirii fungului
pe cale sangvin. Oricine poate dobndi boala, ns persoanele cu sistemul imun compromise
HIV sau cancer, ascociaz un risc crescut.

20

Cryptococcus

Cea mai frecvent cauz de meningit fungic pentru pacienii imunodeprimai este
Cryptococcus, de regul achiziionat prin inhalare n timpul expunerii n zonele n care
solul este contaminat cu dejeciile psrilor. Se exprim clinic, asemntor cu
meningele de cauz bacterian sau viral, iar tratamentul presupune administrarea
medicamentelor antifungice pe o perioad lung de timp
Infecie fungic a sistemului nervos

4. Parazii

tricihnella spiralis

tenia

Meningocefalita amoebian primar este o form rar de meningit de cauz

parazitar. Parazitul se numete Naegleria fowleri i ptrunde n organism prin cavitatea
nazal. Acesta ajunge n bulbii olfactivi pe calea nervului olfactiv, unde se multiplic,
hrnindu-se cu celulele nervoase de la acest nivel. Acest process are loc in aproximativ 3-7
zile de la expunere, iar simptomul characteristic este parosmia, ce progreseaz rapid la
anosmie, pe msur ce celulele nervoase din bulbul olfactiv sunt nlocuite cu leziuni
necrotice.

21

Naegleria fowleri

Dup o multiplicare suficient, infecia se rspndete prin axonii celulelor mitrale,

rezultnd simptome precum: cefalee, torticolis, grea, vrsturi, delir, convulsii i n
cele din urm, coma ireversibil.
De obicei, dup 14 zile de la expunere, exitusul are loc prin insuficien respiratory,
datori fapului c infecia ajunge la nivelul trunchiului cerebral, unde distruge nuclei
vegetative de la acest nivel. Tratamentul presupune administrarea intravenoas de
doze mari de amofotericin B, ns rata de vindecare este relative mic, deoarece n
momentul diagnosticului definitive, majoritatea pacienilor au manifestat dj semn de
necroz cerebral terminal.

II.

MENINGITA DE CAUZ NON-INFECIOAS, manifestat prin aceleai

simptome, n urma unor factori precum:

cancer

lupus eritematos systemic

anumite medicamente

traumatism cranian

intervenii chirurgicale pe creier.

Cauze non-infecioase:
boli autoimmune
neoplazii
medicamente:
a) antiinflamatoare nesteroidiene
b) antibiotic
22

c) Azatioprina
d) doze mari de imunoglobuline administrate i.v.

Etiologia meningitelor bacteriene n funcie de vrst

La nou-nscui (0-4 sptmni) infecia se produce cu urmtoarele bacterii:
Streptococ agalactiae, Escherichia coli (E-coli), Listeria monocytogenes.
Escherichia coli

Listeria monocytogenes

La sugarul mic

(1-3 luni) cauzele infecioase sunt reprezentate de Streptococul agalactiae,

Eschierichia Coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.

Haemophilus influenzae

Peste 3 luni: N. meningitidis, S. pneumonia, H. influenza

23

Adulii sunt afectai de: N. meningitidis, S. pneumoniae, Stafilococ.

Staphylococcus

Dup evoluie putem clasifica meningitele astfel:

meningit acut (meningococic, pneumococic, urlian)
meningit cronic (bacil Koch, B. Burgdorferi, C. neoformans).
Exist meningite

primare (meningita meningococi, meningita cu v. Coriomeningitei

limfocitare)

secundare (meningita urlian, meningita rujeolic)

6. SIMPOTOME
De obicei, este precedat de o faringit iniial i este nsoit adesea de bacteriemie.
Incubaia este de 2-3 (1-5) zile.
Debutul este brusc, cu frisoane, febr mare, cefalee, facies vultuos, grea i vrsturi.
La copii, apar i convulsii. n formele severe, debutul poate fi apoplectiform, cu intrare
rapid n com, fiind confundat cu un accident vascular cerebral (la adult).

24

Febr

Cefalee

In perioada de stare, bolnavul prezint tabloul unei meningite acute cu: febr mare,
cefalee, incontien, delir, agitaie psihomotorie, hiperestezie cutanat, fotofobie,
tendin la somnolen, stupoare i com. Bolnavul st n poziia antalgic, de obicei,
n atitudinea de coco de puc". Obiectiv, prezint semne de meningit acut,
redoare de ceaf, semnul Kernig, semnele Brudzinski.

Fotofobie

Poziia coco de puc"

Pupilele sunt dilatate i, deseori, se constat strabism i ptoz palpebral. Reflexele

osteotendinoase sunt abolite sau exagerate. Frecvent, apare un herpes extins (peribucal
sau pe o mare parte a feei). Bolnavii prezint retenie de urin sau incontinen i, mai
ales, copiii au un strigt pngtor (iptul meningitic"). La copii, apar frecvent
convulsii, iar la cei mici fontanelele bombeaz evident. Pulsul este accelerat sau
uneori rar (prin hipertensiune intracranian). Bolnavii prezint o limb sabural i sunt
constipai.

25

Herpes simplex

Pupil dilatat

Lichidul cefalorahidian este hipertensiv, tulbure sau franc purulent, coninnd sute sau mii
de celule/mm3, majoritatea polinucleare, i meningococi intra- i extracelulari.
n snge, se constat leucocitoz (10 000-30 000 leucocite/mm3), cu polinucleoz (80-90%).

Evoluie. Meningita meningococic netratat duce la exitus, n 80-9O/o din cazuri; n

rest, se cronicizeaz, rezultnd sechele grave (cloazonri, piocefalie, hidrocefalie i
idioie consecutiv). Recrudescene i reute sunt posibile n formele tratate incomplet
sau tardiv.

Hidrocefalie

7. FORME CLINICE:

forma discret, atenuat (ambulatorie);

forma comun acut;

forma cronic, cu febr neregulat, de tip intermitent, cefalee, emaciere,

caexie; tulburri trofice motorii, senzoriale (cecitate, surditate) i psihice
(idioie);
26

forma supraacut sau fulgertoare, n care de la debut (extrem de brutal) i

pn la intrarea n com se scurg doar cteva ore, iar decesul poate surveni n
24 de ore.

Forma fulgertoare se nsoete de sindrom Waterhouse-Friderichsen, cu

purpur extins, colaps, vrsturi i convulsii (problem de mare urgen ca
diagnostic; internare ntr-o secie de terapie intensiv)

8. TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice ale infeciei meningococice sunt variate (boal proteiform). Boala
se poate manifesta sub urmtoarele forme:
o faringit,
o septicemie
o meningit.
Faringit

Septicemie

Meningit

Uneori, toate aceste tablouri coexist la acelai bolnav, sau se succed rapid.
27

Rinofaringita meningococic
Septicemia meningococtca (mennngococemia)
Pneumonia meningococic
Pericardit meningococic
Artrita

9. COMPLICAII I SECHELE
Meningita meningococic se poate complica cu un blocaj al circulaiei L.C.R., prin
obstruarea gurilor de comunicare ntre spaiul subarahnoidian i ventricule, sau cu un blocaj
interventricular, realizndu-se hidrocefalia intern. Cu timpul, se realizeaz atrofia scoarei
cerebrale, cu grave sechele psihice.
Afectarea unor nervi cranieni poate fi urmat de sechele importante.

Surditatea dup meningit este mai frecvent dect se crede, variind, dup statistici, ntre 3 i
5%46. n unele cazuri, pierderea auzului n faza acut este urmat de revenire n lunile
urmtoare. Alteori, surditatea este definitiv. Toi fotii bolnavi de meningit trebuie
controlai ulterior pentru auz (probe audiometrice).
Mecanismul surditii este multiplu:
prinderea perechii a VII-a de nervi cranieni n procesul purulent;
labirintit purulent (grav) sau seroas (retrocedeaz), prin afectarea urechii interne;
28

 afectarea cilor motorii centrale, prin tromboflebite i anoxie cerebral.

Alte afectri de nervi cranieni:
strabism (leziunea perechii a IlI-a) sau cecitate (nevrit optic).

Strabism

Sechele psihice:
cefalee persistent, insomnii, depresie, slbirea memoriei. Acestea pot .rmne, mai
ales dup meningitele tratate tardiv.

Insomnie

Depresie

Complicaii alergice
La 5-10% din bolnavii cu boli meningococice apar, n perioada de retrocedare clinic (la
cteva zile dup declanarea tratamentului antimicrobian):
o recrudescene febrile,
o artralgii (artrite),
o vasculite cutanate sau (mai rar)
o episclerit.
29

Studii histologice i bacteriologice ale cazurilor de artrit i vasculit au artat c aceste

leziuni nu sunt determinate de o infecie persistent, ci de formarea de complexe imune i
depunerea lor n esuturile respective (sinovial, tegument). Investigaii imunologice au artat,
n aceste cazuri: depozite de antigen meningococic, imunoglobulin i C3, concomitent cu o
scdere marcat a C3 n ser41.

10. DIAGNOSTIC
Diagnosticul diferenial se face cu:
o meningitele purulente
o meningita otogen (otomastoidit concomitent)
o meningitele cu lichid clar
o hemoragia meningian
o meningismul (n cursul unor boli infecioase)
o tumorile cerebrale (debut lent, cu vrsturi, tuburri psihice predecesoare, staz
papilar)
o abcesul cerebral (semne de focar).
Erupia meningococic trebuie difereniat de: purpura Henoch-Schonlein, vasculite
diverse, septicemii, endocardite, reumatismul articular acut, rickettsioze.

Purpura Henoch-Schonlein

11. PROGNOSTIC

30

Prognosticul meningitei meningococice depinde de forma clinic (determinat de

serogrupul de meningococ i de rezistena gazdei) i de precocitatea diagnosticului i
tratamentului.
Dintre criteriile de laborator, prezena de antigen meningococic capsular n ser (detectabil
prin contraimunoelectroforez), ndeosebi n cantitate mare, anun un prognostic sever.
Mortalitatea poate fi sczut la 5-6%, cu reducerea la minimum a sechelelor. Prognosticul
rmne grav pentru forma fulgertoare a septicemiei i a meningitei meningococice cu
sindrom Waterhouse-Friderichsen. Meningococemia omoar mai rapid dect orice alt boal
infecioas".

12. TRATAMENT

Tratamentul trebuie nceput extrem de urgent. Succesul terapeutic depinde de acurateea i

de precocitatea diagnosticului.
Bolnavul trebuie tratat in spital, n condiii de izolare, n camer individual i cu ngrijire
i supraveghere adecvate, de preferin n secia de terapie intensiv. ngrijirile curente:
hran
aport de lichide
controlul excretelor
igiena tegumentului (prevenirea escarelor) i a mucoaselor.

31

1. Medicaia antimicrobian. Penicilina G este antibioticul de elecie. Penicilina G singur

este suficient pentru vindecarea meningitei meningococice (asocierea de sulfamid a
fost abandonat).
Doza de penicilin G/zi, la adult, este de 8 000 000-12 000 000 U.; la copil, este de 100
000-200 000 U./kilocorp. Unii autori recomand doze mult mai mari: 12 000 000-24 000 000
U./zi, la adult, n doze divizate, la fiecare 2 ore. Dozele mici, preconizate de unii autori39 nu
au gsit susintori i sunt riscante.
Durata tratamentului este de 7-10 zile.
Se ncepe, la adult, cu o perfuzie intravenoas de 1000 000-2 000 000 U de penicilin G.
Unii recomand ca aceast cantitate s se injecteze intravenos n 10 minute, diluat n 50 ml
de soluie fiziologic de NaCl, pentru a se obine imediat un titru ridicat de penicilinemie i
pentru ptrunderea unei cantiti suficiente de penicilin prin bariera hematomeningian (mult
mai permeabil n situaia meningelor inflamate).
Se continu apoi cu perfuzii intravenoase la 2-4 ore (sau chiar perfuzie continu), pentru
ntreaga cantitate de 8 000 000-12 000 000 U, pentru primele 24 de ore, la adult.
Se menine aceeai doz n ziua a 2-a, o parte din penicilin, putnd fi administrat
intramuscular.
Doza se scade apoi la 6 00O 000-4 000 000 U./zi, completndu-se 7-10 zile de tratament,
sau pn ce bolnavul este afebril, timp de 5 zile.
Recent , unii autori au propus scurtarea duratei antibiotico-terapiei la 4-6 zile, folosind
penicilin G sau ceftriaxon
Ampicilina d rezultate similare, n doz de 8-12 g/zi, la adult, dar costul tratamentului
este mult mai ridicat, iar riscul de erupii alergice este de 10-15Vo din cazuri.
Cloramfenicolul sau cotrimoxazolul se utilizeaz la cei sensibilizai la peniciline.
Sulfamidele, dei cu o bun ptrundere n L.C.R., nu se mai folosesc astzi, deoarece exist
un procent ridicat de meningococi rezisteni la sulfamide (25-6o%) i pentru c pot fi
nlocuite cu cotrimoxazol.

32

Serul antimeningococic nu se mai folosete astzi. Unii recomand n formele severe

asocierea de imunoglobuline specifice, care conin M-imunoglobuline. Gamma-globulinele
standard", care conin IgG, nu au nici un efect terapeutic, deoarece nu cuprind anticorpi
antimeningococici.
Msuri ajuttoare: puncii lombare (decompresive), sedative, vitamine. Complicaiile
alergice se trateaz cu antiinflamatorii i analgetice (acid acetilsalicilic) sau corticoizi.

TRATAMENTUL FORMELOR SEVERE

Sindromul Waterhouse-Friderichsen se trateaz ca un oc infecios, cu particularitile
meningitei meningococice. Tratamentul antimicrobian se face cu penicilina G. Se fac perfuzii
intravenoase cu lichide (glucoza 5%, soluie fiziologic de NaCl, Dextran-80, Macrodex),
pentru umplerea patului vascular. Medicaiile vasoactive (noradrenalin, dopamin) sunt
recomandate de unii autori.
In formele extrem de severe, cu purpur fulminant, se preconizeaz: plasmaferez,
exsanguinotransfuzie sau perfuzii cu plasm proaspt.

Coagulopatia de consum (trombocitopenie, hipofibrinogenemie, prelungirea timpului de

protrombin), revelatoare de un proces de coagulare diseminat intravascular, se trateaz ct
mai rapid cu heparin (7 500 U., ca doz iniial, apoi 5 000 U., dup 2-4 ore)40.
Heparina poate avea succes, numai dac este administrat foarte precoce, nainte de faza
ireversibil (trombozarea microcirculaiei). Experiena de pn acum nu este concludent,
deoarece heparinoterapia nu a sczut mortalitatea, cu toat mbuntirea factorilor de
coagulare. Unii autori o recomand numai pentru un uz mai restrns.
Corticoterapia, contestat de unii n tratamentul formelor severe, s-a artat deseori
salvatoare pentru bolnavi. Se utilizeaz hemisuccinat de hidrocortizon, n doze de 300- 500
mg/zi, administrat intravenos. Unii recomand doze foarte mari de corticosteroizi (prednison
pn la 25 mg/kilocorp/zi)10, teama de a provoca sau exacerba un fenomen Sana-relliShwartzman fiind nefondat.

33

Corticoterapia poate fi util i pentru reducerea procesului inflamator excesiv din

meningite complicate cu nevrite de nervi cranieni i este ferm indicat n complicaiile
alergice (artrite, vasculite). In septicemii cu vasculite, unii autori folosesc 80 mg prednisolonl2 ore. Prin utilizarea, de dexametazon (0,15 mg/kilocorp), n primele 4 zile de boal, ali
autori au reuit s reduc la 1% riscul de surditate postmeningitic, fa de 14o/o n lotul
netratat cu dexametazon.
Vaccinurile meningococice sunt bine tolerate (reacii locale uoare i reacii generale
absente).

34

PARTEA PRACTIC
Rolul asistentului medical
n
nursingul pacientului
cu
meningit meningococic

35

Manifestrile de dependen n cele 14 nevoi fundamentale

Virginia Henderson, nscut n 1897, a pus basele unor mai bune idei i nelegeri a
meseriei de ngrijire a bolnavilor (nursing). Astfel, ea a identificat 14 nevoie fundamentale ale
fiinei umane:
1. A respira i nevoia de a avea i o bun circulaie.
2. A menine temperatura corpului constant.
3. A se alimenta i a se hidrata.
4. A elimina
5. A se mica, a avea o bun postur
6. A dormi, a se odihni.
7. A se mbrca i dezbrca
8. A fi curat, a-i proteja tegumentele i mucoasele (nevoia de igien)
9. A evita pericolele
10.A comunica cu semenii
11.A aciona dup credinele i valorile sale ( nevoia de a-i practica religia)
12.A fi ocupat pentru a fi util (nevoia de a se realiza)
13.A nva
14.A se recreea

I.

ngrijiri generale asigurrii confortului pacientului

Pregtirea patului i accesoriilor lui

36

 Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a bolnavilor

Dezbrcarea i mbarcarea bolnavului n pat
Efectuarea toaletei pe regiuni la bolnavul imobilizat
Efectuarea toaletei generale prin mbiere a bolnavului imobilizat
Observarea poziiei bolnavului
Schimbarea poziiei bolnavului
Mobilizarea bolnavului
Captarea materiilor fecale
Efectuareal transportului bonavului n spital

II.
III.

ngrijiri specific impuse

Tehnici de nursing i investigaii n meningita meningococic
1.Recoltarea lichidului cefalorahidian
2.Puncia venoas
3. Msurarea i notarea grafic a temperaturii corpului n foaia de temperatur
4.Msurarea tensiunii arteriale
5.Masurarea respiraiei
6.Administrarea medicamentelor pe cale parenteral
7.Oxigenoerapia

1.RECOLTAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN. PUNCIA RAHIDIAN

Punctia rahidian = ptrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe n spaiul

subarahnoidian, la nivel lombar (puncie lombar) sau suboccipital (puncie suboccipital)

37

Scop: explorator -msurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari, recoltarea sau executarea

mielografiilor = radiografii de coloan vertebral efectuate cu substant de
contrast sau aer;
terapeidic -decomprimarea n cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidian,
introducerea de substane medicamentoase, anestezice, n spaiul
subarahiloidian.
Materiale necesare: mas acoperit cu cmp steril, pe care se aaz:
ace de punctie rahidian cu mandren, sterile i uscate, lungi de 3 -10 cm;
seringi tip Record de 2-5-10 i 20 ml, sterile;
2-3 pense sterile;
sticl cu alcool;
sticl cu tinctur de iod;
casolet cu cmpuri sterile; ,
mnui de cauciuc sterile;
dou eprubete sterile, uscate i etichetate;
eventual medii de cultur (dup indicatia medicului);
trei eprubete curate, gradate, pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru analize
citologice i biochimice, n stativ;
manometru Claude;
tvi renal;
substane de contrast (pentru puncia rahidian exploratorie);
substane medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncia terapeutic);
substane anestezice (pentru puncia efectuat n vederea rahianesteziei).
Etape de execuie/ Timpi de executie

38

1. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare

1.1. Pregtirea materialelor i instrumentelor se efectueaz n funcie de scopul
punciei Primele opt materiale se pregtesc indiferent de scopul punciei
1.2. Msuta cu instrumente i materiale se aduce lng bolnav n momentul nceperii
punctiei.
2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului i alegerea locului punciei
2.1. Se anun bolnavul i i se explic necesitatea punctiei.
2.2. Se controleaz ca temperatura camerei s fie de20C (dac se efectueaz n
salon)
2.3. Bolnavul este condus n sala de tratament
2.4. Dac puncia se face n salon se izoleaz patul printr-un paravan de restul
bolnavilor
2.5. Se explic bolnavului poziia exact pe care trebuie s o menin n timpul
punctiei
2.6.Se dezbrac bolnavul
A. 2.7. Se aaz bolnavul n poziie eznd, la marginea mesei de examinare, cu
picioarele atrnnde
2.8. Se ncrucieaz minile bolnavului pe piept i capul aplecat nainte
2.9. Spatele se ncovoaie n form de arc (poziie spate de pisic i se apas moderat
capul n regiunea occipital
2.10. Bolnavul va fi acoperit, cu excepia locului punciei
2.11.Se mpinge napoi zona epigastric
2.12. Se spal locul punciei (la nevoie va fi ras). Locul punciei este ales de medic
- puncie Iombar D12-L1 sau L4-L5;
- puncie dorsaI D6-D7
39

B. 2.7. Bolnavul se aaz n poziie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau
patului, ghemuit cu genunchii adui ct mai mult spre capul aplecat nainte; astfel:
nct spatele s fie arcuit (poziie coco de puc )
2.8. Sora i susine ceafa cu o mn i coapsele cu cealalt (fig 147, a)
3 Participarea la efectuarea punciei
3.1. Splare pe mini cu ap curent i spun, dezinfectare cu alcool.
3.2. Se dezinfecteaz locul punciei cu alcool i cu tinctur de iod, pe o suprafa de
10 x 10 cm
3.3. Se izoleaz cu cmp steril.
3.4. Se prezint medicului mnuile de cauciuc sterile
3.5. Se prezint medicului o pens steril pentru a-i alege acul pentru puncie
3.6. Se supravegheaz bolnavul n tot timpul punciei
A. 3.7. Se ofer medicului aparatul Claude pentru msurarea tensiunii lichidului
cefalorahidian
3.8. Se recolteaz probele pentru laborator, n eprubete sau pe medii de cultur
(pentru examenul bacteriologic)
B 3.7. Se ofer medicului seringile cu substanele medicamentoase (dac puncia se
face cu scop terapeutic)
3.8. Dup extragerea acului, se badijoneaz locul punctiei cu iod
3.9. Se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast
3.10. Splare pe mini cu ap curent i spun!
4. Notarea n foaia de observaie
4.1.Se noteaz n foaia de observaie data punciei i cantitatea de lichid extras,
precum i tratamentul efectuat
5 Ingrijirea bolnavului dup puncie

40

5.1. Bolnavul va fi aezat foarte atent pe crucior, n poziie orizontaI, i n

momentul plasrii lui n pat.
5.2. Se aaz, bolnavul fr pern i se menine n aceast poziie, nemicat, timp de
24 ore.
5.3. Bolnavul se servete i se alimenteaz la pat, numai dup 6 ore
5.4. Dup 24 ore, se ofer bolnavului perna
5.5. A treia zi dup puncie se aaz bolnavul n poziie eznd.
5.6. La indicaia medicului se rehidrateaz bolnavul cu substane hipo- sau izotonice
si se administreaz medicamente hipertensive
6. Pregtirea lichidului pentru laborator (n cazul punctiei exploratorii)
6.1. Eprubetele cu lichid cefalorahidian recoltat se plaseaz imediat n termostat sau
n baie de ap
6.2. Se eticheteaz recipientele ,cu lichidul recoltat
6.3. Se completeaz formularele de recoltare
6.4.Se transport imediat eprubetele la laborator, evitind suprainfectarea produsului
Accidente:
Ameeli, tulburri vizuale;dureri de cap, grea, tuse, vrsturi
Hemoragii prin ac; dac persist, se repet puncia ntr-un spaiu intervertebral superior
Contractarea feei, gtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor nervilor spinali)
ocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale
Bolnavul va fi supravegheat cu grij timp de 24 ore
Nerespectarea repausului n poziie orizontal poate da nastere la tulburri postfuncionale
Puncia suboccipital se poate efectua i n condiii ambulatorii, deoarece bolnavul nu
trebuie culcat, fiind recomandat poziia: eznd

41

Atentie! Dac n cursul punciei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi aezat
n poziie Trendelenburg moderat pentru cteva ore

2.PUNCIA VENOAS

Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul
unui ac de puncie.

Scop:

explorator
-

recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice,

serologice i bacteriologice

42

terapeutic
-

administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase

recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale

executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui

sngerare 300 500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial.

Locul punciei:
-

venele de la plica colului (bazilic i cefalic) unde se formeaz un M venos

prin anastomozarea lor

venele antebraului

venele de pe faa dorsal a minii

venele subclaviculare

venele femurale

venele maleolare interne

venele jugulare i epicraniene mai ales la sugar i copil mic

Pregtirea punciei:

materiale
-

de protecie, pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez

pentru dezinfecia tegumentului tip I (vezi generaliti)

instrumentar i materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm n funcie de scop, seringi de capacitate n funcie de scop, pense, mnui
chirurgicale, tampoane

43

alte materiale garou sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate, cilindru
gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal
(materialele se vor pregtii n funcie de scopul punciei)

pacientul
-

pregtirea psihic se informeaz asupra scopului punciei

pregtirea fizic pentru puncia la venele braului, antebraului:

o se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru
persoana care execut puncia (decubit dorsal)
o se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu
mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului
o se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim
o se dezinfecteaz tegumentele
o se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei,
strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima
artera
o se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel
turgescente

Execuia punciei:
Asistenta mbrac mnuile sterile i se aez vis-a-vis de bolnav.
-

se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar

compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine

-

se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna dreapt,

ntre police i restul degetelor;

-

se ptrunde cu acul traversnd, n ordine tegumentul n direcie oblic (unghi de 30

grade), apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n
gol;
-

se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei;

se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa

se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentelor,

recoltarea sngelui, perfuzie

44

n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se

introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat de bra

-

se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a

pumnului
-

se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se

retrage brusc acul

-

se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical

ngrijirea ulterioar a pacientului:

-

se face toaleta local a tegumentului

se schimb lenjeria dac este murdar

se asigur o poziie comod n pat

se supravegheaz pacientul

Accidente

Interveniile asistentei

Hematom (prin infiltrarea sngelui

- se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute

n esutul perivenos)
Strpungerea venei (perforarea

- se retrage acul n lumenul venei

peretelui opus)
Ameeli, paloare, lipotimie

- se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit

dorsal fr pern, se anun medicul.

DE TIUT:

pentru evidenierea venelor

-

se fac micri n sensul circulaiei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe faa

anterioar a antebraului

se introduce mna i antebraul n ap cald

45

pentru evidenierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face presiune digital
pe traiectul venei deasupra locului punciei (n sensul circulaiei venoase)

pentru puncionarea venelor jugulare, pacientul se aeaz n decubit dorsal, transversal pe

pat, cu capul lsat s atrne

prin puncia venoas, se pot fixa pe cale transcutanat catetere din material plastic ace
Braunulen sau Venflons (cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face puncia,
dup puncionarea venei acul se retrage rmnnd numai cateterul). Se utilizeaz numai
materiale de unic folosin.

DE EVITAT:
-

puncionarea venei din lateral

puncionarea venei cu acul avnd bizoul n jos

manevrarea incorect a instrumentarului steril

atingerea produsului recoltat (puncia crend o legtur direct ntre mediul exterior
i sistemul vascular pot intra i iei germeni patogeni)

flectarea antebraului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic

nchiderea plgii venoase, favoriznd revrsarea sngelui.

3.MSURAREA I NOTAREA GRAFIC A TEMPERATURII CORPULUI N

FOAIA DE TEMPERATUR

Msurarea temperaturii

Scop
evaluarea funciei de termoreglare i termogeneza

Locuri de masurare

46

 axila, plica inghinal, cavitatea bucal, rect, vagin

Materiale necesare
termometru maximal
casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile
recipient cu soluie dezinfectant
tava medical
lubrefiant
alcool medicinal
ceas

Interveniile asistentei
pregtirea materialelor lng pacient
pregatirea psihic a pacientului
splarea pe mini
se scoate termomettrul din soluta dezinfectant, se clatete i se terge cu o compres
steril, se scutur

a.pentru masurarea n axil

se aaz pacientul n DD sau n poziie seznd

se ridic braul pacientului
se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele
se apropie braul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui

47

 dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut n aceast
pozitie de ctre asistent
termometrul se menine timp de 10 min
temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi
de grad mai joasa decat cea central

b.pentru masurarea n cavitatea bucal

se ntroduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a

arcadei dentare
pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas
se menine termometrul timp de 5 min
msurarea temperaturii n cavitatea bucal este contraindicat la: copii, pacieni
agitai, la cei cu afeciuni n cavitatea bucal;
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde i nici nu va fuma cu cel puin 10 min
nainte de determinarea temperaturii

c. pentru msurarea rectal

se lubrefiaz termometrul
se aseaz pacientul n DL, cu membrele inferioare n semiflexie, asigurndu-i
intimitatea
48

 se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare

termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii
se mentine termometrul 3 min
copiii mici sunt asezati in DD, cu picioarele ridicate sau in DV
temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5 grade
masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu
afectiuni rectale

d. pentru masurarea in vagin

se urmareste aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul in
vagin
este contraindicata in bolile aparatului genital
valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara

dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o

compresa sterila
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se spala termometrul, se scutura
se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta
se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:
notarea unui punct pe verticala, corespunzator datei si timpului zilei, socotind,
pentru fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad
se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice
in alte documente medicale se noteaza cifric
interpretarea curbei termice

DE RETINUT
in mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre
orele 18-19

49

 pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si

termometre electronice
temp. prezinta oscilatii fiziologice:
in timpul zilei de 0,5 -1 grd C; temp dimineata intre orele 4-5 ; si intre orele 9-10
a.m. si seara 16-20
la tineri seara este mai ridicata
in sarcina, in prima jumatate a menstrei este crescuta temp.
in timpul desfasurarii unor activitati; efort fizic, digestie etc
temp. prezinta oscilatii patologice: hipotermie , hipertermie

4.MSURAREA I NOTAREA GRAFIC N FOAIA DE TEMPERATUR

a) puls
b) tensiune arterial

a) Masurarea pulsului

Scop
- evaluarea functiei cardio-vasculare

Elemente de apreciat:
- ritmicitatea
- frecventa
- celeritatea
50

- amplitudinea

Locuri de masurare
- oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata peun plan osos:
artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala, superficiala, pedioasa

Materiale necesare
- ceas cu secundar
- creion rosu sau pix cu mina rosie

Interventiile asistentei
- pregatirea psihica a pacientului
- asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 minute
- spalarea pe maini
- reperarea arterei
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor
- numararea pulsatiilor timp de 1 minut
- consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura tinand cont
ca fiecare linie orizontaia a foii reprezinta patru pulsatii
- unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea curbei
- consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor
pulsului
Ex.: 12.11.1996

PD =80/minut
PS = 90/minut
puls regulat

b) Masurarea tensiunii arteriale

51

Scop:
- evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contracie a inimii, rezistenta
determinata de elasticitatea si calibrul vaselor)

Elemente de evaluat
- tensiunea arteriaia sistalica (maxima)
- tensiunea arteriala diastolica (minima)

Materiale necesare
- aparat pentru masurarea tensiunii arteriale:
- cu mercur Riva-Rocci
- cu manometru
- oscilometru Pachon
- stetoscop biauricuiar
- tampon de vata
- alcool
- creion rosu sau pix cu mina rosie
Metode de determinare
- palpatorie
- auscuitatorie
52

Interventiile asistentei
a. pentru metoda auscultatorie

- pregatirea psihica a pacientului

- asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute
- spalarea pe maini
- se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit si in extensie
- se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara
a mansetei
- se introduc olivele stetoscopuiui in urechi
- se pompeaza aer in manseta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pana la
disparitia zgomotelor pulsatile
- se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand
se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta vaioarea tensiunii arteriale
maxime)
- se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometruiui, pentru
a fi consemnata
- se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice
- se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau de acul manometrului, in
momentul in care zgomote!e dispar, aceasta reprezentand tensiunea arteriata
minima
- se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de
culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur
- se unesc liniile orizontale cu linii verticaie si se hasureaza spatiul rezultat
- in alte documente medicale se inregistreaza cifric:
Ex.:

T.A. max.=150 mmHg

53

T.A. min.= 75 mmHg

- se dezinfecteaza olivele stetoscopului si alcool

b. pentru metoda palpatorie

- determinarea se face prin palparea arterei radiale

- nu se foloseste stetoscopul biauricular
- etapele sunt identice metodei auscultatorii
- are dezavantajui obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea puisului
periferic fiind posibiia numai dupa reducerea accentuata a compresiunii
exterioare

DE RETINUT:
- manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientuiui
- manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea
- masurarea va fi precedata de linistirea pacientuiui
- in caz de suspiciune, se repeta masurarea fara a scoate manseta de pe bratul
pacientului
- la indicatia medicului, se pot face masuratori comparative la ambele brate

5.Msurarea i notarea grafic a frecvenei respiratorii n foaia de temperatur

Observarea si masurarea respiratiei

54

Scop
Evaluarea functiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evolutiei bolii, al
aparitiei unor complicatii si al prognosticului

Elemente de apreciat
Tipul respiratiei
Amplitudinea miscarilor respiratorii
Ritmul
Frecventa

Materiale necesare
ceas cu secundar
creion de culoare verde sau pix cu pasta verde
foaia de temperatura

Interventiile asistentei
asezarea pacientuluji in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi efectuata
se prefera perioada de somn a bolnavului
plasarea mainii, cu fata palmara pe suprafata toracelui
numararea inspiratiilor timp de un minut
consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura
unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei
ptr fiecare linie orizontala a foii se socotesc 2 resp / min
in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obtinuta, cat si caracteristicile
respiratiei
aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla observare a
miscarilor respiratorii

55

6.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERAL

Definitie: Calea parentala in intelesul strict al cuvantului ,reprezinta calea care ocoleste tubul
digestiv.Dat fiind faptul ca in afara injectiilor si alte cai ocolesc tubul digestiv (ex. calea
respiratorie ),notiunea de cale parenterala a fost reconsiderata ,pastrand in sfera ei numai calea
injectabila de administrare a medicamentelor.

Avantajele caii parenterale :

-dozarea precisa a medicamentelor
-obtinerea unui efect rapid
-posibilitatea administrarii medicamentelor la pacientul inconstient,cu hemoragie digestiva
varsaturi

Scopul injectiilor :

explorator :

-care consta in testare sensibilitatii organismului fata de diferite substante

terapeutic

-administrarea medicamentelor

56

Locul injectiilor il constituie tesuturile in care se introduc medicamentele:

grosimea dermului - injectie intadermica

sub piele ,in tesutul celular subcutanat - injectie subcutanata

tesutul muscular - injectie intramusculara

in vasele sangvine - injectia intravenoasa si injectia intraarteriala

in inima - injectia intracardica

in interventia de ugenta - in maduva rosie a oaselor

injectia intraosoasa - in spatiul subarahnoidaian

Pregatirea injectiei

materiale

- seringi sterile cu o capacitate in functie de cantitatea de sol medic.

medicamentul prescris se poate prezenta :

a) ca medicament direct injectabil,in fiole sau flacoane cu doza unica sau mai multe doze ,in
seringa gata de intrebuintare
b) ca medicament indirect injectabil -pudre sau produse liofilizate in fiole sau flacoanecu dop
de cauciuc,insotite sau nu de solvent
-alte materiale :
-tampoane sterile din vata si tifon ,solutii dezinfectante ,pile din metal pentru deschiderea
fiolelor ,lampa de spirt ,tavita renala garou din cauciuc,pernita ,musama

Pregatirea psihica a pacientului :

-se informeaza privind scopul si locul injectiei si eventuale reactii pe care le va prezenta in
timpul injectiei
-pregatire fizica
-se aseaza in pozitie confortabila ,in functie de tipul si locul injectiei
57

Incarcarea seringii :
-se spala pe maini cu apa curenta ,se verifica seringa si acele-capacitatea si termenul de
valabilitate al sterilizarii
-se verifica integritatea fiolelor sau flacoanelor eticheta ,doza termenul de valabilitate
,aspectul solutiiei
-se indeparteaza ambalajul seringii,se adapteaza acul pentru aspirat solutia ,acoperit cu
protectorul si se aseaza pe o compresa sterila

a) aspirarea continutului fiolelor:

-se goleste lichidul din varful fiolei prin miscari de rotatie
-se dezinfecteaza gatul fiolei prin flambare sau prin stergere cu tamponul imbibat in alcool
-se flambeaza pila de otel si se taie gatul fiolei
-se deschide fiola astfel:se tine cu mana stanga iar cu policele si indexul mainii drepte
protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei
-se trece gura deschisa a fiolei prin flacara
-se introduce acul in fiola deschisa ,tinuta intre policele mainii drepte si avand grija ca bizoul
acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat;fiola se rastoarna progresiv cu orificiul
in jos;
-se indeparteaza aerul din seringa,fiind in pozitie vericala cu acul indreptat in sus ,prin
impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin ac;
-se schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face;
b) dizolvarea pulberilor :
-se aspira solventul in seringa
58

-se indeparteaza capacelul metalic al flaconului se dezinfecteaza capacul de cauciuc,se

asteapta evaporarea alcoolului;
-se patrunde cu acul prin capacul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa
-se scoate acul din flacon si se agita pentru a completa dizolvarea;
c) aspiratia solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc :

-se dezinfecteaza dopul de cauciuc ,se asteapta evaporarea alcoolului

-se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi aspirata;
se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon,pana la nivelul dopului si apoi se introduce
aerul;
-se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub
presiunea din flacon;
-acul cu care sa perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectie;

7.OXIGENOTERAPIA

59

Scop
- asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen la tesuturi prin combaterea
hipoxiei determinata de:

scaderea oxigenului alveolar

diminuarea hemoglobinei

tulburari in sistemul circulator

probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara

Surse de oxigen
- statie centrala de oxigen
- microstatie
- butelie cu oxigen

Metode de administrare a oxigenului

a. prin sonda nazala

- este metoda cea mai frecvent utilizata

- permite administrarea oxigenului in concentratie de 25%-45%
- poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale

b. prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat)

60

- permite administrarea oxigenului in concentratie de 40%-60%

- este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare
- accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii
- poate cauza iritaxia tegumentelor fetei
- nu se va utiliza la pacien;ii cu arsuri la nivelul fetei

c. ochelari pentru oxigen

- sunt prevazuti cu doua sonde care se introduc in ambele nari

- se utilizeaza la copii si pacienti agitati
- sunt mai bine tolerati de pacienti

d. cortul de oxigen

- frecvent utilizat la copii

- concentratia oxigenului nu poate depasi 50%

61

- are dezavantajul ca atmosfera de sub cort se incalzeste $i sesupraincarca cu

vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi mediu
- oxigenul introdus in cort nu va fi umidificat, ci trecut prininstalatii de racire
- in cort se pot monta instalatii de racire
- copiii vor fi supravegheati permanent, pentru a nu disloca cortul

Echipament necesar administrarii oxigenului

- sursa de oxigen
- umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conzinand apa sterila)
- sonda nazala, cateter, masca de oxigen sau cort, in functie de metoda aleasa
- material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei

Interventiile asistentei
- pregatirea psihica a pacientului asiguraridu-i de luarea tututor masurilor de
precautie si asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare (daca este posibil:
pozitie semisezand, care favorizeaza expansiunea pulmonara)
- asamblarea echipamentului
- dezobstruarea cailor respiratorii
- masurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nara la tragus
- umectarea sondei cu apa sterile pentru facilitarea insertiei si prevenirea lezarii
mucoasei
- introducerea sondei in nara si fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast
- daca se utilizeaza masca de oxigen, aceasta se va aseza acoperind nasul si gura
pacientuiui si se va fixa cu o curea in jurul capului
- fixarea debitului de administrare a oxigenului, in funclie de prescriptia medicului
- aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului (observarea culorii
tegumenteior, masurarea respiraiiei si pulsului)
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de
aparitie a unor complicatii
- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit etc)
- acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrarii oxigenului si
combaterea oricarei cauze de disconfort
62

- mobilizarea periodica a sondei

- scoaterea sondei o data pe zi si introducerea ei in cealalta nara
- curatirea echipamentului la terminarea tehnicii

Incidente i accidente
- daca recipientul pentru barbotarea oxigenuiui se rastoarna, lichidui poate fi
impins de oxigen in caile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l
- in cazul utilizarii prelungite a oxigenuiui, in concentralii mari sau la presiuni
ridicate, pot aparea:

iritare locala a mucoasei

congestie si edemui alveolar

hemoragie intraalveolara

atelectazie

- patrunderea gazului in esofag duce la distensie abdominala

DE RETINUT:
- administrarea oxigenului se va face dupa permeabilizarea cailor respiratorii
- inainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate masurile de precautie
- pe timpul administrarii se vor supraveghea atent pacientul si echipamentul de
administrare (manometrul de presiune si indicatorul de debit)

63