CHIRURGIE OROMAXILOFACIAL

MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI
ANTICOAGULANT ORAL N TIMPUL
PROCEDURILOR DENTARE
Management of anticoagulant oral treatment during dental
procedures
ef Lucr. Dr. Liviu Chiriac1, Dr. Iuliana Chiriac2,
Asist. Univ. Dr. Mihai Gheorghe3
1
Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureti
2
IuliDent, Bucureti
3
Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti
REZUMAT
Managementul pacienilor care primesc anticoagulant oral pe termen lung n timpul procedurilor dentare este
un aspect controversat. Continuarea anticoagulrii orale (AO) expune pacientul la sngerare, pe cnd
ntreruperea tratamentului crete riscul tromboembolismului. n prezent exist o eviden considerabil
legat de sigurana procedurilor dentare fr ntreruperea sau ajustarea dozei de AO. Consensul studiilor ce
au urmrit managementul procedurilor stomatologice chirurgicale la pacienii aflai sub tratament AO, cu INR
< 4,0 trebuie s continue terapia anticoagulant fr ajustarea dozei.
Cuvinte cheie: anticoagulant oral, International Normalised Ratio (INR), proceduri
dentare sngernde

ABSTRACT
The management of patients receiving long-term oral anticoagulant therapy during dental procedures is a
controversial issue. Continuation of anticoagulation exposes the patient to serious hemorrhage, whereas
cessation of therapy increases the risk of thromboembolism. There is now considerable evidence that many
patients can safely be managed without stopping or altering their oral anticoagulation. The consensus from
reviews on the management of dental that patients taking oral anticoagulant, with International Normalised
Ratio (INR) below 4.0 should continue oral anticoagulant therapy without dose adjustment.
Key words: oral anticoagulant, International Normalised Ratio (INR), dental invasive
procedures

INTRODUCERE
Tratamentul anticoagulant este unul din cele mai
comune tratamente din medicin dup antibioterapie. El este ntrebuinat pe termen scurt sau lung
(chiar nedeterminat) n multiple specialiti medicale, avnd o mare valoare att sub aspect profilactic, ct i curativ.
O problem controversat nc este necesitatea
sau nu a ntreruperii tratamentului anticoagulant
oral naintea procedurilor dentare sngernde. Permanent este pus n balan riscul hemoragiei postprocedurale dentare, n comparaie cu riscul trombo-

embolic, cu prognostic vital. Sigurana procedurilor

dentare sngernde la pacieni aflai sub tratament
anticoagulant oral a fost urmrit de multiple studii
clinice multicentrice. Majoritatea studiilor au adus
date de prim importan pentru medicina bazat
pe evidene.
Procedurile stomatologice sngernde, invazive,
ce necesit monitorizarea coagulogramei sunt: tratamentele de canal, anestezia local, extracia dentar,
chirurgia oral minor, chirurgia periodontic i
biopsia.
Anticoagulantele orale (AO) sau antivitaminele
K sunt derivai cumarinici ce se pot administra pe

Adres de coresponde:
Asist. Univ. Dr. Mihai Gheorghe, Universitatea Titu Maiorescu, Str. Dmbovnicului Nr. 22, sector 4, Bucureti

272

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

termen lung. n Statele Unite i Europa Vestic se

folosete mai ales warfarin (4 hidroxi-cumarina),
n timp ce n Romnia se utilizeaz aproape exclusiv acenocumarolul. Proprietile lor farmacologice
sunt asemntoare, dar dozele administrate sunt diferite. AO mpiedic sinteza hepatic a patru dintre
factorii coagulrii care fac parte din complexul
protrombinic (factorii II, VII, IX i X) dar i a unor
anticoagulani endogeni care depind de vitamina K
pentru a deveni active (protein C i protein S).
Cea mai larg utilizat metod pentru monitorizarea tratamentului cu AO este timpul de protrombin (TP sau timpul Quick). Reactivitatea tromboplastinelor utilizate n practic variaz marcat n
funcie de esutul de origine i de metoda de preparare. Din acest motiv, determinarea TP cu dou
tromboplastine cu sensibilitate diferit poate da
rezultate diferite. Deci a aprut necesitatea standardizrii TP n funcie de tromboplastina utilizat. Sistemul utilizat n prezent a fost introdus de OMS n
1982 i a fost denumit International Normalized
Ratio (INR).
TABELUL 1. Valorile INR int n funcie de afeciunile
cardiace
Indicaiile
Embolie pulmonar

INR
int
2.5

Limite
acceptabile
2.0-3.0

2.5
2.5
2.5

2.0-3.0
2.0-3.0
2.0-3.0

2.5

2.0-3.0

2.5

2.0-3.0

3.0

2.5-3.5

3.5

3.0-4.0

3.5

3.0-4.0

Tromboz venoas profund

Fibrilaie atrial
Sindrom antifosfolipidic
Recurena embolismului dup
ntreruperea AO
Protez valvular aortic
bivalvular
Protez valvular mitral
bivalvular
Protez valvular cu bil aortic
sau mitral
Recurena embolismului sub
tratament AO

REZULTATE
Eficiena profilactic i curativ a AO pentru
tratamentul bolilor cu potenial tromboembolic a
fost demonstrat n numeroase studii, acestea
artnd c n majoritatea situaiilor clinice anticoagularea la un nivel mai redus dect cel utilizat
iniial (INR ntre 2,0 i 3,0 fa de 3,0-4,5) are
aceeai eficien terapeutic avnd avantajul de
reducere a reaciilor hemoragice.
Datele comunicate de 18 trialuri sugereaz c
procedurile chirurgicale dentare minore pot fi
efecuate n siguran la pacieni cu un interval
terapeutic INR 2,0-4,0 (1). Ideal, INR-ul trebuie

273

evaluat cu 24 de ore nainte de procedura dentar,

totui dificil de realizat n practica curent. Astfel,
pentru pacieni cu INR stabil este acceptabil ca
ultima dozare INR-ului s fie fcut cu 72 de ore
nainte de procedura sngernd.
Conduita convenional este ntreruperea medicaiei anticoagulante cu 2-3 zile nainte de extracia
dentar, pentru a ajunge cu I.N.R.-ul la valoarea de
1,5-2,1 i msuri locale de hemostaz: pansament
hemostatic i sutur (9). Tratamentul anticoagulant
este reluat n ziua interveniei.
Consensul studiilor ce au urmrit pacienii care
necesit proceduri stomatologice chirurgicale, aflai
sub tratament anticoagulant oral, cu INR < 4,0 este
ca tratamentul anticoagulant trebuie continuat fr
modificri ale dozei (10,11). Continuarea tratamentului anticoagulant n timpul procedurilor dentare crete riscul postoperator de sngerare dar majoritatea cazurilor de sngerare pot fi tratate prin
metode de hemostaz local prin pansament hemostatic adeziv (past cu colagen absorbabil i
alginat de calciu, trombin, fibrin, oxyceluloz
absorbabil) i sutur. Incidena sngerrilor postoperatorii la pacienii ce au continuat tratamentul
cu AO, necontrolate de msuri de hemostaz local,
variaz conform studiilor ntre 0% i 3,8%. Acidul
tranexamic se leag de plasminogen i inhib liza
fibrinei. Administrat oral, acidul tranexamic nu
ajunge n saliv la un nivel detectabil (15) dar
folosit ca ap de gur, concentraia acestuia este
suficient de mare pentru a inhiba fibrinoliza pentru
cteva ore.
Interpretarea i compararea ratelor de sngerare
la pacienii ce au efectuat proceduri dentare chirurgicale este dificil att timp ct procedurile nu sunt
analizate separat, iar tratamentul hemostatic nu este
standardizat. Sngerarea postoprocedural clinic
semnificativ a fost definit ca fiind continu > 12
ore sau dac necesit transfuzie sanguin sau dezvolt hematom sau echimoz la nivelul cavitii
orale (2). Puine studii au investigat volumul de
snge pierdut n timpul procedurilor dentare chirurgicale majoritatea dintre ele neevideniind diferene notabile ntre pacienii care au continuat tratamentul AO vs. pacienii ce au oprit cu 72-96 ore
nainte de procedur (3).
Beirne i colab. (8) urmrind pacienii tratai
chirurgical oral ambulator cu tratament anticoagulant a concluzionat c riscul apariiei sngerilor
care nu pot fi controlate prin metode de hemostaz
local dup extractacii dentare, alveoloplastii sau
implante dentare este att de mic, nct nu este
necesar oprirea tratamentului.
Oprirea AO pentru 2 zile determin creterea riscului complicaiilor tromboembolice postprocedurale

274

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

stomatologice, estimate conform studiilor ntre 0,021% (7). Riscul complicaiilor tromboembolice
asociat ntreruperii de AO este de asemenea relevant
n procedurile nondentare. Un studiu efectuat ntre
dermatologii americani a estimat c dup oprirea AO
2-7 zile, rata complicaiilor tromboembolice este un
eveniment tromboembolic la fiecare 6219 excizii
cutanate (0,02%) (4).
Nu toi pacienii ce urmeaz un tratament AO au
un risc tromboembolic egal, acesta putnd fi stratificat (9): a) risc nalt protez valvular mecanic,
tromboz venoas < 3 luni, status hipercoagulabil,
fibrilaie atrial (FA) cu istoric de accident vascular
cerebral (AVC), AVC < 1 lun, b) risc intermediar
protez valvular aortic bidisc, FA cronic cu >
factori de risc AVC, tromboembolism venos < 6
luni, c) risc mic, FA fr AVC, cardiomiopatii fr
FA, tromboz venoas < 6 luni, protez valvular
aortic bidisc < 2 factori de risc AVC.
Reaciile adverse de tip hemoragic se pot ntlni
n cazul asocierii cu alte medicamente care influeneaz hemostaza. Medicamentele care intensific
efectul anticoagulant al AO prin inhibarea metabolizrii acestora sunt fenilbutazona, amiodarona,
cimetidina, omeprazolul, metronidazolul. Alte medicamente cresc efectul anticoagulant al AO fr a
influena concentraia plasmatic: cefalosporinele
de generaia a II-a i a III-a, eritromicina, steroizii
anabolizani i heparina (5,6). Sulfamidele i antibioticele cu spectru larg poteneaz efectul AO la
pacienii cu dite srace n vitamina K prin creterea
deficitului acestei vitamine. Introducerea oricrui
medicament nou la pacienii care iau AO trebuie
fcut cu pruden i cu monitorizarea frecvent a
timpului de protrombin pentru ajustarea dozelor
de anticoagulant i evitarea accidentelor hemoragice.
Pentru pacienii anticoagulai cu un INR ntre 2-4,
la care este indicat o singura doz de antibiotic
pentru profixia endocarditei infecioase nu este necesar modificarea dozei de anticoagulant. O
singur doz de antibiotic nu are un efect semnificativ asupra INR-ului (14).
Stri patologice variate cresc activitatea AO.
Pacienii cu insuficien hepatic asociat cu o sintez redus a factorilor coagulrii sunt deosebit de
sensibili la doze mici de AO. Strile hipercatabolice
induse de reaciile febrile severe sau de hipertiroidie
cresc efectul AO prin creterea catabolismului
factorilor coagulrii.
Eficacitatea procedurilor dentare la pacieni tratai ambulator cu AO este strict corelat cu sigurana
acestora i cu standardele de control al unei anticoagulri optime. Pentru AO au fost precizate nivelurile optime de anticoagulare pentru majoritatea

indicaiilor terapeutice la un INR inta de aproximativ 2,5-3,5. Folosindu-se aceste standarde, riscurile folosirii AO sunt acceptabile cu un raport
beneficiu-risc net favorabil beneficiului.
Factorii care influeneaz negativ n practic
meninerea unei anticoagulri constante i eficace
lipsite de hemoragii posprocedurale sunt: raportarea
simpl a TP i a indicelui de protrombin fr utilizarea INR (fr a ine seama de sensibilitatea
tromboplastinei utilizate), administrarea concomitent a medicamentelor care interacioneaz cu AO,
monitorizarea inadecvat a INR (la intervale de timp
prea mari), variaiile aportului alimentar de vitamin
K n cazul dietelor bogate n legume verzi.
n cazul apariiei reaciilor adverse hemoragice,
prima msur este oprirea tratamentului; INR scade
rapid n 24-48 ore n funcie de valoarea iniial i
cantitatea ultimei doze de AO. Dac sngerarea
este sever, poate fi necesar administrarea oral
sau subcutanat a vitaminei K i administrare de
plasm proaspt sau congelat. Administrarea
intravenoas a vitaminei K se face numai n cazul
sngerrilor masive, foarte lent, din cauza riscului
de anafilaxie. Dozele de vitamina K necesare pentru
reducerea moderat a INR sunt mici (0,5-1 mg) mai
ales dac se dorete reluarea tratamentului cu AO n
viitorul imediat. Injectarea a peste 5 mg de vitamina
K determin rezisten la AO pentru circa o sptmn dup administrare i face dificil reluarea
anticoagulrii.

CONCLUZII
BCSH (British Committee for Standards in
Haematology) i British Dental Association (BDA)
recomand ca la pacienii anticoagulai oral cu INR
< 4, ce necesit intervenii chirurgicale dentare, nu
este recomandat ntreruperea sau ajustarea dozei
AO (nivel de eviden IB). Aceti pacieni pot sngera mai mult dect normal dar sngerarea poate fi
controlat prin tratament local. Riscul complicaiilor
tromboembolice dup oprirea temporar a AO depete ca gravitate riscul sngerrilor ce urmeaz chirurgia dentar.
Pentru pacieni cu INR stabil este recomandat ca
ultima dozare INR-ului s fie fcut cu 72 de ore
nainte de procedura dentar chirurgical (nivel de
eviden IIB). Pacienii sub tratament AO nu vor
primi antiinflamatoare nesteroidiene dup procedurile dentare (nivel de eviden III). Riscul hemoragic postprocedural la pacienii anticoagulai poate
fi minimalizat prin metode de hemostaz local
prin pansament hemostatic adeziv (past cu colagen
absorbabil i alginat de calciu, trombin, fibrin,

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

oxyceluloz absorbabil), acidul tranexamic 5%

(folosit de patru ori pe zi, timp de 2 zile reduce de

275

asemenea riscul de sngerare) (nivel de eviden

IB) i sutur (nivel de eviden IIB).

BIBLIOGRAFIA
1. Devani P, Lavery KM and Howell CJT Dental extractions in patients
on warfarin: is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral
Maxillofac Surg 1998; 36: 107-111,
2. Lockhart PB, Gibson J, Pond SH and Leitch J Dental management
considerations for the patient with an acquired coagulopathy. Part 1:
Coagulopathies from systemic disease. Br Dent J 2003; 195: 439-45,
3. Campbell JH, Alvarado F and Murray RA Anticoagulation and minor
oral surgery: should the anticoagulation regimen be altered? J Oral
Maxillofac Surg 2000; 131: 131-5.
4. Kovich O and Otley CC Thrombotic complications related to
discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for
cutaneous operation. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 233-7,
5. Wahl MJ Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med
1998; 158: 1610-6,
6. Todd DW Anticoagulated patients and oral surgery. Arch Intern Med
2003; 163: 1242,
7. Kovich O and Otley CC Thrombotic complications related to
discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for
cutaneous operation. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 233-7,

8. Beirne OR Evidence to continue oral anticoagulant therapy for

ambulatory oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 540-5,
9. Wahl MJ Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant
therapy. J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81,
10. Barrero MV et al Oral surgery in the patients undergoing oral
anticoagulant therapy. Medicina Oral 2002; 7: 63-70,
11. Alexander R, Ferretti AC and Sorensen JR Stop the nonsense not the
anticoagulants: A matter of life and death. N Y State Dent J 2002; 68: 24-6,
12. Chugani V Management of dental patients on warfarin therapy in a
primary care setting. Dent Update 2004; 31: 379-84,
13. Kamien M Remove the tooth, but dont stop the warfarin. Aust Fam
Physician 2006; 35: 233-35,
14. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ,
et al Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the
Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J
Antimicrob Chemother 2006,
15. Sindet-Pedersen S Distribution of tranexamic acid to plasma and saliva
after oral administration and mouth rinsing: a pharmacokinetic study. J Clin
Pharmacol 1987;27(12):1005-8.