PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR

BILIARE

A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:
1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)
2. Tumorile hepatice
3. Abcesele hepatice
4. Traumatismele ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)

ETIOPATOGENIE
CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia
echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.
Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima
proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este
invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).
Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung
accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in
duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se
fixeaza de peretele intestinal, il strabate ajung in sistemul port care-i
vehiculeaza spre
I - ficat (prima statie filtru);
II - foarte rar = spre pulmon;
III circulatia generala (creier, muschi,).
In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care
dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist,
izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana
proligera = anhista contine un lichid hidatic clar ca apa de stanca in
care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental
sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea
scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.

MFP:
Chistul hidatic hepatic este format din:
PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul
hidatic hepatic propriu-zis; este format din:
- zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat
- comprimat
- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice)
- zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei
CUTICULA MEMBRANA PROLIGERA, o membrana
anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu
grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera
(germinativa) care:
- secreta lichidul hidatic
- genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =
care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.
Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a
membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad
scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza nisipul hidatic
(1cm3 = 400 000 scolexi)
LICHIDUL HIDATIC - clar ca apa de stanca are proprietati
anafilactice ( toxic).
In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au
structura ca si vezicula mama (cuticula)
TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista:
- in 60-80% in lobul drept hepatic
- in 20% in segmentele laterale = mari
Localizarea Mediana dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice
Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare
Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul
pleuro-pulmonar ( fistula bilio- bronsica)

TABLOUL CLINIC:
I - faza pretumorala: - sindrom alergic 10 ani - sindrom biliar;
II - faza tumorala: (dupa 10 ani de evolutie):
- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE:
- Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile
ventrale)
orizontalizeaza coastele cand = mare
- Percutie: freamatul hidatic: BRIANON
+
- Ascultatie: vibratia hidatica: SANTINI-FIANSCHI
- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:
- sindrom HTP
- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza
parahidatica, papiloodita secundara)
- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT:
-compres. freno-pleuro-pulmon(fistule biliobronsice = biliptizie)
- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI:
- hepatomegalie.
EXPLORARI PARACLINICE
BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ), R.Wrnberg-Parvu: pozitiva.
- Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)
ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in careplutesc membrane
RADIOLOGIC simplu evid.CHH calcificat);
- cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;
(arteriografia, splenoportografia)
SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.
INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER:
- imagine inlocuit de spatiu

EVOLUTIE COMPLICATII:
- compresiuni: - cavo-suprahepatice
- ductale, sistem V. Port
- organele din jur
- fistulizare;
- suferinte biliare:
Boala biliara: - dischinezii
- colecistopatii parahidatice: - alitiazice
- litiazice
- papiloodite scleroase
- angiocolite recidivante
- icter recidivant
ciroza biliara
suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice):
- infectii: secundar fistulizarilor omoara Chistul hidatic hepatic

Abces Hepatic
- rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei
CLINIC: 1 = colica hidatica
2 = soc anafilactic
- in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu
- hidatidoperitonita (lichida) recidive
exitus
- echinococoza secundara difuza
- in pleura: - pleurezia hidatica
- colepleurezia
- pneumopatia hidatica
- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica

(fistula biliobronsica)
- in colon: hidatidenterie
- in sistemul pielocaliceal: hidatidurie

TRATAMENT = CHIRURGICAL
I. Inactivarea CHH: formolizare,
ser clorurat hiperton 10, 20,
apa oxigenata (H2O2)
II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA)
evacuarea continutului hidatic
III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)
Tratam. radical: - perichistectomia
- ideala: Napolcov
- dupa punctie-evacuare Constantini
- perichistorezectia
- (hepatectomia reglata)
Tratam. conservator:
- perichistectomie partiala
- Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux =
- Perichistogastrostomie
- marsupializarea Lindemann-Landau
- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)
- reducere fara drenaj (copii)
- reducere cu fixare la perete
- reducere cu drenaj transomfalic (Burlui)
- drenaj bipolar (Dv)
- drenaj biliar intern (papilosfincterotomia)
- plombaj cu epiploon

IV. +/- Colecistectomie

TUMORILE FICATULUI
Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom
- chistadenom
- papilom
- Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos
- angiom capilar - solitar, difuz
- Tumori mixte: teratoame
- Leziuni Tumor-like:
- hiperplazia nodulara multipla
- necroza anoxica pseudolobulara
- hiperplazia nodulara focala
- hematomul mezenchimului
- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor
Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)
- secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC

FORME ANATOMO-PATOLOGICE:
1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa
- forma nodulara: mai multi noduli
- forma difuza: ciroza carcinomatoasa
2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa:
examenul
histopatologic releva
celule mici (maligne cu
mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare
galbena cenusie; consistenta crescuta]
3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

TABLOUL CLINIC
- sindrom de impregnatie neoplazica: astenie:
anemie
inapetenta
scadere ponderala marcata
febra de origine necunoscuta
+ sindrom dispeptic
La un pacient care prezinta:
- Durere in hipocondrul drept
- Hepatomegalie (T) dureroasa
- ICTER (50%)
- Ascita
Sau un pacient cunoscut cu ciroza cu evolutie lenta
care brusc se agraveaza = CANCER =
EXAMEN PARACLINIC:
Biologic: - Anemie
- Leucocitoza (10 000 + 80%PN)
- Fosfataza alcalina crescuta
- VSH
- [ACE, Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen)
- Glicemia = scazuta
- Ecografie: prezenta tumorii
- Radiologic ( pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate
SPLENOPORTOGRAFIA = vasograma=amputatie vasculara
= hepatograma = evidentiaza tumora
- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora
- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala)
- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala)

DIAGNOSTIC:
- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;
- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg

EVOLUTIE:
insuficienta hepatica
tromboza venei porte
hemoragii intra-peritoneale
infectii, casexie
MTS viscerale

(1 an MOARTE)

TRATAMENT
Tratamentul este CHIRURGICAL
- exereza tumorii hepatectomie reglata
- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)
Radio-Chimioterapia

ABCESELE FICATULUI
CLASIFICARE
1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)
-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine
dupa un episod dizenteric)
2. Exista abcese: - primitive
- secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni
3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta
- acuta
- cronica

1. Abcesul cu germeni piogeni

ETIOPATOGENIE
Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii:
- biliare (angiocolite, colecistite acute)
-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit)
-de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente
Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se
propaga pe cale: - biliara
- venos portala (trombi infectati)
- arteriala
- contiguitate
si se localizeaza

80% = Lobul drept

ANATOMIE PATOLOGICA
Abcesul prezinta:
- perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)
- continut (puroi) format din:
= necroza tisulara
= leucocite: polinucleare neutrofile
= germeni (induc aspectul puroiului)
CLINICA:
1. Febra (40), frison, alterarea starii generale
2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept
3. Hepatomegalie
4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)
(angiocolita)
La care, functie de localizare se poate adauga:
1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara.
2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita
3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale;

4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;

EXAMEN PARACLINIC:
- Leucocitoza, VSH crescuta
- Hemocultura + (secundar cu? frison)
- Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute
Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu
Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu:
- Splenoportografia Arteriografia
- Colangiografia; Computer Tomografia

DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- abcese perihepatice
- flegmoane perinefretice
- colecistita acuta
- pileflebita
- pneumonia bazala dreapta
COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard
(grave)
- organe cavitare
- hemobilie
- pileflebita
- fistula bronsica vomica
EVOLUTIE: - acuta
- cronica
TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT
+
- chirurgical in: - colectii rezistente la ABT
- complicatii
- forme cronice
(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutuluiABG)
- drenaj

2. Abcesul ambian
Este cauzat de Entamba dysenteriae
MFP: - Abcesul ambian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN)
[exista si Hepatita ambiana ]
CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic
DIAGNOSTIC: - examen clinic
- examen - coproparazitologic
- teste serologice specifice ptr Entamba.
EVOLUTIE: - supraacuta
- acuta
- cronica
TRATAMENT: - medical: - Emetina
- Metronidazol
- chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI
Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces
crescut de morbiditate.
CLASIFICARE:
- contuzii hepatice: - hematom subcapsular
- contuzii superficiale
- contuzii profunde (dilacerari)
rupturi ligamentare
rupturi ale vaselor mari hepatice,
rupturi ale cailor biliare
- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba
- prin arme de foc
Obs.(exista si rupturi spontane ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza)

Rupturile ficatului
Clasificare anatomopatologica:
Gr. I: Rupturi capsulare
Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande
Traiect transfixiant nesangerand
Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ
Traiecte transfixiante sangerande
Distructii tisulare subsegmentare
Gr.IV: Fracturari tisulare lobare
(Distructii tisulare lobare)
Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice

CLINICA:
1. Sindromul socului traumatic
2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in umar
3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic
- HTA
- icter
4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu
- biliperitoneu
5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepatice
Obs. Important: Durerile tradeaza topografia agentului vulnerant
DIAGNOSTIC
Exam. clinic + punctie lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)
Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza fuga de sg din vase;
= colangiografie i.v.: evidentiaza fuga de sg din vase;
Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora.

TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical: - tamponament
- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare;
- hepatectomie partiala (reglata)
Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:
- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)
- al pedicolului hepatic: (Pertes)
- cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic
- subhepatic
- drenaj Kehr = util = previne fistula biliara
- ligaturi arteriale (A. hepatica Colecistectomie)
- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)
- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau
- Coledoco-Duodenostomia latero-laterala

B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

LITIAZA BILIARA
Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.
Clasificare:
- litiaza cailor biliare intrahepatice
- litiaza cailor biliare extrahepatice:
- principale: litiaza canalului hepatocoledoc
- accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului cistic
Etiopatogenie:
1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.
2. Local litiaza apare in conditii de:
- staza biliara
- infectie biliara
- compozitia chimica (modificata) a bilei: - colesterol
- saruri biliare
Anatomie patologica:

1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben

- radio transparent
- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) negricios
- Rx. opac
- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)

2.Vezicula biliara
- foarte rar perete colecistic este qvasinormal
- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:
- acuta: - forma catarala (congestie, edem)
- forma flegmonoasa ( microabcese parietale)
- forma gangrenoasa (necroza parietala)

- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)

- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic)
care contine Bila alba=(mucus+secretie parietala)
3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa
- continut vesicular purulent, septic
- bila alba: continut vesicular=mucus + secretie parietala
(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)
Clinica
Litiaza biliara evolueaza in 3 etape:
I. perioada sindromului dispeptic biliar
II. perioada sindromului paroxistic = colica biliara
III. perioada complicatiilor
I. Sindromul dispeptic biliar:
- gust amar
- intoleranta la: - grasimi, oua
- branzeturi fermentate
- greturi, varsaturi alimentare, bilioase
-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate
in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept.
+ astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme
II. Colica biliara (hepatica):
DURERE
- localizata in hipocondrul drept
- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept,
subscapular)
umarul drept
la baza gatului
- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de 3 zile)
APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce
- pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati=
- se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare
- intoleranta alimentara absoluta

III. Perioada complicatiilor:

A. - inflamatorii (infectioase)
B. - mecanice
C. - degenerative
A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ
a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida]
Clinic: - durere colica biliara
- febra, frison
- sindrom dispeptic biliar
Paraclinic: - leucocitoza cu PN
Evolutie
Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic =
pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care:
1. tratata rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat)
2. fara tratament:
abces (colecistitagangrenoasa)=alter.starii generstare toxicoseptica
care netratat fistulizeaza:
perete abdominal = forma externa
organe cavitare = forma biliodigestiva
peritoneu = peritonita generalizata
b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava stare presepticemica
- dureri in hipocondrul drept
- icter,
- febra ( frison),
- tahicardie, transpiratii
+ sindrom dispeptic biliar
OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind angiocolita
uremigena= foarte grava.

B. Complicatii mecanice
LITIAZA CBP
Prezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai
multor calculi (uneori asistam la o impietruire a coledocului (Caroli)
Clinic:
- COLICA BILIARA:
- primitive;
- frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara);
- ICTERUL MECANIC (calcul in CBP + spasm + edem inflamator);
+ Scaune decolorate si Urini hipercrome;
+ Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza;
+ Alterarea starii generale;
+ Sindrom dispeptic.
Biologic:
- Bilirubinemie T= (pe seama Bilirubinemiei Directe=)
- Fosfataza alcalina = Icter Mecanic litiazic
(OBS. Fosfataza acida= si VSH= in Icter Mecanic neoplazic)
+ colesterol =; calcemie =; -globuline =
+ Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus
(+Pranz Boyden)
- prezenta:
- ex bacter: germeni = septica
- ex parazitol = LAMBLIA
- ex chimic: Calculi, Nisip
Imagistic:
- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P.
- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia
- duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater
- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater
= poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna

C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa)

(Histopatologic sunt Epitelioame):
- CANCER AL COLECISTULUI:
tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta
sindrom de impregnatie neoplazica
- astenie, anemie
- inapetenta, scadere ponderala progresiva
Paraclinic: :- fosfataza acida = , VSH=
- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.
- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) :
Clinic:
icter ondulant
prurit
sindrom de impregnatie neoplazica
- astenie, anemie;
- inapetenta, scadere ponderala progresiva
Paraclinic
Laborator: -fosfatazaacida = , VSH = , H.oculte = prez;
Endoscopie coledocoscopie = evident tumora
Biopsie (ERCP) = poate confirma dg.

Diagnostic diferential:
- diskineziile biliare
- colecistitele nelitiazice
- colica: - renala dreapta
- apendiculara
- menstruala
- saturnina
- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat.
- colica din infarct enteromezenteric
- colica din pancreatita acuta

- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C):

evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=, TGO, TGP=.
- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina =
- vezicula biliara nepalpabila
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza
- neoplazic:- fosfataza acida = , VSH=
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora
[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:
- nu exista durere
- nu exista febra
-exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]

TRATAMENT
Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL:
Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa
complicata = urgenta chirurgicala
TRATAMENTUL MEDICAL:
(indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita)
- ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine)
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva;
TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
- COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic);
(indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica)
- COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA):
(indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica
complicate cu litiaza CBP)
- PAPILOSFINCTEROTOMIA:
- transduodenala (chirurgie deschisa clasica)
- endoscopica (ERCP)
(indicate in calcul restant in CBP)

- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA CHILD sau

WHIPPLE: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei
duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie =
ampulomul vaterian).
- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE
PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.