Proba i adaptarea lucrrilor protetice fixe

Importana adaptrii corecte a unei lucrri protetice fixe este

esenial1,2 pentru pentru succesul pe termen lung al acesteia.
Lucrrile cu o adaptare deficitar pot cauza complicatii
biologice
(carii la nivelul dintilor stlpi, parodontopatii3, traume ocluzale),
tehnice (descimentari partiale sau totale) i mecanice (deteriorarea
lucrarii protetice). Exist mai multe cauze care pot duce la lipsa
unei adaptri corecte a lucrrilor protetice fixe ; unele dintre
acestea pot fi corectate, iar altele pot conduce la refacerea lucrrii.
Clinicianul trebuie sa evalueze cu mare atenie adaptarea lucrrilor
protetice si sa o optimizeze deoarece orice compromis fcut in
acest moment va avea consecine nefaste asupra succesului pe
termen lung al lucrrii protetice. Standardul ADA (American
Dental Association)
pentru adaptarea lucrrilor protetice fixe este
de 60 de microni4.
Cauzele cele mai importante care pot duce la lipsa unei bune
adaptri a protezelor fixe sunt: lipsa deretentivizrii corecte a
dintilor stlpi, lipsa paralelismului acestora, amprenta
distorsionata,ntrzierea turnrii amprentelor, montarea incorecta n
articulator, modele inexacte ( in zona cervical), abraziunea
bonturilor pe model, distorsionarea machetei din ceara,
expansiunea incorecta a masei de ambalat, distorsionarea turnturii
metalice, plusuri metalice , migrarea 5,6dintilor stalpi dupa
amprentare n lipsa protezarii provizorii etc.
Controlul piesei protetice pe model
Se verific urmtoarele elemente:
Corectitudinea montrii n articulator a modelelor
Integritatea modelelor si relaia de intercuspidare maxim.
Relieful ocluzal al lucrrii
nscrierea lucrrii n morfologia arcadei dentare
Raportul cu creasta edentat a corpului de punte
Adaptarea marginal i absena basculrilor
Se ndeprteaz lucrarea de pe model si se examineaz:
Calitatea tehnic a lucrrii (absenta plusurilor, porilor,
fisurilor- n special n cazul lucrrilor ceramice, prezen a i
calitatea reteniilor pentru componenta fizionomica daca este
cazul)
Existena spaiului pentru papila interdentar ntre dou
coroane alturate
Adaptarea marginal n cazul n care modelul are bonturi
mobile ( acestea se ndeprteaz de pe model si se priveste
dinspre apical adaptarea marginal a lucrarii protetice la
bonturi)
Zona conectorilor ( forma, amplasarea, marimea); conectorii
trebuie sa aib o forma convex vestibulo-oral pentru a
facilita masurile de igienizare, iar mezio-distal sa asigure o
trecere lin si estetic de la un element al puntii la cellalt. n
zona frontala conectorii sunt dispusi uor spre ambrazura
lingual din motive fizionomice . Ca dimensiune
n seciune
transversal se porneste de la 3-4 mm.2 pentru conectorii

metalici si se ajunge la 8-9 mm.2 pt conectorii din zirconiu.

Rezistena conectorilor se testeaza manual prin ncercarea de
a ndoi lucrarea n dreptul conectorilor.
Dup controlul exobucal lucrarea protetic se dezinfecteaz
cu soluii de sterilizare la rece cu aciune rapida ( de ex. IsoRapidOro Clean Chemie AG Elveia) se usuc i este gata de proba
intraoral. In cavitatea bucal dinii stlpi trebuie curtati de
eventualele resturi de ciment provizoriu sau depuneri de placa
bacteriana sau tartru.
Proba intraoral a lucrrii protetice
Etapele verificrii i adaptrii lucrarii protetice n cavitatea
bucal sunt urmtoarele:
Verificarea 5,6
i adaptarea la nivelul punctelor de contact cu
dinii vecini .
Un contact proximal normal trebuie s permit trecerea
unei ae dentare necerate (unwaxed dental floss) cu uoar
dificultate . Verificarea punctului de contact se poate face
si cu ajutorul benzilor Mylar sau cu o hrtie de articula ie
cu o grosime de 12 de microni.
Un contact proximal prea strns face imposibil
introducerea aei dentare , iar pacientii deseori acuz o
tensiune n dinii vecini . Corectarea contactelor proximale
prea strnse se face usor prin slefuirea lucrrii n dreptul
punctului de contact pn la corectare. Trebuie inut cont
de faptul ca lucrrile metalice vor suferi dup adaptare si o
lustruire, manoper in cursul careia se va mai ndeprta o
cantitate mic de metal.
Un contact proximal prea slab favorizeaza impactul
alimentar asupra papilei interdentare , traumatizarea
acesteia i resorbtia osoas subiacenta i trebuie neaprat
corectat. Corectarea este facil n cazul lucrarilor ceramice
, fiind nevoie de nc o ardere. In cazul lucrarilor metalice
se poate apela uneori la folosirea unui aliaj de lipire care
va reface punctul de contact deficitar.
Verificarea i adaptarea la nivel marginal
Lucrarea protetic trebuie sa ajung pna la capt, la
limita cervical a preparaiei6-18. Controlul se face prin
inspectie vizual, daca pragul este supragingival sau cu
ajutorul unei sonde dac pragul este situat subgingival. Se
recomand efectuarea palprii cu sonda dinspre restaurare
spre dinte si dinspre dinte spre restaurare, pentru a depista
calitatea adaptrii. Prezena unui an ntre pragul cervical
si marginea restaurarii nu este acceptabil clinic si trebuie
remediat fie prin adaptarea lucrrii fie prin refacerea
acesteia (se ia o nou amprent).

Uneori coroana poate avea marginile prea groase ieind

n afara pragului circular fapt perceput cu sonda ca o
treapt retentiv . Aceast situaie se poate corecta uor
prin slefuirea acestei zone a coroanei. Dac coroana este
prea lung, fapt intlnit n cazul preparaiilor fr prag si
atunci cnd tehnicianul graveaz modelul , medicul va
observa albirea gingiei datorat ischemiei tesutului
gingival. Adaptarea devine dificil n aceste cazuri
deoarece este virtual imposibil decelarea limitei preparatiei
fara prag subgingival. Dac coroana este prea scurt se
impune refacerea acesteia.
Dac lucrarea protetic nu ajunge pn la capt la limita
cervical a preparaiei se pot depista eventualele contacte
dintre intradosul
coroanelor si bonturi folosind diferite
materiale19 :
Amestec de rou de Paris i cloroform se pensuleaza pe
intradosul coroanelor si se astept evaporarea cloroformului,
obinndu-se un film subire de culoare roie. Cloroformul
este un solvent organic extrem de nociv organismului fiind
hepato- i nefro-toxic, putnd fi20fatal dac este nghiit. In
locul lui se poate folosi halotanul .
Sprayuri ocluzale . Bonturile trebuie perfect uscate.
Cear21(Disclosing wax Kerr-Corporation Orange, CA,
USA)
Siliconi fluizi concepui special
pentru acest scop ( Fit
Checker GC Int Corp USA)22-23

Tehnica de adaptare cu ajutorul materialului siliconic este

urmtoarea:
Se izoleaz cu rulouri de vat zona lucrrii protetice
Se usuc bonturile dinilor stlpi si lucrarea protetic
Se prepara materialul siliconic si se umplu coroanele
neadaptate.
Se inser lucrarea n cavitatea bucal pe bonturile dentare
Se asteapta priza materialului siliconic.
Dup priza se ndeprteaza lucrarea din cavitatea bucala si se
inspecteaza intradosul coroanelor
Se marcheaza cu un creion rosu zonele n care siliconul este
perforat
Se ndeprteaz siliconul din lucrare
Se slefuiesc zonele marcate pe intradosul coroanelor si se
probeaza din nou lucrarea.
Se repet operaiunile pn cnd lucrarea se adapteaz
perfect. O bun adaptare marginal a puntii se traduce si printr-o
bun retenie a acesteia pe preparaii. Dac nu reuim acest
lucru trebuie refacut lucrarea si de obicei se ia o noua

amprent.
Verificarea stabilitii puntii
Lucrarea protetic fix nu trebuie sa prezinte basculri.
Uneori, din pcate, la proba n cavitatea bucal putem depista
prezena acestora. Atunci cand o apsm anterior lucrarea se
insera corect , dar iese de pe bontul (bonturile) posterior i
viceversa. Se suspecteaza n primul rnd un contact nedorit ntre
corpul de punte i creasta edentat. Acest contact se poate pune n
eviden printr-o amprentare cu material siliconic depus pe fa a
mucozal a corpului de punte . Daca siliconul se perforeaz
contactul nedorit se confirm i trebuie eliminat. Dac bascularea
nu se rezolv n acest fel se ncearc adaptarea la nivelul
elementelor de agregare dup tehnica descris mai sus.
Dac bascularea nu a disprut nici dup aceast adaptare, unii
autori recomand secionarea lucrrii cu un disc diamantat,
introducerea n cavitatea bucal a celor 2 segmente rezultate si
solidarizarea acestora n poziie corect cu un acrilat cu contractie
de priz minim ( Duralay sau GC Pattern Resin) . Lucrarea pleac
apoi n laborator unda va fi sudat n noua poziie.
Lucrarea protetic fix trebuie s fie pasiv, adic s nu
induc fore nefavorabile n cazul protezrilor pe implante 24-26.
Procedeul de verificare a adaptrii pasive a scheletului metalic la
stlpii implantari (testul Sheffield) se face n cazul punilor
demontabile cu un singur urub. Se strnge mai nti urubul cel
mai distal de pe o parte, verificndu-se adaptarea pun
ii pe partea
opus i apoi pe restul stlpilor implantari. 27-28Dac, dup
strngerea urubului, se depisteaz un spaiu ntre schelet i stlpul
implantar opus sau la nivelul altui stlp implantar, nseamn c
adaptarea nu este pasiv i c scheletul metalic va trebui sec ionat
i sudat ulterior. Se strnge apoi urubul celeilalte pri
verificndu-se adaptarea n partea opus i tot aa mai departe pn
cnd se strng toate uruburile.
Testul Sheffield se face mai nti pe modelul funcional i
apoi n cavitatea bucal. Suruburile nu trebuie strnse pn la
maximum rmnnd posibil strngerea cu mai mult de un sfert
sau jumtate de rotaie.
n cazul punilor care se vor cimenta, dac suprastructura
metalic este prea strmt, ea nu trebuie forat n pozi ie. Exist
trei alternative pentru mbuntirea adaptrii. Cel mai uor este s
modificm stlpul implantar de cimentare, care se opune unei
adaptri perfecte, prin lefuirea lui cu o piatr diamantat avnd
grij s asigurm o rcire abundent. A 2-a opiune este de a reduce
din suprafeele interne ale scheletului metalic, iar a 3-a i cea mai
puin folosit alternativ n cazul punilor cimentate este
secionarea scheletului metalic i solidarizarea lui nainte de lipire
cu acrilat, gips sau cu alte materiale. Dimpotriv, pentru
restaurrile protetice demontabile, cea de-a 3-a opiune este
metoda de elecie, iar primele dou sunt rareori posibile.
In cazul protezrilor pe dinti naturali lipsa pasivitii este de
obicei compensat prin adaptarea parodontal . Pacientul simte
iniial o tensiune puternic n dinii stlpi , care de obicei dispare n
maxim 2 ore. Unii autori recomand chiar cimentarea provizorie a
lucrrii protetice cu un ciment care nu face priza (Opotow Cement)

timp de 24 de ore.
Verificarea i adaptarea ocluzal
Se verific poziia de IM, poziia de RC, propulsia i
lateralitatea5. Lucrarea protetica trebuie s asigure contacte stabile
cu antagonitii i s nu induc contacte premature sau interferene.
Verificarea ocluziei ncepe cu poziia de IM. Se controleaza
mai nti contactele ocluzale prezente n absena lucrrii
protetice cu o banda Mylar, punnd pacientul s oclud in IM .
Vom observa ca banda Mylar nu poate fi ndeprtat prin trac iune
dac exist stopuri ocluzale. Se inser apoi lucrarea protetica pe
dinii stlpi si plasm din nou banda Mylar n zona contactelor
ocluzale dovedite anterior i punem pacientul sa oclud din nou n
IM. Daca banda Mylar iese in urma tractiunii nseamn c lucrarea
protetic este nalt si trebuie adaptat ocluzal. Depistarea
contactelor premature se face cu hrtie de articula ie sau folii de
cear. Se usuc suprafeele ocluzale ale lucrrii protetice si ale
dinilor antagoniti , se introduce hrtia de articulaie si se da
indicatia pacientului s ocluda de mai multe ori in IM. Se
indeprteaz lucrarea protetica din cavitatea bucal a pacientului i
se examineaz. Un contact puternic i adevrat va lsa un semn cu
centrul alb (ochi de bou) spre deosebire de contactele superficiale
i poate false care las niste semne sub form de mici pete.
Adaptarea ocluzal se face cu freze extradure montate la turbin cu
lamelele rsucite si nentretiate de alte striaii pentru a lsa o
suprafat ct mai neted (n cazul lucrrilor protetice metalice) sau
cu pietre din oxid de aluminiu n cazul ceramicii. Folosirea
pietrelor diamantate n cazul ceramicii este contraindicat de unele
firme productoare de instrumentar abraziv, deoarece ar produce
centre de microfractur n masa ceramicii.
Un instrument util n aceast etap clinic este compasul
Ivansson pentru msurarea grosimii coroanelor. Este
recomandabil controlarea grosimii ocluzale a coroanelor, ab initio
, nainte de adaptarea acestora.
Uneori, este necesar ajustarea cuspizilor dinilor antagoniti
naturali care sparg planul de ocluzie , limitnd astfel spa iul
vertical protetic. Aceast manoper ar trebui realizat odat cu
preparaia dintilor stlpi si cu acordul pacientului, si nu n
momentul adaptrii piesei protetice. Este esenial explicarea
procedurii i a motivelor acesteia pacientului nainte de practicarea
ei. Este preferabil sa ajustm minor cuspizii antagoniti dect s
realizm o lucrare protetic subire ocluzal, care, n viitor, are mari
anse s se perforeze. Dup slefuirea cuspizilor dintilor antagoniti
( slefuire doar n smal) se practic lustruirea i fluorizarea
acestora.
Dac se constat c exist discrepane majore ntre relaiile
ocluzale de pe modele si cele reale din cavitatea bucal, adaptarea
ocluzal devenind dificil, apare necesitatea remontrii modelelor
n articulator.
Etapele remontrii modelelor n articulator sunt
urmtoarele29:
1.Se confectioneaz pe model o cheie din acrilat

autopolimerizabil pe suprafeele ocluzale ale lucrrii protetice.

Cheia nu trebuie s depseasca ecuatorul protetic al lucrrii,
trebuie s aib o grosime de maxim 5 mm. si s fie pasiv. Se
reduce apoi din grosimea ei pn cnd rmn niste indenta ii
subiri ale vrfurilor cuspizilor. Rolul cheii din acrilat este de a
ajuta la repoziionarea cu precizie a lucrrii protetice n amprent.
2. Se cimenteaza restaurarea protetic cu un ciment
provizoriu moale i se verific adaptarea cheii ocluzale.
3.Se ia o amprent in lingur standard cu materiale elastice
peste lucrare avnd grij s nu se miste cheia ocluzal.
4. Se ia amprenta dintilor antagoniti.
5. Se descimenteaza lucrarea protetic i se cur cimentul
provizoriu.
6. Se aseaz lucrarea protetic n amprent, ghidat perfect de
cheia ocluzal din acrilat, se vaselinizeaza intradosul coroanelor si
se acoper marginile cervicale cu cear.
7. Se toarn n interiorul coroanelor rsin acrilica
autopolimerizabil cu contracie de priz minim adugnd i
elemente de retenie pentru gips.
8. Se toarna apoi in amprent gips tip IV n amprent i se
toarn i modelul antagonist.
9. Dup priza gipsului se demuleaza.
10. Se ia o nou nregistrare a RC si o noua nregistrare cu
arcul facial i se monteaz n articulator.
5. Verificarea functionalitaii
a) masticatorie. Relieful ocluzal al punii a fost verificat pe model
la nceputul sedinei clinice. Se controleaz relaia dintre cuspizii
vestibulari maxilari si cei mandibulari, pentru a aprecia dac
pacientul i va muca mucoasa jugal, mai ales n zona posterioar
unde un raport cap la cap este nefavorabil. n mod normal cuspizii
vestibulari maxilari trebuie s-i circumscrie pe cei mandibulari
(excepie ocluzia invers).
b) fonatorie. Se pune pacientul s pronune consoane. E important
n special consoana F (labial) . Ea se produce cnd marginea
incizal a frontalilor maxilari ntlneste demarcatia dintre
suprafa a
umed i uscat a buzei inferioare (linia umed-uscat)30
c) estetic. Lucrarea protetic trebuie s se ncadreze n morfologia
arcadei respective i s se nscrie
n curburile vestibulare si orale
ale acesteia. Se vor verifica i5:
treimea gingival (sa nu fie supraconturata- se slefuiesc pe
rnd metalul i ceramica cu micri paralele cu jonciunea
metal-ceramic si nu miscri verticale- , s nu se vada
lizereul cenusiu gingival datorat coleretei metalice la lucrrile
metaloceramice)
poziia si forma marginii incizale ( normal ar fi sa fie vizibil
1-2 mm din coroanele incisivilor centrali , pacientul avnd
buzele relaxate, cf studiului lui Vic si Brundi)
curbura marginii incizale: trebuie s fie paralel cu buza
inferioar
spatiul negativ pe fondul cruia se vad ambrazurile incizale

 ambrazurile interproximale si cervicale cu absenta

triunghiurilor negre
forma si poziia dintilor lucrrii protetice n ansamblu
culoarea restaurrii protetice armonizat cu culoarea dintilor
naturali prezeni.
Alte precizri:
n cazul lucrarilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe:
Proba scheletului metalic n timpul careia se verific
adaptarea cervicala si stabilitatea puntii si se evalueaza
spatiul disponibil pentru materialul fizionomic
Proba la biscuit n timpul careia se verific punctele de
contact, stabilitatea, ocluzia si funcionalitatea.
n cazul lucrrilor integral ceramice adaptarea ocluzal a
acestora se face dup cimentarea lor definitiva, altfel existnd
riscul fracturrii lor n timpul controlului poziiilor ocluzale. Dup
adaptare acestea se lustruiesc n cavitatea bucal cu gume speciale
pentru ceramic.