Nr. fiei: ...................

Data: .........................
ANAMNEZ

1. Date personale
Nume
Data naterii

zi

lun

Prenume
a
n

Sexul

M/F

Telefon

Adresa
Domiciliu
Fr ocupaie
Pensionar
Locul de munc
Antecedente personale
Statut
social

Salariat

omer

Elev/Student

Cataract
Glaucom
Retinopatie
Conjunctivita
Renal
Degenerescena macular
Hipertensiune
Patologii
Keratita
Diabet
Nevrita optic
Boli cardiologice
Digestiv
Ascendenii dumneasvoastr
Pentru ce motiv ai venit la cabinet?
2. Istoric personal
DA
Vedere neclar la aproape
Vedere neclar la departe
Cmp vizual restrns
Fire care se mic sau pete
Senzaia unor musculie plutitori n aer
Usturimi, mncrimi
Ochi nroii
Senzaia de nisip n ochi sau corp strin
Vedere ncetosat
Dimineaa
Seara
Dup munc
n ce perioad a zilei nu vedei bine?
Dup mult stat n faa
calculatorului
Altele:
Urmai vreun tratament

NU

Consumai anumite medicamente

Stilul nutriional
Suntei consumator de:

Vegan
Carnivor
tutun
, droguri
, halucinogene
Activitatea:
Activitatea preponderent
Cte ore pe zi:
Citit
Gtit
Gradinrit
Hobby

Tricotat
Sport
Altele:

Desenare
TV

, alcool

Bloggin
g
Jocuri pe calculator

Observaii

3. Evaluare
Normal
Reflex pupilar

Reflex cornean

Micri oculare

Miscri de nistagmus
Evaluarea polului anterior

Anormal

Culoarea irisului

Cunoaterea strii vizuale (starea vizual n momentul respectiv acuitate vizual)

La distan
La aproape
Dist. Interpupilar (DP)
Ochiul drept (OD)
Ochiul stng (OC)

Sph

Prescripia de ochelari
Vedere la aproape
Cyl
Ax
PRISMA

Sph

Cyl

ADD

DP

ADD

DP

OD
OS

OD
OS

Vedere la distan
Ax
PRISMA