Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual BFKT
Manual BFKT
1
Volume
Neurologie
clinic
Inspired Technologies
12345 Main Street Suite 100
Phone 123.456.7890 Fax 123.456.7890
Cuprins
Introducere
CAPI TOLUL
1 .
EVALUAR EA
PACIE NT ULUI
11
Semiologia coordonrii
16
18
3 :
SINDROAM E
49
55
Semiologia reflexelor
23
Semiologia sensibilitii
28
34
Nervi cranieni
38
NEUROL OG IE
cerebeloasa
68
74
81
85
Sindromul comatos
89
61
CAPI TOLUL 4
22
tonusului muscular
Funcia motorie
CAPI TOLUL
NEUROL OG IC
67
3 :
PATOLOGIE
NEUROL OG IC
95
Epilepsia
111
Ischemia cerebral
97
Tumori cerebrale
117
Traumatisme craniocerebrale
118
122
105
Tromboflebite cerebrale
109
Malformatii i encefalopatii
Boli heredodegenerative
Demene
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
Capitolul
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
Date de identitate
Motivele adresrii
Antecedente personale
i heredocolaterale
Istoricul bolii
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
Antecedente
person
ale.
Anumite boli snt mai frecvente la femei, exemplu: migrena, scleroza multipl,
demena Alzheimer, sau au un prognostic mai prost: mai multe femei decedeaz cu
accident vascular cerebral dect brbai. Exist boli (X lincate) care se manifest
numai la brbai: distrofia muscular progresiv, adrenoleucodistrofiile sau snt
ceva mai frecvente la brbai.
Mediul de provenien poate fi un indicator pentru anumite zoonoze, intoxicaii cu
substane utilizate n agricultur (exemplu insecticide organo-fosforice) sau de
expunere la toxice industriale. Aceste informaii aduc n atenie situaii particulare
i patologii caracteristice.
n neurologie anumite elemente din istoricul pacientului pot fi relevante pentru
acuzele actuale. De exemplu tromboflebitele cerebrale pot apare dup nateri,
intervenii pe micul bazin, perioade de zcut la pat n cazul pacienilor vrstnici,
dup infecii ORL, sau dup infecii ale feei. Poliradiculonevrita este o boal
precedat de infecii virale, intervenii chirurgicale sau vaccinri. La fel se ntmpl
cu unele encefalite sau mielite. Antecedentele neoplazice, de asemenea, pot sugera
metastaze n sistemul nervos, boli paraneoplazice sau complicaii ale tratamentului
antineoplazic.
O serie de boli gentice pot fi regsite n arborele genealogic al familiei.
Determinismul poate fi autozomal dominant (boala Huntington, miotonia
Thomsen), autozomal recesiv (boala Friedrich, amiotrfiile spinale infantile), X
lincate (distrofia muscular progresiv), multifactorial sau multigenic (boala
Parkinson) dar i cu mecanisme mai puin cunoscute (transmisie mitocondrial).
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
Motivele bolii
Istoricul
adresrii
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
Organizarea general a
sistemului nervos
Creier
Mduva
spinrii
Nervi
somatici
SNV
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
Rol
II
Optic
senzit
iv
III
motor
Oculomoto
r comun
Patetic sau
trohlear
Trigemen
mixt
Origin
e
Pata
galben
Celulel
e
bipolar
e
Pedun
cul
Pedun
cul
Punte
VI
VII
Abducens
Facial
motor
mixt
Punte
Punte
VIII Acusticovestibular
senzit
iv
IX
Glosofarin
gian
mixt
Vag
mixt
Organ
ul
Corti
i
Scarpa
Bulb
Deglutiie, gust,
sensibilitate, funcie
vegetativ
Bulb
Deglutiie, sensibilitate,
IV
senzit
iv
motor
Funcie
Miros
Vz
Micrile ochilor
Micrile ochilor
Sensibilitatea feei,
masticaie
Micrile ochilor
Micrile feei,
sensibilitate gustativ,
vegetativ
Auz, echilibru
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
XI
Accesor
sau spinal
motor
XII
Hipoglos
motor
1 0
Bulb,
mduv
a
spinri
i C3C5
Bulb
funcie vegetativ
Inerveaz
sternocleidomastoidian
ul, trapezul i corzile
vocale
Micrile limbii
10
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 1
Atitudini particulare
11
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 2
Ortostatismul
12
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 3
Mersul
13
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 4
Funcia motorie
14
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 5
M O T O R I E
Fasciculul piramidal
Motoneuronii alfa
Nervii periferici
Sinapsa
15
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 6
16
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 7
17
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 8
18
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
1 9
19
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 0
20
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 1
Semiologia coordonrii
Examinarea coordonrii
21
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 2
Dismetria
Adiadocokinesia
Asinergia
22
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 3
Ataxia
cerebeloas
cuprinde
instabilitatea
posturl
cerebeloas (Romberg cerebelos), tulburarea de mers de tip
cerebelos,
dismetrie,
hipermetrie,
hipometrie,
adiadococinezie, asinergie, tremor intenional final, hipotonie
muscular cu pendularism rotulian, scrisul cerebelos i
vorbirea cerebeloas. Scrisul cerebelos este un scris cu litere
mari, festonate, necaligrafic, cu fragmente exagerate.
Vorbirea cerebeloas sau dizartria const ntr-o vorbire
inegal, exploziv, cu muzicalitatea afectat. n vorbire
pacientul are ritmul verbal inegal.
Sindromul arhicerebelos se caracterizeaz prin tulburri de
ortostatism. n leziunile arhicerebeloase se ntlnete
nistagmus. Sindromul arhicerebelos este dat de leziuni ale
lobului floculo-nodular. Sindromul paleocerebelos este dat de
leziuni ale vermisului i lobului anterior i const n tulburri
de tonus, echilibru i mers. Mersul este cu baz larg de
susinere, ebrios, cu lateropulsii i dezechilibrri. Sindromul
neocerebelos este dat de leziuni ale emisferelor cerebeloase,
lob posterior, i se caracterizeaz prin: dismetrie de aceeai
parte cu leziunea, asinergie, adiadocokinezie, tremor
intenional final.
23
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 4
Semiologia tulburrilor de
micare micri
involuntare
m
icrile pot fi adecavate ca for i coordonare dar se poate
ntmpla ca ansamblul micrilor s fie greoi, lent, frnat sau
s fie parazitat de micri involuntare diverse. Aceste
tulburrile de motilitate n care micrile snt reduse ca
numr, lente sau chiar blocate se numesc bradikinezie
respectiv akinezie, micrile involuntare, n exces, se numesc
diskinezie. n semiologia neurologic descrierea clinic a
tulburrilor de micare ocup un capitol important, att
datorit diversitii lor ct i a impactului important asupra
calitii vieii pacientului. Majoritatea micrilor involuntare
au evoluie cronic i snt date de boli ale nucleilor bazali.
Tremorul reprezint o succesiune de micri ritmice, de
contracie alternant a musculaturii agoniste i antagoniste.
Caracteristicile clinice permit identificarea mai multor tipuri
de tremor unele fiziologice, unele toxice, i altele date de boli
neurologice. Tremorul fiziologic apare la frig, are rol de
producere a cldurii necesare meninerii temperaturii
constante a organismului, ajut organismul s se adapteze n
condiii de frig. Tremorul fiziologic poate apare i la emoii,
24
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 5
25
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 6
26
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 7
27
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 8
Semiologia motilitii
pasive sau a tonusului
muscular
.
28
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
2 9
29
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 0
30
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 1
Semiologia reflexelor
31
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 2
Reflexele osteotendin
oase,
ROT
Neurom
ere
Nerv
Muchi
Aciune
Bicipit
al
C5-C6
Biceps
Flexia antebraului pe
bra
Tricipi
tal
Stiloradial
Stilo-
C6-C7
nerv
muscul
o-cutan
nervul
radial
nerv
radial
nerv
C6-C7
C8-T1
Triceps
Extensia antebraului
pe bra
Lung
Flexia antebraului pe
supinator
bra, cu supinaie
Ptrat
i Pronaia antebraului
32
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
cubital
cubital
Rotuli
an
Achilia
n
L2-L3
L5-S1
nerv
femural
nerv
sciatic
popliteu
intern
3 3
Reflexe
rotundcutanate
pronator
Cvadriceps
Triceps
sural
Extensia gambei
coaps
Flexia
plantar
piciorului
pe
a
33
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 4
se
obin
prin
zgrierea
tegumentelor abdomenului
dinspre linia median spre
cea lateral. Se obine
contracia
musculaturii
subiacente.
Reflexe
cutanate
abdominale
examinate snt:
superioare,
zgriere
paralel cu rebordul
costal, neuromer T7T8;
mijlocii
zgriere
orizontal, la nivelul
ombilicului, neuromer
T9-T10 ;
inferioare
zgriere
paralel cu arcada
crural,
T11-T12.
neuromer
34
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 5
Reflexe de
arhaice
idiotripl
postur
musc
flexie
ulare
Reflexele arhaice sunt reflexe prezente n mod normal la nounscui, dar care dispar prin mielinizarea sistemului nervos. n
condiii patologice reflexele arhaice reapar. Reflexul de
apucare forat se examineaz trecnd un obiect prin palma
pacientului ca raspuns pacientul prinde obiectul. Reflexul de
apucare forat i are sediul n aria prefrontal 6,
controlateral.
Reflexul de supt se evideniaz prin atingerea/percuia
buzelor cu ciocanul de reflexe. La percuie, pacientul
realizeaz protruzia buzelor cu micri asemntoare
suciunii. Reflexul este prezent la pacienii cu aterosclero
cerebral sau cu leziuni politopice ale fasciculuilui geniculat.
Reflexele de tripl flexie sunt micri de flexie ale plantei pe
gamb, gamb pe coaps, coaps pe abdomen, care apar la
stimuli nociceptivi aplicai membrului inferior. n mod normal
este un reflex spinal, inhibat de structurile supraiacente. n
transseciunile medulare reapare prin dispariia controlului
suprasegmentar realizat de creier i reflexul se manifest ca
atare.
Reflexele idio-musculare sunt contracii ale muchiului
aprute ca rspuns la percuia masei musculare. Sunt absente
n bolile musculare primitive, spre deosebire de reflexele
osteotendinoase, care sunt prezente mult vreme n patologia
muscular. n amiotrofiile spinale neurogene, ROT sunt
abolite, pe cnd cere idio-musculare sunt conservate.
Reflexele de postur se obin prin apropierea capetelor de
inserie ale unui muchi, muchiul rspunde cu meninerea
posturii imprimate pentru o perioad scurt de timp. Se
examineaz la nivelul tibialului anterior, prin flexia dorsal a
35
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 6
36
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 7
Semiologia sensibilitii
37
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 8
Sensibilitatea
subie
ctiv
s Clasificarea sensibilitii
ensibilitatea se clasific n sensibilitate subiectiv (elemente
senzitive percepute subiectiv de pacient) i sensibilitate obiectiv
care poate fi verificat n cadrul examenului obiectiv neurologic.
Sensibilitatea subiectiv cuprinde senzaiile acuzate de
pacient care nu se pot verifica: durere, acroparestezii,
cenestopatii. Durerea este o senzaie neplcut, care se
nsoete de o participare emoional negativ ce avertizeaz
pacientul n legtur cu prezena unui stimul agresiv pentru
organism. n funcie de localizare, ntindere, calitate, iradiere,
orar, durat se pot distinge mai multe tipuri de dureri i se
poate stabili etiologia lor. Dou tipuri de durere merit a fi
menionate:
durerea nociceptiv prin iritarea terminaiilor nervoase
libere, dat de prezena unor stimuli, substane chimice,
factori fizici care pot leza esuturile. Durerea
nociceptiv este cea din artroze, boli viscerale, boli
musculare, etc.
durerea neuropat dat de fenomene iritative, ce
acioneaz direct asupra structurilor nervoase la
distan de locul perceput a fi dureros; potenialul
lezional al stimulului este mic pentru esut. Durerea
neuropat este descris ca o usturime, arsur,
furnictur, amoreal. Nu rspunde la tratament cu
antalgice obinuite.
Acroparesteziile sunt senzaii de amoreal,
nepturi localizate la nivelul membrelor.
38
furnicturi,
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
3 9
Sensibilitatea
obiect
iv
Examinarea sensibilitii
s
39
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 0
profund.
Sensibilitatea mioartrokinetic
se
examineaz punnd pacientul s recunoasc cu ochii nchii
micrile pe care le face examinatorul cu degetele pacientului.
Dac pacientul nu simte micarea degetelor, examinatorul
mic articulaia minii, cotului, braului.
Sensibilitatea
40
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 1
41
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 2
42
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 3
43
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 4
44
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 5
Tulburri
veget
ative
la
nivelu
l
aparat
ului
cardio
vascul
ar
Semiologia tulburrilor
vegetative
45
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 6
de
puin
Hipotensiunea
ortostatic
se
ntlnete
n
diverse
polineuropatii cu component vegetativ dar i n boli
degenerative
de
sistem
nervos
central
precum
degenerescenele striato-nigrale (boala Shy Drager, atrofia
multisistemic), boala Parkinson. n boala Shy Drager,
sindromului parkinsonian i se altur o hipotensiune
ortostatic, pierderea sudoraiei, impotena, gura uscat,
mioza i tulburri de continen urinar. n boala Parkinson
hipotensiunea arterial se instaleaz n faze mai avansate de
boal i se datoreaz disfunciei vegetative caracteristice bolii
dar i medicaiei utilizate.
Sincopa neuro-vegetativ (vaso-vagal) este o tulburare a
strii de contien, instalat brusc, ca urmare a unui deficit
n circulaia cerebral Sincopa neurogen vaso-vagal este
dat de o hiperactivitate parasimpatic aprut ca un rspus
exagerat la un mecanism adaptativ simpatic. Poziia
ortostatic deplaseaz n abdomen i extremiti 300-800 ml
snge. Reducerea ntoarcerii venoase n cordul drept
(presarcina) activeaz creterea tonusului simpatic, cu
hipercontractilitatea ventriculilor urmat de activarea
puternic a mecanoreceptorilor ventriculari. Ca urmare, scade
brusc activitatea simpatic i crete activitatea parasimpatic
rezultnd bradicardie i hipotensiune arterial care scad
semnificativ debitul sanguin cerebral, ducnd la pierderea
contienei. Poate fi obiectivat cu ajutorul testului mesei
nclinate.
n sindromul de hipertensiune intracranian (HIC) apare o
reacie adaptativ din partea sistemului cardio-vascular, care
const ntr-o bradicardie, la care se adaug o HTA.
46
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 7
47
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 8
Tulburri
veget
ative
la
nivelu
l
tegum
entelo
r
48
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
4 9
Tulburri
veget
ative
la
nivelu
l
aparat
tubulu
iului
urodigest
genita
iv
l
49
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 0
50
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 1
Nervii cranieni
Sunt n numr de 12, fiind clasificai n:
senzitivi
I olfactiv
II optic
VIII acustico-vestibular
motori
III oculomotor comun
IV patetic (trohlear)
VI abducens
XI accesor (spinal)
XII - hipoglos
micti
V trigemen
VII facial
IX glosofaringian
X vag
51
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 2
Cacosmia,
altul.
sunt senzaii de miros fr obiect, care apar
ca urmare a unor procese iritative corticale n epilepsia de
lob temporal sau n aura din epilepsiile secundar generalizate.
Halucinaiile olfactive par a fi determinate de leziuni ale
nucleului amigdalian. Halucinaiile olfactive pot apare i n
psihoze.
Halucinaiile olfactive
52
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 3
Acuitatea vizual
53
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 4
54
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 5
55
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 6
56
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 7
57
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 8
58
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
5 9
59
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
6 0
60
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
6 1
ervul
acustico-vestibular
(VIII)
are
dou
componente: o component auditiv (acustic)
pentru auz i o component vestibular pentru
echilibru. Componenta acustic se examineaz cu vocea.
Examinatorul optete cuvinte sau cifre de la 6 m iar pacientul
trebuie s le repete. Metoda se numete acumetrie fonic.
Auzul se mai poate examina prin acumetrie instrumental, cu
ceasul sau diapazonul n vibraie. n prezent se folosete pe
scar larg o evaluare mult mai exact a auzului prin
audiogram. Audiograma analizeaz calitatea auzului pentru
tot spectrul de frecvne i precizeaz intensitatea sunetului (n
dB) de la care pacientul nu mai aude.
Din punct de vedere clinic, se descriu trei tipuri de surditi:
surditatea de percepie apare prin lezarea nervului
acustic sau prin lezarea urechii interne organul Corti;
surditatea de transmisie apare n leziunile urechii medii
i n suferinele timpanului (otoscleroz lezarea
articulaiilor
oscioarelor
medii)
prin
alterarea
transmisiei sunetului prin lanul de oscioare ale urechii
medii
surditatea mixt care mbin caracteristicile celor dou
Deosebirea dintre surditatea de percepie i cea de transmisie
se face prin proba Weber. Se apropie un diapazon n vibraie
de ambele urechi, n ureche bolnav sunetul va fi mai slab.
Dac aezm diapazonul n vibraie pe craniu undeva la
jumtatea distanei dintre urechi, vom constata o ameliorarea
a auzului n ureche bolnav n caz de surditate de transmisie.
Transmisia aerian este compensat prin transmisia osoas n
cazul aplicrii diapazonului pe craniu. n surditatea de
percepie diapazonul va fi auzit mai bine n urechea
sntoas.
Afectarea componentei vestibulare duce la un sindrom
vertiginos important care const ntr-un vertij cu senzaie de
rotire a obiectelor din jur, senzaie de instabilitate a corpului
n spaiu, nsoit de tulburri vegetative, transpiraii, stare de
ru, vrsturi i nistagmus. Pentru componenta vestibular se
execut proba Romberg, se face proba braelor ntinse. Din
cauza hipotoniei, la ntinderea braelor cu ochii nchii braele
deviaz spre partea afectat. Nistagmusul const n micri
involuntare sacadice ale globilor oculari. Secusele globilor
61
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
6 2
62
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
6 3
63
S I N D R OA M E
N E U R O L O G I C E
6 4
64
Capitolul
Sindroamele i patologia
muscular i a jonciunii
neuromusculare
Semiologia bolilor musculare
Amiotrofii
secund
primare
miogen
are
e
neuroge
ne
Hipertrofia
Deficitul
de for
muscul
ar
Oboseala
Sindromul
miopati
muscul
ar
c
Sindroame musculare
Distrofiile musculare progresive sau miopatiile au ca principal
manifestare de boal amiotrofia miogen care este proximal la
nivelul centurilor i musculaturii statice, este simetric. Se
nsoete de un deficit motor al muchilor afectai. Pacientul
merge greu, are mers legnat, nu poate urca scri, nu se poate
ridica din poziie decliv n ortostatism. Datorit atrofiei
pacientul are o poziie hiperlordotic, umeri czui, omoplai
ndeprtai de torace.
Sindromul miopatic este ntnit ntr-un grup de boli musculare
numit miopatii sau distrofii musculare progresive. Acestea snt
afeciuni genetice, ereditare, cu transmisie autozomal
dominant sau X lincat i se manifest prin atrofia
progresiv a muchilor urmat de paralizii.
Distrofia muscular progresiv forma Duchenne este o
boal cu transmitere X lincat, transmis de femei ctre copiii
de sex masculin. Boala debuteaz n mica copilrie n jurul
Sindromul
miotoni
c
numite
Mononeuropatii
ononeuropatiile snt afeciuni de cauze diverse ale
nervilor spinali sau cranieni care asociaz un
sindrom de neuron motor periferic corespunztor
funciei motorii a nervului, un sindrom senzitiv i un sindrom
vegetativ specific.
Mononeuropatia de nerv
median se caracterizeaz prin deficit de flexie a primelor trei
degete. La tentativa de nchidere a pumnului degetele rmn
semiflectate dnd aspect de mn de predicator. Nervul median
asigur
inervaia
musculaturii
eminenei
tenare.
n
mononeuropatia median se poate constata o atrofie a muchilor
hipotenari, policele rmne n acelai plan cu celelalte degete,
opoziia i pensa digital fiind ineficiente (opozantul policelui).
Pronaia este deficitar, la fel i adbucia palmar.
Tulburrile senzitive ocup faa palmar a primelor trei degete
plus jumtatea lateral a inelarului. Medianul beneficiaz de un
contingent de fibre vegetative a crui lezare determin o durere
neuropat numit cauzalgie. Durerea are caracter de usturime,
arsur, se accentueaz la atingeri fine. Are un caracter extrem
de neplcut i pacientul dezvolt un comportament de evitare,
adic se bandajeaz n prosoape umede i i ferete membrul
superior de atingere.
Nervul median este afectat prin comprimarea lui n tunelul
carpian de ctre ligamentul inelar al carpului. Cauza afectrii
nervului median n tunelul carpian poate fi una banal, gen
tenosinovit. Sindromul de tunel carpian cuprinde un deficit
motor cu atrofie a muchilor tenari, imposibilitatea abduciei
palmei, deficit de flexie metacarpofalangian i deficit de
Polineuropatiile
Polineuropatii
senzitivo-motorii
Polineuropatii pur
motorii
Reprezentantul
polineuropatia porfirinic
anticorpii
care
determin
distrugerea
mielinei
imunoglobulinele specifice inactiveaz auto-anticorpii.
iar
Sindroamele medulare i
patologia mduvei spinrii
Sindroame medulare
Sindromul de
transeciune
medular
63
Sindromul medular
central
de
hemise
anterior
al
ciune
mduve
imedular
Brown
spinrii
Sequard
64
Sindromul
cordona
l
posterio
r
Traumatismele medulare
65
Mielita acut
66
Tumori medulare
67
Mielopatia spondilopatic
68
Hernia de disc
69
70
Werding Hoffmann
71
72
73
74
Sindroame, semiologie i
patologie cerebeloas
c
erebelul sau creierul mic, este o structur nervoas situat n
fosa cerebral posterioar, deasupra trunchiului cerebral i sub
(acoperit parial) emisferele cerebrale (polii occipitali). Cerebelul
este nvelit i protejat de cortul cerebelului, structur a durei
mater. Cerebelul este alctuit din dou emisfere cerebeloase
unite prin vermis. Emisferele cerebeloase i vermisul snt
traversate de numerose anuri care mpart cerbelul n lobi i
lobului.
Sistemul de anuri transversale puncteaz o separare
filogenetic,
astfel
lobul
floculonodular
are
funcie
arhicerebeloas, este structura cea mai veche filogenetic, lobul
anterior are funcie paleocerebeloas iar lobul posterior are
funcie neocerebeloas fiind structura cea mai nou.
Cerebelul este alctuit din substan alb i substan cenuie.
Pe seciune prezint la periferie scoara cerebelului care
coafeaz toate anurile i fisurile cerebeloase iar n interiorul
substanei albe se observ un grup de nuclei cerebeloi interpus
n diverse circuite cerebeloase. Scoara cerebelului este alctuit
din trei straturi de celule care realizeaz uniti funcionale
verticale: stratul molecular cu celule stelate i celule n panera,
stratul celulelor Purkinje i stratul celulelor granulare intern cu
celule granulare i celule Golgi. Fibrele musciforme i fibrele
agtoare aduc informaii de la nucleii cerebelului la scoara
cerebeloas.
Nuclei cerebeloi snt nucleul dinat, nucleul globos, nucleul
emboliform i nuclei fastigiali sau ai acoperiului. Nucleul dinat
face parte din circuitul neocerebelos cortico-ponto-dentatorubro-talamo-cortical i are rol n coordonare. Nuclei fastigiali
primesc informaii de la vermis iar nuclei globoi i emboliformi
primesc informaii din regiunea paravermian.
75
76
Sindromul
paleoce
arhicer
ebelos
rebelos
Sindroame cerebeloase
77
Sindromul
pancere
neocere
belos
Patologia cerebelului
78
Ataxiile spinocerebeloase
care
se
79
80
Sindroamele i patologia
extrapiramidal
81
Sindromul
paleostr
iat
Sindroame extrapiramidale
Sindromul paleostriat ste dat de leziuni n substana neagr i
n globus palidus. Clinic const ntr-un sindrom hipertonhipokinetic. Hipertonia de tip parkinsonian (extrapiramidal),
se mai numete rigiditate. Hipertonia extrapiramidal este
egal pe durata micrii pasive dnd senzaia ndoirii unei evi
de plumb, are caracter plastic (segmentul mobilizat tinde s
pstreze poziia imprimat de examinator), se nsoete de
fenomenul roii dinate i de semnul blocajului Noica. Semnul
blocajului Noica se examineaz executnd micri de flexieextensie a minii pe antebra. Cnd micarea este regulat
pacientul este invitat s ridice piciorul de aceeai parte.
Examinatorul constat blocarea micrii din articulaia minii
cnd pacientul ridic piciorul de aceeai parte. Ca manifestare
a hipertoniei musculare de tip extrapiramidal, reflexul de
postur este crescut n sindroamele paleostriate.
Bradikinezia const ntr-o lentoare a micrilor, ntr-o
mobilitate redus global i ntr-un numr redus de micri pe
unitatea de timp (de exemplu pacientul clipete rar).
Pacientul se mic n bloc, ca o statuie, micarea este rigid,
pare a fi frnat, lipsete balansul fiziologic al braelor, lipsesc
micrile automate care nsoesc motilitatea voluntar. Ca
urmare a diminurii motilitii automate i a bradikineziei
pacientul are reflexe posturale alterate. Reflexele posturale
intr n aciune cnd echilibrul este modificat i au rolul de a
ajusta poziia corpului la noua situaie. Datorit alterrii
reflexelor posturale, pacientul cade dac se mpiedic sau
trebuie s evite un obstacol.
Sindroame
parkinsoniene
Boal Parkinson
82
PD IDIOPATIC
FTD,
PD-AD, Huntington - f.
rigid
, B. Guam, Hallervorden
Spatz
PD EREDITAR (1015%):
Recesiv
Dominant
Sindromul
neostria
t
83
Sindromul
panstria
t
84
Boala Parkinson
85
86
Sindroame parkinsoniene
87
Parkinsonismul
Parkinsonismul
postenc
postencefalitic apare la
efalitic
vrste mai tinere i a fost
descris dup encefalita
letargic de la nceputul
secolului al XX-lea. Boala apare dup un interval liber de cteva
luni pn la zeci de ani dup encefalita letargic i are ca
particularitate clinic faptul c pe lng bradikinezie i rigiditate
apar crize oculogire, cu plafonarea privirii, blefarospasm, pareze
oculomotori, ticuri i comportament sociopat. Apar tulburri
vegetative cu valuri de transpiraie, nroiri ale tegumentelor.
Tonusul muscular este ridicat i fluctueaz, tremor prezent. Pot
aprea manifestri distonice i disknetice. La nceput bosla
evolueaz rapid progresiv dup care se observ o stagnare a
semnelor.
Coreea acut
icrile coreice snt manifestarea principal a
coreei acute Sydenham. Coreea acut apare la copil
i adolescent, la 2-3 sptmni dup debutul unei
infecii streptococice fiind o boal cu mecanism infecto-alergic.
n funcie de particularitile antigenice ale streptocolului,
coreea acut poate nsoi reumatismul articular acut i/sau
cardita reumatismal. Utilizarea pe scar larg a schemelor de
prevenie a reumatismului articular acut cu antibioterapie n
toate nfeciile amigdaliene, face ca aceast complicaie
poststreptococic s fie tot mai rar.
Clinic. Copilul cu coree ncepe prin a prea nelinitit, agitat,
neatent, cu dificulti de concentrare i cu scderea
performanei colare. n faza imediat urmtoare se modific
scrisul, vocea i apar micrile involuntare. Vocea este inegal
exploziv, pot apare tuburri de deglutiie.
Evoluia este n general regresiv, pacientul se vindec fr
sechele. Coreea gravidorum pare a fi o reactivare a unei coree
acute neobservat n copilrie.
Tratamentul const n antibiotice cu penicilin, eritromicin
sau cefalosporine i corticoterapie cu prednison.
88
Coreea cronic
89
90
Sindroame de emisfere
cerebrale
Lobul frontal
91
9, 10, 11,
12, 45-47
44, 46
Lobul parietal
92
5
40, 39
dreapta
Lob
parietal
drept
93
Lob
parietal
stng
40, 39
stnga
Apraxia ideo-motorie,
apraxia ideatorie
Agnozie digital, acalculie,
agrafie dezorientare
stnga dreapta.
Lobul temporal
21, 22
Halucinoze auditive
complexe
28, 29
Halucinoz olfactiv
Tulburri n percepia
timpului
Lobul occipital
94
18
Halucinoze cu figuri
geometrice
Halucinoze cu figuri
complexe, fiine
lucruri, peisaje
19
18, 19
95
prosopagnozia
Afazii.
A doua categorie de tulburri de limbaj este reprezentat de
afazii. Afaziile sunt tulburri ale limbajlui propriu-zis. n cadrul
lor pacientul nu poate evoca cuvinte, nu poate nelege cuvinte
iar structurile gramaticale sunt alterate.
n secolul XIX, Broca descrie o tulburare de limbaj care ulterior
se va numi afazia motorie Broca produs de lezarea centrului
motor al limbajului situat n aria 44 prefrontal. n aceai
perioad, Wernicke descrie o afazie senzorial dat de lezarea
centrului de nelegere a limbajului (centrul Wernicke) din lobul
temporal aria 22. ntre centrul de nelegere a limbajului i
centrul de producere a limbajului exista o legtur
prin
intermediul fasciculului arcuat. Fiecare dintre centrii motor
Broca i senzorial Wernicke sunt n legtur cu un centru
96
97
Afazie de
conducie
Centrulsenzorial
senzorialal
al
Centrul
limbajuluiWernicke
Wernicke
limbajului
Afaziasenzorial
senzorial
Afazia
Wernicke
Wernicke
Afaziefluent
fluent
Afazie
nelegereaalimbajului
limbajului
nelegere
alterat
alterat
Imposibilitateade
deaa
Imposibilitatea
repetadup
dupexaminator
examinator
repeta
Anosognozie
Anosognozie
Substituiisemantice,
semantice,
Substituii
fonologice
fonologice
Centrulmotor
motoral
al
Centrul
limbajuluiBroca
Broca
limbajului
Afazaiamotorie
motorie
Afazaia
Afazienefluent
nefluent
Afazie
nelegerealimbajului
limbajului
nelegerea
conservat
conservat
Imposibilitateade
deaa
Imposibilitatea
repetadup
dupexaminator
examinator
repeta
Agramatism,locuiuni
locuiuni
Agramatism,
verbale,anomie
anomie
verbale,
Afazie
transcortica
l
senzorial
Afazie
transcortica
l motorie
Centrulconceptual
conceptualal
al
Centrul
limbajului
limbajului
AfaziacentrocentroAfazia
conceptualsau
sauafazia
afazia
conceptual
semantic
semantic
98
Apraxia.
99
Agnozii
100
101
Sindromul comatos
se face
102
de neurologie se folosete
vechea
clasificare
a
profunzimii
comelor
deoarece ne pare mai
potrivit pentru patologia
vascular.
Deschider
ea
ochilor
103
Spontan
La
stimulare
verbal
La
stimulare
dureroas
Absent
La ordin
4
3
2
1
6
Rspuns
motor
Rspuns
verbal
La
durer
e
Orientat
Retrager
e
Flexie
anormal
Extensie
Absent
Adecvat
Confuz
Incoerent
Incomprehensibil
Absent
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
104
de
gradul
IV
105
Clasificarea comelor
Comele se clasific n come primare sau neurologice i come
secundare. Come primare snt date de boli ale encefalului.
Comele se pot dezvolta n accidentele vasculare cerebrale,
traumatisme
cranoicerebrale,
procese
expansive
intracraniene, neuroinfecii, epilepsie etc.
Come secundare snt date de boli extracerebrale prin:
aport insuficient de glucoz com hipoglicemic,
exces de glucoz com hiperglicemic,
deficit de oxigen com hipoxic,
intoxicaii exogene: organo-fosforice, monoxid de
carbon, alcool, hidrocarburi aromatice, medicamente,
106
hepatic,
Evaluarea
pacient
ului
comato
107
1.
Prioritar este tratamentul ocului (hipotensiunii
arteriale severe)
2.
Tratamentul
tulburrilor
respiratorii.
Asigurarea
libertii cilor respiratorii, aport de oxigen i respiraie
asistat, cnd e cazul. Secreiile bronice n exces se aspir.
3.
Asigurarea
unei
linii
venoase
care
permite
administrarea medicamentelor i permite recoltarea sngelui
pentru anlize de laborator.
108
4.
Monitorizarea presiunii intracraniene cu tratarea
edemului cerebral. Tratamentul se face cu Manitol 20%,
3
Capitol
109
Patologia vascular
cerebral accidente
vasculare cerebrale (AVC)
Ischemia vaselor
mari
Ischemia vaselor mici
AVC hemoragice (15-20%)
Hemoragia
cerebral
Hemoragia lobar
Hemoragia
AVC
hemoragice
reprezint
15-20%
din
totalitatea
accidentelor vasculare. Hemoragia intracranian este o
entitate general ce cuprinde mai multe boli cu identitate
definit: hemoragia cerebral, hemoragia lobar, hemoragia
subarahnoidian
110
Ischemia cerebral
111
112
Sindromul
de
arter Sindromul de
arter
cerebral mijlocie sau
cerebral
sindromul
de
arter
fragmentat
posterior.
113
Sindromul de
Sindromul de
arter
arter
cerebral
cerebral
posterio
anterioa
ar.
r
114
Sindromul de
Sindromul de
arter
arter
vertebr
carotid
al
intern
115
116
Infarctul cerebral
are un debut supraacut n care se
instaleaz un deficit motor sau alt deficit neurologic important
n decurs de cteva secunde. De multe ori infarctul cerebral
embolic este multifocal i prezint un pattern evolutiv
caracteristic. Dup debutul foarte rapid se constat n decurs
de cteva ore o uoar ameliorare a simptomatologiei clinice
datorat lizei spontane a cheagurilor obstruante. Dup
remiterea sesizabil din primele ore urmeaz o evoluie
obinuit n accidentele vasculare cerebrale spre remitere
lent.
Infarctul cerebral embolic
117
(prevenie
secundar)
118
Lacunarismul
Neurastenie
cerebral
ateroscl
erotic
119
Pseudobulbarismul
vizeaz factorii
etiologici
hipertensiunea
arterial,
DZ,
arteriopatiile
inflamatorii. Tratamentul patogenic const n antiagregante
plachetare.
Tratamentul insuficientei circulatorii cerebrale cronice
120
121
Accidente vasculare
cerebrale hemoragice
emoragia
cerebral
reprezint
o
sngerare
netraumatic n esutul cerebral. Hemoragia cerebral
este o boal ce apare doar la specia uman.
Hemoragia cerebral are mai multe forme clinico-anatomice
din care vom discuta hemoragia de nuclei bazali, hemoragia
lobar i hemoragia cerebeloas.
Hemoragia lobar
Este o sngerare oarecum delimitat la nivelul lobilor
cerebrali. Hemoragia lobar este cauzat de angiopatia
amiloid a vaselor (depunere amiloid intravascular).
Amiloidul este o protein eozinofilic care se depune mumular
i modific elasticitatea vaselor mici favoriznd formarea de
microanevrisme. Odat formate microanevrismele se rup i
formeaz un hematom n substana alb cerebral.
Hemoragia lobar este circumscris i are caracter de
hematom ncapsulat. Sngerarea din microanevrism este lent
123
Tratament.
Hemoragia cerebeloas
124
125
126
Tromboflebitele cerebrale
127
Tromboflebita de
sinus
caverno
longitud
lateral
s
inal
128
Epilepsiile
r
Etiopatogenie
Sindroamele convulsive (epileptice) pot fi generate de factori
ce acioneaz n:
perioada embrionar infecii materne (rubeol, sifilis,
toxoplasmoz)
perioada fetal traumatisme abdominale, iradiere,
expunere la medicamente, toxice, incompatibilitate Rh,
prematuritate
perioada perinatal traumatism obstetrical, distocii de
bazin, aplicare de forceps, circular de cordon, asfixii,
icter nuclear
perioada postnatal infecii (meningite, encefalite),
traumatisme, tumori ale sistemului nervos, encefalopatii
toxice (Pb, Co, alcool, uremie, amoniemie), hipoxie,
hipertensiune arterial, diselectrolitemii (hipocalcemii,
hiponatremii), parazitoze cerebrale, boli degenerative
de sistem nervos, accidente vasculare cerebrale
(hemoragii, infarcte cerebrale).
129
Fiziopatologie
Crizele epileptice snt cauzate de spine iritative ce acioneaz
la nivelul unei populaii neuronale i determin o descrcare
bioelectric paroxistic, care se generalizeaz la nivelul
ntregului cortex. Depolarizarea generalizat corespunde fazei
de pierdere a cunotinei.
Depolarizarea generalizat este urmat la cteva secunde de
apariia unor insule de repolarizare. La nivelul scoarei
cerbrale un mozaic dinamic de zone depolarizate i
repolarizate produc convulsiile tonico-clonice. Pe msur ce
tot mai muli neuroni se repolarizeaz, convulsiile devin mai
ample i mai rare, apoi nceteaz.
Aceste manifestri electrice cerebrale duc la epuizarea
rezervelor energetice i metabolice ale neuronilor. Epuizarea
energetic se traduce clinic prin coma postcritic sau somnul
stertoros (sforitor) de la sfritul crizei.
Clasificarea epilepsiilor
Epilepsii
primar
generalizate
Epilepsii
focale
130
sau pariale
Complexe
Sindroame
epileptice
speciale
CrizelePsihice
convulsive
majore
Crize
ce
sau i
simple
grand
contiena
mal
ncep ca pariale
apoi se modific
131
132
Absenele focale,
Epilepsiile
epilepti
pariale
ce sau
simple
crizele
petit
mal
Absenele
epileptice
(petit mal) pot fi tipice
sau atipice. Absenele
epileptice snt crize generalizate caracteristice copilriei (4-6
ani) datorate, probabil, faptului c creierul imatur nu permite
succesiunea fenomenelor bioelectrice care duc la criza
generalizat specific adultului.
Absenele epileptice constau n perioade scurte de pierdere a
cunotinei fr cdere; copilul se oprete din joac, scap
jucria, privete fix i n gol, nu poate rspunde; dup cteva
secunde i reia activitatea, fr amintirea episodului. In
timpul absenei se pot vedea secuse musculare ale pleoapelor,
feei, membrelor superioare. Uneori aceste crize se repet n
numr foarte mare ntr-o zi realiznd aspectul de picnolepsie.
Absenele epileptice pot fi precipitate sau chiar provocate prin
hiperpnee.
Absenele epileptice atipice snt absenele care nu corespund
ntru totul patternului descris. Se pot asocia cu mioclonii, cu
gesturi automate (clipit des) sau cu hipotonie muscular, cnd
copilul cade. Absenele atipice se mai nsoesc de retard
mintal, deficite neurologice, i EEG necaracteruistic.
Epilepsiile focale snt date de descrcri ale neuronilor dintrun anumit focar; nu se generalizeaz, rmnnd limitate la o
anumit zon i nu produc pierderea strii de contien. n
funcie de localizarea focarului generator manifestrile
epilepsiilor focale snt diverse, dar identice pentru un pacient
dat. Astfel:
aria 4 din lobul frontal produce jacksonisme motorii:
mioclonii cu debut focal ce se extind n pat de ulei pe
un hemicorp
aria 8 din lobul frontal produce deviaie oculocefalogir
controlateral
aria motorie suplimentar produce micri de
masticaie, deglutiie, vocalizri, etc
133
Epilepsiile focale,
pariale
comple
xe
134
Starea de ru
epilepti
c
Tratamentul epilepsiei
Tratamentul epilepsiei se face cu medicamente antiepileptice:
fenobarbital, fenitoin, primidon, carbamazepin, acid valproic,
topiramat,
lamotrigin,
oxcarbazepin,
levetiracetam,
clonazepam, diazepam. n absenele epileptice ale copilului se
pot folosi acidul valproic, etosuximida, oxazolidine.
n formele rezistente de epilepsie se recomand o diet
cetogenic, care amelioreaz starea pacientului cu epilepsii
refractare. Dieta const ntr-un regim excesiv de bogat n
grsimi saturate.
n epilepsiile focale ce nu rspund
medicamentos se poate tenta tratamentul
excizia focarului epileptic sau secionarea
Inhibarea apariiei unei crize se poate realiza
vagal.
la tratamentul
chirurgical prin
corpului calos.
i prin stimulare
135
136
Sindromul de
hiperte
nsiune
intracra
nian
Tumorile cerbrale
137
Sindroame
Epilepsia
tumoral
tumoral
e focale
138
139
frecvente,
hipertensiune
intracranian
i
fenomene
vestibulare. Edemul papilar i parezele bilaterale de abducens
snt martorii HIC.
de acustic este o tumor benign de unghi
pontocerebelos ce debuteaz cu scderea auzului, vertij,
senzaie de presiune n ureche, tinitus. La aceste semne de
nerv VIII se adaug o instabilitate a mersului, uoar parez
de nerv VII cu tulburri de gust, o neuropatie trigeminal cu
hipoestezia feei i abolirea reflexului corneean, urmate de
semne piramidale controlaterale, tulburri cognitive i de
comportament.
Neurinomul
d un complex de semne
comporatmentale constnd n modificarea personalitii
(pacient abulic, depresiv, apatic, greoi, cu lentoare mare a
rspunsului), lips de consecven n sarcini, iritabilitate,
inerie mental, indiferen la practici sociale curente. Unii
pacieni prezint moria: o decenzurare verbal i
comportamental, tendin la glume deocheate neadecvate
situaiei, lipsa capacitii de a prevede finalitatea aciunilor.
Gliomul n fluture al lobului frontal
140
Comoia
cerebral
Contuzia
cerebral
Traumatismele craniocerebrale
traumatice
dilacerarea
(hematomul
hematoame
141
142
Dilacerarea
cerebral
Leziuni
traumatice
secundare
intracraniene
143
hematoame
Hematoame intraparench
extradur
subdura
imatoas
ale
le
e
Hematomul
intraparenchimatos este o colecie sanguin posttraumatic
determinat de ruperea vaselor i lezarea creierului.
Hematoamele extradurale (acute) snt colecii sangvine
aprute prin ruptura unei ramuri a arterei meningee mijlocii.
Traumatismul craniocerebral care determin rupere arterial
este important i determin pierderea strii de contien la
impact. Sngerarea se produce rapid, fiind vorba de artere
rupte, i simptomele au o succesiune dinamic. Dup
traumatism pacientul poate s nu-i mai recapete contiena
sau poate s aibe un interval liber de cteva ore dup care
intr n com care se aprofundeaz rapid i pacientul
decedeaz dac nu se intervine. Clinic se constat un deficit
motor cu alterarea strii de contien. Cnd presiunea
intracranian este destul de mare se instaleaz o midriaz de
aceeai parte cu hemipareza, prin fenomenele de angajare
iminent. Hematoamele extradurale sunt nsoite de fracturi
craniene.
Hematoame subdurale (subacute sau cronice) snt date de
sngerri de origine venoas. Debitul sngerrii este mult mai
mic ceea ce permite instalarea dup un interval liber de zile,
sptmni sau luni.
Traumatismul cranian care produce
hematomul subdural este relativ neimportant, pacientul poate
s nu-i mai aminteasc evenimentul. Hematoamele subdurale
snt mai frecvente la alcoolici, persoane vrstnice cu fragilitate
vascular. La debut se manifest prin stri confuzive,
somnolen, i deficit motor progresiv.
Evoluia este
ondulant cu perioade de agravare i ameliorare dar n
ansamblu este progresiv. n cursul ei se instaleaz semnele
de HIC: cefalee, vrsturi, staz papilar. Pacientul decedeaz
dac sngerarea continu i nu se intervine.
Tratamentul pentru toate leziunile traumatice secundare este
neurochirurgical.
Este
obligatorie
evacuarea
tuturor
hematoamelor care dau HIC. Intervenia salveaz viaa
pacientului.
144
145
Infeciile sistemului
nervos
Meningitele
Etiologie:
146
Clinic,
microbian
nespecific:
meningococ,
pneumococ,
Heamophilus influenze, streptococ, stafilococ
microbian specific: bacil Koch, sifilitic,
viral: enterovirusuri (poliomielitic, ECHO, coxsackie),
adenovirusuri (virusuri herpetice, varicela zoster,
Epstein-Barr virus, citomegalovirus), paramixovirusuri
(virusul urlian, virusul rujeolic), virusul coriomeningitei
limfocitare, HIV
meningitele se manifest prin:
un sindrom infecios (febr, curbatur, VSH crescut,
leucocitoz, fibrinogen crescut),
un sindrom meningian constnd n cefalee atroce,
vrsturi, fotofobie, redoarea cefei, semnul Kernig,
Brudzinski, poziie de coco de puc, dermografism i
un sindrom lichidian: LCR cu coninut crescut n
leucocite (de ordinul zeci pn la mii), albuminorahie.
147
Polioencefalite
Panencefalite
Encefalitele
148
149
Leucoencefalite
150
151
152
Bibliografie
1. Adams, R.D., M. Victor (1996) Principles of neurology
(ediia V). Mc Graw- Hill, Inc. New York
2. Cambier J. Masson, M. Dehen, H. (1989) Neurologie Masson
1989 Paris
3. Hume, J, Duchen, LW (1992) Greenfields Neuropathology
(ediia V) Edward Arnold, Londra
4. Marcovici, H. (1988) Curs de neurologie Institutul de
Medicin Timioara
5. Pendefunda Gh, E. Nemteanu, F. Stefanache Semiologie
neurologica., Ed. Med. 1978
6. Al Sofletea,
Bucuresti.
1967,
Neurologie
Clinica,
Ed.Medicala.
153
154
155
Index
A
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 3, 3
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 1, 1
Index 2, 2
Index 2, 2
156
Index ,
157