Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metodologia Prezentarii de Caz Clinic
Metodologia Prezentarii de Caz Clinic
Prezentarea de caz clinic este o prob de examen n situaie real, compus din trei etape de
cte 20 minute:
o culegerea datelor
o timpul de gndire
o prezentarea propriu-zis a cazului (expunerea).
Culegerea datelor
o anamnez
o examen fizic
o solicitarea investigaiilor.
Anamneza
1. Date personale:
o Nume
o Vrst
o Profesie (actual sau anterioar pensionrii)
o Domiciliu.
o Venit lunar
o Profesie, munc prestat
o Loc de munc, noxe, toxice
o Numr de persoane n familie
o Locuin, condiii de microclimat
o Alimentaie, regimuri prescrise i modul lor de respectare
o Uzul i abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnic
aproximativ, de cnd bea), tutun (numrul zilnic de igri, de cnd fumeaz),
cafea, alte toxice
o Medicamente folosite n mod curent, anticoncepionale
o Suprasolicitri psihice.
Examenul fizic
o cap, ochi + reflexe pupilare urechi + auz, nas, gur, limb, faringe, manevr
Chwostek, ganglioni
o gt, mobilitatea coloanei cervicale, redoarei cefei, tiroid, ganglioni
o torace, coloan dorso-lombar, lombe i manevr Giordano, puncte dureroase,
membre superioare, ganglioni axilari.
1. Cercetarea vibraiilor vocale nu este obligatorie (se face doar dac este
cazul).
2. Nu se omite ascultaia axilelor, percuia i auscultaia spaiilor
supraclaviculare.
3. Examenul nu este formal (nu se ridic stetoscopul naintea terminrii
respiraiei).
4. Auscultaia cordului se face i n decubit lateral stng, iar dac este
cazul, i cu toracele aplecat nainte.
3. aparate
Solicitarea investigaiilor
1. nlime
2. Greutate i curba greutii
3. Temperatur i curb febril
4. Frecven cardiac i curba pulsului
5. Tensiune arterial n evoluie
6. Diurez i curba diurezei
7. Tranzit intestinal pentru fecale i gaze
8. Vrsturi i alte produse patologice. Dup caz candidatul poate cere s
i se arate o prob de produs patologic.
o Investigaii curente:
Timpul de gndire
Prezentarea propriu-zis
Aceast etap ncepe prin nmnarea biletului pe care este scris diagnosticul complet
al bolnavului examinat (vezi capitolul de diagnostic pozitiv).
Prezentarea propriu-zis a cazului trebuie s se ncadreze strict n 20 de minute,
expunerile mai lungi fiind ntrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate
incomplete (din aceste motive se va consulta n permanen ceasul pentru adaptare la
timpul rmas).
Sunt necesare mai multe exerciii naintea fiecrui concurs, analiznd cazuri din
diverse domenii de patologie.
Prezentarea de caz poate favoriza candidatul dac acesta se pricepe s-i pun n
valoare cunotinele i s evite cu abilitate aspectele mai puin cunoscute (de exemplu:
nu insist asupra acestui element care este foarte clar).
Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel nct s atrag atenia
comisiei.
Nu se fac afirmaii fr suport real sau care nu sprijin concluziile formulate.
Fiind o situaie real, candidatul se refer la bolnav i nu la boal i va folosi ton
personal.
Prezentarea trebuie s evidenieze modul logic n care candidatul se comport i
analizeaz un caz.
Expunerea cuprinde un numr de capitole obligatorii de durat i pondere variabil n
funcie de natura cazului:
o Date generale
o Date clinice
o Concluzie clinic
o Diagnostic diferenial
o Diagnostic pozitiv
o Evoluie, complicaii, prognostic
o Tratament
o Probleme specifice cazului.
Particularitile cazului pot fi abordate fie dup formularea diagnosticului pozitiv, fie
la sfrit. Este preferabil a doua modalitate, deoarece se pot face i consideraii
despre complicaii, evoluie, prognostic i tratament. De asemenea, abordarea
aspectelor particulare la sfritul expunerii permite o mai bun ncadrare n timp (n
minutele care mi-au rmas la dispoziie voi cuta s m refer la cteva elemente care
individualizeaz cazul examinat).
Date generale
Date clinice
Concluzie clinic
o Un simptom sau semn (de exemplu durere toracic, suflu cardiac, etc.)
o Un sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)
o O boal (de exemplu ciroza hepatic).
Diagnostic diferenial
Obiectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili diagnosticul complet al
cazului prin tehnica diagnosticului diferenial, folosind investigaiile de laborator i
paraclinice.
Tendina de a nirui rezultatele investigaiilor la sfritul expunerii elementelor
clinice nu este recomandat deoarece nu aduce o informaie logic (bolnavul este
supus acelor analize care pot aduce informaii legate de precizarea sau infirmarea
diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor complicai, urmrirea
evoluiei i eficacitii tratamentului).
Prezentarea diagnosticului diferenial dup precizarea diagnosticului pozitiv este
livreasc, crend impresia reproducerii unui capitol de tratat i nu corespunde logicii
medicale elementare, n practic diferenierea fiind cea care duce la stabilirea
concluziei.
Pentru logica prezentrii se recomand s se porneasc de la diagnosticele cele mai
puin probabile i s se sfreasc cu diagnosticul real i deci cu investigaia
diagnostic.
Diagnosticul diferenial se face plecnd de la concluzia clinic:
o Atunci cnd concluzia clinic este un simptom sau semn (situaie mai rar, de
exemplu o durere abdominal de tip ulceros) se face diferenierea acestui
element (n exemplu dat , durerea epigastric) folosind pentru excludere
argumente anamnestice, de examen fizic i paraclinic, etc.
o Atunci cnd concluzi aclinic este un sindrom, problema care se pune este de a
stabili etiologia i apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.
o Atunci cnd concluzia clinic este o boal, diagnosticul diferenial nu mai este
necesar dar se discut alte probleme (spre exemplu, n cazul n cazul unei
bolnave cu stenoz mitral operat este ridicol s se mai fac diagnosticul
diferenial al valvulopatiei, dar este necesar discutarea posibilitii
restenozrii, a producerii operatorii a unei insuficiene mitrale, a evolutivitii
procesului reumatismal, a complicrii cu o endocardit bacterian sau
tromboembolie).
o Atunci cnd concluzia clinic este un complex de boli se discut pe rnd
fiecare afeciune diagnosticat, de regul ncepnd cu elementul acut iar apoi
se fac corelaii ntre diversele suferine.
Diagnostic pozitiv
1. Entitate nosologic
2. Form anatomo-clinic, morfologic, localizare
3. Form acut, subacut, cronic
4. Form etiologic, patogenic
5. Grad de evolutivitate/activitate, puseu, debut, stare, declin, convalescen
6. Severitate, gravitate (form uoar, medie, grav)
7. Stadiu funcional (compensat-decompensat)
8. Complicaii cu individualitate proprie
Exemple:
o Aprute
o Probabile innd seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic,
de particularitile bolnavului, (vrst, stare de nutriie, boli asociate, etc.),
preciznd factorii predispozani, declanani i semnele premonitorii
o Posibile (din punct de vedere teoretic).
o Bun
o Rezervat
o Infaust.
o Compensrii
o Decompensrii.
Tratament
o Instituire precoce
o Eforturi susinute
o Individualizare la caz (i nu teoretic), n funcie de:
o Vrst
o Sex
o Form clinic
o Etap evolutiv
o Complicaii
o Afeciuni asociate
o Mijloace disponibile
o Cooperarea pacientului.
o Curativ
o Radical
o Paleativ.
o Etiologic
o Patogenic
o Substitutiv
o Simptomatic.
o Igienice:
o Dietetice:
o Calorii
o Glucide
o Proteine
o Lipide
o Lichide
o Sruri minerale (Na+/NaCl, K+, Ca++, Fe, etc.)
o Vitamine
o Alimente indicate/contraindicate
o Moduri de preparare indicate/contraindicate
o Numrul i orarul meselor.
o Medicamentoase:
o Chirurgicale:
o Indicaii:
o De urgen
o De precipitare
o Temporizare, urgen amnat, intervenie la
rece.
o Balneofizioterapice:
Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai puin amnunit n funcie
de specialitate (nutriie, boli interne, chirurgie, balneofizioterapie, psihiatrie, etc.)
Mijloacele terapeutice se vor prezenta pe etape.
Dup stabilirea schemei terapeutice a pacientului examinat se vor prezenta i celelalte
mijloace terapeutice utilizabile n boala diagnosticat dar neindicate la caz deoarece:
o Sunt contraindicate la bolnav
o Au fost utilizate n trecut de bolnav fr efect sau au dat reacii adverse
importante
o Au pre de cost ridicat
o Sunt inaccesibile aici i acum
o Bolnavul nu coopereaz sau refuz procedura terapeutic.
o Indicaii la externare:
o Igieno-dietetice
o Tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.
o Reabilitare socio-profesional:
o Mod de dispensarizare:
o Obiective:
1. Urmrirea parametrilor clinici i paraclinici
2. Supravegherea respectrii schemei terapeutice
3. Reajustarea tratamentului.
o Durat i ritm
o Parametrii clinici/paraclinici urmrii
o Cine supravegheaz bolnavul.