CURS GENETICA

PROFILAXIA BOLILOR GENETICE

Screening ul populational al bolilor genetice se defineste ca identificarea

prezumtiva a unei boli sau a unui defect genetic nerecunoscut clinic, prin aplicarea
unor proceduri ce pot fi realizate rapid si ieftin in scopul sortarii persoanelor
apparent sanatoase care probabil au boala de cele care probabil nu au boala
(Mausner si Bahn, 1974)

Profilaxia primar a bolilor genetice urmrete

evitarea apariiei acestor afeciuni i se realizeaz prin dou
mari direcii de aciune:
(1) Prevenirea apariiei (producerii) i/sau transmiterii
(propagrii) mutaiilor.
Cunoaterea i evitarea agenilor mutageni din mediu ar
putea preveni producerea unor mutaii. Identificarea
agenilor mutageni este posibil prin intermediul unor
teste de mutagenez i aceasta permite evitarea lor prin
msuri adecvate de securitate i educaie; din pcate un
procent important de mutaii se produc spontan ca
urmare a erori de replicare, a dezaminrii i a
agresiunilor endogene ce nu pot fi evitate.
Contracepia i/sau fecundarea in vitro. Atunci cnd
unul din membrii cuplului este afectat se poate evita
naterea unui copil bolnav folosind contracepia
voluntar, temporar (mecanic, hormonal) sau
definitiv (ligatura de trompe/canale deferente); o soluie
alternativ este fecundarea in vitro folosind n locul
gameilor persoanei afectate gamei de la un donator
normal.
Reducerea vrstei reproductive sub 35-38 de ani la femei
i 45 de ani la brbai ar putea scdea riscul producerii
 unor gamei cu anomalii cromosomice (la femei) sau al
unor mutaii genice (la brbai).
Transmiterea mutaiilor la descendeni ar putea fi
influenat prin: diagnosticul presimptomatic al
purttorilor de mutaii dominante (naintea reproducerii
lor), depistarea heterozigoilor (purttori de mutaii
recesive), evitarea cstoriilor consanguine (care cresc
probabilitatea ntlnirii a doi heterozigoi) i acordarea
sfatului genetic.
(2) Prevenirea apariiei bolii la persoanele cu predispoziie
genetic poate fi realizat prin:
cunoaterea factorilor care determin predispoziia genetic la
boal,
identificarea rudelor sntoase ale bolnavilor care motenesc
genele de predispoziie,
evitarea factorilor de mediu care determin transformarea
predispoziiei genetice n boal.
Profilaxia secundar presupune depistarea precoce a bolii
i/sau evitarea complicaiilor sale. Acest lucru este posibil prin
urmtoarele aciuni:
(1) Prevenirea naterii unui copil cu genotip anormal n
cuplurile cu risc genetic crescut
Screeningul i diagnosticul prenatal. Screeningul prenatal se
realizeaz de obicei la 12 sptmni de gestaie i mai rar n
trimestrul II, la 16 sptmni doznd concentraia unor
markeri biochimici n serul matern, care se modific
semnificativ n sarcinile cu fetui prezentnd defecte de tub
neural deschise, sindrom Down sau alte anomalii congenitale.
Diagnosticul prenatal se efectueaz prin ecografie fetal, analiza
(cromosomic sau molecular) a celulelor fetale (obinute de
obicei printr-o manevr intervenional: biopsie de viloziti
coriale, amniocentez, cordocentez) sau prin determinri
biochimice n lichidul amniotic; se pot obine astfel informaii
 diagnostice importante, n funcie de care se va decide sau nu
ntreruperea sarcinii.
(2) Prevenirea manifestrilor bolilor genetice sau ale
complicaiilor lor la un copil nscut cu o boal genetic. Acest
obiectiv se realizeaz prin screening populaional sau familial care
permite depistarea precoce, la natere sau ulterior n cursul vieii, a
persoanelor cu genotip anormal fr semne clinice de boal sau cu
manifestri incipiente.
Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ
frecvente n anumite populaii, care nu pot fi diagnosticate
clinic la natere, au consecine severe i sunt costisitor de tratat,
dac se intervine tardiv, dup apariia manifestrilor clinice; ele
trebuie s beneficieze de un tratament care, aplicat
presimptomatic ar putea s reduc severitatea bolii. n
numeroase ri, screeningul nou-nscuilor vizeaz
fenilcetonuria i hipotiroidia congenital.
Screeningul heterozigoilor pentru anumite boli (de exemplu,
talasemie, fibroza chistic) n anumite grupuri etnice, precum i
screeningul familial al unor persoane cu genotip anormal,
permite adoptarea de msuri profilactice adecvate.
Screeningul genetic cutarea ntr-o populaie a unor
persoane cu anumite genotipuri care:
(1) sunt deja asociate cu o anumit boal (de exemplu,
screeningul neonatal pentru fenilcetonurie),
(2) pot produce boal la descendenii lor (de exemplu,
detectarea purttorilor sntoi a heterozigoilor pentru
gena de talasemie sau a fibrozei chistice).

CRITERIILE DE SCREENING

Orice program de screening populaional trebuie s

ndeplineasc o serie de criterii care in de boal, test i program.
Boala trebuie s fie relativ frecvent n populaia int i s aib
efecte poteniale severe asupra strii de sntate, care s poat fi
 prevenite sau ameliorate, printr-o intervenie medical precoce;
acest lucru va asigura beneficiul necesar, n msur s justifice
costul programului de screening.
Testele trebuie s fie non-invazive, uor de realizat (eventual
prin automatizare) i ieftine; ele trebuie s aib o acuratee
ridicat. Acurateea se refer la capacitatea testului de a separa
indivizii care au boala de cei care nu o au; ea implic dou
componente: sensibilitatea i specificitatea (determinate prin
compararea rezultatelor screeningului cu acelea ale testelor
definitive de diagnostic;):
sensibilitatea este abilitatea testului de a identifica corect
indivizii care au boala; ea se msoar prin proporia
indivizilor afectai la care testul este pozitiv (adevrai
pozitivi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor fals-
negative, adic a cazurilor neidentificate;
specificitatea este capacitatea testului de a identifica corect
subiecii care nu sunt afectai; ea se msoar prin proporia
indivizilor neafectai la care testul este negativ (adevrai
negativi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor fals-
pozitive, (1- specificitatea) adic a cazurilor neafectate
incorect depistate;
Programul trebuie oferit n mod corect i echitabil, unui numr
ct mai mare de persoane; participarea trebuie s fie voluntar,
bazat pe o informare complet i uor de neles, care s
permit un consimmnt informat. Foarte important este ca
programul s asigure resursele necesare pentru diagnosticul i
tratamentul persoanelor depistate prin screening. Costul
programului de screening trebuie s fie rezonabil i permisibil
iar relaia cost-beneficiu corect.

Exemple de screening populational pentru bolile genetice

 Screeningul prenatal urmrete identificarea gravidelor cu risc
suficient de mare pentru a justifica aplicarea unor proceduri de
diagnostic invaziv care, datorit riscului medical i costului
ridicat, nu pot fi aplicate la toate gravidele. Se realizeaz prin
dozarea unor markeri biochimici fetali n serul matern i
ecografie fetal pentru a depista fetuii cu defecte deschise de
tub neural (i eventual alte malformaii congenitale) precum i
cei cu sindrom Down (i alte aneuploidii).
Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice
relativ frecvente (fenilcetonuria, hipotiroidia congenital .a)
care nu pot fi diagnosticate clinic la natere, au consecine
severe i sunt costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup
apariia manifestrilor clinice. Ele trebuie s beneficieze de un
tratament care s reduc att severitatea bolii (dac este nceput
presimptomatic) ct i costurile ngrijirii pacientului
(comparativ cu tratamentul nceput postsimptomatic).
Screeningul purttorilor sntoi ai unei mutaii pentru o
anumit boal monogenic frecvent ntr-o anumit populaie
(talasemie, sicklemie, fibroz chistic, etc), identific familiile
cu risc genetic crescut.

SCREENING PRENATAL PENTRU BOLI GENETICE

1.Screening de trimestru I
Dublu test/ test combinat se realizeaza intre saptamanile 11
13+6z de gestatie. Se efectueaza o ecografie care stabileste
varsta gestationala (masurand CRL) si care urmareste
markeri importanti pentru modificari cromozomiale-
translucenta nucala, prezenta sau absenta osului nasal).
Se dozeaza din serul matern proteina A asociata sarcinii (PAPPA)
si fractiunea libera a HCG secretate de unitatea feto placentara si
apoi se calculeaza cu ajutorul unor software-uri speciale un risc
statistic. Screeningul de prim trimestru are o specificitate de 85-
90% daca se folosesc si markerii ecografici.Pragul fata de care se
considera un test cu risc crescut este de 1/250. Un test de screening
cu risc crescut inseamna ca sarcina este posibil sa fie cu un fat cu
anomalii cromozomiale se recomanda investigatii suplimentare
(diagnostic prenatal)
2. Screening de trimestru II (saptamanile 15- 18 de sarcina) Se
va efectua o ecografie care stabileste varsta gestationala.Se
dozeaza din serul matern markeri biochimici:
Triplu test AFP (alfa fetoproteina), E3 (estriol), HCG
(gonadotropina corionica umana)
Cvadruplu test AFP, E3, HCG si inhibina A
Test integrat PAPPA, freeHCG- (in saptamanile 11- 13+6),
AFP,E3, HCG si inhibina A (saptamanile 15- 18) si integrarea
datelor obtinute pentru a estima un risc.
Screening pentru DTN deschise prin masurarea AFP
(MoM>2,5 risc crescut)

Tabelul 1. Variaiile markerilor serici materni n diferite

afeciuni fetale.
Nivelul markerilor serici
Afeciunea fetal materni
AFP estriol
neconjugat HCG
moartea fetusului, spina bifida crescut normal normal
deschis,
defecte ale peretului abdominal
anencefalie crescut redus normal
hiperplazie corticosuprarenalian normal foarte normal
congenital redus
sindromul Down, sindromul redus redus crescut
Turner cu higroma chistic
trisomia 18 redus redus redus
monosomia X fr higroma normal redus redus
 SCREENING NEONATAL PENTRU BOLILE GENETICE
1. Screening pentru fenilcetonurie (PKU)
PKU este o boal autosomal recesiv, relativ frecvent (1:13.000
nateri), produs de o deficien a fenilalanin hidroxilazei (gena
PAH, cromozomul 12), prima enzim ce intervine n calea
metabolic principal a fenilalaninei; aceasta duce la creterea
concentraiei plasmatice a fenilalaninei i metaboliilor si, cum ar
fi fenilpiruvatul (fenilcetona) i la scderea tirozinei. Boala nu
poate fi identificat clinic n primul an de via si netratat
evolueaz n peste 95% din cazuri spre un retard mental profund
care poate fi prevenit prin meninerea fenilalaninei plasmatice la
un nivel aproape normal cu o diet srac n fenilalanin, nceput
n primele sptmni de via.
PKU este detectat la nou-nscui prin msurarea
fenilalaninei n snge folosind testul Guthrie de inhibiie
bacterian. Cteva picturi de snge, recoltate de regul din clci
la 2-3 zile dup natere, sunt plasate pe o hrtie de filtru special;
un eantion din pictura de snge uscat este plasat pe o plac cu
agar i incubat cu o linie de Bacillus subtillis care necesit
fenilalanin pentru cretere. Msurarea creterii bacteriene permite
determinarea cantitii de fenilalanin n proba de snge; testele
pozitive sunt de obicei repetate i urmate de dozarea cantitativ a
fenilalaninei (>20 mg/dl n PKU clasic) i tirozinei n plasm.

2.Screening pentru hipotiroidism congenital

Hipotiroidismul congenital (CH) este o boal frecvent (circa
1:4000 de nateri) produs de obicei de agenezia tiroidian non-
genetic (aport insuficient de iod) i, mai rar, de hipopituitarism
sau de defecte genetice n sinteza tiroxinei, i care, netratat la
timp, evolueaz spre retard mental, hipostatur i facies grosier.
Screeningul neonatal al CH se realizeaz, n prezent, prin
msurarea TSH n probe de snge recoltate a treia zi de via.
Tratamentul cu tiroxin (n doz suficient pentru a menine TSH
plasmatic la valori normale) previne dezvoltarea simptomelor
severe dar nu exclude total unele deficite neurologice ce pot aprea
mai trziu n via.

SCREENING AL HETEROZIGOTILOR
Tabelul 2.Exemple de programe de screening ale
heterozigoilor
(modificat dup Jorde et al, 1999)
Boal Grup etnic Frecvena Frecvena
heterozigoilor cuplurilor
cu risc
Boala Tay- Evrei Ashkenazi 1/30 1/900
Sachs Ciprioi, greci, 1/30 1/900
-Talasemia italieni
Asiatici (sud- 1/25 1/625
-Talasemia est), chinezi
Afro-americani 1/12 1/150
Sicklemia Europeni (nord- 1/25 1/625
Fibroza chistic vest)

DIAGNOSTIC PRENATAL

Indicatii:
1. Vrsta reproductiv avansat a prinilor
Femeile de peste 35 de ani reprezint indicaia major de DPN
deoarece acestea au riscul naterii unor copii cu aneuploidii
egal sau mai mare dect riscul de avort dup amniocentez.
Brbaii de peste 55 de ani (dup 50 de ani n celulele seminale
se acumuleaz un numr mare de mutaii dominante).
2. Screeningul serului matern pozitiv i/sau semne ecografice de
alarm.
3. Prezena unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre
prini.
Riscul unei anomalii cromosomice la copil depinde de tipul
anomaliei parentale i sexul printelui purttor.
4. Existena unui copil cu o anomalie cromosomic de novo.
5. Istoric familial de boal monogenic (AR, AD sau LX) care
poate fi diagnosticat la fetus prin analize biochimice sau ADN.
n aceast categorie sunt inclui i prinii depistai ca fiind
purttori sntoi prin programe speciale de screening efectuate n
anumite grupuri de populaie n care exist o frecven nalt a
unor mutaii recesive. Pentru bolile recesive legate de X se va
stabili mai nti dac fetusul este de sex masculin i apoi se va
recurge la DPN sau la diagnostic preimplantatoriu.
6. Istoric familial sugestiv pentru o boal legat de X pentru care
nu exist un test specific de DPN.
n acest caz determinarea sexului fetal poate fi util pentru a ajuta
prinii cu risc s decid continuarea sau terminarea sarcinii.
7. Riscul unui defect de tub neural.
Rudele de gradul I ale pacienilor cu DTN vor fi supuse DPN
deoarece au un risc crescut de a avea un copil cu DTN.
8. Rude de gradul I cu o malformaie unic (n special malformaie
de cord) sau un sindrom plurimalformativ (posibil mendelian)
.9 Agresiuni teratogene n cursul sarcinii.
Expunerea gravidelor la teratogeni cunoscui : afeciuni materne
(diabet zaharat, epilepsie tratat cu anticonvulsivante,
fenilcetonurie).
10. Istoricul obstetrical pozitiv
n cazul unor avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori,
dei exist deseori un risc mic de recuren, se poate recurge la
DPN pentru a evita o nou sarcin anormal.

Tabelul 3. Boli monogenice mai frecvente la care este posibil un

DPN prin analiza ADN
 Boli monogenice
Autozomal dominante
Acondroplazia
ADPKD
Sindromul Marfan
Neurofibromatoza tip
1
Distrofie miotonic
Boala Huntington
Autozomal recesive
Anemia falciform
Fenilcetonuria
Boala Gaucher (I, II,
III)
Fibroza chistic
Hiperplazia
congenital de
suprarenal
Ataxia Friedreich
Atrofia muscular
spinal
Talasemiile i

Boala Tay-Sachs
Legate de cromozomul
X
Hemofilia A
Sindrom X fragil
Distrofia muscular
Duchenne
Deficiena de ornitin
transcarbamilaz
Adrenoleucodistrofia
Metode de diagnostic prenatal

Tabelul 4. Tehnici de diagnostic prenatal

Tehnici de DPN
Metode invazive Timpul Afeciuni diagnosticate
optim
(n
sptmni)
Tehnici standard
.
Biopsia de 10-12 - Anomalii cromosomice,
vilozitati coriale boli monogenice

Amniocenteza 16-18 - DTN (determinarea AFP)

- lichid - Anomalii cromosomice;
- celule unele boli metabolice
(prin analize enzimatice);
unele boli monogenice (prin
analiza ADN).

Cordocenteza 20-40
- Anomalii cromosomice,
boli hematologice sau
imunologice, boli
monogenice (ADN)

DIAGNOSTIC PREIMPLANTATORIU

Diagnosticul genetic preimplantatoriu (PGD) a fost introdus n

1990 (Handsyside et al) ca o alternativ la diagnosticul prenatal,
pentru cuplurile cu risc crescut de a transmite o boal ereditar la
descendenii lor. n principiu, embrionii sunt produi prin tehnici
de fertilizare in vitro (IVF) i n stadiul de clivare pot fi obinute,
prin biopsie embrionar, 1-2 blastomere, care sunt analizate
genetic; apoi embrionii neafectai sunt transferai n uterul femeii,
pregtit pentru sarcin.
Procedurile de diagnostic trebuie s fie precise i rapide pentru a
permite transferul embrionului n aceeai zi cu efectuarea
biopsiei; n funcie de indicaia diagnostic se folosesc curent
dou metode: amplificarea genic prin PCR - pentru diagnosticul
mutaiilor genice - i analiza cromosomic prin FISH interfazic
pentru stabilirea sexului genetic al embrionului, screeningul
aneuploidiilor pentru cromosomii 13,18,21, X i Y sau
caracterizarea cromosomic a embrionului cuplurilor care au o
anomalie cromosomic echilibrat.Este predispus la erori de
diagnostic.
Indicaiile ale diagnosticului genetic preimplantatoriu :
(1) Selecia sexului la embrionii cu mutaii ale cromosomului X.
(Determinarea sexului genetic prin FISH, folosind sonde pentru
cromosomii sexuali).
(2) Diagnosticul unor boli monogenice (identificarea mutaiilor
prin PCR).
(3) Purttorii de anomalii cromosomice echilibrate au un risc
crescut de a avea descendeni cu monosomii sau trisomii pariale
n aceste cazuri se folosesc: a) FISH dar numai atunci cnd sunt
disponibile sonde pentru analiza segregrii meiotice a unei
translocaii echilibrate; b)studiul cromosomilor dup conversie
interfazic (nucleul interfazic al blastomerului este convertit n
nucleu metafazic dup fuziunea sa cu un ovocit enucleat); c)
hibridizare genomic comparativ, ce implic co-hibridizarea ADN
extras din blastomer i a unei probe ADN control cu cromosomii
unei metafaze normale.Toate aceste tehnici sunt scumpe i
laborioase.

NOTIUNI DE ETICA MEDICALA

Etica biomedicala sau bioetica se refera la principiile si regulile de
conducta pe care societatea si le stabileste pentru a face fata
situatiilor inedite determinate de dezvoltarea stiintifica
biomedicala, si se refera la urmatoarele aspecte :

(1) respectarea autonomiei individului (dreptul de a decide singur,

fr nici o constrngere); luarea deciziei se bazeaz pe
consimmntul informat, n conditii de confidenialitate i
respect pentru problemele personale;
(2) nonvtmarea i beneficiul persoanei;
(3) pstrarea confidenialitii i respectarea intimitii;
(4) dreptatea i echitatea accesul tuturor persoanelor la servicii
medicale, dublat de asigurarea c toi indivizii vor fi tratai egal
i corect.
Aceste principii nu trebuie privite ca reguli sau norme rigide, ci
doar ca un cadru care faciliteaz analiza unor situaii ce presupun
combinarea valorilor diferite i ajut la decantarea a ceea ce este
corect i acceptat (sau acceptabil) n raport cu ceea ce este incorect
sau nedrept.

PROBLEME ETICE SPECIFICE UNOR ACTIVITATI DE

GENETICA MEDICALA

Sfatul genetic este un proces de comunicare care se ocupa

de probleme umane asociate cu manifestarea sau cu riscul de
aparitie a unei boli genetice intr-o familie. Acest proces
implica incercarea de a ajuta individul sau familia :
- sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia
probabila a bolii si managementul disponibil
- sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala,
precum si riscul de recurenta al bolii la rudele pacientului
- sa inteleaga alternativele pe care le au in contexul riscului de
recurenta
- sa inteleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita pentru
ei si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie
Testarea genetica este o denumire generica pentru
orice analiza ADN, ARN sau cromozomiala pentru a detecta
mutatiile, genotipurile sau anomaliilor cromozomiale. Testarea
genetica permite :
- confirmarea diagnosticului pacientului cu semne si simptome
sugestive pentru o boala genetica
- determinarea prenatala a diagnosticului fetal
- identificarea unor riscuri posibile pentru sanatatea unor
membri ai familiei bolnavului diagnostic presimptomatic al
persoanelor cu risc crescut de a mosteni o mutatie dominanta;
identificarea heterozigotilor pentru pentru unele boli recesive
autosomale sau legate de cromozomul X, identificarea
indivizilor purtatori ai unor anomalii cromozomiale
structurale echilibrate
- identificarea predispozitiei genetice pentru anumite boli,
astfel incat sa se imbunatateasca masurile preventive.
- Predictia unor raspunsuri inadecvate la administrarea unor
medicamente.
Procesul de consiliere se desfasoara in 2 etape :
A) inainte de testare, pentru a obtine un consimtamant informat.
Medicul trebuie sa explice pacientului/ parintilor :
scopul testarii, beneficiile si riscurile, sansa unei
predictii corecte, eficacitatea si limitele testului.
Implicatiile/ consecintele ulterioare individuale si
familiale
Optiuni si alternative la testare.
B) dupa testare :
comunicarea si explicarea rezultatelor
accesul la informatie conform principiului
confidentialitatii- rezultatul se comunica doar pacientului,
sau unei alte persoane doar cu acordul scris al pacientului.
Pastrarea ADN-ului