Despicturi

labio-maxilo-palatine
Car/os Navarro Vila

Despicturiie labio -maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup'1 sunt

malformaii eongenitale caracterizate prin ntreruperea continuittii buze; superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vlului palatin.
Despicturile labiale ocup locul doi ca frecvent, reprezentnd 13% din totalul
malformaii/or congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de l,1S00 -
1000 nou - nscuti la rasa alb, 1/2500 la (asa neagr, n timp ce rasa oriental cunoaste
cele mai numeroase cazuri - 1,1%0. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta
este unilateral n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt;
bilateral n 20% i asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent
la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%.
824 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Embriologie proceselor embrionare faciale. astfel nct la

sfritul sCiptcimnii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape ncheiatcP. n paralel, n s3ptmna a
Formarea i dezvoltarea embriologic3 a 5-a se formeaza i palatul primar prin fuzionarea
structurilor faciale se desf3oara n s3pt3mnile proeminentelar nazale mediane (Fig. 16.2).
5-8 de viaa intrauterin3. astfel nct embrion ul Palatul secundar se va forma n
de 34 de zile va avea: saptamna a 7-a dupa coborrea limbii care are
1.proeesul nazal lateral o poziie nalta n contact cu septul nazal.
2.proeesul nazal mediat Procesele laterale palatine. palatul primar i
3.proeesuloazo-maxilar septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
4.proeesul mandibular nct ntre saptamnile 7-12 procesul de fuziune
S.anul ce separa procesul nazal lateral de este total. Orice mecanism care perturba aceste
procesul maxilar procese conditioneaz3 apariia despicaturilor
6.anul ce separa procesul nazal mediat de cel faciale_
maxilar (Fig. 16.1).
ntre ziua a 34 -a i ziua a 38-a are loc fuziunea

: .....
.. ..-.,
...
o o o .
o o o

-- '
......... :: ::
.'
":
"
...
' .....
"" '
.... :. ..... D -
.'
o
.' -. .
6:
~ :J;~':"
-

saptamana a 5-a saptamana a 6-a

.. .
.' .
o
,

....' 00:.
,

..'0:.....'....,:
o .......
'
'
,

.: :0".": ':
.... !: ... '.
.. " o

..:.:.. :::::;.L
~~"
~-
"
'

. :"::" ' --r::Y

f'
~:G'.
,. ~ , .? ,../--
~ ~

saptamana a 7-a saptamana a 8-a

Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica n s3pt3mni\e 5-8 intrauterine. 1 ::: procesul nazal
lateral; 2::: procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 ::: procesul mandibular.
saptamana a 6-a sfarsitul
saptamanii a 6-a

saptamana a 7-a saptamana a 8-a

figura 16.2. Formarea structurilor palatinale in sapt3mnile 6-8 de viaa intrauterin3.
826 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt importani, dar
nu determinani.
La pacienii cu despic(jturi labiale sau
palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30%
dintre acetia avea n antecedentele heredo -
colaterale un caz cu malformaie fadala. Prin
studii familiale. s-a putut deduce transmiterea
defectelor con genitale: la un adult cu despica -
tura n antecedente i al carui prim nascut are
aceeai afeciune, riscul ca cel de-al doilea
nascut sCi prezinte aceeai malformaie este Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
ntre 17-20%. clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)
Fosetele con genitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De
asemenea, despieCiturile labiale pot coexista n
cadrul unor malformaii eranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, retrognaie, glosoptoza i despictur
palatina;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura labio - palatin, malformaii car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu -
eaza cu malformaii cardiace, renale, oculare.
osoase i cheilo-palato-schizis; Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect
sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)
pictura labial este prezent la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul.,cri du chat";
sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin -
droame coexist cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu acioneaz n
momentul fuziunii dintre procesele nazale.
maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe:
ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
radiaiile:Rx, ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri Figura 16.5. Fetopatie rubeo\ic -
hormoni steroizi aspect clinic.
deficiene nutriionale n special aminoacizi (cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)
eseniali i vitamine.
Fetopatia rubeolic se caracterizeaza prin
despictur labio - palatin, anoftalmie i mal-
formatii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.
 Diagnosticul prenatal
Diagnosticul despicaturilor de buza i/sau
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practica la 20 de saptamni de
viaa fetala (Fig. 16.6). n cazul existentei unor
malformatii, din acel moment se stabilete
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
pna n jurul vrstei de 14 ani a copilului.
Figura 16.6. Imagine ecografica 30 a
unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica
Prof. Of. C. Navarro Vila)
Importana informarii parinilor
Este necesar ca spec ialitii implicati in
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa
e)(plice parintilor aspectele clinice ale
malformatii lor. implicatiile acestora, eventuala
patologie asociata precum i etapeletratamentului.
Echipei medicale i revine sarcina de a informa
p<1rintii asupra metodelor de reabilita re morfo-
functionala i faciala (a copiilor afectati) att prin
conversatii repetate ct i prin prezentarea altor
cazuri aflate n diferite etape de tratament.
Servicii specializate
Tratamentul pacientilor cu despicaturi
trebuie realizat i centralizat in servicii chirurgicale
specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave
unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele
profila te pe tratarea despicaturilor. Ech ipa de
specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped.
foniatru. ORL-ist i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completa a parinilordespre programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgical-
ortopedica (placuta maxilara) i continund cu
celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie
de particularitatile cazului i de tehnicile alese.
De asemenea. tot la primul consult
parintii vor fi avizati n legatura cu dificultatea
alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a
placii ma)(ilare i masurile riguroase de igiena
orala.
Relaionarea familiilor afectate
n planul general de tratament. se
sugereaza parintilor comunicarea i contactarea
altor familii, in scopul sustinerii reciproce in
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
TIpul acesta de relatii i - a demonstrat utilitatea
att in discutiile dintre printii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au
copilul n etape avansate de tratament. cu
rezultate in ceea ce privete armonia maxilo-
faciala i fonatia.
Sfatul genetic
n discutiile dintre medic i parinti se
ivete de multe ori intrebarea .,Cum i de ce
apare aceasta anomalie de dezvoltare?" i
atunci vom explica ce reprezint acest tip de
malformatie, ca apare in sptamna 6-7 de
sarci na, perioada cnd se formeaza structurile
ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
pe parinti se refera la riscul aparitiei
malformatiei i la alti viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subiecti cu despicaturi
labio-palatine nu au confirmat aparitia
constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
n majoritatea cazurilor intlnite, nu au
existat malformatii in antecedentele familiale.
Am observat de asemenea, ca in familiile unde a
existat un copi! cu despicatura labiala i/sau
palatin, ceilalti copii au prezentat aceeai
malformaie. Probabilitatea ca i ceilalti copii sa
fie afectati crete considerabil in familiile cu
antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o
regula. parintii vor fi avizati ca nu este
obligatoriu ca i ceilali copii sa prezinte aceeai
patologie.
828 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Masuri de igena i ind i caii n
alimentaia copiilor cu despicaturi
labio-maxilo-palati ne
Copiii cu despicatura pot fi alimentati ca i
ceilali
copii, pentru ca exista variate posibilitati.
n unele cazuri , hranirea se realizeaza farC!
difieulUli nca de la natere, iar la alii
alimentarea reprezinta o adevarati:! problema
raportata i la tipul de despicatur.
Amploarea tulbur3rilor mecanice depinde
de aspectul despic3turii, dac aceasta este o
despicatura labial simpla sau una labio-
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala i Clasificarea propusa de Vealf este urmatoarea:
insotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati n alimentatia
copilu lui este necesara adaptarea tipului de
tetina i a orificiului de ieire al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura i
care nchid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind nsa utilizate n cazuri extreme. n alte
cazuri, alaptarea copilului se realizeaza normal
i chia r se indica alimentarea cu lapte matern.
De obicei, ndemnam parinii sa utilizeze
o tet ina obinuita cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita i eirea laptelui sa utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci cnd alimentarea se
rea lizeaza cu multa dificultate.
Alimenta rea orala trebuie instituita,
indiferent de ntinderea despicaturii i n toate
cazurile se va evita hranirea prin sonda
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succi une
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin
sonda i care apoi au capatat reflexul de
succiune lent i foarte dificil. Dupa fiecare masa
trebuie igienizata cu atenie zona de despicatura
cu o corn presa umeda sau mici beioare cu
vata/bumbac cum sunt cele utilizate n curaarea
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se
vor ndeparta cu vase lina.
Clasificarea depicturiior
de buz
Exista multe clasificari propuse de diveri
autori, dintre care sunt prezentate n conti nuare
doar cteva dintre acestea. n practica de
specialitate din Romnia, cea mai utilizata
clasificare este cea propusa de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea despicaturilor labiale
(dupa Veau)
1. Dlc (Despictur labial "dcatridala") -
despic3tur labiala cicatriciala sau forma minora
(schi t a t).
Clinic se prezinta ca o mica dehiscen n
roul de buze sau n phyltrum.
2. DLUS (Despictura labiala unilaterala
simpl)
Apare ca o dehiscen3 ce cuprinde roul
de buze i se extinde variabil i n p3rile moi
labiale (tegument) pn la anul nazo-Iabial,
f3r3 afecta rea acestuia. Uneori, orificiul narinar
de pa rtea afectat3 este uor 13rgit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomalii
dentare de tipul ageneziilor sau dini
supranume rari.
3. DlUT (Des pi c tur labial unilateral total)
n acest caz, malformaia afecteaz3 toat
structura buzei pn3 la palatul primar. n
majoritatea cazurilor se asociaza cu despic3tur3
palatin3 i atunci lipsete i palatul dur. Dac3
nu se asociaz3 cu despic3tur3 palatin3, podeaua
nazal3 este mult mai lat3, aripa nazal3 este
distorsionat cu cartilaj alar ap latizat i
columela devia ta.
4_ DlBS (Despictur labial bilateral
s imetric)
Este vorba despre o despic3tur3 simpl3
bilateral3. Dup3 cum indic3 i numele, defectul
are acelai aspect clinic bilateral, neafectnd
osul alveolar sau podeaua nazal3.
5. DlBA (Despicatura labiala bilaterala
asimetri(3)
Defectullabial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. ntr-o parte exista
despicatura total3 iar n cealalta o despicatura
simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaza (u despicatura palatin3 simpla sau
loiala.
6. DlBT (Despicalura labiala bilalerala totala)
n acest caz de complexitate majora,
despicatura labial3 este totala i bilateral3.
Aproapentotdeauna se asociaza cu despicatura
palatin3 bilateral3 total3. Regiunea labial.3 este
divizata n trei parti: doua laterale i una
centrala, denumita prolabium, (U aspect
hipoplazic i sarac n ceea ce privete inseria poriunea distala a despicaturii. Lipsete
fibrelor musculare. Procesul alveolaT fiind
despicat bilateral, genereaza trei poriuni: una
centrala - premaxila - , unita cu septu! nazal i
vomerul. i doua pari laterale.
7. DlC (Despicatura labiala centrala)
Cazul este de o compleXitate majora. buza
este despicata pe linia mediana. structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaii le
cerebrale asociate i anate de asemenea pe linia
mediana sunt in compatibile cu supravieuirea.
Clasificarea despicaturilor palatine
(dupa Veau)
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau i la baza clasificarii despicat uri lor
palatine_ Astfel. exista doua mari grupe:
despicaturi palatine simple i totale. n cele
Simple este afectat n grad variabil palatul
secundar. iar n cele totale att palatul secundar
ct i cel primar.
1. OPs (Despicatura palatina submucoasa) -
caz n care este afectata doar musculatura velo-
palatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De
obicei, se asociaza cu despicarea luetei.
2. OPSs (Despicatura patatina simpla cu
stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe o
ntindere variabila - 1/ 2. 2/ 3 sau n totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin
n totalitate i parial palatul dur, pna la
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita
(embriologica) dintre palatul secundar i cel
primar. Procesul alveolar i implicit arcada
maxilara sunt integre.
4. OPUT (Despicatura palatina unilaterala
totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur i
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
lipsete de partea despicata, astfel nct este
posibila comunicarea larga oronazala.
5. DPBT (Despicatura palatina bilaterala totala)
- intereseaza att palatul secundar ct i cel
primar bilateral. Premaxila, aflata central i
desparita de cele doua segmente maxilare se
unete doar cu septul nazal pna la vomer,
acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana in
planeul nazal, iar comunicarea oro-nazala este
completa.
6. DPC (Despicatura palatina centrala) -
despicatura palatina anata pe linia mediana se
asociaza cu agenezia, de prolabium i hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despicatura procesului alvolar) -
afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral. se asociaza
ntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
Iota Ia.
Clasificarea Valerian
Popescu
Vaferian Popescu) (1964) face o clasificare
bazata pe criterii morfologice i embriologice:
A. Oespicaturi pariale:
l-Anterioare - care intereseaza n diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare care intereseaza structu -
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicaturile pariale anterioare
830 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni
sau bilateral. n funcie de gradul de interesaTe
al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatoma-clinice pe
care le clasifica n subgrupele urmatoare:
a. despicCituri anterioare incomplete
(eheilo-schizis) care intereseaza numai
esuturile moi labio-narinare pe ntinderi
diferite. n acest grup se diferentiaza doua grade:
gradul 1 - despictura afecteaz
partile moi ale buzei, putnd fi simple schie
(echivalent~ minor~);
gradul 2 - despicatura afecteaza buza
superioara n totalitate i pragul narinar
unilateral sau bilateral;
b. despic3turi anterioare complete
(eheilo-gnato-$ehizis) care intereseaza buza
superioara n totalitate, pragul narinar i
procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicaturile pariale posterioare
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul
secundar (palatul dur i valul palatin), i n acest
caz, n functie de afecta rea segmentului
respectiv, se pot distinge mai multe forme
clinice:
a. despictHuri posterioare incomplete
limitate la luet i vlul palatin, i n acest grup
sunt difereniate dou grade:
gradul 1 - despicatura afecteaz numai lueta;
gradul 2 - despic tura afecteaz att lueta ct De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem
i vlul palatin;
b. despicturile posterioare complete
intereseaz integral structurile palatului
secundar, adic bolta palatin pe ntinderi
variabile, vlul i lueta.
Despicturile totale (cheilognato-stafilo-
schizis) rezult din asocierea despicturilor
Despictura complet bilateral
Despictur complet a buzei, de partea dreapt
Despictur incomplet a buzei i procesului alveolaT,de partea stng
Despictur incomplet a palatului dur, completa a valului palatin
-- H
s
""-
anterioare i posterioare complete, interesnd
buza superioar, pragul narinar, creasta alveolara,
palatul dur, vlul palatin i lueta. Ele pot fi:
a. des picturi totale unilaterale care
intereseaza palatul primar pe o singur parte:
despictura posterioar este pe linia median,
vomerul ataat de partea sntoas poate
accentua asimetria;
b. despicturi totale bilaterale n care
diviziunea anterioar trece de o parte i de alta
a bontului median, devenit mai mult sau mai
puin proeminent i se continu cu o diviziune
unic velopalatin median n centrul careia se
gsete vomerul. n formele bilaterale.
despictura palatului primar poate fi incompleta
n una din pri.
Despicaturile asociate rezult din
asocierea formelor incomplete ale despicturilor
anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
posterioare, fiind respectata parial sau total
integritatea procesului alveolaT.
Despicatura segmentului labio -nazal
poate fi uni sau bilaterala n timp ce despictura
segmentului velo-palatin este de obicei median.
Clasificarea LAHSAL
universal acceptat de clasificare a despicturilor
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel ..n Y", dezvoltat de Kemahan4. Dupa
modificri succesive ale acestui sistem de
notare, n prezent se folosete clasificarea
LAHSAL, realizata de Kreins'. la recomandarea
Rayal Callege afSurgeonsdin Marea Britanie. n
L A H S A L
L
a 1
h S
Figura 16.7. Reprezentarea schematic
a clasificarii LAHSAL.
aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea "H" (vezi n continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite ncadrarea
despicturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 106 i
cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7).
Codificarea LAHSAl este formata din
iniialele n limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicturi. Structurile
interesate pot fi ilustrate "n Y" i sunt
reprezentate de:
" l " right lip (hemibuza dreapta);
A = right Alveolus (procesul alveolar de partea
dreapta);
H= t!ard palate (palatul dur);
" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin);
A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea
stnga);
"l " left lip (hemibuza stnga).
Se va avea n vedere faptul c notarea se
face de la dreapta la stnga pacientului. Se
indic prezena unei despicaturi complete cu
majuscul (de exemplu "H"), a unei despicturi
incomplete cu minuscula (de exemplu "s") i
lipsa afectrii cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicturilor
de buz
Despictura unilateral
simpl
Intereseaza parile moi ale buzei pe o
treime din ntinderea acesteia sau pnala anul
nazo-labial, podeaua nazala fiind ntotdeauna
integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte
cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular
este divizat ntr-un fascicul intern. inserat pe
spina nazal anterioar, columela i marginile
despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa
nazal i de asemenea pe marginea despicturii.
Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
plnset) accentueaza malformaia. astfel nct
columela ct i aripa nazal deviaz de partea
afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz
poriunea aflata extern de despictur (Fig.
16.8).
Figura 16.8. Despictur labiala unilateral
simpl. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru corecia chirurgicala a
despicturilor unilaterale simple, mai muli
autori au propus diverse tehnici, dar n opinia
noastra, tehnica chirurgical cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz
dimensiunea buzei pn la anul nazolabial
(Fig. 16.9). n multe cazuri, s-au obinut bune
rezultate utiliznd i tehnica Miliard de rotaie
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat,
este foarte important ca lambourile obinute sa
fie complet libere, fr inserii musculare, astfel
nct rotaia i avansarea acestora s se fac fr
tensiune, pentru a permite refacerea corectCi a
planurilor chirurgicale i cicatrizarea ulterioara.
832 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

'20'

01,' , I

...~...,

Figura 16.9. Reprezentare schematica

a tehnicii Malek 90.

Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;

b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistiea Praf. Or. C. Navarro Vila)
 Pentru a obtine un rezultat estetic i o
buna funcionalitate, att n statica ct i in
dinamica este fundamental sa se refaca
continuitatea muchiului orbicular.
Se ncepe cu marcarea (cu tu chirurgjcal)
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig.
16.10):
1.centru 1arcu lui Cupidon
2.vrful extern al arcului Cupidon
3.vrful intern al arcului Cupidon
4.planeul nazal de partea sanatoasa
S.planeul nazal de partea cu despicatura
(portiunea interna)
5' planeul nazal de partea cu despicatura
(poriunea externa)
2' punctul n care buza i pierde grosimea
normala.
Trebuie acordata o atenie sporita
marcajului corect al punctelor i mai ales 5 i 5',
pentru ca orice greeala ingusteaza sau marete
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sanatoasa. n continuare. vom descrie tehnica
Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce
utilizeaza triunghiurile echilaterale.
n functie de tehnica utitizata (Malek 60
sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120
sau 150. Daca hipoplazia bontului labial este
moderata, se folosete tehnica 60, iar daca
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90.
Cu un compas fin marcam nalimea H' ce
masoara dimensiunea verticala a buzei de
partea despicata i pe care o translam pe linia
orizontala a raportorului.
n continuare, masuram nalimea H de
partea sanatoasa i cu compasul, utiliznd ca ax
de rotatie cel aflat n punctul distal al distanei
H'. intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120 sau 150 obinnd astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translam i pe
cmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 i 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 marcam distanta "X" i acolo obinem
alt vrf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60; pentru tehnica de 90
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2. perpendicular pe distana 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu distana H'. Pe linia 2' -5'
suprapunem distana X. Din punctul distal .. X"
trasam un arc, de aceeai lungime, "X" i apoi
din punctul 2' ca ax de rotaie, un al treilea arc,
obtinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
15 i 11, aezat perpendicular, se traseaza
liniile de incizie, sectionnd pielea i stratul
muscular pna la mucoasa.
n continuare, se incizeaza pe liniile
trasate pna n fundul de sac vestibular
(punctele 5 i 5'). Planul de disecie va fi ntre
stratul muscular i mucoasa, astfel nct
degaja rea acesteia sa permita avansarea i
sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
confectionarea lambourilor, secionnd stratul
muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
rotatia, avansarea i mbinarea acestora sa se
realizeze lejer i fara tensiune. Dupa incizia i
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent i periostul aderent de spina nazala
anterioara i podeaua nazala, manevra ce va
permite repoziionarea aripii nasului.
Primul fir de sutura (monofilament 5/0)
reconstruiete orificiul narinar (intre punctele 5
i 5') dupa care se sutureaza mucoasa
vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele doua vrfuri ale lambourilor
triunghiulare catre spina nazal.!i anterioara.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de
o parte i de alta a lambourilor, mai nti se
aazli pe plan, urmnd a fi strnse ulterior.
Primul fir este ultimul care se secioneaza. Dupa
mbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
tegument. primul fir fiind plasat la jonciunea
cutaneomucoas.!i (intre punctele 2 i 2') urmnd
ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
tegumentara a buzei i n final roul buzei.
Pentru conformarea acestuia. de cele mai multe
ori utilizam plastia n "Z" la nivelul
vermilionului.
834 OESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Despictura unilateral
total
Intereseaza in totalitate partile moi
labiale. planeul nazal i procesul alveolar. Daca
se asociaza i cu despicatura palatin.li
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despicatura vizibila n repaus devine mai
ampla atunci cnd copilul plnge sau rde.
Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate
pe marginile despicaturii, columelC! i aripa
nazal3, produc deformarea acestor structuri -
devierea columelei de partea san~:!toasa.
aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformatii de pari moi se
asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura
palatin3 unilaterala totala, ce presupune
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar
extern cu rotaia spre anterior i n afara a
segmentului intern. Se amplifica astfel
distorsiunea partilor moi.
in 10% din cazuri, tabloul clinic difera, n
sensul ca exista o portiune cutaneomucoasa.
aezata superior i care, nedespicata fiind,
exercita un rol benefic, mpiedicnd
distorsiunea altor structuri. att n partile moi
ct i n cele osoase.
Aceasta portiune de tesut sanatos.
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va seciona intraoperator.
Tratamentul ortopedic
prechirurgical
in formele clinice de despicatura labiala
unilaterala totala cu hipoplazie severa i
comunicare larga oronazala, se indica utilizarea
placutei palatinale pentru o re pozitionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa
se aplice din primele zile de viata.
Daca, dupa primul consult. medicul
decide asupra beneficiu lui acestui tip de
tratament, procedeaza la amprentarea
maxilarului (Ia minimum 2 ore de la ultima masa
a copilu lui). Se folosesc linguri maxilare mici i
ca material de amprentare alginatul cu priza
rapida.
Anterior amprentarii, se verifica lingura
maxilara pentru a acoperi ct mai bine zona de
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza o
solutie ce marete adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplica n lingura iar
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect
tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut. se
ndeparteaza lingura i eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16.11).
Dupa turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizeaza placuta protetica n limitele
amprentarii. ntre marginile segmentelor
alveolopalatine i fata externa a placuei se va
crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
pe modelul din ghips. parintii vor fi instruiti
asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
Exista o serie de avantaje ce au impus
utilizarea placutei palatinale n cazurile clinice
cu despicaturi largi:
l.Uureaza alimentatia prin facilita rea
succiunii;
2.Ghideaza creterea segmentelor
maxHare care tind sa se uneasca pe linia
mediana;
3.mpiedica interpozitionarea limbii n
despicatura;
4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
un factor negativ n modelul de cretere a
segmentelor maxilare aflate pe linia median~.
Placuta se va schimba pe masura creterii
copilului i se va menine n cavitatea orala pna
n saptamna anterioara operaiei, intervenie
chirurgicala ce se desfaoara n jurul vrstei de
6 luni.
Intervenia chirurgical
in toate cazurile de despicatura labiala
unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90.
Daca despicatura este mica ca ntindere i, ca
atare lungimea ,.X" rezultata o intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie ,.n
dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
Se marcheaza cu tu pe arcul lui Cupdon
punctele de baza:
punctul ce marcheaza nalimea arcului de
partea sanatoasa - punctul 2
punctul ce indica podeaua nazala de partea
despicata punctul 5
punctul 5' aflat peversantul extern al portiunii
despicate
punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
sanatoasa i locul unde incepe micorarea
grosimii laterale.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120,
trasam nalimea H' (intre punctul 2 i punctul
S) i H (intre 3 i 4). Cu compasul translam
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
 Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic iniial;
b - amprenta rea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamni de purtare a plac palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
836 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

~ ~
/ ~
J"/ I
'
. ';
"
' .
,r

DOBLEZ MALEK

o
Figura 16.12. Reprezentare schematica
a tehnicii Malek "n dublu Z",

Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilo r de incizie pentru
tehnica "n dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - nchiderea planeu lui nazal; d -
refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
i obtinem lungimile X i X'. Trasam laturile celor
doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara
.X' i alta inferioara .X" (X) X'). Din punctul 5
trasam un arc de marime ..X", iar din punctul 2'
alt arc de marimea X'.
Pe acestea doua, cu compasul
suprapunem masura H'. locul de intersecie
delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel
superior la acelai nivel cu punctul 5', iar cel
inferior uor departat de marginea labiala.
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obine un
bun acces vizual, mai ales n partea externa
despicaturii (punctul 5 i S') dar i n partea
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazala. Din zona interna,
incizia se prelungete n partea inferioara a
sept ului nazal pna la limita cu vomerul. De
cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre
podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie
facuta meticulos i complet, astfel nct sa se
elibereze spina nazala anterioara, pentru a
permite repozitionarea columelei catre linia
mediana.
Pe zona opusa, cea cu despicatura,
decolarea se va extinde att pe fata anterioara a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct
i superior, spre apofiza montanta a maxilarului,
pna la osul nazal.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
Odata finalizata decolarea, apropiem
lambourile i verificam mbinarea acestora, ce
trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful.
Tehnica aceasta, descrisa de McComb n 1985,
se practica n aproape toate cazurile, cnd
regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16.14).
Procedam apoi la reconstrucia planeu lui
nazal i a orificiului narinar, plasnd primul fir
de sutura ntre punctele S i S'. Se continua
sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd
ca nodurile sa le realizam n sens invers, pna
la completa reconstructie a podelei nazale. n
continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
dinspre vestibular spre roul buzeL
De multe ori, se practica o incizie de
descarcare de partea externa despicaturii.
pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal.
Reconstrucia planurilor muscular i tegumentar
se realizeaza n acelai mod cu cel descris de
despicatura unilaterala simpla.
Dac labioplastia se realizeaz dup
tehnica McComb, atunci sutura urmarete mai
nti refacerea plan$eului nazal i ulterior
repozitionarea domului nazal i refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
att n zona dorsala nazala ct i n zona alara.
838 DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despictura labial
bilateral

~0~
Se clasifica n:
-despicatura bilateral3 simpla; ' 1
- despicatura bilateral3 asimetrici!; ? ., .
7'
. despicatura bilaterala totala.

Oespictura bilateral
simpl

Malformaia este bilateral3, simetrica i

intereseaza partile moi ale buzei, parial sau total.
Planeul nazal i procesul alveolar sunt integre.
labioplastia se realizeaza ntr-un singur timp
chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja.
in cazul tehnicii Verdeja. se procedeaza
astfel (fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
Punctul 1 -reprezinta vrful arcului lui (upidan
i se situeaza pe jonciunea eutaneo-mueoas3.
la aproximativ 3 mm para median. Acelai punct
va fi marcat simetric i pe cealalta parte. Rezulta
astfel o distant.! de 6 mm, ct m.!soara n mod
normal arcul lui Cupidon.
Prin cele doua puncte sus menionate se
traseaz.! dou.! linii ce formeaz.! fiecare un unghi
de 45 cu orizontala i pe care se marcheaz.!
punctele 2 i 2'.
Prin punctele 2 i 2' se traseaza o linie
orizontal3 ce intersecteaz.! limita cutaneo
mucoas.!. Punctele de intersecie reprezint.! 3 i
J'.
la baza columelei marc3m punctul 4.
o
Punctul 5 este situat la limita cutaneo-
mucoas.!, unde roul buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
Distana 5-5' de 12 mm masoara dublul lungimii
arcului Cupidon_
Prin punctul 5tras3m o linie ce formeaza un
unghi de 45 cu linia ce marcheaza limita
cutaneomucoas.!. Pe aceasta translam distana
12 i obinem punctul 6.
Prin punctul 6 vom trasa o alt.! linie care va Figura 16.15. Reprezentare schematica
forma un unghi de 60 cu linia 5-5'. Pe aceasta a tehnicii Verdeja.
translam distana 2-3 i obinem punctul 7.
Din punctul 7, pe o linie cu direcie oblic-
ascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam distana 3-4 i obinem punctul 8.
Uneori, poziia punctului 8 i simetricul acestuia

Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(e3zuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului i atunci vom
rezeea din tegument un fragment, astfel nct
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca secionarea i deeolarea
mucoasei labiale sa se realizeze atent. pentru a
permite mbinarea lambourilor i conformarea
unui tubereul tabia! central (u o dimensiune
satisfacatoare.
Despic~tura bilatera/~
asimetric~
n despicatura de buza asimetrica, tabloul
clinic este i mai complex: pe una din pari,
malformatia buzei este de tip unilateral total i
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe
cealalta parte despicatura este simpla.
Cheilorafia se practica n jurul vrstei de
S-6luni, n doi timpi chirurgicalL Mai nti se
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. n
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Figura 16.17. Despicaturalabiala bilate-
ral asimetrica aspect preoperator.
(cazuistica Praf. Of. C Navarro Vila)
Despic~tura labia/~ tota/~
bilatera/~
Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezinta ca o formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal i
vomeru l, saraca n fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17)_
n toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a confeciona placua palatinala cu rol n
susinerea premaxilei. parintii vor fi instruii
asupra confecionarii unei caciulie prevazute cu
un ham, din material elastic i care se aaz
peste prolabium. Acest ham, acionnd ca i o
chinga labiala, va mpinge premaxila catre
posterior (Fig. 16.18).
n cazuri severe de protruzie a premaxilei,
se practica osteotomia i retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
al despicaturilor bilaterale se practica ntr-o
singura intervenie, n timp ce ali autori
recomanda tratamentul in doi timpi, la interval
de doua luni.
Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
transformnd despicatura bilaterala totala ntr-
una unilaterala totala, dupa care intervine i pe
ceala lta parte.
Daca se practica cheilorafia bilaterala,
trebuie conservate i avivate marginile
prolabiumului. Aceleai rezultate bune s-au
obinut i prin tehnica Miliard, cu meniunea ca
decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
o buna irigaie a tesuturilor.
Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru
retrudarea premaxilei. (cazuistica Praf. Df. C.
Navarro Vila)
840 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Figura 16.19. Despicatura labialC! bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect

postoperator. (eazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)

urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.

Tehnica "n scut"
Aceasta tehnica, denumita i tehnica
Levignac se aplica n despicC!turiie bilaterale de
buza, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz3
pe marginile des picaturilor, n partile externe,
se deeoleaz3 i conserva mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20,
16.21).
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca
fiind vrful arcului (upidon. ntre acest punct i
unghiul supero-intern, se traseaza la jum3tatea
distanei, punctul 2, care marcheaza limita
dintre poriunea tegumentara a buzei i
(olumel;'!. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua
linii: una perpendiculara pe jonciunea cutaneo-
mucoasa i alta arcuata catre punctul 3,
Incizia ntre punctul 3 i simetricul. va depa;
nsa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
cu decolarea mucoasei i a submucoasei, pna
la spina nazala anterioara i cartilajul septal.
Poriunea de mucoasa vecina tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia ncepe cu refacerea planului
muscular labial i labionazal aflat la baza
septului paramedian, deo parte i de alta.
Urmeaza planul tegumentar i cel mucozal.
Sutura pe linia median~ conformeaz~
tuberculul medio-labia\. Aceasta tehnica asigura
refacerea morfofunctionala a muchiului
orbicular i elimina riscul apariiei microstomiei,
tulburare estetica frecventa dupa labioplastie.
n despicat urile bilaterale.

Figura 16.20. Reprezentare schematica a tehnicii levignac.

Figura 16.21 . Despic3tur3labial3 bilateralii tatatii: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica "n scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C Navarro Vila)
842 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura pa/atin Despictura palatin simpl

Semnifica lipsa fuziunii proeminenelor Stafilosehisis

nazale mediale i afecteaza premaxila, sau a
prelungirilor palatine laterale i afecteaza
palatul secundar.
Manifestari clinice:
La nivelul palatului dur. despicatura
mparte maxilarul superior n doua segmente.
separnd i arcada dentara:
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri
faciale. Anterior, se unete cu baza craniului prin
fasa nazal3, septul nazal i vomer iar posterior
prin aripa sfenoidului.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic i
retrudat. in partea anterioar3 lipsete fuziunea
dintre palatul primar i cel secundar, iar in
partea posterioara se fixeaza la baza craniului
doar prin aripa sfenoidului.
Modificarile osoase depind de marimea
despicaturii i de aciunea limbii i a
musculaturii peri orale pe segmentele despicate.
Se produce astfel protruzia i rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificnd progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
despicata avnd puine inserii musculare,
r3mne relativ fixaLla toate acestea se adauga
i aciunea protruziva a limbii.
La nivelul v31ulul palatin exita o
discontinuitate a musculaturii inserata pe
.. aponevroza velara", o banda fibroas3 fixata
att pe apofiza pterigoida ct i pe marginea
posterioar3 a lamei orizontale a oaselor palatine
i spina nazala posterioara. Muchii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
Reprezinta despicatura valului pe linia
mediana, cu tulburarile consecutive.
Tratamentul chirurgical este reprezentat de
stafilorafie, care consta n refacerea continuitatii
musculaturii velo-faringiene:
1. Anestezie generala prin lOT fara
tamponament posterior. Capul va fi pozitionatn
hiperextensie.
2. Departator de gura tip Dingman.
3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% i vaso-
constrictor.
4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior. Prin decolare, se
realizeaza doua planuri de nchidere: nazal i
oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
16.23 Stofilorofie).
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
spre tuberozitatea maxilara, anul alveolo
palatin pna n dreptul molarului unu.
-+
'\
r

l'
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene i
implicit asupra deglutiiei, fonaiei i perceptiei
sunetului.

Despictura palatin
submucoas

Reprezinta despicatura n forma minima

(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista o non -funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista i Figura 16.22. Reprezentare schematica a
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine fortelor care deformeaza structurile osoase n
chirurgical. despicaturile palatine.

Figura 16.23. Reprezentare schematica
a stafilorafiei.
Figura 16.2 4. Stafilorafie:
a - evidenierea intra operatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - disecia arterei
palatine. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
6. Se decoleaza i se sectioneaza insertiile
musculare aflate pe apofiza pterigoida i
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca i n
loja laterofaringiana. n spaiul creat. se
introduce o compresC! cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
Spatiullaterofaringian Erns se va deschide catre
posterior, pna n apropiere de coloana
cervicala. n acest moment, se poate diseca
artera palatina (Fig. 16.24), eliminndu -se
micile bride ce mpiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.
844 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita
posterioara (lama orizontala a osului patatin)
pna la cea anterioara. data de incizie.
7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal i
oral. dinspre anterior catre posterior. (a material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 i 4/0
la nivelulluetei. esuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului patatin
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila i tehnica stafilorafiei. Se decoleaz~ mucoasa
procesul alveolaT sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie i consta n:
1. Anestezie general~ prin lOT. Capul va fi n
hiperextensie.
2. Se aplic~ dep~rt~torul de gura Dingman.
3.lnfiltralii locale n fibromucoasa palatin~ i val
(cu articaina 0,5%) i vasoconstrictoL
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
i lueta).
Figura 16.25. Reprezentare schematica a uranostafilorafiei.
5.lncizii laterale (externe) avnd aceeai directie
cu a celor descrise anterior n tehnica
veloplastiei, de la apofiza pterigoidian~ ocolesc
tuberozitatea maxilar~ i apoi se prelungesc
spre anterior pn~ la limita cu premaxila. Aici
incizia se curbeaz~ c~tre linia mediana, pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Deeolarea n totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatin~ i
orificiul de emergenl~ al acesteia. Artera se
izoleaza i conserv~ (secionarea acesteia
nseamn~ necmza lamboului).
Urm~torii pai coincid cu cei descrii la
nazal~ dinspre posterior spre anterior i pe o
intindere suficient~, ct sa permit~ inchiderea
planului fara tensiune (in despicaturi largi, este
utilizat~ i mucoasa vomeriana). Apoi se
realizeaza sutura planurilor nazal i oral. Primele
doua fire se aplica la capetele anterior i
posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate
ntre acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor
laterale se vor cicatriza "per secundam".
 Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.
(cazuistica Praf. or. C. Navarro Vila)

Despicatura palatina unilaterala Despicatura palatina bilaterala

totala
Intereseaza valul palatin, pa latul
secundar, premaxila i buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex i
etapizat: la 18-22 luni se practica stafrlorafia,
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia.
Excepie fac copiii cu malformatii cranio-
faciale i tulburari de cretere sau alte afeciuni
asociate, la care interventia chirurgica la se
realizeaza intr-un singur timp (uranostafilorafie).
totala
Se asociaza i cu despicatu ra de buza
totala bilateral3. Un aspect elin ic important este
da t de protruzia sau retruzia premaxilei, n
raport cu pozilia celorlalle segmenle maxilar .
Tratamentul chirurgical se reali zeaza n
trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
uranorafia iar ultima interventie este rezervata
osteoplastiei cu grefon osos, cu i nchiderea
comunicarilor nazoorale bilaterale.

Figura 16.27. Reprezentare schematica a uranorafiei.

846 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura palatina centrala creterea oaselor maxilare, cu malpoziii dentare

Tratamentul este identic cu cel descris
mai sus.
Despicatura palatina alveolara
i malocluzie.
Tn cazul despicturilor palatine simple cu
uranostafiloschisis se practic uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolaT fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Dac despictura este foarte
ampl, nchiderea se face n doi timpi.

Se asociaza despic3turilor de buza.

Osteoplastia procesului alveolaT se indicC!
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).
Exista diverse opinii n ceea ce privete
momentul ideal al interveniei chirurgicale.
Malek considera c stafilorafia se practica la 3
luni, n timp ce ali autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exista totui o serie de factori care
conditioneazCl intervenia chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. risc minim de apariie a fistulelor sau
dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul s3 fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de nchidere a valului
palatin se apreciaz a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicaia este dat de
modificrile ce apar dup decolarea fibromu -
coasei palatine i a cicatrizrilor secundare, ce
pot provoca tensiuni i respectiv tulburri n
 Sechele dup despicturi
labio-maxilo-palatine
Despie3turile labio-maxilo-palatine ante-
rioare se pot clasifica de asemenea dupa
criteriul protruziei premaxilei:
cu protruzia accentuata a premaxilei;
(u protruzie moderata a premaxilei;
fara protruzia premaxilei.
Apariia seehelelor dupa tratamentul
despicaturilor depinde de o serie de factori:
severitatea malformaiei
existena sau nu a tratamentului ortopedic
preehirurgical
vrsta la care s-a intervenit
tehnicile chirurgicale utilizate
tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgieal
tratamentul logopedie
3teptilrile i sperantele pacientului.
Severitatea mal formaiei reprezinta cel
mai important factor n apariia sechele lor,
deoarece amploarea manifest~rilor clinice este
diferit~ n funcie de localizarea i ntinderea
despic~turii. Spre exemplu, cea bilateral~ total~
cu protruzia premaxilei este mult mai complex~
clinic i terapeutic n raport cu cea unilateral~
simpl~.
Totodat~ trebuie evitate solutiile ce pot
genera confuzii de diagnostic ntre sechelele
postoperatorii i etapele finale ale tratamentului
din jurul vrstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali i
procedeele utilizate, dorim s~ subliniem nca O
data importana tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct
mai precoce tratamentul logopedie pentru
corectarea fonaiei. Satisfacia i atept~rile
parinilor sunt covritoare n aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
supradimensionarea roului de buz~
aspect discontinuu la linia cutaneomucoasa
comunicari oro-nazale
fistule ale planeu lui nazal
columela subdimensionata
aripa nazala etalata
domul nazal aplatizat i deplasat
sechele multiple n parile moi
malformaii complexe dento-faciale
deformaii ale nasului
insuficienta velopalatina.
Figura 16.28_ Despicatura labiala
bilaterala totala: a - fara protruziu premaxileh
b - cu protruzia moderata a premaxilei; ( - cu
protruzie accentuata a premaxilci.
(cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)
848 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Supradimensionareaj \
discontinuitatea roului
de buza

Daca postoperator linia vermilionului este

diseontinua. roul de buza fiind n exces pe una
din pari, acesta se corecteaza printr-o simpla
plastiein .,Z".
\

Figura 16.29. Despictura labialCi bilateralCi

totala: a - fara prot ruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei;
( - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(eazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)

Figura 16.30. Plastie de corecie ..n Z" a conturului roului de buza.

(eazuistiea Prof. Df. C. Navarro Vila)
 Comunicarea oro-nazal

Sunt situate de obicei la limita dintre valul

patatin i palatul dur i se datoreaza frecvent
suturilorn tensiune.
Timpii ehirurgicali de confecionaTe i
decolare a lambourilor palatine dein o
importan major. pentru ca sutura planurilor
anatomice s se faca fara tensiune i de aceea
este indispensabil eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului i a arte rei
palatine.
Fistulele planeului nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care
omit nchiderea plan cu plan, (u persistenta
eomunic3rii dintre cavitatea nazal i cea orala.
Este esenial nodul chirurgical ce reda
continuitatea podelei nazale,
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazal3 n urma suturarii n tensiune a
lambourilor palatinale.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

Figura 16.32. Fistula a planeu lui nazal n urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
850 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea ntr-o di recie
dorso -ventra l3 a eartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la cobo rrea i
aplatizarea vrfului nasului. Pentru eorecia prin
alungire a eolumelei, uneori sunt necesare
grefe le de eartilaj recoltate din septul naza l,
pavilion ul auricular i eartilajul (ort ical. - --
Figura 16.33. Reprezentare schematica
a interveniei de alungi re a ca lume lei.

Figura 16.34. Cazuri de comunica re ora-

nazal3 n urma sutur3rii n tensiune a
lambou rilor pa lati nale. (cazuistica Praf. Dr. C.
Navarro Vila)
 Aripa nazal etalat
Cauza o constituie malpoziionarea
eartilajului alar. De regula, cazurile nu se
nsotesc i de atrofie.

Columela nazal aplatizat i

deplasat

Procedeul chirurgical de repozitionare n

cadrul rinoplastiei, inctude utilizarea grefelor de
eartilai, ocazie (u care se corecteaza
dimensional i eolumela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
pozi i o n area i fixarea fragmente lor
cartilaginoase (Fig. 16.37).

Figura 16.35. Reprezen tare schemat Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare.
interveniei de corectare a aripii nazale etalate. (eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
852 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Sechele multiple
ale parilor moi
Aparute frecvent n cazuri grave de
malformaii, acestea sunt:
discontinuitati la jonciunea cutaneo-mucoasCl
roul buzei supradimensionat
Ceatrici hipertrofice
aripa nazala aplatizat
eolumela scurt.
Se recomand corecia chirurgicala intr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus -
menionate (Fig. 16.38).

Figura 16.37. Plastia de corecie a

eolumele i cloasonului nazal.
(e3zuistie3 Prof. Of. C. Navarro Vila)

Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stnga cu uoara supradimensionaTe; b, (

- se realizeaza coreci a conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia piramidei
nazale (u ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
 Deformaii complexe Procedeele de chirurgie plastic
secundara includ:
ale regiunii nazale septoplastia
Frecvent, acestea sunt: alungirea (olumele; cu grefe de eartilaj
columel1 scurta disecia eartilajelor alare i sutura acestora la
domul nazal aplatizat i deplasat septul nazal (stlpul median)
deviaia septului augmentarea vrfului nasului cu inserii de
dorsum nazal nfundat eartilaj
piramida nazal3 laita i deplasata plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
narine orizontalizate. eartilaginoase i osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolaT, disecia extirpa rea parilorn exces la nivelul narinelor.
cartilaje lor atare i plastia altor defecte nazale Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
au ca obiectiv refacerea ct mai armonioasa a preferinta rinoplastia deschisa.
trC!s3turilor feei, manevre ce se realizeaza ntr-
un singur timp chirurgical.

figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru corecia unui

defect nazal complex. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
854 DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Insufi ciena velo-palatin patatin. identice cu cele practicate pentru

stafilorafie. Lueta se diseca n doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
Se poate practica stafilorafia sau confectioneaza un lambou pediculat. cu baza
uranostafilorafia secundara. avnd ca principal extinsa pna la nivel tonsilar.
scop alungirea v3lului palatin. Cu forfecuta boanta, se continua disecia n
Tehnica chirurgicala de elecie o profunzime, pna la fascia prevertebral3, uor
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata lamboul se secioneazd pna n apropierea
apoi de tratament logopedie. tonsilelor, se desprinde i se poziioneazd ntre
Timpii chirurgicali sunt urmatorii: planul nazal i cel oral alungind astfel poriunea
1. Infiltraia cu substane anestezice a partilor posterioara a valului patatin. Marginile
moi velofaringiene sngernde se afronteaza i se sutureaz cu
2_ Incizii interne i externe la nivelul valului matase 3/0.

Figura 16.41. Reprezentare

schematica a faringoplastiei.

Figura 16. 40. Reprezentare

o o schematica a interventiei de
corectare a insuficienei velo-
palatine.
 Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de: Programul terapeutic implica abordare
- lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidisciplinar3, cu interventia specialitilor:
lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (in etapa pre i postoperator), chirurg
defeetului alveolar (in etapa chirurgicala ortognata) i protetician
tehnici chi rurgicale necorespunzatoare (in etapa de reabilitare).
lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodon tc preoperator; b - eta pa

chirurgicala ortognat3; ( - tratament ortodontic pastoperator; d - reabilitare protetica.
(cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
 Referine bibliografice
1. Paul Sharpe. Slephane Roy, Anlonio Nanci: 4. Kernahan, D. A. The 51riped Y: A symbolic
Emb'Y<llogy of Ihe Head. Face, and Oral Cavity. n: Nanci classifjeation of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.
A: Ten Cale's Oral Histology : Development, Strueture, Surg. 47:469. 1971
and Functien. 6th Editian. C.V. MosbyCo, 1992. 5. Royal CoHege ofSurgeons, Engtand, 1995
2. Veau V; Division palatine. Ed. Masson. Paris, 1931.
3. Popescu V(ed): Chirurgie bueo-maxilo-faciala. Editura
didactica i pedagogica, Bucureti, 1967