Sunteți pe pagina 1din 34

Despicturi

labio-maxilo-palatine
Car/os Navarro Vila

Despicturiie labio -maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup'1 sunt


malformaii eongenitale caracterizate prin ntreruperea continuittii buze; superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vlului palatin.
Despicturile labiale ocup locul doi ca frecvent, reprezentnd 13% din totalul
malformaii/or congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de l,1S00 -
1000 nou - nscuti la rasa alb, 1/2500 la (asa neagr, n timp ce rasa oriental cunoaste
cele mai numeroase cazuri - 1,1%0. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta
este unilateral n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt;
bilateral n 20% i asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent
la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%.
824 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Embriologie proceselor embrionare faciale. astfel nct la


sfritul sCiptcimnii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape ncheiatcP. n paralel, n s3ptmna a
Formarea i dezvoltarea embriologic3 a 5-a se formeaza i palatul primar prin fuzionarea
structurilor faciale se desf3oara n s3pt3mnile proeminentelar nazale mediane (Fig. 16.2).
5-8 de viaa intrauterin3. astfel nct embrion ul Palatul secundar se va forma n
de 34 de zile va avea: saptamna a 7-a dupa coborrea limbii care are
1.proeesul nazal lateral o poziie nalta n contact cu septul nazal.
2.proeesul nazal mediat Procesele laterale palatine. palatul primar i
3.proeesuloazo-maxilar septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
4.proeesul mandibular nct ntre saptamnile 7-12 procesul de fuziune
S.anul ce separa procesul nazal lateral de este total. Orice mecanism care perturba aceste
procesul maxilar procese conditioneaz3 apariia despicaturilor
6.anul ce separa procesul nazal mediat de cel faciale_
maxilar (Fig. 16.1).
ntre ziua a 34 -a i ziua a 38-a are loc fuziunea

: .....
.. ..-.,
...
o o o .
o o o

-- '
......... :: ::
.'
":
"
...
' .....
"" '
.... :. ..... D -
.'
o
.' -. .
6:
~ :J;~':"
-

saptamana a 5-a saptamana a 6-a

.. .
.' .
o
,

....' 00:.
,

..'0:.....'....,:
o .......
'
'
,

.: :0".": ':
.... !: ... '.
.. " o

..:.:.. :::::;.L
~~"
~-
"
'

. :"::" ' --r::Y


f'
~:G'.
,. ~ , .? ,../--
~ ~

saptamana a 7-a saptamana a 8-a


Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica n s3pt3mni\e 5-8 intrauterine. 1 ::: procesul nazal
lateral; 2::: procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 ::: procesul mandibular.
saptamana a 6-a sfarsitul
saptamanii a 6-a

saptamana a 7-a saptamana a 8-a


figura 16.2. Formarea structurilor palatinale in sapt3mnile 6-8 de viaa intrauterin3.
826 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt importani, dar
nu determinani.
La pacienii cu despic(jturi labiale sau
palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30%
dintre acetia avea n antecedentele heredo -
colaterale un caz cu malformaie fadala. Prin
studii familiale. s-a putut deduce transmiterea
defectelor con genitale: la un adult cu despica -
tura n antecedente i al carui prim nascut are
aceeai afeciune, riscul ca cel de-al doilea
nascut sCi prezinte aceeai malformaie este Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
ntre 17-20%. clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)
Fosetele con genitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De
asemenea, despieCiturile labiale pot coexista n
cadrul unor malformaii eranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, retrognaie, glosoptoza i despictur
palatina;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura labio - palatin, malformaii car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu -
eaza cu malformaii cardiace, renale, oculare.
osoase i cheilo-palato-schizis; Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect
sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)
pictura labial este prezent la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul.,cri du chat";
sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin -
droame coexist cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu acioneaz n
momentul fuziunii dintre procesele nazale.
maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe:
ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
radiaiile:Rx, ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri Figura 16.5. Fetopatie rubeo\ic -
hormoni steroizi aspect clinic.
deficiene nutriionale n special aminoacizi (cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)
eseniali i vitamine.
Fetopatia rubeolic se caracterizeaza prin
despictur labio - palatin, anoftalmie i mal-
formatii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.
Diagnosticul prenatal celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie
de particularitatile cazului i de tehnicile alese.
De asemenea. tot la primul consult
Diagnosticul despicaturilor de buza i/sau parintii vor fi avizati n legatura cu dificultatea
palat se poate stabili prenatal printr-un examen alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a
ecografic ce se practica la 20 de saptamni de placii ma)(ilare i masurile riguroase de igiena
viaa fetala (Fig. 16.6). n cazul existentei unor orala.
malformatii, din acel moment se stabilete
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde Relaionarea familiilor afectate
pna n jurul vrstei de 14 ani a copilului.
n planul general de tratament. se
sugereaza parintilor comunicarea i contactarea
altor familii, in scopul sustinerii reciproce in
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
TIpul acesta de relatii i - a demonstrat utilitatea
att in discutiile dintre printii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au
copilul n etape avansate de tratament. cu
rezultate in ceea ce privete armonia maxilo-
faciala i fonatia.

Sfatul genetic
n discutiile dintre medic i parinti se
Figura 16.6. Imagine ecografica 30 a ivete de multe ori intrebarea .,Cum i de ce
unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica apare aceasta anomalie de dezvoltare?" i
Prof. Of. C. Navarro Vila) atunci vom explica ce reprezint acest tip de
malformatie, ca apare in sptamna 6-7 de
sarci na, perioada cnd se formeaza structurile
Importana informarii parinilor ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
Este necesar ca spec ialitii implicati in pe parinti se refera la riscul aparitiei
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa malformatiei i la alti viitori copii. Studiile
e)(plice parintilor aspectele clinice ale genetice realizate pe subiecti cu despicaturi
malformatii lor. implicatiile acestora, eventuala labio-palatine nu au confirmat aparitia
patologie asociata precum i etapeletratamentului. constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
Echipei medicale i revine sarcina de a informa La nivel cromozomial, nu s-au constatat
p<1rintii asupra metodelor de reabilita re morfo- anomalii.
functionala i faciala (a copiilor afectati) att prin n majoritatea cazurilor intlnite, nu au
conversatii repetate ct i prin prezentarea altor existat malformatii in antecedentele familiale.
cazuri aflate n diferite etape de tratament. Am observat de asemenea, ca in familiile unde a
existat un copi! cu despicatura labiala i/sau
Servicii specializate palatin, ceilalti copii au prezentat aceeai
malformaie. Probabilitatea ca i ceilalti copii sa
Tratamentul pacientilor cu despicaturi fie afectati crete considerabil in familiile cu
trebuie realizat i centralizat in servicii chirurgicale antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o
specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave regula. parintii vor fi avizati ca nu este
unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele obligatoriu ca i ceilali copii sa prezinte aceeai
profila te pe tratarea despicaturilor. Ech ipa de patologie.
specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped.
foniatru. ORL-ist i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completa a parinilordespre programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgical-
ortopedica (placuta maxilara) i continund cu
828 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Masuri de igena i ind i caii n Clasificarea depicturiior


alimentaia copiilor cu despicaturi
labio-maxilo-palati ne
de buz
Copiii cu despicatura pot fi alimentati ca i Exista multe clasificari propuse de diveri
ceilali
copii, pentru ca exista variate posibilitati. autori, dintre care sunt prezentate n conti nuare
n unele cazuri , hranirea se realizeaza farC! doar cteva dintre acestea. n practica de
difieulUli nca de la natere, iar la alii specialitate din Romnia, cea mai utilizata
alimentarea reprezinta o adevarati:! problema clasificare este cea propusa de V. Popescu.
raportata i la tipul de despicatur.
Amploarea tulbur3rilor mecanice depinde Clasificarea Veau
de aspectul despic3turii, dac aceasta este o
despicatura labial simpla sau una labio-
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala i Clasificarea propusa de Vealf este urmatoarea:
insotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati n alimentatia Clasificarea despicaturilor labiale
copilu lui este necesara adaptarea tipului de
tetina i a orificiului de ieire al laptelui, pentru
(dupa Veau)
a facilita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura i 1. Dlc (Despictur labial "dcatridala") -
care nchid orificiul de comunicare oro-nazal despic3tur labiala cicatriciala sau forma minora
fiind nsa utilizate n cazuri extreme. n alte (schi t a t).
cazuri, alaptarea copilului se realizeaza normal Clinic se prezinta ca o mica dehiscen n
i chia r se indica alimentarea cu lapte matern. roul de buze sau n phyltrum.
De obicei, ndemnam parinii sa utilizeze
o tet ina obinuita cu un orificiu adaptat, iar 2. DLUS (Despictura labiala unilaterala
pentru a facilita i eirea laptelui sa utilizeze simpl)
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine Apare ca o dehiscen3 ce cuprinde roul
speciale, doar atunci cnd alimentarea se de buze i se extinde variabil i n p3rile moi
rea lizeaza cu multa dificultate. labiale (tegument) pn la anul nazo-Iabial,
Alimenta rea orala trebuie instituita, f3r3 afecta rea acestuia. Uneori, orificiul narinar
indiferent de ntinderea despicaturii i n toate de pa rtea afectat3 este uor 13rgit. Procesul
cazurile se va evita hranirea prin sonda alveolar este integru, dar pot exista anomalii
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succi une dentare de tipul ageneziilor sau dini
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin supranume rari.
sonda i care apoi au capatat reflexul de
succiune lent i foarte dificil. Dupa fiecare masa 3. DlUT (Des pi c tur labial unilateral total)
trebuie igienizata cu atenie zona de despicatura n acest caz, malformaia afecteaz3 toat
cu o corn presa umeda sau mici beioare cu structura buzei pn3 la palatul primar. n
vata/bumbac cum sunt cele utilizate n curaarea majoritatea cazurilor se asociaza cu despic3tur3
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se palatin3 i atunci lipsete i palatul dur. Dac3
vor ndeparta cu vase lina. nu se asociaz3 cu despic3tur3 palatin3, podeaua
nazal3 este mult mai lat3, aripa nazal3 este
distorsionat cu cartilaj alar ap latizat i
columela devia ta.

4_ DlBS (Despictur labial bilateral


s imetric)
Este vorba despre o despic3tur3 simpl3
bilateral3. Dup3 cum indic3 i numele, defectul
are acelai aspect clinic bilateral, neafectnd
osul alveolar sau podeaua nazal3.
5. DlBA (Despicatura labiala bilaterala (embriologica) dintre palatul secundar i cel
asimetri(3) primar. Procesul alveolar i implicit arcada
Defectullabial congenital este bilateral, maxilara sunt integre.
dar cu aspect diferit. ntr-o parte exista
despicatura total3 iar n cealalta o despicatura 4. OPUT (Despicatura palatina unilaterala
simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur i
se asociaza (u despicatura palatin3 simpla sau unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
loiala. lipsete de partea despicata, astfel nct este
posibila comunicarea larga oronazala.
6. DlBT (Despicalura labiala bilalerala totala)
n acest caz de complexitate majora, 5. DPBT (Despicatura palatina bilaterala totala)
despicatura labial3 este totala i bilateral3. - intereseaza att palatul secundar ct i cel
Aproapentotdeauna se asociaza cu despicatura primar bilateral. Premaxila, aflata central i
palatin3 bilateral3 total3. Regiunea labial.3 este desparita de cele doua segmente maxilare se
divizata n trei parti: doua laterale i una unete doar cu septul nazal pna la vomer,
centrala, denumita prolabium, (U aspect acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana in
hipoplazic i sarac n ceea ce privete inseria poriunea distala a despicaturii. Lipsete
fibrelor musculare. Procesul alveolaT fiind planeul nazal, iar comunicarea oro-nazala este
despicat bilateral, genereaza trei poriuni: una completa.
centrala - premaxila - , unita cu septu! nazal i
vomerul. i doua pari laterale. 6. DPC (Despicatura palatina centrala) -
despicatura palatina anata pe linia mediana se
7. DlC (Despicatura labiala centrala) asociaza cu agenezia, de prolabium i hipoplazia
Cazul este de o compleXitate majora. buza structurilor anatomice medio-craniene.
este despicata pe linia mediana. structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaii le 7. DPA (Despicatura procesului alvolar) -
cerebrale asociate i anate de asemenea pe linia afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
mediana sunt in compatibile cu supravieuirea. palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
Clasificarea despicaturilor palatine procesului alveolar uni/bilateral. se asociaza
ntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
(dupa Veau) Iota Ia.
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau i la baza clasificarii despicat uri lor Clasificarea Valerian
palatine_ Astfel. exista doua mari grupe:
despicaturi palatine simple i totale. n cele Popescu
Simple este afectat n grad variabil palatul
secundar. iar n cele totale att palatul secundar
ct i cel primar. Vaferian Popescu) (1964) face o clasificare
bazata pe criterii morfologice i embriologice:
1. OPs (Despicatura palatina submucoasa) - A. Oespicaturi pariale:
caz n care este afectata doar musculatura velo- l-Anterioare - care intereseaza n diferite
palatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De grade structurile palatului primar:
obicei, se asociaza cu despicarea luetei. a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2. OPSs (Despicatura patatina simpla cu 2 - Posterioare care intereseaza structu -
stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe o rile palatului secundar:
ntindere variabila - 1/ 2. 2/ 3 sau n totalitate. a. incomplete;
Palatul dur este integru. b. complete;
B. Despicaturi asociate
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu C. Despicaturi totale:
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin a. unilaterale;
n totalitate i parial palatul dur, pna la b. bilaterale.
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita Despicaturile pariale anterioare
830 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni anterioare i posterioare complete, interesnd


sau bilateral. n funcie de gradul de interesaTe buza superioar, pragul narinar, creasta alveolara,
al structurilor segmentului respectiv, autorul palatul dur, vlul palatin i lueta. Ele pot fi:
distinge mai multe forme anatoma-clinice pe a. des picturi totale unilaterale care
care le clasifica n subgrupele urmatoare: intereseaza palatul primar pe o singur parte:
a. despicCituri anterioare incomplete despictura posterioar este pe linia median,
(eheilo-schizis) care intereseaza numai vomerul ataat de partea sntoas poate
esuturile moi labio-narinare pe ntinderi accentua asimetria;
diferite. n acest grup se diferentiaza doua grade: b. despicturi totale bilaterale n care
gradul 1 - despictura afecteaz diviziunea anterioar trece de o parte i de alta
partile moi ale buzei, putnd fi simple schie a bontului median, devenit mai mult sau mai
(echivalent~ minor~); puin proeminent i se continu cu o diviziune
gradul 2 - despicatura afecteaza buza unic velopalatin median n centrul careia se
superioara n totalitate i pragul narinar gsete vomerul. n formele bilaterale.
unilateral sau bilateral; despictura palatului primar poate fi incompleta
b. despic3turi anterioare complete n una din pri.
(eheilo-gnato-$ehizis) care intereseaza buza Despicaturile asociate rezult din
superioara n totalitate, pragul narinar i asocierea formelor incomplete ale despicturilor
procesul alveolar (unilateral sau bilateral) anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
Despicaturile pariale posterioare posterioare, fiind respectata parial sau total
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul integritatea procesului alveolaT.
secundar (palatul dur i valul palatin), i n acest Despicatura segmentului labio -nazal
caz, n functie de afecta rea segmentului poate fi uni sau bilaterala n timp ce despictura
respectiv, se pot distinge mai multe forme segmentului velo-palatin este de obicei median.
clinice:
a. despictHuri posterioare incomplete
limitate la luet i vlul palatin, i n acest grup Clasificarea LAHSAL
sunt difereniate dou grade:
gradul 1 - despicatura afecteaz numai lueta;
gradul 2 - despic tura afecteaz att lueta ct De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem
i vlul palatin; universal acceptat de clasificare a despicturilor
b. despicturile posterioare complete labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
intereseaz integral structurile palatului fost cel ..n Y", dezvoltat de Kemahan4. Dupa
secundar, adic bolta palatin pe ntinderi modificri succesive ale acestui sistem de
variabile, vlul i lueta. notare, n prezent se folosete clasificarea
Despicturile totale (cheilognato-stafilo- LAHSAL, realizata de Kreins'. la recomandarea
schizis) rezult din asocierea despicturilor Rayal Callege afSurgeonsdin Marea Britanie. n

Despictura complet bilateral L A H S A L


Despictur complet a buzei, de partea dreapt L
Despictur incomplet a buzei i procesului alveolaT,de partea stng a 1
Despictur incomplet a palatului dur, completa a valului palatin h S

-- H

s
""-
Figura 16.7. Reprezentarea schematic
a clasificarii LAHSAL.
aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al Tratamentul despicturilor
doilea "H" (vezi n continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite ncadrarea
de buz
despicturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul Despictura unilateral
LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 106 i
cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7). simpl
Codificarea LAHSAl este formata din
iniialele n limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicturi. Structurile Intereseaza parile moi ale buzei pe o
interesate pot fi ilustrate "n Y" i sunt treime din ntinderea acesteia sau pnala anul
reprezentate de: nazo-labial, podeaua nazala fiind ntotdeauna
" l " right lip (hemibuza dreapta); integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte
A = right Alveolus (procesul alveolar de partea cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular
dreapta); este divizat ntr-un fascicul intern. inserat pe
H= t!ard palate (palatul dur); spina nazal anterioar, columela i marginile
" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin); despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa
A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea nazal i de asemenea pe marginea despicturii.
stnga); Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
"l " left lip (hemibuza stnga). plnset) accentueaza malformaia. astfel nct
columela ct i aripa nazal deviaz de partea
Se va avea n vedere faptul c notarea se afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz
face de la dreapta la stnga pacientului. Se poriunea aflata extern de despictur (Fig.
indic prezena unei despicaturi complete cu 16.8).
majuscul (de exemplu "H"), a unei despicturi
incomplete cu minuscula (de exemplu "s") i
lipsa afectrii cu punct. De exemplu:

Figura 16.8. Despictur labiala unilateral


simpl. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

Pentru corecia chirurgicala a


despicturilor unilaterale simple, mai muli
autori au propus diverse tehnici, dar n opinia
noastra, tehnica chirurgical cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz
dimensiunea buzei pn la anul nazolabial
(Fig. 16.9). n multe cazuri, s-au obinut bune
rezultate utiliznd i tehnica Miliard de rotaie
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat,
este foarte important ca lambourile obinute sa
fie complet libere, fr inserii musculare, astfel
nct rotaia i avansarea acestora s se fac fr
tensiune, pentru a permite refacerea corectCi a
planurilor chirurgicale i cicatrizarea ulterioara.
832 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

'20'

01,' , I

...~...,

Figura 16.9. Reprezentare schematica


a tehnicii Malek 90.

Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;


b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistiea Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru a obtine un rezultat estetic i o obtinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
buna funcionalitate, att n statica ct i in 15 i 11, aezat perpendicular, se traseaza
dinamica este fundamental sa se refaca liniile de incizie, sectionnd pielea i stratul
continuitatea muchiului orbicular. muscular pna la mucoasa.
Se ncepe cu marcarea (cu tu chirurgjcal) n continuare, se incizeaza pe liniile
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig. trasate pna n fundul de sac vestibular
16.10): (punctele 5 i 5'). Planul de disecie va fi ntre
1.centru 1arcu lui Cupidon stratul muscular i mucoasa, astfel nct
2.vrful extern al arcului Cupidon degaja rea acesteia sa permita avansarea i
3.vrful intern al arcului Cupidon sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
4.planeul nazal de partea sanatoasa confectionarea lambourilor, secionnd stratul
S.planeul nazal de partea cu despicatura muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
(portiunea interna) rotatia, avansarea i mbinarea acestora sa se
5' planeul nazal de partea cu despicatura realizeze lejer i fara tensiune. Dupa incizia i
(poriunea externa) decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
2' punctul n care buza i pierde grosimea atent i periostul aderent de spina nazala
normala. anterioara i podeaua nazala, manevra ce va
Trebuie acordata o atenie sporita permite repoziionarea aripii nasului.
marcajului corect al punctelor i mai ales 5 i 5', Primul fir de sutura (monofilament 5/0)
pentru ca orice greeala ingusteaza sau marete reconstruiete orificiul narinar (intre punctele 5
orificiul narinar comparativ cu cel de partea i 5') dupa care se sutureaza mucoasa
sanatoasa. n continuare. vom descrie tehnica vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce 3/0). Continuitatea planului muscular se reface
utilizeaza triunghiurile echilaterale. pornind din cele doua vrfuri ale lambourilor
n functie de tehnica utitizata (Malek 60 triunghiulare catre spina nazal.!i anterioara.
sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu Ca procedeu, toate aceste fire trecute de
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120 o parte i de alta a lambourilor, mai nti se
sau 150. Daca hipoplazia bontului labial este aazli pe plan, urmnd a fi strnse ulterior.
moderata, se folosete tehnica 60, iar daca Primul fir este ultimul care se secioneaza. Dupa
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90. mbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
Cu un compas fin marcam nalimea H' ce tegument. primul fir fiind plasat la jonciunea
masoara dimensiunea verticala a buzei de cutaneomucoas.!i (intre punctele 2 i 2') urmnd
partea despicata i pe care o translam pe linia ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
orizontala a raportorului. tegumentara a buzei i n final roul buzei.
n continuare, masuram nalimea H de Pentru conformarea acestuia. de cele mai multe
partea sanatoasa i cu compasul, utiliznd ca ax ori utilizam plastia n "Z" la nivelul
de rotatie cel aflat n punctul distal al distanei vermilionului.
H'. intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120 sau 150 obinnd astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translam i pe
cmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 i 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 marcam distanta "X" i acolo obinem
alt vrf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60; pentru tehnica de 90
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2. perpendicular pe distana 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu distana H'. Pe linia 2' -5'
suprapunem distana X. Din punctul distal .. X"
trasam un arc, de aceeai lungime, "X" i apoi
din punctul 2' ca ax de rotaie, un al treilea arc,
834 OESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despictura unilateral aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect


tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut. se
total ndeparteaza lingura i eventualele mici
Intereseaza in totalitate partile moi fragmente desprinse (Fig. 16.11).
labiale. planeul nazal i procesul alveolar. Daca Dupa turnarea modelului (din ghips dur
se asociaza i cu despicatura palatin.li Kerr) se realizeaza placuta protetica n limitele
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult amprentarii. ntre marginile segmentelor
mai complex. alveolopalatine i fata externa a placuei se va
Despicatura vizibila n repaus devine mai crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
ampla atunci cnd copilul plnge sau rde. pe modelul din ghips. parintii vor fi instruiti
Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
pe marginile despicaturii, columelC! i aripa Exista o serie de avantaje ce au impus
nazal3, produc deformarea acestor structuri - utilizarea placutei palatinale n cazurile clinice
devierea columelei de partea san~:!toasa. cu despicaturi largi:
aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului. l.Uureaza alimentatia prin facilita rea
Toate aceste malformatii de pari moi se succiunii;
asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura 2.Ghideaza creterea segmentelor
palatin3 unilaterala totala, ce presupune maxHare care tind sa se uneasca pe linia
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar mediana;
extern cu rotaia spre anterior i n afara a 3.mpiedica interpozitionarea limbii n
segmentului intern. Se amplifica astfel despicatura;
distorsiunea partilor moi. 4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
in 10% din cazuri, tabloul clinic difera, n un factor negativ n modelul de cretere a
sensul ca exista o portiune cutaneomucoasa. segmentelor maxilare aflate pe linia median~.
aezata superior i care, nedespicata fiind, Placuta se va schimba pe masura creterii
exercita un rol benefic, mpiedicnd copilului i se va menine n cavitatea orala pna
distorsiunea altor structuri. att n partile moi n saptamna anterioara operaiei, intervenie
ct i n cele osoase. chirurgicala ce se desfaoara n jurul vrstei de
Aceasta portiune de tesut sanatos. 6 luni.
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va seciona intraoperator.
Intervenia chirurgical

Tratamentul ortopedic in toate cazurile de despicatura labiala


prechirurgical unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90.
Daca despicatura este mica ca ntindere i, ca
in formele clinice de despicatura labiala atare lungimea ,.X" rezultata o intuim ca fiind
unilaterala totala cu hipoplazie severa i prea mare, folosim tehnica Malek de plastie ,.n
comunicare larga oronazala, se indica utilizarea dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
placutei palatinale pentru o re pozitionare a Se marcheaza cu tu pe arcul lui Cupdon
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa punctele de baza:
se aplice din primele zile de viata. punctul ce marcheaza nalimea arcului de
Daca, dupa primul consult. medicul partea sanatoasa - punctul 2
decide asupra beneficiu lui acestui tip de punctul ce indica podeaua nazala de partea
tratament, procedeaza la amprentarea despicata punctul 5
maxilarului (Ia minimum 2 ore de la ultima masa punctul 5' aflat peversantul extern al portiunii
a copilu lui). Se folosesc linguri maxilare mici i despicate
ca material de amprentare alginatul cu priza punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
rapida. sanatoasa i locul unde incepe micorarea
Anterior amprentarii, se verifica lingura grosimii laterale.
maxilara pentru a acoperi ct mai bine zona de Cu ajutorul raportorului marcat la 120,
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza o trasam nalimea H' (intre punctul 2 i punctul
solutie ce marete adeziunea. Materialul de S) i H (intre 3 i 4). Cu compasul translam
amprentare preparat, se aplica n lingura iar dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic iniial;
b - amprenta rea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamni de purtare a plac palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
836 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

~ ~
/ ~
J"/ I
'
. ';
"
' .
,r

DOBLEZ MALEK

o
Figura 16.12. Reprezentare schematica
a tehnicii Malek "n dublu Z",

Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilo r de incizie pentru
tehnica "n dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - nchiderea planeu lui nazal; d -
refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
i obtinem lungimile X i X'. Trasam laturile celor Odata finalizata decolarea, apropiem
doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara lambourile i verificam mbinarea acestora, ce
.X' i alta inferioara .X" (X) X'). Din punctul 5 trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
trasam un arc de marime ..X", iar din punctul 2' boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
alt arc de marimea X'. cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul
Pe acestea doua, cu compasul nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful.
suprapunem masura H'. locul de intersecie Tehnica aceasta, descrisa de McComb n 1985,
delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel se practica n aproape toate cazurile, cnd
superior la acelai nivel cu punctul 5', iar cel regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
inferior uor departat de marginea labiala. decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16.14).
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S. Procedam apoi la reconstrucia planeu lui
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obine un nazal i a orificiului narinar, plasnd primul fir
bun acces vizual, mai ales n partea externa de sutura ntre punctele S i S'. Se continua
despicaturii (punctul 5 i S') dar i n partea sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor ca nodurile sa le realizam n sens invers, pna
reconstrui podeaua nazala. Din zona interna, la completa reconstructie a podelei nazale. n
incizia se prelungete n partea inferioara a continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
sept ului nazal pna la limita cu vomerul. De dinspre vestibular spre roul buzeL
cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie De multe ori, se practica o incizie de
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior. descarcare de partea externa despicaturii.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal.
podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie Reconstrucia planurilor muscular i tegumentar
facuta meticulos i complet, astfel nct sa se se realizeaza n acelai mod cu cel descris de
elibereze spina nazala anterioara, pentru a despicatura unilaterala simpla.
permite repozitionarea columelei catre linia Dac labioplastia se realizeaz dup
mediana. tehnica McComb, atunci sutura urmarete mai
Pe zona opusa, cea cu despicatura, nti refacerea plan$eului nazal i ulterior
decolarea se va extinde att pe fata anterioara a repozitionarea domului nazal i refacerea
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
i superior, spre apofiza montanta a maxilarului, att n zona dorsala nazala ct i n zona alara.
pna la osul nazal.

Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro


Vila)
838 DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despictura labial
bilateral

~0~
Se clasifica n:
-despicatura bilateral3 simpla; ' 1
- despicatura bilateral3 asimetrici!; ? ., .
7'
. despicatura bilaterala totala.

Oespictura bilateral
simpl

Malformaia este bilateral3, simetrica i


intereseaza partile moi ale buzei, parial sau total.
Planeul nazal i procesul alveolar sunt integre.
labioplastia se realizeaza ntr-un singur timp
chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja.
in cazul tehnicii Verdeja. se procedeaza
astfel (fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
Punctul 1 -reprezinta vrful arcului lui (upidan
i se situeaza pe jonciunea eutaneo-mueoas3.
la aproximativ 3 mm para median. Acelai punct
va fi marcat simetric i pe cealalta parte. Rezulta
astfel o distant.! de 6 mm, ct m.!soara n mod
normal arcul lui Cupidon.
Prin cele doua puncte sus menionate se
traseaz.! dou.! linii ce formeaz.! fiecare un unghi
de 45 cu orizontala i pe care se marcheaz.!
punctele 2 i 2'.
Prin punctele 2 i 2' se traseaza o linie
orizontal3 ce intersecteaz.! limita cutaneo
mucoas.!. Punctele de intersecie reprezint.! 3 i
J'.
la baza columelei marc3m punctul 4.
o
Punctul 5 este situat la limita cutaneo-
mucoas.!, unde roul buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
Distana 5-5' de 12 mm masoara dublul lungimii
arcului Cupidon_
Prin punctul 5tras3m o linie ce formeaza un
unghi de 45 cu linia ce marcheaza limita
cutaneomucoas.!. Pe aceasta translam distana
12 i obinem punctul 6.
Prin punctul 6 vom trasa o alt.! linie care va Figura 16.15. Reprezentare schematica
forma un unghi de 60 cu linia 5-5'. Pe aceasta a tehnicii Verdeja.
translam distana 2-3 i obinem punctul 7.
Din punctul 7, pe o linie cu direcie oblic-
ascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam distana 3-4 i obinem punctul 8.
Uneori, poziia punctului 8 i simetricul acestuia
Despic~tura labia/~ tota/~
bilatera/~
Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezinta ca o formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal i
vomeru l, saraca n fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17)_
n toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a confeciona placua palatinala cu rol n
Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie susinerea premaxilei. parintii vor fi instruii
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator. asupra confecionarii unei caciulie prevazute cu
(e3zuistica Praf. Of. C. Navarro Vila) un ham, din material elastic i care se aaz
peste prolabium. Acest ham, acionnd ca i o
nu coincid cu baza aripii nasului i atunci vom chinga labiala, va mpinge premaxila catre
rezeea din tegument un fragment, astfel nct posterior (Fig. 16.18).
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul n cazuri severe de protruzie a premaxilei,
orificiilor narinare. se practica osteotomia i retrudarea vomerului
Este important ca secionarea i deeolarea urmate de labioplastie.
mucoasei labiale sa se realizeze atent. pentru a Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
permite mbinarea lambourilor i conformarea al despicaturilor bilaterale se practica ntr-o
unui tubereul tabia! central (u o dimensiune singura intervenie, n timp ce ali autori
satisfacatoare. recomanda tratamentul in doi timpi, la interval
de doua luni.
Despic~tura bilatera/~ Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
asimetric~ transformnd despicatura bilaterala totala ntr-
una unilaterala totala, dupa care intervine i pe
n despicatura de buza asimetrica, tabloul ceala lta parte.
clinic este i mai complex: pe una din pari, Daca se practica cheilorafia bilaterala,
malformatia buzei este de tip unilateral total i trebuie conservate i avivate marginile
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe prolabiumului. Aceleai rezultate bune s-au
cealalta parte despicatura este simpla. obinut i prin tehnica Miliard, cu meniunea ca
Cheilorafia se practica n jurul vrstei de decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
S-6luni, n doi timpi chirurgicalL Mai nti se o buna irigaie a tesuturilor.
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. n
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.

Figura 16.17. Despicaturalabiala bilate- Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru


ral asimetrica aspect preoperator. retrudarea premaxilei. (cazuistica Praf. Df. C.
(cazuistica Praf. Of. C Navarro Vila) Navarro Vila)
840 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Figura 16.19. Despicatura labialC! bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect


postoperator. (eazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)

urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.


Tehnica "n scut" Incizia ntre punctul 3 i simetricul. va depa;
Aceasta tehnica, denumita i tehnica nsa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
Levignac se aplica n despicC!turiie bilaterale de cu decolarea mucoasei i a submucoasei, pna
buza, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz3 la spina nazala anterioara i cartilajul septal.
pe marginile des picaturilor, n partile externe, Poriunea de mucoasa vecina tegumentului se
se deeoleaz3 i conserva mucoasa ce va va extirpa.
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20, Labioplastia ncepe cu refacerea planului
16.21). muscular labial i labionazal aflat la baza
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca septului paramedian, deo parte i de alta.
fiind vrful arcului (upidon. ntre acest punct i Urmeaza planul tegumentar i cel mucozal.
unghiul supero-intern, se traseaza la jum3tatea Sutura pe linia median~ conformeaz~
distanei, punctul 2, care marcheaza limita tuberculul medio-labia\. Aceasta tehnica asigura
dintre poriunea tegumentara a buzei i refacerea morfofunctionala a muchiului
(olumel;'!. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua orbicular i elimina riscul apariiei microstomiei,
linii: una perpendiculara pe jonciunea cutaneo- tulburare estetica frecventa dupa labioplastie.
mucoasa i alta arcuata catre punctul 3, n despicat urile bilaterale.

Figura 16.20. Reprezentare schematica a tehnicii levignac.


Figura 16.21 . Despic3tur3labial3 bilateralii tatatii: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica "n scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C Navarro Vila)
842 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura pa/atin Despictura palatin simpl

Semnifica lipsa fuziunii proeminenelor Stafilosehisis


nazale mediale i afecteaza premaxila, sau a
prelungirilor palatine laterale i afecteaza Reprezinta despicatura valului pe linia
palatul secundar. mediana, cu tulburarile consecutive.
Manifestari clinice: Tratamentul chirurgical este reprezentat de
La nivelul palatului dur. despicatura stafilorafie, care consta n refacerea continuitatii
mparte maxilarul superior n doua segmente. musculaturii velo-faringiene:
separnd i arcada dentara: 1. Anestezie generala prin lOT fara
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este tamponament posterior. Capul va fi pozitionatn
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri hiperextensie.
faciale. Anterior, se unete cu baza craniului prin 2. Departator de gura tip Dingman.
fasa nazal3, septul nazal i vomer iar posterior 3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% i vaso-
prin aripa sfenoidului. constrictor.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic i 4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre
retrudat. in partea anterioar3 lipsete fuziunea anterior spre posterior. Prin decolare, se
dintre palatul primar i cel secundar, iar in realizeaza doua planuri de nchidere: nazal i
partea posterioara se fixeaza la baza craniului oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
doar prin aripa sfenoidului. 16.23 Stofilorofie).
Modificarile osoase depind de marimea 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
despicaturii i de aciunea limbii i a spre tuberozitatea maxilara, anul alveolo
musculaturii peri orale pe segmentele despicate. palatin pna n dreptul molarului unu.
Se produce astfel protruzia i rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificnd progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
-+
despicata avnd puine inserii musculare,
r3mne relativ fixaLla toate acestea se adauga
i aciunea protruziva a limbii.
'\
La nivelul v31ulul palatin exita o
discontinuitate a musculaturii inserata pe
.. aponevroza velara", o banda fibroas3 fixata
att pe apofiza pterigoida ct i pe marginea
r
posterioar3 a lamei orizontale a oaselor palatine
i spina nazala posterioara. Muchii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,

l'
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene i
implicit asupra deglutiiei, fonaiei i perceptiei
sunetului.

Despictura palatin
submucoas

Reprezinta despicatura n forma minima


(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista o non -funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista i Figura 16.22. Reprezentare schematica a
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine fortelor care deformeaza structurile osoase n
chirurgical. despicaturile palatine.
Figura 16.2 4. Stafilorafie:
a - evidenierea intra operatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - disecia arterei
palatine. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)

6. Se decoleaza i se sectioneaza insertiile


musculare aflate pe apofiza pterigoida i
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca i n
loja laterofaringiana. n spaiul creat. se
introduce o compresC! cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
Spatiullaterofaringian Erns se va deschide catre
posterior, pna n apropiere de coloana
cervicala. n acest moment, se poate diseca
Figura 16.23. Reprezentare schematica artera palatina (Fig. 16.24), eliminndu -se
a stafilorafiei. micile bride ce mpiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.
844 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita 5.lncizii laterale (externe) avnd aceeai directie
posterioara (lama orizontala a osului patatin) cu a celor descrise anterior n tehnica
pna la cea anterioara. data de incizie. veloplastiei, de la apofiza pterigoidian~ ocolesc
7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal i tuberozitatea maxilar~ i apoi se prelungesc
oral. dinspre anterior catre posterior. (a material spre anterior pn~ la limita cu premaxila. Aici
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 i 4/0 incizia se curbeaz~ c~tre linia mediana, pentru a
la nivelulluetei. esuturile alveolo-palatine se se uni cu inciziile interne.
vor cicatriza per secundam, fara sutura. 6. Deeolarea n totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatin~ i
Uranostafiloschizis orificiul de emergenl~ al acesteia. Artera se
Semnifica despicatura valului patatin izoleaza i conserv~ (secionarea acesteia
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din nseamn~ necmza lamboului).
procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele Urm~torii pai coincid cu cei descrii la
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila i tehnica stafilorafiei. Se decoleaz~ mucoasa
procesul alveolaT sunt integre. nazal~ dinspre posterior spre anterior i pe o
Tratamentul chirurgical este reprezentat intindere suficient~, ct sa permit~ inchiderea
de uranostafilorafie i consta n: planului fara tensiune (in despicaturi largi, este
1. Anestezie general~ prin lOT. Capul va fi n utilizat~ i mucoasa vomeriana). Apoi se
hiperextensie. realizeaza sutura planurilor nazal i oral. Primele
2. Se aplic~ dep~rt~torul de gura Dingman. doua fire se aplica la capetele anterior i
3.lnfiltralii locale n fibromucoasa palatin~ i val posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate
(cu articaina 0,5%) i vasoconstrictoL ntre acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre laterale se vor cicatriza "per secundam".
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
i lueta).

Figura 16.25. Reprezentare schematica a uranostafilorafiei.


Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.
(cazuistica Praf. or. C. Navarro Vila)

Despicatura palatina unilaterala Despicatura palatina bilaterala


totala totala
Intereseaza valul palatin, pa latul Se asociaza i cu despicatu ra de buza
secundar, premaxila i buza unilateral. totala bilateral3. Un aspect elin ic important este
Tratamentul chirurgical este complex i da t de protruzia sau retruzia premaxilei, n
etapizat: la 18-22 luni se practica stafrlorafia, raport cu pozilia celorlalle segmenle maxilar .
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia. Tratamentul chirurgical se reali zeaza n
Excepie fac copiii cu malformatii cranio- trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
faciale i tulburari de cretere sau alte afeciuni uranorafia iar ultima interventie este rezervata
asociate, la care interventia chirurgica la se osteoplastiei cu grefon osos, cu i nchiderea
realizeaza intr-un singur timp (uranostafilorafie). comunicarilor nazoorale bilaterale.

Figura 16.27. Reprezentare schematica a uranorafiei.


846 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura palatina centrala creterea oaselor maxilare, cu malpoziii dentare


i malocluzie.
Tratamentul este identic cu cel descris Tn cazul despicturilor palatine simple cu
mai sus. uranostafiloschisis se practic uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolaT fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Dac despictura este foarte
Despicatura palatina alveolara ampl, nchiderea se face n doi timpi.

Se asociaza despic3turilor de buza.


Osteoplastia procesului alveolaT se indicC!
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).
Exista diverse opinii n ceea ce privete
momentul ideal al interveniei chirurgicale.
Malek considera c stafilorafia se practica la 3
luni, n timp ce ali autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exista totui o serie de factori care
conditioneazCl intervenia chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. risc minim de apariie a fistulelor sau
dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul s3 fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de nchidere a valului
palatin se apreciaz a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicaia este dat de
modificrile ce apar dup decolarea fibromu -
coasei palatine i a cicatrizrilor secundare, ce
pot provoca tensiuni i respectiv tulburri n
Sechele dup despicturi clinic i terapeutic n raport cu cea unilateral~
simpl~.
labio-maxilo-palatine Totodat~ trebuie evitate solutiile ce pot
genera confuzii de diagnostic ntre sechelele
Despie3turile labio-maxilo-palatine ante- postoperatorii i etapele finale ale tratamentului
rioare se pot clasifica de asemenea dupa din jurul vrstei de 14-15 ani.
criteriul protruziei premaxilei: Independent de timpii chirurgicali i
cu protruzia accentuata a premaxilei; procedeele utilizate, dorim s~ subliniem nca O
(u protruzie moderata a premaxilei; data importana tratamentului ortopedic
fara protruzia premaxilei. postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct
Apariia seehelelor dupa tratamentul mai precoce tratamentul logopedie pentru
despicaturilor depinde de o serie de factori: corectarea fonaiei. Satisfacia i atept~rile
severitatea malformaiei parinilor sunt covritoare n aprecierea
existena sau nu a tratamentului ortopedic rezultatului chirurgical.
preehirurgical Cele mai frecvente sechele postoperatorii
vrsta la care s-a intervenit sunt:
tehnicile chirurgicale utilizate supradimensionarea roului de buz~
tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgieal aspect discontinuu la linia cutaneomucoasa
tratamentul logopedie comunicari oro-nazale
3teptilrile i sperantele pacientului. fistule ale planeu lui nazal
columela subdimensionata
Severitatea mal formaiei reprezinta cel aripa nazala etalata
mai important factor n apariia sechele lor, domul nazal aplatizat i deplasat
deoarece amploarea manifest~rilor clinice este sechele multiple n parile moi
diferit~ n funcie de localizarea i ntinderea malformaii complexe dento-faciale
despic~turii. Spre exemplu, cea bilateral~ total~ deformaii ale nasului
cu protruzia premaxilei este mult mai complex~ insuficienta velopalatina.

Figura 16.28_ Despicatura labiala


bilaterala totala: a - fara protruziu premaxileh
b - cu protruzia moderata a premaxilei; ( - cu
protruzie accentuata a premaxilci.
(cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)
848 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Supradimensionareaj \
discontinuitatea roului
de buza

Daca postoperator linia vermilionului este


diseontinua. roul de buza fiind n exces pe una
din pari, acesta se corecteaza printr-o simpla
plastiein .,Z".
\

Figura 16.29. Despictura labialCi bilateralCi


totala: a - fara prot ruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei;
( - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(eazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)

Figura 16.30. Plastie de corecie ..n Z" a conturului roului de buza.


(eazuistiea Prof. Df. C. Navarro Vila)
Comunicarea oro-nazal

Sunt situate de obicei la limita dintre valul


patatin i palatul dur i se datoreaza frecvent
suturilorn tensiune.
Timpii ehirurgicali de confecionaTe i
decolare a lambourilor palatine dein o
importan major. pentru ca sutura planurilor
anatomice s se faca fara tensiune i de aceea
este indispensabil eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului i a arte rei
palatine.
Fistulele planeului nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care
omit nchiderea plan cu plan, (u persistenta
eomunic3rii dintre cavitatea nazal i cea orala.
Este esenial nodul chirurgical ce reda
continuitatea podelei nazale,
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazal3 n urma suturarii n tensiune a
lambourilor palatinale.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)

Figura 16.32. Fistula a planeu lui nazal n urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
850 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea ntr-o di recie
dorso -ventra l3 a eartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la cobo rrea i
aplatizarea vrfului nasului. Pentru eorecia prin
alungire a eolumelei, uneori sunt necesare
grefe le de eartilaj recoltate din septul naza l,
pavilion ul auricular i eartilajul (ort ical. - --
Figura 16.33. Reprezentare schematica
a interveniei de alungi re a ca lume lei.

Figura 16.34. Cazuri de comunica re ora-


nazal3 n urma sutur3rii n tensiune a
lambou rilor pa lati nale. (cazuistica Praf. Dr. C.
Navarro Vila)
Aripa nazal etalat
Cauza o constituie malpoziionarea
eartilajului alar. De regula, cazurile nu se
nsotesc i de atrofie.

Columela nazal aplatizat i


deplasat

Procedeul chirurgical de repozitionare n


cadrul rinoplastiei, inctude utilizarea grefelor de
eartilai, ocazie (u care se corecteaza
dimensional i eolumela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
pozi i o n area i fixarea fragmente lor
cartilaginoase (Fig. 16.37).

Figura 16.35. Reprezen tare schemat Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare.
interveniei de corectare a aripii nazale etalate. (eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
852 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Sechele multiple
ale parilor moi
Aparute frecvent n cazuri grave de
malformaii, acestea sunt:
discontinuitati la jonciunea cutaneo-mucoasCl
roul buzei supradimensionat
Ceatrici hipertrofice
aripa nazala aplatizat
eolumela scurt.
Se recomand corecia chirurgicala intr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus -
menionate (Fig. 16.38).

Figura 16.37. Plastia de corecie a


eolumele i cloasonului nazal.
(e3zuistie3 Prof. Of. C. Navarro Vila)

Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stnga cu uoara supradimensionaTe; b, (


- se realizeaza coreci a conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia piramidei
nazale (u ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
Deformaii complexe Procedeele de chirurgie plastic
secundara includ:
ale regiunii nazale septoplastia
Frecvent, acestea sunt: alungirea (olumele; cu grefe de eartilaj
columel1 scurta disecia eartilajelor alare i sutura acestora la
domul nazal aplatizat i deplasat septul nazal (stlpul median)
deviaia septului augmentarea vrfului nasului cu inserii de
dorsum nazal nfundat eartilaj
piramida nazal3 laita i deplasata plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
narine orizontalizate. eartilaginoase i osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolaT, disecia extirpa rea parilorn exces la nivelul narinelor.
cartilaje lor atare i plastia altor defecte nazale Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
au ca obiectiv refacerea ct mai armonioasa a preferinta rinoplastia deschisa.
trC!s3turilor feei, manevre ce se realizeaza ntr-
un singur timp chirurgical.

figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru corecia unui


defect nazal complex. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
854 DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Insufi ciena velo-palatin patatin. identice cu cele practicate pentru


stafilorafie. Lueta se diseca n doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
Se poate practica stafilorafia sau confectioneaza un lambou pediculat. cu baza
uranostafilorafia secundara. avnd ca principal extinsa pna la nivel tonsilar.
scop alungirea v3lului palatin. Cu forfecuta boanta, se continua disecia n
Tehnica chirurgicala de elecie o profunzime, pna la fascia prevertebral3, uor
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata lamboul se secioneazd pna n apropierea
apoi de tratament logopedie. tonsilelor, se desprinde i se poziioneazd ntre
Timpii chirurgicali sunt urmatorii: planul nazal i cel oral alungind astfel poriunea
1. Infiltraia cu substane anestezice a partilor posterioara a valului patatin. Marginile
moi velofaringiene sngernde se afronteaza i se sutureaz cu
2_ Incizii interne i externe la nivelul valului matase 3/0.

Figura 16.41. Reprezentare


schematica a faringoplastiei.

Figura 16. 40. Reprezentare


o o schematica a interventiei de
corectare a insuficienei velo-
palatine.
Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de: Programul terapeutic implica abordare
- lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidisciplinar3, cu interventia specialitilor:
lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (in etapa pre i postoperator), chirurg
defeetului alveolar (in etapa chirurgicala ortognata) i protetician
tehnici chi rurgicale necorespunzatoare (in etapa de reabilitare).
lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodon tc preoperator; b - eta pa


chirurgicala ortognat3; ( - tratament ortodontic pastoperator; d - reabilitare protetica.
(cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
Referine bibliografice
1. Paul Sharpe. Slephane Roy, Anlonio Nanci: 4. Kernahan, D. A. The 51riped Y: A symbolic
Emb'Y<llogy of Ihe Head. Face, and Oral Cavity. n: Nanci classifjeation of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.
A: Ten Cale's Oral Histology : Development, Strueture, Surg. 47:469. 1971
and Functien. 6th Editian. C.V. MosbyCo, 1992. 5. Royal CoHege ofSurgeons, Engtand, 1995
2. Veau V; Division palatine. Ed. Masson. Paris, 1931.
3. Popescu V(ed): Chirurgie bueo-maxilo-faciala. Editura
didactica i pedagogica, Bucureti, 1967