Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acturile Extremităţii Proximale Ale Humerusului
Acturile Extremităţii Proximale Ale Humerusului
A. Istoric
n antichitate, fracturile nchise ale humerusului erau tratate printr-un bandaj strns i
repaus fizic, n timp ce fracturile deschise erau de obicei fatale. Hippocrate trata fracturile prin
traciune i bandaj, n Europa medieval bonesetters (modelatori de oase) foloseau anumite
manipulri i intervenii, dar puine dintre acestea au fost documentate.
Prima intervenie chirurgical pentru fixarea fracturii humerusului proximal a fost
descris concomitent de Lambotte n Belgia i Lane n Marea Britanie. Ulterior, muli chirurgi au
descris diferite tehnici chirurgicale de fixare a fracturilor humerale proximale care includ
folosirea de capse, plci, uruburi, tije, fixare extern i cu band de tensiune.
Pentru a alege un tratament adecvat, n 1934 Codman a descris o clasificare care diviza
humerusul proximal n 4 pri, n 1970 Neer a perfecionat aceast clasificare i n funcie de
aceasta a descris modalitile de tratament.
B. Anatomie
Vascularizaia extremitii
proximale ale humerusului este asigurat de
arterele circumflexe humerale (anterioar i
posterioar), care se anastomozeaz ntre ele,
formnd cercul arterial perihumeral. Aceste
artere au originea n poriunea a III-a a arterei axilare (infrapectoral n raport cu m. pectoral
mic).
Artera circumflex humeral posterioar mpreun cu venele circumflexe i nervul
circumflex, trece prin patrulaterul birondo-humero-tricipital, nconjoar posterior colul
chirurgical al humerusului i se anastomozeaz cu ramul anterior circumflex, arterele
acromio-toracice i ramul superior profund al arterei brahiale.
Artera circumflex anterioar are calibru mult mai mic dect cea posterioar. Trece sub
m. coraco-brahial i captul scurt al m. biceps brahial, ajunge la nivelul anului
intertubercular unde d natere unei ramuri ascendente care vascularizeaz capul humerusului i
articulaia scapulo-humeral. Se anastomzeaz cu a. circumflex posterioar.
n fracturile humerusului proximal foarte frecvent este lezat n.axilar. Acest nerv se
desprinde din cordonul posterior al plexului brahial, se mparte dup ce traverseaz patrulaterul
birondo-humero-tricipital ntr-un ram posterior, care inerveaz m.rotund mic i partea
posterioar a m.deltoid, i un ram anterior care mpreun cu vasele circumflexe nconjoar
colul chirurgical al humerusului.
Funcionarea fiziologic a
umrului presupune micri
sincrone i armonioase la 5 nivele
diferite: scapulo-humeral, scapulo-
toracic, subacromial, acromio-
clavicular i sterno-clavicular. Dei
spaiul subacromial nu are toate
caracteristicile morfologice unei
articulaii, modul su de
funcionare precum i faptul c
este sediul celor mai frecvente
deranjamente, au fcut ca acesta
s fie considerat de majoritatea
autorilor europeni drept a doua articulaie a umrului.
Pentru a descrie micrile umrului se folosesc ca planuri de referin planurile standard
ale corpului: frontal, sagital, transversal, la care se adaug dup unii autori planul scapular, iar
dup alii un plan al elevaiei maxime situat la 23 anterior de planul scapular.
Micrile umrului se determin att ativ, ct i pasiv. Limitarea micrilor active ale
umrului poate fi determinat de durere, slbiciune muscular,
contractura esuturilor moi (capsula, ligamente, muchi) sau
blocurilor osoase. Examinarea pasiv elimin dintre aceste
necunoscute fora muscular, care este asigurat de ctre
examinator.
Pentru orientarea rapid asupra posibilitilor de mobilizare activ a pacientului, putem
folosi testul scrpinrii al lui Apley. Cernd pacientului s ajung cu mna dus desupra
articulaiei scapulo-humerale, marginea medial a scapulei opuse, testm abducia i rotaia
extern, apoi cernd s fac acelai lucru cu mna dus sub artticulaia scapulo-humeral
testm adducia i rotaia intern.
n plan frontal pacientul efectueaz micrile de adducie i abducie. Din spatele
pacientului fixm unghiul inferior al scapulei n timp ce cu cealalt mn ndeprtm braul
pacientului de corp. n mod normal scapula rmne pe loc pn la o abducie de 20, dup care
micarea din articulaia gleno-humeral continu mpreun cu micarea din articulaia scapulo-
toracic ntr-un raport de 2:1 pn la 120, moment n care colul chirurgical al humerusului se
lovete de arcul coraco-acromial. Micarea n continuare este posibil prin rotaia extern a
humerusului care orienteaz tuberozitile postero-inferior i ofer suprafa articular
suplimentar.
n plan sagital se efectueaz micrile de flexie i extensie, iar n plan transversal
micrile de flexie i extensie orizontal.
Micarea de ridicare a braului n plan scapular poart denumirea de elevaie.
Rotaiile umrului sunt maxime cu braul n adducie, deoarece n aceast poziie
ligamentele sunt n relaxare maxim, i minime cu braul ridicat, poziie n care ligamentele i
capsula sunt torsionate.
Micrile de suprafa de la nivelul articulaiei scapulo-humerale sunt rotaie, rulare i
translaie. La subiecii normali, att n plan frontal ct i n plan transversal, micarea principal
este rotaia. n plan frontal, apare o translaie superioar de 3 mm la primele 30 de elevaie, apoi
apare translaia n sus sau n jos de 1mm. n plan transversal, capul humeral rmne centrat pe
cavitatea glenoid, la extensia orizontal maxim combinat cu rotaia extern apare o translaie
posterioar de 4 mm.
Preponderena micrilor de rotaie face ca centrii rotaionali instantanei s rmn relativ
constant n centrul capului humeral, spre deosebire de situaiile patologice n care aceti centri
deviaz considerabil de la centrul capului humeral.
Principalii muchi implicai n elevaia braului sunt deltoid i supraspinos. Studiile
electromiografice au artat c aceti muchi sunt activi pe toat perioada elevaiei, cu un maxim
de activitate n jurul poziiei de 90. Aciunea izolat a deltoidului ar determina subluxaia
superioar a capului humeral. Tot prin studii electromiogarfice s-a artat c fora muchilor
subscapular, infraspinos i rotund mic se opune forei de forfecare generat de aciunea
deltoidului, ce tinde s subluxeze superior capul humeral.
Dup primele grade de abducie intr n aciune muchii dinat anterior i trapez care
efectueaz o abducie a scapulei n planul scapular i o translare anterioar a acesteia pe peretele
toracic. Acromionul se nclin n sus, oferind sapiu tuberozitilor humerale, n timp ce clavicula
fixat de ligamentele coraco-claviculare sufer o micare de rotaie n jurul articulaiei sterno-
claviculare, care permite 40 de micare n orice direcie.
Micarea din articulaiile gleno-humeral i scapulo-toracic se desfoar n mod normal
sub raportul de 2:1, din 180 de elevaie - 120 revin articulaiei gleno-humerale i 60
articulaiei scapulo-toracice.
n articulaia acromio-clavicular micrile sunt mai reduse (aproximativ de 20), datorit
ligamentelor coraco-acromiale.
Cu simpla elevaie a braului la 90 se genereaz o for aproximativ egel cu greutatea
corpului, iar la adugarea unei greuti de 5 kg n aceast poziie, fora generat este de 2,5 ori
greutatea corpului.
D. Fiziopatologie
E. Clasificarea
F.
Diagnostic
1. Incidena
antero-posterioar
(A,B)
2. Incidena
paralel cu scapul
(C,D)
3. Incidena
axilar (E).
Examenul
imagistic poate fi
rezolvat sau completat
prin CT sau RMN.
G. Tratament
Acest abord este cunoscut n literatura englez sub numele de Thompson i Henry, iar n
cea francez Bazy-Lecene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu unghiul la nivelul vrfului procesulu coracoid.
Incizia ncepe la nivelul articulaiei acromio-claviculare, se ndreapt medial pe marginea
anterioar a 1/3 externe a claviculei, apoi distal de-a lungul marginii anterioare a muchiului
deltoid, pn la punctul ce unete 2/3 superioare cu 1/3 inferioar. Incizia intereseaz
tegumentele, esut celular subcutanat i aponevroza de nveli. Se expune marginea anterioar a
deltoidului. Se repereaz anul delto-pectoral (rotaia extern a braului) i se identific vena
cefalic. Dac este posibil ea va fi retractat intern, dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii i secionat. Este posibil ca la polul proximal al
anului delto-pectoral s se identifice un ram al arterei acromio-toracice care este recomandabil
s fie menajat.
Se identific inseria muchiului deltoid pe clavicul i se secioneaz dinspre intern spre
extern 3-5 cm; secionarea se face la 1 cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la finalul
interveniei. Deltoidul se reflect extern, marele pectoral intern i se identific n plag :
procesul coracoid cu inseriile sale, extremitatea proximal a humerusului, muchiul subscapular
i tendonul captului lung al bicepsului brahial n culisa osteofibroas.
n fracturile limitate la colul chirurgical nu este necesar deschiderea capsulei articulare,
dar dac fractura are extensie intraarticular, capsula se poate deschide printr-o incizie
longitudinal.
Se incizeaz periostul nafara culisei bicipitale i cu rzua se deperiosteaz faa extern a
extremitii humerale superioare. Se identific i se prelucreaz fragmentele fracturare.
ABORD POSTERIOR
Cine va practica acest abord trebuie s cunoasc foarte bine anatomia acestei regiuni, care
este foarte bine vascularizat i inervat i conine grupe musculare foarte importante pentru
micrile normale ale membrului superior.
Incizia ncepe lateral de vrful
procesului acromion, se continu medial i
posterior de-a lungul marginii acestuia, se
curbeaz uor distal de spina scapulei i se
termin la baza acesteia (A). Incizia
intereseaz tegument, esut celular
subcutanat i fascia. Se retract
tegumentul i fascia i se expune originea
muchiului deltoid (spina scapulei). Se
separ aceast parte a deltoidului de os
prin disecia subperiostal i se reflect
distal i lateral, protejnd nervul axilar i
vasele ce trec prin patrulaterul birondo-
humero-tricipital (B). Pentru a peveni
lezarea nervului axilar muchiul deltoid
nu se retract distal spre muchiul rotund
mic. Dup retracia deltoidului se expune
faa posterioar a capsulei articulare,
detand 2/3 inferioare a tendonului
muchiului infraspinos lng inseria sa
humeral.
Ca alternativ, faa posterioar a
capsulei articulare poate fi expus printr-o incizie oblic dintre muchii infraspinos i rotund mic
(C). Apoi se deschide capsula articular printr-o incizie longitudinal sau transversal, sau
combinat ntre aceste dou la nevoie.
Fracturile izolate ale marii tuberoziti nu sunt rare, dar din pcate nu sunt ntotdeauna
recunoscute. Examenul radiologic i CT dac este cazul, sunt metodele care permit identificarea
deplasrii tuberozitare. Consecinele netratrii acestui tip de fractur sunt limitarea micrilor
i/sau durere.
ntre 7% i 15% din luxaii scapulo-humerale anterioare
sunt nsoite de fractura marii tuberoziti humerale. Deasemenea,
este foarte important un examen radiografic atent, pentru a observa
dac exist i alte traecte de fractur ale humerusului proximal.
Reducerea ortopedic are deobicei rezultate satisfctoare,
dac nu este o deplasare prea mare i tendoanele coafei rotatorilor
permit acest lucru. Nu exist un consens, n ceea ce privete
deplasarea trohiterului, dar n general < 5 mm este o indicaie de
tratament ortopedic. n unele cazuri, interpoziia de pri moi
(tendonul captului lung al bicepsului brahial) este o cauz de
ireductibilitate a fracturii.
Intervenia chirurgical const n :
abord supero-lateral, care se mai numete Deltoid-Splitting
Approach; n unele cazuri, cnd exist extensia farcturii spre
metafiza humerala, se folosete abordul delto-pectoral;
se identific fragmentele fracturii;
se fixeaz marea tuberozitate cu 1 urub pentru os spongios;
n cazurile cu material osos mai puin bun se fixeaz cu un
fir neresorbabil (No.5) de humerus, care este trecut prin tendonul muscular, la nivelul
jonciunii sale cu tuberozitatea;
sutura planurilor anatomice.
b. Mica tuberozitate
Fracturile izolate ale trohinului sunt foarte rare i apar deobicei n cazul traumatismelor
de mare intensitate, fiind asociate cu fracturi ale trohiterului sau colului chirurgical sau anatomic.
n aceast situaie, fractura trohinului poate trece neobservat, ceea ce ar duce la insuficien
subscapular cronic.
Radiografia din profil axilar este esenial n aceast situaie.
Intervenia chirurgical const n :
abord delto-pectoral, care este folosit i n artroplastia umrului;
se evideniaz captul lung al bicepsului brahial, s nu fie deplasat medial;
dac este deplasat, se readuce n poziia anatomic;
se evideniaz muchiul subscapular;
dac este deplasat semnificativ se fixeaz cu un urub pentru os spongios, dac este
deplasat nesemnificativ se fixeaz cu un fir neresorbabil;
dac farctura este mai veche, atunci muchiul subscapular va fi retractat medial i este
necesar s restabilim mobilitatea lui; acest lucru este posibil dar exist riscul lezrii
nervului axilar.
c. Colul chirurgical
Deplasarea i angulaia dintre capul humeral i diafiza humeral pot fi bine tolerate, cu
excepia cazurilor cu deplasarea suprafeei articulare. n cazul pacienilor n vrst se opteaz
pentru tratament ortopedic cu rezultate destul de bune, chiar cu o uoar angulaie se pstreaz
micrile braului. Deplasarea semnificativ este o indicaie pentru tratamentul chirurgical.
Opiunile de tratament includ reducerea ortopedic cu sau fr broaj percutanat (A),
reducerea sngernd i osteosinteza cu plac minim invaziv, osteosintez cu tij
centromedular (C) i cu band de tensiune (B).
Broajul
percutanat este o
tehnic cu rezultate
bune. Astfel,
se evit aborduri
largi la nivelul
umrului ce pot
favoriza infecia
i necroza aseptic
a capului
humeral. Poate fi folosit att la pacieni tineri, ct i la cei vrstnici.
n acest tip de fracturi una din tuberoziti rmne fixat de fragmentul articular, ceea ce
nseamn c vascularizaia capului humeral este psatrat. Cu reducerea corect, fixarea i
recuperea postoperatorie satisfctoare se obin rezultate foarte bune. Metodele de fixare sunt
asemntoare cu cele din farcturile cu 2 fragmente, adic osteosinteza cu uruburi, plci,
dispozitive centromedulare, band de tensiune sau broaj percutanat.
n cazul deplasrii trohiterului, muhiul subscapular determin rotaia intern a capului
humeral datorit inseriei sale pe trohin. Mult mai rar se ntmpl s fie deplasat torhinul, atunci
muchii supraspinos i infraspinos cu inseriila sale pe trohiter, determin rotaia extern a
capului humeral.
Clasificarea radiologic este neltoare, adic ntr-o inciden se vede c este o fractur cu 3
fragmente, iar n alt inciden se observ i al 4 fragment.
Abordul chirurgical depinde nu numai de tipul fracturii, dar i de calitatea materialului
osos. n cazurile rare, cnd apare la pacieni n vrst cu osteoporoz i cominuie important,
hemiartroplastia este tratamentul de elecie. De obicei este preferat abordul delto-pectoral.
Opiunile de fixare includ reducerea sngernd i osteosinteza cu band de tensiune, heavy
sutures (la nceput n jurul tuberozitilor, apoi la diafiza humeral), ostesintez centromedular
(tij blocat), plci (plac n T, PHILOS).
Rezultatele sunt foarte bune n 60-80%, n timp ce hemiartroplastia evolueaz bine n
50% din cazuri.
Fracturile cu 4 fragmente, prin definiie, sunt acele fracturi n care segmentul articular
este izolat de diafiz i tuberoziti humerale. Segmentul articular este dislocat anterior n axil,
diafiza este lateral, iar tuberozitile sunt anterior (trohin) i posterior (trohiter). Vascularizaia
capului articular este compromis, cu excepia fracturilor valgus-impactate. n majoritatea
cazurilor este indicat hemiartroplastia.
Exist 2 tipuri de fractur cu 4 fragmente :
HEMIARTROPLASTIA
Scopul acestei tehnici chirurgicale este de a restabili relaia anatomic a capului humeral
cu tuberoziti i diafiz humeral.
Indicaiile pentru hemiartroplastie sunt : fractur cu 4
fragmente, fractur-luxaie, fractura capului humeral cu interesarea
suprafeei articulare, fracturile colului anatomic care nu pot fi reduse
sau fixate, anumite fracturi cu 3 fragmente la pacienii vrstnici cu
osteoporoz.
Contraindicaii infeciile ale esuturilor moi, osteomielita
cronic, paralizia muchilor coafei rotatorilor, paralizia muchiului
deltoid (relativ).
Bibliografia