Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
C. CRITERII DE CONTINUARE
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: A008E
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
1
valoare sczut a glucocerebrozidazei <15-20% din valoarea martorilor
2
prezena unor mutaii specifice bolii, in stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei
glucocerebrozidazei (localizata 1q21)
3
multiplu vs normal (raportare la valoarea normal; valoarea normal = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
4
multiplu vs normal (raportare la valoarea normal; valoarea normal = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100
I. Pacieni cu vrsta peste 18 ani DA NU
a) Somatimetrie: DA NU
1) talia ..................... cm/SDS .........................
2) greutatea .............. kg/IMC .........................
b) Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte:
DA NU
1) splenectomie: DA NU
dac NU:
2) volumul splenic (cmc ........... mN3...................)
3) volumul hepatic (cmc ........... mN4...................)
c) Citopenie sever: DA NU
1) Hb.......g/dl............................< 10g/dl
(datorat bolii Gaucher)?
2) trombocite.............../mmc ; < 60.000/mmc
sau:
3) neutropenie............../mmc; < 500/mmc
sau:
4) leucopenie simptomatic cu infecii
d) Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturipatologice, crize
osoase, necroz avascular DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: B02BX04
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
*Solicit transmiterea confirmrii nregistrrii formularului specificde ctre CAS, la adresa de e-mail:
. sau la nr. de fax: .
**Se completeaz doar n situaia n care nu poate fi transmis online n PIAS cererea de completare a
formularului specific.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: H005E
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
3. CRITERII DE NTRERUPERE da nu
A. Analog de somatostatin
a) Lipsa rspunsului la doza maxim, n asociere cu cabergolina, minim 2mg/spt
da nu
b) Reducerea dimensiunilor adenomului hipofizar neoperat sub 20 mm la un pacient fr
contraindicaii chirurgicale da nu
c) Compliana sczuta la tratament da nu
B. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) cu sau fr asociere cu analog de somatostatin
a) Creterea titrului seric al transaminazelor hepatice la peste 3 ori limita maxima a
normalului da nu
b) Lipsa raspunsului la asociere Pegvisomant n doz maxim, monoterapie sau n
asociere cu analog de Somatostatin
c) Creterea volumului tumoral hipofizar cu >/= 25 % din cel iniial da nu
d) Compliana sczuta la tratament da nu
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: H006C
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L004C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L004C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L004C.3
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L004C.4
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L008C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
g. ex imunofenotipic
h. ex citochimic
4.Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient/aparintor DA NU
2
Obligatoriu se completeaz denumirea comercial a medicamentului de referin n cmpul 3 de la capitolul I
Subsemnatul, dr.....................................................,rspund de realitatea i
exactitatea completrii prezentului formular.
*Pentru situaiile n care s-a completat denumirea comercial a medicamentului, solicit transmiterea
confirmrii nregistrrii formularului specific de ctre CAS, la adresa de e-mail:
. sau la nr. de fax: .
**Se completeaz doar n situaia n care nu poate fi transmis online n PIAS cererea de completare a
formularului specific.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L008C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L008C.3
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L012C
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
a) Linia a II - a DA NU
1. Mielom multiplu progresiv, la pacienii aduli, la care s-a administrat anterior cel puin un
tratament i crora li s-a efectuat un transplant de celule stem hematopoietice sau nu au
indicaie pentru un astfel de transplant; monoterapie sau n combinatii terapeutice
DA NU
2. Metoda de diagnostic: DA NU
a. Hemoleucograma+FL
b. ex. medular : 10% plasmocite clonale
<10% plasmocite clonale
c. Electroforeza proteinelor serice + dozri + imunofixare
d. lanuri uoare serice
e. probe renale
f. calcemie
g. ex. imagistic
3. Boal activ criterii CRAB: DA NU
a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl
b. creatinin > 2,0 mg/ml
c. anemie cu Hb< 10 g/dl
d. leziuni osoase active
e. simptome cauzate de boala subiacent
4.Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L014C
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
b) Linia II + Reiniiere DA NU
1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+, n asociere cu chimioterapia
DA NU
2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV chimiorezistent n asociere cu chimioterapie
DA NU
3. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV chimiorezistent n monoterapie DA NU
4. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV care a recidivat 2 ori dup chimioterapie n asociere
cu chimioterapie DA NU
5. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV ce a recidivat 2 ori dup chimioterapie n
monoterapie DA NU
6. Leucemia limfatic cronic CD20+ netratat anterior n asociere cu chimioterapie
DA NU
7. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc): DA NU
8. Metoda de diagnostic: DA NU
a. Hemoleucograma+FL
b. ex. medular
c. imunofenotipare prin citometrie in flux
d. examen histopatologic cu imunohistochimie
e. testare infecie cu virusul hepatitic B
9. Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
c) Meninere DA NU
1. Limfomul folicular CD20+ netratat anterior care a raspuns la terapia de inductie
DA NU
2. Limfomul folicular CD20+ refractar care a raspuns la tratamentul de inductie (administrat la 2 -
3 luni, timp de 2 ani) DA NU
3. Limfomul folicular CD20+ recidivat care a raspuns la tratamentul de inductie (administrat la 2-
3 luni, timp de 2 ani) DA NU
4. Metoda de diagnostic: DA NU
a. Hemoleucograma+FL
b. ex. clinic
5. Evoluia sub tratament DA NU
- favorabil
- staionar
- progresie
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01BB06
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01BB07
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01BC07
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01BC08
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01CX01.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01CX01.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XC08
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XC10
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XC12
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE06
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
b) Linia 2 i 3 de tratament: DA NU
1. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
cu rezistenta la terapii anterioare aduli DA NU
2. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
cu intoleranta la terapii anterioare aduli DA NU
3. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz accelerata cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph1+) cu rezistenta la terapii anterioare aduli DA NU
4. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz accelerata cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph1+) cu intoleranta la terapii anterioare aduli DA NU
5. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz blastica cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
cu rezistenta la terapii anterioare aduli DA NU
6. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz blastica cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
cu intoleranta la terapii anterioare aduli DA NU
7.Leucemia acut limfoblastic(LAL) cu Ph1+ cu rezisten la terapii anterioare aduli
DA NU
8.Leucemia acut limfoblastic(LAL) cu Ph1+ cu intoleran la terapii anterioare aduli
DA NU
9.Leucemia mieloid cronic (LMC) cu Ph1+ n faz blastic limfoid cu rezisten la terapii
anterioare aduli DA NU
10.Leucemia mieloid cronic (LMC) cu Ph1+ n faz blastic limfoid cu intoleran la
terapii anterioare aduli DA NU
11. Metoda de diagnostic: DA NU
a. Hemoleucograma+FL
b. ex. medular
c.ex citogenetic (Ph1+)
d. FISH
e. ex molecular (bcr-abl)
f. Ex imunofenotipic
12. Tratament anterior: DA NU
a) imatinib
b) nilotinib
13. Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE07
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE08
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
*Solicit transmiterea confirmrii nregistrrii formularului specificde ctre CAS, la adresa de e-mail:
. sau la nr. de fax: .
**Se completeaz doar n situaia n care nu poate fi transmis online n PIAS cererea de completare a
formularului specific.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE10
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE10A
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE11.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1(varianta 999 coduri
de boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
1
Se noteaza obligatoriu codul 137
SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE11.1
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE11.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1(varianta 999 coduri
de boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
1
Se noteaza obligatoriu codul 123
SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE11.2
*Solicit transmiterea confirmrii nregistrrii formularului specificde ctre CAS, la adresa de e-mail:
. sau la nr. de fax: .
**Se completeaz doar n situaia n care nu poate fi transmis online n PIAS cererea de completare a
formularului specific.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE13
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE14
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE16
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE17
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
axitinib)
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE18
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE23
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE27
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XX44
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XX46
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L026C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Pentru ca un pacient s fie eligibil pentru tratamentul cu trastuzumab, trebuie s ndeplineasc toate
criteriile de includere (DA) i nici unul de excludere (NU).
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L026C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Pentru ca un pacient s fie eligibil pentru tratamentul cu trastuzumab, trebuie s ndeplineasc toate
criteriile de includere (DA) i nici unul de excludere (NU).
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L02BX03.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
de la: pn la:
D. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
(*oricare din aceste criterii- minim unul, trebuie sa fie ndeplinit)
1. Lipsa beneficiului terapeutic definit astfel:
a. Progresie radiologic (CT / RMN / scintigrafiei osoase)
1. Apariia a minim 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuat la minim 12 sptmni de
la iniierea tratamentului cu abirateron acetat, SAU
2. Progresia la nivelul ganglionilor limfatici / alte leziuni de pri moi, n conformitate cu
criteriile RECIST - cretere cu minim 20% a volumului tumoral sau apariia a minim o
leziune nou, SAU
b. Progresie clinic (simptomatologie evident care atest evoluia bolii): fractura pe os
patologic, compresiune medular, creterea intensitii durerii (creterea doza opioid /
obiectivat prin chestionar de calitatea a vieii, necesitatea iradierii paleative sau a
tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, etc, SAU
c. Progresia valorii PSA: cretere confirmat cu 25% fa de valoarea anterioar
2. Deces
3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului
4. Decizia medicului, cauza fiind: ...
5. Decizia pacientului, cauza fiind: .
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L02BX03.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
de la: pn la:
D. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
(*oricare din aceste criterii- minim unul, trebuie sa fie ndeplinit)
1. Lipsa beneficiului terapeutic definit astfel:
a. Progresie radiologic (CT / RMN / scintigrafiei osoase)
1. Apariia a minim 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuat la minim 12 sptmni de
la iniierea tratamentului cu abirateron acetat, SAU
2. Progresia la nivelul ganglionilor limfatici / alte leziuni de pri moi, n conformitate cu
criteriile RECIST - cretere cu minim 20% a volumului tumoral sau apariia a minim o
leziune nou, SAU
b. Progresie clinic (simptomatologie evident care atest evoluia bolii): fractura pe os
patologic, compresiune medular, creterea intensitii durerii (creterea doza opioid /
obiectivat prin chestionar de calitatea a vieii, necesitatea iradierii paleative sau a
tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, etc, SAU
c. Progresia valorii PSA: cretere confirmat cu 25% fa de valoarea anterioar
2. Deces
3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului
4. Decizia medicului, cauza fiind: ...
5. Decizia pacientului, cauza fiind: .
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L031C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L031C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L033C
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Pentru ca un pacient s fie eligibil pentru tratamentul cu trastuzumab, trebuie s ndeplineasc toate
criteriile de includere (DA) i nici unul de excludere (NU).
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L037C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L037C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L038C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L038C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L038C.3
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L039M
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L040M
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L041M
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L042C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L042C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L043M
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L044L
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
Cod formular specific: L047C.1
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L047C.2
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L04AX02
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
1. Mielom multiplu netratat, pacieni cu vrsta 65 de anisau care nu sunt eligibili pentru
chimioterapie cu doze mari, n asociere cu melfalan i prednison sau alte combinatii conform
ghidurilor ESMO si NCCN DA NU
2.Metoda de diagnostic: DA NU
a. Hemoleucograma+FL
b. ex. medular : 10% plasmocite clonale
<10% plasmocite clonale
c. Electroforeza proteinelor serice + dozri + imunofixare
d. lanuri uoare serice
e. probe renale
f. calcemie
g. ex. imagistic
3. Plasmocitom mai mult de 1 leziune DA NU
4. Boal activ criterii CRAB: DA NU
a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl
b. creatinin > 2,0 mg/ml
c. anemie cu Hb< 10 g/dl
d. leziuni osoase active
e. simptome cauzate de boala subiacent
5.Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XC15
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: L01XE24
CNP / CID:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
de la: pn la:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU