Ministerul Sntii Publice Colegiul Medicilor Societatea de Obstetric i

Comisia Consultativ de din Romnia Ginecologie din Romnia

Obstetric i Ginecologie Comisia de
Obstetric i Ginecologie
Anexa 3

Conduita n sarcina cu
incompatibilitate n sistem Rh

Versiune de lucru.
Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Ghidul 03/Revizia 0
26.02.2007
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Laura Giurcneanu
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor
cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:
(a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze,
reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c)
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate
copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.
3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.

Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru
a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s
nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare
circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se
ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei
proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice
ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i
susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia
coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la
abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii.
Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului
Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului
sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor
individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile
acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar
motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,
pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru
deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru
informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura
de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele
medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie
sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau
editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop
publicitar sau n scopul promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei
Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin
Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.

Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem RH / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia.
Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007
Bibliogr.
ISBN 978-973-139-004-8

I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti)

II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie
III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

618.2
Cuprins

1 Introducere.......................................................................................................................................................... 1
2 Scop..................................................................................................................................................................... 1
3 Metodologie de elaborare .................................................................................................................................. 1
3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1
3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2
3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 2
4 Structur.............................................................................................................................................................. 2
5 Evaluare i diagnostic........................................................................................................................................ 3
5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii ........................................................................... 3
6 Conduit.............................................................................................................................................................. 3
6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh.......................................................................... 3
6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh............................ 3
6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh ................................... 4
6.2 Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh..................................................................................................... 6
7 Urmrire i monitorizare .................................................................................................................................... 7
8 Aspecte administrative ...................................................................................................................................... 7
9 Bibliografie.......................................................................................................................................................... 9
10 Anexe............................................................................................................................................................... 11
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007................ 12
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 14
10.3 Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh ........................................................................ 15
10.4 Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta
gestaional i corelaia cu MoM 18

i
ii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte
Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor
Dr. Laura Giurcneanu

Membri
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Dr. Ilinca Gussi
Dr. Mircea Preda
Dr. Doina Mihilescu

Mulumiri

Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:

Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Profesor Dr. Radu Vldreanu

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la
Sinaia, 2 - 4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &
Evaluare)
i.m. intramuscular

i.v. intravenos

g micrograme

ml mililitru

MoM multiplii de median

OG obstetric-ginecologie

ONU Organizaia Naiunilor Unite

Trim trimestru

UI uniti internaionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

iv
1 INTRODUCERE
Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apar cnd o pacient cu Rh negativ este purttoarea unei
sarcini cu ft Rh pozitiv.
nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizrii din timpul sarcinii, boala hemolitic a
(1, 2)
nou-nscutului afecta 9-10 % din sarcini i reprezenta o cauz major de mortalitate i morbiditate perinatal.
Administrarea vaccinului anti D a sczut semnificativ incidena complicaiilor (anemia hemolitic a nou-nscutului,
hidopsul fetal). Totui, izoimunizarea Rh rmne o problem important, continund s afecteze ~ 2% din
(3)
sarcini.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema incompatibilitii n sistemul Rh este conceput la nivel
naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic,
care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de
grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul ghidului este de a stabili conduita n cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scderea
numrului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii i la scderea mortalitii i a complicaiilor perinatale.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh se adreseaz personalului de
specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de familie,
neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confrunt cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor
instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a
ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un
plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de
subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii
Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

Pagina 1 din 28
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor
i o echip de redactare, precum i un numr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate
n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat
prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i
formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Sinaia n perioada 2 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a
Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens
sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct
de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh a fost conceput cu respectarea
principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a
elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Conduit (prevenie i tratament)
Urmrire i monitorizare
Aspecte administrative

Pagina 2 din 28
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC

5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii

Standard Medicul trebuie s indice determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toate C
(1)
gravidele, n cursul primei vizite prenatale.

Standard Medicul trebuie s evalueze posibilitatea existenei sindromului de izoimunizare C

(1)
Rh la gravida sau parturienta Rh negativ cu partener conceptual Rh pozitiv.

(2)
>Standard Dac gravida este Rh negativ, medicul trebuie s indice: C
determinarea Rh-ului partenerului conceptual
dozarea anticorpilor anti D la gravid
Argumentare Chiar i n cazul unei prime sarcini exist riscul unei izoimunizri anterioare III
(3-5)
(avort, sarcin extrauterin, transfuzie etc.).

>>Recomandare Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur, nu se C

mai recomand medicului s indice determinri ulterioare ale anticorpilor anti D,
(2)
la gravid .

Recomandare Se recomand medicului s indice Testul Coombs indirect, ca metod pentru C

(2)
determinarea anticorpilor anti D.
Argumentare Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare IV
(6)
n determinarea titrului de anticorpi anti D.

6 CONDUIT

6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh

6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n

sistem Rh
Recomandare Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la gravid E
sunt abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se recomand medicului
(1)
s indice repetarea:
la 20 sptmni de amenoree
la 28 sptmni de amenoree

la 36 sptmni de amenoree

Recomandare La 35 sptmni de amenoree se recomand medicului s indice i monitorizare E

fetal prin alte metode.

>Opiune Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la > 32 sptmni de E

amenoree:
Test de nonstress
Profil biofizic
Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prin
ecografie Doppler

Standard n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcina iniial cu C

incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s aplice
(3, 4)
conduita din sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh. (vezi
Cap. 6.1.2)

Pagina 3 din 28
Standard n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub 35 B
sptmni de amenoree) medicul trebuie s indice corticoterapie pentru
maturarea pulmonar fetal. (vezi Cap. 6.1.2)

Recomandare Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de E

indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional.

Standard Medicul trebuie s efectueze profilaxia izoimunizrii n postpartum. (vezi Cap. A

6.2)

6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem

Rh
Standard Medicul trebuie s indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizit A
(1, 2)
prenatal.

>Standard Medicul trebuie s indice determinarea titrul anticorpilor anti D, n funcie de C

(3-5)
valoarea primei determinri i a dinamicii titrului de anticorpi.

>>Standard Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie s C
(1-3)
indice repetarea n dinamic a dozrii anticopilor anti Rh:
la 20 sptmni de amenoree
apoi, dac titrul anticorpilor rmne constant
din 4 n 4 sptmni pn la natere

>>Recomandare Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se recomand medicului C
ca sarcina s fie urmrit n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32
(4)
sptmni de amenoree.

>>Standard Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 sptmni de C
amenoree, medicul trebuie s indice ca starea intrauterin a ftului s fie
(7, 8)
monitorizat i prin profil biofizic i test nonstress. .

>>Standard Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, medicul trebuie s C
indice repetarea determinrii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4
(1, 3)
sptmni.

>>Opiune n funcie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor E
mai frecvent.

>>Recomandare Se recomand medicului a urmri sarcina n continuare prin dozri de anticorpi C

anti D, pn la 28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptmni, n
(5, 6)
urmtoarele situaii:
Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic
rmne constant
Daca n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic,
crete la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial
Argumentare Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial al anticorpilor IV
anti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ.

>>>Standard n cazurile incluse n recomandarea precedent, medicul trebuie s indice E

evaluarea strii fetale la 28 de sptmni de amenoree.

Pagina 4 din 28
>>>Recomandare n cazurile incluse n recomandarea precedent, se recomand medicului s E
indice evaluarea strii fetale dup 28 de sptmni de amenoree, individualizat,
n funcie de evoluia strii fetale i a titrului de anticorpi anti D.

Recomandare Se recomand medicului reevaluarea strii fetale prin ecografie Doppler la C

(13, 14)
interval de 7 zile, pn la termen, dac:
titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial
i
ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic o
suferin fetal

Recomandare Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial, se C
recomand medicului s indice evaluarea de urgen a strii ftului. (vezi Cap. 7)

Recomandare Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial i C
velocitatea maxim pe artera cerebral medie este <1,5 MoM, medicul va
recomanda urmrire sptmnal (prin ecografie Doppler) pn la cel puin 37
(9-12)
sptmni de amenoree.

>Standard Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine <1,5 C
MoM medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii la cel puin 37 sptmni de
amenoree.
(9-12)
Argumentare Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. IV

Standard Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina C
este peste 35 sptmni de amenoree medicul trebuie s indice naterea
(9-12)
imediat.

Standard Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i B
sarcina este sub 35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice
(9-12)
corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal.

>Standard Medicul trebuie s indice urmtoarele doze de corticosteroizi: B

Betamethasonum: dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore
sau
Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore
Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniat IIb
(16,
beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie.
17)

>Standard Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indice E
finalizarea sarcinii dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterpie.

Standard Medicul trebuie s reevalueze starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor E
anti D.
Argumentare Scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri transferul
masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale.

Recomandare Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de E

indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional.

Pagina 5 din 28
 6.2 Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh
Standard Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizrii in sistem Rh, dac sunt A
ndeplinite condiiile, in urmtoarele cazuri:
avort spontan
(17, 19, 20)
avort la cerere
sarcin extrauterin
(21-25)

mola hidatiform
biopsia de viloziti coriale
amniocentez
cordocentez
(26, 27)
deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin)
embrioreducie
(26,
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin)
27)

versiune cefalic extern

proceduri intrauterine (plasare de unturi, clampare cordon etc.)

Standard Medicul nu trebuie s recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru C

ameninarea/iminen de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz
viabilitatea.
(28, 29)
Argumentare Pentru c riscul imunizrii este redus. IV

Standard Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvat, medicul trebuie sa indice ca A

(1, 2)
imunoglobulina anti D sa fie administrat ct mai curnd dup natere.
Argumentare Momentul naterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de Ib
izoimunizare.

>Standard Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 A

(1, 2)
de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele condiii:
luz Rh negativ
nou-nscut Rh pozitiv
anticorpi anti D abseni la mam

>>Recomandare Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat in primele 72 de ore, B
medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10
(1, 2)
zile (max. 28) de la natere.
Argumentare S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare, chiar i n cazurile n care III
imunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere, fa de cazurile n care nu
(32-34)
s-a administrat deloc.

Standard Medicul trebuie s nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament C
(29, 33)
cu imunoglobulin anti D.

Opiune Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cu E

imunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau la
(35, 36)
care se practic sterilizare chirurgical.

Opiune Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunoglobulin anti D i.m. n cazurile B
n care naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv.
Argumentare Se consider c 50mcg (250 UI) imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. III
(37)
asigur protecie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge fetal).

Pagina 6 din 28
>Recomandare n cazurile cu hemoragie maternofetal important, se recomand medicului a C
indica efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de
(37)
imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. (vezi Anexa 3)

>>Standard Medicul trebuie s nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de E
ore de imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m.

>>Opiune n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal medicul poate recomanda E

imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular. (vezi
Anexa 3)

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie s indice urmrirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin B
(1-3)
urmtoarele investigaii paraclinice:
Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D
Explorri ecografice

Standard Medicul trebuie s indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru B

(1-3)
evaluarea semnelor directe i indirecte de afectare fetal:
Argumentare Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o III
(4)
atent urmrire a sarcinii:
grosimea placentei > 4 cm
ILA > 18
circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea blocului hepato-
splenic)
diametrul venei ombilicale > 8 mm

Standard Medicul trebuie s indice ca monitorizarea Doppler s completeze ecografia A

bidimensional, n aprecierea strii intrauterine a ftului i a gradului de anemie.
Argumentare Semnele hidropsului fetal (ascit, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente Ib
cnd hemoglobina fetal este cu cel puin 7g/dl sub limita normal
(5)
corespunztoare vrstei gestaionale.
Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil
(6-16)
parametru predictiv al anemiei fetale.

>Recomandare Se recomand medicului s indice ca intervalul dintre evalurile ecografice E

Doppler pentru depistarea anemiei fetale s fie ntre 7-14 zile, ncepnd de la
vrsta gestaional de 28 de sptmni, n cazurile cu izoimunizare.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul E
gravidelor cu incompatibilitate n sistemul Rh, s redacteze protocoale proprii
bazate pe prezentele standarde.

Standard Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcin cu E

risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medicul de specialitate
(1)
OG, n colaborare multidisciplinar.

>Standard Medicul trebuie s ndrume n vederea naterii, gravidele cu izoimunizare prin E

incompatibilitate n sistem Rh n sarcina actual, intr-o maternitate de gradul II-III
(1)
Matrom.

Pagina 7 din 28
Standard Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctre E
medicul de specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special despre:
nivelul titrului de anticorpi anti D
vrsta gestaional
tratamente efectuate
complicaii aprute la sarcinile anterioare

Standard Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului E
trebuie s fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de natere (moae,
asistente OG) sau al seciei de neonatologie.

Standard Imediat dup natere, medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rh negativ i E
nou-nscut Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D, n vederea
ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrat
exclusiv i.m.

Standard n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulin anti D, medicul curant E
OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu
prescrierea acestui produs.
Argumentare Eliberarea reetei este necesar pentru ca pacienta s poat procura
imunoglobulin anti D din farmacie.

Standard Medicul curant OG trebuie s explice pacientei att necesitatea vaccinrii ct i E

riscurile la care se expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie.

Standard n foaia de observaie a pacientei, medicul curant OG trebuie s menioneze E

toate aspectele legate de vaccinare:
data i ora la care a fost efectuat vaccinarea
persoana care a efectuat vaccinarea
semntura pacientei

Standard n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, medicul curant OG trebuie s E

menioneze n foaia ei de observaie acest lucru, pacienta asumndu-i
rspunderea deplin pentru riscurile posibile.

Pagina 8 din 28
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease.
Br Med J 1961; 5238:1486.
2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin
preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth
Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.
3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United
States. JAMA 1991; 265:3270.
Evaluare i diagnostic
1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457
2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310.
3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)
4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.
5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood
post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.
6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal
anemia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009.
Conduit
1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310.
2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457
3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a
predictor of anemia and/ or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174: 547-
551.
4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3):
251-256.
5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of the
newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19
6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus
isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155.
7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kell
isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71: 393-398.
8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies
complicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6): 432-43
9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery.
Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.
10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy
complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses.
Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.
12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual
meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.
13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict
the severity of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926.
14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance in the managemnet of the
isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315: 430-432.
15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:878.
16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal
dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.
17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh
prophylaxis. RCOG, London, 2002.
18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)
19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice
Bulletin No 4 . American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896

Pagina 9 din 28
20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood
post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.
21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy
termination. Obstet Gynecol 1978; 51: 318-322 (Level II-1)
22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III)
23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rh0 (D) antigen in choriocarcinoma of the uterus in an Rh0(D)
negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16: 1165-1167 (Level III)
24. vant Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh- D factor in human
trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 1008-1010 (Level III)
25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in human trophoblast determined by immunofluorescent
method. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 707-712 (Level III)
26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed.
New York: Churchill Livingstone, 1998: 315-351 (Level III)
27. National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti D
immunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III)
28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Association
of Blood Banks, 1996 (Level III)
29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh
prophylaxis. RCOG, London, 2002.1-6
30. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy routine anti-D prophylaxis for rhesus
negative women (no 41). NICE, London, 2002.1-10
31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728.
32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600.
33. Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be
given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289.
34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti- Rh.
Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1)
35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am
J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)
36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol
1975; 46: 178-180 (Level II-3)
37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal
hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.
Urmrire i monitorizare
1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict
the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.
2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet
Gynecol 1998; 92:828.
3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell
alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.
4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia n Obstetric 1998 (12) 122-124.
5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic
fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.
6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing
Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.
7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak
systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.
8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses.
Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization.
N Engl J Med 2000; 342:9.
9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of
fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.
10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis
with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.
11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the
fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a
prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

Pagina 10 din 28
12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent
management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.
13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by
measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.
14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion
in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.
15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.
16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid
DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.
17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006;
355:192.
Aspecte administrative
1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be
centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611.
Anexe
Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m.
1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of
transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999;39:1160-68
2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by
monitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000;8:1-6.
3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal
hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.
Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v.
1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune
globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000, Vol
95, No. 8: 2523-2529.
2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/or
hemoglobinuria following Rho(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic
Purpura. Blood 2005 Sep 1;106(5):1532-7.
3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group
V. Geneva 2001. Page 122.
4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies
(16,17)
following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000.
Multipli de median
1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al : Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia
due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity
in Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14.

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh
Anexa 4. Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional
i corelaia cu MoM

Pagina 11 din 28
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil Ancr ef de Lucrri Dr. Daniel Murean

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Spitalul Judeean Universitar de Urgen
Bucureti Cluj-Napoca

Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Prof. Dr. Dimitrie Nanu

Maternitatea Polizu Spitalul Clinic Caritas
Bucureti Bucureti

Dr. Gabriela Caracostea Prof. Dr. Gheorghe Peltecu

Spitalul Judeean Universitar de Urgen Spitalul Filantropia
Cluj-Napoca Bucureti

Conf. Dr. Nicolae Cernea Conf. Dr. Nicolae Poian

Spitalul Universitar Maternitatea Polizu
Craiova Bucureti

Conf. Dr. Petru Chitulea Dr. Mircea Preda

Comisia OG a Colegiului Medicilor Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu
Oradea Bucureti

Dr. tefan Cibian Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop

Spitalul Judeean Alba Clinica III, Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna"
Alba Iulia Iai

Dr. Alexandru Comnescu ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu

Spitalul Universitar Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Craiova Tg. Mure

ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Carmen Rdulescu

Spitalul Judeean Universitar de Urgen Maternitatea Polizu,
Cluj-Napoca Bucureti

Dr. Mihai Dimitriu Prof. Dr. Nicolae Rc

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Comisia OG a Colegiului Medicilor
Bucureti Craiova

Dr. Laura Giurcneanu Conf. Dr. Manuela Russu

Spitalul Filantropia Spitalul "Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti Bucureti

Dr. Andreea Grigora ef de Lucrri Dr. Liliana Sachelarie

Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin
Bucureti Dentar
Iai
Prof. Dr. Decebal Hudi
Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Prof. Dr. Florin Stamatian
Bucureti Spitalul Judeean Universitar de Urgen
Cluj-Napoca
Prof. Dr. Bogdan Marinescu
Spitalul Clinic "Prof. Dr. P. Srbu" Prof. Dr. Adrian Stretean
Bucureti Spitalul Clinic Judeean
Sibiu
Dr. Oana Mgureanu
Maternitatea Polizu Prof. Dr. Szab Bla
Bucureti Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Tg. Mure
Dr. Doina Mihilescu
Spitalul Universitar de Urgen Elias Dr. Alma tefnescu
Bucureti Maternitatea Polizu
Bucureti
Prof. Dr. Ioan Munteanu
UMF V. Babe, Clinica Universitar de Obstetric- Prof. Dr. Vlad Tica
Ginecologie "Bega" Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Timioara Constana

Pagina 12 din 28
Prof. Dr. Radu Vldreanu Nicu Fota
Spitalul Universitar de Urgen Elias Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru
Bucureti Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Dr. Mihai Horga

Reprezentani ai instituiilor internaionale: Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Dr. Laurian Traian Arghian Gloria Ionescu

Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Dr. Alexandru Epure Alina Negraru

Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru
Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 13 din 28
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci
cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai
multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.

Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu.

Pagina 14 din 28
10.3 Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular

Doza de 300g (1500 UI)

Doza de 50g (250 UI)

Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D)
Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml snge total)
Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge total)
Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infeciei cu HIV. HVB,
HVC
Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12-13% la 1-2% prin administrarea
vaccinului n primele 72 de ore post partum.
Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i mai
semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%.
Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rh
pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii.

Indicaii ale administrrii:

La paciente Rh negativ:
n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv
iminena de avort
tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
hemoragii antepartum (placenta praevia)
biopsie de vili corionici
cordocentez
versiune extern
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin)
deces intrauterin al ftului
transfuzie de snge incompatibil

Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree.
Contraindicaii ale administrrii vaccinului:
paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente
Administrare:
Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv.
Se recomand administrarea prin injecie intragluteal.
Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate.
Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile.
o
Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2-8 C.
Produsul nu se congeleaz.
Reacii adverse:
la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem
n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee
nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

Pagina 15 din 28
Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular

Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd imunoglobulin uman (minim 95%
anticorpi anti D) i 5g /ml IgA
se comercializeaz sub dou forme:
liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01% polisorbat 80)
soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80)
300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total)
Indicaii ale administrrii:
La paciente Rh negativ:
n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv
iminena de avort
tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
hemoragii antepartum (placenta praevia)
biopsie de vili corionici
cordocentez
versiune extern
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III)
deces intrauterin al ftului
transfuzie de snge incompatibil
Reacii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoas:
- la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem
- n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeal, febr, frisoane, mialgii,
artralgii, astenie, diaree
- nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic
Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoas sau intramuscular trebuie reconstituit:
Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m. Cantitatea de soluie necesar
Administrare intravenoas
120g (600 UI) 2,5ml
300g (1500 UI) 2,5ml
1000g (5000 UI) 8,5ml
Administrare intramuscular
120g (600 UI) 1,25ml
300g (1500 UI) 1,25ml
1000g (5000 UI) 8,5ml
Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g (5000 UI) s se fac n minim dou zone
musculare diferite.
A nu se agita dup preparare!
Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore.
Indicaii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:
Indicaia Administrare i.m. sau i.v.
28 de sptmni de sarcin 300g (1500 UI)
n primele 72 ore postpartum 120g (600 UI)
Iminen de avort-natere prematur cu sngerare 300g (1500 UI)
Amniocentez/Biopsie de vili corionici la 34 sptmni de amenoree 300g (1500 UI)
Amniocentez/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la 34 120g (600 UI)
sptmni amenoree

Pagina 16 din 28
n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:
Calea de Doza de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:
administrare
Transfuzie cu snge total Rh pozitiv Transfuzie cu mas eritrocitar Rh
pozitiv
Intravenos 9g (45 UI)/ml snge 19g (90 UI)/ml hematii

Intramuscular 12g (60 UI)/ml snge 24g (120 UI)/ml hematii

Se pot administra maxim 600g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare.
Se pot administra maxim 1200g (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare.

Pagina 17 din 28
10.4 Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta
gestaional i corelaia cu MoM

Vrsta Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie

gestaional Multipli de median (MoM)
(sptmni) 1 1.3 1.5 1.7 2
15 20 26 30 34 40
16 21 27 32 36 42
17 22 29 33 37 44
18 23 30 35 39 46
19 24 31 36 41 48
20 25 33 38 43 50
21 26 34 39 44 52
22 28 36 42 48 56
23 29 38 44 49 58
24 30 39 45 51 60
25 32 42 48 54 64
26 33 43 50 56 66
27 35 46 53 60 70
28 37 48 56 63 74
29 38 49 57 65 76
30 40 52 60 68 80
31 42 55 63 71 84
32 44 57 66 75 88
33 46 60 69 78 92
34 48 62 72 82 96
35 50 65 75 85 100
36 53 69 80 90 106
37 55 72 83 94 110
38 58 75 87 99 116
39 61 79 92 104 122
40 63 82 95 107 126

Pagina 18 din 28
Pagina 19 din 28
S ERI A G HIDURI C LINICE PENTRU O BSTETRI C I G INECOLOGIE
Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru
Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare

Proiectul RoNeonat

Pagina 20 din 28
Pagina 21 din 28