Tez de doctorat Rezumat

CUPRINS

INTRODUCERE...............................................................................................................II

SCOPUL, MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII......................................II

STRUCTURA LUCRRII.............................................................................................III

METODOLOGIA I REZULTATELE CERCETRILOR......................................III

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI.....................................................XIII

BIBLIOGRAFIE SELECTIV....................................................................................XV

LIST DE ABREVIERI I ACRONIME...................................................................XV

I
Tez de doctorat Rezumat

INTODUCERE

Abordarea tematicilor de cercetare axate pe utilizarea produselor sanguine n terapia

animalelor de companie st la baza standardelor actuale de asigurare a calitii serviciilor medicale
specifice dezvoltrii procedurilor de terapie transfuzional veterinar. Implementarea acestora
constituie o necesitate n susinerea pacienilor cu boli grave, care trebiue s beneficieze de
tratamente cu produse sanguine compatibile.
Situaia economic actual din rile mai puin dezvoltate, cu un nivel sczut al cercetrii
stiiifice n acest domeniu, constituie nc un deficit al practicii medical veterinare. Cu toate acestea,
este iminent adoptarea unor soluii care s fac posibil aplicarea pe scar larg a hemotransfuziei
la cine i pisic, respectnd standardele de calitate, etic i siguran.

Cuvinte cheie: produse sanguine, poteniali donatori, grupe sanguine, Crossmatch,

compatibilitate, transfuzie, cine, pisic.

SCOPUL, MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII

Scopul principal al acestei teze de doctorat este de a contribui la dezvoltarea medicinii

transfuzionale veterinare, prin testarea i implementarea unor proceduri de asigurare a
compatibilitii i eficacitii terapeutice, similare cu cele utilizate n medicina omului. Prin
realizarea lucrrii de fa, ne propunem s evalum prevalena sistemelor de grup sanguin la cine i
pisic n vederea actualizrii standardelor de evaluare a compatibilitii sanguine pre-transfuzionale
i s crem o baz real de date, necesare introducerii i promovrii hemotransfuziei medical
veterinare n ara noastr.
Elementele de originalitate aduse de acest studiu sunt conferite de unele metode de
investigaie utilizate i de corelarea lor cu eficacitatea procedurilor terapeutice implementate.
Acestea constituie totodat contribuii de baz pentru dezvoltarea medicinii transfuzionale la
animalele de companie n ara noastr, precum: investigarea antigenitii eritrocitare, prin tipizarea
grupelor sanguine (SHIGETA, DEA i AB) de interes clinic, n populaii canine i feline din nord-
vestul Transilvaniei; organizarea i promovarea unor bnci vii de snge bazate pe poteniali
donatori; asigurarea disponibilitii la nivel de clinic a unor teste rapide de compatibilitate
sanguin clinic, prin introducerea unei variante originale de Crossmatch; implementarea unor
proceduri de preparare i conservare a principalelor produse sanguine n clinicile veterinare din ara
noastr.

Obiective generale:
Caracterizarea profilului antigenic eritrocitar de grup sanguin reprezentativ pentru
populaiile canine i feline din zona de nord vest a Transilvaniei;
Elaborarea unui set de investigaii pre-transfuzionale, axat pe utilizarea testelor disponibile
de grup sanguin i Crossmatch n evaluarea nivelelor de compatibilitate sanguin la cine
i pisic;

II
Tez de doctorat Rezumat

Optimizarea unor proceduri de preparare i stocare a produselor sanguine de baz n vederea

promovrii condiiilor necesar creerii de centre transfuzionale zonale;
Elaborarea i implementarea n clinic a unor variante relevante i rapide de Crossmatch;
Implementarea unui set minimal de teste pentru evaluarea sntii potenialilor donatori i
stabilirea criteriilor de eligibilitate pentru selecia lor n condiiile epidemiologice din ara
noastr;
Analiza riscurilor consecutive terapiei cu produse de snge i elaborarea unui program de
supraveghere post-transfuzional pe termen scurt i lung;
Analiza incompatibilitiilor sanguine generate de purttorii de anticorpi plasmatici anti-
eritrocitari i de evoluia anemiei hemolitice autoimune n unele eantioane de cini i pisici;
Iniierea unui centru de obinere i difuzare a unor produse sanguine de baz i
implementarea unui program de utilizare a potenialilor donatori.

STRUCTURA LUCRRII

Intitulat Testarea compatibilitii sanguine i transfuzia unor produse de snge la cine i

pisic, teza elaborat se desfoar pe 265 de pagini, fiind compus din dou pri, respectiv opt
capitole, structurate i redactate n conformitate cu cerinele i standardele prevzute atualmente de
coala doctoral USAMV Cluj-Napoca.
Prima parte (capitolele I.1, I.2, I.3) cuprinde 60 de pagini reprezentnd 25% din lucrare i
sintetizeaz cadrul general actual al cunoatinelor n domeniul antigenitii eritrocitare la animale i
n mod special la cine i pisic, precum i date despre obinerea, stocarea i transfuzarea produselor
sanguine la cine i pisic.
Partea a II-a (capitolele II.1, II.2, II.3, II.4 i II.5), extins pe 181 de pagini, reprezentnd
75% din lucrare, cuprinde cercetrile proprii realizate n perioada 2008 2012. Fiecare dintre aceste
capitole este structurat n subcapitole care prezint obiectivele propuse, materialele i metodele
utilizate, rezultatele obinute, discuiile comparative cu alte studii efectuate n domeniu i
concluziile pariale desprinse n urma efecturii studiului. Pentru analiza statistic a datelor din
capitolele II.4 i II.5. am recurs la utilizarea testul t pereche i nepereche (programul GraphPad
Instat), n funcie de situaie, stabilind semnificaia statistic a indicelui p sub 0.05, iar prin
utilizarea testului Spearman rannk s-a realizat corelaia lactacidemiei cu valoarea hemoglobinei.
Prelucrarea grafic a rezultatelor s-a realizat folosind programul Excel (Microsoft Office, 2007),
Prism versiunea 4 i OriginLab 8.5.

METODOLOGIA I REZULTATELE CERCETRILOR

Capitolul II.1., Analiza compatibilitii transfuzionale consecutive tipizrii grupelor

sanguine de interes clinic la cine i pisic, cuprinde investigaii care stau la baza stabilirii
prevalenei grupelor sanguine canine i feline n zona central a Transilvaniei i relevanei lor n
testarea compatibilitii transfuzionale, n urma evalurii comparative a eficacitii unor teste de
grup sanguin disponibile n Romnia i utilizate n parte n Clinicile FMV Giessen, Germania.

III
Tez de doctorat Rezumat

Testrile de grup sanguin efectuate pe probe de snge provenite de la cinii din zona
Transilvaniei i zona Giessen, utiliznd metodele de testare SHIGETA (n=67), CARD (n=35) i
ALVEDIA (n=5) i de la pisici, prin testele CARD (n=32) i ALVEDIA (n=2), citate de Ognean i
colab. (2010a,b), au completat datele actuale privind prevalena grupelor sanguine la aceste specii.
n plus, am investigat i aglutinarea pe lam a hematiilor de cine cu hemotestele anti -A, anti-B i
anti-D de uz uman, pentru a verifica unele aspecte comune de antigenitate eritrocitar.
La efectuarea testelor SHIGETA, prin metoda n tub, am identificat doar 3 [1.2B, 1.1B i 1(-
) B)] din cele 9 grupe sanguine ale acestui sistem antigenic, predominnd cinii 1.1B pozitivi
(50.74%), componeni n cea mai mare parte ai rasei Ciobnesc Mioritic (70%). La aceste teste
aglutinrile de intensitate medie i maxim s-au exprimat foarte clar, iar cele de intensitate slab i
foarte slab au fost incerte.
n sistemul DEA, pozitivitatea grupei 1.1 a fost identificat la 28 (70%) din cei 40 de cini
testai, restul fiind negativi (n=12; 30%). ntre zona Transilvaniei i zona Giessen nu au existat
diferene majore privind frecvena cinilor DEA1.1 pozitivi (68% i respectiv 73%). n urma
analizei de ansamblu a eantioanelor testate a reieit c un procent ridicat de cini (84,6%) din
rasele ciobneti i metiii acestora, posed antigenul eritrocitar DEA1.1.
La pisic, determinarea grupelor sanguine din sistemul AB, a relevat prezena exclusiv a
grupei A (n=34; 100%).
Cele dou teste de grup sanguin disponibile actualmente n ara noastr, s-au dovedit a fi
simple, expeditive i practice n urma investigaiilor efectuate; interpretarea la testele ALVEDIA a
fost mai elocvent dect la testele CARD, la care am ntmpinat uneori incertitudini n citirea
reaciilor de intensitate slab.
De menionat este i lipsa reaciilor pozitive obinute la testarea celor 10 probe de snge
canin cu serurile anti-antigene eritrocitare umane.

Capitolul II.2., Relevana testelor de Crossmatch n terapia hemotransfuzional la cine i

pisic, aduce cteva contribuii originale la testarea compatibilitii sanguine pre-transfuzionale.
Realizarea acestora a fost facilitat de urmtoarele obiective propuse: analiza metodelor utilizate n
evaluarea compatibilitii sanguine ncruciate pacient-donator; evaluarea unor anticoagulante
indicate pentru testele de Crossmatch; depistarea purttorilor de anticorpi plasmatici anti-eritrocitari
n eantioane reprezentative de cini i pisici; elaborarea de modele experimentale pentru obinerea
de reacii martor pozitiv pentru testele de Crossmatch; testarea unor variante rapide de
Crossmatch i implementarea lor n clinica animalelor de companie; analiza incompatibilitiilor
sanguine consecutive unor stri fiziologice sau patologice, precum gestaia sau procesele tumorale.
Experimentul a constat n testarea a 4 seturi de probe sanguine canine respectiv feline, n
laboratoare cu dotri uzuale, recurgnd la o procedur original de testare rapid pe lam,
comparativ cu altele iniiate de cercettori consacrai n domeniu: Abrams-Ogg (2000), Lucas
(2004), Hohenhaus (2004), Feldman (2006), Dodds (2005).
Rezultatele obinute, au relevat n cazul setului 1 de probe sanguine proaspete, recoltate pe
EDTA sau CPDA1, n vederea evalurii compatibilitii pre-transfuzionale la poteniali receptori
(42 cini i 7 pisici) i donatori (42 cini i 7 pisici), mai multe reacii de incompatibilitate (10 la
testul major i 8 la testul minor la cine; 1 la testul major i minor la pisic), exprimate prin
aglutinare, nregistrate frecvent la pacienii intoxicai sau cu neoplasme.
Investigrea reaciilor de incompatibilitate nregistrate n setul 2, n urma verificrii a 5
variante de Crossmatch, pe probe de snge provenite de la donatori sntoi (34 cini i 30 pisici) i
de la pacieni receptori (7 cini sntoi i 15 diagnosticai cu boli neoplazice, respectiv 30 pisici

IV
Tez de doctorat Rezumat

sntoase), au relevat un numr important de aglutinri (25 la testul major i 3 la testul minor la
cine i 8 la testul major i 7 la testul minor la pisic), cu toate c nici unul dintre aceste animale nu
au fost anterior transfuzate cu produse sanguine. n cazul cinilor, toate reaciile pozitive au fost
date de poteniali receptori diagnosticai cu forme diverse de cancer, aa cum constat i Ognean i
colab. (2009a), la donatori sntoi nefiind ntlnite reacii de incompatibilitate. La pisici, utilizarea
metodelor de Crossmatch cu hematii splate, au diminuat formarea rulourilor eritrocitare, fr a
reduce numrul de aglutinri propiu-zise, scznd ns intensitatea acestora. Reaciile de aglutinare
au fost atribuite, fie prezenei aloanticorpilor din sistemul eritrocitar AB, fie unor antigene
eritrocitare necunoscute.
Evaluarea influenei unor anticoagulani (EDTA i CPDA1) i a duratei de stocare a
probelor (pn la 15 zile) de snge canin i felin, la 2-8oC, asupra claritii reaciilor de aglutinare
nregistrate la testrile din setul 3 a relevat aspecte de interes clinic major, precum: scderea
capacitii de reacie in vitro a sngelui de cine recoltat pe EDTA, dup 4 zile de conservare i a
sngelui de pisic, stocat mai mult de 3 zile. Spre deosebire, probele de snge recoltate pe CPDA1
i-au meninut capacitatea de aglutinare, cel puin pn la 15 zile de stocate la frigider. Probele de
snge recoltate pe CPDA1 au prezentat i avantajul de a forma mai rar rulouri eritrocitare la testarea
prin varianta rapid de Crossmatch pe lam.
n cazul setului 4, prin testarea ncruciat ntre probe de snge canin i felin, recoltate pe
EDTA, s-a reuit obinerea de reacii de aglutinare martor pozitivde intensitate mare, la fiecare
verificare (5 probe de snge canin cu 5 probe de snge felin).
Conform rezultatelor noastre, tehnicile de Crossmatch efectuate pe lam s-au dovedit la fel
de relevante ca i cele n tub pentru detectarea titrelor crescute de aloanticorpi (n maxim 3 minute)
la cine i pisic. Aa cu preczeaz i ali autori (Ognean i colab., 2009b), variabilitatea mare a
intensitii aglutinrilor a necesitat clarificarea reaciilor incerte (complicate cu rulouri eritrocitare)
prin adaos de ser fiziologic i/sau examen microscopic. n mod exceptional, au fost semnalate i
reacii de incompatibilitate exprimate prin hemoliz. La pacienii cu boal neoplazic s-a ntlnit
frecvent suprapunerea rulourilor eritrocitare, situaie n care transfuzia este posibil, cu aglutinarea
hematiilor, care a condus ns la excluderea transfuzrii de componente eritrocitare.

n capitolul II.3., intitulat Managementul potenialilor donatori i a produselor sanguine

implementate, sunt prezentate i analizate procedurile utilizate n constituirea unui fond stabil de
donatori canini i felini i a unui stoc de produse sanguine ntr-o clinic veterinar clujean.
n contextul adaptrii reglementrilor internaionale privind transfuziologia veterinar la
condiiile rii noastre, ne-am propus urmtoarele obiective: selectarea i gruparea potenialilor
donatori canini i felini pe zone de provenien; stabilirea criteriilor de eligibilitate pentru donatorii
de snge, n corelaie cu zona geografic de provenien; evaluarea eficacitii metodelor de
recoltare a sngelui de la donatori i implementarea unor proceduri bazate pe anestezie, pentru
reducerea stresului i creterea siguranei n cazul animalelor agitate; adaptarea procedurilor de
procesare a sngelui integral (SI) i de obinere a unor derivate sanguine transfuzabile la condiiile
create n centrele transfuzionale zonale; stabilirea cerinelor pentru realizarea unui stoc minimal de
produse sanguine transfuzabile n condiii de clinic; promovarea programului i centrelor
transfuzionale, prin prelegeri i aplicaii practice la nivel de clinic, prezentare i publicare de
lucrri tiinifice i realizarea unui website.
Includerea donatorilor canini i felini n programul mediatizat s-a bazat pe evaluri morfo-
fiziologice i mai ales ale strii de sntate prin examene clinice, analize hematologice, biochimice,
teste de hemostaz, coproparazitologice, examen urinar i teste rapide pentru screening-ul bolilor

V
Tez de doctorat Rezumat

infecioase la cine. Implementnd acest program a fost constituit un fond de 10 cini donatori
permaneni i 25 donatori de urgen (solicitai pentru donare doar la nevoie). Ponderea crescut a
cinilor DEA1.1 pozitiv n eantionul de donatori (10 din 18 testai), a condus ns la reducerea
numrul de receptori compatibili, cunoscut fiind faptul c aceast grup induce sensibilizarea
receptorilor DEA1.1 negativi, scznd eficiena transfuziei.
Recoltarea unitilor de SI (450-500ml), de la donatorii permaneni, cu greutatea peste 30kg,
s-a realizat de 4 ori pe an, la interval de 3 luni, susinnd semnificativ munca medicilor veterinari
practicieni, care, nu de puine ori, trebuie s recurg la terapia transfuzional cu produse sanguine.
Pisicile donatore (n=9), ncadrate eclusiv n grupa A, au fost solicitate pentru recoltarea de
snge, doar n cazul recurgerii la efectuarea unei transfuzii.
Procesul de recoltare (din venele jugulare, prin gravitaie sau extragere sau de la nivelul
venelor periferice) i prelucrare a sngelui (n sistem nchis sau deschis) a necesitat utilizarea de
consumabile medicale i materiale specifice (pungi standard pentru recoltare de snge simple i
satelite cu CPDA1, fiole cu soluie de citrat de sodiu, subtane anestezice i sedative, extractor de
plasm). Actul donrii de snge nu a reprezentat o manoper dureroas, dar a necesitat imobilizarea
animalului pe o perioada de 10-15 minute, motiv pentru care n special pisicile au fost sedate sau
uor anesteziate folosind diverse protocoale. Dintre acestea, administrarea intrarectal a
diazepamului sub form injectabil, n doz de 0,2-0,5 mg/kg, pn la 1 mg/kg s-a dovedit cea mai
potrivit scopului urmrit. Cinii au avut de regul un comportament linitii pe parcursul donrii,
fiind apreciai n mod deosebit Ciobnetii Carpatini.
Recoltarea unei cantiti de 15 ml/kg snge de la cinii cu valori medii ale hematocritului de
47,41% i a unei cantiti de 11 ml/kg snge de la pisicile cu medii ale hematocritului de 38,20%,
nu a produs simptome de hipovolemie, anemie sau modificri semnificative ale principalelor
constante fiziologice. n plus, nainte de fiecare donare, alturi de examenul clinic, s-a reluat i
determinarea valorii macrohematocritului.
Sngele provenit de la femelele intacte din punct de vedere reproductiv sau de la cinii i
pisicile care au avut pui nu a determinat apariia de incompatibiliti transfuzionale hemolitice la
primitori, motiv pentru care aceste animale nu au fost excluse din programul de donare.
Complicaiile nregistrate pe parcursul donrii de snge, au fost reprezentate de coagularea
sngelui pe ac sau n tubul de recoltare i ntreruperea umplerii pungii de colectare. n cazul n care
nu s-a reuit repermeabilizarea acului prin micri de rotaie uoare, iar cantitatea de snge recoltat
nu a depit un sfert din cantitatea total, s-a reluat colectarea ntr-o pung nou, din vena opus.
Cnd primele ncercri de flebotomie au euat, s-a abordat jugulara opus, iar dac a ptruns aer n
punga de colectare, unitatea a fost folosit n maxim 2 zile.
Utilizarea sedrii cu acepromazin la un cine i la o pisic, a determinat hipotensiunea i
revenirea ntrziat la starea iniial normal, motiv pentru care considerm c aceast substan
reprezint o ultim opiune pentru manopera de recoltarea a cantitilor mari de snge.
Obinerea P i a CE, prin sedimentare pasiv (48 de ore la 2-40C) sau activ, cu ajutorul
extractorului de plasm, respectiv stocarea prelungit a acestor produse (la -18oC i respectiv la 2-
40C) a presupus utilizarea unui sistem nchis de recoltare cu mai multe pungi satelite. Prelucrarea SI
recoltat ntr-o singur pung de colectare, n produse sanguine, s-a realizat prin puncionare n
sistem deschis.
Funcionarea programului de a necesitat asigurarea lunar a unui depozit (banc) de produse
sanguine, coninnd cte 2 uniti de SI, o unitate de P i o unitate de CE. Majoritatea produselor
obinute de noi au fost utilizate n clinic, exceptnd 4 uniti de SI i 7 de CE, care s-au expirat
dup 25 de zile de la stocae.

VI
Tez de doctorat Rezumat

Capitolul II.4., intitulat Implementarea terapiei transfuzionale cu snge i produse

sanguine la cine, aduce argumente eseniale pentru susinerea eficacitii terapiei transfuzionale
cu produse sanguine la cine i pisic. La baza atingerii acestui scop au stat obiective specifice,
precum: identificarea i ierahizarea afeciunilor care necesit terapie transfuzional cu produse
sanguine la cine; analiza factorilor pe care se bazeaz luarea deciziei de hemotransfuzie i gruparea
lor ntr-un ghid pentru aplicarea terapiei transfuzionale; stabilirea eficacitii unor proceduri practice
de aplicare a terapiei cu produse sanguine de baz (SI, CE i P); verificarea relevanei unor indici de
monitorizare intra- i post-transfuzional; evaluarea eficacitii terapeutice a SI, CE i P pe categorii
de boli; evaluarea reaciilor transfuzionale i a posibilitilor de prevenie.
Investigaiile privind aplicarea i supravegherea terapiei transfuzionale cu produse sanguine
(SI, CE, P sau PbP) au vizat 73 de pacieni canini provenii din locaiile din Romnia (FMV i
cabinete veterinare Cluj Napoca) i Germania (clinica de medicin intern JLU Giessen), alctuind
2 grupuri a cte 33 i respectiv 40 de cini.
Factorii decizionali ai transfuziei. Recurgerea la terapia hemotransfuzional este un act
medical complex, care poate aduce pacientului att beneficii ct i complicaii, fapt ce a determinat
ca aceast decizie s se ia individual, corobornd datele clinice i paraclinice (analize hematologice,
analiza gazelor sanguine, teste de coagulare, profil biochimic) disponibile pentru fiecare caz n
parte.
Evaluarea profilului hematologic a furnizat cele mai importante date pentru aprecierea
severitii anemiei; la majoritatea pacienilor transfuzai valorile ante-transfuzionale ale
hematocritului au fost cuprinse ntre 13 i 20%, corespunznd unor forme severe de anemie. Mai
mult, compararea valorilor ante-transfuzionale ale hematocritului, ntre pacienii care au
supravieuit (n=36; 15,36%) i cei care au fost eutanasiai/decedai (n=8; 20,98%) a relevat o
diferen foarte semnificativ (p= 0.0082). La fel i ceilali parametri de mas eritrocitar (numr
total de hematii i hemoglobin) au prezentat valori foarte sczute la cele dou grupe de pacieni.
Diferena ntre valorile disponibile ale numrul total de hematii al pacienilor care au supravieuit
(31) i al celor care nu au supravieuit (11), nu a fost semnificativ statistic (p=0.0882), ntre
valorile hemoglobinei diferenele au fost n schimb semnificative (p=0.0302). S-a constatat de
asemenea, c valorile Ht, Hb i E la pacienilor decedai au fost de regul mai mari dect media
celor care s-au recuperat clinic. La pacieni caninii decedai/eutanasiai, decesele a fost date n
general de hemoragia acut, n care valorile indicilor de mas eritrocitar au prezentat creteri
relative i nu absolute.
Conform investigaiilor clinice, hematologice i biochimice, majoritatea pacienilor canini
au prezentat diferite forme de anemie: regenerativ (71,64%), hiporegenerativ sau aregenerativ
(28,35%).
Determinarea valorilor sanguine ante-transfuzionale ale acidului lactic, la 28 de pacieni din
grupul 2, a artat c 46,42% dintre acetia au prezentat hiperlactacidemie (4,97 mmol/L), apreciat
fa de valorile de referin proprii laboratorului (0.42,2 mmol/L).
Volumele totale de SI, respectiv de CE transfuzat, stabilite n urma evalurii severitii
anemiei, au variat de la 20 la 1000 ml/cine/zi, respectiv de la 30 la 500 ml/cine/zi, doze mai mari
administrndu-se n cazul unor intervenii chirurgicale laborioase. Doza de P administrat n scopul
corectrii deficienelor de hemostaz, a variat ntre 6-10 ml/kg. La pacienii din grupul 2, datorit
taliei medii sau mari s-a recurs la utilizarea de pungi ntregi de SI, CE sau PPC, revenind 1-2 uniti
la o administrare/animal.

VII
Tez de doctorat Rezumat

Evoluia clinic intra i post-transfuzional. La pacienii canini transfuzai cu produse

sanguine a relevat efecte terapeutice benefice, gradul lor de recuperare fiind dependent de
diagnosticul i mai ales de prognosticul bolii. Simptome de mbuntire a strii generale am
nregistrat la majoritatea pacienilor anemici i/sau hipovolemici, pe msura administrrii de SI sau
CE (Moldovan i colab., 2011). Creterea aportului tisular de oxigen, asigurat de transfuzarea SI sau
CE, a redus semnificativ pierderile prin decese n primele 24 ore post-transfuzional. n aceast
privin a fost relevant i restabilirea n limite fiziologice a parametrilor vitali. La cinii din grupul
1 diagnosticai cu coagulopatii, administrarea de SI proaspt i P a dus de asemenea, la oprirea
microhemoragiilor n primele 24 de ore i la reducerea timpului de coagulare, sub 48 de ore la
majoritatea cazurilor, exceptnd 3 pacieni care au necesitat ulterior o alt transfuzie cu P.
Perioada de spitalizare a pacienilor din cele 2 loturi a variat de la 0 la 24 de zile, fiind
dependent de gravitatea diagnosticului, numrul de transfuzii administrate i evoluia post-
terapeutic individual.
Evoluia strii clinice a permis ca majoritatea pacienilor (60) s fie transfuzai o singur
dat cu SI, CE sau P, doar 13 dintre acetia necesitnd 2 sau mai multe transfuzii, n funcie de
cronicitatea i severitatea afeciunilor diagnosticate (figura 1). Tipul de produs sanguin utilizat (SI,
CE sau P), respectiv numrul transfuziilor efectuate au variat n funcie de evoluia clinic a bolilor
diagnosticate la pacieni investigai (figura 1i 2).

Fig.1.Distribuia numeric a transfuziilor de produse sanguine pe bolile diagnosticate

The numeric distribution of blood products transfusions in different diseases

Administrarea SI i CE la pacienii, a condus la corectarea anemiilor, cauzate de enterite

hemoragice, hemoragii difuze datorate coagulopatiilor sau de sngerrile din timpul inteveniilor
chirurgicale laborioase. n schimb, PP i PPC au avut ca indicaii majore coagulopatiile: deficit de
factori de coagulare la cazurile cu hepatit cronic sau la cele intoxicate cu rodenticide
anticoagulante, deficit de alfa-macroglobulin la cele cu pancreatit i hipercoagulare incipient din
CID.

VIII
Tez de doctorat Rezumat

Fig.2. Distribuia principalelor produse sanguine transfuzate pe categoriile de boli diagnosticate

The distribution of the basic transfused blood products on cathegories of diagnosed condition

Profilul hematologic. Evoluia pozitiv ante-post-transfuzional a parametrilor

hematologici de baz (E, Hb i Ht) la pacienii din primul grup, transfuzai cu SI, a fost asigurat
statistic conform valorilor obinute la calculul indicelui p (p<0.0001, p=0.0028 i p<0.0001).
Evoluii asemntoare am remarcat i la pacienii din grupul 2, valorile indicelui p pentru Hb, Ht i
E fiind apropiate (0.0101, 0.0261 i 0.0074). ntr-un studiu efectuat de Ognean i colab. (2010c) a
fost prezentat aceeai evoluie post-transfuzional pozitiv a E, Hb i Ht la un caz intoxicat cu
anticoagulante.
Administrarea CE, dovedit util n cazul pacienilor normovolemici, cu anemie cronic i
fr afectarea sistemului de hemostaz, a determinat de asemenea creterea valorilor medii ale
indicilor hematologici, att la pacienii din grupul 1 (p=0.0252, p=0.0305 i p=0.0042 pentru E, Hb
i Ht), ct i la cei din grupul 2 ( p=0.0646, p=0.0696 i p=0.0179 pentru E, Hb i Ht).
Gradul de anizocitoz, marcat de creterea coeficientului de variaie a dimensiunii
eritrocitelor (RDW), a avut tendina de a scdea dup administrarea de hematii, nregistrnd valori
medii post-transfuzionale pn la 15,26%, apropiate de limita superioar a intervalului de referin
(12.8%).
Evoluia leucogramei a fost influenat de produsul sanguin transfuzat, aceste efecte fiind
dificil de apreciat datorit complexitii schemelor terapeutice utilizate. Cu toate acestea, la
prelucrarea statistic a valorilor leucogramei, nu am relevat modificri semnificative, exceptnd
creterile numrului de limfocite (ncadrabile n limitele fiziologice) dup transfuzia de SI
(p=0.0151) i ale numrului total de leucocite (de la 14,38 la 18,95 x109/l) dup transfuzia de CE
(p=0.0623).
Evoluia numrului total de trombocite la grupul 1 de pacieni transfuzai cu SI, a indicat
valori post-transfuzionale mai mari (204,58x109/l) comparativ cu cele ante-transfuzionale (134,75
x109/l), creterile nefiind semnificative statistic. Evoluii apropiate ale acestui parametru au fost
nregistrate la pacientii din grupul 2. Conform ateptrilor, dup administrarea de PPC media
valorilor post-transfuzionale ale PLT a prezentat scderi fa de valorile iniiale i chiar fa de
limita inferioar de referin.
Profilulul metabolic. Evaluarea parametrilor biochimici la pacienii transfuzai a constituit
o procedur indirect de verificare a eficacitii terapiei transfuzionale cu produsele sanguine
investigate. Astfel, terapia cu P, prin aportul de proteine totale i mai ales de albumine a determinat

IX
Tez de doctorat Rezumat

creteri nesemnificative (p=0.9921;p=0.6438) ale proteinemiei i albuminemiei la pacienii

hipoproteinemici.
De importan major s-a dovedit i evaluarea modificrilor post-transfuzionale ale gazelor
respiratorii, determinate la un eantion de pacieni din grupul 2, care a adus contribuii eseniale n
aprecierea evoluiei strilor critice de boal, precum i a eficacittii terapeutice a produselor
sanguine utilizate. Aceste rezultate sunt confirmate de creterile post-transfuzionale importante ale
urmtorilor parametri, cu semnificaie pentru susinerea funciei de transport sanguin al oxigenului
(figura 3): SvO 2 (p=0.0066 ) , O 2 Hb (p=0.0083) i PvO2 (p=0.0084).

Fig.3. Corelaia modificrilor post-transfuzionale ale gazelor venoase i derivailor hemoglobinei

Corelation of post-transfusion modification of venous gases and hemoglobin derivates

Aportul de hematii realizat prin transfuzarea de SI sau CE la pacienii receptori, a determinat

de asemenea remiterea lactacidemiei, valoarile acidului lactic revenind la limitele fiziologice (figura
4).

Fig.4. Evoluia lactacidemiei la un grup de pacieni anemici, dup transfuzarea de hematii

Evolution of lactacidemia in a group of anemic dogs, after transfusion of erythrocytes
(testult pereche)

X
Tez de doctorat Rezumat

Rezultatele obinute au relevat c, transfuziile cu SI, CE sau P au avut i efecte benefice

asupra timpilor de coagulare (TC, PT, aPTT), determinnd normalizarea acestora la majoritatea
pacienilor. n plus, tromboelastografia a fcut posibil identificarea unor pacieni cu status de
hipercoagulabilitate (n=7) i hipocoagulabilitate (n=2), conform indexului de coagulare calculat,
contribuind astfel la aprecierea eficienei terapeutice.
Parametrii ionogramei nu au indicat modificri statistice semnificative, cu excepia
magnezemiei, care a sczut dup aportul de hematii din CE, dar s-a meninut n intervalul de
referin. Neseminificativ statistic s-a dovedit i creterea post-transfuzional a ionilor de clor, de
la 109,83 mmol/l la 113,63 mmol/l.
Reaciile transfuzionale. Intra-transfuzional administrarea de SI, CE sau P nu au dat reacii
adverse severe, precum hemoliza intravascular acut sau ocul anafilactic. La unii pacieni am
semnalat ns reaciile transfuzionale de intensitate slab, manifestate prin creterea ritmului
cardiac, peste valoarile ante-transfuzionale (5), hipertermie (2) i mioclonii ale capului (1).
mbuntitirea post-transfuzional a valorilor bilirubinei totale, a constituit un indiciu de baz n
excluderea evoluiei reaciilor hemolitice adverse la pacienii transfuzai.
O bun parte dintre pacienii primului grup au prezentat manifestri locale de
hipersensibilitate la nivelul vaselor utilizate n administrarea SI sau CE, fr complicarea cu flebite
sau tromboflebite. Doi dintre pacieni, diagnosticai cu parvoviroz, au prezentat manifestri de
vom i descrcri diareice sanguinolente n timpul transfuziei, care nu au fost atribuite
hemotransfuziei.
n urma reunirii datelor obiune, apreciem c din totalul de 73 pacieni transfuzai, 53 (73%)
au fost recuperai din punct de vedere clinic, fiind externai. n primul grup din cei 33 pacieni
transfuzai, 23 (70%) s-au vindecat clinic i au fost externai, iar 10 (30%) nu au mai putut fi
recuperai datorit evoluiei nefavorabile (9 au decedat i unul a fost eutanasiat). n cazul grupului 2,
din totalul de 40 de pacieni transfuzai, 30 (75%) au supravieuit i au fost externai, 6 au decedat i
4 au fost eutanasiai. O relevan aparte atribuim interpretrii acestor rezultate prin prisma
monitorizrii eficacitii terapeutice a produselor sanguine utilizate n 9 categorii de boli majore,
care este semnificativ relevat prin datele nregistrate n tabelul 1 pe un ention de 73 pacieni
canini.
Tabel 1
Eficacitatea terapiilor transfuzionale pe categorii de boli, exprimat prin numrul i procentul pacienilor
recuperai clinic (R)
The efficacy of transfusion therapy in different diseases, showed by the number (n) and percent (%) of
patients with clinical recovery (R)
Afeciuni Numr pacieni (n)
R (n) R (%)
Conditions Number of patients
Boli ale sistemului digestiv 19 13 68,42
Boli produse prin intoxicaii 18 15 83,34
Boli neoplazice 13 10 76.92
Boli infecioase 10 5 50
Boli produse prin traumatisme 6 4 66,66
Boli ale sngelui 2 1 50
Boli ale sistemului excretor 2 1 50
Boli parazitare 2 2 100
Boli ale sistemului circulator 1 1 100

XI
Tez de doctorat Rezumat

Capitolul II.5., Implementarea transfuziei cu snge integral la pisic, cuprinde

contribuiile investigaiilor noastre n testarea compatibilitii sanguine i utilizarea principalelor
produse din snge n terapia transfuzional la dou eantioane de pacieni felini.
n realizarea acestui capitol ne-am propus urmtoarele obiective: implementarea unor teste
cu eficien dovedit n stabilirea compatibilitii sanguine pre-transfuzionale la pisic; evaluarea
principalelor afeciuni cu evoluie sever la pisic, care necesit terapia transfuzional cu SI; analiza
factorilor care stau la baza lurii deciziei de transfuzie i elaborarea unui ghid referitor la indicaiile
terapiei transfuzionale cu produse sanguine; implementarea unor manopere eficiente i adecvate
conduitei practice de utilizare a terapiei transfuzionale cu SI; analiza principalilor indici necesari
monitorizrii intra- i post-transfuzionale a pacienilor felini; evaluarea eficacitii terapeutice a
transfuziei cu SI n diferite sindroame anemice; aprecierea incidenei reaciilor transfuzionale i
evaluarea factorilor care stau la baza producerii acestora.
S-a recurs la hemotransfuzia cu SI i P n cazul a 6 pacieni din grupul 1 (cabinete veterinare
din Cluj i clinicile FMV Cluj ) i la 9 pacieni din grupul 2 (clinicile FMV JLU Giessen), cu
simptome ncadrabile n 6 categorii de boli. La aceti pacieni au predominat bolile sngelui (33%),
bolile produse prin intoxicaii (20%) i boli produse prin traumatisme (20%). Majoritatea
transfuziilor au fost fcute cu SI, recoltat exclusiv n sistem deschis, respectnd metodele redate n
capitolul II.3. Sedarea donatorilor s-a efectuat cu diazepam intrarectal, medetomidin i.v./i.m. sau
ketamin cu midazolam. S-a recurs la administrarea intravenoas, automat sau manual, cu sau
fr filtre de reinere a microcoagulilor, efectuat n toate cazurile dup investigarea prealabil a
compatibilitii dintre sngele donatorului i cel al primitorului, prin teste de Grup sanguin i/sau
Crossmatch.
Factorii decizionali ai transfuziei. Adoptarea deciziei de transfuzare la pacieni felini s-a
bazat n principal pe smptomatologia clinic a strilor de anemie i pe valorile parametrilor
hematologici de baz (E=2,73x1012/l; Hb=3,18 g/dl i Ht=12,71%), care au confirmat severitatea
anemiei n cazul fiecrui pacient. Valorile unor parametri biochimici, numrului de trombocite
(PLT=105,58 x 109/l), lactacidemiei (3,05 mmol/l) i evoluia hipocoagulabilittii (Pt=14, 05 sec i
aPtt=66, 87 sec) au contribuit de asemenea, la adoptarea deciziei de administrare a SI.
Volumul mediu de SI, calculat pa 21 de administrri la 15 pisici, pe parcursul a maxim 15
zile de spitalizare, a fost de 31,35 ml/pacient/zi (23,8 ml/pacient/zi la grupul 1 i 35,55 ml/pacient/zi
la grupul 2), iar volumul de P administrat (un singur caz, cu coagulopatie) a fost de 15ml/pacient.
Eficiena protocoalelor terapeutice cu SI i P la pacienii felini a fost n linii mari
asemntoare cu cea ntlnit la pacienii canini, motiv pentru care redm n continuare doar
particularitile privind metodele i rezultatele obinute n cazul celor dou eantioane de pisici.
Profilul hematologic de ansamblu, a relevat creterea (aproape dublarea) valorilor post-
transfuzionale ale E, Hb i Ht (p=0,0005; p=0.0024 i p=0.0001). Heterogenitatea ante-
transfuzional a volumului hematiilor, prezent la pacienii anemici din ambele grupuri, a nregistrat
o scdere post-transfuzional nesemnificativ (p=0.4269), meninndu-se n intervalului de
referin.
La primul grup de pacieni, valorile post-transfuzionale ale parametrilor leucogramei nu au
relevat modificri majore, spre deosebire pisicile din grupul 2, care au prezentat o uoar
leucocitoz post-transfuzional (p=0.2280), asociat cu limfocitoz (p=0.0115) i monocitopenie
(p= 0.0721).
Profilul metabolic, a indicat evoluii favorabile ale gazelor respiratorii, n primele 24 de ore
dup transfuzia de SI, comfirmnd mbuntiri semnificative ale valorilor PO 2 , SO 2 , O 2 Hb i HHb,
corelate cu scderea mediei lactacidemiei, de la 3,05 mmol/l la 0,98 mmol/l (0.0084).

XII
Tez de doctorat Rezumat

Reacii transfuzionale. Aa cum am mai constatat administrarea de SI sau P a fost tolerat

bine i nu a determinat complicaii transfuzionale la nici un pacient (Moldovan i colab., 2012).
Recuperarea clinic de ansamblu, cuantificat ca procent global din totalul pisicilor tratate,
s-a ridical la 66,66%, ponderea vindecrilor variind n funcie de categoria de boal, de la 100% n
intoxicaii i boli infecioase la 66% n boli traumatice i ale sngelui. Nu s-a reuit ns recuperarea
pacienilor cu boli ale sistemului excretor sau cu neoplasme.

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI

Cercetrile proprii din teza de doctorat realizat au conturat o serie de concluzii i

recomandri, prezentate la finalizarea celor cinci capitole, din ansamblul crora desprindem
urmtoarele:

Investigarea sistemelor canine de grup sanguin n vederea evalurii compatibilitii

transfuzionale a relevat variabiliti legate de zon i de ras, n populaiile testate
predominnd cinii din grupele SHIGETA cu antigen B, respectiv cei DEA 1.1 pozitivi
Tipizarea grupelor sanguine, din sistemul AB, ntr-un eantion de pisici heterogene ca ras,
a relevat rezultate apropiate de cele gsite n majoritatea cercetrilor n domeniu, indicnd
predominarea grupa A (n=34; 100%).
Kiturile comerciale (Shigeta, Card i Alvedia), utilizate n testarea grupelor sanguine la
cine i pisic, s-au dovedit deosebit de utile i cu o bun aplicabilitate n clinic, testele
Alvedia, cu cel mai bun raport calitate/pre, fiind recomandate i n condiiile rii noastre.
Utilizarea testelor ncruciate (Crossmatch) n evaluarea compatibilitii sanguine pre-
transfuzionale a crescut eficacitatea terapiei hemotransfuzionale, evitnd declanarea unor
reacii acute severe la pacienii primitori.
Incompatibilitile pre-transfuzionale, depistate prin mai multe variante de Crossmatch, s-au
manifestat constant prin reacii de hemaglutinare, cu intensiti variabile, frecvent ntlnite la
pacieni cu diferite forme de cancer.
EDTA-ul utilizat ca anticoagulant pentru probele de snge supuse refrigerrii ndelungate, a
influenat negativ intensitatea aglutinrilor la testele de Crossmatch, efectuate pentru
evaluarea compatibilitii produselor sanguine stocate.
Realizarea unui stoc permanent de produse sanguine canine i a unui centru de donatori
canini i felini ntr-o clinic veterinar din Cluj, a asigurat un suport terapeutic esenial
pentru pacienii cu stri clinice critice i n regim de urgen.
Obinerea de concentrat eritrocitar i plasm, prin procesarea sngelui integral, cu
respectarea regulilor de bun practic, respectiv stocarea acestora prin refrigerare, s-a
dovedit realizabil n condiiile unor clinici veterinare din ara noastr.
Transfuzia de snge integral i concentrat eritrocitar a avut eficien deosebit la cazurile cu
forme severe sau foarte severe de anemie, apreciat pe baza evoluiei indicilor de mas
eritrocitar (E, Ht, Hb) i lactacidemie.
Transfuzia de plasm sanguin a dat rezultate deosebite n hipocoagulopatii, care au
reprezentat principala indicaie terapeutic a acestui produs.

XIII
Tez de doctorat Rezumat

La majoritatea pacienilor, s-a recurs la o singur administrare de produse sanguine, dar au

fost i cazuri cu forme severe sau cronice de boal, a cror susinere a necesitat dou sau mai
multe transfuzii.
Eficacitatea terapiei cu produse sanguine de baz, att n sindroame anemice, ct i n
coagulopatii, a fost confirmat de evoluia pozitiv a rezultatelor clinico-patologice.
Corelaiile ntre etiopatogeneza unor procese patologice i recuperarea post-transfuzional
au relevat c, administrarea sngelui integral i/sau a plasmei a dat rezultate bune n
majoritatea bolilor, cu rezultate deosebite n intoxicaii cu derivai cumarinici.
n condiiile respectrii standardelor terapiei transfuzionale, apreciem ca riscurile
transfuzionale severe sunt minime, iar complicaiile aprute nu au repercursiuni negative
asupra evoluiei pacienilor.
La pisic, sngele integral a constituit produsul sanguin cel mai utilizat, eficacitatea acestuia
n strile foarte severe de anemie fiind confirmat de evoluia indicilor de mas eritrocitar
(E, Ht, Hb) i lactacidemiei.
Prevalena crescut a grupei sanguine A la pisicile de ras mixt, a crescut semnificativ
nivelul compatibilitii sanguine n eantionul investigat i implicit al eficacitii produselor
sanguine utilizate.
Recurgera la transfuzia sanguin, ca procedur de terapie intensiv la pisic, s-a dovedit
eficient n majoritatea categoriilor de boli investigate, n special n cele manifestate prin
coagulopatii i mai puin n bolile neoplazice sau n insuficienele renale.
Lipsa complicaiilor transfuzionale n eantioanele feline tratate, constituie argumente
ncurajatoare pentru extinderea n ara noastr a procedurilor de terapie transfuzional la
pisic.

Recomandri:

n verificarea compatibilitii transfuzionale la cine recomandm testarea grupei sanguine

DEA1.1 la donator i pacient, cnd aceast testare nu este posibil trebuie s se in cont c
donatorii negativi pot dona snge la recipienii pozitivi sau negativi i c pacienii pozitivi
pot primi snge, att negativ, ct i pozitiv;
n cazul pisicii, recomandm testarea grupelor sanguine inclusiv naintea primei transfuzii,
dac acest testare celor doi parteneri nu este posibil, se poate recurge doar la testarea
primitorului i la efectuarea testului de Crossmatch, evitnd astfel transfuzarea sngelui A
pozitiv la un recipient B pozitiv;
Indicm efectuarea testelor de Crossmatch la toate categoriile de pacieni, de regul pe probe
proaspete de snge, iar pentru conservarea lor ndelungat utilizarea anticoagulantului
CPDA-1;
Prin Programul de donare elaborat, indicm ca i poteniali donatori cinii cu greutate medie
de 25 kg, de la care s se recolteaze o dat la 3 luni maximum 15 ml/kg, respectiv pisicile cu
greutatea de peste 4,5 kg i de la care se recolteaz o dat la 3 luni maximum 11ml/kg;
Pentru evitarea hipotensiunii dezvoltate la donatori de folosirea acepromazinei, recomandm
utilizarea acesteia, att la cine ct i la pisic, doar ca ultim opiune, cu supravegherea
atent a donatorului i recoltarea lent a sngelui;
n unele situaii de urgen sau a posibilitilor limitate de diagnostic paraclinic,
recomandm luarea deciziei de transfuzie cu produse coninnd hematii pe baza aspectului

XIV
Tez de doctorat Rezumat

albicios (palid) al mucoaselor, tahicardiei, ralurilor pulmonare umede, tensiunii slabe a

pulsului i manifestrilor de tip hemoragic;

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. ABRAMS-OGG ACG, 2000, Practical blood transfusion. n: Day MJ, Mackin A, Littlewood
JD Eds., Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine, British Small
Animal Veterinary Association, Gloucester, 26330.
2. DODDS W. JEAN, 2005, Practical veterinary transfusion medicine. Proceedings of the
WSAVA Congress, Mexico City, Mexico
3. FELDMAN B. F. i CAROLYN A. SINK, 2006, Practical Transfusion Medicine for the
small animal practitioner, ed.Teton NewMedia.
4. HOHENHAUS ANN E., 2004, Importance of Blood Groups and Blood Group Antibodies in
Companion Animals, Transfusion Medicine Reviews, 18(2) , 117-126
5. LUCAS R.L, LENTZ K.D, HALE A.S, 2004, Collection and Preparation of Blood Products,
Clinical Techniques in Small Animal Practice, 19(2),55-62.
6. MOLDOVAN MEDA MARIA, L. OGNEAN, I. MORAR, S. IANCU, 2011, The
Therapeutic Efficacy of Some Blood Products for Transfusion in Dogs and Cats, Bulletin
UASVM, Veterinary Medicine, 68(1).
7. MOLDOVAN MEDA, L. OGNEAN, ALEXANDRA ARION, I. MORAR, 2012, Testing
blood pre-transfusion compatibility in a group of cats, Annals of the Romanian Society for cell
biology, XVII/1, 154-158.
8. OGNEAN, L., 2010b, Investigarea sistemelor antigenice de grupa sanguin i a
compatibilitii hemotrasfuzionale ntr-o populaie canin din zona central a Transilvaniei,
Rev.Rom.Med.Vet., Vol.20, nr.1/2010, 55-66.
9. OGNEAN, L., MEDA MARIA MOLDOVAN, CRISTINA CERNEA, I. MORAR, 2010c,
The evolution of some safety and efficacy parameters in dog whole blood transfusion therapy,
Scientifical Papers Veterinary Medicine, XLIII (1),346-354.
10. OGNEAN, L., MEDA MOLDOVAN, CRISTINA CERNEA, M. CERNEA, 2009b, Value
of Crossmatch Tests for Verifying the Compatibility in Dog Blood Transfusion Therapy.
Buletin USAMV Cluj-Napoca, vol.66(1):170-175.
11. OGNEAN, L., MEDA MOLDOVAN, CRISTINA CERNEA, M. CERNEA, S. TRIPON,
2009a, Testarea compatibilitii sanguine hemotransfuzionale la cine i alte animale de
companie. Bul. Societii Romne de Biologie Celular, 37,118-122.
12. OGNEAN, L., S. HABAGO, MEDA MOLDOVAN, I. MORAR, 2010a, The use of some
quick tests for blood typing in dogs and cats, Lucrri tiintifice medicin veterinar, vol.
53(12):448-452

LIST DE ABREVIERI I ACRONIME

CE/ EC=concentrat eritrocitar/ erythrocyte concentrate

CID/ DIC=coagulare intravascular diseminat/ disseminated intravascular coagulation
E/RBC= numrul total de hematii/ red blood cell number
EDTA= acid etilen-diamin-tetra-acetic
Hb=hemoglobin
XV
Tez de doctorat Rezumat

Ht=hematocrit
PLT=plachete sanguine/blood platelets
PP/ FP=plasm proaspt/ fresh plasma
PPC/FFP=plasm proaspt congelat/ FFP
PT=timpul de protrombina/ partial thromboplastin time
aPTT=timpul parial de tromboplastin/ activated partial thromboplastin time
RDW= coeficientul de variaie a dimensiunii eritrocitelor/ red cell distribution widith
SI/ WB=snge integral/ whole blood
TC=test de coagulare (metoda clasic pe lam)
pO2=presiunea parial a oxigenului/ partial pressure of oxygen
SvO2= saturaia de oxygen venos/ venous oxygen saturation
O2Hb=oxihemoglobina/ oxyhemoglobin
MetHb=methemoglobina/ methemoglobin
HHb=deoxihemoglobina/ deoxyhemoglobin

XVI