MINISTERUL OCROTIRII SNTII I PROOTECIEI SOCIALE AL

REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE
TESTEMIANU
CATEDRA 2 CHIRURGIE

Boala stomacului operat

Vladimir Hotineanu
Doctor habilitat n medicin
Profesor universitar
Om Emerit
Laureat al Premiului Naional pentru tiin i Tehnic
Anatomie
FUNCIILE PRINCIPALE ALE
STOMACULUI

Secreia HCl, pepsinei, gastrinei;

Funcia de rezervor;
Mixajul i fragmentarea alimentelor;
Eliminarea fracionat a coninutului;
mpiedicarea refluxului duodenal.
 Fazele secreiei gastrice acide
Faza Iniiator Calea Mediator n celula
parietal

Cefalic Lipoglicemia Vagal Acetilcolina, gastrina

(neuroreflec-toric alimentar
vagal)
HCl: - 20 %

Gastric Distensie Vagal i reflexeGastrin

(hormonal) Aminoacizi ilocale. Stimulare
HCl: - 70 %peptide luminale directa a cell-G

Intestinal Distensia intestinHormonal Entero-oxintin

HCl: 5-10%subire. AbsorbiaStimulare direct aGastrin
aminoacizilor cell-G
 Schema sintezei HCl
Acetylcolina Omeprazol

Gastrocepina
M1 R; M2-R
M1 - R receptori ai
Atropina Ca2+
Ganglion
intramural
acetylcolinei
Acetylcolina BCC
CC GR receptori ai

M2 -R
gastrinei
Acetylcolina H2-R receptori ai
histaminei
H+
PP PP, H+ -
Celul-G
G-
R pompa protonic
Gastrina
Celul (omeprazol)
parietal HCO3+
OH-
CC canal Ca2+
Gastrina
Proglumid
BCC blocatori ai
Celul H 2- canalelor Ca2+
histamin R
a
produc. Histamin
(verapamil, nifedipin)
Antiacidele
Cimetidina
Barierele proteciei mucoasei gastrice
 INTERVENIA CHIRURGICAL DUCE LA:
Diminuarea Lipsa pilorului, care:
sau - asigura funcia de frna a evacuaiei
dispariia gastrice;
funciei de - mpiedic trecerea particulelor > 1 mm;
rezervor.
- mpiedic refluxul duodeno gastric;

Lipsa HCl care la rndul su favorizeaz:

- tulburrile de absorbie a Fe, Ca;
- disbacterioz intestinal, inducnd malabsorbia;
- dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont
i posibil cancerul de bont.

BSO consecin a unei sau mai multor din

aceste perturbri funcionale ale
stomacului, instalate dup rezecii gastrice.
 NOIUNE
Suferinele ce apar tardiv postoperator,
dup gastrectomii distale aplicate
pentru ulcerul gastric sau duodenal,
sunt cuprinse sub termenul de boal a
stomacului operat (BSO).

FRECVENA BSO: 10 25 %
 Din aceast categorie nu fac
parte suferinele ce apar dup:
suturarea ulcerului perforat;
intervenii pentru cancer;
tumori benigne;
complicaiile obinuite ale actului chirurgical
(pneumonii, supurri de plag, tromboflebite,
dehiscena suturilor, edemul gurii
anastomotice, etc.).
 BSO este n raport direct de tipul
interveniei chirurgicale, care este
foarte important pentru consecinele
postoperatorii.
Astfel:
rezeciile gastrice sunt mai frecvent urmate
de s. Dumping.
vagotomia - de ulcerul peptic recidivant i
sindromul diareic.
sindromul de ans aferent apare n rezecia
gastric Billroth II (Haufmeister-Finsterer).
anemia macrocitar n gastrectomie total.
Rezecia 2/3 gastric Billroth I
Rezecia 2/3 gastric Billroth II
(Haufmeister Finsterer)
Rezecia 2/3 gastric Balfour
Rezecie 2/3 gastric Roux
Vagotomie troncular cu
piloroplastie
Vagotomie selectiv proximal
 CLASIFICARE
I. Afeciuni organice
ulcerul peptic recidivant;
ulcerul peptic al jejunului;
fistula gastro jejuno colic.
II. Sindroamele postgastrorezecionale:
Sindromul stomacului mic;
Dumping sindrom precoce;
Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic);
Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i
esofagita de reflux;
Sindromul acut al ansei aferente;
Sindromul cronic al ansei aferente.
III. Sindroamele postvagotomice:
Disfagia;
Gastrostaza;
Duodenostaza;
Diarea.
IV. Sindroamele de malabsorbie intestinal
 ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT
(UPR)
Ineficiena actului operator, practicat pentru realizarea
hipoclorhidriei, determin persistena condiiilor
ulcerogene i va avea ca urmare instalarea ulcerului
peptic recidivant.

n 95 98 % cazuri
UPR apare la
pacienii operai
pentru ulcere
duodenale.
 Frecvena UPR depinde de
procedeul practicat
Tipul operaiei Frecvena (%)

Rezecie gastric 2/3 17

VT + rezecie gastric 04
econom
VT + operaie de drenaj 8 12
gastric
VSP 6 10
 Cauze:

1. Rezecia gastric econom;

2. Pstrarea antrului la captul ansei aferente;
3. Vagotomie incomplet;
4. ngustarea GDA;
5. Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison;
6. Hiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.
 Sindromul Ellison-Zollinger
Ulcere gastrice multiple n s.
Ellison-Zollinger
Gastrinome n parenchimul
pancreatic
90% din gastrinome sunt situate
n triunghiul mrginit de:
A confluena d. Cistic cu CBP
B jonciunea D2 i D3
C limita dintre cefal i corp
pacreatic
 DIAGNOSTIC UPR
CLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup operaie.
Durerea n partea superioar a abdomenului se
manifest la 90 % pacieni.
Pierde ritmicitatea;
Este adesea continu;
Cedeaz mai greu la antiacide;
Adeseori are sediul n spate;
Poate fi nsoit de diaree;
Este mult mai intensiv ca durerea ulceroas tipic
consecin a penetraiilor frecvente n organele
nvecinate.
Nu recunoate periodicitate.
 DIAGNOSTIC UPR

Hemoragia se manifest n 20 %
cazuri.
Anemia consecin a hemoragiilor
oculte sau a dereglrilor de adsorbie
50%.
Perforaia se manifest rar, n 1- 9 %,
poate fi cauza fistulei gastro-jejuno-
colice.
Examenul
radiologic baritat
marcheaz nia.
Condiiile
anatomice
deosebite fac
aceast metod
dificil i duc la
rezultate false.
 FEGDS - metoda de baz, cea
mai informativ.

Ulcer peptic
recidivant a
GEA

Ulcer peptic
recidivant
Ulcer al GDA.
 TRATAMENT
Tratamentul medical este efectuat n scopul
aprecierii indicaiilor operatorii, ct i pentru
micorea plastronului inflamator n perioada
preoperatorie.

Tratamentul chirurgical al
ulcerului peptic dup
rezecia B-I este
rerezecia de tip B-II, sau
VT, deoarece este
pstrat hipersecreia
HCl.
 Cauzele ulcerului peptic dup
rezecia Billroth-II:
Rezecia gastric econom;
Mucoas antral rezidulal deasupra
bontului duodenal;
Sensibilitatea mrit a mucoasei
enterale ctre aciunea peptic a HCl

Determinarea cauzei concrete este

efectuat preoperator prin cercetarea
secreiei gastrice.
 METODE DE EXPLORARE
A SECREIEI GASTRICE
secreia bazal pn la 5 mmol/h;
secreia stimulat 16 25 mmol/h.
Debitul HCl (mmol/h =
volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT)
1000
Testul Key,
Testul Hollander
 pH-METRIA GASTRIC
Secreia bazal Reacia Secreia stimulat

< 1,5 Hiperacid < 1,2

1,6 2,0 Normacid 1,2 2,0
> 2,1 Hipoacid 2,1 3,0
> 6,0 Anacid 3,1 5,0
EXPLORAREA MOTILITII
GASTRICE I DUODENALE
METODE DE EXPLORARE

Stenoz
GEA
GEA, ulcer
peptic
recidivant
Ulcer al GEA.
 Sindromul Ellison Zollinger
(ulcere multiple a stomacului)
 Diagnosticul imagistic al
gastrinomelor

Scintigrafie cu octreotid marcat cu Indiu 111

Gastrinome de pancreas cu MT n ficat
 Tratament
n cazul rezeciei gastrice econome se va practica rerezecia
gastric

n cazul mucoasei
antrale restante
rezecia poriunii
antrale de asupra
duodenului
 Ulcerul peptic al jejunului
Se manifest dup rezeciile
gastrice Bilroth II
Cauze:
Pstrarea secreiei HCl a
bontului gastric;
Pstrarea unei poriuni de
antrum deasupra
duodenului;
Sensibilitatea sporit a
mucoasei jejunale la
aciunea peptic a sucului
gastric, care crete caudal.
 DIAGNOSTIC:
Clinica: - dureri n partea superioar a
abdomenului cu iradiere n regiunea
lombar stng, hemitoracele stng,
permanent, crete la alimentare.
Palpator defans muscular i
doloritate pe proiecia GEA.
EXAMENE PARACLINICE:

Determinarea
hipersecreiei HCl i
gastrinemiei;
Examenul radiologic
baritat ni;
FEGDS.
 TRATAMENT:
Conservator ineficace.
Tratamentul chirurgical:
Rerezecia gastric cu rezecia poriunii jejunului cu ulcer:
- reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea
integritii jejunului;
- gastrojejunoduodenoplastie.
n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului,
rezecia corporal sau caudal de pancreas
 FISTUL A GASTRO-JEJUNO-
COLIC
Se formeaz la penetrarea ulcerului
peptic al jejunului n colonul transvers.
 Clinica:
Diminuarea durerilor;
Diaree ndat dup alimentare;
Apariia n masele fecale a alimentelor;
Eructaii cu miros fetid;
Vom cu mase fecale;
Scdere n pondere pn la caexie.
Pacientii sunt caectici, anemici, manifest
edeme disproteice.
Palpator n cvadrantul superior stng
doloritate, defans muscular local, plastron.
 Diagnostic
Clister cu metilen bleu aspirat gastric
pozitiv.
Administrarea de metilen bleu per os
colorarea maselor fecale.
Diagnosticul radiologic metod
electiv:
Pasaj gastric
baritat
contrastarea
colonului;
Irigoscopie
se mrete
bula de aer
gastric, se
opacifiaz
stomacul.
CT cu reconstrucia 3D a imaginii

GDA
Fistula
FEGDS fistul gastro-jejuno-colic
 TRATAMENT:
Exclusiv chirurgical: Rerezecie cu
gastroduodeno- sau
gastrojejunoduodeno-plastie i
rerezecie tip Roux.
Integritatea colonului se face primar pe
intestin pregtit prin aplicarea colo-
coloanastomozei, sau n 2 etape:
1- colostom terminal,
2- reconversia tractului digestiv.
RECURENA ULCERULUI DUP
VAGOTOMII

Cauze:
pstrarea
secreiei
crescute a HCL.
vagotomie
incomplet;
drenare gastric
neadecvat.
Diagnostic: pH metrie gastric:
Secreia bazal Reacia Secreia stimulat

< 1,5 Hiperacid < 1,2

1,6 2,0 Normacid 1,2 2,0
> 2,1 Hipoacid 2,1 3,0
> 6,0 Anacid 3,1 5,0
 TRATAMENT:
Conservator;
n caz de ineficacitate a tratamentului conservator:
- VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II.
- n caz de duodenostaz tip Roux.
 SINDROMELE
POSTGASTROREZECIONALE
Sindromul stomacului mic
Este cauzat de capacitatea mic de
rezervor a stomacului.
Clinic: dup alimentare apare
discomfort, eructaii, grauri, vom.
Diagnostic: pasaj gastric baritat
TRATAMENT:
Alimentare cu porii mici. n caz de
stenoz a gurii anastomotice
lrgirea anastomozei, reanastomoz,
rerezecie.
Sindromul Dumping (precoce)
FRECVENA:
Neaprat dup rezecie se determin
grad uor la majoritatea pacienilor;
n termeni mai tardivi 30 % manifest
grad uor i 10 % grad grav;
Dup operaii organomenajante 12 %.
 PATOGENIE
Tranzit gastric grbit

Fermentare rapid alimentar

Posm crete

Extravazarea lichidului
n lumenul jejunal
 FIZIOPATOLOGIE
Eliberarea aminelor vazoactive:
Semne vasomotorii precoce;
Semne dispeptice: greuri, diaree.
Micorarea volumului de plasm:
Tahicardie;
TA, VSC cu 15 20 %.
Schimbri la ECG;
Fatigabilitate general.
Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei
ca rezultat hipoglicemie.
Ulterior pacienii manifest pierderi evidente
ponderale, avitaminoz, anemie.
 Clinica
Peste 10 15 min dup alimentare n
special dulciuri, lactate:
Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie,
dureri cordiale, transpiraie abundent;
Senzaie de greutate, hipertenzie n
epigastru, greuri, vome cu coninut
minor, colice abdominale, diaree;
Pacienii sunt nevoii s ia poziia
clinostatic, cauz a fatigabilitii i
slbiciunei musculare evidente.
 Clasificare
Sindromul Dumping uor:
reacie uoar la lactate i dulciuri;
Ps cu 15;
Dureaz 15 20 min;
Deficit ponderal < 5 kg;
Capacitate de munc pstrat;
Tratament dieta, de exclus dulciuri,
lapte.
Sindromul Dumping mediu:
Manifest la alimentare cu orice tip de
alimente, ulterior sunt nevoii s se culce;
Ps cu 20 25;
TA labil, tendin de cretere a TAsist.;
Dureaz 45 60 min;
Deficit ponderal < 10 kg;
Capacitate de munc sczut;
Tratament staionar i balnear cu efect
temporar.
 Sindromul Dumping grav:
Se manifest la administrarea orice tip de
alimente;
Se alimenteaz culcai;
Ps cu 30;
TA labil cu TAsist. i TAdiast., TAPs cu
10 mm a col. Hg;
Deficit ponderal - > 10 kg;
Dureaz 1,5 3 ore;
Capacitate de munc pierdut;
Tratament staionar, balnear ineficace.
 DIAGNOSTIC.
PROBA LA DUMPING SINDROM.
Introducerea intrajejunal a 150 ml glucoz de 50 %.
Citire Ps, TA.

Pasaj gastric baritat

semnul prbuirii.
n Dumping s-m
pasajul e grbit de 5
ori.
Peste 15 min de la
administrarea Ba, se
manifest diaree.
 Sindromul hipoglicemic
(Dumping tardiv)
Se manifest peste 2-3
ore dup alimentare.

PATOGENIE:
Este cauzat de
hipoglicemie, ca
rezultat a
hiperinsulinemiei
induse de hiperglicemia
s-lui Dumping precoce.
 CLINICA:
Peste 2-3 ore dup mas apare:
- Fatigabililtate, foame pronunat, vertij;
- TA, bradicardie;
- transpiraie rece, paliditate tegumentar.
Se cupeaz cu alimente, dulciuri.

DIAGNOSTIC:
manifestrile clinice tipice;
explorarea glicemiei la momentul
manifestrilor clinice (0,75 0,5 g/l).
Tratamentul sindromului dumping
Grad uor:
Ttratament conservator - dieta, 2800 3000
kkal pe zi. alimentare n rate de 5-6 ori.
Se exclude ntrebuinarea lactatelor i
dulciurilor. nainte de mas se administreaz
insulin s/c.
Se administreaz tratament de restituie: suc
gastric, fermeni pancreatici, vitamine,
plasm, albumin.
Tratamentul semnelor psihopatice la
psihiatru.
Tratamentul sindromului dumping
Grad mediu i grav
Tratament chirurgical:
reduodenizarea cu GDA;
reduodenizarea prin gastro-jejuno-
duodenoplastie i VT.
Tratamentul chirurgical al sindromului Dumping -
reduodenizare.
A Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal
normoperistaltic.
B Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal
izoperistaltic.
 Gastrita alcalin de reflux jejuno-,
duodeno gastric i esofagita de reflux
Se manifest n urma
efecturii interveniilor
la stomac cu lezarea
funciei pilorului i
sfincterului esofagian
inferior.
Ca rezultat este alterat
mucoasa gastric i
esofagian.
 Patogenie
Bila spal mucusul de pe mucoas;
Ptrunde n mucoas, provoac citoliz;
Ca rezultat este eliberat histamina (Hi),
permeabilitatea capilarelor edem
hemoragii per diapedesum;
Prin defectul mucoasei are loc difuzia
reverss a ionilor H+ erozii, ulceraii;
Secreia HCl e stimulat de Hi i acetilcolin
lezarea mucoasei;
Lavajul biliar permanent gastrit atrofic
vit. B12 , anemie megaloblastic;
Peste 5 25 ani riscul cancerului de bont.
 Efectul detergent al bilei asupra
barierei mucoase i difuzia revers
a protonilor n epiteliocite
 CLINICA:

Dureri acute n epigastru;

Vome cu bil,;
Pierderi ponderale;
Esofagita se manifest prin pirozis, disfagie.

pH metria pune n eviden stomac alcalin.

Secreia stimulat poate fi hipo-, hiper- sau
normoacid.
Testul cu hipoglicemia insulinic poate fi
negativ.
 DIAGNOSTIC:
FEGDS bil n stomac, esofag,
atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.

Gatrit atrofic de reflux a Reflux biliar al bontului

bontului gastric gastric: bil n stomac.
 TRATAMENT
n cazuri uoare tratament conservator:
colestiramin;
H2-blocatori, antiacide;
Carbenocsalon stimuleaz secreia
mucusului (are efect aldosteronic!!!).
Tratamentul chirurgical este ndreptat de a
exclude ptrunderea bilei n stomac.
n acest scop unui stomac rezecat tip B-I, i
este efectuat GEA pe ansa Y, sau
interpoziia isoperistaltic a unei poriuni de
jejun. n caz de vagotomii se recurge la
rezecie a la Roux.
Sindromul cronic al ansei aferente
FRECVENA: 13 %
Se manifest la stenozele de ans aferent (A) sau eferent
(B) n rezeciile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer.
PATOGENIE
 CLINICA
Dureri n epigastru, n deosebi dup alimente
grsoase, iradiere n omoplatul drept este
rezultat al refluxului n CBP;
Durere ncingtoare pancreatit;
Dureri n epigastru; cu iradiere n omoplatul
stng, inim, retrosternal refluxul duodeno-
gastric-esofagian.
Durerile nu se cupeaz cu antiacide, vomele
bilioase aduc o ameliorare temporar.
Palpator n epigastru poate fi palpat o
formaiune elastic care dispare dup vom.
Clinic sunt distinse 3 grade de gravitate
I uor: durere n epigastriu, surd, apare dup
alimentare m special cu alimente grase. Eructaii cu
bil 50-100 ml.Deficit de mas mic. Capacitatea de
munc pstrat. Necesit excluderea alimentelor
grase.
II mediu: durere epigastral intensiv, acut, vom
bilioas 300 400 ml de 3-4 ori pe sptmn. Deficit
de mas 10 kg. Capacitatea de munc micorat.
Tratament conservator i balnear cu efect temporar.
III grav: durere intensiv, colicativ, acut se
intensific dup mas, diminueaz dup vom. Voma
se petrece n fiecare zi 1-3 l, uneori dup fiecare
alimentare. Scdere ponderal evident, dehidratare.
Capacitatea de munc pierdut.
 DIAGNOSTIC:

Metoda electiv este

radioscopia cu mas
baritat:
Lichid n stomac;
Pasajul i reinerea
Ba n ansa aferent.
 TRATAMENT:

Rerezecia a la Roux;
Gastrojejunoduodenoplastie n caz de
asociere cu s-mul Dumping;
Reconstrucia GEA n GDA.
Sindromul ansei aferente acut
Este o complicaie acut, ce pericriteaz viaa
pacientului. Apare n urma invaginatului, ndoirii ansei
aferente.
Ocluzia acut a ansei aferente dereglri de
vascularizare necroza peretelui duodenal
peritonit.
Hipertensiunea duodenal reflux n CBP
pancreatit acut.
CLINIC: - semne de ocluzie nalt, peritonit.
TRATAMENT: - operaie urgent:
1 - jejunoduodenostomie;
2 - reconstrucia GEA pe ansa Y.
 SINDROMELE POSTVAGOTOMICE
Disfagia: apare n termeni precoci - rezultat a
denervrii esofagului. Dispare de sinestttor.

Gastrostaza:
poate fi cauzat de atonia
postvagotomic, de
drenarea neadecvat a
stomacului.
Clinic se manifest cu
grea, vom, dureri
extensive n epigastru.
Tratament medical
metoclopramid,
benzohexoniu n lipsa
efectului rezecie tip FEGDS.
B-I sau B-II. Gastrostaz. Fitobezoar.
 SINDROAMELE
POSTVAGOTOMICE
Duodenostaz: se manifest cu senzaie de greutate sub
hipocondrul drept, gust amar n cav. bucal, vom
bilioas.
Radiologic reinerea Ba n duoden.
Tratament rerezecie Roux sau Balfour.
 DIAREEA: scaun lichid de 3 4 ori pe zi
Frecvena 10-40 %.
Factori favorizani: secreia mic a HCl; dereglarea motoricii
tractului digestiv; insuficien pancreatic; disbalan
hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglri de
metabolism a acizilor biliari; disbacterioz.
Clinic debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschis, se
ntrerupe brusc.
Gradul uor: diaree 1 pe lun pn la 2 ori pe sptmn -
iniiat de anumite produse.
Gradul mediu: 2 ori pe sptmn pn la 5 ori pe zi.
Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile.
TRATAMENT
Conservator: Diet fr lactate; Colesteramin, Antibioterapie la
disbacterioz, Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 3 ori pe zi;
Chirurgical: Inversia poriunii de intestin la malasorbia:
- proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz;
- apei, grsimilor se inverseaz o poriune de ileon.
Sindroamele de malabsorbie intestinal
Sunt determinate de dereglri de adsorbie a diferitor
ingrediente alimentare.
Cauze:
- Deficit fermentativ
- Ileit, jejunit
- Dereglri ale mecanismelor specifice de transport.
- Dereglri motorice.
- Disbacterioz.
Maladsorbia postoperatorie poate fi:
- Gastrogen;
- Pancreatogen;
- Hepatogen;
- Enterogen;
- Endocrin.
 Sindroamele de malabsorbie intestinal
CLINICA:
Fatigabilitate sporit, scderea capacitii de munc.
Pierderi ponderale pn la caexie.
Polifecalie, steatoree, creatoree.
Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe.
Maladsorbia:
- Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree;
- Aminoacizilor: hipoproteinemie, dereglri ale SNC;
- Lipidelor steatoree, cade colesterolul sanguin, fraciilor
lipidice.
- Vit. B1 - dureri n picioare, parestezii;
- Riboflavina heilit, stomatit;
- Ac. Nicotinic pelagra, glossit;
- Vit. C hemoragii gingivale;
- Vit.K petehii.
- Electroliilor hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.