TOTUL DESTRE MALADIA DUPUYTREN

Boala Dupuytren este o maladie fibroproliferativ, frecvent ntlnit,

invalidant, localizat la nivelul minii. Ea afecteaz, n special,
pacienii vrstnici, determinnd contractura progresiv a degetelor n
flexie.
Datorit multiplelor sale simptome i semne asociate, boala
Dupuytren este diagnosticat n cadrul diferitelor specialiti
medicale, putnd fi ntlnit, n egal msur, de medicul chirurg, de
cel internist sau de generalist. Studenii mediciniti studiaz maladia
n spe la mai multe specialiti - un nume pe multe liste i un semn
al multor sisteme.
Originea bolii Dupuytren rezid n folclor - legendele existente,
oarecum contradictorii, atest faptul c ar fi fost rspndit de vikingi,
c ar reprezenta o explicaie a "binecuvntrii minii papale" sau un
blestem al meteugarilor de cimpoaie din clanul MacCrimmon.1

Renumitul chirurg Henry Cline a

introdus boala Dupuytren n
literatura medical i a efectuat
prima procedur de corecie
chirurgical. Ulterior, chirurgul
francez Baron Dupuytren a
continuat cercetrile lui Cline i
i-a consolidat renumele prin
denumirea acestei afeciuni.
Am efectuat o trecere n revist
att a literaturii de specialitate,
pentru a identifica informaii
referitoare la managementul
pacienilor cu boal Dupuytren,
ct i a opiunilor terapeutice i
a ghidurilor de practic.
Surse i criteriile de selecie
Cu ajutorul motoarelor de
cutare PubMed i Medline am
identificat sinteze, cercetri i
studii clinice reprezentative,
care s ofere o imagine
actualizat a cunotinelor
referitoare la boala Dupuytren.
Am utilizat foarte muli termeni-
cheie, pentru a ne asigura c
am gsit toate articolele
importante. n acelai scop am
consultat cu atenie i listele
bibliografice ale lucrrilor
respective.
Idei principale
Boala Dupuytren este o maladie
invalidant ce afecteaz, mai
frecvent, brbaii vrstnici
Adesea, nu impune instituirea
unui tratament, dar sunt
necesare controale periodice
pentru depistarea precoce a
retraciei aponevrotice
ndrumarea pacientului ctre
departamentul de chirurgie,
nainte de producerea
ireversibil a contracturii,
previne pierderea permanent
a funcionalitii
Injectarea de colagenaz are
rezultate clinice promitoare n
formele uoare, limitate doar la
nivelul articulaiei
metacarpofalangiene
Tratamentul chirurgical poate
corecta contractura, dar
rmne nerezolvat problema
recidivelor
Prezentare
Primele manifestri ale bolii Dupuytren sunt formarea unor
mici depresiuni palmare i ngroarea tegumentului palmar.
Elementul-cheie al diagnosticului precoce l constituie
recunoaterea unui nodul - o mas dur, nedureroas, fixat
pe tegument i pe fascia profund. Clasic, apariia nodulului
precede dezvoltarea cordonului fibros. n timp, dup mai
multe luni sau chiar ani, cordonul ncepe s se contracte
progresiv, trgnd de articulaia metacarpofalangian i de
cea interfalangian proximal i determinnd, astfel,
deformarea progresiv a degetelor n flexie (fig. 1). Cel mai
frecvent simptom pentru care pacienii se prezint la
consultaie este contractura i, doar rareori, teama de cancer
sau disconfortul resimit la strngerea minii. Poate fi lezat
oricare dintre degete, dar cu precdere inelarul i degetul
mic.2 Principala consecin este alterarea funciei, cu
afectarea activitilor de la locul de munc (procedurile
manuale, purtatul de mnui) i de acas (splat, mbrcat),
existnd riscul s se ajung la pierderea independenei.
Maladia este, de obicei, bilateral i se asociaz frecvent cu
alte leziuni, din alte zone ale corpului, de pild, cu aa-numita
maladie "ectopic" - nodoziti congenitale ale degetelor sau
boala Garrod (44-54%), fibromatoza plantar (boala
Ledderhose, 6-31%) i fibromatoza penian (boala Peyronie, 2-
8%).3 n cazul bolii Dupuytren s-a descris o diatez: sunt
afectai tinerii caucazieni, cu antecedente heredocolaterale,
care fac form sever, bilateral, cu manifestri ectopice. Este
esenial recunoaterea acestei forme clinice, ntruct are un
prognostic mult mai sever i necesit o monitorizare atent i
un tratament agresiv.

Factori asociai cu boala

Dupuytren
Fumat
Alcool
Diabet zaharat
Fig. 1. Cordon caracteristic bolii Anticonvulsivante
Dupuytren, ce determin contractura Epilepsie
metacarpofalangian i interfalangian Hipercolesterolemie
proximal a degetului mic Munc manual
Traumatisme ale minii
Epidemiologia
Boala Dupuytren se
declaneaz, de obicei, la
brbaii vrstnici din Europa
nordic. Prevalena ei variaz
mult n funcie de populaia
selectat, oscilnd ntre 2% i
42%;4n Marea Britanie, de
pild, se estimeaz c sunt
afectate peste dou milioane
de persoane. Se tie c este
implicat o important
component familial, tiparul
ereditar sugernd transmiterea Fig. 2. Aspectul normal al fasciei
autosomal, dominant, cu digitale (stnga) i fascia afectat din
penetran variabil. Brbaii se boala Dupuytren (dreapta)
prezint la medic mai devreme
(vrsta medie, 55 de ani) dect
femeile (10 ani mai trziu) i
dezvolt forme mai severe ale
maladiei.5
Manifestri asociate
Aa cum este ilustrat i n caset, boala Dupuytren este corelat cu
numeroase manifestri. Fumatul i consumul exagerat de alcool sunt
factori de risc independei pentru apariia maladiei i, n ambele
cazuri, relaia este dependent de doz (risc relativ estimat 1,5-2,
pentru fumat, i 1,35-4,2, pentru alcool).6 Hepatopatiile cronice nu
reprezint un factor de risc independent de consumul de
alcool.7 Prevalena este mai mare la persoanele diabetice, cu
precdere la cele cu diabet zaharat insulino-dependent.6 Pacienii
diabetici au tendina de a dezvolta o form mai uoar a maladiei. La
persoanele cu boal Dupuytren s-a observat i un nivel al lipidelor
serice mai mare dect al celor din lotul de control.w1 Exist
controverse n ceea ce privete semnificaia medicamentelor
anticonvulsivante sau a epilepsiei.8
Dupuytren a sugerat o posibil asociere ntre dezvoltarea afeciunii i
mnuirea hamurilor cailor. Astzi, dup aproape 200 de ani, corelaia
ntre boala Dupuytren i activitatea manual a fost pus n eviden
de numeroase studii, existena ei fiind infirmat, ns, n egal
msur, de rezultatele multor cercetri.9 Totui, majoritatea experilor
mprtesc opinia c un traumatism la nivelul minii poate fi doar
rareori un factor determinant al bolii Dupuytren, dar c antecedentele
de munc manual indic un prognostic prost.
Aspecte fiziopatologice
Dei etiologia bolii Dupuytren rmne necunoscut, au fost decelate
unele asocieri ntre modificrile celulare i cele de esut conjunctiv.
Catalogat drept o afeciune fibroproliferativ, este inclus n acelai
grup cu cicatricile cheloidiene. Proliferarea fibroblastelor este o
caracteristic principal a stadiului de debut al maladiei i se
manifest clinic sub forma unui nodul.10 n stadiile iniiale, boala
Dupuytren are anumite trsturi comune cu cele ale tumorilor
maligne, iar histologic mimeaz, adesea, fibrosarcomul.11n timp, are
loc o reducere a proliferrii, iar esutul conjunctiv se organizeaz,
cptnd aspectul unui cordon.
ntre boala Dupuytren i procesul de vindecare a rnilor au fost
decelate anumite similariti.12 Pe lng proliferare celular, n
ambele afeciuni exist depozite importante de colagen tip III.13 n
mod similar, miofibroblastul - o celul contractil, dezvoltat prin
diferenierea fibroblastului - este prezent att n esutul de granulaie,
unde contribuie la nchiderea ulcerelor, ct i n esutul modificat n
cursul bolii Dupuytren, unde poate reprezenta "mecanismul" implicat
n contractur.14 Plaga n curs de vindecare este un mediu bogat n
molecule biologic active, care coordoneaz procesul de reparare. n
esutul din boala Dupuytren s-a mai observat stimularea diferiilor
factori de cretere i a receptorilor acestora, inclusiv a factorului de
cretere transformat i a celui de cretere fibroblastic bazal.15 nc
nu se tie ce evenimente pot precipita rspunsul de "vindecare a
plgilor" din boala Dupuytren, dei s-a sugerat c hipoxia ce induce
apariia radicalilor liberi i microtraumatismele fibrelor de colagen pot
fi factori determinani ai maladiei.w2, w3
Aspecte anatomice
Pentru nelegerea anomaliilor din boala Dupuytren i a procedurilor
chirurgicale de corecie este esenial s fie lmurite aspectele
anatomice normale. Maladia n spe afecteaz complexul fascial
palmar - foi aponevrotic dur, localizat profund n derm i
superficial fa de tendoanele flexorilor i ale muchilor mici ai minii.
Aceasta pleac de la ncheietura minii, strbate palma, continundu-
se distal cu fascia digito-palmar i, n final, cu fascia digital. La
nivelul fiecrui deget, fibrele fasciei se continu longitudinal, sub
forma a trei benzi: pretendinoas, spiral i digital lateral (fig. 2).
Pentru a proteja structurile profunde, n special pachetul
vasculonervos, fascia palmar permite modificarea tegumentului
palmar n vederea apucrii obiectelor.

Aspectul clinic al bolii Dupuytren

poate fi explicat ca o distorsiune a
fasciei palmare normale. Depresia
tegumentar este secundar
afectrii fibrelor verticale, mici
(fibrele Grapow), care conecteaz
dermul cu aponevroza palmar.
Nodulii se dezvolt din fibrele
superficiale ale fasciei palmo-
digitale, ader la tegumentul
supraiacent i, de obicei, preced
apariia cordoanelor (benzile
afectate ale fasciei digitale -
tabelul).3 Prin contracie, ele
genereaz deformri previzibile,
ntruct traverseaz articulaiile -
cordonul pretendinos provoac
contractura n flexia articulaiei
metacarpofalangiene; banda
Fig. 4. Contractur
digital lateral devine cordonul
recidivant taenia coli
lateral i determin contractura
flexorie a articulaiei
interfalangiene proximale, prin
ataarea la ligamentul Grayson;
cordonul spiral este responsabil
att pentru contracia articulaiei
interfalangiene proximale ct i
pentru dispunerea superficial a
fasciculului neurovascular, fiind
mai susceptibil la lezarea
accidental chirurgical.
Tratament

Majoritatea pacienilor cu boal Dupuytren nu necesit tratament i

pot fi monitorizai periodic. Corecia se face aproape exclusiv pe cale
chirurgical i este indicat ori de cte ori apare alterarea funciei sau
cnd deformarea este invalidant. Este necesar ca bolnavii s fie
evaluai pe criterii individuale, iar gradul de deformare s fie
consemnat n funcie de cuantumul de utilizare a minilor n cadrul
activitilor profesionale i a celor casnice. La apariia contracturii se
recomand ndrumarea pacienilor ctre medicul specialist. Cu ct
deformarea este mai sever, cu att riscul ca induraia articular s
devin ireversibil este mai mare, ntruct ligamentele sunt
remodelate n poziia de contracie. Un atare aspect este valabil, n
special, pentru contractura articulaiei interfalangiene proximale, iar
apariia primului semn al unei asemenea contracturi ar trebui s
urgenteze prezentarea la medicul chirurg. n figura 3 este ilustrat un
posibil algoritm de management.
Deformarea articulaiilor prin alterarea cordoanelor

Structur Cordon patologic Aciune

normal
Band Cordon Deformarea AMCF
pretendinoas pretendinos
Ligament Natatory Cordon Natatory Limitarea abduciei digitale
esut fibro-adipos Cordon central Deformarea AIFP
central
Band spiral Cordon spiral Dispunerea superficial a
fasciculului neurovascular
Band digital Cordon lateral Contractura AIFP/AIFD
lateral
AIFD=articulaia interfalangian distal; AMCF=articulaia metacar
pofalangian; AIFP=articulaia interfalangian proximal.
Tratamentul nechirurgical

Lmurirea multora dintre procese

biochimice i celulare de baz ce
intervin n boala Dupuytren nu a
adus, pn, n prezent, clarificrile
necesare n cadrul tratamentului
medical. Au fost utilizate i testate
mai multe mijloace terapeutice
non-chirurgicale, dar nici unul nu
avut rezultate spectaculoase
(radioterapie, corticosteroizi,
vitami-na A n administrare Fig. 3. Algoritm de management al
topic).w4, w5 Observaiile bolii Dupuytren.
preliminare sugereaz c AMCF=articulaia
administrarea intralezional de metacarpofalangian;
interferon gamma ar putea reduce
dimensiunea cordoanelor din boala
Dupuytren, dar ele vor trebui s fie
confirmate de noi studii
controlate.16 Rezultate clinice
promitoare au fost obinute prin
administrarea, n fazele precoce ale
bolii, a unei colagenaze obinut
din Clostridium histolyticum.
Preparatul poate fi injectat, sub
ghidaj ecografic, direct n cordon, AIFP=articulaia interfalangian
reducnd leziunea prin fasciotomie proximal taenia coli
enzimatic. Rezultatele unui studiu
clinic, statistic, dublu orb, controlat
placebo, au demonstrat c este o
procedur sigur i eficient de
corecie a contracturii, dar
formularea unor concluzii ferme va
fi posibil abia dup finalizarea
studiilor clinice de faz III i a
calculrii ratelor de recidiv pe
termen lung.17
Corecia chirurgical

Msurile operatorii vizeaz restabilirea funciei i corectarea

deformrii cu minime complicaii. Indicaiile acceptate pentru
interveniile chirurgicale cuprind contractura la 30 a articulaiei
metacarpofalangiene i orice grad de contracie a articulaiei
interfalangiene proximale.18 Se poate opta fie pentru fasciotomie, ce
presupune doar secionarea cordonului afectat, fie pentru
fasciectomie, prin care este excizat fascia afectat. Prima alternativ
este propice pentru contractura izolat a articulaiei
metacarpofalangiene i poate fi efectuat, n ambulator, printr-o
procedur deschis sau percutanat (fasciotomie cu ac).19 Dup
fasciotomia simpl se constat, adesea, o recidivare precoce, ceea ce
recomand efectuarea procedurii doar la pacienii la care este
contraindicat actul chirurgical major.20 Fasciectomia poate fi
efectuat sub anestezie regional (blocaj axilar) sau general, n
ambulator ori n spital. Inciziile n zigzag, de-a lungul crestelor palmare
i digitale, previn contracturile volare i permit denudarea
corespunztoare. Fasciectomia poate fi limitat, cnd se excizeaz
doar esutul afectat macroscopic, sau radical, cnd se excizeaz
toat fascia palmar. n cazurile severe, de contractur ireversibil,
este necesar, cteodat, amputaia digital. nchiderea plgii
operatorii poate fi dificil; deseori, tegumentul disponibil nu se
preteaz la sutura direct. Plastiile n Z permit alungirea parial a
tegumentului palmar contractat. Unii chirurgi opteaz pentru
meninerea deschis a plgii (tehnic palmar deschis), care
atenueaz mult durerea postchirurgical i favorizeaz mobilizarea
precoce.21 Alii opteaz pentru nchiderea plgilor palmare cu grefe
de esut cutanat.
Postoperator, mna este fixat, iniial, n poziie funcional
(articulaia metacarpofalangian n flexie la 45-70, articulaia
interfalangian n extensie). Procedurile de fizioterapie la nivelul
minii sunt iniiate rapid, n vederea prevenirii rigidizrii i a restabilirii
forei i funciei. Timp de trei luni, pe perioada nopii, pacientul va
purta o atel de extensie, ce va contribui la extensia progresiv
metacarpofalangian. Complicaiile intraoperatorii sunt rare (1-2%) i
includ lezarea nervoas sau vascular i contractura grefelor cutanate
n butonier.22 La scurt timp dup intervenia chirurgical apar,
relativ frecvent, hematoame, infecii i necroze ale lambourilor
(19%).w6 Asemenea complicaii de plag pot fi diminuate prin
practicarea aponevrectomiei segmentare, care presupune o disecie
mult mai redus dect fasciectomia.23 Recidivele post-chirurgicale
sunt frecvente (pn la 60%) mai ales la pacienii cu forme severe de
boal (fig. 4).2 Tentativele de reducere a recidivelor n-au fost prea
eficiente, cu toate c efectuarea dermofasciectomiei, care excizeaz
simultan fascia afectat i tegumentul supraiacent, poate ntrzia
reapariia maladiei.25 O alt trstur a bolii Dupuytren o reprezint
extinderea afectrii la nivelul unor zone sntoase anterior.
Un pacient i povestete boala
Cnd am vorbit cu el, pacientul P, n vrst de 70 de ani, dreptaci, era
spitalizat din nou, pentru cea de-a opta intervenie n boala
Dupuytren. n urm cu 10 ani solicitase consultul medicului de familie
pentru retracia aponevrozei palmare, provocat de boala Dupuytren,
exact ca i n cazul tatlui su. ntruct era director la o firm, boala
nu-i afectase munca, dar devenise o povar n activitile curente,
cum ar fi scoaterea portofelului din buzunar, aplaudatul la teatru,
lovirea mingii de golf. Cnd se spla pe fa, degetul mic contractat l
lovea n ochi. A fost operat pentru corecia contracturii degetului mic
de la ambele mini. Boala a recidivat, ns, n ciuda faptului c
respectase riguros tratamentul - care a inclus terapia cu ultrasunete,
pentru prevenirea cicatrizrii, i purtarea unei atele pe timpul nopii,
timp de trei luni. Cnd l-am examinat avea multiple operaii la ambele
mini i i fusese amputat degetul mic, datorit cicatrizrii ireversibile
i-a aderenelor articulare. Cu toate acestea, era convins de
necesitatea efecturii unei noi operaii, date fiind beneficiile aduse de
fiecare dintre interveniile anterioare i lipsa unei alternative eficiente.
Prognostic
Muli dintre pacienii cu boal Dupuytren nu se vor confrunta cu
apariia contracturii i vor putea fi inui sub observaie o perioad
ndelungat. Cnd sunt indicate, procedurile chirurgicale corecteaz
aproape complet deformarea i previn, cu un risc acceptabil,
contractura ireversibil. Dei este puin probabil restabilirea integral
a funcionalitii minii, ea este ameliorat semnificativ, la majoritatea
pacienilor, care pot deveni, aadar, api de munc. Bolnavii vor trebui
s fie contieni, ns, de faptul c tratamentul chirurgical nu vindec
boala i c, n timp, sunt posibile recidive i extinderi ale maladiei. Cei
cu diatez identificat, care au cel mai prost prognostic, vor fi supui
unor tratamente agresive, ei avnd risc de recidiv.
Lecturi suplimentare
eMedicine (http://www.emedicine.com/) - prezentarea amnunit a
bolii pe un site american renumit National Institute for Health and
Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/%20page.aspx?o = home) -
ghiduri bazate pe dovezi pentru fasciotomia cu ac
Informaii pentru pacieni
American Society for Surgery of the Hand (http://www.assh.org/) -
explicaii ale bolii Dupuytren, cu date detaliate, dar uor de neles de
ctre pacieni
Patient UK (http://www.patient.co.uk/) - sfaturi competente pentru
pacienii cu boala Dupuytren, cu linkuri ctre grupurile de sprijin
E-hand (http://www.e-hand.com/) - explicaii ilustrate despre boala
Dupuytren
Contribuii: RB i NS au elaborat capitolele referitoare la prezentare
i pe cele legate de manifestrile asociate, anatomie i tratament
chirurgical. AOG a editat varianta final.
Conflict de interese: Nici unul declarat.

Dupuytren's contracture unfolded

BMJ 2006;332:397-400
RAFT Institute of Plastic and Reconstructive Surgery, Mount
Vernon Hospital, Northwood HA6 2RN
W A Townley research fellow
R Baker research fellow
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Mount
Vernon Hospital
A O Grobbelaar consultant plastic surgeon
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Wexham
Park Hospital, Slough SL2 4HL
N Sheppard senior house officer
Correspondence to: W A Townley, 110 Sinclair Road, London
W14 mailto:willtownley@hotmail.com
Bibliografie
1 Elliot D. The early history of Dupuytren's disease.
Hand Clin 1999;15:1-19, v.
2 Mikkelsen OA. Dupuytren's disease-a study of the
pattern of distribution and stage of contracture in the
hand. Hand 1976;8:265-71.
3 Rayan GM. Clinical presentation and types of
Dupuytren's disease. Hand Clin 1999;15:87-96, vii.
4 Ross DC. Epidemiology of Dupuytren's disease. Hand
Clin 1999;15:53-62, vi.
5 Gudmundsson KG, Arngrimsson R, Sigfusson N,
Bjornsson A, Jonsson T. Epidemiology of Dupuytren's
disease: clinical, serological, and social assessment.
The Reykjavik study. J Clin Epidemiol 2000;53:291-6.
6 Godtfredsen NS, Lucht H, Prescott E, Sorensen TI,
Gronbaek M. A prospective study linked both alcohol
and tobacco to Dupuytren's disease. J Clin Epidemiol
2004;57:858-63.
7 Attali P, Ink O, Pelletier G, Vernier C, Jean F, Moulton
L, et al. Dupuytren's contracture, alcohol consumption,
and chronic liver disease. Arch Intern Med
1987;147:1065-7.
8 Geoghegan JM, Forbes J, Clark DI, Smith C, Hubbard
R. Dupuytren's disease risk factors. J Hand Surg [Br]
2004;29:423-6.
9 McFarlane RM. Dupuytren's disease: relation to work
and injury. J Hand Surg Am 1991;16:775-9.
10 Luck JV. Dupuytren's contracture; a new concept of
the pathogenesis correlated with surgical
management. J Bone Joint Surg Am 1959;41- A(4):635-
64.
11 Jemec B, Grobbelaar AO, Wilson GD, Smith PJ,
Sanders R, McGrouther DA. Is Dupuytren's disease
caused by an imbalance between proliferation and cell
death? J Hand Surg [Br]1999;24:511-4.
12 Fitzgerald AM, Kirkpatrick JJ, Naylor IL. Dupuytren's
disease: the way forward? J Hand Surg [Br]
1999;24:395-9.
13 Brickley-Parsons D, Glimcher MJ, Smith RJ, Albin R,
Adams JP. Biochemical changes in the collagen of the
palmar fascia in patients with Dupuytren's disease. J
Bone Joint Surg Am 1981;63:787-97.
14 Bisson MA, McGrouther DA, Mudera V, Grobbelaar
AO. The different characteristics of Dupuytren's
disease fibroblasts derived from either nodule or cord:
expression of alpha-smooth muscle actin and the
response to stimulation by TGF-beta1. J Hand Surg [Br]
2003;28:351-6.
15 Baird KS, Crossan JF, Ralston SH. Abnormal growth
factor and cytokine expression in Dupuytren's
contracture. J Clin Pathol 1993;46:425-8.
16 Pittet B, Rubbia-Brandt L, Desmouliere A, Sappino
AP, Roggero P, Guerret S, et al. Effect of gamma-
interferon on the clinical and biologic evolution of
hypertrophic scars and Dupuytren's disease: an open
pilot study. Plast Reconstr Surg 1994;93:1224-35.
17 Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a
clinical target: nonoperative treatment of Dupuytren's
disease. J Hand Surg [Am] 2002;27:788-98.
18 Smith AC. Diagnosis and indications for surgical
treatment. Hand Clin 1991;7:635-42, discussion 643.
19 Bryan AS, Ghorbal MS. The long-term results of
closed palmar fasciotomy in the management of
Dupuytren's contracture. J Hand Surg [Br]
1988;13:254-6.
20 Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous
needle aponeurotomy: complications and results. J
Hand Surg [Br] 2003;28:427-31.
21 McCash CR. The open palm technique in
Dupuytren's contracture. Br J Plast Surg 1964;17:271-
80.
22 Bulstrode NW, Jemec B, Smith PJ. The complications
of Dupuytren's contracture surgery. J Hand Surg [Am]
2005;30:1021-5.
23 Moermans JP. Long-term results after segmental
aponeurectomy for Dupuytren's disease. J Hand Surg
[Br] 1996;21:797-800.
24 Rodrigo JJ, Niebauer JJ, Brown RL, Doyle JR.
Treatment of Dupuytren's contracture: long-term
results after fasciotomy and fascial excision. J Bone
Joint Surg Am 1976;58:380-7.
25 Hall PN, Fitzgerald A, Sterne GD, Logan AM. Skin
replacement in Dupuytren's disease. J Hand Surg [Br]
1997;22:193-7.