Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Infectiile Tractului Urinar PDF
Infectiile Tractului Urinar PDF
PIELONEFRITA ACUT
Este o patologie inflamatorie infecioas ce implic att parenchimul ct
i pelvisul renal. Este ntlnit mai frecvent la femei, cu maximul de inciden
ntre 20-40 de ani.
ETIOPATOGENIE. Agentul bacterian cel mai frecvent incriminat n apariia
pielonefritei acute este o Enterobacteriaceae i anume E. coli. Ali membri ai
aceleiai clase implicai n pielonefrite sunt: Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas, Serratia i Citrobacter, iar dintre Grampozitivi:
E. faecalis, S. aureus i S. Epidermidis. Leziunile parenchimatoase
(microabcese) sunt difuze sau localizate.
TABLOU CLINIC
- triada clasic: febr > 390C asociat cu frison, durere lombar uni
sau bilateral i piurie;
- debut brusc prin febr, frisoane, stare general influenat;
- febra semnific o leziune parenchimatoas, difereniind o
pielonefrit de o infecie de tract urinar inferior;
- apar manifestri digestive (greuri, vrsturi, inapeten) i
cardiovasculare, iar adesea sunt relatate simptome algice hipogastrice;
- durerea lombar se poate nsoi de fenomene de cistit (polakiurie,
usturimi micionale, imperiozitate micional, piurie);
- pielonefrita acut la copil este dominat de manifestrile digestive
(vrsturi, meteorism, ileus, dureri abdominale), febr peste 390C, semnele
urinare fiind mai estompate.
- n pielonefrita acut bilateral/pe rinichi unic pot apare manifestri
de insuficien renal acut.
EXPLORRI PARACLINICE:
- leucocitoz cu predominana neutrofiliei;
- sedimentul urinar prezint leucociturie i hematurie;
- urocultura recoltat nainte de iniierea tratamentului empiric
antibacterian va identifica agentul bacterian, fiind asociat de antibiogram;
- creterea VSH-ului, fibrinogenului, i proteinei C reactive;
- uneori are loc deteriorarea probelor de funcie renal n cazurile ce
evolueaz cu insuficien renal.
Echografia reprezint metoda de explorare imagistic cea mai utilizat,
putnd obiectiva prezena unui obstacol, existena dilataiei aparatului colector,
dezvoltarea unui abces intra sau perirenal. Alte explorri cu ar fi computer-
tomografia , urografia intravenoas, pot fi luate n calcul atunci cnd pacienii
rmn febrili dup 72 de ore de tratament.
TRATAMENT
n cazurile uoare/moderate de pilonefrit necomplicat se recomand
terapie oral timp de 10-14 zile, cu o cefalosporin (Cefixime-200mg/12h), o
fluorochinolon (Ciprofloxacina-500mg/12h, Levofloxacina-500mg/24h,
Norfloxacina 400mg/12h) sau Trimetoprim-Sulfametoxazol 960mg/12h.
n cazul pacienilor care necesit terapie parenteral, se poate administra
o fluorochinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin), o cefalosporin
cu spectru larg (Ceftriaxon-1,5 g/12h), asociat sau nu, unui aminoglicozid
(Gentamicin-1,5mg/kg, Amikacin), asociaia fiind foarte eficient mpotriva
bacililor Gramnegativi. Pacienii cu pielonefrite complicate i hemoculturi
pozitive necesit 7 zile de terapie parenteral. Caracterul negativ al
hemoculturilor diminueaz intervalul de terapie parenteral la 23 zile. Ulterior
administrrii parenterale, terapia oral este continuat 14 zile.
n cazul persistenei peste 72 de ore a febrei, a strii generale alterate sub
antibioterapia instituit se impune o reevaluare imagistic i microbiologic
(repetarea examenului sumar de urin, a uroculturilor i hemoculturilor),
eventual instituirea unui drenaj (insertia de sonda JJ).
EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC
Evoluia favorabil este urmat de ameliorarea parametrilor clinici-
paraclinici (dispariia febrei, a durerilor, a leucocitozei i negativarea
uroculturii).
Evolund nefavorabil, ctre forma cronic, pielonefrita este insoit de
subfebriliti, persistena leucocituriei, apariia sau reapariia reteniei azotate.
Se impune reluarea antibioterapiei i meninerea ei 4-6 sptmni. Tratamentul
incorect sau incomplet favorizeaza cronicizarea.
PIELONEFRITA CRONIC
Reprezint o nefrit interstiial cronic de origine bacterian,
caracterizat prin existena cicatricilor renale, aprute n urma unor episoade
infecioase cu debut n copilrie/sau vrsta adult, refluxul vezicoureteral fiind
decelat la o proporie important de bolnavi.
Modificrile imagistice care apar n pielonefrita cronic sunt: cicatrice
renale localizate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceal
subiacent; rinichi mici, cicatriceali, dac boala are afectare bilateral, i
rinichi contralateral hipertrofiat, n suferina unilateral.
Pielonefrita cronic nu prezint simptomatologie clinic zgomotoas de
multe ori, dar pacienii menioneaz n antecedente episoade frecvente de
infecie urinar. Dac afeciunea este bilateral, apariia n timp a fenomenelor
de insuficien renal cronic este regula.
Diagnosticul presupune retenie azotat, leucociturie, edeme i eventual
hipertensiune arterial (cu precdere diastolic), chiar cu urocultur negativ. E
necesar ca urologul s colaboreze cu nefrologul i microbiologul pentru
stabilirea tratamentului adecvat.
TRATAMENT
Msurile generale sunt aceleai ca n pielonefrita acut. Antibioterapia
trebuie iniiat conform cu antibiograma iar dozele trebuie ajustate conform cu
funcia renal, evitndu-se antibioticele nefrotoxice. Poate dura 3 luni (o lun
n schem continu i 2 luni n schem discontinu) fiind folosite doze mici de
Nitrofurantoin, quinolone, sulfametoxazol-trimetoprim. Tratamentul urologic
este recomandat pentru a nltura sindromul obstructiv (TUR-P, ureteroscopie,
ureterolitotomie, etc.).
PIONEFROZA
Reprezint distrucia supurativ a parenchimului i sistemului colector
renal cu perinefrita secundar i pierderea ireversibil a funciei renale. Se
datoreaz unei infecii bacteriene localizat la nivelul unui rinichi obstruat,
hidronefrotic. Un diagnostic rapid i un tratament adecvat al pionefrozei sunt
eseniale pentru a preveni instalarea sepsisului.
Cea mai frecvent cauz este obstrucia litiazic, alte etiologii fiind
reprezentate de anomaliile de tract urinar (sindromul de jonciune pielo-
ureteral, tumorile uroteliale nalte obstructive, compresiunile extrinseci (vas
polar inferior, fibroza retroperitoneal, adenopatiile retroperitoneale, chist renal
polar inferior) i interveniile chirurgicale de la acest nivel.
DIAGNOSTIC
Tablou clinic
- Stare general alterat, febr nalt, frisoane, lombalgii i ocazional,
scdere ponderal;
- Antecedente de litiaz urinar;
- Manifestri digestive nespecifice;
- Examen clinic: rinichi mrit de volum, dureros spontan i la palpare,
de consisten crescut (nefromegalie unilateral), piurie (n obstrucia
incomplet).
Investigaii de laborator
- Hiperleucocitoz cu neutrofilie;
- Funcie renal alterat apare n context septic sau n cazul n care
rinichiul controlateral prezint modificri funcionale;
- Sumar de urin patologic si urocultur pozitiv n cazul n care
obstrucia nu este complet.
Examenele imagistice:
- Echografia reprezint cea mai rapid i mai ieftin explorare i
relev: sistem colector dilatat i cu transonicitate modificat, prezen de litiaz
reno-ureteral, atrofia parenchimului renal;
- RRVS relev: litiaz radioopac (multipl, coraliform), tergerea
umbrei muchiului psoas;
- Urografia arat eliminare ntrziat a substanei de contrast, sau
rinichi mut urografic, precizeaz locul i extinderea procesului obstructiv;
- Tomografia computerizat deceleaz dimensiunile renale, grosimea
parenchimului renal, litiaz renal radiotransparent, funcionalitatea ambilor
rinichi.
TRATAMENT
Managementul pionefozei include antibioterapie imediat i drenajul
sistemului pielo-caliceal infectat, n cazul cnd pacientul se prezint cu stare
biologic degradat, febril. Ulterior, dup remiterea fenomenelor septice, cu
mbuntirea strii generale (de obicei, la 2 sptmni de la montarea
nefrostomei), se practic nefrectomia.
CISTITA ACUT
Reprezint inflamaia acut, de cauz infecioas a mucoasei vezicii
urinare, ce afecteaz n special femeile (raport femei/brbai 100:1)
FACTORI FAVORIZANI:
- un contact sexual recent;
- utilizarea recent a unei diafragme cu spermicide;
- istoric de infecii de tract urinar inferior recurente;
- vrsta precoce a primului episod de cistit acut;
- istoricul infeciilor de tract urinar inferior la mam.
Cistita complicat este o form particular de infecie, n care se
identific prezena unor factori favorizani (litiaz vezical, strictur uretral,
adenom sau neoplasm de prostat, diverticul vezical, vezic neurologic,
diabet, stri de imunosupresie).
ETIOLOGIE. Agentul bacterian responsabil de 7095% dintre cistitele
acute este E. Coli. Ali germeni bacterieni implicai sunt cei din familia
Enterobacteriaceae, cum ar fi Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus i
microorganisme gram-pozitive (Staphilococcus saprophyticus).
FORME ANATOMO-PATOLOGICE
- cistita cataral n care predomin edemul i descuamarea
epiteliului;
- cistita supurativ n care mucoasa prezint ulceraii ntinse,
acoperite de false membrane, iar coninutul vezical este purulent;
- cistita ulcerat situaie n care ntreaga suprafa a mucoasei este
ulcerat;
- cistita hemoragic n care mucoasa este erodat, cu sufuziuni
sanguine, iar coninutul vezical hemoragic.
Aspect microscopic: iniial se produce hiperemie i edem n lamina
propria, ulterior apar infiltrate inflamatorii difuze granulomatoase.
TABLOU CLINIC reprezentat de triada clasic: polakiurie, dureri micionale
i piurie, uneori asociindu-se i hematuria terminal, usturimi micionale,
imperiozitate micional.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR
- Examenul de urin evideniaz piurie, hematurie, bacteriurie, nitrii
pozitiv;
- Urocultura identific agentul patogen.
EXAMENELE IMAGISTICE se impun n cazul infeciilor recidivante care pot
fi secundare unor alte afeciuni ale aparatului urinar (litiaz, tumori,
malformaii ale aparatului urinar).
TRATAMENT
Antibioterapia cu administrare oral este tratamentul de baz al cistitei,
putndu-se iniia fr a avea rezultatul unei uroculturi. Alegerea antibioticului
trebuie s in cont de sensibilitatea, respectiv rezistena germenului, costul
tratamentului, tolerana la antibiotic i eficiena optim n intervalul de timp cel
mai scurt.
Cuprinde msuri generale (repaus fizic, cur de diurez, etc.), antalgice,
antiinflamatorii i antibioterapie cu antibiotice ce au eliminare preponderent
urinar, timp de 3-7 zile: fluorochinolone (Ciprofloxacina-500 mg/12h,
Levofloxacina-500 mg/24h, Norfloxacina-400 mg/12h), cefalosporine
(Cefixime-200 mg/12h), Trimetoprim-100 mg/12h, Nitrofurantoin-100
mg/12h. Exist posibilitatea administrrii unei doze unice de 3 grame
fosfomicin (Monural).
Tratamentul formelor complicate trebuie s cuprind pe lng
antibioterapie i tratament specific al afeciunilor predispozante.
Dac iniierea tratamentului se face empiric, cistita acut fiind o boal
autolimitant, verificarea rezultatului tratamentului se face prin uroculturi, la
72 ore de la intreruperea tratamentului antimicrobian. Dac simptomele
persist sau reapar, se va efectua urocultur de control care poate releva
sterilizarea urinii, o recidiv (se deceleaz acelai germene) sau o reinfecie (cu
alt germene). Preparatele pe baza de extract de cranberry (Cistiflux) reduc
semnificativ recidiva prin blocarea aderrii fiimbrilor la mucoasa vezical.
CISTITELE CRONICE
Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute incorect
tratate i recidivate. Leziunile sunt mai marcate, mai profunde, interesnd
peretele vezical.
Cistitele cronice de cauz infecioas sunt definite ca trei episoade de
cistita acut n ultimele 12 luni sau dou episoade de cistit acut n ultimele
ase luni.
Macroscopic: mucoasa este ulcerat, prezint vegetaii sau au aspect
granular (datorit esutului de granulaie); uneori prezint ncrustaii calcare
sau chisturi. Pereii vezicali sunt ngroai, cu elasticitate sczut, ceea ce
conduce la scderea capacitii de contracie.
Microscopic: aspectele difer de forma acut doar prin caracterul
infiltrativ inflamator, care este predominant mononuclear. Apare fibroza cu
scleroz, acestea se extind n musculatur, disociind fascicolele de fibre
musculare i determin atrofia acestora.
FORME PARTICULARE DE CISTIT CRONIC
1. Cistita interstiial (ulcer Hunner) este o entitate rar, posibil cu
etiologie autoimun, ce afecteaz mai ales femeile de vrst medie. La
examenul cistoscopic, dup distensie, apar singerari la nivelul mucoasei
vezicale.
2. Cistita ncrustat se ntlnete n cistite vechi, cu piurie marcat
i este caracterizat prin existena unor depozite calcare uor proeminente,
diseminate pe suprafaa mucoasei.
3. Cistita chistic se caracterizeaz prin apariia de chisturi multiple i
de dimensiuni mici, care proemin pe suprafaa mucoasei.
4. Cistita glandular localizat mai frecvent n trigon, se
caracterizeaz prin metaplazie epitelial glandular. n cadrul acestui proces,
uroteliul este nlocuit cu epiteliu de tip interstiial, care formeaz glande de tip
mucos. Cele mai multe cazuri raportate sunt asociate cu procese inflamatorii
cronice i cu formarea de calculi vezicali.
5. Cistita de iradiere apare dup iradiere n regiunea hipogastric.
Ea persist luni i ani de la iradiere. Mucoasa este congestiv, edematoas, cu
falduri ngroate, uneori cu ulceraii pe suprafa.
6. Cistita tuberculoas este secundar tuberculozei renale.
7. Schistosomiaza este o inflamaie granulomatoas parazitar a
vezicii urinare. Se ntlnete mai ales n Egipt i n Africa subsaharian i se
datoreaz infeciei cu Schistosoma Haematobium. Leziunea este considerat
unul din factorii etiopatogenici n apariia cancerului vezical n aceste regiuni.
PROFILAXIA antimicrobian a cistitelor cronice de cauz infecioas se
poate realiza prin administrarea unor doze de antibiotice cu efecte adverse
reduse disbioz intestinal, candidoz vaginal care se pot administra seara
la culcare ori dup un contact sexual. Aceast profilaxie se poate realiza pe o
perioad de 12 luni. Antibioticele standard recomandate pentru profilaxie sunt:
Nitrofurantoin 50 mg/zi; TrimetoprimSulfametoxazol 40/200 mg/zi sau de trei
ori/sptmn; Fosfomycin trometanol 3 g/10 zile.
PROSTATITE NESPECIFICE
National Institutes of Health clasific patologia inflamatorie a prostatei n
4 categorii:
1. Prima categorie cuprinde prostatitele acute bacteriene;
2. Categoria a IIa cuprinde prostatitele cronice bacteriene;
3. Categoria a IIIa cuprinde sindromul dureros pelvin cronic (chronic
pelvic pain syndrome CPPS) cu dou subcategorii n funcie de mecanismul
etiopatogenetic:
o III A prin mecanism inflamator dovedit de prezena leucocitelor
n secreia prostatic;
o III B prin mecanism noninflamator absena leucocitelor n
secreia prostatic.
4. Categoria a IVa sau prostatita cronic noninflamatorie caracterizat
prin prezena leucocitar sau bacterian (sau ambele) n esutul prostatic.
PROSTATITA ACUT
Infecia prostatei se produce fie pe cale ascendent (de la nivelul uretrei),
fie pe cale descendent (de la nivelul tractului urinar superior sau a vezicii). De
asemenea, prostatita acut poate apare ca o complicaie a manevrelor
chirurgicale: cateterism uretral, dilataii de uretr, cistoscopie etc.
ETIOLOGIE I PATOGENIE
Cea mai comun cauz pentru prostatitele bacteriene sunt germenii
Gramnegativi din familia Enterobacteriaceae: E. Coli (identificat n 65% pn
la 80% din cazuri), Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Ali germeni implicai
n etiologia prostatitelor bacteriene sunt: Enterococii, Stafilococii, Streptococii,
Corynebacterium, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. ntrun
studiu efectuat in vitro sa observat c hemolizina produs de E. Coli este
principalul factor de virulen n producerea prostatitelor acute, iar asocierea
ntre hemolizin i biofilm reprezint principalul factor care permite persistena
germenului n esutul prostatic i rezistena la antibiotice.
Infecia prostatei se produce fie pe cale ascendent (de la nivelul uretrei),
fie pe cale descendent (de la nivelul tractului urinar superior sau a vezicii).
Ali factori de risc care favorizeaz colonizarea bacterian a prostatei sunt:
refluxul ductal intraprostatic de urin, fimoza, contactul sexual neprotejat,
infeciile de tract urinar inferior, epididimitele acute, sau prezervativele de
drenaj folosite n incontinea urinar.
DIAGNOSTIC CLINIC. Simptomatologia este caracteristic, dominat de
simptomele unei infecii de tract urinar inferior: durere, sindrom iritativ i
obstructiv urinar. Durerea se poate localiza perineal, suprapubian sau la nivelul
organelor sexuale externe. Pacientul poate acuza polachiurie, imperiozitate
micional, disurie i chiar retenie acut de urin. Starea general este alterat
cu febr, frison, vrsturi i chiar manifestri de septicemie cu hipotensiune.
Tueul rectal este hotrtor pt diagnostic: prostata este mai cald dect
esuturile din jur, foarte sensibil, dureroas, consisten moale. Masajul
prostatei este contraindicat deoarece exist evident un pericol de bacteriemie.
EXAMENELE DE LABORATOR relev un sindrom inflamator acut
(leucocitoz, creterea VSH-ului) iar examenul de urin semnaleaz prezena
leucocitelor n numr mare. Ex bacteriologic al unei eventuale secreii
spontane/urocultura poate fi de ajutor n identificarea rapid a germenului.
Valorile PSA seric sunt de asemenea crescute dar, nu ar trebui s fie folosit ca
i test screening pentru prostatita acut.
COMPLICAIILE sunt numeroase i serioase: retenia acut de urin ce
impune o puncie suprapubian sub anestezie local, evitnd cateterismul
uretral; abcesul prostatic ce se poate deschide spontan n uretr, rect, perineu;
epididimita acut, cistita acut, ocul toxico-septic cu bacili Gram negativi
poate apare dup manevre instrumentale mai ales la pacieni tarai.
TRATAMENT
Antibioterapia. n prostatitele acute tratamentul const n
antiobioterapie masiv administrat parenteral: cefalosporine de generaia a
IIIa sau fluorochinolone, iar pentru tratamentul iniial se poate asocia un
aminoglicozid (gentamicin, kanamicin, amikacin). Dup remisia
simptomelor acute tratamentul se continu dou sptmni cu administrarea
oral (Ciprofloxacin-500mg/12h, Pefloxacin 400 mg/12h, Ofloxacin
200mg/12h, Tavanic (levofloxacin) 500mg/24h . Dup aceast perioad de
atac se poate institui un tratament de ntreinere cu Biseptol pn la o lun de
zile. n cazul pacienilor care evolueaz cu retenie complet de urin nu se va
practica sondajul vezical clasic ci puncie suprapubian!
Tratamentul prostatitelor acute cuprinde pe lng antibioterapie i msuri
cu caracter general (repaus la pat, hidratare corespunztoare, antalgice,
antiinflamatorii, vaccinare nespecific).
n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie, drenajul abcesului
prostatic este obligatoriu (abord prin perineu, transrectal sau transuretral).
PROSTATITA CRONIC
Este cauza cea mai frecvent a infeciile de tract urinar inferior recurente
la brbatul de vrst medie, tabloul clinic persistnd mai mult de 3 luni.
DIAGNOSTIC. Pacientul tipic este un brbat tnr sau de vrst medie cu
variat simptomatologie urinar joas cronic, iritativ i/sau obstructiv ce
este acompaniat de durere pelvin, sacrat, perineal, scrotal sau testicular,
dar i penian, suprapubian, micional sau accentuat de actul micional.
Ct despre semnele clinice, nu exist unul patognomonic. Examenul
clinic local nu relev modificri importante pentru diagnostic dar este valoros
pentru a exclude alte patologii cum ar fi cancerul de prostat, prostatita
granulomatoas, uretrita cronic. De menionat c boala are o evoluie
ondulant, exacerbrile fiind legate de expunerea prelungit la frig, consum de
alcool, etc.
n prostatitele cronice bacteriene de cele mai multe ori la tueul rectal
deceleaz zone de consisten mai ferm alternnd cu zone normale fapt ce
pledeaz pentru diagnosticul diferenial cu neoplasmul de prostat/litiaz
prostatic.
Urocultura dup tueul rectal, spermocultura i examenul secreiei
prostatice sunt cele mai importante investigaii bacteriologice n evaluarea
pacientului cu prostatit cronic.
TRATAMENT
Antibioterapia este tratamentul cel mai utilizat de urologi n prostatitele
cronice bacteriene i n sindromul dureros pelvin cronic, indiferent de
rezultatul uroculturii. Antibioticele de prim linie, dar n acelai timp i cele
mai utilizate, sunt fluorochinolonele cu administare oral timp de dou
sptmni, aceste antibiotice avnd o bun penetraie n esutul prostatic.
Tratamentul poate fi prelungit pn la 46 sptmni dac urocultura este
pozitiv sau dac pacientul prezint ameliorarea simptomatologiei sub
antibioterapie.
Msurile cu caracter general au la baz tratamentul antiinflamator
(Ketoprofen, Flamexin, etc), evitarea constipaiei, a consumului de alcool,
condimentelor i a expunerilor la frig. Efect benefic prezint i asocierea unui
alfa-blocant selectiv (tamsulosin, silodosin) pentru minim 3 luni.
ORHIEPIDIDIMITE NESPECIFICE
Orhiepididimita acut este infecia acut a testiculului i a epididimului,
ce persist sub 6 sptmni. Afeciunea cuprinde de obicei iniial epididimul,
extinzndu-se n timp relativ scurt spre tubii seminiferi.
ETIOPATOGENIE. Cei mai frecveni ageni etiologici sunt enterobacteriile
(E.coli, Proteus, Klebsiella) iar la tinerii activi sexual, cu vrsta sub 35 de ani,
epididimita este determinat de germenii cu transmitere sexual (Chlamydia
trachomatis, gonococul) prin calea canalicular ascendent (rezervorul l
reprezint uretra). Calea hematogen este utilizat de virusul parotidei (orhita
urlian). Anumite infecii sistemice pot nsmna secundar testiculul i
epididimul, dintre acestea se citeaz tuberculoza, luesul sau bruceloza.
Factori favorizani: Manevr instrumental n antecedente: cateterism
uretral, ureteroscopie retrograd; focar infecios urinar sau de vecintate.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul orhiepididimitei acute este n principal clinic:
- epididimul apare sensibil, tumefiat, congestionat; cnd survine
orhita, testiculul este tumefiat, sensibil, iar scrotul este de asemenea congestiv,
sensibil i mrit n volum;
- funiculul spermatic ngroat este dureros;
- stare general uor alterat;
- febr 38-390C;
- durerea spontan la nivelul epididimului i a testiculului afectat care
este vie i se intensific la palpare i nu dispare dup ridicarea testiculului
(diagnostic diferenial fa de torsiunea de cordon spermatic).
Diagnostic paraclinic
- leucocitoz marcat;
- leucociturie, eventual bacteriurie i uroculturi pozitive;
- ecografie scrotal ce relev o ngroare a nveliurilor scrotale i a
epididimului, lichid peritesticular n vaginal, vascularizaie accentuat la acest
nivel (echografia Doppler este util i pentru diagnosticul diferenial cu o
torsiune de testicul).
TRATAMENTUL orhiepididimitei acute include:
a. Msurile igienicodietetice: includ repausul la pat; aplicarea local
de ghea; meninerea elevat a scrotului; consum abundent de lichide pentru a
compensa pierderile survenite prin transpiraie sau stare febril.
b. Tratament medicamentos:
Durata tratamentului antibiotic trebuie s fie de 2- 3 sptmni, chiar n
cazul n care simptomatologia a cedat dup cteva zile, datorit riscului de
cronicizare a infeciei:
- pentru germenii Gram-negativi o fluorochinolon (Levofloxacin,
Ciprofloxacin, Ofloxacin);
- pentru Chlamydia: administrarea de macrolide (Doxiciclin
100mg/12h, Tetraciclin 500 mg/6 h);
- orhita urlian nu necesit antibioterapie;
- asocierea de analgetice, antipiretice, antiinflamatorii;
- n cazul n care evoluia este marcat de apariia unei colecii, se
impune o form de drenaj chirurgical, putndu-se ajunge chiar i la
orhiectomie.
INFECIILE URINARE N SARCIN
Infeciile tractului urinar (ITU) n sarcin au o inciden de 8%. Germenii
implicai n ITU la gravide sunt, n principiu, aceiai ca la nongravide
(Escherichia Coli, implicat n 8090% din infecii, Proteus Mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus.)
n sarcin au loc modificri anatomice i fiziologice ale tractului urinar
datorate compresiunii uterului gravid i statusului hormonal modificat, ce
determin ca bacteriuria s fie des ntlnit. Bacteriuria asimptomatic este una
dintre cele mai comune complicaii infecioase asociate sarcinii. Se estimeaz
c prevalena acesteia este de 4-6 % care nu este semnificativ diferit de cea n
cazul femeilor nensrcinate.
Pielonefritele acute din sarcin sunt nsoite de manifestri sistemice care
pot progresa spre sepsis matern, travaliu i natere nainte de termen.
Tratamentul bacteriuriei scade incidena pielonefritelor cu aproximativ 3%.
TRATAMENTUL cistitei acute la gravid trebuie iniiat, de obicei, nainte
de sosirea rezultatului uroculturii. Alegerea antibioticului, la fel ca la
bacteriuria asimptomatic, trebuie s acopere germenii patogeni comuni; acest
tratament se poate modifica dup sosirea rezultatului uroculturii. Durata
tratamentului este de cca 7 zile i se poate utiliza: cefalexin (250-500 mg/6h),
amoxicilin (250mg/6h) sau ceftibuten (400mg pe zi).
n cazul pielonefritei acute, este important instituirea unui tratament
agresiv pentru prevenirea complicaiilor acesteia. Spitalizarea, dei adesea
indicat, nu este ntotdeauna necesar. Totui spitalizarea este necesar la
pacientele cu semne de sepsis, vrsturi severe, deshidratare sau dac gravida
are contracii uterine.
Tratamentul cu antibiotice se ncepe dup recoltarea uroculturii; n caz de
stare grav, de sepsis, se recolteaz concomitent hemocultura. Tratamentul cu
antibiotice administrate parenteral (Ceftriaxon i.v. 1-2 g/6h, Cefazolin,
Ampicilin) se face pn la completa afebrilitate a pacientei. Ulterior se
administreaz ageni antibacterieni oral timp de cel puin 14 zile: Amoxicilin,
Ceftibuten, Cefalexin, Cefaclor. Dintre antibioticele care trebuiesc evitate n
sarcin se numr: Fluoroquinolone, Cloramfenicol, Trimetoprim,
Eritromicina.
La pacientele cu infecii urinare recidivate trebuie luat n considerare
administrarea unei doze zilnice unice de Cefalexin (250mg/6h).
UROSEPSISUL
Urosepsisul reprezint sepsisul cu punct de plecare urinar. Infecia
tractului urinar poate determina apariia bacteriuriei cu simptomatologie clinic
limitat, dar poate evolua i sistemic determinnd apariia sindromului de
rspuns inflamator sistemic (SIRS) cu potenial evoluie spre sepsisul sever i
ocul septic.
Din punct de vedere patogenic presupune:
- focar infecios primar urinar parenchimatos
- diseminare hematogen
- posibile localizri septice secundare (hepatice, pleurale, endocardice,
miocardice, meningocerebrale).
FAZE EVOLUTIVE:
- infecia este determinat de prezena microbilor n situsuri sterile;
- bacteriemia este determinat de prezena microbilor n snge;
- sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS): prezena a
minimum dou din urmtoarele condiii: temperatura peste 38 grade C sau sub
36 grade C; tahicardie peste 90/min; tahipnee > 20 resp/min sau PaCO2 < 32
mmHg; leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3;
- sepsis activarea procesului inflamator determinat de infecie,
hipotensiunea este scderea TA sistolice sub 90 mmHg sau scderea cu peste
40% a valorii TA n absena altor cauze de hipotensiune
- ocul septic este sepsisul cu hipotensiune i fenomene de
hipoperfuzie, n condiiile administrrii adecvate a terapiei cu fluide;
CRITERIILE DIAGNOSTICUL n urosepsis:
a. Generale: febr peste 38,3 grade C, hipotermie (temperatura
central sub 36 grade C), pulsul peste 90 bti/min, tahipneea (peste 20
respiraii/min), alterarea statusului mental, edeme semnificative sau balana
fluidelor pozitiv, hiperglicemia (glicemia peste 120 mg/dl) n absena
diabetului;
b. Reacia inflamatorie: leucocitoza (GA > 12.000/mm3) leucopenia
(GA < 4.000/mm3), proteina C reactiv i procalcitonina crescute;
c. Modificri hemodinamice: hipotensiune (TA sistolic < 90
mmHg, TA medie < 70) saturaia sngelui venos > 70%;
d. Disfuncii de organ: hipoxemie arterial, oligurie, creterea
creatininei serice, anomalii ale coagulrii, ileus (absena zgomotelor
intestinale), trombocitopenie, creterea bilirubinei totale.
TRATAMENT
Abordarea terapeutic a urosepsisului presupune asocierea ntre
tratamentul urologic viznd cauza (obstrucia-drenaj prin sonda
JJ/nefrostomie), concomitent cu asigurarea suportului hemodinamic i
antibioterapia adecvat.
DE REINUT
- Incidena infeciilor de tract urinar este crescut printre femei.
- Factorii favorizani ai infeciilor urinare sunt: obstrucia cilor
urinare: joas/nalt; litiaza; refluxul vezico-ureteral; alterri ale mucoasei
vezicale; vezic neurologic.
- Diagnosticul infeciilor de tract urinar se bazeaz pe analiza urinii i
uroculturii.
- Majoritatea pacienilor rspund rapid la cure scurte de antibioterapie.
- Un diagnostic rapid i un tratament adecvat al pionefrozei sunt
eseniale pentru a preveni instalarea sepsisului.
- n cazul pacienilor cu prostatit acut care evolueaz cu retenie
complet de urin nu se va practica sondajul vezical clasic ci puncie
suprapubian!
- Identificarea imediat i tratamentul infeciilor urinare complicate
este esenial pentru prevenirea complicaiilor majore i a urosepsisului.
- Principiile de tratament ale urosepsisului includ resuscitarea,
tratament suportiv, monitorizare, administrarea de antibiotice cu spectru larg,
drenaj i eliminarea infeciei.
- n mod particular, au fost formulate urmtoarele principii patogenice
n TBC urogenital: TBC urogenital e ntotdeauna secundar, fiind o
localizare deuteropatic a unui focar bacilar din organism. Calea de inoculare a
rinichiului e preponderent hematogen. Leziunile renoparenchimatoase sunt
bilaterale dar evoluia lor e asimetric. Progresiunea infeciei bacilare n lungul
aparatului urogenital este descendent; odat deschis n cile excretorii,
tuberculoza intereseaz oricare din segmentele anatomice urinare n aceeai
msur.
- Tuberculoza urogenital nu este foarte des ntlnit dar este
considerat o form sever de tuberculoz extra-pulmonar.
NTREBRI
1. Urmtoarele afirmaii legate de pielonefrita acut sunt adevrate:
a. nseamn distrucia supurativ a parenchimului renal;
b. nu poate conduce ctre sepsis;
c. se manifest prin triada clinic clasic: febr, durere, piurie;
d. paraclinic se nsotete de leucocitoz i creterea markerilor
inflamatori (CRP, VSH, fibrinogen);
e. cel mai frecvent agent etiologic este Stafilococul auriu.