Eda Maliche Ciorabai

Departament de psihiatrie
Universitatea Ovidius, Constanța, Romania
Clinica de Psihiatrie Constanța, str. Sentinelei 27-29

Patologia tulburărilor afective

Dispoziție - afect
Procesele afective sunt fenomene complexe, caracterizate prin modificari organice extinse, printr-o
conduita insotita de expresii emotionale si printr-o traire subiectiva.
Unii psihiatriisunt mai interesati in biologie, altii in semnificatia psihologica dar toti au drept scop major
intelegerea pacientilor lor. Afectivitatea perceputa ca sentimente, emotii, agitatie, si manifestat in constiinta,
comportament si relationare in familie si societate, reprezinta nucleul distinctiv al psihiatriei. Teoriile
evolutioniste ne ajuta sa intelegem aceasta. Abilitatea de intelegere a afectului printr-o modalitate biologica( la
fel si sociala si psihologica) atat in sanatate cat si in boala este ceea ce distinge aceasta specialitate de celelalte
discipline inrudite, cum sunt psihologia cognitiva si comportamentala si asistenta sociala.

DEFINITIA SI CARACTERIZAREA GENERALA A AFECTIVITATII . Ce este afectivitatea?

Procesele psihice care asigura cunoasterea lumii reale sunt perceptiile, reprezentarile si gandirea. Dar
omul nu reflecta realitatea intr-un mod indiferent. Cand apare o situatie care are repercursiuni asupra
trebuintelor, intereselor, convingerilor sau asupra obisnuintelor subiectului, se nasc diferite procese afective.
PROCESELE AFECTIVE – adica emotiile, sentimentele, dispozitiile, afectele si pasiunile – se
manifesta in reflectarea relatiei dintre subiect si obiectul sau situatia care l-a produs.
DISPOZITIILE – stari afective de intensitate medie care coloreaza, pe o scurta sau lunga perioada de
timp, reflectarea realitatii, precum si intreaga conduita. Dispozitia este starea de fond pe care se desfasoara
evenimentele. Dispozitia spre deosebire de emotii si sentimente, poate sa nu aiba o orientare precisa. (bine
dispus – totul ii provoaca placere, rau dispus – vrea sa-si verse necazul, cauta cearta).
EMOTIILE – au o orientare determinata (ca si sentimentele); dar au un caracter situativ. Apar mai
frecvent ca efect al satisfacerii sau nesatisfacerii trebuintelor biologice. Deoarece ele sunt legate de activitatea
centrilor subcorticali, manifestarile lor au un caracter predominant reflex- conditionat.
SENTIMENTELE – reflecta relatii complexe si stabile dintre om si mediu. Ele presupun un intreg
sistem de reprezentari si idei si au un ecou mai puternic decat emotiile.
Unele sentimente ajung sa dobandeasca un grad de stabilitate si de generalizare asa de mare, incat
iau caracterul unei atitudini afective fata de obiecte sau fenomene de mare importanta pentru persoana
respectiva. Atitudinea afectiva formata, asigura constanta sentimentului. (ex. patriotismul)
AFECTELE – sunt izbucniri foarte puternice, dar de scurta durata (ex. frica->groaza, mirarea-
>uimirea).
In afecte, rolul inhibitor al scoartei cerebrale este mai scazut, scade controlul asupra constiintei,
omul comite fapte pe care apoi le regreta – nu confera iresponsabilitate!
PASIUNILE – ca si sentimentele, sunt complexe si reflecta relatii intre om si o anumita situatie,
dar implica un impuls mult mai puternic spre activitate. Pot fi folositoare sau daunatoare, deoarece, implica
o puternica mobilizare a energiei (dragostea de patrie sau avaritia). a.MODIFICARILE ORGANICE din
procesele afective:

1. coductibilitatea electrica a pielii creste in emotii (reflex galvanocutanat sau reactie electrodermala);
2. circulatia sangvina (ritmul cardiac, presiunea sangelui);
3. respiratia – mai rapida si mai adanca;
4. tensiunea musculara (m. gatului)
- frica, manie – hipertonicitate musculara
- tristete – hipotonus muscular
- contractia anumitor muschi – se dilata pupila;
-se zbarleste parul.
5. tremurul – in starile conflictuale;
6. secretia salivara – scade (secretiile lacrimala, sudoripara – cresc!)
7. compozitia chimica si hormonala a sangelui: - adrenalina;
- zahar;
-echil. acido-bazic
b. CONDUITA SI EXPRESIILE EMOTIONALE
La animale conduita emotionala are un caracter predominant reflex-neconditionat. (o pisica
furioasa!). La oameni, numai in cazul emotiilor puternice de frica, manie, veselie se observa o conduita in care
reflexele neconditionate sunt clar exprimate aproximativ la toti oamenii.
In mod obisnuit, conduita emotionala prezinta o mare complexitate si o larga varietate, in functie
de o multiplicitate de factori; se realizeaza in forme si in limite social– istorice conditionate (ex. duelul!).
Capacitatea de a realiza in situatiile emotionale o conduita adecvata pentru rezolvarea lor, conforma
cu uzantele sociale si neexagerata ca intensitate, este un indiciu al maturizarii si al educatiei afectivitatii.
Singura manifestare cu caracter reflex-neconditionata este reflexul de trasarire.
Expresiile emotionale – constau din gesturi si din expresii faciale sau vocale.
TRAIRILE AFECTIVE – constituie aspectul subiectiv al proceselor afective. Ele sunt insotite – mai
ales cele puternice – de trebuinta de a fi communicate (oral, scrisori, jurnale, mai nou casete si videocasete).
Trebuinta de comunicare se impleteste cu trebuinta de a obtine aprobarea, intelegerea si chiar
simpatia interlocutorului.
VORBIREA – mijloc de descarcare a tensiunii nervoase->PSIHOTERAPIE!
Diversitatea trairilor afective este ilustrata si de faptul ca in Dictionarul limbii romane moderne
peste 200 de termeni desemneaza astfel de stari (din totalul de 50000 de cuvinte).

Clasificarea tulburarilor dispozitiei. Criterii de diagnostic

Dezordinile dispoziţei se numără printre tulburările cele mai curent observate atât în
unităţile de asistenţă psihiatrică cât şi în activitatea cotidiană a medicului de familie. Variaţiile
patologice ale dispozitiei, atat în calitate cat şi in cantitate, pot merge de la episoade depresive majore cu
sau fără elemente psihotico-melancoliforme pana la exaltare maniacala. Dispoziţia depresivă este mult
mai frecventă decât dispoziţia expansivă şi euforică caracteristică maniei. Printre dezordinile dispoziţiei
tulburările bipolare (maniaco- depresive) sunt cele mai bine individualizate, ele nu sunt însă cele mai
frecvente şi reprezintă aproximativ 20% din totalul pacienţilor spitalizaţi pentru tulburări timice. Aici
tulburarea dispoziţiei este primar-endogenă. Toate celelalte tulburări observate în timpul unor situaţii, mai
mult sau mai puţin critice sunt de sorginte somato-psiho-sociale, aflate în corelaţie cu tulburarea
timică dispar odată cu cauzele depresogene. Tulburările depresive de natură psihogenă , extrem de
frecvente, sunt determinate de evenimente de viaţă stresante,
decompensări ale unor nevrotici sau personalităţi dizarmonic structurate cu ocazia unor traumatisme
afective majore. În aceste cazuri, depresia se leagă, în mod relativ de înţeles, comprehensibil, de istoria
personală a subiectului sau de problematica sa nevrotică. Depresia poate fi şi de natură simptomatică, adică
secundară unei alte afecţiuni psihice (schizofreniei) sau datorată unei suferinţe organice cerebrale (
epilepsie, procese expansive cerebrale , stări predemenţiale ). În aceste situaţii sindroamele depresive ( ca
fenomene reactive ) sunt mult mai frecvent întâlnite decât exaltările euforice.
În ultimele cinci decenii s-a asistat la o creştere semnificativă a stărilor depresive. Acest fenomen pare să
aibă legături strânse cu : o cunoaştere mai bună a tulburărilor de dispoziţie, informării publicului asupra
posibilităţilor terapeutice actuale şi creşterii longevităţii populaţiei, ţinând cont şi de faptul că riscul
depresiei este mai ridicat la persoanele în vârstă. De altfel, dacă ne referim la anchetele epidemiologice
rezultă că riscul de morbiditate depresivă în populaţia generală este de 10% şi că prevalenţa actuală a
depresiei este de aproximativ 5%.
Riscul cumulativ in decursul vietii de a experimenta o boala depresiva este estimat a fi 18-24%.
Desi primul episod de depresie poate apare in orice moment de-a lungul vietii, marea majoritate a
pacientilor au fost afectati pentru prima data in adolescenta, perioada de adult tanar, sau in perioada
reproductiva de viata.
In jur de o treime din toate cazurile de depresie au o evolutie recurenta si o alta treime o evolutie cronica
care nu se remite.
Depresia la grupa de varsta inaintata este asociata in mod obisnuit cu o durata crescuta a episoadelor
depresive si un risc crescut de evolutie cronica
Depresia poate apare in forme usoare sau foarte severe
Depresia:episodica, perturbatoare, incapacitanta, efecte adverse
50% din episoadele depresive se remit in decurs de trei luni, in timp ce depresiile severe si cu comorbiditati
:sapte luni, “cu cat episodul este mai lung, cu atat este mai mica probabilitatea de remisie.”
Disfunctionalitatea acuta/ dizabilitatea in timpul episodului adesea persista dincolo de episodul depresiv.
Insuficienta scolara sau la munca sau neperformanta, lipsa locului de munca, sunt printre cauzele majore de
pensionare timpurie si dizabilitate.
Se asociaza cu tentativele suicidare. Suicidul si alte cauze de mortalitate prematura
( Wittchen&Jacobi. Eur Neuropsychopharmacol.2005;15(4):357-76-Spijker et al.2001, Wittchen&Kessler
2002)
Depresia este cea mai debilitanta boala in Europa, corespunzandu-i 9,2% din DALY. Disability Adjusted
Life Years
Ca rezultat al prevalentei inalte, distributia dupa varsta si caracteristicile evolutiei sale naturale, depresia
este cea mai importanta cauza de dizabilitate si impovarare in intreaga lume. In pofida imensei suferinte
individuale, a consecintelor asupra familiilor pacientilor cu depresie si a impovararii datorata dizabilitatii,
studiile epidemiologice au subliniat ca depresia in cadrul comunitatii ramane subdiagnosticata si
subtratata.........
‘’M-am predat! Am venit la tine... Fa ce vrei...“
In societatea noastra manata de “cultul performantei”(Ehrenberg,1991) si unde notiunea de individualitate
duce la dezmembrare, relatiile dintre indivizi se bazeaza din ce in ce mai mult pe putere si competitie.
Singuratatea, sentimentele de insuficienta, retragerea in sine si dificultatea de se face observat de cei de o
seama, remarcat de egali, sunt semne de nepotrivire si integrare psihosociala scazuta.(Alexander1990,
Erickson, 1963). Recurgerea la automedicatie si utilizarea de substante psihoactive ce pot modifica starea
de constiinta, dispozitia si procesele de gandire ale unei persoane( uneori utilizarea de medicamente
prescrise, dar in principal substante interzise) este o strategie de coping in continua crestere . Aceasta
recurgere la automedicatie poate fii perceputa ca un comportament de adaptare si o cale de a negocia cu
problemele din viata( addictia, marginalitatea, criminalitatea, constiinta de sine, anxietatea, depresia si
suicidalitatea).
Ca atare, problemele de luat in calcul sunt ca o societate ce utilizeaza substante chimice pentru a-si produce
placere, pentru a creea empatie si fericire si pentru a creste performanta- probleme ce se regasesc la toate
nivelele sociale: manageri stresati ce cauta sa-si creasca performantele intelectuale, atleti ce se dopeaza
pentru a-si creste abilitatile fizice si studenti si oameni ai muncii obisnuiti, normali abuzand de
medicamente psihoactive. Variatele substante utilizate pot fii considerate “ carje sociale”( Velea
2002,2005) ca urmare a capacitatii lor de facilitare a creerii unor noi tipuri de relatii sociale, induse de uzul
si abuzul de substante ,
Schimbarile socioeconomice au determinat cresterea exigentelor legate de calificarea profesionala,
adaptare rapida, reconversie, profesionala, recalificare. Acestea au atat efecte benefice cat si efecte de
vulnerabilizare a populatiei fata de bolile psihice. Structurile sociale se modifica treptat, atrag dupa sine
solitudine, anomie; sistemul familial pierde din ierarhiile clare de altadata in care fiecare membru avea un
rol bine stabilit, un statut bine definit( parinte, copil...) , cuplul conjugal a pierdut din semnificatie, relatia
dintre parteneri se bazeaza mai putin pe ingrijirea copiilor si mai mult pe valorizarea de sine. Toate acestea
au facut ca in ziua de azi legaturile dintre oameni sa fie din ce in ce mai fragile. Fenomenul de anomie este
din ce in ce mai frecvent. Din simptom social tinde din ce in ce mai mult sa devina simptom medical,
psihiatric, tot mai multa lume solicita tratament psihiatric pentru singuratate. Este nevoie din ce in ce mai
mult de ingrijire, de rolul de “sfatuitor”. Acest rol a fost jucat la noi de specialisti psihiatrii si de curand de
psihologi si de biserica, care-si reia rolul de altadata de sfatuitor.
Psihiatria intraspitaliceasca este intr-un proces de integrare tot mai mare in modelul medical, indepartandu-
se de modelul azilar, in contextul progreselor importante in psihiatrie ( psihofarmacologie si psihoterapie)
si tratand intensiv bolnavii “adevarati”. Spitalul a devenit treptat un loc de ingrijire temporara. Psihiatria
ambulatorie se dezvolta si in general sistemul extraspitalicesc.
Tulburarea bipolară se caracterizeaza prin aparitia unor perturbari ciclice ale
dispoziţiei sub forma de episoade maniacale sau depresive, pacientul regăsindu-şi eutimia între episoadele
respective. Mania şi melancolia au fost identificate încă din antichitate, dar corelaţiile strânse care le unesc
în aceaşi unitate nosologică au început să fie demonstrate abia în a doua jumătate a secolului al XIX-lea.
Astfel, după ce BAILLARGER (1854 ), descrie “ nebunia în formă dublă ” ( De la folie a double forme )
şi FALRET ( 1854 ) “ nebunia circulară ” ( De la folie circulaire ) , KRAEPELIN (1899 ) reuneşte aceste
psihoze timice, descrise de predecesorii săi, într-o tulburare unică sub denumirea de “ Psihoză maniaco-
depresivă ” căreia îi adaugă predispoziţia consituţional-ereditară, recunoscându-i şi un prognostic favorabil
în ciuda tendinţelor de revenire a episoadelor maniaco-depresive. Unitatea acestei psihoze a fost susţinută
mult timp. Totuşi , cercetările clinice şi genetice demonstrează existenţa unor forme cu transmiteri şi
evoluţii diferite , făcându-i pe autori (LEONHARD, 1959 ; ANGST şi PERRIS 1968 ; WINOKUR, 1982
; MENDLEWICZ, 1994 ; şi alţii), să propună unele decupaje pe baze de polaritate :
 tulburare (sau psihoză) bipolară caracterizată prin apariţia
episoadelor maniacale şi depresive la acelaşi subiect ;
 tulburare unipolară caracterizată prin apariţia episoadelor timice de un
singur tip : depresie sau manie recurentă ;
Clasificarea actuala (ICD-10, DSM4-TR) imparte tulburarile dispozitiei in
tulburari unipolare si tulburari bipolare. In cadrul tulburarilor unipolare sunt incluse episodul depresiv
major, tulburarea depresiva recurenta si distimia. In cadrul tulburarilor bipolare sunt incluse tulburarea
bipolara I, tulburarea bipolara II, tulburarea bipolara III si ciclotimia.
Diagnosticul de tulburare bipolara I implica existenta cel putin a unui episod maniacal in antecedente, in
timp ce tulburarea bipolara II presupune existenta doar a cel putin un episod hipomaniacal alaturi de unul sau
mai multe episoade depresive majore.
Date genetice. Riscul de morbiditate ( între 15 şi 65 de ani ) pentru tulburarea
bipolară în populaţia generală variază, conform anchetelor, între 0,6% şi 1,6%, în timp ce în cadrul
familiilor cu bipolari riscul este foarte ridicat , 15 – 25%, pentru colaterali şi rude de gradul I .
Concordanţa la gemenii monozigoţi este de 60% - 70% şi de 30 – 35% pentru dizigoţi. În familiile
pacienţilor bipolari riscul tulburărilor timice de tip bipolar sau depresiv monopolar este foarte ridicat şi
se repartizează aproape egal la ambele sexe. În familiile depresivilor monopolari riscul este mai redus (10-
15%), aproape întotdeauna similar, formele bipolare fiind rare aici ; iar femeile sunt mai frecvent afectate
decât bărbaţii.
Episodul maniacal : debut
În majoritatea cazurilor episodul maniacal îşi face apariţia după un episod depresiv,
spontan sau pe parcursul chimioterapiei cu antidepresive, când se observă virarea dispoziţiei, mai mult
sau mai puţin rapidă, fie spre o stare subdepresivă timp de câteva săptămâni sau câteva luni, când încetul
cu încetul se instalează o subexaltare cu iritabilitate şi apoi exaltare afectivă, fie printr-o tranziţie de la o zi
la alta. Când debutul episodului maniacal se instalează în mod acut sau lent progresiv bolnavul trăieşte
un sentiment inadecvat de euforie şi facilitate acompaniat de o nevoie crescândă de a vorbi (logoree) şi de a
interveni mereu (hipervigilitate şi hiperpragmazie). În scurt timp, excitaţia psihomotorie se amplifică, nopţile
se scurtează şi încă din zori încep activităţi care pe zi ce trece devin tot mai deslânate. Aceleaşi
tulburări de comportament inaugurează fiecare episod avertizând anturajul asupra recidivei: cheltuieli
excesive, extravaganţă vestimentară, activitate epistolară intensă, demersuri intempestive, iritabilitate şi
debordare pulsională (dezinhibare sexuală, exces etilic, jocuri ); legat de excitaţia psihomotorie provoacă
frecvent numeroase incidente : scandaluri, atentate la pudoare, acte agresive (etc.).
În aceste cazuri spitalizarea este necesară, dar dificil de realizat, pentru că
pacientul crezându-se a fi cel mai sănătos şi fericit dintre pământeni ignoră necesitatea îngrijirilor medicale.
 În perioada de stare simptomele maniei se exteriorizează spontan prin exaltare
şi excitabilitate evidentă, acompaniată de volubilitate şi jovialitate. Faţa bolnavului animată, ochii
strălucitori dau fizionomiei o expresie hipermimică, plină de optimism. Dezordinea în camera sa este
izbitoare, ţinuta inadecvată şi stridentă în timp ce are o atitudine zgomotoasă şi excesiv de familiară,
simţându-se peste tot sentimentul că se află acasă. Vorbeşte tare şi neîntrerupt, glumeşte sau acuză,
amestecând printre cuvinte remarci caustice, glume sau digresiuni inutile. Maniacalul se află într-o
strânsă sintonie cu ambianţa. Chiar în cursul conversaţiei nu poate sta liniştit în repaus motor, se
plimbă prin încăpere, pipăie, zgârâie sau deplasează obiectele. Pe măsura prelungirii conversaţiei,
tonalitatea verbală şi excitaţia psihomotorie cresc, iar dezordinea gândirii devine tot mai evidentă.
Dezordini ale dispoziţiei şi ale vieţii instinctuale în manie
Exaltarea euforică a dispoziţiei este un element esenţial al episodului maniacal. Toate senzaţiile
maniacalului sunt caracterizate de o acuitate şi o plăcere neobişnuită: orice clipă este trăită intens , se
simte uşor, neobosit, în cea mai bună formă şi o permanentă stare de familiaritate în care nimic nu-l
intimidează. Ambianţa îi este izvor de plăceri inepuizabile; sunetele, parfumurile sunt percepute cu
încântare. Se simte capabil de a intreprinde şi de a reuşi orice, fundal dispoziţional pe care clădeşte
proiecte grandioase fără a ţine cont de utilitatea şi posibilităţile realizării lor.
Instabilitatea dispoziţiei este la fel de frapantă ca şi exaltarea ei. Pe cât de fixa este dispozitia
depresiva, uniformă şi dureroasă, pe atât de schimbatoare este dispoziţia maniacală; bineînţeles optimismul
domină din plin dar episodul nu este trăit într-o fericire fără nori, existand şi scurte bufeuri de nelinişte
sau de mânie ce pot alterna cu momentele de încântare. Nerăbdător , supraexcitat, maniacalul se irită la
cea mai mică contrazicere şi chiar fără o cauză exterioară poate trece într-o clipă de la râs la plâns, de
la nepăsare la descurajare trecătoare, de la generozitate la agresivitate răuvoitoare şi chiar la conduite
autoagresive( raptusuri).
Debordarea instinctuală. Odată cu relaxare conduitelor morale şi sociale, lăcomia, excitaţia eroică, îşi face
apariţia căutarea frenetică a plăcerii care ne face să comparăm episodul maniacal cu o sărbătoare organică
adică cu o “ bacanală “ . Această dezlănţuire contrastează cu comportamentul anterior şi se pot observa,
la un individ de obicei rezervat şi politicos, cuvinte murdare, promiscuitate, exhibiţionism.
Tulburări ale ideaţiei. Gândirea maniacalului se caracterizează prin
dezordine, precipitare şi neproductivitate. Procesele psihce sunt exaltate şi accelerate (tahipsihie) :
imaginaţie debordantă, hipermnezie, aflux ideativ şi de reprezentări.
Fuga de idei constituie elementul esenţial al acestei tulburări psihice. Imaginile defilează, amintirile apar
în dezordine, cuvintele se acumulează într-o logoree nesecată; în asocierile abundente se regăseşte acelaşi
defect de continuitate şi de coerenţă, în timp ce în scris se poate întâlni graforee sau mâzgălituri. Bolnavul
sare de la o idee la alta fără ca procesele normale de direcţionare şi de alegere să joace vreun rol; atenţia sa
dispersează în funcţie de bunul plac al solicitărilor exterioare făcând imposibilă reflecţia şi sinteza. Ei se
joacă cu cuvintele, asociază prea repede cuvinte după un mod superficial prin “asonanţă” sau jocuri
verbale( calambururi ); anecdote, achiziţii şcolare(tirade sau poeme învăţate pe de rost ), sunt evocate
în mod cvasi-automat şi recitate din plăcere.
Exaltarea imaginaţiei se traduce adeseori printr-o fabulaţie pseudo-delirantă, euforia fundamentală o
orientează spre teme de grandoare, de misiuni religioase sau umanitare, prin care maniacalul îşi dilatează
în limite extreme importanţa socială, inventează procedee infailibile şi puerile pentru a face avere sau
pentru a îmbunătăţii destinul omenirii. Aici este vorba mai mult de fantezie imaginativă decat de un delir
verbal, decât de o răsturnare profundă a personalităţii; maniacalul nu aderă decât parţial la delir, el poate
chiar râde de propriile idei. În anumite cazuri, episodul maniacal este acompaniat de adevărate experienţe
delirante sau halucinatorii. Acest episod maniaco-delirant poate avea teme mistice sau profetice cu idei
de influenţă ( “D-zeu mă conduce şi vorbeşte prin gura mea”) sau teme de persecuţie, de revendicare, de
erotomanie.
Tulburările activităţii. Maniacalul simte nevoia să acţioneze, iar hiperactivitatea sa se
manifestă de la începutul episodului printr-o multitudine de demersuri, de scrisori, de cumpărări exagerate,
de tot felul de acţiuni pe care uneori le începe fără să le ducă la final. În cursul episodului excitaţia şi
agitaţia psihomotorie este prezentă întotdeauna ; maniacul trăieşte într-un ritm accelerat, în gălăgie şi
dezordine. Se plimbă de ici-colo, gesticulează, cântă, dansează, îşi schimbă salonul, manipulează obiectele
etc. această activitate dispersată şi neîntreruptă are un caracter ludic. Maniacului îi place să se deghizeze şi
joacă diferite roluri. Vizitele sunt adeseori ocazii ale recrudescenţei agitaţiei, a unei exhibiţii în care
făcând pe bufonul, declamă, joacă şi cântă. Acest comportament ludic, nu este decât histrionism; adică un
mod de a trăi realitatea exterioară, transformând-o după bunul plac al fanteziei sale optimiste. Singur în
camera sa el continuă uneori să danseze şi să râdă. Marea agitaţie maniacă este azi
 excepţională : mişcări neîncetate, strigăte, refuzul alimentelor, impulsuri de a scuipa şi de a muşca,
insomnie completă , brutalitate clastică ( “ furie maniacă ” ). Uneori această formă evoluează spre o stare de
epuizare şi un delir acut hipertermic.
Simptome somatice. Insomnia este constantă, precoce şi rebelă
la hipnoticele obişnuite, nu dispare decât odată cu sfârşitul episodului maniacal.
În ciuda lipsei somnului şi odihnei nocturne bolnavul nu simte nici oboseală, nici slăbiciuni, iar
rezistenţa lui fizică poate fi chiar crescută. Temperatura este normală , pulsul mai degrabă rapid, tensiunea
arterială oscilanta, rareori scăzută. Foamea şi setea sunt excesive; în ciuda voracităţii digestiile se fac fără
dificultăţi. În stările dominate de agitaţie slăbirea este obişnuită , iar greutatea se normalizează spre
sfârşitul episodului. Transpiraţiile sunt abundente, hipersalivaţia şi amenoreea (la femei) sunt frecvent
întâlnite în episodul maniacal.
Evoluţie . Evoluţia spontană către vindecare, în medie 5 – 6 luni, cu episoade scurte
de câteva săptămâni şi cu episoade prelungite durând mai mulţi ani. Aceste episoade prelungite cu
formă continuă sau remitentă se observă mai frecvent la persoane de peste 50 de ani. Prin terapia
psihotropă, durata episodului a fost redusă, în medie la 2 luni. Ameliorarea se face progresiv, fabulaţia
delirantă cedează destul de repede, excitaţia scade, logoreea şi dispersia activităţii dispar mai lent.
Normalizarea somnului este un criteriu bun de vindecare. Chimioterapia de întreţinere trebuie continuată
timp de mai multe luni. Episodul maniacal este urmat adeseri de un episod depresiv.

EPISODUL DEPRESIV MAJOR ( CU ELEMENTE

MELANCOLIFORME şi / sau PSIHOTICE )
se caracterizează prin : tristeţe profundă şi durere morală, dublate de inhibiţie psihomotorie cu
încetinire, abulie şi perturbarea funcţiilor biologice: insomnie, anorexie, scădere ponderală etc. Cu toate
că, de obicei, episodul depresiv evoluează spre vindecare, prognosticul lui este condiţionat de riscul de
sinucidere care este prezent pe tot parcursul episodului.
Debutul episodului îşi face apariţia în mod progresiv pornind de la primele semne:
insomnia şi oboseala, în timp ce simptomatologia completă se exteriorizează pe parcursul câtorva
săptămâni sau luni de zile.
Tabloul clinic fiind dominat de sentimente de insuficienta, incompletitudine, incapacitate
decizională şi de diminuarea stimei de sine, acompaniate de nehotărâre crescândă,
dificultate de a se interesa de propriile ocupaţii şi ale celor apropiaţi, temeri anxioase legate de propria
sănătate şi viitorul său pe care-l percepe întunecat şi impenetrabil, idei sau gesturi suicidare. Într-un
procentaj de peste 30% din cazuri, instalarea episodului depresiv este favorizată de evenimente de viaţă
stresante (doliu, pensionare, dificultăţi financiare, pierderea unor bunuri materiale sau funcţii sociale etc.),
sau de suferinţe organice (intervenţii chirurgicale, boli infecţioase, puerperalitate etc.) sau toxice (alcoolism,
drogdependenţe).
În perioada de stare, depresivul se prezintă cu un facies răvăşit, de culoare teroasă şi îmbătrânit,
hipomobil, privirea fixată în pământ, sprâncenele încruntate, iar cutele frunţii desenează la rădăcina nasului
semnul “omega melancolic”.
 Pacientul este inert şi abătut. Activitatea spontană este redusă la minimum, gesturile sale sunt lente,
neterminate şi dificil de realizat. Poate sta ore in sir într- o poziţie de imobilitate , cu capul plecat, într-o
atitudine de concentrare dureroasă. Vorbeşte puţin (“bradilalie”) in mod spontan, răspunde încet la
întrebări, monosilabic, pe un ton stins şi monoton ; cuvintele sale sunt întretăiate de suspine şi gemete.
Adeseori reticent, depresivul poate încerca să-şi camufleze trăirea depresivă sau cel puţin să o
minimalizeze (“depresie surâzătoare”- “smiling depression”) În depresiile melancoliform - anxioase, agitaţia
poate ocupa primul plan al tabloului clinic.
Inhibiţia şi lentoarea, sunt elemente esenţiale ale episoadelor depresive majore
de tipmelancoliform
-inhibiţia intelectuală : se caracterizează printr-o ideaţie lentă şi săracă (“bradipsihie”),în
care, amintirile sunt evocate cu dificultate, iar eforturile de concentrare a atenţiei şi de reflexie sunt
imposibile. Depresivul nu poate urmări o conversaţie şi nu se poate concentra asupra unei lecturi :
producţia sa verbală este lentă, uneori ajungând chiar la cvasi-mutism. În majoritatea cazurilor, orientarea şi
percepţiile sunt corecte,dar indreptate spre trecut( scotom negativ); bolnavul prins în întregime de durerea sa
psihică nu acordă nici o atenţie lumii exterioare din care nu reţine decât elementele capabile să-i
alimenteze ruminaţiile depresive.
-inhibiţia voinţei, hotărârea şi sentimentul neputinţei prezent de la debutul episodului se
augmenteaza până la abulie. Orice activitate este frânată şi încetinită. Activităţile vieţii curente cer un
efort nemăsurat, îngrijirile corporale şi îmbrăcămintea sunt neglijate.
-inhibiţia afectivităţii, există o “anestezie afectivă” ceea ce face ca depresivul să devină
disperat pentru că : “ nu reuşeşte să se emoţioneze, sau să se bucure de nimic” şi pentru că “nu mai
are sentimente pentru cei apropiaţi”.
Durerea morală. Bolnavul şi- a pierdut gustul de viaţă; câmpul
conştiintei sale este invadat de o tristeţe profundă asociată în acelaşi timp cu plictiseală, regrete şi disperare.
Este o tristeţe apăsătoare, permanentă şi independentă de împrejurările exterioare; nimic nu-l poate
reconforta, depresivul îşi trăieşte depresia încremenit în nefericirea sa.
-cenesteziile sale, dominată de senzaţii neplăcute de : cap gol, disconfort intern şi
relaţional, oboseală extremă şi oprimare, spasme viscerale, algii intermitente şi altele care-i accentuează
neliniştea şi disperarea, sunt greu de suportat.
 -depresivul melancoliform îşi suportă cu greu epuizarea elanului vital, el se simte
devalorizat, inutil, incapabil să conceapă, să decidă şi să reacţioneze. Intervenţiile anturajului de a-l încurja
şi a-i distrage atenţia, nu fac decât să-i întărească şi mai mult sentimentul de incapacitate şi de depreciere
personală. El îşi face bilanţul insuficienţelor sale, adeseori chiar autoacuzându- se: “Sunt răspunzător de
boala mea care se datorează lipsei mele de voinţă” ,” E monstruos să nu-ţi iubeşti familia”, în timp ce
confesează erori sau greşeli trecute, de care se neliniştise prea puţin până atunci şi ale căror consecinţe le
dimensionează peste măsură. Crezându-se vinovat, este sigur că va fi iremediabil pedepsit, find convins că
pentru el nu mai exstă nici o soluţie salvatoare.
Dorinţa morţii şi conduite suicidare. Conştiinţa depresivului melancolic este
dominată de ideea morţii, considerând că pentru el “este preferabil să fie mort decât să suporte durerea
morală intolerabilă “ sau că “pentru familia mea ar fi mai bine să nu mai fiu”, moartea fiind considerată
ca o obligaţie , o pedeapsă necesară , ca singura lui soluţie posibilă .
-Refuzul consumului de alimente este modul prin care îşi exprimă dorinţa de a
muri.Înaintea erei terapeutice ( electroconvulsivă şi psihotrope) nu erau rare cazurile deceselor depresivilor
prin inaniţie .
-Conduitele suicidale se întălnesc frecvent şi sunt grave, ceea ce justifică măsurile
necesare de supraveghere constante, ce trebuie luate în faţa oricărui pacient depresiv. După anchetele
catamnestice, aproximativ 15% din bolnavii depresivi mor prin suicid. Riscul suicidar e prezent pe tot
parcursul episod depresiv; delimtându-se astfel : suicidul inaugural a unui depresiv cu debut acut sau a unei
recidive , suicidul la începutul chimioterapiei antidepresive, ce duce la creşterea dezinhibiţiei psihomotorii
facilitând trecerea la act ; suicidul în perioada convalescenţei în care deşi aparent pare ameliorat, bolnavul nu
şi-a regăsit încă “eutimia normală de a trăi" , situaţie în care el profită de o diminuare a supravegherii , de o
învoire pentru a-şi vizita familie sau alte condiţii în care el poate realiza actul suicidar premeditat şi ascuns
cu grijă de mult timp (de exemplu stocarea medicamentelor).
La depresivi, autenticitatea conduitelor suicidare nu trebuie pusă niciodată la îndoială. O
tentativă în aparenţă minoră care eşuează prin precipitare în realizare, poate fii urmată după câteva ore de o
sinucidere reuşită. Alegerea “ procedeelor eficace “ demonstrează hotărârea depresivului ca nimic să nu-l
oprească în căutarea morţii , nici legăturile de familie , nici sentimentele religioase şi nici teama de durere
fizică.Uneori, realizarea suicidului este brutală, efectuându-se în cursul unui raptus impulsiv ( defenestrare
,strangulare, înec ..) .
Simptome somatice : tulburările ritmului nictemeral.
 - Insomnia este constantă , rebelă , grea şi variabilă : uneori totală mai frecvent iniţială sau
terminală în care bolnavul trezindu-se în zorii zilei cu o stare de nelinişte şi anxietate demonstrează
caracterul mai mult sau mai puţin endogen al depresiei .Înregistrările electroencefalografice evidenţiază la
deprimaţii endogeni următoarele 3 aspecte :
Întreruperea mai frecventă a somnului comparativ cu subiecţii normali ;
Durata celui de-al 4 –lea stadiu al somnului ( profund cu unde teta ) este scurtat ;
La subiecţii depresivi se observă o mare variabilitate a somnului şi a duratei acestuia, proporţională cu
stadiile somnului, inclusiv şi a somnuli paradoxal.
- Tulburările digestive : anorexia , stare saburală a căilor digestive, constipaţia,
scăderea ponderală şi cele neurovegetative : sudoraţie, senzaţii de frig, diminuarea libidoului, amenoreea
şi altele sunt fenomene obişnuite în tulbrările depresive melancoliforme.
- Simptomatologia depresivă prezintă frecvente variaţii spontane în cursul zilei. Există o
augmentare matinală şi o ameliorare vesperală a fenomenologiei depresive, ceea ce în mare măsură ar
explica şi suicidul comis de pacienţii melancoliformi în zorii zilei.
Forme clinice ale episoadelor depresive melancoliforme : din literatura de
specialitate rezultă că în funcţie de ponderea fenomenologiei psihopatologice putem întâlni
următoarele tipuri de manifestare :
- Episodul melancoliform de severitate minoră, este caracterizat prin : astenie şi
diminuarea activităţii, oboseală şi nehotărâre, iritabilitate, evitarea conversaţiilor pe motiv că totul îl
oboseşte şi îl plictiseşte accentuând şi mai mult replierea socială şi convingerea că este inferior
obligaţiilor sale, fenomene care nediagnosticate şi netratate la timp, pot juca un rol suicidogen.
-episodul melancoliform stuporos, care poate reprezenta un aspect tardiv al unui acces
netratat, exteriorizat printr-o inhibiţie psihomotorie maximă. Bolnavul este înţepenit, mut, imobil şi foarte
greu de alimentat. În spatele faţadei stuporoase, se află o intensă durere morală ce se se exprimă printr-o
fizionomie disperată acompaniată de gemete.
- Episodul melancoliform agitat, în care, angoasa ca element esenţial, se manifestă rin :
oprimare, suficare, cenestopatii multiple, debordare emoţională a cărei alură uneori teatrală nu trebuie să ne
facă să subestimăm durerea morală autentică. Agitaţia psihomotorie este neîntreruptă : gesticulări, plimbări,
lamentaţii cu acuze nevrotice pe aceleaşi subiecte de nelinişte sau delirante. Aici, riscul raptusului este de
temut (fugă, automutilare, suicid).
-- Episodul melancoliform delirant – psihotic. Durerea morală este trăită
şi exprimată într-un mod delirant. Interpretări eronate, construcţi imahinative alimentează acest delir patetic
a cărui elaborare intelectuală este săracă. Se observă iluzii perceptivee, erori de identificare. Un vizitator
este luat drept poliţist sau judecător. Zomotul unui claxon înseamnă pentru pacient sosirea maşinii
poliţiei însărcinată cu arestarea sa. Uneori poate percepe halucinaţii auditive acuzatoare : “tatăl tău a
murit din vina ta” sau care îl impulsionează la suicid : “Trebuie să mori”. Se poate întâlni şi un onirism
nocturn teifiant : viziuni de sicrie, scene de execuţie etc. Delirul melancolic este în totdeauna de
tonalitate dureroasă, monotzon şi fix, bolnavul repetând într-una aceleaşi idei, nimic nu-l poate convinge
de falsitatea acestor idei. Acest delir are un caracter centrifug şi extensiv, tot răul devine de subiect : (
anturajul său este progresiv înglobat în pesimismul său delirant : “Sunt răspunzător de nefericirea celor
apropiaţi ; vor pieri cu mine ; nu li se poatee întâmpla nimic bun”. Destinul este suporatat paisv cu copleşire
şi disperare ca o fatalitate inexorabilă pe care melancolicul o concepe, fără revoltă împotriva lui D-zeu şi
fără revendicare faţă de ceilalţi.
-Cele mai frecvente teme delirante sunt:
a.- Ideile de culpabilitate, autoacuzarea este foarte frecventă, referindu-se la greşeli
neînsemnate cu consecinţe exagerate ână la absurd dau la greşeli şi acte imaginare cu consecinţe
terifiante : pedeapsă capitală, damnare eternă.
b.- Idei de doliu şi de ruină : convingerea delirantă a motţii celor apropiaţi, pierdere
bunurilor, a averii, a unei reputaţii etc.
c.- Idei hipocondriace : certitudine absolută că are o boală incurabilă, cancer, leucemie –
fie idei de negare a organelor interne : ocluzie intestinală, absenţa stomacului, inimii, plămânilor etc. sau
idei de negare a lumii : “nimic nu mai există”, de nemurire, de enormitate, de damnare, realizând
"sindromul Cotard".
d.- Idei de influenţă şi de posedare diabolică ;
e.- Idei de persecuţie : depresivul recunoaşte că persecuţiile sunt consecinţa crimelor sale,
“Este marginalizat social; va fi arestat, executat”.
Depresia mascată (Kielholz), este dominată de o simptomatologie somatică prin care
pacientul îşi exprimă indispoziţia fizică : pe primul plan situându- se insomnia şi oboseala. Uneori acuzele
somatice se focalizează :
a.- În sfera digestivă : anorexie, gastralgii, dureri abdominale, constipaţie persistentă ;
b,- În sfera cardiorespiratorie : precordialgii, apăsare, crize dispneice,
lipotimii;
c.- Dureri în acelaşi timp atipice şi persistente, polarizezaă
adeseori atenţia neliniştită a bolnavului : cefalee, algii ale sferei faciale (glosodinii, odontalgii), lombalgii,
parestezii difuze.
Depresiile mascate au aceeaşi evoluţie fazică, ca şi episoadele tipice, in care ele pot alterna. Uneori
evoluţia se prelungeşte timp de mai mulţi ani,; timp în care tratamentele simptomatice sunt ineficiente, iar
chimioterapiile antidepresive se dovedesc mult mai eficace.
Diagnosticul unui episod melancoliform şi mai ales mascat, ridică uneori
probleme şi ca atare trebuie evitate erorile cu formele minore sau atipice ale acestor forme de
manifestare :
- A nu se confunda anxietatea nevrotică şi depresivă. Aceste episoade depresive sunt
însoţite de angoasă fizică (apăsare sau presiune precardiacă, palpitaţii, jenă respiratorie) şi psihică (
aşteptarea anxioasă a unei nenorociri iminentă şi imprecis definită), de reacţii de panică în faţa îndatoririlor
vieţii cotidiene. Aceste simptome pot să ne orienteze spre o angoasă nevrotică şi să antreneze o terapeutică
inadecvată. Un tratament anxiolitic nu ameliorează timia depresivă chiar dacă ea atenuează unele simome.
În acest sens vom ţine cont de simptomatologia actuală care, la pacientul depresiv, are în totdeuana un
aspect deficitar global: pierderea intereselor, diminuarea randamentului, sentiment de autodepreciere ; în timp
ce anxiosul nevrotic are de regulă o istorie nevrotică mai veche, inhibiţii mai localizate, îndoieli şi
nelinişte mai pregnantă decât tristeţe.
- A nu ignora o depresie mascată de tulburări somatice. În faţa unui tablou clinic
constituit din acuze somatice şi tulburări funcţionale un anumit număr de elemente ne fac să bănuim
depresia :
. disproporţia dintre simptomele prezentate şi rezonanţa asupra activităţii generale.
Pacientul se ascunde în spatele cefaleelor şi oboselii sale pentru a explica de ce e abătut, de ce a
abandonat lectura şi alte activităţi plăcute anterior; uneori chiar întrerupânu-şi munca fără să se simtă
mai bine;
 tonalitatea pesimistă a răspunsurilor, diminuarea pragului de toleranţă la grijile şi la
cerinţele vieţii cotidiene, lipsa de interes pentru activităţi obişnuite sau alte
preocupări care anterior îmbolnăvirii îi făceau plăcere;
 semnificaţia tulburării somnului; augmentarea matinală a tuturor fenomenelor depresive:
bolnavul se trezeşte epuizat cu o revenire lungă şi grea, urmată de o ameliorare
vesperală; şi
 printre alte aspecte, trebuie luate în considerare : apariţia
 depresiei în urma unor schimbări, mai mult sau mai puţin semnificative, dar mai
globală şi mai inexplicabilă decât cea întâlnită în afecţiunile organice şi nevrozele
anxioase, la un subiect care până atunci era sănătos şi fără acuze hipocondriace.
Încercările de încurajare şi reasigurare făcute de anturaj şi medic au efecte
nesemnifiactive şi uneori declanşează exasperare sau descurajare. Existenţa unui
episod depresiv anterior este un argument cu greutate, dar majoritatea bolnavilor
nu vorbesc despre el în mod spontan şi ca atare trebuie să-l căutăm sistematic ca şi
antecedentele familiale similare.
De asemenea, remarcăm şi faptul că episodul depresiv melancoliform în desfasurarea lui
simptomatică poate varia de la o cultură la alta. Astfel, în categoria simptomelor de nuanţă culturală se
încadrează : sentimentele de culpabilitate, preocupările autolitice şi elaborările delirante. La nord-africani,
la negri din Africa, durerea morală este rareori întâlnită şi explicată ; nu există nici culpabilitate, nici
autodepreciere, în timp ce simptomele somatice şi inhibiţia psihomotorie sunt predominante. Totuşi
simptomele fundamentale regăsite în toate culturile sunt : alterarea dospoziţiei în sens negativ,
perturbarea iniţiativei, dissomniile, deteriorarea apetitului alimentar şi a libidoului.

Aspecte clinice şi evolutive ale tulburărilor bipolare şi unipolare.

Începând cu lucrările lui ANGST şi PERRIS (1966), numeroase studii

au confirmat interesul unei subdiviziuni a psihozei maniaco-depresive în
următoarele două forme :
Forma bipolară, caracterizată prin apariţia periodică a unor episoade maniace şi depresive
(cel puţin câte unul din fiecare formă). Se includ aici şi excepţionalele manii periodice. Pacienţii bipolari au
adeseori o personalitate de bază sintonă sau ciclotimică. Riscul ereditar este foarte ridicat, atât în tipul
bipolar cât şi în cel unipolar depresiv. Această formă ar fi cea mai accesibilă profilaxiei cu preparate de
Litiu.
Forma unipolară depresivă, cea mai frecventă; are o netă predominanţă pentru sexul
feminin. Aici se includ depresiile endogene cu debut tardiv. altădată descrise sub denumirea de “melancolii
de involuţie”. Pacienţii unipolari depresivi au adeseori o personalitate de bază astenică, inhibată şi
lipsită de încredere în sine, fără supleţe în adaptare. Riscul ereditar este mai redus decât în tulburarea
bipolară.
Evoluţia bolii este neregulată, variabilă de la un pacient la altul şi de la o formă la alta. Totuşi,
anumite caracteristici evolutive se degajă din studiile referitoare la un mare număr de bolnavi, cele mai
importante fiind cele remarcate de ANGST et al (1973) care se referă la 1027 pacienţi , din care 393
bipolari şi 634 unipolari depresivi.
Debutul este mai precoce în formele bipolare, cu o vârstă medie de debut de
30 ani, în care prima manifestare, maniacală sau depresivă, apare destul de des încă din adolescenţă şi
numai în 10% din cazuri după 50 de ani. În formele unipolare depresive, vârsta medie de debut este de 43 ani,
mai mult de 10% din cazuri apar după 60 ani.
Cele două forme au o evoluţie periodică cu tendinţe la revenire a episoadelor. În mod excepţional un
episod rămâne izolat în cursul existenţei unui individ.
Numărul episoadelor variază mult de la un pacient la altul , există forme în care episoadele sunt rare,
separate de intervale normotimice de foarte lungă durată (chiar de peste 10 ani) şi forme invalidante ca
urmare a revenirii anuale sau bianuale a episoadelor. Evoluţia este de regulă mai severă pentru formele
bipolare. Pentru o perioadă de obsevaţie de 20 ani, numărul mediu de episoade este de 7 –9 în formele
bipolare şi de 4 – 6 în formele monopolare depresive. La pacienţii bipolari, alternanţa regulată a episodelor
maniacale şi depresive este rară ; se observă mai ales succesiuni neregulate cu predominanţa unui tip de
episoade.
Durata episoadelor este variabilă ; majoritatea lor au o durată mai mică de 3 luni ( 5 – 6 luni dacă sunt
netratate). Episoadele din forma bipolară sunt în medie de mai scurtă durată decât cele monopolare.
Episoadele cu o durată de peste un an sunt mai frecvente în formele monpolare cu debut tardiv, ele fiind
rar întâlnite în formele bipolare.
Durata ciclurilor (timpul scurs între debutul unui episod şi debutul episodului următor) are tendinta de a se
scurta de la un episod la altul pe măsura înaintării în vârstă.
II.- Depresiile psihogene constituie un grup heterogen al căror tablouri clinice polimorfe
exprimă reacţia unor persoane faţă de un ambient defavorabil, sau elaborarea depresivă a conflictelor
inconştiente reactivate de o situaţie actuală. Aici elementele sindromului depresiv se combină în
proporţii variabile : modificarea disforică a dispoziţiei ; inhibiţia funcţiunilor EU-lui ; anxietate ; şi
diferite simptomesomatice.
 Pe plan clinic, depresiile psihogene aparent ar fi mai puţin profunde, mai puţin
“biologice” decât depresiile endogene, de care se deosebesc prin :tonalitatea disforică şi conţinutul relativ
comprehensibil (de înţeles) al cauzelor depresive. Subiectul se simte abandonat, izolat, descurajat, umilit şi
inutil. Gândurile sale revin fără oprire asupra dificultăţilor sau nefericirilor sale. Uneori el se revoltă
împotriva destinului sau împotriva societăţii, pozează în victimă şi îşi face anturajul răspunzător de starea
în care se află. Rareori se revoltă împotriva propriei persoane făcându-şi reproşuri care, însă nu prezintă
niciodată intensitatea şi caracterul profund al auto-acuzaţiilor din episoadele depresive melancoliforme.
Anxietatea evidentă, adeseori situându-se pe primul plan al tabloului clinic, se manifestă
prin acuze somatice (precordialgii, sufocări, ameţeli etc.) temeri difuze sau focalizate : teama de moarte sau
de abandon, disperare şi pierderea speranţei.
Viitorul este perceput într-o lumină sumbră, dar bolnavul păstrează încă speranţe, el vrea să fie înţeles şi
ascultat, caută ajutor şi protecţie. Totuşi, el nu-şi trăieşte destinul în mod inexorabil caracteristic depresivilor
melancoliformi.
O inhibiţie care se exprimă în termeni de oboseală, de laşitudine, de neputinţă de a înfrunta viaţa
cotidiană. Astenia, prezentă încă de dimineaţă, nu se ameliorează de odihnă care poate chiar s-o agraveze.
Totuşi, cu mare aproximaţie lipsesc : hipomimia, inhibiţia motrică, bradipsihismul şi anestezia psihică
dureroasă.
Conduitele autolitice se întâlnesc frecvent ( flebotomia, ingerarea de mediamente etc.) şi ca atare, ele sunt
motive de spitalizare. Voinţa de a muri este mai puţin determinantă aici decât în episoadele depresive
majore cu elemente melancoliforme sau psihotice. Multe din aceste conduite sinucigaşe constituie în realitate
un apel de ajutor, sau o tentativă de presiune asupra anturajului. Uneori pacientul explică ingerarea
medicamentelor prin dorinţa de a dormi şi de a uita…Totuşi, nu trebuie subestimată gravitatea riscului mai
ales la subiecţii în vârstă, la adolescenţi abandonaţi şi la cei izolaţi din punct de vedere social.
Reactivitatea la influenţele mediului este foarte mare. Spitalizarea duce prin ea însăşi la o destindere
apreciabilă a anxietăţii. O atitudine reconfortantă se poate obţine prin ascutarea şi înţelegerea situaţiei şi
dificultăţile pacienţilor, despre care vorbesc în mod spontan , cu dorinţa de-a găsi simpatia celorlalţi.
Ascultarea şi înţelegerea terapeutului favorizează repararea rănii narcisiene patogene (abandon, frustrare,
devalorizare ); atitudinea anturajului spitalicesc sau familial şi circumstanţele exterioare pot juca un rol
major în evoluţia depresiei. Atitudinea de respingere este la fel de prejudiaciabilă ca şi singuratatea
excesivă, proprie să perenizeze conduitele de dependenţă şi de regres, obişnuite la aceşti pacienţi.
Tulburările somatice sunt constante şi se rezumă la :
-simptome somatice ale angoasei :apărare, spasme, cefalee, ameţeli, nesiguranţă în mers;
-dissomnii : uneori refugiu în hipersomnie, cel mai frecvent somn neregulat,
non-reparator, agitat de vise penibile şi de coşmaruri;
-tulburări ale apetitului alimentar : anorexie sau bulimie ;
-tulburări ale sexualităţii, mai ales inhibiţie ; şi
-manifestări de conversie la subiecţii frustraţi sau histrionici :
astazo-abazie, crize expreso-emotive.
Înţelegerea fiecărui pacient în parte necesită :
a).- situarea episodului depresiv în contextul său de apariţie. Uneori, depresia este strâns
legată în timp de un eveniment de viaţă stresant (doliu, abandon, eşec sentimental sau profesional, pierderea
unor bunuri materiale etc.),situaţii după care în zilele următoare îşi face apariţia depresia-reactivă,
exteriorizată printr-o înfăţişare apatică şi inhibată a unei stări de prostraţie, fie un aspect de agitaţie
anxioasă şi disforică, cu debordare emoţională (crize de plâns, rareori crize de furie şi explozii verbale
agresive).
În anumite cazuri depresia pare a fi legată de o epuizare emoţională şi afectivă datorată
unei acumulări stresante sau unei situaţii prelungite de tensiuni şi disconfort intern şi relaţional. La
bărbat, aceste situaţii îşi au sorgintea mai frecvent în domeniul profesional în care ele se datorează
competiţiei şi nesiguranţei (“depresia managerilor”). La femei, este vorba mai des de o acumulare de
conflicte şi de dificultăţi de ordin conjugal, familial şi pecuniar. Destul de apropiate sunt “depresiile de
dezrădăcinare”, observate la emigranţi : nostalgia emigranţilor şi exilaţilor, depresia tinerilor recruţi şi a altor
persoane izolate în marile oraşe.
În alte cazuri, situaţia nu este patogenă decât prin fapul că reactivează conflictele
nevrotice vechi sau pentru că modifică un echilibru raţional deja precar. Unii subiecţi se deprimă când
trebuie să facă faţă la responsabilităţile unei noi promovări socio-profesionale sau de altă natură; la o
schimbare a modului de viaţă ( schimbarea domiciliului, localităţii), la îndepărtarea de persoana iubită
(căsătoria unui copil etc). În afara infirmităţilor permanente, maladiile fizice, surse de multiple suferinţe, de
frustrări şi de sentimentul devalorizării propriei personalităţi se află în mod frecvent la originea depresiilor
reactive, care contribuie totodată şi la întârzierea vindecării şi a
readaptării.
b).- evaluarea personalitaţii în situaţia acestui tip de depresie : Semnificaţia unui eveniment de
viaţă stresant sau a unei situaţii
psihotraumatizante trebuie să fie apreciată, pentru fiecare subiect deprimat în funcţie de investirile sale
afective şi de istoria sa personală. Chiar dacă un fapt precis pare să fi jucat un rol depresogen, trebuie să
ţinem cont de condiţiile de exigenţă în momentul evenimentului, de psihotraumele afective anterioare, de
atitudinea obişnuită a subiectuui faţă de “obiectele sale de dragoste”, de particularităţile persoanlităţii sale,
destul de des psihastenice sau senzitive, uneori chiar nevrotice, isterice sau obsesionale. Unii subiecţi par în
mod deosebit presispuşi la depresie, nacisicii şi imaturii cu o nesiguranţă fundamentală, o lipsă de
încredere în propriile lor valori, cu o nevoie extremă de afecţiune şi de stimă, ei au nevoie de relaţii de
dependenţă şi de sprijin pentru a-şi menţine echilibru. Această predispoziţie a personalităţii îi face foarte
vulnerabili la frustrările şi la abandonurile pe care exigenţele lor afective exagerate şi ambivalenţa lor
funciară pot să le provoace şi să le fragilizeze structurile persoanlităţii.
Evoluţia. De regulă evoluţia acestui tip de depresie este de
scurtă durată, adică de câteva săptămâni la pacienţii tineri. Se observă frecvent la tineri şi ls vârsta
adultă, forme pelungite cu evoluţie ondulantă în care tristeţea de fond este reactivată de orice eveniment
ce reaminteşte evenimentul iniţial psihotraumatizant. Unele depresii nevrotice rămân puţin accesibile
terapiei.
Depresiile endogene şi depresiile psihogene
În cazurile tipice li se opune : tabloul clinic, factorii precipitanţi, datele etiologice,
reactivitatea la tratament ; de unde derivă “ipoteza dualistă” în funcţie de care aceste două tipuri de
depresie sunt afecţiuni caliattiv diferite. În realitate, multe stări depresive ocupă o poziţie intermediară.
Există episoade depresive melancoliforme reactive cu factori precipitanţi psihogeni sau fiziogeni, mai ales
când este vorba de primul episod ; când episoadele se repetă, ele au tendinţa de a fi din ce în ce mai
spontane. Datele furnizate de cercetările genetice indică faptul că încărcătura ereditară descreşte de la
depresia endogenă bipolară în care este foarte puternică, la depresia endogenă monopolară în care
predispoziţia este mai puţin marcată şi ,de asemenea, la depresia nevrotică în care este superioară celei
observate la populaţia generală. Prelucrarea statistică a datelor obţinute la un mare număr de persoane
deprimate (simptome clinice, factori de personalitate, factori precipitanţi), nu a adus rezultate decisive.
Ipoteza unitară, făcând din depresie un continuum în care variaţiile ar fi cantitative şi
nu calitative, este susţinută de unii autori; dar această ipoteză
explică în mod inadecvat faptul că formele cele mai severe (psihotico- melancoliforme) ar fi mai accesibile
terapiei (electroconvulsivante şi chimioterapiei) decât depresiile nevrotice şi mai puţin profunde din
punct de vedere clinic. Ipoteza este mai conformă cu datele actuale prin care grupa depresiilor este
considerată în felul următor :
Există o maladie net individualizată, “depresia endogenă” (forma monopolară şi bipolară maniaco-
depresivei), tulburare ereditară cu o simptomatologie monomorfă, cu evoluţie periodică ;
Deperesia nevrotică nu constituie o entitate omogenă. Ea ar fi un continuum ce merge de la depresia
reactivă minoră şi tranzitorie, apropiată de tristeţea normală, până la depresia nevrotică severă şi trenantă;
În cursul unei depresii endogene, un pacient a cărei personalitate este nevrotică poate utiliza
mecanisme de apărare contra-depresive de aspect nevrotic de tipul simptomelor isterice, obsesionale sau
caracteriale.
III.- Tulburările dispoziţiei simptomatice
A.- Afecţiuni organice. Tulburări ale dispoziţiei pot marca debutul sau complica cursul evolutiv. Pe plan
semiologic, se observă trei aspecte :
 Tulburare timică francă, de alură melancoliformă sau maniacă ; această eventualitate se
întâlneşte mai rar :
 O stare confuzo-depresivă sau mai rar confuzo-maniacă ; situaţii în care trebuie să ne
orientăm spre o patologie organică subiacentă: cerebrală, toxică, metabolică;
 modificare disforică a dispoziţiei : mahmureală, dispoziţie proastă, oboseală agresivă,
exasperare, smiorcăieli .
Astfel , în afecţiunile cerebrale (un proces expansiv, o arterioscleroză,o maladie Parkinson, o demenţă
senilă sau presenilă), pot evolua sub acoperişul unei stări depresive sau confuzo-depresive. În sindroamele
frontale se întâlnesc şi stări de alură maniacală. La fel în decursul unui traumatism cranio-cerebral,
depresia netă este rară, dar elementele depresive se asociază cu sindromul subiectiv- comun post-
comoţional, în timp ce la epileptici episoadele disforice sunt frecvente, labile şi de patogenie complexă.
De asemenea, în scleroza în plăci tulburările timice sub forma unor episoade depresive sau euforice
paradoxale, se observă destul de frecvent.
În endocrinopatii, episoade depresive clare se observă în cursul maladiei Cushing şi a maladiei lui
Addison, în timp ce în restul endocrinopatiilor distimia se exteriorizează sub formă disforică. De
asemenea, stări depresive se întâlnsc şi în puerperalitate iar stările sub-depresive sunt semnalate la
consumatoarele de
contraceptive. Totodată , remarcăm faptul că la un mare număr de femei există o “labilitate timică” în
perioada premenstruală sau în perioada de menopauză. La fel de bine, o stare depresivă poate inaugura
unele afecţiuni generale, cum ar fi tuberculoza, cancerul tubului digestiv, o colagenoză sau o hemopatie, şi
chiar în convalescenţa unei stări gripale , a unui icter viral, a unei mononucleoze sau pancreatite etc.
Depresiile iatrogene, induse de chimioterapie, semnalate iniţilal la terapia cu preparate
antihipertensive (iniţial cu Reserpină), apoi la terapiile cu corticosteroizi , L.Dopa, Rimifon şi alte
medicamente, în care distimiile minore sunt frecvente, iar la subiecţii predispuşi se pot întâlni episoade
melancoliforme sau maniacale. Totodată, în post-curele de privare la alcool sau alte drogdependenţe, se pot
întâlni stări disforice dominate de astenie anxioasă şi de iritabilitate. În aceste situaţii căderea tonusului până
atunci menţinut artificial şi eliberarea anxietăţii faţă de problemele personale camuflate de intoxicaţia
cronică, explică frecvenţa acestor episoade depresive în cursul cărora pacienţii trebuie ajutaţi atât pe plan
psihologic (psihoterapie de susţinere individuală sau de grup),cât şi printr-o chimioterapie antidepresivă
adecvată. La fel, stările depresive ce apar pe parcursul curelor de slăbire au mecanisme învecinate.
B.- Psihoze cronice : deliruri cronice şi schizofrenii
Temele depresive (idei de culpabilitate, de negaţie) se observă şi în cadrul unor deliruri cronice.
Uneori e greu de distins clinic un persecutat deprimat de un melancolic persecutat deşi sub tratament
evoluţia poate fi diferită. Episoadele distimice sunt foarte frecvente în cursul evoluţiei schizofreniei: ele pot
inaugura boala sau marca un moment evolutiv al ei :
Manii atipice, în care lipsesc elanul şi plenitudine tulburărilor maniace a dispoziţiei ; veselie forţată,
umor arţăgos, acroşare ambivalentă faţă de ambianţă, hiperactivitate mai mult mecanică decât lucidă.
Depresii atipice, stare disforică în care frământările supărătoare de depreciere şi de incurabilitate
merg mână în mână cu sentimentul de transformare catastrofală a gândirii şi a trăirii; depresie delirantă cu
teme de culpabilitate sexuală, de damnaţie, de negare etc.
Depresia post-psihotică se observă în decursul unui puseu schizofrenic în timp ce tulburările acute
(halucinaţii, delir, perturbări ale gândirii) au regresat, sentmentele depresive ţin mai mult de devalorizarea
pacientului în raport cu o imagine idealizată a EU-lui ca şi de vidul afectiv legat de dezinvestirea
realităţii.
C.-Psihozele schizo-afective acute ; psihozele cicloide
În cadrul acestor tulburări se observă uneori stări psihotice acute
cu o simptomatologie mixtă, afectivă şi schizofrenă. În cursul acestor episoade se găsesc tulburări mixturale
ale dispoziţiei ( depesive sau expansive ) şi tulburări schizofreniforme : halucinaţii şi idei delirante ne-
sintone cu tulburările timice (idei de referinţă, de influenţă, de persecuţie), alterări ale conştiinţei
(perplexitate, dezorientare, depersonalizare , oneiroidie, sau stări crepusculare), tulburări psihomotorii
(stupoare, agitaţie, negativism, stereotipii, bizarerii). Anxietatea, frecvent este legată de preocupările
delirante sau de sentimentul de catastrofă iminentă, ea alternează uneori şi foarte rapid cu momente de
fericire extatică adeseori contemporane cu experienţe mistice (iluminări, revelaţii). Studiul longitudinal nu
confirmă întotdeauna relativul optimism al pronosticului ;după unul sau mai multe episoade schizo-afective
acute, simptomatologia devine net disociativă. Deseori, evoluţia nu confirmă diagnosticul, iar apariţia
ulterioară a episoadelor maniacale sau depresive tipice permite recostituirea episoadelor iniţiale în cadrul
unei psihoze maniaco-depresive. Mai există şi a treia eventualitate, poate cea mai frecventă, cea a unei
tulburări ciclice cu păstrarea unei semiologii atipice mixte, în cursul episoadelor ulterioare.