Stimularea electrică functională

în recuperarea mersului

C. D. Popescu
Introducere
• Dupa OMS (1948) starea de sanatate
reprezinta
“o stare de bine fizic si mental, inclusiv
social, si nu doar absenta bolii sau a
infirmitatii”
• Calitatea vietii reprezinta lucruri diferite in
functie de persoana care o defineste si
in functie de aria pentru care este
aplicata
• “Calitate a vietii legata de sanatate”
 Aplicatiile stimularii electrice in medicina

Sistem vizual
Tratamentul
Implant cohlear
epilapsiei
Tremor
Pacing cardiac
Pacing frenic

Prehensiune Evacuare intestinala

Controlul posturii CV Continenta si

(scoliozei) evacuare vezicala
Exercitiu muscular

Ortostatiune si mers Vindecarea plagilor

Reducerea antalgic
spasticitatii
FES - Definitie
– Stimulare electrica functionala, stimulare
electrica neuromusculara
– Folosirea stimularii electrice stucturate a
sistemului nervos pentru reluarea sau
imbunatatirea unei functii pierdute sau
lezate
– Prima aplicatie a FES in recuperarea mersului:
Liberson 1961

Complex Contractie,
Stimul neuro muscular efect
electric
functional
Interventia FES in miscarea
voluntara
Feedback privind miscarea

Maduva

Feedback
Stimulare
privind
miscarea

Comanda miscarii
Senzori
Sistem de control artificial
stimulator, sistem de control
Stimularea electrică în neurologie

• Stimularea electrică funcţională

– sub controlul pacientului.
– disponibilă oricând şi oriunde.
– pe termen lung (eventual nelimitat).
– Aparatura portabilă, rezistentă, uşor de folosit,
sigură, uşor de controlat
• Avantaje faţă de mijloacele clasice de
substituţie:
– Se apropie de condiţiile normale de
funcţionare ale organismului (comfortabilă şi
eficientă)
– Poate fi reglată dinamic
– FES nu stimuleaza direct muschiul ci prin
intermediul nervului periferic
Efectele FES

• Efect “funcţional”
– Cresterea autonomiei bolnavului
– Imbunatatirea calitatii vietii;
• Efect “terapeutic”
– Efect trofic – prin mobilizarea zonelor
cu mobilitate redusa;
– Remodelarea corticala
• Efect de tip “terapie prin constrangere”
• Stimulare electrica sincrona cu miscarea
voluntara
FES în recuperarea mersului

• Accident vascular cerebral

• Scleroză multiplă
• Boala Parkinson
• Paraplegii prin patologie
medulară (traumatism)
Neuroplasticitate si FES
• Neuroplasticitate dependenta de
activare :
• LTP
• Program de re-invatare
• Program intensiv, mai ales in folosirea de lunga
durata la domiciliu

• Efect de tip “terapie prin folosire fortata”

• Neuroplasticitate intermodala
• Asocierea contractiei musculare voluntare (si
implicit activarea ariilor motorii) cu
– Stimularea electrica senzitiva si informatia
proprioceptiva
– Informatia vizuala
– Atentie
Efectul teoretic al FES asupra
mersului
Permite dorsiflexia
Stimularea reflexului de flexie/retragere
(flexia soldului si genunchiului)
Diminuarea spasticitatii muschilor
gambei, cvadricepsului (inhibitie
reciproca)

Miscare mai simetrica a soldurilor/bazinului

Diminuarea miscarilor/posturii anormale a trunchiului

Normalizarea tonusului axial

Aliniere mai corecta a punctelor de distributie a greutatii

Ameliorarea echilibrului

Facilitarea unui tonus Cresterea increderii/sigurantei si

postural normal scaderea efortului de mers
 Mersul spastic

• Mers spastic
– Faza de sprijin:
• Variabilele temporale ale
• Picior equin (datorita
spasticitatii) mersului hemiplegicului Se
• Genu recurvatum coreleaza semnificativ cu
– Faza de oscilatie gradul de recuperare
• “picior cazut” motorie
“Piciorul cazut”

• “piciorul căzut” – imposibilitatea

dorsiflexiei
– Halucele atinge solul precoce în faza
de balans
– Este necesară flexia excesivă a
coapsei şi gambei, şi dacă aceasta
nu este posibil apare mersul cosit
– Pot fi utile orteze tip “gleznă-picior”
(AFO) – acestea nu permit flexia
plantară activă
Principiile stimulării de tip “ODFS”

• Prin asigurarea dorsiflexiei şi eversiei asigură

desprinderea piciorului la începutul fazei de
swing
• Reduce necesitatea unor miscari si atitudinii
compensatorii - bascularea bazinului, ridicarea
soldului, circumductia
• Poate contribui la achizitia unei scheme
“normale” de mers
– Reeducarea mersului
– Reeducare motorie inainte de reluarea mersului
Dispozitive disponibile pentru
stimularea de suprafata
• Nervul sciatic popliteu extern în
vecinătatea capului peroneului

• Dispozitive disponibile comercial:

– Odstock Dropped Foot Stimulator (ODFS), NDI
Medical - 1200 $
– Ness L300-Bioness - 6000$
– WalkAid- Hanger P&O, 2006 - 4500 $
• Sisteme diferite pentru
sincronizare/declansare, facilitati legate
de programarea modului de stimulare,
facilitati legate de modul de montare si
utilizare
 Recuperare bazata pe tehnici FES
Salisbury District Hospital UK

• Odstock Dropped Foot

Stimulator ODFSIII

O2CHS
Mersul – activitate motorie
complexa
• Recuperea mersului dupa AVC
depinde de o combinatie de factori
centrali si periferici
– Componenta automata a mersului – la om
maduva poseda capacitatea de a genera
miscari locomotorii
– Componenta voluntara/constienta
• Cortexul motor este esential pentru realizarea
mersului la om
• Gradul de implicare a pacientului in
realizarea miscarii poate fi deosebit de
important pentru activarea dorsiflexorilor
piciorului. Participarea voluntara ar putea
incuraja participarea cortexului motor. (Yang
JF, 2006)
FES in recuperarea mersului in AVC

• Recapatarea abilitatii de a merge este

considerata cel mai important aspect al
recuperarii in AVC, viteza de mers fiind
considerata in general un marker
semnificativ, sensibil si stabil al severitatii
deficitului si a abilitatii de deplasare in
comunitate
• Viteza medie de mers a pacientilor cu
hemipareza este de 0.53 (± 0.22) m/sec,
in comparatie cu 1.34 (0.17) m/sec la
martorii sanatosi. (Chen G, 2005)
Neuroplasticitate si FES in AVC
• Neuroplasticitatea dependenta de
activitate
– Folosirea FES in comunitate pe durata lunga
(3-12 luni) creste gradul de activare a ariilor
motorii corticale (Everaert 2010, Knash 2003,
Stein, 2006)
• Neuroplasticitatea intermodala
• Antrenarea senzitiva pasiva este eficienta in
ameliorarea dexteritatii mainii dupa AVC
(Schabrun SM, 2009)
– Componenta volitionala/atentia
• Efectul FES asupra excitabilitatii corticale
depinde de eferenta corticala motorie
simultana prezenta in momentul FES, si
combinarea acestor factori moduleaza
excitabilitatea neuronala si probabil
reorganizarea (Khaslavskaia S, 2005)
FES in AVC subacut si cronic – studii
clinice controlate
• Viteza de mers – cresterea vitezei de mers
– Johnson 2004, Cozean 1988 ,Kottink 2007, Burridge 1997, Stein 2006,
Kottink 2004), si in unele studii efect terapeutic, (Robbins 2006)

• Eficienta mersului
– Scadere a PCI (pragul de semnificatie nu este atins
in toate studiile)(Johnson et al., 2004, Burridge et al.,
1997, Stein et al., 2006)
• Nivel de activitate
– Kottink et al., 2007 – tendinta spre semnificatie in
privinta timpului zilnic petrecut in ortostatism la
pacientii cu FES implantat vs AFO; raportul intre
timpul asezat/culcat a crescut la grupul cu FES si a
scazut la grupul cu AFO
 FES in AVC subacut si cronic
• 25 pacienti FES 9 zile
• Ameliorare semnificativa a vitezei,
lungimii pasului, PCI comparativ cu prima
zi, atat cu cat si fara FES
• Efect ortotic imediat, mentinut pe durata
studiului
• Fara diferente semnificative de evolutie
intre mersul cu FES si cel normal, cu
exceptia PCI, care a scazut semnificativ
mai mult pentru mersul asistat
• Modificari corticale mai evidente la
nivelul emisferului controlateral
FES in AVC cronic
Aplicatii în scleroza multipla
• Prezenta unui deficit corectabil prin stimulare
electrică
– Parapareză, monopareză a unui membru inferior
cu afectarea dorsiflexiei sau a flexiei gambei
– Deficitul motor asociat sau nu cu spasticitate la
nivelul membrelor inferioare face parte frecvent
din tabloul clinic
• Se pot asocia fatigabilitate/astenie, tulburari de
continenta, tulburări de sensibilitate, tulburari de
vedere
• Absenta unui sindrom cerebelos sau vestibular
important
• Mentinerea unei mobilitati/ambulatii acceptabile
• Este de asteptat o deteriorare, variabila ca
amploare, dar progresiva in timp
– Viteza de mers va scădea
– Costul energetic al mersului va creşte, de exemplu
datorită deficitului motor sau spasticităţii
 Aplicaţii în scleroza multiplă
• Efect ortotic (imbunatatirea parametrilor mersului,
scaderea consumului energetic)
– Barrett 2009 – efect mai putin important decat exercitiul fizic
la pacientii cu SM SP (in ceea ce priveste performantele fara
FES); posibil efect ortotic
– Paul 2008 – efect ortotic al FES (cresterea vitezei, scaderea
consumului energetic in timpul folosirii FES)
– Sheffler 2009 – efect modest asupra unor componente
functionale ale mersului
• Plasticitate cerebrala
– Everaert 2010 – efectul folosirii de lunga durata asupra
excitabilitatii corticale si vitezei de mers atat in grupul cu
AVC cat si in grupul cu afectiuni progresive (SM)
• Efect terapeutic inconstant, mai putin evident decat la
pacientii cu AVC
– Korsakova 2008 – FES multicanal eficient in restabilirea
echilibrului si biomecanicii la pacientii cu afectare usoara si
moderata
• Diferenta importanta de amploare a efectului intre cele doua
grupuri
– Stein 2010 – efect ortotic si terapeutic atat in grupul cu
afectiuni progresive cat si nonprogresive
• Efectul terapeutic a continuat pentru 11 luni in grupul cu AVC si
doar pentru 3 luni in grupul progresiv (SM)
 Pacient cu SM

• Studiu cu durata
de 5 zile
– 10 pacienti (SM RR
si SM SP) cu EDSS 5
-6
– Viteza de mers
(masurata pe
distanta de 10 m) a
crescut in medie cu
21% in timpul
stimularii
– PCI a scazut in
medie cu 16%
– Ameliorare
subiectiva a
mobilitatii
pacientilor
Fara stimulare
Pacient cu scleroza multipla -
stimulare bilaterala

Cu stimulare
Pacient cu SM – corectie bilaterala
cu neurostimulator O2CHS

Fara stimulare
Pacient cu SM – corectie bilaterala
cu neurostimulator O2CHS

Cu stimulare
Aplicaţii în boala Parkinson

• Rigiditate, afectarea mersului,

tremor, hipokinezie, fluctuaţii
motorii
• Ameliorarea mersului dupa
furnizarea de stimuli auditivi si
vizuali (Willems 2007, Howe
2003)
• Stimularea cu electrozi de
suprafaţă – la început
Aplicatii în boala Parkinson
• Cresterea lungimii pasului, a vitezei,
cresterea sigurantei mersului care au
persistat la distanta de intreruperea
tratamentului (Mann 2004)
– Fara efect ortotic imediat!
– Efect de corectare a mersului interpretat ca
efect de “antrenament” de subiecti

• Reducerea caderilor, cresterea lungimii

medii a pasului, vitezei mersului si a
distantei parcurse(Mann 2008)
– Efect persistent dupa incetarea stimularii
Aplicaţii în boala Parkinson

• Salisbury FES center, 2000

Concluzii
• Folosirea FES de suprafata in AVC
permite
– Imbunatatirea parametrilor mersului, atat pe
durata folosirii aparatului, cat si in mersul
normal
– Comparativ cu folosirea unei orteze (AFO)
lipseste efectul terapeutic; aparent FES este
preferat de pacienti, desi efectul ortotic este
similar
• Folosirea de lunga durata a FES in SM
permite ameliorare functionala, si chiar
ameliorari persistente ale mersului
• Studiile de pana acum raporteaza un
efect promitator al FES in recuperarea
mersului in BP