ARTERIOGRAFIA PERIFERICA SI

ANGIOPLASTIA ARTERIALA PERIFERICA - PTA -

Angioplastia percutana transluminala periferica trateaza prin dilatarea cu sonda cu balon arterele
astupate sau ingustate (stenozate) din diferite parti ale corpului in afara de inima. Vasele care pot
beneficia de acest tratament sunt artera carotida, artera renala, arterele viscerale (mezenterica sau
celiaca) si in special arterele membrelor inferioare artera iliaca, artera femuro-poplitee sau
arterele gambei. Placa aterosclerotica este cauza cea mai frecventa a
acestei ingustarii a arterelor.
Angioplastia cu balon este una din cele trei tratamente standard a bolii
obstructive a arterelor, celelalte doua fiind by-passul chirurgical si
tratamentul numai cu medicamente. Alegerea unuia sau a altuia dintre
aceste modalitati se face numai dupa ce s-a efectuat o angiografie de
diagnostic care sa arate tipul si localizarea leziunilor. Tipurile de
tratament nu se exclud intre ele, astfel cum frecvent leziunile
aterosclerotice sunt repartizate la mai multe nivele se poate intampla sa
coexiste stenoze stranse pe arterele iliace din abdomen cu ocluzii ale
arterelor femuro-poplitee ale coapsei. Cele din abdomen se prefera a fi
tratate prin angioplastie iar ocluzia femurala prin by-pass chirurgical.
Scopul angioplastiei prin balon este impingerea placii ateromatoase
spre peretele arterial pentru a face un spatiu cat mai mare pentru fluxul
sangvin in interiorul arterei. Cresterea fluxului sangvin va duce la
alinarea suferintei bolnavului, respectiv dispare sau se amelioreaza
semnificativ claudicatia intermitenta, incepe procesul de vindecare al turburarilor trofice de la
laba piciorului, dispare sau scade hipertensiunea arteriala reno-vasculara, amelioreaza circulatia
cerebrala, etc. Fata de tratamentul chirurgical, angioplastia percutana are un risc mai scazut, este
mai putin costisitoare si nu necesita o perioada de convalescenta, pacientul putand sa se
reintoarca la serviciu chiar din primele zilele. Tehnica este la fel de eficienta atat la barbati cat si
la femei si la orice varste.

Cum trebuie sa se pregateasca pacientul ?

In zilele precedente arteriografiei pacientul in cadrul unui consult va discuta cu medicul pe care
trebuie sa-l informeze asupra bolii de care sufera, de medicamentele pe care le foloseste si daca
este sau nu sensibil sau alergic la un medicament, in special fata de substanta de contrast iodata
utilizata pentru opacifiera arterelor la examenul radiologic.
Subiectii sunt rugati sa nu manance nimica in dimineata respectiva sau cel mult un ceai; totusi
bolavii diabetici trebuie sa se consulte in prealabil si cu medicul diabetolog in privinta
alimentatiei si a eventualei insuline pe care trebuie sa o ia sau nu in ziua procedurii. Va intrerupe
temporar medicamente anticoagulante daca acestea au fost prescrise anterior. Se recomanda ca in
zilele dinaintea angioplastiei in surplus fata de tratamentul obisnuit, pacientul sa ia si ¼ tableta de
aspirina (topita in apa si luata impreuna cu mancarea) impreuna cu medicamentele antiplachetare
alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel).
Dupa ce a efectuat un dus, parul din zona unde se va intra cu sonda trebuie ras.
Tratamentul implica doua manevre care deobicei se efectueaza in zile diferite, arteriografia de
diagnostic si angioplastia propiu zisa.

Arteriografia pentru diagnostic.

In primul rand se face o arteriografie selectiva pentru diagnosticul maladiei si alegerea metodei de
tratament celei mai adecuate.
Pacientul este dus in sala de cateterism care se aseamana cu o sala de operatie cu o multime de
aparate de monitorizare, si o instalatie radiologica speciala. Medicul sau asistenta medicala va
explica ce manevre se vor executa si pacientul este incurajat sa puna orice intrebare. Dupa ce este

1
instalat confortabil pe masa de cateterism se va introduce o linie de perfuzie intravenoasa la brat.
Pentru relaxarea subiectului se va administra un calmant usor dar care nu-l adoarme. Se monteaza
electrozi pe piele pentru urmarirea traseului ECG si a ritmului cardiac. Zona respectiva, deobicei
baza membrului inferior, mai rar la nivelul cotului sau a pumnului se sterilizeaza si se acopera cu
campuri sterile. Tehnica incepe cu o mica anestezie la locul de introducere a sondei prin piele in
artera. Prin intermediul acului medicul introduce in artera sonda de
cateterism (tub flexibil din material plastic radioopac, cu o grosime de 2
mm si o lungime de cca 1 metru). Toate manevrele sunt lipsite de durere,
pe deoparte datorita anesteziei care se face la locul de intrare, pe de alta
fiindca vasele din corp nu au organe de simt. Prin miscari delicate de
impingere si rotire medicul dirijeaza sonda sub controlul radioscopic
pana la originea arterei stenozate si injecteaza cativa mililitri de substanta
de contrast prin sonda direct in artera. Substanta de contrast pune in
evidenta pe monitorul radiologic conturul interior al patului vascular
respectiv, cu zonele sale normale si cele stenozate, imagini care raman imprimate pe un disc CD.
Se va localiza cu precizie stenoza (sau stenozele) si se va masura lungimea stenozei si grosimea
vasului in portiunea sa normala, valori necesare pentru alegerea sondei cu balonul cea mai
potrivita.
In momentul introducerii substantei de contrast subiectul nu simnte nimica sau poate avea unele
senzatii precum o caldura care dureaza cateva secunde, un grad minor si pasager de greata sau
cateva palpitatii. Totul depinde de sensibilitatea pacientului, de volumul si locul introducerii
substantei de contrast. De exemplu daca se face o angiocardiografie cu injectarea substantei de
contrast in cantitate mare senzatia de caldura va fi puternica si difuza, dar care va dispare in
cateva secunde. Daca se injecteaza insa local precum in artera coronara, carotida, renala sau a
unui membru, cantitatea de substanta de contrast fiind mult mai mica si senzatia de caldura va fi
minima sau chiar nula. Rareori si numai la subiectii cu arteriopatii obstructive, caldura de la
nivelul membrului suferind poate fi mai puternica, dar totusi suportabila si dispare imediat.
Deobicei intr-o procedura obisnuita se aplica o singura injectare cu volum mare de substanta de
contrast (angiografie globala) si mai multe injectari de cantitati mici (angiografii selective) pentru
completarea diagnosticului de finete.
Reactia la substanta de contrast depinde si de tipul substantei, astfel cu Odistonul romanesc
senzatia de arsura poate fi relativ puternica, in schimb cu substantele straine (mult mai
costisitoare) subiectul nu simnte nimica.
Intreaga procedura dureaza intre 15 si 60 minute. Pacientul poate pleca acasa dupa cateva ore.

Ce se intampla in timpul unei angioplastii?

Pentru pacient ambele manevre se aseamana intre ele. Procedura este relativ rapida,
desfasurandu-se pe o durata de 1 – 2 ore in sala de cateterism. Se
repeta manevrele de pregatire si de introducere a unei sonde de
angioplastie asemanator sondei de arteriografie dar care are la varf un
balon pentru dilatare (initial desumflat) si pe care medicul il dirijeaza
spre vasul bolnav. Balonul este delimitat de doua mici inele metalice
care permit pozitionarea exacta a balonului in dreptul placii de
aterom. Diametrul balonului umflat se alege in prealabil in functie de
diametrul arterei in portiunea sa normala, nestenozata, iar lungimea
balonului in raport cu lungimea placii de aterom. Prin lumenul
sondei se introduce un mandren metalic foarte subtire care este
manuit din exterior astfel ca sa treaca prin stenoza pana dincolo de
locul stramtorat, dupa care se impinge sonda astfel ca balonul sa fie
pozitionat exact in dreptul placii de aterom. Se umfla balonul din
exterior cu presiune mare, timp de cateva zeci de secunde. Pacientul
poate simti local o mica senzatie de tensiune suportabila. Dupa ce
balonul este desumflat durerea dispare imediat. Dilatarea balonului

2
determina fisurarea placii de aterom cu impingerea materialului spre peretele arterei. Imediat se
executa o noua injectare cu substanta de contrast pentru a controla eficienta dilatarii. Daca este
necesar se repeta de mai multe ori dilatarea pana ce se obtine un rezultat satisfacator.
Apoi balonul fiind desumflat, sonda se extrage si manevra se termina.
Nu rareori insa dupa dilatare este necesar sa se introduca si un stent
in zona dilatata. Stentul este un tub din plasa din fire de metal care se
lasa definitiv in artera in dreptul zonei dilatate pentru a mentine
artera permanent deschisa. Peretele arterial fiind elastic, dupa
manevra de dilatare peretele destins tinde sa revina spre dimensiunile
initiale. Alteori se intampla un lucru mai grav, respectiv sa se astupe
complet lumenul cu franjurile rezultate dupa craparea placii de
aterom si forfecarea straturilor interne ale arterei (disectie de
endartera). Pentru a determina ca peretele sa ramana destins la dimensiunile
dorite se monteaza un stent in interiorul vasului. Stentul este un mic cilindru
metalic format dintr-o retea de fire care initial este mulat peste balonul
desumflat. Cele doua componente, balonul cu stent se introduc impreuna
pana in dreptul placii de aterom, umflarea balonului destinde stentul care
ramane implantat in peretele arterei. Se face o angiografie de control.
Balonul si sonda se extrag, artera ramanand cu un lumen optimal.
Dupa aspectul initial al stenozei la angiografia de diagnostic nu se poate
prevede daca va fi sau nu necesar sa se implanteze si un stent dupa dilatare.
In principiu se prefera montarea stentului la majoritatea manevrelor de angioplastie.
Dupa ce se face un pansament local compresiv pacientul este mutat in salon. Deobicei se
recomanda ca dupa angioplastie pacientul sa ramana sub control medical o noapte in stationar,
putand pleca acasa in dimineata urmatoare.

Ce se intampla dupa angioplastie ?

Pacientul este mutat intr-un salon cu paturi unde isi va reveni din starea de relativa somnolenta
determianta de medicamentele primite. Uneori, la locul de intrare a sondei se mentine un mic
cateter (denumit « teaca ») care se scoate numai dupa ce trece efectul anticoagulant al heparinei
introduse la inceputul procedurii (4-6 ore). O alta atitudine este de a se extrage imediat teaca iar
comprimarea locala sa fie asigurata de un instrument hemostatic. Daca locul de intrare a fost la
nivelul membrului inferior, pacientul este rugat sa stea in pat cu picioarele intinse. Daca pentru
locul de intrare a fost ales membrul superior, pacientul nu trebuie neaparat sa stea in pat. In
perioada post-procedurala personalul medical va controla periodic locul de punctie ca sa nu apara
o sangerare, o umflare sau inflamare locala.
La plecare se recomanda pacientului ca timp de 24 de ore sa nu ridice obiecte grele, sa nu faca
exercitii intense sau activitate sexuala. La locul unde a fost punctia arteriala poate sa apara o
vanataie care se remite fara nicio atitudine dupa cateva zile. In schimb daca apar dureri, locul se
umfla sau se inflameaza trebuie consultat medicul.
Se prescrie aspirina cca 100 – 125 mg pe zi topita in apa si luata neaparat cu mancare, altfel poate
provoca arsuri ale mucoasei gastrice. Deasemeni daca i s-a pus un stent atunci va trebui cel putin
2 luni sa ia si clopidogrel sau ticlopedina. Se recomanda inceperea/continuarea tratamentului cu
statine care ajuta la normalizarea concentratiei de lipide din sange si la consolidarea peretelui
endarterial.

Care sunt riscurile angioplastiei ?

Cu toate ca fata de tratamentul chirurgical riscurile sunt foarte mici si angioplastia ca orice
manevra medicala invaziva prezinta oarecare riscuri de care pacientul trebuie sa fie informat.
In primul rand exista pericolul astuparii acute a arterei in primele 24 ore prin formarea unui cheag
sau aparitia unei disectii (deslipire) a foitei interne arteriale. Inchiderea acuta a arterei (in 2 – 5%
din cazuri) determina dureri puternice ale membrului sau organului respectiv care necesita o
reintervenire de urgenta de desobstructie cu sonda cu balon sau chiar interventia chirurgicala..

3
Riscul acestei complicatii este indepartat daca se implanteaza un stent in timpul angioplastiei si
daca pacientul este sub medicatie cu aspirina si clopidogrel.
Nu insa in toate cazurile tratate prin angioplastie artera va ramane permanent dilatata in decursul
timpului. Din pacate intre 4 si 6 luni dupa dilatare stenoza poate sa reapara in zona dilatata,
fenomen denumit «restenozare tardiva a arterei». Cauza este data de reactia exagerata a peretelui
arterial fata de traumatismul determinat de balon. Peretele vasului se ingroase prin aparitia de noi
straturi de celule in lumen care duc in decursul timpului la reaparitia ingustarii. Frecventa
restenozarii depinde de pozitia si lungimea stenozei, de gradul de calcificare a peretelui si de
coexistenta diabetului. In general dupa o dilatare numai cu balon frecventa restenozarii tardive
este intre 30% - 45% (la 1 bolnav din 2 sau 3), dar daca se monteaza si un stent metalic frecventa
restenozarii scade la 15% - 20% (la 1 bolnav din 6). In ultimul timp s-au imaginat stenturi
speciale «eluding-stent» inpregnate cu substante farmacodinamice care se opun aparitiei celulelor
de reparare si la care incidenta restenozarii scade pana aproape de zero. In situatia reaparitii
stenozei, problema se poate rezolva printr-o noua dilatare cu stent.
Nici tratamentul chirurgical nu este scutit de aceste deficiente, dupa catva timp poate reapare
suferinta pacientului datorita astuparii grefonul de by-pass. Spre diferenta insa de angioplastie o
noua interventie chirurgicala este mult mai complicata decat prima operatie datorita procesului de
fibrozare din zona in care s-a lucrat. Din cauza acestor dificultati ce apar la o re-interventie
chirurgicala, in fata unui pacient care poate fi tratat la fel de bine prin angioplastie sau prin
operatie, se prefera sa se aleaga in primul rand angioplastia chiar daca trebuie sa o repetam de mai
multe ori si numai daca re-dilatarea cu balonul nu mai este posibila se va apela in final la bypass
(cat mai tarziu in evolutia bolii).
In afara de incidentele discutate, se mai citeaza in literatura extrem de rar : sangerare sau
hematom la locul de punctie, aritmii cardiace, reactii alergice fata de substanta de contrast,
infectie, obstruarea arterei punctionate, traumatizarea peretelui arterial, atac cardiac, embolie
cerebrala, embolie gazoasa.

Ce trebuie sa faca pacientul dupa externare ?

Cu rezultatul scris si eventualele radiografii pe CD pacientul se va duce la medicul cardiolog
curant care l-a indrumat initial spre policlinica noastra, urmand apoi indrumarile acestuia.
Trebuie precizat ca boala de fond a pacientului este ateromatoza, maladie de uzura a
vaselor, care evoleaza mai departe indiferent de rezultatul angioplastiei. Putem face o
comparatie intre ateroscleroza si fenomenul de ruginire a tablei unui automobil,
amandoua sunt procese de uzura care evoleaza lent dar inoxerabil. Durerea pe care l-a
facut pe pacient sa apeleze la medic (angina pectorala, claudicatia intermitenta) este
numai un moment din evolutia bolii de fond. Pentru a fi mai bine inteles putem face o
comparatie cu aparitia in caroseria unei masinei a unei gauri datorita rabufnirii ruginei
spre exterior, putem astupa gaura dar fenomenul de ruginire ramane si dupa un timp
apare o alta gaura in alta parte. Angioplastia sau bypassul chirurgical nu fac decat sa
dispara suferinta momentana a bolnavului, dar nu vindeca boala de fond. Evolutia in timp
a ateromatozei este imprevizibila. Poate ramane tacuta mult timp, chiar si ani de zile fara
nici o manifestare, si apoi brusc suferinta poate sa reapara datorita astuparii unui alt vas.
Pacientul trebuie convins de necesitatea de a urma un tratament continuu prin
medicamente, regim alimentar si stil de viata adecuat, sub dirijarea medicului cardiolog
pentru ca sa tina in loc evolutia procesului de ateromatoza. Medicul curant trebuie sa-l
controleze periodic si sa-l indrumeze pe pacient astfel ca eventuala reaparitie a suferintei
sa fie cat mai indepartata sau chiar deloc.