Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1
Curs 1
1
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
F.O. este compusă din 6 părţi:
Partea I – Date personale ale bolnavului
Partea II – Date anamnestice
Partea III – Examenul obiectiv
Partea IV – Explorările paraclinice
Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi
eficienţa acestuia
Partea VI – Epicriza – reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale din
anamneză, examenul obiectiv, investigaţiile concludente, tratamentul şi
evoluţia în cursul spitalizării precum şi indicaţiile oferite pacientului
pentru continuarea tratamentului sau a investigaţiilor după externare
Din motivele prezentate mai sus este necesară o deosebită atenţie, competenţă profesională
şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţie
Partea I – Date personale ale bolnavului
Cuprinde:
→ nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu
NUME, PRENUME
– au semnificaţie medicală redusă
VÂRSTA
– rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni
prima copilărie se caracterizează prin apariţia:
→ bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă)
→ bolilor congenitale
→ rahitismului
adolescenţii prezintă cu prevalenţă:
→ tuberculoză pulmonară
→ hepatită acută virală
→ angină streptococică
→ RAA
→ glomerulonefrită acută
→ boli venerice
→ tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul vârstei de 11 ani la
fete şi 13 ani la băieţi)
adulţii sunt expuşi întregii patologii:
→ boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
→ boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC
→ boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic
→ tumori
→ diabet zaharat
vârsta “a 3-a” (după 65 ani) se caracterizează prin:
→ procese degenerative:
- pulmonare (fibroze)
- vasculare (ateroscleroză)
- articulare (artroză)
→ pneumonii
→ la bărbat hipertrofia de prostată cu consecinţele ei
SEXUL
→ la femei se intâlnesc mai frecvent:
- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronşic
- boli digestive: colecistite, litiază biliară
- infecţii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburări de climax
- tulburări neuropsihice
- poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
→ la bărbaţi:
- insuficienţa aortică
- infarctul miocardic
- trombangeita obliterantă
- bronşiectaziile
- ulcerul duodenal şi/sau gastric
- litiaza renală
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozantă
Motivele internării
→ simptomele care l-au determinat pe bolnav să se adreseze medicului
→ se consemnează succint, în ordinea dominanţei şi a semnificaţiei lor
→ nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic
Antecedentele heredocolaterale
→ se referă la bolile de care au suferit părinţii şi membri ai familiei (rude directe, nu prin
alianţă)
→ ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare
Bolile ereditare sunt boli:
→ determinate de o anomalie genetică clară
→ cu transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau recesiv cum ar fi :
- hemofilia
- microsferocitoza ereditară
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
Relaţia dintre mediul în care locuieşte pacientul şi starea sa de sănătate este adeseori evidentă
Astfel:
→ crizele de astm bronşic pot fi declanşate de inhalarea prafului de casă
→ o locuinţă friguroasă, umedă sau aglomerată este favorizantă pentru apariţia
rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului
Alimentaţia
→ carenţa în proteine, vitamine → avitaminoze, disproteinemii
→ excesul de glucide şi/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat, ateroscleroză
Igiena precară şi programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecinţe în special
digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii
Consumul de toxice
→ alcoolul: se urmăreşte cantitatea şi ritmul de consum; predispune la: boli hepatice,
cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale
→ fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroză, trombangeită
obliterantă, afecţiuni coronariene
→ cafeaua: consumul excesiv determină manifestări cardiovasculare, manifestări
neuropsihice, creşterea secreţiei acide gastrice, ateroscleroză
→ consumul excesiv de medicamente (fenacetină, anticoncepţionale) → boli grave şi diverse
Se foloseşte la:
- examinarea tegumentelor şi mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamătului pectoral,
- evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice
- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase
→palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală, exercitând o presiune
mai puternică asupra regiunii examinate
Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:
- organele parenchimatoase
- unele porţiuni ale tubului digestiv
- formaţiuni tumorale
Percuţia
→ constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului
→ cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui plesimetru (de
obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului
→ se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice; aceste caractere
depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată
Sunet sonor:
→ are intensitate mare şi tonalitate scăzută
→ la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit sonoritate pulmonară
→ la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine mare, tonalitate
joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de conţinutul aerian din spaţii închise, cu
pereţi regulaţi: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi timpanism
Sunet mat:
→ se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate crescută
→ se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aerian
(muşchi, ficat, splină) sau proceselor patologice dense (tumoră, colecţie de
lichid)
Sunet submat:
→ este intermediar între sunetul mat şi cel sonor
→ este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea conţinutului aerian
(procese de condensare pulmonară)
Ascultaţia
→ permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc în organele
interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase)
→ înregistrarea poate fi:
- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă)
- indirectă (mediată) cu stetoscopul
PARTEA VI
EPICRIZA
→ este documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent ce evoluţie a avut
→ reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a elementelor paraclinice care
susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu evoluţia în tot acest timp
→ în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac igieno-dietetice şi terapeutice care sunt
recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus care mai este necesară
după externare
Datele consemnate în epicriză, aflată la sfârşitul foii de observaţie sunt trecute şi pe biletul de
ieşire care se înmânează bolnavului.
Acest document medical va fi folosit ulterior cu ocazia altor consulturi medicale, fiind
singurele date certe privind trecutul patologic al cazului