Teza Doctorat Gheorghita Mircea

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
CAROL DAVILA
Fracturile complexe ale structurilor nazo-maxilo-

etmoido-frontale și mandibulare
Teză de doctorat
Doctorand: GHEORGHIȚĂ Mircea Ionuț

Conducător științific: Prof. Univ. Dr. ZAINEA Viorel
BUCUREȘTI 2015
UMF Carol Davila București

Anexa 1. Lista figurilor utilizate în text
Figura Pagina
Fig. 1 Crista galli 7
Fig. 2 Lama ciuruită 8
Fig. 3 Lama orbitară a osului etmoid 8
Fig. 4 Cornet nazal mijlociu 9
Fig. 5 Corpul sfenoidului 10
Fig. 6 Aripile mici ale sfenoidului 10
Fig. 7 Aripile mari ale sfenoidului 11
Fig. 8 Gaura rotundă şi gaura ovală 11
Fig. 9 Fisura orbitară superioară 11
Fig. 10 Lamele laterală şi medială ale procesului pterigoid 12
Fig. 11 Gaura infraorbitară 13
Fig. 12 Tuberozitatea osului maxilar 13
Fig. 13 Procesul zigomatic al maxilarului 13
Fig. 14 Procesul frontal al maxilarului 14
Fig. 15 Procesul palatin al osului maxilar 14
Fig. 16 Osul zigomatic 14
Fig. 17 Osul lacrimal 15
Fig. 18 Osul nazal 15
Fig. 19 Lama orizontală a palatinului 16
Fig. 20 Lama verticală a palatinului 16
Fig. 21 Procesele orbitar şi sfenoidal ale palatinului 16
Fig. 22 Vomer – vedere laterală şi superioară 17
Fig. 23 Poziția variabilă a lamei ciuruite comparativ cu tavanul etmoidal 19
Fig. 24 Reprezentare schematică a stâlpilor de rezistență verticali ai viscerocraniului 22
Fig. 25Reprezentare schematică a structurilor de rezistență orizontale ale feței 22
Fig. 26 Raporturile între liniile de rezistență din etajul mijlociu al feței şi fosa craniană 23

Fig. 27 Cilindri de rezistență 25
Fig. 28 Conuri de rezistență superioare 25
Fig. 29 Conuri de rezistență inferioare 25
Fig. 30 Linii de fractură simple sau multiple 27
Fig. 31 1.Fractură cominutivă 2.Fractură în contiguitate 3.Fractură înfundată 28
Fig. 32 1.Sutură diastatică 2.Fractură diastatică 28
Fig. 33 Fracturi simple ale bazei craniului 29
Fig. 34 Fracturi cominutive și în contiguitate ale bazei craniului 29
Fig. 35 Forța necesară fracturării oaselor viscerocraniului 29
Fig. 36 Fracturile peretelui anterior, posterior și combinate ale sinusului frontal 30
Fig. 37 Fractură sinus frontal cu afectarea recesului frontal 30
Fig. 38 Fracturi simple și complexe palato-alveolare 31
Fig. 39 Traiect liniar și/sau fracturi cominutive unilateral fără/cu pierdere de 32
substanță osoasă
Fig. 40 Fracturi cominutive bilateral fără/cu pierdere de substanță osoasă 32
Fig. 41 Fractura Le Fort II 33
Fig. 42 Fractura Le Fort III 34
Fig. 43 Fracturile piramidei nazale cu deplasare laterală, cu înfundare posterioară,cu 34
dezarticularea cartilajului, ale spinei nazale anterioare
Fig. 44 Fractura nazo-orbito-etmoidală Tip I 35
Fig. 45 Fractura nazo-orbito-etmoidală Tip II 35
Fig. 46 Fractura nazo-orbito-etmoidală Tip III 35
Fig. 47 Fracturi ale podelei orbitei, ale peretelui medial, ale tavanului orbitei 36
Fig. 48 Fracturi combinate 36
Fig. 49 Fractura disjunctie os zigomatic 36
Fig. 50 Fractura simfizarăși parasimfizară 37
Fig. 51 Fractură corp mandibular 37
Fig. 52 Fractură unghi mandibular 38
Fig. 53 Fractură subcondiliană 38

Fig. 54 Reconstrucția 3D a unui defect osos la nivelul osului frontal. Modelul din 47
rășină acrilică obținut prin stereolitografie și implantul din hidroxiapatită.
Fig. 55 Modelul virtual obținut pe baza datelor DICOM; modelul virtual final; meșa 50
din titan adaptată pe modelul din rășină acrilică
Fig. 56 Imagini CT 79
Fig. 57 a-incizia coronală; b-pregătirea unui lambou din pericraniu; c-protejarea 80
ramurilor superioare ale nervului facial
Fig. 58 Descoperirea porțiunii anterioare a cutiei craniene și etajului facial superior 81
Fig. 59 Cele două lacerații ale durei mater 82
Fig. 60 Reconstrucția durei mater 82
Fig. 61 Cranializarea sinusului frontal 83
Fig. 62 Fixarea bandoului supraorbitar 83
Fig. 63 Abord endo-oral 84
Fig. 64 Abord subciliar 84
Fig. 65 Imagini CT postoperator și reconstrucția 3D 85
Fig. 66 Aspect clinic 86
Fig. 67 Imagini CT cu reconstrucție 3D 86
Fig. 69 Expunerea chirurgicală a podelei orbitei drepte 87
Fig. 70 Abord endo-oral 88
Fig. 71 Reducerea anatomică și fixarea cu plăcuțe miniaturizate de titan (Stryker) 88
Fig. 72 Recoltarea cartilajului septal 89
Fig. 73 Reconstrucția defectului osos cu cartilaj septal 89
Fig. 74 a. Fotografie 3D; b,c. Masiv facial - reconstrucție 3D 90
Fig. 75a. Secțiune transversală maxilar; b. Masiv facial - reconstrucție 3D 91
Fig. 76 Descoperirea liniilor de fractură dreapta și stânga 91
Fig. 77 Plăcuțe și șuruburi rezorbabile INION 92
Fig. 78 Reducerea anatomică a focarului de fractură și contenția 92
Fig. 79 Imagini radiologice-fractură dublă de mandibulă 93
Fig. 80 Descoperirea focarului de fractură paramedian stâng 94

Fig. 81 Osteosinteza cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi monocorticale 94
Fig. 82 Descoperirea asistată endoscopic a focarului de fractură 94
Fig. 83 Reducerea asistată endoscopic 95
Fig. 84 Fixarea și osteosinteza transjugală asistată endoscopic 95
Fig. 85 Ortopantomografie control 96
Fig. 86 Radiografie mandibulă PA 97
Fig. 87 Trasarea liniilor de incizie 97
Fig. 88 a. Ridicarea lamboului tegumentar; b. Descoperire SMAS 98
Fig. 89 Disecția transparotidiană cu identificarea ramurilor nervului facial, 98
descoperirea focarului de fractură
Fig. 90 a. Reducerea și contenția focarului de fractură; b. Ramul superior al nervului 99
facial
Fig. 91 Control radiologic post-operator; Aspect clinic post-operator 99
Fig. 92 Aspect clinic 100
Fig. 93 Aspect tumoral pe RMN în secțiuni coronale și transversale. 101
Fig. 94 Defectul restant după îndepărtarea tumorii, interesând calvaria, sinusul frontal 101
și orbita
Fig. 95 Piezotom; Implantul de orbită; Reconstrucția orbitei și a dura mater 102
Fig. 96 Obliterarea sinusului frontal; Conturarea fină a etajului superior 102
Fig. 97 Recoltor de os curb 103
Fig. 98 Aspect clinic postoperator la 24 ore 103
Fig. 99 Aspect clinic la 6 luni 103
Fig. 100 Imagine CT-secțiune transversală la nivelul sinusului frontal 104
Fig. 101 Linia de incizie 105
Fig. 102 a. Lamboul tegumentar; b. Croirea lamboului de periost 105
Fig. 103 Elevarea lamboului de epicraniu, izloarea nervului supraorbitar în focarul de 106
fractură
Fig. 104 Reducerea și fixarea fragmentelor osoase, sutura epicraniului 106
Fig. 105 Secțiuni transversale și coronale CT demonstrează leziunile osoase 108
Fig. 106 Incizia, lamboul coronal eversat anterior, croirea lamboului de pericranium 109

Fig. 107 Descoperirea nervului supraorbitar, eliberarea acestuia din canalul 109
supraorbitar
Fig. 108 Descoperirea rebord orbitar superior, perete lateral orbită, arcadă temporo- 110
zigomatică
Fig. 109 Descoperirea rebordului orbitar inferior și podeua orbitei 110
Fig. 110 Osteosinteza arcadei temporo-zigomatice, rebordului orbitar inferior și a 111
crestei zigomato-alveolare
Fig. 111 Ortopantomografie pre-operator 112
Fig. 112 Focarul de fractură, diastazisul dintre cele două fragmente osoase 112
Fig. 113 Tracțiune rigidă intermaxilară cu șuruburi MMF; Contenția focarului de 113
fractură
Fig. 114 Ortopantomografie post-operator 113
Fig. 115 Imagine 3D fractură de mandibulă, fractură arcadă temporo-zigomatică 114
Fig. 116 Aspect clinic preoperator, descoperirea focarului de fractură paramedian și a 114
mănunchiului vasculo-nervos mentonier, osteosinteza focarelor de fracutră.
Fig. 117 Abord coronal, decoperirea arcadei temporo-zigomatice cu protejarea 115
ramurilor superioare ale nervului facial
Fig. 118 Osteosinteza fracturii cominutive a arcadei temporo-zigomatice și 115
reconstrucția acesteia tridimensională
Fig. 119 Reconstrucția 3D CT post-operator. 115
Fig. 120 Aspect clinic exo-oral, endo-oral 116
Fig. 121 Imagine 3D CT
Fig. 122 Platoul palato-alveolar este detașat de mucoasa foselor nazale 117
Fig. 123 Radiografie SAF post-operatorcontrol 118
Fig. 124 Aspect clinic față profil, lateral stânga și dreapta 119
Fig. 125 Aspect clinic endo-oral 119
Fig. 126 Imagine CT cu reconstrucție 3D-fractură disjuncție os zigomatic stâng 120
Fig. 127 Refacerea unității dento-maxilare, descoperirea rebordului orbitar inferior 120
stâng
Fig. 128 Imagine intraoperatorie 120
Fig. 129 Radiografie SAF post-operator control 121
Fig. 130 Imagini CT-secțiuni transversale 122

Fig. 131 Ortopantomografie pre-operator 122
Fig. 132 Fractură sinus frontal, fractură rebord orbitar superior stâng, fractură arcadă 123
temporo-zigomatică stângă, fractură condil mandibular stâng
Fig. 133 Disecție în plan subperiostal după croirea lamboului epicranian 124
Fig. 134 Disecție supra SMAS în regiunea pre-auriculară, incizia la unghi de 45 grade 124
a fasciei temporale pentru protecția nervului facial
Fig. 135 a. Descoperirea arcadei temporo-zigomatice; b. Aspect sinus frontal după 125
îndepărtarea peretelui anterior
Fig. 136 a. Fosa cerebrală anterioară după îndepărtarea peretelui posterior al sinusului 125
frontal; b.Lamboul epicranian
Fig. 137 Reconstrucția durei cu epicranium, interpoziția grefei de grăsime 126
Fig. 138 Osteosinteza cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi monocorticale 126
Fig. 139 Protecția nervului facial, osteosinteza condilului mandibular 127
Fig. 140 Osteosinteza fracturii paramediene 127
Fig. 141 Imagini CT post-operator cu reconstrucție 3D 128
Fig. 142 Ortopantomografie post-operator 128
Fig. 143 Aspect clinic postoperator la 7 zile 128
Fig. 144 Aspect clinic preoperator 129
Fig. 146 Imagini CT- 3D al defectului postoperator la 9 luni 130
Fig. 147 Descoperirea defectului osos pe maxilarul superior și inferior 131
Fig. 148 Abord creastă iliacă 131
Fig. 149 Recoltarea grefonului osos cu ajutorul piezotomului 132
Fig. 150 Modelarea și adaptarea grefelor osoase la nivelul defectului 132
Fig. 151 Etapa finală după adaptarea spongiei osoase 133
Fig. 153 Eschilă osoasă etmoidală care comprimă nervul optic 134
Fig. 154 Decompresia peretelui medial al orbitei 135
Fig. 155 Eschilă osoasă ce comprimă nervul optic 135
Fig. 156 Abordul coronar; lamboul periostal 136
Fig. 157 Secționarea fasciei temporale superficiale; lamboul coronar 136

Fig. 158 Descoperirea focarelor de fractură os zigomatic, arcadă temporo-zigomatică, 136
perete anterior sinus frontal
Fig. 159 Reducerea anatomică și osteosinteza focarelor de fractură cu plăcuțe 137
miniaturizate 1.7 Stryker și șuruburi monocorticale
Fig. 160 Descoperirea peretelui inferior al orbitei 137
Fig. 161 Reducerea și reconstrucția peretelui inferior orbitar cu implant Stryker 138
Fig. 162 Abordul endo oral al crestei zigomato-alveolare 138
Fig. 163 Midriază stângă 138
Fig. 164 Dilacerarea cerebrală frontală; Hematom subdural temporal stâng 141
Fig. 166 Eschilă osoasă ce comprimă nervul optic stâng 143
Fig. 167 Poziția personalului medical și a aparaturii pentru cazurile cu traumatisme 144
severe ale viscerocraniului
Fig. 170 Expunerea chirurgicală a podelei orbitei drepte 147
Fig.171 Abord endo-oral 148
Fig. 172 Reducerea anatomică și fixarea cu plăcuțe miniaturizate de titan 148
Fig. 173 Recoltarea cartilajului septal 149
Fig. 174 Reconstrucția defectului osos cu cartilaj septal 149
Fig. 175 Descoperirea asistată endoscopic a focarului de fractură 150
Fig. 177 Fixarea și osteosinteza transjugală asistată endoscopic 151
Fig. 178 Ortopantomografie control post-operator 151
Fig. 179 Defectul restant după îndepărtarea tumorii 152
Fig. 180 Piezotom; Implant de orbită Stryker 152
Fig. 181 Reconstrucția orbitei și a dura mater 153
Fig. 182 Obliterarea sinusului frontal; conturarea fină a etajului superior 153
Fig. 183 Recoltor de os curb 154
Fig. 184 Aspect clinic postoperator la 24 ore 154

Anexa 2. Lista tabelelor utilizate în text
Tabel Pagina
Tabel 1. Proveniența cazuisticii. 57
Tabel 2. Împărțirea pe grupe de vârstă a lotului studiat. 58
Tabel 3. Împărțirea pe grupe de vârstă a lotului studiat. 58
Tabel 4. Distribuția pe sexe a pacienților. 59
Tabel 5. Distribuția pe sexe a pacienților. 59
Tabel 6. Distribuția pe mediul de proveniență a cazurilor 59
Tabel 7. Distribuția pe mediul de proveniență a cazurilor. 60
Tabel 8. Topografia leziunilor osoase. 60
Tabel 9. Topografia leziunilor osoase. 61
Tabel 10. Asocierea unor leziuni din punct de vedere al localizării cu vârsta 61
pacineților.
Tabel 11. Perechile de categorii între care se manifestă diferențe semnificativ 62
statistic.
Tabel 12. Asocierea unor leziuni din punct de vedere al localizării cu vârsta 62
pacienților.
Tabel 13. Localizarea traumatismelor în funcție de sexul pacientului. 63
Tabel 14. Localizarea traumatismelor în funcție de sexul pacientului. 63
Tabel 15. Localizarea traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al 64
pacientului.
Tabel 16. Localizarea traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al 64
pacientului.
Tabel 17. Clasificarea leziunilor în funcție de etiologie. 65
Tabel 18. Clasificarea leziunilor în funcție de etiologie. 65
Tabel 19. Perechile de categorii între care se manifestă diferențe semnificativ 66
statistic.
Tabel 20. Asocierea unor leziuni din punct de vedere al etiologiei cu vârsta 67
pacineților.
Tabel 21.Asocierea unor leziuni din punct de vedere al etiologiei cu vârsta 68
pacienților.

Tabel 22. Etiologia traumatismelor în funcție de sexul pacientului. 69
Tabel 23. Etiologia traumatismelor în funcție de sexul pacientului. 69
Tabel 24. Etiologia traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al pacientului. 70
Tabel 25. Etiologia traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al pacientului. 71
Tabel 26. Asocierea consumului de alcool cu sexul pacientului traumatizat. 71
Tabel 27. Asocierea consumului de alcool cu mediul de proveniență a pacientului 72
traumatizat.
Tabel 28. Asocierea etiologiei traumatismului cu consumul de alcool și mediul de 72
proveniență a pacientului traumatizat.
Tabel 29. Asocierea etiologiei traumatismelor cu consumul de alcool. 73
Tabel 30. Asocierea localizării topografice cu consumul de alcool. 73
Tabel 31. Complicațiile înregistrate. 74
Tabel 32. Complicațiile înregistrate. 74
Tabel 33. Asocierea topografică a fracturilor de mandibulă cu alte leziuni. 75
Tabel 34. Tipul de tratament în funcție de tipul de leziune. 76
Tabel 35. Tratamentul deschis intrafocal în funcție de localizare. 77
Tabel 36. Timp intraoperator asociat topografiei leziunilor. 78
Tabel 37. Timp intraoperator asociat topografiei leziunilor. 78

Anexa 3. Lista abrevierilor utilizate în text
ATI = Anestezie Terapie Intensivă

BMP = bone matrix-derived proteins
CBCT = Cone Beam Computer Tomograf
CT = Computer Tomograf
FESS = functional endoscopic sinus surgery
GCS = Glasgow Coma Scale
HA = Hidroxiapatita
HP = histopatologic
HTR = hard tissue replacement
LCR = Lichid Cefalo-Rahidian
MMF = Maxilo-maxilo-fixation
OMF = Oro-Maxilo- Facial
OPN = oase proprii nazale
ORL = Oto-Rino-Laringologie
PA = postero-anterioară (incidența postero-anterioară pentru radiografie mandibulară)
PEEK = polietereterketone
PLLA = acid poli-L-lactic
PMMA = polimetilmetacrilat
RMN = rezonanță magnetică nucleară
SAF = Sinusuri anterioare ale feței
SMAS = sistemul musculo-aponevrotic superficial al feței
VVP = ventilație cu presiune pozitivă

CUPRINS
Introducere ....................................................................................................................................... 5
1. Anatomia funcțională a masivului facial în legătură cu fracturile complexe ale structurilor
nazo-maxilo-etmoidofrontale şi mandibulare.................................................................................. 6
1.1. Introducere. ....................................................................................................................... 6
1.2. Anatomia descriptivă a craniului ...................................................................................... 6
1.2.1. Craniul cerebral ......................................................................................................... 6
1.2.2. Craniul visceral ........................................................................................................ 12
1.3. Endobaza (aspectul interior al bazei craniului) ............................................................... 18
1.4. Vederea anterioară a craniului ........................................................................................ 20
1.5. Arhitectura funcțională a craniului ................................................................................. 21
2. Clasificarea fracturilor complexe ale structurilor nazo-maxilo-etmoido-frontale și mandi-
bulare ............................................................................................................................................. 27
2.1. Fracturile etajului superior .............................................................................................. 27
2.1.1. Fracturile bolții craniene .......................................................................................... 27
2.1.2. Fracturile bazei craniului ......................................................................................... 28
2.1.3. Fracturile sinusului frontal....................................................................................... 29
2.1.4. Clasificarea Escher .................................................................................................. 30
2.2. Fracturile etajului mijlociu al feței .................................................................................. 31
2.2.1. Fracturi palato-alveolare .......................................................................................... 31
2.2.2. Fracturi ocluzo-faciale ............................................................................................. 31
2.2.3. Fracturile transversale joase (LeFort I): .................................................................. 32
2.2.4. Fracturile transversale mijlocii (LeFort II): ............................................................. 33
2.2.5. Fractura transversală înaltă (LeFort III): ................................................................. 33
2.2.6. Fracturile nazale și nazo-orbito-etmoidale .............................................................. 34
2.2.7. Fracturile orbitare .................................................................................................... 36
2.2.8. Fracturi zigomatice .................................................................................................. 36
2.3. Fracturile etajului inferior ............................................................................................... 37
2.3.1. Fractura simfizarăși parasimfizară........................................................................... 37
2.3.2. Fracturile de corp mandibular.................................................................................. 37
2.3.3. Fractura de unghi și de ram vertical ........................................................................ 38

2.3.4. Fractura de proces condilar ..................................................................................... 38
3. Evaluarea pacientului cu traumatism cranio-facial ................................................................ 39
3.1. Controlul permeabilităţii căilor aeriene .......................................................................... 39
3.2. Controlul respiraţiei ........................................................................................................ 41
3.3. Controlul hemoragiei şi circulaţiei.................................................................................. 42
4. Materiale de osteosinteză și reconstrucție .............................................................................. 46
PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUȚII PERSONALE
5. Studiu clinico-chirurgical și statistic privind fracturile complexe ale structurilor nazo-

maxilo-etmoido-frontale ................................................................................................................ 53
5.1. Scopul studiului: ............................................................................................................. 53
5.2. Obiectivele cercetării: ..................................................................................................... 53
5.3. Metodologia: ................................................................................................................... 53
5.4. Rezultatele prezumate: .................................................................................................... 54
5.5. Descrierea studiului ........................................................................................................ 54
5.5.1. Date clinico – statistice ............................................................................................ 54
5.5.2. Cazuri clinice particulare ......................................................................................... 79
5.5.3. Echipa multidisciplinară pentru traumatismele severe cranio-maxilo- faciale ..... 140
6. Elemente de originalitate și contribuții personale în traumatologia nazo-maxilo-etmoido-
frontală ......................................................................................................................................... 145
7. Rezultate ............................................................................................................................... 155
7.1. Strategii chirurgicale pentru fracturile complexe ale structurilor nazo-maxilo-etmoido-
frontale și mandibulare ............................................................................................................ 155
7.2. Un altgoritm terapeutic în reconstrucția craniofacială .................................................. 156
8. Discuții ................................................................................................................................. 159
9. Concluzii .............................................................................................................................. 162
Bibliografie .................................................................................................................................. 164

„Cele mai severe tipuri de traumatisme care interesează scheletul etajului mijlociu al feței au ca
rezultat caracteristic aspectul buhăit al țesuturilor moi, în mod particular pleoapele, asociat cu
echimoze periorbitare și chemozis conjunctival, deseori fiind însoțite de fistulă de lichid cerebro
spinal. Deplasarea posterioară și inferioară a maxilarului superior determină ocluzie prematură
la nivelul regiunii molare. Edemul generalizat al părților moi face ca diagnosticul leziunilor
osoase subiacente să fie dificil și este esențial să deții cunoștiințe aprofundate despre anatomia,
fiziologia și patogenia acestei regiuni, pentru a putea trata cu succes și inteligent aceste leziuni”
(Rowe and Killey 1968, Fractures of the Facial Skeleton)

Fracturile complexe ale structurilor nazo-maxilo-etmoido-frontale și mandibulare
Introducere
Fracturile complexului nazo–maxilo–etmoido–frontal și mandibular sunt însoțite nu de

puține ori de leziuni neurocraniene. Pe lângă dificultatea tratamentului leziunilor severe cranio
faciale, trebuie luat în considerare și diagnosticului specific, etiopatogenia și problemele
terapeutice consecință a fracturilor fronto–bazale care le acompaniază.
Creștere calității și optimizarea tratamentului acestor leziuni profunde poate fi realizat

prin abordul lor de către o schipă multidisciplinara: chirurg maxilo–facial, chirurg ORL,
neurochirurg, medic anestezist; care să aibă acces la noile descoperiri tehnologice de diagnostic
(Cone Beam Computer Tomograf, navigație, modele stereolitografice, etc) și terapeutice
(implante de titanium, plăcuțe de osteosinteză bioresorbabile, implante 3D din materiale
aloplaste, etc).Tratamentul interdisciplinar al acestor pacienți cu traumatisme craniofaciale
severe este indicat a se efectua în centre de excelență orientate pe traumă care au la dispoziție
infrastructura corespunzătoare.
Scopul acestei lucrări este de a analiza și de a introduce și stabili concepte terapeutice

pentru tratamentul fracturilor complexului nazo–maxilo–etmoido–frontal și mandibular cu
referire la abordul chirurgical și rezultatele postoperatorii.
5
1. Anatomia funcțională a masivului facial în legătură cu

fracturile complexe ale structurilor nazo-maxilo-
etmoidofrontale şi mandibulare
1.1. Introducere.
Studiul aprofundat al scheletului capului în raport cu alte părți ale scheletului uman se
impune deoarece fără cunoașterea suportului osos nu poate fi înțeleasă şi refăcută forma şi
dispoziția părților moi, proporțional mai reduse.
Scheletul capului numit şi craniu este format din 22 de oase, care se grupează potrivit
nomenclaturii internaționale, în două categorii: oasele craniului (frontal, temporal, sfenoid,
etmoid, parietal, occipital, lacrimal, nazal, cornet nazal inferior, vomer ) şi oasele feței (maxilar,
palatin, zigomatic, mandibulă şi hioid) [1].
Scheletul capului reprezintă partea superioară a scheletului axial, de care se deosebește

însă fundamental atât ca aspect, cât şi ca specializare funcțională. Astfel, odata cu dezvoltarea
porțiunii craniene a tubului neural, apare necesitatea dezvoltării unei părți a craniului care să o
conțină şi să o protejeze, numită neurocraniu sau craniu cerebral.
În partea anterioară, sub neurocraniu este sudat un masiv osos reprezentat de oasele feței
sau viscerocraniu. Acestea sunt reprezentate de restul de 14 oase din totalul de 22, acestea
participând într-o măsură mai mare sau mai mică la delimitarea cavităților ce adăpostesc
segmentele periferice ale unor organe de simț (orbitele, cavitatea nazală). Singurul os mobil
dintre acestea este mandibula, dar oaselor feței li se adaugă hioidul, care este şi el mobil [1].
1.2. Anatomia descriptivă a craniului

1.2.1. Craniul cerebral
Craniul cerebral (neurocraniul sau cutia craniană) adăposteşte în interiorul lui encefalul.
Are formă aproximativ ovoidă, cu axul mare îndreptat antero-posterior şi capacitate de 1500cm3.
I se pot distinge două părţi: bolta craniană sau calvaria şi baza craniului. Bolta craniană este
formată din scuama frontalului, parietal, scuama temporalului şi scuama occipitalului. Baza
craniului este formată din părțile orbitală şi nazală ale frontalului, etmoid şi sfenoid, precum şi
celelate părți ale oaselor temporale şi occipitale. Aceste două părţi pot fi delimitate printr-un plan
care trece prin gabele (depresiunea osoasă dintre cele două arcade sprâncenoase) şi prin
protuberanţa occipitală externă a osului occipital. Tot ce rămâne deasupra acestui plan formează
bolta craniului, iar tot ce rămâne sub el se numeşte baza craniului. Faţa internă a bazei craniului
se numeşte endobază, iar faţa externă se numeşte exobază.
6
OSUL FRONTAL
Osul frontal este un os nepereche, aşezat în partea anterioară a cutiei craniene, ia parte la
formarea cavităţilor nazale şi a orbitelor şi este format din mai multe porţiuni. Marginea
posterioară a frontalului se articulează cu oasele parietale. Partea verticală sau scuamoasă ce
formează fruntea, are pe partea anterioară două proeminenţe numite tuberozități frontale. Sub
ele, deasupra orbitelor, sunt două proeminenţe arcuite, numite arcuri sprâncenoase; între ele, pe
linia mediană, se află glabela, o suprafaţă osoasă care prezintă pe linia mediană o sutură dinţată,
sutura metopică, formată pe locul fostei fontanele metopice din viața embrionară. Arcadele
supraorbitare se continuă lateral cu procesele zigomatice, care se articulează cu osul zigomatic şi
formează limita laterală a aditus orbitae (orificiul orbitei). Marginile interne ale arcadelor
sprâncenoase şi glabela se prelungesc în jos prin porţiunea nazală a frontalului. Aceasta prezintă
o incizură nazală şi se termină cu o apofiză ascuţită, spina nazală a frontalului sau spina frontală.
Pe fiecare arcadă, spre extremitatea medială, se observă incizura sau gaura supraorbitară.
Marginea posterioară a procesului zigomatic se continuă superior şi posterior cu o
creastă, creasta laterală a frontalului. Marginea fiecărei arcade supraorbitare se continuă posterior
cu o lamă triunghiulară, fața orbitară a osului frontal, care formează o parte din peretele superior
al orbitei; între marginile mediale ale celor două fețe orbitare rămâne un spaţiu, incizura
etmoidală, vizibilă pe faţa orbitară a osului frontal. Pe marginile incizurii etmoidale sunt celule
etmoidale; ele reprezintă continuarea sinusurilor etmoidale. Pe faţa internă a frontalului, pe linia
mediană, se află un şanţ, şanţul sagital, care, în partea anterioară, se continuă cu creasta
frontalului, pe care se prinde coasa creierului.În osul frontal, în regiunea de la baza nasului,
înapoia incizurii nazale, sunt două cavităţi neregulate, sinusurile frontale. Fiecare sinus frontal
comunică cu cavitatea nazală printr-un canal fronto-nazal, care se deschide în meatul nazal
mijlociu.
OSUL ETMOID
Osul etmoid este un os nepereche. Se află în partea anterioară a bazei cutiei craniene,
între frontal şi sfenoid, fiind format din: lama ciuruită, lama verticală şi masele laterale. Etmoidul
se articulează, anterior şi lateral, cu osul frontal, iar posterior cu osul sfenoid şi formează
plafonul cavităţii nazale.
Fig.1 Crista galli [3]
7
Lama verticală a etmoidului este perpendiculară pe lama ciuruită şi este aşezată în planul
median. Ea are două părţi: una deasupra lamei ciuruite, numită apofiza crista galli (fig.1), şi alta
sub lama ciuruită, numită lama perpendiculară. Apofiza crista galli are forma unei lame groase
triunghiulare care proemină în cutia craniană. Prin marginea ei anterioară se articulează cu osul
frontal, iar pe marginea ei posterioară se fixează coasa creierului.Lama perpendiculară se
prezintă ca o lamă subţire, cu formă dreptunghiulară, şi formează partea superioară a septului
nazal.
Fig.2 Lama ciuruită [3]
Lama ciuruită (fig.2) a etmoidului este partea centrală a etmoidului şi ocupă incizura
etmoidală. Are formă dreptunghiulară şi este caracterizată prin existenţa unui mare număr de
orificii care o străbat şi prin care trec fibrele nervilor olfactivi. Masele laterale se mai numesc
labirinte etmoidale şi sunt aşezate pe părţile laterale inferioare ale lamei ciuruite. Ele au formă
aproximativ cubică. Feţele externe ale maselor laterale sunt formate din câte o lamă subţire, lama
orbitală (fig.3), care contribuie la formarea peretelui medial al orbitei.
Fig.3 Lama orbitară a osului etmoid [3]
Feţele interne ale maselor laterale sunt formate, din câte o lamă subţire - lama medială şi
formează peretele extern al cavităţii nazale. Această lamă prezintă două sau trei cornete nazale –
cornetul nazal suprem, superior şi mijlociu. Sub cornetul nazal superior este meatul nazal
superior, iar sub cornetul nazal mijlociu (fig.4) este meatul nazal mijlociu.
8
Fig.4 Cornet nazal mijlociu [3]
Labirintul etmoidal, situat în centrul scheletului facial, cu legături anatomice cu cavitatea

nazală, orbita şi sinusurile paranazale, are o semnificație anatomo-clinică deosebită, fiind un
element central atât al scheletului feței cât şi al fosei craniene anterioare şi constituind în același
timp o legăturăîntre neuro şi viscerocraniu.
Etmoidul are o lungime de 3-4 cm, o lățime de 0,5-1,5 cm şi o înălțime de 2-2,5 cm [4].
Labirintul etmoidal constituie peretele medial al cavității nazale şi are raport posterior cu sinusul
maxilar şi anterior cu fosa craniana anterioară, respectiv cu sinusul frontal. Limita anterioară a
labirintului este formată de osul lacrimal, limita posterioară de lamina papiracaea a etmoidului şi
caudal de maxilar. De obicei, părțile adiacente celulelor etmoidale ce aparțin tavanului orbitei
sunt pneumatizate prin extensia sinusului frontal [2].
Labirintul etmoidal este alcătuit dintr-un sistem de celule parțial separate, care pot fi
împărțite într-un sistem anterior şi unul posterior, în funcție de poziția lor [2]. Celulele etmoidale
anterioare drenează la nivelul hiatusului semilunar prin ductul fronto-nazal, iar cele posterioare
la nivelul meatului nazal superior. Celulele etmoidale posterioare se găsesc posterior de cornetul
nazal mijlociu şi anterior de sfenoid. Sunt de obicei 3 sau 4 cavități fără o legatură anatomică
complexă cu alte sinusuri paranazale. Ele se pot extinde până la peretele anterior al sinusului
sfenoidal şi în lateral până la sinusul cavernos, iar uneori chiar până la canalul optic şi fosa
craniană mijlocie. O bulă frontală poate să proemine în peretele posterior al sinusului frontal,
fiind separată de orbită printr-o lamă osoasă subțire [2].
OSUL SFENOID
Osul sfenoid este un os nepereche, se găseşte în partea centrală a bazei craniului, privit pe
faţa inferioară, are forma unui fluture şi este format din: corp, aripile mici, aripile mari şi
procesele pterigoide.Corpul sfenoidului (fig.5) este partea centrală care se articulează anterior cu
frontalul şi etmoidul, iar posterior cu occipitalul.
9
Fig.5 Corpul sfenoidului [3]
Pe faţa superioară a corpului se află o depresiune transversală, care poartă denumirea de

şaua turcească. În fundul acesteia este fosa hipofizară, în care este adăpostită glanda hipofiză.
Marginea anterioară a şeii turceşti este formată de tuberculul şeii. Pe fiecare latură a tuberculului
şeii este procesul clinoid anterior. Posterior, şaua este mărginită de dorsum sellae. Pe fiecare
latură, acesta prezintă unghiuri supero-laterale denumite procese clinoide posterioare. Dorsum
sellae se continuă posterior, cu clivusul, care aparține occipitalului.
Înaintea tuberculului şeii se observă un şanţ transversal, şanţul optic sau şanţul chismatic.
La fiecare extremitate a şanţului optic se găseşte un orificiu, numit canal optic, prin cele două
orificii intră în craniu nervii optici, care în şanţul optic, se încrucişază formând chisma optică.
Porţiunea de pe faţa superioară, aflată înaintea şanţului optic, poartă denumirea de jugum
sfenoidale şi se articulează cu etmoidul. În corpul sfenoidului sunt săpate două cavităţi-
sinusurile sfenoidale, care se deschid în cavitatea nazală prin recesurile sfeno-etmoidale situate
posterior de meaturile superioare [1]. Aripile mici ale sfenoidului sunt două lame osoase de
formă triunghiulară, care pornesc de pe părţile anterioare ale marginilor feţei superioare a
corpului. Baza este fixată pe corpul sfenoidului, iar vârful este îndreptat în sus şi înainte. Baza
fiecărei aripi mici corespunde extremităţii şanţului optic şi închide canalul optic. Unghiul medial
posterior al aripii mici corespunde tuberculului şeii turceşti şi formează procesul clinoid anterior.
Prin marginile anterioare se articulează cu frontalul şi cu etmoidul. Aripile mici (fig.6) contribuie
la formarea peretelui superior al orbitei în partea lui posterioară.
Fig.6 Aripile mici ale sfenoidului [3]
10
Aripile mari ale sfenoidului (fig.7) pornesc de pe feţele laterale ale corpului, îndreptându-
se către anterior şi superior. Ele au o formă aproximativ piramidală, prezentând trei feţe:
 faţa posterioară sau cerebrală este concavă superior şi formează o parte din baza
craniului;
 faţa anterioară sau orbitară are o formă patrulateră şi formează o parte din peretele
lateral al orbitei;
 faţa externă sau temporală are o formă neregulată şi formează peretele cutiei craniene
dintre frontal şi temporal.
Fig.7 Aripile mari ale sfenoidului [3]
La baza aripii mari se găsesc mai multe orificii,dintre care amintim gaura rotundă (fig.8),
gaura ovală (fig.8) şi gaura spinoasă.
Fig.8 Gaura rotundă şi gaura ovală [3]
Între marginea posterioară a aripii mici şi marginea anterioară a aripii mari se află fisura
orbitară superioară (fig.9), prin care se face legătura cu orbita.
Fig.9 Fisura orbitară superioară [3]
11
Procesele pterigoide ale sfenoidului sunt două apofize care pornesc de pe faţa inferioară a
corpului, din dreptul bazei aripilor şi se îndreaptă vertical în jos. Fiecare este format din două
lame sau aripi: lama medială şi lama laterală (fig.10); între ele rămâne un spaţiu care se numeşte
fosa pterigoidă. Baza procesului pterigoid este străbătută de canalul pterigoidian. El serveşte la
inserţia muşchilor pterigoidieni. Pe faţa inferioară a corpului sfenoidului, există o creastă
mediană care se termină anterior printr-o spină cu formă triunghiulară-rostrul sfenoidal.
Fig.10 Lamele laterală şi medială ale procesului pterigoid [3]
Osul sfenoid formează legătura posterioarăîntre scheletul regiunii mijlocii a feței şi baza
craniului, la fel cum etmoidul formează legătura anterioară între aceleași două regiuni ale
craniului. Un impact traumatic la nivelul feței poate cauza fracturi cu dislocare la nivelul
cavitaților pneumatice fronto-bazale, care la rândul lor pot duce la leziuni şi discontinuități la
nivelul mucoasei sinusurilor, structurilor vitale învecinate şi durei mater, existând riscul
propagării intracraniene a infecțiilor [2,15]
1.2.2. Craniul visceral

Craniul visceral sau splanhnocraniul, cunoscut şi sub denumirea generală de oasele feţei,
este un masiv osos, situat în partea anterioară a craniului şi este constituit din 14 oase, dintre care
două – mandibula şi vomerul – sunt oase nepereche şi mediane. Celelalte sunt oase pereche şi
aşezate simetric de o parte şi alta a planului median. Acestea sunt: maxilarul, osul zigomatic,
osul lacrimal, cornetul nazal inferior, osul nazal şi osul palatin.
OSUL MAXILAR
Maxilarul este cel mai dezvoltat dintre oasele fixe ale feţei. Este un os pereche, aşezat în
partea centrală a feţei. Forma acestui os este foarte neregulată şi este alcătuită din corp şi patru
procese.Corpul maxilarului are formă neregulată şi prezintă patru feţe: faţa anterioară sau
externă prezintă în dreptul primilor patru dinţi nişte creste verticale; cea din dreprul caninului
este înaltă şi înapoia vârfului ei se află o gropiţă, fosa canină. Deasupra ei, aproape de marginea
superioară a corpului, există un orificiu, gaura infraorbitară (fig.11), care este capătul extern al
canalului cu acelaşi nume, prin care trece artera infraorbitară şi nervul infraorbitar.
12
Fig.11 Gaura infraorbitară [3]
Faţa posterioară este situată înapoia procesului zigomatic şi poartă numele de

tuberozitatea osului maxilar (fig.12). În mijlocul ei se găsesc orificiile canalelor alveolare ale
unor dinţi superiori.
Fig.12 Tuberozitatea osului maxilar [3]
Faţa superioară sau orbitară se prezintă ca o lamă triunghiulară netedă care formează o
parte din peretele inferior al orbitei. Faţa internă sau nazală are la partea inferioară o suprafaţă de
articulare cu osul maxilar opus. Înapoia acesteia porneşte procesul palatin, deasupra căruia faţa
internă a maxilarului formează peretele meatului nazal inferior.
Cele patru procese ale maxilarului sunt:
- Proces zigomatic (fig.13) se desprinde de pe partea superioară a limitei dintre feţele

anterioară şi posterioară ale corpului, articulându-se cu osul zigomatic.
Fig.13 Procesul zigomatic al maxilarului [3]
- Proces frontal (fig.14) se articulează prin vârful sau cu osul frontal, iar prin marginea lui
anterioară, cu osul nazal. Contribuie la formarea peretelui medial al orbitei şi a peretelui lateral al
cavităţii nazale. Sub marginea anterioară a procesului frontal, marginea corpului maxilarului
13
formează incizura nazală. Pe faţa laterală a procesului frontal se află o creastă verticală, creasta
lacrimală anterioară, înapoia căreia este fosa sacului lacrimal.
- Procesul alveolar reprezintă marginea inferioară a corpului. Ea are opt depresiuni
numite alveole dentare, în care sunt adăpostite rădăcinile dinţilor superiori.
- Procesul palatin (fig.15) se prezintă ca o lamă orizontală care, unindu-se cu cea de
parte opusă, constituie partea anterioară a palatului dur, a cărui faţă inferioară formează plafonul
cavităţii bucale, iar faţa superioară formează podeaua cavităţii nazale.
Fig.14 Procesul frontal al maxilarului [3] Fig.15 Procesul palatin al osului maxilar [3]
OSUL ZIGOMATIC
Osul zigomatic (fig.16) este un os pereche cu formă neregulată, aşezat pe partea infero-
laterală a orbitei şi formează partea supero-laterală a scheletului feţei.El prezintă o faţă externă,
care corespunde pielii şi determină pometele obrazului şi o faţă posterioară, care corespunde
fosei temporale. Marginea anterioară se articulează cu procesul zigomatic al maxilarului.
Marginea superioară formează o parte din marginea laterală şi inferioară a orificiului orbitei.
Marginile posterioară şi inferioară sunt libere. Unghiul postero-inferior se articulează cu procesul
zigomatic al temporalului. Unghiul postero-superior se prelungeşte superior şi anterior formând
procesul frontal, care se articulează cu procesul zigomatic al frontalului. De pe marginea
superioară porneşte posterior o lamă subţire, procesul orbitar, care formează o parte din peretele
inferior al orbitei, din care cauză este considerat ca faţa internă a osului zigomatic.
Fig.16 Osul zigomatic [3]
14
OSUL LACRIMAL
Osul lacrimal (fig.17) este un os pereche, sub forma unei lame dreptunghiulare, aşezat pe
peretele medial al orbitei între procesul frontal al maxilarului şi lama orbitală a etmoidului. Pe
faţa sa orbitară se găseşte o creastă verticală, creasta lacrimală posterioară, care
delimiteazăîmpreună cu creasta lacrimală anterioară a maxilarului fosa sacului lacrimal, ce se
continuă inferior cu canalul nazo-lacrimal, care face legătura între orbită şi cavitatea nazală. Prin
faţa nazală, el formează o parte din peretele meatului mijlociu.
Fig.17 Osul lacrimal [3]
OSUL NAZAL
Osul nazal (fig.18) este un os pereche, aşezat la rădăcina nasului, pornind din incizura
nazală a frontalului, paralel cu marginea anterioară a procesului frontal al maxilarului, cu care se
articulează. Osul nazal are forma unei lame patrulatere verticale, mai groasă la partea superioară,
care se articulează cu frontalul şi mai subţire la partea inferioară, prin care se articulează cu
cartilajul nazal. Marginea laterală se articulează cu procesul frontal al maxilarului, iar marginea
medială, cu nazalul din partea opusă. Faţa externă este convexă, acoperită de piele şi formează
rădăcina nasului, iar faţa internă, este concavă, formează o parte din peretele lateral superior al
fosei nazale.
Fig.18 Osul nazal [3]
OSUL PALATIN
Osul palatin este un os pereche, aşezat înapoia marginii posterioare a procesului palatin al
maxilarului. El este alcătuit din două lame perpendiculare una pe alta: lama orizontală şi lama
verticală. Lama orizontală (fig.19) are formă aproximativ patrulateră. Marginea ei laterală se
articulează cu marginea inferioară a lamei verticale, iar marginea medială se articulează cu lama
orizontală opusă şi formează partea posterioară a palatului dur. Faţa ei superioară formează o
parte din podeaua cavităţii nazale, iar faţa inferioară formează partea posterioară a bolţii cavităţii
bucale.
15
Fig.19 Lama orizontală a palatinului [3]
Lama verticală (fig.20) are formă patrulateră neregulată şi este perpendiculară pe lama
orizontală. Ea formează o parte din peretele lateral al cavităţii nazale. Pe faţa ei internă este o
creastă orizontală numită creastă concală, pe care se articulează o parte din marginea laterală a
cornetului nazal inferior.
Fig.20 Lama verticală a palatinului [3]
Marginea superioară prezintă, în partea anterioară, procesul orbitar (fig.21), iar la partea
posterioară, procesul sfenoidal.
Fig.21 Procesele orbitar şi sfenoidal ale palatinului [3]
VOMERUL
Vomerul (fig.22) este singurul os nepereche şi fix al feţei, aşezat în planul median în
continuarea lamei perpendiculare a etmoidului, contribuind la formarea peretelui medial al
foselor nazale sau septul nazal. El se prezintă ca o lamă patrulateră foarte subţire. Cele două feţe
laterale formează o parte din peretele medial al fosei nazale. Prin marginea sa superioară se
articulează cu lama perpendiculară a etmoidului, iar prin marginea inferioară, cu marginile
interne ale proceselor palatine ale maxilarelor.
16
Fig.22 Vomer – vedere laterală şi superioară [3]
MANDIBULA
Mandibula este un os nepereche şi singurul os mobil din scheletul capului. Se găseşte la
partea inferioară a feţei şi este formată din corp şi două ramuri.Corpul mandibulei are formă de
potcoavă, cu convexitatea orientată anterior; extremităţile posterioare se continuă cu ramurile
mandibulei. El prezintă o faţă anterioară şi o faţă posterioară.Faţa anterioară sau externă are pe
linia mediană o creastă puţin proeminentă, simfiza mentonieră, care se termină la partea
inferioară printr-o proeminenţă triunghiulară, cu baza în jos, numită protuberanţă mentonieră. De
o parte şi de alta a acesteia exista câte un tubercul mental. De la tuberculul mental porneşte, spre
superior şi posterior, o creastă osoasă numită linia oblică. Deasupra liniei oblice, în dreptul
premolarilor, se află un orificiu, gaura mentală, care comunică cu canalul mandibular, canal prin
care trec vasele şi nervii pentru dinţii inferiori. Prin gaura mentală ies artera şi nervul mental.
Faţa posterioară sau internă prezintă pe linia mediană două proeminențe mici, care poartă
denumirea de spinele mentoniere. De la ele porneşte, în fiecare parte, o creastă cu direcție
superioară şi posterioară numită linia milohioidiană, pe care se insera mușchiul omonim. Sub
extremitatea anterioară a liniei milohioidiene există o depresiune, foseta digastrică, pentru
inserţia pântecelui anterior al muşchiului digastric; deasupra liniei milohioidiene, în dreptul
fosetei digastrice, este foseta sublinguală, în care este adăpostită glanda salivară sublinguală. Sub
linia milohioidiană, spre extremitatea posterioară, există foseta submandibulară, în care e
adăpostită glanda salivară submandibulară. Sub extremitatea posterioară a liniei se găseşte
capătul inferior al şantului milohioidian, care se continuă de pe ramură pe corp. Marginea
superioară a corpului mandibulei se numeşte marginea alveolară şi prezintă 16 alveole dentare
pentru dinţii inferiori.
Ramurile mandibulei. Fiecare ramură se prezintă ca o lamă aproape patrulateră fixată de

marginea posterioară a corpului mandibulei, cu direcţie verticală, puţin înclinată dinainte înapoi.
Faţa externă este rugoasă la partea inferioară şi netedă la partea superioară. Pe faţa internă, la
partea superioară, se află un orificiu, gaura mandibulei, care reprezintă deschiderea superioară a
canalului mandibulei prin care trec nervii şi vasele alveolare inferioare. De pe marginea
inferioară a găurii mandibulei porneşte în jos şanţul milohioidian, care se termină pe corpul
mandibulei, la extremitatea posterioară a liniei milohioidiene. Unghiul mandibulei este rotunjit şi
pe fața lui externă se găsește tuberozitatea maseterină, pentru mușchiul omonim, iar pe fața
internă tuberozitatea pterigoidă, pentru mușchiul pterigoidian medial. Marginea superioară a
17
ramurii mandibulei prezintă o scobitură pronunţată, incizura mandibulei, care este mărginită
anterior de procesul coronoid, iar posterior, de procesul articular.
Procesul coronoid se prezintă ca o lamă triunghiulară, cu vârful îndreptat spre superior şi

anterior, iar baza ei reprezintă unghiul antero-superior al ramurii mandibulei. Pe procesul
coronoid se inseră muşchiul temporal.
Procesul articular sau condilar sau condilul mandibulei este subţire la bază (colul
mandibulei). Condilul se articulează cu fosa mandibulară a osului temporal. La nivelul colului se
găsește foseta pteriogoidă, pentru insertia mușchiului pterigoidian lateral.
1.3. Endobaza (aspectul interior al bazei craniului)

Endobaza prezinta trei subdiviziuni dispuse la niveluri diferite; acestea se numesc fose
craniene: anterioară, mijlocie, posterioară. Limita dintre fosele craniene anterioară şi mijlocie
este reprezentată lateral de marginea posterioară a aripii mici a osului sfenoid, în vreme ce, pe
linia mediană, limita este mai putin evidentă. Fosa craniană posterioară este separată de cea
mijlocie pe linia mediană de dorsum sellae, iar lateral de marginea superioară a stâncii
temporalului.Fosa craniană anterioară are o importanță vitală în patologia traumatică cranio-
faciala [2, 10]. Aceasta formează tavanul orbitelor şi al cavitații nazale; este mărginita anterior şi
lateral de osul frontal. Podeaua fosei craniene anterioare e alcătuită de părțile orbitare ale
frontalului, lama ciuruită a etmoidului, aripile mici şi partea anterioară a corpului sfenoidului.
La nivelul fosei craniene anterioare se descriu, pe linia mediană, dinspre anterior spre
posterior, următoarele elemente [1]:
 creasta frontalului pe care se inseră coasa creierului;

 gaura oarbă (foramen cecum) – este inconstanta, în ea pătrunde o prelungire a durei
mater, iar atunci când e permeabilă, o venă de la mucoasa nazala la sinusul sagital;
 crista galli
 jugum sphenoidale – este suprafața plană de pe fața superioară a corpului sfenoidului;
 șantul chiasmatic – este situat posterior de jugum sphenoidale; se continuă lateral cu
canalele optice prin care pătrund în orbita nervul optic şi artera oftalmică;
18
Lateral de elementele mediane se găsesc:
 lamele ciuruite ale etmoidului – sunt prevăzute cu numeroase orificii prin care trec
filetele nervului olfactiv.
 lamele orbitare ale osului frontal; ele au o structură densă cu numeroase depresiuni şi
proeminențe, zonele proeminente fiind mult mai groase şi mai rezistente decât cele
deprimate. Acestea reprezintă sediul predilect pentru fracturile de bază de craniu şi pentru
lezarea durei, fiind deci şi locul predilect pentru fistulele LCR [2].
 sutura fronto-etmoidală – este situatăîntre lamele ciuruite şi lamele orbitare ale
frontalului; la extremitățile acesteia se găsesc găurile etmoidale anterioare şi posterioare
prin care trec vasele şi nervii omonimi;
 aripa mică a osului sfenoid;
 procesele clinoide anterioare.
Labirintul etmoidal este acoperit de fovea ethmoidalis a osului frontal şi separă celulele
etmoidale de fosa craniană anterioară. Lama ciuruită a etmoidului este delimitată lateral de
lamelele verticale laterale. Acestea se alătură lamei ciuruite şi ajung pâna la fovea ethmoidalis.
La adulți, recesul olfactiv sau fosa olfactivă este o depresiune de dimensiuni variabile la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului, delimitată medial de lama perpendiculară şi lateral de lamelele
laterale. Adâncimea fosei olfactive este determinată de înalțimea lamelei laterale. În medie fosa
olfactivă are 15,9 mm lungime şi 3,8 mm lațime [4].
Distanța dintre lama ciuruită şi cel mai înalt punct al labirintului etmoidal este de 6,9 mm
în treimea anterioară şi de 5,8 mm în treimea posterioară. Punctul cel mai decliv al lamei ciuruite
se găsește la aproximativ 7,9 mm inferior de nasion bilateral [4,16]. Cu cât mai adâncă este lama
ciuruită față de tavanul etmoidal, cu atât mai lată este lamela verticală dintre lama ciuruită şi
tavanul etmoidal. În leziuni ale viscerocraniului, diferența de înalțime între lama ciuruită (fig.23)
şi restul fosei anterioare predispune la fracturi cu pericolul iminent de leziuni durale [9].
Fig.23 Poziția variabilă a lamei ciuruite comparativ cu tavanul etmoidal [2]
19
O particularitate deosebită față de celelalte fose craniene se întalnește la nivelul fosei

anterioare şi în ceea ce privește dura mater. Astfel, la acest nivel aderența durei la os este mai
puternică decât în restul craniului, mai ales la nivelul lamei ciuruite şi crista galli, precum şi la
nivelul suturilor şi găurilor. În același timp, dura este mai subțire în dreptul fosei craniene
anterioare comparativ cu restul bazei craniului. Stratul epidural translațional care se întalnește la
nivelul foselor craniene mijlocie şi posterioară, lipsește aici [7]. Mai mult, dura mater este atașată
de teaca primului nerv cranian. Pe imagini de microscopie s-a demonstrat că există cazuri în care
spațiul subarahnoidian se prelungește prin orificiile lamei ciuruite, de-a lungul nervilor
olfactivi.În regiunea orificiilor olfactive, dura mater lipsește şi există doar un înveliș arahnoidian.
Din acest motiv o fractură la acest nivel se însoțește de scurgeri de LCR [8,9].
1.4. Vederea anterioară a craniului

Craniul este format superior de scuama frontalului şi inferior de oasele
viscerocraniului.De sus în jos i se descriu următoarele:
 tuberozități frontale – proeminențe ale scuamei frontalului;

 arcuri supraorbitare – aparțin osului frontal şi delimitează superior aditus orbitae; ele
prezintă la unirea a două treimi laterale cu o treime medială găurile supraorbitare prin
care trec nervii omonimi; medial de aceste găuri se găsesc incizurile frontale, prin care
trec ramurile mediale ale nervilor supraorbitari;
 arcuri sprâncenoase – sunt proeminențe paralele şi superioare față de arcurile
supraorbitare;
 glabela – este o proeminență/depresiune situatăîntre cele două arcuri supraorbitare;
 arcul infraorbitar – este format medial de osul maxilar prin marginea sa infraorbitară şi
lateral de osul zigomatic;
 gaura infraorbitară – se găsește inferior de arcul infraorbitar; prin ea trece mănunchiul
vasculonervos omonim;
 fosa canină – este o depresiune situată inferior de gaura infraorbitară;
 apertura piriformă – reprezintă deschiderea foselor nazale osoase; este delimitată superior
de oasele nazale şi infero-lateral de incizurile nazale ale oaselor maxilare;
 spina nazală anterioară – proeminență situată median, în partea inferioară a aperturii
piriforme; de la nivelul ei coboară sutura intermaxilară;
 gaura zigomatico-facială – prezentă la nivelul feței laterale a osului zigomatic; prin ea
trec nervul și vasele omonime.
Scheletul regiunii mijlocii a feței, ce include maxilarul şi regiunea orbito-nazo-etmoidală

este o zona importantă din punct de vedere al traumatologiei cranio-faciale. Ea încorporează atât
partea anterioară a bazei craniului cât şi complexul ocluzal mandibular, definind astfel înalțimea
feței. În plan transversal, ea include regiunile zigomatice şi orbitele, determinând astfel şi lățimea
feței [2,10,11].
20
1.5. Arhitectura funcțională a craniului

Aceasta prezintă o serie de structuri funcționale de rezistență care sunt legate de
structurile de rezistență ale neurocraniului. În cadrul arhitecturii viscerocraniului se disting
structuri de rezistență care aparțin etajului superior al viscerocraniului şi structuri care aparțin
etajului inferior. Privite în ansamblul lor, toate structurile viscerocraniului au ca rol esențial
preluarea forţelor de masticație şi transmiterea acestora spre structurile de rezistență ale
neurocraniului. Descrierile clasice ale lui Braus afirmă prezența a două arcuri de rezistență
ambele dispuse în plan transversal şi cu concavitatea orientată posterior: un arc maxilar şi celălalt
mandibular.
Structurile de rezistență ale etajului superior al viscerocraniului

Blocul central al regiunii mijlocii a feței cuprinzând osul maxilar şi complexul orbito-
nazo-etmoidal, constituie porțiunea cea mai importantă din punct de vedere al arhitecturii
funcționale a feței. El cuprinde fosa craniană anterioară şi complexul ocluzal mandibular,
contribuind la definirea dimensiunilor verticale ale feței. În plan transversal, cuprinde atât
regiunile orbitare cât şi zigomatice, determinând şi dimensiunile orizontale ale feței[10,11].
Regiunea mijlocie a feței este concepută ca o structură biomecanică cu greutate mică şi care
conține cavități delimitate de pereți subțiri. Ea este alcătuită din cavități osoase şi zone de
rezistență, care transmit forţe statice compresive către baza craniului, zona cu stabilitate mare.
În ceea ce privește structurile funcționale de rezistență de la acest nivel, este descris un

arc maxilar reprezentat de o condensare la nivelul rădăcinilor dinților implantați în maxilă. De la
arcul maxilar pornesc în sus spre structurile de rezistență ale neurocraniului 3 perechi de stâlpi:
fronto-nazal, zigomatic şi pterigoidian (pteriogopalatin).
Stâlpul fronto-nazal(fig.24.1.)(sau anterior sau nazo-maxilar) își are originea în arcul

maxilar corespunzător celor doi incisivi superiori şi caninilor, adiacent de apertura piriformă. Se
îndreaptă ascendent de-a lungul procesului frontal al maxilarului şi se trifurcăîntr-un ram medial
spre nodul frontal şi două ramuri laterale, superior şi inferior care merg pe marginile supra şi
infraorbitară.
Stâlpul zigomatic(fig.24.2.)(sau mijlociu sau zigomatico-maxilar) pornește din dreptul

premolarilor şi primului molar superior. El are traiect ascendent şi se trifurcăîntr-un ram lateral
spre nodul zigomatic şi două ramuri mediale: superioară şi inferioară pe marginile supra şi infra
orbitare la orbite, întâlnindu-se cu ramurile similare provenite din stâlpul fronto-nazal. Astfel, se
formează la baza orbitei un veritabil inel de rezistență la formarea căruia participă frontalul,
maxilarul, osul zigomatic şi procesul frontal al maxilarului.
Stâlpul pterigoidian(fig.24.3.)(sau posterior sau pterigo-maxilar) începe la nivelul

stâlpului superior, are traiect către posterior, de-a lungul tuberozității maxilei şi procesului
pterigoid, până la nivelul osului sfenoid.
21
Fig.24 Reprezentare schematică a stâlpilor de rezistență verticali ai viscerocraniului; 1. Stâlpul fronto-nazal;

2. Stâlpul zigomatic; 3. Stâlpul pterigoidian [2]
Ulterior, celor trei perechi de stâlpi verticali li s-a adăugat şi un stâlp median reprezentat
de porțiunea osoasă a septului nazal (lama perpendiculară a etmoidului şi vomerul). Acest stâlp
median se întinde de la bolta palatină la căpriorul etmoido-frontal şi corpul sfenoidului.
Concavitatea arcului maxilar este umplută de bolta palatină care solidarizează brațele arcului
maxilar. În cadrul bolții palatine au fost descrise o serie de linii de forţă, unele transversale, altele
arciforme paralele cu arcurile maxilare.
Tot în descrierile clasice sunt prezentate şi trei structuri orizontale (fig.25): superioară,
mijlocie şi inferioară, care leagă stâlpii verticali. Structura orizontală superioară corespunde
marginilor supraorbitare, cea mijlocie marginilor infraorbitare iar cea inferioară arcului maxilar.
[12]
Fig.25 Reprezentare schematică a structurilor de rezistență orizontale ale feței, reprezentate de linia frontală
supraorbitară, marginile infraorbitare şi procesul alveolar al maxilarului. Complexul superior orbitar-interorbitar este
ca o ramă stabilizată de doi stâlpi orizontali şi 4 verticali, de care sunt atașate oasele fragile ale feței; 1. Procesul
frontal al maxilarului; 2. Marginea infraorbitară; 3. Marginea supraorbitară; 4. Osul frontal. Liniile portocalii
reprezintă structurile de rezistență orizontale, iar liniile verzi stâlpii verticali fronto-nazal şi zigomatic. [2]
22
După cum se poate observa, nu există nici un arc sagital între palat şi arcul fontal superior
[14].Complexul facial orbital-interorbital este stabilizat prin 4 structuri de rezistență verticale şi
două orizontale [13].Această construcție anatomică este relevantă pentru a explica leziunile
centrale şi laterale în etajul mijlociu al viscerocraniului. Astfel, datorită acestei structuri speciale,
etajul mijlociu, deși alcătuit din oase subțiri, poate absorbi energii cinetice mari, astfel diminuând
impactul acestor energii asupra neurocraniului şi minimalizând leziunile neurocraniului în
fracturi cranio-faciale.
În principal rezistența etajului mijlociu se manifestă asupra forţelor verticale. Deși

capacitatea de rezistențăîmpotriva forţelor aplicate antero-posterior este mai redusă, ea se
asociază cu o capacitate crescută de absorbție a acestor forţe. Există un unghi de 45° între baza
craniului şi complexul palato-ocluzal. În contrast cu etajul mijlociu, aceastăînclinare conferă o
rezistență crescută în cazul forţelor compresive antero-posterioare. În acest context, aplicarea
unei forţe cu direcție antero-posterioară determină deplasarea complexului osos facial mijlociu
către corpul sfenoidului, astfel încât acesta este dislocat în bloc posterior şi caudal. Se produc în
acest fel fracturile cominutive cu aspectul caracteristic “dish face”. Același raționament se aplică
şi în cazul forţelor cu direcție antero-superioară sau laterală, care pot cauza deplasarea întregului
complex medio-facial către lateral, separându-se astfel de baza craniului [12]şiinducând fracturi
sub-bazale prin avulsie, ce implică aripa mare a osului sfenoid, complexul etmoidal şi sinusul
frontal. Se pot asocia şi leziuni colaterale la nivelul bazei craniului.
Legăturile anatomice între etajul mijlociu al viscerocraniului şi neurocraniu sunt formate

de osul maxilar, de complexul nazo-etmoidal, de palatin, vomer şi procesul pterigoid al osului
sfenoid. Prin coloana pterigopalatină a sfenoidului, exobaza este direct implicată în constituirea
părții posterioare a etajului mijlociu. Prin procesul frontal al maxilarului, complexul nazo-
etmoidal este implicat indirect în alcătuirea părții anterioare a etajului mijlociu al feței. Din punct
de vedere biomecanic, ambele compartimente, neurocraniul şi regiunea mijlocie a
viscerocraniului, sunt intim legate la intersecția structurilor de rezistență verticale şi orizontale.
Cele orizontale şi cele sagitale din regiunea fronto-faciala sunt strâns unite cu fosa craniană
anterioară. Astfel, în caz de fracturi cranio-faciale, regiunile fronto-bazală şi fronto-facială pot fi
implicate în leziuni faciale complexe şi grave [2,5]. Aceasta explică incidența crescută a
fracturilor de bază de craniu asociate fracturilor din etajul mijlociu al feței.
Forţele verticale exercitate de-a lungul stâlpilor fronto-nazal şi zigomatic sunt indirect
absorbite de osul frontal, în vreme ce forţele verticale posterioare propagate de-a lungul stâlpului
pterigoidian se transferă direct bazei craniului. Forţele sagitale sunt transmise osului temporal
prin arcul zigomatico-temporal la osul temporal.Forţele aplicate în regiunea maxilo-facială
centrală pot determina fracturi la nivel sub-bazal, care la rândul lor pot afecta structuri vitale
învecinate. Fosa craniană anterioară şi dura mater de aici sunt în pericol iminent. În urma acestor
leziuni, infecțiile se pot propaga intracranian [15].
23
Fig.26 Raporturile între liniile de rezistență din etajul mijlociu al feței şi fosa craniană anterioară
a. Transversale interne; b. Verticale şi transversale externe [2]
Cercetări recente bazate pe porțiuni osoase, imagini radiografice, tomografie

computerizată şi pe secțiuni anatomice au concluzionat că arhitectura funcțională a etajului
superior al viscerocraniului este reprezentată de 8 structuri lamelare, 5 verticale şi 3 orizontale,
acestea din urmă fiind menționate şi în descrierile clasice [2].
Structurile lamelare verticale sunt una mediană şi două paramediane (medială şi laterală).
Lama mediană este reprezentată de porțiunea osoasă a septului nazal. Lama medială este formată
din structuri osoase ce formează peretele lateral al cavităților nazale. Lama laterală este
reprezentată de peretele osos al feței anterioare a maxilei. În structura lamei laterale sunt incluși
stâlpii verticali fronto-nazal, zigomatic şi pterigoidian, din descrierile clasice. Forţele de
masticație preluate de arcul maxilar urmează practic 3 direcții. Prima urcă prin lama laterală, cea
de-a doua prin lama medială, cea de-a treia având un traiect mai complex, se orientează
transversal la nivelul bolții palatine pentru a se uni cu cea de partea opusă, urmând ca apoi să
urce împreună prin lama mediană. Se poate considera că,întâlnirea pe lama mediană a forţelor
orientate transversal prin bolta palatină cu rezistența opusă de stâlpul vertical median duce la
apariția torusului palatin [2].
Structurile lamelare orizontale sunt trei: superioară, mijlocie şi inferioară, ele

solidarizând lamele de rezistență verticale. Lama superioară este reprezentată de porțiunile
orbitale ale frontalului, tavanul cavităților orbitale şi lama orizontală a etmoidului. Lama mijlocie
este întreruptă pe linia mediană de prezența foselor nazale, fiind reprezentată de peretele osos
care formează fața superioară, orbitală a maxilei, adică planșeul cavităților orbitale. Lama
inferioară este formată de bolta palatină. Structurile lamelare din cadrul arhitecturii
viscerocraniului realizează prin minimum de material un maxim de rezistență, pneumatizarea
oaselor ce compun etajul superior al viscerocraniului fiind o materializare a acțiunii factorilor
filogenetici ai cefalizării. Cercetări recente au condus la descrierea unor structuri funcționale de
rezistență: cilindrii şi conurile de rezistență.
24
Cilindrii de rezistență sunt orientați antero-posterior, turtiți transversal, fiind reprezentați

de pereții foselor nazale.
Fig.27 Cilindri de rezistență
Conurile de rezistență sunt situate de o parte şi de alta a cilindrilor de rezistență, fiind

câte două conuri, unul superior şi celălalt inferior. Cel superior (fig.28) corespunde pereților
cavității orbitare, având axul orientat oblic dinspre anterior şi lateral spre posterior şi medial,
baza fiind orientată anterior.
Fig.28 Conuri de rezistență superioare
Conul de rezistență inferior (fig.29) corespunde pereților sinusului maxilar, având axul
dispus oblic dispre posterior şi lateral spre anterior şi medial, baza fiind orientată posterior. Se
poate considera că, atât cilindrii cât şi conurile de rezistență nu sunt numai elemente structurale
de rezistență ci şi de elasticitate, un veritabil ansamblu funcțional de rezistență elastică.
Fig.29 Conuri de rezistență inferioare
25
Structurile de rezistență ale etajului inferior al viscerocraniului.

Este descris un arc mandibular reprezentat de o condensare osoasă pornind de la arcul
mandibular, o serie de linii de forţă care se orientează spre anterior şi posterior, marea majoritate
mergând de-a lungul liniilor oblice ale mandibulei spre ramura mandibulei de unde liniile de
forţă se împart în 2 direcții: prima direcție urmează procesul coronoid al mandibulei de la care
pleaca fibrele mușchiului temporal şi îndreptându-se spre arcul neuro-sagital al neurocraniului.
Cea de-a 2-a direcție are ca punct terminus condilul mandibulei. Ulterior, a fost descris şi un
arcmandibular accesorcare corespunde marginii inferioare a mandibulei şi astfel vechiul arc
mandibular devine arc mandibular superior iar arcul mandibular accesor ia denumirea de arc
mandibular inferior. Arcul mandibular inferior preia o parte din forţele de masticație provenite de
la arcul mandibular superior precum şi forţele care provin de la nivelul gonionului. La nivelul
ramurii mandibulare, forţele de la nivelul arcului mandibular inferior se orientează superior,
alăturându-se celor care provin de la arcul mandibular superior, urmând aceleași direcții, aripa
procesul coronoidian şi procesul condilar. Se poate considera că, există un al treilea arc
mandibular cu orientare oblică, care corespunde liniilor oblice ale mandibulei. Acest arc are
porțiunea sa anterioară în contact cu arcul mandibular inferior iar extremităţile posterioare situate
la întâlnirea cu extremitățile corespunzătoare ale arcului mandibular superior. Concluzionând, la
nivelul etajului inferior al viscerocraniului se disting 3 arcuri mandibulare: superior, mijlociu şi
inferior, legate între ele. De la nivelul ramurii mandibulare, transmisia forţelor nu se face numai
pe linie osoasă, ci şi pe linie musculară (mușchii masticatori). Aceștia preiau forţele de la
mandibulă şi le orientează spre structurile funcționale de rezistență ale neurocraniului. Astfel,
mușchiul temporal transmite forţele de la procesul coronoidian la arcul latero-sagital al
neurocraniului. Mușchiul pterigoidian lateral preia forţele de la condilul mandibulei şi le
transmite spre stâlpul de rezistență pterigoidian. Spre același stâlp de rezistență se îndreaptă şi
forţele preluate de la fața medială a ramurii mandibulare de către mușchiul pterigoidian medial
iar mușchiul maseter transmite forţele de la nivelul părții laterale a ramurii mandibulare spre
porțiunea extracraniană a arcului transversal lateral (arcada zigomatică) [2].
Cunoașterea structurilor funcționale de rezistență care intra în constituția arhitecturii

viscerocraniului are o importanță deosebită, nu numai din punct de vedere anatomic ci are rol şi
în diagnosticul fracturilor, în chirurgia maxilo-facială, estetică, plastică şi reparatorie, precum şi
în aplicarea protezelor din practica stomatologică curentă.
26
2. Clasificarea fracturilor complexe ale structurilor nazo-

maxilo-etmoido-frontale și mandibulare
2.1. Fracturile etajului superior

2.1.1. Fracturile bolții craniene
Majoritatea fracturilor craniene includ și traumatisme ale bolții sau calotei.Cel mai
frecvent, fracturile au loc la nivelul oaselor frontale sau parietale. În cazul fracturilor frontale,
este afectat și sinusul frontal. Multe fracturi pot avea punctul de pornire între suturile craniene și
se pot continua de la un os la altul în cazul oaselor adiacente. Fracturile de la nivelul bolții
craniene pot fi înfundate, închise sau deschise, cu sau fără afectarea meningelor sau
creierului.Cel mai frecvent mecanism implicat în producerea acestui tip de fracturi este trauma
prin impact cu viteză crescută. Acest tip de traumatism face ca bolta craniană să se curbeze către
interior [17].
Clasificarea fracturilor bolții craniene:
a. Simple sau multiple (fig.30) - pot fi simple, la nivelul unui singur os sau traversând mai
multe oase adiacente sau multiple, iar traiectul de fractură poate fi liniar sau ramificat. Unice –
există o singură linie de fractură, care poate trece de pe un os pe altul în cazul oaselor adiacente;
traiectul de fractură poate fi liniar sau ramificat [18]. Multiple – linii de fractură multiple,
independente una față de alta.
Fig. 30 Linii de fractură simple sau multiple
b. Cominutive (fig.31.1) – există mai multe fragmente osoase.

c. În contiguitate (fig.31.2) – linia de fractură este continuătrecând de pe o structură
anatomică pe alta.
27
Fig.31 1.Fractură cominutivă 2.Fractură în contiguitate 3.Fractură înfundată
d. Înfundate (fig.31.3) – fragmentele de fractură sunt deplasate către interior, spre meninge
și creier, cu mai mult de 3 mm.
e. Sutura diastatică (fig.32.1) – deplasarea pe orizontală la nivelul suturilor (>3 mm).
f. Fractura diastatică(fig.32.2) – deplasare orizontală a oaselor la marginile fracturii
(>3mm).
Fig.32 1.Sutură diastatică 2.Fractură diastatică
2.1.2. Fracturile bazei craniului

Fracturile bazei craniului au o importanță deosebită mai ales în ceea ce privește
neurotrauma, fiind însoțite de leziuni cerebrale în aproximativ 50% din cazuri. Cel mai sugestiv
simptom pentru o fractură de bază de craniu este scurgerea de LCR, întâlnităîn aproximativ 30%
din cazuri.Mecanismul cel mai adesea implicat în producerea acestui tip de fractură este
reprezentat de traumatismul închis. Ele se asociază frecvent cu fracturi ale regiunii mijlocii a
feței și bolții craniene. Cele mai vulnerabile zone ale bazei craniului sunt reprezentate de partea
pietroasă a temporalului, sinusul sfenoidal și gaura occipitală mare. Dacă se duc două linii
sagitale paralele care trec prin canalele optice, baza craniului poate fi împărțităîn trei regiuni
longitudinale: o regiune centralăși două laterale – dreaptăși stângă. Astfel, endobaza este
împărțităîn 9 regiuni. Cele mai frecvente fracturi ale bazei craniului sunt localizate la nivelul
fosei craniene anterioare (70% din cazuri), urmate de fracturile regiunii centrale mijlocii (20%) și
de fracturile foselor mijlocie și posterioară (5%) [17,18,20,21,22].
28
Clasificarea fracturilor bazei craniului:

a. Simple (liniare sau ramificate) sau multiple.
Fig.33 Fracturi simple ale bazei craniului

b. Cominutive (fig.34).
c. În contiguitate (fig.34).
Fig. 34 Fracturi cominutive și în contiguitate ale bazei craniului

d. Înfundate
e. Sutura diastatică
f. Fractura diastatică
2.1.3. Fracturile sinusului frontal.

Fracturile de sinus frontal sunt destul de rare, reprezentând între 5-15% din totalul
traumatismelor maxilo-faciale și sunt preponderente la sexul masculin. Peretele anterior al
sinusului frontal este mai gros (2-12 mm) și mai rezistent decât cel posterior (0,1-4 mm). Forța
necesară(fig.35) pentru a fractura peretele anterior al sinusului frontal este cea mai mare dintre
toate localizările traumatismelor cranio-faciale (3,7-7,1 kN) [17,18,19].
Fig.35 Forța necesară fracturării oaselor viscerocraniului
29
Majoritatea fracturilor de sinus frontal au ca mecanism de producere impactul cu viteză

crescutăîntâlnit în accidentele de circulație sau în cele sportive. Deseori ele se asociază cu
fracturi faciale și cu leziuni ale organelor cavității abdominale.
Clasificarea fracturilor de sinus frontal:
a. Fracturile de perete anterior (fig.36) – reprezintă aproximativ o treime din cazuri.
b. Fracturile de perete posterior (fig.36) – sunt foarte rare, reprezintă sub un procent din
totalul cazurilor de fractură de sinus frontal.
c. Fracturile combinate de perete anterior și posterior (fig.36), cu sau fără afectarea
recesului frontal.
Fig.36 Fracturile peretelui anterior, posterior și combinate ale sinusului frontal
d. Fracturi de sinus frontal cu afectarea recesului frontal (fig.37) – implică fractura podelei
sinusului și a căii de drenaj. Poate asocia și fracturi de fosă craniană anterioară.
Fig.37 Fractură sinus frontal cu afectarea recesului frontal
2.1.4. Clasificarea Escher

Escher a introdus o clasificare a fracturilor fronto-bazale pe criterii anatomice. În funcție
de localizarea fracturii, de întinderea traiectului de fracturăși de direcția forței care a produs
trauma, el a definit 4 tipuri de fracturi :
Tip 1: fractura înaltă și extinsă rezultând în urma unui impact direct cranio-frontal în
partea superioară a osului frontal, ce iradiazăși la nivelul sinusurilor para-nazale. Fracturile sunt
cominutive, cu dezintegrarea osului frontal și implicarea peretelui posterior și tavanului sinusului
frontal, însoțite de dilacerarea durei și leziuni cerebrale [22,23,24,25,26,27].
Tip 2: fracturi localizate fronto-bazale mijlocii, rezultând în urma unei violențe
circumscrise ce a acționatîn regiunea fronto-nazo-bazală. Fracturile sunt localizate și înfundate
30
sau cominutive și pot afecta sinusul frontal, regiunea etmoidală (lama ciuruită, crista galli),
tavanul sinusului sfenoidal, fiind însoțite și de leziuni ale durei [22,23,24,25,26,27].
Tip 3: fractura fronto-bazală joasă cu avulsie subcranianăîn regiunea mijlocie a feței,
rezultând în urma aplicării unei forțe violente la nivelul etajului mijlociu al feței. Avulsia apare
în contextul unor fracturi Le Fort II și III și Wassmund III și IV, în care, în funcție de forța
aplicată, fragmente extinse din osul frontal pot fi sfărâmate și dislocate [22,23,24,25,26,27].
Tip 4: fracturi fronto-bazale latero-orbitare ce rezultăîn urma aplicării unor forțe asupra
regiunii orbito-temporale, cu fractura sinusului frontal și dislocarea părților latero-frontale ale
tavanului orbitei [22,23,24,25,26,27].
2.2. Fracturile etajului mijlociu al feței

2.2.1. Fracturi palato-alveolare
a. Simple (fig.38)– cel mai frecvent se asociază cu fracturile Le Fort I, dar pot fi asociate și
cu traumatisme severe ale etajului mijlociu al feței
b. Complexe (Cominutive) (fig.38)– se asociază frecvent cu fracturi panfaciale
Fig.38 Fracturi simple și complexe palato-alveolare

2.2.2. Fracturi ocluzo-faciale
Fracturi totale
Fracturi transversale (orizontale,tip Le Fort)
a. fracturi transversale joase (LeFort I):cele mai frecvente
b. fracturi transversale mijlocii (LeFort II)
c. fracturi transversale înalte (LeFort III)
Fracturi verticale:
a. fractura mediană (sagitală)
b. fractura paramediană(parasagitală)
Fracturi mixte:
a. fractura Richet
b. fractura Huet
c. fractura Bassereau
d. fractura Walther
Fracturi complexe:
a. dislocări multiple ale masivului facial
b. fracturi cominutive ale masivului facial
31
Fracturi parțiale
a. Fracturi ale rebordului alveolar
b. Fracturi ale tuberozității maxilare
Fracturi centro-faciale (oase nazale,complex nazo-etmoido-maxilar)

Fracturi latero-faciale (complex orbito-zigomatic)
Fracturi combinate
Fracturi asociate
2.2.3. Fracturile transversale joase (LeFort I):

Sunt cunoscute și sub numele de fracturi maxilare orizontale. Mecanismul de producere
poate fi direct (impact frontal sau lateral) sau indirect (impact pe menton cu arcadele în contact).
Traiectul liniilor de fractură (fig.39):
 apertura piriformă
 deasupra apexurilor dinților
 fosa canină
 creasta zigomatico-alveolară
 tuberozitatea maxilară
 lama pterigoidă (1/3 inferioară)
Traiectul de fractură poate fi simplu (liniar), sau complex (cominutiv).
Fig.39 Traiect liniar și/sau fracturi cominutive unilateral fără/cu pierdere de substanță osoasă
Fig. 40 Fracturi cominutive bilateral fără/cu pierdere de substanță osoasă

Variante- cu fragment angrenat (Guerin)
- cu fragment mobil (Prestat)
32
2.2.4. Fracturile transversale mijlocii (LeFort II):

Se mai numesc și fracturi maxilare piramidale. Mecanismul de producere este direct, prin
impact frontal în etajul mijlociu.
 oase nazale (unilaterale/bilaterale)
 os lacrimal
 procesul frontal al maxilarului
 lama verticală a etmoidului
 planșeul orbitei până la fisura sfeno-maxilară
 peretele anterior al sinusului maxilar
 procesul piramidal al maxilarului
 lama pterigoidă (1/3 mijlocie)
Fig.41 Fractura Le Fort II
Variante-fractura Wassmund I:
-traiect pornind din 1/3 medie a aperturii piriforme
-nu interesează oasele nazale
-continuă traiectul fracturilor LeFort II
-fractura Wassmund II =LeFort II
2.2.5. Fractura transversală înaltă (LeFort III):

Se mai numește și disjunctie cranio-facială deoarece întregul schelet al feței este complet
separat de baza craniului. Mecanismul de producere este reprezentat de traumatisme violente la
nivelul glabelei sau lateral.
 vomer
 1/3 superioară a oaselor nazale
 procesul frontal al maxilarului
 lama verticală a etmoidului
33
 planșeul orbitei
 peretele lateral al orbitei
 tuberozitatea maxilară
 lama pterigoidă (1/3 superioară)
 arcada zigomatică
Fig.42 Fractura Le Fort III

Variante-fractura Wassmund III:
-nu interesează oasele nazale
-continuă traiectul de fractură LeFort III
-fără deplasare [17,18]
2.2.6. Fracturile nazale și nazo-orbito-etmoidale

Fracturile nazale
Pot include și leziuni ale cartilajelor nazale și/sau septului nazal. Ele se asociază frecvent
cu fracturi ale procesului frontal al maxilarului și se pot produce concomitent cu fracturi nazo-
orbito-etmoidale și cu fracturi de sinus maxilar. Nu există o clasificare unanim acceptată a
fracturilor nazale. Se descriu mai multe tipuri în funcție de aspectul clinic (fig.42):
 Fracturi cu deplasare laterală
 Fracturi cu înfundare posterioară
 Dezarticularea cartilajului lateral superior
 Fractura de spină nazală anterioară
Fig.43 Fracturile piramidei nazale cu deplasare laterală, cu înfundare posterioară,

cu dezarticularea cartilajului, ale spinei nazale anterioare
34
Fracturile nazo-orbito-etmoidale
Acest tip de fractură se referă la leziuni care implică zona de confluențădintre nas, orbită,
etmoid, podeaua sinusului frontal și a fosei craniene anterioare. Deși sunt considerate a fi o
entitate separată, ele se asociază de multe ori cu fracturile nazale.
A. Tip I (fig.44) – există un singur fragment de fractură nazo-orbito-etmoidală, fragment pe
care se inseră ligamentul palpebral medial. Uneori poate fi afectat și osul nazal.
Fig.44 Fractura nazo-orbito-etmoidală Tip I

B. Tip II (fig.45) – pot fi unilaterale sau bilaterale. În cele unilaterale, fractura este
cominutivă, dar ligamentul palpebral rămâne atașat de un fragment osos. Uneori acestea
sunt însoțite și de fractura osului nazal. Fracturile bilaterale se asociază frecvent cu
leziuni ale oaselor nazale.
Fig.45 Fractura nazo-orbito-etmoidală Tip II

C. Tip III (fig.46) – sunt cominutive ca la tipul II, dar ligamentul palpebral medial este
detașat de os. Pot fi unilaterale sau bilaterale. Cele bilaterale implică de obicei și fracturi
ale oaselor nazale.
Fig.46 Fractura nazo-orbito-etmoidală Tip III
35
2.2.7. Fracturile orbitare

 Ale podelei orbitei[21, 27]
 Ale peretelui medial
 Ale tavanului orbitei
 Ale peretelui lateral
 Fracturi combinate
Fig. 47 Fracturi ale podelei orbitei, ale peretelui medial, ale tavanului orbitei
Fig. 48 Fracturi combinate

2.2.8. Fracturi zigomatice
 Fracturi simple ale arcului zigomatic
 Fracturi ale complexului zigomatic – implică osul zigomatic și oasele învecinate
(fig.49).
Fig. 49 Fractura disjunctie os zigomatic
36
2.3. Fracturile etajului inferior

2.3.1. Fractura simfizarăși parasimfizară
Fracturile simfizare (fig.50) sunt destul de rar întâlnite, deoarece zona protuberanței
mentoniere este foarte rezistentă. Linia de fracturăîncepe între cei doi incisivi inferiori, coboară
ocolind tuberozitatea și se termină la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei,
parasimfizar. Există cazuri în care traiectul fracturii are forma literei lambda, cu un fragment
triunghiular. Fracturile parasimfizare sunt localizate între incisivii centrali și cei laterali sau între
incisivii laterali și canini
 simplă
 complexă
Fig. 50 Fractura simfizarăși parasimfizară
2.3.2. Fracturile de corp mandibular

Sunt localizate (fig.51) între fața distala a caninului și cea mezială a molarului de minte.
Linia de fractură poate fi verticală sau oblică, descendentă de la procesul alveolar spre marginea
inferioară. Deplasările fragmentelor fracturate sunt mai frecvente decât în alte localizări.
 simple
 complexe
Fig. 51 Fractură corp mandibular
37
2.3.3. Fractura de unghi și de ram vertical

Fracturile unghiului (fig.52) sunt dintre cele mai frecvente, având în vedere că unghiul
este una dintre zonele de minimă rezistență a mandibulei. Fracturile ramului vertical (fig.50) pot
fi verticale, orizontale sau oblice.
Fig.52 Fractură unghi mandibular
2.3.4. Fractura de proces condilar

Procesul codilar (fig.53) este, la nivelul colului, zona cu cea mai mică rezistență de la nivelul
mandibulei. Fracturile pot fi:
a. Subcondiliene joase, extracapsulare
b. Subcondiliene înalte care pot fi extra sau intracapsulare
c. Fracturile capului condilian, intracapsulare
Fig. 53 Fractură subcondiliană
38
3. Evaluarea pacientului cu traumatism cranio-facial
Evaluarea iniţială a pacientului traumatizat este foarte importantă şi trebuie să urmeze un

protocol bine definit. Acest protocol are în prim plan suportul respiraţiei şi circulaţiei, urmat de
evaluarea diagnostică a eventualelor leziuni asociate, în urma examinării complementare de către
specialistul ORL-ist, neurochirurg, oftalmolog şi radiolog. Din acest motiv este foarte importantă
diagnosticarea corectă a leziunii cu potenţial letal, fără a fi impresionaţi de caracterul uneori
dramatic al leziunilor faciale, care însă nu pun în pericol supravieţuirea pacientului.
Specialiştii care au cunoştinţe aprofundate în legătură cu managementul unui pacient
politraumatizat îşi protejează atât pacienţii cât şi pe ei înşişi de o leziune mai dificil de
diagnosticat şi care poate scăpa unei evaluări mai superficiale.
Examinarea pacientului traumatizat cuprinde o evaluare primară şi una secundară.
Evaluarea primară reprezintă prima etapă din managementul oricărui bolnav cu funcţii vitale
instabile şi trebuie parcurs complet cât mai repede (sub 30 de secunde).
Aceasta presupune:
 Siguranţa salvatorului şi a victimei
 Evaluarea stării de conştienţă
 Asigurarea libertăţii căilor aeriene
 Evaluarea respiraţiei
 Evaluarea circulaţiei.
Evaluarea secundară este un examen complet al leziunilor pacientului, care nu se
efectuează dacă viaţa acestuia este în pericol, această evaluare fiind de fapt al doilea pas în
stabilirea diagnosticului complet al traumei [28, 29, 30].
La sfârşitul examinării secundare se pot lua decizii cu privire la oportunitatea
investigaţiilor paraclinice, tipul acestora şi a conduitei de tratament ce trebuie urmată [31].
Ordinea obligatorie a priorităţilor în managementul bolnavului traumatizat este:

 evaluare primară
 resuscitare
 evaluare secundară
 investigaţii paraclinice
 tratament definitiv [32]
3.1. Controlul permeabilităţii căilor aeriene

Intubaţia oro-traheală este principala modalitate de a asigura o cale de ventilaţie sigură
pentru pacientul traumatizat. Dacă nu se suspectează o leziune de coloană cervicală, se poate
încerca deschiderea cu grijă a cavităţii bucale, evitând hiperextensia prin lăsarea pacientului în
poziţie neutră.
39
Există şi cazuri în care controlul căilor respiratorii prin intubare este dificil de realizat din
cauza eventualilor corpi străini sau hemoragiei existente la nivelul oro-faringelui.Din acest
motiv, curăţarea căilor digestive şi aeriene superioare de orice reziduuri devine obligatorie.
O altă situaţie care pune probleme în timpul manevrelor de intubare o reprezintă prezenţa
unor variante anatomice sau particularităţi individuale la nivelul căilor respiratorii. În astfel de
situaţii se pot folosi dispozitive de uz secundar, cum ar fi masca laringiană.
În timpul evaluării căilor aeriene trebuie să fim atenţi să nu mobilizăm excesiv coloana
cervicală. Capul şi gâtul pacientului nu trebuie să fie în hiperextensie, hiperflexie sau rotate
pentru a menţine căile deschise. La orice pacient traumatizat trebuie suspectată leziunea coloanei
cervicale. Examinarea neurologică singură nu exclude o leziune a coloanei cervicale. Protejarea
coloanei cervicale cu guler cervical trebuie iniţiată şi menţinută până la excluderea unei leziuni la
acest nivel prin efectuarea de radiografii. Dacă gulerul cervical este îndepărtat temporar trebuie
menţinută manual stabilitatea coloanei cervicale de către un membru al echipei de traumă. Deşi
la laringoscopia directă coloana va fi angulată, chiar dacă este stabilizată manual, intubaţia oro-
traheală poate fi efectuată în siguranţă dacă se iau anumite măsuri de precauţie.
Secreţiile trebuie aspirate din orofaringe, iar limba şi mandibula să fie tracționate spre
anterior.
În situaţia în care căile respiratorii nu pot fi controlate prin nici una din aceste metode,
cricotiroidotomia este manevra de elecţie care trebuie aplicată. Este posibil ca în urma acestei
manevre să poată fi introdus tubul endotraheal, situaţie în care tubul de cricotiridotomie se
îndepărtează [33]. Cricotiroidotomia asigură rapid o cale aeriană permeabilă dar nu este
considerată o posibilitate de control al căilor aeriene pe termen lung. Când este menţinută pentru
o perioadă mai îndelungată, această metodă poate induce apariţia stenozei infraglotice.
Convertirea la traheotomie este o procedură standard, în special atunci când pacienţii au
căile aeriene superioare parţial compromise în urma unor leziuni importante la nivelul
mandibulei, laringelui sau coloanei cervicale, şi au nevoie de o susţinere pe termen lung a
permeabilităţii căilor aeriene [33, 34].
Chirurgul poate avea nevoie de o expunere adecvată în vederea fixării inter-maxilare sau
a unor leziuni faciale multiple, caz în care de asemenea traheotomia este cea mai justificată
alegere. De notat:
 există cazuri în care, cu toate eforturile depuse, managementul căilor aeriene este foarte
dificil, uneori imposibil de realizat.
 pacientul care nu poate fi intubat după ce s-a administrat paralizantul muscular sau
pacientul obez la care nu poate fi stabilită rapid o cale aeriană chirurgical.
 intubarea endotraheală la un pacient cu fractură de laringe necunoscută sau cu disecţie
aproape completă de căi aeriene superioare poate precipita ocluzia completă de căi.
Aceste capcane nu pot fi întotdeauna prevenite, dar ele trebuie întotdeauna anticipate.
40
3.2. Controlul respiraţiei

După stabilirea unei căi aeriene permeabile, este important să determinăm dacă funcţia
respiratorie este adecvată. Toracele pacientului trebuie să fie la vedere pentru a evalua excursiile
toracice. Auscultaţia dovedeşte fluxul gazelor prin plămâni. Percuţia poate demonstra prezenţa
aerului sau a sângelui în cavitatea toracică, iar prin inspecţie şi palpare putem detecta leziuni ale
peretelui toracic care să compromită ventilaţia.
Leziunile care compromit ventilaţia sunt pneumotoraxul compresiv, voletul costal cu
contuzie pulmonară, hemotoraxul masiv şi pneumotoraxul deschis. Aceste leziuni trebuie
identificate în timpul evaluării primare. Pneumo/hemotoraxul simplu, fracturile de coaste şi
contuzia pulmonară pot compromite mai puţin ventilaţia şi ele sunt de obicei identificate în
evaluarea secundară.
Dacă se ştie deja că există un pneumotorax, un ac de toracostomie poate fi suficient la
începutul încercărilor de resuscitare.
Semne ale hipoxemiei sunt: cianoza, agitaţia, timp de reumplere capilară prelungit,
bradicardie, scăderea saturației oxigenului (pulsoximetrie). Auscultaţia toracică poate orienta
diagnosticul în caz de pneumotorax sau hemotorax important. Dacă în urma administrării de
oxigen cu debit crescut nu se observă o ameliorare a semnelor de hipoxie, se trece pe ventilaţia
cu presiune pozitivă (VVP).
Semnele clinice pentru pneumotoraxul sub tensiune sunt:
 absenţa murmurului vezicular la nivelul unui hemitorace,
 timpanismul la percuţie,
 hemitorace destins şi imobil cu mişcările respiratorii
 hipotensiunea şi turgescenţa venoasă jugulară (8)
Evaluarea primară presupune decompresia cu ajutorul unui cateter, fără confirmarea
radiografică. Tubul de toracostomie poate fi introdus ulterior.
Semnele clinice pentru hemotorax masiv sunt absenţa murmurului vezicular la nivelul
unui hemitorace, matitatea la percuţie, mişcarea ipsilaterală uşoară sau chiar absentă a peretelui
toracic la ventilaţie şi hipotensiunea.
Se impune în acest caz introducerea unui tub de toracostomie, urmată de monitorizare
atentă. Toracotomia operatorie trebuie luată în considerare dacă debitul tubului toracic depăşeşte
valoarea de 100ml/oră mai mult de 6 ore [33, 35].
Atunci când se efectuează examenul CT, acesta poate identifica uneori un pneumotorax
redus, care nu necesită intervenţie imediată. De obicei, aceste leziuni minore se vindecă fără
incidente, dar atunci când pacientul este supus la VVP, evoluţia poate fi spre un pneumotorax
mai important, care să necesite intervenţie terapeutică.
Din precauţie, unii chirurgi introduc un tub de toracostomie chiar la pacienţii
asimptomatici supuşi la VVP pentru repararea precoce a unei traume faciale. Această manevră
poate fi de un real ajutor pentru a preveni dezvoltarea unui pneumotorax sub tensiune în timpul
intervenției chirurgicale. Riscul producerii unui astfel de pneumotorax în timpul VVP nu este
41
clar definit. Chirurgul, anestezistul şi întreaga echipă operatorie trebuie să se consulte în legătură
cu metoda cea mai adecvată de a preveni o astfel de complicaţie severă.
Capcane: poate fi dificilă diferenţierea dintre problemele de ventilaţie şi compromiterea
căilor aeriene.
3.3. Controlul hemoragiei şi circulaţiei

Hemoragia facială poate fi în mod special stresantă dacă vasele lezate sunt dificil de
identificat şi controlat. Hemoragia severă poate provoca sufocare, de aceea este absolut
obligatoriu ca un prim gest în managementul pacientului cu traumatisme cranio-faciale
complexe, să fie asigurarea controlului căilor respiratorii. În unele cazuri poate fi necesară o
hemostază agresivă la nivelul oro-faringelui. Dacă se suspectează lezarea unui vas cu diametru
mai mare, un examen angioCT este foarte important pentru identificarea sursei hemoragiei şi în
acelaşi timp pentru orientarea conduitei terapeutice. Deseori hemoragia se poate opri cu sau fără
pansament hemostatic şi repararea leziunilor se poate efectua în acest moment [33].
Dacă manevrele conservatoare care încearcă să controleze hemoragia au eşuat, pacientul
trebuie să fie considerat candidat pentru embolizarea angiografică sau intervenţia chirurgicală
(ligatura arterei faciale, ligatura arterei linguale, ligatura arterei temporale superificiale, ligatura
arterei carotide externe). În condiţii ideale, existenţa şi disponibilitatea unei săli de chirurgie
endovasculară poate asigura anestezia, evaluarea regiunii unde are loc sângerarea, embolizarea
vaselor hemoragice şi în ultimă instanță ligaturarea acestora dacă este necesar. Este important să
fie evitatata intervenţia “în orb” la nivelul zonei traumatizate, deoarece este important ca orice
manevră să fie direcţionată în scopul identificării vasului lezat şi opririi sângerării. Dacă acest
lucru nu este posibil, se poate lua în considerare că soluţie de ultimă instanţă ligaturarea arterei
carotide externe [33, 35, 36].
În majoritatea cazurilor, traumatismele faciale nu necesită proceduri extinse de
resuscitare, dar în cazul lezării unui vas de calibru mare preexistent unui tratament cu
anticoagulante sau antiplachetare sau a altor leziuni traumatice coexistente, resuscitarea poate
deveni esenţială. Resuscitarea în cazul pacientului traumatizat variază în funcţie de severitatea
hemoragiei şi a şocului şi de vârsta pacientului. Scopul final al resuscitării îl constituie obţinerea
unei perfuzii tisulare adecvate. Protocolul de resuscitare impune o transfuzie cu raportul 1:1 de
plasmă congelată şi masă eritrocitara. Bolusul iniţial de cristaloide în cantitate de 20 ml/kgcorp
poate fi administrat în timp ce se pregăteşte administrarea plasmei şi eritrocitelor [35].
La persoanele tinere şi fără antecedente patologice sau afecţiuni preexistente răspunsul la
manevrele de resuscitare se traduce prin îmbunătăţirea presiunii sangvine, scăderea frecvenţei
cardiace şi creșterea filtrării glomerulare. La adultul vârstnic, folosirea în prealabil a beta-
blocantelor şi anticoagulantelor precum şi o insuficienţă cardiacă congestivă preexistentă
complică manevrele de resuscitare şi fac dificilă identificarea răspunsului pozitiv la aceste
manevre. Normalizarea valorilor lactatului seric, a pH-ului şi a bicarbonatului sunt deziderate de
atins în urma resuscitării şi în acelaşi timp markeri pentru îmbunătăţirea perfuziei tisulare [34,
36].
42
Evaluarea iniţială a leziunii trebuie să ia în considerarea posibilitatea formării unui

hematom sau a existenţei unei tromboze intravasculare. Hematoamele cervicale pot duce la
compromiterea căilor aeriene. Date suplimentare în legătură cu aceste aspecte pot fi obţinute prin
angioCT. O astfel de situaţie necesită intervenţie imediată, cu repararea sau ligaturarea vasului
lezat [33].
Pacientul trebuie să fie monitorizat atent pentru eventualele modificări ale statusului
neurologic ca rezultat al unei tromboze intravasculare sau al unei disecţii intimale urmată de
ocluzie. Examenul angiografic poate permite stentarea vasului sau intervenţia operatorie ghidată
imagistic. Această din urmă se realizează în mod curent prin inciziile clasice. Pe de altă parte,
dacă vasele carotide sunt implicate în apropierea bazei craniului, poate fi necesară subluxarea şi
/sau dislocarea mandibulei însoţită de proceduri intervenţionale endovasculare[33, 37].
De notat: pacienţii în vârstă, copiii, atleţii nu răspund similar la pierderile de sânge.
Pacienţii în vârstă au o capacitate limitată de creştere compensatorie a frecvenţei cardiace ca
răspuns la pierderea de sânge, mascând astfel unul dintre primele semne ale depleţei de volum:
tahicardia. Presiunea arterială se corelează puţin cu debitul cardiac la această categorie de
pacienţi. La cealaltă extremă, copiii au de obicei rezerve în exces şi prezintă puţine semne de
hipovolemie, chiar după o depleţie severă de volum. Însă atunci când apare deteriorare
hemodinamică, aceasta este precipitată şi catastrofică. Atleţii bine antrenaţi au mecanisme
compensatorii similare, cu frecvenţe cardiace normale sau uşor bradicardice şi hemoragia nu se
manifestă prin tahicardie.
Leziunile capului
Acestea includ un spectru larg de leziuni de la o contuzie moderată până la o hemoragie
severă ce necesită intervenţie chirurgicală. O evaluare standard a leziunilor cranio-cerebrale
trebuie să urmeze protocolul ATLS urmat de reexaminări frecvente.
O evaluare neurologică rapidă care să stabilească nivelul stării de conştienţă a
pacientului, mărimea şi reactivitatea pupilelor, va fi efectuată la sfârşitul evaluării primare. O
formulă memotehnică simplă care descrie nivelul stării de conştienţă este AVPU:
A – Alert
V – răspunde la stimuli Vocali
P – răspunde numai la stimuli Dureroşi (Painful)
U – nu răspunde la nici un stimul (Unresponsive)
Scorul Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) se utilizează pentru o descriere mai
detaliată a evaluării neurologice, dar este în acelaşi timp o metodă simplă, rapidă şi cu valoare
predictivă pentru supravieţuire. Dacă nu este efectuat în timpul evaluării primare, scorul
Glasgow trebuie efectuat în examenul neurologic din evaluarea secundară. Calcularea scorului
Glasgow în fiecare oră poate contribui substanţial la detectarea precoce a deteriorării progresive
a statusului mental pacienţii mai în vârstă cărora li se administra înainte de traumă tratament cu
anticoagulante se încadrează în grupul cu risc crescut de a suferi o astfel de deteriorare.
43
Alterarea stării de conştienţă poate indica o oxigenare şi/sau perfuzie cerebrală scăzută
sau se poate datora leziunii cerebrale propriu-zise. În acest caz se impune o reevaluare a
oxigenării, ventilaţiei şi a status-ului hemodinamic al pacientului. Alte cauze de alterare a stării
de conştienţă pot fi alcoolul şi drogurile. Atunci când hipoxia şi hipovolemia sunt excluse ca
diagnostic, modificările stării de conştienţă trebuie considerate a fi de origine nervoasă centrală
traumatică până se dovedeşte contrariul.
Examenele CT, RMN si CBCT cu reconstrucție 3D sunt necesare în egală măsură pentru
detectarea unei eventuale hemoragii intracraniene ca şi pentru diagnosticarea fracturilor faciale
[33]. Examenul fizic cu diagnosticarea rinoreei sau otoreei sunt indicatori mai sensibili pentru
existenţa unei fracturi de bază de craniu decât investigaţiile imagistice.
În timpul tratamentului hemoragiei intracraniene traumatismele faciale au capacitatea de
a exacerba leziunea din cauza compromiterii căilor aeriene în mai multe etape ale îngrijirii post-
traumatice. Chirurgii care asigură tratamentul leziunilor faciale trebuie să fie în comunicare
permanentă cu echipele de medicină de urgenţă şi de neurochirurgie pentru a coordona
intervenţiile chirurgicale pentru traumatismele faciale la pacienţii cu traume cranio-cerebrale.
Capcane: deşi se acordă atenţie tuturor aspectelor legate de terapia unui pacient cu leziuni
cerebrale, deteriorarea neurologică poate apărea, deseori cu rapiditate. Intervalul de luciditate
care caracterizează de obicei pacienţii cu hematom epidural este un exemplu de situaţie în care
pacientul „vorbeşte şi moare”. Reevaluarea neurologică frecventă poate minimaliza această
problemă, prin detectarea imediată a oricărei schimbări. Poate fi necesară revenirea la paşii din
evaluarea primară, care să confirme că pacientul are căile aeriene asigurate, ventilează eficient şi
are perfuzie cerebrală adecvată. Consultarea de urgenţă a unui neurochirurg poate fi de asemenea
necesară în ghidarea tratamentului ulterior.
Lezini ale coloanei cervicale

Una dintre complicaţiile cele mai frecvente ale leziunilor capului şi gâtului, care rămâne
deseori nediagnosticată, este reprezentată de leziunea coloanei cervicale. Acest tip de leziune se
întâlneşte mai ales la bolnavii în vârstă, cu artrită şi osteoporoză, care prezintă fragilitate osoasă.
Leziunea este în mod particular asociată cu aplicarea unor forţe la nivelul laringelui şi mai rar cu
fracturi ale mandibulei. Pacienţii care suferă traumatisme cranio-faciale cu leziuni închise trebuie
să fie examinaţi pentru diagnosticarea unei leziuni de coloană cervicală, şi deşi examinarea
radiologică de rutină poate fi de ajutor, deseori este necesară examinarea CT sau RMN.
Examenul CT va determina gradul de fractură şi dislocare, în vreme ce RMN-ul este necesar
pentru a evalua stabilitatea ligamentară. Pacienţilor cu leziuni cervicale trebuie să li se aplice un
guler cervical, urmând a fi evaluaţi în continuare pentru contuzii medulare şi alterarea stării
neurologice. Stabilizarea gâtului este obligatorie în cazul necesităţii mobilizării pacienţilor, iar
căile aeriene trebuie securizate dacă este necesar [36, 37].
44
Radiografiile şi alte studii diagnostice

Radiografiile trebuie utilizate în mod judicios şi fără a întârzia resuscitarea. Radiografia
toracică antero-posterioară şi cea de pelvis pot oferi informaţii care să ghideze eforturile
resuscitării la pacienţii cu traumatism închis. Radigrafia toracică poate identifica leziuni
ameninţătoare de viaţă care să necesite tratament imediat, iar radiografia de pelvis poate
evidenţia fractura pelvisului cu indicaţie pentru administrarea precoce de sânge. Radiografia
laterală de coloană cervicală este importantă pentru evidenţierea unei leziuni la acest nivel, dar
obţinerea unei radiografii negative sau echivoce nu exclude prezenţa leziunii de coloană
cervicală. Toate aceste radiografii pot fi efectuate la patul pacientului cu un aparat portabil, dar
nu trebuie să întârzie procesul resuscitării.
În timpul evaluării secundare pot fi obţinute radiografii complete ale coloanei cervicale şi
toraco-lombare, dacă mecanismul lezional sugereză leziuni spinale. Radiografiile diagnostice
esenţiale nu trebuie evitate la pacientele însărcinate.
Lavajul peritoneal diagnostic şi ecografia abdominală sunt utile în depistarea rapidă a
unei hemoragii abdominale oculte, care poate necesita pentru control intervenţie chirurgicală.
Capcane: se pot întâlni diverse probleme tehnice în timpul efectuării procedurilor
diagnostice, inclusiv cele necesare identificării hemoragiei intra-abdominale. Obezitatea şi
prezenţa gazelor intestinale pot compromite imaginea obţinută prin ecografie. Obezitatea
constituie un impediment şi în efectuarea lavajului peritoneal. În aceste circumstanţe trebuie
luată în considerare o altă metodă diagnostică. Chirurgul trebuie implicat în acest proces de
evaluare şi de ghidare ulterioară a procedurilor diagnostice sau terapeutice.
45
4. Materiale de osteosinteză și reconstrucție
În literatura de specialitate sunt descrise multiple tehnici de reconstrucție a defectelor

restante post-traume majore și sunt descrise o multitudine de materiale de osteosinteză cu
caracteristici și proprietăți distincte. Tipuri de materiale folosite:
 autologe: cartilaj sau os.

 aloplasticepermanente:hidroxiapatită, titan, teflon, silastic,polietilenăporoasă, gelfilm,
meșă marlex.
 aloplastice dizolvabile: gelfilm sau lactosorb.
 alogene: cartilaj liofilizat sau os alogen refrigerat.
Materialele autologe reprezintă un standard al biocompatibilitățiidar au dezavantajul că

necesită un al doilea site chirurgical. În ceea ce privește cartilajul septal sau auriculars-au
observat probleme cu stabilitatea în timp a grefei. Situsurile de recoltare pentru grefele
osoasesunt coasta, creasta iliacă, calvaria.
Materialele aloplastice permanentesunt folosite cu succes de mulți ani și sunt foarte

populare datorită disponibilității și faptului că nu necesită un site donor. Aceste implante sunt
inerte și pot fi adaptate imediat la dimensiunea necesară recostituirii podelei orbitare. Totodată
prezintă și unele dezavantaje: Teflonul- extruziunea întârziată a materialului; Marlex sau silastic-
extruzia sau complicațiile infecțioase tardive; Polietilena poroasă- permite creșterea osoasă
ulterioară și are o incidență scăzută a complicațiilor imediate și tardive; Plăcuțe miniaturizate
sau meșe metalice: diverse forme și grosime redusă pentru a putea fi modelate; pentru evitarea
migrării sau extruziei plăcuțelor sau meșelor se recomandă fixarea lor cu șuruburi miniaturizate.
Materiale aloplastice dizolvabile:rigiditate redusă în contact cu țesuturile moi pentru

gelfilm, totuși lactosorb oferă rigiditatea necesară și poate fi folosit cu succes atunci când nu se
dorește folosirea unui implant permanent.
Materialele aloplastice au fost clasificate [124] în următoarele categorii:
 Metale: stainless steel; vitallium (cobalt-chromium); titanium; aur;

 Calcium ceramics: hidroxiapatită; tricalcium fosfat; hidroxiapatită cement; sticlă
bioactivă.
 Polimeri: silicon; polimethilmethacrilat; hard tissue replacement (HTR) polymer;
polyesteri (Dacron, Mersilene); biodegradable polyesteri (polyglycolic acid,poly-l-
lactic acid); polyamide (Supramid, Nylamid); polyethylene (Medpor); polypropylene
(Prolene, Marlex); cyanoacrylati; polytetrafluoroethylene (Teflon, Gore-Text).
 Materiale biologice: colagen; alloderm;
 Materiale poroase: polyurethane; proplas.
46
Creșterea numărului cazurilor în care sunt indicate procedurile de decompresie craniană,

în special în urma traumatismelor craniene, a dus la necesitatea existenței unui substitut osos
eficient pentru reconstrucțiile craniene, în special pentru defectele complexe și de mari
dimensiuni. Cranioplastia este indicată pentru reconstituirea anatomiei funcționale și morfologice
a cutiei craniene, pentru protejarea creierului, evitând astfel tulburările și deficitele neurologice.
În plus, cranioplastia îmbunătățește rezultatul fizionomic.Deși osul autogen reprezintă

materialul ideal de adiție, alogrefele sunt indicate în reconstrucția defectelor osoase complexe și
de mari dimensiuni. Un număr mare de materiale au fost folosite pentru reconstrucția
craniană.Materialelor tradiționale, precum rășinile acrilice, cementurile fosfatice și meșele de
titan folosite prin metoda de modelare intraoperatorie le lipsesc parțial proprietățile necesare
reconstrucției defectelor craniene mari și complexe. Recent,au apărut în uzul clinic protezele
bioceramice constituitedin hidroxiapatită poroasă. Principalele avantaje ale acestor materiale sunt
posibilitatea fabricării preoperatorii a protezei individualizate, biocompatibilitatea îmbunătățită și
comportamentul biomimetic [39].
Acest tip de implant personalizat din hidroxiapatită a fost obținut prin tehnica de
stereolitografie. Pe baza imaginilor 3D obținute prin scanarea și procesarea scanărilor computer
tomografice, s-a realizat un model 1:1 din rășină acrilică care reproduce fidel craniul și defectul
ce trebuie reconstituit. Prototipul a fost avizat de către chirurg iar implantul final din
hidroxiapatită a fost confecționat pe baza defectului reprodus pe modelul din rășină acrilică,
necesitând apoi intraoperator simpla inserție și fixare prin sutură cu fire sintetice.
Fig. 54 Reconstrucția 3D a unui defect osos la nivelul osului frontal [38]. Modelul din rășină acrilică obținut prin
stereolitografie și implantul din hidroxiapatită care reconstituie cu exactitate defectul osos [38]
Obiectivele reconstrucției defectelor craniene complexe sunt protecția creierului față de

forțele externe, restabilirea presiunii intracraniene normale, un metabolism normal,precum și
facilitarea reabilitării rapide a pacientului [40]. De asemenea, prin cranioplastie trebuie să se
obțină rezultate cosmetice permanente și satisfăcătoare. În trecut, pentru a se obține aceste
obiective se foloseau diferite substitute osoase dintre care cel mai des folosite erau osul refrigerat
și grefele de os autologe prezervate subcutanat [41, 42, 43]. Osul autolog, în special recoltat din
calvarie este considerat încă standardul de aur pentru cranioplastie datorită tolerabilității,
proprietăților biologice excelente, eficacității clinice și costului redus. Totuși, câteva riscuri
asociate au fost raportate:reacția adversă cel mai des întâlnită este riscul crescut de infecție
(33%) [44, 45, 46, 47] și resorbție osoasă care depind în cea mai mare parte de tehnica de
47
conservare. Folosirea osului autolog are ca dezavantaj morbiditatea site-ului donor, mai ales în
cazul reconstrucțiilor craniene de mari dimensiuni [48].
Ca rezultat, au apărut materialele aloplastice ca titanul, rășinile acrilice cu densitate
crescută și implanturile ceramice care reprezintă un mijloc util de suplimentare a cantității
materialelor de adiție în cazul defectelor craniene de mari dimensiuni. Toate materialele sintetice
prezintă multiple avantaje deoarece conservarea, disponibilitatea și resorbția sunt evitate [50].
Titanul a fost folosit mulți ani ca implant pentru cranioplastie, fie sub formă de meșă, fie
sub formă de plăcuțe miniaturizate, deoarece este un material rezistent și inert din punct de
vedere biologic [52]. Principalele avantaje al meșelor de titan,posibil în combinație cu rășini
acrilice sau ciment ceramic [53, 54] sunt maleabilitate ușoară, stabilitate, vindecare primară,
aspect fizic și funcționalitate îmbunătățite, cu o mai bună calitate a vieții pacientului. Totuși,
deoarece titanul este biologic inert, nu este posibilă regenerarea țesuturilor și integrarea protezei.
Mai mult, în cazul plăcuțelor miniaturizate din titan există posibillitatea apariției sensibilității la
temperatură sau senzația de corp străin și problemele psihologice al pacientului care trebuie să
accepte implantul pentru tot restul vieții [55].
Unele studii au arătat complicațiile postoperatorii după cranioplastii cu titan. În ciuda

rezultatelor cosmetice satisfăcătoare, precum excelentă simetrie, stabilitatea implantului și nici o
dovadă de resorbție osoasă, incidența infecțiilor postoperatorii a fost destul de crescută [53, 56]
și la un an de al intervenția chirurgicală, doar 82% dintre pacienți prezentau dispariția parțială
sau totală a severității acestor reacții adverse [57].
Din categoria rășinilor acrilice și a polimerilor, polimetilmetacrilatul (PMMA) este

folosit pe scară largă deoarece este ușor de obținut, prezintă stabilitate pe termen lung,
radiotransparență deci nu interferă cu imaginile radiologice, cost redus și disponibilitate
imediată. Totuși, materialele acrilice nu au un profil biologic bun; unele dintre ele sunt
caracterizate prin biocompatibilitate scăzută și un risc crescut de eșec [45, 49, 58, 59]. Un alt
inconvenient al rășinilor acrilice a fost întotdeauna reacția exotermă și potențial toxică de
polimerizare in situ, deoarece procesul de încălzire și eliberarea de monomer poate leza țesuturile
înconjurătoare [60].
În ciuda profilului de înaltă biocompatibilitate, unele materiale bioceramice prezintă

porozitate scăzută și nu declanșează migrarea osteoblastelor și neoformarea osoasă, în consecință
integrarea implantului și regenerarea osoasă sunt limitate [39].
Cranioplastia cu os autogen (recoltat din calvarie, creastă iliacă sau coaste) are avantajul
folosirii unui țesut vital care este predispus mai puțin complicațiilor postoperatorii. Modificarea
poziției inițiale sau expunerea implantelor, așa cum se întâmplă în cazul implantelor aloplastice,
nu apare în cazul folosirii grefelor osoase. Dezavantajele autogrefelor osoase includ resorbția
imprevizibilă cu compromiterea esteticii, potențialul complicațiilor infecțioase postoperatorii
imediate, incapacitatea obținerii grefelor de dimensiuni suficiente pentru acoperirea defectelor
voluminoase [63, 64].
48
Căutarea pentru o alternativă la materialele aloplastice și grefele osoase autogene a dus la

folosirea osului alogen refrigerat, uscat și demineralizat obținut de la cadavre umane [65, 66].
Urmând protocolul de obținere descris de Kübler în 1993, se pot prepara următoarele

forme de grefe osoase alogene:
 pudră osoasă complet demineralizată cu particule de diverse dimensiuni(0,5 mm, 0,9
mm, 1,8 mm)
 așchii osoase complet demineralizate
 așchii osoase parțial demineralizate cu fisuri create rectangular pe axul așchiilor
 așchii osoase rigide parțial demineralizate
Capacitatea osteoinductivă a osului alogen liofilizat provine din conservarea și difuziunea
unei proteine inductive-bone matrix-derived proteins (BMP) [67, 68, 69]. Beneficiul
osteoinducției depinde însă și de antigenitatea grefei alogene deoarece răspunsul imun al site-ului
primitor poate inhiba osteoformarea. De aceea procedura de fabricare a osului alogen include și
extragerea glicoproteinelor de suprafață care reprezintă antigenele principale responsabile de
reactivitatea alogrefei.
Fracturile de orbită reprezintă 40% din totalul traumatismelor cranio-faciale [71]. O mare
parte din fracturile de orbită apar medial de foramenul infraorbitar și sunt de obicei combinate cu
fracturi ale peretelui medial al orbitei [72, 73, 74]. Astfel de fracturi determină modificarea
dimensională a orbitei care alterează poziția și funcția conținutului orbitei ajungându-se la
complicații serioase de tipul diplopiei, enoftalmiei și alterarea acuității vizuale [74]. Au fost
descrise în literatură mai multe aborduri chirurgicale (transconjuctival, subciliar, bicoronar) și
diverse tipuri de materiale au fost folosite pentru reconstrucție: țesut osos, cartilaj, titan, meșe
resorbabile [71, 75, 76, 77]. Totuși, aceste traumatisme continuă să reprezinte provocări
complexe în reconstrucția maxilo-facială deoarece, în ciuda multiplelor aborduri chirurgicale
cunoscute, toate expun un câmp chirurgical redus care face ca procesul de personalizare a
implantelor orbitare să fie mare consumator de timp [78]. Mai mult, anatomia complexă a orbitei
face ca procesul de tăiere și conturare a meșelor de titan introperator să fie foarte dificil și
aproape imposibil de obținut o formă 3D conformă cu originalul.
Folosirea tehnologiei de prototipare rapidă în domeniul medical a devenit fezabilă

financiar. În studiul lor, Kozakiewicz M., Elgalal M., Loba P., Komuński P., Arkuszewski P.,
Broniarczyk-Loba A., Stefańczyk L., au folosit această tehnologie pentru a obține meșe din titan
preformate tridimensional preoperator pentru pacienții cu fracturi de orbită.
Etapele obținerii implantului de titan preformat preoperator:

 Evaluarea imagistică prin computer tomograf a pacienților
 Prelucrarea DICOM a datelor obținute în urma CT-ului
 Folosirea unui software special MIMICS (Materialise, Belgia) pentru crearea modelelor
virtuale 3D
49
 Datele modelelor virtuale sunt apoi transformate în format STL și se obține un model din
rășină acrilică folosindu-se tehnica de imprimare 3D.
 Etapa preoperatorie: se preformează meșa de titan pe baza datelor CT și a modelului din
rășină acrilică pentru a reconstitui defectul osos și a oferii suport globului ocular.
 Etapa chirurgicală de inserție a meșei preformate din titan.
Fig.55 Modelul virtual obținut pe baza datelor DICOM; modelul virtual final; meșa din titan adaptată pe modelul din
rășină acrilică [70]
Numeroase articole au fost publicate în ceea ce privește reconstrucția orbitei. În prezent,

ca rezultat al dezvoltării diagnosticării imagistice și a abordurilor chirurgicale [79], cunoașterea
materialelor [80], și a metodelor de înregistrare a datelor clinice [81] este posibilă confecționarea
de implante individualizate care îmbunătățesc reconstrucția defectelor orbitare.
Materialul ideal pentru reconstrucția orbitei rămâne controversat [82]. În prezent sunt
disponibile numeroase materiale ca de exemplu meșe din titan, dură liofilizată, blocuri de
hidroxiapatită,grefe autogene de os, incrustații ceramice, folie de polietilenă
saupolidioxanonă[71, 76, 83, 84, 85, 86, 87].
Materialele mai elastice nu sunt capabile să suporte stresul dinamic în cazul defectelor
osoase de mari dimensiuni[88]. Implantele resorbabile sunt predispuse la complicații de tipul
reacțiilor de tip corp străin, expunerea implantului sau formarea de țesut fibros după resorbția
materialului[71, 89, 90].Dezavantajele grefelor osoase autogene sunt dimensiunile reduse și
defectele postopeartorii la nivelul siteului donor.
Meșele din titan prezintă următoarele avantaje: disponibilitate, biocompatibilitate,

maleabilitate intraoperatorie și fixare rigidă. Dezavantajele meșelor din titan includ dificultăți la
inserție și margini neregulate și ascuțite care tind să agațe țesuturile moi.
Managementul ideal al fracturilor podelei orbitare a fost controversat de-a lungul

timpului. Pentru reconstrucția cu succes a fracturilor complexului orbitar există următoarele
premize: o cunoaștere amănunțită a anatomiei regiunii, un diagnostic bine precizat, expunerea
adecvată a câmpului operator și, în unele cazuri, fixarea rigidă a focarelor de fractură.
Obiectivele intervenției chirurgicale sunt repoziționarea țesuturilor și a grăsimii orbitare herniate
și reconstrucția defectului osos postraumatic [92, 93, 94].
50
Materialul ideal pentru acoperirea defectelor post-traumatice ale podelei orbitare și

împiedicarea hernierii conținutului orbitei trebuie să aibă următoarele caracteristici: să fie
nonreactiv, să fie ușor de poziționat, să ofere o bună susținere structurală, să prezinte
disponibilitate imediată. Majoritatea implantelor aloplastice prezintă aceste caracteristici, iar
incidența complicațiilor postoperatorii imediate și tardive variază între 0,4% și 7% [95].
Complicațiile folosirii implantelor aloplastice sunt de obicei descrise ca izolate și pot fi infecții
ale orbitei, migrarea implantului, dacriocistită, apariția de fistule, ptoză secundară hemoragiei
intracapsulare [96].
Osul autogen a fost materialul cel mai des folosit pentru reconstrucția orbitei în ultimii
30-40 ani [97, 98, 99] Totuși, timpul operator prelungit necesar recoltării și modelării grefei
osoase precum și morbiditatea siteului donor, fac mai puțin atractivă alegerea acestei grefe
pentru reconstrucția post-traumatică imediată.
Hench și colaboratorii au descoperit la începutul anilor ′70 că se poate forma o legătură

chimică între țesutul osos și anumite compozite din sticlă [100]. Biosticla este un material
sintetic disponibil sub formă de blocuri mari de material sau granule. Studii experimentale
clinice și pe animale au demonstrat că biosticla este un material osteoconductiv ce poate fi folosit
pentru reconstrucția defectelor și cavităților osoase [101, 102, 103].
Scopul studiului realizat de Ilpo Kinnunen, Kalle Aitasalo, Matti PoÈlloÈnen, Matti
Varpula a fost să compare biosticla cu alte materiale convenționale (cartilaj și dură liofilizată)
folosite în reconstrucția post-traumatică a orbitei și complexului zigomatic. Ei au ajuns la
concluzia că biosticla îndeplinește toate criteriile esențiale ale unui material pentru reconstrucția
orbitei și este la fel de eficient și biocompatibil ca și cartilajul. Biosticla este un material
aloplastic ideal pentru reconstrucția defectelor osoase majore ale podelei orbitare datorită
următoarelor caracteristici:
 Dimensiuni reduse (grosime redusă)

 Este un material non-resorbabil
 Este bioactiv și biocompatibil
 Disponibilitaten imediată și absența morbidității unui site donor
 Caracteristici similare țesutului osos al podelei orbitare
 Migrarea implantului nu este o problemă atunci când acesta este poziționat
subperiostal și prezintă dimensiuni corespunzătoare.
Fracturile masivului facial reprezintă una din cele mai des întâlnite leziuni traumatice
[105, 106]. Frecvent, aceste fracturi se tratează folosindu-se dispozitive metalice. Materialele din
titan, fiind rezistente la coroziune datorită suprafeței care conține un strat de oxid, au fost
prezentate în multe studii ca nefiind toxice în consecință nefiind necesară îndepărtarea lor după
recuperarea osoasă [107, 108, 109]. Cu toate acestea, a fost propusă îndepărtarea plăcuțelor
miniaturizate și a șuruburilor de osteosinteză în special la pacienții tineri deoarece există puține
informații cu privire la efectele pe termen lung ale titanului [110, 111]. Există studii ce prezintă
51
ca efecte adverse ale dispozitivelor metalice osteopenia osului cortical indusă de protecția față de
stress și coroziunea [112]. În cazul plăcuțelor de titan, climatul rece influențează decizia de
îndepărtare a acestui material de osteosinteză [113, 114]. De aceea au fost concepute
dispozitivele osoase resorbabile.
În domeniul chirurgiei cranio-faciale se folosește în Japonia din 1997 un material de

osteosinteză resorbabil numit Fixsorb MX (Takiron co., Japonia) care este un acid poli-L-lactic
(PLLA). Durata de resorbție a acestuia este de 3-4 ani. Datorită rezistenței reduse, aceste
miniplăcuțe trebuie să aibă o grosime mai mare decât miniplăcuțele din titan. De asemenea au
fost raportate în diverse studii complicații postoperatorii legate de reacții de corp străin și
resorbție întârziată a materialului [115, 116].
Hidroxiapatita (HA) este un component mineral important care se găsește în țesuturile

osoase. Hidroxiapatita sintetică a fost folosită pe scară largă ca substitut al țesutului osos datorită
proprietăților sale osteoinductive [117]. Totuși, un mare dezavantaj al hidroxiapatitei sintetice
este rezistența insuficientă în situațiile clinice de “weight bearing” [118].
OSTEOTRANS MX (Takiron co., Itd, Japonia) sau Super FIXSORB MX este un

material de osteosinteză resorbabil, bioactiv, pe bază de hidroxiapatită nesintetizată, ioni
carbonatați și acid poli-L-lactic sintetizat printr-un proces unic ce îi asigură rezistența necesară
folosirii ca substitut osos.
Avantajele folosirii materialelor resorbabile pentru tratamentul fracturilor masivului

facial a fost studiată de mulți clinicieni [119, 120, 121] citați în studiul realizat de Minoru
Hayashi, Hideyuki Muramatsu, Masahide Sato, Yosuke Tomizuka,Mayuko Inoue, Shinya
Yoshimoto. OSTEOTRANS MX este un material resorbabil folosit în chirurgia orală, chirurgia
oro-maxilo-facială și chirurgia plastică. Acest produs este un material compozit ce conține
particule de hidroxiapatită nesinterizată și necalcificată și acid poli-L-lactic și este produs printr-
un proces unic de forjare prin presare. Acest material are un modul de elasticitate apropiat de cel
al osului cortical natural și prezintă o rezistență suficientă necesară perioadei de vindecare
osoasă. De asemenea prezintă o perioadă optimă de resorbție, osteoconductivitate și capacitate de
adeziune osoasă.
Biodegradarea acestui material este însoțită de următoarele procese: pierderea graduală a

rezistenței materialului, resorbția acidului poli-L-lactic, eliberarea particulelor de hidroxiapatită
nesintetizată nelegată și depunerea fosfaților de calciu. Odată cu implantarea OSTEOTRANS
MX la nivelul osului, începe hidroliza acidului poli-L-lactic în fluidele corpului astfel încât în
aproximativ 4-5 ani matricea acestuia este complet resorbită, iar particulele de hidroxiapatită
sunt înlocuite cu os natural în aproximativ 5.5 ani.
52
5. Studiu clinico-chirurgical și statistic privind fracturile

complexe ale structurilor nazo-maxilo-etmoido-frontale
5.1. Scopul studiului:

 Stabilirea unui protocol complex de investigații preoperator
 Stabilirea unui protocol de bilanț intraoperator
 Stabilirea unor criterii de urmărire postoperator imediat și la distanță în scopul
prevenirii sechelelor
 Să treacă în revistă şi să actualizeze la zi, cele mai noi tehnologii diagnostice şi
chirurgicale utilizate în managementul fracturilor complexe ale structurilor nazo-
maxilo-etmoido-frontale, pe plan mondial
 Să prezinte cele mai noi tehnici chirurgicale utilizate în traumatologia
viscerocraniului, atât tehnici chirurgicale clasice cât și endoscopice
 Să identifice şi să clasifice materialele chirurgicale utilizate în timpul reconstrucției
5.2. Obiectivele cercetării:

 Evaluarea statistică a cazuisticii sub aspectul tipurilor de leziuni complexe ale
viscerocraniului.
 Identificarea în cazuistică a datelor ce ar putea folosi la constituirea unui protocol
preoperator, intraoperator și follow-up postoperator.
 Definirea unui necesar minim de resurse tehnice (truse osteosinteză viscerocraniu,
instrumentar, plăcuțe miniaturizate și șuruburi de titan sau INION, fiziodispencer,
piezotom sau Cone Beam Computer Tomograf)
 Identificarea unor resurse naturale sau artificiale biocompatibile necesare în timpii
chirurgicali reconstructivi.
 Definirea criteriilor de follow-up până la 3 ani.
5.3. Metodologia:
 Analiza și interpretarea statistică a cazuisticii
 Identificarea cazurilor clinice cu relevanță pentru conduita aplicabilă în protocoale
 Studiu cu caracter retrospectiv și prospectiv pe durata 2012 – 2014, în cadrul IFACF
ORL “Prof. Dr. Hociota” și Departamentul de Chirurgie Orală și Maxilo Facială
Craiova
 Foto și video documentarea cazuisticii
 Baza de date analizatǎ a fost obținutǎ utilizând foile de observație clinicǎ, registrele
operatorii ṣi protocoalele de examinare imagisticǎ
53
5.4. Rezultatele prezumate:

 Întocmirea unor protocoale de conduită diagnostică
 Întocmirea unor protocoale de conduită intraoperatorie
 Întocmirea unor protocoale de follow-up pentru prevenirea complicațiilor tardive și a
sechelelor
 Stabilirea unui minim necesar de resurse tehnice, materiale și resurse umane, în
tratarea fracturilor complexe ale viscerocraniului
5.5. Descrierea studiului

5.5.1. Date clinico – statistice
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft Corp.,
Redmond, WA, USA), împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris,
Franţa) şi programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).
Informaţiile obținute au fost stocate în fişiere Microsoft Excel, fiind apoi prelucrate
statistic, în vederea analizării relaţiilor dintre diversele date înregistrate pentru pacienții
investigați.
Prelucrarea secundară a datelor - analiza descriptivă a lotului în funcţie de diferiţi

parametri, calcularea parametrilor statistici fundamentali, media şi deviaţia standard, a raportului
lor, numit coeficient de variaţie, reprezentarea lor grafică - a fost efectuată cu ajutorul
programului Excel, cu ajutorul comenzilor Pivot Tables, Functions-Statistical, Chart şi a
modulului Data Analysis. Pentru realizarea testelor statistice complexe (testul Chi pătrat, testul
Student, testul ANOVA) s-au folosit comenzi din modulul XLSTAT sau au fost efectuate cu
ajutorul programului SPSS.
Pentru caracterizarea datelor numerice folosite în cadrul studiilor efectuate pentru
lucrarea de faţă, am folosit următorii indicatori statistici: media aritmetica și deviația standard.
1)Media aritmetică a unei serii de valori - este indicatorul care arată tendinţa centrală a
seriei de valori şi, de obicei, reprezintă valoarea în jurul căreia sunt situate majoritate datelor.
Este un indicator simplu şi în acelaşi timp foarte sintetic, fiind un foarte bun indiciu al valorii în
jurul căreia se grupează datele. Se notează cu litera m sau, dacă seria de valori este notată cu o
majusculă ca X sau Y, media se notează cu X sau Y . Formula este cea cunoscută:
x1  x2 ......... xn
X  m
n
Media este indicatorul care arată tendinţa centrală a seriei de valori şi, de obicei, arată
unde tind să se aglomereze datele. De cele mai multe ori, valorile din serie sunt situate în
54
majoritate în apropierea mediei, iar o mai mică parte din ele sunt situate mult în stânga sau în
dreapta mediei.
2)Deviaţia sau abaterea standard – este parametrul fundamental folosit pentru

caracterizarea împrăştierii unei serii de valori şi reprezintă rădăcina pătrată a dispersiei. Se
notează cu  şi are formula:
( x1  X ) 2  ( x2  X ) 2  ....... ( xn  X ) 2
 D sau  
n 1
Acest indicator se exprimă cu aceeaşi unitate de măsură ca şi valorile din seria

considerată şi este un indicator foarte fidel al împrăştierii seriei. Deviaţia standard nu are
dezavantajele dispersiei, adică unitatea de măsură este aceeaşi cu a valorilor din serie şi are o
valoare comparabilă cu abaterile individuale de la medie.
Pentru aplicarea corectă a anumitor teste statistice este necesar ca datele studiate să aibă
un anumit tip de distribuţie. Anumite teste folosite de noi, prin care am comparat valorile medii
ale rezultatelor, necesită ca datele să fie distribuite normal, gaussian. Verificarea distribuţiei
gaussiene a valorilor dintr-o serie de date s-a efectuat cu ajutorul testelor de normalitate
Anderson-Darling şi Kolmogorov-Smirnov.
În cazul în care dorim să analizăm diferențele existente între date numerice, pentru două
sau mai multe loturi de subiecți, se folosesc testele Student sau ANOVA, care compară valorile
medii.
Testul t Student, de comparare a mediilor pentru 2 loturi, propune două ipoteze

statistice:
 ipoteza H0 (sau ipoteza de nul): diferenţa între medii este întâmplătoare

 ipoteza H1: diferenţa între medii este semnificativă statistic
Rezultatul p al testului reprezintă probabilitate de a face o eroare dacă se respinge ipoteza

H0 a testului, rezultat furnizat ca un număr între 0 şi 1. Dacă p este mai mic decât 0.05
respingem ipoteza H0, de nul, şi admitem că este adevărată ipoteza H1.
Testul t al lui Student poate fi aplicat doar pentru date numerice care provin dintr-o
populaţie cu distribuţie normală, gaussiană. Dacă această condiţie nu este îndeplinită, pentru a
compara datele celor două loturi pot fi folosite testul Wilcoxon (număr de date egale, valori
pereche) sau testul Mann-Whitney (număr diferit de valori în cele două loturi comparate).
Testul ANOVA (Analysis of Variance) este un procedeu de analiză a varianţei unei

variabile numerice, sub influenţa unei variabile de grupare. Prin ANOVA se compară medii
pentru trei şi mai multe sub-populaţii definite de variabila de grupare (variabila independentă).
55
Această metodă permite extensia analizei realizate prin testul t, aplicabil asupra a două
medii, la situaţii în care variabila independentă (variabila de grupare) prezintă trei şi mai multe
categorii (niveluri) pentru a verifica dacă sunt diferenţe semnificative între populaţiile din care s-
au extras eşantionanele observate.
În analiza variaţiei considerând un singur factor cauză se formulează următoarele 2

ipoteze:
-ipoteza nulă H0: x¯ 1=x¯ 1=.....x¯ k unde x – parametrul considerat, x¯ - media
-ipoteza alternativă H1: cel puţin valorile a doi parametri sunt diferite între ele
În cazul în care rezultatul testului ANOVA este semnificativ statistic, putem continua
analiza prin testele „post hoc” Tuckey HSD sau Fisher LSD, pentru a identifica perechile de
categorii între care există diferențe semnificative. Într-un mod oarecum asemănator testului t
Student se calculează, pentru toate combinațiile posibile de câte 2 categorii, valori p, al căror
nivel critic este ajustat în funcție de numărul total de combinații, fiind de cele mai multe ori mai
mic decât pragul obisnuit, de 0,05.
Varianta neparametrică a testului ANOVA este testul Kruskal-Wallis, pentru date

nepereche, sau testul Friedman, pentru date pereche.
Interpretarea valorilor lui p se va face ca la orice test statistic, astfel:
 p < 0.05, diferenţa între medii este semnificativă (S, încredere 95%).
 p < 0.01, diferenţa între medii este semnificativă (S, încredere 99%).
 p < 0.001, diferenţa între medii este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).
 p > 0.05, diferenţa între medii este nesemnificativă (NS).
În cazul parametrilor care nu sunt reprezentaţi prin date numerice, continue sau discrete,
pentru a analiza legăturile existente între factori, nu putem calcula coeficienţii de corelaţie
obișnuiți, Pearson sau Spearman. În cazul datelor ordinale sau nominale trebuie să apelăm la
teste care analizează tabelele de incidenţă (contingenţă) generate prin aplicarea încrucişată
(„cross tabulation”) a unor perechi de factori, pentru a identifica legăturile dintre categoriile
acelor variabile.
Testul Chi pătrateste un test statistic ce arată dacă există vreo legătură (influență
reciprocă) între doi factori. El a fost folosit pentru a interpreta tabelele de incidenţă generate prin
aplicarea încrucişată („cross tabulation”) a perechilor de factori urmăriţi în acest studiu.
La testul chi pătrat de testare a dependenței ( χ2) s-a calculat rezultatul testului pentru
datele din tabelele de incidență, rezultat care a fost comparat cu valoarea prag care indică o
dependență semnificativă (prag de 95% sau 99%) sau o dependență înalt semnificativă (prag de
99.9%) între cei doi factori de clasificare. Valoarea lui χ2 se calculează prin formula:
56
(| Oi  Ei |) 2
n
2
  , unde O - frecvența observată, E - frecvența teoretică. Aşadar ipotezele
i 1 Ei
testate sunt:
 H0 (ipoteza nulă) – cei doi factori sunt independenți;

 Ha (ipoteza alternativă) – există o asociere (dependență) între cei doi factori.
Am folosit următoarea interpretare a valorilor lui p, furnizate direct de programul cu care

se realizează prelucrarea statistică a datelor, prin aplicarea testului de mai sus:
 p < 0.05, rezultat semnificativ (S, încredere 95% că există o asociere între factori);
 p < 0.01, rezultat semnificativ (S, încredere 99% că există o asociere între factori);
 p < 0.001, rezultat înalt semnificativ (HS, încredere 99,9% că există o asociere între
factori);
 p > 0.05, rezultat nesemnificativ (NS, încrederea de a considera că există o dependență
între factorii studiați este mai mică de 95%, deci eroarea de a respinge ipoteza că factorii
sunt independenți este mai mare de 5%, prag considerat prea mare).
Am analizat un număr 1004 pacienți cu leziuni post-traumatice internați în perioada

2012–2014 în cadrul IFACF ORL “Prof. Dr. Hociota” și Departamentul de Chirurgie Orală și
Maxilo Facială Craiova. Tipul studiului a fost unul retrospectiv și prospectiv în perioada citată
mai sus. Din lotul selectat pentru un număr de 742 de cazuri, implicarea personală a fost fie ca
operator principal, fie în pregătirea și elaborarea planului operator, respectiv operator secundar.
Patologia abordată cuprinde traumatismele părților moi, traumatismele simple sau

complexe ale mandibulei, traumatismele etajului mijlociu al feței, traumatismele orbitei și ale
osului zigomatic, traumatismele etajului superior al feței și calotei craniene inclusiv ale sinusului
frontal și ale fosei cerebrale anterioare.
Tabel 1. Proveniența cazuisticii.
Alte
cazuri
262
Cazuri 26,10%
proprii
742
73,90%
57
În ceea ce privește împărțirea pe vârste a pacienților cu traumatisme cranio-faciale se

observă o asimetrie la dreapta a datelor privitoare la vârstă, ceea ce indică o concentrare a
vârstelor pacienților spre decadele mai timpurii (60% dintre cazuri au sub 40 de ani, cu un
maxim de prevalență pentru decada 20-29 de ani).
Tabel 2. Împărțirea pe grupe de vârstă a lotului studiat.
Decada de <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Total
vârstă ani ani ani ani ani ani ani ani ani
Cazuri 12 124 295 186 144 101 75 47 20 1004
1.20 12.35 29.38 18.53 14.34 10.06 1.99 100.0

Procente 7.47% 4.68%
% % % % % % % 0%
Tabel 3. Împărțirea pe grupe de vârstă a lotului studiat.
29,38%
30%
18,53%
Frecvenţa relativă
20% 14,34%
12,35%
10,06%
10% 7,47%
4,68%
1,20% 1,99%
0%
<10 ani 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ani
ani ani ani ani ani ani ani
Decada de vârstă (ani)
Această împărțire este explicabilă prin incidența mai mare a consumului de alcool la
generațiile tinere, ceea ce le expune la fapte antisociale (agresiuni umane, uneori colective),
precum și prin creșterea numărului de cazuri de accidente rutiere în care fie victima fie
conducătorul auto au fost sub influența băuturilor alcoolice.
Distribuția acestor traumatisme în ceea ce privește repartiția pe sexe arată faptul că sexul
masculin este mai expus la traumatismele cranio-faciale, fie prin stilul de viață mai activ din
mediul rural (accidente casnice, agresiuni animale) și bineînțeles prin ponderea mai mare a
consumului de alcool însoțit de agresivitate (soldate cu agresiuni umane) la sexul masculin.
58
Tabel 4. Distribuția pe sexe a pacienților.
Sex Cazuri Procente
Femei 147 14.64%
Bărbaţi 857 85.36%
Total 1004 100.00%
Tabel 5. Distribuția pe sexe a pacienților.
Femei
147
14,64%
Bărbaţi
857
85,36%
Efectuând testul z pentru proporții, pentru a analiza distribuția pe sexe a pacienților, am

obținut un rezultat p <0.001, ceea ce indică o diferențăînalt semnificativăîn favoarea sexului
bărbătesc, raportata la împărțirea pe sexe din regiune (în județul Dolj - 51.4% femei).
În funcție de mediul de proveniență am constatat o incidență mai crescută în mediul rural,

acolo unde nivelul de educație este mai scăzut, indivizii au o viață mai activă cu potențial de
expunere la accidente casnice sau agresiuni animale și bineînțeles consumul de alcool este
frecvent întâlnit.
Tabel 6. Distribuția pe mediul de proveniență a cazurilor.
Mediu Cazuri Procente
Urban 395 39.34%
Rural 609 60.66%
Total 1004 100.00%
59
Tabel 7. Distribuția pe mediul de proveniență a cazurilor.
Urban
395
39,34%
Rural
609
60,66%
Efectuând testul z pentru proporții, pentru a analiza distribuția pe medii de rezidență a

pacienților, am obținut un rezultat p <0.001, ceea ce indică o diferențăînalt semnificativăîn
favoarea mediului rural, raportată la împărțirea pe medii de rezidență din regiune (în Dolj - ~54%
urban).
Din punct de vedere al repartiției topografice cel mai frecvent segment traumatizat a fost
mandibula, urmat de traumatismele etajului mijlociu al feței ceea ce este explicabil prin rolul de
protecție pe care îl are viscerocraniul pentru conținutul cutiei craniene.
Tabel 8. Topografia leziunilor osoase.
Clasificare topografică Cazuri Procente
Mandibula 520 51.79%
Etaj mijlociu al feței 354 35.26%
Politraumatisme 70 6.97%
Etaj mijlociu al feței + mandibula 40 3.98%
Plăgi părți moi 11 1.10%
Etaj superior al feței + calvarie 9 0.90%
Total 1004 100.00%
60
Tabel 9. Topografia leziunilor osoase.
60% 51,79%
50%
Frecvenţa relativă
35,26%
40%
30%
20%
6,97% 3,98%
10% 1,10%
0,90%
0%
Mandibula Midface Poli- Midface + Plagi parti Uperrface +
traumatisme mandibula moi skull
Clasificare topografică
Am analizat asocierea unor leziuni din punct de vedere al localizării cu vârsta pacienților
și am obținut următoarele rezultate.
Tabel 10. Asocierea unor leziuni din punct de vedere al localizării cu vârsta pacineților.
Clasificare topografică Nr. Cazuri Media vârstelor Deviația standard
Mandibula 520 32.78 14.61
Etaj mijlociu al feței 354 42.65 19.85
Politraumatisme 70 41.63 18.46
Etaj mijlociu al feței + mandibula 40 39.90 19.60
Plăgi părți moi 11 31.64 23.31
Etaj superior al feței + calvaria 9 47.11 22.32
Total 1004 37.27 17.90
61
Pentru a analiza dacă există diferențe între vârstele pacienților, în funcție de localizarea
traumatismului, am folosit testul ANOVA. Deoarece rezultatul acestui test a fost înalt
semnificativ din punct de vedere statistic (p<0.001), deci există diferențe între anumite categorii,
am apelat la testul “post hoc” Fisher LSD pentru a identifica perechile de categorii între care se
manifestă diferențele amintite.
Tabel 11. Perechile de categorii între care se manifestă diferențe semnificativ statistic.
p Fisher Tip diferență din punct de vedere

Diferența identificată LSD statistic
Etaj superior +calvarieVS mandibulă 0.014 semnificativă
Etaj mijlociuVS mandibulă < 0.0001 înalt semnificativă
Mandibula+etaj mijlociuVS mandibulă 0.012 semnificativă
Politraumatisme VS mandibulă < 0.0001 înalt semnificativă
Etaj superior+calvarieVS plăgi părți

moi 0.047 semnificativă
Etaj mijlociuVS plăgi părți moi 0.038 semnificativă
Tabel 12. Asocierea unor leziuni din punct de vedere al localizării cu vârsta pacienților.
80
Vârsta medie ± deviaţia standard (ani)
70
60
47,11
50
42,65 41,63 39,90 37,27
40
32,78 31,64
30
20
10
0
Mandibula Midface Poli- Midface + Plagi parti Uperrface + Total
traumatisme mandibula moi skull
62
Tabel 13. Localizarea traumatismelor în funcție de sexul pacientului.
Clasificare topografică Bărbaţi Femei Total
Mandibulă 54.38% 36.73% 51.79%
Etaj mijlociu al feței 33.61% 44.90% 35.26%
Politraumatisme 6.53% 9.52% 6.97%
Etaj mijlociu al feței + mandibula 3.97% 4.08% 3.98%
Plăgi părți moi 0.82% 2.72% 1.10%
Etaj superior al feței + calvarie 0.70% 2.04% 0.90%
Total 100.00% 100.00% 100.00%
Tabel 14. Localizarea traumatismelor în funcție de sexul pacientului.
Bărbaţi Femei
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Mandibula Midface Poli- Midface + Plagi parti moi Uperrface +
traumatisme mandibula skull
Există diferență semnificativăîntre bărbați și femei în ceea ce privește localizarea

traumatismelor (p Chi pătrat=0.00106 <0.01), bărbații având semnificativ mai multe traumatisme
la nivelul mandibulei sau politraumatisme, în timp ce femeile prezintă mai multe traumatisme la
nivelul etajului mijlociu al feței (midface) comparativ cu bărbații.
63
Tabel 15. Localizarea traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al pacientului.
Clasificare topografică Rural Urban Total
Mandibula 52.05% 51.39% 51.79%
Etaj mijlociu al feței 35.47% 34.94% 35.26%
Politraumatisme 6.24% 8.10% 6.97%
Etaj mijlociu al feței + mandibula 4.27% 3.54% 3.98%
Plăgi părți moi 0.99% 1.27% 1.10%
Etaj superior al feței + calvaria 0.99% 0.76% 0.90%
Total 100.00% 100.00% 100.00%
Tabel 16. Localizarea traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al pacientului.
Rural Urban
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Mandibula Midface Poli- Midface + Plagi parti moi Uperrface +
traumatisme mandibula skull
Nu am identificat diferențe semnificative între pacienții proveniți din mediul urban,

respectiv rural, în ceea ce privește localizarea traumatismelor – p Chi pătrat = 0.869 >0.05.
64
Tabel 17. Clasificarea leziunilor în funcție de etiologie.
Etiologie Cazuri Procente
Agresiune umană 601 59.86%
Cădere accidentală 190 18.92%
Accident rutier 99 9.86%
Agresiune animală 49 4.88%
Accident sportiv 20 1.99%
Accident casnic 18 1.79%
Lovire de corp dur 13 1.29%
Etiologie neprecizată 9 0.90%
Accident de muncă 4 0.40%
Cădere de la aceeași înalțime 1 0.10%
Total 1004 100.00%
Tabel 18. Clasificarea leziunilor în funcție de etiologie.
Etiologie
0% 20% 40% 60%
Agresiune umana
59,86%
Cadere accidentala 18,92%
Accident rutier 9,86%
Agresiune animala 4,88%
Accident sportiv 1,99%
Accident casnic 1,79%
Lovire de corp dur 1,29%
Etiologie… 0,90%
Accident de munca 0,40%
Cadere de la… 0,10%
65
Rezultatul acestei analize demonstrează că, mai mult de jumătate din cazurile de
traumatologie sunt rezultatul agresiunii umane simple sau colective. Acest lucru este conform
datelor din literatură care prezintă agresiunea umană ca fiind etiologia principală a cazurilor de
traumatologie din țările din sud-estul Europei ceea ce diferăîntr-o oarecare măsură de țările
occidentale unde ponderea mare o au accidentele rutiere ca etiologie a traumatismelor.
Tabel 19. Perechile de categorii între care se manifestă diferențe semnificativ statistic.
Diferența identificată p Fisher LSD Tip diferență statistică
Cădere accidentalăVS accident sportiv < 0.0001 înalt semnificativă
Cădere accidentalăVS lovire de corp dur 0.002 semnificativă
Cădere accidentalăVS agresiune umană < 0.0001 înalt semnificativă
Cădere accidentalăVS accident rutier < 0.0001 înalt semnificativă
Cădere accidentalăVS agresiune animală 0.035 semnificativă
Etiologie neprecizatăVS accident sportiv 0.003 semnificativă
Etiologie neprecizatăVS agresiune umană 0.045 semnificativă
Accident casnic VS accident sportiv 0.000 înalt semnificativă
Accident casnic VS lovire de corp dur 0.039 semnificativă
Accident casnic VS agresiune umană 0.012 semnificativă
Accident casnic VS accident rutier 0.038 semnificativă
Agresiune animalăVS accident sportiv 0.000 înalt semnificativă
Agresiune animalăVS agresiune umană 0.005 semnificativă
Agresiune animalăVS accident rutier 0.047 semnificativă
Accident rutier VS accident sportiv 0.014 semnificativă
Agresiune umanăVS accident sportiv 0.019 semnificativă
66
Tabel 20. Asocierea unor leziuni din punct de vedere al etiologiei cu vârsta pacineților.
Etiologie Nr. cazuri Media vârstelor Deviația standard
Agresiune umană 601 34.24 14.32
Cădere accidentală 190 47.17 22.33
Accident rutier 99 35.45 18.83
Agresiune animală 49 41.39 22.40
Accident sportiv 20 25.10 8.36
Accident casnic 18 44.56 19.88
Lovire de corp dur 13 31.69 17.66
Etiologie neprecizată 9 45.78 17.94
Accident de muncă 4 40.25 11.09
Cădere de la aceeașiînălțime 1 53.00 0.00
Total 1004 37.27 17.90
Populația activă indiferent de mediul de proveniență, cu media vârstei de 34 – 35 ani, este

mai expusă traumatismelor prin agresiune umană, respectiv accidente rutiere. Căderile
accidentale de la aceeași înălțime sau de la înălțime, precum și accidentele casnice sunt mai des
întâlnite la vârstele 45 - 47 ani. Așa cum era de așteptat accidentele sportive au o prevalență mai
ridicată în jurul vârstei de 25 de ani.
67
Tabel 21.Asocierea unor leziuni din punct de vedere al etiologiei cu vârsta pacienților.
Vârsta medie ± deviaţia standard (ani)
34,24
Agresiune umana
47,17
Cadere accidentala
35,45
Accident rutier
41,39
Agresiune animala
25,10
Accident sportiv
44,56
Accident casnic
31,69
Lovire de corp dur
45,78
Etiologie neprecizata
40,25
Accident de munca
Cadere de la ac. inaltime 53,00
37,27
Total
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Investigând diferențele dintre vârstele pacienților, în funcție de etiologia traumatismului,

am obținut, la testul ANOVA, un rezultat înalt semnificativ din punct de vedere statistic
(p<0.001). În consecință, am apelat la testul “post hoc” Fisher LSD pentru a identifica perechile
de categorii între care există diferențe semnificative și înalt semnificative.
68
Tabel 22. Etiologia traumatismelor în funcție de sexul pacientului.
Etiologie Bărbaţi Femei Total
Agresiune umană 63.48% 38.78% 59.86%
Cădere accidentală 17.04% 29.93% 18.92%
Accident rutier 7.70% 22.45% 9.86%
Agresiune animală 5.02% 4.08% 4.88%
Accident sportiv 2.10% 1.36% 1.99%
Accident casnic 1.98% 0.68% 1.79%
Lovire de corp dur 1.28% 1.36% 1.29%
Etiologie neprecizată 0.82% 1.36% 0.90%
Accident de muncă 0.47% 0.00% 0.40%
Cădere de la aceeașiînalțime 0.12% 0.00% 0.10%
Total 100.00% 100.00% 100.00%
Tabel 23. Etiologia traumatismelor în funcție de sexul pacientului.
Bărbaţi Femei
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agresiune Cadere Accident Agresiune Accident Accident Lovire de Etiologie Accident de Cadere de la
umana accidentala rutier animala sportiv casnic corp dur neprecizata munca ac. inaltime
69
Prin efectuarea testului Chi pătrat am obiectivat o diferență înalt semnificativăîntre sexe
în ceea ce privește etiologia traumatismelor. Rezultatul testului, p =1.49 x10-8<0.001, arată că
diferențele procentuale observate între distribuția după etiologie pentru femei și cea pentru
bărbați nu sunt datorate întâmplării și sunt caracteristice pentru populația din care provine lotul
studiat. Se remarcă procentul mai mare de traumatisme provocate în urma agresiunii umane în
cazul bărbaților, în timp ce, la femei, din cauza ponderii mai scăzute a traumatismelor cauzate
de agresiune umană, procentul de traumatisme cauzate de cădere accidentală sau de accident
rutier este mai mare decât în cazul bărbaților.
Tabel 24. Etiologia traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al pacientului.
Etiologie Rural Urban Total
Agresiune umană 58.62% 61.77% 59.86%
Cădere accidentală 21.02% 15.70% 18.92%
Accident rutier 7.72% 13.16% 9.86%
Agresiune animală 6.57% 2.28% 4.88%
Accident sportiv 1.97% 2.03% 1.99%
Accident casnic 1.81% 1.77% 1.79%
Lovire de corp dur 0.99% 1.77% 1.29%
Etiologie neprecizată 0.82% 1.01% 0.90%
Accident de muncă 0.33% 0.51% 0.40%
Cădere de la aceeașiînălțime 0.16% 0.00% 0.10%
Total 100.00% 100.00% 100.00%
70
Tabel 25. Etiologia traumatismelor în funcție de mediul de proveniență al pacientului.
70%
Rural Urban
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agresiune Cadere Accident Agresiune Accident Accident Lovire de Etiologie Accident de Cadere de
umana accidentala rutier animala sportiv casnic corp dur neprecizata munca la ac.
inaltime
Am demonstrat existența unei diferențe semnificative între mediile de rezidențăîn ceea ce

privește etiologia traumatismelor (p Chi pătrat=0.008<0.05). Diferențele semnificative se
înregistreazăîn cazul accidentelor rutiere, mai întâlnite în mediul urban, în cazul căderilor
accidentale sau agresiunilor animale, mai frecvente în mediul rural. În ceea ce privește
traumatismele prin agresiune umană, diferența observatăîn favoarea mediului urban, de
aproximativ 3%, nu este semnificativă statistic.
Tabel 26. Asocierea consumului de alcool cu sexul pacientului traumatizat.
Sex Bărbaţi Femei
Asociere cu consum de alcool 83 5
Fără consum de alcool 774 142
Total 857 147
Procent din total 9.68% 3.40%
p Chi pătrat 0.0128 < 0.05 (S)
71
Tabel 27. Asocierea consumului de alcool cu mediul de proveniență a pacientului

traumatizat.
Mediu de proveniență Rural Urban
Asociere cu consum de alcool 60 28
Fără consum de alcool 549 367
Total 609 395
Procent din total 9.85% 7.09%
p Chi pătrat 0.130 >0.05 (NS)
Traumatismele consecutive consumului de alcool se asociază semnificativ statistic cu

sexul bărbătesc (p Chi pătrat=0.0128 <0.05), însă, deși ele apar într-un procentaj mai mare la
persoanele din mediul rural, diferența între cele două medii de rezidență nu este semnificativă
din punct de vedere statistic (p Chi pătrat=0.130>0.05).
Tabel 28. Asocierea etiologiei traumatismului cu consumul de alcool și mediul de

proveniență a pacientului traumatizat.
Etiologie Rural Urban Total
Agresiune umană 37 17 54
Agresiune animală 11 2 13
Cădere accidentală 8 4 12
Accident rutier 2 4 6
Accident casnic 2 1 3
Total 60 28 88
Rezultatele studiului arată că, asocierea consumului de alcool în mediul rural duce la o
incidență mai mare a agresiunilor umane individuale sau colective comparativ cu mediul urban.
În același timp, consumul de alcool în mediul rural este asociat cu o incidență crescută a
agresiunilor animale și accidentelor casnice, iar leziunile cele mai des întâlnite au fost plăgile
părților moi și traumatisme ale mandibulei.
72
Tabel 29. Asocierea etiologiei traumatismelor cu consumul de alcool.
Asocierea cu consumul de alcool

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Agresiune umana 8,99%
Cadere accidentala 6,32%
Accident rutier 6,06%
Agresiune animala 26,53%
Accident sportiv 0,00%
Accident casnic 16,67%
Lovire de corp dur 0,00%
Etiologie neprecizata 0,00%
Accident de munca 0,00%
Cadere de la aceeasi… 0,00%
Total 8,76%
Tabel 30. Asocierea localizării topografice cu consumul de alcool.
Asocierea cu consumul de alcool

0% 5% 10% 15% 20%
Mandibula 9,23%
Midface 8,76%
Politraumatisme 8,57%
Midface ± mandibula 0,00%
Plagi parti moi 18,18%
Uperrface + skull 11,11%
Total 8,76%
73
Tabel 31. Complicațiile înregistrate.
Complicații Nr. Cazuri
Supurații în focarul de fractură 37
Reducere incorectă 14
Lipsa de consolidare 5
Fracturarea materialului de osteosinteză 2
Total (5.76% din totalul de 1004 cazuri) 58
Tabel 32. Complicațiile înregistrate.
Reducere Lipsa de Fracturarea

incorecta consolidare materialului
14 5 de
24,14% 8.62% osteosinteza
2
3,45%
Supuratii
37
63,79%
Complicaţii - 58 (5.76% din total)
Complicațiile cele mai dese, care au apărut post-operator, au fost supurațiile în focarul de
fractură (mai ales la cazurile cu fractură de mandibulă în zonele dentate) și reducerea incorectă a
focarelor de fractură cu sau fără consolidare vicioasă ulterioară. Alte complicații observate au
fost lipsa consolidării cu pseudoartroză consecutivă și fracturarea materialului de osteosinteză.
74
În acelaș timp complicațiile post-terapeutice depind de severitatea traumatismului,

momentul la care s-a efectuat tratamentul, calitatea tratamentului și absența tratamentului primar.
Complicațiile urmărite și pe care am încercat să le prevenim:
 Infecții imediate și abcese

 Osteomielita fragmentelor osoase din focarele de fractură sau ale grefelor osoase
autologe
 Fistule de lichid cefalo–rahidian persistente
 Hematoame intracraniene
 Higroma subdurală
 Complicații ale sinusului frontal (mucocel, piocel, abces epidural)
 Deficite neurologice funcționale
 Meningita
 Obținerea unui contur facial neregulat nesatisfăcător
Tabel 33. Asocierea topografică a fracturilor de mandibulă cu alte leziuni.
Fracturi de mandibulă
Mandibula și etajul Politraumatis

Clasificaretopografică Mandibula Total
mijlociu me
Cominutive
18 (3.46%) 3 (7.50%) 3 (4.29%) 24 (3.81%)
șicomplexe
Corp mandibulă 60 (11.54%) 5 (12.50%) 5 (7.14%) 70 (11.11%)
252 275
Duble 12 (30.00%) 11 (15.71%)
(48.46%) (43.65%)
103
Gonion 95 (18.27%) 4 (10.00%) 4 (5.71%)
(16.35%)
Procescondilian 47 (9.04%) 4 (10.00%) 3 (4.29%) 54 (8.57%)
Ram vertical 7 (1.35%) 9 (22.50%) 2 (2.86%) 18 (2.86%)
Simfizare
37 (7.12%) 3 (7.50%) 6 (8.57%) 46 (7.30%)
șiparasimfizare
Neprecizat 4 (0.77%) (0.00%) 36 (51.43%) 40 (6.35%)
520 630
Total 40 (100.00%) 70 (100.00%)
(100.00%) (100.00%)
75
Rezultatul studiului a scos în evidență asocierea politraumatismelor cu fracturile duble de

mandibulă într-un procent de 15,71%, explicabilă prin energia mare de impact care apare în
astfel de leziuni. Aceste politraumatisme asociază la nivelul extremității cefalice fracturi ale
etajului mijlociu și/sau superior al feței, cu sau fără implicarea sinusului frontal și fosa cerebrală
anterioară.
Tabel 34. Tipul de tratament în funcție de tipul de leziune.
Tratament Refuză/
Reducere Ortopedic Tratament Dece
Clasificare MMF părăsește Total
deschisă nesângerând conservator dat
topografică spitalul
3 0
218 520
Mandibula 273 (52.50%) 5 (0.96%) (0.58 (0.00 21 (4.04%)
(41.92%) (100%)
%) %)
0 0
168 354
Etaj mijlociu 22 (6.21%) 90 (25.42%) (0.00 (0.00 74 (20.90%)
(47.46%) (100%)
%) %)
1 2
38 70
Politraumatism 9 (12.86%) 9 (12.86%) (1.43 (2.86 11 (15.71%)
(54.29%) (100%)
%) %)
0 0
Etaj mijlociu + 17 40
18 (45.00%) 1 (2.50%) (0.00 (0.00 4 (10.00%)
mandibulă (42.50%) (100%)
%) %)
0 0
Plăgi ale 11
0 (0.00%) 1 (9.09%) 0 (0.00%) (0.00 (0.00 10 (90.91%)
părţilor moi (100%)
%) %)
0 0
Etaj superior + 9
5 (55.56%) 0 (0.00%) 2 (22.22%) (0.00 (0.00 2 (22.22%)
calvarie (100%)
%) %)
4 2
446 1004
Total 323 (32.17%) 107 (10.66%) (0.40 (0.20 122 (12.15%)
(44.42%) (100%)
%) %)
Tratamentul de elecție al leziunilor osoase ale scheletului extremității cefalice a fost

reducerea deschisă intrafocală, indiferent de localizarea leziunii.
76
Tabel 35. Tratamentul deschis intrafocal în funcție de localizare.
Tratament prin reducere deschisă
Osteosinteza cu plăcuţe Cale Asistată

Clasificare Osteosintez
miniaturizate și șuruburi tempor endoscopi Total
topografică ă fir metalic
monocorticale ală c
219
Mandibula 205 (93.61%) (0.00%) 5 (2.28%) 9 (4.11%) (100
%)
17
Etaj mijlociu 1 2
14 (82.35%) (0.00%) (100
+ mandibula (5.88%) (11.76%)
%)
38 167
15
Etaj mijlociu 114 (68.26%) (22.75% (0.00%) (100
(8.98%)
) %)
0
Plăgipărţimoi (0.00%) (0.00%) (0.00%) (0.00%)
(0%)
38
Politraumatis 2
34 (89.47%) 2 (5.26%) (0.00%) (100
me (5.26%)
%)
2 5
Etaj superior
3 (60.00%) (40.00% (0.00%) (0.00%) (100
+ calvarie
) %)
446
43 24
Total 370 (82.96%) 9 (2.02%) (100
(9.64%) (5.38%)
%)
Reducerea deschisă a focarelor de fractură s-a efectuat în 82,96% din cazuri prin
osteosinteză cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi de osteosinteză monocorticale indiferent de
localizare. Un total de 24 de cazuri au fost tratate prin reducerea deschisă la distanță de focar,
asistat endoscopic.
Din punct de vedre al cuantumului de timp necesar, intraoperator, corespunzător

diferitelor tipuri particulare de leziuni osoase ale viscerocraniului, datele statistice sunt
prezentate în continuare. Acești timpi pot fi scurtați prin pregătirea unei echipe complete (chirurg
maxilo facial, chirurg ORL, neurochirurg, medic ATI) bine coordonate.
77
Tabel 36. Timp intraoperator asociat topografiei leziunilor.
Timp intraoperator Duratamedie (minute) St.dev.
OPN 18.46 2.37
Fractura mandibularăsimplă 43.72 5.66
LeFort I 92.28 4.72
LeFort II 117.37 6.19
LeFort III 143.61 8.54
Calvarie 286.13 12.48
Orbită 109.82 6.37
Arcadatemporo-zigomatică 121.17 5.28
Complexzigomatic 127.68 4.23
Tabel 37. Timp intraoperator asociat topografiei leziunilor.
Durata medie ± deviaţia standard (min.)

18,46
OPN
Fractura 43,72
mandibulara…
92,28
LeFort I
117,37
LeFort II
143,61
LeFort III
286,13
Skull
109,82
Orbita
Aarcada 121,17
temporo-…
Complex 127,68
zigomatic
0 50 100 150 200 250 300 350
78
5.5.2. Cazuri clinice particulare
Traumatism al complexului nazo-maxilo-etmoido-frontal (1)

Pacient în vârstă de 30 de ani, victimă a unui accident rutier, internat în secția de Terapie
Intensivă cu fractură de col femural (GordonII), contuzii frontale bilaterale, hemoragie
subarahnoidiană acută, hematom subdural, fractură disjuncție verticală maxilară, fractură a
complexului nazo-etmoidal, epistaxis, fractură a peretelui lateral al orbitei stângi, fractură a
peretelui anterior și posterior sinus maxilar bilateral, fractură a peretelui anterior și posterior a
sinusului frontal, fractură a osului parietal, Glasgow Coma Scale 15 (Fig. 56).
a b
c d e
Fig. 56 Imagini CT: a-contuzie fosă cerebrală anterioară; b-hematom subdural; c-fractură verticală maxilar stâng; d-
fractură perete anterior și posterior sinus frontal; e-recontrucție 3D
79
Scopul intervenției chirurgicale este de a restaura anatomia corectă a masivului facial și a

cutiei craniene și de a preveni posibilele complicații imediate și tardive. În urma consultului
maxilo-facial, ORL și neurochirurgical am hotărât că este nevoie de o abordare în trei etape.
Prima etapă – evacuarea hematomului subdural de către neurochirurg.
Etapa a doua – tratarea fracturilor cranio-maxilo-faciale de către chirurgul maxilo-facial.
Etapa a treia – operație amânată la 3-6 luni pentru complexul nazo-etmoidal de către
chirurgul ORL.
Tehnica chirurgicală
Am folosit o incizie coronală pentru a descoperi craniul anterior și rebordurile orbitare
bilateral. După ce am injectat o soluție vasoconstrictoare în planul subgleal, partea inițială a
inciziei este efectuată cu o lamă de bisturiu numărul 10, de la o linie temporală superioară la
cealaltă. Incizia interesează pielea, țesutul celular subcutanat și galeea. După ridicarea lamboului
anterior și posterior 1 cm, incizia este prelungită inferior de liniile temporale superioare bilateral,
până în regiunea preauriculară într-un pliu cutanat până la nivelul lobulului auricular. Pentru a
mă asigura că incizia nu interesează planurile profunde, am efectuat înainte o disecție boantă în
planul subgleal de sus în jos spre arcada zigomatică (Fig. 57).
a b c
Fig. 57 a-incizia coronală; b-pregătirea unui lambou din pericraniu; c-protejarea ramurilor superioare ale nervului
facial.
Prin disecția lamboului coronal inferior de linia temporală superioară și separarea

acestuia de fascia temporală se eliberează tensiunea din țesuturi și lamboul poate fi astfel răscroit
anterior. Disecția în planul subgleal continuă anterior până la circa 2 cm de rebordul orbital
superior. Acesta este momentul în care se realizează un lambou de pericranium vascularizat prin
incizarea pericraniumului deasupra liniilor temporale superioare, de la nivelul rebordurilor
orbitare bilateral spre posterior (b). Partea laterală a lamboului cutanat este disecată inferior, într-
80
un plan superior de fascia temporală până la nivelul arcadei temporo-zigomatice. Lamina

superficială a fasciei temporale este incizată într-un unghi de 45 grade la baza arcadei temporo-
zigomatice până la nivelul inciziei pericraniumului (c). Acum planul de disecție este unul
subperiostal până la nivelul rebordurilor orbitale superioare, unde am eliberat mănunchiul
vasculo-nervos supraorbitar din foramenul omonim. Astfel am descoperit porțiunea anterioară a
cutiei craniene și a etajului facial superior (Fig. 58).
Fig. 58 Descoperirea porțiunii anterioare a cutiei craniene și etajului facial superior
Pentru a avea acces la fosa craniană anterioară, pentru a reconstrui dura mater, am
îndepărtat temporal fragmentele osoase fracturate, inclusiv peretele anterior și posterior al
sinusului frontal și tavanul orbitar. După ce am expus fosa craniană anterioară și am vizualizat
cele două zone unde dura mater era lacerată (Fig. 59), am îndepărtat sfacelurile și fragmetele de
os devitalizat pentru a evita potențiale infecții post-operator. Am reconstruit defectul durei mater
cu două lambouri de pericranium supradimensionate pe care le-am suturat cu fir continuu
realizând o grefă on-lay (Fig. 60).
Ambele recesusuri fronto-nazale au fost obliterate folosind grefe osoase modelate din
calvarie. Mucoasa sinusului frontal a fost îndepărtată, iar sinusul frontal a fost cranializat (Fig.
61). Spațiul mort de la nivelul sinusului frontal l-am exclus prin folosirea de os particulat recoltat
de la nivelul calvariei și restul lamboului de pericranium.
81
Fig. 59 Cele două lacerații ale durei mater
Fig. 60 Reconstrucția durei mater
82
Fig. 61 Cranializarea sinusului frontal
Am utilizat un drenaj epidural pentru 48 de ore. Bandoul supraorbitar a fost așezat la loc
și am fixat toate fragmentele osoase cu plăcuțe miniaturizate din titan (Stryker) și șuruburi
monocorticale diametrul 1,7 mm (Fig. 62). Am folsit un alt drenaj epicranian pentru 72 de ore.
Plaga a fost închisă prin sutură cu fir continuu.
Fig. 62 Fixarea bandoului supraorbitar
Am continuat cu maxilarului stâng printr-un abord vestibular. După ce am injectat o

soluție vasoconstrictoare, am plasat incizia la aproximativ 3 mm superior de joncțiunea muco-
83
gingivală, de la frenul labial până la primul molar, posterior. Am efectuat expunerea în plan
subperiostal a maxilarului superior și a osului zigomatic. Fractura verticală a maxilarului și a
crestei zigomato-alveolare sunt reduse și fixate cu plăcuțe miniaturizate de titan (Stryker) și
șuruburi monocorticale 1,7 mm (Fig. 63) . Plaga a fost închisă prin sutură cu fir continuu.
Fig. 63 Abord endo-oral
Pentru rebordul orbitar inferior am ales un abord subciliar bilateral (Fig. 64). Pleoapa
inferioară a fost suspendată pentru 4 zile pentru a evita ectropionul post-operator.
a b
Fig. 64 Abord subciliar: a-orbita dreaptă; b-orbita stângă
Post-operator imediat s-a efectuat un CT pentru a confirma reducerea corectă a focarelor

de fractură și restaurarea anatomică a viscerocraniului (Fig. 65).
84
Fig. 65 Imagini CT postoperator și reconstrucția 3D
Vindecarea primară a fost fără incidente, fără infecții imediate, conturul și stabilitatea
etajului mijlociu al feței au fost excelente, nu au fost semne clinice de diplopie, iar mobilitatea
oculară a fost normală.
Obiectivele etapei a treia: reabilitarea funcției nazale pe cale endoscopică.
Tehnologia chirurgicală
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Piezotom
 Raney clips
Materiale chirurgicale
 Plăcuțe miniaturizate de titan Stryker 1.7 și 1.2
 Șuruburi monocorticale de titan 1.7 și 1.2
 Tachocomb
 Tissuecol
85
Reconstrucția podelei orbitei cu cartilaj septal (2)

Pacient în vârstă de 23 de ani, victimă a unei agresiuni umane s-a prezentat în
departamentul nostru la aproximativ 14 zile post accident cu înfundare la nivelul etajului
mijlociu al feței pe partea dreaptă, diplopie, hipoestezie cutanată pe teritoriul de inervație al
nervului infraorbitar drept, enoftalmie ochi drept, chemozis ochi drept (Fig. 66).
Fig. 66 Aspect clinic
CT-ul cu reconstruncție 3D demonstrează fractura disjuncție a osului malar drept, cu

hernierea concomitentă a grăsimii periorbitare în sinusul maxilar prin defectul osos concomitent
de la nivelul podelei orbitei (Fig. 67).
Fig. 67 Imagini CT cu reconstrucție 3D: a-disjuncția osului zigomatic; b-fractura podelei orbitei.
86
Am decis efectuarea unui abord mixt subciliar și endo-oral. După prealabila injectare de
soluție hidroanestezică vasoconstrictoare și suspendarea pleoapei inferioare cu un fir tractor,
prima incizie este plasată imediat la 2mm sub genele pleoapei inferioare și interesează doar
tegumentul (Fig. 68). A urmat disecția cu foarfeca ascuțită, în planul subcutanat, de sus în jos pe
o distanță de 6 mm, separând tegumentul de porțiunea pretarsală a mușchiului orbicularis oculi.
Apoi cu ajutorul foarfecii de disecție se separă fibrele musculare pretarsale de cele preseptale ale
mușchiului orbicularis oculi, într-un plan anterior de septul orbital.
Fig. 68 Abord subciliar
Cu un bisturiu 15 este secționat periostul la 2-3 mm sub rebordul orbitar inferior, având
grijă pentru a nu leza nervul alveolar superior. Cu ajutorul unui decolator ascuțit se decolează
periostul atât de pe peretele anterior al orbitei cât și de pe peretele inferior protejând deschiderea
canalului nazo-lacrimal și fisura orbitară inferioară (Fig. 69).
Fig. 69 Expunerea chirurgicală a podelei orbitei drepte
87
Prin abord endo-oral (Fig. 70), în fundul de sac vestibular superior am descoperit peretele
antero-lateral al sinusului maxilar expunând creasta zigomato-alveolară și nervul infraorbitar.
Fig. 70 Abord endo-oral
După evacuarea hematomului endosinusal și lavajul abundent al cavității sinusale cu ser

fiziologic se practică reducerea osului zigomatic în poziție anatomică și fixarea acestuia cu
plăcuțe miniaturizate de titan (Stryker) și șuruburi monocorticale 1,7 atât la nivelul crestei
zigomato-alveolare (plăcuță în Y) cât și la nivelul rebordului orbitar (Fig. 71).
Fig. 71 Reducerea anatomică și fixarea cu plăcuțe miniaturizate de titan (Stryker)
88
La nivelul podelei orbitei am constatat un defect osos de circa 8/9 mm, pentru care am
recoltat endoscopic un fragment din septul cartilaginos de 10/11mm (Fig. 72).
Fig. 72 Recoltarea cartilajului septal
Cu ajutorul unui depărtător flexibil este protejat conținutul orbitar iar fragmentul de
cartilaj este așezat deasupra defectului cu ușurință (Fig. 73).
Fig. 73 Reconstrucția defectului osos cu cartilaj septal
Plaga se închide în două planuri (periost și tegument) cu fire resorbabile 5.0, iar pleoapa
superioară este suspendată la tegumentul regiunii frontale pentru 4 zile. Endo-oral plaga se
închide prin sutură cu fir continu resorbabil 4.0. Vindecarea primară a fost fără incidente, fără
infecții imediate, nu au fost semne clinice de diplopie, iar mobilitatea oculară a fost normală.
89
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Instrumente endoscopice
 Cartilaj septal
LeFort I – Osteosinteză cu placuțe rezorbabile (3)

Pacient în vârstă de 17 de ani, victimă a unei agresiuni umane colective se prezintă în
serviciul nostru în stare de ebrietate cu plagă cu pierdere de substanță buză inferioară, echimoză
în binoclu, chemozis bilateral, echimoză în fundul de sanț vestibular superior, epistaxis pentru
care se efectuează tamponament nazal anterior, mobilitate anormală în sens anterio-posterior și
transversal a platoului palato-alveolar.
După efectuarea CT cu reconstrucție 3D se confirmă traiectul de fractură LeFort I a

maxilarului superior (Fig. 74,75).
a b c
Fig. 74 a. Fotografie 3D; b,c. Masiv facial - reconstrucție 3D
90
a b
Fig. 75a. Secțiune transversală maxilar; b. Masiv facial - reconstrucție 3D
Luând în calcul vârsta pacientul, am decis reducerea deschisă a focarelor de fractură și
osteosinteza cu material rezorbabil INION în anestezie generală cu intubație nazo-traheală.
După infiltrarea cu soluție hidroanestezică vasoconstrictoare se practică incizia în

vestibulul superior de la o creastă zigomato-alveolară la cealaltă, protejând frenul labial superior
și se ridică un lambou muco-periostal. Mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar se protejează
bilateral (Fig. 76).
Fig. 76 Descoperirea liniilor de fractură dreapta și stânga
S-a practicat reducerea anatomică a platoului palato-alveolar și pentru fixare s-au folosit
plăcuțe rezorbabile INION (Fig. 77, 78), care s-au încălzit în cuvă, la 40 grade Celsius, timp de
60 secunde, pentru a putea fi modelate conform situației anatomice dorite.
91
Fig. 77 Plăcuțe și șuruburi rezorbabile INION
S-a constatat o stabilitate foarte bună a fragmentelor osoase în focarele de fractură și după
lavajul cu ser fiziologic al sinusurilor maxilare bilateral, plaga s-a închis cu fir continu 4.0
rezorbabil.
Fig. 78 Reducerea anatomică a focarului de fractură și contenția cu plăcuțe rezorbabile INION
Vindecarea primară a fost fără incidente, fără infecții imediate, ocluzia dentară a fost
restabilizată. Pacientul a fost rechemat la control la 1, 3 și 6 luni și nu a prezentat semne clinice
de sinuzită maxilară.
 Radiocauter
92
 Fiziodispencer
 Trusă de osteosinteză INION
 Plăcuțe miniaturizate rezorbabile de INION
 Șuruburi monocorticale rezorbabile de INION
Tehnici endoscopice in traumatologia masivului facial (4)

Pacient în vârstă de 35 de ani, victimă a unei agresiuni animale se prezintă în
departamentul noustru cu dureri în regiunea pretragiană stângă, limitarea deschiderii gurii la
circa 2 cm, manevra Le Bourgh pozitivă, devierea spre stânga a mandibulei, gingivoragii. În
urma examenului radiologic (Fig. 79) mandibulă incidență postero-anterioară și radiografie
mandibulă ram vertical stâng se stabilește diagnosticul de fractură dublă de mandibulă
paramediană stângă și subcondiliană stângă.
Fig. 79 Imagini radiologice-fractură dublă de mandibulă
La acest caz am decis abordul deschis al focarului paramedian și abordul endo-oral asistat
endoscopic pentru focarul subcondilian. După infiltrarea unei soluții hidroanestezice cu
vasoconstrictor am descoperit focarul paramedian printr-un lambou muco-periostal în regiunea
canin-premolar. Mănunchiul vasculo-nervos alveolar a fost decolat și protejat (Fig. 80).
93
Fig. 80 Descoperirea focarului de fractură paramedian stâng
După ce am redus anatomic focarul de fractură am realizat contenția fragmentelor osoase

cu 2 plăci miniaturizate de titan Stryker plasate pe liniile de forță Champy și șuruburi
monocorticale (Fig. 81).
Fig. 81 Osteosinteza cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi monocorticale
Focarul subcondilian l-am abordat prin incizie în regiunea retromolară stângă continuată
pe marginea anterioară a ramului vertical. Cu un decolator, în plan subperiostal, asistat
endoscopic (Fig. 82), am descoperit focarul de fractură, incizura sigmoidă și colul condilului
fracturat.
Fig. 82 Descoperirea asistată endoscopic a focarului de fractură
94
Prin tracțiunea inferioară a ramului vertical și manipularea endoscopică cu decolatorul a

colului condilian am redus focarul de fractură (Fig. 83). Cu ajutorul retractorului transjugal cu
fibră optică am realizat osteosinteza cu o plăcuță miniaturizată de titan Stryker și șuruburi
monocorticale (Fig. 84).
Fig. 83 Reducerea asistată endoscopic
Fig. 84 Fixarea și osteosinteza transjugală asistată endoscopic
Postoperator am indicat un blocaj elestic intermaxilar iar rezultatul final a fost evaluat
radiologic pe ortopantomografie (Fig. 85).
95
Fig. 85 Ortopantomografie control
Vindecarea primară a fost fără incidente, fără infecții imediate, ocluzia dentară a fost
restabilizată.
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Instrumentar de endooscopie
 Retractor transjugal
96
Fractură subcondiliană stângă, abord rhytidectomie (5)

Pacient în vârstă de 27 de ani victimă a unei căderi de la aceeași înălțime în urmă cu 10
zile, se prezintă în departamentul nostru cu dureri în regiunea pretragiană stângă, limitarea
deschiderii gurii la circa 2 cm, manevra LeBourgh pozitivă, ocluzie prematură la nivelul
maxilarului posterior pe partea stângă. În urma examenului radiologic mandibulă PA (Fig. 86) se
confirmă diagnosticul de fractură de mandibulă subcondiliană stângă.
Fig. 86 Radiografie mandibulă PA
Datorită prezentării tardive a pacientului, abordul endo-oral asistat endoscopic nu a mai
fost o opțiune și, din considerente estetice, am optat pentru un abord extra-oral de tip
rhytidectomie. Primul pas a fost trasarea liniilor de incizie (Fig.87), urmat de infiltrarea
hidroanestezică.
Fig. 87 Trasarea liniilor de incizie
97
Incizia este ascunsă în regiune piloasă și se întinde de la arcada zigomatică, ocolind

pavilionul auricular până la vârful mastoidei și apoi din nou în regiunea piloasă. Incizia inițială
interesează tegumentul și țesutul celular subcutanat, apoi se ridică un lambou de piele prin
disecție boantă (Fig. 88 a).
Fig. 88 a. Ridicarea lamboului tegumentar; b. Descoperire SMAS
După ce am identificat SMAS-ul (Fig. 88 b), acesta se secționează pretragian circa 2 cm

apoi prin disecție trans-parotidiană am descoperit focarul de fractură. În cursul disecției am
descoperit și am protejat ramurile nervului facial (Fig. 89).
Fig. 89 Disecția transparotidiană cu identificarea ramurilor nervului facial, descoperirea focarului de fractură
98
Se practică reducerea și contenția focarul de fractură, la vedere, cu o plăcuță

miniaturizată de titan Stryker și șuruburi monocorticale (Fig. 90a). Ramul nervului facial este
protejat încontinuare( Fig. 90b).
Fig. 90 a. Reducerea și contenția focarului de fractură; b. Ramul superior al nervului facial
Post-operator imediat se confirmă reducerea corectă a focarului de fractură prin

radiografie mandibulă PA. Vindecarea s-a realizat fără complicații septice și/sau neurologice.
Mobilitatea facială a fost păstrată simetric, cicatricea postoperatorie aprope invizibilă (Fig. 91).
Fig. 91 Control radiologic post-operator; Aspect clinic post-operator
99
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Monitor de facial
 Plăcuțe miniaturizate de titan Stryker 2.0
 Șuruburi monocorticale de titan 2.0
Cranioplastie cu fragmente de calvarie (corticală externă) pentru reconstrucția unui

defect mare 3D orbito-fronto-parietal. (6)
Pacientă în vârstă de 57 de ani diagnosticată cu meningiom sfeno-orbitar drept (examen
HP pozitiv), exoftalmie și distopie ochi drept, diplopie (Fig. 92). După examenul
neurochirurgical, OMF și ORL, a examenului CT și RMN (Fig. 93) se propune și se efectuează
îndepărtarea formațiunii tumorale în bloc cu dura mater, calvaria parieto-frontală, sinus frontal,
perete superior, lateral și medial al orbitei drepte și reconstrucția defectului cu fragmente de
calvarie (corticala externă).
Fig. 92 Aspect clinic
100
Fig. 93 Aspect tumoral pe RMN în secțiuni coronale și transversale.
Abordul l-am efectuat printr-o incizie coronală care a dezvoltat un lambou anterior extins
lateral până la nivel pre-auricular bilateral. Am croit separat un lambou de periost care a fost
avansat deasupra rebordurilor orbitare superioare și a glabelei și prelungit lateral până la nivelul
fasciei temporale. Mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar a fost disecat din foramenul omonim
bilateral. Tumora a fost rezecată de către neurochirurg și chirurgul ORL rezultând un defect de
aproximativ 13/13 cm interesând dura mater, orbita superioară, sinusul frontal, calvaria parietală
(Fig. 94).
Fig. 94 Defectul restant după îndepărtarea tumorii, interesând calvaria, sinusul frontal și orbita
Ansa de la piezotom este introdusă între cele două corticale, pornind din marginea
defectului calvariei parietale și astfel sunt recoltate grefe osoase din corticala externă, fâșii de
aproximativ 3 cm lățime. În prima etapă am reconstruit pereții orbitei cu aceste grefe osoase și cu
ajutorul unui implant de titan Stryker. Apoi am reconstruit dura mater cu ajutorul lamboului de
pericraniu (Fig. 95).
101
Fig. 95 Piezotom; Implantul de orbită; Reconstrucția orbitei și a dura mater
Grefele osoase din corticala externă sunt fixate cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi
monocorticale Stryker refăcând calvaria parietală. Sinusul frontal este exclus prin umplerea
defectului cu o grefă de grăsime recoltată din flancul drept (Fig. 96). Spațiul dintre grefele
osoase este umplut cu fulgi de os recoltați din calvaria opusă cu ajutorul unui scraper curb (Fig.
97). Acești fulgi de os i-am separat de lamboul tegumentar prin acoperirea lor cu membrane lent
rezorbabile de pericard bovin.
Fig. 96 Obliterarea sinusului frontal; Conturarea fină a etajului superior
102
Fig. 97 Recoltor de os curb
Post-operator imediat nu au fost complicații, exoftalmia ochiului drept a fost

îmbunătățită, pacienta nu a prezentat fistulă de lichid cefalorahidian, ochiul drept a avut
mobilitate normală. După controlul RMN pacienta a fost externată la 72 de ore cu blefarorafie
pentru încă 14 zile (Fig. 98).
Fig. 98 Aspect clinic postoperator la 24 ore
La controlul la 6 luni (Fig. 99) nu au fost complicații, toate grefele de os erau integrate
(control CT), etajului superior al feței era simetric, nu au existat simptome de presiune asupra
creierului datorate presiunii atmosferice. Următoarea etapă a reconstrucției este cantoplastia,
cantopexia laterală și blefaroplastia pleoapă superioară dreaptă.
Fig. 99 Aspect clinic la 6 luni
103
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Piezotom
 Raney clips
 Recoltor de os
 Implant de orbită din titan, Stryker
 Membrane lent rezorbabile de pericard bovin
 Tachocomb
 Tissuecol
Fractura peretelui anterior sinus frontal (7)

Pacient în vârstă de 34 de ani victimă a unei agresiuni umane (cu corp contondent) se
prezintă în departamentul nostru cu deformare prin înfundare la nivelul sprâncenei drepte,
epistaxis, hematom pleoapă superioară dreaptă, anestezie pe teritoriul nervului supraorbitar
drept. În urma examinării CT (Fig. 100) se confirmă fractura peretelui anterior al sinusului
frontal cu păstrarea integrității peretelui posterior.
Fig. 100 Imagine CT-secțiune transversală la nivelul sinusului frontal
104
Am ales abordul coronal cu plasarea liniei de incizie la 1 cm posterior de linia piloasă
capilară. După infiltrarea hidroanestezică cu vasoconstrictor, incizia (Fig. 101) am efectuat-o cu
ansa de la radiocauter, de la o linie temporală superioară la cealaltă, secționând tegumentul,
țesutul celular subcutant și galea.
Fig. 101 Linia de incizie
Marginea lamboului este decolată rapid de pericraniu. Incizia este prelungită sub nivelul
liniilor temporale superioare, limitată în profunzime de fascia temporală. La nivel preauricular
incizia este ascunsă într-un pliu cutanat. Disecția continuă în planul celular lax deasupra
epicraniului până la aproximativ 2 cm posterior de rebordul orbitar superior (Fig. 102a) pentru a
nu leza mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar.
a b
Fig. 102 a. Lamboul tegumentar; b. Croirea lamboului de periost
105
Am incizat periostul de la o linie temporală la cealată realizând astfel un lambou

vascularizat anterior de periost (Fig. 102b). Disecția continuă acum într-un plan subperiostal
până la rebordul orbitar superior. Mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar drept este identificat și
izolat pe măsură ce este descoperit focarul de fractură (Fig. 103).
Fig. 103 Elevarea lamboului de epicraniu, izloarea nervului supraorbitar în focarul de fractură
Hematomul intrasinusal și mucoasa sinusală sunt îndepărtate în totalitate. Sinusul este

irigat cu ser fiziologic abundent. Ostiumul sinusului frontal a fost cateterizat și drenat în meatul
superior. Fragmentele osoase sunt reduse în poziție anatomică și fixate cu plăcuțe miniaturizate
de titan și șuruburi monocorticale. Lamboul de epicranium este suturat la periostumul restant, iar
restul plăgii se închide prin sutură cu fir continuu (Fig. 104).
Fig. 104 Reducerea și fixarea fragmentelor osoase, sutura epicraniului
Post-operator nu au fost complicații septice, conturul regiunii frontale a fost restaurat

simetric, hipoestezia a dispărut la 48 de ore.
106
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Raney clips
 Recoltor de os
 Tissuecol
107
Fractură cominutivă os zigomatic, perete lateral orbită și arcadă temporo-

zigomatică (8)
Pacient în vârstă de 31 de ani victimă a unui accident rutier se prezintă în departamentul
nostru cu hematom masiv periorbitar drept, chemozis ochi drept, diplopie, exoftalmie ochi drept,
anestezie pe teritoriul nervului infraorbitar, epistaxis oprit spontan. În urma examenului CT (Fig.
105) se confirmă diagnosticul de fractură arcadă temporo-zigomatică dreaptă, fractură perete
lateral orbită dreaptă, fractură cominutivă os malar drept, fractură perete anterior sinus maxilar
drept.
Fig. 105 Secțiuni transversale și coronale CT demonstrează leziunile osoase
108
Pentru a decomprima orbita în condiții de siguranță și a fixa fragmentele osoase

fracturate și deplasate am ales abordul mixt: coronal, subciliar și endo-oral.
Prin abordul coronal am descoperit arcada temporo-zigomatică dreaptă și peretele lateral
al orbitei drepte (Fig. 106).
Fig. 106 Incizia, lamboul coronal eversat anterior, croirea lamboului de pericranium
Fig. 107 Descoperirea nervului supraorbitar, eliberarea acestuia din canalul supraorbitar
Nervul supraorbitar este identificat până la nivelul foramenului omonim și, cu ajutorul
piezotomului este eliberat din canalul osos (Fig. 107). Disecția a continuat pe peretele superior și
lateral al orbitei drepte. Pentru descoperirea arcadei temporo-zigomatice, fascia temporală este
secționată într-un unghi de 45 grade de la nivelul arcadei până la linia temporală superioară. Am
continuat disecția într-un plan imediat sub-fascial lăsând stratul de grăsime pe loc și astfel
protejând ramul temporal al nervului facial (Fig. 108).
109
Fig. 108 Descoperirea rebord orbitar superior, perete lateral orbită, arcadă temporo-zigomatică
Prin abordul subciliar am descoperit rebordul orbitar inferior și podeaua orbitei împreună
cu focarul de fractură de la acest nivel (Fig. 109).
Fig. 109 Descoperirea rebordului orbitar inferior și podeua orbitei
Prin abordul endo-oral, plasând incizia în fundul de sac vestibular superior am descoperit
peretele anterior al sinusul maxilar, creasta zigomato-alveolară și nervul infraorbitar. Odată
descoperite toate focarele de fractură se practică reducerea anatomică a acestora și osteosinteza
cu plăcuțe miniaturizate de titan Stryker și șuruburi monocorticale (Fig. 110).
110
Fig. 110 Osteosinteza arcadei temporo-zigomatice, rebordului orbitar inferior și a crestei zigomato-alveolare
Vindecare a fost fără complicații septice, diplopia a dispărut, fizionomia feței a fost
restaurată, nu s-au înregistrat complicații sinusale la distanță.
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Raney clips
 Tissuecol
111
Fractură de mandibulă gonion stâng (9)

Pacient în vârstă de 42 de ani victimă a unei agresiuni umane se prezintă în
departamentul nostru cu limitarea deschideri gurii la aproximativ 3 cm, manevra Le Bourgh
pozitivă, tumefacție geniană stângă, anestezie la nivelul hemibuzei inferioare partea stângă. În
urma examenului de chirurgie OMF și a ortopantomografiei(Fig. 111) se confirmă diagnosticul
de fractură de mandibulă gonion stâng cu deplasare.
Fig. 111 Ortopantomografie pre-operator
Am decis reducerea sângerândă a focarului de fractură pe cale endo-orală. Incizia se
realizeză cu radiocauterul în regiunea retromolară stângă, până pe marginea anterioară a ramului
vertical. Disecția continuă în plan subperiostal decoperindu-se astfel focarul de fractură (Fig.
112).
Fig. 112 Focarul de fractură, diastazisul dintre cele două fragmente osoase
112
Am refăcut unitatea dento-maxilară prin tracțiune rigidă cu șuruburi MMF, obținând

astfel reducerea focarului de fractură. Contenția am realizat-o cu plăcuțe miniaturizate de titan
Stryker și cu șuruburi monocorticale (Fig. 113).
Fig. 113 Tracțiune rigidă intermaxilară cu șuruburi MMF; Contenția focarului de fractură
Vindecarea a fost fără incidente, tracțiunea rigidă a fost menținută pentru 7 zile.
Fig. 114 Ortopantomografie post-operator
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Retractor transjugal
113
Fractură dublă de mandibulă și fractură arcadă temporo-zigomatică (10)

Pacient în vârstă de 43 de ani, victimă a unei agresiuni umane colective, în stare de
ebrietate avansată, este internat în departamentul nostru în serviciul de Terapie Intensivă
prezentând mobilitatea anormală a întregului segment mandibular, gingivoragie, înfundarea
arcadei temporo-mandibulare stângi, pierderea stării de conștiență. Pacientul este intubat pentru
24 de ore pentru protecția aparatului respirator.În urma efectuarii CT se confirma diagnosticul de
fractură dublă de mandibulăși fractura arcadei temporo-zigomatice cu deplasare (Fig. 115).
Fig. 115 Imagine 3D fractură de mandibulă, fractură arcadă temporo-zigomatică
La 48 ore după internare se propune și se realizează:
I – Reducerea și imobilizarea focarelor de fractură mandibulare prin osteosinteză cu

placuțe miniaturizate și șuruburi monocorticale prin abord endo-oral (Fig. 116).
Fig. 116 Aspect clinic preoperator, descoperirea focarului de fractură paramedian și a mănunchiului vasculo-nervos
mentonier, osteosinteza focarelor de fracutră.
114
II – Abordul coronal pentru reducerea și imobilizarea fracturii de arcadă temporo-zigomatică

(Fig. 117, 118).
Fig. 117 Abord coronal, decoperirea arcadei temporo-zigomatice cu protejarea ramurilor superioare ale nervului
facial
Fig. 118 Osteosinteza fracturii cominutive a arcadei temporo-zigomatice și reconstrucția acesteia tridimensională
Postoperator am efectuat un CT 3D (Fig. 119) pentru a verifica alinierea corectă a

segmentelor osoase.
Fig. 119 Reconstrucția 3D CT post-operator.
115
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Piezotom
 Raney clips
 Plăcuțe miniaturizate de titan Stryker 2.0, 1.7 și 1.2
 Șuruburi monocorticale de titan 2.0, 1.7 și 1.2
 Tissuecol
Fractură cominutivă oase proprii nazale, fractură Le Fort I (11)

Pacient în vârstă de 63 de ani victimă a unei agresiuni animale se prezintă în
departamentul nostru cu epistaxis, pentru care se efectuează tamponament nazal anterior,
echimoze periorbitare bilateral, echimoze periorale, mobilitate anormală în sens anterio-posterior
și transversal a platoului palato-alveolar, echimoze în șanțul vestibular superior și la nivelul
palatului (Fig. 120).
Fig. 120 Aspect clinic exo-oral, endo-oral
În urma examenului CT cu reconstrucție 3D (Fig. 121) se confirmă fractura cominutivă a

oaselor proprii nazale și fractură disjuncție Le Fort I.
116
Fig. 121 Imagine 3D CT
Se decide și se practică reducerea deschisă pe cale endo-orală a focarelor de fractură (Fig.

122).
Fig. 122 Platoul palato-alveolar este detașat de mucoasa foselor nazale cu păstrarea integrității acesteia;
reconstrucția stâlpilor de forță verticali ai maxilarului
117
Plaga se închide prin sutură cu fir continuu. Fractura oaselor propii nazale se reduce
ortopedic și se practică contenția prin tamponament nazal anterior și conformator extern pentru
72 ore. Vindecare a fost fără complicații.
Fig. 123 Radiografie SAF post-operatorcontrol
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Tissuecol
118
Fractură disjuncție os zigomatic stâng, fractură verticală maxilar stâng. (12)

Pacient în vârstă de 39 de ani, victimă a unei agresiuni umane colective se prezintă în
serviciul nostru cu echimoze periorbitare bilateral, hipoestezie la nivelul teritoriului inervat de
nervul infraorbitar, hematom pleoapă inferioară stângă, epistaxis (Fig. 124).
Fig. 124 Aspect clinic față profil, lateral stânga și dreapta
La examinarea endo-orală se observă ocluzie prematură la nivelul regiunii molare

maxilar stâng și echimoză la nivelul palatului dur (Fig. 125).
Fig. 125 Aspect clinic endo-oral
119
În urma examenului CT 3D(Fig. 126) se confirmă diagnosticul de fractură disjuncție a

osului zigomatic stâng și fractura verticală a maxilarului stâng.
Fig. 126 Imagine CT cu reconstrucție 3D-fractură disjuncție os zigomatic stâng
Abordul este mixt, endo-oral și subciliar. După refacerea unității dento-maxilare, se
practică osteosinteza cu plăcuțe miniaturizate de titan Stryker și șuruburi monocorticale a
rebordului orbitar inferior și a stâlpilor verticali ai maxilarului (Fig. 127, 128).
Fig. 127 Refacerea unității dento-maxilare, descoperirea rebordului orbitar inferior stâng
Fig. 128 Imagine intraoperatorie
120
Vindecarea a fost fără complicații, aparatul de imobilizare intermaxilară a fost menținut

pentru încă 7 zile.
Fig. 129 Radiografie SAF post-operator control
 Radiocauter
 Fiziodispencer
121
Fractură dublă de mandibulă, paramediană dreaptă, subcondiliană stângă, fractură

arcadă temporo-zigomatică stângă, fractură perete anterior și posterior sinus
frontal. (13)
Pacient în vârstă de 24 de ani, victimă a unui accident rutier, se internează în serviciul de
Terapie Intensivă cu pierderea stării de conștiență, contuzii frontale bilaterale, epistaxis, fractura
peretelui anterior și posterior a sinusului frontal, fractură cominutivă a arcadei temporo-
zigomatice stângi, fractură dublă de mandibulă, paramediană dreaptă și subcondiliană stângă cu
deplasare, Glasgow Coma Scale 14.
Evaluarea CT și ortopantomografia confirmă leziunile osoase (Fig. 130, 131).
Fig. 130 Imagini CT-secțiuni transversale
Fig. 131 Ortopantomografie pre-operator
122
Reconstrucția 3D ne oferă informații detaliate asupra traiectelor de fractură(Fig. 132).
Fig. 132 Fractură sinus frontal, fractură rebord orbitar superior stâng, fractură arcadă temporo-zigomatică stângă,
fractură condil mandibular stâng
Scopul intervenției chirurgicale este de a restaura anatomia corectă a masivului facial și a

cutiei craniene și de a preveni posibilele complicații imediate și tardive. În urma consultului de
chirurgie maxilo-facială, ORL și neurochirurgical am hotărât abordarea tuturor focarelor de
fractură într-o singură etapă.
Am folosit o incizie coronală pentru a descoperi craniul anterior și rebordurile orbitare
bilateral. După ce am injectat o soluție vasoconstrictoare în planul subgleal, partea inițială a
inciziei este efectuată cu o lamă de bisturiu numărul 10, de la o linie temporală superioară la
cealaltă. Incizia interesează pielea, țesutul celular subcutanat și galeea. După ridicarea lamboului
anterior și posterior 1 cm, incizia este prelungită inferior de liniile temporale superioare bilateral,
până în regiunea preauriculară într-un pliu cutanat până la nivelul lobulului auricular. Pentru a
mă asigura că incizia nu interesează planurile profunde, am efectuat înainte o disecție boantă în
planul subgleal de sus în jos spre arcada zigomatică.
123
Prin disecția lamboului coronal inferior de linia temporală superioară și separarea

acestuia de fascia temporală se eliberează tensiunea din țesuturi și lamboul poate fi astfel răscroit
anterior. Disecția în planul subgleal continuă anterior până la circa 2 cm de rebordul orbitar
superior. Acesta este momentul în care se realizează un lambou de pericranium vascularizat prin
incizarea pericraniumului deasupra liniilor temporale superioare, de la nivelul rebordurilor
orbitare bilateral spre posterior (Fig. 133). Partea laterală a lamboului cutanat este disecată
inferior, într-un plan superior de fascia temporală până la nivelul arcadei temporo-zigomatice.
Lamina superficială a fasciei temporale este incizată într-un unghi de 45 grade la baza arcadei
temporo-zigomatice până la nivelul inciziei pericraniumului (Fig. 134). Acum planul de disecție
este unul subperiostal până la nivelul rebordurilor orbitare superioare, unde am eliberat
mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar din foramenul omonim. Astfel am descoperit porțiunea
anterioară a cutiei craniene și a etajului facial superior.
Fig. 133 Disecție în plan subperiostal după croirea lamboului epicranian
Fig. 134 Disecție supra SMAS în regiunea pre-auriculară, incizia la unghi de 45 grade a fasciei temporale pentru
protecția nervului facial
124
Am continuat disecția în contact cu planul osos, inferior pe peretele lateral al orbitei și

astfel am descoperit osul zigomatic și arcada temporo-zigomatică (Fig. 135a).
Fig. 135 a. Descoperirea arcadei temporo-zigomatice; b. Aspect sinus frontal după îndepărtarea peretelui anterior
Pentru a avea acces la fosa craniană anterioară, pentru a reconstrui dura mater, am
îndepărtat temporal fragmentele osoase fracturate, inclusiv peretele anterior și posterior al
sinusului frontal și tavanul orbitar stâng (Fig. 135b). După ce am expus fosa craniană anterioră,
am aspirat secreția muco-purulentă, am îndepărtat țesuturile moi sfacelateși fragmetele de os
devitalizat pentru a evita potențiale infecții post-operator (Fig. 1136a). Am reconstruit defectul
durei mater cu 2 lambouri de pericranium supradimensionate pe care le-am fixat cu tisuecoll
(Fig. 136b) și între care am interpus o grefă de grăsime, recoltată din flancul stâng, grefă în
sandwich. Ambele recesusuri fronto-nazale au fost obliterate folosind grefe osoase modelate din
calvarie. Mucoasa sinusului frontal a fost îndepărtată, iar sinusul frontal a fost cranializat (Fig.
137).
Fig. 136 a. Fosa cerebrală anterioară după îndepărtarea peretelui posterior al sinusului frontal; b.Lamboul epicranian
125
Fig. 137 Reconstrucția durei cu epicranium, interpoziția grefei de grăsime
Bandoul supraorbitar a fost așezat la loc și am fixat toate fragmentele osoase cu plăcuțe
miniaturizate din titan (Stryker) și șuruburi monocorticale diametrul 1,7 (Fig. 138). Am folsit un
drenaj epicranian pentru 72 de ore. Plaga a fost închisă prin sutură cu fir continuu.
Fig. 138 Osteosinteza cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi monocorticale
În continuare am ridicat un lambou din SMAS printr-o incizie efectuată preauricular, iar
prin disecție trans-parotidiană, cu identificarea și protejarea nervului facial, am descoperit
focarul de fractură subcondilian stâng. După dezangrenarea fragmentelor osoase care se
consolidaseră în poziție vicioasă, am redus și am fixat condilul mandibular în poziția anatomică
cu două plăcuțe miniaturizate Stryker 2.0 și șuruburi monocorticale (Fig. 139). Plaga am suturat-
o în planuri anatomice cu refacerea SMAS-ului.
126
Fig. 139 Protecția nervului facial, osteosinteza condilului mandibular
Fractura paramediană a fost tratată tot chirurgical prin osteosinteză cu două plăcuțe
miniaturizate Stryker 2.0 și șuruburi monocorticale (Fig. 140).
Fig. 140 Osteosinteza fracturii paramediene
Post-operator imediat s-a efectuat un CT (Fig. 141)pentru a confirma reducerea corectă a

focarelor de fractură și restaurarea anatomică a viscerocraniului.
oculară a fost normală (Fig. 143).
127
Fig. 141 Imagini CT post-operator cu reconstrucție 3D
Fig. 142 Ortopantomografie post-operator
Fig. 143 Aspect clinic postoperator la 7 zile
128
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Piezotom
 Raney clips
 Plăcuțe miniaturizate de titan Stryker 2.0, 1.7 și 1.2
 Șuruburi monocorticale de titan 2.0, 1.7 și 1.2
 Tachocomb
 Tissuecol
Sechele maxilar superior și maxilar inferior, post-traumatism, postoperator (14)

Pacient în vârstă de 22 de ani victimă a unui accident rutier, soldat cu fractură de
mandibulă, avulsii dentare maxilar superior și inferior, fractură proces alveolar superior stâng. S-
a practicat osteosinteza focarului de fractură mandibular și a procesului alveolar superior stâng.
La aproximativ 9 luni postoperator pacientul se prezintă în serviciul nostru cu un defect de părți
moi și dure la nivelul crestelor alveolaremaxilare frontală superioară și inferioară (Fig. 144).
Fig. 144 Aspect clinic preoperator
În urma examenului CT cu reconstrucție 3D am constatat plasarea materialului de

osteosinteză în poziție vicioasă și prezența unui defect osos la nivelul procesului alveolar
regiunea frontală maxilar superior și inferior, intruzia post-traumatica a incisivului central
superior drept (Fig. 145, 146).
129
Fig. 145Intruzie post-traumatică a lui 11
Fig. 146 Imagini CT- 3D al defectului postoperator la 9 luni
Am hotărât augmentarea defectului cu grefă osoasă recoltată din creasta iliacă în

anestezie generală cu intubație nazo-traheală.
Pentru a îndepărta materialul de osteosinteză am efectuat o incizie la nivelul papilelor
interdentare de la nivelul premolarului superior drept până la nivelul molarului doi superior stâng
pentru maxilarul superior și o incizie de la primul premolar inferior drept până la primul
premolar inferior stâng (Fig. 147).
130
Fig. 147 Descoperirea defectului osos pe maxilarul superior și inferior
Recoltarea grefonului din creasta iliacă dreaptă s-a efectuat printr-o incizie de circa 7 cm
paralelă cu creasta iliacă la 1 cm posterior de spina iliacă anterioară. După secționarea
tegumentului, țesutului celular subcutanat și a periostului se descoperă creasta iliacă. Disecția
continuă pe fața internă în plan subperiostal protejând astfel nervul femural (Fig. 148).
Fig. 148 Abord creastă iliacă
Cu ajutorul piezomotomului se recoltează cu minim de traumatism un grefon de

aproximativ 5/3 cm din corticala internă (Fig. 149). Cu dalta și ciocanul se recoltează dintre cele
două diploe, spongie osoasă bogată în celule osteoformatoare. În defectul restant s-a aplicat
Surgicel în scop hemostatic, plaga s-a închis în planuri anatomice, iar tegumentul cu sutură
intradermică.
131
Fig. 149 Recoltarea grefonului osos cu ajutorul piezotomului
Grefonul astfel recoltat a fost osteotomizat în patru fragmente care au fost fixate cu
șururburi de osteosinteză la nivelul defectului intraoral după o prealabilă modelare astfel încât să
se adapteze la patul primitor (Fig. 150).
Fig. 150 Modelarea și adaptarea grefelor osoase la nivelul defectului
Fragmentele de os spongios au fost trecute prin moara de os și cu ajutorul lor, spațiile

restante, au fost umplute pentru o adaptare mai bună (Fig. 151). Adiția a fost protejată de periost,
cu ajutorul unei membrane lent resorbabile de pericard bovin. Plăgile au fost închise prin suturi
în saltea după prealabila secționare a periostului și avansare a lambourilor mucoperiostale cu câte
o papila gingivală spre anterior.
132
Fig. 151 Etapa finală după adaptarea spongiei osoase
Vindecarea a fost fără complicații, fără dehiscențe post-operatorii, fără infecții.
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Piezotom
 Truse Stryker de osteosinteză
 Surgicel
 Membrană lent rezorbabilă de pericard bovin
Traumatism craniofacial, cecitate ochi stâng (15).

Pacient în vârstă de 26 ani victimă a unei agresiuni animale (copită de cal) se prezintă în
serviciul nostru cu epistaxis oprit spontan, echimoze periorbitare bilateral, hematom pleoapă
superioară stîngă, enoftalmie ochi stâng, cu diminuarea accentuată a mișcărilor globului ocular
stâng, midriază fixă ochi stâng, cecitate ochi stâng.
În urma efectuării CT (Fig. 152) de urgență și a consulturilor de specialitate ORL,

Oftalmologie și Neurochirugie se stabilește diagnosticul de fractură oase proprii nazale, fractură
perete inferior și medial orbită stângă, fractură lamă perpendiculară a etmoidului, fractură crista
galli, fractură complex zigomatic stâng, fractură arcadă temporo-zigomatică stângă, fractură
perete anterior sinus frontal, pneumo-encefalie lob frontal stâng, cecitate ochi stâng (Fig. 153).
133
Fig. 152 Imagini CT cu reconstrucție 3D
Fig. 153 Eschilă osoasă etmoidală care comprimă nervul optic; pneumo-encefalie
Am hotărât o abordare a acestui caz în două etape:
 Decompresia de urgență a nervului optic, endoscopic de către chirurgul ORL

 Restaurarea fizionomiei, reducerea anatomică a tuturor focarelor de fractură și
contenția lor cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi de către chirurgul maxilo-facial.
134
Prima etapă. În anestezie generală cu ajutorul tijei la 0 grade se efectuează inspecția
endoscopică și după obținerea spațiului de lucru prin turbinectomie medie, se practică cu ajutorul
instrumentarului rece ablația tuturor eschilelor osoase ale celulelor etmoidale inclusiv peretele
medial orbitar fracturat cominutiv (Fig. 154). Se continuă decompresia până la nivelul peretelui
lateral al sfenoidului cu îndepărtarea inclusiv a eschilei osose ce comprimă nervul optic (Fig.
155). După drenajul sinusului sfenoidal se practică tamponament nazal cu merocel bilateral.
Fig. 154 Decompresia peretelui medial al orbitei
Fig. 155 Eschilă osoasă ce comprimă nervul optic
Etapa a doua. La 72 ore se reintervine și se practică o incizie coronară, extinsă

preauricular stâng. Se descoperă rebordurile orbitare superioare bilateral cu protejarea
mănunchiului vasculo-nervos supraorbitar bilateral(Fig. 156). După conservarea unui lambou
periostal și secționarea fasciei temporale superficiale (Fig. 157)(pentru protejarea ramurilor
superioare ale nervului facial) se descoperă focarele de fractură de la nivelul peretelui anterior al
sinusului frontal, osul zigomatic, arcada temporo-zigomatică stângă(Fig. 158).
135
Fig. 156 Abordul coronar; lamboul periostal
Fig. 157 Secționarea fasciei temporale superficiale; lamboul coronar
Fig. 158 Descoperirea focarelor de fractură os zigomatic, arcadă temporo-zigomatică, perete anterior sinus frontal
Se practică reducerea anatomică și osteosinteza cu plăcuțe miniaturizate 1.7 Stryker și

șuruburi monocorticale a tuturor focarelor de fractură după prealabila îndepărtare a mucoasei
sinusului frontal și drenajul acestuia în meatul superior(Fig. 159).
136
Fig. 159 Reducerea anatomică și osteosinteza focarelor de fractură cu plăcuțe miniaturizate 1.7 Stryker și șuruburi
monocorticale
Planșeul orbitar l-am abordat prin plăgile existente cu decolarea fasciculelor preseptale de
cele preorbitare ale mușchiului orbicularis oculis. Am descoperit planșeul orbitei(Fig. 160), am
repoziționat grăsimea periorbitară, am eliberat nervul alveolar inferior și am redus anatomic
rebordul orbitar inferior. Podeaua orbitei este reconstruită cu un implant de titan Stryker(Fig.
161).
Fig. 160 Descoperirea peretelui inferior al orbitei
137
Fig. 161 Reducerea și reconstrucția peretelui inferior orbitar cu implant Stryker
Peretele anterior al sinusului maxilar și creasta zigomato-alveolară le-am abordat prin

vestibulul superior, realizând reducerea anatomică și contenția cu plăcuțe miniaturizate 1.7
Stryker și șuruburi monocorticale(Fig. 162).
Fig. 162 Abordul endo-oral al crestei zigomato-alveolare
Oasele proprii nazale au fost redresate prin manevră ortopedică iar contenția s-a realizat
prin tamponament nazal anterior și conformator extern. Postoperator imediat midriaza stângă se
ameliorează(Fig. 163).
Fig. 163 Midriază stângă
138
Pe pleoapa inferioară stângă se montează un fir tractor de suspendare pentru aproximativ

4 zile (Fig. 163). La 24 de ore postoperator mobilitatea globului ocular se ameliorează
semnificativ, pupila devine reactivă și pacientul prezintă acuitate vizuală.
oculară a fost normală.
 Radiocauter
 Fiziodispencer
 Piezotom
 Truse Stryker de osteosinteză
 Implant de orbită din titan Stryker
 Șuruburi monocorticale de titan 1.7, 1.2
 Plăcuțe miniaturizate din titan 1.7 Stryker
 Surgicel
 Merocel
139
5.5.3. Echipa multidisciplinară pentru traumatismele severe cranio-maxilo-
faciale
Etiologia traumatismelor severe cranio maxilo faciale este reprezentată majoritar de
accidentele rutiere, agresiunile umane colective și agresiunile animale pentru populația în timp
de pace și rezultatul armelor de foc sau undelor de șoc ale exploziilor pentru combatanții din
teatrele militare. Aceste traumatisme pot pune în pericol viața pacienților prin hemoragiile
fudroiante, uneori prin insuficiența respiratorie obstructivă secundară (aspirarea cheagurilor de
sânge sau a corpilor străini, eschile osoase, dinți, căderea posterioară a limbii) și, nu în ultimul
rând, prin leziunile severe ale substanței cerebrale și meningelui.
Nu de puține ori timpul de reacție este foarte scurt pentru a salva viața pacientului sau
pentru a combate complicații locale care pot duce la sechele mutilante (sindromul de pol
posterior al orbitei necesită decompresia acesteia în mai puțin de 6 ore pentru a nu apărea
sechele).În acest sens am încercat sa contribui la crearea unei echipe multidisciplinare de traumă
care să lucreze unitar pentru abordul traumatismelor severe nazo – maxilo – edmoido - frontale și
mandibulare. Această echipă multidisciplinară necesită neurochirurg specializat în traumă,
chirurg maxilo facial, chirurg ORL, oftalmolog și medic de Anestezie și Terapie Intensivă.
În studiul meu, deși este reprezentat printr-o populație mică, datele sugerează că leziunile
maxilo-faciale sunt asociate cu leziuni cerebrale care au necesitat intervenții neurochirurgicale în
cinci cazuri. Fracturile peretelui posterior ale sinusului frontal sunt leziunile cele mai des
asociate cu leziuni cerebrale sau ale meningelui. Factorii etiologici cei mai des întâlniți au fost
accidentele rutiere, cu o preponderență a pacienților de sex masculin între vârsta de 20 și 30 de
ani. Trauma cerebrală a fost definită prin pierderea conștienței și/sau amnezie post-traumatică la
un pacient cu traumatism cranian nepenetrant. Cominuția calvariei în urma traumatismelor cu
energie mare poate provoca leziuni la nivelul lobilor frontali și a structurilor neuro-vasculare
localizate între față și fosa cerebrală anterioară cu potențial mare pentru morbiditate și
mortalitate.
Tratamentul pacienților cu fracturi nazo-maxilo-etmoido-frontale și mandibulare

acompaniate de leziuni cerebrale rămâne o provocare datorită conflictului priorităților de
tratament: reducerea rapidă a focarelor de fractură favorizează rezultate bune în sfera chirurgiei
maxilo-faciale dar, nu de puține ori, acest tratament trebuie amânat și efectuat în etapa a doua,
după tratarea leziunilor neurochirurgicale.
Cele mai frecvente fracturi ale viscerocraniului asociate cu leziuni cerebrale au fost:
 Fracturile peretelui anterior și/sau posterior al sinusului frontal

 Fracturile complexului zigomatic
 Fracturile Le Fort
 Fracturile nazo – etmoidale
140
Acestea au fost asociate cu următoarele leziuni cerebrale (Fig. 164):
 Hematom subdural
 Lacerații ale dura mater
 Lacerații cerebrale frontale
 Fistulă de lichid cefalorahidian
și deficite neurologice:
 Pierderea temporară a mirosului

 Pierderea temporară și/sau parțială a vederii
 Pierderea temporară a auzului
 Hipoestezie temporară a teritoriului cutanat al nervului trigemen
 Paralizii temporare ale ramurilor nervului facial
 Crize epileptice la distanță
Fig. 164 Dilacerarea cerebrală frontală; Hematom subdural temporal stâng
Nu de puține ori tehnicile clasice (deschise) pentru reducerea focarelor de fractură pot fi
înlocuite cu tehnici minim invazive endoscopice unde pregătirea chirurgului ORL prezintă un
avantaj major.
Fracturile procesului condilian mandibular pot fi abordate prin tehnici deschise cu riscul
lezării nervului facial sau, așa cum am prezentat printr-o tehnică endo-orală asistată endoscopic
(Fig. 165).
141
Traumatismele etajului mijlociu al feței produc de cele mai multe ori leziuni ale
sinusului maxilar, sinusului etmoidal și oaselor proprii nazale cu sau fără deplasări importante.
Integrarea funcțională a pacientului nu se termină odată cu reducerea și fixarea focarelor de
fractură. Într-o etapă secundară este nevoie de chirurgie funcțională FESS (functional endoscopic
sinus surgery).
Hematoamele sinusurilor maxilare, etmoidale, frontale și sfenoidale în condițiile

existenței riscului de suprainfectare pot fi drenate minim invaziv în fosele nazale prin abordul
endoscopic al tuturor acestor sinusuri.
Traumatismele de orbită pot fi însoțite de leziuni ale globului ocular sau ale anexelor fie
în urma traumatismului direct asupra acestora, fie în urma lezării de către eschilele osoase a
nervului optic (Fig. 166), a mușchilor extrinseci ai globului ocular, compresiunii exercitate în
orbită de hematoame retrobulbare. În astfel de cazuri expertiza medicului oftalmolog este
primordială iar leziunile nervului optic sau ale globului ocular depășesc, ca prioritate, leziunile
osoase care pot fi tratate într-un timp secundar. Prin recunoașterea acestor urgențe
intervenționale și a priorității lor, împreună cu chirurgul ORL și medicul oftalmolog am reușit
recuperarea cecității în unul din cazuri.
142
Fig. 166 Eschilă osoasă ce comprimă nervul optic stâng
Colaborarea cu medicul de Anestezie și Terapie Intensivă, deși de multe ori neglijată,

este unul din aspectele principale ale relației interdisciplinare în ceea ce privește tratamentul
pacientului cu fracturi ale complexului nazo - maxilo - etmoido - frontal și mandibular. Fracturile
unității dento-maxilare necesită reabilitarea ocluziei, motiv pentru care intubația nazo-traheală
este obligatorie. Nu de puține ori medicul anestezist întâmpină dificultăți la intubația nazo–
traheală prin prezența simultană a unor fracturi ale piramidei nazale.
Fracturile Le Fort III reprezintă o contraindicație a intubației nazo-traheale motiv pentru

care traheostomia de elecție este indicată în astfel de cazuri. O altă situție, nu rar întâlnită, este
atunci când pacientul politraumatizat, cu leziuni cerebrale adăugate celor maxilo-faciale necesită
ventilație asistată o perioadă lungă de timp, ceea ce impune protejarea căilor aeriene superioare
și efectuarea traheostomiei de elecție.
Din echipa medicală face parte întreg personalul blocului operator, motiv pentru care
poziționarea în sala de operație a asistentelor medicale, a ajutoarelor chirurgicale și a
echipamentului medical (radiocauter, navigația chirurgicală, aparatul de anestezie, carul
endoscopic, instrumentarul rece) este cel puțin la fel de important (Fig. 167).
143
Fig. 167 Poziția personalului medical și a aparaturii pentru cazurile cu traumatisme severe ale viscerocraniului
Traumatismele complexe nazo- maxilo- etmoido- frontale și mandibulare prezintă, pe

lângă leziunile osoase complexe, plăgi ale păților moi, leziuni ale sinusurilor paranazale,
tulburări funcționale respiratorii, leziuni ale meningelui și/sau substanței cerebrale, leziuni ale
globului ocular și/sau ale anexelor, fistule de lichid cefalorahidian.
O parte importantă a tratamentului constă în recunoașterea tuturor leziunilor, prioritizarea

acestora și elaborarea unui plan terapeutic în etape.
Leziunile prioritare sunt cele ale encefalului și cele ale globului ocular pentru care nu
trebuie să existe amânare. Hematomul subdural trebuie evacuat odată diagnosticat, nervul optic
trebuie decomprimat în primele 6 ore de la debut, încarcerarea mușchiului drept inferior impune
eliberarea acestui în primele 8 ore.
Într-o etapă secundară, cât mai rapid posibil, se realizează restaurarea anatomiei craniului
și a feței pentru a preveni potențiale complicații imediate și tardive. Această etapă trebuie să se
încheie cu restaurarea aparatului dento-maxilar, separarea corectă și definitivă a fosei cerebrale
anterioare de fosele nazale, poziționarea corectă a globului ocular în orbită și bineînțeles,
reducerea anatomică și fixarea tuturor focarelor de fracutră.
Etapa a treia, la aproximativ 6 luni, se adreseză consolidării rezultatelor obținute în

primele două etape, corecției secundare a disfuncționalităților respiratorii și olfactive.
144
6. Elemente de originalitate și contribuții personale în

traumatologia nazo-maxilo- etmoido- frontală
Prezenta lucrare a apărut ca rezultat al unei preocupări speciale în domeniul

traumatologiei cranio-maxilo-faciale, debutată în urmă cu mai mult de cinci ani. Lucrarea
prezentă are următoarele obiective:
 Evaluarea statistică a cazuisticii sub aspectul tipurilor de leziuni complexe ale
viscerocraniului.
 Identificarea în cazuistică a datelor ce ar putea folosi la constituirea unui protocol
preoperator, intraoperator și follow-up postoperator.
 Definirea unui necesar minim de resurse tehnice (truse osteosinteză viscerocraniu,
instrumentar, plăcuțe miniaturizate și șuruburi de titan sau INION, fiziodispencer,
piezotom sau Cone Beam Computer Tomograf)
 Identificarea unor resurse naturale sau artificiale biocompatibile necesare în timpii
chirurgicali reconstructivi.
 Definirea criteriilor de follow-up până la 3 ani
Traumatismele viscerocraniului care implică rinobaza şi/sau orbita reprezintă o patologie
redutabilă datorită vecinătăţii sau implicării unor elemente de risc chirurgical, uneori vital (de
exemplu: artera carotidă internă, nervul optic, globul ocular). Eforturile noastre de a ameliora
managementul traumatismelor viscerocraniului care implică sinusul frontal, fosa cerebrală
anterioară şi/sau orbita s-au tradus în principii de tratament şi protocoale terapeutice
personalizate care ţin seama de caracteristicile leziunii și sediul acesteia. Am sintetizat
protocoale de management al complicaţiilor care pot să apară în cursul abordului chirurgical.
Am efectuat analiza comparativă şi selectivă între tehnologiile de diagnostic, cele chirurgicale
existente şi materialele de reconstrucţie necesare. Am selectat şi prezentat pe larg, utilizând o
iconografie bogată, cazurile particulare cu relevanţă în conduita terapeutică.
Am analizat şi imaginat protocoale şi idei prinvind trainingul unui chirurg care
doreşte să abordeze traumatologia masivului facial. Aceste protocoale vor ajuta la trainingul de
resurse umane specializate în abordul chirurgical al traumatismelor viscerocraniului.
Am imaginat şi efectuat o tehnică chirurgicală originală de reconstrucție a planșeului
orbitar cu ajutorul cartilajului septal recoltat endoscopic minim invaziv. Am imaginat şi efectuat
o tehnică chirurgicală originală de cranioplastie, cu blocuri osoase și cipsuri de os recoltate din
corticala externă, a unui defect masiv tridimensional al calvariei și sinusului frontal. Am
imaginat şi efectuat o tehnică chirurgicală originală minim invazivă endoscopică în fractura de
mandibulă subcondiliană.
145
După analiza şi identificarea resurselor de personal, tehnologice şi a materialelor

chirurgicale necesare am contribuit la constituirea unei echipe multidisciplinare Chirurgie
Maxilo Facială, ORL și Neurochirurgie pentru abordul traumatismelor care implică sinusul
frontal, fosa cerebral anterioară, rinobaza şi/sau orbita.
Tehnici chirugicale
Reconstrucția podelei orbitei cu cartilaj septal
CT-ul cu reconstruncție 3D (Fig. 168) demonstrază fractura disjuncție a osului malar
drept, cu hernierea concomitentă a grăsimii periorbitale în sinusul maxilar prin defectul osos
cocomitent de la nivelul podelei orbitei.
Fig. 168 Imagini CT cu reconstrucție 3D; disjuncția osului zigomatic; fractura cominutivă a podelei orbitei
Am decis un abord mixt subciliar (Fig. 169) și endo-oral. După prealabila injectare de
soluție hidroanestezică vasoconstrictoare și suspendare a ploapei inferioare cu un fir tractor,
prima incizie este plasată imediat la 2mm sub genele ploapei inferioare și interesează doar
tegumentul. A urmat disecția cu foarfeca ascuțită, în planul subcutanat, de sus în jos pe o distanță
de 6 mm, separând tegumentul de porțiunea pretarsală a mușchiului orbicularis oculi. Apoi cu
ajutorul foarfecii de disecție se separă fibrele musculare pretarsale de cele preseptale ale
mușchiului orbicularis oculi, într-un plan anterior de septul orbitar.
146
Fig. 169 Abord subciliar
Cu un bisturiu 15 este secționat periostul la 2-3 mm sub rebordul orbitar inferior, având
grijă pentru a nu leza nervul alveolar superior. Cu ajutorul unui decolator ascuțit se decolează
periostul atât de pe peretele anterior al orbitei cât și de pe peretele inferior protejând deschiderea
canalului nazo-lacrimal și fisura orbitară inferioară (Fig. 170).
Fig. 170 Expunerea chirurgicală a podelei orbitei drepte
147
Prin abord endo-oral (Fig. 171), în fundul de sac vestibular superior am descoperit
peretele antero-lateral al sinusului maxilar expunând creasta zigomato-alveolară și nervul
infraorbitar.
Fig.171 Abord endo-oral
După evacuarea hematomului endosinusal și lavajul abundent al cavității sinusale cu ser

fiziologic se practică reducerea osului zigomatic în poziție anatomică și fixarea acestuia cu
plăcuțe miniaturizate de titan (Stryker) și șuruburi monocorticale 1,7 atât la nivelul crestei
zigomato-alveolare (plăcuță în Y), cât și la nivelul rebordului orbitar (Fig. 172).
Fig. 172 Reducerea anatomică și fixarea cu plăcuțe miniaturizate de titan (Stryker)
148
La nivelul podelei orbitei am constatat un defect osos de circa 8/9 mm, pentru care am
am recoltat endoscopic un fragment din septul cartilaginos de 10/11mm (Fig. 173).
Fig. 173 Recoltarea cartilajului septal
Cu ajutorul unui depărtător flexibil este protejat conținutul orbitar iar fragmentul de
cartilaj este așezat deasupra defectului cu ușurință (Fig. 174).
Fig. 174 Reconstrucția defectului osos cu cartilaj septal
Plaga se închide în două planuri (periost și tegument) cu fire resorbabile 5.0, iar pleoapa
superioară este suspendată la tegumentul regiunii frontale pentru 4 zile. Endo-oral plaga se
închide prin sutură cu fir continu resorbabil 4.0.
149
Tehnica endoscopică în fractura de mandibulă subcondiliană

Abordul focarul subcondilian s-a realizat prin incizie în regiunea retromolară stângă
continuată pe marginea anterioară a ramului vertical, asistat endoscopic (Fig. 175). Cu un
decolator, în plan subperiostal am descoperit focarul de fractură, incizura sigmoidă și colul
condilului fracturat.
Fig. 175 Descoperirea asistată endoscopic a focarului de fractură
Prin tracțiunea inferioară a ramului vertical și manipularea endoscopică cu decolatorul a

colului condilian am redus focarul de fractură (Fig. 176). Cu ajutorul retractorului transjugal cu
fibră optică am realizat osteosinteza cu o plăcuță miniaturizată de titan Stryker și șuruburi
monocorticale 2.0 (Fig. 177).
150
Fig. 177 Fixarea și osteosinteza transjugală asistată endoscopic
Postoperator am indicat un blocaj elestic intermaxilar iar rezultatul final a fost evaluat pe
ortopantomografie (Fig. 178).
Fig. 178 Ortopantomografie control post-operator
151
Cranioplastie cu fragmente de calvarie (corticală externă) pentru reconstrucția unui

defect mare 3D orbito-fronto-parietal.
Abordul l-am efectuat printr-o incizie coronală care a dezvoltat un lambou anterior extins
lateral până la nivel preauricular bilateral. Am croit separat un lambou de periost care a fost
avansat deasupra rebordurilor orbitare superioare și a glabelei și prelungit lateral până la nivelul
fasciei temporale. Mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar a fost disecat din foramenul omonim
bilateral. Tumora a fost rezecată de către neurochirurg și chirurgul ORL rezultând un defect de
aproximativ 13/13 cm interesând dura mater, orbita superioară, sinusul frontal, calvaria parietală
(Fig. 179).
Fig. 179 Defectul restant după îndepărtarea tumorii interesând clavaria, sinusul frontal și orbita
Ansa de la piezotom este introdusă între cele două corticale, pornind din marginea
defectului calvariei parietale și astfel sunt recoltate grefe osoase din corticala externă, fâșii de
aproximativ 3 cm lățime. În prima etapă am reconstruit pereții orbitei cu aceste grefe osoase și cu
ajutorul unui implant de titan Stryker (Fig. 180). Apoi am reconstruit dura mater cu ajutorul
lamboului de pericraniu (Fig. 181).
Fig. 180 Piezotom; Implant de orbită Stryker
152
Fig. 181 Reconstrucția orbitei și a dura mater
Grefele osoase din corticala externă sunt fixate cu plăcuțe miniaturizate și șuruburi
monocorticale Stryker refăcând calvaria parietală (Fig. 182). Sinusul frontal este exclus prin
umplerea defectului cu o grefă de grăsime recoltată din flancul drept (Fig. 182). Spațiul dintre
grefele osoase este umplut cu fulgi de os recoltați din calvaria opusă cu ajutorul unui scraper
curb (Fig. 182, 183). Acești fulgi de os au fost separați de lamboul tegumentar prin acoperirea lor
cu membrane lent rezorbabile de pericard bovin.
Fig. 182 Obliterarea sinusului frontal; conturarea fină a etajului superior
153
Fig. 183 Recoltor de os curb
Post-operator imediat (Fig. 184) nu au fost complicații, exoftalmia ochiului drept a fost
îmbunătățită și blefarorafia a fost menținută pentru 10 zile, pacienta nu a prezentat fistulă de
lichid cefalorahidian, ochiul drept a avut mobilitate normală.
Fig. 184 Aspect clinic postoperator la 24 ore
154
7. Rezultate
7.1. Strategii chirurgicale pentru fracturile complexe ale

structurilor nazo-maxilo-etmoido-frontale și mandibulare
Reconstrucția fracturile cranio faciale se efectuează în următoarele etape:
- Reconstrucția și stabilizarea bazei craniului, a compartimentului fronto-facial

șitratamentul leziunilor cerebrale și durale.
 expunerea focarului de fractură prin abord trans-frontal sau trans-facial
 explorarea compartimentului fronto-facial
 explorarea bazei craniului
 tratamentul leziunilor durale și cerebrale
 stabilizarea fragmentelor fronto-craniale
- Reconstrucția și stabilizarea etajului mijlociu al feței.
 reconstrucția cranio–caudală a scheletului facial, începând cu reducerea și fixarea
complexului zigomatic, continuând cu maxila
 reconstrucția scheletului orbitar și stabilizarea acesteia
- Reconstrucția complexului maxilo – mandibular și restaurarea ocluziei.
 reducerea fracturilor mandibulare și restaurarea ocluziei centrice
 fixarea maxilo–mandibulară în ocluzie centrică. Obținerea ocluziei centrice este
fundamentală pentru restul pașilor chirurgicali reconstructivi.
 abordul chirurgical coronal sau transfacial pentru reconstrucția etajului mijlociu.
Expunerea și tratarea fracturilor cranio faciale se realizează utilizând o combinație de
incizii coronale, transfaciale și endo–orale.
Fracturile centrale ale etajului mijlociu al feței interesează complexul nazo–orbito-

etmoidal și opțional baza craniului. Principiile tratamentului sunt următoarele:
 abordul este trans-facial sau trans-frontal-subcranial;

 debridarea focarelor de fractură;
 tratamentul corect al sinusurilor paranazale și explorarea bazei craniului cu repararea
dura mater dacă este nevoie;
 reconstrucția oaselor nazale și a pereților orbitari prin osteosinteză cu microplăcuțe de
titan cu maxim de atenție asupra distanței intercantale;
 reconstrucția ligamentului intercantal medial și a peretelui orbitar medial.
Tratamentul fracturilor panfaciale este în prezent subiect de discuții, pentru că nu există

un consimțământ general în ceea ce privește ordinea etapelor chirurgicale implicate în
tratamentul acestor traumatisme.
155
Etapele reconstrucției sunt următoarele:
 reducereași osteosinteza mandibulei urmată de fixarea maxilo – mandibulară și ulterior

reducerea și fixarea maxilarului.
 reconstrucția și osteosinteza regiunii fronto–faciale, zigomatico–orbitare și a complexului
nazo–orbito–etmoidal.
 tratamentul sinusului frontal, al bazei craniului și al durei mater.
 reconstrucția scheletului nazal și a scheletului orbitar cu sau fără grefe osoase.
Pentru fracturile zigomato–orbito–craniale etapele reconstrucției sunt următoarele:
 expunerea regiunii orbito–temporo–craniene folosind incizii coronare cu extensie

preauriculară
 expunerea subperiostală a complexului zigomato–orbitar prin abord trans-fascial
 reducerea și osteosinteza arcului zigomatic și a complexului zigomato–orbitar;
reconstrucția tavanului orbitar și a rebordului orbitar superior și inferior.
 reducerea și osteosinteza fragmentelor osoase care acompaniază fracturile nazo–maxilare.
 reconstrucția pereților orbitari cu grefe osoase autologe sau materiale resorbabile;
reinserarea ligamentelor cantale mediale și laterale.
În ceea ce privește fracturile peretelui anterior și posterior al sinusului frontal cu
interesarea fosei cerebrale anterioare, respectiv cu cominuția infundibulului, este indicată
obliterarea sinusului frontal cu țesut autolog. Principiile obliterării sinusului frontal sunt:
 cura radicală a sinusului frontal

 inspecția peretelui posterior al sinusului frontal pentru identificarea fracturilor sau
îndepărtarea eschilelor devitalizate.
 obstruare ductului nazo–frontal cu grefe corticale autogene
 umplerea cavității sinusale restante cu grefe autologe (os, grăsime, fascie)
 fixarea și reconstrucția peretelui anterior al sinusului frontal
7.2. Un altgoritm terapeutic în reconstrucția craniofacială

Reconstrucția post-traumatică a defectelor cranio–faciale este o sarcină dificilă chiar și
pentru chirurgii cu vastă experiență. Această dificultate reiese din particularitatea fiecărui pacient
în parte, din disponibilitatea logistică particulară și din disponibilitatea materialului de
reconstrucție. Deși folosirea grefelor autologe (os sau părți moi) este metoda cea mai des
recomandată, aceasta are și anumite dezavantaje: timpi operatori mai lungi, morbiditatea
situsurilor donatoare, diferite situații anatomice problematice. Luând toate acestea în considerație
este nevoie de materiale alternative cu proprietăți mecanice adecvate si biocompatibile.
156
Particularitățile legate de pacient

Cauzele cele mai frecvente ale complicațiilor leziunilor cranio–faciale sunt dimensiunea
defectului post traumatic, îndepărtarea inadecvată sau întârziată a țesuturilor necrozate din plagă,
tratamentul întârziat sau inadecvat al pacientului, riscul crescut de infecție.
Elementele cheie care trebuie luate în considerare sunt:
 Dimensiunea și localizarea defectului

 Starea generală de sănătate a pacientului
 Statusul neurologic
 Complianța pacientului
 Planul terapeutic
 Logistica disponibilă
Dimensiunea defectului are un rol major în determinarea tipului de procedură
reconstructivă. Defectele care depășesc linia mediană, sau cele care interesează rebordul orbitar
sau tavanul orbitei, ridică mari dificultăți în timpul reconstructiv comparativ cu un defect
unilateral al osului parietal. Sunt de luat în considerație trei factori majori care determină
dificultatea reconstrucției: dimensiunea defectului în centimetri; depășirea liniei mediane de către
defect; interesarea rebordului orbitar sau a tavanului orbitei.
Starea biologică și istoricul medical al pacientului sunt elemente cruciale pentru a stabili
planul terapeutic corect. Tipul de intervenție planificată trebuie să țină cont de vârsta pacientului,
speranța de viață a individului, prognosticul post-operator, riscul de infecție, tratament în
antecedente cu medicație anticoagulantă, complianța pacientului, consumul de alcool și droguri.
Timpul intervenției chirurgicale influențează considerabil riscurile, influențând direct pierderea
de sânge, edemul cerebral și riscul de infecție. Reconstrucția unor variate defecte cu implante
alogene prefabricate reduce timpul operator, pe când reconstrucția unui defect similar cu blocuri
osoase autologe se asociază cu o morbiditate mai mare și un timp operator mai lung prin
recoltarea specimenului de os. Există situații în care nu se ia în calcul nici un fel de tratament
reconstructiv invaziv: pacienții cu speranță de viață foarte scurtă sau acei pacienți care nu
acceptă planul terapeutic.
Deficitul neurologic poate fi secundar unui traumatism al calvariei sau bazei craniului. În
astfel de situații este nevoie să se reconstruiască anatomia cutiei craniene pentru a proteja
creierul de posibilele leziuni ulterioare.
Pentru a reuși integrarea socială a pacientului cu traumatism sever nazo–maxilo–etmoido

–frontal și/sau mandibular, pentru a crește calitatea vieții acestui tip de pacient este nevoie de un
efort bilateral, medic–pacient. În unele cazuri, luând în considerare voința pacientului sau,
uneori, crezul religios, reconstrucția anatomică a defectului creat post traumatism nu este ceea
mai indicată soluție.
157
Pentru astfel de cazuri este nevoie de un efort de echipă. Ideal această este compusă din:
 Chirurg maxilo facial

 Chirurg ORL
 Neurochirurg
 Radiolog
 Medic ATI cu pregătire în traumatologie
 Unitatea operatorie dotată din punct de vedere logistic
 Echipă de asistente medicale
 Inginer tehnic pentru producerea implantelor custom
Șeful echipei este responsabil de achiziția datelor, de executarea planului terapeutic,
coordonarea întregii echipe.
Noutăți tehnologice
Topirea selectivă cu LASER a titanium – ului.
Începând cu anul 1990 implantele alogene au fost folosite pentru restaurarea scheletului
cranio–maxilo–facial cu succes limitat de “planning”-ul incorect, defecte de procedeu
tehnologic, etc. În prezent, expectativa de viață mai ridicată a pacienților, mai marea mobilitate a
acestora, precum și creșterea numărului de pacienți tineri care necesită astfel de intervenții a
determinat creșterea precizie de achiziție a datelor digitale, soluții tehnologice performante, ceea
ce s-a tradus printr-o integrare mai bună a implantelor.
Prin topirea selectivă cu LASER a titanium–ului s-a reușit producerea de implante

complexe, 3D, cu următoarele avantaje:
 Producerea de implante cu geometrie complexă

 Producerea de implante “custom” pentru fiecare pacient
 Costuri mai scăzute de producție
Implante din polietereterketone (PEEK) sunt creeate dintr-un polimer termoplastic
semicristalin cu propietăți biofizice asemănătoare cu osul uman.
Caracteristicile ideale ale acestor materiale aloplastice sunt:
 Porozitatea pentru a permite creșterea osului

 Rigiditatea și elasticitatea asemănătoare osului uman
158
8. Discuții
Rezultatele obținute în urma studiului clinico – statistic efectuat sunt în concordanță cu

rezultatele obținute de numeroase studii din literatura de specialitate și vin să susțină importanță
restaurării anatomiei funcționale a scheletului viscerocraniului post traumatism, combaterea și
prevenirea complicațiilor și tratarea sechelelor la distanță.
Leziunile traumatice reprezintă cauza majoră a scăderii productivității, ducând la

pierderea unui număr de zile de muncă ce depășește pe cel cauzat de afecțiunile cardiace și
cancer însumate [125].
Strângerea datelor despre fracturile maxilo–faciale pe perioade lungi este importantă

pentru informațiile aduse despre dinamica accidentelor rutiere și comportamentul social,
permițând conceperea și dezvoltarea unor măsuri de prevenire [126].
Datele colectate pentru acest studiu au demonstrat că 85,36% din pacineții cu

traumatisme ale complexului nazo–maxilo–etmoido–frontal și mandibular au fost bărbați,
rezultate care se regăsesc și în alte studii în alte țări [127], precum Canada [128], Polonia [129],
Nigeria [130], Emiratele Arabe Unite [131].
Segmentul de vârstă cuprins între 20 – 29 ani reprezintă grupul cu cea mai mare incidență
a fracturilor maxilo – faciale, în studiul nostru atingând 29,38%, date care sunt în concordanță cu
cele obținute și către alți autori: Anglia [132], India [133], Nigeria [134], Korea [135, 131].
Acest lucru este explicabil prin faptul că, această decadă de vârstă reprezintă perioada de
maximă activitate a individului, maximă mobilitate și transport activ, precum și activități în
mediul exterior care sunt responsabile de majoritatea traumatismelor maxilo-faciale.
Mandibula a fost segmentul cel mai des lezat atât la bărbați cât și la femei într-un procent
de 51,79%, iar la nivelul etajului mijlociu al feței osul zigomatic urmat de podeaua orbitei au
avut cea mai mare incidență de traumatism. Aceeași clasificare se regăsește în studiile din țările
în curs de dezvoltare precum Brazilia [136], Iran [127], Turcia [137]. În studiile efectuate în
țările dezvoltate din Europa occidentală [138] și America de Nord [139] segmentul cel mai
traumatizat a fost osul zigomatic, urmat de fracturile orbitei, mandibula ocupând locul trei din
punct de vedere al incidenței.
Traumatologia a avut de la început un rol decisiv în a transforma chirurgia maxilo–

facială într-o specialitate independentă [140]. Chirurgia maxilo–facială, o specialitate medicală
relativ tânără, îndeplinește toate cerințele necesare pentru a fi cea care stabilește criteriile și
protocoalele în ceea ce privește traumatologia facială.
Tratamentul fracturilor viscerocraniului se făcea inițial cu ajutorul ligaturilor interdentare

cu sârmă, pentru ca ulterior să apară tehnicile de fixare intrafocală cu sârmă și, în cele din urmă,
159
s-au dezvoltat tehnicile de osteosinteză rigidă. În prezent, pe lângă osteosinteza cu plăcuțe

miniaturizate și șuruburi de titanium, au apărut materiale biorezorbabile care lărgesc sfera de
indicații terapeutice. Tehnici moderne care includ micro–roboți și tehnici percutan, instrumente
pentru asistare endoscopică, modifică constant opțiunile terapeutice în direcția tratamentului
minim invaziv [141].
În literatura de specialitate am găsit un număr mare de studii despre etiologia

traumatismelor maxilo–faciale [142, 143, 144]. Studii efectuate în multe țări dezvoltate au arătat
că accidentele rutiere sunt principala cauză a traumatismelor cranio–faciale[145, 146, 147].
Procentul diferit în ceea ce privește contribuția accidentelor rutiere la traumatismele maxilo –
faciale se datorează purtării centurii de siguranță [148, 149]. În țările dezvoltate sunt multe alte
motive care determină scăderea incidenței, precum construcția unor drumuri mai sigure, legi mai
eficiente în ceea ce privește viteza și consumul de alcool și dezvoltarea transportului în comun.
În studiul nostru accidentele rutiere ocupă doar locul trei cu 9,86% din totalul traumatismelor.
Un alt factor etiologic important a fost căderea de la aceeași înălțime 18,92%. Am găsit
rezultate asemănătoare și în alte studii [146, 150, 147]. Majoritatea pacienților care s-au încadrat
în acest grup au căzut pe scările din casă. În studiul nostru etiologia traumatismelor maxilo–
faciale este dominată de agresiunile umane cu 59,86% din cazuri. Aceste rezultate sunt
comparabile cu cele ale altor studii realizate în țările în curs de dezvoltare din sud-estul Europei,
America Latină și Turcia.
Din punct de vedere al planului terapeutic, în studiul nostru, plăcuțele de osteosinteză și

șuruburile monocorticale au fost metoda cea mai des întâlnită în tratamentul fracturilor
complexului nazo–maxilo–etmoido–frontal și mandibular totalizând 44,42% din cazuri.
Avantajele acestei metode sunt funcționale, prin deschiderea rapidă a gurii postoperator și
posibilitatea refacerii rapide a funcției masticatorii [151], dar și tehnice, prin faptul că sunt ușor
de folosit, au stabilitate biomecanică, sunt aplicate monocortical trans-oral [152, 153, 154].
Această metodă de tratament are și anumite dezavantaje precum slăbirea plăcuțelor și a
șuruburilor [155], malocluzie [156, 157].
Leziunile cele mai frecvente pentru care nu s-a optat pentru tratamentul prin fixare
internă au fost cele ale osului zigomatic și arcadei temporo–zigomatice, într-un procent de
12,86%. În aceste cazuri tracțiunea cu cârligul sau reducerea cu elevatorul printr-un abord endo –
oral sau pe cale temporală au fost soluțiile alese. Aceste tehnici sunt rapide, confortabile și cu
rezultate satisfăcătoare.
Etiologia cea mai frecventă, în lumea modernă, a politraumatismelor cu interesarea

scheletului cranio–facial este reprezentată de accidentele rutiere cu implicarea majoritară a
pacienților de sex masculin [158, 159, 160, 161, 162, 163]. Unele studii demonstrează asocierea
leziunilor osoase cranio–faciale cu leziuni ale creierului [165, 166], în timp ce, alte studii
demonstrează rolul de protecție al viscerocraniului pentru creier [167, 168]. În studiul nostru
asocierea fracturilor cranio–faciale cu leziuni ale encefalului a fost într-un procent mic 4,24%,
160
iar cele mai dese au fost hematomul subarahnoidian, contuzia cerebrală cu sau fără dilacerare
cerebrală, fistula de lichid cefalo rahidian. Traumatismele maxilo–faciale asociate cu leziuni
traumatice ale creierului au potențial ridicat de mortalitate sau morbiditate neurologică [169].
Managementul pacienților care prezintă atât leziuni intracraniene cât și leziuni cranio–faciale
este dificil deoarce tratamentul optim al leziunilor maxilo faciale poate fi compromis de
importanța și prioritatea tratării leziunilor cerebrale.
Diagnosticarea corectă și aplicarea tratamentului corespunzător sunt cruciale în

traumatismele cranio–faciale, dar în același timp, recomandările în literatură sunt uneori
contradictorii în ceea ce privește indicațiile și algoritmul corect de tratament chirurgical și
control post-operator [170, 171, 172, 173].
Corectarea deformităților post-traumatism ale orbitei și complexului zigomatic sunt

foarte dificil de realizat. Pe lângă standardizarea căilor de abord al scheletului periorbitar,
integrarea de tehnologii moderne precum navigația chirurgicală, pregătirea virtuală și modele
stereolitografice, deschide noi orizonturi pentru chirurgul maxilo–facial în ceea ce privește
reconstrucția precisă a acestei regiuni.
161
9. Concluzii
1. Lucrarea reflectă experiența cumulată a departamentului de Chirurgie Maxilo Facială și a

Clinicii ORL, conduita terapeutică fiind în acord cu protocoalele europene de diagnostic și
tratament acceptate de Societatea Europeană de Chirurgie Maxilo Facială și ORL.
2. Fracturile complexului nazo – maxilo – etmoido – frontal și mandibular reprezintă o

patologie redutabilă datorită vecinității sau implicării unor elemente de risc (globul ocular,
nervul optic, fosa cerebrală anterioară) și prin complicațiile care pot surveni (fistula de lichid
cefalorahidian, hematoame extradurale, osteomielita, meningite).
3. Tratamentul corect și complet al traumatismelor cranio – faciale necesită un abord în

etape, multidisciplinar ce implică chirurgul maxilo facial, chirurgul ORL, neurochirurgul,
medicul oftalmolog, medicul anestezist și medicul dentist cu pregătire de excelență în
traumatologie.
4. Pacientul politraumatizat necesită tratament în centre regionale de traumatologie unde

evaluarea, etapizarea și planificarea intervențiilor se poate face rapid cu consultul tuturor
specialităților mai sus menționate la primirea bolnavului.
5. Segmentul cel mai des afectat a fost mandibula, iar standardizarea tratamentului fie
ortopedic sau chirurgical a dus la scurtarea perioadei de internare de la 3-4 zile la 24-48 de ore.
6. În regiunea unde s-a efectuat studiul, cauza cea mai frecventă a acestor traumatisme a
fost agresiunea umană sub influența alcoolului, ceea ce înseamnă că, printr-o mai bună conduită
socială și, eventual, un mai bun control din punct de vedere legal al consumului de alcool în
spațiul public ar scădea dramatic această incidență.
7. În cazul traumatismelor etajului mijlociu și superior al feței este nevoie de colaborarea

strânsă între chirurgul maxilo-facial și chirurgul ORL. Chirurgul maxilo-facial v-a realiza
reconstrucția primară în timp ce, într-un timp secundar, chirurgul ORL v-a reabilita funcția
respiratorie și olfactivă a nasului, eventual va trata potențialele complicații dintre care cea mai de
temut este fistula de LCR.
8. În tratamentul pacienților introduși în acest studiu, am folosit o gama variată de materiale

de reconstrucție de la plăcuțele miniaturizate de titan Stryker și șuruburi monocorticale din titan,
la plăcuțe resorbabile INION și șuruburi resorbabile, de la grefon de cartilaj septal pentru
reconstrucția podelei orbitare la grefon osos recoltat din creasta iliacă, calvarie, tibie, menton,
162
regiune retromolară pentru reconstrucția orbitei și sinusului frontal. Am folosit o gamă largă de
adezivi tisulari și implante din MEDPOR.
9. Am introdus în practica curentă standard, asistarea endoscopică în tratamentul fracturilor

de condil mandibular.
10. Am selectat şi prezentat pe larg, utilizând o iconografie ajutătoare, cazurileparticulare cu

relevanţă în conduita terapeutică.
11. Am completat și modificat tehnica de reconstrucție a podelei orbitare cu grefon

cartilaginos septal recoltat minim invaziv endoscopic.
12. Am completat și modificat tehnica de recoltare de blocuri osoase din cortical externă a
calvariei utilizând piezochirurgia, ceea ce mi-a oferit posibilitatea recoltării în siguranță a unor
blocuri osoase mai mari în dimensiune.
13. Mi-am însușit tehnici de endoscopie necesare în diagnosticul fracturilor etajului superior
al feței și în tratamentul minim invaziv video-asistat al fracturilor de condil și cele ale peretelui
anterior al sinusului frontal cu minimă deplasare.
14. Analizând toate informaţiile privind trainingul resursei umane, tehnicile chirurgicale
complexe, tehnologiile chirurgicale actuale şi diversitatea materialelor de sinteză utilizate în
abordul chirurgical al traumatismelor complexe cranio-faciale am încercat să alcătuim o echipă
multidisciplinară care să abordeze această patologie redutabilă formată din chirurg maxilo-facial,
chirurg ORL, neurochirurg, oftalmolog, şi medic ATI. Rolul acestei echipe este de a dezbate
fiecare caz în parte și de a decide asupra strategiei chirurgicale personalizate. Tehnica
chirurgicală, tehnologiile chirurgicale utilizate și materialele de reconstrucție necesare vor fi
stabilite în urma analizei datelor obținute de examenul video-fibroscopic, imagistic (Cone Beam
Computer Tomograf) și a consulturilor de specialitate, a analizei modelelor stereolitografice și
identificarea elementelor de risc chirurgical implicate.
15. Am conceput un set de strategii chirurgicale pentru diagnosticul și tratamentul fracturilor

complexului nazo – maxilo – etmoido – frontal și mandibular.
163
Bibliografie
1. Ranga V., Anatomia omului Capul şi Gatul. Editura Cermaprint, Bucuresti, 1997
2. Hardt N, Kuttenberger J, Craniofacial Trauma, Diagnosis and management, Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2010
3. www.ect.downstate.edu/courseware/haonline
4. Lang J (1998). Fossa cranii anterior der Schädelbasis. In:R Schmelzle (ed),
Schädelbasischirurgie. Al-Budoor: Damaskus, pp 241–251.
5. Ewers R, Wild K, Wild M, Ensilidis G (1995). Traumatologie. In: JE Hausamen, E
Machtens, J Reuther (eds), Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie. Springer: Berlin, pp
211–298.
6. Rohen JW, Yokochi C (1982). Anatomie des Menschen (vol 1). Schattauer: Stuttgart.
7. Vajda L, Zahn W, Bonorden S (1987). Comparative studies of computed tomographic
findings and the operation site în frontobasal fractures. Forţschr Kiefer Gesichtschir
32:80–82.
8. Samii M, Draf W, Lang J (1989). Surgery of the skull base. An interdisciplinary
approach. Springer: Berlin.
9. Sakas DE, Beale DJ, Ameen AA, Whitwell HL, Whittaker KW, Krebs AJ (1998).
Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography
scanning as a basis for selection of patients for dural repair. J Neurosurg88, 3: 471–477.
10. Manson P, French J, Hoopes J (1987). Managment of midfacial fractures. In: N
Georgiade, G Georgiade, R Riefkohl, W Barwick (eds), Essentials of plastic
maxillofacial and reconstructive surgery. Williams and Wilkins: Baltimore.
11. Jackson IT, Helden G, Marx R (1986). SkuIl bone graft în maxillofacial and craniofacial
surgery. J Oral Maxillofac Surg 44: 949.
12. Rowe NL, Williams JL (1985). Maxillofacial injuries volume one (vol I). Churchill
Livingstone: Edinburgh.
13. Mathog RH, Arden RL, Marks SC (1995). Trauma of the nose and paranasal sinuses.
Thieme: Stuttgart.
14. McMahon JD, Koppel DA, Devlin M, Moos KF (2003). Maxillary and panfacial
fractures. In: P Ward-Booth, BL Eppley, R Schmelzeisen (eds), Maxillofacial trauma and
esthetic facial reconstruction. Churchill Livingstone: Edinburgh, pp 215–228.
15. Helms J, Geyer G (1983). Experimental fractures of the skull base. In: M Samii, J
Brihaye (eds), Traumatology of the skull base. Springer: Berlin, pp 42–43.
16. Krmptocic-Nemancic J, Draf W, Helms J (1995). Chirurgische Anatomie des Kopf-Hals-
Bereiches. Springer: Berlin.
17. Hardt N, Kuttenberger J, Craniofacial Trauma, Diagnosis and management, Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2010
18. www.aofoundation.org
164
19. Baker NJ, Evans BT, Neil-Dwyer G, Langn DA (2003). Frontal sinus fractures, In: P
Ward-Booth, BL Eppley, R Schmelzeisen (eds), Maxillofacial trauma and aesthetic facial
reconstruction. Churchill Livingstone: Edinburgh, pp 63–74.
20. Ernst A, Herzog M, Saidl RO (2004). Traumatologie des Kopf-Hals-Bereiches.Thieme:
Stuttgart.
21. HH Naumann, ER Kastenbauer, ME Tardy,(eds) Kopf- und Halschirurgie (vol 1):
Gesicht, Nase und Gesichtsschädel.Thieme: Stuttgart.
22. Mathog RH (1992). Atlas of craniofacial trauma. Saunders: Philadelphia.
23. Probst C (1971). FrontobasaleVerletzungen - Pathogenetische, diagnostische und
therapeutische Probleme aus neurochirurgischer Sicht. Huber: Bern.
24. Schwab W (1995). Atlas der Kopf-Hals-Chirurgie. Kohlhammer: Stuttgart.
25. Escher F (1969). Clinic, classification and treatment of the frontobasal fractures.Almquist
and Wiksell: Stockholm.
26. Escher F (1971). Klassifikation der offenenfrontobasalen.Frakturen Mschr Ohrenheilk
105: 144–145
27. Weerda H (1995). Traumatologie der Frontobasis und Umgebung, einschliesslich der
endokraniellen Komplikationen. In: HH Naumann (ed), Kopf- und Halschirurgie (vol 1):
Gesicht, Nase und Gesichtsschädel. Thieme: Stuttgart.
28. American College of Emergency Physicians. Advanced Emergency Airway
Management; Charlotte; North Carolina;tab 1 – 13: 15: 16,1997
29. Askenasi R,.Manuel de medicine de urgence. Editions de L`Universite de Bruxelles,
Malaine, 1992
30. Cameron P, Yates D. Trauma. ÎnJelinek G, Kelly A.M, Murray L, Heyworth J. Textbook
of adult emergency medicine; Harcourt Publishers Limited; 39 – 102, 2000
31. Luciana Rotaru, Croitoru F, Liliana Dăbuleanu, Simona Ungureanu, Cristiana
Geormăneanu, Alina Lupu, Alina Lazăr, Anca Popa, Macovei Moraru A, Dăbuleanu V.,
Cristina Guţă, Rotaru A, Antonie S – „Principii practice şi tehnici de bază în medicina de
urgenţă” - Editura de Sud -Craiova – 2002.
32. Lupu Alina Elena, Studiul Stopului Cardio Respirator în UPU – rezumatul tezei de
doctorat.
33. Mathog RH, Carron MĂ, Shibuya TY, Mathog’s atlas of craniofacial trauma, second
edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2012, pag.25-33
34. Blanda M, Gallo UE: Emergency airway management. Emerg Med Clin North Am;
21(1): 1-26, 2003 (Feb)
35. Cimpoeşu Diana, Trauma pediatrică, Curs de management precoce al pacienţilor minori
traumatizaţi, UMF Iaşi
36. Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală la adult: note de curs – Consiliul Naţional
Român de Resuscitare, pag. 16, 129, 146, Tipografia Alpha MDN, Bucureşti 1996
37. Kirby R. R, Taylor R.W, Civetta J.M: Handbook of Critical Care, J.B. Lippincott
Company, 1994
165
38. Guido Staffa, Andrea Barbanera, Andrea Faiola, Marco Fricia, Paolo Limoni, Ruggero
Mottaran, Bruno Zanotti, Roberto Stefini: Custom made bioceramic implants in complex
and large cranial reconstruction: A two-year follow-up. Journal of Cranio-Maxillo-Facial
Surgery 40 (2012) e65 - e70
39. Staffa G, Nataloni A, Compagnone C, Servadei F: Custom made cranioplastyprostheses
in porous hydroxy-apatite using 3D design techniques: 7 yearsexperience in 25 patients.
ActaNeurochir (Wien) 149: 161e170, 2007
40. Winkler PA, StummerW, Linke R, Krishnan KG, Tatsch K: Influence of cranioplasty on
postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity and cerebral glucose
metabolism. J Neurosurg 93: 53e61, 2000
41. Kreuz FP, Hyatt GW, Turner TC, Bassett AL: The preservation and clinical use of
freeze-dried bone. J Bone Joint Surg Am 33-A: 863e872, 1951
42. Odom GL, Woodhall B, Wrenn FR: The use of refrigerated autologous bone flaps for
cranioplasty. J Neurosurg 9: 606e610, 1952
43. Abbott KH: Use of frozen cranial bone flaps for autologous and homologous grafts in
cranioplasty and spinal interbody fusion. J Neurosurg 10: 380e388,1953
44. Crotti FM, Mangiagalli EP: Cranial defects repair by replacing bone flaps. J. Neurosurg
Sci 23: 289e294, 1979
45. Prolo DJ, Burres KP, McLaughlin WT, Christensen AH: Autologous skull cranioplasty:
fresh and preserved (frozen), with consideration of the cellular response. Neurosurgery 4:
18e29, 1979
46. Osawa M, Hara H, Ichinose Y, Koyama T, Kobayashi S, Sugita Y: Cranioplasty with a
frozen and autoclaved bone flap. Acta Neurochir (Wien) 102: 38e41, 1990
47. Yamada H, Sakai N, Takada M, Ando T, Kagawa Y: Cranioplasty utilizing a preserved
autologous bone flap coated with acrylic resin. Acta Neurochir (Wien) 52:273e280, 1980
48. Chiarini L, Figurelli S, Pollastri G, Torcia E, Ferrari F, Albanese M, et al: Cranioplasty
using acrilic material: a new tecnica procedure. J Cranio Maxillo fac Surg 32:5e9, 2004
49. Andrzejak S, Fortuniak J, Wróbel-Wi_snewska G, Zawirsky M: Clinical evaluation of the
polypropilene-polyester unit used as cranioplasty material. Acta Neurochir(Wien) 147:
973e976, 2005
50. Matsumo A, Tanaka H, Iwamuro H, Takanashi S, Miyawaky S, Nakashima M, et al:
Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty. Acta
Neurochir (Wien) 148: 535e540, 2006
51. Wylen EL, Willis BK, Nanda A: Infection rate with replacement of bone fragment
incompound depressed skull fractures. SurgNeurol 51: 452e457, 1999
52. Stoodley MA, Abbott JR, Simpson DA: Titanium cranioplasty using 3-D computer
modelling of skull defects. Journal Clin Neurosc 3(2): 149e155, 1996
53. Janecka IP: New reconstructive technologies in skull base surgery: role of titanium mesh
and/or porous polyethylene. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126:396e401, 2000
166
54. Matic DB, Manson PN: Biomechanical analysis of hydroxyapatite cement cranioplasty. J.
Craniofac Surg 15(3): 415e423, 2004
55. Eufinger H., Weihe S., Scherer P., Rasche C., Wehmöller M.: Management of cranial and
craniofacial bone defects with prefabricated individual titanium implants: follow-up and
evaluation of 166 patients with 169 titanium implants from 1994to 2000. Int J CARS 1:
197e203, 2006
56. Durham SR, McComb JG, Levy ML: Correction of large (>25 cm2) cranial defects with
“reinforced” hydroxyapatite cement: technique and complications. Neurosurgery 52(4):
842e845, 2003
57. Joffe J, Harris M, Kahugu F, Nicoll S, Linney A, Richards R: A prospective study
ofcomputer-aided design and manufacture of titanium plate for cranioplasty and its
clinical outcome. Br J Neurosurg 13(6): 576e580, 1999
58. Poetker DM, Pytynia KB, Meyer GA, Wackym PA: Complication rate of transtemporal
hydroxyapatite cement cranioplasties: a case series review of 76 cranioplasties. Otol
Neurotol 25: 604e609, 2004
59. Mastrogiacomo M, Muraglia A, Komlev V, Peyrin F, Rustichelli F, Crovace A, et al:
Tissue engineering of bone: search for a better scaffold. Orthod Craniofac Res
8:277e284, 2005
60. D’Urso PS, Earwaker WJ, Barkert TM, Redmond MJ, Thompsonw RG, Effeney DJ, et
al: Custom cranioplasty using stereolithography and acrylic. Br J Plast Surg53: 200e204,
2000
61. Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, Barakat K, DiNick V: Clinical outcome in
cranioplasty: critical review in long-term follow-up. J. CraniofacSurg 14:144e153, 2003
62. Kübler N., Michel C. ,Zöller J. , Bill J. , Mtihling J., Reuther J.: Repair of human skull
defects using osteoinductive bone alloimplants. J. Cranio Maxillo-Facial Surgery
(1995)23, 337-346
63. Longacre J.J., G. A. DeStefano: Further observations of the behavior of autogenous split-
rib grafts in reconstruction of extensive defects. Plast. Reconstr. Surg. 20 (1957) 281-285
64. Körlof B., NylenB., Rietz.K. A.: Bone grafting of skull defects - a report on 55 cases.
Plast. Reconstr. Surg. 52 (1973) 378-383
65. Urist, M. R.."Bone morphogenetic protein, bone regeneration, heterotopic ossification
and the bone-bone marrow consortium. In: Peck, W. A. (ed): Bone and mineral
research/6. Elsevier Science Publishers, Amsterdam 1989,57-112
66. Urist, M. R., A. Mikulski, S. D. Boyd: A chemosterilized antigen extracted autodigested
alloimplant for bone banks. Arch. Surg.110 (1975) 416-428
67. Urist, M. R., Y. K. Huo, A. G. Brownell et al.: Purification of bovine bone
morphogenetic protein by hydroxyapatiten chromatography. Proc. Natl. Acad. Sci. USA
81 (1984)371-375
68. Wang, E. A., V. Rosen, P. Cordeset al. : Purification and characterization of other distinct
bone-inducing factors. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 85 (1988) 9484-9488
167
69. Bessho, K., T. Tagawa, M. Murata: Comparison of bone matrix derived bone
morphogenetic proteins from various animals. J. Oral Maxillofac. Surg. 50 (1992) 496-
501
70. Kozakiewicz M., Elgalal M., Loba P., Komuński P., Arkuszewski P., Broniarczyk-Loba
A., Stefańczyk L. : Clinical application of 3D pre-bent titanium implants for orbital floor
fractures; Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2009) 37, 229- 234
71. Hoffmann J., Cornelius CP., Groten M., Probster L., Pfannenberg C.,Schwenzer N.:
Orbital reconstruction with individually copy-milledceramic implants. Plast Reconstr
Surg 101: 604e612, 1998
72. Nolasco FP, Mathog RH: Medial orbital wall fractures: classification and clinical profile.
Otolaryngol Head Neck Surg 112: 549e556,1995
73. Burm JS, Chung CH, Oh SJ: Pure orbital blowout fracture, new concepts and importance
of medial orbital blowout fracture. Plast Reconstr Surg 103: 1839e1849, 1999
74. Manolidis S., Weeks BH., Kirby M., Scarlett M., Hollier .L: Classification and surgical
management of orbital fractures: experience with 111orbital reconstructions. J. Cranio fac
Surg 13: 726e738, 2002
75. Burnstine MA: Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr Opin
Ophthalmol 14: 236e240, 2003
76. Potter JK, Ellis E: Biomaterials for reconstruction of the internal orbit. J. Oral Maxillo
fac Surg 62: 1280e1297, 2004
77. Burm JS: Internal fixation in trapdoor-type orbital blowout fracture. Plast Reconst rSurg
116: 962e970, 2005
78. Schön R., Metzger MC., Zizelmannn C., Weyer N., Schmelzeisen R: Individually
preformed titanium mesh implants for true-to-original repair of orbital fractures. Int J.
Oral Maxillo fac Surg 35: 990- 995 2006
79. Nagasao T., Hikosaka M., Morotomi T., Nagasao M., Ogawa K., Nakajima T.: Analysis
of the orbital floor morphology. J. Cranio maxillo fac Surg 35: 112e119, 2007
80. Kuttenberger JJ, Hardt N: Long-term results following reconstructionof craniofacial
defects with titanium micro-mesh systems. J. Cranio maxillo fac Surg 29: 75e81, 2001
81. Luebbers HT, Messmer P, Obwegeser JA, Zwahlen RA, KikinisR,Graetz KW, Matthews
F: Comparison of different registration methods for surgical navigation in cranio-maxillo
facial surgery. J. Cranio maxillo fac Surg 36: 109e116, 2008
82. Chang EL, Bernardino CR: Update on orbital trauma. Curr Opin Ophthalmol 15:
411e415, 2004
83. Habal MB: Bone grafting the orbital floor for posttraumatic defects. J. Cranio fac Surg 3:
175e180, 1992
84. Goldberg RA, Garbutt M, Shorr N: Oculoplastic uses of cranial bonegrafts. Ophthalmic
Surg 24: 190e196, 1993
168
85. Ellis III E, Tan Y: Assessment of internal orbital reconstructions for pure blowout
fractures: cranial bone grafts versus titanium mesh. J. Oral Maxillo fac Surg 61: 442e453,
2003
86. Kelly CP, Cohen AJ, Yavuzer R, Jackson IT: Cranial bone grafting for orbital
reconstruction: is it still the best? J. Cranio fac Surg 16: 181e185, 2005
87. Lee S, Maronian N, Most SP, Most SP, Whipple ME, McCulloch TM, Stanley RB,
Farwell DG: Porous high-density polyethylene for orbital reconstruction. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 131:446e450, 2005
88. Metzger MC, Scho¨n R, Weyer N, Rafii A: Anatomical 3-dimensional pre-bent titanium
implant for orbital floor fractures. Ophthalmology 113: 1863e1868, 2006
89. Sevin K, Askar I, Saray A, Yormuk E: Exposure of high-density porous polyethylene
(Medpor) used for contour restoration and treatment. Br J. Oral Maxillo fac Surg 38:
44e49, 2000
90. Buchel P, Rahal A, Seto I, Iizuka T: Reconstruction of orbital floor fracture with
polyglactin 910/polydioxanon patch (Ethisorb): a retrospective study. J Oral
MaxillofacSurg 63: 646e650, 2005
91. Kinnunen I., Aitasalo K., PöllönenM. ,Varpula M: Reconstruction of orbital floor
fractures using bioactive glass. Journal of Cranio-Maxillo facial Surgery (2000) 28, 229-
234
92. Kroll M, Wolper J: Orbital blowout pictures. Am J. Ophthalmol 64:1169-1173, 1967
93. Mathog RH: Reconstruction of the orbit following trauma.Otolaryngol Clin North Am
16: 585-607, 1983
94. Sacks AC, Friedland JA: Orbital Floor fractures: should they be explored early? Plast
Reconstr Surg 64: 190-193, 1979
95. Jordan DR, Onge PS, Anderson RL, Patrinely JR, NeradJA: Complications associated
with alloplastic implants used in orbital fracture repair. Ophthalmology 99: 1600±1608,
1992
96. Wintroub B, Cruin RL, Jacobs M: Extrusion of an infected orbital floor prosthesis after
15 years. Plast Reconstruct Surg 68:586±589, 1981
97. Ronoevic R, Malinger B: Experience with various procedures in the treatment of orbital
floor fractures. J MaxillofacSurg 9:81±84, 1981
98. Constantian MB: Use of auricular cartilage in orbital floor reconstruction. Plast Reconstr
Surg 69: 951±954, 1982
99. Psillakis JM, Grotting JC, Casanova R, Cavalcante D, VasconezLO: Vascularised outer-
table calvarial bone ¯aps. PlastReconstrSurg 64: 309±317, 1986
100. Hench LH, Splinter RJ, Allen WC, Greenlee TK Jr: Bonding mechanism at the interface
of ceramic prosthetic materials. J. Biomed Mater Res Symp 5: 117±141, 1971
101. Heikkilä JT, Aho AJ, Yli-Urpo A, Andersson ŐH, AhoHJ, Happonen R-P: Bioactive
glass is as good as hydroxylapatitein reconstruction of experimental osteochondral
defects. Acta Orthoped Scand 64: 678±672, 1993
169
102. Heikkilä JT, Aho AJ, Aho HJ, Yli-Urpo A, Happonen R-P: Bone formation in
experimental defects of cancellous bone filled with bioactive glass granules. Acta
Orthoped Scand 66:463±467, 1995
103. Peltola M, Suonpää J, Aitasalo K, Varpula M, Yli-Urpo A., Happonen R-P: Obliteration
of the frontal sinus cavity with bioactive glass. Head Neck 20: 315±319, 1998
104. Hayashi M., Muramatsu H., Sato M ., Tomizuka Y. , Inoue M., Yoshimoto S. Surgical
treatment of facial fracture by using unsinteted hydroxyapatite particles/poly L-lactide
composite device (OSTEOTRANS MX_): A clinical study on 17 cases. Journal of
Cranio-Maxillo-Facial Surgery 41 (2013) 783e788
105. Knepil GJ, Loukota RA: Outcomes of prophylactic antibiotics following surgery for
zygomatic bone fractures. J CraniomaxillofacSurg 38: 131e133, 2010
106. Lee JH, Cho BK, Park WJ: A 4-year retrospective study of facial fractures on Jeju,
Korea. J Cranio maxillo fac Surg 38: 192e196, 2010
107. Rosenberg A, Graetz KW, Sailer HF: Should titanium miniplates be removed after bone
healing is complete? Int J Oral Maxillo fac Surg 22: 185e188, 1993
108. Meningaud JP, Poupon J, Bertrand JCh, Chenevier M, Galliot-Guilley M, Guilbert F:
Dynamic study about metal release from titanium miniplates in maxillo facial surgery. Int
J. Oral MaxillofacSurg 30: 185e188, 2001
109. Theologie-Lygidakis N, Iatrou I, Eliades G, Papanikolaou S: A retrieval study on
morphological and chemical changes of titanium osteosynthesis plates and adjacent
tissues. J. Cranio maxillo fac Surg 35: 168e176, 2007
110. Heslop IH, Cawood JI, Stoelinga PJW: Mandibular fractures: treatment by closed
reduction and direct skeletal fixation. In: Williams JLI (ed.), Rowe and
Williams’maxillofacial injuries, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 341e386,
1994
111. Iatrou I, Theologie-Lygidakis N, Tzerbos F: Surgical protocols and outcome for the
treatment of maxillofacial fractures in children: 9 years’ experience. J.Cranio maxillo fac
Surg 38: 511e516, 2010
112. Bostman OM: Current concepts review absorbable implants for the fixation of fractures.
J. Bone Joint Surg 73: 148e153, 1991
113. Nagase DY, Courtemanche DJ, Peters DA: Plate removal in traumatic facial fractures:13-
year practice review. Ann PlastSurg 55: 608e611, 2005
114. Thorén H, Snäll J, Kormi E, Lindqvist C, Suominen-Taipale L, Törnwall J: Symptomatic
plate removal after treatment of facial fractures. J. Cranio maxillo fac Surg38: 505e510,
2010
115. Bergsma EJ, Rozema FR, Bos RR, de Bruijn WC: Foreign body reaction to resorbable
poly (L-lactide) bone plates and screws used for the fixation of unstable zygomatic
fractures. J. Oral Maxillo fac Surg 51: 666e670, 1993
116. Bergsma JE, de Bruijn WC, Rozema FR, Bos RR, Boering G: Late degradation tissue
response to poly (L-lactide) bone plates and screws. Biomaterials 16: 25e31,1995
170
117. Rameshbabu N, Rao KP, Kumar TSS: Accelerated micro wave processing of nano
crystalline hydroxyapatite. J Mater Sci 40: 6319e6323, 2005
118. Yasunaga T, Matsusue Y, Furukawa T, Shikinami Y, Okuno M, Nakamura T: Bonding
behavior of ultra high strength unsinteted hydroxyapatite particles/poly (L-lactide)
composites to surface of tibial cortex in rabbits. J Biomed Mater Res 47:412e419, 1999
119. Bos RR, Boering G, Rozema FR, Leenslag JW: Resorbable poly (L-lactide) plates and
screws for the fixation of zygomatic fractures. J. Oral Maxillo fac Surg 45: 751e753,
1987
120. Edwards RC, Kiely KD, Eppley BL: The fate of resorbable poly-L-lactic/
polyglycolicacid (LactoSorb) bone fixation devices in orthognathic surgery. J. Oral
Maxillo fac Surg 59: 19e25, 2001
121. Ueki K, Okabe K, Miyazaki M, Mukozawa A, Moroi A, Marukawa K, et al: Skeletal
stability after mandibular set back surgery: comparisons among unsinteted
hydroxyapatite/poly-L-lactic acid plate, poly-L-lactic acid plate, and titanium plate. J.
Oral Maxillo fac Surg 69: 1464e1468, 2011
122. Shikinami Y, Okuno M: Bioresorbable devices made of forged composites of
hydroxyapatite(HA) particles and poly-L-lactide (PLLA): Part I. Basic characteristics.
Biomaterials 20: 859e877, 1999
123. Shikinami Y, Matsuse Y, Nakamura T: The complete process of bioresorption and bone
replacement using devices made of forged composites of raw hydroxyapatite
particles/poly L-lactide (F-u-HA/PLLA). Biomaterials 26: 5542e5551, 2005
124. Grabb and Smith's Plastic Surgery, Sixth Edition by Charles H. Thorne. Copyright ©
2007 by Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business
125. Gassner R, Tuli T, Hächl O, Rudisch A, Ulmer H: Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year
review of 9,543 cases with 21,067 injuries. J Craniomaxillofac Surg 31(1): 51e61, 2003
126. Hogg NJ, Stewart TC, Armstrong JE, Girotti MJ: Epidemiology of maxillofacial injuries
at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and 1997. J Trauma 49(3):
425e432, 2000.
127. Mesgarzadeh AH, Shahamfar M, Azar SF, Shahamfar J: Analysis of the pattern of
maxillofacial fractures in north western of Iran: a retrospective study. J Emerg Trauma
Shock 4(1): 48e52, 2011
128. Sojot AJ, Meisami T, Sandor GK, Clokie CM: The epidemiology of mandibular fractures
treated at the Toronto general hospital: a review of 246 cases. J Can Dent Assoc 67(11):
640e644, 2001
129. Malara P, Malara B, Drugacz J: Characteristics of maxillofacial injuries resulting from
road traffic accidents e a 5 year review of the case records from Department of
Maxillofacial Surgery in Katowice, Poland. Head Face Med 28: 2e27, 2006
130. Adebayo ET, Ajike OS, Adekeye EO: Analysis of the pattern of maxillofacial fractures in
Kaduna, Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg 41(6): 396e400, 2003
171
131. Al Ahmed HE, Jaber MA, Abu Fanas SH, Karas M: The pattern of maxillofacial
fractures in Sharjah, United Arab Emirates: a review of 230 cases. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 98(2): 166e170, 2004
132. Timoney N, Saiveau M, Pinsolle J, Shepherd J: A comparative study of maxillo-facial
trauma in Bristol and Bordeaux. J. Cranio maxillo fac Surg 18(4): 154e157, 1990
133. Subhashraj K, Nandakumar N, Ravindran C: Review of maxillofacial injuries in Chennai,
India: a study of 2748 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 45(8): 637e639,2007
134. Ugboko VI, Odusanya SA, Fagade OO: Maxillofacial fractures in a semi-urban Nigerian
teaching hospital. A review of 442 cases. Int J Oral Maxillofac Surg27(4): 286e289, 1998
135. Lee JH, Cho BK, Park WJ: A 4-year retrospective study of facial fractures on Jeju,
Korea. J Craniomaxillofac Surg 38(3): 192e196, 2010
136. Maliska MC, Lima Júnior SM, Gil JN: Analysis of 185 maxillofacial fractures in the state
of Santa Catarina, Brazil. Braz Oral Res 23(3): 268e274, 2009
137. Ozkaya O, Turgut G, Kayali MU, U_gurlu K, Kuran I, Bas¸ L: A retrospective study on
the epidemiology and treatment of maxillofacial fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi
Derg 15(3): 262e266, 2009
138. Oikarinen K, Ignatius E, Kauppi H, Silvennoinen U: Mandibular fractures in northern
Finland in the 1980s e a 10-year study. Br J Oral Maxillo fac Surg 31(1): 23e27, 1993
139. Ogundare BO, Bonnick A, Bayley N: Pattern of mandibular fractures in an urban major
trauma center. J Oral Maxillo fac Surg 61(6): 713e718, 2003
140. Hausamen JE:The scientific development of maxillofacial surgery in the 20th century and
an outlook into the future. J Cranio Maxillo fac Surg 29:2–21, 2001
141. Gassner R:Wound closure materials. In: Buckley M, Keller J (eds). Emerging
Biomaterials and Tissue Engineered Approaches to Surgical Treatment. Oral Maxillofac
Surg Clin North Am 14: 95–104, 2002
142. Adekeye O: The pattern of fractures of the facial skeleton in Kadanu Nigeria: a survey of
1.447 cases. Oral Surg 49: 491–495,1980
143. Brown RD, Cowpe JG: Patterns of maxillofacial trauma in two different cultures. J Coll
Surg Edinb 30: 299–302, 1985
144. Gassner R, Tuli T, Ha¨ chl O, Rudisch A, Ulmer H: Cranio- Maxillofacial trauma: a 10
year review of 9, 543 cases with21, 067 injuries. J. Cranio Maxillo fac Surg 31: 51–61,
2003
145. Erol B, Ozer N: Maxillofacial fractures: retrospective studyof 1172cases. J Dicle Med
School 23: 99–112, 1996
146. Anwar BB: Etiology and incidence of maxillofacial fractures in the north of Jordan. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 86: 31–35,1998
147. Iida S, Kogo M, Suguira T, Mima T, Matsuya T: Retrospective analysis of 1502 patients
with facial fractures. Int J. Oral Maxillo fac Surg 30: 286–290, 2001
148. Komisar A, Blaugrund SM, Camins M: Head and neck trauma in taxi cabs. A growing
urban problem. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 442–445, 1991
172
149. Tanaka N, Tomitsuka K, Shionoya K, Andou H, Kimijima Y, Tashiro T, Amasaga T:

Aetiology of maxillofacial fracture. Br J Oral Maxillo fac Surg 32: 19–23, 1994
150. Bo B, Gu X, Zhou S: An epidemiologic retrospective study of 1693 maxillofacial
injuries. Hau Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 16: 56–58, 1998
151. Hayter JP, Cawood JI: The functional case for miniplates in maxillofacial surgery. Int J
Oral Maxillofac Surg 22: 91–96,1993
152. Passeri LA, Ellis III E, Sinn DP: Complication of non rigid fixation of mandibular angle
fractures. J Oral Maxillofacial Surg 51:382–384, 1993
153. Uglesic V, Virag M, Aljinovic N, Macan D: Evaluation of mandibular fracture treatment.
J. Cranio-Maxillo fac Surg 21:251–257, 1993
154. Rohrich RJ, Watumull D: Comparison of rigid plate versus wire fixation in the
management of zygoma fractures: a long-term follow-up clinical study. Plast Reconstr
Surg 96: 570–575, 1995
155. Hobar PC: Methods of rigid fixation. Clin Plast Surg 19: 31–39,1992
156. Lindqvist C, Kontio R, Pihakari A, Santavirta S: Rigid internal fixation of mandibular
fractures: an analysis of 45 patients treated according to the ASIF method. Int J Oral
MaxillofacSurg 15: 657–664, 1986
157. Dodson TB, Perrott DH, Kaban LB: Gordon NC: Fixation of mandibular fractures. A
comparative analysis of rigid internal fixation and standard fixation techniques. J Oral
Maxillo fac Surg 48: 362–399, 1990
158. Calderoni DR, Guidi Mde C, Kharmandayan P, Nunes PH: Seven-year institutional
experience in the surgical treatment of orbito-zygomatic fractures. J. Cranio maxillo fac
Surg 39: 593e599, 2011
159. Fasola AO, Lawoyin JO, Obiechina AE, Arotiba JT: Inner city maxillofacial fractures
due to road traffic accidents. Dent Traumatol 19: 2e5, 2003
160. Forouzanfar T, Salentijn EG, Peng G, van den Bergh B: A 10 year analysis of the
“Amsterdam” protocol in the treatment of zygomatic complex fractures. J Cranio maxillo
fac Surg 41: 616e622, 2013
161. Katarzyna B, Piotr A: Characteristics and epidemiology of zygomatico maxillary
complex fractures. J Craniofac Surg 21: 1018e1023, 2010
162. Naveen Shankar A, Naveen Shankar V, Hegde N, Sharma, Prasad R: The pattern of the
maxillofacial fractures, a multicentre retrospective study. J. Cranio maxillo fac Surg 40:
675e690, 2011
163. Salentijn EG, Boverhoff J, Heymans MW, Van den Bergh B, Forouzanfar T: Theclinical
and radiographical characteristics of zygomatic complex fractures: a comparison between
the surgically and non-surgically treated patients. J. Cranio maxillo fac Surg, 2013a
[Epub ahead of print]
164. Salentijn EG, van den Bergh B, Forouzanfar T: A ten year analysis of midfacial fractures.
J. Cranio maxillo fac Surg 41: 630e636, 2013b
173
165. Brandt KE, Burruss GL, Hickerson WL, White CE, DeLozier 3rd JB: The management
of mid-face fractures with intracranial injury. J Trauma 31: 15e19, 1991
166. Pappachan B, Alexander M: Correlating facial fractures and cranial injuries. J Oral
Maxillo fac Surg 64: 1023e1029, 2006
167. Chang CJ, Chen YR, Noordhoff MS, Chang CN: Maxillary involvement in central
craniofacial fractures with associated head injuries. J Trauma 37: 807e811, 1994
168. Lee KF, Wagner LK, Lee YE, Suh JH, Lee SR: The impact-absorbing effects of facial
fractures in closed-head injuries. An analysis of 210 patients. J. Neurosurg 66:542e547,
1987
169. Giuliani G, Anile C, Massarelli M, Maira G: Management of complex craniofacial
traumas. Rev Stomatol Chir Maxillo fac 98: 100e102, 1997
170. Gerbino G, Roccia F, Benech A, Caldarelli C: Analysis of 158 frontal sinus fractures:
current surgical management and complications. J. Cranio maxillo fac Surg
28(3):133e139, 2000
171. Rodriguez ED, Stanwix MG, Nam AJ, St Hilaire H, Simmons OP, Christy MR, et al:
Twenty-six-year experience treating frontal sinus fractures: a novel algorithm based on
anatomical fracture pattern and failure of conventional techniques. Plast Reconstr Surg
122(6): 1850e1866, 2008
172. Stanwix MG, Nam AJ, Manson PN, Mirvis S, Rodriguez ED: Critical computed
tomographic diagnostic criteria for frontal sinus fractures. J. Oral Maxillo fac Surg
68(11): 2714e2722, 2010
173. Kim DW, Yoon ES, Lee BI, Dhong ES, Park SH: Fracture depth and delayed contour
deformity in frontal sinus anterior wall fracture. J. Cranio fac Surg 23(4): 991e994, 2012.
174

Teza Doctorat Gheorghita Mircea

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Doctorat Gheorghita Mircea

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

Fracturile complexe ale structurilor nazo-maxilo-

Doctorand: GHEORGHIȚĂ Mircea Ionuț

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

ATI = Anestezie Terapie Intensivă

UMF Carol Davila București

UMF Carol Davila București

PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUȚII PERSONALE

5. Studiu clinico-chirurgical și statistic privind fracturile complexe ale structurilor nazo-

UMF Carol Davila București

(Rowe and Killey 1968, Fractures of the Facial Skeleton)

UMF Carol Davila București

Fracturile complexului nazo–maxilo–etmoido–frontal și mandibular sunt însoțite nu de

Creștere calității și optimizarea tratamentului acestor leziuni profunde poate fi realizat

Scopul acestei lucrări este de a analiza și de a introduce și stabili concepte terapeutice

1. Anatomia funcțională a masivului facial în legătură cu

Scheletul capului reprezintă partea superioară a scheletului axial, de care se deosebește

1.2. Anatomia descriptivă a craniului

Fig.1 Crista galli [3]

Fig.2 Lama ciuruită [3]

Fig.3 Lama orbitară a osului etmoid [3]

Fig.4 Cornet nazal mijlociu [3]

Labirintul etmoidal, situat în centrul scheletului facial, cu legături anatomice cu cavitatea

Fig.5 Corpul sfenoidului [3]

Pe faţa superioară a corpului se află o depresiune transversală, care poartă denumirea de

Fig.6 Aripile mici ale sfenoidului [3]

Fig.7 Aripile mari ale sfenoidului [3]

Fig.8 Gaura rotundă şi gaura ovală [3]

Fig.9 Fisura orbitară superioară [3]

Fig.10 Lamele laterală şi medială ale procesului pterigoid [3]

1.2.2. Craniul visceral

Fig.11 Gaura infraorbitară [3]

Faţa posterioară este situată înapoia procesului zigomatic şi poartă numele de

Fig.12 Tuberozitatea osului maxilar [3]

- Proces zigomatic (fig.13) se desprinde de pe partea superioară a limitei dintre feţele

Fig.13 Procesul zigomatic al maxilarului [3]

Fig.16 Osul zigomatic [3]

Fig.17 Osul lacrimal [3]

Fig.18 Osul nazal [3]

Fig.19 Lama orizontală a palatinului [3]

Fig.20 Lama verticală a palatinului [3]

Fig.21 Procesele orbitar şi sfenoidal ale palatinului [3]

Fig.22 Vomer – vedere laterală şi superioară [3]

Ramurile mandibulei. Fiecare ramură se prezintă ca o lamă aproape patrulateră fixată de

Procesul coronoid se prezintă ca o lamă triunghiulară, cu vârful îndreptat spre superior şi

1.3. Endobaza (aspectul interior al bazei craniului)

 creasta frontalului pe care se inseră coasa creierului;

Lateral de elementele mediane se găsesc:

Fig.23 Poziția variabilă a lamei ciuruite comparativ cu tavanul etmoidal [2]

O particularitate deosebită față de celelalte fose craniene se întalnește la nivelul fosei

1.4. Vederea anterioară a craniului

 tuberozități frontale – proeminențe ale scuamei frontalului;

Scheletul regiunii mijlocii a feței, ce include maxilarul şi regiunea orbito-nazo-etmoidală

1.5. Arhitectura funcțională a craniului

Structurile de rezistență ale etajului superior al viscerocraniului