48.

PSIHIATRIA DE LEGĂTURĂ (PL)

Psihiatrul ca medic ( Tudose)

-se face o investiţie majoră în pregătirea lor medicală, în studiul manifestărilor omului şi
al funcţiilor sale mentale, în evaluarea şi tratamentul bolilor mintale.
- cunoştinţele psihi- unice printre medici, ar trebui mai apreciate; această identitate ca
medici ar trebui să crească credibilitatea specialităţii în lumea medicală.
- semnele şi simptomele nu pot fi net împărţite între emoţionale şi somatice.
- ca medic, psihiatrul poate să aprecieze aceste interacţiuni şi să aplice cunoştinţele în
ambele componente ale procesului dagnostic:- psihosocial şi medical.
- se pot face corelaţii: - simptom somatic- eveniment psihologic
- medicaţia ce a precedat modificarea cognitivă, emoţională,
comportamentală.
- psihi acordă îngrijirea primară multor pacienţi cu situaţii medicale ce preexistă.
- pt. unii pacienţi spitalizaţi psihi îşi asumă întreaga responsabilitate pt. îngrijirea lor
medicală.
- psihi trebuie să decidă când un semn sau simptom ce apre la un pacient în timpul tratam.
psihi. este clinic semnificativ şi dacă se reia tratam. sau se îndrumă pac. către un
specialist.
- psihi trebuie să evalueze capacit. pac. de a lua decizii privind dg. şi tratam. şi să
coopereze cu alţi medici (ajutând medicul la care trimite cu actele psihiatrice ale
îngrijirii pacientului).
- psihi trebuie să aibă cunoştinţele despre manifstările psihi ale bolilor organice şi despre
efectele cu răsunet psihic ale tratam.
- identitatea lor medicală le uşurează comunicarea şi colaborarea cu alţi medici.
- psihi. poate să evalueze starea mintală, să-l ajute pe pacient să ia decizii, să aducă
informaţii ptr. înţelegerea experienţelor din trecut, despre părţile tari şi slabe, să
recunoască complicaţiile psihiatrice clinic semnificative.
- psihi în faţa unei provocări majore de a-şi spori cunoştinţele de specialist, în timp ce
încearcă să se păstreze în pas cu descoperirile din alte specialităţi medicale.

 PL
 subspecialitate recentă – la limita dintre psihiatrie şi celelalte specialităţi.
 presupune :
 “contact” direct cu specialităţile din alte discipline
 demers de rezolvare a problemelor psihosociale ale pacientului
 consultaţii de psihiatrie cerute de non-specialişti
 asistenţa pacientului cu tulburări psihice spitalizaţi pentru afecţiuni
somatice
 parte integrantă a viziunii psihosomatice în medicină, există o relaţie
indestructibilă între psihic şi somatic, faptele psihologice şi sociale influenţând
starea de sănătate/boală.
 este o abordare bio-psiho-socială a bolnavului/bolii.
 factori psihosociali intervin în – etiologia bolii
- evoluţia bolii somatice

1
 există 3 faze istorice : 1. de dezv. organizaţională 1935-1960
2. de dezv. conceptuală 1960-1995
3. de creştere rapidă
Primul serviciu de Psihiatrie de legătură din România - 1995 Bucureşti (Spitalul
Universitar de Urgenţă).
Echipa operativă: 1 medic coordonator legătura cu celelalte clinici:
3 medici specialişti -telefon
2 psihologi - paging
5 asistente medicale - intranet
2 operatori PC

Psihiatrul în spitalul general:

-necesităţi – cunoaşterea patologiei, dg. ≠
- cunoaşterea psihoterapiilor
- experienţă în rez. probl. administrative
- cunoştinţe de geriatrie, psihiatrie medico-legală, economie sanitară
- cunoştinţe de comorbiditate psihiatrică
- rol important în managementul unui caz.
- în boli somatice, factori psihiatrici, psiho-sociali intervin în toate fazele
evoluţiei: înaintea internării, în cursul spitalizării, în timpul externării/ transferului,
influenţând negativ preţul costurilor.
- factori bio-psiho-sociali pot modifica atitudinea şi decizia medicală.
- psihiatria de legătură – poate interveni pe factori psihologici→↓durata spitalizării
→ ↓ costuri medicale
→ ↑calitatea vieţii

 Atribuţiile psihiatrului specializat în psihiatria de legătură:

1. comunicare cu somaticianul şi asistentele – informaţii despre pacient , lămurirea
acestora privind necesitatea (sau nu) a tratamentului psihiatric.
2. stabilirea gradului de urgenţă
3. revizuirea documentaţiei medicale
4. ex. psihiatric şi somatic complet
5. comunicarea cu familia şi prietenii
6. dg. prezumtiv, dg. diferenţial (notat în FO)
7. explorări suplimentare recomandate
8. recomandări terapeutice:
- farmacologice cunoştinţe solide, inclusiv interacţiuni medicamentoase
- psihoterapice
- planuri de intervenţie rapidă în orice situaţie
- implicarea familiei în planul de recuperare
9. urmărirea pacienţilor pe durata internării şi recomandările la externare privind
îngrijirea ambulatorie
10. să urmărească noutăţile medicale din celelalte domenii.

2
 Psihiatria de legătură – la interfaţa între medicină somatică şi psihiatrie
(membrii care aparţin echipei terapeutice interacţionând cu ceilalţi membri:
medici, asistente medicale, asistenţi sociali).
Funcţiile asumate de acest tip de serviciu sunt următoarele:
- analiza patologiei psihiatrice reale în spitalul general
- folosirea corectă a criteriilor de diagnostic ICD-10
- intrevenţia tereapeutică specifică
- folosirea psihoterapiei
- oferirea unei alternative
- oferirea unui model modern de îngrijire
- ↓ costurilor spitalizării
- prevenirea iatrogenezei
- colab. continuă cu medicii generalişti.

 Scopurile psihiatriei de legătură:

1. Prevenţie – primară (anticipare /prevenirea simptomelor psih )
- secundară (tratament)
- terţiară (prevenirea recăderii)
2. Descoperirea cazurilor incipiente şi tratarea lor
3. educarea continuă a echipei non-psihiatrice (eval. tratament, orientarea
cazurilor psihice)
4. dezvoltarea cunoştinţelor fundamentale bio-psiho-sociale
5. promovarea modificărilor structurale/ metodologice în instituţiile
medicale, crescând eficienţa în diagn. şi tratament.
→↑calităţii îngrijirii.
Prevenţia primară - prin intervenţie precoce ce ar trebui să se facă cu toţi
pacienţii înaintea cardiotomiei având drept scop prevenirea
deliuriumului.
Prevenţia secundară – încearcă să ↓ factorii biologici, psihologici şi sociali ce au
iniţiat boala, ce participă la întreţinerea bolii.
- tratează simpt. acute (anxietate, depresia, şi accentarea
trăsăturilor caracteriale care ↑ nivelul de stres şi
împiedică vindecarea.
- Cassen- “consultul de psihi în spitalul general este un act
de prevenţie secundară.”
Prevenţia terţiară – să modifice sechelele psihol. ce apar consecutiv bolii în
legătură cu întoarcerea la lucru sau ↓ activit. sexuale în
ciuda unei presupuse normalităţi biologice.
- ajută pacienţii să se adapteze limitelor fiziologice
- avertizează că există posib. recurenţei bolii (necesită
urmărirea pacienţilor după externare).

 PL ca factor educaţional - pregătirea şi învăţarea problemelor de sănătate

mentală accentul trebuie pus pe :

3
 - diagnostic – pregătirea în tehnica interviului şi în folosirea procedelor de
evaluare , incluzând interviurile standardizate, scale şi chestionare
adecvate; relaţia medic-pacient; pregătirea în diagnosticul
psihiatric.
- folosirea medic. psihotrope- atenţie la folosirea lor de medicii generalişti (ei
prescriu mult mai mult).
- învăţarea medicului generalista unor forme simple de psihoterapie şi despre
tehnici de asistenţă familială.
- educaţie continuă încă din studenţie
- majoritatea b. psihice sunt tratate de nespecialişti (în general medici
generalişti- cel mai frecvent ptr. depresie, anxietate)
- studii- generaliştii nu recunosc ½ -1/3 din bolile psihice →necesitatea
pregătirii continue a medicilor. Pregătirea are loc la următoarele
nivele: - preuniversitar
- postuniversitar - instruire din cadrul rezidentiatului
- după absolvire ca un proces de
educare continuă de-a
lungul ...............

 Metodologii de triaj şi descoperirea cazurilor la debut

-depistarea cazurilor în instituţiile medicale = o atribuţie a PL
- trebuie să depăşească cadrul unei consultaţii de ambulator.

 Caracteristicile unui psihiatru consultant eficient:

- să vorbească cu medicul somatician, cu psihologul clinician, cu asistentele
medicale şi cu ceilalţi membri ai echipei terapeutice care se ocupă de bolnav
(înainte şi după consult).
- să stabilească dacă dpdv. psihi este o extremă urgenţă, o urgenţă sau un caz
obişnuit.
- să revizuiască documentele medicale, analizele, planurile terapeutice şi să
colecteze informaţiile de care are nevoie.
- să efectueze un ex. psihi complet şi să cunoască aspecte relevante , anamneză şi
examen somatic.
- să discute cu familia, prietenii pacientului sau să indice altor membri ai familiei sa
o facă.
- să noteze sintetic şi inteligibil obs. sale în fişă
- să încerce să ajungă la un dg. prezumtiv pe baza semnelor, simptomelor, a
rezultatelor de lab. şi a datelor epidemiologice.
- să formuleze dg ≠ între afecţiunile somatice, neurologice şi psihiatrice
- să recomande efectuarea explorărilor radiol. sau a testelor de lab. necesare
- să aibă cunoştinţe medicale pt. a prescrie medicaţia (să ştie ef. sec, bolile somat,
interacţ. medicam).
- să facă recomandări terapeutice- TEC, psihoterapie, şi să elimine .........medicale
sau iatrogene.
- să fie specific (orientare rapidă şi la obiect )

4
 - să asigure planuri de intervenţie în cazul complicaţiilor ce pot apărea întâmplător
- să anticipeze problemele potenţiale
- să aibă un contact personal direct , să dirijeze educarea adecvată a pacientului şi
psihoterapia
- să urmărească pacientul pe toată durata spitalizării
- să facă recomandările potrivite la externarea bolnavului, incuzând îngrijire
ambulatorie.
- să urmărească noutăţile din celelalte domenii medicale şi să nu fie izolat de restul
comunităţii medicale.
Factorii psihiatrici şi psihosociali operează în fiecare fază de boală:
-înaintea internării - motive sau presiuni la internare
- în timpul spitalizării
- în timpul elaborării deciziilor de externare sau transfer în
alte instituţii.
Importanţa intervenţiei precoce are un efect mai semnificativ decât dg. indiferent
de boală.
 educarea echipei non-psihiatrice în sesizarea tulburărilor psihiatrice şi
solicitarea unui control de specialitate
 consultaţie psihiatrică
 aplicarea de scale şi chestionare
Există pacienţi cu tulburări psihice care “somatizează” (au exclusiv simptome
somatice determinate de depresie, anxietate), aceştia solicită consultaţii la medicul de
familie (mai ales bărbaţii, indiferent de factorii psihosociali)→ ↑costurilor prin solicitări
repetate de alte servicii medicale decât psihiatrice.
Depresia tratată în b. somatice→ ↓ duratei spitalizării
↓costurilor spitalizării
↓duratei recuperării
previne reinternarea
→Necesitatea unei reforme cu introducerea Psihiatriei de legătură (PL).
→Predarea sănătăţii mentale rezidenţilor de medicină generală.
PL încearcă schimbări în departamentele spitalului ca de ex:
- nuclee de terapie a durerii
- unităţi de asistenţă a dializaţilor şi celor ce au suferit transplant
- centre de criză pentru familiile pacienţilor
Este necesar constituirea ambulatorului în cadrul departamentului PL- „să
stăpânească” bolnavii somatici cu probleme psihice.

 Evaluarea calităţii vieţii:

- Calitatea vieţii = felul în care oamenii îşi percep poziţia lor în viaţă, în relaţie cu
scopurile lor şi cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat, încorporat în
perspectiva luării deciziilor pe care ei le iau.
- CV- este deseori măsurată după prezenţa şi amplitudinea impactului invalidant al
bolii.
- definită printr-un demers negativ – lipsa bunăstării
- prezenţa bolii
- se bazează pe evaluarea stărilor negative.

5
- ne lipsesc multe informaţii despre calitatea vieţii când starea de ...........este
măsurată doar prin aprecierea inconfortului (fără a măsura gradul de succes, de
satisfacţie), persoanele cu handicap psihic se declară mai puţin satisfăcute decât
ansamblul populaţiei occidentale.
- toate perspectivele vieţii furnizează informaţii utile.
- trebuie recunoscute şi acceptate faţetele multiple ale noţiunii de CV şi trebuie să
rezistăm tentaţiei de a folosi un sg. criteriu ca indicator al CV, ignorându-le pe
celelalte.

Scale

1. Scala domeniilor vieţii (15 categ) - ex. relaţiile cu partenerul, prietenii, familia
de origine, copii.
Flanagan - abordează indicatori subiectivi ai calităţii
vieţii.
2. Scala calităţii vieţii (iniţial ptr. SCH)
- 21 de domenii = 4 domenii principale
- bazele intrapsihice – motivaţia
- curiozitatea
- capacitatea de a simţi plăcerea
- r. emoţionale
- relaţii interpersonale
- rol instrumental- funcţionarea rolurilor
- activităţi şi obiecte obişnuite
3. Profilul impactului bolii - măs. impactul bolii asupra activităţii cotidiene
- somn/repaos
- muncă
- comportament emoţional
- deplasări
- sentimente
- relaţii sociale
- activitate casnică
- analize fine în diferite domenii (suprapuse parţialpeste roluri sociale).
- calitatea vieţii – problemă multidimensională în care satisfacţia este o problemă
centrală.

 Organizarea serviciului de psihiatrie de legătură

Întemeierea serviciilor de “consultaţie- legătură” în spitale a început cu câţiva ani
în urmă şi este în continuă dezvoltare în multe ţări. La copii exită unele elemente
mai speciale.
 numeroase studii dovedesc că serviciile PL sunt necesare oriunde
 organizarea depinde de imaginaţia, disponibilitatea afectivă,
competenţa profesională şi managerială a organizatorilor.
 este necesar în orice spital cu mai mult de 250 paturi.

6
  Comorbiditate psihiatrică şi medicală în spitalul general
 regresie în contextul b. somatice →depresie, anxietate
 bătrâni →tulb. cognitive, delirium
 76% asociere semnificativă cu tulburările psihologice/ psihiatrice

 Tipuri de intervenţie în psihiatria de legătură

- PL- departament ce răspunde solicitărilor altor servicii pt. a-i ajuta în
punerea dg. şi în stabilirea tratamentului şi mai ales în clarificarea
situaţiilor dificile.
- un serviciu de PL necesită –competenţă, bani, motivaţie.
- personal suficient şi calif. ptr investigaţi
- tr. să fie capabili să participe la întâlniri,
discute individual cu pacientul, cu medicul curant,
de familie, sa ţină întruniri de lucru cu surorile din
spital
- PL face din psihiatru un membru fidel al echipei medico-chirurgicale.

 consultaţie la solicitarea echipei non-psihiatrice—intervenţie fcţ.

de caz →psihofarmacologic
→psihoterapic
→nursing, asistenţă socială
→implicarea sistemului de suport social etc.
 în clinica de durere - dureri somatice accentuate de factori
psihologici
- dureri ca marcă ptr. tulb. psihice

PL- 2 căi separate de a asigura asistenţă psihiatrică în spitalul general:

1. consultaţia pacienţilor trimişi de colegi/ mb. în echipă
2. ajutor dat celorlalţi mb. ai echipei sfătuindu-i şi în problemele pacienţilor
pe care nu i-a cons. pers.
- învăţarea pers. care lucrează în spital gen. despre eval. şi org.
tratam.
Consultaţie - eval. pacientului + comunicarea cu med. ce a făcut trimiterea
specifică, obişnuită, depinde de starea psihică, consimţământ, ef. sec. medicamente, să
înţeleagă starea somatică, anamneza, ancheta socială →FO→plan de tratament →atenţie
la interacţiuni, modificări emoţionale iatrogene, ↓ dozelor pt. unele b. fizice.
Urgenţele psihiatrice – stabilesc rel. cu pac. cu familia → obs. comportament
pacient →măsuri terapeutice.

Icebergul patologiei şi intervenţia psihiatrului

- Psihiatria de legătură încearcă să se identifice cu un numitor al prevalenţei
morbidităţii psihiatrice în instituţiile medicale, în timp ce ce consultanţa în psihi.
(“timite la”) este legată doar de numărător.
- pacienţii trimişi la consult = vârful unui “iceberg “
- maj. pacienţilor rămân netrataţi, neidentificaţi, cadrul conceptual al PL este acela de a
pătrunde în sistemul serviciului medico-chirurgical, de a avea acces la numărător, la

7
întreaga cohortă de pacienţi, şi de a nu fi redus la numitor , adică trimiterile selecţionate
din populaţia de pacienţi.
Expectaţiile somaticianului faţă de PL
- să clarifice dg., să trateze simpt, să asiste echipa de terapie somatică sau chir. în
îngrijirea bolnavului, să işi asume responsabil. totală sau parţială faţă de caz.
- priorităţile variază de la un servicu la altul-
-serviciul de med. internă - vizite ale pac. efect în mod continuu
- recomand. privind îngr. pac în secţie
- aranjamente pt. transfer în serv. de psihi, daca e cazul
-evaluarea şi sprijinirea medic. somatic. şi al echipei
terap. în înţelegerea aspect. psihosoc. ale sufer. pac
- servicii de chir.- eval. competenţei
- aranj. ptr trasnf cand este indicat
- recom. de medi. psihotropă
- recom ptr îngr. pac pe secţie
- vizita pac. continuă
- ::::::::::::::::::- anal. stării mentale
- vizite continue
- rec. de med. psihitropă
- eval şi ajut. medic. şi a personalului
- să îţeleagă aspectele psihosoc ale sufer. boln.
- psihoterapie cu pac. sau mb. familiei

Proiecte pt. viitor (România)

- informarea continuă a medicilor de alte specialităţi
- cooperarea activă cu medicul de familie
- continuarea lucrărilor de cercetare privind psihotropele din spitalul general
- stabilirea unor algoritmi privind atitudinea terapeutică la bolnavii cu patologie
asociată.
- aprofundarea studiilor privind patologia “specifică”: durerea cronică, neurastenia,
anorexia, bulimia, tulburările somatoforme, dismorfofobia, sdr. oboselii cronice.
- elaborarea unor strategii terapeuticept. persoanele de vârsta a III-a.
- elaborarea unor ghiduri de practică în PL.