Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomia Arterelor Chir VSC
Anatomia Arterelor Chir VSC
ARTERELOR
NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE
Circulaţia arterială asigură aportul de materiale nutritive la nivelul
ţesuturilor şi organelor. Când aportul scade, ţesuturile suferă, iar când scăderea
este dramatică sau încetează complet, se produce moartea lor. Există mari
variatii în amploarea suferinţei ţesuturilor, de la manifestări funcţionale la
leziuni organice grave ca necroza de ţesut sau gangrena. Cauzele ischemiei pot
fi funcţionale (vasodilatare sau vasoconstricţie excesivă) sau organice,
permanente sau tranzitorii, constând în leziuni care întrerup circulaţia in axul
vascular principal.
Gradul ischemiei determinată de obstacol este variabil, în funcţie de
diverşi factori:
- sediul obstacolului. Localizarea acestuia pe artera femurală comună,
poplitee, axilară produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a
gangrenei;
- întinderea obstacolului. Cu căt este mai întins, cu atăt blochează mai
multe vase colaterale. Aşa se explică diferenţa intre ischemia determinată de o
ligatură simplă faţă de cea prin obliterare trombotică extinsă;
- viteza de constituire a obstacolului. Embolia arterială instalată brusc, la
care se adaugă spasmul şi tromboza extensivă, determină ischemia acută cu
consecinţe regionale şi generale. În arteriopatiile cronice instalarea treptată a
obstacolului produce ischemie cronică; în acest interval se pot dezvolta
mecanisme compensatorii care menţin viabilitatea membrului;
- distrugerea colateralelor, aşa cum se întâmplă în traumatismele cu
dilacerări musculare importante sau în hematoamele musculare compresive,
reduce posibilităţile de compensare a ischemiei.
Gradul de umplere a sistemului circulator este important. Restabilirea
volemiei şi a tensiunii arteriale în cazurile de ischemie posttraumatică şi şoc este
o componentă esenţială a strategiei terapeutice.
Starea pereţilor arteriali are un rol deosebit. În cazul existenţei
modificărilor vasculare ateromatoase obliterarea este mai frecventă şi cu grad
mai mare.
Pentru măsurarea non-invazivă a fluxului arterial se folosesc doi parametri:
modificările segmentare de volum (pletismografia) şi velocitatea fluxului
(metoda Doppler).
Velocimetria Doppler şi examenul Duplex. Leziunile (stenozele) arteriale
semnificative hemodinamic determină modificări ale velocităţii fluxului sangvin
(adică ale vitezei de curgere a sângelui), ale conturului undei pulsatile şi tulbură
curgerea laminară a săngelui. Fiecare din aceste modificări poate fi studiată şi
severitatea sa apreciată cu ajutorul metodei Doppler. Spre deosebire de măsu-
rarea presiunilor arteriale şi de pletismografie care sunt metode indirecte,
examenul Doppler este o metodă directă de evaluare a leziunilor arteriale (fig.)
Dopperul continuu este o metodă simplă, care foloseşte un transductor
subţire plasat direct deasupra vasului care urmează a fi investigat cu o înclinaţie
de 45-60°. Există anumite zone bine stabilite (standard) unde se efectuează
examenul diferitelor artere ale membrului inferior: la nivelul ligamentului
inghinal sau deasupra acestuia pentru artera femurală comună, între cvadriceps
şi adductori pe faţa medială a coapsei pentru femurala superficială, în fosa
poplitee pentru artera poplitee, înapoia maleolei tibiale pentru tibiala
posterioară, lateral de tendonul extensorului lung al halucelui pentru pedioasă şi
anteromedial de maleola fibulară (laterală) pentru artera tarsiană laterală
(ramură terminală a arterei fibulare). În afara acestor poziţii standard arterele
pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Este posibilă astfel examinarea
directă a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. Pentru
arterele localizate superficial se utilizează un transductor de 10 MHz, iar pentru
cele situate mai profund unul de 5 MHz.
Semnalul Doppler captat poate fi transformat analogic şi înregistrat sub
forma unei unde pe hârtie. Conturul undei analoge este asemănător cu cel al
undei pulsului presiunii arteriale. Unda analogă oferă o informaţie cantitativă
foarte precisă cu privire la fluxul arterial. Unda normală este trifazică, cu o
primă componentă amplă (corespunzănd velocităţii crescute în sistola precoce),
urmată de o componentă negativă determinată de fluxul retrograd în diastola
precoce. În telediastolă există o nouă componentă pozitivă care corespunde unui
flux anterograd cu o velocitate mai mică (fig.4.6).
Cel mai precoce semn de obstrucţie arterială este reprezentat de dispariţia
celei de a doua componentă a undei analoge, respectiv de fluxul retrograd
diastolic. Unda va fi în acest caz bifazică. O dată cu agravarea stenozei ampli-
tudinea undei scade, iar vârfurile componentelor se rotunjesc. La pacienţii cu
stenoze severe se observă o undă monofazică, rotunjită, de amplitudine mică.
Examenul Duplex semnifică o măsurătoare a velocităţii fluxului prin
metoda Doppler după vizualizarea echografică (în modul B - biplan) a arterelor
studiate. Aparatura necesară este mai complexă. În primul timp se identifică
echografic arterele prin echografia biplan. Identificarea este mai simplă în cazul
disponibilităţii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se determină
velocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu ajutorul Doppler-ului
pulsat. Se realizează înregistrarea semnalului Doppler şi analiza spectrală a
acestuia. Metoda este mult mai precisă întrucât măsurarea velocităţii fluxului se
efectuează chiar la nivelul stenozelor direct vizualizate.
PRINCIPIITERAPEUTICE
Protejarea patului vascular situat distal de o obstrucţie este prima etapă a
tratamentului în ischemia acută. Acest obiectiv este atins în mare parte prin
heparinoterapie. Administrarea de heparină previne propagarea distală a
trombului şi nu generează probleme semnificative intraoperator. În cazul
existenţei unor leziuni severe asociate care pot sângera la administrarea de
heparină se va practica irigarea locală intraoperatorie cu soluţii diluate de
heparină. Administrarea de soluţii concentrate de manitol pare a avea un efect
benefic. Pe de o parte acesta reduce modificările celulare din teritoriul ischemic
(balonizarea celulelor), uşurând reluarea eficientă a circulaţiei după îndepărtarea
obstacolului vascular, iar pe de alta determină o diureză osmotică importantă.
Aceasta din urmă este utilă după corectarea hipovolemiei, iar în cazul eliberării
importante de mioglobină din miocitele necrozate, administrarea de manitol
alături de alcalinizarea urinii reprezintă, după unii autori, tratamentul de elecţie
pentruprevenirea insuficienţei renale acute. Afectarea celulelor prin ischemie
determină eliberarea de mari cantităti de potasiu.
Hiperpotasemia care rezultă răspunde de obicei favorabil la administrarea
de glucoză şi insulină şi echilibrare volemică.În cazuri severe poate fi necesară
administrarea unei răşini schimbătoare de ioni sau chiar dializa (peritoneală sau
hemodializa).Hipovolemia trebuie combătută energic. Restabilirea volemiei
reprezintă elementul de bază al tratamentului acidozei lactice. Aceasta apare ca
urmare a reducerii fluxului circulator tisular. Creşterea consecutivă a
concentraţiei ionilor de hidrogen deprimă functia multor organe dar în special a
cordului.
Alături de reechilibrarea volemică şi susţinerea funcţiei cardiace,
administrarea de bicarbonat de sodiu poate fi utilă. ,Extremitatea ischemică
trebuie ferită de căldură şi zone de presiune cutanată. Căldura creşte rata
metabolică celulară agravând leziunile celulare. În acelaşi timp, căldura aplicată
încălzeşte mai ales straturile superficiale şi produce vasodilataţie la nivelul
acestora agravând şi mai mult ischemia straturilor profunde prin efect de furt
sangvin şi deschiderea şunturilor arterio-venoase.
Înconcluzie, extremităţile ischemice trebuie ferite nu doar de frig, dar şi
de căldură saupresiunea exercitată asupra lor.Pregătirea preoperatorie implică,
pe lângă administrarea de heparină şi manitol, în primul rând echilibrarea
volemică. Când este necesară administrarea de cantităţi importante de lichide
pentru a stabiliza funcţia cardio-pulmonară, volumul de lichide care trebuie
administrat este controlat prin monitorizarea presiunii venoase centrale sau
uneori a presiunii din artera pulmonară cu ajutorul unui
cateter Swan-Ganz. Pentru administrarea eficientă de fluide pre- şi intraoperator
este nevoie de plasarea unor catetere în vene de calibru suficient de mare. Se
cateterizează înainte de anestezie cel puţin câte o venă importantă de la fiecare
membru superior, iar un cateter va fi folosit exclusiv pentru restabilirea
volumului sangvin.
Tabelul 16. 1
Cauze de embolie arterială
Cauze cardiace:
Atriul stăng-fibrilaţia atrială Ventriculul stâng - post IMA Valva mitrală
sau aortică
Proteze valvulare Boala reumatismală Endocardita
Cauze rare
Insuficienţa cardiacă congestivă Anevrismul de ventricul stâng
Cardiomiopatii diverse
Mixomul atrial
Cauze arteriale: Ateroembolism
De la nivelul aortei ("sindromul aortei pluşate") De la nivelul stenozelor
iliace sau femurale Tromb dintr-un anevrism arterial
Anevrism aortic Anevrism de poplitee
Mai rar din alte anevrisme
Cauze venoase:
Rar, un tromb dintr-o venă profundă care trece printr-un defect septal
cardiac (embolia paradoxală)
Fragmente tumorale:
O tumoră invadează o arteră şi un fragment din aceasta embolizează
Corpuri străine:
Exemple:
Un fragment dintr-un cateter arterial
Un glonţ care pătrunde într-o arteră importantă
Embolia gazoasă Embolia grăsoasă
").