Sunteți pe pagina 1din 14

Ref.doc.

MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

EROAREA UMANĂ ÎN MENTENANŢĂ

INTRODUCERE ERORILE UMANE DIN


Factorul uman joacă un rol esenţial de-a MENTENANŢĂ ÎN CIFRE ŞI FAPTE
lungul întregului ciclu de viaţă al Puteţi vedea în continuare câteva exemple
echipamentelor, pornind încă din faza de edificatoare asupra erorilor umane din
proiectare şi apoi producţie, până în faza de mentenanţă:
operare şi de întreţinere a acestora. Chiar • Un studiu asupra echipamentelor
dacă am putea fi tentaţi să credem la un electronice a arătat că 30% din eşecuri se
moment dat că rolul factorului uman diferă datorează erorilor de operare şi de întreţinere.
de la un utilaj la altul, de la o situaţie la alta, O statistică a acestor eşecuri arată că 12% se
totuşi trebuie să admitem că în orice situaţie datorează unor condiţii anormale sau
poate să intervină eroarea umană, ca factor accidentale de lucru, 10% se datorează
distructiv. manipulării incorecte a echipamentelor
Eroarea umană constă într-o acţiune sau electronice şi 8% viciilor de întreţinere.
într-o decizie eronată, care are ca rezultat • În 1993, un studiu efectuat asupra a 122
eşecul în îndeplinirea unei sarcini, ceea ce ar de evenimente nedorite în care a fost implicat
putea conduce la întreruperea unor operaţii şi factorul uman a condus la concluzia că
planificate, sau la deteriorarea unor bunuri şi 30% dintre eşecuri s-au datorat instalării
echipamente.
incorecte a echipamentelor, 56% diverselor
Dintre cauzele erorilor umane, s-ar putea omisiuni, 8% pieselor de schimb alese
enumera viciile de proiectare a incorect, şi 6% altor cauze.
echipamentelor, alegerea unui mediu de lucru
impropriu, a unor scule şi unelte neadecvate, • Un studiu asupra problemelor de
o instruire deficitară sau vicii de procedă în securitate în ceea ce priveşte gradul de
întreţinerea şi operare a utilajelor şi fatalitate la transportul naval, la nivel
echipamentelor. mondial în perioada 1982-1991 indică faptul
că influenţa factorului uman în întreţinerea şi
Erorile umane s-ar putea clasifica în şase inspecţia navelor a avut un impact negativ
categorii, şi anume: erori de proiectare, de considerabil, soldat cu 1481 de decese la
asamblare, de CTG, de instalare, de operare bord. 1481.
şi de întreţinere. • S-a estimat că fiecare oră de întârzie a
avioanelor de pasageri, costă companiile
Erorile de întreţinere sau mentenanţă, căci aeriene în medie 10.000 $. Chiar şi o mică
la acestea ne vom referi în special, se reducere a frecvenţei întârzierilor dării în
datorează în special reparaţiilor incorecte sau funcţiune în urma procesului de mentenanţă,
acţiunilor preventive. Două exemple tipice de datorate factorului uman poate fi benefică
erori umane ar fi calibrarea incorectă a pentru companiile aeriene, din punct de
echipamentului şi lubrifierea improprie a vedere al reducerii costurilor.
utilajelor. Se ştie şi se acceptă faptul că o • În urma unui studiu al operaţiunilor de
creştere a frecvenţei de intervenţia asupra mentenanţă la liniile aeriene comerciale s-a
unui utilaj determină implicit a creştere a constatat că în 40% ÷ 50% din situaţii,
probabilităţii apariţiei erorilor umane. Acest componentele demontate pentru reparaţii nu
articol prezintă unele aspecte importante ale erau de fapt defecte.
erorilor umane în cadrul activităţii de • În 1979, într-un accident în care a fost
întreţinere. implicată o aeronavă DC-10, la aeroportul

Mobil Industrial AG - @ 2010 1


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

O’Hare din Chicago, 272 de persoane şi-au inaccesibilitate (3%), şi diferite alte cauze
pierdut viaţa datorită unor proceduri vicioase (17%).
de mentenanţă. • În 1983, o aeronavă L-1011 care a
• Un incident devastator, în care a fost plecat din Miami a înregistrat o scădere
implicat o suflantă cu sistem de supape de dramatică a presiunii de ulei la toate cele trei
protecţie, la platforma petrolieră Ekofisk din motoare datorită lipsei unui O-ring cu cip
marea Nordului a fost rezultatul montării detector. Investigaţia ulterioară a condus la
inverse a sistemului de siguranţă. Costurile descoperirea unui viciu de procedură atât la
acestui dezastru s-au ridicat la 50 milioane de inspecţia aeronavei înainte de plecarea în
dolari. cursă, cât şi la alimentarea cu combustibil.
• Un studiu al erorilor de mentenanţă la • Un studiu al diferitelor sarcini precum
operaţiunile cu rachete, a scos la iveală o operaţiuni de reglaj fin, de aliniere sau alte
mulţime de erori umane, precum: piuliţe/ asemenea operaţii indică o fiabilitate umană
asamblări slăbite (14%), montaj. incorect în medie de 0,9871. Asta înseamnă că în 13
(28%), citiri eronate pe afişaje şi cadrane din 1000 de cazuri , trebuie să ne aşteptăm la
indicatoare, sau lipsă citiri date (38%), erori umane.

ERORI DE MENTENANŢĂ poate clasifica în trei grupe: diagnosticarea


ÎN CADRUL CICLULUI DE VIAŢĂ defectelor, acţiuni de remediere şi verificarea
AL UNUI SISTEM echipamentului. Fig. 2 arată procentele de
ŞI CĂDEREA ACESTUIA eşec la fiecare dintre cele trei grupe mai sus
DATORITĂ ERORILOR UMANE menţionate.

Erorile de mentenanţă în ciclul de viaţă al


Erori de întreţinere
unui sistem încep, de exemplu, din momentul
determină avarierea sistemului
Totalitatea erorilor umane care

apariţiei lor şi până la începutul perioadei de


funcţionare defectuoasă, când deja se văd Erori de instalare
efectele erorilor. După cum se observă în Fig.
1, contribuţia erorilor de mentenanţă la
Erori de operare
totalitatea erorilor umane care duc la Erori de asamblare
avarierea sistemului, sunt cel puţin egale cu
Apariţia erorilor umane Începutul funcţionării defectuoase
erorile de operare ale operatorului sistemului
Ciclul de viaţă al sistemului
respectiv.
Fig.1 arată situaţiile de avarie probabilă
datorate erorilor factorului uman într-un ciclu Fig. 1 - Ciclul de viaţă al unui sistem în
complet de viaţă al unui sistem. Observaţi că Diagnoză:
pe măsură ce sistemul se uzează fizic şi 65 - 70%

moral erorile de mentenanţă cresc dramatic.


O bună înţelegere şi folosire a timpului
petrecut pentru a îndeplini diferite sarcini de
întreţinere, poate fi de folos în analiza Alocarea
timpului de
erorilor de mentenanţă. De-a lungul timpului, întreţinere în (%)

studiile au demonstrat că majoritatea


timpului disponibil pentru mentenanţă se Reparaţii:
15-25%
Verificare:
5-15%
alocă activităţii de diagnosticare a defectelor.
funcţie de erorile umane
În conformitate cu unul dintre asemenea
studii, timpul alocat de către personalul de
Fig.2 – Eşalonarea timpului de întreţinere
întreţinere echipamentului electronic se
al personalului în (%), până la cădere

2 Mobil Industrial AG - @ 2010


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

CELE MAI DES ÎNTÂLNITE ERORI UMANE ÎN MENTENANŢĂ,


FRECVENŢA ACESTORA ŞI INCIDENTELE
PE CARE LE POT PROVOCA

Capace la alimentarea Montarea


cu combustibil/ ulei şi Instalarea greşită
incorectă a a componentelor
afişaje de realimentare pieselor
nesigure

Cele mai întâlnite Fuselaj şi


Ungere erori umane în
improprie panouri de
întreţinerea acces nesigure
aeronavelor

Eşuarea suprimării
Scule şi unelte Discrepanţe la pinilor de blocaj la
uitate în avion cablajele electrice trenul de aterizare,
înainte de decolare

Fig.3
S-au efectuat nenumărate studii asupra sistemului (5), munca nedocumentată (5),
factorului uman în întreţinerea personal pătruns în zonele de securitate (5),
echipamentelor din domeniul aeronautic. personal expus riscurilor (4), sistem
Unul dintre aceste studii prezintă primele opt nereactivat sau dezactivat (4), personalul nu
cele mai des întâlnite erori umane în are sau nu foloseşte echipamentul potrivit
întreţinerea aeronavelor peste 5700 kg, aşa (4), echipamentul folosit nu se poate repara
cum prezintă şi Fig.3. Erorile indicate în (4), personalul nu a fost avertizat verbal (3),
Fig.3 sunt foarte clare. De exemplu, categoria persoane cu permis de conducere
Discrepanţe la cablajele electrice include şi autovehicule, care conduc capete tractor sau
conexiunile în cruce. echipamente de ridicat (2), nu se folosesc
Un studiu al companiei Boeing efectuat pe semne de avertizare sau fanioane (2),
86 de rapoarte de incidente a condus la echipamentul netestat corespunzător (2),
clasificarea erorilor de întreţinere în 31 de sistemul de blocare de siguranţă sau de
categorii, împreună cu frecvenţa lor de avertizare eliminate (2), vehicule sau
apariţie. echipamente care intră în contact cu
Aceste erori de întreţinere împreună cu aeronavele (2), diverse materiale uitate în
frecvenţa lor de apariţie indicată în paranteză, aeronavă sau la motoare (1), panoul de acces
sunt: sistemul nu funcţionează în siguranţă uitat deschis (1), sistemul de deschidere a
(16), evenimente în urma cărora se impune fost contaminat (1), echipament neinstalat
remorcarea (10), sistemul nu a fost construit (1), tablouri de comandă instalate incorect
în condiţii de siguranţă (10), avarierea (1), solicitări de service nesoluţionate (1),
echipamentului (10), situaţii în care nu s-a piesele de schimb de la magazie sunt greu
sesizat deteriorarea sistemului (6), căderi şi accesibile pentru echipa de reparaţii (1),
acţiuni spontane (6), instalare incompletă a echipamente sau piese de schimb alese

Mobil Industrial AG - @ 2010 3


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

incorect (1), tip de fluid ales incorect (1), DIRECTIVE PENTRU REDUCEREA
orientare greşită (1) şi altele…(6). Ca şi ERORILOR UMANE ÎN MENTENANŢĂ
frecvenţă de apariţie, reţineţi că un incident Directivele privind reducerea erorilor
poate să înglobeze mai multe tipuri de erori. umane în mentenanţă se referă la procedurile
În acest studiu, cele mai frecvente patru de lucru, la managementul riscului erorilor
erori de întreţinere au fost: umane, la scule, dispozitive şi echipamente,
sistemul funcţionând în condiţii de la pregătire, la proiectare, la controlul
risc calităţii reparaţiilor, la comunicare, la
evenimente în care se impune păstrarea şi mediatizarea istoricului şi
remorcarea reacţiile personalului la incidente.
sistemul executat în condiţii
necorespunzătoare Procedurile sunt acoperite de patru linii
avarierea echipamentelor. directoare:
1. Asiguraţi-vă, pe cât posibil, că
parcurgeţi toate etapele standard de lucru, aşa
MOTIVELE ERORILOR DE cum sunt descrise în procedurile de
ÎNTREŢINERE întreţinere.
Există multe motive pentru apariţia 2. Revizuiţi periodic procedurile şi
erorilor de mentenanţă. Unele dintre aceste practicile de întreţinere, pentru a vă asigura
motive ar putea fi: că sunt accesibile, realiste şi consistente.
O muncă precară de întreţinere, o 3. Examinaţi periodic procedeele şi
proiectare cu neajunsuri a echipamentelor, tehnicile efective de lucru, pentru a vă
proceduri de întreţinere incomplet descrise, asigura că nu diferă semnificativ de
sarcini de întreţinere mult prea complicate, procedurile formale.
scule şi dispozitive improprii pentru 4. Evaluaţi periodic abilităţile
întreţinere, mediu de lucru ostil (de ex. personalului de întreţinere.
temperatură, umiditate, iluminat, etc.),
personal de întreţinere necorespunzător, Referitor la managementul riscului,
manuale de întreţinere depăşite, pregătire şi există trei directive importante:
experienţă inadecvate etc. 1. Evaluaţi cu atenţie şi cu
Referitor la pregătire şi practică, un studiu responsabilitate necesitatea unei revizii a
asupra tehnicienilor de întreţinere a echipamentelor monitorizate, pentru a evita
demonstrat că cei mai buni sunt cei care au intervenţiile inutile asupra acestora.
mai multă experienţă, aptitudini deosebite 2. Asiguraţi-vă că echipamentele
pentru meserie, stabilitate emoţională mare, funcţionează în parametrii tehnologici
rezistenţă bună la oboseală şi stres, cei care menţionaţi din proiectare.
obţin satisfacţii deosebite la lucrul în echipă 3. Evitaţi, pe cât posibil performanţa
şi care sunt exemple de probitate morală. simultană pe sarcinii de întreţinere identice
Mai mult decât atât, s-a observat că există sau pe sistemele redundante.
o strânsă legătură între sarcinile de
performanţă şi factori precum: anii de Privind sculele, dispozitivele şi
experienţă, vechimea acumulată în muncă, echipamentele de întreţinere:
îndemânarea şi aspectele de ordin moral. 1. Asiguraţi-vă că sculele, dispozitivele
Pe de altă parte s-a constatat o strânsă şi echipamentele sunt corect depozitate şi se
legătură între sarcinile de performanţă şi folosesc corect, astfel încât la următoarea
nivelul de anxietate şi simptomele de intervenţie asupra utilajului să fie disponibile
oboseală. imediat.
2. Revizuiţi sistemele de lucru
inutilizabile sau imposibil de reparat (sisteme

4 Mobil Industrial AG - @ 2010


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă
de iluminat şi standuri de lucru), care nu pot • Asiguraţi-vă că echipa de conducere
fi funcţionale atunci când aveţi nevoie de ele. primeşte regulat rapoarte şi reacţii la
incidentele de mentenanţă, astfel încât toată
Pentru pregătire sunt valabile directivele lumea să conştientizeze greşelile şi să nu le
următoare: mai repete.
1. Aveţi în vedere managementul • Asiguraţi-vă că organizaţiile şi
resurselor umane privind personalul instructorii care se ocupă de instruirea
specializat în mentenanţă şi a persoanelor personalului de întreţinere primesc informaţii
care interacţionează direct cu aceştia. regulate despre incidentele petrecute în
2. Evaluaţi şi pregătiţi periodic practică, pentru a le împărtăşi tuturor
personalul de întreţinere, pentru a vă asigura cursanţilor şi a găsi metode pentru corectarea
că este la curent cu toate noutăţile şi că poate sau evitarea acestor neajunsuri.
face faţă cu succes procedeelor şi tehnicilor
moderne de mentenanţă.

Directivele referitoare la proiectare sunt: TEHNICI DE PREDICŢIE


1. Asiguraţi-vă că producătorul acordă A APARIŢIEI ERORILOR UMANE
atenţia cuvenită personalului implicat în ÎN MENTENANŢĂ
proiectarea utilajelor şi echipamentelor Există nenumărate tehnici de predicţie a
2. Informaţi-vă activ asupra erorilor probabilităţii apariţiei erorilor umane în
apărute în faza de întreţinere, pentru a mentenanţă. Cele mai cunoscute şi mai des
atenţiona proiectantul de eventualele folosite tehnici sunt Metoda Markov. Şi
neajunsuri ale echipamentului. Metoda analizei arborelui de erori (FTA).
Ambele metode presupun analize matematice
Referitor la controlul calităţii complexe de calcul al probabilităţilor şi se
reparaţiilor, este recunoscut faptul că folosesc pentru efectuarea analizei fiabilităţii
personalul de avizare şi de control al calităţii sistemelor industriale şi pentru calculul
trebuie să fie ferm, să nu facă rabat de la probabilităţii apariţiei erorilor umane în
calitatea reparaţiilor, în special la sfârşitul timpul mentenanţei.
orelor de program, când pot apărea cele mai
multe dintre erorile umane.

În ceea ce priveşte comunicarea, trebuie IMPACTUL ERORILOR UMANE


să vă asiguraţi că există o metodă DE MENTENANŢĂ
satisfăcătoare de comunicare între echipele ÎN FIABILITATEA SISTEMELOR
de întreţinere şi între schimburile de lucru, în Vom vorbi în continuare despre costurile
vederea transmiterii informaţiilor importante, şi impactul erorilor umane de mentenanţă în
aşa încât să nu existe riscul de repetare a fiabilitatea sistemelor, elementele cheie,
procedurilor de mentenanţă. În acest sens, asupra cărora vom insista, fiind:
trebuie să vă asiguraţi că există o
documentaţie corespunzătoare şi un sistem Stabilirea unei strategii pe termen
corect de raportare între schimburile de lucru, lung şi a unui set de măsuri pentru a vă
astfel încât să nu existe posibilitatea de a se asigura că erorile vor fi progresiv diminuate
crea confuzii şi echipe diferite de întreţinere şi ţinute sub control în permanenţă.
să efectueze aceleaşi proceduri asupra unui Folosirea unei metode analitice
echipament. simple pentru determinarea problemelor
recurente, care au ca rezultat întârzierea
Directivele referitoare la reacţia la producţiei sau a serviciului oferit.
incidentele de mentenanţă pot fi rezumate Atenţia acordată erorilor umane de
astfel: către cei care elaborează soluţiile, în special

Mobil Industrial AG - @ 2010 5


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

când se pune problema siguranţei şi/ sau fie capabilă să adapteze continuu procesul pe
fiabilităţii echipamentelor. care organizaţia trebuie să-l parcurgă pentru
Tipuri de politici care ar putea avea deservirea clienţilor.
eficienţă maximă la toate nivelele Să deţină controlul deplin asupra
organizaţiei, atunci când dezideratul urmărit activităţii întregii companii.
constă în diminuarea erorilor umane şi
creşterea profitului companiei Din păcate, multe companii constată că
Alegerea unei tehnici sistematice de sunt deficitare la acest capitol şi că, din lipsa
analiză a cauzelor de defect, care să unei conduceri adevărate, pierd extrem de
evidenţieze mai întâi de toate erorile umane, mult timp cu organizarea şi reorganizarea, în
şi pe urmă elementele de ordin tehnic care loc să depună toate eforturile pentru a se
determină apariţia şi dezvoltarea unui defect. concentra asupra producţiei sau calităţii
serviciilor. În multe situaţii, echipa
Prin observaţiile următoare ne propunem managerială nu îşi execută corect funcţia de
să evidenţiem cele mai frecvente erori conducere, fie pentru că nu poate, fie pentru
umane. De obicei, se comit erori umane fie că nu ştie cum, dar nu dezbatem acum aceste
prin omisiune, fie din ignoranţa unor aspecte.
persoane care nu sunt capabile să-şi
îndeplinească corect sarcinile de serviciu. Unul dintre secretele exercitării corecte a
Observaţiile următoare trebuie privite în funcţiei de conducere, constă în a învăţa să
ansamblu, nu separat, deoarece sunt direct ascultaţi. Ascultaţi-vă superiorii, ascultaţi-vă
conectate între ele. colegii de pe aceeaşi treaptă ierarhică şi
subalternii, deopotrivă. Combinând acest
1. Exercitarea corectă a funcţiei de aspect cu procesul continuu de elaborare a
conducere strategiilor de atingere a dezideratului
Fiecare companie are o structură companiei, cea mai bună metodă de obţinere
organizaţională. Majoritatea problemelor se şi de menţinere a performanţelor legate de
pot rezolva mai uşor şi mai eficient dacă mentenanţă şi fiabilitate, este aceea de a
fiecare nivel de conducere acordă atenţia angaja salariaţi valoroşi în poziţii tehnice
cuvenită tuturor aspectelor legate direct sau importante şi în poziţii decisive de avizare şi
indirect de producţie. Cele mai importante control.
dintre funcţiile echipei manageriale sunt
următoarele: Diagramele iniţiale de proces ar trebui
completate cu impedimentele identificate în
Să stabilească obiective, să dea mod curent, cu normele utile (sau inutile) şi
directive şi să poată comunica efectiv cu cu resursele de care este nevoie pentru a
personalul de execuţie. eficientiza practicile curente. Aceasta este
Să obţină şi să rezerve resursele una dintre sarcinile importante ale
necesare, astfel încât personalul de execuţie managerului şi trebuie să se regăsească pe
să-i poată îndeplini eficient sarcinile de agenda sa zilnică de lucru. Managerul trebuie
producţie. să acţioneze rapid şi decisiv pentru a elimina
Să elimine toate impedimentele care orice neajuns ar putea să apară la un moment
ar putea sta în calea îndeplinirii obiectivelor dat şi să provoace neajunsuri producţiei sau
companiei serviciilor prestate de companie. În acest
Să adauge sau să elimine normele sens, un manager inteligent şi bine pregătit
necesare pentru a menţine trează atenţia profesional, va reuşi să imprime personalului
întregii organizaţii asupra scopului urmărit. un sentiment de "proprietate" aspra bunurilor
Să arate o profundă înţelegere faţă de de producţie, ceea ce reprezintă un atribut
cerinţele pieţei şi de nevoile clienţilor şi să foarte valoros.

6 Mobil Industrial AG - @ 2010


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă
2. In problemele care privesc echipamentelor, a avut un impact major
fiabilitatea, căutaţi mai degrabă soluţiile asupra întregului personal. Adesea,
programate decât pe cele tehnice continuarea activităţii sau aprobarea
Printre studiile efectuate de-a lungul funcţionării instalaţiilor şi echipamentelor
timpului în domeniul mentenanţei şi uzinelor nucleare şi a uzinelor de utilităţi care
fiabilităţii, există unul referitor la „analiza le deservesc, rămâne la latitudinea
programată a surselor de defect”. S-a managerilor de la diferite nivele. Deciziile
dezvoltat chiar un model asupra apariţiei acestora pot conduce uneori la schimbări
erorilor umane în cadrul mentenanţei importante la nivelul echipelor manageriale,
preventive (denumită adesea „mentenanţă până când se găsesc persoanele capabile să-şi
corectivă”) şi a fost testat câţiva ani la o înţeleagă rolul şi să-şi asume
uzină nucleară care avea şansa de a deţine o responsabilităţile vis-a-vis de mentenanţa
echipă managerială tânără şi receptivă la nou. echipamentelor şi fiabilitatea acestora. Sunt
Modelul se concretiza într-un set de 4 destul de puţini manageri care se implică
„diagrame cu întrebări de diagnosticare”, direct şi impactul deciziei manageriale asupra
după cum urmează: deteriorării echipamentelor este aleator, dacă
se aplică vreodată în afara industriei
Întrebările la Instruirea Personalului nucleare.
Întrebările la Proceduri/ Documentare
Întrebări la Controlul de Calitate 3. Stabiliţi indicatori pentru probleme
Întrebări la Management minore, aparent nesemnificative, dar cu
caracter repetitiv
În urma acestui experiment s-au desprins O altă caracteristică la raportarea surselor
următoarele concluzii surprinzătoare: de deteriorare a echipamentelor constă în
elaborarea unei metode de analiză uşor de
Deşi efectuarea mentenanţei de către implementat, pentru a determina unde trebuie
tehnicieni, consideraţi specialişti, nu a fost alocate resursele limitate în vederea
eliminată ca şi sursă de probleme, s-a ajuns la soluţionării majorităţii problemelor de
concluzia că performanţele lor inadecvate mentenanţă şi fiabilitate. Această metodă
sunt mai degrabă efectul, decât sursa poartă denumirea de Analiza grupurilor de
defectării premature a echipamentelor. probleme.
Întrebările referitoare la aceste cazuri
şi la izolarea acestora se ridică doar la nivelul Analiza grupurilor de probleme se
superior de conducere, ca şi procedurile şi exprimă în trei pagini de raport şi cuprinde
documentaţia (de produs şi de proces), ca şi următorii paşi:
instruirea (atât a personalului de producţie,
cât şi a celui de livrare), ca şi controlul de Sortarea datelor
calitate. Identificarea grupurilor de probleme
Controlul de calitate nu este o sursă Determinarea grupului relevant de
primară de probleme, dar totuşi rămâne o probleme
sursă de neajunsuri. Clasificarea grupurilor de probleme în
Conducerea defectuoasă este una categorii
dintre sursele principale generatoare de Determinarea consecinţelor
probleme, ca şi mentenanţa inadecvată problemelor dintr-un anumit grup
efectuată de către tehnicieni. Determinarea tehnicienilor care se pot
confrunta cu aceste probleme, dacă este
Concluzia finală la care s-a ajuns în urma necesar.
experimentului, şi anume că adesea
performanţele conducerii reprezintă cauza Tabelul următor oferă indicaţii asupra
principală a deteriorării premature a statisticilor despre evoluţia în timp a

Mobil Industrial AG - @ 2010 7


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

diferitelor grupuri de probleme, la o uzină profesionist de constatare. Cu toate acestea,


tehnologică, care a aplicat metoda mai sus pentru cei implicaţi, aceasta s-a dovedit a fi o
menţionată. metodă nepotrivită, deoarece au avut
întotdeauna tendinţa de a adopta o atitudine
Grupul de
# în 1988# # în 1990# defensivă, care a creat impedimente în
probleme descoperirea adevărului. De aici, decurg o
Diferite defecte 28 15
serie întreagă de neajunsuri, care inhibă
Defecte de conducte/
montaj
13 adoptarea de măsuri adecvate pentru
Defecte de ambalare 2 eliminarea sau atenuarea surselor reale de
Garnituri/ Etanşări defect, a acţiunilor cu răspundere civilă şi a
4 2
deteriorate cazurilor care ajung în instanţă.
Montaje cu jocuri 19 De-a lungul timpului, echipele
Cablaje defecte 1
manageriale au dezvoltat politici şi practici
Vicii de procedură 18 10
Vicii de
pentru a evita situaţiile descrise anterior.
2 1
diagnosticare
Reparaţii incorecte 2 Adoptaţi o politică „fără teamă de
Suduri improprii 28 greşeli” - Adoptaţi o politică care să
Total 98 28** cuprindă prevederi în sensul sublinierii
necesităţii de a se învăţa din greşeli şi de a nu
Acesta este tipul de analiză care se poate expune pe nimeni unor suferinţe inutile pe
face la orice nivel al unei organizaţii şi care urma unor evenimente nedorite. Ar trebui să
ar trebui să conducă la declanşarea unei încetaţi a mai da vina pe cineva, deoarece
analize a cauzelor fundamentale de defect şi acest lucru nu ajută la aflarea adevărului şi
la monitorizarea lor. Cifrele reflectă modul în nici nu oferă soluţia pentru rezolvarea
care au scăzut acele tipuri de probleme în problemei. Învăţaţi din greşeli şi corectaţi
timp, la o uzină care a aplicat această problemele, pentru a putea merge mai
metodă. departe. Cei care nu acceptă că pot greşi şi nu
Toate problemele enumerate în tabelul de învaţă nimic după ce au comis o greşeală
mai sus determină mici întârzieri de care poate aduce atât prejudicii umane, cât şi
producţie, al căror efect cumulat devine materiale, nu-şi vor putea rezolva problema
substanţial pentru compania care se niciodată şi vor greşi în continuare.
angajează să folosească această metodă
relativ uşoară de identificare a problemelor Adoptaţi o politică de conformitate -
care necesită intervenţii. Este necesară implementarea unei politici de
conformitate aplicabilă tuturor operaţiilor şi
4. Nu vă fie teamă de a greşi; învăţaţi din procedurilor de mentenanţă, dacă se constată
greşeli! că acestea sunt cumva deficitare, de către
În situaţia în care cheltuielile de remediere persoane avizate, respectând procedurile
a unui anumit incident sunt mari, sau când se aprobate de către conducerea companiei.
pune problema de rănirea sau decesul unor
persoane, categoric se caută „vinovaţii”, care Practica „Reconstituirii” – Când un
trebuie traşi la răspundere. Acest tip de echipament se avariază sau provoacă pagube
conducere este complet eronat la investigarea umane şi materiale există oportunitatea de a
unui incident. Uneori managerii chiar intervieva personalul implicat în incidentul
apelează la terţi pentru investigarea cauzelor respectiv, se instituie practica „reconstituirii”
care au determinat problemele cu efecte evenimentului. Scopul acestei practici este
dezastruoase. La prima vedere, această acela de a identifica complet succesiunea
abordare pare să fie corectă, pentru o părere evenimentelor şi de a se prevedea o serie de
obiectivă şi pentru obţinerea unui raport măsuri menite să elimine sau să minimizeze

8 Mobil Industrial AG - @ 2010


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă
probabilitatea apariţiei unor asemenea situaţii edificator şi la obiect, care poate fi prezentat
nedorite. Şansa ca martorii oculari implicaţi conducerii.
să descrie o imagine completă a condiţiilor în
care a survenit evenimentul şi să poată trage 5. Deveniţi o Organizaţie Bazată pe
concluziile, dar şi să aprecieze ce este de Proceduri (OBP), dar nu exageraţi!
făcut pentru prevenirea unor asemenea
incidente în viitor, creşte considerabil atunci
când aceştia discută cu omologi ai lor fie din
aceeaşi companie, fie din companii cu acelaşi
profil, şi nu cu manageri sau cu alte persoane
din afara organizaţiei. Obiectivul principal al
unei asemenea practici ar trebui să se
concretizeze în intenţia celor implicaţi de a-şi
proteja colegii de lucru şi pe toţi ceilalţi
interesaţi, de repetarea greşelilor catastrofale.
În cele din urmă, conducerea trebuie să
găsească soluţiile cele mai potrivite pentru O Organizaţie Bazată pe Proceduri (OBP)
eliminarea sau pentru minimizarea produce sau primeşte şi respectă instrucţiuni
evenimentelor nedorite. Printre soluţiile detaliate scrise nu numai pentru mentenanţă,
viabile, s-ar putea enumera o mai bună ci şi pentru operaţiuni şi verificări de rutină.
instruire a personalului, elaborarea unor Acest lucru pare atât de evident, încât se
proceduri de lucru mai bine documentate sau pierde din vedere în cele mai multe
chiar schimbarea atitudinii personalului faţă organizaţii din motive eronate. Acum este
de dispoziţiile date de conducere. mult mai uşor decât era în trecut, deoarece
Politica „fără teamă de greşeli” trebuie trebuie respectate nişte indicaţii stricte şi
aplicată atât personalului muncitor, cât şi clare, care trebuie bifate imediat ce au fost
echipei de conducere. respectate, astfel evitându-se eventualitatea
de a omite ceva. Este aproape imposibil să nu
Practici care se concentrează pe urmăreşti procedurile respective, iar
investigarea incidentului beneficiile se văd imediat în termeni de
Orice persoană implicată în mentenanţa fiabilitate crescută a echipamentelor, sau de
centrată pe creşterea fiabilităţii ştie cât de rentabilizare a producţiei sau serviciilor
mult se poate prelungi o investigaţie sau ce companiei. Organizaţiile care funcţionează
probleme colaterale, fără legătură directă cu pe bază de proceduri abordează acest subiect
incidentul, pot să apară la un moment dat. De conform diagramei de mai jos. Nu este
fiecare, la cei care fac investigaţia asupra suficient ca o organizaţie să declare că
incidentului, se dezvoltă dorinţa puternică de funcţionează pe bază de proceduri, ci trebuie
a discuta şi de a dezbate problemele curente să dispună de un program de iniţiere, de
ale organizaţiei, pe toate feţele. Cei diseminare, reacţii de răspuns la aceste
desemnaţi pentru a efectua asemenea analize proceduri şi de punerea lor în practică. Ideea
trebuie să se poată concentra pe investigarea de feed-back şi de punere în aplicare a
evenimentului, fără divagaţii şi fără să piardă procedurilor este subliniată şi în diagrama
din vedere scopul acţiunii. anterioară prin săgeţi, care indică dublul sens
O modalitate extrem de eficientă de a de comunicare. Nu este suficientă doar
putea face acest lucru este aceea de a audia propagarea unui set iniţial de proceduri şi de
numai „subiectele de interes” de la martorii liste de verificări. Trebuie să existe o
oculari. Astfel, întreaga discuţie se va evidenţă în derulare precum că procedurile
concentra pe incident, deoarece se vor urmări de îmbunătăţire a activităţii au fost
punctual subiectele de interes şi astfel se va recepţionate, împărtăşite şi puse în aplicare
putea întocmi raportul investigaţiei, cu promptitudine. Dacă pe parcurs se

Mobil Industrial AG - @ 2010 9


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

constată necesitatea unor modificări, varianta prescurtată a celei de-a doua, care
procedurile vor fi revizuite, altminteri, o oferă explicaţii detaliate şi toţi paşii de
politică de impunere a celor nefuncţionale va parcurs, în vederea instruirii personalului în
crea reacţii adverse din partea utilizatorilor, general sau pentru revizuirea ocazională a
aşa încât acestea nu se vor aplica niciodată în cunoştinţelor personalului aflat sub
practică, deci vor fi complet inutile. performanţele cerute de postul pe care-l
Organizaţiile care se bazează pe proceduri ocupă.
în desfăşurarea activităţii, dispun de Procedurile de operare ale unei organizaţii
procedurile de bază, cum sunt: proceduri de oarecare urmează adesea experienţele curente
operare în condiţii standard, proceduri de ale companiilor din aceeaşi ramură
operare în condiţii speciale, proceduri de industrială cuprind adesea sarcini şi verificări
operare în condiţii critice, proceduri de preventive de rutină, pe care toţi operatorii ar
întreţinere standard, proceduri de întreţinere trebui să le parcurgă.
speciale, proceduri de întreţinere critice, De reţinut este faptul că pentru
proceduri de întreţinere preventivă, proceduri procedurile şi verificările critice sau pentru
de întreţinere predictivă. Toate aceste tipuri cele care vizează securitatea, operatorul are
de proceduri descriu, de obicei, tipuri de datoria să semneze de îndeplinire.
operaţii comune, deseori repetate, dar De obicei, se recomandă clasificarea
menţionate de fiecare dată, deoarece trebuie procedurilor după indicaţiile din tabelul
efectuate. prezentat anterior, şi nu după cerinţele
Toate procedurile critice trebuie elaborate prezentate la orice audit.
în două versiuni. Prima versiune reprezintă
Procedurile tipice şi categoriile de verificări

Procedură/
Verificare Aplicabilitate Mod de folosire
tip
În situaţii complexe, unde
Se îndeplinesc întocmai.
Sarcini critice securitatea personalului
Sunt abordate de către întreaga echipă.
sau care vizează şi/sau funcţionarea în
securitatea siguranţă a echipamentelor Sunt abordate pas cu pas, individual şi se
este prioritară. semnează pentru fiecare etapă în parte.
Procedurile pe care trebuie să le
îndeplinească personalul se folosesc şi
pentru instruire.
În cazul procedurilor de
Dacă este necesar, pot fi considerate sarcină
operare şi întreţinere
Sarcini standard permanentă de serviciu şi consemnate ca
comune, care presupun
atare în fişa postului operatorului.
adesea sarcini repetitive.
Presupun o îmbunătăţire continuă, în funcţie
de experienţa operatorului.
Se apelează la abilităţile operatorului.
Procedurile fac parte integrală din sarcinile
În cazul procedurilor de operatorului.
operare şi întreţinere care se Se păstrează înregistrări ale modului de
efectuează mai rar, în situaţii efectuare a acestor sarcini speciale.
Sarcini speciale
complexe de manevră sau la Se folosesc la locul de muncă ca şi referinţe,
repornirea instalaţiilor după mai ales atunci când cuprind liste de
reviziile tehnice. verificări sau cerinţe de colectare a datelor.
Includ şi testele de verificare post-reparaţii.

10 Mobil Industrial AG - @ 2010


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă
De obicei, se recomandă clasificarea semnificativă. Aceasta scădere afectează
procedurilor după indicaţiile din tabelul direct conversia în costuri a produsului sau a
prezentat anterior, şi nu după cerinţele unui serviciului vizat. Prin urmare, este
prezentate la orice audit. direct afectată marja de profit a companiei şi
oferă posibilitatea companiei în cauză de a
6. Eliminaţi procedurile de oferi produse sau servicii competitive ca şi
mentenanţă inutile şi puneţi accent pe preţ în piaţă. Din păcate, se comit adesea
creşterea fiabilităţii erori manageriale, care constau în
În trecut se considera că ceea ce am expus mandatarea departamentului de mentenanţă
în conceptul anterior este contradictoriu şi de a scădea costurile cu întreţinerea
imposibil de realizat. Acum nu se mai pune echipamentelor, fără a se compensa acest
problema aşa. Mai multă mentenanţă nu are lucru prin îmbunătăţiri aduse echipamentelor,
ca rezultat creşterea fiabilităţii. Dacă în scopul creşterii fiabilităţii şi
organizaţia şi-a creat un program optim de mentenabilităţii acestora. Aceste îmbunătăţiri
mentenanţă şi fiecare persoană implicată ştie presupun un efort continuu, susţinut, ore
exact ce are de făcut (şi cu ce costuri), nu nesfârşite de concepţie şi de teste, pentru
trebuie decât să acorde o atenţie sporită găsirea variantei optime. Totuşi, de cele mai
scopului urmărit, şi anume creşterea multe ori factorul decizional alege „prima
fiabilităţii. soluţie” de reducere a costurilor, cu efecte
imediate pe termen scurt, deoarece ţinta cel
Un aspect deseori neglijat, este acela de mai „uşor” de atins în vederea reducerii
gestionare corectă a echipamentelor în costurilor este reducerea personalului „în
vederea prevenirii mentenanţei inutile. Acest exces” din departamentul de întreţinere. În
lucru se poate face încă din faza de mod normal, asemenea acţiunii înseamnă un
proiectare, pentru eliminarea, reducerea sau pas înapoi de la întreţinerea proactivă şi un
cel puţin minimizarea timpului alocat regres evident pentru întreţinerea reactivă
mentenanţei echipamentelor prin aplicarea (reparaţiile urgente, prioritare). Pe măsură ce
unor principii sănătoase de mentenanţă şi trece timpul, această abordare eronată devine
prin alegerea unor piese de schimb fiabile mai costisitoare, mai ales dacă se iau în
pentru echipamentul respectiv. Oricum, considerare şi oportunităţile ratate pe parcurs.
marea majoritate a celor implicaţi în Impactul unor decizii manageriale eronate nu
mentenanţă şi fiabilitate se confruntă cu se simte imediat, uneori pot trece chiar doi
echipamente deja puse în funcţiune şi ani până să se resimtă efectele. Când
achiziţionate în special pe considerente de procentul de echipamente nereparate atinge o
preţ scăzut şi de cheltuieli mici de instalare şi valoare intolerabilă, iar personalul de
pornire. De aceea, provocarea constă în întreţinere începe să crească, se observă că
îmbunătăţirea fiabilităţii şi mentenabilităţii orele de lucru se pot aloca din nou măsurilor
unor echipamente pe care le avem deja, şi nu proactive, dar mai durează încă aproape doi
a unora pe care ni le-am dori. Uneori ani pentru ca sistemul să funcţioneze la înaltă
întâlnim conceptul de mentenanţă corectivă, performanţă, aşa cum ar fi trebuit să fie tot
un termen care înseamnă, în contextul timpul. În timp, s-a observat că aceste
mentenanţei, modificarea echipamentului de evenimente sunt de fapt ciclice. Ce-i de făcut
întreţinut pentru ai îmbunătăţi designul şi, atunci când efectele mentenanţei proactive
prin extindere, capacitatea de a produce fiabil încep să se vadă, iar personalul de întreţinere
un anumit produs sau de a efectua fiabil un are din nou timp la dispoziţie. Ideea de
serviciu, cu cheltuieli minime de întreţinere. personal muncitor cu experienţă în toate, ar
trebui să se schimbe! Accentul ar trebui pus
Reducerea costurilor prin creşterea pe următoarele aspecte:
fiabilităţii şi scăderea timpului şi cheltuielilor Prevenirea şi eliminarea defectelor
de întreţinere, poate deveni la un moment dat

Mobil Industrial AG - @ 2010 11


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

Îmbunătăţirea şi menţinerea unui grad În schimb i s-a părut mult mai potrivit să
înalt de fiabilitate extindă personalul de conducere şi
Performanţe superioare ale administrativ şi vânzări.
personalului
Aceste aspecte se pot îndeplini prin În timp, şeful echipei de mentenanţă a
punerea în practică a conceptului RTS terminat un masterat la o universitate locală
(Rules, Tools, Schools), adică stabilirea, şi s-a mutat la o altă fabrică producătoare de
punerea în aplicaţie şi utilizarea unor: oţeluri speciale.

Reguli – care stabilesc cele mai bune Pentru câteva luni, efectele deciziei noului
practici în mentenanţă şi fiabilitate. director de mentenanţă nu au fost evidente,
Mijloace de lucru– Aplicaţii de baze dar încet, încet, în aproximativ un an, fabrica
de date permanent actualizate în vederea a revenit la vechea producţie (la 50% din
creşterii productivităţii capacitate).
Cursuri de perfecţionare – pentru
actualizarea competenţelor profesionale ale Când vice-preşedintele companiei a venit
personalului, în vederea abordării cu succes a să analizeze rezultatele fabricii şi a cerut să-şi
metodelor moderne de mentenanţă. vadă fosta echipă de întreţinere, a rămas
neplăcut impresionat să constate că din
O istorioară adevărată de acum 30 de ani întreaga echipă mai rămăsese numai fostul
spune că la mijlocul anilor ’90, o fabrică manager de fiabilitate, aflat şi acesta pe
veche, producătoare de aluminiu, şi-a picior de plecare la o altă companie. Atunci a
schimbat proprietarii. Noii proprietari au decis să-i ofere acestuia postul de director de
angajat o echipă de conducere din care făcea producţie la una dintre celelalte fabrici ale
parte şi un director tânăr de mentenanţă. companiei. Pe de altă parte l-a concediat pe
Strategia noii echipe manageriale presupunea managerul de mentenanţă şi a angajat pe
creşterea profitabilităţii fabricii. Aşadar, după altcineva care avea stabilită sarcina de a
ce a evaluat toată producţia fabricii echipa reclădi echipa de mentenanţă şi de a
managerială a ajuns la concluzia că se lucra reimplementa sistemul de întreţinere
la jumătate din capacitatea de proiect. Prin predictivă. Totuşi, până să ajungă la
urmare s-a instituit un program riguros de rezultatele aşteptate, compania a fost nevoită
întreţinere predictivă, ale cărui efecte nu au să mai piardă şi timp şi bani.
întârziat prea mult să apară. În aproape doi
ani, fabrica cu utilajele vechi ajunsese să 7. Nu vă abandonaţi ideile şi iniţiativele
lucreze la 75% din capacitate. Proprietarii, de îmbunătăţire a programului de
mulţumiţi, au mai cumpărat încă trei fabrici mentenanţă şi fiabilitate pe care îl derulaţi
în diferite zone ale Americii şi l-au numit pe Nu este neobişnuit, cu atâtea iniţiative noi
tânărul manager de mentenanţă în funcţia de în ceea ce priveşte mentenanţa şi fiabilitatea,
vice preşedinte al companiei. Locul acestuia să observăm ulterior că metodologiile mai
de la vechea fabrică a fost preluat de un alt vechi, bazate pe principii corecte, de succes
manager căruia i s-au acordat autoritate şi sunt uitate sau abandonate, odată cu
autonomie totale în derularea producţiei. promovarea, pensionarea sau transferarea
celor cale le-au implementat iniţial în
Încă din prima săptămână, noul director s- organizaţia respectivă.
a mirat de „activitatea” echipei de întreţinere
şi pentru că nu a înţeles menirea şi rolul Marina Statelor Unite a fost printre
acesteia, a considerat oportun să facă pionierii implementării unui program de
economii considerabile, concediind marea mentenanţă şi fiabilitate la navele
parte a echipei. comerciale. În anii ’70 şi ’80 s-au făcut

12 Mobil Industrial AG - @ 2010


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă
eforturi reale de reducere a cheltuielilor prin mentenanţă bazată pe monitorizarea stării de
îmbunătăţirea strategiei de întreţinere a funcţionare a utilajelor.
vaselor din şantierul pe baza unui program
riguros de mentenanţă şi creştere a fiabilităţii. Majoritatea companiilor suferă de aceleaşi
În anii ’90, majoritatea angajaţilor probleme ca şi Marina Statelor Unite în anii
implicaţi în implementarea programului de ’90. Consumatorii şi promotorii păstrării
mentenanţă şi fiabilitate s-au pensionat sau atâtor de multe „industrii de bază” plătesc
s-au mutat în alte părţi. preţul erorilor decidenţilor din mentenanţă şi
fiabilitate. Erorile constau în faptul că ei au
La finele anilor ’90 Marina Statelor Unite uitat (sau nu au învăţat niciodată) din
a descoperit că avea imperioasă nevoie de o experienţă.
revizuire şi de o revitalizare a programului
său specific de mentenanţă pentru a asigura În concluzie: Cele şapte concepte de bază
fiabilitatea echipamentelor sale foarte esenţiale pentru minimizarea erorilor
diversificate (clase diferite de nave personalului implicat în mentenanţă şi
comerciale şi submarine). Proiectanţii de fiabilitate, sunt:
nave cer de obicei constructorilor să dea Exercitaţi şi practicaţi deopotrivă
beneficiarilor recomandări foarte clare de conducerea la cel mai înalt nivel, dar şi
întreţinere a navelor, care, la rândul lor gestionarea tuturor problemelor.
înclină să recomande acestora reviziile Apelaţi mai întâi la soluţiile “programate”
generale regulate, cu toate costurile pe care le decât la cele “tehnice” în rezolvarea
implică acest lucru. Deoarece întreaga problemelor de fiabilitate.
activitate a Marinei Statelor Unite era avizată Determinaţi indicatorii problemelor de
de către Ministerul Apărării, producătorii de fiabilitate aparent nesemnificative, dar cu
nave au îndeplinit cerinţele proiectanţilor, cu caracter repetitiv, pentru a le putea
rezultate bune, dar cu ce preţ…? soluţiona.
Din fericire pentru Marina US, au existat Nu vă fie teamă de a greşi; învăţaţi din
persoane cu o gândire novatoare în serviciile greşeli.
civile, ajunse în funcţii de decizie, cu Deveniţi o organizaţie bazată pe proceduri,
suficientă autoritate pentru a rectifica această fără însă a exagera.
problemă. Aceştia au conceput iniţiative de Eliminaţi mentenanţa inutilă fără a afecta
revitalizare a sistemului de mentenanţă în fiabilitatea.
vederea reducerii costurilor de întreţinere şi a Nu renunţaţi la ideile şi iniţiativele pe care
mentenanţei ineficiente, fără ca acest aspect le aveţi în vederea îmbunătăţirii
să vină în detrimentul fiabilităţii. Iniţiativele programului de mentenanţă şi fiabilitate.
despre care vorbeam se refereau evident la
concentrarea eforturilor în trei direcţii Acum, că ne-am familiarizat cu toate
diferite, şi anume: aspectele mai sus menţionate, cu siguranţă
Reguli – Îmbunătăţirea normelor de aveţi din ce în ce mai multe idei referitoare la
mentenanţă şi a planificării (inclusiv minimizarea apariţiei şi impactului erorilor
îmbunătăţirea fiabilităţii utilajelor) umane în mentenanţă şi fiabilitate. Oricum,
Mijloace – Utilizarea tehnicilor şi concentrându-vă pe aceste aspecte, veţi
tehnologiilor de diagnoză computerizate (de sesiza o mare diferenţă în îndeplinirea
ex. mentenanţa bazată pe monitorizarea stării dezideratelor şi obiectivelor organizaţiilor
de funcţionare a utilajelor) din care faceţi parte.
Perfecţionare – Informarea şi
educarea personalului de pe toate nivelele Şi nu uitaţi, firul roşu, călăuzitor, pentru
decizionale care aveau legătură cu orice program modern de mentenanţă şi
fiabilitatea, pe baza principiilor de fiabilitate, poate fi RTS.

Mobil Industrial AG - @ 2010 13


Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOTĂ TEHNICĂ – Eroarea umană în mentenanţă

8. Russell P.D., Management strategies for accident


prevention, Air Asia, 1994.
9. Christensen J.M. and Howard J.M., Field experience in
Bibliografie maintenance, in Human Detection and Diagnosis of System
1. Meister D., Human factors in reliability, in Reliability Failures, New York, 1981.
Handbook, New York, 1966. 10. Dhillon B.S., Human Reliability: With Human Factors,
2. Hagen E.W., Human reliability analysis, Nuclear Safety, New York, 1986.
1976. 11. Tripp E.G., Human factors in maintenance, B/CA, July
3. Meister D., The problem of human-initiated failures, in 1999.
Proceedings of the 8th National Symposium on Reliability 12. Sauer D., Campbell W.B., Potter N.R., and Askren
and Quality Control, 1962. W.B., Relationships between human resource factors and
4. Meister D., Human Factors: Theory and Practice, New performance on nuclear missile handling tasks, Report No.
York, 1976. AFHRL-TR-76-85/AFWL-TR-76-301, Air Force Human
5. AMCP 706-134, Maintainability Guide for Design, U.S. Resources Laboratory/ Air Force Weapons Laboratory,
Army Material Command, Department of the Army, Wright-Patterson Air Force Base, Ohio, 1976.
Washington, D.C., 1972. 13. Rigby L.V., The Sandia human error rate bank
6. Circular 243-AN/151, Human Factors in Aircraft (SHERB), Report No. SC-R-67-1150, Sandia Labs,
Maintenance and Inspection, International Civil Aviation Albuquerque, New Mexico, 1967.
Organization, Montreal, Canada, 1995. 14. Maintenance Error Decision Aid (MEDA), Developed
7. Human Factors in Airline Maintenance: A Study of by Boeing Commercial Airplane Group, Seattle,
Incident Reports, Bureau of Air Safety Investigation, Washington, 1994.
Department of Transport and Regional Development, 15. Dhillon B.S., Robot Reliability and Safety, Springer-
Canberra, Australia, 1997. Verlag, New York, 1991.

14 Mobil Industrial AG - @ 2010