Cuprins PG Si PP

Referat
asupra lucrării de licenţă cu tema “INFLUENȚA BACILULUI KOCH ASUPRA PARODONȚIULUI

DENTAR”elaborată de studentul Silviu Ţiplea.
Tema abordează un domeniu vast şi greu de investigat, aspect dovedit şi prin multitudinea de
teorii existente în prezent în ceea ce priveşte diagnosticul şi terapia afecţiunilor periapicale la pacienţi
cu tuberculoza. Acest subiect se remarcă prin actualitatea problematicii, constituind o prezentare
detaliată şi bine argumentată, bazată pe ample şi diversificate cercetări, a unor aspecte importante
privind stabilirea unor corelatii intre leziunile clinice identificate în inflamațiile parodonţiului apical şi
tuberculoza pulmonară (TBC), pe de o parte, precum şi implicaţiile patologiei pulmonare în context
loco-regional cât şi sistemic, pe de altă parte.
Într-un alt plan al cercetării, studentul evaluează efectele dentare clinice ale TBC la zece
pacienţi diagnosticaţi clinic şi imagistic (sugestive de tuberculoză pulmonară) dar şi pe baza culturilor
bacteriologic pozitive (examen direct a sputei, culturi pe mediu MB BacT şi pe mediul Lowenstein
Jensen – conform recomandărilor impuse de OMS).
La lotul inclus cu pacienṭi diagnosticaṭi cu tuberculozӑ pulmonarӑ ȋn antecedentele personale

studentul a identificat o multitudine de leziuni oro-dentare: 60% parodontite apicale cronice, 10%
necrozӑ pulparӑ simplӑ ṣi 30% alte afecṭiuni precum: parodontitӑ marginalӑ superficialӑ localizatӑ,
edentaṭie parṭial ȋntinsӑ bimaxilarӑ,multiple reconstituiri coronare. Pacienṭii cu tuberculozӑ ṣi leziuni
oro-dentare au prezentat ca factori de risc asociaṭi: fumatul (40%) ṣi boli asociate (70%) cele mai
importante fiind anemie carenṭialӑ, malnutriṭie, etilism cronic etc.
Obiectivele investigaţiei intreprinse de către studentul Silviu Ţiplea sunt realiste, judicios
concepute si fezabile, cu rezultate confirmate de date statistice concludente, susţinute de un suport
imagistic și bibliografic remarcabile. În final, cred că această lucrarea este foarte bine documentată,
interesantă şi că rezultatele acestei licenţe pot fi folosite de clinicieni în practică deoarece corelarea
semnelor clinice cu aspectele justificative ale TBC ne pot orienta mai bine în realizarea planului de
tratament local şi general. Recomand studentului să lucreze cu acelaşi interes şi consecvenţă în
continuare, în vederea atingerii scopului propus. Consider ca lucrarea de licență întrunește toate
condițiile necesare pentru a putea fi prezentată public, apreciez cu nota 10 și consider ca studentul
îndeplineste condițiile pentru a primi titlul de ,, Medic Dentist’’
Asist. Univ. Dr. Cristian Giuroiu
Disciplina Endodonţie
Facultatea Medicină Dentară, U.M.F.”Gr.T.Popa” Iasi
Cuprins
Parte generalӑ
I. Particularitӑṭile complexului pulpo-dentinar………………………………………………3

II. Forme anatomo-clinice ṣi diagnostic………………………………………………………..9
II.1. Clasificarea pulpitelor ṣi diagnosticul pulpar………………………………….10
II.2.Clasificarea parodontopatiilor apicale ṣi diagnosticul apical………………….13
II.3. Parodontitele apicale cronice specifice din TBC…………………………………..15
III. Tuberculoza pulmonarӑ……………………………………………………………………..16
III.1 Epidemiologia tuberculozei……………………………………………………16
III.2 Etiopatogenia tuberculozei…………………………………………………….17
IV. Manifestӑri orale ȋn TBC……………………………………………………………………18
V. Diagnostic ṣi management…………………………………………………………………..21
Parte personalӑ
I. Introducere……………………………………………………………………………..…..30
II. Scopul studiului………………………………………………………………….…………31
III. Pacienṭi ṣi metode…………………………………………………………………..………31
IV. Cazuri clince……………………………………………………………………………33
V. Rezultate………………………………………………………………………………..79
VI. Discuṭii………………………………………………………………………………….87
VII. Concluzii………………………………………………………………………………..90
Bibliografie………………………………………………………………………………...……….92
Abrevieri
Acid-Fast Bacillus = AFB
Anti-tuberculostatice = Anti-TB
Hidrazidӑ, Rifampicinӑ, Pirazinamidӑ(Z), Etambutol= HRZE
Hidrazidӑ, Rifamcinӑ= HR
Parodontitӑ apicalӑ cronicӑ = PAC
Index Peri-Apical = PAI
Tuberculozӑ = TB, TBC
Tratamentul anti-tuberculos = ATT

I.Particularitӑṭile complexul pulpo-dentinar
Țesuturile de ȋnveliṣ ale dintelui sunt reprezentate de smalṭ, cement ṣi dentinӑ. Cele trei straturi
sunt cunoscute ca fiind ṭesturi dure, iar pulpa dentarӑ, reprezentȃnd ṭesutul conjunctiv lax. Dintele
prezintӑ un circuit vascular terminal ceasigurӑ vascularizaṭia ṣi inervaṭia acestuia. Țesuturile unitӑṭii
odontale trebuie sӑ fie ȋntr-o relaṭie cu celelalte ṭesuturi din structura orofacialӑ, pentru a fi ȋnṭeleasӑ
fizioligia dintelui.
Din punct de vedere anatomic ṣi funcṭional, dentina (sintetizatӑ ȋn prealabil de odontoblaṣti) ṣi
pulpa dentarӑ sunt considerate a fi o entitate unicӑ. Cele douӑ ṭesuturi adesea sunt asociate sub titlul
de complexul pulpo-dentinar, deṣi, din punct de vedere biologic au caracteristici aparte.[4]
Pulpa dentarӑreprezintӑ un organ format din ṭesut conjunctiv lax, fiind forma ajunsӑ la
maturitate a papilei dentare ṣi este ȋnconjuratӑ de dentinӑ, oferindu-i protecṭie deoarece este un ṭesut
mineralizat.
În ceea ce priveṣte organizarea, de la periferie spre centru, ȋn pulpa dentarӑ se evidenṭiazӑ 4 zone :
1. Zona odontoblaṣtilor este alcatuitӑ ȋn principal din corpurile celulare ale

odontoblaṣtilor.Aceastӑ zonӑ cuprinde vase capilare ṣi terminaṭii nervoase libere care
traverseazӑ corpurile celulare ale odontoblaṣtilor, inclusiv ṣi celule dendritice.
2. Zona sӑracӑ ȋn celule (acelularӑ) – stratul bazal Weil- zonӑ subodontoblasticӑ unde se gӑsesc
fibre conjunctive, fibre nervoase, substanṭӑ fundamentalӑ ṣi vase ce trimit ramificaṭii spre
odontoblaṣti.
3. Zona bogatӑ ȋn celule prezintӑ o densitate celularӑ crescutӑ, cuprinzȃnd numeroṣi fibroblaṣti ṣi
un numӑr variabil de macrofage ṣi limfocite.
4. Zona centralӑ (pulpa propriu-zisӑ) este un amestec dispersat de celule ṣi fibre conjunctive,
conṭinȃnd principalele vase sanguine ṣi fascicule nervoase pulpare.[2]
Celulele pulpare dentare sunt reprezentate de odontoblaṣti, fibroblaṣti, celule mezenchimale,

celule defensive pulpare (macrofage, limfocitul, PMN, plasmocitul, mastocitul) ṣi celulele
dendritice.
 Odontoblaṣtii sau dentinoblaṣtii sunt celule ȋnalt diferenṭiate care prezintӑ o formӑ
alungitӑ, cilindricӑ ȋn zona coronarӑ ṣi mai cuboidalӑ, chiar aplatizatӑ spre apex. Fiind
celule post-mitotice,dupӑ diferenṭiere nu se mai divid, astfel, funcṭia secretorie a
acestora este recepṭionatӑ de odontoblaṣtii preexistenṭi ṣi de cei nou diferenṭiaṭi din
celulele releu (numite ṣi celule mezenchimale nediferenṭiate de rezervӑ) sau din
fibroblaṣti. Aceastӑ celulӑ este alcӑtuitӑ din: corpul celular (situat la periferia organului
pulpar), gȃtul odontoblastului (plasat ȋn contact direct cu predentina) ṣi fibra Tomes,
prelungirea sa citoplasmaticӑ, (pӑtrunde ȋn canaliculele dentinare).[2]
Din punct de vedere funcṭional odontoblastul are rol ȋn dentinogenezӑ ṣi ȋn sinteza de
colagen tip I. Pe parcursul diferenṭierii, acesta secretӑ multe proteine non-colagenice
(NCP) ṣi anume proteoglicani, glicoproteine.[4]
Figura 1. Odontoblastele, celule postmitotice secretorii (O) sunt implicate ȋn secreṭia predentinei (PD) ṣi ȋn
mineralizarea dentinei (D). În stadiul incipient al odontogenezei, un strat subṭire de smalṭ(E) se formeazӑ, fiind
secretat de ameloblaste secretorii(A).[4]
 Fibroblastul ocupӑ ȋntreg teritoriul pulpar ṣi are o formӑ stelatӑ sau fuziformӑ, cu
prelungiri citoplasmatice lungi. Rolul acestuia este de a forma substanṭa fundamentalӑ a
pulpei, de a elabora fibre de colagen tip I ṣi III, proteoglicani ṣi glicoaminoglicani. În
anumite situaṭii poate prelua funcṭia odontoblaṣtilor, fiind o celulӑ
odontoblastoformatoare, capabilӑ sӑ formeze noi odontoblaṣti la semnalele adecvate.
 Celulele mezenchimale constituie ‘’pool-ul’’ celular din care sunt derivate ṣi alte celule
pulpare ȋn funcṭie de anumiṭi stimuli (odontoblaṣti, fibroblaṣti sau macrofage tisulare.).
 Celule defensive pulpare :
 Macrofage - celule pulpare mobile, defensive ṣi foarte active, mari ṣi neregulate, cu
prelunjiri scurte (diferӑ de histocite care sunt celule fixe, fiind un sintetizator de
proteine). Au rol ȋn fagocitzӑ ṣi pinocitozӑ, ȋn eliminarea bacteriilor ȋn inflamaṭii,
interacṭioneazӑ cu alte celule ce constituie infiltratul inflamator ṣi sunt prezente ȋn
procesul imun mediat celular ca ṣi celule accesorii care vor procesa antigenul ṣi ȋl
vor prezenta limfocitelor.
 Limfocitul se gӑseṣte ȋn mod normal ȋn inflamaṭia cronicӑ ṣi este implicat ȋn
mecanisme imune mediate celular, iar ȋn pulpa sӑnӑtoasӑ ȋntȃlnim limfocite T ṣi B.
 PMN– se ȋntȃnesc numai ȋn inflamaṭii.
 Plasmocitul- celulӑ ovalӑ ce devine foarte numeroasӑ ȋn cursul inflamaṭiei.
 Mastocitul - formӑ celularӑ rotund ovalarӑ, frecvent identificatӑ ȋn inflamaṭiile
pulpare cronice. Are rol ȋn sintetizareaserotoninei, histamine, heparinei, dopaminei,
acidul hyaluronic ṣi are o funcṭie esenṭialӑ ȋn unele rӑspunsuri inflamatorii ȋn care
histamina repezintӑ principalul mediator chimic.
 Celulele dendritice sunt localizate ȋn stratul odontoblaṣtilor ṣi participӑ sub foma
celulelor accesorii, alӑturi de macrofagele ȋn supravegherea imunӑ a pulpei dentare.
Prezenṭa macrofagelor, limfoctelor ṣi a celulelor dendritice demonstreazӑ cӑ pulpa este
pregatitӑ pentru declanṣarea rӑspunsului imun. [2]
Fibrele pulpei dentare sunt reprezentate de fibrele de colagen ṣi de cele elastice, fiind elaborate
de odontoblaṣti (tip I) ṣi de fibroblaṣti ( tip I, III, V,VII). Fibrele de colagen sunt rӑspȃndite ȋn ȋntreg
parenchimul ṣi vor ȋnconjurӑ vasele ṣi nervii, iar cele elastice sunt plasate ȋn special ȋn pereṭii vaselor.
Substanṭa fundamentalӑ este secretatӑ de fibroblaṣtii pulpari ṣi are funcṭia de a ȋngloba celulele ṣi
fibrele pulpare. În compoziṭia sa chimicӑ sunt incluṣi: proteoglicani, glicoproteine, apӑ ṣi ioni.
Aceasta are un rol esenṭial ȋn formarea unui mediu de transport intercelular al pulpei prin care circulӑ
apa, substanṭe nutritive, ionii ṣi metaboliṭi. În timpul inflamaṭiei, substanṭa fumdamentalӑ poate
prezenta fie enzime lizozomale proprii ȋn concentraṭii mӑrite, fie enzime proteolitice de origine
bacterianӑ, devenind astfel fluidӑ.[10]
Vascularizaṭia pulpei este realizatӑ de arterele dentare ce se desprind din ramurile alveoalare
postero-superioare, infraorbitale ṣi aleveolare inferioare, ce fac parte din artera maxilarӑ internӑ.
Comunicarea pulpei cu restul organismului se face prin foramenul apical ṣi canalele accesorii. Tot pe
aceastӑ cale pot difuza ȋn pulpӑ ṣi procesele patologice de vecinӑtate. Circulaṭia sȋngelui include
elemente precum: arteriole, precapilare, capilare, venule postcapilare ṣi venule care au roluri
diferite: ȋn aflux ṣi distribuṭie sanguinӑ, ȋn metabolism,ȋn drenaj ṣi colectare sanguinӑ.[13]
Figura 2. Imagine cu pulpa dentarӑ a unui premolar de mamifer carnivor care ne prezintӑ
mӑrimea ṣi localizarea vaselor. Vasele centrale lӑrgite sunt arteriolele ṣi venulele. Spre periferie
sunt orientate metarteriolele care se ramificӑ ȋntr-o reṭea bogatӑ. B. Reprezentare schematicӑ a
patului vascular microcirculator classic care reprezintӑ o regiune centralӑ ṣi perifericӑ a vaselor
cum se observӑ ṣi ȋn imaginea A. Arteriolele sunt ȋnconjurate de un strat continuu de celule
musculare netede. Metarteriolele prezintӑ zone discontinue de musculaturӑ netedӑ din care se
ramificӑ capilarele. Sfincterele musculare netede ale precapilarelor sunt strategic localizate
pentru a controla circulaṭia sanguinӑ.Adevӑratele capilare nu prezintӑ musculaturӑ netedӑ.Se
pot observa ṣunturile arterio-venoase care reprezintӑ legatura directӑ dintre arteriole ṣi venule.
Muṣchii acestora sunt inervaṭi de fibre nervoase simpatice.[13]
Pulpa dentarӑ este responsabilӑ ȋn principal de vitalitatea ṣi de reacṭia dentinei, pe lȃngӑ aceasta
amintim o serie de funcṭii precum :
 Funcṭia nutritivӑ, astfel, este asiguratӑ nutriṭia odontoblaṣtilor prin intermediul fluidului
dentinar, a limfei, a fluduilui intra-tubular sau extra-celular, ce provine de la pulpӑ.
 Funcṭia formativӑ, dentinogeneticӑ, a detinei primare( ȋn timpul dezvoltӑrii dintelui), a dentine
secundare (dupӑ erupṭia dintelui ṣi depunerea acesteia poate fi sub forma unui strat ce apare la
stimuli fiziologici), a dentine de iritaṭie (cea mai importantӑ funcṭie a pulpei, ȋntrucȃt, este
format un strat protectiv ce apare la stimuli patogeni. Aceasta se mai numeṣte: dentinӑ
neregulatӑ, osteodentinӑ, dentinӑ de reacṭie, dentinӑ reparatorie, dentinӑ terṭiarӑ ṣi este
dezvoltatӑ de odontoblaṣtii primari ca o reacṭie la o traumӑ, de exemplu:procesele carioase
profunde) ṣi a dentinei peritubulare( ȋn timpul proceselor fiziologice de ȋmbӑtrȃnire,
odontoblastele produc o dentinӑ peritubularӑ foarte mineralizatӑ, ducȃnd la ȋngustarea
lumenului tubulilor dentinari).
 Funcṭia protectivӑ, astfel, pulpa dentarӑ declanṣeazӑ rӑspunsuri ṣi semnale ȋn prezenṭa
iritanṭilor termici, osmotici, toxici ṣi infectioṣi, fiind declanṣate reacṭii inflamtorii acute sau
cronice.[14]
II. Forme anatomo-clinice ṣi diagnostic
De-a lungul timpului, a existat o varietate a sistemelor de clasificare pentru a stabili

diagnosticul endodontic. Din pӑcate, majoritatea clasificӑrilor au fost realizate pe baza aspectelor
histologice identificate, decȃt pe cele clinice, adesea conducȃnd la confuzii, la neȋnṭelegerea
terminologiei ṣi la stabilirea unui diagnostic incorect.
Clinicienii trebuie sӑ recunoascӑ patologia pulparӑ ṣi periapicalӑ ca fiind dinamicӑ ṣi

progresivӑ, totodatӑ, semnele ṣi simptomele vor varia ȋn funcṭie de stadiile bolii ṣi de statusul
pacientului. De asemnea, se vor avea ȋn vedere ṣi modalitӑṭile de evaluare a vitalitӑṭii pulpare, dar ṣi
tehnici de examinare clinicӑ ṣi radiologicӑ.
Diagnosticul endodontic este ca un puzzle, acesta nu poate fi interpretat ca o piesӑ de

informaṭie izolatӑ. Clinicianul trebuie sӑ adune sistematic necesarul de informaṭii pentru a obṭine un
diagnostic probabil. Trebuie luat ȋn considerare istoricul stomatologic ṣi cel general, fiind formulat,
astfel, un diagnostic preliminar la care se mai adaugӑ examinarea radiologicӑ ȋn combinaṭie cu o
evaluare pulparӑ ṣi testӑrile clinice (teste pulpare ṣi periapicale) pentru a-l putea confirma.[12]
Tabel I.Proceduri de examinare necesare pentru a stabili un diagnostic endodontic.[12]

Istoric medical general ṣi stomatologic Tratamente medicamentoase recente/ȋn trecut
Afecṭiuni importante Cu cȃt timp ȋn urmӑ? Simptomatologie
asociatӑ, durata durerii, localizarea, apariṭia
(provocatӑ sau spontanӑ), amendare, medicaṭie.
Examinarea clinicӑ Extraoralӑ(simetria facialӑ);
Intraoralӑ (statusul parodontal,evaluarea
mobilitӑṭii dentare, a ṭesutului moale,procese
carioase, restaurӑri protetice).
Testarea clinicӑ Inspecṭie, palpare, percuṭie, ascultaṭie ;
Teste de evaluare a vitalitӑṭii: termic la rece,
termic la cald, teste elecrice.
Analiza radiologicӑ Radiografii periapicale, Bite-wing, CBCT.

Teste adiṭionale Transiluminare
iII.1. Clasificarea pulpitelor ṣi diagnosticul pulpar
În studiul de faṭӑ autorii abordeazӑ diagnosticul pulpar dupӑ urmatoarele entitӑṭi:
Tabel II. Clasificarea ṣi diagnosticul pulpar[12]
Entitate clinicӑ Categorie de diagnostic clinic

Pulpa normalӑ Simptomatologia lipseṣte ṣi obṭinem un
rӑspuns normal ȋn urma testӑrii pulpare.
Astfel, este indicat sӑ testam dintele adiacent
ca pacientul sӑ fie familiarizat cu un rӑspuns
normal la testul termic.
Pulpitele reversibile Semnele subiective ṣi obiective pot dispӑrea
dacӑ ȋn prealabil se instituie un tratament
adecvat etiologic. Senzaṭia dureroasӑ este
evidenṭiatӑ cȃnd un stimul termic (rece) sau
fizic (dulce) este aplicat, apoi ȋndepӑrtat, iar
durerea persistӑ cȃteva secunde dupӑ
ȋndepӑrtarea stimulului.
La inspecṭie este evidenṭiatӑ dentina expusӑ
(sensibilitate dentinarӑ), un proces carios
mediu sau profund sau cavitӑṭi profunde
preparate.
Dintele suspect nu prezintӑ modificӑri
radiologice la nivel periapical, iar durerea nu
este exacerbatӑ spontan. Urmȃnd tratamentul
etiologic (de exemplu ȋndepӑrtarea procesului
carios ṣi restaurarea coronarӑ), dintele va fi
reexaminat pentru a evidenṭia dacӑ pulpa
afectatӑ reversibil a revenit la statusul normal.
Toate aceste simptome asociate traduc o
pulpitӑ reversibilӑ.
Pulpite ireversibile simptomatice Semne obiective ṣi subiective ne indicӑ cӑ
pulpa inflamatӑ este incapabilӑ sӑ se vindece,
iar tratamentul endodontic este indicat.
Caracteristicile simptomatologiei pot include
durerea ascuṭitӑ la contactul cu stimulii termici,
fiind amendatӑ adesea dupӑ 30 de secunde sau
mai mult dupӑ ȋndepӑrtarea stimulului.
Totodatӑ, durerea poate apӑrea spontan sau
poate fi accentuatӑ de modificӑrile posturale
precum poziṭia declivӑ a corpului, iar ȋn timp
nu cedeazӑ la analgezice.
La examenul clinic pot fi evindeṭiate: procese
carioase profunde, restauraṭii extensive sau
fracturi care expun ṭesutul pulpar.
Dinṭii cu pulpite ireversibile simptomatice sunt
greu de diagnosticat deoarece inflamaṭia nu s-a
extins la nivel periapical, atȃt percuṭia
transversalӑ, cȃt ṣi ȋn ax, fiind negative. În
astfel de cazuri, cele mai utilizate metode de
diagnosticare sunt reprezentate de istoricul
stomatologic ṣi testarea termicӑ .
Pulpitele ireversibile asimptomatice Semne ce ne indicӑ cӑ pulpa dentarӑ este
incapabilӑ sӑ se vindece ṣi va fi indicat
tratamentul intracanalar. Astfel de cazuri nu
prezintӑ semne clinice ṣi de obicei rӑspund
normal la teste termice,dar pot avea leziuni
carioase profunde sau traumatisme care pot
rezulta dupӑ ȋndepӑrtarea dentinei alterate.
Necroza pulparӑ Categorie clinicӑ ce indicӑ moartea pulpei
dentare, fiind necesar tratamentul intracanalar.
Pulpa dentarӑ numai rӑspunde la testele de
vitalitate ṣi este asimptomaticӑ.
Necroza pulparӑ nu determinӑ parodontite
periapicalӑ (durerea la percuṭie sau modificӑri
radiologice periapical), atȃta timp cȃt canalul
radicular nu este infectat.
În unele cazuri, pulpa nu poate rӑspunde la
stimuli datoritӑ calcificӑrilor, a unor traume
recente sau simplu dintele nu reacṭioneazӑ.
II.2. Clasificarea parodontopatiilor apicale ṣi diagnosticul apical
În mod normal ṭesutul apical nu este sensibil la percuṭie ṣi palpare, iar radiologic nu prezintӑ
modificӑri patologice, lamina dura ȋnconjurȃnd rӑdӑcina ṣi este neȋntreruptӑ, iar ligamentul
periodontal este uniform.
Pentru stabilirea diagnosticului apical, autorii au ȋn vedere urmatoarele patologii:
Tabel III. Clasificarea ṣi diagnosticul parodontitelor apicale. [12]
Entitate clinicӑ Categorie de diagnostic clinic

Parodontite apicale simptomatice Reprezintӑinflamaṭia, de obicei a parodonṭiului
apical, determinȃnd o simptomatologie clinicӑ
dureroasӑ declanṣatӑ de percuṭie ṣi palpare.
Aceasta poate fi ȋnsoṭitӑ sau nu de modificӑri
radiologice (depinde de stadiile bolii, poate
apӑrea normal ligamentul parodontal sau poate
prezenta o radiotransparenṭӑ periapical).
Parodontie apicale asimptomatice Pot apӑrea modificӑri precum radiotransparenṭe

periapical, dar clinic nu prezintӑ durere la
percuṭie ṣi palpare.
Abcesul cronic apical Reacṭie inflamatorie a pulpei la infecṭie ṣi
necrozӑ, caracterizatӑ de un debut lent
progresiv, puṭin disconfort sau chiar deloc.
Radiologic, existӑ un semn tipic de distrucṭie
osoasӑ, radiotransparenṭa.
Abcese acute periapicale Prezintӑ un debut rapid progresiv, durerea fiind

spontanӑ ṣi sunt antrenateṣi manifestӑri
generale: febrӑ, limfadenopatie.
Osteite condesate. Leziuni radiopace ṣi reprezintӑ reacṭii
localizate ale osului.
Criteriul radiologic ne oferӑ informaṭii ȋn aprecierea extinderii leziunii ṣi rapoartele cu

formaṭiunile anatomice ȋnvecinate ṣi ne orienteazӑ asupra planului de tratament.
Tabel IV. Leziunile osteitice periapicale. [2]
Parodontitӑ apicalӑ cronicӑ cu imagini rx Parodontita apicalӑ cronicӑ cu imagini rx

conturatӑ neconturatӑ
 Parodontita apicalӑ cronicӑ fibroasӑ  Parodontita apicalӑ cronicӑ difuz

progresivӑ (Partsch)
 Granulomul simplu conjuctiv  Parodontita apicalӑ cronicӑ condensatӑ
 Granulomul epitelial
 Granulomul chistic
 Parodontita apicalӑ cronicӑ cu
hipercementozӑ
 Abces cronic apical
 Osteita paradentarӑ
 Parodontita apicalӑ cronicӑ specificӑ (
din infecṭii specifice – Tbc, lues,
actinomicozӑ)
II.3. Parodontitele apicale cronice specifice din TBC
Parodontitele apicale reprezintӑ o patologie multifactorialӑ a parodonṭiului apical, factorul

predominant fiind cel bacterian. Bacteriile ṣi toxinele acestora pot invada spaṭiul pulpar din caria
dentarӑ, traumatism sau chiar prin procedurile operative, apoipot progresa spre ṭesutul apical, unde
ȋntȃlnesc ṣi interacṭioneazӑ cu o serie de factorice ṭin de sistemul de apӑrare al gazdei.[15]
Parodontitele apicale cronice specifice fac parte din categoria leziunilor cu imagine radiologicӑ
cirscumscrisӑ ṣi sunt osteite periapicale obiṣnuite ce evolueazӑ ȋn cadrul unor boli generale,
determinate de infecṭii specifice (TBC, actinomicozӑ, brucelozӑ, telurozӑ, blastamicozӑ,
coccidioidomicozӑ). [2]
III. Tuberculoza pulmonarӑ
III.1 Epidemiologia tuberculozei
Tuberculoza (TB) reprezintӑ o problemӑ majorӑ de sӑnӑtate publicӑ, responsabilӑ de

ȋmbolnӑvirea a un million de oameni ȋn fiecare an. TB este a douӑ cauzӑ de deces ȋn cadrul infecṭiilor
la nivel mondial, dupӑ HIV. În 2013 s-a estimat cӑ un numӑr de 9.0 milioane oameni au dezvoltat TB
ṣi 1.5 milioane au murit din aceastӑ cauzӑ, iar 360 000 prezentau ṣi HIV. Cele mai frecvente cazuri de
TB ṣi deces au fost ȋntȃlnite la pacienṭii de sex masculin. Mortalitatea prin TB are un nivel
inacceptabil de ȋnalt, astfel ȋncȃt, decesul ar putea fi prevenit dacӑ populaṭia ar accesa sistemul de
sӑnӑtate pentru diagnosticul ṣi tratamentul precoce al acestei boli.[21]
Din puncul de vedere al incidenṭei globale a TB, Romȃnia s-a situat pe primele locuri ȋn
Regiunea Europeanӑa OMS (locul 5 dupӑKazakhstan, Republica Moldova, Georgia, Kirgizstan). Anul
2013 a reprezentat cel de al 11-lea an consecutiv de scӑdere a incidenṭei tuberculozei ȋn Romȃnia.
Astfel, ȋn 2013 faṭӑ de anul 2002, incidenṭa globalӑ a scӑzut cu 48,7%, incidenṭa cazurilor noi a scӑzut
cu 44%, iar cea a recidivelor a scӑzut cu 33 %. În anul 2011 s-a ȋnregistrat frecvenṭa cea mai mare a
bolii la grupa de vȃrstӑ 25-29 ṣi la cea de 40-69. La copii s-a remarcat ȋntre anii 2011-2013 o relativӑ
tendinṭӑ de stagnare. [7]
Tuberculoza (TB) pare sӑ fi afectat populaṭia din cele mai vechi timpuri ṣi rӑmȃne cea mai
importantӑ cauzӑ de deces ȋn ȋntreaga lume ȋn ciuda descoperirii de mai bine de 50 de ani a unei
chimioterapii eficiente ṣi accesibile. TB este ucigaṣul numӑrul I al adultului productiv economic ṣi al
persoanlor purtӑtoare de HIV ṣi chiar dacӑ sunt vindecaṭi de TB, rӑmȃn sechelari ceea ce reduce
substanṭial calitatea vieṭii lor. Tuberculoza este boala sӑrӑciei ṣi ȋnfloreṣte acolo unde existӑ condiṭii
socio-econimice defavorizante, afectȃnd cel mai frecvent adultul tȃnӑr ȋn cei mai productivi ani ai
vieṭii lui.[3]
Factori precum fumatul, abuzul de alcool, diabetul, poluarea aerului ṣi malnutriṭia, ca ṣi HIV-
ul, au impact ȋn epidemiologia tuberculozei determinȃnd progresul rapid al infecṭiei spre boala
tuberculoasӑ.[6]
Reducerea acestor factori pare a fi asociatӑ cu reducerea infecṭiei ṣi a bolii TB. Nu ȋn ultimul rȃnd
educaṭia sanitarӑ, promovarea sӑnӑtӑṭii ṣi strategiile de reducere a sӑrӑciei vor avea un efect asupra
epidemiei tuberculozei prin eliminarea progresivӑ al persoanelor din zona vulnerabilӑ.[3]
III.2 Etiopatogenia tuberculozei
TB este o boalӑ infecṭioasӑ determinatӑ de bacilul Mycobacterium tuberculosis, aerob, non-

formator de spori, unul din cei cinci membri ai complexului Mycobacterium, alӑturi de M. bovis, M.
ulcerans, M. africanum ṣi M. microti. Mycobacterium tuberculosis,fiind cel mai important patogen
uman ce afecteazӑ ȋn principal plamȃnii (TB pulmonarӑ), dar poate afecta ṣi alte organe (TB
extrapulmonarӑ).[21]
TB cel mai frecvent se transmite de la persoanele cu infecṭie pulmonarӑ TB la cei din jur prin
nuclei droplet, care sunt aerosolizaṭi prin tuse, strӑnut ṣi vorbire. Alte modalitӑṭi de transmitere mai pot
include ingestia de lapte pasteurizat, inocularea directӑ prin leziunile cutanate sau conjuctivӑ.
Particulele aerosolizate tuberculoase cu un diametru cuprins ȋntre 1 ṣi 5 um sunt purtate pȃnӑ ȋn
spaṭiile terminale ale cӑilor aeriene unde se produce multiplicarea lor ṣi formarea tuberculului.
Urmȃnd fagocitoza de cӑtre macrofagele pulmonare se iniṭiazӑ reacṭia granulomatoasӑ, unirea cu
ganglionii limfatici regionali, formȃnd focus Ghon. Bacilul rӑmȃne ȋn stare dormantӑ ȋn focusul Ghon,
unde poate deveni mai tȃrziu reactiv.
Probabilitatea de contact cu o persoanӑ care are infecṭia tuberculoasӑ, intimitatea ṣi durata

acestui contact, gradul de infecṭiozitate a cazului sunt factori importanṭi ȋn transmiterea infecṭiei
tuberculoase. S-a estimat cӑ aproape o treime din populaṭia globului a fost expusӑ TB bacteriei ṣia fost
potenṭial afectatӑ. Din pacienṭii infectaṭi doar o micӑ parte dezvoltӑ boala TB ṣi anume: cei infectaṭi
HIV, cei cu o imunitate scӑzutӑ determinatӑ de utilizarea ȋndelungatӑ de steroizi, inhibitori TNF-a,
pacienṭii cu diabet, insuficienṭa renalӑ, silicozӑ (pe lȃngӑ alte morbiditӑṭi), pacienṭi ce au un risc mai
crescut de a face boala.[3]
IV. Manifestӑrile orale ȋn TBC
Tuberculoza orofacialӑ este o forma de manifestare rarӑ a TB extrapulmonare, ocupȃnd

aproximativ 0.1-5% din infecṭiile TB. Aceastӑ patologie poate avea o formӑ primarӑ, respectiv
secundarӑ. Forma primarӑ este rarӑ ṣi ȋntȃlnitӑ la copii ṣi la adolescenṭi. În schimb, forma secundarӑ
este mult mai frecventӑ (de la 0.05% la 1.5% din cazuri) ṣi de obicei la persoanele de vȃrstӑ mijlocie
ṣi ȋn vȃrstӑ. Tuberculoza orofacialӑ poate fi localizatӑ ȋn orice situs al cavitӑṭii orale ṣi ȋn structurile
asociate precum: limbӑ, palat, buze, mucoasӑ oralӑ, oase maxilare, sinusuri, articulaṭia temporo-
mandibularӑ, etc.[24]
În literatura de specialitate, primul caz de tuberculozӑ gingivalӑ primarӑ, fӑrӑ implicarea nodulilor
limfatici regionali ṣi fӑrӑ semne de tuberculozӑ sistemicӑ a fost publicat ȋn anul 2006 ȋn Bangalore (India),[5]
Manifestӑrile orale din TBC sunt prezentate sub diferite forme clinice, astfel:
 Ulceraṭia tuberculoasӑ prezintӑ o ulceraṭie simplӑ sau multiplӑ, superficialӑ sau profundӑ,
dureroasӑ la atingere, cu margini neragulate care are tendinṭa sӑ se extindӑ uṣor ȋn suprafaṭӑ.
În mod obiṣnuit se dezvoltӑ ca un mic tubercul, apoi se ramoleṣte pentru a forma o ulceraṭie
superficialӑ cu margini nedeterminate ṣi este acoperitӑ de un ṭesut de granulaṭie pal. Noduli
mici simpli sau multipli numiṭi « tuberculi santinelӑ » pot fi observaṭi ȋn jurul ulceraṭiei.
Limba este cea mai adesea afectatӑ. Oricum, aceste leziuni pot fi localizate ṣi pe planṣeul
bucal, gingie, palat ṣi buze. Diagnosticul diferenṭial a ulceraṭiei tuberculoase poate fi realizat
cu ulceraṭia traumaticӑ, ulceraṭia din sifilis, ulceraṭia aftoasӑ ṣi cu diferite carcinoame precum
carcinomul scuamo-celular, limfom.etc.
 Granulomul periapical tuberculos – deṣi situaṭiile clinice sunt rare, totuṣi, s-a raportat adesea
afectarea ṭesutului periapical ȋn cadrul acestei entitӑṭi. Trei cӑi au fost prezentate ca fiind
responsabile de pӑtrunderea ṣi implantarea bacililor tuberculoṣi ȋn ṭesutul periapical. Prima
cale este reprezentatӑ de invadarea pulpei dentare prin intermediul leziunilor carioase
profunde de cӑtre bacilii prezenṭi ȋn salivӑ. Astfel, prin degradarea ṣi mortificarea organului
pulpar, poate rezulta infecṭia periapicalӑ tuberculoasӑ. A doua posibilitate de infecṭie este
pecalea hematogenӑ ṣi cea de a treia de prezenṭa pungilor parodontale profunde. Faptul cӑ,
pacienṭii nu rӑspund la tratamentul parodontal obiṣnuit, ne indicӑ cӑ infecṭia tuberculoasӑ
poate fi prezentӑ, chiar dacӑ prezenṭa sa nu este evidenṭiatӑ. Leziunile de obicei nu sunt
dureroase ṣi cȃteodatӑ implicӑ o extindere relativ rapidӑ a unei cantitӑṭi considerabile de os
alveolar.
 Gingivita tuberculoasӑ poate apӑrea ca o proliferare nodularӑ sau papilarӑ difuzӑ ṣi
hiperemicӑ a ṭesutului gingival. Pot fi absente aspecte clinice ce indicӑ pierderi de ataṣament,
pierderi de os alveolar sau limfadenopatie cervicalӑ semnificativӑ. Uneori, gingivita
tuberculoasӑ poate fi prezentӑ simultan cu o parodontitӑ marginalӑ ṣi noduli limfatici cervicali
mӑriṭi sau cu pierderea ligamentelor de susṭinere, ducȃnd la pierderea unitӑṭilor odonto-
parodontale de pe arcada. Pentru diagnosticul de certitudine se recomandӑ biopsia leziunii.
 Implicarea tuberculozei ȋn pungilor parodontale. Amȃnarea ȋndepӑrtӑrii unei pungi
parodontale duce la umplerea acesteia cu ṭesut de granulaṭie tuberculos. Douӑ clinici
stomatologice au raportat 15 pacienṭi care au dezvoltat leziuni TB primare, iar 8 din ei au avut
ṣi infectare primarӑ a pungii.Medicul care a realizat ȋndepӑrtarea acestora a identificat ṣi
tuberculozӑ pulmonarӑ activӑ bilateral.
 Osteomielita tuberculoasӑeste o formӑ rarӑ ṣi reprezintӑ mai puṭin de 2% din TB scheletalӑ.
Afectarea mandibulei este mai frecventӑ decȃt maxilarul, iar regiunea alveolarӑ ṣi cea a
unghiului mandibular au o mai mare predilecṭie. Aceastӑ patologie afecteazӑ cel mai mult
adultii, dar totuṣi sunt afectaṭi ṣi copii. Rӑspȃndirea infecṭiei poate fi realizatӑ prin transfer
direct din sputa infectatӑ, prin ȋndepӑrtarea unei pungi parodontale sau prin ȋndepӑrtarea
mucoasei asociatӑ cu eruptia unui dinte sau pe cale hematogenӑ. (Chapotel S.,1930):descrie
patru forme clinice de TB mandibularӑ. Prima formӑ e cea superficialӑ sau alveolarӑ care
implicӑ ȋntreg procesul alveolar, cea de a doua este cea profundӑ sau centralӑ ȋn care este
afectat unghiul mandibular. Cea de a treia formӑ este cea difuzӑ ce se caracterizeazӑ prin
necrozӑ extensivӑ progresivӑ a mandibulei ṣi poate implica ṣi ATM-ul, iar cea de a patra
formӑ este reprezentatӑ de osteomielita acutӑ. Biopsia este obligatorie prentru diagnostic ṣi se
recomandӑ administrarea medicamentelor anti-Tb concomitent cu debridarea chirugicalӑ, dacӑ
se indicӑ.
 Tuberculoza sinusului maxilar este o patologie a adultului ṣi rӑmȃne o entitate ȋncӑ
nediagnosticatӑ. De obicei, este secundarӑ TB pulmonare sau extrapulmonare, rezultȃnd pe
cale sanguinӑ sau prin extindere directӑ. TB sinonasalӑ primarӑ este rarӑ probabil datoritӑ
secreṭiei bacteriene, miṣcӑrii cililor sau filtrӑrii mecanice.În literatura de specialitate se descriu
trei tipuri de TB sinonasalӑ: (i) afectarea mucoasei cu formarea unei formaṭiuni polipoase, cea
mai frecventӑ formӑ; (ii) implicarea osului ṣi formarea fistulei cu secreṭii nazale abundente de
bacili (AFB), acest tip poate duce la defecte faciale; (iii) tipul hiperplazic, cu formarea de
granulom ce poate semӑna cu o fromaṭiune malignӑ. Dacӑ aceastӑ patologie nu este tratatӑ la
timp, pot apӑrea complicaṭii precum: abces cerebral sau tulburӑri de vedere. Diagnosticul
sinuzitei TB se bazeazӑ de obicei: pe absenṭa unui rӑspuns la administrarea unor antibiotice
obiṣnuite, pe prezenṭa unei leziuni inflamatorii granulomatoase cazeoase ṣi pe exameul
bacteriologic sau pe cel PCR.
 Tuberculoza ATM-ului este o formӑ rarӑ, fiind raportate doar cȃteva cazuri. Simptomatologia
este insidioasӑ: spame musculare nocturne, tumefacṭie la nivel articular, fӑrӑ eritem, cu edem
ṣi evolueazӑ rapid spre o formӑ severӑṣi spre atrofie muscularӑ periarticularӑ localizatӑ.
 Tuberculoza glandelor salivare este o formӑ rarӑ chiar ṣi ȋn ṭӑrile precum India, unde acestӑ
boalӑ este rampantӑ. Adesea, glanda salivarӑ implicatӑ ȋn Tb primarӑ este reprezentatӑ de
glanda parotidӑ, ȋn timp ce ȋn Tb sistemicӑ glanda submandubilarӑ este cea mai afectatӑ.
Parotidita tuberculoasӑ se prezintӑ sub douӑ forme clinice: prima este cea localizatӑ, fiind ṣi ce
mai obiṣnuitӑ ṣi implicӑ noduli limfatici intraglandulari/ periglandulari, ȋn timp ce, forma
parenchimatoasӑ difuzӑ este foarte rarӑ ṣi este consideratӑ a fi o patologie acutӑ ce cuprinde
ȋntreaga glandӑ.
 Limfadenita tuberculoasӑ din regiune cervicalӑ este cel mai frecvent situs de manifestare a TB
extrapulmonare ṣi reprezintӑ mai mult de 5% din limfadenopatia cervical. De obicei afecteazӑ
copii ṣi adulṭii tineri cu vȃrste cuprinse ȋntre 30-40 ani, cu predilecṭie pentru sexul feminin. Se
poate prezenta ca o formaṭiune unicӑ sau bilateralӑ la nivelul gȃtului, afectȃnd ȋn profunzime
nodulii limfatici ṣi poate fi asociatӑ cu afectarea nodulilor supraclaviculari ṣi axilari.Alte
simptome ale bolii precum febrӑ, frisoane, indispoziṭie ṣi pierderea ȋn greutate, sunt prezente
cam ȋn 43% din pacienti. Odatӑ cu evoluṭia leziunii, pielea devine aderentӑ de masӑ ṣi se poate
rupe, ducȃnd la fistulizare. Terapia include chimioterapie anti-Tb variatӑ, excizie chirurgicalӑ
sau o combinaṭie ȋntre chirurgie ṣi chimioterapie.
 Lupus vulgariseste cea mai comunӑ formӑ TB cutanatӑ ȋntȃlnitӑ la pacienṭii cu o imunitate
moderatӑ ṣi cu un grad crescut a sensibilitӑṭii la tuberculina. Este cauzatӑM. tuberculosis ṣi
poate afecta pielea pecale hematogenӑ sau limfaticӑ.80% din leziuni sunt localizate la nivelul
capului ṣi gȃtului, ȋn special la nivelul feṭei, ȋn jurul nasului, ochilor, buzelor, pomeṭilor ṣi
urechilor. Femeile sunt afectate de douӑ ori mai mult decȃt bӑrbaṭii.
Pe lȃngӑ manifestӑrile orale menṭionate, prin expectorarea sputei infectate pot fi cauzate traheite ṣi
laringite tuberculoase, rezultȃnd rӑguṣealӑ, febrӑ ṣi durere, iar ulceraṭia tuberculoasӑ de pe tonsilӑ
determinӑ disfagia.[24]
Factorii de risc ai TB orale sunt identificaṭi corespunzӑtor, posibil, tulpinele infectate de M.
tuberculosis care prezintӑ o virulenṭӑ ridicatӑ, reprezintӑ un factor predispozant pentru mediu oral.
Unii autori au considerat cӑ, o igienӑ oralӑ sӑracӑ, traumatisme locale, fracturi ale mandibulei, boalӑ
parodontalӑ, abcesele dentare ṣi granuloamele periapicale pot fi factori locali care predispun la apariṭia
TB orale. General, imunosupresia este principalul factor sistemic pentru TB oralӑ, surprinzӑtor,
coinfecṭia HIV, nu este un factor important rӑspunzӑtor pentru TB capului ṣi gȃtului la aceastӑ
categorie de pacienṭi.[16]
V. Diagnostic ṣi management
Tuberculoza orofacialӑ este o patologie relativ rar ȋntȃlnitӑ, astfel, clinicienii includ rareori
aceastӑ boalӑ ȋn diagnosticul diferenṭial, totuṣi, orice infecṭie cronicӑ de la nivelul regiunii maxilo-
faciale ar trebuie sa excludӑ infecṭia TB. De obicei, este suficient sӑ realizezi o biopsie, bineȋnteles,
dupӑ efectuarea unui examen clinic complet ṣi a unei radiografii toracice. Diagnosticul final poate fi
stabilit doar dupӑ o confirmare histopatologicӑ ṣi microbiologicӑ, astfel, se poate obṭine un diagnostic
definitiv ṣi un tratament al TB.[17]
Pe lȃngӑ semnele subiecte ṣi obiective ce fac parte din tabloul clinic al tuberculozei, totuṣi,
diagnosticul acestei patologii este confirmat de o serie de examene complementare precum: examenul
histopatologic, hemoleucograma completӑ, radiografia toracicӑ ṣi investigarea imunologicӑ prin
detecṭia anticorpului ȋmpotriva M. tuberculosis.
Istoricul medical include semnele ṣi simptomele generale, dar ṣi modificӑrile locale din sfera
oro-maxilo facialӑ precum traumatisme sau intervenṭii chirurgicale.La examenul histopatologic se pot
observa grupuri de celule epiteloide ȋnconjurate de infiltrat inflamator, pot exista sau nu zone de
necrozӑ necazeificatӑ. De asemenea, pot fi prezente numeroase celule gigant de tip Langhans
evidenṭiate ȋn grupul de celule epitelioide sugestive. Aceste modificӑri sunt evidenṭiate ȋn urma unei
biopsii incizionale de la nivel gingival al lui 4.1.(Fig. 3)[18]
Figura 3. Frotiu realizat din secreṭia purulentӑ sugereazӑ celule epiteloide, histocite, limfocite ṣi globule rosii.
Prezenṭa acestor celule inflamatorii sunt sugestive pentru o infecṭie granulomatoasӑ.[18]
Figura 4.(A).Imagine extraoralӑ ce indicӑ aspectul unui nodul cervical mӑrit. (B) Imagine intraoralӑ ce
evidenṭiazӑ o ulceraṭie cu margini bine definite la nivelul mucoasei orale, acoperitӑ de o pseudomembranӑ
gӑlbuie.(C) Imagine histopatologicӑ sugestivӑ pentru inflamaṭia granulomatoasӑ cu celule gigante Langhans ṣi
necroze cazeoase (coloraṭie hematoxylina ṣi eosinӑ). (D) Celule Langhans ce prezintӑ nuclei ȋn formӑ de
potcoavӑ distribuiṭi la periferia celularӑ. (E) o serie de bacili din sputӑ (coloraṭie Ziehl-Neelsen).[19]
Un alt examen complementar este testul Mantoux sau IDR la tuberculinӑ care devine pozitiv ȋn
urma infecṭiei tuberculoase. Radiografia toracicӑ cu vedere postero-anterioarӑ ṣi din profil sau
examenul CT, ne pot confirma prezenṭa unor leziuni sechelare determinate de bacilli. Testarea
microbiologicӑ se realizeazӑ din cultura din sputӑ ṣi se identificӑ bacilul. Testarea imunologicӑ
presupune detectarea anticorpului ȋmpotriva M.tuberculosis (ELISA), PCR ṣi ADN (ṭintӑ pentru
secvenṭa IS-6110, specific pentru M. tuberculosis). Analiza sȃngelui sau IGRAs (test de decuplare
interferon-gamma), evalueazӑ abilitatea antigenului Mycobaterium tuberculosis de a reacṭiona cu
sistemul imun. Se utilizeazӑ douӑ sisteme de evaluare precum: QuantiFeron- TB Gold In-Tube test
(QFT-GIT) care utilizeazӑ formatul ELISA pentru a detecta ȋntreaga producṭie a sȃngelui de
interferon Ὺ, ce prezintӑ o sensibilitate ridicatӑ ( 89%) ṣi testul T- SPOT. TB care evalueazӑ celulele
T amorsate la antigenul MTB. Acesta este utilizat pentru testarea infecṭiei latente TBC prin
standardizarea celulelor T activate de proteine specifice Mycobacterium tuberculosis, care stabileṣte
noi standarde clinice de sensibilitate (95%) ṣi de fiabilitate. T-SPOT TB prezintӑ o serie de avantaje
precum: rezultatele se obṭin ȋn 24 ore, se reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinӑrii
BCG ṣi sensibilizӑrii la micobacterii netuberculoase, poate fi utilizat la copii peste 5 ani ṣi poate fi util
la depistarea infecṭiei active extrapulmonare.[8]
Realizȃnd o paralelӑ ȋntre sistemele de evaluare ṣi de diagnosticare a patologiei periapicale

determinate de o infecṭie specificӑ (TB) si patologia generalӑ rezultatӑ de infecṭia specificӑ cu bacilul
Koch am constatat:
TBC PAC specificӑ din TBC
Istoric medical
- Simptomatologie redusӑ ṣi pot exista

- Transpiraṭii mai mult de 3 saptamani ;
episoade de reacutizӑri (durere violentӑ,
- Dureri retrosternale;
pulsatilӑ, lancinantӑ, episoadice/crize,
- Hemoptizie;
spontanӑ, fecvent nocturnӑ , amendatӑ la
- Pierderea poftei de mancare;
rece, la antialgice ṣi ȋn ocluzie, iradiatӑ
- Scaderea in greutate;
ȋn zonele de vecinӑtate, ȋn hemifacies, ȋn
- Sputӑ muco-purulentӑ (sugestivӑ
hemiarcadӑ ṣi dinṭi vecini);
infecṭiei TB).
- Senzaṭia de egresiune – prezentӑ ;
- Helenӑ fetidӑ – prezentӑ ;
Examen local
Inspecṭie : Inspecṭie :
- torace normal conformat. - proces carios profund cu deschiderea

camerei pulpare;
Palpare : - rӑdӑcinӑ expusӑ sau neexpusӑ;
- mucoasӑ alveolarӑ tumefiatӑ sau
- excursii costale normale.
congestionatӑ;
Ascultaṭie pulmonarӑ : - fistulӑ – prezentӑ.
- murmur vezicular diminuat. Palpare :
- Dentinӑ ramolitӑ ;
- Absenṭa sensibilitӑṭii dureroase ṣi a
sȃngerӑrii ;
- Exsudat sanguino-purulent sau exsudat
purulent ;
- Mucoasӑ alveolarӑ poate prezenta o
sensibilitate dureroasӑ fie moderatӑ, fie
accentuatӑ ;
- Prezenṭa sau absenṭa exprimӑrii de
secreṭie prin fistulӑ.
Percuṭie tranversalӑ ṣi ȋn ax – prezentӑ.
Ascultaṭie - sunet mat.
Teste de vitaliate(electric, termic la cald, termic

la rece, foraj explorator) - absent.
Examene complementare
Testarea la tuberculinӑ sau testul Mantoux : Examinare radiologicӑ :

(injectarea intradermicӑ a unei cantitӑṭi mici de
tuberculinӑ PPD, dupӑ 48-72 de ore se observӑ - OPT, retro-dento-alveolarӑ, CBCT:
modificӑrile ce pot apӑrea la nivelul injectӑrii.). imagine rx bine conturatӑ periapical
Testarea radiologicӑ pulmonarӑ:
Examen histopatologic:
 la adulṭi ṣi adolescenṭi leziunea este sub
forma unei cavitӑṭi la nivelul lobului - infiltrat inflamator cronic: celule
superior al plӑmȃnului, asociatӑ specifice tuberculozei.[2]
ocazional cu noduli limfatici
mediastinali sau hilari mӑriṭi, efuziune
pleuralӑ.
 la nou-nӑscuṭi ṣi copii se pot observa
noduli intra-toracici mӑriṭi, infiltraṭie
pleuralӑ iar leziunile pulmonare sunt
plasate la nivelul lobilor inferiori.
Cultura din sputӑ confirmӑ diagnosticul de TB

ṣi evalueazӑ ṣi sensibilitatea la medicamente.
(Celule epiteloide, histocite, limfocite ṣi globule
Hemoleucograma- limfocitozӑ ṣi VSH rosii. Prezenṭa acestor celule inflamatorii sunt
crescut.[18] sugestive pentru o infecṭie granulomatoasӑ. [18]
Management terapeutic - medicamente tuberculostatice
În ceea ce priveṣte managementul TB, tratamentul este standardizat , variind ȋn funcṭie de

forma clinicӑ a bolii. Alegerea tratamentului este bazatӑ pe forma clinicӑa bolii, vȃrstei pacientului ṣi
istoricul tratamentului anterior ṣi rezultatul sӑu. Tratamentul TB extrapulmonare este de obicei pe o
perioadӑ de 6 luni, excepṭie fiind forma meningocefalicӑ. În cazurile ȋn care este observat un rӑspuns
clinic nesatisfӑcӑtor, tratamentul poate fi extins pentru urmӑtoarele 3 luni . Chmioterapia
antituberculoasӑ trebuie realizatӑ printr-o ȋngrijire specificӑ pentru fiecare tip de TB
extrapulmonarӑ.[16]
Organizaṭia Mondialӑ a Sӑnӑtӑṭii propune utilizarea unor noi medicamente anti- TB, ȋntrucȃt,
recomandarea tratamentului antituberculostatic standard a ȋntampinat o serie de probleme inerente.
Noile medicamente anti-TBcare au fost cercetate ar trebui sa fie accesibile populaṭie, sa aibӑ un regim
de tratament mai scurt ṣi o eficacitate mai mare, decȃt, medicamentele existente, ar trebui sӑ trateze cu
succes TB-MDR, TB- XDR, precum ṣi TB latentӑ, totodatӑ, sӑ fie compatibile cu medicamentele
antiretrovirale.Dupӑ ani de cercetare ȋn dezvoltarea medicamentelor anti- TB, douӑ noi medicamente
au fost aprobate. Primul nou medicament este bedaquilina, utilizat pentru tratamentul MDR-TB,
aprobat ȋn decembrie 2012 ṣi este ȋncӑ sub evaluare clinicӑ, cu un regim ce nu conṭine rifampicina.
Delamanid, este ce de al doilea medicament care a fost abia aprobat de Agenṭia Medicalӑ Europeanӑ
ȋn aprilie 2014 pentru tratamentul TB rezistente. O serie de alte noi medicament se aflӑ ȋn diferite faze
de evaluare ṣi trialuri preclinice ṣi clinice.
Tratamentul TB orofacialӑ este acelasi ca ṣi tratamentul antimucobacterial standart utilizat pentru

tuberculoza pulmonarӑ. Fӑrӑ tratament, rata mortalitӑṭii TB este crescutӑ. Cele cinci antibitotice de
bazӑ sau de primӑ linie esenṭiale ȋn TB sunt: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol ṣi
Streptomicina. A doua linie sau medicamentele de rezervӑ sunt utilizate cȃnd medicamentele din
prima linie nu sunt eficiente ṣi cuprind:
 Grupul I : prima linie agenṭi orali precum: Pirazinamida, Etambutol, Rifabutina;

 Grupul II : agenṭi injectabili: Kanamicina, Amikamicina, Capreomicina, Streptomicina.
 Grupul III : fluoroquinolone precum Levofloxacina, Moxifloxacina, Ofloxacina.
 Grupul IV: agenṭi de a doua linie, bacterostatice orale precum acid para-aminosalicilic,
cicloserina, terizidone, etionamide, protionamide.
 Grupul V: medicamnte cu un rol neclar ȋn tratamentul MDR TBC precum: clofazimina,
linezolid, tiacetazone, amoxicilina/clavuanate, doze crescute de isonizadida,
imipenem/cilastatin, claritromicina.
În cazul afecṭiunilor orale din cadrul TBC se recomandӑ instaurarea unui anumit management
trapeutic, de exemplu, ȋn cazul unei osteomilite tuberculoase localizate la nivelul condilului
mandibular s-a propus un anumit protocol terapeutic. Aṣadar, ca prima intenṭie s-a instituit tratamentul
anti-tuberculos (ATT) sistemic. Durata tratamentului a fost de 9 luni ṣi au fost indicate anti-
tuberculostatice de primӑ linie. Pacientul, ȋn vȃrstӑ de 20 de ani, a prezentat un rӑspuns excelent la
tratament, astfel, nu a mai fost indicatӑ intervenṭia chirurgicalӑ. Dupӑ 4 luni de tratament s-
arecomandat repetarea radiografiei digitale panoramice ṣi examinarea CT, asadar, nu s-au remarcat
abcese sau limfadenopatii. Reevaluȃnd istoricul medical s-a descoperit, faptul cӑ, pacientul a fost
diagnosticat cu TB pulmonarӑ ȋn urmӑ cu 7 ani ṣi a fost sub tratament cu ATT.[18]
În cazul unei parondontite apicale cronice specifice cu TBC, tratamentul endodontic trebuie
realizat ȋn mai multe sedinṭe, pȃna cȃnd se observӑ diminuarea imaginii radiologice de la nivel
periapical. Indicat ar fi, ca tratamentul endodontic sa fie amȃnat pȃnӑ cȃnd gradul de infecṭiozitate al
pacientului cu TBC scade prin instaurarea tratamentului anti-TB, bineȋnṭeles, medicul stomatolog
luȃndu-ṣi ȋn prealabil mӑsurile de protecṭie.
Prin urmare, scopul biologic ṣi terapeutic al tratamentului endodontic este de a preveni apariṭia
unei parodontite apicale sau de a realiza condiṭii optime de vindecare, bazat pe eliminarea infecṭiei din
sistemul intracanalar ṣi de a preveni reinfecṭia. Mulṭi clinicieni utilizeazӑ criteriile clinice ṣi
radiologice pentru a aprecia calitatea unui tratament endodontic anterior ṣi corelarea acestuia cu
leziunile apicale. Radiografiile care evidenṭiazӑ zonele periapicale ne oferӑ o serie de informaṭii
privind progresia, regresia sau/ ori persistenṭa unei parodontite apicale.[15]
Clasificarea Ørstavik poate fi utilizatӑ pentru aprecierea incidenṭei ṣi prevelanṭei a

parodontitelor apicale cronice la diferite populaṭii. Acest sistem PAI este important ṣi utilizat la
aprecirea necesarul de tratament ṣi presupune adaptarea unei intervenṭii ȋn funcṭie de tehnicӑ ṣi de
factorii endodontici implicaṭi.[22]
Figura.5 Indici periapicali dupӑ Ørstavik. 1. Structuri periapicale cu aspect normal 2. Uṣoare
modificӑri ȋn structura osoasӑ. 3. Modificӑri ȋn structura osoasӑ cu pierderi minerale. 4. Parodontitӑ cu
o zonӑ radiotrasparentӑ bine definitӑ. 5. Parodontitӑ severӑ cu exacerbarea caracteristicilor. [22]
În prezent, se recomandӑ utilizarea radiografiilor digitale pentru a ajuta clinicianul ȋn ceea ce
priveṣte surprinderea, vizualizarea ṣi stocarea imaginilor radiografiilor endodntice. Deṣi, CBCT-ul
permite detectarea precoce a patologiei ȋn osul trabecular, cu eliminarea suprapunerii structurilor
anatomice, totuṣi, nu ȋnlocuieṣte radiografia digitalӑ convenṭionalӑ.Aṣadar, CBCT-ul este utilizat ca un
mijloc adjuvant pentru a vizualiza un cȃmp tridimensional.
Pe lȃngӑ tratamentul sistemic anti-TB, la nivel local se poate interveni prin tratament
endodontic. Instrumentarea se poate realiza fie cu ajutorul acelor rotative Ni-Ti, fie cu dispozitive din
oṭel inoxidabil pentru instrumentarea manualӑ. Pentru prepararea apexurilor ȋn chirurgia endodonticӑ
ṣi/sau curӑṭarea rezidurilor de pe pereṭii canalelor dupӑ prepararea endodonticӑ, se poate apela la
utilizarea instrumentӑrii ultrasonice ṣi sonice. În ceea ce priveṣte irigaṭia se indicӑ utilizarea
hipocloritului de sodiu (NaOCl) ȋn diferite concentraṭii (0,5%, 1%, 2,5%, 5,25%), fiind un irigant de
elecṭie, ȋntrucȃt, poate dizolva ṭesutul pulpar ṣi necrotic, avȃnd proprietӑṭi antimicrobiene. În
combinaṭie cu NaOCl este recomandat ṣi acidul etilenediamintetra-acetic (EDTA), ȋntrucȃt, acesta este
un agent chelator ṣi poate dizolva componentele anorganice din smear-layer. Un alt irigant utilizat ȋn
terapia endodnticӑ este clorhexidina (CHX) ȋn concentraṭii de 0,12%-2% ṣi prezintӑ efecte
antimicrobiene, substantivitate ṣi toxicitate redusӑ. Spre deosebire de NaOCl, CHX nu deṭine
proprietӑṭi de dizolvare a ṭesutului pulpar. Ca tendinṭӑ actualӑ privind obturaṭia endodonticӑ se opteazӑ
pentru utilizarea gutapercii termolpastice. Avȃnd ȋn vedere cӑ, prin compactarea verticalӑ la cald a
gutapercii se obṭine o obturaṭie tridimensionalӑ ȋn spaṭiul unui canal radicular, se poate afirma cӑ
aceastӑ tehnicӑ de compactare este mai eficientӑ, decȃt, cea lateralӑ la rece a gutapercii, fiind totodatӑ
necesar ṣi utilizarea unui sealer endodntic. Vizualizarea tratamentului endodontic convenṭional se
poate realiza prin efectuarea radiografiilor dentare de control. De asemnea, utilizarea lupelor,
microscoapelor ṣi endoscoapelor a permis practicienilor sӑ magnifice un cȃmp terapeutic specificat
dincolo de imaginea oferitӑ de ochiul liber, astfel, fiind sporitӑ abilitatea clinicianului de a identifica
mai bine ṣi de a tratat etiologia originii endodontice. [9]
Parte personalӑ
I. Introducere
Tuberculoza reprezintӑ o problemӑ gravӑ de sӑnӑtate publicӑ, atȃt la nivel mondial, cȃt ṣi ȋn
Romȃnia, fiind o boalӑ infecṭioasӑ granulomatoasӑ cronicӑ cauzatӑ de Mycobacterium tuberculosis.
Aceastӑ patologie poate afecta orice parte a organismului, inclusiv cavitatea oralӑ, determinȃnd
leziuni complexe odonto-parodontale, care cel mai adesea sunt subdiagnosticate.
Manifestӑrile extrapulmonare ocupӑ ȋntre 15-20% din cazuri, iar ȋn urma introducerii terapiei
anti-tuberculoase, leziunile orale specifice au devenit rare ṣi cel mai adesea sunt uitate.Cele mai
frecvente forme de tuberculozӑ oralӑ sunt cele secundare afectȃnd adulṭii ȋn aproximativ 0.05% - 1.5%
din cazuri. Tuberculoza oralӑ primarӑ este extrem de rarӑ, apare ȋn general la adultul tȋnӑr ṣi se
asociazӑ cu cazeificarea limfo-nodulilor regionali.
În literatura medicalӑ de specialitate, manifestӑrile orale ṣi ȋn specialparodontita apicalӑ
cronicӑspecificӑtuberculoasӑsunt insuficient semnalate ṣi tratate.[24]
Managamentul leziunilor oro-dentare ṣi ȋn particular al parodontitei apicale cronice
tuberculoase este complexṣi presupune stabilirea unuidiagnosticcorect (diagnostic clinic, radiologic,
bacteriologic, anatomo-patologic) ṣi instituirea unui tratament generalṣi local adecvat.
II. Scopul lucrӑrii
Scopul acestui studiu a fost de a evidenṭia:
 particularitӑṭile epidemiologice, clinice, radiologice, bacteriologice, evolutive ṣi
terapeutice la pacienṭii diagnosticaṭi cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi care prezentau leziuni
periapicale;
 dificultӑṭile pe care le-am ȋntȃmpinat ȋn stabilirea precoce a diagnosticului de
parodontitӑ apicalӑ cronicӑ ṣi ȋn instituirea ṣi monitorizarea tratamentului endodontic;
 componentele de bază ale examinării endodontice complete, subliniind importanţa lor
în tratamentul local ṣi general al pacientului ;
 alte leziuni oro-dentare apӑrute ȋn evoluṭia acestor cazuri putȃnd avea drept cauze
tuberculoza ṣi alṭi factori de risc asociaṭi precum: fumatul, etilismul cronic, malnutriṭia,
igiena precarӑ, alte boli asociate ṣi tratamente medicamentoase.
III. Pacienṭi ṣi metode

Am realizat un studiuretrospectiv ṣi descriptiv pe un numӑr de 10 pacienṭi cu vȃrste cuprinse
ȋntre 18-45 ani, trataṭi pentru tuberculozӑ pulmonarӑ ȋn perioada 2013-2016 ȋn Spitalul Clinic de
Pneumologie, Iaṣi, care ulterior au beneficiat la Baza de Învӑṭӑmȃnt Stomatologic, Iaṣi,de o evaluare
oro-dentarӑ ȋn vederea depistӑrii unor eventuale leziuni endodontice apӑrute ȋn contextul tuberculozei
pulmonare.De asemenea, au fost urmӑrite ṣi alte leziuni oro-dentare care au putut beneficia de
tratament stomatologic.
Diagnosticul de tuberculozӑ a fost stabilit pe criterii clinice, imagini radiologice sugestive de
tuberculozӑ ṣi pe baza examenului bacteriologic pozitiv (examen direct a sputei, culturi pe mediul MB
BacT ṣi pe mediul Lowenstein Jensen +/- examen histopatologic sugestiv pentru tuberculozӑ),
(conform recomandӑrilor OMS).
Dupӑ instituirea tratamentului general antituberculos ṣi dupӑ negativareaM. tuberculosis ȋn

sputӑ, respectiv la minim 2 luni de tratament cu tuberculostatice, diagnosticul endodontic s-a bazat pe
realizarea examenului clinic odonto-parodontal ṣi complementar (ortopantomografie sau radiografie
retro-dento-alveolarӑ) ṣi identificarea leziunilor apicale prin utilizarea clasificӑrii lui Dag Ørstavik-
(PAI).[22]
De asemenea, dupӑ evidenṭierea proceselor periapicale am instituit un tratament endodontic
individualizat ṣi o medicaṭie intracanalarӑ, urmat de obturaṭia radicularӑ ṣi cea coronarӑ, apoi
reevaluare la 6 ṣi 12 luni concomitent cu reevaluarea stӑrii generale.
Din analiza foilor de observaṭie generale am selectat urmӑtorii parametri: vȃrstӑ, sexul, mediul
de provenienṭӑ, statusul de fumӑtor, boli asociate(anemie carenṭialӑ, malnutriṭie, etc.), valori biologice
modificate (VSH, Hb, CRP, WBC, PLT, TGO, TGP, GGT), BK+ ȋn microscopia opticӑ/ cultura pe LJ,
leziuni pleuro-pulmonare sugestive de TBC pe radiografii toracice postero-anterioare, tratament cu
tuberculostatice (de la 6 la 12 luni), evoluṭia ṣi prognosticul.
Din realizarea foilor de observaṭie endodontice am evidenṭiat urmӑtorii parametri:statusul

odonto-parodontal, leziunile periapicale prin utilizarea indicilor PAI cu ajutorul clasificӑrii Ørstavik,
momentul apariṭiei leziunilor endodontice ȋn contextul tuberculozei pulmonare, evoluṭia, tratamente
endodontice anterior efectuate ṣi starea de igienӑ oro-dentarӑ.
Metode statistice
Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din SPSS 13.0 la pragul de
semnificaţie de 95%.
Prelucrarea primară, respectiv sistematizarea datelor prin centralizare şi grupare, au condus la
obţinerea indicatorilor primari, care se prezintă sub formă de mărimi absolute. Pe baza indicatorilor
primari, prin diferite procedee statistice de comparare, abstractizare şi generalizare s-au obţinut
indicatorii derivaţi, care au rolul de a evidenţia aspectele calitative ale unui ansamblu, vizând relaţia
dintre diferite părţi ale unui grup de pacienţi sau diferite caracteristici, legături de interdependenţă
dintre variabile. S-au folosit următorii indicatori derivaţi, descrişi de testul ANOVA:
 indicatori ai valorii medii: media aritmetică simplă, mediana, modulul, valorile minime
şi maxime;
 indicatori ai dispersiei: deviaţia standard, coeficientul de variaţie.
Testul 2 - test neparametric calitativ, compară distribuţii de frecvenţă.
Riscul relativ (estimat), este o măsură a legăturii între o boală şi prezenţa unui factor de risc,
presupus a influenţa apariţia bolii.[1]
IV. Cazuri clinice
Cazul 1
Anamneză
Pacienta H.C. în vârstă de 29 ani din Tg. Frumos se prezintӑ în Baza de Învăţământ Stomatologic
pentru o senzaţie dureroasӑ la nivelul lui 3.4 şi realizarea unor obturaṭii fizionomice la nivelul lui 1.8 ṣi
2.6 .
Simptomatologie
Pacienta prezintă o jenă dureroasă în timpul masticaţiei la dintele 3.4. La nivelul lui 1.8 şi 2.6 existӑ
procese carioase însoṭite de o uṣoarӑ senzaṭie dureroasă la contactul cu alimente.
Istoricul medical
Pacienta H.C. a fost fumӑtoare timp de 10 ani ( 10 ṭigӑri / zi). Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn
anul 2014 aceasta a fost diagnosticată cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi a urmat tratament cu
tuberculostatice ( 2HRZE+4HR) timp de 6 luni. La momentul examinӑrii oro-dentare pacienta nu
prezenta leziuni pleuro-pulmonare active de tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni
fibrotice pe radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacienta a prezentat ȋn intervalul 2012-2014 leziuni carioase simple tratate, dar şi complicate,astfel, au
fost instaurate tratamente endodontice ṣi restaurӑri coronare fizionomice la 2.2, 3.4, 3.5, 3.6. Totodatӑ,
s-au efectuat douӑ extracṭii de cauzӑ carioasӑ: 1.6 si 3.7. La nivelul lui 1.8 este prezentӑ o leziune
carioasӑnetratatӑ de aproximativ 6 luni, iar dintele 2.6 prezintӑ o restaurare coronarӑ mobilӑ.
Examenul clinic
Examenul extraoral este nesemnificativ, iar cel intraoral evidenṭiază multiple obturaţii fizionomice la
nivelul dinţilor posteriori şi anteriori. Leziune carioasӑ profundӑ disto-ocluzal la nivelul lui 1.8 ṣi
dintel 2.6 prezintӑ o obturaṭie coronarӑ mezio-ocluzalӑ mobilӑ. Spaṭiu edentat la nivelul lui 1.6 ṣi 3.7.
De asemenea, prezintă tartru supra şi subgingival la nivelul grupului frontal mandibular.
Dinţii localizaţi lângă afecţiunea dentară
Dinţii vecini 3.5, 3.6 prezintă obturaţii coronare fizionomice la care sunt identificate zone de percolare
marginalӑ ȋntre 0,5-1 cm ṣi modificӑri de culoare, iar dintele 3.3. este integru. Dintele ȋn cauzӑ 3.4
prezintă la nivel coronar o obturaṭie fizionomicӑ etanṣӑ.
Percuţia în ax a fost uşor pozitivă la nivelul lui 3.4 şi absentӑ la .3.3, 3.5, 3.6.
Răspunsurile testelor de vitalitate (la cald) la 3.4, 3.5, 3.6 au fost negative, iar la 3.3. a fost pozitiv.
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 3.4, 3.5, 3.6:
- restaurare coronară ocluzală fizionomică profundă ṣi tratament endodontic corect realizat la nivelul
lui 3.4, 3.5, 3.6.
- radiotransparenţă periapicală bine definitӑ de aproximativ 0,5 cm la nivelul lui 3.4 (clasa IV
Ørstavik).
Diagnostic principal endodontic şi planul de tratament

Parodontită periapicală cronică 3.4 - retratament endodontic
Diagnostic secundar
Gingivitӑ localizatӑ- detratraj supra ṣi subgingival, periaj profesional;
Pulpitӑ seroasӑ parṭialӑ 1.8 - coafaj indirect(3 luni),
Opţiunile de tratament endodontic pentru această pacientă:

- retratament endodontic non-chirurgical urmat de o obturaţie coronară fizionomică;
- atitudine expectativă;
Planificarea tratamentului endodontic:

Prognosticul şi tratamentul ales
Dinţii3.5, 3.6 prezintă obturaţii coronare fizionomice masive ce prezintă percolaṭie marginalӑ ȋntre
0,5- 1 cm ṣi coloraṭie marginalӑ ceea ce denotă o structură coronară mai puţin rezistentӑ, devenind
afectaṭi funcṭional ṣi estetic, iar dintele 3.3 este integru. Pacienta îşi dorea să-şi păstreze aceşti dinţi pe
arcadă ṣi opteazӑ pentru coroane de ȋnveliṣ din ceramicӑ cu infrastructură de zirconiu.
Figura 1. Imagine intraoralӑ: modificӑri de culoare ṣi percolaṭii marginale 3.4, 3.5, 3.6
Retratamentul endodontic propus pentru dintele 3.4 a avut un rezultat bun pe parcursul terapiei,
obṭinȃnd un prognostic bun pe termen lung. Opṭiunea de a nu trata acest dinte a fost discutată cu
pacienta, fiind prezentate şi efectele negative ale acestei alegeri (extinderea leziunii periapicale ṣi a
focarului de infecṭie, ȋnsoṭite de apariṭia episoadelor de reacutizare, scăderea nivelului de implantare a
dintelui) ṣi chiar posibilitatea ca aceastӑ reacṭie sa fi apӑrut ȋn contextul tuberculozei pulmonare.
Figura 2. Ortopantomografie pre-operatorie. Radiotransparenţă periapicală la nivelul 3.4.
Fazele de stabilizare iniţială şi finală ale tratamentului
Faza de stabilizare a inclus:
- managementul suportului parodontal (detartraj supra şi subgingival ultrasonic asociat cu cel manual
şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ, clătiri orale cu soluţii antispetice, pe bazӑ de
clorhexidinӑ - timp de 2-3 sӑptӑmȃni şi utilizarea firului de aţă interdentar);
- asanarea cavitӑṭii orale (1.8 - coafaj indirect - tratament pe bazӑ de hidroxid de calciul - Kerr life +
eugenat de zinc pentru 3 luni ṣi 2.6 – refacerea obturatiei coronare: hidroxid de calciu - Kerr life,
obturaṭie de bazӑ - Kavitan plus ṣi compozit fotopolimerizabil - Reality X, A2),
- retratamentul endodontic s-a bazat pe dezobturarea canalului radicular ṣi pe debridarea mecano-

chimică, fiind realizat pe parcursul a trei sedinṭe.
Aṣadar, ȋn prima ṣedintӑ de cȃnd s-a instiuit retratamentul endodontic s-a dezobturat canalului
radicular ṣi s-a preparat până la constricţia apicală (dimensiunea > # 40 Kerr şi Hedstrȍm), s-a utilizat
EDTA gel (MD-ChelCream-ul), irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu 2% (ChloraxiD 2%) şi s-a
aplicat o pastă medicamentoasă provizorie alcătuită din pulbere de iodoform şi de hidroxid de calciu
(Hydrocal) pentru 2 sӑptӑmȃni.
În cea de a douӑ ṣedinṭӑ, dupӑ ȋndepӑrtarea pastei anterior aplicate ṣi dupӑ irigarea abundentӑ cu
hipoclorit de sodiu 2% s-a aplicat o altӑ pastӑ medicamentoasӑ compusӑ din hidroxid de calciu,
iodoform ṣi soluţie Walkhoff pentru 3 sӑptӑmȃni.
A treia etapӑ de tratament endodontic a presupus utilizarea aparatului de ultrasunete
(WOODPECKER-UDS-L) asociat cu irigarea continuӑ cu hipoclorit de sodiu 2%, pentru o debridare
mult mai eficentӑ ṣi pentru obṭinerea efectului „tsunami’’. Ca pastӑ provizorie s-a realizat o
combinaṭie ȋntre hidorxidul de calciu, iodoform ṣi soluṭia Walkhoff pentru 4 sӑptӑmȃni. Dupӑ
instituirea celor 3 ṣedinṭe s-a recomandat realizarea unei radiografii retro-dento-alveolare pentru
dintele 3.4 pentru a observa reducerea dimensiunii leziunii periapicale.
Faza finală a tratamentului include:

- obturaţie radiculară definitivă, realizarea obturaţiei de bază (strat de 2 mm de glasionomer) și a celei
coronare cu un material fizionomic (compozit). Apoi, prepararea substructurii pentru aplicarea
viitoarei coroanei de ȋnveliṣ din ceramicӑ pe infrastructurӑ de zirconiu.Controale periodice pentru a
evalua semnele şi simptomele vindecări periapicale.
Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Tratament
Realizarea cavităţii de acces s-a realizat prin îndepӑrtarea obturaţiei fizionomice de la nivelul lui 3.4.
Modelarea şi decontaminarea intracanalară a presupus :
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea obturaţiei coronare fizionomice pentru abordarea
corectă a camerei pulpare şi a orificiilor canalare;
2. Utilizarea frezelor Gates-Glidden nr. 4, 3, sau 2 pentru dezobturarea canalului (ȋndepӑrtarea
conurilor de gutapercӑ) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% (CHLORAXiD 2%) – 5 ml;
3. Lărgirea 1/3 medii către 1/3 apicală, utilizând ace endodontice de dimensiuni
descrescătoare + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% – 5 ml;
4. Explorarea canalului până la constricţia apicală cu ace de dimensiuni mici (nr.20 sau 25) în
vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat ortopantomografia pentru a determina
lungimea de lucru ( aproximativ 22 mm) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% – 5 ml.
5. Instrumentarea manuală a canalului pe toată lungimea de lucru cu ace de dimensiuni
crescătoare nr. 25, 30, 35 pentru ȋndepӑrtarea conurilor de gutapercӑ restante ṣi lӑrgirea
suficientӑ a canalului radicular + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% + EDTA gel MD-
CHELCREAM 19% (META BIOMED DDS.).
6. Introducerea acelor de dimensiuni mari în porţiunea coronară a canalului şi instrumentarea
acesteia până la perceperea senzaţiei de rezistenţă la înaintarea spre apical + EDTA gel
MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED DDS.) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2%, cu
10 ml, timp de 20 secunde + pastă medicamentoasă provizorie alcătuită din pulbere de
iodoform şi de hidroxid de calciu (HYDROCAL) pentru 2 sӑptӑmȃni.
7. În urmatoarea sedinṭӑ: ȋndepӑrtarea pastei anterior aplicatӑ ṣi instrumentarea manualӑ a
canalului cu ace Kerr ṣi Hedstrȍm nr. 25, 30, 35, 40 mm + irigare abundentӑ cu hipoclorit
de sodiu 2 %, + pastӑ medicamentoasӑ: hidroxid de calciu (HYDROCAL), pulbere de
iodoform ṣi soluṭie Walkhoff pentru 3 sӑptӑmȃni.
8. A treia etapӑ de tratament endodontic: aparat de ultrasunete WOODPECKER (UDS-L) +
irigarea continuӑ cu hipoclorit de sodiu 2%. Stabilirea dimensiunii finale a preparării
apicale + completarea şi finisarea preparaţiei pentru obţinerea formei conice dorite.
9. La final s-a irigat timp de 3 minute cu hopoclorit de sodiu 2% după care s-a uscat cu conuri
de hârtie VDW + pastӑ medicamentoasă din pulbere de iodoform + hidorxidul de calciu
(HYDROCAL) + soluţie Walkhoff, aplicatӑ intracanalar pentru 4 sӑptӑmȃni. Dupӑ patru
sӑptӑmȃni, s-a recomandat realizarea unei radiografii retro-dento-alveolare pentru dintele
3.4 pentru a observa reducerea dimensiunii leziunii periapicale.
Figura 3.Aparat cu ultrasunete- WOODPECKER (UDS-L).
Figura 4. La nivelul dintelui 3.4- prepararea canalului radicular cu ajutorul aparatului cu ultrasunete
(Woodpecker).
Figura 5. Radiografie retro-dento-alveolarӑ: leziune periapicalӑ redusӑ la nivelul lui 3.4.
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat patru săptâmăni mai târziu dupӑ ce la următoarea
ṣedinṭӑ programată, s-a analizat radiografia retro-dento-alveolarӑ ṣi s-a observat o reducere a leziunii
periapicale. Clinic, dupӑ ȋndepӑrtarea obturaṭiei coronare provizorii ṣi a pastei medicamentoase
intracanalare s-a observat absenṭa secreṭiei intracanalare. Astfel, canalele s-au curăţat şi irigat de mai
multe ori cu hipoclorit de sodiu 2% ( CHLORAXiD 2%)timp de 20 secunde, după care s-a obturat
radicular prin tehnica de condensare laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant endodontic.
(MTA- FILLAPEX).
Restaurarea coronară definitivă s-a realizat la o sӑptӑmȃnӑ de la realizarea obturaṭiei radiculare
definitive pentru a observa posibilele modificӑri apӑrute ȋn urma retratamentului endodontic. Prin
urmare, gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar complet pentru a facilita amplasarea obturaţiei
de bază cu glasionomer(KAVITAN PLUS) şi a materialului fizionomic coronar (REALITY X, A2).
Figura 6. Radiografie post-operatorie. Radiotransparenţă periapicală micşorată la nivelul 3.4.
Figura 7. Restaurare coronarӑ fizionomicӑ la nivelul lui 3.4.
S-a efectuat pregӑtirea substructurilor 3.4, 3.5 ṣi 3.6 ȋn vederea restaurӑrii coronare cu ajutorul
coroanelor de ȋnveliṣ din ceramicӑ cu infrastructură de zirconiu.
Figura 8. Prepararea substructurilor 3.4, 3.5, 3.6 .
a) b)
Figura 9 a), b). Aspect final, coroane de ȋnveliṣ din ceramicӑ-3.4,3.5, 3.6.
.
Cazul 2
Anamneză
Pacientul I.I.P în vârstӑ de 40 ani din Iaṣi se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic pentru o
senzaţie dureroasӑ pulsatilă la nivelul lui 4.5, halenă fetidă şi tumefacţie geniană stangă.
Istoricul medical
Pacient este fumӑtor timp de 20 ani ( 6 PA/ an). Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2010 a
fost diagnosticat cu anemie, epilepsie (ȋn tratatament) ṣi supuraṭie pulmonarӑ. În2013, acesta a fost
depistat cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi a urmat tratament cu tuberculostatice (2HRZE + 4HR), 6 luni. La
momentul examinӑrii oro-dentare pacientul nu prezenta leziuni pleuro-pulmonare active de
tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacientul a prezentat ȋn intervalul 2012-2014 leziuni carioase simple tratate la nivlul. 1.6, 1.2, 3.4, 3.6.
Totodatӑ, ȋn anul 2005 s-au efectuat trei extracṭii de cauzӑ carioasӑ: 4.6, 4.7, 4.8.
Examenul clinic
Examenul extraoral ne indicӑ o tumefacṭie localizatӑ ȋn regiunea genianӑ stȃngӑ, iar cel intraoral
evidenṭiază multiple obturaţii fizionomice la nivelul dinţilor posteriori şi anteriori. Leziune carioasӑ
profundӑ complicată la nivelul lui 4.5. Spaṭiu edentat la nivelul lui 4.6, 4.7, 4.8. De asemenea,
prezintă tartru supra şi subgingival la nivelul grupului frontal mandibular.

Dintele 4.5 este delimitat de spaṭiul edentat ṣi de dinţii 4.4, 4.3 care sunt integri. Dintele ȋn cauzӑ 4.5
prezintă un grad de mobilitate (gr.2) ṣi o distrucṭie coronarӑ complicatӑ cauzatӑ de o leziune carioasӑ
profundӑ. Percuţia în ax şi testele de vitalitateau fost imposibil de realizat datorită prezenṭei senzaṭiei
dureroase acutizate.
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 4.4, 4.5
- dintele 4.4 este integru fӑrӑ radiotransparenṭӑ periapicalӑ;
- dintele 4.5 prezintă o distrucṭie coronarӑ majorӑ ṣi o radiotransparentӑ periapicalӑ de aproximativ
0,7-0,8 cm (clasa V Ørstavik), fiind sugeratӑ o parodontitӑ severӑ cu exacerbarea caracteristicilor.
Figura 10. Radiotransparenţă peripiacală la nivelul lui 4.4
Diagnosticul pulpar şi planul de tratament

Chist periapical - 4.4
Diagnostic secundar
Gingivită localizată la nivelul grupului frontal inferior.
Edentaţie parṭial întinsӑ mandibulară, netratată.
Opţiunile de tratament endodontic pentru această pacientă:

- tratament endodontic non-chirurgical urmat de reconstituirea coronarӑ cu un dipozitiv corono-
radicular;
- extracţie dentară.

Dinţii 4.3 şi 4.4 sunt integri ceea ce denotă o structură coronară eficentă. Tratamentul endodontic
propus a avut un rezultat bun pe parcursul tratamentului, iar dintele a fost catalogat cu un prognostic
bun pe termen mediu.
Atitudinea expectativă de a depӑsi faza reacutizatӑ ṣi opṭiunea de a nu trata acest dinte a fost discutată
cu pacientul, fiind prezentate şi efectele negative ale acestei alegeri (extinderea leziunii periapicale ṣi a
focarului de infecṭie, ȋnsoṭite de apariṭia episoadelor de reacutizare ṣi a halenei fetide, totodatӑ,
scăderea nivelului de implantare a dintelui pȃnӑ la expulzia acestuia de pe arcadӑ) ṣi chiar posibilitatea
ca aceastӑ reacṭie sa fi apӑrut ȋn contextul tuberculozei pulmonare.
Extracţia dinţilor ar determina afectarea gravă a funcţiei masticatorii, agravarea disfunctiei articulare
ṣi extruzia dinţilor 1.5, 1.4.

-tratament endodontic de urgentă cum ar fi: debridare mecanochimică – drenaj endodontic
(dimensiunea > # 35 Kerr şi Hedstrȍm) irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu 2%.(CHLORAXiD
2%),( eliberarea canalului ṣi drenareasecreṭiei serocitin),tratament medicamentos cu antibiotice per/os
(Augmentin 1gr/12 h, timp de 5 zile) ṣi antialgice, antiinflamatoare, pacientul va succiona, iar ȋn
timpul meselor va acoperi cavitatea cu o buletӑ de vatӑ sterilӑ pentru a evita pӑtrunderea alimentelor ȋn
canalul radicular. Pentru tumefacṭie va aplica comprese reci la acel nivel ṣi va evita dormitul pe partea
respectivӑ, capul fiind plasat mai sus faṭӑ de restul corpului.
-dupa atenuare episodului acut se instaureazӑ managementul suportului parodontal (detartraj supra şi
subgingival ultrasonic asociat cu cel manual şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ, clătiri
orale cu soluţii antispetice pe bazӑ de clorhexidinӑ- 2-3 sӑptӑmȃni şi utilizarea firului de aţă
interdentar);

- obturaţie radiculară definitivă ṣi reconstituire corono-radicularӑ cu un dipozitiv IOS, acoperit de o
coroanӑ de ȋnveliṣ metalo-compozitӑ. Controale periodice pentru a evalua semnele şi simptomele
vindecări periapicale. Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Tratament
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea dentinei ramolite ṣi a resturilor alimentare pentru
abordarea corectă ṣi directӑ a orificiului canalar;
2. Utilizarea acelor Kerr # 15-20 pentru drenarea exsudatului ṣi irigaṭii abundente cu hipoclorit de
sodiu 2%(CHLORAXiD 2%)- cavitatea va rӑmȃne liberӑ pentru a se realiza drenajul
endodontic-2 ṣedinte la interval de 24 de ore.
3. Lărgirea 1/3 medii către 1/3 apicală, utilizând ace endodontice de dimensiuni descrescătoare +
irigare cu hipoclorit de sodiu 2% – 5 ml
4. Explorarea canalului până la constricţia apicală cu ace de dimensiuni mici (nr.20 sau 25) în
vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat radiografia retro-dento-alveolarӑ pentru a
aprecia lungimea de lucru ( aproximativ 22 mm) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2%– 5 ml.
crescătoare nr. 25, 30, 35 pentru lӑrgirea suficientӑ a canalului radicular + irigare cu hipoclorit
de sodiu 2%(CHLORAXiD 2%)+ EDTA gel MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED
DDS.).
acesteia până la perceperea senzaţiei de rezistenţă la înaintarea spre apical + EDTA gel MD-
CHELCREAM 19% (META BIOMED DDS.) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2%- 10 ml, timp
de 20 secunde + pastă medicamentoasă provizorie alcătuită din pulbere de iodoform şi de
hidroxid de calciu( HYDROCAL) pentru 2 sӑptӑmȃni.
7. În urmӑtoarea ṣedinṭӑ: ȋndepӑrtarea pastei anterior aplicatӑ ṣi instrumentarea manualӑ a
canalului cu ace Kerr ṣi Hedstrȍm nr. 25, 30, 35, 40 mm + irigare abundentӑ cu hipoclorit de
sodiu 2%, + pastӑ medicamentoasӑ: hidroxid de calciu, pulbere de iodoform ṣi soluṭie
Walkhoff pentru 3 sӑptӑmȃni.Stabilirea dimensiunii finale a preparării apicale + completarea şi
finisarea preparaţiei pentru obţinerea formei conice dorite.
8. La final s-a irigat timp de 3 minute cu hipoclorit de sodiu 2% după care s-a uscat cu conuri de
hârtie VDW + pastӑ medicamentoasă din pulbere de iodoform + hidorxidul de calciu + soluṭie
Walkhoff, aplicatӑ intracanalar pentru 3 sӑptӑmȃni.
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat trei săptâmăni mai tȃrziu dupӑ ce s-a constat clinic cӑ,
dupӑ ȋndepӑrtarea obturaṭiei coronare provizorii ṣi a pastei medicamentoase intracanalare, secreṭia
intracanalarӑ ṣi mirosul fetid erau absente. Astfel, canalul a fost curăţat şi irigat de mai multe ori cu
hipoclorit de sodiu 2% timp de 20 secunde,s-a uscat cu conuri de hȃrtie VDW, dupӑ care s-a obturat
radicular prin tehnica de condensare laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant
endodontic.(MTA- FILLAPEX)
Figura 11. Obturaṭie radicularӑ la nivelul lui 4.5

Prepararea lojei radiculare ȋn vederea realizӑrii reconstituirii corono - radiculare s-a efectuat la
o sӑptӑmȃnӑ de la realizarea obturaṭiei radiculare definitive pentru a observa posibilele modificӑri
apӑrute ȋn urma tratamentului radicular. Prin urmare, gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar
complet pentru a facilita prepararea ṣi s-a realizat dezobturarea a 1/3 din lungimea radicularӑ cu freze
Gates Glidden nr. 2, 3 la vitezӑ joasӑ. Apoi, s-a efectuat lӑrgirea canalului cu ace Kerr, prepararea
porṭiunii coronare ṣi amprentarea lojei radiculare ȋn vederea obṭinerii dispozitivului corono-radicular.
Cazul 3
Anamneză
Pacienta G.P în vârstă de 22 ani din mediul rural se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic
pentru o senzaţie dureroasӑ la nivelul lui 4.5, apӑrutӑ ȋn timpul masticaṭiei şi refacerea funcṭionalӑ la
acel nivel (masticatorii ṣi fizionomice).
Simptomatologie
Pacienta prezintă uṣoarӑ senzaţie dureroasӑ la nivelul lui 4.5 ȋn timpul realizӑrii ocluziei şi tulburӑrii
funcṭionale masticatorii ṣi fizionomice.
Istoricul medical
Pacienta G.P este nefumӑtoare. Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2014 aceasta a fost
diagnosticată cu tuberculozӑ pulmonarӑ secundarӑ infiltrartiv cavitarӑ stȃngӑ ṣi a urmat tratament cu
tuberculostatice timp de 12 luni (HRZE- 1 luna; HEStreptomicina- 1 luna, HEO-10 luni). În decursul
tratamentului, aceasta a prezentat hepatitӑ toxicӑ medicamentoasӑ.La momentul examinӑrii oro-
dentare pacienta nu prezenta leziuni pleuro-pulmonare active de tuberculozӑ (examen bacteriologic
sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacienta a prezentat ȋn anul 2013 o leziuni carioasӑ simplӑ la nivelul lui 1.6 (tratatӑ) ṣi la 4.5
(netratatӑ).
Examenul clinic
Examenul extraoral este nesemnificativ, iar cel intraoral evidenṭiază o obturaţie fizionomicӑ la nivelul
lui 1.6. Leziune carioasӑ profundӑ complicatӑ proximo-ocluzalӑ la nivelul lui 4.5, netratatӑ, fiind
absentӑ sensibilitatea dureroasӑ la palparea cu sonda.
Dinţii vecini 4.4, 4.6 sunt integri. Dintele ȋn cauzӑ 4.5 prezintӑ o distrucṭie coronarӑ proximo-ocluzalӑ
complicatӑ cauzatӑ de o leziune carioasӑ profundӑ. Percuţia în ax este uṣor pozitivӑ şi testul de
vitalitate (la cald) este absent comparativ cu rӑspunsul poztiv al dinṭilor vecini: 4.4 si 4.6.
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 4.4, 4.5, 4.6
- dinṭii 4.4 si 4.6 sunt integri, fӑrӑ a prezenta radiotransparenṭe periapicale;
- dintele 4.5 prezintă o distrucṭie coronarӑ profundӑ disto-ocluzalӑ ṣi lӑrgirea spațiului desmodontal
ȋnsoṭitӑ de o radiotransparenṭӑ periapicalӑ de aproximativ 0,2 cm (clasa II Ørstavik), fiind prezente
uṣoare modificӑri ȋn strcutura osoasӑ bine delimitate de gaura mentonierӑ.
Figura 12. Radiotransparenţă periapicală la nivelul lui 4.5.

Parodontită periapicală cronică – fibroasӑ 4.5
Opţiunile de tratament pentru această pacientă:
- tratament endodontic non-chirurgical urmat de o obturaţie coronară fizionomică;

Dinţii 4.4 ṣi 4.6 sunt integri, deci prezintӑ o rezistenṭӑ crescutӑ, fiind favorabili din punct de vedere
funcṭional ṣi estetic. Tratamentul endodontic propus pentru 4.5 a avut un rezultat bun pe parcursul
tratamentului, iar dintele a prezentat un prognostic bun pe termen lung. Atitudinea expectativă pentru
acest dinte a fost discutată cu pacienta, fiind prezentate şi efectele negative ale acestei opţiuni
(extinderea leziunii periapicale ṣi a focarului de infecṭie, posibilitatea apariṭiei episoadelor de
reacutizare, prezenṭa halenei fetide ṣi scăderea nivelului de implantare a dintelui) ṣi chiar posibilitatea
ca aceastӑ reacṭie sa fi apӑrut ȋn contextul tuberculozei pulmonare.
- managementul suportului parodontal (periaj profesional ṣi instrucţiuni privind tehnica de periaj

corectӑ, clătiri orale cu soluţii antispetice şi utilizarea firului de aţă interdentar);
- tratamentul endodontic preliminar s-a bazat pe debridare mecanochimică – prepararea canalului

radicular până la constricţia apicală (dimensiunea > # 35 Kerr şi Hedstrȍm), utilizarea EDTA-ulul gel
(MD-ChelCream-ul), irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu 2% (ChloraxiD) şi aplicarea de pastă
medicamentoasă provizorie alcătuită din pulbere de iodoform şi pulbere de hidoxide de calciu
(HYDROCAL) timp de 14 zile ( 2 ṣedinte).

coronare cu un material fizionomic (compozit). Controale periodice pentru a evalua semnele şi
simptomele vindecări periapicale. Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani
Tratament
Realizarea cavităţii de acces s-a realizat prin îndepârtarea dentinei ramolite si a smaltului friabil de la
nivelul lui 4.5.
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea dentinei ramolite si a smalṭului friabil pentru
abordarea corectă a camerei pulpare şi a orificiului canalar;
descrescătoare + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% (ChloraxiD 2%)– 5 ml;
3. Explorarea canalului până la constricţia apicală (cu ace de dimensiuni mici - nr.20 sau 25)
în vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat radiografia retro-dento-alveolarӑ pentru a
determina lungimea de lucru ( aproximativ 23 mm) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% – 5
ml.
crescătoare nr. 25, 30, 35 pentru ṣi lӑrgirea suficientӑ a canalului radicular + irigare cu
hipoclorit de sodiu 2% + EDTA gel MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED DDS.).
6. În urmӑtoarea sedinṭӑ: ȋndepӑrtarea pastei anterior aplicatӑ ṣi instrumentarea manualӑ a
canalului cu ace Kerr ṣiHedstrȍm nr. 25, 30, 35, 40 mm + irigare abundentӑ cu hipoclorit
de sodiu 2 %, + pastӑ medicamentoasӑ: hidroxid de calciu, pulbere de iodoform ṣi soluṭie
Walhkoff pentru 2sӑptӑmȃni.(stabilirea dimensiunii finale a preparării apicale +
completarea şi finisarea preparaţiei pentru obţinerea formei conice dorite.).
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat douӑ săptâmăni mai târziu, dupӑ ȋndepӑrtarea obturaṭiei
coronare provizorii ṣi a pastei medicamentoase intracanalare, clinic s-a observat absenṭa secreṭiei
intracanalare ṣi a fetidititӑṭii. Astfel, canalul a fost curăţat şi irigat de mai multe ori cu hipoclorit de
sodiu 2% ( CHLORAXiD 2%)timp de 20 secunde,uscat cu conuri de hârtie VDW după care s-a
obturat radicular prin tehnica de condensare laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant
endodontic.(MTA- FILLAPEX).
Figura 13. Obturaṭie radicularӑ 4.5

definitive pentru a observa posibilele modificӑri apӑrute ȋn urma tratamentului endodontic. Prin
urmare, gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar complet pentru a facilita amplasarea obturaţiei
de bază cu glasionomer(KAVITAN PLUS) şi a materialului fizionomic(REALITY X, A2).
Cazul 4
Anamnezӑ
Pacient D.M.C în vârstӑ de 33 ani din mediul rural se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic
pentru reconstrucṭia coronarӑ de la nivelul 16..
Istoricul medical
Pacientul este fumator ( 5PA / an) ṣi este consumator moderat de alcool.Din istoricul medical general
aflӑm cӑ ȋn anul 2010 a fost diagnosticat cu cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi a urmat tratament cu
tuberculostatice (3HRZE + 7HR), 10 luni. Totodatӑ a fost identificat cu supuraṭie pulmonarӑ cu
anaerobi ṣi malnutriṭie.La momentul examinӑrii oro-dentare pacientul nu prezenta leziuni pleuro-
pulmonare active de tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe radiografia
pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacientul a prezentat ȋncepȃnd cu anul 2000 leziuni carioase simple tratate la nivlul. 1.5, 2.6, 3.4, 3.6,
4.5 ṣi leziuni complicate tratate la nivelul lui 1.6, 1.4. Extracṭii de cauzӑ carioasӑ la nivelul lui 1.8, 2.7
ṣi 3.7.
Examenul clinic
nivelul dinţilor posteriori şi anteriori. Fracturare coronarӑ prezentӑ la nivelul lui 1.6, cu dislocarea
materialului. Spaṭiu edentat la nivelul lui 1.8, 2.7 ṣi 3.7. De asemenea, prezintă tartru supra şi
subgingival la nivelul grupului frontal mandibular.

Dintele 1.7 este integru coronar, iar 1.5 prezintӑ o obturaṭie coronarӑ fizionomicӑ fracturatӑ mezio-
ocluzal. La dintele 1.6 se identifică o fracturӑ coronarӑ proximalӑ ṣi o percolare marginalӑ a
materialului de obturaṭie coronarӑ de aproximativ 0.5 mm.
Percuţia în ax a fost uşor pozitivă la nivelul lui 1.6 şi absentӑ la 1.7, 1.5.
Răspunsurile testelor de vitalitate (la cald) la 1.6 a fost negativ, iar la 1.7, 1.5 au fost pozitive.
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 1.7, 1.6, 1.5. 1.4
- dintele 1.4 prezintӑ o reconstituire corono-radicularӑ (IOS);
- restaurare coronară mezio-ocluzo-distalӑ fizionomică, fracturatӑ parṭial la nivelul feṭei meziale, a
dintelui 1.5.
- radiotransparenţă periapicală de aproximativ 0,5 cm la nivelul lui rӑdӑcinii palatinale a dintelui 1.6,
tratament endodontic incorect efectuat, fiind neetanṣ, obturaṭie coronarӑ fracturatӑ mezial ṣi dislocatӑ.
(clasa III Ørstavik), fiind sesizate modificӑri ȋn structura osoasӑ cu pierderi minerale.
- dintele 1,7 este integru.
Figura 16. Radiografie retro-dento-alevolarӑ: tratament endodontic 1.6

Parodontită periapicală cronică fibroasa - 1.6
- retratament endodontic non-chirurgical urmat de o obturaţie coronară fizionomică;

Dintele 1.5 prezintӑ o obturaṭie coronarӑ masivӑ ṣi parṭial fracturatӑ marginalӑ ceea ce denotă o
structură coronară mai puţin rezistentӑ, devenind afectat funcṭional ṣi estetic, iar dintele 1.7 este
integru ṣi funcṭional. Retratamentul endodontic propus pentru dintele 1.6 a avut un rezultat bun pe
parcursul tratamentului, iar dintele a prezentat un prognostic bun pe termen mediu. Optiunea de a nu
trata acest dinte a fost discutată cu pacientul, fiind prezentate şi efectele negative ale acestei alegeri
(extinderea leziunii periapicale ṣi a focarului de infecṭie ȋnsoṭite de apariṭia episoadelor de
reacutizare,scăderea nivelului de implantare a dintelui şi fracturarea coronarӑ) ṣi chiar posibilitatea ca
aceastӑ reacṭie sa fi apӑrut ȋn contextul tuberculozei pulmonare.
şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ, clătiri orale cu soluţii antispetice şi utilizarea firului de
aţă interdentar);
- retratamentul endodontic s-a bazat pe dezobturarea canalului radicular ṣi pe debridarea mecano-

chimică, fiind realizat pe parcursul a trei sedinṭe.
Aṣadar, ȋn prima ṣedintӑ de cȃnd s-a instiuit tratamentul endodontic s-a dezobturat canalului radicular
ṣi s-a preparat până la constricţia apicală (dimensiunea > # 40 Kerr şi Hedstrȍm), s-a utilizat MD-
ChelCream-ul, irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu 2% (ChloraxiD 2%) şi s-a aplicat o pastă
medicamentoasă provizorie alcătuită din pulbere de iodoform şi de hidroxid de calciu (HYDROCAL)
pentru 2 sӑptӑmȃni.
În cea de a douӑ ṣedinṭӑ, dupӑ ȋndepӑrtarea pastei anterior aplicate ṣi dupӑ irigarea abundentӑ cu
hipoclorit de sodiu 2%, s-a aplicat o altӑ pastӑ medicamentoasӑ compusӑ din hidroxid de calciu,
pulbere de iodoform ṣi soluţie Walkhoff pentru 3 sӑptӑmȃni.
A treia etapӑ de tratament endodontic a presupus irigarea continuӑ cu hipoclorit de sodiu 2% + pastӑ
provizorie ( hidroxidul de calciu, pulbere de iodoform ṣi soluṭie Walkhoff) pentru 4 sӑptӑmȃni. Dupӑ
instituirea celor 3 ṣedinṭe s-a recomandat realizarea unei radiografii retro-dento-alveolare pentru
dintele 3.4 pentru a observa reducerea dimensiunii leziunii periapicale.
coronare cu un material fizionomic (compozit). Apoi prepararea substructurii pentru aplicarea viitoarei
coroane de ȋnveliṣ metalo-compozitӑ. Controale periodice pentru a evalua semnele şi simptomele
Tratament
Realizarea cavităţii de acces s-a realizat prin îndepӑrtarea obturaţiei fizionomice de la nivelul lui 1.6.
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea smalṭului friabil si a dentine ramolite pentru
abordarea corectă a camerei pulpare şi a orificiilor canalare;
2. Utilizarea frezelor Gates-Glidden nr. 4, 3, sau 2 pentru dezobturarea canalului (ȋndepӑrtarea
conurilor de gutapercӑ) + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% (CHLORAXiD 2%) – 5 ml;
3. Explorarea canalului până la constricţia apicală (cu ace de dimensiuni mici nr.20 sau 25) în
vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat retro-dento-alveolarӑ pentru a determina
lungimea de lucru ( aproximativ 24mm P ,22 mmMV, 22 mm DV) + irigare cu hipoclorit
de sodiu 2% – 5 ml.
4. Instrumentarea manuală a canalelor pe toată lungimea de lucru cu ace de dimensiuni
crescătoare nr. 25, 30, 35 pentru ȋndepӑrtarea conurilor de gutapercӑ restante ṣi lӑrgirea
suficientӑ a canalului radicular + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% + EDTA gel MD-
canalului cu ace Kerr ṣi Hedstrȍm nr. 25, 30, 35, 40 mm + irigare abundentӑ cu hipoclorit
de sodiu 2 %, + pastӑ medicamentoasӑ: hidroxid de calciu, pulbere de iodoform ṣi soluṭie
Walkhoff pentru 3 sӑptӑmȃni.Stabilirea dimensiunii finale a preparării apicale +
completarea şi finisarea preparaţiei pentru obţinerea formei conice dorite.
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat ȋn urmӑtoarea ṣedinṭӑ dupӑ ce dupӑ ȋndepӑrtarea
obturaṭiei coronare provizorii ṣi a pastei medicamentoase intracanalare s-a observat absenṭa secreṭiei
intracanalare. Astfel, canalele s-au curăţat şi irigat de mai multe ori cu hipoclorit de sodiu 2%
(CHLORAXiD 2%)timp de 20 secunde, după care s-a obturat radicular prin tehnica de condensare
laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant endodontic (MTA- FILLAPEX).
Figura 17. Radiografie retro-dento–alveolarӑ: obturaṭie radicularӑ 1.6.

definitive pentru a observa posibilele modificӑri apӑrute ȋn urma tratamentului radicular. Prin urmare,
gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar complet pentru a facilita amplasarea obturaţiei de bază
cu glasionomer(KAVITAN PLUS) şi a materialului fizionomic(REALITY X, A2). Apoi s-a preparat
substructura ȋn vederea aplicӑrii coroanei de ȋnveliṣ metalo-compozitӑ.
Cazul 5
Anamneza
Pacientul R.V.V în vârstӑ de 37 ani din mediul rural se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic
pentru reconstrucṭia coronara a dintelui 3.6.
Istoricul medical
Pacient este fumӑtor de 20 ani ( 24 PA/ an). Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2010 a
prezentat hepatopatie cronicӑ, hidropneumotorax stȃng (3 luni ), malnutriṭie, fiind consumator cronic
de alcool. În2013 acesta a fost depistat cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi a urmat tratament cu
tuberculostatice (2HRZE + 4HR) , 6 luni. La momentul examinӑrii oro-dentare pacientul nu prezenta
leziuni pleuro-pulmonare active de tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice
pe radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacientul a prezentat leziuni carioase simple tratate la nivlul. 1.6, 2.3, 2..4,4.5 ṣi complicate la nivelul
lui .37 ṣi 4.6 (tratate) ṣi 3.6 (netratatӑ). Totodatӑ, ȋn anul 2005 s-au efectuat douӑ extracṭii de cauzӑ
carioasӑ: 4.7.4.8
Examenul clinic
nivelul dinţilor posteriori şi anteriori. Obturaṭie debordantӑ ṣi mobilӑ la nivelul lui 3.7. Leziune
carioasӑ profundӑ complicată la nivelul lui 3.6. Spaṭiu edentat la nivelul lui 4.7. 4.8. De asemenea,

Dinţii vecini: 3.5- integru,3.7– obturaṭie coronarӑ debordantӑ, cu modificӑri de culoare, fracturatӑ si
prezintӑ spaṭii de percolare marginalӑ de 0,5 mm. Dintele ȋn cauzӑ, 3.6 prezintă o distrucṭie coronarӑ
complicatӑ, cauzatӑ de o leziune carioasӑ profundӑ. Percuţia în ax poztivӑ la dinṭii 3.6 si 3.7 ṣi teste de
vitalitate (la cald) au evidentiat un rӑspuns negativ, spre deosebire de dintele 3.5 care a ȋnregistrat un rӑspuns
pozitiv .
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 3.5, 3.6 si 3.7
- dintele 3.5 este integru fӑrӑ radiotransparentӑ periapicalӑ;
- dintele 3.6 prezintă o distrucṭie coronarӑ majorӑ ṣi lӑrgirea spaṭiului desmodontal cu o
radiotransparenṭӑ periapicalӑ bine definitӑ de aproximativ 0,5 cm (clasa IV Ørstavik) la nivelul
rӑdӑcinei distale. Rӑdӑcina mezialӑ este ȋnsoṭitӑ de o radiotransparenṭӑ de aproximativ 0,2 cm(clasa III
Ørstavik), cu modificӑri ȋn structura osoasӑ cu pierderi minerale.
- dintele 3.7 posedӑ o reconstituire coronorӑ fracturatӑ ṣi debordantӑ, realizatӑ din douӑ dispozitive
dentatus ṣi material compozit (leziune prezentӑ sub reconstituire extinsӑ spre zona de furcaṭie
interadicularӑ) ṣi o radiotransparenṭӑ difuzӑ, neomogenӑ la nivel periapical.
Figura 18. Radiografie retro-dento-alveolara 3.6: radiotransperenṭe periapicale la nivelul rӑdӑcinei meziale ṣi
distale

Granulom simplu conjunctiv 3.6
radicular biclavetat;
Dintele 3.5. este integru ceea ce denotă o structură coronară eficentă, iar dintele 3.7 are indicaṭie de
extractie datoritӑ distrucṭiei coronare majore ce se extinde spre zona de furcaṭie a rӑdӑcinei, astfel, o
viitoare reconstituire ar duce la fracturarea completӑ a coroanei dentare ṣi radiculare.
Tatramentul edentaṭie ar presupune fie varianta implantarӑ, fie realizarea unei lucrӑri conjuncte
metalo-compozite alcatuitӑ din elemente de agregare 3.6 (IOS biclavetat), 3.8 ṣi corp de punte: 3.7.
Tratamentul endodontic propus pentru 3.6 si reconstituirea corono-radicularӑ au avut un rezultat bun
pe parcursul tratamentului, iar dintele a fost catalogat cu un prognostic bun pe termen mediu.
Alegerea de a nu trata acest dinte a fost discutată cu pacientul, fiind prezentate şi efectele negative ale
acestei opţiuni (distrucṭia coronarӑ totalӑ, extinderea leziunii periapicale ṣi a focarului de infecṭie,
ȋnsoṭite de apariṭia episoadelor de reacutizare ṣi a halenei fetide, totodatӑ, scăderea nivelului de
implantare a dintelui pȃnӑ la expulzia acestuia de pe arcadӑ) ṣi chiar posibilitatea ca aceastӑ reacṭie sa
fi apӑrut ȋn contextul tuberculozei pulmonare.
Extracţia dinţilor 3.6 si 3.7 ar determina:
- o afectare gravă a funcţiei masticatorii
- extruzia dinţilor 2.6, 2.7


(Hydrocal) timp de 14 zile.( 2 sedinte)

- obturaţie radiculară definitivă si reconstituire corono-radicularӑ cu un dipozitiv IOS biclavetat,
acoperit de o coroanӑ de ȋnveliṣ metalo-compozitӑ sau sӑ fie element de agregare ȋn cadrul unei lucrӑri
conjuncte metalo-compozite. Controale periodice pentru a evalua semnele şi simptomele vindecări
periapicale. Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Tratament
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea dentinei ramolite ṣi a resturilor alimentare
pentru abordarea corectă ṣi directӑ a orificiilor canalare;
2. Utilizarea acelor Kerr # 15-20 ṣi irigatii abundente cu hipoclorit de sodiu 2%+ + EDTA
gel MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED DDS.);
descrescătoare + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% – 5 ml ;
4. Explorarea canalelor până la constricţia apicală cu ace de dimensiuni mici nr.20 sau 25
în vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat radiografia retro-dento-alveolarӑ
pentru a aprecia lungimea de lucru ( aproximativ 21 mm ML, 23 mm MV ṣi 22 mm D)
+ irigare cu hipoclorit de sodiu 2%– 5 ml.
5. Instrumentarea manuală a canalelor pe toată lungimea de lucru cu ace de dimensiuni
crescătoare nr. 25, 30, 35 pentru lӑrgirea suficientӑ a canalului radicular + irigare cu
hipoclorit de sodiu 2% + EDTA gel MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED
DDS.).
6. Introducerea acelor de dimensiuni mari în porţiunea coronară a canalului şi
instrumentarea acesteia până la perceperea senzaţiei de rezistenţă la înaintarea spre
apical + EDTA gel MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED DDS.) + irigare cu
hipoclorit de sodiu 2%, cu 10 ml, timp de 20 secunde + pastă medicamentoasă
provizorie alcătuită din pulbere de iodoform şi de hidroxid de calciu pentru 2
sӑptӑmȃni.
7. În urmӑtoarea ṣedinṭӑ: ȋndepӑrtarea pastei anterior aplicatӑ ṣi instrumentarea manualӑ a
canalului cu ace Kerr ṣiHedstrȍm nr. 25, 30, 35, 40 mm + irigare abundentӑ cu
hipoclorit de sodiu 2% + pastӑ medicamentoasӑ: hidroxid de calciu, pulbere de
iodoform ṣi soluṭie Walkhoff pentru 3 sӑptӑmȃni.Stabilirea dimensiunii finale a
preparării apicale + completarea şi finisarea preparaţiei pentru obţinerea formei conice
dorite.
8. La final s-a irigat timp de 3 minute cu hipoclorit de sodiu 2%, după care s-a uscat cu
conuri de hârtie VDW + pastӑ medicamentoasă: pulbere de iodoform + hidorxidul de
calciu + soluṭie Walkhoff, aplicatӑ intracanalar pentru 3 sӑptӑmȃni.
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat trei săptâmăni mai tȃrziu dupӑ ce s-a constat clinic
ca dupӑ ȋndepӑrtarea obturaṭiei coronare provizorii ṣi a pastei medicamentoase intracanalare s-a
observat absenṭa secreṭiei intracanalare. Astfel, canalul a fost curăţat şi irigat de mai multe ori cu
hipoclorit de sodiu 2% timp de 20 secunde şi cu EDTA 19% după care s-a obturat radicular prin
tehnica de condensare laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant endodontic.
(MTA- FILLAPEX)
Figura 19.Obturaṭie radicularӑ 3.6.
Prepararea lojei radiculare ȋn vedere realizӑrii reconstituirii corono-radiculare s-a efectuat la o

sӑptӑmȃnӑ de la realizarea obturaṭiei radiculare definitive pentru a observa posibilele modificӑri
apӑrute ȋn urma tratamentului endodontic. Prin urmare, gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar
Gates- Glidden nr. 2, 3, 4 la vitezӑ joasӑ. Apoi, s-a efectuat lӑrgirea canalului cu ace Kerr, prepararea
Dupӑ reconstuirea radicularӑ a dintelui 3.6, a urmat extracṭia dento-alveolarӑ a dintelui 3.7 (realizara
unei lucrӑri conjuncte cu elemente de agrgare pe 3.6 si 3.8 ṣi corp de punte la nivelul lui 3.7, atunci 3.6
va fi reconstituit doar corono-radicular ṣi va face parte ca element de agregare din lucrarea conjuctӑ
metalo-compozitӑ, alӑturi de 3.7).
Cazul 6
Anamneză
Pacientul T.V în vârstă de 18 ani din Iaṣi se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic pentru
refacerea funcṭionalӑ (masticatorie ṣi fizionomicӑ) a dintelui 2.5.
Simptomatologie
Pacientul prezintӑ halenӑ fetidӑ şi tulburӑrii funcṭionale masticatorii ṣi fizionomice la nivelul lui 2.5
Istoricul medical
Pacientul T.V este nefumӑtor. Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2014 aceasta a fost
diagnosticată cu pleurezie tuberculoasӑ ṣi a urmat tratament cu tuberculostatice HRZE-1 lunӑ,
vitamina B6, HESteptomicina Ofloxacina- 1 lunӑ, HEOfloxacina -10 luni, Cefort, + regim
individualizat(Essentiale forte N, Sargenor, S, 1g, E 1600 mg)- 12 luni-evoluṭie a fost lent favorabilӑ.
La momentul examinӑrii oro-dentare pacientul nu prezenta leziuni pleuro-pulmonare active de
tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacientul a prezentat ȋn anul 2010 o extracṭie de cauzӑ carioasӑla nivelul lui 2.6 ṣi obturaṭii fizionimice
la nivelul lui 1.6, 3.4, 3.6 ṣi 4.6. De aproximativ doi ani prezintӑ un porces carios profund la nivelul lui
2.5.
Examenul clinic
Examenul extraoral este nesemnificativ, iar cel intraoral evidenṭiază obturaţii fizionomice la nivelul lui
1.6, 3.4, 3.6 ṣi 4.6, corect realizate ṣi adaptate. Leziune carioasӑ profundӑ complicatӑ proximo-
ocluzalӑ la nivelul lui 2.5, netratatӑ, fiind absentӑ sensibilitatea dureroasӑ la palparea cu sonda. Spaṭiu
edentat la nivelul lui 2.6 ( 2.7 fiind migrat spre spaṭiul edentat).

Dintele 2.4 este integru, iar dintele 2.6 este absent, de cauzӑ carioasӑ (dintele 2.7 migreazӑ spre spaṭiul
edentat ṣi este integru). Dintele 2.5 prezintӑ o distrucṭie coronarӑ mezio-ocluzalӑ complicatӑ cauzatӑ
de o leziune carioasӑ profundӑ. Percuţia în ax determinӑ o hipoexcitabilitate şi testul de vitalitate (la
cald) este absent comparativ cu rӑspunsul dinṭilor vecini: 2.4 si 2.7.
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 2.4, 2.5, 2.7
- dintele 2.4 este integru, fӑrӑ a prezenta radiotransparenṭӑ periapicalӑ.
- dintele 2.5 prezintă o distrucṭie coronarӑ profundӑ mezio-ocluzalӑ ṣi lӑrgirea spaṭiului desmodontal
ȋnsoṭitӑ de o radiotransparenṭӑ periapicalӑ de aproximativ 0,2 cm (clasa II Ørstavik), cuuṣoare
modificӑri ȋn structura osoasӑ.
-dintele 2.6 este absent.
-dintele 2.7 este prezent ṣi integru, migrat spre spaṭiul edentat.
Figura 20. Radiotransparenţă peripiacală la nivelul lui 2.5.

Parodontită periapicală cronică – fibroasӑ 2.5
- tratament endodontic non-chirurgical urmat de o obturaţie coronară fizionomică;

Dintele 2.4 este integru, astfel, este favorabil din punct de vedere funcṭional ṣi estetic. Tratamentul
endodontic propus pentru 2.5 a avut un rezultat bun pe parcursul tratamentului, iar dintele a prezentat
un prognostic bun pe termen lung. Atitudine de a nu trata acest dinte a fost discutată cu pacientul, fiind
prezentate şi efectele negative ale acestei opţiuni precum: extinderea leziunii periapicale ṣi a focarului
de infecṭie, posibilitatea apariṭiei episoadelor de reacutizare, prezenṭa halenei fetide, distrucṭia masivӑ
coronarӑ, scăderea nivelului de implantare a dintelui ṣi chiar expulzia de pe arcadӑ a dintelui ȋn cauzӑ,
fiind posibilӑ ca aceastӑ reacṭie sa fi apӑrut ȋn contextul tuberculozei pulmonare.


(Hydrocal) timp de 14 zile.( 2 sedinte)

coronare cu un material fizionomic (compozit). Controale periodice pentru a evalua semnele şi
simptomele vindecări periapicale. Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Tratament
Realizarea cavităţii de acces s-a realizat prin îndepӑrtarea dentinei ramolite ṣi a smalṭului friabil de la
nivelul lui 4.5.
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea dentinei ramolite ṣi a smalṭului friabil pentru
abordarea corectă a camerei pulpare şi a orificiului canalar;
descrescătoare + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% (ChloraxiD 2%)– 5 ml;
3. Explorarea canalului până la constricţia apicală (cu ace de dimensiuni mici (nr.15 sau
20) în vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat radiografia retro-dento-alveolarӑ
pentru a determina lungimea de lucru ( aproximativ 23 mm) + irigare cu hipoclorit de
sodiu 2% – 5 ml.
crescătoare nr.15, 20, 25, 30, 35 pentru ṣi lӑrgirea suficientӑ a canalului radicular +
irigare cu hipoclorit de sodiu 2% + EDTA gel MD-CHELCREAM 19% (META
BIOMED DDS.).
hipoclorit de sodiu 2%, cu 10 ml, timp de 20 secunde + pastă medicamentoasă
provizorie alcătuită din pulbere de iodoform şi de hidroxid de calciu (HYDROCAL)
pentru 2 saptamani.
canalului cu ace Kerr ṣi Hedstrom nr. 25, 30, 35, 40 mm + irigare abundentӑ cu
hipoclorit de sodiu 2 %, + pastӑ medicamentoasӑ: hidroxid de calciu, pulbere de
iodoform ṣi soluṭie Walkhoff pentru 2sӑptӑmȃni.(stabilirea dimensiunii finale a
preparării apicale + completarea şi finisarea preparaţiei pentru obţinerea formei conice
dorite.).
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat douӑ săptâmăni mai târziu, dupӑ ȋndepӑrtarea
obturaṭiei coronare provizorii ṣi a pastei medicamentoase intracanalare, clinic s-a observat absenṭa
secreṭiei intracanalare. Astfel, canalul a fost curăţat şi irigat de mai multe ori cu hipoclorit de sodiu 2%
( CHLORAXiD 2 %)timp de 20 secunde,uscat cu conuri de hârtie VDW după care s-a obturat
radicular prin tehnica de condensare laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant endodontic.
(MTA- FILLAPEX).
Figura 21. Obturaṭie radicularӑ 4.5.

definitive pentru a observa posibilele modificӑri apӑrute ȋn urma tratamentului radicular. Prin urmare,
gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar complet pentru a facilita amplasarea obturaţiei de bază
cu glasionomer(KAVITAN PLUS) şi a materialului fizionomic(REALITY X, A2).
a) b)
Figura 21 a), b). Imagine intraoralӑ: obturatie coronarӑ fizionomicӑ 2.5.
Cazul 7
Anamneză
Pacienta I.M în vârstӑ de 33 ani din mediul rural se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic
pentru reconstructia coronara de la nivelul 1.3.
Istoricul medical
Pacienta este nefumatoare. Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2010 a fost diagnosticat cu
cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi a urmat tratament cu tuberculostatice (2HRZE + 4HR), 6 luni, totodatӑ a
fost depistatӑ cu anemie. La momentul examinӑrii oro-dentare pacienta nu prezenta leziuni pleuro-
pulmonare active de tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe radiografia
pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacienta a prezentat ȋncepȃnd cu anul 2000 leziuni carioase simple tratate la nivlul. 1.6, 3.4, 3.6, 4.5 ṣi
leziuni complicate tratate la nivelul lui 1.1, 1.2, 2.1. Totodatӑ, ȋn anul 2010 s-a efectuat o extracṭie de
cauzӑ carioasӑ: 4.7.
Examenul clinic
Examenul extraoral este nesmnificativ, iar cel intraoral evidenṭiază multiple obturaţii fizionomice la
nivelul dinţilor posteriori şi anteriori. Distrucṭie coronarӑ masivӑ determinatӑ de o leziune carioasӑ
profundӑ complicată la nivelul lui 1.3, smalṭul restant este modificat de culoare, lipsa sensibilitӑṭii
dureroase la palparea cu sonda pe traiectul canalului. Spaṭiu edentat la nivelul lui 4.7. De asemenea,

Dinţii vecini: 1.2 este obturat coronar cu material compozit ṣi prezintӑ o leziune carioasӑ medie pe faṭa
distalӑ, iar 1.4este integru coronar. Dintele ȋn cauzӑ 1.3 prezintă o distrucṭie coronarӑ masivӑ ṣi
complicatӑ cauzatӑ de o leziune carioasӑ profundӑ. Percuţia în ax este absentӑ şi teste de vitalitate (la
cald) sunt absente la dinṭii 1.2 ṣi 1.3 faṭӑ de dintele 1.4, care a ȋnregistrat un rӑspuns pozitiv.
Aspectele radiografice iniţiale ale dinţilor 1.2, 1.3, 1.4:
- dintele 1.2 prezintӑ la nivel coronar o leziune carioasӑ medie pe faṭa distalӑ (E2), iar la nivel
radicular se observӑ un tratament endodntic corect realizat.
- dintele 1.3 prezintă o distrucṭie coronarӑ majorӑ ṣi se observӑ o lӑrgire a spaṭiului desmodontal, la
nivel periapical nu se evidentiaza nici o radiotransparenṭӑ care sa ateste prezenta unei parodontite
apicale cronice,
Figura 14.Radiografie retro-dento -alveolarӑ

Necrozӑpulparӑ simplӑ - 1.3
radicular’;
Dintele 1.2 prezintӑ o obturaṭie coronarӑ fizionomicӑ, dar ṣi o leziune carioasӑ medie localizatӑ pe faṭa
distalӑ, ceea ce ne indicӑ o afectare a rezistenṭei ṣi prespune instituirea tratamentului restaurativ a
leziunii active. Dintele 1.4 este integru, ceea ce denotă o structură coronară eficentă. Tratamentul
endodontic propus a avut un rezultat bun pe parcursul tratamentului, iar dintele a fost catalogat cu un
prognostic bun pe termen lung.
Opṭiunea de a nu trata dintele 1.3 a fost discutată cu pacienta, fiind prezentate şi efectele negative ale
acestei alegeri (extinderea focarului de infecṭie spre spaṭiul apical, ȋnsoṭite de apariṭia episoadelor de
acutizare, cronicizare ṣi reacutizare ṣi a halenei fetide, scăderea nivelului de implantare a dintelui ṣi
fractura dentarӑ). De asemenea, extracṭia acestui dinte ar determina o afectare gravă a funcţiei
masticatorii ṣi estetice, mai ales cӑ prezintӑ o valoare biomecanicӑ foarte mare (valoarea 5).
-managementul suportului parodontal (detartraj supra şi subgingival ultrasonic asociat cu cel manual şi
instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ, clătiri orale cu soluţii antispeticeşi utilizarea firului de aţă
interdentar);
- tratament endodontic cum ar fi: debridare mecanochimică (dimensiunea > # 35 Kerr şi Hedstrȍm)
(eliberarea canalului si drenarea infecitie intracanalare),utilizarea EDTA-ulul gel (MD-ChelCream-ul),
irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu 2% (ChloraxiD) şi aplicarea soluṭiei Walkhoff pentru
sterilizarea canalului. (2 sedinte la interval de 24 h).

- obturaţie radiculară definitivă si reconstituire corono-radicularӑ cu un dipozitiv IOS, acoperit de o
corona de ȋnveliṣ metalo-compozitӑ. Controale periodice pentru a evalua semnele şi simptomele
Tratament
1. Realizarea căii de acces, prin îndepărtarea dentei ramolite ṣi a resturilor alimentare
pentru abordarea corectă ṣi directӑ a orificiului canalar;
2. Utilizarea acelor Kerr # 15-20 pentru drenarea exsudatului ṣi irigaṭii abundente cu
hipoclori de sodiu – cavitatea va rӑmȃne liberӑ pentru a se elimina secreṭia intracanalarӑ
(ȋn timpul meselor pacienta va acoperi cavitatea deschisӑ cu bulete de vatӑ sterile
pentru a evita contaminarea intracanalarӑ).
descrescătoare + irigare cu hipoclorit de sodiu 2%– 5 ml
4. Explorarea canalului până la constricţia apicală cu ace de dimensiuni mici (nr.15 sau
20) în vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat radiografia retro-dento-
alveolarӑpentru a aprecia lungimea de lucru ( aproximativ 25 mm)+ irigare cu
hipoclorit de sodiu 2%– 5 ml.
crescătoare nr. 20, 25, 30, 35 + irigare cu hipoclorit de sodiu 2% + EDTA gel MD-
hipoclorit de sodiu, cu 10 ml, timp de 20 secunde + mesӑ imbibatӑ ȋn soluṭie Walkhoff
+ buletӑ sterilӑ + pansament semi-ocluziv(Provis).-24 h
7. În urmӑtoarea ṣedinṭӑ: ȋndepӑrtarea meṣei anterior aplicatӑ ṣi instrumentarea manualӑ a
canalului cu ace Kerr ṣiHedstrȍm nr. 25, 30, 35 mm + irigare abundentӑ cu hipoclorit
de sodiu 2 %, + meṣӑ ȋmbibatӑ cu soluṭie Walkhoff+ pansament ocluziv(Provis)- 24h.
Stabilirea dimensiunii finale a preparării apicale + completarea şi finisarea preparaţiei
pentru obţinerea formei conice dorite.
Obturaţia radiculară definitivă s-a realizat ȋn urmӑtoarea ṣendinṭӑ dupӑ ce s-a constat clinic cӑ
dupӑ ȋndepӑrtarea obturaṭiei coronare provizorii ṣi dupӑ sterilizarea intracanalarӑ, s-a observat absenṭa
secreṭiei intracanalare ṣi a mirosului fetid. Astfel, canalul a fost irigat de mai multe ori cu hipoclorit de
sodiu 2% timp de 20 secunde şi cu EDTA 19% după care s-a obturat radicular prin tehnica de
condensare laterală la rece cu conuri de gutapercă şi sigilant endodontic (MTA- FILLAPEX).
Figura 15. Obturaṭie radicularӑ 1.3

Prepararea lojei radiculare ȋn vederea realizӑrii reconstituirii corono-radiculare s-a efectuat la o
sӑptӑmȃnӑ de la realizarea obturaṭiei radiculare definitive pentru a observa posibilele modificӑri
apӑrute ȋn urma tratamentului radicular. Prin urmare, gutaperca reziduală a fost îndepӑrtată coronar
Gates Glidden nr 2, 3, 4 la vitezӑ joasӑ. Apoi, s-a efectuat lӑrgirea canalului cu ace Kerr, prepararea
De asemenea, au fost identificate 3 cazuri care au primit tratament parodontal, extracṭional,
odonto-restaurativ ṣi al edentaṭiei ȋn funcṭie de particularitӑṭile necesare individuale. .
Cazul 8
Anamneză
Pacienta M.A în vârstă de 25 ani din Iaşi se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic pentru
realizarea unei igienizări oro-dentare (detartraj ultrasonic si periaj profesional)
Simptomatologie
Pacienta prezintă sângerări gingivale la realizarea periajului şi la contactul cu alimentele.
Istoricul medical
Pacienta M.A nefumatoare. Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2007 a fost diagnosticatӑ
cusupuraṭie pulmonarӑ stafilococicӑ ṣi cu teratom malign ovarian, urmȃnd tratament cu citostatice si
radioterapie. În anul 2014 aceasta a fost identificatӑ cu tuberculozӑ pulmonarӑ (cavernӑ localizatӑ la
nivelul plӑmȃnului stȃng) ṣi a urmat tratament cu tuberculostatice (2 HRZE+ 7 HR) timp de 9 luni. La
momentul examinӑrii oro-dentare pacienta nu prezenta leziuni pleuro-pulmonare active de tuberculozӑ
(examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacienta a prezentat ȋncepȃnd cu anul 2010 multiple episoade de sȃngerare gingivală, cu tumefacṭie
gingivală ṣi depozite mari de tartru sub ṣi supragingival. În anul 2015 aceasta a fost diagnosticată cu
abces parodontal la nivelul lui 4.2, 4.3, tratat.
Examenul clinic
Examenul extraoral este nesemnificativ, iar cel intraoral nu evidenţiază leziuni carioase, distrucţii
coronare sau spaţii edentate. De asemenea, prezintă tartru supra şi subgingival la nivelul grupului
frontal mandibular.
Percuţia transversalănegativӑ la nivelul lui 4.2, 4.3.
Aspectele radiografice iniţiale de ansamblu (ortopantomografie):
- liza orizontală marginală la nivel mandibular, cu aplatizarea septurilor interdentare, liza „in chiuvetă”
la nivelul lui 4.2.
- nu se evidenţiază nici o radiotransparenţă periapicală specifică.
Figura 22. Ortopantomografie

Diagnosticul şi planul de tratament
Parodontită marginală superficială cronicӑ localizatӑ ȋn cadranul III ṣi IV.
- tratament parodontal
Planificarea tratamentului parodontal
Întrucât, pacienta prezintă acumulari masive de tartru sub ṣi supragingival la nivelul grupului
frontal mandibular, fiind prezentă şi inflamatia gingivală la acel nivel, se optează pentru instituirea
tratamentului parodontal ce preuspune: detratraj supra ṣi subgingival ṣi periaj profesional, obṭinȃnd
astfel, un pronostic favorabil. Opṭiunea de a nu trata această afecţiune parodontală a fost discutată cu
pacienta, fiind prezentate efectele negative ale acestei alegeri (extinderea leziunii parodontale ṣi a
focarului de infecṭie ȋnsoṭite de apariṭia episoadelor de reacutizare, jenă dureroasă in utilizarea
mijloacelor de iginizare a cavitӑṭii orale, halenă fetidă, scăderea nivelului de implantare a dintelui,
afectarea funcṭiei masticatorie.)Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni.
Tratamentul parodontal preuspune :
- managementul suportului parodontal (detartraj supra şi subgingival ultrasonic
asociat cu cel manual şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ- tehnica Bass,
perie de periaj cu peri moi, clătiri orale cu soluţii antispetice pe bazӑ de
clorhexidinӑ timp de 2-3 sӑptӑmȃni şi utilizarea firului de aţă interdentar);
- dispensarizarea pacientei din 6 în 6 luni.
Cazul 9
Anamneză
Pacient B.P în vârstă de 44 ani din mediul rural se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic pentru
realizarea unei igienizări oro-dentare (detartraj ultrasonic si periaj profesional) şi pentru refacerea
funcţiilor masticatorie şi fizionomică.
Simptomatologie
Pacientul prezintă sângerări gingivale la realizarea periajului, localizată la nivelul grupului frontal
inferior şi dificultăţi în masticaţie datorită edentaţiei bimaxilare.
Istoricul medical
Pacientul este fumӑtor de 20 ani (8 PA/ an). Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn 2014 a fost
diagnosticat cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi a urmat tratament cu tuberculostatice (2 HRZE+ 4HR) timp
de 6 luni. Reevalurea radiologicӑ pulmonarӑ a fost realizatӑ ȋn 2016 ṣi pacienta nu prezintă leziuni care
sӑ ateste reactivarea bolii.
Istoricul dentar
Pacientul a prezentat ȋncepȃnd cu anul 1997 multiple leziuni carioase complicate care au dus la
extracṭia unitӑṭilor odonto-parodontale, astfel, fiind instalată edentaṭia parṭial redusă bimaxilară tratată
prin aplicarea lucrӑrilor conjuncte ȋn cadranul I şi III.La aproximativ zece ani s-au efectuat extracṭii de
cauză carioasă ȋn cadranul II ṣi IV, rezultȃnd, astfel, edentaṭia parṭial ȋntinsӑ, netratatӑ. Pacientul
declară cӑ, au existat ṣi episoade cȃnd prezenta tumefacṭie ṣi sangerare gingivalӑ cauzate de depozite
mari de tartru sub ṣi supra gingival, la nivelul grupului frontal mandibular.
Examenul clinic
La examenul extraoral se observӑ o micṣorare a dimensiunii etajului inferior.
În cadrul examenulului intraoral se evidenṭiază la nivelul cadranului I o lucrare conjunctă metalo-
acrilicӑ cu elemente de aregare pe 1.4 ṣi 1.6 ṣi corp de punte 15, mobilă, iar ȋn cadranul III, lucrare
conjunctă metalo-acrilicӑ cu elemente de agregare pe 3.5 ṣi 3.7 ṣi corp de punte 3.6., mobilă ṣi
reprezintă un factor iritaiv pentru zona gingivală, determinand tumefacṭie gingivalӑ la acel nivel.
Leziuni carioase simple coronare la nivelul lui:1.4, 1.3, 1.2, 2.1, 2.3 ṣi rest radicular 2.6.
De asemenea, prezintă tartru supra şi subgingival la nivelul grupului frontal mandibular.
- liza orizontală marginală generalizată cu aplatizarea septurilor interdentare
- nu se evidenţiază nici o radiotransparenţă periapicală specifică şi tratamente endodontice anterior
efectuate.
Figura 23. Ortopantomografie

Rest radicular 2.6.
Parodontită marginală moderatӑ cronicӑ generalizată.
Edentaṭie parṭialӑ ȋntinsă netratată.

- tratament parodontal, odontal si al edentatiei partial intinse
Planificarea tratamentului
Întrucât, pacientul prezintă acumulari masive de tartru sub ṣi supragingival la nivelul grupului frontal
mandibular, fiind prezentă şi inflamatia gingivală la acel nivel, se optează pentru instituirea
tratamentului parodontal ce preuspune: detratraj supra si subginval si periaj profesional, obtinȃnd
astfel un pronostic favorabil.
De asemenea, se recomandă asanarea cavităţii prin extractia restului radicular 2.6, tratarea leziunilor
coronare simple (1.4, 1.3, 1.2, 2.1, 2.3 ) şi îndepartarea celor douӑ lucrӑri protetice conjuncte din
cadranul I ṣi III, incorect adaptate ṣi mobile. Astfel, s-a propus tratarea edentatiei parṭial ȋntinse prin
aplicarea a patru corone de ȋnveliṣ compozite la nivelul lui 1.6 si 1.4 , 3.7 si 3.5 ṣi a două proteze
parṭial amovibile acrilice plasate maxilar ṣi mandibular. Asadar, tratamentul ales va prezenta un
prognostic favorabil pe termen lung.
Optiunea de a nu trata afecţiune parodontală a fost discutată cu pacientul, fiind prezentate efectele
negative ale acestei opţiuni (extinderea leziunii parodontale ṣi a focarului de infecṭie ȋnsoṭite de
apariṭia episoadelor de sȃngerare ṣi tumefiere gingivalӑ, jenă dureroasă ȋn utilizarea mijloacelor de
iginizare a cavitӑṭii orale, halenă fetidă). De asemnea, menṭinerea pe arcada a restului radicular
presupunea existenṭa unui focar de infecṭie la nivel oral, iar netratarea leziunilor carioase (1.4, 1.3, 1.2,
2.1, 2.3 ) vor determina complicaṭii pulpare ṣi parodontale. Opṭiunea de a nu interveni ȋn tratarea
edentaṭie va antrena ṣi va agrava disfuncṭiile aparatului stomatognat.
Dispensarizarea pacientului la 1 sӑptӑmȃnӑ, 1 luna, 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Tratamentulpreuspune :
1. Managementul suportului parodontal (detartraj supra şi subgingival ultrasonic asociat cu cel
manual şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ- tehnica Bass, perie de periaj cu perii
moi, clătiri orale cu soluţii antispetice pe bazӑ de clorhexidinӑ, timp de 2-3 sӑptӑmȃni şi
utilizarea firului de aţă interdentar);
2. Extractia restului radicular 2.6 ṣi tratarea leziunilor carioase simple (1.4, 1.3, 1.2, 2.1, 2.3)
(compozit fotopolimerizabil RealityX, A2);
3. Îndepӑrtarea lucrarilor conjuncte din cadranul I ṣi III ṣi prepararea substructurilor ȋn vederea
aplicӑrii coroanelor de ȋnveliṣ compozite de la nivelul 1.6 ṣi 1.4 , 3.7 ṣi 3.5;
4. Amprentarea cȃmpurilor protetice maxilare ṣi mandibulare pentru a obṭine douӑ proteze parṭial
amovibile acrilice alcӑtuite din ṣei acrilice purtӑtoare de dinṭi acrilici anatomorfi, medio-
cuspidaṭi, conectori principali (placuṭӑ palatinӑ decoletatӑ ṣi placuṭӑ lingualӑ) ṣi elemente de
menṭinere, sprijin ṣi stabilizare: croṣete cervico-alveolare deschise dental(1.7, 1,5, 2.3, 3.7, 3.5,
4.5.).Dispensarizarea pacinetului 1 sӑptӑmȃnӑ,1 luna, 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Cazul 10
Anamneză
Pacientul M.D în vârstă de 39 de ani din Iaşi se prezintă în Baza de Învăţământ Stomatologic pentru
realizarea unei igienizări oro-dentare (detartraj ultrasonic si periaj profesional).
Simptomatologie
Pacientul prezintă sângerări gingivale la realizarea periajului şi la contactul cu alimentele.
Istoricul medical
Pacientul este fumӑtor (10 PA/ an). Din istoricul medical general aflӑm cӑ ȋn anul 2015 a fost
diagnosticat cu tuberculozӑ pulmonarӑ ṣi pleuralӑ dreaptӑ ṣi a urmat tratament cu tuberculostatice (2
HRZE+ 4 HR) timp de 6 luni.La momentul examinӑrii oro-dentare pacientul nu prezenta leziuni
pleuro-pulmonare active de tuberculozӑ (examen bacteriologic sputӑ- negativ, leziuni fibrotice pe
radiografia pulmonarӑ.).
Istoricul dentar
Pacientula prezentat în urmă cu aproximativ douӑzeci de ani o leziune carioasă profundă la nivelul
feţei ocluzale a lui 3.6 care a fost tratată cu o obturaţie coronară nefizionomică. În anul 2013, au fost
identificate alte două leziuni carioase ocluzale la nivelui lui 1.7 şi 4.7, care au fost tratate cu obturaţii
coronare fizionomice.Pacientul declară că, cel puţin o dată pe an i se efectiueză igienizarea oro-dentara
profesională (detratraj şi periaj profesional), ȋntrucȃt, prezintӑ frecvent acumӑlӑri de tartru la nivelul
grupului frontal inferior ṣi sȃngerӑri gingivale la periaj.
Examenul clinic
Examenul extraoral este nesemnificativ, iar cel intraoral nu evidenţiază leziuni carioase, distrucţii
coronare sau spaţii edentate. Se observă obturaţii coronare fizionomice la nivelul feţelor ocluzale ale
lui 1.7 şi 4.7 şi o obturaţie nefizionomică ocluzală la 3.6. De asemenea, prezintă tartru supra şi
subgingival la nivelul grupului frontal mandibular.

- liza orizontală marginală la nivel mandibular, cu aplatizarea septurilor interdentare,
- nu se evidenţiază nici o radiotransparenţă periapicală specifică.
Figura 24.- Ortopantomografie

Parodontitӑ marginalӑ superficialӑ spre moderatӑ cronicӑ localizatӑ la nivel mandibular
- tratament parodontal
Planificarea tratamentului parodontal
Întrucât pacientul prezintă acumulӑri de tartru sub ṣi supragingival la nivelul grupului frontal
mandibular, inflamaṭie gingivală localizatӑ la acel nivel, se optează pentru instituirea tratamentului
parodontal ce preuspune: surfasaj, detartraj supra ṣi subgingival ṣi periaj profesional, ceea ce va
conduce la obṭinerea unui prognostic favorabil pe termen mediu. Alegerea de a nu trata această
afecţiune parodontală a fost discutată cu pacientul, fiind prezentate efectele negative ale acestei
variante(extinderea leziunii parodontale marginale ṣi a focarului de infecṭie ȋnsoṭite de apariṭia
episoadelor de reacutizare, jenă dureroasă ȋn utilizarea mijloacelor de igienizare a cavitӑṭii orale,
halenă fetidă, scăderea nivelului de implantare a dintelui, afectarea funcṭiilor masticatorii ṣi
fizionimice.).
Dispensarizarea pacientului la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.
Tratamentul parodontal preuspune :

- managementul suportului parodontal (chiuretaj ṣi surfasaj dentar,detartraj supra şi subgingival
ultrasonic asociat cu cel manual şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ- tehnica Bass, perie de
periaj cu peri moi, clătiri orale cu soluţii antispetice pe bazӑ de clorhexidinӑ şi utilizarea firului de aţă
interdentar);
-dispensarizarea pacientei din 6 în 6 luni.
V. Rezultate
Din studiul distribuṭiei cazurilorpe sexea celor de tuberculozӑ pulmonarӑ identitifcate ȋn

antecedentele personale s-a observat o proporṭie mӑritӑla sexul masculin (60%) faṭӑ de sexul
feminin (40%).(Fig.1).
Distributia pe sexe a cazurilor de TBC
Feminin 40%
Masculin 60%
Figura 1. Distribuṭia cazurilor de tuberculozӑ pulmonarӑ pe sexe.
Distribuṭia cazurilor pe grupe de vȃrstӑ a evidenṭiat cӑ proporṭia cazurilor de

tuberculozӑ pulmonarӑ a fost reprezentatӑ de grupa de vȃrstӑ 36-45 ani (40%) urmatӑ de grupele 18-25
ṣi 26-35 care prezintӑ proporṭii egale ( 30%).(Fig. 2)
Distributia pe grupe de varsta
50%
40%
30%
20%
10%
0%
18-25 ani 26-35 ani 36-45 ani
Figura2.Distribuṭia cazurilor de tuberculozӑ pe grupe de vȃrstӑ
În ceea ce priveṣte mediul de provenienṭӑ s-a observat o frecvenṭӑ crescutӑ a

cazurilor de TBC pulmonar la pacienṭii din mediul urban (60%), faṭӑ de cei din mediul rural (40%).
(Fig. 3).
Distributia pe mediul de
provenienta
Rural 40%
Urban 60%
Fiura 3.Distribuṭia cazurilor de TBC pe mediul de provenienṭӑ
Distribuṭia cazurilor ȋn funcṭie de statusul fumӑtor a relevat o pondere crescutӑ a pacienṭilor

nefumӑtori (60%) faṭӑ de cei fumӑtori (40%), (Fig. 4).
Distributia cazurilor in functie de
statusul fumator
Fumatori 40%
Nefumatori 60%
Figura 4.Distribuṭia cazurilor ȋn funcṭie de statusul fumator.
În contextul repartiṭiei cazurilor dupӑ afecṭiunile asociate s-a constatat cӑ 7 din 10

pacienṭi (70%) au prezentat: hepatitӑ toxicӑ medicamentoasӑ (2 cazuri), anemie carenṭialӑ( 2 cazuri),
supuraṭie pulmonarӑ (2 cazuri), malnutriṭie gradul 1 (2 cazuri), etilism cronic (1 caz), teratom malign
(1 caz).(Fig. 5)
Distributia cazurilor dupa afectiunile

asociate
Hepatita toxica…
Anemie carentiala
Supuratie pulmonara
Malnutritie gradul 1
Etilism cronic
Teratom malign
0 0.5 1 1.5 2
Figura 5.Repartiṭia cazurilor dupӑ afecṭiunile asociate.

În ceea ce priveṣte distribuṭia cazurilor ȋn funcṭie de valorile biologice modificate s-a
observat cӑ 10 din 10 pacienṭi (100%) au prezentat o valoare crescutӑ a VSH-ului
(>13mm/h) = 55-125mm/h. De asemenea , 5 cazuri din 10 au ȋnregistrat valori crescute
ale GGT(> 39 u/l) ṣi CRP(> 5.99mg/l), iar alte 3 cazuri din 10 au evidenṭiat WBC
>10000/mm3 cu PMN > 70%. În timp ce 2 din 10 cazuri au prezentat valori modificate ale
Hb < 12g/dl, TGO > 32u/l, TGP>31u/l.(Fig. 6)
Distributia cazurilor dupa

valorile biologice patologice
CRP
WBC
TGO
PLT
0 2 4 6 8 10 12
Figura 6.Distribuṭia cazurilor dupӑ valorile biologice patologice.
Totodatӑ, 100% din cazuri au prezentat BK+ ȋn MO/ culturӑ pe Lowenstein Jensen, leziuni
pleuro-pulmoare sugestive tuberculozeiṣi au beneficiat de tratament cu tuberculostatice. Astfel, 5
cazuri au urmat un tratament pe o perioadӑ de 6 luni cu Hidrazidӑ, Rifampicinӑ, Pirazinamidӑ,
Etambutol-2 luni ṣi Hidrazidӑ ṣi Rifampicinӑ- 4 luni(2HRZE+4HR). 1 caz a beneficiat de
tuberculostatice 9 luni ( 2 HRZE + 7 HR). Altor douӑ cazuri li s-a administrat schema de tratament pe
o perioadӑ de 10 luni, iar alte douӑcazuri au urmat timp de 12 luni tratament antituberculos (1
HRZE+1 HEStreptomicinӑ+10HEO) (Fig. 8)
Distributia cazurilor dupa
5 tratamentul urmat
4
0
6 luni 9 luni 10 luni 12 luni
Figura 8. Distribuṭia cazurilor dupӑ durata tratamentului cu anti-tuberculos.
De asemenea, 100% cazuri au prezentat o evoluṭie favorabilӑ cu egresiunea parṭialӑ a leziunilor

radiologice ṣi cu negativarea BK-ului la examenul bacteriologic al sputei. Aṣadar, cercetarea leziunilor
endodontice s-a efectuat dupӑ negativarea BK-ului ȋn sputӑ.
La cei 10 pacienṭi din studiu care au prezentat tuberculozӑ pulmonarӑ ȋn intervalul 2013-2016, ȋn urma
evaluӑrii oro-dentare au fost depistate:
- 6 cazuri de parodontite apicale cronice, din care un caz a prezentat o formӑ de PAC
reacutizatӑ ;
- 1 caz de necrozӑ pulparӑ ;
- 3 cazuri care nu au prezentat patologie endodonticӑ (parodontitӑ marginalӑ
superficialӑ localizatӑ, edentaṭie parṭial ȋntinsӑ bimaxilarӑ, reconstiuire
coronarӑ);(Fig. 9)
Distributia cazurilor in functie
de diagnosticul oro-dentar
PAC 60%
Necroza pulpara 10%
Alte afectiuni oro-

dentare 30%
Figura 9. Distribuṭia cazurilor ȋn funcṭie de diagnosticul oro-dentar.
Ponderea cazurilor de parodontite apicale cronice evidenṭiatӑ la un total de 6 pacienṭi este

mai mare la sexul masculin (40%), spre deosebire de cel feminin(20%), cu un risc relativ de 1,33
ori mai crescut (RR=1,33 ; IC95% : 0,43-4,13), însă, rezultatul nu poate fi extrapolat la populația
generală (chi2=0,017; df=1; p=0,895).(Fig. 10).
Distributia pe sexe a cazurilor de PAC
feminim 20%
masculin 40%
Figura 10. Distribuṭia cazurilor de PAC pe sexe.
Totodatӑ, s-a observat proporṭia egalӑ cazurilor de PAC la grupurile de vȃrstӑ 18-
29 ani ṣi 33- 40ani (chi2=0,955; df=2; p=0,890).(fig. 11).
Distributia pe grupe de varsta
60%
50%
40%
30% Distributia pe grupe de

varsta
20%
10%
0%
18 - 29 ani 33 - 40 ani
Figura 11. Distribuṭia cazurilor de PAC pe grupe de vȃrstӑ
De asemnea, ȋn funcṭie de mediul de provenienṭӑ s-a evidenṭiat o distribuṭie egalӑ a

cazurilor de PAC,fără risc relativ mai crescut între mediile de proveniență (RR=1,0 ; IC95% : 0,32-
1,99; chi2=0,056; df=1; p=0,816).(Fig. 12)
Distributia cazurilor de PAC pe mediul de provenienta
Rural 50%
Urban 50%
Figura 12. Distribuṭia cazurilor de PAC pe mediul de provenienṭӑ.

Distribuṭia pacienṭilor care au prezentat parodontite apicale cronice ȋn raport cu evaluarea
radiologicӑ a leziunii periapicale, clasificate ȋn funcṭie de indicii periapicali ai lui Ørstavik.(Fig. 11)
Indicii PAI - Ørstavik
Cls. II 20%
Cls. III 10%
Cls. IV 20%
Cls. V 10%
Figura 11.Distribuṭia PAC ȋn funcṭie de indicii Ørstavik.
A fost evidenṭiatӑ repartiṭia cazurilor care au beneficiat de tratamente oro – dentare:
- douӑ cazuri – retratament endodontic (ȋn cadrul parodontitei apicale cronice);

- trei cazuri- tratament endodontic specific parodontitei apicale cronice ;
- un caz- tratament endodontic specific parodontitei apicale cronice reacutizate ;
- un caz- tratament endodontic specific necrozei pulpare ;
- trei cazuri-alte tipuri de interventii: de igienizare, odonto-restaurativ, reabilitarea
edentaṭiei parṭial ȋntinse.( Fig. 12)
Tratamente oro-dentare
tratament endodontic
50%
retratament endodontic
20%
alte tipuri de
tratamente efectuate
30%
Figura 12. Distribuṭia cazurilor ȋn funcṭie de tratamente oro-dentare.
Pentru a reda ȋn totalitate funcṭionalitatea unitӑṭilor odonto-parodontale tratate endodontic

s-a impus realizarea diferitelor tipuri de reconstituiri coronare precum: coroane de ȋnveliṣ (metalo-
compozitӑ ṣi ceramicӑ), obturaṭii coronare din compozit fotopolimerabil ṣi dispozitive corono-
radiculare – IOS.(Fig. 13)
Tratamente coronare
Obturatii coronare
fizionomice 20%
Coroane de invelis 20%
IOS 30%
Figura 13. Distribuṭia cazurilor ȋn funcṭie de tratamentele coronare efectuate.
Numărul redus de cazuri nu permit aplicarea testelor de semnificație, pentru a obṭine rezultate
statistice semnificative.
VI. Discuṭii
Tuberculoza oro- dentarӑ reprezintӑ o situaṭie clinicӑ rarӑ a TB extrapulmonare, ocupȃnd

aproximativ 0.1-5% din infecṭiile tuberculoase. Aceastӑ entitate poate prezenta o formӑ primarӑ,
respectiv secundarӑ. Ambele tipuri de tuberculozӑ pot determina apariṭia unor leziuni localizate la
nivelul cavitӑṭii orale. Forma primarӑ este rarӑ, ȋntȃlnitӑ atȃt la copii, cȃt ṣi la adolescenṭi ṣi se asociazӑ
cu cazeificarea limfo-nodulilor regionali. În timp ce, forma secundarӑ este mult mai frecventӑ ( de la
0.05% la 1.5% din cazuri) ṣi de obicei la persoanele de vȃrstӑ mijlocie ṣi ȋnaintatӑ, iar leziunile
prezente la nivel oral pot fi ȋnsoṭite ṣi de leziuni de la nivelul faringelui, plӑmȃnilor, limfo-nodulilor
sau a pielii. Tuberculoza orofacialӑ poate fi localizatӑ ȋn orice situs al cavitӑṭii orale ṣi ȋn structurile
asociate precum: limbӑ, palat, buze, mucoasӑ oralӑ, oase maxilare, sinusuri, articulaṭia temporo-
mandibularӑ, etc. Cȃnd leziunile orale de tuberculozӑ se prezintӑ ca fiind singurele manifestaṭii ale
acestei boli, pentru clinician este o provocare ȋn ceea ce priveṣte diagnosticul.
Manifestӑrile extrapulmonare ale tuberculozei ocupӑ ȋntre 15-20% din cazuri, iar ȋn urma
introducerii terapiei anti-tuberculoase, leziunile orale specifice au devenit rare ṣi cel mai adesea sunt
ignorate sau subdiagnosticate.
În anul 2006 a fost descris ȋn literatura medicalӑ de specialitate de cӑtre Karthikeyan ṣi col.
primul caz de gingivitӑ tuberculoasӑ care a avut ca punct de plecare o parodontitӑ apicalӑ cronicӑ
speficӑ TBC, localizatӑ la nivelul lui 2.6, fӑrӑ implicarea limfo-nodulilor cervicali. Autorii susṭin
faptul cӑ, mecanismul de inoculare primarӑ la nivelul membranei mucoasei orale nu este pe deplin
clarificat. Un motiv care ar explica cazurile rare de gingivitӑ tuberculoasӑ poate fi explicat de faptul cӑ
epiteliul scuamos intact care tapeteazӑ cavitatea oralӑ rezistӑ la pӑtrunderea directӑ a bacililor. Aceastӑ
rezistenṭӑ a fost atribuitӑ grosimei epiteliului oral, acṭiunii de curӑṭare a salivei, pH-ului local ṣi a
anticorpilor din salivӑ. Existenṭa unui proces carios profund ce a determinat complicaṭii periapicale la
nivelul lui 2.6 a dus la rӑspȃndirea infecṭiei la nivel gingival, prezenṭa M. tuberculosis fiind depistatӑ
ȋn urma examenului bacteriologic. [5]
Lucrarea de faṭӑ aduce ȋn discuṭie 10 cazuri de tuberculozӑ pulmonarӑ la care am identificat 6

parodontite apicale cronice, 1 caz de necrozӑ pulparӑ simplӑ ṣi 3 cazuri ce prezentau alte afeṭiuni oro-
dentare.
Referitor la cele 6 situaṭii clinice de parodontite apicale cronice menṭionez cӑ, au fost
diagnosticate la un interval de minim 6 luni de la instituirea tratamentului tuberculostatic, pe baza
simptomatologiei reduse ṣi a examenului clinic local care a evindeṭiat la inspectie prezenṭa unor
distrucṭii coronare majore determinate fie de procese carioase profunde, fie apӑrute ȋn uma fracturӑrii
coronare nefiind tratate. Lipsa sensibilitӑṭii dureroase observatӑ la palpare, prezenṭa fetiditӑṭii, percuṭia
ȋn ax usor pozitivӑ ṣi rӑspunsul negativ obṭinut ȋn urma testӑrii vitalitӑṭii la cald, au subliniat caracterul
de parodontitӑ apicalӑ cronicӑ. Aceste leziuni cronice au fost obiectivate prin examenul radiologic
(ortopantomografie ṣi radiografie retro-dento-alveolarӑ), fiind evaluate conform indicilor periapicali ai
lui Ørstavik (PAI).
În aceastӑ situaṭie diagnosticul de parodontitӑ apicalӑ cronicӑtuberculoasӑ poate fi doar

suspicionat, pentru faptul cӑ, acestea au fost semnalate la pacientul cu tuberculozӑ pulmonarӑ. În
acelaṣi timp etiologia acestor parodontite apicale cronice ar putea fi ṣi bacterianӑ, favorizatӑ de
capacitatea scӑzutӑ de apӑrare a organismului cauzatӑ de tuberculozӑ ṣi de ceilalṭi factori de risc
precum: fumatul, anemii carenṭiale, subnutriṭie, etilism cronic.
Diagnosticul afecṭiunilor periapicale cronice presupune o anamnezӑ riguroasӑ, un examen

clinic general ṣi oro-dentar minuṭios, investigaṭii paraclinice generale ṣi locale (ȋn special examenul
radiologic), precum ṣi stabilirea ȋn final a etiologiei afectӑrii periapicale (localӑ ṣi/sau sitemicӑ) prin
examen bacteriologic, histopatologic, imunohistochimic din piesa de biopsie periapicalӑ.
În urma interacṭiunii factorului micorbian cu cel de apӑrare a gazdei, poate fi influenṭatӑ starea
ṭesutului periapical, ducȃnd la formarea unor leziuni variate a ṭesutului apical. În ciuda faptului cӑ,
existӑ o apӑrare a gazdei foarte bunӑ, totuṣi, organismul este incapabil sӑ distrugӑ microorganismele
abia pӑtrunse ȋn interiorul canalului radicular necrotic. Tocmai de aceea, se impune instituirea
tratamentului endodontic pentru a ȋnlӑtura infecṭiadin spaṭiul intracanalar, vazutӑ ca o boalӑ ce
progreseazӑ spre spaṭiul periapical. Astfel, aceastӑ etapӑ presupune eradicarea microorganismelor sau
reducerea substanṭialӑ a colonizӑrii bacteriene ṣi prevenirea reinfectӑrii prin realizarea obturaṭiei
radiculare ortograde. [23]
Cele 6 cazuri au beneficiat de instituirea tratamentului local care a presupus o fazӑ de

stabilizare iniţială şi una finală de tratament.
Astfel, faza de stabilizare a inclus:
şi instrucţiuni privind tehnica de periaj corectӑ, clătiri orale cu soluţii antispetice, pe bazӑ de
clorhexidinӑ - timp de 2-3 sӑptӑmȃni şi utilizarea firului de aţă interdentar);
- asanarea cavitӑṭii orale (tratament restaurat al leziunilor carioase medii ṣi profunde)

(HYDROCAL) ṣi soluṭiei Walkhoff , 2- 3 ṣedinte.

- obturaţie radiculară definitivă s-a realizat cu ciment pe bazӑ de MTA (MTA FILAPEX), ȋntrucȃt,
prezintӑ biocompatibilitate, fluiditate ṣi sigilare perfectӑ, elibereazӑ ioni de hidroxid de calciu,
realizȃnd recuperarea rapidӑ a osului afectat.(conform producӑtorului). Apoi, reconstituirea coronarӑ
s-a realizat fie cu obturaṭie coronarӑ fizionomicӑ, fie coroanӑ de ȋnveliṣ (metalo-compozitӑ, ceramicӑ),
fie dispozitiv corono-radicular.
Toate cele 10 cazuri vor fi dispensarizate la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani pentru urmӑrirea evolutiilor
leziunilor identificate, cȃt ṣi pentru verificarea eficenṭei tratamentelor oro-dentare instituite. ( tratament
extracṭional, parodontal, endodontic, restaurativ, al edentaṭiei parṭial ȋntinse). Recomandȃnd
pacienṭilor sӑ efectueze periodic ṣi bilanṭul tuberculozei pulmonare ṣi a factorilor de risc asociaṭi.
VII. Concluzii
1. La cei 10 pacienṭi diagnosticaṭi cu tuberculozӑ pulmonarӑ ȋn antecedele personale am
identificat o multitudine de leziuni oro-dentare: 60% parodontite apicale cronice, 10% necrozӑ
pulparӑ simplӑ ṣi 30% alte afecṭiuni precum: parodontitӑ marginalӑ superficialӑ localizatӑ,
edentaṭie parṭial ȋntinsӑ bimaxilarӑ, reconstituire coronarӑ.
2. Pacienṭii cu tuberculozӑ ṣi leziuni oro-dentare au prezentat ca factori de risc asociaṭi: fumatul
(40%,) ṣi boli asociate (70 % ) cele mai importante fiind anemie carenṭialӑ, malnutriṭie, etilism
cronic etc.
3. Cele 6 cazuri de parodontitӑapicalӑ cronicӑ au avut o distribuṭie egalӑ pe grupele de vȃrstӑ ( 18
- 40 de ani) ṣi pe mediul de provenienṭӑ (urban/rural), iar ȋn 40% din cazuri, afectȃnd sexul
masculin.
4. Tinȃnd cont cӑ pacientul a avut tuberculozӑ pulmonarӑ ȋn urmӑ cu minim 6 luni faṭӑ de
momentul depistӑrii parodontitei apicale cronice putem suspiciona cazurile ca fiind localizӑri
secundare tuberculozei pulmonare.
5. Probabilitatea ca aceste parodontite sӑfie forme primare de tuberculozӑ este foarte
micӑ,deoarece, la momentul examinӑrii pacienṭii nu prezentau adenopatii regionale ṣi nici BK
pozitiv ȋn sputӑ.
6. Diagnosticul clinic de parodontitӑ apicalӑ cronicӑ a fost suspicionat pe baza examenului clinic
(proces carios profund, lipsa sensibilitӑṭii pulpare la palpare ṣi a vitalitӑṭii - testarea la cald,
percuṭie ȋn ax pozitivӑ) ṣi obiectivat de examenul radiologic (radiografie retro-dento-alveolarӑ
sau ortopantomografie) care ne-a evidenṭiat prezenṭa unei radiotransparenṭe periapicale,
evaluatӑ conform indicilor periapicali ai lui Ørstavik ( clasa a II a - 20%,clasa a III a – 10%,
clasa a IV a- 20% ṣi clasa a V a 10%).
7. Diagnosticul de parodontitӑ apicalӑ necesitӑ investigaṭii complementare pentru stabilirea
etiologiei ṣi anume: exemene bacteriologice, histopatologice, imunohistochimice din piesa
excizatӑ, deoarece, parodontiele apicale cronice la pacienṭii cu TBC pulmonar pot fi
tuberculoase, dar ṣi bacteriene datoritӑ scӑderii capacitӑṭii de apӑrare a organismului.
8. Tratamentul parodontitelor apicale a fost complex ṣi a constat ȋn: debridarea mecano-chimică
pe parcursul a trei sedinṭe, la care s-a asociat irigarrea cu hipoclorit de soidu 2%( ChloraxiD
2%)+ EDTA gel MD-CHELCREAM 19%, pastӑ medicamentoasӑ aplicatӑ
intracanalarprovizoriu (hidroxid de calciu- Hydrocal, pulbere de iodoform ṣi soluṭie Walkhoff)
ṣi obturaṭia radicularӑfinalӑ (MTA- FILLAPEX).
9. Reconstituirea coronarӑ s–a realizat la o sӑptӑmȃnӑ de la efectuarea obturaṭiei radiculare ṣi a
presupus: coroane de ȋnveliṣ (metalo-compozitӑ ṣi ceramicӑ), obturaṭii coronare din compozit
fotopolimerabil ṣi dispozitive corono-radiculare – IOS.
10. Pe lȃngӑ tratamentul parodontitelor apicale cronice s-au efectuat ṣi alte intervenṭii terapeutice
pentru alte leziuni oro-dentare depisate ȋn cadrul examinarii: tratament endodontic specific
necrozei pulpare 10% ṣi tratament de igienizare, odonto-restaurativ, reabilitarea edentaṭiei
parṭial ȋntinse ȋn 30% din cazuri.
11.Evoluṭia parodontielor apicale a fost favorabilӑ, atȃt din punct de vedere clinic, cȋt ṣi
radiologic.
12. Parodontiele apicale cronice reprezintӑ o provocare pentru medicul stomatolog ȋn ceea ce
priveṣte stabilirea etiologiei, diagnosticului cȃt mai precise ṣi instituirea tratamentului local ṣi
general, fiind necesarӑ o strȋnsӑ colaborare interdisciplinarӑ.
Bibliografie:
1. Boiculese LV., Dascalu C. - „Informaticӑ medicalӑ”. Ed. Venus, 2001.
2. Gafar M., Iliescu A. – Endodnṭie clinicӑ ṣi practicӑ, Ediṭia A IIa revӑzutӑ ṣi adӑugitӑ, Ed.
Medicalӑ, Bucureṣti, 2010, 13-122;
3. Glaziou Ph. et al. – ‘’Global Epidemiology of Tuberculosis, Cold Spring Harbor Laboratory
Press’’, 2015;
4. Goldberg M. - “Dental Pulp: Biology, Pathology, and Regenerative Therapie”, Ed. Sprindger,
2014, 1:3-4, 2:13-15;
5. Karthikeyan B. et al. ,Primary Tuberculous Gingival Enlargement: A Rare Entity, 2006
6. Lienhardt C. et al. – ‘’Global tuberculosis control: Lessons learnt and future prospects.’’, 2012
10: 407–416.).
7. Marica C. et al. – ‘’Pneumologie, Revista profesioniṣtilor din sӑnӑtate ‘’, 2015,18-20 ;
8. Revista Jurmed, Jurnal de sanatate PNEUMOLOGIE, 2015,12 ;
9. Revista Actualitӑṭi Stomatologice, nr.67, septembrie 2015,16-18 ;
10. Vatamanu M. – ‘’ Rӑspunsul pulpei dentare la acṭiunea unor factori agresivi’’, Ed. Panfilius,
Iaṣi 2003, 22-23;
11. PNCT – Registrul Naţional TB al României 2. Diagnostic standards and classifi cation of
tuberculosis in adults and children. This official statement of the American Thoracic Society
and the Centers for Disease Control and prevention was adopted by the ats board of directors,
july 1999. This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of
America, september 1999, Am J Respir Crit Care Med Vol. 161. pp 1376-1395, 2000
12. Marica C., Didilescu C., Tănăsescu M., Murgoci Gh., Arghir O. Compendiu de tuberculoză,
Editura Curtea Veche, Bucureşti, 2011, ISBN 978-973-1983-58-5, p. 61
13. Marica C., Tănăsescu M., Didilescu C., Chiotan D., Popescu-Hagen M. Tuberculoza multidrog
rezistentă în România în ultimii ani (2004-2007) – un fenomen social de maximă importanţă –
Revista Medicală Română, Vol. LVI, nr. 4, 2009.
14. Didilescu C., Nicolaescu O. Tuberculoza pulmonară. Ghid de diagnostic şi tratament.
15. Michel D., Walsh M. Dental hygiene theory and practice, W.B. Saunders Company, 1995.
16. Wilkins E.M. Clinical Practice of the Dental Hygienist, eighth edition, Lippincott Williams &
Wilkins, 1995, 1999, 2005, 2009.
17. Harris N.O., Garcia-Gogoy F., Nathe C.N. Primary Preventive Dentistry, Seventh Edition,
Pearson, 2009
18. Bârlean L., Dănilă I. Prevenirea transmiterii infecţiei în stomatologie, Edict Production, Iaşi,
2003. 10. Little J.W, Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental Management of the
Medically Compromised Patient, Seventh Edition, Mosby, 2008.
19. www.sfatulmedicului.ro/Tuberculoza/tuberculozatbc-generalitati_499
20. Cleveland J.L., Robison V.A., Panlilio A.L. Tuberculosis epidemiology, diagnosis and
infection control recommendations for dental settings: an update on the Centers for Disease
Control and Prevention guidelines. J Am Dent Assoc. 2009;140:1092-9.
21. Tovaru S., Costache M., Sardella A. Primary oral tuberculosis: a case series from Bucharest,
Romania. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:e41-5.
22. Ajay G.N., Laxmikanth C., Prashanth S.K. Tuberculous ulcer of tongue with oral
complications of oral antituberculosis therapy. Indian J Dent Res. 2006; 17:87-90.
23. Ozcan C., Apa D.D., Aslan G., Gülhan S., Görür K. Mycobacterium tuberculosis infection
within parotid gland Warthin tumor. J Craniofac Surg. 2008; 19:1561-5. 16. Gupta P.P.,
Fotedar S., Agarwal D., Sansanwal P. Primary tuberculous glossitis in an immunocompetent
patient. Hong Kong Med J. 2007; 13:330-1.
24. Claramunt Lozano A., Gracia Sarrión Perez M., Gavaldá Esteve C. Dental considerations in
patients with respiratory problems; J Clin Exp Dent. 2011; 3(3):e222-7 (doi:10.4317/
jced.i.e222)
25. CDC Division of Tuberculosis Elimination; 2005, reprinted 2011. http://www.cdc.gov/tb
26. Respiratory Protection Program In Health Care Facilities – Administrator’s Guide – U.S.
Department Of Health And Human Services, Public Health Service, Centers for Disease
Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health; September
1999
27. Kohn W.G., Collins A.S., Cleveland J.L., Harte J.A., Eklund K.J., Malvitz D.M. Guidelines for
Infection Control in Dental Health-Care Settings; 2003.
28. Dickinson S.K., Bebermeyer R., Ortolano K. Guidelines for Infection Control in Dental Health
Care Settings, 2003.
29. CDC. Screening for tuberculosis and tuberculous infection in high-risk populations, and the
use of preventive therapy for tuberculous infection in the United States: recommendations of
the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. MMWR 1990; 39(No. RR-8).
30. Stoicescu I.P. Vaccinarea BCG – între mit şi realitate; Revista Viaţa Medicală, nr. 44 (1190),
noiembrie 2012.
31. Mahler B., Tănăsescu M., Popescu-Hagen M., Dumitrescu A., Marica C.The depressive
syndrome as a response to the TB treatment in MDR TB patient. Annual Congress, European
Respiratory Journal, octomber 2008; volume 32, supplement 52, ISBN 0903-1936, IF-5,527
32. Norme metodologice de implementare a Programului Naţional de Control al Tuberculozei.
Strategia Naţională de Control al TB 2013-2017. 26. Castillo-Rodal A.I., Castañón-Arreola M.,
Hernández-Pando R., Calva J.J., Sada-Díaz E., López-Vidal Y. Mycobacterium bovis BCG
substrains confer different levels of protection against Mycobacterium tuberculosis infection in
a BALB/c model of progressive pulmonary tuberculosis. Infect Immun. 2006 Mar; 74(3):1718-
24.
33. Laney Kay, J.D. The new tuberculosis guidelines and low-risk dental offi ces; The GDA
action, march 200
34. http://www.med-college.hu/en/wiki/artikel.php?id=290&lan=2
35. www.aae.org/colleagues
36. http://faculty.ksu.edu.sa/Dr.Hanan/BooksIngle/ch02.pdf
37. http://www.med-college.hu/en/wiki/artikel.php?id=290&lan=2
38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3251521/)
39. http://www.ijdr.in/article.asp?issn=09709290;year=2013;volume=24;issue=2;spage=245;epage
=248;aulast=Santiago
40. www.ncbi.nln.mh.gav./pmc/articles/PMC4090539/#/po=227273
41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3520369/
42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3177392/figure/F1/
43. www.ncb1.n/m.mh.gav/pubmed/22014940
44. http://www.who.inttbpublicationsglobal_reportgtbr14_main_text.pdf
45. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1601-1546.2002.10102.x/epdf,
46. http://cro.sagepub.com/content/15/6/348.full
47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4535091/#ref16
DECLARAŢIE
Subsemnatul ......................................................................, student în anul ......., la
Facultatea de Medicină Dentară, specializarea .................................................................,
declar prin prezenta că lucrarea de licenţă cu titlul ............................................................
.............................................................................................................................................
este scrisă de mine şi nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate
sau instituţie de învăţământ superior din ţară sau străinătate.
De asemenea, declar că studiul de literatură şi datele experimentale prezentate în

lucrare sunt rezultatul propriei mele activităţi, iar sursele de informare consultate sunt
indicate în lucrare.
Iaşi,
Data
Student (Prenume, nume)
..............................................
(semnătura în original)

Cuprins PG Si PP

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cuprins PG Si PP

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Referat

asupra lucrării de licenţă cu tema “INFLUENȚA BACILULUI KOCH ASUPRA PARODONȚIULUI

La lotul inclus cu pacienṭi diagnosticaṭi cu tuberculozӑ pulmonarӑ ȋn antecedentele personale

Asist. Univ. Dr. Cristian Giuroiu

I. Particularitӑṭile complexului pulpo-dentinar………………………………………………3

Acid-Fast Bacillus = AFB

Hidrazidӑ, Rifampicinӑ, Pirazinamidӑ(Z), Etambutol= HRZE

Parodontitӑ apicalӑ cronicӑ = PAC

Index Peri-Apical = PAI

Tuberculozӑ = TB, TBC

Tratamentul anti-tuberculos = ATT

1. Zona odontoblaṣtilor este alcatuitӑ ȋn principal din corpurile celulare ale

Celulele pulpare dentare sunt reprezentate de odontoblaṣti, fibroblaṣti, celule mezenchimale,

De-a lungul timpului, a existat o varietate a sistemelor de clasificare pentru a stabili

Clinicienii trebuie sӑ recunoascӑ patologia pulparӑ ṣi periapicalӑ ca fiind dinamicӑ ṣi

Diagnosticul endodontic este ca un puzzle, acesta nu poate fi interpretat ca o piesӑ de

Tabel I.Proceduri de examinare necesare pentru a stabili un diagnostic endodontic.[12]

Analiza radiologicӑ Radiografii periapicale, Bite-wing, CBCT.

Tabel II. Clasificarea ṣi diagnosticul pulpar[12]

Entitate clinicӑ Categorie de diagnostic clinic

Pentru stabilirea diagnosticului apical, autorii au ȋn vedere urmatoarele patologii:

Tabel III. Clasificarea ṣi diagnosticul parodontitelor apicale. [12]

Entitate clinicӑ Categorie de diagnostic clinic

Parodontie apicale asimptomatice Pot apӑrea modificӑri precum radiotransparenṭe

Abcese acute periapicale Prezintӑ un debut rapid progresiv, durerea fiind

Criteriul radiologic ne oferӑ informaṭii ȋn aprecierea extinderii leziunii ṣi rapoartele cu

Tabel IV. Leziunile osteitice periapicale. [2]

Parodontitӑ apicalӑ cronicӑ cu imagini rx Parodontita apicalӑ cronicӑ cu imagini rx

 Parodontita apicalӑ cronicӑ fibroasӑ  Parodontita apicalӑ cronicӑ difuz

Parodontitele apicale reprezintӑ o patologie multifactorialӑ a parodonṭiului apical, factorul

III.1 Epidemiologia tuberculozei

Tuberculoza (TB) reprezintӑ o problemӑ majorӑ de sӑnӑtate publicӑ, responsabilӑ de

III.2 Etiopatogenia tuberculozei

TB este o boalӑ infecṭioasӑ determinatӑ de bacilul Mycobacterium tuberculosis, aerob, non-

Probabilitatea de contact cu o persoanӑ care are infecṭia tuberculoasӑ, intimitatea ṣi durata

Tuberculoza orofacialӑ este o forma de manifestare rarӑ a TB extrapulmonare, ocupȃnd

Realizȃnd o paralelӑ ȋntre sistemele de evaluare ṣi de diagnosticare a patologiei periapicale

TBC PAC specificӑ din TBC

- Simptomatologie redusӑ ṣi pot exista

- torace normal conformat. - proces carios profund cu deschiderea

- murmur vezicular diminuat. Palpare :

Percuṭie tranversalӑ ṣi ȋn ax – prezentӑ.

Ascultaṭie - sunet mat.

Teste de vitaliate(electric, termic la cald, termic

Testarea la tuberculinӑ sau testul Mantoux : Examinare radiologicӑ :

Cultura din sputӑ confirmӑ diagnosticul de TB

Management terapeutic - medicamente tuberculostatice

În ceea ce priveṣte managementul TB, tratamentul este standardizat , variind ȋn funcṭie de

Tratamentul TB orofacialӑ este acelasi ca ṣi tratamentul antimucobacterial standart utilizat pentru

 Grupul I : prima linie agenṭi orali precum: Pirazinamida, Etambutol, Rifabutina;

Clasificarea Ørstavik poate fi utilizatӑ pentru aprecierea incidenṭei ṣi prevelanṭei a

III. Pacienṭi ṣi metode

Dupӑ instituirea tratamentului general antituberculos ṣi dupӑ negativareaM. tuberculosis ȋn

Din realizarea foilor de observaṭie endodontice am evidenṭiat urmӑtorii parametri:statusul

Diagnostic principal endodontic şi planul de tratament

Opţiunile de tratament endodontic pentru această pacientă:

Planificarea tratamentului endodontic:

Figura 2. Ortopantomografie pre-operatorie. Radiotransparenţă periapicală la nivelul 3.4.

Fazele de stabilizare iniţială şi finală ale tratamentului

Faza de stabilizare a inclus:

- retratamentul endodontic s-a bazat pe dezobturarea canalului radicular ṣi pe debridarea mecano-

Faza finală a tratamentului include:

Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2 ani şi 4 ani.

Figura 5. Radiografie retro-dento-alveolarӑ: leziune periapicalӑ redusӑ la nivelul lui 3.4.