SPITALUL CLINIC MUNICIPAL

DE URGENTA TIMISOARA

LABORATOR DE RADIOLOGIE

PROTOCOALE DE
EXAMINARE A

INVESTIGATIILOR

RADIOLOGICE SI IMAGISTICE
MEDICALE

1
 INTRODUCERE

Desi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiatiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor e mult mai
mare decat riscurile potentiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotectia pacientilor) este de
mai multi ani o preocupare a radiologilor. Directiva 97/43 a facut din acest principiu etic o obligatie legala.
In practica radiologiei si imagisticii medicale, in contextul actual, se urmaresc trei linii:
1.Reesalonarea importantei diferitelor tehnici de diagnostic imagistic - in diagnosticul imagistic modern
Radiologia clasica isi pastreza rolul primordial in explorarea plamanului si osului (aproape 90% din explorarile
uzuale), dar pierde din importanta in rest.
2.Introducerea sistemului de plata prin asigurari sociale. Alegerea examenului celui mai corespunzator unui raport
pret-eficienta cat mai bun devine obligatoriu. Rambursarea contravalorii acestor examene se va face numai in
functie de acest raport.
3.Eforturile M.S. de reechipare a laboratoarelor de radiodiagnostic cu tehnologie moderna;
Ideea inlocuirii instalatilor radiologice invechite in raport de 1/1 este perimata. Reducerea numarului de instalatii si
cresterea numarului de examene pe fiecare unitate, cu un service promt si eficient, aceasta este linia urmatorilor
ani.
Transformarea tehnicii de prelucrare a filmului radiografic prin developare automata si utilizarea filmului sensibil
verde sunt necesitatile imperioase pentru scurtarea timpului necesar diagnosticului si reducerea iradieri.
Indicarea corecta a examenelor iradiante,in special a examenelor radioscopice ale tractului digestiv trebuie
cunoscuta in egala masura de clinicieni si radiologi. Radiologul nu este un executant al comenzii clinicianului, ci
un partener cu drepturi egale, apt de a a lege cea mai buna tactica de urmat pentru indeplinirea deziteratelor
clinicienilor. In acest sens Radiologia-Imagistica medicala devine o specialitate din ce in ce mai 'clinica', iar
radiologul din in ce in ce „clinician” , avand nevoie de cunostinte cat mai ample si mai moderne de clinica si
patologie medico- chirurgicala.
Orice explorare imagistica trebuie solicitata de clinician pe baza unui document scris semnat si parafat, continand
informatii pertinente cu privire la bolnav. Orice examen radioimagistic trebuie sa se incheie cu un alt document,
continand punctul de vedere al radiologului.
Ambele documente trebuie sa fie obligatorii si creditate cu valoare medico-legala. Acesul nelimitat reciproc al
clinicianului si radiologului la toate informatiile privitoare la fiecare bolnav sunt absolut obligatorii. Orice refuz de
examen din partea radiologului trebuie insotit de o argumentatie scrisa, serios documentata.
Controlul calitatii actului radioimagistic trebuie realizat zilnic, in fiecare serviciu de catre personalul mediu si
validat de catre medic.
Defectiunile tehnice, penuria de consumabile, cheltuielile prea mari nu pot fi o scuza pentru un act medical
radiologic de slaba calitate.
Actul diagnostioc medical de prima intentie trebuie sa fie cat mai la indemana, sa poarte cea mai mare cantitate de
informatii, sa fie cat mai putin iradiant si sa poata fi urmat de un gest terapeutic.
Un examen radiologic corect prescris si executat poate modifica soarta bolnavului, poate defini cea mai buna cale
pe care o are de urmat in vederea vindecarii si poate determina preluarea lui in sarcina de catre Asigurarile Sociale.
Orice radiografie inutila sporeste costurile actului medical si iradierea pacientului, ocupa timpul personalului din
radiologie si in consecinta este contra eticii medicale.

2
 RADIOPROTECTIA PACIENTILOR-O OBLIGATIE LEGALA

Justificarea investigatiilor este primul principiu al radio-protectiei: stabilirea beneficiului net al unui
examen in raport cu prejudiciul potential ce poate fi adus prin expunerea la radiatiile ionizante.
Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotectiei. In cazul in care un examen care utilizeaza
radiatiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obtinerea informatiilor diagnostice
necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.
Raspunzand unei obligatii legislative, examinarea radio-imagistica trebuie sa atinga patru mari obiective in
domeniile de radioprotectie a pacientilor de rationalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinara si de
organizare audite clinice (evaluarea calitatii practicilor medicale).
Inlaturarea cererilor nejustificate constitue mijlocul cel mai simplu si mai eficient de reducere a expunerii
pacientilor la radiatii si prin aceasta de crestere a radioprotectiei.Pentru ca toate investigatiile radiante sa fie
justificate, trebuie sa existe un schim de informatii inscris intre medicul solicitant si medicul care realizeaza
examenu. In aceasi maniera in care solicitantul furnizeaza realizatorului informatiile de care dispune pentru
solicitarea examenului, realizatorul indica informatiile care justifica actul medical.
Un examen util al carui rezultat -pozitiv sau negativ- modifica algoritmul de tratament al pacientului sau
intareste diagnosticul clinicianului.
Principalele explicatii ale abuzului de explorarii sunt sintetizate in urmatoarele intrebarii:
A fost efectuat deja acest examen? Din orice examen anterior, realizat in alta parte, se pot obtine informatii
chiar in conditiile unor examene slabe calitativ.Repetarea este de evitat. Bineinteles, examenele incomplete
neutilizabile, trebuie imputate celui care le-a realizat.
Are nevoie de acest examen? O solicitare de examen radiologic poate sa nu modifice cu nimic soarta
bolnavului. Un rezultat pozitv in cautarea unei leziuni poate sa nu aiba nici o consecinta. Artroza vertebrala se
poate diagnostica radiologic, dar ea este la fel de comuna sau „normala” ca si parul alb sau lipsa de acomodare a
vederii cu distanta, dincolo de o anumita varsta.
In cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu R-grafie pulmonara la un om
sanatos deasemenea se practica o risipa inutila si o iradiere nerationala.
Are nevoie de investigatie acum? Exagerarile tin si de repetarea unor examene radiologice prea frecvent, mai
inaintea trecerii intervalului care iar permite unei boli sa progreseze, sa se vindece sau macar ca tratamentul sa
fi putut actiona.
Este acest examen cel mai indicat? In conditiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile
neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaza repede, utilitatea unui examen este oportun sa se discute cu un
specialist in radiologie clinica. Existenta sarcinii, alaptarea, antecedente de intoleranta la produsele utilizate,
precum si varsta pot influenta alegerea tehnicilor imagistice.
Am explicat exact ce astept de la acest examen? O solicitare neinsotita de explicatii cuprinzatoare expune
oricand la adoptarea unei tehnici necorespunzatoare. Executarea de filme inutile sau neexecutarea de filme
necesare poate denatura diagnosticul.

O corecta prescriere a explorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere a

metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui parteneriat al
celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa
precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice.
Pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie
explorata,recomandam urmatoarele protocoale de examinare radiologica, sub forma unui tabel cu 5 coloane:
- Prima coloană: simptome şi/sau patologia pentru care este avut în vedere examenu imagistic
- A doua coloană: tipul de examen imagistic
- A treia coloană: menţiunea de indicaţie a examenului şi gradul recomandării pentru situaţia
clinică respectivă
3
 Recomandări de indicaţie a examenului:
Menţiuni de indicaţie:
-Examen indicat: examen indicat în general pentru stabilirea diagnosticului şi orientarea
tratamentului în contextul clinic respectiv
-Indicat doar în cazuri particulare: cazul este precizat în comentarii
-Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate
decât la solicitarea medicilor cu experienţa şi cunoştinţele necesare pentru a integra
rezultatele imagistice în vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient.
Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicină nucleară, mai ales în cadrul unui
consult multidisciplinar.
- Fără indicaţie iniţială: acest examen nu este indicat în primă intenţie în contextul clinic
respectiv, dar la care se poate apela în funcţie de evoluţia pacientului, de complexitatea
situaţiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inerenţi la un pacient.
- Fără indicaţie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele
luate în discuţie.
- Contraindicat.

Gradele de recomandare
Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazează pe analiza
publicaţiilor internaţionale, conform unei gradaţii ştiinţifice :
- Grad A: dovadă ştiinţifică stabilită (studii cu valoare de probă puternică: de exemplu studii
comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii
controlate randomizate, analiza deciziei bazată pe studii bine conduse)
- Grad B: prezumţie ştiinţifică (studii cu valoare de probă intermediară: de exemplu studii
comparative randomizate de amploare redusă, studii comparative non randomizate bine
conduse, studii de cohortă)
- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de probă scăzută: de exemplu studii caz-martor,
serii de cazuri)
- A patra coloană: comentarii
- A cincea coloană : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaţie de la 0 la IV).
Acest nivel mediu de expunere al pacientului este exprimat în termeni de doză eficace (mSv)

4
 Doza eficace, doza calculată, ţin cont de modul specific de expunere al
fiecărui organ şi de radiosensibilitatea sa; aceasta reflectă un nivel de risc corelat cu
expunerea la radiaţiile ionizante identic cu cel care al rezulta în urma unei expuneri globale
a corpului în mod omogen. Noţiunea de doză eficace permite astfel compararea
expunerilor parţiale între ele.

Domeniul dozelor eficace a fost împărţit în mod arbitrar în 5 clase (vezi tabelul de mai jos).
Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, în Franţa, în urma expunerii
naturale la radiaţiile ionizante.

Clasificarea dozelor eficace

Clasa Interval de doză eficace Exemple

(mSv)
0 0 Ultrasunete, rezonanţă
magnetică

I <1 Radiografie pulmonară,

radiograf
ie
standard
a
membrel
or

II 1-5 UIV, radiografie standard a

bazinului, a
coloanei
lombare,
scintigrafia
scheletului,
tomografia craniană şi a
gâtului

III 5-10 Tomografia toracică sau

abdominală,
scintigrafie
miocardică,
TEP cu
FDG

IV >10 Anumite explorări de

medicină
nucleară sau
CT, anumite
proceduri de
radiologie
intervenţiona
lă

5
 Glosar

Abreviere Semnificaţie
RRVS Radiografie reno-vezicală simplă (rg. abdominală standard
în decubit dorsal)
RAG Radiografie abdominală pe gol (rg. abdominală standard în ortostatism
sau în decubit lateral cu rază orizontală)
RS Radiografie standard (unul sau mai multe clişee)
RT Radiografie toracică
TGD Tranzit gastro-duodenal
TE Tranzit esofagian
TEGD Tranzit eso-gastro-duodenal
UIV Urografie intra-venoasă

6
 A. CAPUL (INCLUZAND AFECTIUNILE O.R.L.)

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Cefalee cronica Rg. craniului, Nu este indicata in Radiografiia are utilitate redusa in absenta I
sinusurilor si col. mod obisnuit(B) semnelor/simptomelor focale.
cervicale
Hidrocefalie Rg. de craniu, Examen indicat (C) Radiografia coloanei vertebrale permite I
Functionarea coloana cervicala verificarea pozitiei cateterului de derivatie
cateterului de si abdomen pe si conectarea intre cateterul ventricular,
derivatie gol. corpul valvei si cateterul peritoneal
O Rg. abdominala pe gol permite I
verificarea pozitionarii corecte a acestui
cateter in cavitatea peritoneala.
Sinusita acuta Rg. de sinusuri Fara indicatie (B) Incidenta Blondeau, in vederea investigarii
unei acumulari fluide, este indicata doar in
cazul in care este avuta in vedere
efectuarea unei punctii.
Orbite-corpi Rg. orbite Indicat doar in cazuri Nu se efectueaza sistematic la toti care
straini metalici, particulare (B) lucreaza cu metale.Rg. orbitelor este
Tulburari indicata doar daca pacientul are
vizuale antecedente de perforare oculara cu corp
strain metalic, tratament medical si daca
acest tratament nu a permis extragerea
tuturor corpurilor straine sau daca pacientul
nu stie daca au fost extrasi.

B. GAT (PARTI MOI)

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Obstructia de Radiografie Indicat doar in cazuri In caz de litiaza la nivelul planseului bucal I
flux salivar standard particulare (C)

7
 C. COLOANA VERTEBRALA

Coloana cervicala
Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Posibilitate de Radiografie Examen indicat (C) Chiar daca radiografia de profil in flexie I
subluxatie standard ramane incidenta principala este indicat
atlanto- realizarea unui bilant radiografic complet
axoidiana pentru a depista cadrul subluxatiilor C1-
C2.
Cervicalgie Radiografie Indicat doar in cazuri Bilantul radiologic este indicat doar in I
standard particulare (B) cazul rezistentei la un tratament medical
corect efectuat, in cazul agravarii clinice
sau daca durerea si rigiditatea devin brusc
intense.
Nevralgie Radiografie Fara indicatie (B) Bilantul radiologic este indicat doar in I
cervico- standard cazul rezistentei la un tratament medical
brahiala corect efectuat, in cazul agravarii clinice
sau daca durerea si rigiditatea devin brusc
intense.

Coloana toracala

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Toracalgie Radiografie Indicat doar in cazuri Incepand de la 50 de ani fenomenele I
standard particulare (B) degenerative sunt inevitabile. In absenta
semnelor neurologice sau acelor in
favoarea metastazelor sau infectiilor, Rg
toracica este rareori utila.
Pentru pacientii mai in varsta
recomandarea poate masca un caracter mai
urgent deoarece durerile instalate subit pot
fi consecutive unei leziunu osoase ( tasare
osteoporotica sau afectare maligna)

8
 Coloana lombara
Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Durere Radiografie Fara indicatie Modificarile degenerative sunt frecvente si II
lombara standard initaiala (C) nespescifice. Daca se efectueaza o
cronica, fara explorare sunt recomandate Rg de col.
semne de lombara incluzand, jonctiunea toraco-
infectie sau lombara si articulatiile sacro-iliace.
tumora: Celelalte incidente (ex: sacro-iliace,
-lombalgie jonctiune toraco-lombara) nu sunt
comuna justificate decat daca exista o suspiciune
clinica de spondilartropatie. De obicei, nu
e necesara efectuarea altor examene
radiologice si nici repetarea acestora in
absenta evolutie clinice (acord
profesional). Radiografia prezinta interes
mai ales la pacientii tineri(sub 20 de ani),
spondilolistezis, spondilita anchilozanta
sau in varsta (peste 55 ani).
Lombalgie Radiografie Indicat doar in cazuri Durerile lombare acute sunt in general II
acuta: standard particulare (C) determinate de o patologie care nu poate fi
lombalagie diagnosticata pe o radiografie simpla (
radiculara exceptie face tasarea osteoporotica). O
mecanica radiografie simpla normala poate fi fals
linistitoare. In afara investigarii unei
lombalgii simptomatice sau urgente, nu
este cazul sa se solicite un examen
imagistic in primele sapte saptamani de
evolutie, cu exceptia situatiei in care
modalitatile de tratament (mobilizare,
infiltratii) cer eliminarea unei lombalgii de
cauze specifice.

9
 D. Aparat locomotor

Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Osteomielită Radiografie standard Examen indicat (D) Radiografiile sunt indicate initial si pentru I
urmarirea evolutiei sub tratament.
Tumora osoasa Radiografie standard Examen indicat (B) Radiografia simpla ramane elementul I
primitiva fundamental de diagnostic si caracterizare a
leziunii.
Cautarea metastazelor Examenul scheletului Indicat doar in cazuri Radiografiile simple tintite pe zonele II
osoase cu tumora Radiografie standard particulare (B) simptomatice sunt necesare pentru studiul
primitiva cunoscuta morfologiei metastazei
Durere osoasa Radiografie standard Examen indicat (C) Doar pentru studiul zonei simptomatice I
Mielomul Examenul scheletului Examen indicat (C) Radiografiile simple ( mai ales vertebrale, de II
Radiografie standard bazin si craniu) contribuie la diagnostic
(radiografiile sunt patologice in 80% din cazuri)
si la identificarea leziunilor susceptibile de a
beneficia de tratament radioterapic.
Boala osoasa Radiografie standard Examen indicat (C) I
metabolica
Ruptura de muschi Radiografie standard Examen indicat (B) Poate fi suficienta pentru afirmarea diagnosticului I
rotatori in caz de ruptura intinsa
Artropatii sacroiliace Radiografie standard Examen indicat (B) Articulatiile sacroiliace sunt vizibile si pe II
radiografia de coloana lombara efectuata in
incidenta postero- anterioara
Durere coxofemurala Radiografie standard Indicat ca prima intentie Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru I
(C) diagnosticul coxartrozei
Durere coxofemurala: Radiografie standard Examen indicat (B) Radiografia este modificata daca boala este deja I
necroza ischemica constituita
Gonalgii fara blocaje Radiografie standard Fara indicatie initaiala (C) Radiografiile standard permit identificarea si I
sau limitare de miscari cuantificarea artrozelor femuro-tibiale si femuro-
(evocand clinic o patelare si eventualelor lor complicatii. Ele sunt
gonartroza sau o indispensabile in cazul unui bilant preoperator. In
patologie para caz de suspiciune de osteonecroza aseptica a
articulara) condilului medial, strategia diagnostica poate fi
identica celei din fractrurile de stres.
Gonalgii cu blocaje Radiografie standard Examen indicat (C) Radiografiile standard permit o evaluare globala a I
(evocand clinic cu o articulatiei si a partilor moi periarticulare.
leziune meniscala,
condrala sau un corp
strain)
Gonalgii care evoca Radiografie standard Fara indicatie initiala (B) Radiografiile simple permit stabilirea I
clinc o etiologie diagnosticului de displazie femuro-patelara, de
femuro-patelara instabilitate patelara si uneori de condropatie
Proteza dureroasa Radiografie standard Examen indicat (B) Radiografiile standard succesive sunt utile pentru I
diagnosticarea desprinderilor protetice.
Haluce valg Radiografie standard Indicat doar in cazuri Indicata doar preoperator. I
particulare (C)
Talalgie Radiografie standard Fara indicatie initiala (B) „Pintenii” calcaneeni sunt adesea asimptomatici. I

1
Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
Radiografiile permit rar determinarea etiologiei
durerii.
Diagnosticul tumorilor Radiografie standard Examen indicat (B) I
osteoarticulare
Bilantul de extensie al Radiografie toracica Examen specializat (C) Pentru detectarea metastazelor pulmonare.
tumorilor
osteoarticulare

1
 E. Aparatul cardio-vascular
Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Sindromul Radiografie Examen indicat (B) Radiografia toracica nu trebuie sa intarzie I
coronar acut: toracica investigarea pacientului intr-un serviciu
infarct de specialitate. Ea permite aprecierea
miocardic cu siluetei cardiace, evidentierea unui edem
supra pulmonar, a unei tumori si excluderea
denivelare altor cauze ale durerii.
persistenta de
ST
Boala Radiografie Indicat doar in cazuri Doar daca simptomatologia este I
coronariana toracica particulare (B) modificata, situatie in care poate fi utila
cronica si compararea cu radiografia toracoca
evaluare post initiala.
infarct
miocardic
Agravare Radiografie Examen indicat (B) I
clinica dupa toracica
infarct
miocardic
Durere toracica Radiografie Examen indicat (B) Se efectueaza in principal pentru a I
prin disectie toracica exclude alte cauze, rar pentru punerea
aortica acuta diagnosticului, nu trebuie sa intarzie
evaluarea pacientului.
Embolie Radiografie Examen indicat (C) I
pulmonara toracica
acuta
Pericardita, Radiografie Examen indicat (B) Radiografia toracica (inclusiv profil stg.) I
epansament toracica poate evidentia o patologie asociata
pericardic (tumora) sau calcificari pericardice.
Pentru diagnosticul si monitorizarea unei
pericardite cronice constrictive, CT-ul
si/sau RMN-ul aduc informatii aditionale.
Suspiciune de Radiografie Examen indicat (B) Utilizata pentru evaluarea initiala sau in I
valvulopatie toracica caz de modificare a tabloului clinic
Hipertensiune Radiografie Fara indicatie initaiala Evalueaza dimensiunea cordului si I
arteriala toracica (B) existenta unei patologii asociate, mai ales
aortice.
Suspiciune de Radiografie Examen indicat (A) Silueta cardiaca globuloasa sugestiva I
cardiomiopatie toracica pentru cardiomiopatie dilatativa
sau de
miocardita

12
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Anevrism de Radiografie Examen indicat (B) In principal pentru excluderea altor I
aorta toracica toracica cauze.

13
 F. TORACELE

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Durere toracica Radiografie Fara indicatie initaiala In functie de context, r-grafia toracica I
izolata fara toracica (C) este uneori practicata pentru efectuarea
cauze aparente unui diagnostic sau pentru eliminarea
unei patologii pleuro-pulmoanare.
Control Radiografie Indicat doar in cazuri R-grafia toracica este indicata doar I
medical toracica particulare (B) pentru cateva categorii: imigranti cu risc
inaintea (provenind din zone de endemie
angajarii sau tuberculoasa) fara radiografii recente sau
depistarea unei anumite categorii profesionale.
boli pulmonare Efectuarea ei poate fi impusa de
profesionale reglementari.
Preoperator Radiografie Indicat doar in cazuri R-grafia toracica nu este indicata la I
toracica particulare (A) pacientii sub 60 de ani si care nu au
antecedente de chirurgie cardio-
pulmonara. Frecventa anomaliilor creste
dupa 60 de ani, dar ramane redusa daca
sunt exclusi pacientii cu boli cardio-
respiratorii cunoscute
Supravegherea Radiografie Indicat doar in cazuri R-grafia este indicata doar daca exista I
astmului toracica particulare (B) modificari ale simptomelor: semne
toracice localizate, febra sau leucocitoza,
crize severe cu pericol vital sau absenta
la un tratament adecvat.
Supravegherea Radiografie Indicat doar in cazuri R-grafia este indicata doar daca exista I
bronhopneumo toracica particulare (B) modificari ale simptomelor: semne
patiei cronica toracice localizate, febra sau leucocitoza,
obstructive ( crize severe cu pericol vital sau absenta
BPOC) la un tratament adecvat.
Pneumonia Radiografie Examen indicat (C) I
adultului: toracica
diagnostic
Pneumonia Radiografie Fara indicatie initaiala Majoritatea pacientilor cu pneumonie I
adultului:supra toracica (B) comunitara au remisia modificarilor
veghere radiografice la 4 saptamani. Aceasta
intarziere poate fi mai mare la pacientii in
varsta, la fumatori, la subiectii cu
afectiuni cronice ale cailor aeriene. La un
pacient devenit asimptomatic nu este
utila efectuarea unui control ulterior.
Efectuarea unei r-grafii la aproximativ 6
saptamanii este indicata la pacientii care

14
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
au simptome sau semne fizice existente si
la pacientii cu risc de malignitate (
fumatorii si pacientii de peste 50 de ani).
Empasament Radiografie Examen indicat (C) R-grafia poate depista mici cantitati de I
pleural toracica lichid pleural.
Pneumotarax Radiografie Examen indicat (C) I
spontan toracica
Hemoptizie Radiografie Examen indicat (B) R-grafia toracica este primul examen I
toracica imagistic ce trebuie efectuat la pacientii
cu hemoptizie.
Pacientii in Radiografie Examen indicat (B) Interesul efectuarii zilnice a r-grafiei I
unitati de toracica pulmonare este uneori pus sub semnul
terapie intrebarii, dar unele studii arata ca este
intensiva, util aceasta practica la pacientii ventilati
unitati de cu patologie acuta. R-grafia este foarte
hemodializa utila in caz de modificare a
simptomatolgiei si dupa manevrele
invazive efectuate.
Supravegherea Radiografie Examen indicat (C) Expunere importanta: r-grafie toracica la I
pacientilor toracica fiecare 2 ani, incepand de la 10 ani din
supusi pulberii momentul expunerii.
(silicati Ca si Expunere intremediara: r-grafie toracica
Mg) la fiecare 2 ani, incepand de la 20 ani din
momentul expunerii.
Contactii de Radiografie Indicat doar in cazuri R-grafia toracica este indicata daca riscul I
tuberculoza toracica particulare (C) de contaminare este important: contact
apropiat si/sau cavitate pulmonara
evidentiata radiografic si/sau bacil acid-
alcool rezistent evidentiat la examenul
microscopic (BAAR) direct la
contaminator. Este indicata de asemenea
daca induratia post intra-dermo-reactie
(IDR) este mai mare de 10 mm la un
adult nevaccinat BCG sau vaccinat de
mai mult de 10 ani.
Tuse cronica Radiografie Examen indicat (C) I
neexplicata toracica
Bronhoree Radiografie Examen indicat (C) I
cronica toracica
Diagnosticul Radiografie Examen indicat (A) O radiografie normala nu elimina I
cancerului toracica diagnosticul
bronho-
pulmonar

15
 C. Aparat digestiv
Tract digestiv

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Disfagie Examen baritat Examen indicat (B) Edoscopia digestiva superioara (EDS) II
superioara esofagian este in general practicata ca prima
(obstacolul intentie la pacientii cu disfagie. Cand
poate fi situat problemele de deglutitie sunt
inalt sau jos) preponderente este permisa efectuarea
unui examen baritat al deglutitie.
Tehnici particulare: bariu fluid, pasta
baritata. Abordare multidisciplinara cu
specialist ORL.
Disfagie Examen baritat Fara indicatie initiala EDS este efectuata ca prima intentie II
inferioara esofagian (B) (este necesara efectuarea unei biopsii a
(obstacolul este zonelor stenotice). Examenul baritat
jos situat) poate fi util in a doua instanta pentru a
ilustra undele de peristaltism sau zone
discrete de stenoza, inaparente
endoscopic.
Durere toracica Examen baritat Indicat doar in cazuri Refluxul este o patologie II
Suspiciune de esofagian/tranzit particulare (B) frecventa.investigatiile sunt utile doar in
hernie hiatala eso- cazul modificarilor recente simptomatice
sau reflux gastroduodenal si al esecului de tratament.endoscopia
este in acest caz prima explorare
necesara pentru a arata semnele precoce
de esofagita peptica si de a cauta semne
de endobrahiesofag. Studiul pH-metriei
este diagnosticul de referinta pentru
diagnosticul de reflux.un tranzit
esogastroduodenal poate fi efectuat
inaintea interventiei chirurgicale anti-
reflux daca indicatia este stabilita.
Suspiciune de Radiografie Examen indicat (B) Efectuata initial,radiografia toracica este I
perforatie toracica anormala in 80% din cazuri si poate fi
esofagiana suficienta pentru
16
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
diagnostic.pneumomediastinul este
prezent in 60% din cazuri.
Examen esofagian Examen indicat (B) Alternativa la CT.Utilizarea de produse II
cu contrast de contrast non-ionice.Absenta
hidrosolubil extravazarii nu elimina diagnosticul si
indica la realizarea unui examen CT.
Dispepsie la un Tranzit eso- Indicat doar in cazuri Endoscopia este efectuata de prima II
pacient mai in gastroduodenal particulare (B) intentie pentru detectarea unui
varsta(peste 45 cancer.Tranzitul eso-gastro-duodenal
de ani) este indicat doar in cazul unei
imposibilitati sau esec al endoscopiei.
Antecedente Examen digestiv Examen indicat (B) Acest examen arata frecvent II
recente cu produs de extavazarile extralumenare. Totusi in
chirurgicale contrast cazul unui examen negativ si daca
digestive(cauta hidrosolubil suspiciunea clinica de fistula este mare,
rea unei fistule) este indicat un examen CT.
Antecedente Examen baritat Fara indicatie initiala Evaluarea tractului digestiv superior se II
vechi (B) face endoscopic.
chirurgicale
digestive(simpt
ome
dispeptice)
Antecedente Tranzit eso- Indicat doar in cazuri Tranzitul digestiv cu SC radioopaca II
vechi gastroduodenal particulare (B) arata, arata cand este util, dispozitia
chirurgicale montajului chirurgical, o eventuala
digestive(tulbu dilatare a anselor anastomotice, o hernie
rari de tranzit, interna, o stenoza a anastomozei. El
simptome de completeaza endoscopia.
ocluzie)
Sangerare Tranzit enteral Indicat doar in cazuri Explorarea initiala este intotdeauna II
intestinala particulare (B) endoscopia. Daca ea este negativa este
cronica sau util tranzitul enteral.
recurenta.
Durerea Rg. abdominala Examen indicat (C) Rg. abdominala pe gol este utila cand se II
abdominala pe gol cauta un pneumoperitoneu sau semne de
acuta ocluzie.
inexplicabila
Ocluzia acuta a Rg. abdominala Examen indicat (B) Cautarea de semne de ocluzie II
intestinului pe gol
subtire
Ocluzie Tranzit enteral Examen indicat (B) Acest examen arata obstacolul, II
cronica sau localizarea sa si aduce argumente
recurenta a etiologice.
intestinului
subtire
17
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Suspiciune de Tranzit enteral Examen indicat (B) Explorarile baritate ale intestinului II
boala de subtire sunt utile pentru stabilirea
intestin diagnosticului si bilantului unei boli
subtire(boala Crohn. O entero clisma este foarte utila
Crohn) pentru investigarea unei fistule si
efectuarea unui bilant preoperator.
Suspiciune de Clisma baritata Indicat doar in cazuri Colonoscopia este examenul de prima II
cancer colo- particulare (B) intentie. Clisma baritata se ia in discutie
rectal(modifica in caz de esec sau imposibilitate a
ri recente de colonoscopiei
comportament
digestiv,
sangerari
joase)
Ocluzia colica Rg. abdominala Examen indicat (B) Foarte util in diagnostic poate arata II
pe gol. etiologia (volvulus colic)
Clisma cu examen indicat (B) confirma obstructia si nivelul acesteia, III
produse de frecvent si cauza.
contrast
hidrosolubile.
Bola Rg. abdominala Examen indicat (B) Utila pentru investigarea unei ectazii II
inflamatorie pe gol. colonice.
colica: puseu Clisma baritata Indicat doar in cazuri Endoscopia este preferabila. Ea permite III
acut particulare (B) prelevarea de fragmente bioptice. In
functie de starea bolnavului, ea este
efectuata imediat sau mai tarziu; ea
poate viza tot cadrul colic
(colonoscopie) sau doar un segment al
acestuia (recto-sigmoidoscopie). Intr-o
ectazie colonica clisma este
contraindicata. In caz contrar, poate
ajuta la bilantul topografic al afectrii
inflamatorii. Este util in caz de stenoza.
Urmarirea pe Clisma baritata Indicat doar in cazuri Colonoscopia este preferabila. Rolul III
termen lung a particulare (B) clismei baritate este limitat la bilantul
unei boli preoperator, cautarea unei fistule sau
inflamatorii evaluarea pacientilor care au suferit
colice interventii chirurgicale complexe.

18
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
Durere Rg. abdominala Examen indicat (B) Strategia este corelata cu manifestarile II
abdominala pe gol. clinice si tine cont de examenul clinic,
acuta suficient Radiografie de localizarea dureri si semnele asociate. I
de puternica toracica In functie de caz primul examen realizat
pentru a va fi ecografia, rg. abdominala pe gol
justifica sau CT. Acesta din urma este frecvent
spitalizarea. efectuat in cazurile cu patologie
Suspiciune de particulara ( de exemplu pancreatita) fie
urgenta ca inlocuitor al rg abdominala pe gol si
chirurgicala. ecografiei(ex. Litiaza urinara)
Masa palpabila Rg. abdominala Indicat doar in cazuri Singurul interes potential este II
abdominala pe gol. particulare (B) reprezentat de cautarea calcificarilor si
afectarilor osoase asociate.
Malabsorbtie Tranzit enteral Indicat doar in cazuri Imagistica, inutila pentru diagnostic, II
particulare (B) face altceva decat sa contribuie la
cautarea altor cauze de malabsorbtie
cand biopsia este negativa.
Constipatie Rg. abdominala Indicat doar in cazuri Utila doar la pacientii in varsta sau in II
pe gol particulare (B). mediu psihiatric (fecaloame, ileus
Evaluarea Examen specializat (B). medicamentos).
tranzitului Urmarit prin r-grafii abdominale simple
in timpul progresiei reperelor opace.
Diagnosticul Tranzit esofagian Indicat doar in cazuri Tranzitul baritat esofagian este primul II
cancerului particulare (B) examen ce trebuie efectuat.
esofagian.
Detectarea Tranzit eso- Indicat doar in cazuri In anumite cazuri, ca si linita gastrica, II
cancerului gastroduodenal particulare (B) tranzitul eso-gastroduodenal ajuta la
gastric bilantul topografic
Bilant de R-grafie toracica Examen indicat (B) Pentru cautarea metastazelor pulmonare. I
extensia a
cancerului
acolo-rectal

Ficat, colecist si pancreas

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Patologie Rg. abdominala Indicat doar in cazuri Doar 10% din calculi biliari sunt II
biliara(ex. pe gol particulare (B) calcificati si vizibili pe rg. abdominala
Calcul, durere pe gol
postcolecistect
omie)
Pancreatita Rg. abdominala Indicat doar in cazuri Daca pancreatita are o forma II

19
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
acuta pe gol particulare (B) nespecifica, de ex. sindrom
pseudoocluziv.
Pancreatita Rg. abdominala Cautarea calcificarilor pancreatice. II
cronica pe gol

20
 H. Aparat uro-genital

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Hematurie Rg. abdominala Examen indicat (B) Varitatea practicilor locale si strategiile II
(macroscopica pe gol. imagistice trebuie stabilite in acord cu
sau urologii si nefrologii. Nici UIV-ul, nici
microscopica ecografia, nici chiar Rg abdominala pe
persistenta fara gol nu sunt ideale pentru detectarea
proteinurie origini unei sangerari urinare.La adultul
semnificativa) tanar cu hematurie microscopica doar
ecografia si Rg
abdominala pe gol trebuie utilizate
pentru explorarea aparatului urinar
superior.aceasta strategie exclude o serie
UIV Examen indicat (B) de patologii, mai ales litiaza. II
Pentru majoritatea pacientilor UIV-ul si
cu ecografia pot fi utilizate fie impreuna
fie consecutiv.
Isuficienta Rg. abdominala Examen indicat (B) II
renala pe gol.
Suspiciune de Rg. abdominala Examen indicat (B) Ecografia si rg. Abdominala pe gol sunt II
colica nefretica pe gol. indicate in prima intentie.
Calcul renal in Rg. abdominala Examen indicat (B) Efectuat ca examen de rutina, Rg. II
absenta colicii pe gol. abdominala e eficienta in detectarea
nefretice majoritatii calculilor cu continut
calcic.Este utila pentru supravegherea
UIV Examen specializat(B) postterapeutica. II
Pentru detectarea si evaluarea
morfologica a calculilor renali,chiar
constituiti din acid uric,este preferabila o
opacifiere a cailor excretorii prin UIV.
Masa tumorala UIV Examen specializat(B) Examenul UIV este mai putin sensibil II
renala decat ecografia in detectarea maselor
renale.UIV-ul nu furnizeaza suficiente
informatii referitor la masele renale.
Sindrom UIV Examen specializat(B) UroCT-ul aduce mai multe date decat II
obstructiv inalt UIV-ul.
Rg. abdominala Examen indicat (B) Pentru evaluarea tractului urinar supeior. II
pe gol.
Infectie urinara Rg. abdominala Examen indicat (B) Imagistica nu este necesara pentru II
la adult pe gol. majoritatea cistitelor infectioase la
femei.Imagistica este indicata in caz de
infectie urinara febrila daca infectia
acuta nu cedeaza rapid sub tratament
21
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
antibiotic si dupa o infectie vindecata,fie
la o femeie cu istoric de infectii urinare
multiple dovedite,fie la un barbat dupa o
singura infectie urinara
dobandita.Asocierea ecografie si Rg.
abdominala pe gol este cea mai buna
UIV si cistografie Indicat doar in cazuri investigare ca prima intentie. II
retrograda. particulare (B) UIV-ul poate fi util in afara fazei acute III
la pacientii cu suspiciune boala renala
subjacenta (ex calcul, necroza papilara,
nefropatie de reflux). Cistografia
retrograda poate fi utila in afara fazei
acute pentru investigarea unui reflux
vezico-urinar.
Diagnosticul UIV Indicat doar in cazuri UIV-ul nu este sensibil in detectarea II
cancerului particulare (B) maselor renale mici. Totusi este o
renal metoda de electie pentru detectarea unei
tumori de cai excretorii (cavitati
pielocaliceale, uretere).
Diagnosticul UIV Examen indicat (B) UIV-ul este indicata pentru cautarea II
cancerului tumorilor de cai excretorii (cavitatii
vezical pielocaliceale si uretere) asociate.
Monitorizarea UIV Examen indicat (B) UIV-ul este cea mai performanta pentru II
cancerului cautarea recidivelor tumorale uroteriale
vezical la nivelul aparatului urinar inalt.

22
 1. TRAUMATISME

CRANIU, FATA SI ORBITE.

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Traumatism Rg.viscero-craniu Examen indicat(B) Mai ales in cazul unui traumatism cu I
orbitar:leziune posibilitatea de ranire prin
produsa de un proiectare.Specialistii pot cere un ex. CT
corp sau RM daca radiografiile sau semnele
contondent clinice sunt neconcludente
Traumatism Rg. orbitelor Examen indicat(B) Se indica atunci cand: I
orbitar:leziune -nu este exclusa prezenta unui corp
penetranta strain radioopac intraocular
-examenul este cerut de un oftalmolog
-este suspecta o leziune de pereti orbitari
Leziune faciala Rg.viscero-craniu Examen indicat(B) Sunt frecvent normale(in afara unor I
centrala posibile leziuni osoase nazale)
Traumatism Rg.de maxilar Examen indicat(C) Sunt realizate sistematic pentru I
mandibular inferior eliminarea unei leziuni osoase
(fractura,fractura sechelara,leziune
evolutiva)

23
 COLOANA CERVICALA

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Pacient Rg.coloana Indicat doar in cazuri Radigrafiile simple sunt utile daca I
constient,cu cervicala particulare (B) exista:
leziune la - modificarii ale stari de constienta;
nivelul capului - intoxicatie;
si/saua fetei - manifestari neurologice focale;
- punct cervical dureros.
Pacient Rg. coloana Examen indicat(B) Radigrafiile simple trebuie sa I
inconstient cu cervicala. evidentieze toata coloana cervicala pana
trumatism la nivel T1/T2.
cranian. Aceste clisee sunt dificil de realizat din
moment ce trebuie evitata mobilizarea
coloanei cervicale. Daca regiunea
cranio-vertebrala sau jonctiunea cervico-
toracala nu sunt perfect puse in evidenta
sau daca exista o suspiciune de fractura,
este indicat un ex. CT .
Cervicalgii Radiografie Examen indicat (B) Radigrafiile simple trebuie sa I
post traumatice standard evidentieze toata coloana cervicala pana
la nivel T1/T2.
Leziune Radiografie Examen indicat (B) Radigrafiile simple raman indicate mai I
cervicala cu standard ales la investigarea luxatiilor sau
deficit leziunilor osoase cu deplasare care
neurologic trebuie reduse in urgente.
Traumatism R-grafii dinamice Examen specializat (B) Radiografiile dinamice in flexie-extensie I
cervical cu trebuie efectuate sub control scopic.
simptome Miscarile trebuie realizate de pacient
algice, dar fara ajutor extern, sub control medical.
bilant In caz de examen negativ Rg. dinamice
radiografic pot fi repetate la distanta.
normal;
suspiciune de
leziune
ligamentara.

24
 COLOANA TORACO-LOMBARA

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Dureri toracale Radiografie Examen indicat (B) Nu trebuie ezitat sa se ceara un bilant II
sau lombare standard radiografic in caz de durere, cadere
posttraumatice importanta, accident violent, daca exista
fara deficit alte fracturii vertebrale sau daca
neurologic sau pacientul este imposibil de evaluat
imposibilitate clinic.
de evaluare a
pacientului.
Dureri toracale Radiografie Examen indicat (B) Cu toate ca radiografia standard ramane II
sau lombare standard examenul initial, CT-ul si RMN-ul joaca
posttraumatice un rol din ce in ce mai important.
cu deficit
neurologic.

BAZIN SI SACRU

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Cadere urmata Radiografie de Examen indicat (C) Examenul clinic poate fi putin I
de incapacite bazin si Rg.de fiabil.Trebuie cautate fracturile de col
de ridicare sold de profil femural,care pot ramane neevidentiate la
prima radiografie simpla,chiar daca
cliseele(inclusiv incidenta de profil) sunt
de calitate.
Suspiciune de Uretrografie Examen specializat (B) Arata integritatea uretrei sau confirma III
ruptura de retrograda si leziunea traumatica uretrala.
uretra mictionala
Traumatism de Radiografie Indicat doar in cazuri Aspectul aparent normala al cliseelor I
coccis sau standard particulare (C) este adesea inselator si constatarile
coccigodinie radiografice influenteaza putin conduita
terapeutica

25
 MEMBRU SUPERIOR

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Traumatism de Radiografie Examen indicat (B) Anumite tarumatisme au o exprimare I
umar standard semiologica discreta,pot fi realizate
incidente specifice
Traumatism de Radiografie Examen indicat (B) Hemartroza poate fi singurul semn I
cot standard radiografic al unei fracturi
neevidentiabile pe Rg. de fata si de
profil.In loc de reefectuarea acestor
clisee sau de recurgerea la incidente
speciale, pot fi indicate o ecografie, un
CT sau RM.
Traumatism de Radiografie Examen indicat (B) La inceput, fracturile de scafoid pot fi I
pumn cu standard invizibile, chiar pe incidente specifice
suspiciune de pentru scafoid.Daca semnele clinice sunt
fractura importante, se repeta radiografia dupa
scafoidiana 10-14 zile.

MEMBRU INFERIOR

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Traumatism Radiografie Examen indicat doar in Radiografiile sunt justificate in caz de I
inchis al standard cazuri particulare (B) imposibilitate de mers, dureri osoase
genunchiului accentuate la palpare, mai ales la nivelul
patelei sau capului fibulei.
Traumatism al Radiografie Examen indicat doar in Radiografiile sunt justificate mai ales I
gleznei standard cazuri particulare (B) daca tartamentul imediat sau in sala de
urgenta este imposibil sau in caz de
prezenta a unui punct dureros la nivelul
extrmitatii distale a maleolei laterale.
Traumatism al Radiografie Examen indicat doar in Radiografiile sunt justificate in caz de I
piciorului standard cazuri particulare (B) durere osoasa la palpare sau de
incapacitate de sprijin.
Fractura de Radiografie Examen indicat (B) Cu toate ca in prima faza sunt frecvent I
stres standard normale, radiografiile simple sunt

26
Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
indicate.

27
 IMAGISTICA DE CORP STRAIN

Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

clinice
Traumatism de Radiografie Examen indicat (B) Sticla este in general radioopaca, la fel si I
parti moi cu standard anumite vopsele. Plasticul nu este
suspiciune de radioopac, lemnul este doar rareori
corpi sraini. radioopac
Suspiciune de Rg de parti moi Examene indicate doar Dupa examenul direct al oro-faringelui I
ingestie de de gat. in cazuri particulare (B) (unde se fixeaza majoritatea corpilor
corp strain, Rg. toracica. straini) si in cazul in care corpul strain
situat la nivel este susceptibil sa fie radioopac. Poate fi
faringian sau dificil de diferentiat de cartilajele
esofagian inalt. calcificate. In general oasele de peste nu
au expresie radiografica.
Ingestie de Rg. toracica. Examen indicat (B) O mica parte din corpii straini inghititi I
corp strain sunt radioopaci. Daca incidenta de fata e
neted si mioc. normala, poate fi necesar un cliseu in
incidenta de profil.
Rg abdominala pe Examene indicate doar Corpii straini se fixeaza in special in II
gol. in cazuri particulare (B) regiunea crico-faringiana. Daca nu a fost
eliminat corpul strain in cateva zile o Rg
abdominala pe gol poate ajuta la
localizarea lui.
Ingestie de Rg abdominala pe Examen indicat (B) In general, corpi straini care tranziteaza II
corp strain gol. esofagul, parcurg restul tubului digestiv
ascutit sau fara nici o complicatie. Uni pot fi totusi
potential toxic. toxici sau traumatizanti.
Rg. toracica. Examene indicate doar Mai ales daca Rg abdominala pe gol are I
in cazuri particulare (B) aspect normal.
Traumatism Rg. toracica. Examene indicate doar Identificarea unei fracturi costale nu I
toracic minor in cazuri particulare (B) modifica algoritmul de tratament. Rg
cu durere poate fi indicata pentru cautarea unui
toracica epansament pleural.
persistenta.
Fractura de Rg. toracica. Examen indicat (C) Rg. toracica de fata si de profil. I
stern izolata in
afara unui

28
 Probleme Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza
clinice
traumatism.
Plaga Rg abdominala pe Examen indicat (B) Rg. abdominala in decubit dorsal si Rg II
abdominala gol. toracica sunt examene aproape
penetranta sau Rg. toracica. sistematice. I
leziune prin
corp contodent
( fara indicatie
chirurgicala
imediata)
Politraumatism Rg. toracica. Examen indicat (B) Rg. toracica pentru excluderea unui I
; Rg bazin epansament pleural. Prioritatea este cea II
- pacient stabil, de stabilizare a stari pacientului. Nu
inconstient sau trebuie efectuate cu prioritate decat
confuz. radiografiile indispensabile. Rg col.
vertebrale poate astepta cat timp coloana
si maduva spinarii sunt corect protejate.
Traumatism Rg. toracica. Examen indicat (B) Exclude un epansament pleural. I
major Rg bazin Fracturile pelvine care produc o crestere II
abdomen/bazin de volum a bazinului, sunt frecvent
asociate cu pierderi importante sangvine.
Traumatism Rg. toracica. Examen indicat (B) Permite un gest imediat (drenajul I
major hemotoraxului sau evacuarea
- torace pneumotoraxului).

29