Numele pacientului: Data:

Test de screening GPCOG

Examinarea pacientului (etapa 1)
Dacă nu este precizat altfel, fiecare întrebare se va adresa o singură dată.
1. Nume și adresă pentru test de memorie ulterior
”Am să vă spun un nume și o adresă. După ce le-am spus, aș dori să le repetați. Vă
rog să țineți minte numele și adresa, deoarece o să vă rog să mi le spuneți din nou
peste câteva minute: Ion Popescu, strada Dezrobirii, nr 42, Voluntari”. (Este
permis un număr maxim de patru încercări).

2. Orientare în timp Corect Fals

În ce dată suntem astăzi? (trebuie precizată data
exactă)

3. În ce dată suntem astăzi? Corect Fals

În ce perioadă a zilei suntem?
Puteți spune, cu aproximație, cam cât este ora?

4. Îmi puteți povesti o știre recentă? (ne referim la Corect Fals

ultima săptămână; dacă subiectul este prea
”general”, îl rugăm să dea mai multe detalii)
5. Care erau numele și adresa pe care v-am rugat să Corect Fals
le țineți minte? (Se punctează fiecare răspuns corect
la: nume, prenume, stradă, număr, localitate)

Pentru a calcula scorul total, se ia în considerare numărul de răspunsuri corecte.

Scorul nu poate fi mai mare de 9.

Dacă scorul pacientului 9, nu există disfuncție cognitivă semnificativă; nu sunt

necesare teste suplimentare; Dacă scorul este cuprins între5 și 8, sunt necesare
informații suplimentare. Se trece la etapa 2, Chestionarul aparținătorului. Dacă scorul
este cuprins între 0 și 4, este sugerată disfuncția cognitivă. Se efectuează investigații
standard.

Psiholog, Semnătură beneficiar,

Trică Adrian