Neuropatia diabetică

C.D.Popescu
Definiţie

 Neuropatia diabetică nu a fost încă definită precis.

 Este rezultatul acţiunii tuturor factorilor patogenici
din cadrul diabetului asupra sistemului nervos.
 Prima descriere a fost făcută de , în anul
Frecvenţă
 10-65% dintre pacienţii diabetici
 La 7,5% dintre pacienţii nou diagnosticaţi
cu diabet (Pirart); după 25 de ani procentul a
crescut la 45%)
 Intervalele mari sunt datorate lipsei unor criterii
unice şi faptului că mulţi dintre pacienţi sunt
asimptomatici o lungă perioadă de timp.
 Polineuropatia distală simetrică reprezintă
aproape jumătate din cazuri, iar un sfert
prezintă neuropatii de compresiune (în principal
sindrom de tunel carpian)
Epidemiologie

 Nu există o predispoziţie rasială pentru

neuropatie.
 Bărbaţii diabetici au în general o incidenţă mai
mare a neuropatiei.
 Neuropatia poate apare la orice vârstă, dar
pacienţii peste 50 de ani sunt mai frecvent
simptomatici.
 Rata complicaţiilor este mai mare la pacienţii a
căror neuropatie nu este tratată.
Patogeneză

 Controlul glicemic
 Hiperglicemia este considerată inductorul primar al
modificărilor neuropate
 pacienţii cu control glicemic prost prezintă o
deteriorare accelerată a funcţiei nervoase
 chiar şi în cazurile avansate există un potenţial de
reversibilitate
 Glucoză
Creşterea activităţiii căii poliol
Aldozoreductaza
Consum
(normal peste 90% de NADPH
din cantitatea de G) Scăderea capacităţii
Sorbitol oxidoreducătoare a
Glucoză 6P Fructoză celulei
(calea poliol) Scăderea producţiei
de NO
Fructoză 6P Hiper
osmolaritate Scăderea
Scăderea
mioinozitolului
Glicoliză activităţii
intracelular
anaerobă ↓ IP3
Na/K ATPazei

↓ DAG
Ciclul Afectarea depolarizării
Krebs ↓ Activitatea Afectarea transportului de Na
proteinkinazei C
 Glicozilarea
Hipergicemie neenzimatică

glucoză + fructoză CAG au fost evidenţiaţi

+ proteine în endonerv, în special în
axoni, în capilarele
endoneuriale şi
Bază Schiff perinervul diabeticilor cu
neuropatie.
Produs Amadori

Compuşi avansaţi de glicozilare

Patogeneză
 Factorii neurotrofici (NGF – nerve growth factor, CNTF –
factorul neurotrof ciliar) sunt deficitari la diabetici.
 Anticorpi împotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor
simpatici şi parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic şi
fosfolipidelor.
 Diabeticii cu neuropatie senzitivo-motorie moderată
au anticorpi împotriva culturilor de celule senzitive,
dar nu şi a celor motorii, în titru care poate fi corelat
cu severitatea neuropatiei.
 Stressul oxidativ -formarea de speciii reactive de
oxigen (radicali liberi superoxid şi hidroxil), reducerea
scavengerilor de radicali liberi (glutation, catalază şi
superoxid dismutază).
 Lezarea endoteliului este predictivă pentru dezvoltarea şi
progresia neuropatiei.
 Reducerea activităţii sintetazei endoteliale de
oxid nitric (eNOS).
Anatomia nervului periferic
 macrofag
fibră elastină
fibră mielinizată
colagen nemielinizată

substanţă
de bază
limfocit

mastocit Microanatomia
capilar fibroblast nervului periferic
neutrofil
Biopsia nervoasă

 Detalii foarte importante

 Invazivă, complicaţii
 Recuperarea la fel de eficientă ca şi la nediabetici
 Asociere cu tehnici de biologie moleculară
 Selectarea unor grupuri de pacienţi cu neuropatie
precoce, şi de asemenea al unor variante rare de
neuropatie
 Aspecte patologice
 anomalii paranodale – o fantă nodală cu lărgime cel puţin
dublă faţă de lăţimea axonului la nivel nodal, sau mielina
paranodală cu grosime sub 50% din cea din restul internodului;
 demielinizare segmentară – axonul este păstrat, dar mielina
dintr-una sau mai multe regiuni internodale este fragmentată sau
lipseşte;
 remielinizare segmentară– lungime internodală variabilă, dar
mai mică decât 60% din valoarea dedusă din diametrul axonului;
 degenerare axonală walleriană – axonul este distrus, iar fibra
mielinică se scindează în formaţiuni ovoidale sau rotunde;
 regenerare axonală – minim 4 internoduri scurte consecutive
egale, cu regiuni internodale mai lungi la capete, a căror lungime
este nepotrivită grosimii axonului
Procese patologice întâlnite la fibrele mielinizate
Aspecte anatomopatologice
 Fibra mielinizată
 Demielinizare, fără pierdere sau atrofie axonală
 Afectarea celulei Schwann:
 Leziuni reactive (acumulare de picături de lipide,
granule Reich, glicogen)
 Leziuni degenerative (belonare mitocondrială,
ştergerea cristelor, degenerarea citosolului
abaxonal şi paraxonal şi a organitelor
 Odată cu progresia diabetului apar pierderi de
axoni mielinizaţi, mai ales în diabetul de tip 2
Corelaţia cu severitatea
neuropatiei
 În diferite studii este demonstrată corelaţia între
 caracteristici morfologice ale degenerării fibrelor
nervoase
 densitatea fibrelor mielinizate
 electrofiziologia nervului sural
 testarea cantitativă a sensibilităţii
 scorul de deficit neuropatic
 disfuncţia sistemului autonom
Clinică
 Simptomatologia poate apare în orice moment al
evoluţiei neuropatiei sau poate chiar lipsi.
 Simptome sunt variate (senzitive, motorii şi
autonome) – pentru evaluare trebuie folosit un
chestionar amănunţit!
 Simptomele senzitive pot fi pozitive sau negative.
 Simptomele motorii pot cauza deficit motor distal,
proximal sau focal.
 Simptomatologia autonomă afectează aparatul
cardiovascular, digestiv, urogenital, respirator.
Clasificarea de la San Antonio
(1994)

 CLASA I – Neuropatia subclinică

 CLASA II – Neuropatia clinică
 Neuropatia difuză
 Polineuropatia senzorială şi motorie simetrică distală
 Neuropatia autonomă
 Neuropatia focală
 Clasificarea de la San Antonio (1994)
 CLASA I – Neuropatia subclinică
A. Teste de electrodiagnostic anormale
B. Testare cantitativă senzorială anormală
– Vibratorie / tactilă
– Termală cald/rece
– Altele;
C. Teste ale funcţiei autonome anormale:
— Aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei
cardiace)
— Funcţie sudomotorie scăzută
— Latenţă pupilară crescută
Clasificarea de la San Antonio

 CLASA II – Neuropatia clinică

1. Neuropatia difuză
1A. Polineuropatie senzorială şi motorie
simetrică distală
 Neuropatia primitivă a fibrelor mici
 Neuropatia primitivă a fibrelor mari
 Mixt
1B. Neuropatia autonomă
Clasificarea de la San Antonio
1B. Neuropatia autonomă
 Funcţie pupilară anormală
 Disfuncţie sudomotorie
 Neuropatie autonomă genito-
urinară
 disfuncţie vezicală
 disfuncţie sexuală
 Neuropatia autonomă
cardiovasculară
 Neuropatia autonomă
gastrointestinală
 atonie gastrică
 atonia vezicii biliare
 diareea diabetică
 Lipsa reacţiei la
hipoglicemie (neuropatia
medularei adrenale)
 Hipoglicemia
neconştientizată
Clasificarea de la San Antonio

2. Neuropatia focală
 Mononeuropatii
 Mononeuropatia multiplex
 Plexopatie
 Radiculopatie
 Neuropatia craniană
Stadializarea după Dyck
 Stadiul “0” (fără neuropatie): nici un simptom şi mai
puţin de două anomalii la teste (incluzând funcţiile
autonome);
 Stadiul “I” (neuropatie asimptomatică): nici un
simptom dar două sau mai multe anomalii la testarea
funcţională;
 Stadiul “II” (neuropatie simptomatică): simptome de
grad mic şi două sau mai multe anomalii funcţionale;
 Stadiul “III” (neuropatie invalidantă): simptome
invalidante şi două sau mai multe anomalii funcţionale.
Clasificarea de la San Antonio

 CLASA I – Neuropatia subclinică

 CLASA II – Neuropatia clinică
 Neuropatia difuză
 Polineuropatia senzorială şi motorie
simetrică distală
 Neuropatia autonomă
 Neuropatia focală
Polineuropatia senzitivomotorie
simetrică distală
 Cea mai frecventă neuropatie diabetică.
 Simptomatologia are caracter cronic şi afectează
extremităţile membrelor.
 Nervii periferici sunt afectaţi într-o manieră
proporţională cu lungimea (“neuropatie
dependentă de lungime”).
 Funcţiile senzitive, motorii şi autonome sunt
afectate în proporţii variabile, dar predomină
disfuncţia senzitivă.
Polineuropatia senzitivomotorie
simetrică distală
 Variază de la forme dureroase (sub 50% din
pacienţi) la forme cu hipo- sau anestezie.
 Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii şi durere
(mai ales nocturne), care debutează la nivelul
halucelui şi progresează ascendent (în şosetă).
 La membrele superioare progresia se face “în
mănuşă”, dar mult mai târziu.
 În stadii avansate pot fi afectate partea anterioară
a trunchiului şi vertexul.
Polineuropatia senzitivomotorie
simetrică distală
 Afectarea fibrelor subţiri duce la pierderea
sensibilităţii pentru durere şi temperatură, cu
predispoziţie la apariţia de ulcere ale piciorului.
 Afectarea fibrelor groase dă afectarea
propriocepţiei, percepţiei vibratorii, mersului.
 Afectarea fibrelor motorii dă amiotrofii şi deficit
motor repartizate simetric, predominant distal.
 Afectarea autonomă dă anhidroză, atonie
vezicală, pupile areactive.
Polineuropatia simetrică distală –
componenta motorie
 Deficitul motor apare odată cu pierderea
substanţială a forţei grupurilor musculare majore.
 Există un gradient proximo-distal (atrofiile
debutează la muşchii mici ai piciorului, având
caracter ascendent).
 Este urmarea degenerării axonilor motori.
 Pentru o vreme păstrarea funcţiei motorii este
asigurată prin reinervare, dar cu timpul aceasta
nu mai este suficientă.
Polineuropatia simetrică distală –
componenta motorie

 Atrofiile/deficitul motor al muşchilor mici ai

piciorului duc la alterări biomecanice, cu crearea
de puncte de presiune şi ulterior de ulcere.
 Deficitul flexorilor dorsali ai piciorului precede pe
cel al flexorilor plantari. Iniţial poate fi evident
doar în alergare, la urcat scări etc.
Amiotrofii distale
Polineuropatia fibrelor subţiri

 Afectează predominant fibrele senzitive cu

diametru mic (A delta şi C).
 Simptomatologie: parestezii dureroase (arsură,
junghi, strivire, durere surdă sau sub formă de
crampe) cu intensitate crescută noaptea.
 Sunt afectate sensibilitatea termică şi dureroasă,
cu păstrarea reflexelelor osteotendinoase şi a
sensibilităţii proprioceptive.
Polineuropatia fibrelor groase

 Afectează în principal fibrele senzitive cu diametru

mare.
 Ataxie. Parestezii (senzaţie de curentare, senzaţie
de căldură în jurul gleznelor şi piciorului).
 Absenţa reflexelor osteotendinoase, afectare
proprioceptivă importantă, mers dificil cu ochii
închişi (ataxie).
Polineuropatia simetrică distală –
forma acută
 Variantă rară a neuropatiilor senzitive distale.
 Debut brusc şi cel mai frecvent rezoluţie completă
în 12 luni.
 Poate urma o perioadă de dezechilibru glicemic, dar
poate fi şi consecutivă unei îmbunătăţiri bruşte a
controlului glicemic (“nevrită la insulină”).
 Simptomatologie: durere cu caracter de arsură,
hiperestezie (nu tolerează pijamaua), parestezii,
alodinie, tulburări de somn. Simptomatologia este
mai accentuată noaptea.
 Este frecvent asociată cu depresie, pierdere în
greutate.
Caşexia neuropată diabetică
 Cel mai frecvent la bărbaţi vârstnici.
 Pierdere importantă în greutate urmată de
instalarea durerii severe la nivelul picioarelor, mai
accentuată în timpul nopţii.
 Impotenţă.
 Deficit senzitiv şi motor.
 În general simptomatologia se ameliorează după
o perioadă lungă de control glicemic bun.
 Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.
Tratamentul nonfarmacologic (cu succes limitat) ar
putea include simpatectomie, stimulare electrică a
măduvei.
Clasificarea de la San Antonio

 CLASA I – Neuropatia subclinică

 CLASA II – Neuropatia clinică
 Neuropatia difuză
 Polineuropatia senzorială şi motorie simetrică distală
 Neuropatia autonomă
 Neuropatia focală
Neuropatii focale
 Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau
subacute.
 Au o evoluţie monofazică.
 Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu
angita şi ischemia inflamatorie.
 Neuropatiile focale se corelează mai puţin cu
expunerea totală la hiperglicemie decât cele
simetrice.
 Înainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei
neuropatii craniene trebuie eliminată patologia
intracraniană (anevrism de comunicantă
posterioară, tumori)
Mononeuropatii craniene acute
 Afectează cel mai frecvent nervii oculomotori (în
ordinea frecvenţei III, VI şi IV), facialul, nervul
optic (neuropatie ischemică optică anterioară)
 Oftalmoplegia diabetică
 Rară (0,8% la diabeticii sub 45 de ani şi 2,1% din
cei peste 45 ani), atât la pacienţi
insulinodependenţi cât şi insulino independenţi)
 Instalare rapidă (1-2 zile), diplopia fiind frecvent
precedată de durere supra- sau retroorbitală (pare
a fi datorată afectării ramurilor trigeminale în
sinusul cavernos).
Mononeuropatii craniene acute

 Oftalmoplegia diabetică
 Paralizie izolată, dureroasă, a oculomotorului
comun, fără afectarea funcţiei pupilare (leziunea
este centrofasciculară, iar fibrele pupilomotorii sunt
situate periferic).
 Frevent afectează doar unul sau doi dintre muşchii
extrinseci (este parţială)
 Evoluţie favorabilă în 2-3 luni.
Oftalmoplegia
diabetică
Mononeuropatii craniene acute

 Neuropatia facială se prezintă ca deficit motor în

teritoriul nervului VII (de obicei nu afectează
percepţia gustativă).
 Poate fi recurentă sau bilaterală.
 Se remite spontan în 3-6 luni.
 Neuropatia optică ischemică acută debutează cu
pierdere bruscă a vederii sau defecte de câmp
vizual (cel mai frecvent inferior altitudinal).
 Discul optic este palid, proeminent; hemoragii în
flacără.
Neuropatii somatice

 Neuropatii focale la nivelul extremităţilor,

cauzate de
 Compresia nervului la trecerea sa prin punctele
de presiune obişnuite, sau prin
 Ischemie (ulterior infarct) nervoasă.
 Mai mulţi nervi pot fi afectaţi la întâmplare, unul
după altul (mononevrita multiplex)
Neuropatii somatice
 Leziunile prin compresie sau încarcerare se
produc în aceleaşi locaţii ca şi la persoanele
nediabetice.
 Afectează frecvent nervul median la nivelul
pumnului (sindrom de tunel carpian), nervul
cubital la cot, nervul sciatic popliteu extern la capul
peroneului. Poate fi necesară decompresia
chirurgicală.
 Neuropatia ischemică este asociată cu durere,
deficit senzitiv şi motor în teritoriul nervului
afectat.
Poliradiculopatia diabetică

 Afectează una sau mai multe rădăcini contigue.

 Include neuropatia toracoabdominală şi
radiculoplexopatia lombosacrată.
 Cel mai frecvent la bărbaţi peste 50 de ani, cu
diabet de tip II, şi control glicemic prost. Se
asociază frecvent cu scăderea greutăţii.
Neuropatia diabetică proximală a
membrelor inferioare
 Bruns, 1890
 “mielopatie diabetică” (sd. Bruhn-Garland),
“neuropatie diabetică proximală asimetrică”,
“plexopatie lombosacrată”, “neuropatie diabetică
femurală”, “neuropatie femurosciatică”
 Debut acut sau subacut, unilateral. Ulterior se
poate extinde şi la celălalt membru.
 Evoluţia este progresivă timp de câteva săptămâni
sau luni, pentru ca apoi să se stabilizeze. Ulterior
durerea diminuă.
Neuropatia diabetică proximală a
membrelor inferioare
 Durere de intensitate variabilă (frecvent severă),
care se extinde spre faţa anterioară a coapselor
 Rar parestezii, mai accentuate noaptea.
 După câteva zile/săptămâni se instalează deficit
motor al muşchilor şoldului şi coapsei care poate
evolua până la atrofie severă a musculaturii
proximale a membrului.
 Dificultate la mers, urcat scări – datorate deficitului
psoasului şi cvadricepsului.
 Reflexul rotulian este diminuat sau abolit. Reflexul
achilian poate fi diminuat.
Neuropatia diabetică proximală a
membrelor inferioare
Neuropatia toracoabdominală

 “neuropatie toracolombară”, “radiculopatie

toracoabdominală”, “radiculopatie toracică”,
“neuropatie truncală”.
 Debutul este de obicei unilateral.
 Durere abdominală şi/sau la nivelul pieptului, în
teritoriul de distribuţie a rădăcinilor toracice şi/sau
lombare înalte.
 Caracter de arsură, înjungiere, sfâşiere, în centură,
durere profundă, mai intensă pe timpul nopţii.
 Poate apare hipersensibilitate tactilă (contactul cu
hainele este neplăcut)
Neuropatia toracoabdominală

 Deficitul senzitiv are distribuţie radiculară. Este

mai accentuat în teritoriul distal al nervilor
intercostali.
 Deficitul motor poate afecta peretele abdominal
(cu proeminenţa acestuia), sau cvadricepsul (în
afectarea L3-L4).
 Simptomele se pot extinde cranial, caudal sau
controlateral.
 Frecvent este prezentă şi o formă de neuropatie
diabetică simetrică
Neuropatia
toracoabdominală
Diagnostic diferenţial
 Afectări metabolice (diabet secundar. amiloidoză, uremie,
mixedem)
 Toxice (alcool, medicaţie citotoxică (Vincristină, Cisplatin),
Izoniazidă, Nitrofurantoin)
 Malignităţi (carcinom bronhogenic, limfom)
 Deficienţe nutriţionale (tiamină, vitamina B12, piridoxină)
 Cauze inflamatorii/infecţioase (sindrom Guillain-Barré, lepră,
neuropatie cronică demielinizantă)
 Boli familiale (boala Charcot Marie-Tooth, neuropatii senzitive
ereditare)
 Alte afecţiuni (poliarterită, paraproteinemii monoclonale,
sarcoidoză)
 Alte afecţiuni locale: tumori medulare, anevrisme
intracraniene, paralizie Bell, herpes zoster, tumori spinale, infarct
miocardic, colecistită acută, apendicită acută, diverticulită, hernie
de disc, tumori medulare, infiltraţie malignă a rădăcinilor.
Teste clinice de screening pentru
polineuropatia senzitivă distală

 Cel puţin un control anual.

 Istoric detaliat al simptomatologiei
 Inspecţia picioarelor
 Un test simplu de sensibilitate – cu un vârf ascuţit
pentru durere, tampon de vată pentru tactul fin,
diapazon de 128 Hz pentru percepţia vibraţiilor la
nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru
perceperea presiunii
Testarea senzitivă cantitativă
 Oferă valori
cuantificate, care pot
fi utilizate la urmărirea
în timp.
 Pragul sensibilităţii
vibratorii
 Pragul termal -
varianţa este foarte
mare, şi, în
consecinţă, relevanţa
clinică destul de mică.
Electrofiziologie
 Testarea electrofiziologică a nervilor periferici
oferă atestarea şi cuantificarea leziunilor, care
pot fi corelate cu examenul anatomopatologic şi
manifestările clinice.
 Testele de conducere anormale pot precede
apariţia simptomatologiei. Primele modificări apar
în nervii senzitivi (sural, peroneal superficial,
median).
 Sunt investigaţi de obicei nervii sciatic popliteu
intern şi extern , median, şi cubital.
 Examinarea electromiografică este utilă doar la
anumite cazuri, şi nu este folosită de rutină.
Electrofiziologie
Tratament
 Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus
riscul de neuropatie cu 60% în 5 ani (DCCT))

 Intervenţia asupra căilor patogenice: inhibitori

de aldozoreductază, mioinozitol, acizi graşi esenţiali,
vitamine, inhibitori ai proteinkinazei C, vasodilatatoare,
antiprostaglandine, IEC, inhibitori ai produşilor avansaţi de
glicozilare, acetil-L-carnitină, acid α lipoic.

 Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei
pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante,
antiepileptice, sedative, opiacee
Tratament patogenic
 Inhibitorii de aldozoreductază –blochează calea poliol; par
să încetinească evoluţia neuropatiei.
 Tolrestat – efecte favorabile, dar a fost retras de pe piaţă
din cauza hepatotoxicităţii.
 Epalrestat 150 mg/zi – efecte favorabile asupra intervalului
R-R în repaus după 3 ani de tratament.
 Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi)– a fost demonstrat efectul
favorabil asupra neuropatiei autonome şi periferice
(ameliorarea simptomatologiei, semnelor (evaluate prin
scoruri), testărilor electrofiziologice, şi a testărilor sensibilităţii)
prin îmbunătăţirea metabolismului neuronal.
Acidul gama linolenic - efect favorabil asupra evoluţiei
clinice şi testelor electrofiziologice
 NGF (factor de creştere neuronală) (teste de fază III negative)
Antidepresive triciclice
 Până recent medicaţia de primă linie pentru
tratamentul disesteziei şi durerii;
 Au efecte anticolinergice centrale şi periferice,
efecte sedative; efecte antidepresive;
 Blochează recaptarea noradrenalinei şi
serotoninei;
 Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor,
Aventyl HCI); 25-150 mg/zi, de obicei seara.
 Efectele secundare sunt în special de tip
anticolinergic (gură uscată);
 Pot fi folosite în asociere cu sedative majore în
cazurile care nu răspund la monoterapie.
Anticonvulsivante

 Asigură controlul crampelor musculare, sedare în

nevralgii, au efecte centrale asupra modulării
durerii.

 Gabapentin (Neurontin) 900-3600 mg/zi -

are profil de siguranţă superior triciclicelor; tinde
să devină medicaţie de prima linie.
Anticonvulsivante
 Gabapentin (Neurontin) – analog structural al GABA,
cu situs specific de acţiune, şi care nu interacţionează
cu canalele de Na.
 Carbamezepine (Tegretol, Carbatrol, Epitol) (până
la 800 mg/zi) – utilitatea a fost demonstrată de un
singur studiu; frecvent dă efecte secundare.
 Fenitoin (Dilantin) –ar putea stabiliza membrana
neuronală şi avea efect asupra durerii prin creşterea
efluxului sau scăderea influxului de sodiu. Deşi este
destul de folosit, nu are indicaţie certă.
 Lamotrigina (Lamictal) (50-400 mg/zi) inhibă
eliberarea de glutamat şi canalele de sodiu voltaj-
dependente, stabilizând membrana neuronală.
 Topiramat – posibil util în terapia durerii neuropatice;
are ca efect secundar scăderea în greutate.
Analgetice
 AINS – pot fi eficiente la pacienţi cu acuze
dureroase moderate (Sulindac 200mg×2/zi sau
Ibuprofen 600mg×4/zi, sau inhibitori de COCS-2)
 Capsaicină (Dolorac, Capsin, Zostrix) – creme care
se aplică local şi scad sensibilitatea la durere prin
depleţia şi prevenirea reacumulării locale de
substanţă P.
 Lidocaina (Anestacon, Dermaflex gel, Dilocaine) în
administrare topică
 Opioide - morfina 30mg/75kg
Alte substanţe

 Mexiletin – antiaritmic. Doza uzuală pentru neuropatie

(450 mg/zi) nu este asociată cu efecte secundare, dar se
recomandă monitorizarea ECG.
 Tramadol 50-200 mg/zi este un analgetic neopioid cu
acţiune centrală opioid-like; durerea diminuă după
tratament de 6 luni; efecte secundare – greaţă, constipaţie,
cefalee.
 Antihiperalgice – Dextromethorphan (60 mg p.o.) este un
antagonist NMDA. Experienţa clinică este limitată. Printre
efectele secundare se numără sedarea.
 Aminoguanidină (împiedică formatea produşilor de
glicozilare neenzimatică)
Alte abordări

 Acupunctura este eficientă, fără efecte

secundare.
 PENS (Stimulare nervoasă electrică percutană) –
combină avantajele TENS (Stimulare nervoasă
electrică transcutană) cu ale acupuncturii;
stimularea terminaţiilor nervoase periferice se face
cu electrozi tip ac.
 Stimularea electrică a măduvei – invazivă,
scumpă; la unii pacienţi cu durere neuropatică
severă poate fi folosit un stimulator electric spinal.
Neuropatia autonomă
Clasificarea de la San Antonio

 CLASA I – Neuropatia subclinică

 CLASA II – Neuropatia clinică
 Neuropatia difuză
 Polineuropatia senzorială şi motorie simetrică distală
 Neuropatia autonomă
 Neuropatia focală
 Prevalenţa neuropatiei autonome
 Valori raportate foarte diferite (între 0 şi 100%).
 În diferite studii diferă populaţia diabetică studiată
(vârstă, sex, durata diabetului, controlul glicemic,
tipul diabetului, înălţime,etc), ca şi criteriile de
diagnostic utilizate (simptome şi semne sau testarea
funcţiilor autonome).
 Factori etiologici asociaţi cu neuropatia autonomă:
 Controlul glicemic prost
 Durata diabetului
 Vârsta
 Sexul feminin
 Indice de masă corporală (IMC) mare
Criterii de stadializare

 La Conferinţa asupra neuropatiei diabetice de la

San Antonio, s-a recomandat ca neuropatia
diabetică să fie clasificată după efectuarea a
minim unui test din fiecare dintre categoriile
următoare:
 Simptomatologie clinică
 Examen clinic
 Studii electrodiagnostice
 Testare senzitivă cantitativă
 Testerea funcţiilor autonome
Manifestări clinice ale neuropatiei autonome
 Cardiovasculare  Neurovasculare
 Tahicardie, intoleranţă  Intoleranţă pentru căldură
pentru efort
 Transpiraţie gustativă
 Denervare cardiacă
 Tegumente uscate
 Hipotensiune ortostatică
 Afectarea circulaţiei sanguine a
 Gastrointestinale pielii
 Disfuncţie esofagiană  Metabolice şi hipotalamice
 Gastropareză diabetică  Nesesizarea hipoglicemiei
 Diaree  Absenţa răspunsului umoral la
 Constipaţie hipoglicemie
 Incontinenţă fecală  Disfuncţie autonomă asociată
 Urogenitale cu hipoglicemia
 Disfuncţie erectilă  Pupilare
 Ejaculare retrogradă  Scăderea diametrului pupilei
 Cistopatie
adaptate la întuneric
 Pupilă de tip Argyll-Robertson
 Vezică neurologică
Diagnostic diferenţial al neuropatiei
autonome diabetice
 Hipotensiune ortostatică
idiopatică
 Sindrom Shy-Drager
 Panhipopituitarism
 Feocromocitom
 Hipovolemie datorată
controlului glicemic inadecvat
sau diureticelor
 Medicaţie (insulină,
vasodilatatoare, blocante
simpatice) Hipotensiune
ortostatică datorată
neuropatiei alcooloce
 Insuficienţă cardiacă
congestivă
 Alte cauze de diaree,
constipaţie şi disfuncţii
gastrointestinale
 Alte cauze de edem al
piciorului
 Neconştientizarea şi lipsa
răspunsului la hipoglicemie în
timpul tratamentului intensiv
cu insulină
 Pupila tip Argyll-Robertson în
cadrul luesului
Complicaţii asociate cu neuropatia
diabetică autonomă:
 Infarct miocardic (inclusiv infarct miocardic
silenţios).
 Aritmii cardiace.
 Ulceraţii, cangrenă, amputaţii.
 Nefropatie.
 Disfuncţie erectilă.

 Rata mortalităţii în 5-10 ani de la diagnosticarea

neuropatiei autonome se situează între 25 şi
50%, fiind de trei ori mai mare decât la
diabeticii fără afectarea sistemului autonom.
Neuropatia autonomă
gastrointestinală
 Frecvent întâlnită, dar trecută cu vederea şi
netratată.
 Poate afecta orice segment al tractului digestiv.
 Simptomatologia include disfagie, durere
abdominală, greaţă, vomă, malabsorbţie,
incontinenţă fecală, diaree, constipaţie.
 Pare a fi mai frecventă la pacienţii cu durată mare
a bolii şi control glicemic nesatisfăcător.
Gastropatia diabetică
 La 25% dintre pacienţii cu diabet.
 Fiziopatologia anomaliilor de motilitate nu este cunoscută
foarte clar.
 Golirea fiziologică a stomacului depinde în mare măsură de
activitatea nervului vag, care poate fi sever alterată în
diabet.
 Eliberarea de motilină, care reglează
motilitatea gastrointestinală, este sub control
vagal.
 Hiperglicemia în sine ar putea duce la întârzierea golirii
gastrice atât la diabetici, cât şi la normali.
 Tulburarea funcţiei receptoare a duodenului (complianţei)
poate genera anomalii de integrare a funcţiei motorii
gastrice şi duodenale.
 Ritmul gastric bazal este iniţiat de un pacemaker ,
contracţia fiind condusă circumferenţial şi longitudinal
spre pilor.
Gastropareza diabetică

 Simptome şi semne:
 Saţietate precoce;
 Greaţă;
 Vomă;
 Balonare abdominală;
 Anorexie.
 Pacienţii cu gastropareză pot evacua alimente
nedigerate consumate cu multe ore sau chiar zile
înainte.
 Episoadele de greaţă şi vomă pot dura de la
câteva zile până la câteva luni, şi survin ciclic.
 Relaţia gastropatie - ineficienţă terapeutică

Gastropatie diabetică

Golire Eliberarea neregulată

Hiperglicemie gastrică a nutrienţilor/
întârziată medicamentelor

Ineficienţa
Desincronizare tratamentului,
insulină/glucoză efecte
secundare
Managementul gastroparezei diabetice
Acuze: greaţă, vomă,
balonare, saţietate,
diabet dezechilibrat
Managementul crizei
(fluide şi electroliţi i.v.,
dietă bazată pe lichide,
prokinetice i.v.

Întreruperea
medicaţiei (opioide,
antidepresive triciclice,
anticolinergice, levodopa,
antagonişti de Ca,
octreotid)
Evaluare
Excluderea tulburărilor
nutriţională şi
funcţionale (datorate
psihiatrică, evtl
hiperglicemiei, cetoacidozei,
trat. tulburărilor
dezechilibrului hidroelectrolitic)
sau endocrine (hipo- şi de alimentare
hipertiroidia, Addison) (bulimie, anorexie
nervoasă)

Anormal Testarea evacuării fazei Normal

solide. Electrogastrografie

Regim igienodietetic Tratament

Jejunostomie de psihiatric/
(supe, biscuiţi, pui, peşte,
fără grăsimi).
alimentare până comportamental
Prokinetice la recuperare
Tratamentul gastropatiei diabetice

 Controlul fiziologic al valorilor glicemice ar putea

ameliora funcţia motorie gastrică.
 Managementul gastroparezei trebuie să includă:
 mese mici repetate;
 reducerea cantităţii de grăsime (sub 40mg/zi);
 dietă săracă în fibre (evită formarea de bezoari);
 medicaţie gastrokinetică.
Tratamentul gastropatiei diabetice
Medicament Doza Efecte secundare

Metoclopramid 10mg, cu 30-60 Galactoree,

minute înainte de simptome
antagonist D2 mese şi culcare extrapiramidale

Domperidon 12-20 mg, cu 30-60

min înainte de Galactoree
antagonist D2 mese
Eritromicină Crampe
250 mg, cu 30 min
antagonist pe abdominale, greaţă,
înainte de mese
receptorii motilinei diaree, rash
Levosulpide
25 mg, de 3 ori/zi Galactoree
antagonist D2
Diareea de cauză diabetică

 Evidentă la 20% dintre diabetici, mai ales la cei

cunoscuţi cu neuropatie autonomă.
 Diareea asociată cu diabetul poate apare brusc,
exploziv, paroxistic.
 Incontinenţa fecală se poate asocia cu diaree
diabetică severă sau poate constitui o tulburare
separată a funcţiei anorectale. Diabeticii
incontinenţi au o tensiune bazală a sfincterului
scăzută, ceea ce sugerează funcţionarea anormală
a sfincterelor intern şi extern.
 Cauze posibile de diaree la diabetic
Multiplicare
Staza conţinutului bacteriană
intestinal exagerată
Diaree
Acizi biliari

Lipsa Malabsorbţie
insulinei Disfuncţia Diminuarea secreţiei
pancreasului pancreatice exocrine
Neuropatie exocrin
vagală

 Istoricul trebuie să excludă diareea secundară altor cauze:

 ingestie de lactoză, hexitoli neabsorbabili, medicaţiei (biguanide,
inhibitori de alfa-glucozidază, tetrahidrolipostatină).
 Istoric de consum etanolic.
 Istoric de pancreatită sau calculi biliari.
 Pseudoobstrucţie
intestinală
(hipomotilitate).
Nivele hidroaerice în
intestinul subţire
(săgeţi negre) şi gros
(săgeată albă)
Tratamentul diareei diabetice
 Severitatea şi evoluţia intermitentă fac dificil de
tratat diareea diabeticului.
 Terapia iniţială trebuie să urmărească corectarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice şi nutritive.
 Tratamentul trebuie direcţionat în funcţie de cauza
diareei.
 Multiplicarea bacteriană excesivă are ca tratament un
antibiotic cu spectru larg (Doxiciclină şi Metronidazol);
 Retenţia de bilă - chelarea sărurilor biliare cu 4 g de
Colestiramină oral poate fi utilă.
 Agenţii antidiareici (Loperamide şi Difenoxilat)
reduc numărul de scaune. Poate apare
megacolonul toxic!
Tratamentul diareei diabetice
Medicament Doza Efecte secundare
Metronidazol
250mg, de 3 ori/zi,
Antibiotic cu minim 3 săptămâni
spectru larg
Colestiramina
Chelator al acizilor 4 g, de 1-6 ori/zi
biliari
Clonidina
0,1 mg, de 2-3 Hipotensiune
Agonist α2 ori/zi ortostatică
adrenergic
Octreotid Agravează
malabsorbţia
Analog de 50µg, de 3 ori/zi
nutrienţilor (la doze
somatostatină mari)
Constipaţia

 Este cea mai frecventă complicaţie

gastrointestinală, afectând aproximativ 25%
dintre diabetici.
 Constipaţia severă poate fi complicată de
ulceraţie, perforaţie.
 Schimbările rapide de tranzit intestinal necesită
evaluare pentru excluderea neoplasmului şi
stricturilor.
Tratamentul constipaţiei

 Trebuie subliniată importanţa exerciţiului fizic

regulat, a menţinerii unei hidratări adecvate şi a
consumului de fibre.
 Mulţi dintre pacienţii cu constipaţie răspund la
dietă cu fibre solubile suplimentată zilnic cu un
coloid hidrofil.
 Sorbitolul şi lactuloza pot fi utile.
 La pacienţii cu simptomatologie mai severă pot fi
necesare intermitent laxativele saline sau
osmotice.
Neuropatia autonomă urogenitală
Disfuncţia erectilă

 Incapacitatea persistentă de a obţine şi menţine

gradul de erecţie necesar pentru actul sexual (cel mai
precoce apare scăderea rigidităţii, cu tumescenţă
incompletă). Se consideră prezantă dacă tulburările descrise
apar timp de mai multe luni şi cel puţin la jumătate din
tentative.
 Apare cu orice partener, şi nu există o diminuare a
libidoului.
 Incidenţa la diabetici a fost estimată la 35-75%.
 Este un marker pentru dezvoltarea bolii vasculare
generalizate.
 Etiologia este multifactorială: neuropatie, boală vasculară,
control metabolic, nutriţie, tulburări endocrine, medicaţie.
Disfuncţia erectilă

 În diabet pot fi afectate cooperarea dintre

sistemul simpatic şi parasimpatic, endoteliu,
funcţia muşchiului neted.
 La nivelul penisului, acetilcolina acţionează asupra
endoteliului vascular, eliberând NO şi prostaciclină
– ambele substanţe sunt scăzute în diabet.
 Este afectată de asemenea funcţia nervoasă non
adrenergică şi non colinergică, cu scăderea VIP,
substanţei P, şi a altor vasodilatatori şi
neurotransmiţători.
Afecţiuni care trebuie investigate
la pacientul cu disfuncţie erectilă

 Boala ocluzivă arterială, în special la nivelul aortei

abdominale (sd. Leriche) şi iliacei comune;
 Boala coronariană;
 Afectarea funcţiei ventriculului stâng (de exemplu
prin cardiomiopatie ischemică sau dilatativă);
 Afecţiune valvulară semnificativă;
 Tulburări de ritm cardiac (în special tahiaritmii
induse de efort);
 Ocluzie arterială cardioembolică.
Medicamente care cauzează DE
Betablocante
Diuretice tiazidice
Antihipertensive Spironolactonă
Metildopa
Rezerpină
Fenotiazine
Medicaţie cu acţiune la
Haloperidol
nivelul SNC
Antidepresive triciclice
Estrogeni, Antiandrogeni,
Medicaţie cu aţiune la antagonişti de gonadotropină,
nivelul sistemului Spironolactonă, Cimetidină,
endocrin Metoclopramid, derivaţi de Acid
fibric, alcool, marijuana
Tratamentul DE
 Renunţarea la fumat şi la consumul de alcool.
 Întreruperea tratamentelor cu substanţe cunoscute ca
având ca efect secundar DE.
 Optimizarea controlului metabolic.
 Terapie medicamentoasă
Medicaţie orală proerectilă (Sildenafil
citrat (Viagra), apomorfină,
Prima linie fentolamină)
Dispozitive cu vacuum
Terapie psihosexuală
Administrarea intrauretrală sau
Linia a doua
intracavernoasă de Alprostadil
Linia a treia Proteze peniene
Tratamentul DE cu Sildenafil
(Viagra)
 Este un inhibitor de GMP fosfodiesterază tip 5.
 Se administrează 50 mg înainte de actul sexual,
doar o dată pe zi.
 Durata de acţiune este de aproximativ 4 ore.
 Efecte secundare: hipotensiune, şi evenimente
cardiace fatale (în asociere cu nitraţi), congestie
tegumentară, congestie nazală, dispepsie,
durere musculo-scheletală, vedere înceţoşată.
Contraindicaţiile tratamentului cu
Sildenafil (Viagra)
 Tratament cu nitraţi sau cu alte substanţe
eliberatoare de NO.
 Hipotensiune arterială (sub 90/50 mmHg).
 Funcţie ventriculară stângă sever afectată.
 Angină pectorală instabilă.
 Boală hepatică severă.
Proteze peniene
Ejacularea retrogradă
 Este cauzată de afectarea inervaţiei simpatice
eferente, care coordonează închiderea sfincterului
vezical intern şi relaxarea simultană a celui extern
în timpul ejaculării.

Disfuncţia sexuală feminină

 Scăderea apetitului sexual, act sexual dureros,
prin lubricaţie inadecvată.
 Diagnosticul poate fi pus prin pletismografie
vaginală, dar în acest moment nu există o
standardizare a tehnicii.
Cistopatia
 Simptome şi semne:
 Scăderea frecvenţei golirii, ca urmare a pierderii
senzaţiei de plenitudine.
 Imposibilitatea golirii complete.
 Incontinenţa prin preaplin, scurgeri urinare
 Vezica neurologică se poate manifesta ca retenţie
urinară parţială sau completă, incontinenţă sau
micţiuni frecvente (inclusiv nicturie).
 Disfuncţia cronică va duce la infecţie, reflux
vezicoureteral cu afectare renală.
Tratamentul cistopatiei

 Pacienţii trebuie instruiţi cum să-şi palpeze vezica,

şi, dacă nu pot să iniţieze micţiunea când aceasta
este plină, să folosească manevra Crede pentru a
porni scurgerea urinei.
 Autocateterizarea – în general riscul de infecţie
este mic.
 Dacă relaxarea medicamentoasă a sfincterului
intern nu este reuşită, la bărbaţi poate fi necesară
intervenţia chirurgicală asupra colului vezical.
Tratament medicamentos

Efecte
Medicament Doza
secundare
Betanechol 10mg, de 4 ori/zi,
Agonist minim 3
acetilcolinic săptămâni
Doxazosin
1-2mg, de 2-3 Hipotensiune,
Antagonist α1 ori/zi cefalee, palpitaţii
adrenergic
Disfuncţia neurovasculară
tegumentară
 Pielea conţine un număr mare de şunturi arteriovenoase (cu
rol termoreglator sau doar nutritiv) menţinute în mod
normal contractate de tonusul simpatic.
 În diabet scade răspunsul vasomotor cutanat la teste clinice
(calcul mintal, frig, strângerea mâinii),
 Apare reducerea amplitudinii vasomotricităţii, asemănător
unei îmbătrâniri premature.
 Se evidenţiază piele uscată, apariţia de fisuri, discontinuităţi
tegumentare – porţi de intrare pentru infecţie.
 Deschiderea şunturilor arteriovenoase asociază leziunilor cutanate
ischemice puls periferic prezent şi concentraţie mare de oxigen în
sângele venular
Disfuncţia neurovasculară
tegumentară – teste clinice
 Testele presorii pot fi împărţite în dependente de
SNC (răspuns orientat, calcul mintal) şi
dependente de axonul simpatic distal (strângere
de mână, răspuns presor la rece).
 Răspunsul orientat – atunci când un subiect începe
o conversaţie după câteva minute de relaxare cu
muzică, în periferie apare vasoconstricţie.
 Efectuarea unui calcul mental duce de obicei la o
reducere cu 30% a fluxului periferic. Aceasta nu se
întâmplă atunci când sistemul nervos autonom
periferic este afectat.
 Strângerea pumnului – contracţia cu intensitate 40% din cea
maximală duce la un răspuns bifazic la nivelul celuilalt membru
superior: iniţial apare o scădere cu 40-50% a fluxului bazal (20-30
secunde), iar apoi dilataţie, cu revenire la nivele de obicei
suprabazale.
 Expunerea la rece: imersia mâinii controlaterale în apă cu
gheaţă duce tipic la o reducere cu 50-60% a fluxului sanguin
cutanat. La unii indivizi răspunsul este bifazic după expunere
prelungită (30 secunde). Predomină componenta periferică, dar
durerea poate genera un răspuns mediat central.
 Efectul cădurii şi gravitaţiei: încălzirea unui membru la 44°C şi
coborârea lui sub nivelul inimii creşte fluxul sanguin la normal.
Răspunsul evaluează integritatea microvasculară şi este sever
scăzut la pacienţii cu neuropatie autonomă.
Tulburări ale transpiraţiei

 Hiperhidroza jumătăţii superioare a corpului,

frecvent legată de alimentare, şi anhidroza
jumătăţii inferioare a corpului sunt caracteristice
neuropatiei autonome.
 Trebuie acordată o atenţie specială îngrijirii
piciorului
 S-a sugerat că aplicarea de Glicopirolat (compus
antimuscarinic) ar fi utilă pacienţilor cu sudaţie
gustativă.
Disfuncţia metabolică - lipsa reacţiei
la hipoglicemie
 În mod normal hipoglicemia declanşează un răspuns
parasimpatic asimptomatic (bradicardie şi uşoară
hipotensiune), urmat de un răspuns simpatic cu secreţie
de glucagon şi adrenalină (pe termen lung secreţie de
hormon somatotrop şi de cortizol) (care alertează pacientul).
 Ineficienţa contrareglării glicemice este atestată de lipsa
secreţiei de glucagon şi catecolamine la hipoglicemia indusă
de o doză standard de insulină (eliberarea de glucagon este
afectată după 1-5 ani de boală).
 La pacienţii trataţi intensiv cu insulină, datorită episoadelor
hipoglicemice repetate, poate apare un sindrom de
insuficienţă autonomă, cu lipsa reacţiei şi neconştientizarea
hipoglicemiei.
Anomalii pupilare

 Reflex fotomotor întârziat sau absent.

 Hippus diminuat – puse pe seama reducerii
activităţii simpatice.
 Micşorarea diametrului pupilar de repaus.
 Nu produc un deficit funcţional semnificativ.
 Se pot asocia cu tulburarea adaptării la
întuneric.
Neuropatia autonomă cardiovasculară
(NAC)
 Mortalitate crescută la diabeticii cu scăderea
variabilităţii frecvenţei cardiace (VFC) (10% faţă
de 4%)
 Disfuncţia autonomă cardiacă poate apare şi în
lipsa diabetului, de exemplu în boala
coronariană, infarctul miocardic, insuficienţa
cardiacă, şi este un factor prognostic nefavorabil
independent.
 Nu există un consens asupra mecanismului –
studiile au arătat o asociere cu prelungirea
intervalului QT, şi se presupune că NAC ar
predispune la aritmii maligne ventriculare şi
moarte subită.
Epidemiologie

 Puţine studii
 Studiul Oxford Community Diabetes – au avut
rezultate anormale la mai mult de 1 din 3 testări
ale sistemului autonom 20,9% dintre diabeticii
tip I şi 5,8% dintre cei cu tip II.
 Eurodiab IDDM – 19,3% au avut VFC
anormală, 5,9% hipotensiune ortostatică.
Clinică
 Variabilitate redusă a frecvenţei cardiace,
frecvenţă cardiacă fixă
 Frecvenţă cardiacă de repaus ridicată (90-
100/min, cu creşteri ocazionale până la 130/min)
 Creştere neadecvată a frecvenţei cardiace şi
tensiunii arteriale în timpul exerciţiului fizic
 Hipotensiune ortostatică, cu scăderea TA sistolice
cu peste 30 mmHg
 Ritm circadian redus al frecvenţei cardiace şi
tensiunii arteriale.
 Răspuns hormonal reglator anormal la
ortostaţiune şi exerciţiul fizic
Paraclinic
 Anticorpi împotriva ţesuturilor sistemului autonom
(nerv vag, ganglioni simpatici).
 Hipersensibilitate de denervare la agonişti α şi β
adrenergici (consecinţa degenerării nervilor
simpatici).
 Inervaţie cardiacă adrenergică diminuată.
 Umplere ventriculară stângă/fracţie de ejecţie
reduse.
 Instabilitate cardiovasculară intraoperatorie.
 Prelungirea intervalului QT; creşterea dispersiei QT.
Hipotensiunea ortostatică - clinic

 Pot fi confundate cu
 Slăbiciune hipoglicemia
 Senzaţie de leşin  Sunt agravate de
 Ameţeală vasodilatatoare, diuretice,
fenotiazine, antidepresive
 Tulburări de triciclice, insulină
vedere  Majoritatea au răspuns
 Sincopă adrenergic scăzut la
ortostaţiune (hipotensiune
ortostatică hipoadrenergică),
fiind prezentă neuropatia
autonomă vasculară.
Ischemia şi infarctul miocardic
silenţios

 Au fost sugerate ca mecanisme dezechilibrul

vago-simpatic, fibrinoliza anormală, anomaliile
hemostazei
 La diabetici a fost demonstrat un prag mai
ridicat de percepţie anginoasă (durate dintre
instalarea unei subdenivelări de 0,1 mV a ST şi
debutul anginei pectorale.
 La diabeticii asimptomatici NAC este un factor
predictiv mai bun decât ischemia silenţioasă
pentru evenimentele cardiace majore.
Teste de diagnostic

 Testarea reflexelor cardiace autonome

 Neinvaziv, simplu, uşor de efectuat, în relaţie cu
funcţiile fiziologice, util pentru urmărire în timp.
 Factori de variaţie: vârstă, frecvenţă cardiacă şi
respiratorie, tensiune arterială, alimentaţie, cafea,
fumat, poziţia corpului, status volemic, stress
psihic, medicaţie, perioada din zi.
 Se foloseşte baterii de teste.
Variabilitatea frecvenţei cardiace în
24 de ore
 Cel mai precoce apare afectarea activitatăţii
vagale, ducând la predominanţa relativă a
simpaticului în timpul nopţii.
 Pot fi evaluate pe baza analizei statistice a
intervalului R-R (analiza timpilor) sau pe baza analizei
spectrale (analiza fecvenţelor) a unui număr de
intervala R-R
 Analiza spectrală furnizează informaţii asupra
amplitudinii fluctuaţiilor frecvenţei cardiace care
apar la diferite frecvenţe oscilatorii.
Modularea tonusului autonom:
medicamente cu efect asupra VFC

Cresc VFC Scad VFC Nu influenţează

IEC Antiaritmicele de Nifedipin
Beta blocante clasa I Diltiazem
cardioselective fără Betablocante cu ASI Amiodarona
ASI Clonidina Inhibitorii selectivi
Digoxin Antidepresive de recaptare ai
Verapamil triciclice serotoninei
 Tratamentul hipotensiunii ortostatice
 Manevre mecanice de creştere a întoarcerii venoase.
 Creşterea aportului de sare (2-6 g/zi).
 Modificarea orarului administrărilor de insulină (când se
constată că agravează hipotensiunea ortostatică).

Substanţa Mecanism de acţiune Doza zilnică

Midodrina Constricţia arteriolelor şi vaselor de 2,5-10 mg
capacitanţă (agonist α 1 adrenergic)
Fludrocortizon Creşterea conţinutului lichidian al 0,1-0,3 mg
vaselor sanguine. Creşterea p.o.
numărului de α receptori
Eritropoetină Creşterea masei eritrocitare 50 UI/kg de 3
ori/săpt. s.c.
 Piciorul diabetic

Arii plantare de suprasolicitare

Piciorul diabetic

 Status caracterizat prin leziuni articulare şi

cutanate la pacienţi diabetici cu neuropatie şi/sau
boală vasculară periferică.
 25% dintre diabetici dezvoltă de-a lungul evoluţiei
ulceraţii sau leziuni ale piciorului care necesită
spitalizare;
 40-60% din amputaţiile nontraumatice aparţin
diabeticilor, şi 85% din acestea au fost precedate
de ulceraţii;
 30-50% din amputaţi au şanse ca procedura să
trebuiască repetată la membrul opus în 1-3 ani.
 Fiziopatologie
- Modificări de formă
Neuropatie - Supraîncărcarea punctelor
motorie de presiune
- Microtraumatisme repetate
Neuropatie - Absenţa durerii
senzitivă - Nu sunt folosite Ulceraţii
mecanismele de apărare

Neuropatie -Alterarea reactivităţii

autonomă tegumentului
-Alterarea microcirculaţiei
Piciorul diabetic - mecanisme

 Lipsa de protecţie împotriva factorilor externi:

obiecte străine din încălţăminte, factori agresivi la mersul
cu picioarele goale (nisipul fierbinte), senzaţia de confort
chiar cu încăţăminte nepotrivită (formă şi mărime).
 Hiperkeratoza reactivă - înlăturarea calusului poate
reduce presiunea cu până la 30%.
 Reducerea tonusului vasoconstrictor, cu vasodilataţie,
duce la deschiderea şunturilor arteriovenoase.
 Reactivitatea alterată a microcirculaţiei la stimulii
externi cu potenţial patogenic.
Piciorul diabetic - factori de
agresiune intrinseci:
 Proeminenţe osoase
 Deformări articulare
 Alterarea proprietăţilor tisulare
 Articulaţii neuro-osteoartropatice
 Mobilitate articulară redusă
 Calus
 Intervenţii chirurgicale anterioare
 Piciorul diabetic
 Atrofia muşchilor interosoşi
 Deformarea structurilor
piciorului: degete în ghiară,
inflamaţie şi edemaţiere a
bursei de la baza halucelui,
degete în ciocan, accentuarea
bolţii plantare, proeminenţa
capetelor metetarsienelor;
 Piele uscată cu tendinţă la
crăpături, dilataţii venoase la
nivelul piciorului
 Ulcerele neuropate sunt
caracterizate de hiperkeratoză, au
margini neregulate, localizare mai
frecventă la nivelul capului
metatarsienelor. Nu sunt însoţite
de durere.
 În faza acută, piciorul este
edemaţiat, dureros, roşu.
Piciorul diabetic - osteoartropatia

 Semnele de afectare osoasă şi articulară sunt legate în

primul rând de oasele tarsiene şi metatarsiene:
 Osteoporoză difuză la examinarea radiografică
 Microfracturi şi fragmentări osoase
 Dislocarea articulaţiilor, cu alterarea rapoartelor dintre
navicular, cuboid şi cuneiforme, ceea ce duce la colapsul
şi inversiunea bolţii plantare
 În funcţie de articulaţia afectată, pot fi identificate cinci
tipuri de osteoartropatie.
Osteoartropatie Charcot
Osteoartropatie Charcot
Evaluare diagnostică
 Inspecţie atentă, cu evaluarea aspectului general,
trofismului pielii şi anexelor.
 Exemen neurologic: sensibilitate tactilă (cu
ajutorul unui tampon de vată), sensibilitate
dureroasă (ac), testarea reflexului achilian, testări
semicantitative (biotensiometru sau diapazon
pentru sensibilitatea vibratorie şi monofilamente
Semmes-Weinstein pentru sensibilitatea tactilă
profundă)
 Un prag al percepţiei peste 25 Volţi este asociat cu
risc de 5-15 ori mai mare de apariţie a ulceraţiilor.
 Lipsa sensibilităţii la testarea cu monofilamente
înseamnă creşterea riscului de 3-5 ori.
 Risc
 În funcţie de antecedente şi de anomaliile descoperite la
testare, pacienţii sunt supuşi unui risc diferit.

0 Absenţa neuropatiei Control anual

Lipsa sensibilităţii protectoare Control la şase
1
(percepţie peste 25 volţi) luni
Lipsa sensibilităţii protectoare şi
2 Control la trei luni
diformitate
Lipsa sensibilităţii protectoare,
Control atent, cel
3 diformitate şi ulceraţii şi/sau amputaţie
puţin lunar
în antecedente
Piciorul diabetic

 Încălţăminte potrivită:
 Repartizarea greutăţii pe toată suprafaţa;
 Formă individualizată; talpa cu un strat moale interior,
un strat mijlociu elastic şi unul extern rigid, pentru a
controla funcţional piciorul în mers.
 Partea de sus trebuie să aibă anterior o adâncime de
cel puţin 4 cm; nu trebuie să fie prea largă.
 La pacienţii cu ulceraţii presiunea asupra punctelor
respective trebuie înlăturată – fie prin redistribuirea
greutăţii, fie prin suporţi (pernă de aer)
Boală vasculară diabetică/aterosclerotică
Diabetică Aterosclerotică
Caracteristici Mai frecventă Mai rară
Vârstă Precoce Pacienţi mai puţin tineri
Apariţie Rapidă Lentă
B/F Fără diferenţe B>F
Obstrucţie Plurisegmentală Monosegmentală
Vasele din jurul Afectate Neafectate
obstrucţiei
Vase colaterale Afectate De obicei normale
Mebre afectare Ambele Posibil unilateral
Vase afectate Tibiale/peroneale Iliace/femurale
Piciorul cu boală vasculară periferică
 Insuficienţa arterială este caracterizată de numeroase
semne şi simptome:
 Ischemia şi claudicaţia întermitentă
 Piele rece, uscată, ceroasă şi atrofică, cu absenţa
părului, distrofii unghiale.
 Puls diminuat la tibiala posterioară şi la pedioasă.
 Coloraţie cianotică/roşie a piciorului în declivitate şi
paloare în proclivitate.
 Ulceraţiile ischemice sunt localizate la marginea
piciorului, au margini nete, fund sângerând, pielea
este subţire, sunt însoţite de durere.
Boală vasculară periferică - evaluare
 Examinare Doppler
 Calcularea indicelui picior/braţ (indice Windsor)
 Valoare normală =1, boală vasculară periferică
sub 0,85, ischemie critică sub 0,45
 Angiografia (simplă, cu substracţie digitală sau prin
RM)
 Indicaţii precise în vederea chirurgiei de
revascularizaţie sau angioplastiei percutane
 Oximetria transcutanată
 PO2 >30 mmHg şi PCO2 < 40 mmHg indică
posibilitatea vindecării ulceraţiei şi/sau a bontului
(atunci când este practicată în vederea stabilirii
nivelului amputaţiei).
Tratamentul bolii vasculare periferice
 Medicaţia antiplachetară
 Aspirină, Ticlopidină, Clopidogrel;
 Utile în prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Pot
îmunătăţi patenţa grefelor vasculare periferice
 Ticlopidina ar putea creşte distanţa de mers şi indicele
Windsor la pacienţii cu claudicaţie;
 Heparinele cu greutate mică
 ar putea fi utile în vindecarea ulcerelor ischemice
 Anticoagulantele orale
 În tratamentul complementar în cadrul trombolizei
locale, angioplastiei cu balon, tratamentul ischemiei
critice a membrului inferior.
 Previn progresia leziunilor vasculare şi ocluzia circulaţiei
colaterale;
 Pentoxifilin
 Efect pozitiv asupra distanţei de mers şi durerii în repaus
la pacienţii cu claudicaţie.
 Prostanoizi
 Prostanoizi sintetici, analogi sintetici de PGE1 şi în primul
rând Iloprost (analog stabil al PG12);
 Efect de vasodilataţie arteriolară, asupra agregării
plachetare, proprietăţi citoprotective;
 Infuzia cu iloprost creşte distanţa de mers şi contribuie
la vindecarea ulcerelor şi durerii de repaus.
 Revascularizarea – tratament de elecţie atunci când sunt
prezente claudicaţia, durerea în repaus şi ulceraţiile;
 Bypass-ul
 Angioplastia percutană - pentru stenoze localizate,
unice şi concentrice (sub 6 cm)
 Aterectomia mecanică (rotablatorul)
Piciorul diabetic infectat

 Cea mai frecventă cauză de spitalizare la

diabetici.
 Risc de amputaţie de 25-50%.
 Infecţia este în general o complicaţie a
ulceraţiei, fie ea de cauză ischemică sau
neuropată.
Piciorul diabetic infectat
 Infecţia este un factor ischemiant, (creşte
metabolismul, comprimă microcirculaţia prin edem,
formează trombuşi în vasele mici).
 Imunitatea celulară este alterată (anomalii ale
chemotaxiei, fagocitozei, care implică monocitele şi
PMN; reducere a activităţii bactericide, aparent strâns
legată cu controlul metabolic).Tulburările se reduc în
condiţii de euglicemie.
 Structura anatomică a piciorului permite infecţiei să
se propage cu uşurinţă (datorită compartimentării).
 Prezenţa ţesutului hiperkeratozic face ca infecţia să
aibă tendinţa la propagare spre păturile profunde
Piciorul diabetic infectat

 Infecţia părţilor moi

 Poate fi superficială sau profundă.
 Infecţiile superficiale sunt de obicei
monomicrobiene, cu coci aerobi Gram pozitivi
(Stafilococcus aureus, Streptococcus)
 Infecţiile mai profunde sunt de obicei
polimicrobiene, cauzate de coci Gram pozitivi, bacili
Gram negativi, anaerobi.
Piciorul diabetic infectat

 Examenul clinic arată durere severă la apăsare.

 Semne şi simptome de inflamaţie:eritem,
induraţie, durere, creşterea temperaturii locale,
fluctuenţă (care sunt caracteristice celulitei).
 Secreţie purulentă la nivelul unei ulceraţii sau arii
necrotice cu margini neregulate şi coloraţie
variată.
 Limfangită, abcese, necroză cutanată, ischemie
severă şi osteomielită.
Osteomielita

 În prima fază afectează doar partea externă a

osului (osteită) şi apoi şi cavităţile medulare
(osteomielită).
 Poate afecta oricare os al piciorului, dar de
obicei sunt implicate capetele metatarsienelor
şi falangele.
 Aproximativ 60% din ulceraţiile fără tendinţă
de vindecare sunt complicate cu osteomielită.
Atitudine terapeutică
 Infecţii fără risc pentru membrul inferior:
 Semne de celulită superficială cu întindere sub 2 cm de
la marginea plăgii, absenţa semnelor sistemice.
 Pot fi tratate în ambulatoriu, cu antibioterapie cu
spectru larg şi intervenţie chirurgicală.
 Infecţii cu risc pentru membrul inferior:
 Semne de celulită superficială cu lărgime de peste 2 cm.
Semne generale: stare de rău, febră, leucocitoză.
 Necesită spitalizare, cu monitorizare atentă, toaletă
chirurgicală agresivă, drenajul abceselor şi tratament
antibiotic care să acopere atât spectrul aerob cât şi
anaerob până la obţinerea rezultatului
culturilor/antibiogramei.
Infecţiile cu risc vital

 Condiţia pacientului se deteriorează rapid în

prezenţa semnelor unei infecţii severe
necrotizante.
 Tratamentul trebuie să includă două sau mai
multe antibiotice.
 Bacteriemia secundară infecţiei poate ameninţa
viaţa pacientului, şi este în strânsă legătură cu
capacitatea invazivă a microorganismelor.
Evaluare diagnostică

 Examinarea culturilor, cu antibiogramă

 Radiografia standard
 Osteomielita – prezenţa unei arii de rarefiere
osoasă în vecinătatea unui ulcer sau infecţie a
părţilor moi.
 Pentru cazurile nesigure (diferenţierea
osteomielitei de artropatia diabetică), pot fi
practicate şi scintigrafia cu radioizotopi, IRM,
biopsia osoasă cu cultivare de celule.
 Microbiologie
 Cele mai frecvent implicate specii bacteriene sunt:
 Gram pozitive: Stafilococ, în special auriu, Streptococ de grup B,
Corynebacterium, Enterococcus.
 Gram negative: Proteus, Enterobacter, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa.
 Anaerobi Gram negativi: bacteroizi.
 Anaerobi Gram pozitivi: Peptostreptococcus, Clostridium.

 Osteomielita este de natură polimicrobiană, cu

 72% din speciile izolate Gram pozitive, 28% specii Gram negative
şi numeroase specii de anaerobi.
 Anaerobii au un rol important în ulcerele profunde, plăgile necrozante,
focarele de osteomielită.
 Prezenţa anaerobilor este sugerată de miros fetid, secreţie
purulentă apoasă colorată în roşu, crepitaţii, emfizem subcutanat.
 Tratamentul antibiotic

Oral Parenteral
Cefalexin Ampicilină+ Parenteral
Sulbactam
Ampicilină+Sulbactam+
Cefuroxime Amoxicilină+ Aztreonam
Acid clavulanic
Dicloxacilină Clindamicină Ticarcilină+Acid
clavulanic+Vancomicină
Amoxicilină+ Cefaloximă
Acid clavulanic Vancomicină+
Clindamicină Ceftazidimă Metronidazol+Ceftazidimă
Ciprofloxacin Oxacilină
Imipenem+Cilastin
Ofloxacin Nafcilină
Terapii alternative pentru ulcerele
piciorului
 Factori de creştere derivaţi din plachete
 Becaplermin – factor de creştere derivat din plachete uman
recombinant – creşte şansa de findecare prin aplicare topică.
Trebuie asociat cu debridarea constantă a plăgii.
 Grefe de piele
 Echivalenţi de piele umană vie obţinuţi prin inginerie tisulară;
 Grefon bistratificat, conţinând epiderm şi pătură dermică de
suport (fibroblaşti şi colagen)
 Terapie larvară
 Aplicarea de larve pare a fi eficientă la pacienţi cu ulcere
necrotice, degradate, neuroischemice.