Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MORFOPAT GENERALA - TELEMAN 1-Cap 4
MORFOPAT GENERALA - TELEMAN 1-Cap 4
93
galbene, de steatoză şi zone normale periportale. Microscopic, se descriu trei
stadii: în stadiul I, venele centrolobulare şi sinusoidele sunt dilatate, cordoanele
de hepatocite comprimate, iar periportal aspectele sunt normale; în stadiul II,
cele trei zone ale lobulului hepatic sunt net conturate: zona centrală cu dilatare
vasculară şi atrofie hepatocitară prin compresiune, zona mediolobulară cu
leziuni de steatoză şi zona periportală cu aspect normal (aspect de lobul „în
cocardă”); în stadiul III, pericentrolobular se produce necroză hemoragică, iar în
jurul spaţiului port morfologia este normală (lobul „intervertit”). În stadii
tardive, prin înlocuirea ariilor de necroză cu fibroză, se produce „ciroza
cardiacă” (denumire improprie deoarece nu sunt întrunite caracterele specifice
cirozei, termenul corect fiind de „scleroză cardiacă”).
4.2. EDEMELE
4.3. HEMORAGIA
4.4. TROMBOZA
96
Vas cu endoteliul normal
Colagen subendotelial
Lezarea endoteliului şi
expunerea colagenului
subendotelial
Activarea şi agregarea
plachetară
97
Endoteliul are proprietăţi antitrombotice. El previne agregarea
plachetară prin producţie de prostaciclină (PGI2), oxid nitric, adenozin
difosfatază; pe de o parte are efect anticoagulant prin exprimarea la nivel
membranar a moleculelor heparin-like şi a trombomodulinei şi pe de altă parte
sintetizează t-PA care stimulează activitatea fibrinolitică. Prin lezarea suprafeţei
endoteliale se produce expunerea colagenului subendotelial la care plachetele
aderă, proces stimulat de producţia endotelială de factor von Willebrand;
celulele endoteliale sintetizează în anumite condiţii (endotoxine bacteriene,
citokine) factorul tisular care activează calea extrinsecă a coagulării şi inhibitori
ai activării plasminogenului. Depleţia locală de prostaciclină şi t-PA
favorizează formarea şi progresia trombusului.
● Alterarea fluxului sanguin
Turbulenţa curgerii sângelui favorizează tromboza atât prin favorizarea
lezării endoteliului, cât şi prin producerea de contracurenţi şi zone localizate de
stază. Staza are un rol major în producerea trombozei venoase. Staza şi
turbulenţa afectează curgerea laminară a sângelui astfel încât, plachetele nu mai
circulă axial şi vor veni în contact cu endoteliul. În acelaşi timp, este împiedecat
aportul de noi factori anticoagulanţi şi îndepărtarea celor procoagulanţi. Prin
stimularea activării endoteliale este favorizată aderenţa plachetelor şi formarea
trombusului.
Astfel de modificări ale curgerii sângelui pot apare în diferite
circumstanţe, participând la generarea trombusului:
- plăcile aterosclerotice ulcerate vor determina turbulenţe locale care se
vor asocia expunerii colagenului subendotelial în stimularea coagulării;
- anevrismele determină curgeri turbulente care favorizează una din
complicaţiile majore ale acestor leziuni care este tromboza;
- în infarctul miocardic acut, pe de o parte este lezat endocardul, dar şi
zonele necontractile de miocard vor fi generatoare de stază locală
favorizând tromboza;
- stenoza mitrală este frecvent complicată de tromboză atrială stângă
datorită stagnării sângelui;
- în sindroamele de hipervâscozitate se creează stază în vasele mici.
● Hipercoagulabilitatea
Modificările compoziţiei sângelui, generatoare de hipercoagulabilitate,
pot fi primare (genetice, moştenite) sau secundare (dobândite).
Modificările primare apar în următoarele condiţii:
• mutaţii ale genei factorului V (mutaţia Leiden); factorul V mutant nu
poate fi inactivat şi este rezistent la efectul anticoagulant al proteinei
C. Numeroşi pacienţi cu tromboză venoasă profundă recidivantă
prezintă această mutaţie;
• lipsa moştenită de factori anticoagulanţi (antitrombină III, proteina
C, proteina S) determină tromboze venoase şi trombembolism la
adolescenţi.
98
• nivelurile crescute ereditar de homocisteină sunt şi ele implicate în
producerea trombozei arteriale şi venoase.
Modificări secundare sunt caracteristice în două sindroame:
• sindromul trombocitopenic indus de heparină se particularizează prin
producerea după administrarea de heparină nefracţionată a unui
anticorp circulant care leagă complexul heparină-factor IV plachetar
(prezent pe suprafaţa plachetelor sau a endoteliului) determinând o
agresiune endotelială sau activarea plachetară. Până la 5% din
populaţie poate prezenta acest sindrom, motiv pentru care s-au
produs heparine cu Gm mică, a căror activitate anticoagulantă este
păstrată, dar care nu interacţionează cu plachetele.
• Sindromul anticorpului antifosfolipidic este determinat de prezenţa
unor anticorpi serici împotriva fosfolipidelor anionice (ex.
cardiolipin) care induc hipercoagulabilitate. Unii pacienţi au boli
autoimune (ex. LES), alteori sindromul este asociat cu administrarea
unor medicamente sau cu infecţii. Pacienţii prezintă tromboză
arterială sau venoasă recurentă, trombembolism, vegetaţii valvulare,
trombocitopenie.
Morfopatologie
Trombuşii pot fi localizaţi intracardiac (murali, valvulari), în artere,
vene sau capilare şi au forme şi dimensiuni variate. Trombuşii arteriali şi cei
cardiaci au originea la locul leziunii endoteliale sau al turbulenţei (ex. bifurcări
vasculare, emergenţa colateralelor). Ei au o creştere retrogradă. Trombuşii
venoşi apar în zonele de stază şi cresc în direcţia fluxului sanguin. Trombuşii
sunt formaţi din cap (aderent la perete), corp şi coadă. Coada flotantă, în special
în tromboza venoasă, este sursă de trombembolii.
Trombuşii cardiaci şi cei aortici au un aspect macroscopic vărgat
datorită alternanţei de pături roşii care conţin eritrocite şi albe, cu fibrină şi
plachete (liniile lui Zahn). Coada lor este roşie. Trombuşii venoşi sunt roşii, iar
cei arteriali, cardiaci şi capilari sunt albi.
În raport cu gradul de ocupare a lumenului vascular, trombuşii pot fi
murali sau obliteranţi.
Trombuşii arteriali sunt de obicei obliteranţi (în arterele coronare,
cerebrale, femurale), aderenţi la perete, mai frecvent suprapuşi pe leziuni
aterosclerotice (dar şi în traumatisme, vasculite); sunt friabili şi au culoare alb-
cenuşie, fiind compuşi din fibrină, plachete, leucocite degenerate şi eritrocite.
Tromboza venoasă (flebotromboza) este aproape totdeauna obliterantă.
Trombusul are aspectul unui cilindru lung şi este de culoare roşie datorită
numărului mare de eritrocite (trombuşi roşii, de stază). Uneori se pot extinde pe
colaterale. Sunt mai frecvenţi la nivelul venelor profunde ale membrelor
inferioare, unde pot fi sursă de trombembolii pulmonare.
Trombozele valvulare se prezintă sub forma unor vegetaţii de
dimensiuni şi culori diferite (mici, albe, foarte aderente în endocardita
99
reumatismală; mari, polipoide, friabile în endocarditele infecţioase). Pot fi sursă
de trombembolii sistemice.
Evoluţia trombusului
Importanţa trombozei constă în consecinţele tisulare pe care le are: infarcte
în trombozele arteriale, stază şi edem în cele venoase, ca şi în posibilitatea de a
fi sursă de embolii.
Trombusul are patru posibilităţi evolutive:
1. Liza consecutivă activităţii fibrinolitice este posibilă când trombusul
este recent. De aceea, terapia trombolitică în trombozele coronariene
sau trombemboliile pulmonare are rezultate doar în perioada imediat
următoare formării trombusului.
2. Propagarea trombusului se efectuează în sens retrograd în artere şi în
sensul curgerii sângelui în vene
3. Embolizarea reprezintă o complicaţie majoră. Trombuşii cardiaci
embolizează în circulaţia sistemică, cu semnificaţie deosebită fiind
trombemboliile cerebrale. Trombuşii arteriali determină embolii în patul
arterial deservit de artera respectivă. Tromboza venelor profunde ale
membrelor inferioare poate produce embolii pulmonare.
4. Organizarea conjunctivă în trombuşii vechi se soldează fie cu retracţia
trombusului, acesta devenind parietal din obstructiv, fie cu
recanalizarea sa (când vasele de neoformaţie vor realiza canale
vasculare care conectează cele două extremităţi ale sale). În ambele
eventualităţi circulaţia sângelui va fi parţial restabilită.
4.6. EMBOLIA
4.7. ISCHEMIA
4.8. INFARCTUL
103
Macroscopic, toate infarctele tind să fie triunghiulare, cu vasul obstruat
la vârf şi baza la periferia organului. Dacă baza se găseşte adiacent unei
suprafeţe seroase, la nivelul acesteia se produce un exudat fibrinos. Datorită
aportului de sânge din vasele adiacente, marginile laterale sunt neregulate.
Infarctele recente sunt uşor reliefate, cu aspect roşu hemoragic şi în general
imprecis demarcate. În următoarele 1-2 zile devin bine delimitate de un proces
hiperemic (inflamaţia de demarcaţie). În organele solide, eritrocitele extravazate
sunt îndepărtate şi infarctele devin albe, anemice, clar delimitate; infarctele roşii
conţin o cantitate prea mare de eritrocite pentru a fi îndepărtate, culoarea lor
rămânând roşie şi virând în timp spre brun prin formarea hemosiderinei. În
etape următoare, delimitarea devine şi mai clară prin dezvoltarea la periferie a
ţesutului conjunctivo-vascular de neoformaţie, care va înlocui treptat aria
necrozată rezultând în final o cicatrice conjunctivă (aria de infarct va fi
retractată, de culoare alb sidefie).
Microscopic, infarctele sunt caracterizate printr-o necroză de coagulare,
în care limitele celulare şi arhitectura tisulară sunt prezervate. Celulele pierd
nucleii, iar citoplasma devine omogenă, intens eozinofilă. În infarctele foarte
recente şi în cele roşii, în aria necrozată există un revărsat hemoragic. La
periferia zonei de infarct va apare un influx de neutrofile care se vor extinde
printre celulele necrozate în scopul de a le liza, fiind urmate de macrofage care
vor îndepărta resturile tisulare. Când evoluţia este favorabilă, se va produce
organizarea conjunctivă prin ţesutul de granulaţie care va înlocui treptat aria de
necroză de la periferie spre centru, rezultatul final fiind un ţesut fibros matur.
Infarctele cerebrale se caracterizează printr-o necroză de lichefiere
datorită ţesutului foarte lax, bogat în apă. Dacă evoluţia este favorabilă, ţesutul
lichefiat va fi înconjurat de un perete format printr-o reacţie glială, rezultând un
chist.
În infarctele septice se produce de asemenea o lichefiere a ţesutului
necrozat sub acţiunea enzimelor bacteriene şi ale PMN, cu formarea unui abces.
Ischemia cronică semnifică o hipoxie tisulară cronică determinată de
stenozări arteriale (cel mai frecvent prin leziuni aterosclerotice). Morfologic se
produc trei categorii de modificări:
- atrofie celulară cu tulburări funcţionale consecutive;
- fibroză interstiţială (ex. fibroza ischemică a miocardului);
- dezvoltarea circulaţiei colaterale.
4.9. ŞOCUL
105
Cordul prezintă necroze focale sau extinse, hemoragii subendocardice
sau necroza benzilor contractile.
Renal, necroza tubulară acută ischemică stă la baza insuficienţei renale
acute.
Pulmonii sunt rezistenţi la hipoxie, fiind mai rar afectaţi în şocul
hipovolemic pur. În şocul septic sau traumatic apar leziuni alveolare difuze
(pulmon de şoc) şi focare de atelectazie. Microscopic se constată edem alveolar
şi membrane hialine care explică instalarea clinică a insuficienţei respiratorii.
În glandele suprarenale se produce depleţia lipidelor din
corticosuprarenală şi apar necroze celulare.
La nivel gastro-intestinal se constată hemoragii şi necroze ale mucoasei
(enteropatie hemoragică). În ficat iniţial se produce steatoză, iar dacă ischemia
este gravă, necroză hemoragică centrolobulară.
Clinic, aspectele sunt diferite în funcţie de cauză. În şocul hipovoemic
şi cardiogen, pacienţii au puls slab, tahicardic, tahipnee, piele rece, cianotică. În
şocul septic, tegumentele sunt iniţial calde şi roşii datorită vasodilataţiei. Rapid,
modificările cerebrale, cardiace şi pulmonare, ca şi dezechilibrele electrolitice şi
acidoza metabolică agravează tabloul clinic. În situaţia supravieţuirii, pacientul
va intra ulterior într-o fază dominată de insuficienţa renală.
Prognosticul este diferit. În şocul hipovolemic, la persoane tinere,
supravieţuirea cu măsuri adecvate depăşeşte 80-90%, în timp ce şocul cardiogen
(infarct miocardic extins) şi şocul endotoxinic se soldează cu o mortalitate de
peste 75% chiar în condiţiile unui tratament adecvat.
106