TULBURĂRI NEVROTICE CORELATE CU STRESUL ŞI TULBURĂRI

SOMATOFORME

Tulburările anxioase şi cele somatoforme sunt încadrate în tulburări de intensitate

nevrotică, tulburări ce se caracterizează prin următoarele trăsături: slabă amplitudine clinică,
în cadrul desfăşurării nu este alterată conştienţa. Ele sunt considerate de sorginte exogenă, în
sensul existenţei unui element declanşator, dar nu este important elementul traumatizant ci
importantă este semnificaţia care i se atribuie acestuia. Nu ating nucleul personalităţii.
Aceste tulburări pot fi declanşate de evenimente imediate, dar la fel de bine pot necesita
perioadă de elaborare între apariţia traumei şi instalarea tulburării. Simp- tomele apar
insidios, au debut lent şi se dezvoltă clinic în mod treptat. Au perioade de constituire,
organizare şi remisiune.

Tulburări în care predomină anxietatea

Anxietatea este teama difuză fără obiect, care prezintă un grad mare de generalizare,
este difuză, "lipsită de obiect" şi asociată cu un pericol neprecizat, însoţită de semne
somatice care indică hiper-activitatea sistemului nervos autonom. Se diferenţiază de frică
prin faptul că aceasta este un răspuns la o cauză cunoscută („teamă cu obiect").
Pacienţii cu tulburări anxioase, în special cu atacuri de panică, apelează frecvent la
serviciile de sănătate, au o multitudine de perturbări în funcţionarea socială şi prezintă un
risc mai mare pentru abuzul de substanţe.
Această stare nu poate fi controlată de pacient; anticipează un pericol inexistent.
Tulburările în care predomină anxietatea se pot manifesta cronic, permanent, sau paroxistic,
acut. Manifestările somatice asociate întâlnite mai frecvent sunt cele de tip cardiovascular:
tahicardie, palpitaţii, creşterea tensiunii
artenaie, aureri sau arsuri preeordiale, senzaţie de constricţie toracică.
Manifestările gastrointestinale sunt greaţa, senzaţia de gol în stomac, crampe
abdominale, uscăciunea gurii, creşterea tranzitului intestinal; cele de tip respirator se
manifestă prin creşterea ritmului respirator, senzaţia de lipsă de aer, senzaţia de sufocare, de
nod în gât. Mai pot apărea tremurături, fatigabi- litate, transpiraţii, parestezii (amorţeli),
cefalee.
Anxietatea se poate întâlni în contextul diferitelor tulburări astfel:
- anxietatea stare este legată de o anumită situaţie cu durată limitată în timp;
 - anxietatea ca trăsătură este o predispoziţie durabilă a personalităţii, cu o manifestare
relativ constantă şi puţin dependentă de circumstanţele de mediu (anxietatea veşnicilor
îngrijoraţi);
- anxietatea liber flotantă este anxietatea difuză, generalizată, teamă de "tot şi de
nimic"/ "teamă fără obiect";
- anxietatea fobică (concentrică) se manifestă în prezenţa unui "obiect" al fricii, dar
pericolul reprezentat de stimulul fobie e nesemnificativ pentru ceilalţi;
- atacurile de panică sunt crize anxioase extreme;
- anxietatea anticipativă se referă la un "obiect" al fricii, reprezentat mai ales de o
nereuşită, o situaţie necunoscută, evenimente iminente neplăcute.

Teoriile anxietăţii

în ultima sută de ani au apărut mai multe teorii ale anxietăţii. Niciuna nu a găsit o
explicaţie completă a tulburării anxioase, dar fiecare are o oarecare relevanţă. Pentru
moment teoria cognitivă a anxietăţii a lui Beck reluată de Clark ia în discuţie terapia
cognitiv-comportamentală în tratarea anxietăţii. Enumerăm câteva tipuri de teorii ale
anxietăţii:

James & Lange: teoria fiziologică

Cannon: fiziologie periferică

Freud etc.: teoria psihologică

Se consideră că anxietatea este o consecinţă a frustrării libidinale, când instinctele
inacceptabile încearcă să devină conştiente, iar când anxietatea este mare ea creează o
evitare a mecanismelor defensive:
Marks & Gelder: achiziţie comportamentală
Beck, Clark, etc.: teoria cognitivă
Klein & Fink: teoria neurochimică
Neurotransmiţătorii incriminaţi sunt următorii:
Serotonina
GABA
Noradrenalina
Dopamina
Reiman et al.: focus asupra circuitelor cerebrale.
 Zonele cerebrale legate de apariţia anxietăţii sunt partea anterioară a lobului temporal,
ale uncusului, ale nucleului amigdaloid şi ale hipocampului. Studiile PET arată creşterea
metabolismului în lobul occipital, lobul temporal drept, frontal drept, scăderea activităţii în
ganglionii bazali.
Implicarea genetică în tulburările anxioase arată că în câteva tipuri există o relaţie:
Tulburarea de panică şi agorafobia: transmitere între generaţii, rata de transmitere fiind
între 0,3-0,6 (medie-înaltă). Fobia socială: contribuţia genetică este nesemnificativă. Fobii
specifice: factorii de mediu şi condiţionarea sunt mai importante decât transmiterea genetică.
Tulburările de anxietate reprezintă tulburările psihice cel mai des întâlnite. în USA
prevalenţa este de 25% din totalul populaţiei (bărbaţi 19%, femei 31%). Următorul grup ca şi
frecvenţă este cel al tulburărilor depresive (17%). (National Comorbidity Survey)
Tulburările anxios fobice
Sunt grup de entităţi clinice ilustrate prin anxietate apărută în legătură directă cu
stimulul fobie - situaţii sau obiecte, bine definite şi care în mod normal nu sunt periculoase.
în aceast context evită situaţiile ce declanşează starea, pe care o trăieşte cu disconfort,
nelinişte, depresie.

Agorafobia
Agorafobia este definită ca frica de spaţii deschise dar ea se extinde, de fapt, asupra
oricărui loc din afara casei sau a zonei pe care o persoană o consideră sigură: mijloace de
transport în comun, pieţe, magazine mari şi aglomerate, poduri.
Apare comportamentul de evitare care limitează viaţa socială a individului. Apare
tendinţa de refugiere rapidă şi imediată. Agorafobia poate să apară izolat, cu toate că, de
regulă, bolnavii au şi atacuri de panică asociate. Anxietatea anticipati- vă se caracterizează
prin senzaţia că va apare panică, cu neaju- torare sau umilire. Agorafobicii pot să devină
incapabili să-şi părăsească locuinţa, Ură să plece vreodată de acasă sau ieşind numai cu un
însoţitor.
Comorbiditatea este frecventă cu simptome depresive şi obsesive. Agorafobia se
asociază frecvent cu atacul de panică. Este prezentă mai ales la femei.

Fobia socială
Reprezintă teama de a se afla în centrul atenţiei unor persoane necunoscute, străine, înalt
investite în plan social sau profesional, diferite de membrii familiei sau grupul de prieteni.
Există permanent teama iraţională de a se afla în situaţii sociale nonfamiliare, de a fi pus în
condiţii jenante, umilitoare. Se încearcă evitarea situaţiilor sociale penibile ca vorbitul sau
mâncatul în public, de a folosi closete publice („vezica ruşinoasă", shy bladder). Relaţiile
sociale devin restrictive. Apare o selectare a participărilor sociale şi se realizează o glisare
între evitare şi izolare de la evitarea discreta redusă la manifestări necesare în public, la
evitare difuză, extinsă la aproape toate manifestările, până la izolare socială cvasitotală.
Expunerea la situaţia socială temută produce aproape constant anxietate, care poate lua
forma unui atac de panică legat de situaţie sau favorizat de situaţie. La copii anxietatea se
poate exprima prin plâns, „crize", înmărmurire sau derobarea din faţa situaţiilor sociale care
implică persoane necunoscute. Persoana respectivă recunoaşte că frica sa este excesivă sau
nerezonabilă. Situaţiile sociale sau de performare temute sunt evitate sau, dacă nu, sunt
suportate cu anxietate sau suferinţă intensă.

Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferinţa în situaţia sau situaţiile sociale sau de
performare temute interferează semnificativ cu activitatea obişnuită a persoanei, cu
funcţionarea ocupaţională (sau academică) sau cu activităţile sau relaţiile sociale, sau există
suferinţă marcată în legătură cu faptul de a avea fobia.
Acest comportament are drept urmare invalidare profesională şi socială, asociată cu
sentimente de incapacitate cu diminuarea performanţelor profesionale. Debutul fobiei
sociale este în copilărie sau adolescenţă, brusc sau insidios; evoluţia este continuă pe tot
parcursul vieţii. Tulburarea cunoaşte un grad de agregare familială.

Fobii specifice (izolate) ICD 10

Simptomul central este reprezentat de fobie care este teama cu obiect. Teama este
provocată de prezenţa şi anticiparea unei situaţii sau prezenţei unui obiect. Pacientul
recunoaşte caracterul excesiv, disproporţionat şi nejustificat al fricii sale. Conţinutul fobiilor
este influenţat de cultură, vârstă, sex. Ele vizează cele mai variate aspecte ale existenţei:
- locuri şi situaţii: claustrofobia (teama de locuri închise), talazofobia (teama de valuri),
hidrofobia (teama de apă);
- boli, sânge, moarte: nosofobie (teama de boală), hema- tofobie (teama de sânge),
tanatofobie (teama de moarte).
- obiecte, animale: aichmofobia (teama de obiecte ascuţite - cuţite), zoofobia (teama de
animale).
Şi în cazul fobiilor specifice apare evitarea elementelor şi situaţiilor fobogene.
Expunerea la stimulul fobie produce aproape constant un răspuns anxios imediat, care
poate să ia forma unui atac de panică legat de situaţie sau favorizat de situaţie. Persoana
respectivă recunoaşte că fiica sa este excesivă sau nerezonabilă. Situaţia sau situaţiile fobice
sunt evitate sau, dacă nu, sunt suportate cu anxietate sau suferinţă intensă. Evitarea, anticipa-
rea anxioasă sau suferinţa în situaţia sau situaţiile temute interferează semnificativ cu
activitatea obişnuită a persoanei, cu funcţionarea ocupaţională (sau academică) sau cu
activităţile sau relaţiile sociale, sau există suferinţă marcată în legătură cu faptul de a avea
fobia. La persoanele în vârstă de mai puţin de 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
Evoluţia acestor fobii este în general cronică, dar ele sunt puţin invalidante.
Prevalenţa este de 20%. Pot să debuteze în copilărie (frica de un anumit animal) sau în
perioada adultă. Evoluţia fobiilor este cronică, dar ele sunt puţin invalidante.

Tulburările anxioase
Tulburarea de panică (anxietatea paroxistică episodică - ICD 10)
Este o entitate nozografică ilustrată prin atacuri recurente de anxietate severă care au
debut brusc, adesea imprevizibil, fară legătură cu o cauză aparentă. Panica poate să evolueze
în stadii: atacuri subclinice, atacuri de panică complete, frici hipocondrice, anxietate
anticipativă, evitarea fobică a unor situaţii specifice şi agorafobia.
Tulburarea de panică este caracterizată prin apariţia spontană, indiferent de situaţie, a
„atacurilor de panică" care sunt stări paroxistice de anxietate extremă cu durată limitată de
până la 30 de minute şi care survin în mod repetat.
Atacurile de panică sunt trăite dramatic, produc dezorganizarea subiectului care are
senzaţia că va muri prin infarct de miocard sau accident vascular, sau că va înnebuni. Pe par-
cursul acestei simptomatologii subiectul poate trăi experienţe de derealizare şi
depersonalizare şi poate să prezinte agitaţie psihomotorie. în afară de cele două frici,
pacientul prezintă tulburări neurovegetative intense: palpitaţii, tahicardie, tremu- rături,
dureri musculare, transpiraţii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul că se sufocă, alte
senzaţii de disconfort somatic.
Prevalenţa atacurilor de panică este de trei ori mai mare la femei decât la bărbaţi.
Apariţia lor poate fi facilitată de oboseală, suprasolicitare, factori psihotraumatizanţi.
Apare tendinţa imperioasă de a ieşi din situaţie. Teama de a nu mai trăi acelaşi tip de
stări face să încerce evitarea ulterioară a situaţiei în care s-a produs atacul, adică evitarea
perioadelor de timp, evitarea locurilor. încearcă să-şi creeze o "asigurare anxioasă" astfel că
se simt oarecum confortabil numai dacă ştiu că pot apela în orice moment la ajutor medical
specializat.
 Atacurile de panică sunt, datorită manifestărilor dramatice, o urgenţă psihiatrică. Chiar
dacă viaţa pacientului nu este ameninţată în timpul unui atac de panică, senzaţia pacientului
de moarte iminentă trăită autentic îl determină să solicite ajutorul la camera de gardă a
spitalelor de urgenţă. Pe de altă parte, anxietatea de aşteptare, precum şi conduitele fobice,
pot genera perturbări mari în viaţa relaţională, socială şi profesională a subiectului.
Atacurile de panică pot apărea şi în alte afecţiuni psihice, întâlnindu-se cu o frecvenţă
destul de mare în tulburările depresive. Legătura cu tulburările depresive a fost sugerată de

cercetările neurobiochimice care au demonstrat implicarea sistemelor noradrenergic şi

serotoninergic în ambele afecţiuni, precum şi răspunsul favorabil al atacurilor de panică la
antide- presive triciclice şi inhibitori specifici ai recaptării de serotinină.
Atacurile de panică pot fi precipitate de cafeină sau activatori ai sistemului nervos
simpatic (yohimbină, marijuana).

Tulburarea anxioasă generalizată

Simptomul esenţial este teama excesivă, difuză, generalizată, "liber flotantă", o teamă
proiectată în viitor, cu premoniţia unui pericol iminent, fără a putea preciza din ce direcţic
poate apărea. îngrijorarea este faţă de anumite evenimente cum ar fi incendii, inundaţii,
boală. Asociază destul de frecvent irascibi- litate, iritabilitate. Astenia şi fatigabilitatea,
somnul redus sau superficial întregesc tabloul tulburării anxioase generalizate. Aşteptarea
îngrijorată (anticiparea răului, senzaţia de a fi „la capăt", dificultăţi de concentrare);
tensiunea motorie (agitaţie febrilă, cefalee, tremurături, incapacitatea de a se relaxa);
tulburările neurovegetative (senzaţia de „cap gol", transpiraţii, tahicardie, respiraţie rapidă,
jenă epigastrică, ameţeală, gura uscată etc.) sunt de asemenea frecvent întâlnite.
Anxietatea este un simptom destul de nespecific care apare într-o serie de afecţiuni
atât psihiatrice, cât şi medicale.
Debutul este în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr iar manifestările apar zilnic,
minim 6 luni. Evoluţia este îndelungată, continuă, cu oscilaţii: ameliorări sau agravări.
Prevalenţa este de 5% din populaţia generală.
Comorbidităţile întâlnite în tulburarea anxioasă generalizată sunt:
- depresia majoră şi distimia,

- tulburarea de panică,
- abuzul sau dependenţa de substanţe în special alcool.

Tulburare mixtă anxios-depresivă

 Această tulburare descrie bolnavii cu simptome atât anxioase cât şi depresive, care nu
îndeplinesc criteriile de diagnostic nici pentru o tulburare anxioasă şi nici pentru o tulburare
depresivă. Diagnosticul este folosit uneori în contextul asistenţei primare şi este folosit în
Europa; tulburarea este numită uneori neurastenie.

Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC)

Trăsătura esenţială este reprezentată de gânduri obsesive sau acte compulsive
recurente.
Tulburarea nu se datorează efectului fiziologic direct al unei substanţe (de exemplu,
un drog de abuz, un medicament) sau al unei condiţii medicale generale.
Obsesiile sunt idei, gânduri, imagini sau impulsuri ce apar sub formă stereotipă în
mintea pacientului ca intruzive şi neadecvate şi care produc anxietate sau suferinţă marcate;
gânduri, impulsuri sau imagini recurente şi persistente, care sunt trăite într-un anumit timp
de pe parcursul tulburării ca intruzive şi inadecvate; gândurile, impulsurile sau imaginile nu
sunt doar îngrijorări excesive legate de problemele vieţii reale.
Persoana încearcă să ignore sau să suprime gândurile, impulsurile sau imaginile
respective sau să le neutralizeze printr-un alt gând sau acţiune; recunoaşte că gândurile,
impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei minţi (nu sunt impuse din
afară, ca în inserţia gândurilor).
Compulsiile sau ritualurile sunt acte sau comportamente repetitive, stereotipe care se
desfăşoară în plan motor (de exemplu, spălatul mâinilor, punere în ordine, verificări) sau
ideativ (de exemplu, rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte). Aceste acte se
produc "compensator" şi urmăresc să preîntâmpine sau să reducă suferinţa sau să
preîntâmpine un anumit eveniment sau situaţie temută; totuşi, comportamentele sau actele
mintale fie că nu sunt legate în
mod realist de ceea ce sunt menite să neutralizeze sau să prevină, fie sunt evident excesive.
Obsesiile sau compulsiunile cauzează suferinţă marcată, consumă timp (necesită mai
mult de o oră pe zi) sau interferează marcat cu activitatea obişnuită a persoanei, cu
funcţionarea ocupaţională (sau academică) sau cu activităţile sau relaţiile sociale uzuale.
într-un anumit moment de pe parcursul tulburării, persoana recunoaşte că obsesiile sau
compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile.
Debutul este în copilărie sau la vârsta adultă iar instalarea simptomatologiei este
bruscă sau insidioasă. Evoluţia este continuă, cu ameliorări sau agravări. Prevalenţa este de
2-3% din populaţia generală. Comorbidităţi frecvente sunt tulburarea de panică, manifestări
depresive, consumul de substanţe (în special alcool).

TOC - cu predominenţa gândurilor şi ruminaţiilor obsesive (ICD 10)

Gândurile sunt sub forma ideilor sau impulsurilor la acţiune. Sunt variabile în
conţinut, pot provoca suferinţă pacientului; există continuu teama de a nu provoca o acţiune
care să facă rău unei persoane apropriate (soţ, copil, părinte); poate avea imagini mentale
recurente, străine Eu-lui cum sunt injurii, acte obscene. Ideile au uneori un conţinut inutil
care implică consideraţii filozofice. Acest lucru face ca să apară indoieli, dubitaţii, dificultăţi
în luarea unei decizii.
Asociază frecvent depresia.

TOC - cu predominenţa ritualurilor obsesive

în această formă de TOC apar acte compulsive (în special de curăţenie) şi verificări repetate
pentru a se asigura că nu se dezvoltă o situaţie potenţial periculoasă. Poate fi legată de teama
de un pericol potenţial pentru care efectuează ritualuri obsesive pentru a îndepărta riscurile
sau pericole imaginare. în acest fel tensiunea acumulată se încearcă a fi diminuată.

Reacţia la stres sever şi tulburarea de adaptare

Tulburările încadrate în această entitate apar strâns legate de existenţa unor
evenimente vitale excepţionale - situaţii stresante de mare severitate cum ar fi cataclisme,
accidente, incendii (situaţii ieşite din comun). Evenimentul este retrăit în vise şi prin
gândurile din starea de veghe (flashback-uri). Simptomatologia de retrăire şi evitare durează
mai mult de o lună.
De asemeni pot fi incriminate modificări în viaţa individului ca schimbările negative
ale existenţei (pierderea statutului profesional sau economic).
Dezechilibrul dintre solicitări şi capacitatea de a le răspunde adecvat - provoacă
stresul psihic numai în anumite condiţii:
- dacă individul anticipează faptul că nu va fi capabil să facă faţă solicitărilor sau că
nu va putea satisface cererile fară a pune în pericol alte scopuri pe care le urmăreşte;
- dacă persoana acordă o anumită semnificaţie eventualelor eşecuri pe care le poate
suferi: în cazul în care nu-şi dă seama de consecinţele inadaptării sau acestea nu-1 afectează,
el nu trăieşte sentimentul ameninţării şi nu este stresat; dacă însă, anticipând consecinţele -
persoana se simte stresată - ea poate să-şi modifice starea de stres fie prin evitarea situaţiilor
stresante, fie prin schimbarea opticii asupra solicitărilor (minimalizându-le), asupra
posibilităţilor proprii (reevaluându- le) sau asupra consecinţelor;
- dacă are loc o suprasolicitare (cantitativă sau calitativă) sau o subsolicitare
(monotonie, lipsă de variaţie, lipsă de informaţie) care împiedică individul să-şi manifeste
întreaga gamă a posibilităţilor sale, s-a constatat că reducerea solicitărilor sau limitarea
posibilităţilor de expresie devin pentru unele persoane la fel de stresante ca supraîncărcarea
cu sarcini pentru altele;
- ambiguitatea stimulilor poate da naştere stresului fie datorită lipsei de informaţii,
fie datorită unei informaţii neclare sau contradictorii, dar provenite din surse la fel de
verosimile (în acest caz subiectul e capabil să răspundă dar nu-şi dă seama ce anume i se
cere);
- dacă persoana este obligata să dea în acelaşi timp două răspunsuri incompatibile
sau trebuie să procedeze într-un mod care vine în contradicţie cu propria sa convingere;
- în situaţii de incertitudine, de restrângere artificială a posibilităţilor de a răspunde
sau în situaţia în care este obligată să ia o anumită decizie (Mc Grath - citat de Gorgos).
- Alţi autori adaugă şi alte situaţii generatoare de stres psihic:
- supraîncărcarea cu sarcini multiple şi în condiţii de timp;

- perceperea de către subiect a unei ameninţări reale sau imaginare (inclusiv a

integrităţii fizice);
- izolare sau sentimentul restrângerii libertăţii şi contactului social;
- apariţia unui obstacol (barieră fizică sau psihologică) în calea activităţii sale,
resimţită ca un sentiment de frustrare;
- presiunea grupului social (favorabilă în exces sau nefavorabilă) generatoare a
temerii de eşec;
- perturbări de către agenţii fizici (termici, zgomot, vibraţii, etc.), chimici sau
biologici (boli somatice) care scad rezistenţa adaptativă a organismului (inclusiv în sfera
proceselor psihice) - Weits citat de Manea - 2000;
- Appley şi Trumbull citaţi de Manea evidenţiază la rândul lor faptul că:
- stresul psihic poate fi mai bine înţeles ca interacţiune a subiectului cu situaţia
stresantă; trebuie să se ia în considerare şi "condiţiile interne" ale subiectului (stări de
motivaţie:
trebuinţe, dorinţe, aspiraţii, stare de oboseală fiziologică sau patologică, etc.);
- contextul social are un rol fundamental în reacţiile la situaţiile stresante;
 - există deosebiri nete între condiţiile naturale şi cele de laborator de producere a
stresului psihic.
De remarcat că o importanţă deosebită o reprezintă vulnerabilitatea persoanei.
Vulnerabilitatea se referă la punctul slab al unei persoane, la acea parte a sa
caracterizată printr-o sensibilitate crescută la influenţa evenimentelor externe, acute sau de
lungă durată.
In determinarea gradului de vulnerabilitate al fiecărui individ sunt luate în considerare
atât influenţa factorilor biologici, psihologici, culturali cât şi interacţiunea continuă a
individului cu astfel de factori, pe care el însuşi îi poate influenţa. în acest fel se poate vorbi
de posibilitatea participării individului la dezvoltarea propriului nivel de vulnerabilitate.
Această dublă interacţiune evidenţiază dimensiunea temporală a vulnerabilităţii - în
sensul strict cronologic şi în sens istoric (în relaţie cu caracteristicile unei epoci istorice);
astfel, vulnerabilitatea nu mai este o trăsătură stabilă, care caracterizează un individ întreaga
viaţă.
Toţi indivizii au un nivel propriu mai mult sau mai puţin ridicat de vulnerabilitate, într-
o accepţiune universală, independent de un anumit cadru particular.
Totuşi, există un număr de trăsături de personalitate care favorizează vulnerabilitatea la
stres:
- tendinţe interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută;
- rigiditate, încăpăţânare;
- tendinţe pronunţate egocentrice, de autoafirmare;
- tendinţe obsesive şi fobice, pe un fond psihic anxios;
- impulsivitate, emotivitate crescută;
- agresivitate, înclinaţii spre violenţă etc.
Când impactul evenimentelor traumatice depăşeşte "pragul de toleranţă" corespunzător
nivelului de vulnerabilitate al unui individ apar tulburări în sfera psihicului. Persoanele cu
trăsături nevrotice sau cele suferind de o simptomatologie nevrotică prezintă o reactivitate
crescută, în relaţiile cu ceilalţi, având de fapt o sensibilitate crescută la manifestările
celorlalţi.

Reacţia acută la stres

Este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativă. Ea apare la individ fără nici o
altă tulburare mentală aparentă, în plină sănătate, după agresiuni severe fizice sau mentale cc
pun în pericol viaţa pacientului. Durata episodului este de ore sau zile, iar un rol important îl
joacă vulnerabilitatea individuală şi capacitatea de a face faţă evenimentelor.
Reacţia imediată este ilustrată prin perplexitate, dezorientare şi fugă. Se instalează o
incapacitate de a reacţiona congruent cu situaţia, o teamă terifiantă, disperare, depresie.
Tranzitor apare sentimentul de ireal şi stranietate cu depersonalizare şi derealizare.
Manifestările neurovegetative asociate sunt palpitaţiile, tahicardia, paloarea,
hiperhidroza (transpiraţiile). Are loc retrăirea evenimentului psihotraumatizant în plan
ideativ, imaginativ, flashback-uri. Pacientul încearcă evitarea stimulilor evocatori ai traumei:
oameni, discuţii, situaţii.

Tulburarea de stres post-traumatică

Această entitate clinică conţine un răspuns întârziat sau prelungit la un eveniment sau situaţie
stresantă. Şi aici vorbim de persoanele care au fost participante sau martore la un eveniment
traumatic care a dus la decesul sau rănirea gravă a lor sau a altora, sau a implicat o
ameninţare a integrităţii fizice proprii sau a altora. Pacientul resimte experienţa traumatică
prin iluzii, halucinaţii şi episoade disociative de flashback, inclusiv acelea care apar la trezire
sau în cursul intoxicaţiilor cu substanţe. Trăirea acestui moment a fost marcată de frica inten-
să, neajutorare sau oroare alături de senzaţia de irealitate, detaşare sau chiar amnezia
evenimentului. Ulterior apar coşmaruri, imagini sau suferinţă marcată la reîntâlnirea cu orice
element care aduce aminte de cele întâmplate (locuri, oameni, conversaţii etc.). Pacientul
tinde să evite în mod persistent expunerea sa la elemente traumatice asemănătoare prin:

- eforturi de a evita gânduri, sentimente sau conversaţii asociate cu trauma;

- eforturi de a evita activităţi, persoane sau locuri care evocă amintiri despre traumă;
- sentiment de detaşare sau de înstrăinare de ceilalţi;
- senzaţia de predestinare restrictivă a viitorului.
Scade capacitatea de rezonanţă afectivă, anhedonie (lipsa plăcerii), tocire emoţională,
detaşare de alţi oameni, nereactivitate la ambianţă. Apar elemente depresive cum sunt
reducerea sau pierderea elanului vital, scade dorinţa de a trăi, de a cunoaşte, de a iubi.
Stimulii evocatori declanşează manifestări anxios- fobice; există permanent teama reeditării
retrăirii iniţiale. Asociază manifestări neurovegetative, reducerea activităţii hipnice.
Comorbid apar stări anxios-depresive, cu risc suicidar. Forma evolutivă poate fi acută cu
durata de evoluţie sub 3 luni sau cronică cu evoluţie clinică peste 3 luni. în forma cu debut
tardiv apar manifestări după 6 luni de la situaţia traumatizantă.
 Tulburarea de adaptare
Se caracterizează prin stări de suferinţă subiectivă, de afectare emoţională, care
interferă* cu performanţele şi funcţionarea socială. Este determinată de existenţa unui
eveniment stresant de viaţă sau o schimbare majoră (cel mai frecvent este imigraţia dintr-o
ţară în alta sau de la sat la oraş). Elemente importante sunt predispoziţia şi vulnerabilitate
individuală cu o semnificaţie mult mai importantă pentru această tulburare decât pentru
celelalte din această categorie. Comorbid apare dispoziţia depresivă, anxietate, sentimentul
incapacităţii de a face faţă sau de a planifica viitorul. Apar tulburări de conduită cum sunt
comportamentul agresiv, disocial. Se instalează la maxim 1 lună de la evenimentul stresant.

Tulburări disociative (conversive)

Aceste entităţi au purtat diverse nume pornind de la isterie, conversie, tulburări
disociative.
S-a renunţat la termenul de isterie datorită conotaţiilor disociative pe care 1-a căpătat
de-a lungul timpului.
Se manifestă prin pierdere parţială sau complclă a unei integrări normale între
amintirile trecutului, prin carc operăm, senzaţiile (selectate) prin care ne orientăm şi
controlul mişcărilor prin care executăm. Aceste tulburări par a fi în legătură cu evenimente
traumatizante, relaţii interpersonale perturbate (conflict marital), fiind considerată o
cauzalitate psihologică.
Alte caracteristici întâlnite în această entitate sunt: durata manifestărilor este corelată
cu persistenţa problemelor individului pe care le recunoaşte sau le ignoră, afişarea aspectului
"la belle indifference", adică atitudinea detaşată faţă de situaţia pe care o reclamă. Nu poate
fi decelată o afecţiune organică. Mai apar un polimorfism simptomatic, iar simptomele se
remit la sugestie (MJ. Georgescu).
Debutul şi sfârşitul sunt de obicei bruşte. Unele tipuri de tulburări disociative tind să se
remită după câteva săptămâni sau luni, iar formele cronice cum sunt anestezia sau paralizia
se pot dezvolta dacă debutul este asociat cu dificultăţi interpersonale. Există o clară asociere
în timp cu probleme şi evenimente stresante sau relaţii perturbate.

Amnezia disociativă
Se remarca prin pierderea memoriei pentru evenimente recente importante. Amnezia este
centrata pe evenimente traumatice, stresante şi este variabila, diferita de la un moment la
altul, de la un interlocutor la altul. Apare perturbarea activitatii profesionale şi sociale.
 Debutul poate fi la orice vârstă şi este ocazionat de situaţii stresante. Evoluţia este
episodica de la câteva ore la câţiva ani iar prevalenţa este mai înaltă la femei.
Comorbitati: Tulburări depresive
Acte suicidare
Comportament disocial

Fuga disociativă
Se manifestă ca simptom central prin plecarea bruscă, imprevizibilă şi nemotivată,
departe de domiciliu, spre locuri cunoscute şi semnificative afectiv. Apare amnezie parţială
sau totală pentru trecutul personal, inclusiv pentru datele de identificare. Aspectul în
comportament este de normalitate aparentă; tulburarea de memorie nu este conştientizată.
Durata episodului este de zile sau săptămâni. Se menţine autoîngrijirea bazală. în acest
context individul îşi poate asuma o nouă identitate. Remi- siunea este spontană. Revenirea se
face cu reluarea activităţii iniţiale la acelaşi nivel de competenţă.
Este cunoscută în unele culturi sub denumiri diferite:
Amok în unele zone ale Pacificului;
Latah în Indonezia;
Posesiunea în India;
Ataque de nervios în America Latină.

Stuporul disociativ
Este în strânsă legătură cu' existenţa în antecedentele imediate a unei situaţii
psihotraumatizante. Se manifestă prin slabă sau imposibilă comunicare verbală, slabă
responsivitate senzorială, scăderea activităţii motorii la hipokinezie sau akinezie. Se remarcă
un grad de perturbare a conştiinţei.
Tulburarea de transă şi posesiune (MJ. Georgescu)
Se manifestă prin pierderea sentimentului de identitate personală, cu pierderea
capacităţii de testare a realităţii şi impresia că este condus de altă personalitate, spirit,
divinitate. Are un set restrâns de mişcări, posturi sau verbalizări.

Tulburări disociative motorii

în această entitate se încadrează paralizia (parţială sau completă) a unui membru sau a
unui părţi dintr-un membru care asociază ataxie, incoordonare a membrelor inferioare,
astazo-abazie cu incapacitatea de a menţine poziţia de ortosta- tism, tremor al unui membru
sau al întregului corp. Pot acuza pierderea vederii sau a auzului. De menţionat este existenţa
relaţiei temporale cu o situaţie conflictuală. Pacientul solicită o atenţie specială din partea
anturajului, solicită investigaţii speciale, deoarece consideră că tratamentele efectuate nu sunt
eficace şi consideră că simptomele nu au fost corect diagnosticate. Manifestările clinice aduc
totdeauna un beneficiu secundar. Din punct de vedere neurologic aceste persoane nu au
modificări patologice.

Tulburări somatoforme
Sunt un grup de entităţi clinice caracterizate prin multiple acuze aparent somatice.
Există convingerea pacientului că suferă de o afecţiune neelucidată pentru care nu poate fi
diagnosticat corect. Din această cauză are preocupări intense pentru efectuarea sau repetarea
unor investigaţii edificatoare. în realitate analizele au rezultate negative iar pacienţii primesc
asigurări că nu există nici o afecţiune somatică. Debutul şi evoluţia sunt corelate cu existenţa
unor situaţii stresante.

Tulburarea de somatizare
Este o afecţiune clinică ilustrată prin multiple acuze somatoforme, recurente, fluctuante care
se asociază cu stări depresive sau anxioase. Pot apărea în aria oricărui aparat sau sistem; cele
mai frecvent întâlnite sunt aparatele cardiovascular, gastrointestinal, genital, cutanat.
Simptomele sunt nespecifice, lipsite de semnificaţie pentru boala invocată şi neconfirmate de
investigaţiile paraclinice. Existenţa unui lung istoric de contacte medicale şi investigaţii
multiple conturează diagnosticul. Pacienţii nu acceptă idea unei afecţiuni psihice şi nu a
uneia somatice. Acest periplu prin cabinetele medicale face să apară un grad semnificativ de
perturbare a activităţii profesionale şi sociale.

Debutul este în adolescenţă sau la vârsta adultă tânără (până în 30 de ani). Prevalenţa
mai înaltă se întâlneşte la sexul feminine. Durata de evoluţie este de ani. Afecţiuni comorbide
sunt tulburările anxioase, depresive, tulburarea histrionică a personalităţii.

Tulburarea somatoformă nediferenţiată

Este o entitate clinică reziduală, asemănătoare cu tulburarea de somatizare, dar care are
un tablou clinic mai puţin elocvent, mai şters, mai estompat. El este ilustrat prin manifestări
somatoforme în special gastrointestinale sau genitourinare. Evoluţia este de minim 6 luni.

Tulburarea hipocondriaca
Este o afecţiune ilustrată (G. Ionescu) prin grija obsesivă sau convingerea fermă că
prezintă o boală somatică severă ale cărei acuze somatoforme persistente sunt preocupări
intense asupra aspectului fizic pentru extremitatea cefalică cu teama apariţiei unor defecte. Se
dă o interpretare anormală a unor senzaţii fizice banale. Există caracterul migrator al acuzelor
somatoforme, fară respectarea organicităţii (de exemplu, cefa- leea cu caracter migrator).
Sunt ignorate rezultatele negative ale investigaţiilor, care se repetă în laboratoare diferite.
Apare neîncrederea sau minimalizarea asigurărilor asupra stării de sănătate, existând
convingerea fermă că este menajat şi nu i se spune adevărul despre boala gravă pe care o are.
Comportamentul este identic cu al unui bolnav autentic. Debutul are loc în adolescenţă sau la
adultul tânăr, iar evoluţia este îndelungată (minim 6 luni) şi fluctuantă. Preocupările excesive
pentru sănătate fac să apară perturbarea sau invalidarea activităţii socio-profesionale.
Prevalenţa este de 6-7%, fără diferenţe între sexe.

Durerea psihogenă
Este o entitate clinică ilustrată prin durere severă, persistentă, cu localizare în una sau
mai multe arii corporalc, fără a putea fi legată de o afecţiune organică decelabilă. Produce
suferinţă şi determină perturbarea sau invalidarea activităţii socio-profesionale. Cele mai
frecvente dureri sunt cele abdominale, cefaleea, iar la nivelul spatelui se pot confunda cu
afecţiunile coloanei vertebrale. Cauza durerii poate fi corelată cu situaţii conflictuale,
frustrante sau "factori psihologici". Debutul este adesea la tineri. Are în general un beneficiu
secundar, care poate determina întreţinerea durerii. Evoluţia durerii poate fi acută cu durata
de maxim 6 luni sau cronică când este de minim 6 luni. Prevalenţa este de 10-12%, în special
la femei.