SUBIECTE MORFOPAT SEM 2

1. Malformatii cardiace congenitale

Cuprind toate anomaliile structurale ale cordului si vaselor mari, prezente la nastere ca rezultat a unei
dezvoltari embrionare sau feteale incomplete sau gresite. Cea mai frecventa boala cardioaca a copiilor,
prezenta la peste 1% dintre nou-nascuti.

Defectele pot exista singure sau impreuna cu alte boli cardiace congenitale, o clasificare evidentiind
urmatoare categorii: sunt stanga-dreapta, sunt dreapta-stanga, afectiuni care nu presupun dezvoltarea
unui sunt.

a)Sunt stanga-dreapta

Bolnavii sunt, initial, acianotici.

Canalul arterial persistent reprezinta 15-20% dintre anomaliile congenitale. Se asociaza, de obicei, cu
rubeola materna in primele 3 luni de sarcina. Canalul conecteaza un ram sau artera pulmonara stanga a
fetusului la artera aorta, ca un „bypass” sanguin pulmonar, datorita oxigenarii prin placenta. Dupa
nastere expansiunea pulmonara mareste saturatia in oxigen si se produce contractia si conversia
ductului intr-un cordon fibros (la nou-nascut are, timp de 2 luni, un dimanetru de 4-5 mm: la 1 an
permeabilitatea obtinuta este mentinuta in doar 1% din cazuri). Ca tratament se aplica, initial, terapia cu
inhibitori de prostaglandine (indometacin) care poata facilita inchiderea canalului; inchiderea
chirurgicala a canalului izolat este obisnuita.

Defectul de sept atrial(DSA) este cel mai obisnuit defect intalnit la adulti. Afectiunea, care reprezinta 10-
15% dintre bolile congenitale cardiace, consta in incompleta separare a atriilor. Defectul secundar
orifical consta in inchiderea incompleta la nivelul fosei ovale – Botalo – reprezinta 90% din DSA. Sdr.
Lutembacher este caracterizat de un DSA asociat cu stenoza mitrala. DSA produce un gradient de
presiune intre AS si AD. Cu toate ca fosa ovala persista la 25% dintre adulti, presiunea mai mare a
sangelui pastreaza inchiderea functionala. Suntul invers produce embolii paradoxale (embolii din cordul
drept trec prin orificiul interatrial si produc infarcte sistemice). DSA poate fi corectata chirugical, inainte
de a dezvolta HTP. Odata tratat, adultul are speranta de viata mai mici decat restul populatiei.

Defectul septal ventricular(DSV) este cea mai frecventa dintre bolile congenitale (25-30% din cazuri) si se
caracterizeaza prin comunicarea anormala din septul ventricular in portiunea sa membranoasa sau
musculara. Ca si in alte leziuni, volumul sanguin stang-drept determina prognosticul: suntul mare
produce moartea in copilarie, daca nu este corectat imediat. Endocartdita infectioasa localizata pe
marginea defectului ventricular stang la locul impactului cu curentul sanguin poate duce la embolii
septice sistemice. Se obisnuieste inchiderea chirurgicala in copilarie iar prognosticul este excelent.

b) Sunt dreapta-stanga include cele mai complicate dar si cele mai rare anomalii: cianoza si dispneea.
Clinic, bolnavii prezinta in mod obisnuit unghii hipocratice.
Tetralogia Fallot este cel mai obisnuit defect din acest grup ce reprezinta 6-11% dintre toate bolile
cardiace congenitale. In aceasta afectiunea apar urmatoarele anomalii structurale: DSV, dextropozitia
arterei aorte(sau asezarea ei calare pe septul ventricular, determinand patrunderea in aorta a sangelui
din ambii ventriculi), stenoza pulmonara (data, de obicei, de hipetrofia infundibulului muscular; mai rar
stenoza valvulara asociata) si, ca semn functional: hipertrofia ventricului drept. Evolutia si prognosticul
depind de severitatea stenozei pulmonare. Complicatiile importante sunt infarctul cerebral si abcesele in
creier dupa endocarditele infectioase. Corectarea chirurgicala (inchiderea DSV si eliberarea stenozei
pulmonare) impiedica evolutia fatala.

c) Defecte fara sunt

Transpozitia vaselor de sange reprezinta 5-10% dintre bolile congenitale si consta in dezvoltarea arterei
aorte in pozitie anterioara (normal, aceasta pozitie este ocupata de artera pulmonara) astfel incat
aceasta apare din VD si artera pulmonara apare din VS.

Coarctatia aortei apare in 5% din bolile cardiace congenitale si se caracterizeaza printr-o discreta
ingustare a segmentului distal al arcului aortic. In 50% din cazuri se asociaza cu valva aortica biscupida.
Tipul post ductal (canalul arterial – forma adulta) este cel mai obisnuit. Clinic, apar acuze atunci cand
constrictia aortica este suficienta pt a produce HTA proximal obstructiei (ex. Ameteli, cefalee) si
hipotensiune relativa a extremitatilor (oboseala, paloare, frig). Presiunea sanguina este mai mare in
brate decat in picioare. Complicatiile includ insuficienta cardiaca congestiva, endarterita infectioasa la
punctul de ingustare al aortei, anevrismul aortic disecant, anevrisme cerebrale rupte etc. Moartea in
coarctatie apare la varsta medie daca boala nu este corectata chirurgical.

Stenoza aortica este reponsabila pt 5% dintre toate bolile congenitale. Poate sa apara in trei forme,
toate producand obstructia functionala a iesirii din VS:

 Stenoza valvulara aortica este cea mai obisnuita forma, caracterizata printr-o comisura a valvei
aortice sau valva sigmoidiana biscupida. Anomalia consta intr-o HVS cu decompensarea acestuia
fie in copilarie, fie in viata adulta (dupa o evolutie silentioasa) cand calcificarile distrofice de
dupa fibroza determina rigiditate valvulara. Stenoza valvulara severa poate da, secundar, un
sindrom hipoplazic de ventricul stang.
 Stenoza subvalvulara aortica
 Stenoza supravalvulara aortica. Sunt cunoscute doua forme care produc obstructii functionale.
Dilatatia poststenotica a aortei si coarctatia de aorta se asociaza in mod obisnuit.

Stenoza pulmonara izolata apare, de obicei, datorita fuziunii valvelor semilunare. Bolnavii sunt cianotici
si cele mai rele acuze apar prin inchiderea canalului arterial.

Anomaliile Ebstein consta dintr-o deplasare a valvei tricuspide in VD care este divizat in camera de
primire (atrializare) si portiune de iesire (functionala) cu o marcata dilatare ventriculara, insuficienta
cardiaca sau aritmii.
Fibroclastoza endocardica produce cardiomegalie cu dilatarea camerelor, in asociere cu alte anomalii ca
atrezia de aorta sau coarctatia de aorta. S-a constatat asocierea anticorpilor antirujeola.

2. Cardita reumatismala

• este cea mai importanta manifestare a febrei reumatismale (FR) doarece singura poate produce
leziuni parenchimatoase ireversibile si decese.

• FR este o complicatie sistematica nesupurativa a unei faringite cu streptococ brta hemolitic

grupa A (1% din cazurile netratate de faringita streptococica grupa A dezvolta FR).

• Cardita reumatica acuta este o pancardita; tipic, miocardul este cel mai sever atins – miocardita
reumatismala

• Endocardita este cel mai caracteristic si cel mai agresiv efect al FR.

• Endocardul valvular are numeroase veruci libere (1 – 2 mm) rosiatice compuse din material
fibrinoid;

• Pericardita din FR este fibrinoasa dar se poate organiza fibros; are o semnificatie scazuta.

 Inflamatie specifica granulomatoasa;

 face parte din complicaţiile reumatismului articular acut (febra reumatismală), după o
infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic de grup A;
 reactie autoimuna (RHS tip IV) la antigenul M streptococic, care prezinta similitudini
antigenice cu fibra miocardica
 Macroscopic: PANCARDITA- afectarea tuturor straturilor cordului (endocard, miocard,
pericard), miocardita presupune dilatarea cardiacă ventriculară, în particular inelul valvular
mitral, endocardita mai ales la nivelul valvelor mitrale şi aortice.
 Endocardita este cel mai caracteristic si cel mai agresiv efect al febrei reumatoide. Tipic,
endocardul valvular are numeroase veruci libere de 1-2 mm de culoare rosiatica compuse
din material fibrinoid. Aceste veruci pot da focare de endocardita ulcerata care evidentiaza
proliferarea mezenchimala asemanatoare corpilor Aschoff. Pericardita din FR este fibrinoasa
si are o semnificatie scazuta.
 Patognomonic: granulomul/nodulul reumatismal Aschoff localizati interstitial intre fibrele
miocardice, perivascular si subendocardic.
 3 etape evolutive:
1. Leziuni degenerative (distrofie fibrinoida) si exudative: fibrinoidul-PAS pozitiv, inconjurat
de celule inflamatorii: Ly, plasmocite, histiocite, rare PMN;
2. Proliferativa/ granulomatoasa (granulomul Aschoff): in jurul focarului de necroza
fibrinoida se acumuleaza monocite, histiocite, ly, fibroblasti, dar si celulele Aschoff (celulele
gigante) si celulele Anicikov (patognomonice).
 Celula Aschoff: mare, forma ovala, citoplasma bazofila, 1-2 nuclei lobati;
  Celula Anicikov: mai mica, alungita, citoplasma bazofila, nucleul are cromatina dispusa sub
forma de bara zimtata sau omida
3. Cicatriceala/fibrozanta.
Efecte valvulare: valvele cuspide devin destul de greoaie si de deformate de fibroza;
comisurile sunt fuzionate, apar calcificari valvulare si neovascularizatie. Cordajele
tendinoase devin mai groase, scurte si unite. Suprafata atriala a valvei mitrale ia un aspect
de “bot de peste”. Fibroza focala ingroasa peretele endocardic post al AS in apropierea
valvei mitrale formand placa Mac Callum. Endocardita reumatismala duce la deformarea
perfmanenta a valvelor.

3. Endocardita bacteriana (acuta si subacuta)

 Inflamatia endocardului valvular (cel mai frecvent) si/sau parietal cu formarea de vegertatii
friabile, insotite adesea de distructii ale tesutului cardiac.

 Dpdv etiologic: infectioasa/non-infectioasa.

 Endocardita infectioasa (agenti etiologici si evolutie diferite):

1. E. valvelor native;

2. E. la persoanele cu abuz iv de droguri (frecvent pe valva tricuspida, germeni gram -, fungi);

3. E. protezei valvulare.

 Dpdv clinic:

1. E. acuta- Staphilococcus aureus, apare pe valve anterior normale, este rapid distructiva, produce
focare metastatice si netratata poate fi fatala in mai putin de 6 saptamani;

2. E. subacuta- Streptococcus viridans, apare pe valve cu leziuni preexistente, nu determina focare

metastatice, netratata necesita>6 saptamani pentru a fi fatala.

 Leziuni predispozante (60-80%): boala reumatica valvulara, valve mitrale mixomatoase, boli
degenerative cardiace (stenoza aortica calcificata), boli cardiace congenitale (DSV, Tetralogie
Fallot, valva aortica bicuspida).

 Etiologie:

-frecvent: streptococi (viridans, bovis), stafilococi (S.aureus, S.epidermidis);

- fungi: Candida albicans, Aspergillusi persoane cu abuz de droguri iv.,

- Grupul de bacterii HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardibacterium, Eikenella, Kingella;

- Mycobacterium, Listeria, spirochete, clamydii, richetsii, etc.

Patogenie
  E. infectioasa apare de obicei secundar colonizarii bacteriene a unor vegetatii sterile formate din
plachete si fibrina-E. trombotica abacteriana.

 Pe ariile de traumatism a endoteliului, in zonele de turbulenta (valve deformate), sau pe

ciactrice.

 Infectarea se produce datorita bacteriemiilor tranzitorii din cursul infectiiilor sau in urma unor
manevre invazive asupre unor epitelii puternic colonizate: orofaringe, tract urinar, piele,
gastrointestinal;

 Cea mai frecventa poarta de intrare: dentara, digestiva.

 Apare in zonele cu presiune crescuta: inima stg;

 Neobisnuita in locuri cu gradient presional scazut: DSA;

 Mai frecvent la pacientii cu insuficienta valvulara decat cu stenoza pura;

 Leziunea apare caracteristic pe fata atriala a VM si cea ventriculara a V.ao;

 La punctele de impact ale unui curent sangvin cu viteza mare apar leziuni satelite : placile Mc
Callum.

Macroscopic

 Vegetatii la nivelul valvelor: mase friabile, potential distructive.

 Frecvent afectate Vao si VM;

 Vegetatiile sunt unice/multiple pot fi pe una sau mai multe valve;

 Aspectul vegetatiei difera in functie de: ag etiologic, raspunsul gazdei si terapia antibiotica
anterioara (fungi-vegetatii masive);

 Leziunile friabile pot da emboli septici;

 Se poate extinde la miocardul adiacent=abcese inelare;

 Cu timpul apare fibroza si calcificarea cu ingrosarea si retractarea cuspelor, fuzionarea

comisurilor valvulare, scurtarea si fuzionarea cordajelor tendinoase (aspect de “bot de peste”-E.
rematismala).

Diagnostic de organ

 Endocardul: endoteliu situat pe o membrana bazala si strat subendotelial : tesut conjunctiv lax.

 Tesutul subendocardic il solidarizeaza de miocard: contine vase de sange, fibre nervoase si

componentele sistemului excitoconductor;
  Celule endoteliale: aplatizate, limite neregulate, nucleu ovalar/fusiform;

 Miocard: tesut muscular striat cardiac;

 Epicard: membrana seroasa acoperita de celule mezoteliale.

Microscopic

 Endocardul este ulcerat;

 Acoperit de depozit de fibrina in care se afla: PMN si colonii microbiene;

 Inflamatie minima cand este afectata doar valva;

 Tesut de granulatie la baza vegetatiilor din E. subacuta;

 In timp: infiltrat inflamator cronic, fibroza, calcificare.

 E. trombotica abacteriana: vegetatiile sunt reprezentate de un tromb: fibrina si elemente

sangvine;fara leziuni distructive sau reactie inflamatorie;

 E. Libman-Sacks (LES): material eozinofil, fin granular cu/fara necroza fibrinoida a valvei.

Complicatii evolutive

- abcese de inel valvular

– anevrisme micotice în creier

– prezenţa nodulilor Osler (roşii, dureroşi, în pulpa degetelor)

– pete Janeway (macule eritematoase palmo-plantare)

– pete Roth (exsudate retiniene “vătoase”)

– splenomegalie, anemie

– sufluri aortice diastolice variabile

4. Pericardita fibrionasa

 Inflamatie acuta exudativa cu aparitia de fluid in cavitatea pericardica si a depozitelor de fibrina

pe suprafata.

 Secundar unor afectiuni cardiace: IMA, sdr autoimun postinfarct-Sdr. Dressler, uremie, iradiere,
boli sistemice: LES, posttraumatic sau post-chirurgical;

 Pericardita primara este foarte rara; de obicei virala;

  evolutie: vindecare fara sechele semnificative, cu complicatii hemodinamice immediate sau spre
pericardita cronica.

Macroscopic

 Luciu pierdut, uscat, seroasa congestiva;

 Suprafata neregulata datorita depozitelor albicioase cenusii formate din fibrina cu aspect vilos
(cord “vilos” sau aspect de “limba de pisica”);

 Cronicizare: septuri delicate de fibrina/cicatrici fibroase care oblitereaza spatiul pericardic.

Pericardul este ingrosat iar in cazurile extreme apare pericardita constrictiva in care cordul e
inchistat intr-o masa fibroasa densa cu inplicatii grave asupra dinamicii cardiace.

Microscopic:

 Diagnostic de organ: un strat de celule mezoteliale, fibre de colagen si celule adipoase;

 Depozite de fibrina pe suprafata externa a pericardului visceral;

 Material intens eozinofil, amorf, ce formeaza o retea densa in ochiurile careia se gasesc
elemente inflamatorii si henmatii.

 Vase congestionate la nivelul epicardului subiacent si elemente inflamatorii cu tesut de

granulatie;

 Fibrina se poate resorbi sau poate apare fibroza difuza cu organizarea exudatului si formarea de
punti fibroase.

5. Cardiomiopatii (CMP)

Este un termen general utilizat pentru a indica leziuni musculare cardiace, idiopatice, cu dilatare
etiologica de natura:

 Idiopatica (primara sau secundara) datorata unor agenti chimici toxici (alcool, adramicina,
cobalt, sau CMP a bautorilor de bere), infectiilor (virusuri) sau hipersensibilitatii mediate
imunologic (LES);
 Bolilor metabolice (hipotiroidism, mixedem , beri-beri, amiloidoza, hemocromatoza)
 Bolile neuromusculare (ataxia Friedrich, distrofii neuromusculare), bolilor de depozit
(glicogenoze tip II – sdr. Hurler, boala Fabry), sarcinii, bolilor neoplazice (leucemii)

Dpdv morfofunctional:

CMP dilatative (congestive) reprezinta 90% dintre cazuri. Afectiunea apare ca o insuficienta cardiaca
tipica, insidioasa. O importanta optiune de tratament o constituie transplantul cardiac. Macroscopic se
constata cardiomegalie, hipertrofie diventriculara simetrica si dilatarea celor patru camere cardiace. In
timp, apare dilatatia ventriculilor cu subtierea peretilor: trombii murali sunt prezenti in ventriculul stang
in 74% din cazuri. Microscopia optica si electrinoica include fibroza intersitiala, hipertrofia si
vacuolizarea miofibrilelor, anomalii mitocondriale etc.

CPM hipertrofica (hipertrofie septala asimetrica sau hipertrofie idiopatica cu stenoza subaortica) este
genetica autosomal domininata in 50% din cazuri. Este asimptomatica, apare mai ales la tineri si se
mainfesta prin moarte subita. Macroscpic, cardiomegalia se asociaza cu o cavitate ventriculara mai mica
sau de talie normala. Cea mai distinctiva trasatura este hipertrofia disproportionata a septului
interventricular in comparatie cu peretii externi. Microscopic se observa modificari in arhitectura
miofibrilelor cu pierderea aranjamentului parelel mai ales in septul interventircular. Este obisnuita
ingrosarea valvei mitrale si a endocardului de parte stanga.

CPM restrictiva este o afectiune rara. In acest caz creste rigiditatea peretului din cauza unor boli
infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, leucemie, boli de depozit sau fibroelastoza endocardica
genetica (ingrosarea endocardului nu permite dilatarea endocardului decat in primii 2 ani de viata).

6. Placa de aterom (factori de risc, patogeneza, macro si micro)

• este o forma de placi ridicate (ateroame) din depunerea de diverse lipide, colesterol, proteine,
tesut fibros, componente calcare subintimal.

• Este predominanta in tarile dezvoltate, fiind legate de obiceiurile alimentare si de alti factori
culturali;

• mai frecventa la sexul masculin

• creste cu avansarea in varsta.

• Factorii de risc sunt hiperlipemia, HTA, fumatul si diabetul zaharat.

• Teoria infiltrarii lipidice:

• acumularea de lipide in intima prin cresterea influxului sau scaderea catabolismului

lipoproteinelor serice; transportul se face prin medierea receptorilor lipoproteici sau fagocitari.

• Teoria trombogenica

• ATS este produsul final a multiple episoade de tromboza intramurala cu organizarea secundara a
acestora si transformarea ateromatoasa.

• Ipoteza muschilor netezi:

• s-a constatat ca exista o proliferare a muschilor netezi vasculari ca raspuns la eliberarea unor
factori de crestere derivat plachetar, la locul agresiunii.
 • Multe placi ateromatoase evidentiaza o proliferare a muschilor netezi monoclonali
asemanatoare cu cele care apar in neoplasmele muschilor netezi.

• Proliferarea focara a muschilor netezi in intima anumitor vase, mai ales in punctele de ramificare
au fost postulate ca o alternativa a striurilor lipidice.

Ateroscleroza

 Athero=terci

 Sclerosis=fibroza, ingrosare;

 Este considerata un raspuns inflamator cronic al peretelui arterial initiat de o leziune

endoteliala.

 Apare in arterele elastice: aorta, carotide, iliace; si in cele musculare mari si medii; coronare,
poplitee.

 Factori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumat, DZ, obezitatea, factori genetici, sedentarismul,
hipotiroidismul, alimentatia bogata in calorii, lipide, glucide rafinate, sare, stressul psihic, etc.

 Simptomele apar tardiv, nespecifice, apartin organului/regiunii afectate;

 Latenta clinica indelungata, 15-20 ani.

Patogenie

 Interactiune dintre; lipoproteinele modificate, macrofagele derivate din monocite, LT si

constituentii celulari normali ai peretelui arterial;

 HTA, fumat, toxine, reactii imune, etc, determina inurie endoteliala cronica cu disfunctie
endoteliala;

 Se acumuleaza lipoproteine in special LDL in perete;

 Oxidare lipoproteine stimulata de RLO din endoteliul lezat;

 Adeziune monocite si plachete.

 Monocitele se transforma in macrofage care fagociteaza LDL-ul oxidat si se transforma in celule

spumoase mari “foamy cells” cu vacuole intracitoplasmatice de lipide si apar striurile lipidice (I
pas in aterogeneza);

 Migrarea celulelor musculare netede din medie in intima;

  Intensificarea acumularii de lipide in celule (macrofage si celulele musculare netede) si
extracelular;

 Formarea unei capsule fibroase care acopera striurile lipidice=fibroaterom

Macroscopic

 Striurile lipidice: debut sub forma unor pete galbui, mici <1mm, care conflueaza cu formarea de
striuri de 1 cm, imprecis delimitate, localizate in special la nivelul aortei toracice si a.coronare;

 Placile ateromatoase sunt reliefate, proiemina in lumen, alb-galbui, consistenta crescuta,

diametru intre 0,3-1,5cm, uneori formeaza mase largi;

 Pe sectiune, in centru; material necrotic sau hialin;

 Implica doar partial circumferinta vasului;

 Numarul leziunilor creste pe masura evolutiei bolii;

 Localizare: aorta abdominala, toracica, a. coronare, a. carotide, piligonul Willis.

 Tendinta de aparitie in punctele de ramificare arteriala si originea arterelor

 Complicatii; calcificari, ulceratii, hemoragii.

Microscopic

 Striurile lipidice: mici colectii de macrofage spumoase localizate subintimal, uneori LyT, agregate
de plachete, celule musculare netede;

 Placa de aterom are 3 componente principale in proportii diferite:

1. celulele: cel. Musculare netede, macrofage, leucocite;

2. Matrice extracelulara: colagen, fibre elastice, proteoglicani;

3. Lipide intra si extracelular.

 Componente (de la suprafata spre profunzime):

1. Capsula fibroasa: celule musculare netede, matrice celulara densa;

2. Aria celulara bogata in macrofage, LyT si celule musculare unele incarcate cu lipide;

3. In profunzime=miezul necrotic cu lipide (colesterol si esteri de Co), detritusuri celilare, celule

spumoase, fibrina, trombi, iar la periferie vase de neoformatie.

 Placile fibroase sunt compuse in principal din tesut fibros si fibre musculare netede
 In timp are loc remodelarea (moarte celulara, degenerare, sinteza de matrice extracelulara,
organizarea trombilor) acestor placi se pot dezvolta complicatii cu rasunet clinic:

 Placile se pot calcifica, ulcera cu formarea de trombi care pot obstrua complet lumenul sau pot
da emboli deoarece sunt friabile, se pot rupe, pot da hemoragie cu hematom, dilatatie
anevrismala prin atrofia mediei si pierderea tesutului elastic.

7. Infarctul miocardic

INFARCTUL MIOCARDIC (alb)

 necroza ischemică acută, consecutivă obstrucţiei acute totale a unui vas coronar.

 Cauza principala: ateroscleroza dar si spasm coronarian pe fond de hipertensiune arteriala,

stress, embolii, tromboze, arterite coronare specifice si nespecifice.

 Poate fi transmural sau subendocardic.

 Localizari frecvente: Vs-antero-lateral, apex, sept interventricular, subendocardic.

Evolutie

Modificări ultrastructurale de afectare ireversibilă 20-40 min.

Fibre ondulate (wavy fibers) 1-3 ore

Defect de colorare cu săruri de tetrazoliu (disparitia activitatii SDH) 2-3 ore

Necroză incipientă 4-12 ore

Alterări macroscopice 12 -24 ore

MACROSCOPIC

• Dupa 48 de ore: zona palida, flasca, consistenta scazuta, proiemina pe suprafata, margini
neregulate;

-In jur : lizereu galben;

-La periferie: rosu-violet;

-Infarctele intinse pot duce la ruptura cordului.

MICROSCOPIC

 la 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrială şi dezorganizarea

miofibrilelor;
  la 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasmă eozinofilă intensă, nucleu picnotic sau
dispărut şi pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite în sistolă (necroza cu benzi de
contracţie) sau în diastolă (necroza de coagulare);

 la 2 zile apar PMN-urile;

 la 4 zile apar macrofagele ce curăţă zona necrozată ;

 la 1 săptămână apar angioblastele, cu formarea ţesutului de granulaţie;

 cicatricea fibroasă se formează după 1 lună (6-8 săptămâni) şi conţine fibroblaste şi colagen.

MICROSCOPIC

 Clasic, in IMA constituit se descriu 3 zone:

– Zona de necroza: fibre musculare acidofile fara structura, omogene

– Zona infiltratului leucocitar: PMN

– Zona lizereului hemoragic si hiperemie.

8. Vasculitele

Arteritele sunt variante de boli inflamatorii mediate imunologic. Apar intodeauna ca leziuni primare ale
arterelor. Dintre cele mai obisnuite forme sunt:

Poliartrtita nodoasa (PAN) este o inflamatie necrozanta a arterelor musculare de talie mica si medie cu
implicare patogenica a vaselor renale si viscerale, circulatia pulmoanara fiind crutata. Macroscopic
leziunile suynt individuale, pe segmente bine delimitate, predominant la nivelul de bifurcatie al acestora
sau ale ramificatiilor arterelor musculare mici si mijlocii, unde se dezvolta dilatatii anevrismale de pana
la 1 cm. Tromboza este o sechela obisnuita a fazei acute si, in timp, se pot instala ulceratii, infarcte,
ischemii atrofice sau hemoragii in tesuturile irigate de arterele cu PAN. Microscopic, sunt prezente
leziuni in urmatoarele stadii:

 Acute: necroza fibrinoida circumferentiala sau segmentata; toate tunicile peretelui si

perivascular sunt inflitrate concentric sau partial cu limfocite, PMN, PME sub forma de noduli
 Pe cale de vindecare-subacute: proliferari fibroblastice in jurul adventicei, concomitent cu
procese necrotice fibrinoide centrale si infiltrat inflamator nodular, bogat in plasmocite,
macrofage, cu rare PMN si PME; in vase, trombii sunt organizati
 In leziunile vindecate se observa ingrosarea fibrotica marcata a peretelui arterial; tesutul elastic
poate fi distrus, fragmentat si inlocuit de tesut fibros cu micronanevrisme.

Arterita temporala Horton este o inflamatie granulomatoasa focala care atinge, de obicei, ramuri ale
arterelor carotide, in particular artera temproala, dar boala poate fi sistemica. Afeceteaza arterele medii
si mari si apare mai frecvent la femeile in varsta. Poate aparea o stare generala proasta, slabiciune, febra
redusa si pierderi in greutate. Alteori sunt prezente dureri de cap cu iradiere in ceafa, mandibula, limba;
claudicatia intermintenta in mandibula este patognomonica. Scalpul poate fi excesiv de sensibil la
presiune si daca este atinsa artera oftalmica, apar tulburari vizuale. Microscopic se evidentiala o
distrugere a peretului arterial printr-un infiltrat inflamator incluzand celule gigante multinucleate
(Langhans sau de tip “corp-strain”), macrofage care contin fragmente din lamina elastica interna,
limfocite PMN si PME. Artera este atinsa segmental, cu zone de artera normala interpusa, situatie care
poate conduce la biopsii fals negative. In evolutie apar fibroza peretelui cu trombi in peretele respectiv.
In fazele avansate arterea este transformata intr-un cordon obliterat.

Arterita Takayasu mai este denumita si boala fara puls datorita acestei modificari la extremitatea
superioara a bolnavilor, prin ingrosarea neregulata in peretele arcului aortic si/ sau pe segmente
proximale a vaselor mari. In 50% din czuri sunt lezate arterele pulmonare. Patognomonic este prezenta
o scadere a pulsului in extremitatea superioara cu o crestere a presiunii sanguine in extremitatea
inferioara. Odata cu atingerea progresiva a ramurilor aortei apar ametelei, sincope, parestezii, tulburari
de vederesi insuf cardiaca. Initial apare un infiltrat mononuclear inconjurand vasa vasorum din
adventice. Acest infiltrat este urmat de un infiltrat difuz cu PMN si apoi cu mononucleare si celule
gigante in tunica medie. Arterita Horton debuteaza in tunica medie in timp ce boala Takayasu pare sa
debuteze la jonctiunea dintre adventice si medie.

Boala granulomatoasa Wegener este o forma rara de vasculita necrozanta caracterizata prin: granulom
necrozant acut in tractul respirator superior si inferior; vasculita necrotizanta focala preponderenta in
arborele respirator superior, pulmoni, corticosuprerenala sau rinichi unde se constata glomerulonefrita
necrozanta focala sau difuza, mai frecventa la barbatii de peste 50 de ani. Microscopic in zonele descrise
anterior se constata un domeniu nodular inconjurat la periferie de o proliferare fibroblastica cu celule
gigante si infiltrat leucocitar avand in centru necroza. Vasculita aferenta afecteaza vasele mici si medii
dar granuloamele sunt adiacente sau separate de vase. Netratate, evolutia este maligna.

Trombangeita obliteranta sau boala Buerger este o inflamatie recurenta a arterelor, caracterizata prin
tromboza vaselor medii, in special aa. radiala si tibiala. Cu toata ca localizarea primara a inflamatiei este
in artere, venele si nervii adiacenti pot fi, de asemenea, atinsi. Leziunea este grava su apare aproape
exclusiv la barbatii fumatori de tigarete intre 25-50 de nai. Clinic, initial bolnavii au episoade recente de
tromboflebita superficiala. Daca sunt prezente leziuni arteriale, bolnavii se plang de dureri in
extremitatile afectate. Durerile apar la inceput dupa eforturi apoi tind sa fie prezente tot timpul. In timp
inschemia determina ulceratii si gangrena. Recanalizarea trombilor individuali se asociaza cu diminuarea
simptomelor pana cand intervine o noua tromboza. Microscopic se constata ocluzia segmentelor
arteriale cu un tromb de grade variate de organizare si/sau recanalizare; trombul contine microabcese.
Infiltratul inflamator nespecific este initial in peretele arterial adiacent dar in timp fibroza se extinde prin
adventice, invelind atat inflamatia cat si venele adiacente si nervii. Acesta ele markerul histopatologic al
bolii.
9. Anevrismul (definitie, tipuri, patogeneza, micro si macro)

Sunt dilatatii anormale ale arterelor si venelor. Anevrisemele artereiale sun mai obisnuite si mai
semnificative clinic decat cele venoase.

Clasificare etiologica:

a) anevrismul aterosclerotic este cel mai comun. Apare pe seama distrugerii mediei prin complexe
ateromatoase. Este localizat, de electie, in aorta abdominala langa originea arterelor renale.

Ateroscleroza

 Athero=terci

 Sclerosis=fibroza, ingrosare;

 Este considerata un raspuns inflamator cronic al peretelui arterial initiat de o leziune

endoteliala.

 Apare in arterele elastice: aorta, carotide, iliace; si in cele musculare mari si medii; coronare,
poplitee.

 Factori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumat, DZ, obezitatea, factori genetici, sedentarismul,
hipotiroidismul, alimentatia bogata in calorii, lipide, glucide rafinate, sare, stressul psihic, etc.

 Simptomele apar tardiv, nespecifice, apartin organului/regiunii afectate;

 Latenta clinica indelungata, 15-20 ani.

Patogenie

 Interactiune dintre; lipoproteinele modificate, macrofagele derivate din monocite, LT si

constituentii celulari normali ai peretelui arterial;

 HTA, fumat, toxine, reactii imune, etc, determina inurie endoteliala cronica cu disfunctie
endoteliala;

 Se acumuleaza lipoproteine in special LDL in perete;

 Oxidare lipoproteine stimulata de RLO din endoteliul lezat;

 Adeziune monocite si plachete.

 Monocitele se transforma in macrofage care fagociteaza LDL-ul oxidat si se transforma in celule

spumoase mari “foamy cells” cu vacuole intracitoplasmatice de lipide si apar striurile lipidice (I
pas in aterogeneza);

 Migrarea celulelor musculare netede din medie in intima;

  Intensificarea acumularii de lipide in celule (macrofage si celulele musculare netede) si
extracelular;

 Formarea unei capsule fibroase care acopera striurile lipidice=fibroaterom

b) Anevrismul sifilitic este specific sifilusuli tertiar

 Portiunea ascendenta a aortei;

 Perete ingrosat;

 Tunica internă este groasă, cu o tentă gri; cicatrici longitudinale aspect de “scoarta de copac”.

 La secţiune, peretele este îngroşat, adventicea este sclerozată, cicatricială, aderenta de ţesutul
vecin;

 Leziunile favorizează ateromatoza si anevrismul aortic.

 Anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă ascendentă si / sau crosă
(diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa
vaselor mari).

Clinic sunt incluse dificultati secundare compresiei esofagiene, tuse persistenta pe seama compresiei
nervului laringeului recurent, dureri osoase prin eroziunile coastelor, sternului si vertebrelor precum si
insuf aortica secundara dilatatiei inelului valvelor aortice.

c) Anevrismul disecant din necroza mediala chistica idiopatica. In acest caza aorta se dilata prin
distrugerea multifocala a componentelor elastice musculare ale tuncii medii. Hemoragia din stratul
medial, produce disecatii longitudinale cu aparitia ruperilor externe. Etiologia este reprezentata de HTA,
defectele enzimatice in metabolsimul t conj sau sdr Marfan. Clinic, dureri toracice asemantoare acelora
din IM. Functiile senzitive si motorii ale extremitatii inferiroare a corpului devin anormale atunci cand
sunt comprosmise artrele vertebrale. Hematuria si insuf renala sunt secundare obstructiei a renale iar
prin obstruarea arterei coronare apare IM. Patologic, disectia incepe din aorta ascendenta si se extinde
proximal spre cord si distal de-a lungul aortei printr-o hemoragie disecanta care separa 1/3 externa a
tuncii medii de cele 2/3 interne cu formarea unui cilindru dublu. Microscopic se constata o fisura
neregulata a tesutului elastic normal, fara proces inflamator, care contine mucopolizaharide
metacromatice acide, indentificate prin tehnici speciale.

d) anevrismul cirsoid este o fisura anevrismala arterio-venoasa in forma de ghem de vase

intercomunicate a caror existenta predispune la o posibila hemoragie.

Clasificare macroscopica

Anverismul sacular (navicular) este o dilatatie balonizata pe o parte a arterei, asemanator unui sac sau
unui fund de nava, cu orificiul de intrare si iesire mic in comparatie cu diametrul anevrismului. Sangele
stagneaza in aceasta formatiune ceea ce conduce la asocierea cu trombi.
Anevrismul fusiform de obicei este asimetric. Se constata o crestere gradata spre diametrul maxim, apoi
o scadere gradata spre dimaetrul portiunii normale al aortei.

Anevrismul cilindroid defineste o dilatatie cilindrica abrupta a unei aorte; simetria si tromboza sunt
variabile.

Anevrismul sinusoid creste pe directia axului lungal vaselor si apare cel mai frecvent la nivelul arterei
temporale externe.

Anverisemele “in boabe de struguri” (suculare) sunt mici de 0,5-2 cm in diametru, asemanatoare
boabelor de struguri. In mod obisnuit sunt congenitale si localizate mai ales la nivelul poligonului arterial
Willis.

10. Pneumonia franca lobara

Pneumonia=infectia pulmonara

Etiologie: de obicei bacteriana (adulti), micoplasme/virusuri-copii, agenti oportunisti:

Histoplasma, candida, Pneumocystis carinii (imunosupresati)

2 forme anatomice ale infectiei bacteriene (dificil de identificat in clinica deoarece de obicei se
suprapun):

1. Bronhopneumonie (afecteaza atat alveolele cat si bronhiile);

2. Pneumonie lobara (afecteaza un lob).

Afectarea parcelara poate deveni confluenta rezultand condensare lobara totala;

Antibioterapia poate limita procesul la o consolidare subtotala;

Acelasi microorganism poate produce bronhopneumonie sau pn lobara;

Dpdv clinic cel mai important este identificara agentului etiologic si a extensiei bolii.

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

Este o infectie acuta bacteriana care are ca rezultat consolidarea fibrino-supurativa a unei mari
portiuni dintr-un lob/un lob intreg.

Etiologie: frecvent-infectie aerogena cu Streptococcus pneumoniae, mai rar cu germeni Gram -:

Klebsiella pneumoniae, Haemophillus influentzae, Pseudomonas aeruginosa, etc.;

Apare o inflamatie exudativa la nivelul alveolelor pulmonare, de obicei in teritoriul unui lob
pulmonar;

Exudatul si agentii infectiosi trec prin porii Kohn de la o alveola la alta.

Stadii:

1. CONGESTIE(prehepatizatie)-1-2 zile:lobul este rosu si greu, crepitatii diminuate, fragmentele

plutesc; hiperemie capilare, edem intraalveolar, numeroase bacterii si rare PMN;

2. HEPATIZATIE ROSIE 2-4 zile-perioada de stare: macroscopic zona afectata este bine delimitata,
rosie caramizie, ferma, consistenta asemanatoare ficatului, crepitatii disparute; pe sectiune:
suprafata uscata, mata, fragmentul cade la fundul borcanului; spatiile alveolare sunt pline de
hematii, rare PMN, fibrina;

3. HEPATIZATIA CENUSIE (4-8 zile)

Macroscopic:

-lobul este mai putin afectat (greutate si volum) fata de stadiul 1 si 2;

-consistenta similara ficatului;

-aspect umed, lucios;

-pe sectiune culoare cenusie;

-se scurge un lichid tulbure.

Microscopic:

-caracteristic: monomorfism lezional: ALVEOLITA LEUCOCITARA.

-diminua hiperemia;

-la nivelul alveolelor persista esudatul fibrino-supurativ care include resturi ale retelelor de fibrina,
elemente inflamatorii: numar mare de PMN, agenti infectiosi, hematii dezintegrate;

4. REZOLUTIE (cateva zile): digestia enzimatica progresiva a exudatului consolidat din spatiile alveolare,
rezulta un detritus granular, semifluid care va fi resorbit, fagocitat de macrofage, eliminat prin tuse sau
organizat fibros.

COMPLICATII

1. locale:

ABCEDARE (hepatizatia galbena):supuratie/abces;

ORGANIZAREA CONJUNCTIVA a exudatului (hepatizatia alba):-o portiune din plaman este

transformata in tesut solid –fibroza pulmonara/ carnificare. DPDV macroscopic, lobul afectat
este micsorat de volum, consistenta ferma.

2.regionale:
 PLEUREZIE PARAPNEUMONICA:-exudat sero-fibrinos si METAPNEUMONICA-exudat fibrino-
leucocitar sau purulent-EMPIEM PLEURAL/PIOTORAX.

3. Extensia la distanta:

DISEMINARE BACTERIANA HEMATOGENA- formare de abcese metastatice la nivel cerebral,

meninge, hepatic, endocardic, articular (artrita supurativa). Bacteriemia este prezenta la ¼ din
pacientii aflati in stadiile initiale ale bolii.

4. generale:

Resorbtia toxinelor microbiene cu leziuni distrofice miocardice, hepatice, renale.

11. Bronhopneumonia

Arii de inflamatie acuta supurativa distribuite parcelar, in si in jurul cailor aeriene mici dintr-un
lob, dar cel mai adesea multilobar;

Frecvent bilateral si bazal (secretiile stagneaza datorita gravitatiei in lobii inferiori);

Pneumonie lobulara;

Etiologie:

1.comunitare, organisme sanatoase:Streptococcus;

2. oportuniste, organisme cu mecanisme de aparare deficitare: Klebsiella, Pseudomonas;

3.nosocomiale, intraspitalicesc.

Macroscopic:

- Multiple focare de condensare distribuite parcelar in lobii inferiori, adesea bilateral.

- 3-4cm diametru (leziunile bine dezvoltate), margini inprecis delimitate, rosu-gri (functie de
vechimea leziunii), usor elevate, granulare, ferme la palpare, centrate de o bronhie, la
compresie se exprima dopuri purulente;

- Intre aceste focare- zone de parenchim aerat;

- Tendinta la confluare (copii): mimeaza pn lobara;

MICROSCOPIC

Caracteristic: focare centrate de o bronhiola cu leziuni de bronsiolita acuta (exudat supurativ in

lumen, inflamatie parietala, alveolita exudativa in jur);

Alveolele afectate sunt pline cu PMN, fibrina, hematii (alveolita leucocitara);

 Congestie marcata a capilarelor;

Focal poate apare distructia peretilor alveolari;

Zonele afectate sunt separate de arii de parenchim normal aerat, cu continut roz (edem),
acelular;

Patognomonic: leziunea este neuniforma.

BRONHOPNEUMONIE vs PNEUMONIA LOBARA

pattern parcelar: focare Difuz lobar

izolate/confluente

localizare bilateral un lob intreg/mai multe

segmente
postero-bazal

Persoane Copii Adolescenti si adulti,

susceptibile expunere la frig si
Varstnici unezeala

Etiologie In functie de conditiile Streptococcus

predispozante pneumoniae (95%), rar
Klebsiella, etc.

12. Pneumonii interstitiale

Grup heterogen de afectiuni caracterizat prin implicarea difuza a interstitiului pulmonar (unele
au si componenta intraalveolara), cu trasaturi clinice, Rx si patofiziologice similare;

Modificari clinice si functionale pulmonare mai frecvent restrictive;

RX: precoce: infiltrate difuze, nodulare/liniare fine, neregulate-aspect de sticla mata; tardiv,
aspect de “fagure de miere”;

PNEUMONIA ATIPICA PRIMARA:

- Cantitate moderata de sputa, fara semne fizice de consolidare;

- Crestere moderata a leucocitelor;

 - Lipsa exudatului alveolar;

- Micoplasma pn, Clamydia pn, Coxiella burneti (Febra Q), virusuri ( gripal, sincitial respirator,
adenovirusuri, v. rujeolic, CMV;

- Favorizante: alcoolism, malnutritie, afectiuni debilitante.

MACROSCOPIC

Parcelar/ difuz;

Uni/bilateral;

Ariile afectate sunt rosietice, congestive, sucrepita la palpare;

Nu exista pattern caracteristic pentru un anumit agent etiologic.

MICROSCOPIC

Precoce: reactie inflamatorie localizata la nivelul interstitiului alveolar;

Septuri alveolare largite, edematiate, cu infiltrat inflamator frecvent de tip mononuclear: Ly,
histiocite, plasmocite ocazional si PMN in cazurile acute;

Alveolele pot sa nu aiba exudat, dar frecvent intraalveolar exista un material hialin roz similar
celui din BMH (boala membranelor hialine la copii);

Injurii ale celulelor epiteliale si necroza datorita mediatorilor eliberati;

Hiperplazia tesutului limfoid peribronsic;

Reactie inflamatorie acuta cu necroza epiteliului bronsic si alveolar (herpes, varicela,

adenovirusuri);

Celule gigante cu incluzii intranucleare sau citomegalice (CMV);

Eradicarea infectiei duce la recapatarea arhitecturii normale pulmonare;

suprainfectia bacteriana duce la aparitia tabloului histologic de bronsita sau bronsiolita asociata.

13. Pneumoconioze

Sunt un grup de afectiuni date de expunerea cronica la diversi inhalanti. Extinderea maladiei este
influentata de natura substantelor, de concentratia lor, de talia si forma particulelor si de durata
expunerii.

Antracoza este o acumulare de praf de carbune, vizibila in mediul urban si accentuata la fumatorii de
tigarete. Pigmenetul negru este fagocitat in macrofagele alveolare care se acumuleaza in jurul
bronhiolelor terminale producand mici leziuni. Fumatul asociaza si mecanisem distructive cu aparitia de
emfizem centrolobular.

SILICOZA PULMONARA

Afectiune pulmonara determinata de inhalarea pulberilor cristaline de siliciu (quartz);

Boala profesionala cronica cea mai frecventa;

Apare adesea la multe decade de la expunere;

Pneumoconioza cu fibroza nodulara lent progresiva.

Progreseaza chiar daca expunerea la pulberile de siliciu inceteaza;

Se asociaza cu o crestere a susceptibilitatii la tuberculoza, datorita scaderii imunitatii mediate

celular si a scaderii capacitatii de fagocitare a macrofagelor .

Anatomo-clinic evolueaza ca :

1. Silicoza nodulara simpla ( cel mai frecvent);

2. Fibroza progresiva masiva;

3. Silicoza acuta.

PATOGENIE

Particulele de 0,2-2 microni inhalate, ajung la nivelul alveolelor pulmonare;

Aici interactioneaza cu celulele epiteliale si cu macrofagele;

O parte din macrofage sunt distruse in urma fagocitarii, altele activate si vor elibera mediatori:
IL1, TNF, fibronectina. RLO, citokine fibrogene;

Creste productia de fibre de colagen;

In combinatie cu alte minerale : fier, hematita, efectul fibrogen al quartz-ului este redus;

MACROSCOPIC

Precoce; noduli fini (2-4 mm), greu palpabili, palizi-cenusii, localizati in zonele superioare ale
plamanilor;

Cresc in dimensiuni pe masura ce boala avanseaza si pot ocupa intregul plaman;

Izolati sau cu tendinta la confluare formand o cicatrice colagenica dura;

Unii pot prezenta necroza centrala si cavitatie datorita asocierii cu tuberculoza sau ischemiei;
 Pot apare leziuni fibrotice si la nivelul pleurei si a ganglionolor hilari.

MICROSCOPIC

Caracteristic: nodulul silicotic hipocelular:

Fibre colagene dispuse sub forma de lamele concentrice;

In lumina polarizata se vad particulele de siliciu birefringente printre fibrele de colagen;

Nodulii isi maresc volumul prin depunerea succesiva de noi lamele colagenice;

Uneori central: zona de necroza;

Prin fuzionare dot duce la formarea unor arii fibroase care inlocuiesc parenchimul pulmonar;

Poata apare un infiltrat inflamator cronic cu Ly, Plasmocite, macrofage, in zonele mai laxe;

In parenchimul invecinat nodulilor: reactie inflamatorie granulomatoasa cu proliferare

fibroblastica, hialinizare si sclero-emfizem.

nodulul silicotic are 2 zone:

 zona centrala areactiva – fibre concentrice de colagen hialinizat

 zona periferica reactiva – compusa din macrofage, limfocite si fibroblaste

Pnenmoconioza minerilor din minele de carbune (PMC) au grade de evolutie pe termen lung si
este o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate la acest grup ocupational.

Exista doua categorii:

PMC simpla, asimptomatica

fibroza masiva progresiva (FMP) care este asemanatoare cu silicoza cronica de natura insidioasa
cu simptomatologie tardiva.

Patogeneza - pentru ambele forme, mecanismele sunt similare cu cele din silicoza pura.

Clinica si complicatii:

PMC simpla se asociaza cu tuse uscata cronica, emfizem;

FMP este severa, debilitanta, cu dispnee progresiva extensiva pâna la dispnee de repaos;

sputa este neagra, febra (suspiciune de tbc ) apare la 40% din holnavi;

in timp se dezvota hipertrofie de ventricul drept cu hipertensiune pulmonara si cord pulmonar

cronic;
 poate sa se asocieze sindromul Caplan (artrita reumatoida si noduli pulmonari).

S-a constatat pentru ambele forme o crestere a frecventei cancerului gastric.

PMC se caracterizeaza printr-o culoare albastra-neagra a pleurei, fara a fi ingrosata;

maculele de carbune (focare pigmentate de 1 cm) sunt concentrate in lobii superiori (macrofage
pigmentate in jurul bronhiolelor);

fibroza este minora (reticulina si colagen), cu aparitia de noduli (2 cm) colagenici in care
pigmentul este dispersat; expansiunea spre vase produce vasculite obliterante si emfizem
centrilobular (grea diferentiere de antracoza in etapele initiale ale bolii).

FMP, in contrast, determina ingrosarea pleurei pe zone mari, cu cicatrici negre care depasese 2
cm (5-10 cm uneori);

lobii superiori si inferiori sunt cei mai afectati.

Colagenul dens este "piperat" cu pigment negru; lumina polarizata evidentiaza cristalele de
siliciu "presarate" de asemeni.

Vasele de la acest nivel au pereti grosi sau sunt obliterate.

Granuloamele gasite sunt in mod obisnuit de etiologie tbc.

14. Boala membranelor hialine (sindromul de distresa respiratorie acuta)

Una din cele mai frecvente cauze de insuficienta respiratorie la prematuri, sindromul de detresa
respiratorie debuteaza la scurt timp dupa nastere având ca si determinant major deficitul
de surfactant.

• SDRA este cauzată de leziuni difuze la nivelul vaselor sanguine capilare pulmonare.

• SDRA este un sindrom cauzat de agresiuni diverse (infecții, traumatisme, factori chimici,
pancreatita,etc)

• De obicei, sunt mai mulți factori care contribuie la dezvoltarea SDRA

• Majoritatea cazurilor - sepsis, infecții pulmonare, aspirație gastrica și traume mecanice

• SDRA este un sindrom și nu o singura boala

Patogeneza

• Leziuni capilare cu cresterea permeabilitatii

 • Cresterea prot inflamatorii

• Migrarea cel inflam (neutrofile)

• Final – leziune difuza a peretelui capilar, alveolelor si bronhiolelor terminale

• Corelatia histologica este leziunea alveolara difuza

• Membrane hialine, detrtus proteic, celule descuamate

Sindromul de distresa/detresa respiratorie a nou-nascutului, numit si boala membranelor hialine (din

cauza membranelor din plaminii copiilor afectati), apare la aproximativ 15 % dintre copiii nascuti
prematur (inainte de 36 de saptamini de sarcina, cu greutate sub 2500 grame).
Factori favorizanti ai sindromul de distresa/detresa respiratorie a nou-nascutului : prematuritatea
(deficit de surfactant alveolar, acesta fiind produs in special in saptaminile 34 - 36 de sarcina), mama
suferind de diabet zaharat, nastere prin cezariana efectuata inainte de declansarea travaliului si asfixia
prenatala.
Distresa respiratorie la nou-nascut (in afara Sindromului de distresa respiratorie a nou-nascutului) mai
poate fi cauzata si de : sedarea excesiva a mamei la nastere (ceea ce inhiba centrii respiratori ai nou-
nascutului), aspirarea de lichid amniotic in caile respiratorii ale nou-nascutului sau de circulara de
cordon.
Simptomatologia sindromul de distresa/detresa respiratorie a nou-nascutului (respiratie dificila) se
instaleaza dupa 30 de minute pana la citeva ore de la nastere si se agraveaza progresiv. In absenta
tratamentului, evolutia este catre deces.

Lipsa surfactantului determina colabarea alveolelor, scaderea compliantei pulmonare si cresterea

efortului de umplere a plamânilor; de asemenea, datorita cresterii tensiunii superficiale, va avea loc
transsudarea de lichid din capilarele pulmonare în alveole. Coastele nou-nascutului se deformeaza cu
usurinta (hipercomplianta), fapt ce agraveaza colapsul alveolar. Toate acestea vor determina scaderea
suprafetei de schimb gazos, cu multe alveole ramase neventilate, ducând la aparitia hipoxemiei, a
hipercarbiei si a acidozei. Consecintele acestor tulburari vor fi rezistenta vasculara pulmonara crescuta si
suntul circulator larg dreapta-stânga (prin persistenta canalului arterial). Afectarea circulatiei
pulmonare va determina, la rândul ei, scaderea sintezei de surfactant, rezultând un cerc vicios.

Boala membranelor hialine se caracterizeaza prin zone de atelectazie (alveole insuficient expansionate,
colabate, reduse la o fanta, continind in lumen un lichid de edem bogat in proteine si membrane
hialine), alternand cu zone cu alveole hiperaerate. Prezenta lichidului in alveole este favorizata de
cresterea permeabilitatii epiteliului alveolar. Capilarele parieto-alveolare sunt congestionate.
"Membranele hialine" sunt un material proteic eozinofil, omogen, rezultat din fibrina, detritus necrotic
celular si eritrocite, si tapeteaza ductele si canalele alveolare (rar, alveolele), blocind schimburile
gazoase si agravind astfel hipoxia. Macroscopic, plamânii sunt de culoare purpurie, cu consistenta
ferma.
15. Bronsita cronica

• iritatiei prelungite a cailor respiratorii pe seama aerului poluat si fumatului de tigari.

• In top 5 cauze de deces in Europa si America de Nord

• Tabloul clinic – exacerbari infectioase

– Haemophilus influenzae,

– Streptococcus pneumoniae

• Deces prin IResp sau IC (“cor pulmonale”)

• Tuse productiva (zilnic) timp de 3 luni in cel putin 2 ani succesivi

• !!! Definitie epidemiologica, nu implica existenta unui proces inflamator la nivelul bronhiilor

Patogeneza si patologia bronsitei cronice

• Iritatie cronica  hipersecretie de mucus (mecanism de aparare)  tuse productiva cronica

(tusea fumatorilor);

• hiperplazii de epiteliu glandular mucosecretor si pierderea celulelor ciliate;

• alte leziuni sunt: metaplazia scuamoasa a mucoasei bronsice, edem submucos, fibroza si variate
cantitati de infiltrat limfocitic;

• bronsita cronica e insotita de unele grade de fibroza.

Modificari la nivelul cailor respiratorii mici

• ingustare inflamatorie si fibroza din bronsiole impiedica curentul de aer inauntru si in afara
alveolelor, chiar in lumenul bronsiilor fara o totala obliterare;

• metaplazia celulelor mucoase cu secretia de mucus in exces care scade curentul aerian;

• pierderea elasticitatii tisulare si obstructia bronhiolelor duce la distensia sacilor alveolari si

rupturi (emfizem).

Este o consecinta a expunerii prelungite la iritantii bronisci.

Este de fapt boala cailor aeriene mici(bronsiolita cronica), care duce la BPOC(apare rar fara sa fie
secundara bronsitei cronice); ambele sunt rezultat al irigatiei prelungite a cailor respiratorii pe seama
aerului poluat si a fumatului de tigarete.
Patogeneza si patologia bronsitei cronice: hipersecretia e mucusu duce la tuse productiva cronica (tusea
fumatorilor), tipica pe seara unei hiperplazii de epiteliu glandular mucosecretor si pierderii celulelor
ciliate. Alte leziuni sunt metaplazia scuamoasa a mucoasei bronsice, edemul submucos, fibroza si variate
cantitati de infiltrat limfocitic. Bronsita cronica este insotita de unele grade fibroza. Ingustarea
inflamatorie si fibroza din bronhiole impiedica trecerea curentului de aer inauntrul si in afara alveolelor,
chiar si in lumenul bronsiilor neobliterate complet. Epiteliul brnosic poate dezvolta hiperplazia celulelor
mucoase cu secretia de mucus in exces careaccentueaza scaderea deplasarii curentului aerian. Pierderea
elasticitatii tisulare si obstructia bronhiolelor duce la distensia sacilor alveolari si la rupturi (emfizem).

16. Emfizemul pulmonar

Distensia anormala, permanenta a cailor aeriene situate distal de bronhiolele terminale (acini
pulmonari) insotita de distructia peretilor alveolari fara fibroza evidenta;

asociere cu bronsita cronica =BPOC, majoritatea au atat leziuni la nivel acinar (emfizem) cat si la
nivel bronhial (bronsita);

CLASIFICARE
(in functie de distributia anatomica)

1. CENTROACINAR: cel mai frecvent (95%), localizat frecvent in segmentele apicale, implica portiunea
centrala /proximala a lobulului cu afectarea bronsiolelor respiratorii, alveolele distale fiind crutate.

2. PANACINAR (panlobular): distensia uniforma a acinilor de la nivelul bronhiolelor respiratorii pana la

nivelul alveolelor terminale. Cuprinde intreg acinul nu intreg plamanul (sufixul “pan”). Mai sever decat
cel centroacinar, afecteaza zonele bazale ale plamanilor de unde se extinde progresiv catre apex; se
asociaza cu deficitul de alfa1-antitripsina.

3. PARASEPTAL (localizat);

4. NEREGULAT.

-E. centroacinar si panacinar determina obstructia semnificativa a fluxului de aer.

MACROSCOPIC

In stadiile avansate: plamanii sunt mariti de volum, foarte destinsi, palizi, margini rotunjite,
lipsiti de elasticitate ( nu colabeaza la scoarerea din cavitatea toracica);

Amprentele costale sunt prezente pe suprafata;

La apasare cu degetul lasa godeu;

Pe sectiune: spatii aeriene largi mai ales la nivelul apexului si marginilor (plamanul fixat in
formalin).

MICROSCOPIC
 Coloratie Van Gieson;

Spatii aeriene anormal de largi formate prin ruperea peretilor alveolari, cu distrugerea retelei
capilare;

Septurile par a pluti sau patrunde orb in spatiile aeriene;

Bronsiolele respiratorii si vascularizatia sunt comprimate adesea de bulele emfizematoase,

exista leziuni asociate de bronsita cronica si bronsiolita.

Distensia+distructia componentelor acinare+alterarea tes. elastic+amputarea retelei capilare

duc la tulburarile ventilatiei pulmonare si cord pulmonar.

17. TBC primar pulmonar – evolutie

TBC primară este definită ca individuală deoarece lipseşte un contact ant cu BK.
In infecţia primară pulmonară este prez o sungură lez (focarul Ghon) găsit f frecvent
imediat subiacent pleurei in zona inf a lobilor sup sau partea sup a lobolor inf, zone f bine
aerate; rar focare multiple.
Focarul Ghon –afectul primar- are diam de 1,5 cm, circumscris consolidat, de
culoare gri-albă. Din sapt 2 de evol urmează transformarea necrotică a centrului, care
devine molae, cazeos. BK se găsesc liberi sau migrează de-a lungul canalelor limfatice
peribronşice regionale, spre limfoggl traheobronşici unde apar granuloame cazeoase. Ca
regulă, sunt atinşi doar limfoggl de pe o parte. Aceste 3 elem: efectul primar, limfangita
de legătură si atingerea limfggl traheobronşici = complexul primar (complexul Ghon).
De cele mai multe ori complexul primar evoluează spre inchistare cu fibroză,
calcificare şi uneori osificare, rezultand o cicatrice fibroasă şi increţită a supraf pleurale.
In acelaşi timp, cicatricea fibrocalcică inlocuieşte focarele de TBC din limfoggl regionali
traheobronşici.
Complexul primar este destul de mis şi poate fi dificil de detectat morfologic sau
la studii Rx. Organismele infectate nu sunt toatl vindecate şi BK pot presista pentru ani
sau poate pe viaţă, ceea ce explică recţ poz la tuberculină.

TBC primara – complexul primar TBC (Rancke):

 Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa – aspect poligonal, subpleural cu

calcificare sau fibrozare)

 Limfangita de legatura

 Adenopatia satelita hilara

Lipsa contactului anterior cu BK;

O singură leziune(focarul Ghon)-proces de alveolita exudativa,aspect poligonal,subpleural,

zona inferioara lobi superiori/superioară lobi inferiori- zone bine aerate
 Focarul Ghon(afectul primar)-1,5 cm, circumscris, gri-albicios. Dupa 2 sapt de evolutie apare
necroza cazeoasă centrală.BK migrează pe cale limfatică spre limfoggl hilari, unilateral.

Afectul primar+limfangita de legatură+adenopatia hilară satelită=complexul primar(Ghon).

Evoluție: închistare cu fibroză , calcificare (=>complex Ranke –termen radiologic)

Organismele infectate nu sunt total vindecate și BK pot persista pentru ani sau pe viață.

MACROSCOPIC

Leziuni nodulare: granulatiile miliare (1-2mm), noduli simpli (0,5-3cm) sau tuberculomul (10-15
cm);

Leziuni difuze: infiltratul pulmonar (pneumonie/bronhopneumonie tuberculoasa), serozitele

tuberculoase (pleurezie, pericardita,poliserozita);

Leziuni alterativ-ulcerative: cazeumul si ulceratia tuberculoasa;

Caverna tuberculoasa;

MICROSCOPIC

 Foliculi tuberculosi (Koster);

 Izolati sau confluenti;

 Tipic, din centru spre periferie are mai multe zone:

1. central: zona amorfa acidofila, fin granulara: necroza de cazeificare

2. celule gigante multinucleate (Langhans) de dimensiuni mari, 100 microni, citoplasma cidofila,
numerosi nuclei dispusi de regula la periferie in potcoava, sau sub forma de coroana;

3. Celulele epitelioide: uninucleate, in “piscot” (obligatorii);

4. La periferie: coroana de limfocite (obligatorii).

 Celulele gigante pot lipsi in foliculul atipic.

Tuberculoza primară progresivă

Rară, afectează mai ales copiii

 În cazul scăderii rezistenței organismului, BK diseminează: Canalicular(arbore

traheobronșic,digestiv,urinar, splenic); Limfogen(de la ggl traheobronșici din cplx primar spre
alte grupe ggl-mediastinali,cervicali și mezenterici) Hematogen- tbc miliară, meningită tbc.

 Microscopic: leziuni exudativ-alterative- folicul Koster

 

18. Complexul primar tbc pulmonar

Acelasi lucru ca la 17

19. TBC pulmonar secundar

TBC secundară sau postprimă apare pe organisme sensibilizate ant, BK derivand

din surse endogene sau exogene ca urmare a insămanţării hematogene discrete de la ggl
TBC (insămanţări miliare cu nr mic de BK care răman dormanzi), de obicei in urma
modificărilor din perioada de creştere sau a afecţ intercurente cu scăderea rezistenţei
organismului. TBC sec incepe in segm apicale sau post ale unuia sau ambilor lobi
pulmonari sup, in apropierea claviculei (focare Simon) chiar multe decade mai tarziu de
la prima infecţie.
Lez pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3 cm de cazeum
consolodat, de obicei la 1-2 cm de supraf pleurală. La bolnavii imunosupresaţi, in absenţa
activităţii cel, lez este reprez de focare de necroză sărace in cel epiteloide şi bogate in
microbact.
Evol infecţiei apicale este f variată:
-proc parologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica rezultand TBC fibrocalcificată
„arestată”
-infecţia parenchimatoasă se imprăştie spre alte arii ale pulmonului prin căi
anatomice. Rezultă TBC pulmonară progresivă (ftizie) şi difuză cu lez acino-nodulare,
infundibulare, lobulare, pseudolobulare - pneumonia cazeoasă. Cele mai grave lez sunt
cele de la varfuri, apoi descendent spre baze.
-lez cavitare: caverna este o lez care apare după elim necrozei (cazeumului) pe un
duct bronşic. Materialul de necroză este delim prin lez prolif specifice, apoi prin ţes de
fibroză. Dacă asterele se intalnesc cu BK se produce o erodare a adventicei, a mediei, fără
distrugerea struct elastice şi de reticulină, cu prolif anevrismală a intimei (anevrisme
Rasmunsen); aceste anevrisme explică hemoptizia.

TBC secundara se caracterizeaza macroscopic prin 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze şi

ulcerative.

 Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaţiei miliare, nodulul simplu, nodulul
acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf.

 Leziunile difuze apar în plămâni şi pe seroase sub forma pleureziilor şi peritonitelor sero-
fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativă cu focare confluente de
bronhopneumonie cazeoasă).

 Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii şi mucoaselor şi au margine anfractuoasă, cu

fond neregulat, murdar; în plămân apare caverna TBC.

PATTERN-uri histologice

Noduli mari cu/fara cavitatie;

 Noduli miliari;

Noduli calcificati;

Pneumonie interstitiala granulomatoasa;

Pseudotumora cu celule fusiforme;

Aspectele macro, micro si RX reflecta virulenta speciei micobacteriene si statusul imun al gazdei;

MACROSCOPIC

Leziuni nodulare: granulatiile miliare (1-2mm), noduli simpli (0,5-3cm) sau tuberculomul (10-15
cm);

Leziuni difuze: infiltratul pulmonar (pneumonie/bronhopneumonie tuberculoasa), serozitele

tuberculoase (pleurezie, pericardita,poliserozita);

Leziuni alterativ-ulcerative: cazeumul si ulceratia tuberculoasa;

Caverna tuberculoasa;

MICROSCOPIC

 Foliculi tuberculosi (Koster);

 Izolati sau confluenti;

 Tipic, din centru spre periferie are mai multe zone:

1. central: zona amorfa acidofila, fin granulara: necroza de cazeificare

2. celule gigante multinucleate (Langhans) de dimensiuni mari, 100 microni, citoplasma cidofila,
numerosi nuclei dispusi de regula la periferie in potcoava, sau sub forma de coroana;

3. Celulele epitelioide: uninucleate, in “piscot” (obligatorii);

4. La periferie: coroana de limfocite (obligatorii).

 Celulele gigante pot lipsi in foliculul atipic.

20. Tumori benigne pulmonare

Sunt rare: hamartoame (mase lobulate de cartilaj hialin, componente mixoide, adipoase, muschi neted
etc.), lipoame, leiomioame si rar, tumori neurale.
Cauzele aparitiei sunt putin cunoscute sau intelese, dar in general, rezulta adesea in urma acestor
probleme:

- Inflamatie determinata de infectii cu fungi(aspergiloza, histoplasmoza, criptococoza),

tuberculoza (bacilul KOCJ), abces pulmonar, pneumnoie lobara
- Inflamatie fara o cauza infectioasa: artrita reumatoida, sarcoidoza, defecte din nastre precum
chist pulmonar sau alte malformatii.

Cele mai frecvente tipuri de tumori pulmonare benigne sunt:

Hamartom

• Masa lezionala

• Noduli mici periferici discreti vizibili in Rx

• Fara risc de malignizare

• Cele mai des intalnite tumori pulmonare benigne si a treia cea mai frecventa cauza de noduli
pulmonari solitari. Aceste tumori sunt alcatuite din tesut pulmonar, adipos sau cartilaginos. Sunt
localizate in general la periferia plamanului

Alc din tesut matur cu organizare anormala: cartilaj, grasime, tesut fibros, vase..

Adenoamele bronsice reprezinta aprox ½ din tumorile pulmnoare benigne. Sunt un grup variat de
tumori ce se dezolvta din glandele mucoase si ductele traheei sau ale cailor aeriene mari ale plamanilor.
Adenomul de glanda mucoasa pulmonara reprezinta un ex

Condroame

Firbroame

Lipoame

Foarte rar tumorile maligne pot include condroame, fibroame sau lipoase, acestea fiind tumori benigne
alcatuite din t conj si adipos.

21. Carcinomul pulmonar scuamos (epidermoid)

55-65 ani, mai frecvent la barbati;

Frecvent localizare centrala/in apropierea hilului pulmonar;

Principalul factor de risc: fumatul de tigarete;

Secventa patogenica: metaplazie scuamoasa, displazie, carcinom;

Clinic: obstructie bronsica, pneumonie distal de obstructie;

 Sdr. paraneolpazice cu hipercalcemie prin productia unei proteine patahormon-like;

Macroscopic: mase tumorale , uneori cu necroza si ulceratie; situate central/hil.

Microscopic: forme bine diferentiate pana la nediferentiate;

Cu formare de perle de keratina;

Leziuni asociate: metaplazia scuamoasa, displazia si carcinomul in situ.

• Tumora epiteliala maligna cu origine in celule epiteliale scuamoase, caracterizata morfologic de

proliferari de celule scuamoase atipice, frecvent pleomorfe cu prezeta de punti intercelulare ,
dispuse in plaje compacte, travee sau cordoane ce contin keratina (individual sau sub forma de
perle orto sau parakeratotice).

• Mitoze tipice si atipice relativ frecvente.

• Se clasifica ca bine, moderat sau slab diferențiat pe baza cantitatea de keratina prezenta în
componentă predominantă

22. Adenocarcinomul pulmonar

Apare in bronhiile de ordinul I si II;

periferic/in apropierea pleurei;

<45 ani;

Asociere slaba cu fumatul, se asociaza cu traume vechi, tuberculoza, infarctizari, cicatrici;

Patogenie: hiperplazie adenomatoasa atipica, carcinom bronhiolo-alveolar, carcinom invaziv;

Clinic: crestere lenta, prognostic mai bun;

Microscopic: forme bine diferentiate (aspect papilar/acinar), mase solide (formele slab
diferentiate), 80% produc mucus.

Tumora epiteliala maligna cu diferentiere glandulara si/sau cu productie de mucina si pattern

de crestere acinar, papilar, bronhiolo-alveolar, solid sau mixt. Cel mai frecvent la nefumatori si
femei. Celule epiteliale maligne cilindrice cu diferențiere glandulara și secreție de mucus
dispuse sub forma tubara, papilara sau solida.

Se prezinta histologic fie in situ, minim invaziv sau invaziv (mucinos sau seros).

• Tumorile <= 1,5 cm au de obicei de un singur tip celular, tumorile mai mari sunt adesea mixte.
Frecvent, prezinta invazie vasculara. Periferia tumorii are adesea atipii minime, cu atipii
marcate central.
23. Carcinomul pulmonar cu celule mari si mici

Carcinomul cu celule mici:

- a. in "bob de orez" (asemanator limfocitelor)

- b. forma intermediara (fuziforma).

- Ambele tipuri contin corpi granulari densi , asemanatori cu cei intâlniti in celulele argentafine
din tractul gastrointestinal si sunt active in producerea hormonilor si produse asemanatoare
hormonilor;

- granulele par sa fie identice cu granulele secretorii din sistemul APUD, cu producerea de
sindroame paraneoplazice (sindrom Cushing prin exces de ACTH; diabet insipid prin insuficienia
de ADH; sindrom carcinoid prin amine biogene) sau sindrom myastenic (Eaton-Lambert)
probabil legat de absenta acetilcolinei.

Carcinomul cu celule mari, nediferentiate: plaje de celule mari, rotunde poligonale, greu de
diferentiat de adenocarcinomul slab diferentiat.

- Prognosticul este rezervat, mai ales in cazul carcinoamelor cu celule gigante

Carcinomul pulmonar cu celule mici (,, in bob de ovaz’’)

Tumora epiteliala maligna alcatuita din celule mici, rotund-ovalare/fuziforme, uniforme,

citoplasma redusa si nuclei mici, tahicromatici cu cromatina fin granulara, numeroase mitoze
(>11 mitoze/10 HPF). Celulele sunt dispuse in plaje, travee, rozete sau cu palisadare
periferica.Face parte din grupul tumorilor neuroendocrine. Frecvent asociat cu sdr.
paraneoplazice. Pot exista arii de necroza si fenomene Azzopardi (depozite de cromatină
nucleara distrusa, bazofila, aglomerata in peretele vaselor de sânge).

Carcinomul pulmonar cu celule mari -aspecte microscopice

Tumora epiteliala maligna alcatuita din celule de celule poligonale, anaplazice mari, dispuse in
cuiburi solide, fără diferențiere scuamoasa sau glandulară evidenta. Citoplasma moderat
abundenta, limite celulare bine definite, nuclei veziculosi pleomorfi, nucleoli proeminenti.
Index mitotic crescut.

Stroma redusa, zone de necroza multiple.

Poate fi carcinom cu celule scuamoase sau adenocarcinom nediferențiat.

Este un diagnostic de excludere. Reprezinta aprox 15-20%

din neoplasmele pulmonare maligne.

Forma extrem de agresiva.

 90-95% din tumorile pulmonare;

Cea mai frecventa cauza de deces prin cancer;

Supravietuire la 5 ani <15%;

>40 ani; 85-90%-fumatori sau fosti fumatori (riscul e de 20 de ori mai mare la fumatorii de
tigarete datorita benziprenului, metale grele, substanta radioactive);

Localizare: frecventa -hil;

Origine:3/4 in epiteliul bronhiilor de ordinul I,II sau III, doar o mica parte din celulele septale
alveolare sau bronsiolele terminale;

60% -incurabile datorita extensiei locale si/sau metastazelor;

metastaze: (in ordine descrescatoare): ficat, creier, os.

Simptome in general legate de obstructia partiala/completa a bronhiilor;

Exista 2 categorii de neoplasme pulmonare:

1. Carcinomul pulmonar cu celule mici (small cells carcinoma): se considera a fi deja metastazate
la momentul dg si se trateaza cu chimio si Rx terapie fara interventie chirurgicala ulterioara;

2. Carcinomul pulmonar fara celule mici (non-small cells carcinoma): cacrcinomul scuamos,
carcinomul cu celule mari si adenocarcinomul pulmonar.

Sdr. paraneoplazice:

- insotesc de obicei variantele cu celule mici si c. spinocelular;

- Degete hipocratice;

- Osteoatropatia pneumica;

- Sdr. Horner;

24. Tumorile neuroendocrine pulmonare

Tumorile carcinoide bronsice

• model microscopic endocrin cu insule de celule uniform circulare-poligonale, care isi varsa
produsul de secretie in sange;

• tumorile apar primar sub varsta de 45 de ani.

 • Tumorile de dezvolta in bronhiile mari, cresc endobronsic, umplu lumenul lor si invadeaza local,
fiind capabile de metastaze.

• Tumorile carcinoide apartin grupului de tumori APUD prin evidentierea unor granule argentafine
( la microscopul electronic apar ca niste corpi densi).

• Tumorile secreta amine biogene, mai ales serotonina.

• Sindromul carcinoid (diaree, wheezing, rash facial, viroze) apare rar cand leziunile sunt prezente
la nivelul pulmonului.

• Prognosticul este in general bun cu rata de supravetuire de 80% peste 5 ani.

Exista mai multe variante de carcinoid bronsic.

• varianta de celule fuziforme (carcinoid atipic) arata mai multe mitoze si celule fuziforme decat
tumora carcinoida clasica si are o evolutie mai agresiva cu o incidenta ridicata a metastazelor.

• varianta tumorilor: consta din celule rotunde mici sau fuziforme, mici in diametru, prezente in
jurul arterelor peribronsice. Potenstialul malign este scazut.

25. Pleurezii

= leziuni inflamatorii ale pleurei

• rar primitive

• secundar unor afectiuni intra sau extratoracice ( boli reumatismale, pnemonii, pneumotorax,
infarct pulmonar, abcese pulmonare, boli de colagen, traumatisme toracice, neoplazii
bronhopulmonare..)

• gemeni implicati:

– bacterii (streptcoco, stafilococ, pneumococ, anaerobi)

– virusuri

– paraziti

Pleurezia acuta

SEROASA

• in poliserozita reumatismala, TBC

• poate fi forma de debut a altei forme de pleurezie

M: prezenta in cavitatea pleurala uni sau bilateral a 100-1500 ml exsudat serocitrin

Micro:

• La niv foitelor parietale

– congestie, edem, celule mezoteliale distrofice, infiltrat cu PMN-uri.

• Evolutia

– vindecare prin resorbtia exsudatului

– mai rar pleurezii serofibrinoase/purulente

SERO-FIBRINOASA

• Sec in boala reumatismala, TBC, uremie

• M:

– 1000-1500ml de exusdat galben-pal

– Foite pleurale congestionate, luciu si transparenta pierdute, depozite fibrinoase

• Micro:

– Congestie, edem,,ii cu PMN

• -resorbtie

• -organizare cu aparitia de aderente fibroase

• -pleurezie purulenta

HEMORAGICA

• TBC, neoplazie maligna pleurala, sdr hemoragipara

• M: lichid rosietic sau hemoragic

– Foite ingrosate, acoperite de membrane fibrinohematice

• Micro: congestie, edem, ii+hematic

• -resorbtie

• -organizare cu aderente fibroase

PURULENTA

• Infectii pleuropulmonare, TBC

 • M: exsudat purulent

• Micro – exsudat fibrino-purulent,congestie, edem, ii cu PMN

• - vindecare

• - organizare fibroasa cu bride si aderente fibroase

Pleurezia cronica

• Consecinta pleureziilor acute nevindecate

• Morfologic 2 forme

• Pleurite cronice=ingrosari fibrocolagene ale pleurei

• Pleurezii cronice=ingrosarea fibroasa a pleurei, cu bride si aderente fibroase si acumulare de

lichid

26. Adenomul pleomorf de glanda salivara

ADENOMUL PLEOMORF/ TUMORA MIXTA DE PAROTIDA

 Formatiune tumorala benigna frecvent intalnita la nivelul glandelor parotide;

 Reprezintă 65-80% din tumorile glandelor salivare majore.
 Apare cel mai frecvent în decada a 5-a şi a 6-a, cu o usoara predominanţă feminină.
 De obicei este unică, dar poate fi multiplă, uni- sau bilateral.
 Excizia tumorii poate fi dificilă prin învecinarea cu nervul facial şi datorită micilor proiecţii ce se
pot extinde la distanţă de masa principală.
 Recidivele sunt frecvente şi apar uneori după zeci de ani de la prima excizie.

MACROSCOPIC

 Nodul tumoral de aprox. 2-6 cm;

 Consistenta crescuta, ferma, elastica;
 Bine delimitat de o capsula subtire;
 Suprafata neteda, usor lobulata;
 Pe sectiune, culoare albicioasa cu consistenta si culoare diferita pe diverse regiuni .

MICROSCOPIC

 2 componente;
1. EPITELIALA:celule epiteliale organizate in plaje, cordoane sau structuri glandulare/tubulare si
celule mioepiteliale, mai mici situate la periferia plajelor de celule epiteliale;
2. CONJUNCTIVA: fascicule de celule fusiforme (fibrilara), aspecte mixoide (celule cu forma stelata
dispuse intr-o masa amorfa slab bazofila), condroid, osteoid.
27. Esofagita de reflux

Esofagite = inflamatie esofagiana.

• F fizico-chimici: reflux gastroesofagian, ingerare de substante chimice iritante

• F infectiosi: bacterii, virusuri, fungi

• simptome (durere retrosternala: caldura, arsura, disfagie)

• trasaturi patologice (inflamatie acuta, cronica, hiperplazie epiteliala, hernie hiatale, ulcer,
uneori cu formarea de stricturi fibroase).

Esofagita de reflux

• cea mai obisnuita esofagita si cea mai obisnuita dezordine motorie a esofagului, fiind o leziune
cronica (restul esofagitelor sunt acute).

Patogeneza

a) presiunea sfinceterului scade in esofagul inferior cu aparitia reflexului gastro-esofagian.

Gradul agresiunii mucoase depinde de natura fluidului refluat (acid, pepsina sau, mai rar, bila),
de durata expunerii la reflux si de eficacitatea mecanismului de „clearing” (aparare) a mucoasei
esofagiene agresate.

b) dezordinea motorie este, de obicei, idiopatica, dar poate fi secundara unei varietati de leziuni:
sarcina, DZ, abuz de alcool, intubatie prelungita, interventii chirurgicale precedente.

• M: zone de atrofie, zone ingrosate, zone de leucoplazie

• Micro: acantoza, Hkeratoza, leucoplazie, ii cronic

28. Esofagul Barret

• complica refluxul esofagic in 10% din cazuri si se caracterizeaza morfologic prin metaplazia

• Tipurile de epiteliu:

• epiteliul cardial (asemanator cu epiteliul gastric cardial si fundic) gasit in ultimii 2 - 3 cm in jurul
jonctiunii gastro-esofagiene;

• epiteliul intestinal (columnar "specializat") cu o arhitectura viloasa, celule in "inel cu piatra",

ocazional celule Paneth);

• apare oriunde in esofagul distal concordant cu diagnosticul de esofagita Barrett.

• Endoscopic, epiteliul apare rosu catifelat contrastand cu mucoasa scuamoasa gri-alba.

 • Ulcerele, uneori profunde si asemanatoare ulcerelor peptice, pot apare in aceste localizari.

• Cu toate ca stricturile din esofagul distal pot aparea in esofagita de relfux, stricturile proximale
sunt de obicei invecinate, asociate cu metaplazia Barret.

• Anomaliile epiteliale displazice progresive pot fi notate in epitelilul columnar, tipul specializat.
Este important de notat ca intre 3-10% dintre bolnavii cu esofagita Barret evolueaza spre
adenocarcinomul esofagian.

• Pentru displaziile de grad crescut (severe) este de preferat supravegherea biopsica anuala. Cand
este gasit adenocarcinomul, se practica esofagogastrectomia in conditii chirurgicale bune,
deoarece 50% dintre acesti bolnavi adapostesc un adenoracinom invaziv. Exista unele rezerve
pentru eso-gastrectomie la bolanvii cu adenocarcinom invaziv la examenul biopsic.

29. Carcinomul esofagian

Etiologie

1. Iritatie cronica:

Sepsis, Syphilis, Spirits, Spices, Smoking. (5 S)

2. Dieta:

a. Ingestia de carcinogeni exogeni:

- Polihidrofenoli

- Nitrati, nitrosamine

- Aflatoxine.

b. Absenta unor substante protectoare din legume si fructe:

A, B2, C, E, Fe, Zn

3- Leziuni precanceroase:

• 1. Boala de reflux si Barrett

• 2. Achalasia

• 3. Epiteliu ectopic

• 4. Iradiere

a. 1/3 sup: 20%

b. 1/3 medie: 30%

c. 1/3 inf: 50%

Macroscopic, in majoritatea covarsitoare a cazurilor, leziunile de carcinom epidermoid si de

adenocarcinom sunt localizate in treimea distal sau in treimea medie a esofagului. Tumorile cele mai
obisnuite sunt spongiforme, polipoide sau nodular; mai rar apar ulcerate sau infilitrate difuz. Leziunile
recente apar mici, turtite sau cu zone slab ridicate.

Microscopic, in ambele cancere gradul de diferentiere este variabil. In ambele cazuri coexista focare,
forme bine si/sau prost differentiate (in aceeasi tumora). Carcinoamele, indifirent de diferentiere sunt
intr-o relatie scazuta cu supravietuirea.

Carcinomul scuamos esofagian

• Se dezvolta pe leziuni precanceroase, cea mai frecventa localizare in 1/3 inferioara

• Frecv dupa 50 ani, B

• M: formatiuni tumorale infiltrante, vegetante, ulcerate, localizate predominant pe E terminal

sau 1/3 inf

30. Gastrita acuta eroziva si hemoragica

• sunt leziuni brutale si pot deveni extensive, sangerarea putand ameninta viata;

• termenul de “acut” defineste rapiditatea atacului si mai putin tipul de infiltrat inflamator.

• Etiologia

– medicamente nonsteroide antiinflamatorii (aspirina), abuzul de etanol, mari fumatori,

genti antineoplazici, stress sever (arsuri extensive), traumatisme SNC sau hipoperfuzia a
mucoasei gastrice.

• Clinic

– dureri abdominale, greata, voma, hematemeza, melena sau sunt asimptomatici.

Macroscopic

• mucoasa gastrica este ingrosata (edem) eritematoasa, cu exulceratii si ulceratii cu cheaguri

sanguine aderente.

Microscopic

• in formele usoare, suprafata epiteliala poate evidentia edem, hemoragie focala si limfocite in
“lamina propria”;

• severe evidentiaza necroza mucoasei (cu inflamatie acuta (PMN) si hemoragie importanta.
 • Leziunile se pot agrava sau diminua in luni sau ani de zile, cu sau fara tratament.

31. Gastrita cronica nespecifica tip A (autoimuna)

Gastrita cronica - forme nespecifice

• leziuni inflamatorii progresive difuze, antrale, fundice si multifocale

• gradate si clasificate histologic sistem Sydney: inflamatie cronica, activitate neutrofilica, atrofie
glandulara, metaplazie intestinala si densitatea Helicobacter pylori

– HP: bacterie gram-negativa care supravietuieste in stratul mucos al stomacului in pofida

pH-ului acid intragastric deoarece poseda o ureaza care descompune ureea crind local
un mediu alcalin.

• Clasificarea etiologica

– gastrita fundica tip A (asociata cu anemie pernicioasa avand in ser anticorpi fata de
celulele parietale si fata de factorul intrinsec);

– gastrita antrala tip B (atribuita consumatorilor de etanol, de medicamente

antiinflamatorii non-steroide, starilor post gastrectomie, bolilor ulceroase peptice si
refluxului biliar; in majoritatea cazurilor a fost identificat HP).

Gastrita autoimuna tip A

• Inflamatie cronica difuza a mucoasei corpului si fundului gastric asoc cu fen autoimune

• Secretia de suc gastric e scazuta/absenta

• Macro- discrete, nesemnificative, absente

• Micro: gastrita spf, atrofica

• Complicatii – anemia pernicioasa

32. Gastrita cronica nespecifica de tip B (cu H pylori)

Gastrita cronica - forme nespecifice

• leziuni inflamatorii progresive difuze, antrale, fundice si multifocale

• gradate si clasificate histologic sistem Sydney: inflamatie cronica, activitate neutrofilica, atrofie
glandulara, metaplazie intestinala si densitatea Helicobacter pylori

– HP: bacterie gram-negativa care supravietuieste in stratul mucos al stomacului in pofida

pH-ului acid intragastric deoarece poseda o ureaza care descompune ureea crind local
un mediu alcalin.
 • Clasificarea etiologica

– gastrita fundica tip A (asociata cu anemie pernicioasa avand in ser anticorpi fata de
celulele parietale si fata de factorul intrinsec);

– gastrita antrala tip B (atribuita consumatorilor de etanol, de medicamente

antiinflamatorii non-steroide, starilor post gastrectomie, bolilor ulceroase peptice si
refluxului biliar; in majoritatea cazurilor a fost identificat HP).

Gastrita infectioasa tip B

• Cea mai frecventa froma de gastriat noneroziva

• Antru+corp gastric

• Etiologie: H pylori

• Hp se gaseste in mucusul de pe suprafata celulelor epiteliale si in foveolele gastrice

• PMN in corionul spf al mucoasei cu traversarea epiteliului de suprafata

• Lamina propria : plasmocite +limfocite

• -- metaplazie intestinala, atrofie gastrica

• --lez precursoare pt ADK gastric

33. Ulcerul gastro-duodenal cronic (etiopatogenie, aspecte macro si micro, complicatii)

• excavatie solitara care se extinde cel putin in submucoasa (80% din cazuri).

• apare la orice varsta (mai ales la varsta medie), barbatii sunt mai afectati decat femeile;

• in 98% din cazuri este localizat in stomac (in antru si pe curbura mica gastrica) si in bulbul
duodenal.

Etiologie

• H.Pylori (90%)

– Ureaza – Amoniacul stimuleaza eliberarea de gastrină, crește secreția de acid

– Proteaza

– Lipopolizaharide - atrage neutrofile

• hiperaciditate

– Zollinger - Ellison
 • droguri

– AINS , corticosteroizii

• stres sistemic

• Fumatul, alcoolul

• Golirea stomacului rapid

• Personalitate și stres

ULCERUL GASTRIC PEPTIC

 Lipsa de substanta la nivelul peretelui gastric datorata hipersecretiei acide, care depaseste
mucoasa (muscularis mucosae) si intereseasa si submucoasa, eventual si celelalte straturi;

 Localizare ulcer peptic:-frecvent: stomac si duoden (90%), dar si esofag (esofagita de reflux-
esofag Barett), intestin subtire (sdr. Zollinger-Ellison), diverticul Meckel cu mucoasa gastrica
ectopica;

 10% populatie-Ulcer peptic gastro-duodenal;

 Incidenta maxima: 30-50 ani;

 Ulcerul duodenal mai frecvent la barbati/ ulcerul gastric incidente egale;

 Endoscopia- de electie;

PATOGENIE

 Factori protectori: secretia de mucus si bicarbonat cu rol de tampon, integritatea epiteliului de

acoperire, fluxul sangvin mucosal;

 Factori de agresiune:

-hipersecretia acida gastrica : HCl si pepsina(no acid-no ulcer);

-Helicobacter pylori (90% din Ug si 70% din Ud)-bacterie gram-;

-consumul cronic de AINS (aspirina);

-refluxul biliar.

ULCREUL GASTRIC
MACROSCOPIE

 Localizare: frecvent-mica curbura , antro-piloric;

  Unic de obicei, rotund-ovalar;

 Nisa benigna:

- 1-2 cm;

- cele mici se misca cu peristaltica gatrica;

- Margine neteda, usor proieminenta, supla, elastica;

- Baza: neteda, gri-albicioasa, acoperita de exudat fibrinoid, uneori hemoragic, rar cu hemoragie
activa;

- Pliurile mucoasei converg catre craterul ulceros cu spect radiar;

- Exudat la nivelul seroasei si aderente in ulcerele penetrante

- Edem al mucoasei din jur;

ULCERUL DUODENAL
macroscopie

 Unic/multiplu (kissing ulcer-fata anterioara si posterioara a DI);

 Frecvent DI;

 Aspecte nisa:

-rotund-ovalara (50-70%);

-neregulata (triunghiulara/rombica);

- mucoasa hiperemica, cu multiple eroziuni;

-Liniara, pe creasta unui pliu al mucoasei;

DIAGNOSTIC DE ORGAN

 Organ cavitar, 4 straturi:

-mucoasa epiteliu glandular unistratificat, care formeaza foveole si glande caracteristice pentru fiecare
regiune:

1.cardie (foveole si glande mucoase simple);

2.fundic si corporeal (foveole mai scurte-1/4 din grosimea mucoasei) si glande lungi, tubulare drepte cu
celule parietale si principale),

3.antru (foveole mai lungi-50% din grosimea mucoasei si glande mucoase simple);
-muscularis mucosae- separa mucoasa de submucoasa;

-submucoasa: tesut conjunctiv cu fibre elastice si retea vasculara arterio-venoasa;

-Musculara proprie: strat intern-oblic, plexiform, strat mijlociu circular si strat extern longitudinal;

-Seroasa: tesut subtire conjunctivo-vascular care leaga peritoneul visceral de stomac.

MICROSCOPIC

 4 straturi:

1. Exudat fibrino-leucocitar si detritus necrotic, hemoragie;

2. Zona de necroza fibrinoida -strat subtire, omogen, intens eozinofil;

3. Tesut de granulatie -celule inflamatorii de tip acut si cronic, capilare de neoformatie;

4. Zona de tesut fibros cu infiltrat inflamator cronic-ulcer cronic.

 Vasele de la margine: tromboze/endarterita proliferativa;

 Mucoasa de la margine: leziuni de gastrita cronica activa, metaplazie inestinala, infectie HP/
duodenita peptica;

COMPLICATII

 HEMORAGIE: oculta/ masiva (20%);

 PERFORATIA: mai frecventa pentru UD, perete anterior, duce la peritonita generalizata si
pneumoperitoneu (mortalitate- 10-40%);

 PENETRAREA intr-un organ vecin: pancreas, ficat, cai biliare;

 STENOZA PILORICA (5-10% din UG antro-pilorice). Cauze: hipertrofie musculara, edem, fibroza;

 MALIGNIZAREA: <1%. UD nu se malignizeaza.

34. Cancerul gastric (aspecte macroscopice, tipuri histopatologice)

• Carcinomul - 90% până la 95% din tumorile maligne ale stomacului

• limfoame (4%)

• tumori carcinoide (3%)

• tumori mezenchimale (2%)

• tumori stromale gastro-intestinale (GIST)

 • leiomiosarcom

• schwannom

Clinic

• Simptomele depind de amplasare: proximal, distal, difuz

• Durerea este constanta

• Pierdere în greutate, anorexie, oboseală, vomă

• Sângerare GI, obstrucție

• Semne fizice - tarziu:

– Mase abdominale palpabile

– Supraclavicular palpabil (LN lui Virchow)

– Periombilical palpabil (Sister May Joseph’s)

– Metastaze peritoneale palpabile la examen rectal (Blumer’s shelf)

– Masa ovariana palpabila (tumora Krukenberg)

ADENOCARCINOMUL GASTRIC

 Cel mai frecvent cancer gastric (90%);

 Alte tumori: limfom, carcinoid, tumori stromale;

 Supravietuire la 5 ani <20%;

 2 tipuri morfologice (clasificarea Lauren):

1. Tip intestinal:

- mai frecvent,

- se dezvolta din metaplazia intestinala pe fond de gastrita atrofica

- bine diferentiat;

- prognostic mai favorabil;

- Factori de risc: metaplazie intestinala, gastrita cronica cu HP;

- Combaterea factorilor de risc, tratamentul lor specific si mijloacele de depistare: endoscopie si

biopsie au dus la scaderea incidentei.
2. Tip difuz:

-dezvoltat din celulele gastrice native;

-frecvent la persoane tinere <50 ani;

-nu se asociaza cu gastrita cronica;

-slab diferentiat;

-incidenta constanta.

 Dpdv al invaziei:

1. incipiente-precoce=early gastric cancer- invazia tumorala este limitata la nivelul mucoasei si

submucoasei, independent de statusul ganglionilor perigastrici;

2. Invazive: tumora care infiltreaza muscularis propria si eventual seroasa.

MACROSCOPIC

 C. gastric precoce:

- Forma protruziva;

- Forma plata;

- Forma excavata.

 C.gastric invaziv:

- exofitic, polipoid (masa tumorala protruziva in lumen);

- Excavat (ulcerat);

- Plat/deprimat –infiltrativ la nivelul peretelui: linita plastica=infiltrare difuza a peretelui realizand

aspectul de “palnie” rigida cu perete gros.

MICROSCOPIC

 Adenocarcinom cu diferite grade de diferentiere;

 Formare de structuri tublare, acinare, papilare, trabeculare, uneori solide sau cu celule izolate;

 C.gastric difuz: celule atipice frecvent cu aspect de “inel cu pecete” care infiltreaza difuz
peretele gastric;

CLASIFICARE (OMS)

 Adenocarcinom tubular;
  Adenocarcinom papilar;

 Adenocarcinom mucinos (coloid), >50% din tumora este constituita din lacuri de mucus
extracelular in care plutesc structuri glandulare si celule epiteliale atipice;

 Carcinomul cu celule “in inel cu pecete”:>50% din tumora este constituita din celule atipice
izolate sau in grupuri mici, cu mucus intracitoplasmatic;

 Carcinomul adenoscuamos, carcinomul nediferentiat, carcinomul cu celule mici.

LIMFOAMELE GASTROINTESTINALE

Sunt cele mai multe limfoame non-Hodgkin, de obicei secundare unui limfom larg diseminat. Limfomul
gastric este, de obicei, primar.

Macroscopic tumora poate fi polipoida, ulcerativa, infiltrativa si se poate confunda cu o gastrita cronica.
Microscopic si imunohistochimic limfoamele deriva din limfocite B care sunt parte din MALT. Acest
limfom poate fi constituit din celule limfoide mici (MALT de grad scazut) sau celule limfoide mari (MALT
de grad ridicat). In general prognosticul, legat de stadiul si tipul histopatologic, este mai bun decat al
cancerelor.

LEIOMIOSARCOMUL

Denumit astazi, din cauza histogenezei controversate, „tumora maligna gastrica stromala” este de peste
6 cm in diametru. Histopatologic esste asemanator cu limfosarcoamele cu alte localizari. Rata mitotica
este un factor predictiv al metastazelor potentiale (disemineaza hematogen in ficat si plaman).
Tratamentul de electie este rezectia completa.

TUMORILE CARCIONOIDE

Apar ca nodul unic sau multipli in corpul gastric in asociere cu gastrita cronica sau atrofica. In general
supravietuirea este indelungata cu toate ca apar metastaze in limfoganglioni si in ficat.

Macroscopic, tumora alb-gri sau sub forma de placi mucoase galbui de 1-2 cm cu epiteliu de acoperire
intact. Unele tumori patrund in musculara mucoasei si se extind in mezenter determinand o reactie
desmoplastica cu aderente fibroase si pseudo-ocluzii.

Microscopic, apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si
citoplasma eozinofila abundenta si de obicei rare mitoze. Celule sunt aranjate in insule, travee, rozete.
Se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pt sarurile de Ag, evidentiate microscopic prin
agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentafile). Microscopia
electronica evidentiaza structura unitara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate
de o membrana.

35. Boala celiaca

• mucoasa lipsita de vilozitati secundara alimentiei cu gluten (grau, secara, orz).

 • dezordine imunologica cu o agresare a celulelor epiteliale de catre gliadina; expunerea la
adenovirusi tip 12 (contin proteina asemenea cu alfagliadina) dezvolta boala celiaca.

Morfologic

• anomalii ale vilozitatilor pana la atrofia completa a vilozitatilor pe seama regenerarii intense a
enterocitelor.

• Prognosticul depinde de promptitudinea eliminarii glutenului din alimentatie (absenta

glutenului determina revenirea la normal a aspectului microscopic a mucoasei jejunale,

Complicatiile

• jejuno-ileita ulcerativa (la nivelul stricturilor; are o rata crescuta a mortalitatii; azi se considera
ca au fost limfoame T nediagnosticate),

• tumori maligne de intestin subtire (LNHT si adenocarcinoame)

• cavitatia limfoganglionilor mezenterici (crestere in dimensiuni si inlocuirea ganglionilor

mezenterici cu o substanta inspisata, hialina si material lipidic).

36. Febra tifoida

Febra tifoida este o inflamatie cronica cu specificitate limitata cauzata de Salmonella tiphy –bacterie
gram negativa, aceasta fiind transmisa de la persoana la persoana via cale “fecal-orala”. Peste 20 de
tipuri de Salmonelle devine virulente prin tensiunea scazuta a oxigenului in colon si aciditatea din
macrofagele lizozomilor. Salmonella typhi se multiplica in macrofagele placilor Peyer producand ulceratii
pe suprafata mucoasei intestinale, in splina, in ficat si in maduva osoasa. Purtatorii cronici de ST prezinta
colonizare asimptomatica a veziculei biliare.

Evolutia acestei infectii hidrice este stadiala: in primul septenal este prezenta faza proliferativa la nivelul
placilor Peyer (ileotifis) si a foliculilor unici (colotifis). Macroscopic apare o tumefiere encefaloida, de
consistenta moale, rozata, asemanatoare substantei cerebrale.

In al doilea septenal apare necroza in centrul placii, cu eliminarea continutului placilor Peyer. Aceste
ulceratii pot coexista cu perforatii intestinale: leziunea este dispusa in lungul axului intestinului.
Diagnosticul diferential se face cu leziunile TBC unde leziunea sechelara este circulara.

Ultima etapa este de reparare. Examenul microscopic evidentiaza aspecte nodulare alcatuite din
limfocite, histiocite si celule Rindfieisch (celule mari, de 40-60 mm, citoplasma acidofila si cu nuclei
excentrici deoarece au fagocitat bacilii de ST).
37. Dizenteria bacilara si amoebiana

Dizenteria este o boala infectioasa care poate cauza o forma grava de diaree. Se raspandeste de obicei
din cauza igienei deficitare.
Exista 2 tipuri principale de dizenterie: dizenteria bacilara, mai frecventa, si dizenteria amoebiana.

Dizenteria bacilara este cauzata de o bacterie numita Shigella. Bacteria patrunde in organism prin
cavitatea bucala si ajunge in intestin unde se inmulteste, cauzand o gama variata de simptome.

Dizenteria amoebiana este cauzata de un parazit numit entamoeba histolytica. Acest parazit se
intalneste de obicei in zonele tropicale, cazurile de dizenterie amoebiana fiind rare in Europa. El
patrunde in organism prin consum de alimente si apa contaminate. Acesti paraziti se pot grupa in
chisturi si astfel devin mai rezistenti actiunii acidului clorhidric din stomac.

Dizenteria se transmite de asemenea de la o persoana la alta prin ingiena precara (ex. nespalarea
mainilor dupa utilizarea toaletei).

Semne si simptome

Simptomele dizenteriei bacilare apar de obicei la 1-3 zile de la infectie si pot dura o saptamana.
Simptomele includ:

 diaree apoasa, cu sange, mucus sau puroi in cazurile grave

 greata
 varsaturi
 dureri abdominale
 febra
 depresie

In cazul dizenteriei amoebiene este posibil ca la persoanele infectate simptomele sa nu apara timp de
luni sau ani de la infectie. Insa, aceste persoane pot transmite boala, chiar in lipsa simptomelor,
deoarece parazitul ajunge in fecale.

Simptomele includ:

 diaree cu sange
 constipatie
 crampe intestinale
 balonare
 greata
 varsaturi
 febra ocazionala
 ulcere intestinale (parazitul ataca si gaureste peretele intestinal)
 scadere apetitului
 scadere in greutate
 Complicatii
 Copii si sugarii afectati de dizenterie se pot deshidrata foarte repede. Este foarte important sa li
se asigure un aport mare de lichide, altfel dizenteria poate fi fatala.
 Ocazional, parazitii care cauzeaza dizenteria amoebiana trec de bariera intestinala, ajungand in
sange, si de aici la alte organe (ficat, plamani, creier), unde pot cauza distructii tisulare. In aceste
cazuri este necesara interventia chirurgicala.

Dizenteria (bacilara – Shigella Disenteriae, amoebiana – Entamoeba Histolitica – se hraneste cu

hematii)
Apare prin ingestia apei contaminate si se caracterizeaza prin ulceratia focala a mucoasei insotita de
un traiect fistulos ce se termina cu un microabces criptic (leziune “in buton de camasa”).

38. Apendicita acuta

 Inflamatie acuta exudativa apendicelui cecal;

 Etiologie bacteriana: colibacili, stafilococi, streptococi, anaerobi.
 obstrucţia lumenului apendicular cu coproliţi, tumori sau paraziti.
 Ocluzia determina acumularea de secretie in lumen care va duce la creşterea presiunii
intraluminale, ceea ce va determina o prăbuşire (colaps) a drenajului venos şi limfatic.
 Ischemia favorizează invazia bacteriană şi apoi o reacţie inflamatorie cu hiperemie şi exudat.
 Poate fi catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă.

MACROSCOPIC:

 Marit de volum, hiperemic, turgescent cu desen vascular accentuat (hiperemie activa);

 Seroasa mata- cu depozite alb-cenusii pe alocuri la nivelul seroasei exsudat fibrino-purulent;
 la suprafaţa mucoasei apar mici picheteuri hemoragice
 Pe sectiune: perete ingrosat, friabil (se rupe cu usurinta)
 In lumen=puroi.

MICROSCOPIC:

 Ulceratii ale mucoasei, mici necroze între pliurile mucoasei din care se revarsă un exudat
purulent în lumen;
 Infiltrate PMN in perete;
 Hiperemie accentuate si hemoragie;
 In lumen: piocite, PMN, celule necrozate (detritus necrotic), hematii, fibrina;
 Mezou hiperemic, infiltrat cu PMN;
 Seroasa:hiperemie, extravazare de hematii depozite fibrino-leucocitare.
 Progresia inflamatiei duce la apariţia unor zone de ulceraţie hemoragică a mucoasei şi a unor
zone verzi – negricioase de necroză, ce se extind până la seroasa, ducand la apendicita acută
gangrenoasă, care este urmată în scurt timp de peritonita supurativă.
 39. Colita ulcerativa

Sau rectocolita ulcero-hemoragica este o inflamatie recurenta cronica ulcerativa a colonului si rectului,
caracterizata de o ulceratie continua a mucoasei care debuteaza in rect cu o inflamatie superficiala
relativa.

Clinic, in timpul episoadelor recurente active apar sangerari rectale, teneseme, durer abdominale
asemantoare colicilor, malnutritie, fistule perianale. Colita fulminanta (severa) este prezenta la 10-15%
dintre bolanvi cu aparitia megacolonului toxic (cel putin 6 cm in diametru) si toxicitate sistemica.

Macroscopic, initial 25% dintre bolnavi au leziunea limitanta la rect (proctita ulcerativa) si doar 15%
dintre bolnavi au leziunea extinsa in colonul drept (pancolita). Dupa 10 ani 1/3 din bolnavi au pancolita.
In perioadele active mucoasa este friabila, hemoragica, cu ulceratii largi care pot delimita insule de
mucoasa reziduala sau pseudopolipi. Stricturile fibroase sunt rare. Stricturile benigne pot rezulta din
hipertrofia muscularei mucoasei. Tipic, colonul este scurtat datorita spasmelor musculare si nu fibrozei.

Microscopic se constata o atingere superficiala a mucoasei si submucoasei. Arhitectura criptelor este

modificata de un infilitrat inflamator cronic (in special plasmocite) in lamina propria. Sunt descrise celule
Paneth si metaplazie gastrica pilorica. In perioadele active PMN-urile invadeaza epiteliul criptelor
(criptita) si apar in gramezi (abcese criptice) in asociere cu ulcerari ale mucoasei.

Tratamentul medical este simptomatic cu sulfasalazine si corticosteroizi. Dintre bolnavi 25% sunt
colecistomizati dupa 5-10 ani de la debutul bolii pentru lipsa de raspuns la tratament; 5% dintre bolnavi
mor in primul an dupa primul atac.

Colita ulcerativă poate evolua în 3 moduri :

 boală activă acută (criptită + abces criptic)

 boală activă fulminantă (disectia muscularei propria, cu evoluţie spre un megacolon toxic)
 boală cronică silenţioasă (când este tratată şi se caracterizează prin ramificări glandulare, infiltrat inflamator discret şi
diminuarea celulelor caliciforme)

Complicaţiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozantă, eritemul nodos, artropatii, pioderma gangrenosum şi
iridociclita

40. Boala Crohn

 Inflamatie cronica granulomatoasa nespecifica care se poate localiza la orice nivel al tubului
digestiv caracterizata prin prezenta unor leziuni transmurale, discontinui (skip lesions);
 Se asociaza frecvent cu afectiuni imune extradigestive: colangita sclerozanta, sacroileita, eritem
nodos, uveita;
 3 tipuri in functie de aspectul moacroscopic predominant:

1. Forma stenozanta: ingrosare si indurare perete;

2. Forma perforanta: abcese, fistule si aderente frecvente;
 3. Forma inflamatorie: domina leziunile mucoasei.

MACROSOPIC

 Localizari frecvent: ileonul terminal si colonul proximal;

 Peretele este ingrosat cu ulceratii liniare ale mucoasei;
 Leziunile alterneaza cu zone de aspect normal (pe sarite);
 Dimensiuni variabile la nivelul aceleiasi piese;
 Precoce: leziuni mici (1-2mm), multiple, placi rosietice/ mici noduli cu eroziuni in suprafata;
 In timp, leziuni confluente-ulcere longitudinale-serpiginoase;
 Aspect de “piatra de pavaj”.
 Uneori apar rigidităţi segmentare şi stenoze segmentare.
 Mezenterul este afectat prin apariţia edemului şi fibrozei.
 Pot apare adenopatii satelite.
 Caracteristic: endoscopic apar leziuni aftiode pe o mucoasa aparent normala.

MICROSCOPIC

 Afectiune transmurala ce implica toata grosimea peretelui colonic, inclusiv seroasa si grasimea
pericolica cu aparitia de fisuri;
 Criterii majore:

- Infiltrat inflamator mucosal neuniform bogat in histiocite, inflamatie submucoasa si in celelalte

straturi;
- Abcese criptice si criptite;
- Granuloame giganto-epitelioide fara necroza de cazeificare.

 Caractere de cronicitate:

-densitate crescuta a infiltratului inflamator Ly-plasmocitar cu plasmocitoza bazala (plasmocite localizate

intre baza glandelor si muscularis mucosae);

-modificarile arhitecturale ale mucoasei: suprafata neregulata, uneori aspect pseudovilos, glande
dezorganizate, ramificate, calibru inegal.

 Inflamatia parietala:

-focala- zone inflamate care alterneaza cu zone fara inflamatie;

-neuniforma-densitate neuniforma a celulelor inflamatorii in zonele afectate;

-disproportionata-inflamatie redusa in zona mucoasei si nmarcata in straturile profunde;

 Criterii minore:
-metaplazia celulelor Paneth;

-metaplazia pseudopilorica;

-distorsiunea criptelor;

- Populatia de celule caliciforme normal reprezentata.

 Inflamaţia transmurală poate fi cauza formării de fistule între diferite segmente intestinale sau
între intestin şi vezica urinară sau vaginul.
 Pacienţii cu boala Crohn prezintă un risc crecut de a dezvolta adenocarcinom colo-rectal

41. Polipi intestinali non-neoplazici

Se prezintă ca nişte proliferări adenomatoase sub forma unor excrescenţe, pediculate sau sesile, unici sau multipli.

Polipii hiperplazici (metaplazici) reprezinta 30-60% dintre polipii colorectali initiali in regiunea recto-
sigmoidiana la persoanele de peste 40 de ani, fiind, de obicei, asimptomatici. Acestia apar dintr-un
dezechlibru dintre regenerararea excesiva epiteliala si descuamarea obisnuita sau diminuata. Macroscpic
poilipii sunt sesili, de 1-5 mm, de culoare gri-roz iar microscopic se constata cripte alungite formate din
celule de absorbtie si celule caliciforme (rar, exista un amestec hiperplazic adenomatos). Nu are potential
premalign. prezenţa de glande în “tirbuşon” şi celule caliciforme proeminente, ce dau în ansamblu un aspect “în dinţi
de fierăstrău”

Polipii hamartomatosi

Polipii Peutz-Jeghers se asociaza cu sdr Peutz-Jeghers: pigmentare muco-cutanata (piele periorala, buze,
mucoasa bucala, cap, picioare) si multiple hamartoame gastro-intestinale. Macroscopic polipii pot fi
pedunculati sau sesili, fermi, lobulati, de 2-3 cm. Microscopic se constata o arborizatie a muscularei
mucoasei care separa un numar crescut de cripte relativ normale sau dilatate chistic. Aceasta polipoza se
dezvolta inainte de 40 de ani si se asociaza cu dezvoltarea de cancere gastro-intestinale si cancere
extrainstestinale (de san, col uterin sau ovar).

Polipii juvenili sunt hamartoame unice (in regiunea rectosigmoidiana la copii sub 10 ani) sau multiple
(bolnavii prezinta inainte de 10 ani tulburari de tranzit cu hemoragie, anemie si enteropatie cu pierdere
de proteine pe seama polipilor colo-rectali si mai rar gastrici si de intestin subtire). Aproximativ 15-20%
dintre cancerele de colon apar la sexul M pana la 34 de ani cu polipoza juvenila. Membrii familiei fara
polipoza au risc crescut pentru malignitati gastro-intenstinale si extraintestinale.

42. Cancerul colorectal (aspecte macro, micro)

Dintre toate malignitatile colo-rectale, 95% sunt adenocarcinoamele, a doua cauza de deces prin cancer
(la M locul I este cancerul pulmonar iar la femei este cancerul mamar). Varful incidentei este dupa 70 de
ani: doar 20% dintre cazuri apar inainte de 50 de ani, legate de polipozele ereditare. Cancerele rectale
sunt mai frecvente la barbati iar cancerele de colon sunt ceva mai frecvente la femei (antecedentele de
cancer de san sau de cancer genital sunt factori de risc). Acncerul colorectal este frecvent in tarile
industrializate si in regiunile urable deoarece dieta este abundenta in glucide rafinate, grasimi animale si
scazuta in fibre ceea ce exacerbeaza flora intestinala anaeroba cu formarea de acizi biliari secundari
(carcinogeni si co-carcinogeni) si, respectiv (continutul scazut in fibre) creste timpul de contact al
epiteliului cu elementele carcinogene.

Cancerul colo-rectal nonpolipozic ereditar reprezinta intre 3-15% dintre toate cancerele legate de
cromozomul II. Bolnavii au in familie min 3 membri afectati inainte de 50 de ani din doua generatii
succesive. Cancerul se dezvolta pe partea dreapta (50% din cazuri) sau poavea avea localizari multiple
(20% din cazuri). In populatia generala cancerul colo-rectal apare la bolnavi cu risc crescut, sub infulenta
factorilor de mediu si a susceptibilitatii genetice. Aprox 60-70% dintre tumori sunt localizate la rect sau la
recto-sigmoid dezvoltandu-se, de obicei, la bolnavi cu colita ulcerativa sau polipoza adenomatoasa
familiala. Rar, in 2-3% din cazuri este multiplu. Clinic, bolnavii sunt simptomatici timp de luni sau chiar ani
de zile prin sangerari rectale (tumori maligne recto-sigmoidiene) sau anemii prin pierderi sanguine oculte
(tumori maligne cecale sau de colon drept).

Macroscopic, tumorile din partea dreapta apar ca o masa polipoida vegetanta iar cele din partea stanga
apar ca niste placi inelare ulcerate. Rar, cancerul de colon se manifesta printr-o ingrosare rigida a
peretelui (tip de linita plastica).

Microscopic, 95% dintre aceste tumori sunt adenocarcinoame bine diferentiate sau moderat
diferentiate. Uneori cantitatea de mucina extracelulara este foarte mare si putem vorbi de un carcinom
mucos sau coloid cu aspectul celulelor in inel cu pecete. Carcinomul epidermoid si carcinomul cu celule
mici sunt forme rare. Prognosticul tumoral este legat de profunzimea invaziei murale de catre tumora si
de stadiul invaziei limfoganglionilor perciicolorectali. Tumorile aneuploide sau cu deletia cromozomilor
specifici evolueaza in forme mai agresive. Tratementul de baza este rezectia chirurgicala asociata cu
chimio si radioterapie.

43. Tumorile neuroendocrine intestinale ale sistemului APUD (tumori carcinoide)

Tumorile sistemului APUD sunt cunoscute sub denumirile de tumori cu celule endocrine sau tumori
neuroendocrine sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau din
precursorii lor carein mod normal sunt raspandite difuz in organism, in organele neuroendocrine si in
special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si
neurotransmitatori sunt considerate ca derivand din creasta neurala. Totusi stadiile embriologice au
demonstrat originea in creasta neurala.

Tumora are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecevent fiind intalnita in apendice. In ordine
descrescatoare poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon), in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar in
colon. Tumora poate fi multipla si se intalnest, de obicei incidental, in interventiile chirurgicale (produce
sangerari, obstructii) sau la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produce sdr carcinoid (hiperemie
cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale, wheezing, leziuni valvulare pulmonare pe seama
productiei de amine vasoactive: serotonina, bradikinina, histamina etc.)

Macroscopic, tumora apare alb-gri sau sub forma de placi mucoase galbui de 1-2 cm cu epiteliu de
acoperire intact. Unele tumori patrund in musculara mucoasei si se extind in mezenter determinand o
reactie desmoplastica cu aderenta fibroase si pseudo-ocluzii.

Microscopic, apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si
citoplasma eozinofila abundenta si de obicei rare mitoze. Celulele sunt aranjate in insule, travee, rozete.
Se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de Ag, evidentiate microscopic prin
agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentafile). Microscopia
electronica evidentiaza structura unitara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de
o mebmrana.

Prognostic. Orice carcinoid poate metastaza dar carcinoidele extraapendiculare (de peste 2 cm) si cele cu
invazie murala extensiva au metastaze mai frecvent. Chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire
peste 5 ani este de 40%.

Tratament. Rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sdr
carcinoid. S-a constat la o explorare chirurgicala atenta ca intre 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii
maligne in tractul gastrointestinal.

44. Litiaza biliara

Este o afectiune care apare tipic la bolnavul cu cei cinci F (fair, fat, fertile, female, fifty-50 de ani).
Bolnavele prezinta risc de colesteaza in urma unei diete bogate in calorii (care stimuleaaza secretia
hepatica de colesterol), in special cu zahar nerafinat (care scade depozitele de acizi biliari). In incidenta
bolii exista factori rasiali (americanii albi in general au mai frecvent litiaza fata de americanii negri) si
demografici (europenii fac mai frecvent litiaza biliara decat locuitorii Americii de Nord si decat asiaticii).
Medicamentele contraceptive orale, rezectia intestinala, bola Crohn, sarcina, multiparitatea, diabetul
zaharat, hiperparatiroidismul au un risc crescut de litiaza biliara colesterolica. Litiaza pigmentara apare
mai frecvent la persoane in varsta, cu anemie hemolitica, la cirotici si mai frecvent la asiatici fata de
europeni sau americani.

Calculii colesterolici reprezinta 85% dintre toti calculii. Formarea calculului porneste de la dezvoltarea
unui nidus (colesterol precipitat, glicoproteine, saruri de Ca, resturi celulare). Odata calculul format,
acesta creste prin precipitari continue de colesterol. Staza vezicala favorizeaza aparitia litiazei. Noroiul
vezical este o bila vascoasa importanta in patogeneza calculilor.

Calculii colesterolici mixti reprezinta 75% din total. Macroscopic sunt multipli, multifatetati, laminati cu
un aspect cristalin pe suprafata de sectiune. Diametrul este de aprox 3 cm. Structura chimica este
reprezentata de colesterol (min 60% din continutul pietrei) carbonat de Ca, bilirubinat de Ca
determinadn culoarea de la galben-bruna spre verde.

Calculii colesterolici puri reprezinta 10% din total. Clinic se constata formatiuni ovale, cu dimensiuni
cuprinse intre 1-6cm, sfarmacioase, de culoare alb-galbena pal.

Calculii pigmentati reprezinta 15% din total. Sunt de obicei, multipli, cu dimensiuni de cativa mm,
constituiti din saruri insolubile de Ca, bilirubinat de Ca si colesterol (sub 20% din continut). Sunt de doua
tipuri: negri si bruni. Litiaza neagra este constituita este constituita din calculi cu suprafata neregulata cu
aspect sticlos descrisi initial doar la bolnavii cu talasemie, anemii cronice hemolitice sau ciroza. Se gasesc
de obicei la persoane in varsta, fara factori predispozanti; bila este sterila si 50% din calculi sunt
radioopaci. Litiaza bruna defineste calculi moi cu suprafata neregulata, asemanatori cu fulgii de zapada.
Contin in special bilirubinat de Ca, saruri de Ca si acizi grasi. Se asociaza cu staza biliara si inflamatiile
bacteriene sau parazitare; se intalnesc frecvent la asiatici.
Calculii de carbonat de Ca se intalnesc rar. Sunt amorfi, de culoare gri-albicioasa.

Litiaza veziculei biliare se asociaza frecvent cu inflamatii (colecistita acuta si cronica), icter, colangita
ascendenta, pancreatite acute si cancere de vezica biliara. Calculii cu diametrul de peste 2,5 cm pot
forma fistule colecistoduodenale ajungand in intestinul subtire.

45. Colecistitele acute si cronice

Colecistita acuta este o consecinta a colelitiazei, a unor traumatisme sau a altor boli. Se considera ca
exista doua mecanisme patogene:

 Colecistita acuta calculoasa (95% dintre inflamatiile acute apar in urma blocarii gatului vezicii
biliare sau a ductului cistic prin calculi). Bila devine iritant chimic, se asociaza cu o crestere a
presiunii intraluminale, secundar producandu-se leziuni vasculare, necroza si invazie bacteriana
severa.
 Colecistita acuta acalculoasa (10% dintre inflamatiile acute) apare secundar DZ, socului,
arteritelor, sepsis, traumatismelor si arsurilor. Mecanismele probabile se refera la ischemie si
infectii bacteriene; bolnavii cu SIDA si CMV fac colecistita acalculoasa.

Femeile sunt mai frecvent afectate ca barbatii, varsta medie fiind de 60 de ani. Apar dureri in cadranul
sup stang abdominal mai ales cand se inspira profund (semnul lui Murphy), greata, voma; se asociaza
frecvent febra fara icter. Clinic vezica biliara este marita, decolorata cu exudat pe suprafata interna.
Puroiul poate umple lumenul (empiem) sau poate patrunde in peretele vezicii biliare asociindu-se cu
gaze (colecistita emfizematoasa) pe seama Clostridium perfrigens (anaerob). Microscopic se constata
hiperemie, edem al mucoasei in toata vezica biliara, necroza parcelara, ulceratii profunde, infiltrat
inflamator difuz granulocitar. Leziunea, de obicei, se vindeca dar se poate si croniciza. Interventia
chirurgicala se face in perioadele de acalmie iar pentru bolnavii cu risc operator tratamentul este
medical. Complicatiile sunt reprezentate de tromboza secundara cu gangrena (colecistita gangrenoasa)
si cu peritonita consecutiva. Perforatia este obisnuita la bolnavii acalculosi (rata mortalitatii este de
30%).

Colecistita cronica se dezvolta la bolnavele cu litiaza, femeile fiind afectate de trei ori cel mai frecvent.
Bolnavele se plang de accese repetate de colecistita acuta sau colica biliara complicatiile fiind mai
importante decat insasi litiaza. Clinic, in lumenul vezicii biliare exista mai multi calculi, de obicei fatetati,
de talii variate. Peretele vezicii biliare poate fi mai gros sau contractat (zbarcit) datorita atacurilor
infmatiilor acute. Microscopic inflamatia porneste de la mici focare de celule de inflamatie cronica care
inflitreaza extensiv si determina fibroza difuza a peretelui. Uneori sunt prezente calcificari distrofice in
peretele vezici: vezicula de portelan (detectabila la ME).

Hidrops (mucocel) veizcular reprezinta distensia vezicii biliare pe seama unui fluid mucos datorita
prezentei unui calcul de obicei in canalul cistic. Clinic se descrie „semnul castravetelui”.
46. Hepatitele virale

 Boala inflamatorie acuta sau cronica (evolutie peste 6 luni) de origine infectioasa, toxica,
autoimuna, ischemica sau congestiva, caracterizata prin leziuni hepatice de la usoare la
severe, reversibile sau nu, asimptomatica sau asociata cu alterarea starii generale, febra si
icter .
 Etiologie :

Infecţioasă:

 Virala: Virusuri hepatotrope specifice: A (Fam Picornaviridae), E( Fam. Hepeviridae) cu

transmitere fecal-orala si B (Fam. Hepadnaviridae), C (Fam. Hepaciviridae), D ( Deltavirus) cu
transmitere parenterală.Virusuri ne-hepatotrope specifice: EB, CMV, herpes, rubeolic, virusul
febrei galbene, adenovirusuri, enterovirusuri
 Bacteriană( ex: Streptococcus sp., Staphilococcus sp., E. coli, Klebsiella sp. Bacteroides sp.,
frecvent polimicrobiena)=>abces hepatic
 Parazitară: unii Helminţi, Entamoeba histolytica, etc.

Non-infectioasa:

 Chimică: medicamentoasă (ex: acetaminofen)

 Toxică: alcool, otrăvuri
 Ischemică
 Congestivă
 Autoimuna

Hepatita acuta

 Peste 90% din hepatitele acute sunt cauzate de virsurile hepatotrope ( VHA, VHE, VHB, VHC,
Deltavirus). VHA provoaca doar infectie acuta ce nu cronicizeaza . VHE cronicizeaza extrem de
rar si este intalnit mai ales in Asia de Sud-Est. Ambele pot determina hepatite fulminante (rar)
 Tablou clinic al Hepatitei virale acute cu VHA (transmitere fecal-orala, perioada de incubatie 2-6
saptamanani)
 Sindrom pseudogripal, eruptii cutanate , icter, febra, fatigabilitate, diareea, anorexie, greata,
scaune acolice + urina hipercroma, rar asterixis (in hepatita fulminanta). Infectia este frecvent
asimptomatica

Hepatita virala acuta – Aspecte macroscopice

 Ficatul este tumefiat, marit de volum, cu capsula destinsa, in tensiune, hiperemic sau de
culoare galben-verzuie ( pe seama colestazei). In cazurile de hepatita fulminanta (0.1 % din
cazuri) se descrie atrofia rosie a ficatului( cauzata de necroza masiva) cu aspect neomogen pe
sectiune datorat necrozei multifocale; capsula Glisson cu aspect ,,incretit’’
Hepatita virala acuta – Aspecte microscopice

Hepatita virala acuta are urmatoarele elemente diagnostice:

1. Agresiunea hepatocelulara:

 formarea de corpi acidofili Councilman ( degenerarea prin apoptoza a hepatocitelor sau

celulelor Kupffer, care apar retractate si cu nucleu picnotic) mai ales in jurul venei
centrolobulare.
 Distrofia hidropica/granulo-vacuolara a hepatocitelor (balooning degeneration) sau feathery
degeneration.
 Uneori apare necroza focala sau daca leziunile sunt grave : necroza de interfata (=necroza
parcelara sau piecemeal necrosis) sau punti necrotice confluente ( bridging necrosis)

2. Infiltratul inflamator:

 Cu limfocite, monocite, macrofage si nr variabil de PMN, PME si plasmocite se localizeaza de

obicei pericentrolobular si in peretele VCL (flebita centrala) cu extensie spre cordoanele
Remack adiacente (specific VHA) sau periportal(VHB)
 Inflamatia apare preferential si in zonele de necroza.
 Celulele Kupffer si hepatocitele pot prezenta depozite de bilirubina, fier si lipofuscina +/-
pseudotrombi biliari intracanaliculari

3. Regenerarea hepatocitara:

 Evidentiaza hepatocite mari asezate ,,in rozeta’’, cu nuclei si nucleoli proeminenti; uneori pot
fi multinucleate. Pierderea organizarii lobulare (dezordine lobulara)

Hepatita cronica

 Lipsa de normalizare a testelor biochimice şi serologice mai mult de 6 luni, caracterizate

morfologic prin necroze hepatocitare însoţite de inflamaţie cronica si fibroza.
 Etiologie:
 oInfecţie virală – VHB si VHC
 n Hepatită cronică autoimună
 n Ciroză biliară primară
 o Mecanism toxic/metabolic
 de lezare a hepatocitelor
 p Etilism cronic
 p Hepatită medicamentoasă
 p Boala Wilson
 p Hemocromatoză
  p Deficienţă de α1 antitripsină
 p Fibroză chistică
 p Glicogenoza de tip IV

Morfologic:

• Inflamație Portală (limfocite ± Plasmocite)

• Hepatita de interfață (Interface activity) ± Necroză intralobulară (lobular activity)
• Fibroză

Leziunile pot varia de la ușoară până la severă

Biopsia hepatica reprezinta cea mai eficace metoda de evaluare a leziunilor morfologice la pacientii cu
hepatita cronica !!!

Hepatita cronica –Aspecte microscopice

Histopatologic, hepatita cronică virală se caracterizează prin:

1. infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfo-plasmocitar şi macrofagic)

2. leziuni hepatocitare: spotty necrosis (focare necrotice multiple, individuale, intra-lobulare),
piece-meal necrosis (necroză periportală la nivelul plăcii limitante), bridging necrosis (necroză
confluentă “în punte”) de tip porto-portal sau porto-central. De asemenea se pot identifica corpi
apoptotici Councilman, diferite grade de distrofie hidropica a hepatocitelor adiacente zonelor
de necroza, colestaza intra si extracelulara si prezenta steatozei si a hialinului intraculular
Mallory-Denck in cazul in care etiologia hepatitei cronice include si consumul de alcool.
3. grade variabile de fibroză

Pe langa cele mentionate anterior infecţia cu diferite tipuri virale determină o serie de leziuni
patognomonice:

• în infecţia cu VHB, hepatocitele au citoplasma în “geam mat” (ground-glass) şi nuclei

“nisipoşi”(sanded nuclei), infiltratul inflamator periportal se dispune in stelat ,,in frunza de
artar”
• în infecţia cu HCV apar steatoză micro- şi macroveziculară, agregate limfoide portale (rar cu
aspect de granulom epitelioid) şi leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare

Aprecierea severităţii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necro-inflamatorii
(grading) şi a fibrozei (staging) după un scor semicantitativ.

Au fost elaborate mai multe scoruri semicantitative pentru a standardiza evaluarea hepatitelor
cronice (Knodell, Scheuer, Ludwig - Batt, Ishak, Metavir)

Scorul Metavir a fost propus in 1994 pentru evaluarea hepatitei cronice virale C si are ca
avantaje principale SIMPLITATEA si REPRODUCTIBILITATEA
47. Boala alcoolica a ficatului

Hepatita alcoolica clinic este asimptomatica sau mimeaza hepatita virala acuta cu greata, voma,
hepatomegalie, encefalopatie hepatica (confuzie, letargie, halucinatii, coma). Microscopic, aspectul este
de steatoza cu infiltrat inflamator bogat in PMN si fibroza perivasculara, mai ales in jurul VCL.

Degenerarea hidropica (balonizarea) este cea mai obisnuita forma de agresiune cu prezenta de hialin
Malory (alcoolic) sau mase de forma neregulata din material hialin perinuclear sau in gramezi in
hepatocitele consumatorilor de etanol la 50-75% dintre bolnavi. Corpii Malory apar si in boala Wilson
(acumulare de Cu). PMN predomina in general in lobul, in rest sunt prezente limfoplasmocite. Fibroza
perivasculara (venele hepatice terminale) sau fleboscleroza este frecventa. Depozitele initiale, de
colagen pornesc din spatiile Disse, cu aspect de „sarma” la MO, aspect care se extinde de-a lungul
sinusoidelor si prinde hepatocitele individuale. Scleroza hialina centrala oblitereaza excesiv sinusoidele si
venele aferente.

Alte aspecte morfologice care se asociaza hepatitei alcoolice includ acumularea parenchimatoasea de
Fe, colangiolita, colestaza simuland obstructia biliara extrahepatica, fibroza portala, hepatitele virale
cronice etc. Tratament. Steatoza etanolica se remite dupa o luna de la consumul de etanol. Hepatita
alcoolica si ciroza au remisiuni indelungate daca bolnavul renunta la alcool. Dintre bolnavii care se abtin
de la etanol 20% progreseaza spre ciroza.

Ciroza hepatica-Microscopie

 Histopatologic, ciroza hepatică se caracterizează prin 3 elemente:

 Fibroza : benzi grosolane de colagen (complete sau incomplete) şi fibroblaste ce înconjoară
grupe de hepatocite, vase, ducte biliare, cu sau fără prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar
(septuri active / inactive)
 Noduli de regenerare: sub formă de insule, plaje sau cordoane
 Distorsionarea arhitecturii hepatice: prin compresia dată de noduli şi fibroză, cu compromiterea
vascularizaţiei (prin suntarea circulatiei sinsusoidale intrahepatice), însoţită de proliferare biliară
ductală si colestază
 Steatoza micro si macroveziculara, distrofia hidroprotidica, hialinul Mallory-Denck, colestaza
precum si alte leziuni care pot sugera etiologia (hepatita cronica virala) pot fi prezente .

Hepatita cronica –Aspecte microscopice

Histopatologic, hepatita cronică virală se caracterizează prin:

1. infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfo-plasmocitar şi macrofagic)

2. leziuni hepatocitare: spotty necrosis (focare necrotice multiple, individuale, intra-lobulare),
piece-meal necrosis (necroză periportală la nivelul plăcii limitante), bridging necrosis (necroză
confluentă “în punte”) de tip porto-portal sau porto-central. De asemenea se pot identifica corpi
apoptotici Councilman, diferite grade de distrofie hidropica a hepatocitelor adiacente zonelor
de necroza, colestaza intra si extracelulara si prezenta steatozei si a hialinului intraculular
Mallory-Denck in cazul in care etiologia hepatitei cronice include si consumul de alcool.
3. grade variabile de fibroză
48. Ciroza hepatica (etiopatogenie, aspecte macro si micro)

Stadiul final al multor boli cronice hepatice caracterizat prin fibroza difuza cu remanierea ireversibila a
arhitecturii nobile a parenchimului hepatic,cu formarea de noduli de regenerare si cu reorganizarea
anormala a vascularizatiei cu formarea de sunturi aretiovenoase intrahepatice si porto-sistemice cu
aparitia consecutiva a hipertensiunii portale.

Etiologie: hepatita cronica virala sau autoimuna, Boala Wilson, ciroza biliara primitiva, colangita
sclerozanta, steatohepatita alcoolica si non-alcoolica, hemocromatoza, insuficienta cardiaca dreapta
(ciroza cardiaca), sifilis tertiar(ficatul ,,legat in sfori’’) etc.

Clinic: icter, stelute vasculare (angioame arahneiforme), ginecomastie, ascita, fetor hepatic,
hipogonadism, edeme (datorita hipo-albuminemiei), hipertensiune portala, varice esofagiene, caput
medusae, splenomegalie, leukonychia striata,unghii Terry, tulburari de coagulare, boala Dupuytren,
hiperplazie gl parotide,encefalopatie portal-sistemica cu asterixis.

Ciroza hepatica-Macroscopic

 In functie de talia nodulilor se descriu 3 tipuri de ciroza:

1. Ciroza micronodulara (Laennec sau portala) cu noduli sub 3 mm, uniformi, separati de benzi
fibroase. Ficatul este ferm, cu margini ascutite, de obicei mai mic (dar poate fi normal sau
marit), galbui(datorita steatozei) si cu capsula Glisson ingrosata, albicioasa, opaca. Apare clasic
in etilismul cronic, hemocromatoza, boli hepato-biliare, hipovitaminoza A.
2. Ciroza macronodulara (postnecrotica sua posthepatitica) cu noduli neregulati de la 3 mm-
cativa cm. Apare in hepatita cronica activa, hepatita autoimuna sau la fostii etanolici.
3. Ciroza mixta. Numarul nodulilor de 3 mm sau mai mici egaleaza nodulii de peste 3 mm sau mai
mari. E determinata mai ales de hepatita cronica cu VHC.

Ciroza hepatica-Microscopie

 Histopatologic, ciroza hepatică se caracterizează prin 3 elemente:

 Fibroza : benzi grosolane de colagen (complete sau incomplete) şi fibroblaste ce înconjoară
grupe de hepatocite, vase, ducte biliare, cu sau fără prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar
(septuri active / inactive)
 Noduli de regenerare: sub formă de insule, plaje sau cordoane
 Distorsionarea arhitecturii hepatice: prin compresia dată de noduli şi fibroză, cu compromiterea
vascularizaţiei (prin suntarea circulatiei sinsusoidale intrahepatice), însoţită de proliferare biliară
ductală si colestază
 Steatoza micro si macroveziculara, distrofia hidroprotidica, hialinul Mallory-Denck, colestaza
precum si alte leziuni care pot sugera etiologia (hepatita cronica virala) pot fi prezente .
49. Hepatocarcinomul

Def: Cea mai frecventa tumora malinga primara (75%) cu origine hepatocitara. Incidenta crescuta in
Asia de Sud-Est si Africa, unde exista epidemii de hepatita B si C. Apare la tineri, rex ration M/F= 4:1.

Majoritarea tumorilor se dezvolta pe un ficat cirotic, ciroza fiind factor favorizant, indiferent de agentul
etiologic care a declansat si promovat hepatita cronica. 10-20% carcinoame hepatocelulare se dezvolta
pe ficat non-cirotic.

Etiologie: VHB, VHC(potenta carcinogena mai mare), alcool (ciroza alcoolica), hemocromatoza,
aflatoxina B1(Aspergillus flavus si A. parasiticus), Boala Wilson, glicogenoza de tip 1, androgeni si steroizi
anabolizanti, unii paraziti (Fasciola sp., Opisthorchis sp. Clonorchis sp.)

Carcinomul hepatocelular – Aspecte macroscopice

4 forme morfologice, in functie de talia tumorii, numar si raportul cu tesutul hepatic non-tumoral:

1. Forma expansiva: frecventa, unica sau multinodulara, incapsulata, de talie mica , dezvoltata pe
ciroza.
2. Forma infiltrativa: tumora de talie mare ce infiltreaza parenchimul adiacent, neincapsulata.
3. Forma mixta: asociere a celor 2 forme descrise anterior.
4. Forma difuza: multipli noduli de talii diferite, raspanditi in parenchim, nu se poate identifica o
masa tumorala principala.

Carcinomul hepatocelular – Aspecte microscopice

 Dpdv histologic, celulele maligne pot avea un aspect similar cu hepatocitele normale (forma
bine diferentiata), pot fi poligonale cu nuclei mari, veziculosi si nucleoli proeminenti,
citoplasma fin granulara, mai bazofila decat cea a hepatocitelor normale+ mitoze tipice si
atipice. In formele slab diferentiate pleomorfismul celular si nuclear e evident, multiple
mitoze atipice si monstruozitati celulare.
 Celulele pot fi clare (cu glicogen/lipide intracitoplasmatic), oncocitare (cu citoplasma granulara
si eozinofila ), fusiforme sau sarcomatoide. Incluziile intracitoplasmatice pot fi prezente (corpi
Mallory, globule hialine)
 Arhitectura celulara poate fi

1. Trabeculara (in tumori G1, adesea cu celule clare)

2. Pseudoglandulara (celule dispuse in jurul unui pseudolumen cu continut biliar sau fara continut)
3. Compacta/solida (plaje compacte sau celule maligne individuale moderat sau slab diferentiate,
despartite de travee de fibro-hialine.

Carcinomul hepatocelular – Tipuri histologice particulare:

 Carcinomul hepatic fibrolamelar: apare la tineri, fara leziuni cirotice preexistente, prognostic
mai bun decat al carcinomului hepatocelular clasic
 Hepatocolangiocarcinomul ( tip rar, origine dubla din hepatocite si din celule ductelor biliare,
prognostic rezervat)
  Carcinomul hepatocelular cu stroma limfoida
 Carcinomul hepatocelular cu celule fuziforme.

Carcinomul hepatocelular metastazeaza mai ales pe cale hematogena ( plamanul fiind situsul
metastatic preferat), pe cale biliara si pe cale limfatica in ggl locoregionali.

50. Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinomul ductal biliar) poate apare din oricare portiune a caii biliare;
8-25% dintre acestea se dezvolta in hilul hepatic, uneori cu aspect clinico-patologic de cancer). Ca
etiologie, s-a constat o asociere cu dezordini de tip colita ulcerativa cronica a ductei biliare extrahepatice
(colangita sclerotica primara), boala Caroli, fibroza hepatica congenitala, hemocromatoza primara, ciroza
asu dupa administrarea de thorotrast. Clinic, bolnavii de obicei au varste curpinse intre 50-70 de ani,
stare de rau, febra, pierdere in greutate. Macroscopic se constata o tumora multinodulara masiva sau
difuza, de obicei mare, ferma, de culoare gri-alba. Microscopic 95% dintre aceste tumori sunt
adenocarcinoame (rar cu diferentiere epidermoida) cu o cantitate moderata de stroma fibroasa densa.
Celulele tumorale nu pot fi diferentiate de un adenocarcinom metastatic (nu se intalneste decat secretie
biliara). Metastazele apar in limfoganglionii hilari hepatici, la suprafata peritoneala si in pulmoni.
Supravietuirea este redusa.

Mai scrieti de la micro de sus ca scrie aspecte microscpice de adenoracinom plm.:))

51. Pancreatita acuta

Pancreatita acuta hemoragica are ca etiologie asocierea cu litiaza tractului biliar si alcoolismul. Frecventa
leziunilor asociate depinde de specficicul populatiei studiate. Exista doua mecanisme patogene de
activarea a enzimelor digestive intrapancreatice.

Obstructia ductului cu reflux biliar in caile pancreatice exocrine: sarurile biliarea activeaza trispsinogenul
care autodigera proteine din acini pancreatici. Activarea lipazei pancreatice distruge vasele de sange cu
aparitia hemoragiilor. Litiaza din ampula Vater favorizeaza refluxul biliar. Abuzul cronic de etanol creste
concentratia secretiei pancreatice (noroi proteinaceu) si produce spasm al sfincterului Oddi urmand
acelasi mecanism.

Agresiunea celulelor acinare directa favorizeaza eliberarea enzimelor cu declansarea pancreatitei acute.

Clinic bolnavii sunt de varsta medie, de obice de sex M consumatori de etanol sau de sex F cu litiaza
biliara. Semnele sunt reprezentate de durere minora pana la durere colicativa „in bara” in etajul
abdominal superior cu iradiere in spate, greata, voma, icter si febra. Socul se produce prin pierderea de
sange, electroliti si eliberarea de substante vasoactive (bradikinina si prostaglandine). Se poate asocia cu
decolorarea spatelui (semnul Tarner) si paloarea periombilicala (semnul Cullen). Testele de laborator
arata leucocitoza, cresterea nivelului amilazelor si lipazelor serice, cresterea sarurilor biliare si DZ
tranzitiv. Hipocalcemia este un semn de prognostic grav.

Macroscopic, pancreasul prezinta edem interstitial (agresiuni minore) sau focare hemoragice, de culoare
gri-alba care se intind si la nivelul epiploonului (agresiuni severe).
Microscopic acinii exocrini au aspect „in geam mat” pe seama necrozei de coagulare si infiltrat
neutrofilic. Necroza grasa evidentiaza conturul celulelor lipidice cu un continut citoplasmatic precipitat
granular neutrofilic asociat cu depunere de saruri de Ca (bazofilie) si de macrofage spumoase. Obisnuit
se intalnesc necroza vasculara si hemoragia. Cazurile severe pot sa ajunga la moarte subita prin colaps
cardiovascular, sindrom de detresa respiratorie, hemoragie intraabdominala, insuficienta renala acuta
sau sepsis. Bolnavii care se vindeca dupa primul atac au recidive in urmatorii 1-2 ani.

52. Pancreatita cronica

Este o agresiune care persista prin alimentarea cauzelor primare. Evolutia acestei boli este inexorabil
(=)))))) asa scrie in carte) progresiva. Abuzul cronic de etanol este responsabil pentru majoritatea
cazurilor. Se poate asocia hiperparatiroidism, hipertrigliceridemie, traumatisme, fibroza chistica sau
predispozitia ereditara. Clinic apare o durere intermitenta sau cronica in bara. Durerea poate sa fie
surda sau ascutita, cu iradiere in spate. Malabsorbtia de grasimi si proteine (steatoree sau azotoree)
apare cand 90% din capacitatea secretorie a pancreasului este pierduta (la 70% dintre bolnavi dupa 8 ani
de la debutul acuzelor).

Macroscopic se descriu:

a) Pancreatite cronice calcifiate: cel mai frecvent la consumatorii de etanol. Pancreasul este ferm si sunt
prezenti multipli calculi de carbonat de Ca vizibil radiografic. Microscopic apare atrofie lobulara, fibroza,
infiltrat inflamator cronic iar ductele intra si interlobulare contin dopuri de proteine amorfe eozinofile
frecvent calcficate.

b) Pancreatita cronica obstructiva este descrisa in asociere cu litaiza sau cu orice alte obstructii
ampulare. Microscopic, agresiunea fibroinflamatorie este nonlobulara, dopurile de proteine ductale si
litiaza sunt rare. Inflamatia acuta suprapusa se evidentiaza in ambele modele.

Complicatiile sunt reprezentate de pseudochisti pancreatici (colectii incapsulate de enzime pancreatice

bogate in amilaza), chisturi de retentie (ductele principale sau una dintre ramurile mari sunt ocluzate)
sau stricturi de ducte biliare (care, in timp, duc la ciroza).

53. Tumorile pancreasului exocrin (macro si micro)

a) Tumorile benigne

Chistadenoamele poti fi:

 Chistadenoame microchistice (seroase, boggate in glicogen, multiloculare, cu dimensiuni de 10

cm) constituite din epiteliul cuboidal turtit cu model in fagure. Citoplasma celulelor este bogata
in glicogen si mucina este absenta);
 Chistadenomul mucinos (predomina la femei peste 50 de ani, localizat in corpul si coada
pancreasului, multilocular, plin cu mucus aderent lipicios delimitat de un epiteliu columnar
mucipar).

Neoplasmele solide si chistice de pancreas apar la adolescenti si femeile tinere sub forma de tumori
incapsulate de peste 10 cm in diametru, cu centru hemoragic sau necrotic. Microscopic se observa
structuri pseudopapilare in plaje si spatii chistice limitate de celule de talie mica sau medie, cu nuclei
ovali si moderate cantitati de citoplasma.

b) Tumorile maligne

sunt reprezentate de adenocarcinomul pornit din epiteliul ductal de cap de pancreas (60-70% dintre
cazuri), de corp de pancreas (10-15%), de coada de pancreas (5-10%) si difuz in pancreas (5-25%). Clinic
sexul M este mai afectat in preajma varstei de 70 de ani mai ales daca sunt fumatori de tigarete, au DZ,
pancreatita cronica si pancreatita ereditara. Acuzele apar cand tumora este avansata; tumorile localizate
in capul pancreasului se dezvolta mai repede decat celelalte; bolnavii au durere mediogastrica cu
iradiere in spate, sacadere in greutate si voma. Se asociaza tromboflebita migratorie (semnul
Trousseau). Daca tumora invadeaza duodenul si stomacul apare hematemeza si melena. Icterul se
intalneste la peste 50% dintre bolnavi; semnul Curvoisier (icter putin dureros cu vezicula biliara
palpabila) apare prin obstructia ductului biliar comun si ampulei Vater. Dintre bolnavi 25% au masa
abdominala palpabila. Macroscopic tumora este putin delimitata, de culoare galbena-gri-alba cu
diametrul de 2-7 cm infiltrand caile biliare distale si ductul pancreatic principal. Microscopic, 90% din
tumori sund adenocarcinoame bine diferentiate cu invazie perineurala specifica. Detectarea recenta a
cancerului de pancreas este foarte dificila: diagnosticul este de obicei pus in stadii avansate.
Supravietuirea peste 5 ani este sub 5% iar metastazele sunt intalnite mai ales in limfoganglionii regionali,
peritoneu, ficat si pulmoni.

54. Malformatii congenitale renale

10% din populaţie – la naştere, malformaţii potenţial semnificative ale ap.urinar.

Agenezia renala defineste absenta rinichilor. Agenezia bilaterala (sdr. Potter) este incompatibila cu viata
in timp ce cea unilaterala este compatibila cu functia renala normala.

Hipoplazia renala defineste un rinichi mic, fie congenital fie ca rezultat al unei leziuni castigate. In
hipoplazia renala congenitala se dezvolta o insuficienta de parenchim renal, cu un numar normal de
lobuli si calice. Leziunea este de obicei unilaterala.

Rinichiul in potcoava apare din fuziunea blastemului la nivelul polului inf unde rinichii sunt conectati fie
prin tesut fibros, fie prin istmul parenchimului renal. Functia renala nu este modificata iar leziunea este
gasita incidental, de obicei la autopsie.

Boala chistica renala defineste un grup de leziuni caracterizate prin prezenta de chisti renali ereditari sau
dobanditi.

a) Chistii renali simpli sunt leziuni dobandite in urma inflamatiei si a cicatricilor care creeaza dilatatii
chistice ale nefronului proximal. Incidenta afectiunii creste cu varsta. Clinic, leziunile pot fi
asimptomatice dar cand chistii sunt de talie mare devin palpabili (ceea ce ii diferentiaza de tumori).
Macroscopic, pot fi unici sau multipli cu dimensiuni intre 1-5 cm, translucizi. Microscopic se constat
prezenta unui epiteliu cuboidal, turtit, limitant.

b) Boala rinichiului polichistic este mostenita ca boala autozomal dominanta, intalnita mai ales la adulti;
rar este prezenta la sugari si copii (boala polichistica infantila, autozomal recesiva).
B.renală polichistică autozomal-dominantă/AD(adulţi)

- afecţiune bilaterală ereditară, multiple chisturi ce distrug parenchimul renal; se manifestă în decada a
4-5-a

- afectiune genetică heterogenă: defecte ale genelor PKD1 sau PKD2 (protein policistină).

- dezvoltarea chisturilor e o anomalie a diferenţierii celulare, asociată cu proliferare anormală a

celulelor susţinătoare şi apoptoză crescută, secreţie de fluid transepitelial şi remodelare ECM →
dilataţii chistice şi fibroză interstiţială crescute.

Morfologie - macro: rinichi mult măriţi de volum (4 kg), compuşi din mase chistice fără parenchim
intercalat

micro: nefroni normali dispersaţi printre chisturi, cu conţinut seros, clar sau turbid, roşu-maroniu;

chisturile se dezvoltă din tubii din nefroni şi pot avea epiteliu variabil, focal cu proiecţii
papilifere/polipoide

Clinic

• mulţi rămân asimptomatici până se instalează insuficienţa renală, hemoragii, durere, cheaguri ce
dau colici renale, hematurie, proteinurie, poliurie şi hipertensiune.

• asociază şi alte anomalii:

– ficat (40% b.polichistică hepatică),

– anevrisme cerebrale (polig.Willis),

B.renală polichistică autozomal recesivă/AR (copilarie)

• rară anomalie de dezvoltare, genetic distinctă; gena PKHD1 (prot.fibrocistină)

• Morfologie

• macro: rinichi măriţi de volum bilateral, suprafaţă netedă;

– pe secţiune, mici chisturi corticale şi medulare, dau aspect spongios; canale dilatate,
alungite înlocuiesc complet cortexul şi medulara

• micro: tubi colectori dilataţi cilindric/secular, tapetaţi de cellule cuboidale.

• Ficatul are chisturi şi fibroză portal, şi proliferare de ducte biliare portale.

• Cei care trec de copilărie ajung să prezinte fibroză hepatică, adesea cu hipertensiune portal şi
splenomegalie.

B. chistică renală medulară

 • Două tipuri: a) rinichi “spongios medular” şi b) complexul nefronoftizie-b.chistică medulară

• – chisturi multiple la niv ductelor colectoare medulare; adulţi; calcificări chistice, hematurie,
infecţii, calculi urinari; chisturi mici medulare şi papilare, tapetate de epiteliu
cuboidal/tranziţional; dacă nu există pielonefrită, cicatrici corticale sunt absente.

• – debut în copilărie; chisturi la niv joncţ.cortico-medulare; afectează tubii distali cu dislocarea

MB tubulare, urmată de atrofia tubular cronică şi progresivă şi fibroză interstiţială; deşi sunt
prezente chisturi în medulară, totuşi leziunea principală este cea tubulointerstiţială corticală,
care va da ulterior insuficienţa renală (de unde şi denumirea de nefrită tubulointerstiţială
ereditară).

• – are 4 categorii: 1. Sporadic, nonfamilială, 2. Familială juvenilă nefroftizie, 3. B.autozomal

recesivă moştenită, 4. B.chistică medulară debutată la adult.

• Clinic: poliurie, polidipsie, pierdere de Na în urină şi acidoză tubular. Pot asocia şi afectarea altor
organe (retina, fibroză hepatică, anomalii cerebrale). În 5-10 ani evoluează spre IR terminal.

• Patogeneză: genele implicate NPH1, 2 şi 3, ce codifică nefrocistina.

• Morfologie: - rinichi mici, suprafaţă granular, chisturi medulare şi mai proeminente la niv
joncţiunii cortico-med, prezente şi cortical, tapetate de epit.cuboidal, cu rcţ inflamatorie sau
fibroză în jur.

• Cortex atrofic, cu MB a tubilor distali şi proximali îngroşată, fibroză interstiţială.

• Glomeruli hialinizaţi

• Boala trebuie suspectata la copii şi adolescenţi cu IRC, cu istoric familial şi nefrită

tubulointerstiţială cronică pe biopsie.

55. Glomerulonefrita difuza acuta post-streptococica

Def. = boală renală bilaterală, în care lez.primară este glomerulară, celelalte structuri (tubii, interstiţiul)
fiind lezate secundar

 Leziuni inflamatorii ale glomerulilor (anatomic) si sdr. nefritic acut (clinic);

 Copii 6-10 ani (mai frecvent), dar si adulti;

 Streptococi beta-hemolitici NEFRITIGENI: tip 12, 4,1;

 Urmeaza unei infectiii faringiene sau tegumentare, la 1-4 saptamani;

 Clinic: hematurie, HTA, edem instalate brusc.

 Leziune mediata imunologic cu formare de anticorpi si complexe imune.

  Evolutie; copii-vindecare spontana, adulti rata de vindecare scazuta, evolutie spre GNRP

Macroscopie: - rinichii moderat măriţi, hiperemici; pe secţ., parenchim palid, cu corticala uşor îngroşată,
proeminentă pe capsula fibroase; cortical se m pot ob.numeroase, mici z.hemoragice.

MICROSCOPIC

 Glomerulonefrita proliferativa endocapilara;

 Glomeruli largiti, hipercelulari: proliferare celule endoteliale si mezangiale si aflux de celule

inflamatorii: PMN, monocite;

 Proliferare si infiltrare leucocitara difuza, implicand toti glomerulii si lobulii;

 Edem al celulelor endoteliale (balonizare);

 Consecinta: obliterarea lumenului capilarelor (proliferare, infiltrat PMN si balonizare);

 Tubii renali: leziuni distrofice, in lumen: hematii, PMN, material proteic;

 Imunofluorescenta: depozite de Ig, si C3 in mezangiu si de-a lungul membranei bazale;

 ME: depozite amorfe (complexe Ag-Ac), electronodense pe versantul epitelial al mb, cu aspect
de “cocoasa” (humps). Pot exista depozite subendoteliale, intramembranare si mezangiale.

56. Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic este un complex clinic caracterizat printr-un număr de trăsături renale şi extrarenale
dintre care cele mai importante sunt: proteinuria > 3,5g/1,73m2/24ore (în practică 3-3,5g),
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edemul, lipiduria şi hipercoagulabilitatea. Trebuie subliniat că
principala modificare este proteinuria, celelalte modificări fiind secundare pierderii urinare de proteine.

Pierderea proteinelor urinare are loc datorită alterării permeabilităţii barierei glomerulare de
filtrare pentru proteine, respectiv a MBG, podocitelor şi diafragmelor lor discontinui (proteinurie
glomerulară). Proteinuria tubulară rezultă din insuficienta reabsorbţie tubulară a proteinelor plasmatice
cu greutate moleculară mică ce sunt normal filtrate la nivel glomerular (aprox. 2 g/24ore) dar sunt
reabsorbite şi metabolizate la nivelul epiteliului tubular.

Şase entităţi apar în peste 90% din sindromul nefrotic la adulţi:

Boala cu leziuni minime (nefroza lipoidă, boală nulă, boala podocitelor)

Această glomerulonefrită apare la 80% din cazurile de sdr. nefrotic la copii şi 20% la adulţi. Proteinuria
este de tip selectiv la copii: conţine albumină şi puţine proteine cu greutate moleculară mare (IgG şi α2-
macroglobuline)/ ceea ce sugerează o perturbare redusă a permeabilităţii MBG, spre deosebire de adulţi
unde este o proteinurie neselectivă.
Etiologie: Etiologia este necunoscută şi marea majoritate a cazurilor sunt idiopatice. Pcienţii cu BLM au o
incidenţă crescută a HLA-B12, sugerând o predispoziţie genetică. BLM se dezvoltă uneori după imunizări
sau infecţii ale tractului respirator superior; mai poate fi întîlnită în boala Hodgkin, inf. HIV, nefropatie cu
IgA, DZ, utilizare de AINS.

Microscopie: După cum se şi denumeşte leziunile la nivel renal sunt minime; astfel la microscopie optică
dimensiunile şi arhitectura glomerulilor este normală sau nesemnificativ modificată. Poate fi însoţită de
o uşoară hipercelularitate mezangială.

Imunofluorescenţa este caracteristic negativă pentru imunoglobuline şi C3. Ocazional proliferarea

mezangială este asociată cu depozite de IgA similare cu cele din nefropatia cu IgA.

Microscopia electronică relevă estomparea (ştergerea) difuză a podocitelorcelulelor epiteliale

viscerale. Această modificare pune de altef şi diagnosticul.

Glomeruloscleroza focală şi segmentară cu hialinoză

Leziunea morfologică patognomonică în GSFS este scleroza cu hialinoză a unor porţiuni segmentare
afectând mai puţin de 50% (focală) din glomeruli pe o secţiune de ţesut renal. Apare la 10-15% din
cazurile de sdr. nefrotic la copi şi 15-25% la adulţi. Proteinuria este de tip neselectiv (albumină şi
proteine cu greutate moleculară mare- IgG şi α2-macroglobuline) ceea ce înseamnă că este o afectare
mult mai mare a MBG. Clinic se mai asociază hematurie, HTA şi scăderea progresivă a funcţiei renale.

Etiologie: Majoritatea cazurilor sunt idiopatice; apare şi în HIV, DZ, pierdere de tubi după nefrectomii,
glomerulonefrite sau nefrite tubulointerstiţiale.

Microscopie: La microscopia optică se evidenţiază înglobarea unui material hialin amorf, proces care are
loc predilect în glomerulii juxtamedulari. Cicatricile sclerotice conţin arii de colaps al capilarelor
glomerulare şi material hialin format din colagen de tip I, III şi IV. Apar aderenţe între ariile de scleroză şi
capsula Bowman cu reducerea suprafeţei de filtrare. Se mai asociazăo creştere a celularităţii mezangiale.
În ariile de scleroză leziunile sunt extinse şi interstiţial (fibroză interstiţială) şi tubular (atrofie tubulară).

Studiile de imunofluorescenţă sunt negative.

Microscopia electronică depistează leziuni ale celulelor epiteliale viscerale, incluzând umflarea şi
desprinderea podocitelo de pe MBG, ştergerea podocitelor, trecerea către celule spumoase şi
degenerarea şi necroza celulelor.

Glomerulonefrita membranoasă

Este o afecţiune renală, leziunea de bază fiind la nivel glomerular mai precis la nivelul membranei bazale
glomerulare caracterizată clinic prin sindrom nefrotic. Această afecţiune este cea mai comună cauză de
sindrom nefrotic la adulţi (30-40% din cazuri), însă la copii este relativ rară (<5%). Clinic: hematurie
microscopică/rar macro, proteinurie neselectivă,

Etiologie: majoriatatea idiopatice. GNM se asociază cu hepatita B şi C, sifilis, lepră, malarie, LES, PR, b.
Hashimoto şi Graves, neoplasme, b. Crohn, AINS, aur, penicilină, DZ.

Microscopie: Denumirea glomerulopatiei membranoase derivă de la caracteristicile la microscopia

optică, respectiv îngroşarea difuză a MBG ( mai evidentă după colorarea cu acid periodic Schiff (PAS))
ceea ce duce evident la îngroşarea pereţilor capilarelor glomerulare. Glomerulii apar uşor măriţi de
volum şi nu se evidenţiază proliferare celular sau infiltrat inflamator decît în rare cazuri cînd este
nesemnificativ cantitativ şi fără o semnificaţie specială. Coloraţia argentică evidenţiază spiculi
caracteristici de-a lungul MBG, care reprezintă proiecţii ale acesteia datorate înglobării depozitelor
imune subepitelial.

Imunoflorescenţa relevă depozite granulare de IgG, C3 şi C5b-9 de-a lungul peretelui capilarelor
glomerulare.

• Microscopia electronică: Aspectele în microscopia electronică sunt dependente de stadiul bolii:

• Cea mai precoce modificare este prezenţa depozitelor imune subepiteliale / acest fapt duce la
lipsa sau răspuns inflamator minim, spre deosebire de depunerea complexelor subendotelial sau
mazangial din alte boli (ex. G. Poststreptococică) care determină răpuns inflamator abundent

• Pe măsură ce depozitele se măresc apar spiculii de la nivelul MBG ce se extind în afară (către
spaţiul urinar al glomerulului), între depozite şi tind să le înglobeze

• Cu timpul depozitele sunt complet înglobate rezultînd îngroşarea MBG cu aspect de

epimembrane (membrane noi apărute/în straturi)

Glomerulonefrita membranoproliferativă

• Asemănător cu Glomerulonefrita Membranoasă cu îngroşarea şi duplicarea MBG + modificări

proliferative prin creşterea difuză a celularităţii mezangiale la microscopia optică:

• Tipul I caracterizat de prezenţa de depozite subendoteliale şi mezangiale la microscopie optică

de IgG, IgM şi C3

• Tipul II caracterizat de depozite electronodense de C3 fără Ig; apar şi în alte mb. bazale renale
(ex. Tubi renali)

E. Glomerulopatia fibrilară-imunotactoidă
 • Este rară: 1%

• Microscopie: expansiune mezangială şi îngroşarea MBG cu material PAS – pozitiv.

F. Glomerulonefrita mezangială proliferativă

• Creşterea celularităţii glomerulare prin proliferarea celulelor mezangiale endoteliale şi

infiltrării cu monocite.

• Imunofluorescenţă: depozite de IgA, IgG, IgM

57. Pielonefrita acuta

PIELONEFRITA

 Pielonefrita: inflamatia tubilor uriniferi, interstitiului si pelvisului renal;

 Complicatie serioasa a ITU;

 Cel mai frecvent prin infectie ascendenta;

 P. acuta: cauzata de infectia bacteriana asociate ITU;

 P. Cronica: infectie+alti factori: refluxul vezico-ureteral

PIELONEFRITA ACUTA

 Inflamatia acuta exudativa a rinichiului pornind de la pelvisul renal;

 Infectie bacteriana: Gram -; E. Coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, rar coci Gram +:
streptococcus faecalis, Staphylococcus;

 Infectie virala: V. Polyoma;

 Cale hematogena: septicemii sau ascendenta : reflux vezico-ureteral.

 Conditii favorizante: manevre instrumentale, obstructie tract urinar, prostatism, DZ;

 Clinic: durere in unghiul costo-vertebral, disurie, cresterea temperaturii.

MACROSCOPIC

 Volum crescut;

 Uni/bilateral;

 Abcese galbui care bombeaza pe suprafata externa;

 Abcese izolate/confluente, in corticala;

 Benzi liniare galbui cu distributie radiara in piramide, in medulara (datorita puroiului din tubi);

 Mucoasa pielo-caliceala este congestiva scoperita de exudat purulent.

 Polii inf si sup –PNA asociata refluxului V-U;

MICROSCOPIC

 caracteristic: necroza supurativa difuza cu formarea de abcese in parenchim;

 Initial: Infiltrat inflamator PMN in interstitiu;

 Apoi rapid sunt afectati tubii, o parte sunt distrusi;

 PMN intratubulare se extind de-a lungul nefronului in tubii implicati: apar cilindri leucocitari in
urina;

 Caracteristic: glomerulii au doar hiperemie, sunt rezistenti la infectie;

 Pn fungica: Candida-necroze la nivelul glomerulilor

EVOLUTIE SI COMPLICATII

 3 complicatii:

1. Necroza papilara (DZ);

2. Pionefroza (obstructie inalta, aproape completa de tract urinar);

3. Abcese perinefretice.

 Evolutie:- inlocuire infiltrat inflamator cu mononucleare, macrofage, plasmocite si Ly;

-apoi cicatrice pe suprafata externa: depresiuni fibroase; Microscopic: atrofie tubulara, fibroza
interstitiala, infiltrat Ly asemeni cicatricilor postischemie.

Se asociaza intotdeauna cu inflamatie, fibroza deformarea calicelui si a pelvisului.

58. Pielonefrita cronica

  Inflamatie cronica tubulo-interstitiala, cicatrice renala si implicarea calicelor si pelvisului renal;

 Stadiul final al multor afectiuni renale;

 15% dintre cei dializati;

 Clinic: IR, HTA.

 2 forme:

1. PN cronica obstructiva: -obstructie urinara cronica: calculi/HPB: uni/bilaterala; infectii+leziuni

determinate de cresterea presiunii retrograde;

2. PN nonobstructiva: nefropatia de reflux-incontinenta sfincterelor V-ureterale: infectie urinara+

reflux V-U congenital si/sau intrarenal (copilarie).

MACROSCOPIC

 Micsorat de volum, asimetric,

 Retractii cicatriceale neregulate, granulatii pe suprafata;

 Caracteristic: cicatricea cortico-medulara care acopera calicele deformat, bont sau dilatat;

 Tesutul adipos din hil este frecvent hipertrofiat;

 Forma obstructiva: dilatatia pelvisului renal, calice si atrofie parenchim: hidronefroza.

MICROSCOPIC

 Modificari tubi si interstitiu;

 Tubii: atrofici in unele arii si hipertrofici/dilatati in altele;

 Tubii dilatati au epiteliu aplatizat si cilindri hialini in lumen (tiroidizare renala-asemanator

foliculilor tiroidieni);

 Interstitiu: grade variate de inflamatie cronica Ly-Pl;

 Infectie activa: PMN in interstitiu si puroi in lumen;

 Arterioloscleroza hialina in vasele arcuate si interlobulare;

 Fibroza si infiltrat inflamator acut in jurul epiteliului caliceal;

 Glomerulii: normali/ fibroza periglomerulara/fibroza hialina (glomeruloscleroza).

59. Tuberculoza renala

Apare de cele mai multe ori în urma infectării rinichiului pe cale hematogenă de la un focar pulmonar.
  Secundara;

 Hematogen-reactvarea unui focar tuberculos renal;

 Initial unilateral apoi se extinde contralateral prin eliminare cazeum in pelvis, VU;

 Evolutie 2 faze:

1. Parenchimatoasa inchisa in care leziunile parenchimului nu comunica cu calicele;

2. Deschisa: leziunile se deschid in calice si determina debutul clinic al bolii cu prezenta bacililor in
urina;

-B.Koch trec prin glomerul fara sa-l afecteze;

-formare foliculi tuberculosi in TCP, care pot evolua spre vindecare cu fibroza si calcificare, pot apare
granulatiile miliare (corticale) sau tuberculi de diferite marimi;

-eliminare cazeum in lumenul TCP de la nivelul tuberculilor cazeificati pana la nivelul tubilor colectori
Bellini;

- Leziuni ulcerative minore care se extind “in pata de ulei” la calice cu aparitia de ulceratii si necroza
piramidei, bazinet, ureter, VU.

MACROSCOPIC

 Normal/ marit/micsorat de volum;

 Caracteristic: leziuni de varste diferite in acelasi rinichi;

 Sectiune: palid, in corticala /diseminat: granulatii;

 Noduli gri-galbui, izolati/confluenti, in diferite stadii;

 Caverne (vechi/recente) in medulara, deschise/nu in calice-pionefroza cazeoasa;

 Fibroza si scleroza pot determina amputarea calicelor sau dilatatii cu aspect ratatinat al
bazinetului.

 Rinichi mic “mastic”-cazeum cu lipide;

 Rinichi mortar-depuneri de Ca

MICROSCOPIC

 Leziuni granulomatoase:

 Certitudine: evidentierea BK in urina;

  Foliculul Koster:

1. central: necroza de cazeificare;

2. Celulele Langhans;

3. Celulele epitelioide;

4. Ly-periferie.

60. Rinichiul polichistic

Boala rinichiului polichistic este mostenita ca boala autozomal dominanta, intalnita mai ales la adulti; rar
este prezenta la sugari si copii (boala polichistica infantila, autozomal recesiva).

B.renală polichistică autozomal-dominantă/AD(adulţi)

- afecţiune bilaterală ereditară, multiple chisturi ce distrug parenchimul renal; se manifestă în decada a
4-5-a

- afectiune genetică heterogenă: defecte ale genelor PKD1 sau PKD2 (protein policistină).

- dezvoltarea chisturilor e o anomalie a diferenţierii celulare, asociată cu proliferare anormală a

celulelor susţinătoare şi apoptoză crescută, secreţie de fluid transepitelial şi remodelare ECM →
dilataţii chistice şi fibroză interstiţială crescute.

Morfologie - macro: rinichi mult măriţi de volum (4 kg), compuşi din mase chistice fără parenchim
intercalat

micro: nefroni normali dispersaţi printre chisturi, cu conţinut seros, clar sau turbid, roşu-maroniu;

chisturile se dezvoltă din tubii din nefroni şi pot avea epiteliu variabil, focal cu proiecţii
papilifere/polipoide

Clinic

• mulţi rămân asimptomatici până se instalează insuficienţa renală, hemoragii, durere, cheaguri ce
dau colici renale, hematurie, proteinurie, poliurie şi hipertensiune.

• asociază şi alte anomalii:

– ficat (40% b.polichistică hepatică),

– anevrisme cerebrale (polig.Willis),

B.renală polichistică autozomal recesivă/AR (copilarie)

• rară anomalie de dezvoltare, genetic distinctă; gena PKHD1 (prot.fibrocistină)

 • Morfologie

• macro: rinichi măriţi de volum bilateral, suprafaţă netedă;

– pe secţiune, mici chisturi corticale şi medulare, dau aspect spongios; canale dilatate,
alungite înlocuiesc complet cortexul şi medulara

• micro: tubi colectori dilataţi cilindric/secular, tapetaţi de cellule cuboidale.

• Ficatul are chisturi şi fibroză portal, şi proliferare de ducte biliare portale.

• Cei care trec de copilărie ajung să prezinte fibroză hepatică, adesea cu hipertensiune portal şi
splenomegalie.

B. chistică renală medulară

• Două tipuri: a) rinichi “spongios medular” şi b) complexul nefronoftizie-b.chistică medulară

• – chisturi multiple la niv ductelor colectoare medulare; adulţi; calcificări chistice, hematurie,
infecţii, calculi urinari; chisturi mici medulare şi papilare, tapetate de epiteliu
cuboidal/tranziţional; dacă nu există pielonefrită, cicatrici corticale sunt absente.

• – debut în copilărie; chisturi la niv joncţ.cortico-medulare; afectează tubii distali cu dislocarea

MB tubulare, urmată de atrofia tubular cronică şi progresivă şi fibroză interstiţială; deşi sunt
prezente chisturi în medulară, totuşi leziunea principală este cea tubulointerstiţială corticală,
care va da ulterior insuficienţa renală (de unde şi denumirea de nefrită tubulointerstiţială
ereditară).

• – are 4 categorii: 1. Sporadic, nonfamilială, 2. Familială juvenilă nefroftizie, 3. B.autozomal

recesivă moştenită, 4. B.chistică medulară debutată la adult.

• Clinic: poliurie, polidipsie, pierdere de Na în urină şi acidoză tubular. Pot asocia şi afectarea altor
organe (retina, fibroză hepatică, anomalii cerebrale). În 5-10 ani evoluează spre IR terminal.

• Patogeneză: genele implicate NPH1, 2 şi 3, ce codifică nefrocistina.

• Morfologie: - rinichi mici, suprafaţă granular, chisturi medulare şi mai proeminente la niv
joncţiunii cortico-med, prezente şi cortical, tapetate de epit.cuboidal, cu rcţ inflamatorie sau
fibroză în jur.

• Cortex atrofic, cu MB a tubilor distali şi proximali îngroşată, fibroză interstiţială.

• Glomeruli hialinizaţi

• Boala trebuie suspectata la copii şi adolescenţi cu IRC, cu istoric familial şi nefrită

tubulointerstiţială cronică pe biopsie.

61. Tumora Grawitz (carcinomul renal cu celule clare)

  Tumora Grawitz, adenocarcinom renal, hipernefrom;

 80-90% din carcinoamele renale;

 Adulti;

 Incidenta maxima: decada 6;

 Barbati/femei=2/1;

 Sporadic/familial-manifestare tipica a bolii von Hippel-Lindau (AutozD, angioame retiniene,

hemangioblastoame cerebrale);

 Factori de risc: fumat, obezitatea la femei, fenacetina, Cd, produsi petrolieri, calculi renali, boli
chistice renale congenitale/dobandite;

 Citogenetic: translocatiii si deletii Cz3;

 Mutatii gena VHL pe cz 3p25, si a protooncogenei MET;

 Origine in TCP (dpdv electronomicroscopic, histochimic si IHC).

 Asimptomatica adesea, descoperita intamplator;

 Hematurie;

 Clasic triada: hematurie, durere in flanc, masa abdominala palpabila (10%);

 Sdr. paraneoplazice: secretie de PTH, eritropoietina, renina;

 Tratament: chirurgical;

 Supravietuire de 40% la 5 ani;

 Factori de prognostic negativ: penetrarea capsulei renale si invazia fasciei Gerota, metastaze in
ggl regionali si la distanta (pl, os, creier,ficat CSR);

 Frecvent invadeaza vena renala, VCI si chiar cordul drept prin intermediul trombilor tumorali.

MACROSCOPIC

 Mai frecvent la nivelul polului superior;

 Tumori unice, sferice, boselate, in corticala;

 3-15 cm , in medie 8 cm;

 Caracteristic: aspect globulos, proieminent pe suprafata cortexului, boselata/neteda cu aspect

de “pushing margins” si pseudocapsula;
  Pe sectiune: culoare galbui-portocalie cu focare hemoragice si necrotice;

 Solide/focal chistice;

 Zone de calcificare.

MICROSCOPIC

 Arhitectura solida, acinara, alveolara mai rar tubulara, papilara;

 Microchisturi;

 Amestec de celule clare (caracteristice), celule eozinofile, fusiforme (sarcomatoide);

 Citoplasma clara cu mari cantitati de lipide si glicogen care se dizolva prin tratare cu apa si
solventi organici;

 Forma rotunda sau poligonala, membrana bine vizibila, nuclei excentrici rotunzi, uniformi cu
cromatina fin granulara si uniform distribuita sau pleiomorfi, bizari, mitoze atipice;

 De obicei pleiomorfismul celular si nuclear este redus;

 Celulele eozinofile au citoplasma fin granulara;

 Angiogeneza marcata: retea delicata de vase ramificate cu pereti subtiri.

62. Nefroblastomul (tumora Wilms)

Def. T.mixtă renală (trifazică) alc.din blastem metanefrogen şi din derivatele sale stromale şi epiteliale
care au diferite stadii de diferenţiere.

C.m.frecv.tum.malignă a copilului, max.incidenţă – 2-5 ani.

Etiologie:

Asociat cu sindroame WAGR, Denys-Drash and Beckwith-Wiedemann (desi sunt sporadice) si

nefroblastoame;

WAGR syndrome: Wilms’ tumor (1/3), Aniridia, anomalii genitourinare , retard mental; datorita deletiei
11p13 (WT1); resturi nefrogenice intralobulare

Denys-Drash syndrome: disgenezie gonadal pseudohermafroditism masculin), glomeruloscleroza si

tumor Wilms; resturi nephrogenice intralobare; majoritate tumorilor Wilms’.

Beckwith-Wiedemann syndrome: exoftalmie, macroglosie si gigantism; hemihipertrofie, chisturi renale

medulare, hipoglicemia; anomalii 11p15.5, risc crescut hepatoblastom, tumora adrenocorticala,
riabdomiosarcom, tumora pancreatica, resturi nefrogenice.
Macroscopie: - mase tumorale solitare, mari, bine delim., cu o pseudocaps., consistenţă moale, gălbui-
cenuşii pe secţ., asp.omogen, ocazional cu focare de hemoragie, necroză; 10% cazuri – tum.bilaterală /
multicentrică.

Microscopie: - se constată ţes.ren.embrionar, blastomatos în care sunt prez.aspecte cu grade diferite de

diferenţiere epitelială şi mezenchimală:

epitelială – tubi / glomeruli abortivi;

stromal – asp.fibrotice / mixoide, uneori cu diferenţieri de tipul fibrei musculare scheletale, rareori şi
elem.heterologe de tipul epit.scuamos / mucinos, ţ.mm.neted, ţ.adipos, cartilaginos, osteoid sau
neurogenic.

- 5% cazuri au focare de anaplazie celulară, cu nuclei mari tahicromi, polimorfi şi mitoze

anormale.

Evoluţia: - prin extensie locală cu depăşirea capsulei tumorale, iar în cazurile avansate poate iradia
pelvisul ren., ureterele, V.U.

Metastazează frecvent sanguin (plămâni, ficat, oase), tardiv meta lggl.

Clinic:

- dureri abdom., mase tum.palpabile în abdom./ pelvis, hematurie, HTA, tulb.compresiune de tipul
ocluziei intestinale

Prognostic – factori de progn.prost pt. tumora Wilms’ :

(a) anaplazia in stadiul II-IV; anaplazia difuza mai prost decat anaplazia focal chiar si focarele mici sunt
asociate cu un prognostic prost datorita rezistentei la chimioterapie

(b) stadiile avansate (majoritate epithelial-predominant tumori stadiul I; majoritatea blastema-

predominant tumori are stadiul III/IV)

(c) varsta >2 ani

(d) dimensiuni mari

IHC:

- blastemul: WT1+, desmin+

- epiteliul: WT1+, keratin+, EMA+, tubii sunt CK57+

- stroma: slab WT1+, altele fcţ de diferenţiere – miogenină (rabdomioblastomatoasă), S100 (neurală).

• Diagnostic diferential
· neuroblastom - fara pattern trifasic ; rozete fara lumene, >1 strat celular, lamina bazala indistincta, in
contrast cu tubuli imaturi din tumora Wilms care au lumene, un singur strat celular, laminabazala
distincta stroma fibromixoida inconjuratoare.

• · resturi nefrogenice – fara capsula fibroasa

• · renal cell carcinoma poate semanana cu tipul epitelial din tumora Wilms

• · small blue cell tumors - daca predomina blastemul

63. Cistitele

Inflamaţiile vezicii urinare se numesc cistite, ce pot fi la rândul lor acute sau cronice şi se manifestă clinic
prin polachiurie, piurie şi disurie.

Cistitele acute pot fi supurative sau ulcerative, iar cele cronice pot fi pseudomembranoase, polipoide sau
emfizematoase.

Malakoplakia defineste o forma particulara de cistita cronica interstitiala cu macrofage ce contin

structuri targetoide – corpii Michaelis Gutmann

Cistita chistica: cuiburile Von Brunn cresc in lamina propria si sunt transformate in spatii chistice
tapetate de uroteliu, cu fluid roz; prezenta in 60% dinre vezici
● Cistita glandulara de tip comun: glande in lamina propria tapetate de epiteliu columnar sau cuboidal

● Cistita glandulara de tip intestinal : sau metaplazia intestinala, metaplazia colonica; frecvent in colul
vezical si trigon; pot fi prezente ca mase papilare sau polipoide; prezinta goblet cells ce seamana cu
epiteliul colonic
se limiteaza la lamina propria, poate prezenta extravazare de mucine cu plaje de mucine si este gresit
diagnosticata ca adenocarcinoma, fara atipii semnifictive, fara structuri glandulare, fara desmoplazie,
fara invazie musculara , fara celule in inel cu pecete, fara necroza, fara/minima activitate mitotica, fara
carcinoma in situ, fara celule solitare ce plutesc in mucine

● Pacientii cu metaplazie intestinala extinsa au risc crescut de dezvoltare a adenocarcinomului

Cistita chistica se dezvolta din celule uroteliale din centrul solid al cuiburilor Von Brunn, care prezinta
modificari degenerative. Chisturile pot fi destul de mari astfel incat sa se observe la cistoscoppie.

Cistita glandularis tipica cea mai frecventa forma, consta in glande in lamina propria, tapetate de celule
columnare sau cuboidale

Cistita polipoida (datorata utilizarii cateterului vezical): leziuni ce baza larga, marcat edem cu rare celule
inflamatorii. Daca leziunea are o baza mai larga se utilizeaza termenul de cistita buloasa
Cistita papilara: proliferare de vase si acumulare de edem si celule inflamatorii in lamina propria ce dau
un aspect focal papilar. Distinctia de un carcinom urotelial papilar este importanta

64. Carcinomul de vezica urinara

Tumoră malignă derivată din celulele epiteliului tranziţional, frecvent la nivelul vezicii urinare,
ureterului şi a pelvisului renal. Reprezintă cea mai frecventă tumoare malignă a vezicii urinare. Afectează
cu preponderenţă sexul masculin, cazurile la bărbaţii fiind de 3-4 ori mai frecvente decât la femei. Vârful
de incidenţă este cuprins între 50-80 ani. Printre factorii de risc amintim: expunerea ocupaţională la
arilamine, în special la naftilamină şi benzidină, fumatul, tratamentul cronic cu ciclofosfamidă şi
inflamaţia cronică cu Schistosoma haematobium. Carcinomul cu celule tranziţionale este adesea
multifocal şi poate fi acompaniat de arii cu displazie severă sau carcinom in situ. Cel mai frecvent mod
de prezentare al pacienţilor îl constituie hematuria nedureroasă; atunci cînd tumora acoperă o mare
parte din suprafaţa vezicii, pot exista simtome iritative ca disuria şi poliuria; durerea în flanc sau masă
palpabilă sunt semne mai puţin frecvente şi de obicei indică obstrucţie sau boală avansată.Tumora se
prezintă sub forma unor leziuni papilare (exofitice) sau non-papilare (endofitice/plane), invazive/non-
invazive ce poate interesa orice zonă a mucoasei vezicale, dar cu predilecţie pentru suprafaţa trigonului
vezical sau a regiunilor periureterale.

• Macroscopie: Tumoră albicioasă, friabilă, ce proemină în lumen şi/sau invadează peretele;

suprafaţa este franjurată, vârfurile franjurilor desprinzându-se cu uşurinţă. Din acest motiv, se
pot obţine rezultate concludente prin examenul citologic al sedimentului urinar. Tumorile non-
papilare apar ca ulceraţii aplatizate înconjurate de margini congestive, infiltrate sau ca structuri
buretoase, necrotice.

• Microscopie: Prezintă structură papilară arborescent ramificată, axele conjunctivo-vasculare

delicate fiind învelite cu epiteliu de tip tranziţional, format din celule alungite, dispuse pe mai
multe staturi ce arată grade variate de anomalii citologice şi arhitecturale. Spre suprafaţă
celulele devin mai aplatizate. Atipia celulară poate fi uşoară, moderată sau pronunţată. În
tumorile cu anaplazie pronunţată structura papilară este mai puţin exprimată, elementele
tumorale formează placarde şi cordoane solide, care infiltrează peretele vezical sau al celorlalte
organe, caz în care se indică cistectomie totală.

• Stadializare: Cel mai important factor în aprecierea stadializarii îl reprezintă recunoaşterea

prezenţei şi extensiei invaziei. În funcţie de aceste considerente, carcinomul cu celule
tranziţionale poate fi clasificat astfel:

Grad I Structură papiliferă acoperită de epiteliu

îngroşat fără pleomorfism nuclear şi
arhitectură păstrată.
 Grad II Structură papiliferă sau non-papiliferă cu
pierdere moderată a arhitecturii şi moderat
pleomorfism nuclear.

Grad III Structuri non-papilare cu marcate anomalii

arhitecturale şi pleomorfism celular şi
nuclear.

• Gradul histopatologic se corelează cu invazivitatea. Astfel tumorile papilare de grad I sunt

aproape întotdeauna non-invazive, în timp ce tumorile papilare de grad II pot fii invazive sau
non-invazive. Tumorile non-papilare sunt în mod frecvent de grad înalt cu invazie profundă a
peretelui vezicii urinare. Stadiul clinic de prezentare reprezintă un factor de prognostic mai
important decât gradul histopatologic.

Stadiul A

Tumoră limitată la mucoasă şi submucoasă

Stadiul B1

Tumoră extinsă la mai puţin de jumătate din pătura musculară

Stadiul B2

Tumora se extinde la mai mult de jumătate din pătura musculară dar nu cuprinde întreaga grosime a
acesteia

Stadiul C

Tumora se extinde în toată grosimea peretelui vezicii urinare şi ţesutul înconjurător

Stadiul D

Metastaze la distanţă

65. Orhita granulomatoasa

Etiologie multifactoriala: tuberculoasa, fungi, idiopatice, poate apare prin traumatisme (cu formarea
unor granuloame spermatice), după vasectomie, sau în cadrul unui sifilis testicular.
Orhitele granulomatoase de cauza necunoscuta, sunt niste boli rare, la barbatii de varsta medie, care se
prezinta acut ca o tumefiere testiculara, dureroasa sau indurare testiculara insidioasa.

Microscopic sunt caracterizate prin granuloame noncazeificate in care nu se gasesc organisme sau
resturi spermatice.

Un numar variabil de tubi seminiferi sunt distrusi de procesul inflamator, care este considerat ca o
reactie de hipersensibilitate (mediata celular) de tip IV.

Orhiita tuberculoasa: este frecventa in tarile in curs de dezvoltare si la pacientii imunocompromisi.,

deseori cu punct de plecare epididimar si este orhita genito-urinara secundara.

 macroscopic: noduli albicios-cenusiu cu diametre cuprinse intre 1 si 3 mm diseminati in

parenchimul testicular;

 microscopic: granuloame interstitiale alcatuite din histiocite epitelioide uneori cu celule gigante
multinucleate Langhans, unele centrate de arii de necroza de cazeificare.

Orhita tuberculoasa genito-urinara primara in cazul insamantarii hematogene direct in testicul dar
reprezinta o modalitate rara. Rezulta fie un nodul mai mult sau mai putin voluminos cu scleroza si
cazeificare, fie un numar redus de asemenea insamantari tuberculoase testiculare.

Evolutia leziunilor tuberculoase testiculare, oricat de intinse, duce la minime procese distrofice ale
tubilor seminiferi neinteresati direct in procesul inflamator tuberculos (frecvent depopularea seminifera
si mai rar spermatoangeita obliteranta fibroasa).

De la nivelul testiculului, leziunile inflamatorii specifice si nespecifice si specifice de TBC se pot de

asemenea propaga spre peretii vasculari sau albuginee, determinanad leziuni de periorhita.

Orhita sifilitica: foarte rara, se constata aproape exclusiv in perioada tertiara a sifilisului castigat.

gome sifilitice si fibroza interstitiala difuza sifilitica.

Gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase, confluente, de aspect pseudotumoral interesand

dominant acest organ al carui voulm creste foarte mult.

Spre deosebire de alte localizari nu ajung la fluidificare si evolueaza spre fibroza marcata.

Microscopic deosebim:

 zona centrala de necroza de coagulare;

 zona de inflamatie granulomatoasa specifica cu numeroase vase, infiltrate limfo-plasmocitare si

exceptional celule gigante asemanatoare celulelor Langhans;

 Zona periferica de invazie intre tubii seminiferi depopulati.

Fibroza testiculara interstitiala difuza sifilitica insoteste gomele sau apare izolat. Microscopic, se gaseste
scleroza interstitiala difuza cu minime urme de vasculita sifilitica cu infiltrat limfo-plasmocitar. Tubii
seminiferi invecinati sunt atrofici. Leziuni similare se pot intalni cu totul exceptional si in sifilisul
congenital unde identificarea spirochetelor in testicul este posibila.

Diagnosticul diferential intre tuberculoza si sifilisul testicular se face prin:

 Localizarea dominant epididimara in tuberculoza si orhita in sifilis;

 Caracterele necrozei cu fluidificare numai in TBC;- existenta leziunilor miliare in tuberculoza si

absenta microorganismelor in sifilis; conservarea fibrelor de reticulina in TBC si sporirea lor
considerabila in sifilis;

 Leziuni specifice aproape avasculare in tuberculoza si numeroase vase in sifilis;- mai pronuntata
tendinta la fibroza in sifilis;- bacili Koch prezenti in tuberculoza

Orhita granulomatoasa nespecifica este o inflamatie cronica de cauza neprecizata, se pare ca este o
reactie de hipersensibilitate de tip IV.

 Macroscopic: testicul tumefiat, dureros, indurat

 Microscopic: granuloame necazeoase interstitiale si tubulare alcatuite din histiocite epitelioide,

limfocite, plasmocite, si uneori celule gigante multiucleate.

Malakoplakia: este o orhita bacteriana asemanatoare cu orhita granulomatoasa nespecifica.

 Macroscopic: testicul tumefiat, galbui.

 Microscopic: numeroase histiocite cu citoplasma eozinofila, granulara (histiocite von

Hausemann) dispuse interstitial si intratubular; patognomonic concretiuni calcare lamelare
bazofile (corpii Michaelis-Gutmann) intracitoplamatic si interstitial.

66. Seminomul testicular

 Tumora germinala pura (cea mai frecventa) a testicolului dezvoltata din celulele germinale
multipotente;

 Decada a 3-a, aproape niciodata la copii;

 Factori favorizanti:

1. genetici: sdr. Kinefelter, disgenezie testiculara;

2. Dobanditi (criptohidia), infertilitate, modificari hirmonale;

 Clinic: testicule crescute in dimensiuni, frecvent pe dreapta, 2% bilateral;

 75% intratesticulare la dg.

 MACROSCOPIC

 Testicul marit de volum/atrofic;

 Masa de aprox 5cm pana la x10 vol testicular;

 Suprafata: congestie vasculara;

 Sectiune: nodul unic, rar multipli, omogen, lobulat, solpid, consistenta ferma, albicios-galbui,
cu/fara arii de necroza si hemoragie;

 Albugineea de obicei neimplicata;

 Ocazional se extinde in epididim, cordon spermatic si sacul scrotal.

MICROSCOPIC

 Plaje de celule uniforme, separate de septuri fine fibroase in lobuli slab demarcati;

 Celulele: mari, rotunde/poligonale, monomorfe, limite membranare distincte, citoplasma

abundenta, clara (glicogen);

 Nuclei mari, central, cu 1-2 nucleoli proieminenti;

 Mitoze in numar variabil;

 +la PLAP (fosfataza alcalina placentara), -alfa-feoproteina si beta-HCG;

 Stroma: putina/abundenta;

 Travee fibroase cu infiltrat inflamator cu lyT, Pl, Eo;

 Poate avea loc o reactie granulomatoasa cu celule gigante ;

 Parenchimul invecinat: neoplazie germinala intratubulara.

67. Teratomul testicular

Forma pura a teratomului matur este rara si reprezinta 2-3% din tumorile germinale testiculare

 Apare frecvent in prima si a doua decada de viata.

 Teratomul matur este a doyua cea mai frecventa tumora copiilor si nou nascutilor, varsta medie
de diagnostic este 20 de luni.

 Pacientii se prezinta cu tumefactie testiculara graduala cu sau fara durere

 Desi teratimul matur este de cele mai multe ori benign la pacientii prepubertate, poate avea un
curs clinic agresiv dupa puberatate
  Teratomul matur este cea mai frecventa componenta din aproximativ 50% din tumorile
testiculare germinale non-seminomatoase la adult.

Macroscopic:

 Tumora este bine delimitata de catre testiculul inconjurator neimplicat

 Solid sau multichistic

 Chisturile pot fi pline cu material clar, keratinocitar, gelatinos sau mucinos

 Cartilaj, spiculi de os, urme de tesut pigmentat sau creier pot fi observate

Microscopic:

Mix de ectoderm, endoderm si mezoderm intr-un pattern atat dezorganizat cat si organizat

 Componenta ectodermala consta din epiderm si tesut neural

 Componenta endodermala prezinta mucoasa gastrointestinala si respiratorie

 Componenta mezodermica prezinta os, cartila j si muschi.

 Cele mai frecvente componente sunt nerv, cartilaj, si diverse tipuri de epiteliu

 Epiteliu pigmentat de tip retinian, rinichi, ficat, prostata, plex coroid, tesut pancreatic, glande
salivare

 Granuloame cu celule gigante multinucletate de tip Langhans in 8% din teratoame, ca raspuns al

scurgerii keratinei in stroma.

Teratomul imatur

 Este o componenta comuna tumorilor testiculare germinale nonseminomatoase, dar forma pura
este extrem de rara.

 Cele mai frecvente simptome sunt tumefactia testiculara fara durere.

 Dimensiunea tumorii variaza intre 2 si 4 cm

 La pacienti de la nastere la 7 ani, varsta medie fiind 13 luni

 Comportamentul agresiv este direct proportional cu varsta

 Imaturitatea din teratoame este definita ca tesut ce nu poate fi recunoscut ca element matur
normal si cele care seamana cu tesutul fetal sau embrionic

 Aceste elemente teratomatoase imature sunt componente fusiforme mezenchimale, dar pot fi
observate si elemente epiteliale si neurale imature.
  Celulele fusiforme prezinta mitoze

 Alte forme de elemente imature include neuroepiteliul care seamana cu tubul neural si sistemul
nervos embrionar si tesut brastomatos care seamana cu rinichiul si plamanul embrionic.

 Tesut embrionic rabdomioblastic, muschi scheletic matur

 Focare minore care seamana cu tumora neuroectodermala primitiva pot fi prezente

 Transformarea maligna este rara

68. Tumori cu celule Sertoli si Leydig

Tumori cu celule Leydig

 Reprezinta 1-3% din toate neoplasmele testiculare si pot aparea la orice varsta dar cel mai
frecvent intre a 2a si a 6 a decada

 Aproximativ 20% sunt observate prepubertate

 Frecvent sunt unilaterale, numai 3% sunt bilaterale

 Simptome frecvente sunt tumefactia testiculara, scaderea libidoului (20%) si ginecomastia (15%)

 Pseudoprecocitatea la copii

 Comportament malign la 10% din cazuri

Macroscopic:

 Tumora este bine delimitata, masa solida

 Diametru cuprins intre 3 si 5 cm

 Consistenta moale, omogena

 Galbuie, mahon-maronie rar albicios-cenusie

 Hemoragie focala si/sau necroza (1/4 din cazuri) si in 10-15% din cazuri extensie tumorala
extraparenchimatoasa

Microscopic:

 Pattern de crestere difuz sau nodular cel mai frecvent, dar apar si aptternuri trabecular,tubular
si pseudofolicular

 Plaje sau cordoane largi de celule tumorale, separate de o stroma fibroasa slab vizibila, rar
hialinizata, edematoasa sau mixoida.
  Numeroase vase sanguine cu pereti subtiri

 Rar pattern de crestere microchistic ce poate mima o tumora de sac vitelin

 Celulele tumorale sunt mari, poligonale cu nuclei rotunzi si citoplasma abundenta eozinofila sau
vacuolata

 Rar celule fusiforme cu citoplasma abundenta eozinofila

 Nuclei rotunzi, cu un nucleol proeminent rar cu scizuri nucleare ce seamana cu celulele de

granuloasa

 Mitoze rare sau absente

 Pleomorfism nuclear marcat in unele cazuri

 Patognomonic cristaloizii Reinke in 25-40% din cazuri

 Lipofuscina si pigment in 10-15%

 Corpi psmamomatosi si osificare rar

Majoritatea acestor tumori sunt benigne, dar comportamentul benign apare in 10-20% din cazui.
Tumora cu comportament malign tinde sa fie mai mare, cu margini infiltrattive, invazie vasculara, atipii
nucleare, necroza, activitate mitotica crescuta cu lipsa pigmentului lipofuscinic

Tumora cu celule Sertoli

 Reprezinta mai putin de 1% din neoplasmele testiculare

 Apar la toate varstele, dar 30% in prima decada de viata

 Pacientii se prezinta cu masa tumorala, unilateral, dar s-au raportat si cazuri in care se prezinta
bilateral

 20% din pacienti au ginecomastie, care se asociaza cu forma maligna, dar poate aparea si in
testiculul necoborat, Sd Peutz-Jeghers si Sd de feminizare testiculara

 Majoritatea sunt benigne, dar 10% sunt maligne si metastazeaza frecvent in ganglionii iliaici si
paraaortici.

Macroscopic:

 formatiune tumorala, mica ( diamentru 3,5 cm),

 bine delimitata,
  frecvent omogena,

 uneori lobulata,

 cenusiu-galbuie sau albicios-maronie, rar chstica

 Rar, hemoragie, necroza si extensie

 Bilateralitatea este rara

Microscopic:

Tipul conventional de tumora cu celule Sertoli consta in:

 celule uniforme

 Dispozitie tubulara, cuiburi solide, cordoane, cu sau fara lumene si pattern retiform

 Stroma fibroasa delicatace inconjoara cuiburi de celule tumorale

Tumora sclerozanta cu celule Sertoli:

 Stroma marcat scleroasa sau hialinizata

 Pattern arhitectural similar tipului conventional

 Tubii cu mamambrana bazala bine dezvoltata

Tumora sarcomatoida cu celule Sertoli cand predomina componenta cu celule fusiforme

 Tubii sunt tapetate de celule uniforme cuboidale sau columnare cu citoplasma abundenta clara
sau eozinofila, in tumorile bine diferentiate

 Pleomorfism marcat in formele slab diferentiate

 Celulele tumorale prezinta nuclei mari veziculosi cu nucleoli proeminenti situati central

 Dimensiunile mari ( mai mult de 5 cm), invazia vasculara, activitatea mitotica crescuta ( mai mult
de 5 mitoze /10 HPF)

 Necroza

 Pleomorfismul arhitectura solida si diferentierea cu celule fusiforme, se observa in tumorile cu

comportament malign.

Tumora calcifiata cu celule mari Sertoli

 Frecvent in a doua decada

 Masa testiculara bilateral (40%) si multifocal (60%)

  Se asociaza cu ginecomastia, precocitatea sexuala, acromegalia, moarte subita si Sd peutz-
Jeghers

 50% se intalnesc aspect din Sd. Carney: adenom pituitar, mixom cardiac, hiperplazie nodulara de
cortex adrenal, pigmentarea pielii.

 Tumorile maligne apar dupa puberate si la pacienti fara Sd Carney sau Petz-Jeghers si sunt
recvent solitare, de dimensiuni mari cu necroza si extensie intratesticulara

Macroscopic:

 Diametru mai mic de 4 cm

 Ferme

 Galbui-maronie

 Bine delimitata

Microscopic:

 Celule mari neoplazice cu citoplasma abundenta eozinofila

 Plaje difuze sau cuiburi, trabecule, cordoane si tubuli sau grupuri separate de stroma fibroasa

 Calcificari ce formeaza corpi laminati, bazofili, mari.

 Focare de tumora intratubulara cu hialinizarea membranei bazale

 Celule tumorale rotunde cu nuclei rotunzi, sau ovali, nucleoli mici

 Mitoze rare

 Citoplasma eozinofila, ground glass sau fin granulara sau vacuolata

69. Hiperplazia benigna de prostata

 HIPERPLAZIA NODULARA DE PROSTATA; adenomul de prostata;

 Afectiune benigna, frecventa;

 Hiperplazia ambelor componente prostatice: stromala si glandulara, cu formarea de noduli mari

in portiunea periuretrala a prostatei;

 Incidenta creste cu varsta: 8% in decada 4 pana la 90% in decada 7;

 Compresie uretra prostatica cu grade variate de obstructie.

 Infectii urinare recurente, calculi vezicali, IR.

PATOGENIE

 Androgen dependenta;

 Dezechilibru intre moartea celulara si proliferare;

 DHT (dihidrotestosteronul)- mediator al cresterii prostatice;

 Sinteza din testosteronul circulant sub actiunea 5-alfa reductazei (din cel.stromale);

 DHT se leaga de receptorii androgenici nucleari ai cellelor stromale si epiteliale;

 Semnalizeaza teanscrierea factorilor de crestere cu efect mitogen pe aceste celule;

 Estrogenii: par a face celulele susceptibile la actiunea DHT;

 Heterogena: nu toti raspund la inh de 5-alfa reductaza;

MACROSCOPIC

 Vol si greutate crescute (60-100g);

 Origine: portiunea interna a prostatei, in zona de tranzitie de o parte si de alta a uretrei

prostatice;

 Initial noduli stromali, apoi predomina cei epiteliali;

 Noduli de o parte si de alta a uretrei: hiperplazia lobara laterala;

 Nodul care proiemina ca o masa sferica sub mucoasa uretrei: hipertrofie mediana;

 sectiune: nodulii (0,5-2cm);

 roz-galbui, consistenta moale, secretie lactescenta tulbure-comp. glandulara;

 Fermi, gri-albiciosi- comp. fibromusculara;

 Comprima tesutul invecinat, nu au capsula proprie, planul de clivaj-util pentru rezectie;

 Depozite brun-negricioase dure=simpexioni

MICROSCOPIC

 Proliferare glandulara si dilatare;

 Proliferare stromala;

 Proportie variabila de la un nodul la altul;

  Glandele: acini cu dimensiuni variabile, dilatatii chistice, proieminente papilifere tapetate de 2
straturi celulare/ acini mici cu epiteliu turtit;

 Secretii dense de glicoproteine in lumen (corpora amylaceea) care se pot calcifica: simpexioni;

 LY-in interstitiu si in jurul ductelor;

 Focare de metaplazie scuamoasa;

 Arii mici de infarct;

 Portiunea periferica; glande aplatizate cu epiteliu atrofic si fibroza interstitiala.

70. Carcinomul de prostata

Adenocarcinom de prostata

 Este de departe cea mai frecventa malignitate a glandei prostatice, si reprezinta mai mult de
25% din toate malignitatile de la barbat si a doua cauza de moarte dupa carcinomul de prostata
din Statele Unite.

 Incidenta este variabila in functie de rasa si tara, cu rata cea mai crescuta in Nordul Americi,
Australia si tarile Scandinave, si relativ rar la populatia asiatica.

 Diferentele geografice de incidenta in Europa, cu cea mai crescuta incidenta in nordul si vestul
Europei, si incidenta scazuta in est si sud.

 Adenocarcinomul acinar conventional reprezinta peste 90% din carcinoamele de prostata.

 Carcinoamele pot aparea in orice zona, dar distributia relativa este diferita in functie de zona;
68% din carcinoame se dezvolta in zona periferica, 24% in zona de tranzitie, si 8% in zona
centrala.

 Existe patternuri variate descrise de Mostofi si Price, si Gleason, aceste fiind acinar, acinar fuzat,
cribriform, papilar, trabecular si solid reprezentand diferite scoruri Gleason.

 Imprastierea locala are loc prin exstensie extraprostatica sau pin invazia in veziculele seminale.

 Metastazele la distanta apar cand carcinomul invadeaza spatiile limfovasculare, frecvent in

ganglionii regionali pelvini, os si plamani., rar ficat si testicul

Principalele criterii pentru diagnosticul unui adenocarcinom bine diferentiat sunt:

 proliferare de glande mici, discret sau focal infiltrative la examinare u obiectiv mic, formand
structuri acinare, cu acini asezati spate in spate, cu margini circumscroe sau focal infiltrative

 prezenta unui singur strat de celule cu absenta completa a stratului bazal,

  Nucleomegalia,

 Prezenta de nucleoli mari, proeminenti a caror dimensiune este critica, au cel putin diametru de
1 micron, cand sunt multiplii sunt in general mici,

Aspecte utile in diagnosticul adenocarcinomului:

 Cristaloizi intraluminali si mucina, nu sunt patognomonice dar se asociaza frecvent cu

carcinomul

 Glomerulatii

 Fibroplazia mucinoasa (micronoduli colagenosi)

 Invazie perineurala circumferentiala.

Fibroplazia mucinoasa, glomerulatiile, invazia neurala circumferentiala si glande in tesutu adipos sunt
patognomonice pentru ADK.

Pe TURP-uri regula “”three toos”= cei trei prea (glande prea mici, Glande prea ingramadite, asezate
spate in spate si glande prea clare) este foarte utila pentru diagnosticul de ADK

Sistemul Gleason

 Se bazeaza in principal pe patternul de crestere al glandelor neoplazice

 Tumora este impartita in 5 patternuri care se bazeaza pe diferentierea tumorala, 1 este bine
diferentiat si 5 slab diferentiat.

 Datorita heterogenitatii frecvente tumorale, carcinomul de prostata are mai mult d eun singur
pattern.

 Se insumeaza patternurile si rezulata un scor de la 2 la 10.

 Patternul 1 este alcatuit din glande apropiate, solitare, glande rotunde uniforme ,cu margini
bine delimitate si se prezinta ca nodul bine delimitate.

 Patternul 2 este similar cu 1, dar marginile nodulare sunt mai slab delimitate, glandele sunt mai
putin uniforme si stroma este mai evidenta.

 Patternul 3 prezinta glande de dimensiuni variabile, atat glande mici cat si mari cu pattern
papilar si cribriform cu margini slab delimitate.

 Patternul 4 prezinta glande mici, fuzionate cu lumene formate incomplet, cordoane infiltrative,
cu arhitectura papilara sau cribriforma cu margini slab delimitate sau confluente. ADK mucinos
este considerat pattern 4.
  Patternul 5 este cel mai slab diferentiat pattern si prezinta doua aspectele patologice: 5A solid
sau carcinom ductal-endometriod cu comedocnecroza si varainta slab diferentiata cu celule
solitare sau cordoane slab definite care infiltreaza stroma.

 Gradarea histologică a carcinomului de prostată se face după gradul Gleason ce reprezintă o

sumă între pattern-ul dominant – gradul principal (scor : 1-5) şi pattern-ul subdominant – gradul
secundar (scor : 1-5)

71. Mastopatia fibrochistica (boala Reclus)

 Boala Reclus-1883:” maladie chistica a glandei mamare, frecvent bilaterala care poate
interesa glanda in totalitate, multe leziuni chistice nefiind palpabile”;
 Modificare epiteliala si stromala non-neoplazica mamara, frecventa, care poate simula clinic,
Rx, macro si microscopic un carcinom mamar.
 Boala chistica, mastopatia chistica, hiperplazia chistica, displazia mamara, boala Reclus,
boala benigna a sanului.
 Frecvent: 25-45 ani;
 Cauze necunoscute;
 Dezechilibru estrogeni-progesteron, cu stimulare estrogenica excesiva si modificari ale
tesutului mamar la actiunea hormonala normala;
 ACO-rol protector;
 Consumul de cafea –metilxantinele-cafeina-indul cresterea AMPc cu proliferare epiteliala.
 60-80% dinte femeile adulte au modificari fibro-chistice;
 Clinic: manifestari minore/absente, la menopauza modificarile involueaza;
 Disconfort, senzatie de greutate, durere premenstrual care diminua dupa aparitia menstrei,
uneori secretii mamalonare;
 Frecvent bilateral, in cadranul supero-extern;
 Clasificare:
 Mastopatia fibro-chistica non-proliferativa: bilaterala, dilatatii chistice ale ductelor
terminale, cu/fara metaplazie apocrina si fibroza stromala. Nu este factor de risc pentru
dezvoltarea carcinomului de glanda mamara;
 Mastopatia fibro-chistica proliferativa: include hiperplazia epiteliala (usoara, florida, atipica
si carcinomul in situ) si adenoza sclerozanta (proliferare de ducte mici, celule mioepiteliale si
scleroza). Dpdv microscopic poate fi confundata cu un carcinom invaziv.
 MACROSCOPIC
 Consistenta crescuta la palpare in ariile implcate;
 Discreta nodularitate/noduli bine conturati;
 Pe sectiune: chisturi multiple, 1-5cm, care contin un lichid clar sau hemoragic, uneori de
culoare inchisa;
 In jurul lor stroma este densa, fibroasa cu consistenta ferma si margini neregulate.
 MICROSCOPIC
  Macro si microchisturi cu continut lichidian clar/serocitrin, tapetate de epiteliu cubic,
cilindric/atrofic;
 Hiperplazie de ducte;
 Metaplazie apocrina: chisturi tapetate de epiteliu asemanator cu cel al glandelor sudoripare:
celule mari, poligonale, inalte cu citoplasma abundenta, eozinofila, granulara, cu
proieminente in portiunea apicala a citoplasmei, nuclei rotunzi tahicromi;
 Stroma densa, fibroasa;
 Inflamatie cronica stromala-datorita ruperii chisturilor : ly, pl, macrofage spumoase;
 Hiperplazia epiteliala de tip ductal sau lobular este cea mai importanta componenta a
mastopatiei care se presupune ca duce la aparitia cancerului

72. Boala Paget mamara

 Este o maniferstare a DCIS (carcinom ductal in situ) high grade, si cand implica ductele
subareolare, se extinde la nivelul membranei bazale de-a lungul ductelor si la nivelul
epidermului.

 Acest puncte de vedere este sustinut de faptul ca DCIs este mereu identificat in cel putin un
duct subareolar.

 Apare la 2% din pacientii cu carcinom mamar, prezentandu-se clinic ca sirash eczematos sau
eritematos al mamelonului sau ca o ulceratie.

 Aspectele clinice se pot diferentia clinic de o eczema sau de alte forme cronice de dermatite.

 Macroscopic:

 Pielea mamelonului prezinta eruptie eczematoasa, eritematoasa, umeda, care poate prezenta
cruste sau scuame

 Microscopic

 Epidermul prezinta un infiltrat de celule solitare sau mici grupuri de celule mari pleomorfe

 Citoplasma abundenta, adesea clara, ce poate fi vacuolata

 Unele grupuri mari de celule pot forma structuri acinare

 Infiltrat de celule limfoide mataure sub si intraepidermic

 Hipeplazie epidermala si maracata parakeratoza

73. Carcinomul ductal invaziv mamar

• cea mai frecventa tumora maligna la femei

• cancer de san 18%

 • cancer de col uterin 15%

• cancer de colon 9%

• cancer gastric 8%

• Locul 2 mortalitate prin cancer ( 1-plaman)

• Incidenta cea mai mare – tarile dezvoltate

Factori de risc

• Varsta

• Incidenta creste cu varsta

• Sex

• 1 % barbati.

• Menarha, menopauza

• Menarha precoce, menopauza tardiva – risc crescut

• Varsta la prima sarcina

• Nulipare, varts crescuta la prima sarcina  proliferare de celule cu modificari neoplazice

• Rude de grad 1

• Mama, sora  risc crescut

• Alaptare

• Cu cat este mai lunga perioada de alaptare cu atat riscul scade

Semne si simptome

Cel mai frecvent: masa tumorala palpabila

Secretie mamelonara

Deformarea conturului glandei mamare

Modificari ale areolei mamare

Aspect de coaja de portocala

Carcinomul ductal invaziv

 • Cea mai frecventa forma de cancer de san invaziv

• Caracterizat de invazia stromei de catre o populatie de celule epiteliale derivate din ductele
terminale

• Adesea formeaza o masa palpabila

• Macroscopic: stelat, culoare albicioasa, consistenta ferma, uneori bine delimitat, consistenta
scazuta

• La sectionare ”scartaie” focare centrale albicioase (stroma elastotica) si uneori calcificari

Caracteristic Bine Moderat Slab dif

i diferentiat dif.
Formare de predominant moderat, Cuiburi si
tubi , peste 75 % între 10 – plaje
75 % solide de
celule
tumorale
Nuclei Mici rotunzi Pleomorfis Marcata
monomorfi m nuclear variaţie în
moderat talie şi
formă
 Mitoze Rare Prezente Numeroas
e

74. Cervicita cronica

 Chimic/mecanic

 Raspuns inflamator nespecific

 iritatie chimica – trauma locala, corp strain

 Instrumente chirurgicale

 Ly, plasmocite, histiocite

 Cantitati variabile de tesut granulatie si fibroza stromala

 Uneori foliculi limfoizi cu centrii germinativi = cervicita foliculara

Etiologie
- infectia cu Chlamydia trachomatis

- infectia cu Tricomonas vaginalis

- asocierea Tricomonas cu Candida

- Neisseria gonorrheae (gonococul)

- Herpex simplex

- virusul papilloma uman (HPV)

Alte cauze mai rare sunt: micozele, sifilisul, tuberculoza, mycoplasma.

Factori de risc
Aparitia cervicitelor este favorizata de urmatorii factori:

- infectii cervico-vaginale

- traumatisme obstetricale – aparute in timpul nasterii (rupturi ale colului)

- traumatisme locale secundare contactului sexual, utilizarii tampoanelor interne

- dispozitivul intruterin (steriletul)

- ectopiile congenitale (epiteliul glandular din interiorul canalului cervical aluneca in afara orificiului extern al colului)

- manevre locale: chiuretajul, histeroscopia etc.

Simptome
Simptomul principal al cervicitei cronice, este leucoreea – o secretie vaginala, constanta, filanta, nu foarte
abundenta, care poate uneori contine striuri sangvine. Culoarea si aspectul acesteia variaza in functie de agentul
 etiologic implicat.

De obicei prezenta unei cervicite nu determina durere, febra sau tulburari menstruale, ea putand evolua ani de

zile. Insa in cazul in care se asociaza si parametrita (inflamatia paramatrelor - ligamentele care sustin organele

pelvine) pot apare: dureri lombare, dismenoree, dispareunie (durere la contactul sexual), menoragii (menstruatii

abundente).

Inflamatia locala determina modificari ale mucusului cervical modificari ce pot afecta spermatozoizii si

ascensiunea acestora, antrenand infertilitate

Cervicitele cronice sunt obişnuite şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar

nespecific şi metaplazia scuamoasă a epiteliului endocolului; se poate asocia cu dilatarea chistică a
glandelor endocervicale (“ouă” Naboth) sau cu apariţia unor polipi hiperplazici microglandulari
endocervicali.
Hiperplazia endocervicală microglandulară mai apare în sarcină şi în tratamentul cu pilule contraceptive
pe bază de progesteron.

75. Condilomul acuminat si papilomul cervical

 Femei tinere

 Infectie cu HPV de grad scazut 6,11

 Pot fi inversate – suprafata plana

 Epiteliu scuamos stratificat cu acantoza, papilomatoza

 Membrana bazala intacta

 Mitoze rare

 Uneori leziuni condilomatoase exofitice cu para si hiperkeratoza

 Koilocite

Papilomul

 Papilomul este o tumoră benignă a epiteliului pavimentos (keratinizat sau non-keratinizant), a uroteliilor sau
a epiteliilor metaplaziate pavimentos.

 Macroscopic, papilomul apare ca o creştere exofitică papilară, “în fire de iarbă”, rugoasă sau netedă, cu un
diametru de ~ 1-2 cm. Se descriu si papiloame cu model de crestere endofitic (papilom inversat). Papilomul
poate fi sesil (bază de implantare largă, axul tumorii fiind paralel cu suprafaţa unde s-a format) sau pediculat
(bază de implantare îngustă, axul tumorii fiind perpendicular pe suprafata unde s-a format), unic sau
multiplu.
  Microscopic, papilomul se caracterizeaza printr-o serie de proiectii papilare, digitiforme, ce contin un ax
conjunctivo-vascular tapetat de un epiteliu pavimentos cu: akantoza (ingrosarea stratului spinos),
hiperkeratoza (ingrosarea stratului cornos), papilomatoza (ingrosarea si inmultirea papilelor dermice).

 O serie de variante particulare de papilom sunt reprezentate de: keratoza seboreica (papilomul bazocelular),
keratoachantomul, condilomul.

Condilomul este o varianta de papilom spinocelular cu bogat infiltrat limfo-plasmocitar, aparut ca o

inflamatie proliferativa de tip epitelial, secundara infectiei cu virusul papilomatozei umane (HPV).

 Macroscopic se poate prezenta sub forma plana sau acuminata (in “fire de iarba” sau “creasta de cocos”)
pe vulva, vagin, col uterin, anal, penian.

 Microscopic se descrie akantoza, hiperkeratoza, koilocitoza si un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar

asociat. Koilocitul este o celula epiteliala modificata, cu nucleu “in stafida” cu halou clar perinuclear (datorita
efectului citopatic incluzionar al HPV); tipurile 16 si 18 de HPV au potential oncogen, in timp ce tipul 6 are
risc oncogen scazut. Tipul 1 de HPV produce veruca vulgara.

76. Carcinomul in situ (CIS) de col uterin

 Clasificare

 CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia) cuprinde leziuni premaligne, ca displazia.

 CIN-1 sau displazia simplă = LIS (Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de grad scăzut)

 CIN-2, CIN-3 (displazia moderată şi gravă) şi CIS (Carcinomul în Situ) sunt denumite leziuni
intraepiteliale scuamoase de grad înalt.

 Carcinomul cu celule scuamoase reprezintă 95% dintre cancerele de col uterin.

 Adenocarcinomul reprezintă 5% dintre cancerele de col uterin.

CIN sau LIS

 Clinic, durata de la CIN 1 (LIS de grad scăzut) la CIS este de 12 - 15 ani.

 Deoarece cele două extreme lezionale premaligne nu au efecte vizibile macroscopic,

diagnosticul depinde de biopsia sau citologia exfoliativă (testul Papanicolaou).

 Biopsia poate fi direcţionată de utilizarea soluţiei Lugol care evidenţiază arii iod-negative unde
glicogenul a fost consumat prin multiplicarea şi transformarea celulelor.

 Citologia prezintă avantajul că este atraumatică, uşor de repetat iar fiabilitatea ei este de 98 %.

 LIS sau leziunile displazice sau CIN sunt combinaţii de atipii nucleare, hipercelularitate focală a
epiteliilor şi pierderea polaritaţii celulare, atingând doar o parte din grosimea epiteliilor
(păstrându-se o evidentă maturare a celulelor normale spre suprafaţă).
 CIS (cancerul preinvaziv) implică o rată mitotică crescută, celularitate marcantă şi pierderea
polaritaţii şi maturizării acestora în toată grosimea epiteliului colului uterin.

 Prognosticul pentru bolnavele cu CIN este foarte bun, vindecarea în cazul unui tratament corect
condus fiind de 100%.

77. Carcinomul epidermoid de col uterin

Cel mai frecvent cancer cervical;

Posibilitati de preventie, dg precoce si curabilitate ridicate;

Decada 4-5, in crestere la femaile<35 ani;

Oncogeneza: infectia persistenta cu HPV (human papilloma virus);

HPV risc inalt: 16,18, 31, 45;

Cea mai frecventa infectie virala transmisa sexual, 80% din populatie;

Factori de risc: debut precoce al vietii sexuale, parteneri multipli, multiparitatea, fumat, infectii
genitale (Clamydia, herpes genital);

Interactiuni complexe virus-gazda;

Alti factori.

Leziunile precursoare

Displazie cervicala, neoplazie intraepiteliala cervicala (CIN);

Aceste leziuni pot persista in stadiul non-invaziv si pot fi depistate prin screening-ul citologic;

CIN I, II,III-etape succesive ale procesului neoplazic, nu progreseaza invariabil la cancer, por
regresa, riscul de progresie creste cu severitatea leziunii;

Se asociaza cu tipurile oncogene de HPV;

Carcinomul epidermoid apare la cca 25 ani dupa leziuni de tip CIN I si CIN II si la 10-15 ani dupa
leziuni CIN III.

MACROSCOPIC

3 patter-uri:

1. Exofitic (conopidiform)-vizibil macroscopic, masa tumorala nodulara care se proiecteaza peste

mucoasa din jur,frecvent exulcerata;
2. Endofitic (ulcerat)- marginile sunt indurate, neregulate, baza este acoperita de detritus
necrotico-hemoragi;

3. Infiltrativ-tumora se dezvolta in stroma cervicala, iar la suprafata exista modificari minime;

Localizare: frecvent la nivelul zonei de transformare (metaplazie scuamoasa la trecerea dintre

epiteliul glandular endocervical si cel scuamos exocervical);

Cativa mm-cm;

Culoare alb-cenusie, sangereaza usor;

Stadii avansate=tumori mari, invadare intreg peretele, fistule la organele din jur, invazia: VU,
rect, vagin, uter, metastaze lgg: paracervicali, hipogastrici, iliaci externi, sau la distanta: ficat, pl,
os.

Cresterea tumorala si metastazarea sunt in general lente.

MICROSCOPIC

Proliferare de celule tumorale dispuse in plaje solide de forma si dimensiuni variate, inconjurate
de o stroma desmoplazica, conjunctivo-vasculara cu infiltrat inflamator ly-pl;

Pot fi si celule tumorale dispuse izolat in stroma;

Cel. tumorale: mari, poligonale, cu mb celulare distincte, citoplasma eozinofila, pleiomorfism

nuclear si frecvente mitoze;

Forme bine diferentiate-celule mari cu pattern keratinizat cu formare de perle keratozice

dispuse in centrul placardelor;

Forme slab diferentiate: non-keratinizant-nu formeaza niciodata corpi keratozici, dar pot exista
keratinizari in celule individuale;

Subtipuri histologice:

C scuamos keratinizant;

C. scuamos non-keratinizant;

Carcinomul verucos;

Carcinomul condilomatos;

Carcinomul papilar;

Carcinomul limfoepitelial;

Carcinomul scuamo-tranzitional;
 Carcinomul bazaloid.

78. Endometrioza

Endometrioza=prezenta ectopica de glande si/sau strome endometriala;

Endometrioza interna=adenomioza/externa= ovare (80%), ligamente uterine, sac Douglas,

peritoneu pelvin, salpinge, cicatrici, ombilic, vagin, apendice; Ocazional: ggl, pleure, plamani,
rinichi, os.

Leziune benigna a uterului caracterizata prin prezenta intre fasciculele musculare din grosimea
miometrului, la >3mm de jonctiunea endometru-miometru a unor focare de tesut endometrial:
glande si/sau stroma;

Etiologie necunoscuta.

Apare la femei in perioada reproductiva

Incidenta: 3-10%;

Clinic: asimptomatica/infertilitate, dismanoree, dispareunie, dureri pelvine.

Regreseaza dupa menopauza.

TEORII PATOGENICE

1. Teoria implantului/regurgitatului: transport retrograd prin salpinge in timpul menstruatiei si

implantare in organele pelvine;

2. Teoria metaplaziei celomice: aparitia direct din epiteliul celomic sub influenta unor factori
inflamatori, traumatici, hormonali. Exista endometrioza vezicala, prostatica si scrotala la barbati.

3. Teoria diseminarii pe cale vasculara/limfatica: plaman-femei cu antecedente de interventii

chirurgicale uterine.

MACROSCOPIC

Localizare: frecvent-peretele posterior uterin;

Uter normal/crescut in volum;

Pe sectiune: miometru ingerosat, aspect trabecular cu zone rosietice mici, moi unele cu aspect
chistic-hemoragic;

Uter atrofic la pacientele varstnice;

Focare de adenomioza pot apare si la nivelul formatiunilor nodulare leiomiomatoase.

MICROSCOPIC
 Cuiburi neregulare de stroma cu/fara glande endometriale intre fibrele miometrului;

>3mm de endometrul bazal (1/2 cp microscopic de 4x);

Stroma dens celulara doar cu celule stromale fusiforme ;

Glande tapetate de epiteliu glandular cilindric uni/pseudostratifcat inactiv sau usor proliferativ;

Aspect secretor: sarcina, progesteron;

Tesut muscular hipertrofic in jurul focarelor;

Depozite de hemosiderina;

Dg +:cel putin doua dintre:

1. Glande endometriale;

2. Stroma endometriala;

3. Pigment hemosiderinic.

79. Hiperplazia glandulara benigna endometriala

Proliferarea anormala a glandelor endometriale cu un raport glande/stroma in general crescut;

Patogenie: stimularea estrogenica excesiva si prelungita cu alterarea echilibrului hormonal

normal estrogeni/progestron, in special in post-menopauza;

Exista si modificari mutationale;

Risc crescut: cicluri anovulatorii, sdr. Ovarelor polichistice, obezitate, tumori ovariene secretante
de estrogeni, terapie prelungita cu estrogeni.

Clinic: sangerari anormale: menoragii, metroragii in special in postmenopauza.

Unele tipuri pot progresa spre adenocarcinom;

Tratament: progesteron/histrectomie la pacientele cu hipirplazie atipica in postmenopauza (pot

exista focare de adk).

CLASIFICARE

2 criterii:

1.arhitectura glandelor (Simpla si complexa);

2.atipiile cito-nucleare (cu/fara atipii);

4 tipuri de hiperplazii:
1. H. simpla fara atipii: nr de glande crescut, diferite dimensiuni, usor neregulate, dilatatii chistice,
raport glande/stroma usor crescut (risc: 1%);

2. H. complexa fara atipii: glande aglomerate, dilatate, ramificate, papile, imnuguriri, forma
neregulata, stroma putina (glande spate in spate)-risc:3-5%;

3. H. simpla cu atipii: arhitectura simpla cu hipercromazie nucleara, pleiomorfism, raport nucleo-

citoplasmatic crescut, nucleoli evidenti 8-10%;

4. H. complexa cu atipii : arhitectura complexa a glandelor si atipii ale celulelor epiteliului

glandular. 25-30%

Actual, se considera ca hiperplazia atipica este: monoclonala, cu crestere focala independenta ,

neresponsiva la tratamentul hormonal;

90% regreseaza spontan dintre cele fara atipii;

EIN-neoplazia endometriala intraepiteliala: precursor al adenocarcinomului endometrial.

MACROSCOPIC

Mucoasa ingrosata, focal sau fifuz (grosime max in per. proliferativa=5mm);

Culpoare rosietica, sangeranda;

Consistenta scazuta, moale;

Aspect de schweitzer al dilatatiilog glandulare chistice din H.simpla.

MICROSCOPIC

Hiperplazia simpla fara atipii:

-glande in nr crescut;

-dimensiuni variabile;

-dilatatii chistice;

-forme usor neregulate;

Epiteliul glandular: uni/pseudostratificat, cilindric in gl. nedilatate si aplatizat in cele dilatate;

Stroma dens celulara, bine vascularizata, cu sufuziuni sangvine;

Celulele stromale: rotund-ovalare, uniforme;

80. Adenocarcinomul endometrial

 Incidenţa a crescut în ultimii 25 de ani ajungând la paritate cu numărul cancerelor de
col: 12 -15 cazuri/100.000.

 Incidenţa cea mai mare apare la vârsta de atrofie endometrială (postmenopauză) la femeile din
clasa medie, frecvent obeze.

 Etiologie.

 Acţiunea estrogenilor nu este contracarată în timpul ciclurilor anovulatorii prelungite

premenstrual, ducând la hiperplazia endometrială care este o precursoare a cancerelor
endometriale.

 Rolul etiologic al estrogenilor este confirmat de o creştere a incidenţei de cancere endometriale

la femei care au tumori ovariene funcţionale, sindrom Stein-Leventhal sau menopauză întarziată
şi care au beneficiat de o terapie estrogenică exogenă prelungită.

 Examenul microscopic

 proliferare glandulară neoplazică, cu glande “spate în spate”, fără stromă, cu invaginări

epiteliale ce dau aspectul de “glandă în glandă”.

 aproximativ 25% dintre aceste tumori au metaplazie scuamoasă benignă (adenoacantom) şi 25%
dintre tumori au elemente scuamoase maligne (carcinom adenoscuamos).

 Dintre cazuri, 70% au tumoră limitată la corpul uterin în momentul diagnosticului iar 3% au
carcinomul diseminat în pelvis.

 3 mari categorii:

 Adenocarcinom endometrioid (~ 60%) – format din celule cubo-cilindrice cu nuclei veziculosi, cu

dispozitie in tubi; poate avea diferentiere scuamoasa (adenoscuamos, adenoachantom) sau
poate avea secretie PAS (+)

 Adenocarcinom papilar seros – celule cilindrice cu nuclei omogeni, bazofili, la polul bazal, ce
tapeteaza axe conjunctivo-vasculare, cu formare de papile, uneori secundare sau tertiare, dand
un aspect “arborescent”

 Adenocarcinom cu celule clare – celule “hobnail” in plaje

 Diseminarea se poate face prin:

 Invazie directa in miometru, parametre → vezica urinara, rect (prin continuitate)

 Diseminare pe calea trompei uterine → ovare

 Diseminare limfatica → ggl. paraaortici

 Diseminare vasculara → plaman (in special adenocarcinom papilar si cu celule clare, care au
prognosticul cel mai rezervat)

 Prognosticul include extinderea tumorii, diferenţierea histopatologică, profunzimea invaziei

miometriale, talia cavităţii uterine (scăderea supravieţuirii odată cu creşterea taliei tumorale),
vârsta bolnavei şi prezenţa de metastaze.

 Tratamentul este chirurgical combinat, de obicei, cu radioterapia.

 Media supravieţuirii peste 5 ani este de 63%.

81. Leiomiomul uterin

 Leiomiomul este o tumora conjunctiva benigna, dezvoltata din proliferarea fibrelor musculare
netede.

 Leiomiomul uterin este cea mai frecventa tumora uterina, rezultata din proliferarea
hormonodependenta a fibrelor musculare netede ale miometrului.

 Macroscopie : Poate fi leziune unica sau multipla (leiomiomatoza)

 Tumora are dimensiuni variate, putand ajunge la dimensiuni mari (peste 10 cm.), ce determina
clinic durere, meno-metroragii, tulburari de mictiune, infertilitate.

 Corpul uterin leiomiomatos este deformat si marit de volum.

 Pe suprafata de sectiune se identifica multiple formatiuni nodulare, bine delimitate,

neincapsulate, alb-sidefii, cu aspect fasciculat, "in vartejuri", consistenta crescuta.

 Aspectul "in vartejuri" este determinat de orientarea in toate sensurile a fasciculelor de fibre
musculare.

 Poate prezenta arii de hemoragie, degenerare chistica si calcificari.

 Cavitatea uterina este comprimata.

 In functie de localizare, leiomiomul poate fi : intramural, submucos si subseros

 Microscopic : formatiune nodulara, bine delimitata, dar neincapsulata, in care fibrele musculare
netede tumorale se dispun in fascicule orientate in toate sensurile, astfel incat sectiunea le
surprinde in incidenta longitudinala, transversala sau oblica.

 Celulele tumorale sunt foarte asemanatoare fibrelor musculare netede normale (nuclei alungiti,
taiati drept la capete - in "trabuc", mitoze rare, fara atipii), dar densitatea celulara este crescuta.

 In timp pot aparea arii de sclero-hialinoza.

82. Leiomiosarcomul uterin

  apare doar în 0,5 - 1% dintre tumorile mezenchimale şi cel mai frecvent în sarcomul uterin.

 50-55 ani

 Masa solitara, moale, cu arii de necroza si hemoragie

 Prognosticul bolnavelor depinde de extinderea leziunii, de talie şi de activitatea mitotică. Rata

de supravieţuire după chirurgie şi chemoterapie este de 40 - 50 % după 5 ani. Femeile în
premenopauză evoluează mai bine decât femeile în vârstă.

 Leiomiosarcom
 Tumora maligna compusa din celule alungite, eozinofile, cu citoplasmă fibrilară, dispuse în benzi şi
fascicule, care uneori se intersectează în unghi drept.
 Se descriu mai multe tipuri histologice : bine diferenţiat, epitelioid, mixoid, pleomorf sau dediferenţiat.
 Dă frecvent metastaze sangvine în plămân şi ficat; prognosticul este defavorabil când diametrul tumorii este
mai mare de 6 cm, când există hemoragii şi necroze sau mai mult de 5 mitoze / HPF (câmp cu obiectiv mare
- 40x).
 Imunohistochimic este pozitiv la alfa actina muşchiului neted, desmină, caldesmona.

83. Chistadenomul ovarian

Ovarul contine 4 tipuri majore de tesuturi (embriologic si histologic):

1. Epiteliu de suprafata-dezvoltat din epiteliul celomic=tumori epiteliale;

2. Celule germinale- tumori cu celule germinale;

3. Cordoane sexuale=tumori ale cordoanelor sexuale;

4. Stroma ovariana specializata si non-specifica=tumori stromale;

>25 tipuri tumorale;

Cele mai frecvente=tumorile de suprafata 55-60 %;

Clasificare:

1 functie de tipul celular: seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare;

2. Functie de pattern-ul de crestere: chistic/solid;

3. Functie de cantitatea de stroma, atipii si invazia stromala; benigne, border-line si maligne.

Majoritatea apar la femeile adulte:20-60 ani;

30-50% bilaterale;
 Tumorile seroase=25% din tumorile ovariene: 50% benigne: chistadenom papilar seros,
adenofibrom, 15% borderline, 35% maligne-chistadenocarcinom seros.

MACROSCOPIC-chistadenomul papilifer seros

Masa tumorala voluminoasa-15-30cm;

Suprafata externa neteda, perete subtire, alb sidefiu;

Pe sectiune: alb sidefiu, uni/multiloculat;

Continut lichidian sero-citrin, clar sau sangvinolent;

Suprafata interna neteda, rar vegetatii papilare pediculate/sesile;

Frecvent este bilateral -15% si uniloculat

MICROSCOPIC

Peretele chistului este tapetat de un singur strat de celule cubice/cilindrice;

Celulele au nucleii ovoidali, bazali, unele ciliate;

Aplatizate cand chistul este in tensiune;

Fara atipii, mitoze, complexitate arhietcturala si invazie stromala;

Pot fi prezente formatiuni papilare cu ax fibro-vascular tapetat de un singur strat de celule

columnare;

30%-au corpi psamomatosi-concretiuni calcare cu structura lamelara concentrica.

Tumorile mucinoase apar în 15 - 20% dintre tumorile ovariene, cel mai frecvent în a 6-a decadă
de viaţă.

Se consideră că origine lor se găseşte în epiteliul celomic metaplaziat mucinos al ovarului (celule
epiteliale înalt columnare cu mucină intracitoplasmatică abundentă.

Celule epiteliale limitante sunt asemănătoare endocolului şi intestinului.

Chistadenomul mucinos benign este o tumoră bilataterală în 5% dintre cazuri.

Macroscopic aceste neoplazii tind să formeze mase chistice foarte mari (15 - 30 cm) care pot fi
uniloculare sau polichistice pe suprafaţa de secţiune.

Chisturile sunt pline cu mucus (material gelatinos).

Papilele intrachistice sunt rare şi suprafată externă este netedă.

 Microscopic chisturile sunt, de obicei, limitaţi de un strat epitelial bine diferenţiat.

Celulele au un nucleu spre membrana bazală iar citoplasma este plină cu mucus.

Atipiile sau mitozele sunt absente.

Tumorile epiteliale ovariene sunt cele mai obişnuite tumori ale ovarului.

factori predispozanţi: rasa albă, vârsta în jur 40 ani, istoric familial de cancer ovarian, paritatea
scăzută şi factorii de mediu (ex. utilizarea talcului).

Clasificarea tumorilor epiteliale este în funcţie de tipul epiteliului.

Cele mai multe tumori sunt clasificate în tumori benigne, tumori maligne şi tumori borderline.

Clinic, tumorilor epiteliale evidenţiază mase abdominale mari cu aspect nespecific, găsite
incidental la examenul de rutină al pelvisului.

Bolnaviele se plang de disconfort abdominal, distensie, constipaţie, polakiurie sau sângerari.

Tumorile seroase apar în 20 - 50% dintre tumorile ovariene din suprafaţa epitelială a ovarului şi
sunt caracterizate de celule epiteliale ciliate asemănătoare cu epiteliul salpingian.

Pot apare la orice vârstă, predominant la sexul feminin între 30 - 60 ani.

Apar bilateral la 50 - 60 % dintre bolnavele afectate.

84. Chistul dermoid de ovar

 Tumorile apar din celule germinale cu originea embriologică în sacul Yolk şi sunt
prezente în ovare de la naştere.

 Incidenţa tumorală este de 15 – 20% dintre toate neoplasmele ovariene şi apare iniţial la copii şi
la femei.

 Clinica este nespecifică şi similară cu tumorile ovariene epiteliale.

 Chistele dermoide benigne (tetratoamele chistice mature) sunt cel mai comun tip de neoplasme
ovariene benigne.

 De obicei apar în perioada de reproducere şi sunt descoperite incidental.

 Macroscopic se dezvoltă de obicei unilateral şi sunt de dimensiuni variate.

  Suprafaţa de secţiune evidenţiază cavităţi pline cu material gras şi fire de păr înconjurate de o
capsulă de grosime variabilă.

 Materialul gras seamănă cu sebumul normal.

 Alte elemente prezente sunt: os, dinţi, cartilaj sau structuri fetale.

 Microscopic, caracteristice sunt elemente din cele trei straturi germinative: ecto---, endo---, şi
mezoderm, elemente mature şi histologic benigne.

 Cele mai frecvente elemente sunt pielea keratinizată, epiteliul bronsic şi gastro-intestinal,
elementele gliale mature, glandele apocrine, sebacee, salivare şi resturi tiroidiene.

 Când elementele tiroidiene depăşeşc 80% din tumoră denumirea este de struma ovarii
("struma" = grasă).

 Alte porţiuni de chist dermoid au stromă ovariană compresată sau care poate apare hialinizată
şi/sau poate arata inflamaţie şi reacţie inflamatorie de corp străin cu celule gigante induse de
conţinutul tumoral care se varsă în stroma adiacentă.

 Chisturile dermoide sunt tumori benigne care pot fi abordate prin ovarectomie.

85. Tumora de granuloasa

 este, obişnuit, unilaterală.

 Clinic această tumoră afectează un număr mare de persoane, de la fetiţe nou-născute la femei în
postmenopauză, cele mai multe tumori aparând evidente după menopauză.

 Tumora produce diverşi hormoni steroizi dând atât efecte feminizante cat şi virilizante.

 Majoritatea bolnavelor, totuşi, dau semne şi simptome legate de excesul de hormoni estrogeni.

 Macroscopic tumora este bine încapsulată şi variată în talie.

 Suprafaţa de secţiune este o neoplazie solidă, cu arii de hemoragie şi necroză.

 Microscopic, patognomonic, aceste tumori au celule mici, rotunde sau fuziforme, cu mici
cantităţi de citoplasmă.

 Nucleul are o incizură longitudinala ”în boabă de cafea” şi, ocazional, mici nucleoli.

 Celulele pot creşte în mai multe modele: microfolicular (asemenea corpilor Call-Exner),
macrofolicular, trabecular sau difuz.

 Hiperplazia endometrială însoţeste tumora cu celule granuloase în 50% dintre cazuri iar
adenocarcinomul endometrial însoţeste tumora cu celule granuloase în 15% dintre cazuri.
  Toate tumorile granuloase sunt potenţial agresive, dar în general tumorile asociate au un
prognostic bun în ciuda tendinţei la recidive după un lung interval.

 Factorii de prognostic prost sunt: stadiul avansat al tumorii, vârstă peste 40 ani, soliditatea şi
talia mare a tumorii, bilateralitatea şi prezenţa de mitoze şi atipii.

 Tratament: histerectomia cu salpingo-ovarectomie bilaterală (cu excepţia cazului păstrării

funcţiei majore).

86. Sarcina ectopica

 este sarcina dezvoltată în afara cavităţii uterului. Incidenţa ei este de 2% dintre toate sarcinile.

 În 95 % dintre cazuri sarcinile ectopice afectează trompele dar se mai pot dezvoltă în ovar, în
peritoneu sau în pelvis. Incidenţa sarcinii ectopice creşte la femeile cu o istorie de inflamaţii
pelvice.

 Dacă bolnavele au avut o sarcină ectopică şansa de recidivă este de 10 %.

 Sarcina tubară produce distensia peretelui trompei şi slabirea lui prin infiltrarea vililor corionici.

 Cele mai multe sarcini tubare progresează în 6 – 12 săptămâni după care se produce ruptura
vaselor din arcada utero-ovariană.

 Sarcina ectopică ameninţă viaţa mamei şi necesită tratament chirurgical.

Sarcina extrauterina;

Implantarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine;

Localizari: tubara (>95%-1/3 medie si distala), ovar, abdominala, cervicala;

Cauze:tulburari in migrarea oului la nivelul salpingelui: aderente ale mucoasei post-salpingita

cronica/ tulb ale mobilitatii normale: inflamatii, malformatii congenitale, endometrioza;

Istoricul de infertilitate se asociaza cu risc crescut de sarcina ectopica tubara.

Nidarea oului are loc in epiteliul tubar, trofoblastul penetreaza mucoasa si peretele;

Vilozitatile coriale si trofoblastul se dezvolta predominant intraluminal sau penetreza peretele

cu invazia tesutului muscular si a vaselor;

Histoliza-duce la hemoragie (aspect negricios al sangerarii dupa o perioada de amenoree);

Rupere vase materne in sacul gestational: hematosalpinx;

Subtiere perete, la sfarsitul L II: rupere salpinge cu hemoragie severa intraperitoneala; (mai
devreme:6 sapt: sarcina istmica-peretele e mai rigid si mai putin elastic);
 Dureri abdominale-hemoperitoneu;

Impune interventia chirurgicala de urgenta.

MACROSCOPIC

Volum crescut;

Perete subtiat;

Congestie;

Acoperit de cheaguri;

Orificiu de efractie;

Pe sectiune, in lumen este prezent cheag care contine resturi ovulare, uneori si embrion.

MICROSCOPIC

Perete subtiat, musculara atrofiata;

Cheaguri fibrino-hematice;

Vilozitati coriale: ax conjunctivo-vascular tapetat de un strat intern de celule cuboidale:

citotrofoblast si la exterior de celule mari cu citoplasma abundenta, eozinofila si mai multi
nuclei: sincitiotrofoblast;

Structuri embrionare;

Mezoteliul: formare de papile si corpi psamomatosi-reactie la efractia peretelui.

87. Mola hidatiforma

Boala trofoblastica gestationala caracterizata prin proliferare si maturare anormala a

trofoblastului (mola hidatiforma si coriocarcinomul);

Mola : totala-completa, partiala si invaziva;

Fertilizare si gametogeneza anormale;

Factori de risc: varsta: <15 ani (risc crescut de 20 ori) si >40ani, rasa (Asia-risc crescut de 20-25
ori), antecedente de sarcina molara, deficitul de vitamina A;

Clinic: trim I (precoce) sau II (tardiv);

- Sangerari vaginale;
 - Marire anormala a uterului pentru varsta gestationala, variabil de la o zi la alta (uter in
armonica);

- Semne de toxemie de sarcina: HTA, edem, albuminurie ;

- Patognomonic: eliminarea de vezicule molare precede avortul;

- Nivelul seric al beta HCG (gonadotrofina corionica umana) continua sa creasca marcat dupa sapt
14;

- Complicatii: coriocarcinom, hemoragie uterina, CID, perforatie uterina, embolism pulmonar,

infectie.

M.completa:

-un ovul gol , fara AND functional este fertilizat de un spermatozoid care isi duplica cz sau de 2
spermatozoizi

-Este homozigota, 46XX, dar toti cz au origine paterna;

- embrionul nu este prezent, moare precoce inainte de dezvoltarea circulatiei placentare;

- Vilozitatile coriale nu au vase evidente;

- 2% dezvolta coriocarcinom dupa chiuretaj.

M.partiala:

- Debuteaza cu un ou normal la care sunt adaugate 2 copii ale genomului patern: apare triploidia;

- Fatul supravietuieste 10 sapt, sunt prezente parti fetale pe chiuretaj;

- In vilozitati exista vase cu hematii nucleate;

- Nu are risc de coriocarcinom.

Mola invaziva:

-Mola completa de obicei in care vilozitatile coriale penetreaza adanc mimetrul si vasele sangvine;

-Apar noduli trofoblastici in afara uterului: pl, dar raman cantonati in vase: nu sunt metastaze adevarate;

MACROSCOPIC

Mola completa: tipic: ciorchine de strugure;

-vezicule cu pereti subtiri translucizi, 1-3 cm, contin un lichid clar sau gabui;

-umplu cavitate auterina;

-nu exista embrion, cordon ombilical sau membrane amniotice;

Mola partiala:

-volumul placentei este aproxinativ normal;

-cordon, membrane, embrion adesea prezente;

-vili normali si vili veziculari amestecati.

MICROSCOPIC

MOLA COMPLETA:

1.hiperplazie de trofoblast: circumferential in jurul vililor, atipii ale celulelor trofoblastice, activitate
mitotica.

2.edematiere si degenerare veziculara: hidrops difuz al vililor, stroma laxa, pot exista spatii vasculare
primitive tapetate de endoteliu dar fara celule sangvine fetale (hematii nucleate), formare ce cisterne.

MOLA PARTIALA:

-2 populatii vilozitare:

1. mici, normale;

2. Largi, neregulate, hidropice

- Invaginari ale trofoblastului, vase cu eritrocite nucleate, fibroza stromala;

- Proliferare trofoblastica focala;

- Vacuolizari ale sincitiotrofoblastului.

88. Coriocarcinomul

Coriocarcinomul de origine gestationala este un neoplasm rar, compus din trofoblast malign. Aceste
leziuni sunt precedate in 50% din cazuri de sarcina molara, 25% apar post abortum, 22% post sarcina
normala si 3% dupa sarcina ectopica. Macroscopic se constata noduli hemoragici moi (probabil necrotici)
iar microscopia evidentiaza un amestec de sincitio si citotrofoblast cu invazie vasculara.

Prognostic si tratament. Actinomicina D sau metrotrexatul pot vindeca bolnavele cu tumora intrauterina
iar combinatiile de 2 medicamente chimioterapice si ciclofosfamida ajuta bolnava in faza de metastaze.
In general chimioterapia este asociata cu o rata de vindecare de 75-80%. Histerectomia nu este de
ajutor. Mai mult, sarcinile normale cu descendenti viabili nu sunt neobisnuite la femeile vindecate de
coriocarcinom.
Tumora produce gonadotrofine corionice umane si evolutia lor este ultilizata clinic pentru urmarirea
raspunsului la terapie in determinea prognosticului.Coriocarcinomul este o tumora cu capacitate foarte
mare de invazie si metastazare. Peste jumatate din coriocarcinoame suntprecedate de existenta molei.
Ele pot sa invadeze cel mai frecevnt: uterul in profunzime (determinand chiar perforatie uterina),
organele pelvine, peritoneul. Metastazele cele mai frecvente suntcele in palmani, creier, oase, ficat.

89. Leucemii

I) LEUCEMII ACUTE:

A) Clinic: sindrom anemic + sindrom infecţios + sindrom hemoragipar

B) Clasificare:

1) Leucemii acute limfoblastice (LAL):

a) Morfologic (clasificarea FAB) :

- L1 : celule mici, cu nuclei întunecaţi, omogeni

- L2 : celule mici, cu nuclei palizi şi nucleol proeminent

- L3 : celule de talie medie, cu citoplasma vacuolară (Burkitt-like)

b) Histochimic: PAS (+), Tdt (+)

c) IHC :

- LAL comună (pre-B ~ 60%) : CD10+ (CALLA)

- LAL B (~ 5%) : CD19, CD20

- LAL T : CD45RO

- LAL null = non-B/non-T

2) Leucemii acute mieloblastice (LAM) :

a) Clinic : hepatosplenomegalie + chloroame (noduli verzi subcutanat) + hiperplazie gingivală

b) Morfologic (clasificarea FAB):

- LAM1 - mieloblastică

- LAM2 - mieloblasto-promielocitară

- LAM3 - promielocitară

- LAM4 - mielocitară
- LAM5 - monocitară

- LAM6 - eritroleucemia

- LAM7 - megakarioblastică

c) Histochimic: MPO (+), Sudan (+), esteraze (+)

d) LAM (particularităţi):

- morfologic: corpii Auer (bastonaşe azurofile citoplasmatice)

- biologice: promielocitul are substanţe procoagulante ce pot declanşa CID

- citogenetice: t(15;17), ce determină supraexpresia unui receptor nuclear (RARα), acţionat specific de
acidul retinoic

II) LEUCEMII CRONICE:

A) Leucemii limfocitare cronice:

1) Leucemia limfatica cronica(LLC):

Poate fi cu celule B (CD5+) sau cu celule T (CD4/CD8).

LLC-B are limfocite mici, mature şi “umbre nucleare” Gumprecht.

LLC-T CD4+ prezintă celule mici cu nuclei clivaţi (forma comună) sau polilobaţi (forma japoneză), uneori
HTLV1 (+).

LLC-T CD8+ prezintă limfocite mari cu citoplasma abundentă şi granulaţii azurofile.

Celelalte tipuri de LLC sunt :

- Leucemia prolimfocitară cronică

- Leucemia cu tricoleucocite (“hairy-cell’)

- Boala lanţurilor grele

- Boala Walderstrom

- Mielomul multiplu (plasmocitomul)

Stadializarea Rai (LLC-B) :

 Std 0 - limfocitoza

 Std 1 – limfocitoza + adenopatii

  Std 2 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie

 Std 3 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie

 Std 4 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie + trombopenie

10% din LLC-B prezintă tranformare prolimfocitară, 5% transformare în LMNH difuz cu celule mari B
(imunoblastic, centroblastic) = sindrom Richter.

Boala Walderstrom este o macroglobulinemie definită prin prezenţa de paraproteină monoclonală

circulantă Ig M şi proliferare malignă monoclonală de limfocite, ce infiltrează toate ţesuturile sub formă
de limfocite, plasmocite sau limfocite plasmocitoide (este un LMNH tip imunocitom).

B) Leucemia granulocitara cronica(LGC):

1) Etape : faza cronică (3 ani) → faza accelerată (2 ani) → faza acută (6 luni) = puseu blastic

2) Diagnostic:

Splenomegalie + leucocitoză (>100.000/mm3) + bazofilie + formula leucocitară deviată până la

mieloblast + FAL zero + Cz Ph1 *t(9;22)+ + gena hibrida BRC/ABL şi proteina P210 hibridă.

3) Complicaţii: hiperuricemia, hiperleucocitoza, infarcte splenice

C) Metaplazia mieloidă cu mielofibroză (MMM):

Se caracterizează prin:

 proliferare globală cu pancitoză

 hematopoieză extramedulară cu metaplazie mieloidă în ficat şi splină

 proliferare reactivă fibroblastică, ce duce la mielofibroză şi insuficienţă medulară;

 procesul de fibroza este legat de eliberarea din megakariocite a unor factori de creştere: factorul
de creştere derivat din megakariocite, PDGF şi F4t.

Diagnosticul pozitiv:

Splenomegalie + anemie severă cu dacriocite (eritrocite în picătură”) + tablou eritro-leucoblastic

(eritroblaşti + formulă leucocitară deviată la stânga) + mielofibroză (impregnare argentică / van Gieson)
+ FAL normală + absenţa cromozomului Ph1.

Leucemia mieloida cronica

 Boala mieloproliferativa caracterizata prin proliferarea clonala, anormala a celulelor stem

multipotente medulare, asociate cu maturarea relativ normala a seriei granulocitare si cresterea
acestora in sangele periferic;
  t(9;22)(q34;q11)-Cz. Philadelphia cu fuzionarea genelor BCR/ABL;
 2/3 faze: faza cronica, faza accelerata, faza blastica;
 Frecvent decada 5-6;
 Sarcomul mieloid-chloromul-tumora verde-masa tumorala constituita din mieloblasti/celule
mieloide imature cu localizare extramedulara: ggl., piele, sinusuri paranazale/os: craniu, pelvis,
coaste, stern. Apare la tineri.
 Macroscopic: tesut ferm, aspect de carne de peste, culoarea verde dispare dupa expunerea la
aer sau fixare in formol, arii necrotice si hemoragice.

 Microscopic: arhitectura partial remaniata, celule blastice de talie medie-mare cu nuclei ovoizi si
nucleoli medii/mari localizati central, citoplasma putina, corpi tingibili (corpi apoptotici fagocitati
de macrofage);

90. Boala Hodgkin

LIMFOAMELE-generalitati

• Proliferari maligne ale celulelor sistemului reticulo-endotelial (ly, histiocite, celule foliculare
dendritice, etc.) cu localizare ganglionara sau extraganglionara (splina, timus, tesut limfoid
asociat mucoaselor-MALT: tract gastro-intestinal, inel Waldeyer, mucoasa respiratorie);

• Clasificare:

1. Limfomul Hodgkin;

2. Limfoame non-Hodgkin-mai frecvente;

• Origine: majoritatea in Ly B (80-85%), ly T si rareori celulele NK.

• Etiologie: necunoscuta, unele tipuri sunt asociate cu virusuri: HTLV-1-limfomul T de tip adult,
bacterii: infectia cu Helicobacter pylori-limfomul cu celule B de zona marginala gastric.

• Suspiciune clinica confirmare histopatologica.

• Limfogranulomatoza;

• Implica frecvent ggl, de obicei cervicali;

• Adulti tineri;

• 30% din limfoame;

• Clasificare:

• 1. LH cu predominanta limfocitara forma nodulara;

• LH clasic:
 a. LH cu scleroza nodulara,

b. LH cu celularitate mixta,

c. LH bogat limfocitar si

d. LH cu depletie limfocitara.

• Diferite dpdv clinic, pattern de crestere, fibroza, caracteristicile celulelor tumorale, frecventa
infectiei cu v, Ebstein Barr.

Clasificarea Rye, 1965 Clasificarea REAL / WHO, 2000

Forma cu predominanţă Predominanţă limfocitară, forma nodulară

limfocitară

Forma cu celularitate mixtă Forma bogat limfocitară (difuză sau nodulară)

Forma cu scleroză nodulară Forma cu celularitate mixtă

Forma cu depleţie limfocitară Forma cu scleroză nodulară

Forma cu depleţie limfocitară

MACROSCOPIC

• Ggl mariti de volum,

• Incapsulati, consistenta elastica;

• Pe sectiune: culoare gri-albicioasa;

 • Fin nodular, bensi albicioase si capsula ingrosata-forma cu scleroza nodulara;

MICROSCOPIC

• Arhitectura ggl. stearsa de o proliferare difuza heterogena;

• Fibroza interstitiala/benzi groase in forma cu scleroza nodulara.

• Celulele implicate în limfomul Hodgkin pot fi :

– Celule comune în toate tipurile histologice :

• celula Reed-Sternberg clasică are talie medie (15 – 20 m) este rotund - ovalară,
cu citoplasma eozinofilă, nucleu bilobat înmugurit (aspect de “imagine în
oglindă”), cu nucleol eozinofil, proeminent. Imunohistochimic este pozitivă la
CD15 şi CD30.

• Eozinofile, macrofage, neutrofile, plasmocite.

– Celule particulare în diferite subtipuri histologice (sunt variante de celule Reed-

Sternberg) :

• celula Hodgkin -mononucleara- în forma cu celularitate mixtă este o celulă de

talie medie, cu un singur nucleu rotund - ovalar cu nucleol proeminent; este
relativ caracteristică limfomului Hodgkin cu celularitate mixtă, dar poate apare
şi în celelalte tipuri, cu excepţia limfomului Hodgkin cu predominanţă
limfocitară, forma nodulară

• celula lacunară - în forma cu scleroză nodulară este o celulă rotundă cu nucleu

rotund sau lobulat, citoplasma palidă şi retractată, cu aspect lacunar (artefact de
fixare, ce dă impresia că celula se află într-un spaţiu optic vid); este
caracteristică limfomului Hodgkin cu scleroză nodulară

• celula pleomorfă - în forma cu depleţie limfocitară este o celulă mare, cu nucleu

bizar, poliploid, lobulat; este relativ caracteristică limfomului Hodgkin forma cu
depleţie limfocitară.

• celula “pop-corn” - în forma cu predominanţă limfocitară, forma nodulară. este

o celulă cu nuclei cu aspect de “floricele de porumb”, datorită lobulării nucleare,
cu membrana plicaturată, fără nucleoli proeminenţi; apare în forma cu
predominanţă limfocitară, forma nodulară, în care lipsesc eozinofilele.

Clinic, limfomul Hodgkin se stadializează după clasificarea Ann Arbor, 1975 (actualizată) :

• Stadiul I - Localizare într-un singur grup ganglionar sau un singur organ extralimfatic

• Stadiul.II - Localizare în 2 sau mai multe grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului
 • Stadiul III - Localizare în grupe ganglionare de o parte şi de alta a diafragmului, +/- localizare
splenică

• Stadiul IV - Localizare difuză sau diseminată în organe extralimfatice (ficat, măduva osoasă)

Fiecare stadiu este subîmpărţit în :

• - tipul A - absenţa simptomelor

• - tipul B - prezenţa simptomelor : febra ondulantă > 380 C (Pel - Epstein), scădere în greutate >
10% G corp în 6 luni, transpiraţii nocturne.

Alte simptome clinice pot fi : limfadenopatie cervicală bilaterală (“gât proconsular”) şi dureri
ganglionare la ingestia de alcool.

91. Limfoamele maligne non-Hodgkin

LIMFOAMELE-generalitati

• Proliferari maligne ale celulelor sistemului reticulo-endotelial (ly, histiocite, celule foliculare
dendritice, etc.) cu localizare ganglionara sau extraganglionara (splina, timus, tesut limfoid
asociat mucoaselor-MALT: tract gastro-intestinal, inel Waldeyer, mucoasa respiratorie);

• Clasificare:

3. Limfomul Hodgkin;

4. Limfoame non-Hodgkin-mai frecvente;

• Origine: majoritatea in Ly B (80-85%), ly T si rareori celulele NK.

• Etiologie: necunoscuta, unele tipuri sunt asociate cu virusuri: HTLV-1-limfomul T de tip adult,
bacterii: infectia cu Helicobacter pylori-limfomul cu celule B de zona marginala gastric.

• Suspiciune clinica confirmare histopatologica.

Limfoame cu celule B:

• l. cu celule B precursoare:

-L. acuta/limfomul limfoblastic;

• Limfoame cu celule B periferice:

-L. limfocitara cronica/l. limfocitic;

-Leucemia prolimfocitara/l. limfoplasmocitic;

-l. cu celule de manta;

-l. centrofolicular;

-l. de zona marginala: limfoganglionar, splenic, extraganglionar (MALT);

-L cu celule paroase;

-Mielom multiplu/plasmocitom;

-l. difuz cu celule mari: mediastinal;

-l. Burkitt

Limfoame cu celule T/NK:

• L. cu celule T precursoare:

-L acuta/l.limfoblastic;

• L cu celule T periferice:

-L prolimfocitara;

-LGL (L. limfocitara cu celule mari granulare);

-L. NK agresiva;

-ATLL (adult T cell leukemia );

- l. T/NK extraganglionar de tip nazal;

-l. T intestinal (+/-enteropatie);

-l. T hepatosplenic;

-l. T. subcutanat;

-mycosis fungoides/sdr. Sezary;

-l.anaplastic cu celule mari;

-l. T angioimunoblastic.

Limfomul cu celule B mari, difuz

• Cuprinde limfomul centroblastic şi imunoblastic din clasificarea Kiel şi are următoarele caractere
:

– Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proeminenţi şi citoplasma bazofilă

– Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a

 – Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% şi / sau mutaţii ~ 75%

– Clinic : copii şi adulţi, evoluţie agresivă, dar cu potenţial curabil

• Centroblastul este o celula de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli
adiacenţi membranei nucleare

• Imunoblastul este o celulă de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu bazofil şi un nucleol unic
central

LIMFOMUL NON-HODGKIN INTESTINAL

• Tractul g-I este principala localizare extraganglionara a limfomului non-Hodgkin-30-50%;

• La nivelul tractului g-i exista o cantitate foarte mare de tesut limfoid nativ;

• Intestinul subtire este sediul limfoamelor primare sau al determinarilor secundare;

• Limfoamele primare (20-30%)din limfoamele primare g-I si <2% din malignitatile g-i;

1. Limfomul cu celule B de tip MALT;

2. Boala imunoproliferativa a intestinului subtire (IPSID);

3. Limfomul cu celule T asociat enteropatiei;

4. Limfomul Burkitt;

5. Limfomul cu celule de manta-polipoza limfomatoida;

• Limfoamele secundare: toate tipurile care apar in ggl periferici, dificil de diferentiat de formele
primare.

1. LIMFOMUL CU CELULE B DE TIP MALT

• Rar in afara stomacului;

• Mai frecvent la cei cu doala diseminata, ca determinare secundara;

• Prevalenta crescuta a trisomiei 3 sau 18;

• Localizare preferentiala: ileonul terminal, dar si jejun si duoden;

• Nu este legat de infectia cu H pylori

Microscopic:

• proliferare difuza de celule neoplazice de zona marginala- celule mici, clivate cu nucleoli
indistincti, citoplasma redusa;
 • Pleiomorfism celular cu plasmocite, celule monocitoide si celule mari activate (neclivate cu 3-4
nucleoli);

• Celulele neoplazice infiltreaza si distrug epiteliul intestinal;

• Foliculi limfoizi reactivi , mari cu infiltrare neoplazica

2. BOALA IMUNOPROLIFERATIVA A INTESTINULUI SUBTIRE

• Varianta MALT cu grad scazut, localizata la nivelul is proximal;

• Adulti tineri;

• Malabsorbtie, istoric indelungat de diaree, steoatoree, pierdere in greutate;

• Asociere cu Campylobacter jejuni;

• Productie de lanturi grele fara productie de lanturi usoare;

• Ingrosare difuza circumferentiala perete si limfadenopatie mezenterica;

• Microscopic: infiltrat limfoplasmicitar in mucoasa intestinului subtire care determina anomalii

arhitecturale ale vililor;

• In stadiul initial- raspuns favorabil la anibiotice.

4. LIMFOMUL BURKITT

• Forme endemice/sporadice;

• Ileon terminal;

• Limfomul copilului;

• Masa tumorala mare, ulcerata regiunea ileocecala;

• Microscopic: infiltrat monoton de celule de talie medie, indice mitotic crescut, rata crescuta de
apotoza, macrofage cu corpi tingibili (corpi apoptotici fagocitati);

• Aspect de cer instelat.

92. Gusa nodulara

 Reprezinta o mărire de volum şi masă a glandei tiroide (> 60g), difuză sau nodulară, netumorală
şi non-inflamatorie, neasociata cu modificari functionale;

 Afectare difuza/multinodulara;
  avand ca factor etiologic cel mai important, deficitul de iod, care duce la cresterea TSH cu
hiperplazia si hipertrofia celulelor foliculare (se mentine eutiroidismul);

 La maj TSH e normal;

 Posibil deficit de utilizare al iodului-raspuns exagerat la un nivel normal de iod;

 Clinic: efectul de masa cervicala cu dispnee, disfagie, hipertiroidism (sdr. Plummer) datorita
prezentei unui nodul hiperfunctional.

 2 tipuri:

 guşa simplă endemică (distrofie endemică tireopată)

 guşa simplă sporadică.

MACROSCOPIC

 Gusa difuza: crestere in volum (>40g), simetrica, cenusie, translucida (sticloasa) pe sectiune;

 Gusa nodulara: crestere de volum asimetrica, multinodulara,noduli gri albiciosi sau rosietici-
cenusii, gelatinosi, separati de benzi fibroase, zone necrotice, hemoragice, chistice, calcificari.

MICROSCOPIC

 Gusa difuza: hipertrofie si hiperplazie a celulelor epiteliale foliculare, ocazional papile, coloid
redus;

 Cronicizare: noduli cu dimensiuni variate, chisturi coloide, epiteliu aplatizat, septuri fibroase
dense, calcificari, depozite de hemosiderina.

 Caracteristica microscopică este aspectul anizofolicular (foliculi de dimensiuni diferite),

 Gusa: marirea glandei tiroide de orice cauza, frecvent eutiroidie dar poate fi si
hipo/hipertiroidie.

 Gusa este vizibila la 10% din glandele tiroide la autopsi dar 40% nodularitate microscopica.

 Gusa simpla: gusa coloida sau gusa difuza nontoxica, greutate mai mare de 40 grame si se poate
transforma in gusa multinodulara.

 Gusa multinodulara: marirea neregulata a tiroidei datorita episoadelor repetatea de hiperplazie

si involutie (degenerare) a gusii simple.

 Nodulii sunt clonali sau policlonali datorita raspunsului heterogen la epiteliului folicular la TSH.

 Exoftalmia din boala Graves nu este prezeenta.

 Gusa Coloida: descritiva, stocare masiva de coloid in foliculii adesea cu epiteliu aplatizat.
93. Boala Basedow-Graves

 guşa exoftalmică, gusa difuza toxica;

 boală autoimună, caracterizata prin: gusa difuza si

 Tireotoxicoza-hipertiroidisam endogen (palpitatii, tahicardie,tremor, iritabilitate, slabiciune

musculara, scadere in greutate, diaree, malabsorbtie,), ;

 Oftalmopatie infiltrativa ( retractia pleoapei sup, slabirea musculaturii oculare,diplopie,edem

periorbital,-EXOFTALMIE);

 Dermopatie infiltrativa (arii localizate de edem al pielii pe fata dorsala a picioruluisi/sau talpii-
MIXEDEM pretibial).

- Cea mai frecventa cauza de hipertiroidie la persoane <40 ani;

- Incidenta max decada 2-4; femei: barbati=7:1

- -etiologie: mec. Imune, ereditatea, sexul, factori emotionali;

- Autoanticorpi anti receptor TSH;

- Serologic: nivele crescute T3, T4 si nivel scazut TSH;

MACROSCOPIC

 tiroida este crescută simetric gusa difuza (40g),

 Capsula intacta;

 Consistenta ferma, aspect neted

 de culoare inchisa, roşietică,

 textură cărnoasă

 un desen vascular intens.

MICROSCOPIC

 hiperplazie foliculară, fiecare folicul fiind tapetat de un epiteliu cilindric activ, ce poate forma
proiectii micropapilare.

 puţin coloid, care este slab colorat.

 Pot apare vezicule de hipersecreţie

 aspect vacuolar, spumos, dantelat de la polul apical al tireocitelor.

  infiltrat limfo-plasmocitar ce poate lua aspecte nodulare.

94. Tiroidita Hashimoto

 Tiroidita cronica limfomatoasa, tiroidita autoimuna, gusa limfomatoasa.

 boală autoimună inflamatorie caracterizata prin prezenta AC antitiroidieni;

 Se asociaza cu alte boli autoimune: LES, PAR, DZ;

 Cea mai frecventa cauza de gusa in regiunile cu suficient iod;

 susceptibilitate genetică, asociată cu haplotipurile HLA – DR4 şi DR5 (struma lymphomatosa,

lymphocytic thyroiditis ).

 mai frecventă la femei decât la bărbaţi;

 Patogeneza: imunitatea celulara (Ly T citotoxice), umorala (Ac-anti rec TSH, ac anti-
tireoglobulina, antiperoxidaza);

 2 variante principale: atrofică şi hipertrofică.

 Clinic: se dezvolta lent, hipotiroidie progresiva, precedata de tireotoxicoza tranzitorie

(hashitoxicoza) datorita distrufgerii foliculilor cu eliminarea hormonilor;

 Dg: prezenta de autoanticorpi circulanti;

 Tratament: hormoni tiroidieni/chirurgical.

 Pacienţii cu tiroidită Hashimoto prezintă un risc crescut de apariţie a limfomului non-Hodgkin tip
B

MACROSCOPIC

 Marire difuza de volum, simetrica;

 Consistenta ferma;

 Greutate: 60-200g;

 Capsula intacta;

 Pe sectiune: aspect nodular, carnos, cenusiu-palida.

MICROSCOPIC

 Infiltrate cu celule inflamatorii: Ly mici si Pl; cu formare de foliculi limfoizi cu centru germinativ;

 Atrofie si distrugere foliculi;

  Metaplazia celulelor foliculare: celule Hurthle cu citoplasma abundenta, eozinofila cu
numeroase mitocondrii;

 Fibroza interstitiala redusa care nu depaseste capsula.

95. Carcinomul tiroidian

Adenocarcinomul papilar este cel mai obisnuit tip de cancer tiroidian (70-80% din tumorile maliogne
care apar in tiroida_. Tumora are o distributie bimodala: 50% dintre bolnavi au sub 40 de ani iar 50%
dintre bolnavi au 60-70 de ani. Apare mai frecvent la sexul F, prioritate avand persoanele care au suferit
iradieri la cap si gat. Clinic se palpeaza o masa putin dureroasa la nivelul anterior al gatului si uneori
metastaze in limfoganglionii cervicali. Uneori tumora primara poate fi prea mica pentru a fi evidentiata
clinic. Macroscopic tumorile mici (denumite cancere oculte sau sclerozante) seamana cu niste mici
cicatrici. Tumorile mari au margini prost definite desi unele sunt partial incapsulate. Se pot forma chiste,
fibroza si calcificari extensive. Microscopic se constata straturi unice si bine diferentiate, aranjate pe axe
fibrovasculare; nucleii in „geam mat” sunt caracteristici; 40% dintre cancerele papilare contin calcoferite
laminare (corpii psamomatosi). Invazia limfatica este de obicei multipla intratiroidian apoi in
limfoganglionii cervicali (50% dintre bolnavi, in momentul diagnosticului). Multe cancere papilare au si
diferentieri foliculare (cancer mixt papilar si folicular), evolutia acestora fiind asemanatoare cu a unui
cancer papilar. Tumora are o crestere extrem de lenta (rata de supravietuire mai mare de 10 ani este de
peste 95%).

Adenocarcinomul folicular reprezinta 5-10% dintre cancerele tiroidiene. Clinic sunt afectati adultii, mai
ales femeile. Invazia vaselor este obisnuita si apar metastaze in creier, oase si plamani. Macroscopic,
tumora este difuza cu extensie importanta. Microscopic, tumora are aspect solid cu foliculi neoplazici
abortivi sau bine dezvoltati. Prognosticul depinde de marirea tumorii si extensia invaziei; daca tumora
are aspect de adenom si este limitata la capsula cu invazie vasculara, rata de supravietuire peste 5 ani
este de 85%. Tumora este sensibila la radioiod, in special dupa stimularea cu tireotropina (caracteristica
utilizata in diagnostic si terapie).

Adenocarcinomul medular reprezinta 5-10% din cancerele tiroidiene avand punct de pornire din celule
parafoliculare C. Tumora se dezvolta de obicei peste 40 de ani in treimea latero-superioara tiroidiana,
avand forme familiale si tendinta de a fi multifocala si bilaterala. Celule parafoliculare secreta calcitonina
astfel incat masuratorile hormonale sunt utilizate pentru diagnostic si prognostic. Macroscopic tumorile
sunt gri-alb-galbuie, dure, bine demarcate. Microscopic celule tumorale sunt dispuse in grupe solide si
neregulate, separate de hialin, stroma continand amiloid. Metastazele sunt prezente in vasele limfatice
si in vasele sanguine. Prognosticul este mai bun decat pentru carcinoamele nediferentiate;
supravietuirea peste 5 ani este 50%.

Carcinomul anaplazic (nediferentiat) reprezinta 3-5% din toate cancerele tiroidiene si este unul dintre
cele mai maligne forme. Apare exclusiv la bolanvii de peste 60 de ani cu un istoric indelungat de gusa
coloida. Clinic, tumora creste rapid si determinsa insuficienta respiratorie prin compresia traheei sau
poate ulcera prin piele. Macroscopic, tumora invadeaza ariile adiacente ale glandei tiroide si alte
structuri ale gatului; resturile tumoreale sugereaza un adenom persistent. Microscopic celule tumorale
sunt mari, gigante, pleomorfice. Prognosticul este sarac: fatal in 1-2 ani.

96. Adenoamele hipofizare

Adenoamele hipofizare sunt compuse din celule eozinofile sau bazofile dispuse în cuiburi, ce pot fi
depistate imunohistochimic.

Tumorile benigne apar din epiteliul folicular (adenoamele foliculare)). Sunt de obicei nodului solitari,
bine circumscrisi, demarcati de tesutul tiroidian adiacent normal. Microscopic tumorile constuite din
tesut cu aspect folicular sunt incapsulate

Tipuri de adenoame hipofizare:

Tumora Hormonul Manifestari clinice

Prolactinom (~ 30%) – Prolactina Femei : amenoree-galactoree, infertilitate

microadenoame
Bărbaţi : impotenţă, scăderea libidoului

Somatotropic ~ 20% STH Acromegalie la adult, gigantism la copil

Corticotropic ~ 15% ACTH Sindrom Cushing

Gonadotropic ~ 15% FSH / LH Cicluri neregulate

Tireotropic ~ 1% TSH Hipertiroidism

Multihormonal~ 10% STH + prolactină -

Nefuncţional ~ 25% - Simptome locale : cefalee, tulburări de

vedere, hipopituitarism, disfuncţii de
nervi cranieni

97. Neuroblastomul

Tumorile medulosuprarenaliene:

Neuroblastomul este o tumoră embrionară compusă din plaje solide de neuroblaste (celule mici,
rotunde şi albastre) cu dispoziţie în rozete perifibrilare de tip Homer -Wright.
Este cea mai freceventa malignitate solida sau nu, la copii dupa leucemie, meduloblastom/PNET si
astrocitom. Cel mai frecvent apare inainte de 1 an, 80% inainte de 4 ani, varsta medie este de 21 de luni,
rar la adulti.

Copii mari se prezinta cu dureri osoase, manifestari respiratorii si gastrointestinale, datorita bolii
metastatice.

Copii mici prezinta masa abdominala mare, care poate umple tot abdomenul si toracele, febra si scadere
in greutate.

Clasificare:

Neubroblastom clasic (nediferentiat): grad II/IV: celule mici/medii cu citoplasma fina, margini celulare
indistincte, nuclei rotund-ovalari, diferentiere din celulele ganglionare cu nuclei veziculosi si nucleoli
proemineneti, stroma ganglioneuromatoasa minimia sau absenta. Celule asezate in plaja cu tendinta de
formare de rozete, mitoze multe. Prezenta de rozete si neurofibrile este patognomonica

Neuroblastom slab diferentiat: pattern clasic dar fara ‘neuropil’ (reteea densa de neuroni si glii in SNC)

Neuroblastom diferentiat: 6-49% de celule tumorale cu diferentiere ganglionara (citoplasma abudenta

eozinofila sau amfofila, nuclei mari excentrici cu cromatina veziculoasa si un singur nucleol proeminent)
adesea la periferia tumorii, daca este mai mult de 50% sau mai mult se numeste ganglioneuroblastom,
frecvent cu ‘neuropil’abundent.

Imunohistochimic: chromogranin, synaptophysin, vimentin, neurofilament, neuron-specific enolase

(monoclonal antibody is more specific), nerve growth factor receptors si ALK

Macroscopic sunt tumori pseudoincapsulate, nodulare, cu suprafata de sectiune gri si arii de necroza,
calcificari si hemoragie.

98. Accidente vasculare cerebrale (AVC)

Accidentul vascular cerebral poate fi:

• de tip ischemic (infarct cerebral) sau

• hemoragic (hipertensiv)

Manifestările clinice ale ambelor tipuri de AVC sunt reunite sub denumirea de stroke (apoplexie)

AVC ischemic determină necroză de lichefacţie şi ramolisment cerebral cu apariţia unor cavităţi chistice.
Cauzele cele mai frecvente sunt 2 :

 tromboza pe o placă de aterom fisurată din teritoriul vertebro-bazilar sau carotidian

  embolie prin fragmentarea unui tromb mural după un infarct miocardic al ventriculului stâng, a
unui tromb atrial prin fibrilaţie, sau a unor vegetaţii trombotice aortice sau mitrale

Ateroscleroza progresivă apărută pe vasele mici duce la microinfarcte insidioase şi apariţia demenţei multi-infarct.

Obstructia vaselor mari → infarct cerebral regional:

 Embolia aa. cerebrale anterioara si medie

 Tromboza in sistemul vertebro-bazilar sau carotidian (la bifurcatia a. carotide comune)

Arterioloscleroza hialina a vaselor mici → microinfarcte lacunare in nucleii bazali, punte, talamus, capsula alba
interna

Apare in hipertensiune arteriala si diabet zaharat si se manifesta clinic prin: monopareze, pseudo-parkinsonism,
dementa

Cei cu hipertensiune arteriala fac micro-anevrisme (Charcot-Bouchard) pe vasele mici predispuse la rupturi, iar
indivizii mai in varsta de 70 ani au depuneri de A-β amiloid in peretii vaselor, asemanator cu boala Alzheimer

Ischemia globala → necroza laminara corticala

Apare in soc, hipoglicemie, intoxicatia cu monoxid de carbon, iar pacientii sunt intr-o stare vegetativa

Morfologic se constata o banda de tesut glial galbui pe convexitatea creierului, care apare turtit

Tromboza sinusului cavernos → infarcte venoase

Ateroscleroza progresivă apărută pe vasele mici duce la microinfarcte insidioase şi apariţia demenţei
multi-infarct

AVC hemoragic este secundar HTA şi poate fi de 4 tipuri :

 Intraparenchimatos – frecvent în nucleii bazali, punte şi cerebel, în HTA, datorită unor vase cu
pereţi subţiri, colagenizaţi, predispuse la rupturi

 Subarahnoidian – apare prin ruptura unor anevrisme “berry”(mură) sau a unor malformaţii
arterio-venoase, frecvent în poligonul lui Willis

 Subdural – prin rupere venoasă, frecvent la bătrâni, prin traumatisme sau HTA

 Extradural – prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de bază de craniu)

In infarctul cerebral există 3 zone :

 zona de necroză de lichefacţie

 zona cu macrofage spumoase, care au fagocitat mielina = “gitter cells”

  zona de glioză (proliferare astrocitară reactivă, echivalentă ţesutului de granulaţie)

99. Meningitele

► Meningita acuta purulenta: inflamatie acuta exudativa;

► Prognostic rezervat;

► Cai:

-direct - datorită unei plăgi penetrante a craniului sau a unei fisuri prin fractura de bază a craniului,

-datorită unui proces infecţios în vecinatate (supuraţii ale stâncii temporalului după otite mijlocii sau
abces otogen la copii)

-hematogen

► Progresia spre spatiul subarahnoidian, tesutul cerebral si ventriculi;

► Etiologie:

-nou-născuţi (Escherichia coli)

-copii (pneumococ, Haemophilus Influenzae)

-adult (pneumococ, meningococ)

-bătrâni (menigococ, Listeria)

MACROSCOPIC

-dura mater destinsă şi la incizie, se scurge un lichid alb-galbui, tulbure, purulent.

-leptomeningele: opac (normal este lucios), acoperit de o structură membranară purulentă difuză.

► Exsudatul purulent cel mai frecvent e localizat:

-pe convexitatea creierului (lângă sinusul sagital – meningita meningococică);

-se acumulează la baza lui în regiunea interpedunculară, în vecinătatea punţii, (meningita cu

Haemophilus Influenzae).

► Encefal si MS marite de volum, congestionate;

► LCR tulbure/ purulent;

► Leptomeninge: ingrosat, fara luciu, congestiv, uneori cu depozite purulente: material

cremos,colorat galben-verzui sau galben-cenusiu murdar.

MICROSCOPIC
 ► Meninge ingrosat;

► Vase hiperemiate (hiperemie activa);

► Edem (exudat slab acidofil);

► PMN foarte numeroase, rare Ly, mononucleare si fibrina in spatiul subarahnoidian;

► Substanta nervoasa adiacenta (cerebrala sau MS): infiltrate inflamatorii in jurul vaselor
hiperemiate.

Meningitele pot fi virale, bacteriene sau fungice.

► Meningitele virale sunt frecvente cu enterovirusuri, tranzitorii şi nefatale.

► Meningitele bacteriene sunt frecvente cu meningococ, pneumococ, Haemophilus Influenzae (la

copil) sau pot apare în cadrul tuberculozei sau sifilisului.

► Histopatologic se caracterizează printr-un exsudat purulent cu PMN şi tromboză vasculară,

urmate de fibroza meningelui.

► Meningitele fungice sunt cu criptococ şi apar în SIDA.

► Leptomeningita defineşte inflamaţia spaţiului subarahnoidian la nivelul convexităţii calotei

craniene. Poate fi bacteriană, caracterizată printr-un infiltrat purulent cu PMN, virală
(caracterizată printr-un infiltrat limfo-plasmocitar) sau granulomatoasă în TBC. In
leptomeningita virală, LCR conţine numeroase limfocite, glucoza este normală, iar reacţia Pandy
este pozitivă; în leptomeningita TBC LCR conţine numeroase limfoicte, glucoza este scăzută, iar
reacţia Pandy este tot pozitivă.

100. Encefalitele virale

► inflamaţie difuză a creierului, care adesea se asociază cu inflamarea meningelui: meningo-

encefalită.

► Cea mai frecventa cauza de encefalita;

► Poate fi o componentă principală în alte infecţii virale (HIV, rabie-afecteaza selectiv neuronii,
poliomielită, leucoencefalopatie progresivă multifocală-celulele oligodendrogliale, herpes
simplex-lob temporal).

► La persoane sanatoase- encefalita herpetica la adulti sau imunocompromisi: CMV

► Clinic: febră, semne neurologice focale, ameţeli, vomă, crize pseudoepileptice, dezorientare,
pierderi ale memoriei, cefalee, comă.
 ► Pacienţii pot prezenta leucocitoza însoţită de o limfocitoză periferică.

► Limfocitele sunt predominante în lichidul cefalorahidian, cu glucoză normală şi o concentraţie

proteică normală sau uşor crescută.

MACROSCOPIC

► Discreta hiperemie a meningelui;

► Usor edem cerebral;

► Consistenta scazuta;

► Focare de necroza si hemoragie.

MICROSCOPIC:
1. caractere generale:
- infiltrat inflamator perivascular cu PMN, Ly, Pl si macrofage;
-noduli microgliali-agregate de celule gliale asociate cu neuronofagia;
2. caractere specifice:
- incluzii intranucleare-CMV, corpii Cowdry tip A-herpes simplex tip I;
-incluzii intracitoplasmatice: corpii Babes-Negri-rabie.

Encefalitele pot fi virale sau bacteriene :

Encefalitele virale au 3 caractere histologice, indiferent de virus :

 satelitoză cu neuronofagia neuronilor distruşi

 infiltrate limfocitare perivasculare “în manşoane”

 glioza cerebrală

Encefalitele bacteriene produc abcese cerebrale.

Abcesele pot apare prin contiguitate (de la o meningită), de la o otită medie purulentă sau prin
diseminare sangvină de la un focar septic, cel mai frecvent din plămân.

Histopatologic se caracterizează printr-o cavitate plină cu puroi, delimitată de un perete fibros,

cu reacţie astrocitară în jur. La imunosupresaţi apar abcese fungice cu Aspergillus, Criptococus,
Zygomices sau cu Toxoplasma.

101. Schwanomul

► tumoră benignă a adultului cu punct de plecare în celulele Schwann din nervii periferici.

► Femei=barbati;
 ► Localizari: nervi cranieni, tesut osos, tract G-I, mediastin, retroperitoneu;

► Majoritatea: extremitati, cap si gat, mediastin, retroperitoneu, radacinile posterioare ale MS,
unghiul cerebelopontin;

► Cea mai frecv localizare intracraniana: neurinomul de acustic;

► Tratament: chirurgical-fara sechele;

MACROSCOPIC

-dimensiuni de 1 - 5 cm;

-aspect lobulat;

-consistenţă fermă sau elastică;

-uneori cu zone chistice alb-cenuşii sau gălbui;

-bine încapsulată şi se poate enuclea usor.

MICROSCOPIC

1.tipul Antoni A (dens celular):

- celule fusiforme, cu dispozitie “in palisada”,

-citoplasma slab eozinofila si nuclei intens bazofili, dispuse intr-o stroma colagena;

-Pot apare structuri organoide numite corpi Verocay.

2. tipul Antoni B (chistic):

-ţesut cu o densitate celulară mai scăzută, cu un aspect asemănăntor cu cel al formei Antoni A;

-celulele au citoplasma slab reprezentata, nucleii par dispusi intr-o masa mixomatoasa:

-microchiste şi modificări mixoide.

► pot apare modificări xantomatoase (macrofage cu lipide) şi hialinizare vasculară.

102. Neurofibromul

Neurofibromul este o tumoră benignă de nerv periferic, cu celule fusiforme, cu aspect “în virgulă”,
proliferate pe un fond mixoid (matrice cu mucopolizaharide).

Are originea tot in celula schwann si este tot o tumora benigna, care prezinta insa asociat o proliferare
fibriocitar-colagenica. Sunt localizate la nivel cutanat si pe traiectul nervilor periferici.

Mai pui de sus nu am idee