Kupdfcom - Carte LP Pediatrie Print 1pdf PDF

GEORGETA DIACONU EUGEN CÎRDEIU
DANA -TEODORA ANTON – PǍDURARU

LAURA -MIHAELA TRANDAFIR CARMEN OLTEAN
MARICEL BURLACU IOANA GRIGORE
PEDIATRIE
SUPORT DE LUCRǍRI PRACTICE
PENTRU STUDENŢII
FACULTǍŢII DE MEDICINǍ
Editura „Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Pediatrie: suport de lucrări practice / Diaconu Georgeta, Cîrdeiu Eugen,
Anton – Pǎduraru Dana -Teodora, .... -Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-168-2
I. Diaconu, Georgeta
II. Cîrdeiu, Eugen
III. Anton – Pǎduraru, Dana -Teodora
616-053.2(075.8)
Referenţi ştiinţifici:
Prof. dr. Stela GOŢIA – Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Gr. T. Popa” Iaşi
Prof. dr. Marin BURLEA– Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Gr. T. Popa” Iaşi
Copertă: Marius ATANASIU
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Victor DIMOFTE
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
AUTORI
GEORGETA DIACONU – Conferenţiar universitar, medic primar

Pediatrie şi Neurologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele
2.2, 3.8, 3.9, 3.10.
EUGEN CÎRDEIU - Conferenţiar universitar, medic primar Pediatrie,

medic specialist Gastroenterologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale –
cap. 1, subcapitolele 2.7, 3.20, 3.22.
DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU - Şef lucrǎri, medic primar

Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatricǎ, Masterat “Bazele
Nutriţiei clinice”, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele 2.1, 2.3, 2.5, 3.1,
3.2, 3.7, 3.12, 3.13, 3.15, 3.17, 3.18, 3.19, 4.8.
LAURA-MIHAELA TRANDAFIR - Asistent universitar, medic primar

Pediatrie, competenţǎ Echografie generalǎ, doctor în Ştiinţe medicale –
subcapitolele 2.4, 2.6, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.11, 3.16, 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.
CARMEN OLTEAN – Medic primar Pediatrie, supraspecializare

Diabetologie, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele 3.14, 3.21.
MARICEL BURLACU – Medic primar Pediatrie, Supraspecializare

Gastroenterologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolul 4.3.
IOANA GRIGORE - Medic primar Neurologie pediatricǎ, doctor în

Ştiinţe medicale –coautor subcapitolele 2.2, 3.8, 3.9, 3.10.
CUPRINS
CUVÂNT ÎNAINTE ............................................................................................................ 7
1. FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE .................................................................. 9
2. CUNOŞTINŢE PRACTICE PENTRU EVALUAREA DEZVOLTĂRII

ŞI ÎNGRIJIREA COPIILOR ........................................................................................ 25
2. 1. NOŢIUNI DE ANTROPOMETRIE ...........................................................................................25
2. 2. NOŢIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE A COPILULUI NORMAL .....................33
2. 3. TERMOMETRIZAREA ŞI METODE DE HIPOTERMIZARE ..............................................37
2. 4. VACCINAREA ...........................................................................................................................41
2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENŢIAL........................................................................47
2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL ..........................................................49
2. 7. MEDICAŢIA ÎN PEDIATRIE ...................................................................................................62
3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTĂRI

ÎN INTERPRETAREA REZULTATELOR, TEHNICI DE LUCRU ......................... 77
3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN .......................................................................................................77
3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC ..............................................................................................78
3. 3. PUNCŢIA PLEURALĂ ..............................................................................................................81
3. 4. PARACENTEZA (PUNCŢIA ABDOMINALĂ) ........................................................................85
3. 5. SPǍLǍTURA GASTRICǍ .........................................................................................................89
3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE.....................................................................................90
3. 7. EXAMENUL URINII .................................................................................................................95
3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN ..................................................................99
3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA ............................................................................................. 106
3. 10. ELECTROMIOGRAFIA ........................................................................................................ 115
3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA................................................................................................. 118
3. 12. PUNCŢIA ARTICULARǍ (ARTROCENTEZA) .................................................................. 127
3. 13. PUNCŢIA MEDULARǍ ......................................................................................................... 130

3. 14. TESTUL ORAL DE TOLERANŢǍ LA GLUCOZǍ ............................................................. 132
3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE ....................................................... 134
3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI ŞI HEMATOLOGICI

ÎN PEDIATRIE ...................................................................................................................... 138
3. 17. TRANSFUZIA ......................................................................................................................... 157
3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA ............................................................................................... 160
3. 19. GASTROCLIZA ..................................................................................................................... 162
3. 20. CLISMA .................................................................................................................................. 163
3. 21. INSULINOTERAPIA.............................................................................................................. 166
3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRICĂ ............................................ 171
4. EXPLORĂRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI

PRACTICIAN PEDIATRU ......................................................................................... 179
4. 1. AEROSOLIZAREA .................................................................................................................. 179
4. 2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ.................................................................. 182
4. 3. pH-METRIA ESOFAGIANǍ ................................................................................................... 187
4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ .......................................................................... 192
4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC ÎN PEDIATRIE .......................................................................... 194
4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC ................................................................................................... 197
4. 7. BIOPSIA INTESTINALǍ......................................................................................................... 199
4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPINǍ ..................................................................................... 201
PROGRAMA ANALITICĂ LUCRĂRI PRACTICE PENTRU STUDENŢII

FACULTĂŢII DE MEDICINĂ ŞI ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ ............... 203
CUVÂNT ÎNAINTE
Lucrarea ,, Pediatrie – suport de lucrări practice'' expune în mod unitar noţiunile teoretice
şi practice necesare cunoaşterii principalelor metode paraclinice de investigaţii utilizate în
practica medicală.
Elaborarea diagnosticulului de către clinician începe de la prima examinare a bolnavului
şi de la primele simptome descrise de către acesta, dar, pentru a-l susţine, sunt necesare diferite
explorări paraclinice.
În dorinţa de a veni cât mai mult în sprijinul studenţilor, am considerat necesară
realizarea prezentului manual, în deplină concordanţă cu studiul practic. În acest sens, lucrarea a
fost structurată în 36 capitole în care sunt descrise tehnicile uzuale necesare recoltării probelor
biologice pentru testele curente hemato-biochimice, dar şi unele explorări speciale din patologia
pediatrică, totul fiind subordonat unui diagnostic ştiinţific.
Un capitol important este cel în care este descrisă dezvoltarea neuro-psiho-motorie a
copilului pe etape de vârstă, a cărei cunoaştere este esenţială pentru înţelegerea patologiei
neurologice, care poate debuta încă din primele luni de viaţă.
Suportul de lucrări practice actual este elaborat pe baza datelor recente din literatură, dar
şi a îndelungatei experienţe a autorilor, fiind în acord cu programa analitică pentru studenţi.
Toate informaţiile prezentate urmăresc să familiarizeze studentul cu principalele
investigaţii paraclinice, ce pot completa examenul clinic în vederea elaborării unui diagnostic
corect.
Expunerea sistematică şi clară, cu actualizarea tuturor temelor tratate, face ca acest
manual să fie util în activitatea didactică, precum şi în practica medicală curentă.
Lucrarea se adresează atât studenţilor anului V Medicină Generală cât şi studenţilor de la
Asistenţă Medicală Generală; de asemenea, poate fi utilă medicilor rezidenţi care doresc să-şi
consolideze cunoştinţele de practică medicală.
Realizând acest manual, gândurile noastre de adâncă recunoştinţă se îndreaptă către
figurile emblematice ale celor ce ne-au fost profesori şi care ne-au îndrumat în formarea noastră
ca medici.
De asemenea, aducem -şi pe această cale -mulţumirile noastre conducerii Universităţii de
Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi şi tuturor celor care ne-au ajutat la publicarea acestui
manual.
Autorii
Foaia de observaţie în pediatrie
1. FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Conf. Dr. Eugen Cîrdeiu
Foaia de observaţie în pediatrie, ca de altfel în toate specialităţile medicale, îndeplineşte

următoarele funcţii:
- constituie cel mai important document de urmărire judicioasă şi riguroasă medicală a
pacientului reprezentând un instrument indispensabil medicului pentru emiterea unui
diagnostic corect. Se poate afirma că ea este „oglinda” bolnavului.
- reprezintă în acelaşi timp un important document de cercetare ştiinţifică retroactiv, având
posibilitatea a trage numeroase concluzii privind evoluţia şi simptomatologia unei boli,
rezultatele sub o anumită terapie sau eficienţa unei alteia. Pe baza foilor de observaţii se pot
crea statistici eficiente şi cu valoare mare practică privind epidemiologia, frecvenţa,
simptomatologia, evoluţia, terapia şi prognosticul bolilor, genetica, modul de transmitere a
lor, etc.
- foaia de observaţie constituie şi un act de contabilitate, în ea regăsindu-se toate
cheltuielile de spitalizare, incluzând si valoarea actului medical. Se poate estima
retrospectiv, cel mai ieftin şi eficient act medical într-o afecţiune.
- în ultimă instanţă foaia de observaţie reprezintă un act juridic, pe baza acesteia
stabilindu-se greşelile de practică medicală cu consecinţe administrative sau penale.
Deosebirea esenţială faţă de adult o constituie faptul că anamneza este obţinută de la

aparţinători la sugari şi la copil „prin translator” încât rolul medicului pediatru de a obţine date
exacte asupra bolii devine esenţial. De asemenea mulţi părinţi lucrează actual în străinătate,
copiii fiind îngrijiţi de bunici sau rude care în unele cazuri sesizează mai greu simptomele sau nu
cunosc unele aspecte medicale din viaţa copilului. Pentru lămurire este necesar dialogul cu
medicul de familie şi cu asistenta socială din localitatea, comuna sau satul respectiv.
Foaia de observaţie oglindeşte cu fidelitate calitatea asistenţei medicale acordate, fiind un
test memorativ valoros de apreciere a orientării, experienţei, competenţei şi gradului de
cunoştinţă profesională a medicului din care acesta face parte.
Foaia de observaţie urmăreşte un anumit plan, care de fapt reprezintă etapele logicei,
gândirii medicale pentru elucidarea unei maladii.
Aceste etape sunt:
A. Preambul (partea introductivă)
B. Anamneza
C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participa-
rea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.
D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în foaia de observaţie
E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etapă) pe baza anamnezei şi a examenului clinic
obiectiv
F. Explorări de analize:
- uzuale
- vizând boala în cauză
- analize pentru diagnosticul complicaţiilor
9
- analize pentru diagnosticul bolilor asociate

- analize pentru diagnosticul diferenţial.
Apelarea la consultul altor specialităţi (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie,
psihologie, etc.) în funcţie de afecţiune.
G. Diagnostic diferenţial
H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal şi cele secundare eliminând alte afecţiuni
asemănătoare prin diagnosticul diferenţial
I. Stabilirea unui plan terapeutic
J. Evoluţia şi terapia administrată copilului zilnic ce se consemnează în foaie şi
consemnarea unor complicaţii apărute şi măsurile terapeutice întreprinse. Completarea foii de
temperatură zilnic, ce conţine: curba termică, curba ponderală, alimentaţia, diureza, tranzitul, etc.
reprezentând „oglinda bolnavului”
K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaţii posibile la distanţă şi particularităţile
cazului
L. Foaia de observaţie se încheie cu epicriza în care este rezumată boala copilului,
tratamentul primit, complicaţiile şi recomandări
M. Întocmirea unei scrisori metodologice adresate medicului de familie ce va cuprinde
epicriza, investigaţiile făcute pacientului, recomandări (eventual reţeta) şi planul de
dispensarizare.
Aceste etape vor fi detaliate în continuare pe larg.
A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie)

Completarea acestuia se va face de obicei de către registratorul medical odată cu admiterea
în spital a copilului.
Acesta cuprinde:
- Numărul de înregistrare cu data şi ora internării
- Date privind identitatea copilului
o nume prenume, vârstă, sex
o data naşterii copilului , luna, anul, ziua pe baza Certificatului de naştere al
copilului, înregistrându-se numărul şi seria documentului
o domiciliul legal al copilului, judeţ, localitate (urban, rural, adresa exactă
o greutatea la naştere a copilului
o ocupaţia şi locul de muncă a părinţilor sau a aparţinătorilor (se
înregistrează şi numărul de telefon de contact)
o daca aparţinătorii sunt asiguraţi CNAS (număr carnet asigurare) sau nu
o tipul internării – urgenţă, trimitere de medic de familie, medic specialist
sau transfer interclinic. La foaia de observaţie se ataşează biletul de
trimitere ce cuprinde diagnosticul, scurt istoric a bolii şi tratamentul
aplicat. În caz de transfer interclinic se ataşează copia foii de observaţie
o se notează grupul sanguin şi Rh-ul pacientului şi eventualele alergii la
medicamente, alimente, etc.
- Diagnosticul de trimitere se notează şi el în această parte a foii (pe baza biletului de
trimitere). Tot în această parte a foii se notează şi diagnosticul de internare fixat de către medicul
din serviciul de primire după consultaţia copilului (cu semnătura şi parafa acestuia).
10
La externarea din spital se consemnează ziua, luna şi anul externării, numărul de zile de
spitalizare şi numărul de zile de concediu medical acordate mamei.
B. Anamneza
Reprezintă în practica pediatrică un rol hotărâtor premiselor necesare diagnosticului. În
orice situaţie, aceasta trebuie luată de la aparţinători chiar şi la copilul mare, deoarece acesta nu
are o capacitate bună de autoobservare sau poate fi uşor influenţat de insistenţa sau intonaţia
medicului examinator.
Trebuie realizat un climat de încredere, atitudinea medicului fiind plină de calm şi
înţelegere, interogatoriul desfăşurându-se într-un dialog amabil şi într-o anumită ordine impusă
de medic. Întrebările vor fi simple, concrete şi pe înţelesul celui întrebat, reţinându-se
răspunsurile semnificative. Anamneza se efectuează în prezenţa copilului. Serviciul de primire să
aibă organizate toate spaţiile necesare unui circuit corect pentru evitarea unor interîmbolnăviri
sau contact cu copiii cu boli contagioase. Camera iunde se efectuează examenul să fie curată,
luminată, liniştită şi bine încălzită. În cabinetul medical este bine să fie cât mai puţine persoane
şi cât mai puţină aparatură care poate speria copilul. Medicul din serviciul de primire apreciază
starea copilului astfel că în stările grave copilului este internat direct în UPU, unde sunt apreciate
rapid şi susţinute funcţiile lui vitale cu obiectivarea prin analize ţintite investigaţiile anamnestice
se vor limita doar la stabilirea cadrului nosologic celelalte informaţii obţinându-se după
stabilizarea pacientului. De menţionat că există o fişă ce cuprinde 13 criterii de evaluare
retrospectivă a aportunităţii internării cazurilor în regim de urgenţă. Această fişă emisă de UPU
se ataşează foii de observaţie. Iată câteva criterii: pierderea subită a cunoştinţei, puls anormal,
TA anormală, pierderea acută a vederii, sau auzului, febră persistentă (febră de cel puţin 3 zile cu
temperatură peste 380C), sângerare abundentă, anomalie severă a electroliţilor serici sau a unui
gaz în sânge, anomalii ale electrocardiogramei, durere paralizantă, dehiscenţa plăgilor.
Planul de desfăşurare a anamnezei cuprinde următoarele capitole, în ordine:
a. Motivele internării
b. Istoricul bolii actuale
c. Antecedentele personale, fiziologice şi patologice ale copilului
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
e. Condiţii de mediu ale copilului
a. Motivele internării sunt reprezentatede simptomele sau acuzele cele mai îngrijorătoare
relatate de copil sau aparţinător şi care de fapt au determinat solicitarea asistenţei medicale. Se
deosebesc în motive aparente relatate de copil şi aparţinători şi motive reale ce sunt descoperite
de medic. Vor fi reţinute cele mai semnificative motive, de obicei în numar restrâns, 4-5 cât mai
precis conturate, care atrag atenţia asupra suferinţei unui aparat sau sistem. De exemplu 38,50C,
anorexie, greaţă, vărsături alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne face să ne gândim la o enterită
acută.
b. Istoricul bolii actuale:
Acesta trebuie să precizeze:
- momentul şi caracterul debutului bolii
11
- momentele şi succesiunea apariţiei fiecăruia din simptomele semnalate cu particularităţile

lor, în raport cu tratamentul eventual aplicat şi evoluţia episodului morbid
- tratamentul dietetic şi medicamentos eventual aplicat la domiciliu la nivelul diverselor
eşaloane de asistenţă sau pe parcusul transportului precizăndu-se dozele, calea, ritmul şi durata
de administrare. Aceste date trebuiesc înscrise în biletul de trimitere a pacientului
- opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanşa apariţia bolii
- investigaţiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor
- precizarea momentului infectant în cazul unor boli infecto-contagioase şi contexul
epidemiologic. Istoricul bolii are o mare valoare atât pentru diagnostic cât şi pentru tratamentul
ce urmează a fi aplicat.
c. Antecedentele personale fiziologice şi patologice
Antecedentele personale fiziologice cuprind:
1. Antecedentele prenatale
Ele vizează: evoluţia normală sau patologică a sarcinii, starea de sănătate a mamei pe
această perioadă şi supravegherea medicală primită cu toate investigaţiile efectuate (echografii,
hepatită C, B, HIV, etc.)
Cunoaşterea unor factori posibili de influenţă asupra produsului de concepţie (îmbolnăviri,
intoxicaţii, carenţe, iradiaţii, medicamente, etc.)
2. Antecedentele natale se referă la caracterul, durata şi locul naşterii cu eventualele

medicamente administrate şi manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaţiei (craniană,
transversă, pelvină). Motivele pentru care s-a făcut operaţie cezariană. Vârsta gestaţională, scorul
APGAR la naştere şi datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian). Aceste date au o
semnificaţie deosebită pentru sugari sau copii cu suferinţă neuropsihice.
3. Antecedentele din perioada neonatală se referă la acomodarea extrauterină abordându-se

totodată şi evoluţia stărilor fiziologice nou-născutului icter fiziologic, criza hormonală, scăderea
fiziologică în greutate şi realizarea curbei greutăţii, plaga ombilicală, etc.
4. Antecedente privind dezvoltarea somatică în diversele perioade ale copilăriei. Se

urmăreşte creşterea în greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale
diferitelor segmente ale corpului, apariţia primei dentiţii şi a celei permanente precum şi unele
date ale dezvoltării somatice caracteristice fiecărei etape a copilăriei.
5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie. Este important să se consemneze date

când s-a dezvoltat bine: Tonusul musculaturii cervicale şi al poziţiei capului, al coloanei
vertebrale cu câştigarea poziţiilor de răsucire şezândă, de mers târât, bipedă şi a mersului în
picioare, de recunoaştere a propriului corp, a mediului înconjurător şi a persoanelor din jur, a
primelor manifestări de comunicare şi însuşire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaţii
privind comportamentul copilului în familie şi colectivitate, randamentul şcolar, activităţile şi
îndeletnicirile practice, etc.
12
6. Antecedentele privind alimentaţia copilului. Sunt foarte importante pentru vârsta de

sugar, urmărindu-se modul de alimentaţie (naturală, mixtă sau artificială), ritmul, cantităţile şi
preparatele folosite, vârsta la care s-a început diversificarea, preparatele folosite şi modul de
introducere, vârsta la care s-a făcut înţărcarea. Pentru celelalte vârste se vor urmări modul de
alimentaţie, preferinţele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna şi
obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.
7. Imunizările efectuate: se vor consemna toate vaccinările, revaccinările şi rapelurile

efectuate cu data şi dozele efectuate (se va consulta carnetul de sănătate a copilului) consemnându-
se şi eventualele servicii primite precum şi testările biologice efectuate. Se va consemna profilaxia
rahitismului, a anemiei, precizându-se modul şi cantitatea de vitamina D primită, asocierea cu un
preparat de calciu şi vârsta când s-a întrerupt administrarea de vitamina D.
Antecedentele personale patologice:

Se vor consemna în ordinea apariţiei şi duratei lor toate îmbolnăvirile survenite şi
tratamentele aplicate. De asemeni, malformaţiile şi bolile ereditare. În cazul bolilor cronice se va
urmări şi se va face o foaie detaliată a spitalizărilor, analizelor efectuate şi a tratamentului aplicat
precum şi evoluţia acestora.
Se vor consemna bolile infecto-contagioase şi eventualele intervenţii chirurgicale. De
asemeni, se vor nota handicapurile şi dizabilităţile pe care le prezintă copilul.
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)

Ele reprezintă o pondere însemnată în conturarea întregului ansamblu de dezvoltare a
copilului. Se va consemna vârsta părinţilor, fraţilor şi a surorilor, starea de sănătate a acestora şi
a celorlalţi membri din familie precum şi decesele înregistrate în familie şi cauza lor. Se vor
analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenţial
de transmisie genetică. Existenţa tuberculozei, sifilisului, sau a infectiei HIV. Pentru mama se va
consemna vârsta acesteia la naştere, numărul de sarcini, naşteri sau avorturi. Se va insista pentru
a obţine informaţii asupra studiilor părinţilor, ocupaţia acestora, legitimitatea căsniciei, consumul
de toxice (alcool, droguri, fumat), precum şi climatul afectiv şi ambianţa din mediul familial.
e. Condiţii de mediu şi viaţă a copilului

Referinţele necesare vizează: mediul de provenienţă a copilului (urban, rural), nivelul
cultural, material şi educativ-sanitar al familiei, condiţiile de locuinţă, salubritatea acestuia,
dotarea tehnico-sanitară şi aglomerarea ei cu precădere asupra camerei copilului.
Se va consemna dacă copilul frecventează o colectivitate, condiţiile igieno-sanitare a
unităţii respective. Sunt necesare şi date asupra persoanei care de fapt îngrijeşte copilul.
Întocmirea undei anamneze într-o anumită ordine se justifică din însăşi necesitatea unei jalonări
ordonate a gândirii medicale.
C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru
participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.
Ajunşi pe secţie părinţii sau aparţinătorii împreună cu medicul curant semnează de comun
acord Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea
13
în deplină cunoştinţă la procesul medical educaţional. Aparţinătorii sunt informaţi pe larg asupra
metodelor diagnostice şi terapeutice, beneficiile şi unele eventuale riscuri privind actul medical a
posibilităţii de agravare sau apariţia unor complicaţii a bolii, a prognosticului şi necesitatea unor
intervenţii ce ridică riscuri. Se vor furniza informaţii asupra funcţionării secţiei de respectarea
normelor de igienă şi comportament. Se va cere permisiunea ca studenţii în medicină sau cadrele
medii în formare să participe la actul medical fără a periclita pacientul.
Aparţinătorul poate refuza unele manevre sau investigaţii, sau chiar să refuze internarea,
act medical ce implică responsabilitatea părinţilor. Consimţământul informat este obligatoriu
respectând normele deontologice practicate în toată Europa.
D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în foaia de

observaţie
Reprezintă de fapt constatările obiective rezultate din primul examen medical efectuat la
internarea copilului în spital. Despre condiţiile de examinare s-a vorbit în capitolul „Anamneza”.
Spălarea mâinilor înainte şi după fiecare examinare sau manevrarea copilului cu încălzirea lor
trebuie să devină o deprindere pentru cel ce examinează sau se ocupă de copil. Sugarul va fi
examinat complet dezbrăcat iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lăsat în chiloţi.
Examenul fizic este precedat de termometrizare, cântărire şi măsurarea taliei, a unor perimetre a
tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Examinarea copilului se va face în prezenţa aparţinătorilor
respectându-se pudoarea, chiar dacă vârsta este mică. Consultul clinic se va face pe segmente
(obligatorii la sugari), iar datele obţinute vor fi încadrate la aparatul sau sistemul înscris în foaia
de observaţie. Examenul cu spatula al cavităţii bucale va fi lăsat la urmă fiind cel mai
traumatizant.
Prima examinare va avea loc în serviciul de primire unde medicul de triaj va nota în foaie
starea la internare, diagnosticul dirijând pacientul în funcţie de afecţiune în secţiile de profil
(gastroenterologie, neurologie, boli de nutriţie, pneumologie, chirurgie, pediatrie generală, etc.),
sau dacă starea este gravă către UPU sau ATI. Se notează ora examinării şi diagnosticul ce va fi
înscris în foaie. În secţie copilul este preluat de medicul curant care notează ora sosirii unde i se
întocmeşte foaia de observaţie şi se stabileşte planul terapeutic şi analizele necesare pentru
diagnostic. Împreună cu aparţinătorul, discută şi semnează Consimţământul informat. După
parcurgerea anamnezei, se trece la examenul clinic obiectiv.
Se începe cu examenul general. Acesta cuprinde:
1. Aspectul general
statura: longilin, mediu, brevilin
tipul constituţional: atletic, normostenic, picnic, astenic
atitudini şi poziţii particulare în ortostatism (pentru afecţiuni a membrelor
şi coloanei vertebrale) în decubit lateral dorsal (fix în cocoş de puşcă,
opistotonus, pleurostatonus)
2. Faciesul
ulceros (veneţian)+emaciat = cancer, TBC
mongoloid = sindrom Down
speriat, exoftalmic = boală Basedow
14
anxios+cianoză+dispnee = cord pulmonar cronic

vultos = boli infecţioase acute
suferind = peritoneal, ovarian
adenoidian
lunar = mixedem (lună plină)
acromegalic
3. Starea de conştienţă: normală, orientat temporospaţial, somnolent, stupoare, agitaţie,
delir, comă.
4. Starea de nutriţie
ţesut celuloadipos
normal
obezitate gr. I, II, III
reprezentare redusă (malnutriţie)
ţesut muscular – normal, redus, emaciat, caşetic.
5. Aspectul tegumentelor şi mucoaselor vizibile, urmărindu-se aspectul lor normal precum

şi unele modificări posibile legate de:
coloraţie: normală, palidă, cenuşie, teroasă, icterică, cianotică
umiditate sau uscăciune tegumentară
pigmentări anormale cu descrierea şi sediul lor
eventuale leziuni dermatologice sau tulburări trofice (erupţii, escare,
eriteme, elemente piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)
unele descoamaţii şi depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului,
palmelor, plantelor sau plicilor
diverse manifestări hemoragice: picheteuri, peteşii, hematoame, etc.
circulaţie venoasă colaterală superficială
edeme generalizate sau localizate
cicatricile eventuale postoperatorii sau accidentale
pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari
Examenul obiectiv cuprinde:

-inspecţia pe regiuni şi segmente simetrice
-percuţia torace, abdomen
-ascultaţia cord, pulmon, abdomen
-examen genital sau rectal simplu sau combinat
-examenul pe segmente se face cu bolnavul în poziţie şezândă înscriindu-se în aparatul sau
sistemul respectiv (osteo-articularm, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obţinute
Ţesutul gras subcutanat va fi urmărit şi descris în raport cu vârsta copilului, apreciindu-
se intensitatea, repartiţia şi consistenţa lui pe fală, torace, abdomen şi membre.
Sistemul ganglionar limfatic va fi cercetat şi urmărit prin descrierea grupelor ganglionare
perceptibile, vizând aprecierea şi notarea sediului, consistenţei, mobilităţii sau aderenţei lor la
planurile supra şi subiacente, împreună cu sensibilitatea spontană sau la palpa re şi celelalte
modificări locale provocate:
15
Sistemul osteo-articular în examinarea lui solicită observaţii şi adnotări suplimentare în

raport cu vârsta copilului. Se va începe prin examinarea extremităţii cefalice, urmând apoi
toracele, membrele superioare şi inferioare şi coloana vertebrală. Se va acorda totodată o grijă
deosebită mobilităţii articulaţiilor, precum şi caracterului lor normal sau patologic.
Examenul scheletului cefalic urmăreşte: măsurarea perimetrului cranian, precum şi
aprecierea aspectului şi conformaţiei capului, cu unele eventuale deformări; aspectul suturilor şi
al fontanelelor la sugar, cu măsurarea diametrelor şi aprecierea deprimării sau bombării lor;
aspectul frunţii, feţei, al fantelor palpebrale cu deschiderea şi orientarea lor; al formei urechilor şi
implantării lor; precum şi al formei şi poziţiei maxilarelor şi a nasului. Examenul extremităţii
cefalice va fi completat Ia sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la nou-născut a durităţii şi
elasticităţii cutiei craniene, precum şi a eventualelor leziuni ale traumatismului obstetrical (bose,
cefalhematom, escoriaţii etc). Totodată se va urmări şi tonicitatea musculaturii cefalice şi
cervicale.
Examenul gâtului va urmări aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni
laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahiohioidiană, subhioidiană
şi supraclaviculară.
Examenul toracelui interesează descrierea formei şi simetriei lui, înregistrîndu-se şi
eventualele lui deformări constituţionale sau ca manifestări şi sechele ale rahitismului carenţial
(torace în carenă, infundibuliform, în pîlnie, vioară, şanţul Iui Harrisson, mătă-niile costale etc).
Examenul membrelor inferioare şi superioare vizează aprecierea formei, simetriei şi
proporţionalităţii lor şi a fiecărui segment în parte, în raport cu vîrsta copilului şi legile creşterii
sistemului scheletal, fără a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituţionale sau
dobîndite, privind unele curburi anormale, îngroşări diafizoepifizare etc, iar pentru membrele
inferioare prezenţa unei coxa vara, sau a unui geniis valgiim sau varus, a piciorului plat ele.
Examenul coloanei vertebrale priveşte observarea integrităţii ei somatice şi funcţionale şi
a unor modificări patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obişnuite), în
funcţie de vârsta copilului şi dezvoltarea tonusului său posturolocomotor se vor face aprecieri
asupra curburilor coloanei vertebrale, urmărindu-se eventualele vicii de poziţie.
Examenul coloanei vertebrale şi al scheletului membrelor se va efectua în diferite poziţii
(culcat, în picioare şi mers), cu care ocazie pot fi mai bine puse în evidenţă modificările urmărite.
Examenul articulaţiilor solicită urmărirea formei, sensibilităţii şi mobilităţii fiecărei
articulaţii în parte, împreună cu a regiunilor periarticulare şi tegumentelor supraiacente.
La nou-născut şi sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaţiei
congenitale de şold.
Sistemul muscular va fi examinat odată cu sistemul osteo-articular cercetându-se
troficitatea şi tonusul lui cu ajutorul mişcărilor active şi pasive. Acest examen se va completa
odată cu examenul, neurologic.
Explorarea clinică a aparatului respirator constă din efectuarea unui examen amănunţit,
datele rezultate obligând coroborarea lor cu particularităţile anatomofuncţionale ale aparatului
respirator şi vârsta copilului. Se va urmări desfăşurarea activităţii respiratorii prin tipul,
caracterul şi frecvenţa respiraţiei cu unele eventuale modificări supra-adăugate sau dificultăţi
survenite în ritmul şi calitatea ei. Astfel, pe lângă numărul de respiraţii pe minut, tipul şi
caracterul respiraţiei (abdominală, toraco-abdominală, toracică, neregulată, superficială, în
16
piston, barbotată, şuierătoare, de tip Biot, Küssmaul, Cheine-Stokes etc, se vor nota şi
eventualele tulburări funcţionale (dispneea expiratorie, inspiratorie, tirajul cu sediul lui), precum
şi unele acuze (durere, toracică, junghi, sete de aer), tuşea cu caracterul ei, expectoraţia etc.
Examenul fizic va urmări în continuare: aspectul şi conformaţia toracelui cu măsurarea
diametrelor lui în expiraţie şi inspiraţie; prezenţa sonorităţii, a vibraţiilor şi a murmurului
vezicular; precum şi eventualele modificări survenite, legate de diminuarea sau ştergerea lor şi
supraadăugarea unor zgomote.
Percuţia digitală simplă Ia sugar va permite o mai bună apreciere a sonorităţii toracice,
după cum perceperea la auscultaţie a murmurului vezicular pe un anumit teritoriu poate fi
înşelătoare prin transmiterea lui din zonele vecine.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt, pentru:
-regiunea anterioară — liniile medio-claviculară şi axilară anterioară;
-profil—liniile axilare anterioară, mijlocie şi posterioară;
-regiunea posterioară — liniile mediană şi scapulară.
Examinarea sugarului ţinut în braţe permite o mai bună explorare a aparatului respirator,
eventualele raluri supraadăugate decelându-se cu mai multă uşurinţă în timpul plânsului.
Examenul aparatului cardio-vascular impune notarea în foaia de observaţie a tuturor
acuzelor, manifestărilor funcţionale şi datelor desprinse din examenul fizic al copilului. Nu vor fi
neglijate astfel oboseala la efort, dificultăţile respiratorii, durerea sau jena precordială, semnalate
de către copiii mai mari.
Se vor consemna frecvenţa şi caracterul pulsului în concordanţă cu mai multe repere
(cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) şi bătăile inimii, precum şi valorile maxime şi
minime ale tensiunii arteriale comparativ la membrele superioare şi inferioare şi de aceeaşi parte.
Se va urmări aspectul regiunii precordiale cu modificările posibile ale cutiei toracice, în
această zonă, precum şi vizibilitatea şocului apexian şi ale unor eventuale modificări
supraadăugate (fremismente, choc en dộme).
Percuţia va permite delimitarea ariei matităţii cardiace, care la sugar ridică numeroase
dificultăţi, iar prin ascultaţie aprecieri privitoare la caracterul şi ritmul zgomotelor cardiace. Vor
fi ascultate în ordine toate focarele de ascultaţie.
Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele topogralice pe care
cordul şi activitatea lui le prezintă în raport cu vârsta copilului, ştiut fiind faptul că inima ocupă
un spaţiu mai mare din cavitatea toracică, este mai la stânga şi mai sus situată cu cât vârsta
copilului este mai mică.
În eventualitatea depistării unor zgomote sau sufluri supraadăugate este necesară
localizarea focarului şi direcţiei lor de propagare, cu aprecierea tonalităţii şi intensităţii lor în
raport cu revoluţia cardiacă, folosindu-se în acest scop pentru definirea intensităţii lor cele 6
grade cunoscute din semiologia aparatului cardiac. Aceste zgomote supraadăugate se recomandă
a fi urmărite în diferite poziţii şi în toate focarele de ascultaţie precum şi în regiunile medio şi
parasternală, axilară şi inter-scapulo-vertebrală.
Ascultaţia inimii concomitent cu palparea pulsului va permite o mai bună apreciere a
eventualelor tulburări de ritm, după cum asurzirea zgomotelor cardiace ca şi frecăturile
pericardice vor putea fi mai bine decelate, efectuându-se ascultaţia cordului şi a regiunii
precordiale în diferite poziţii ale copilului.
17
Examenul aparatului digestiv şi al anexelor sale începe prin a fi cunoscute unele aspecte
legate de: modul de alimentaţie a copilului, apetitul şi saţietatea lui, caracterul tranzitului
intestinal şi al scaunelor, întotdeauna controlate din punct de vedere al numărului şi aspectului
lor macroscopic.
Se vor nota acuzele şi tulburări survenite, descriindu-se: eventualele greţuri sau
regurgitaţii; vărsăturile în raport de frecvenţa, conţinutul, intensitatea şi momentul apariţiei lor;
modificările posibile ale scaunelor ca număr şi conţinut; sângerările digestive posibile; durerile
abdominale cu particularităţile lor de intensitate, durată, localizare, iradiere şi în corelare cu alte
manifestări etc.
Examenul clinic va urmări în continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat
etc.) în concordanţă cu ritmul respirator, copilul fiind în decubit dorsal şi cu abdomenul relaxat.
Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, după cum
vor fi observate cicatricea ombilicală, culoarea şi consistenţa tegumentelor peretelui abdominal
cu prezenţa sau nu a circulaţiei colaterale, ca şi eventualele mişcări peristaltice vizibile.
Prin percuţie se vor delimita diferitele matităţi fiziologice, precum şi eventualele
modificări patologice survenite, fiind determinate totodată limitele superioară şi inferioară ale
ficatului şi cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuată cu multă supleţe, blândeţe şi cu mâini încălzite, ne va ajuta în
aprecierea consistenţei maselor intestinale şi a limitei inferioare normale a ficatului cu
consistenţa lui, acest reper în condiţii fiziologice fiind mai coborât decât rebordul costal la sugar
şi copilul mic. Totodată prin această manevră vor putea fi puse în evidenţă unele puncte sau zone
dureroase cu sau fără participarea contracturii musculaturii abdominale. Atunci când splina este
percutabilă şi palpabilă limitele ei constatate vor fi consemnate în foaia de observaţie.
Percuţia combinată cu palparea ne vor permite evidenţierea şi limitarea unor elemente
patologice legate de conţinutul intra-abdominal (mase tumorale, colecţii lichidiene etc.) sau al
unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum şi regiunea anală
şi perianală.
Examenul cavităţii bucale se va efectua la sfârşitul examenului medical, urmărindu-se cu
atenţie toate componentele acestei cavităţi. Examenul se începe prin studiul regiunii peribucale şi
al buzelor, consemnându-se prezenţa elementelor eventual supraadăugate. Apoi se va urmări
aspectul mucoaselor gurii şi limbii, al amigdalelor cu lojile şi stâlpii lor, luetei şi fundului de gât,
cu ajutorul apăsătorului de limbă sau al linguriţei, la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentiţiei se adresează aprecierii numărului, poziţiei şi calităţii dinţilor, cu
eventualele carii sau lipsuri posibile.
La nou-născut şi sugarul mic, cu această ocazie se va urmări şi modul cum se desfăşoară
actul suptului, cercetându-se totodată şi reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectuează imediat după cel al aparatului digestiv,
informându-ne în prealabil de unele acuze şi modalităţile de desfăşurare a excreţiei.
Datele subiective sunt legate de cele mai multe ori de tulburările micţionale, sau, la copilul
mai mare, de durerile reflectate în legiunea lojilor renale, în unele puncte ale traiectelor ureterale,
sau prepuţiale la băieţii cu calcul vezical.
18
Este obligatorie cunoaşterea unor date funcţionale privitoare la: numărul micţiunilor şi
caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, în jet continuu sau întrerupt etc.); debitul urinar;
aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea şi dezvoltarea lor, în
raport cu vârsta copilului. Pentru cei în perioada pubertăţii interogatoriul şi observaţiile se vor
adresa cunoaşterii în completare a tuturor aspectelor şi datelor legate de procesul maturizării
sexuale.
Examenul sistemului nervos şi al organelor de simţ comportă cunoaşterea amănunţită pe
de o parte a tuturor particularităţilor pe care dezvoltarea motorie, psihică, intelectuală şi afectivă
o parcurge în diversele etape ale copilăriei, iar pe de altă parte a tuturor particularităţilor cu care
semiologia neuropsihică se confruntă în aceste diferite perioade.
Deşi acest examen pare o problemă de specialitate, pediatrul este primul care trebuie să
diferenţieze şi să încadreze aspectele constatate, apelând la serviciile specialistului
neuropsihiatru numai în caz de nevoie. Din acest punct de vedere este de reţinut faptul că
aceleaşi manifestări întâlnite pot fi considerate normale sau patologice, în raport direct cu vârsta
copilului.
În cadrul examenului general al copilului, examenul neuropsihic urmăreşte unele obiective
principale, cercetate într-o anumită ordine, care se adresează recunoaşterii, prin unele repere, atât
dezvoltării neuropsihice corespunzătoare vârstei copilului cât şi suferinţei şi participării
sistemului nervos ansamblul patologiei pentru care copilul internează, patologia neuropsihică
propriu-zisă solicitând un examen mult mai amplu şi de specialitate.
Examenul sistemului nervos şi al organelor de simţ vizează astfel aprecierea separată a
stadiului de dezvoltare a activităţilor motorii şi senzoriale, a celei psihice, intelectuale şi afective,
precum suferinţele posibile şi variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie şi a diverselor
sale componente. Din acest punct vedere examenul sistemului nervos se diferenţiază în raport cu
vârsta copilului folosindu-se tehnici, manevre şi teste diferite, după cum interpretarea lor obligă
evaluare de asemenea diferenţiată în raport de criteriile şi reperele, orientative, caracteristice
fiecărei etape a copilăriei şi particulare fiecărui copil.
Solicitarea şi cunoaşterea din anamneză a unor date privind evoluţia dezvoltării
psihomotorii a copilului, precum şi unele eventuale suferinţe legate de sistemul nervos, au o
deosebită importanţă în înlănţuirea faptelor de observaţie consemnate cu ocazia acestui examen.
În cadrul examenului obiectiv primele observaţii se adresează aprecierii stării de conştienţă
a copilului şi a prezenţei şi interesului său faţă de mediul înconjurător. Apoi studiul urmăreşte
aprecierea dezvoltării neurologice şi a unor eventuale tulburări, interesând poziţia copilului,
motilitatea şi tonusul muscular, reflexele osteotendinoase şi cutanate, precum şi activităţi
senzitive, senzoriale şi neurovegetative.
Tehnica examenului neurologic precum interpretarea rezultatelor obţinute sunt cu totul
deosebite la copilul mai mare faţă de sugar, iar la acesta faţă de nou-născut, după cum
diferenţierea nou-născutului dismatur de prematur impune, alături de repere morfologice,
folosirea şi a criteriilor de apreciere a gradului de maturizare neurologică la naştere.
Aprecierea poziţiei copilului trebuie raportată direct la stadiul dezvoltării tuturor
activităţilor motorii, după cum ea poate fi influenţată şi de unele manifestări patologic posibile.
Este cunoscut faptul că nou-născutul la termen îşi păstrează o poziţie semiflectată asemănătoare
celei din perioada intrauterină, prezentând în acelaşi timp un tonus marcat de opoziţie (de 90°
19
pentru unghiul popliteu) şi un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul
modificate la nou-născutul cu suferinţă intrauterină sau la naştere şi la prematur. Astfel, unele
poziţii particulare ale nou-născutului, determinate de modificările tonusului muscular prin
hipertonia lui foarte accentuată, sau, din contră, prin flasciditatea lui, de la poziţia în opistotonus
şi până la aceea de păpuşă de cârpă, alături de asocierea şi a altor manifestări, sunt semne de
mare gravitate ale suferinţei cerebrale. Poziţia în cocoş de puşcă reprezintă, de asemenea, pentru
toate vârstele, un alt semn de manifestare a suferinţei meningo-cerebrale.
Studiul motilităţii şi al tonusului muscular interesează activitatea motorie de la nivelul
tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilităţilor active, pasive, voluntare şi reflexe.
Urmărirea şi aprecierea în prima copilărie a evoluţiei dezvoltării motilităţii, a tonusului
muscular şi cu deosebire a celui posturo-locomotor şi de opoziţie sunt semnificative pentru un
examen neurologic complet.
Cercetarea gradului de maturizare neurologică la naştere, după criteriile lui Dubowitz este
necesară nou-născuţilor cu greutate mică la naştere, în vederea diferenţierii prematurilor de
dismaturi.
Examenul neurologic se va continua prin explorarea reflexelor osteo-articulare şi cutanate.
Nou-născutul şi sugarul mic solicită evidenţierea şi a reflexelor şi automatismelor primare,
a căror diminuare sau absenţă în această perioadă şi persistenţa celor mai multe dintre ele după
vârsta de 4-5 luni ridică aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central.
Dintre reflexele şi automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de
agăţare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare şi atitudine
statică etc.
Controlul şi evaluarea activităţii organelor de simţ se fac cu dificultate şi sunt greu de
interpretat în prima perioadă a copilăriei.
La naştere şi imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel
auditiv al lui Moro, se poate aprecia în mod indirect dacă nou-născutul vede şi aude. Este de
reţinut şi faptul că reflexul fotomotor, cel pupilar şi corneo-palpebral sunt prezente de la naştere.
Controlul activităţii nervilor cranieni la nou-născut şi sugarul mic se va efectua prin
urmărirea şi desfăşurarea actului suptului, a mimicii, a mişcărilor şi poziţiei ochilor etc.
Evaluarea sensibilităţii superficiale şi profunde este dificilă, fiind condiţionată de vârsta
copilului şi capacitatea lui de a putea localiza şi obiectiviza intensitatea stimulilor.
Examenul neurologic se continuă cu cercetarea excitabilităţii neuro-musculare, mai ales
la copiii de vârsta mică, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc,
încheindu-se întotdeauna prin căutarea semnelor de iritaţie meningeală.
Menţionăm că la nou-născut şi sugarul mic, în debutul meningitelor septice adeseori aceste
semne lipsesc sau sunt foarte şterse, motiv pentru care nu trebuie să ne abţinem în practicarea
puncţiei lombare ori de câte ori prin alte semne se suspicionează o meningită.
Examenul sistemului nervos se adresează şi aprecierii stadiale a dezvoltării psihice,
intelectuale şi afective a copilului, cu particularităţile lui comportamentale, punându-se multă
bază pe informaţiile legate de evoluţia acestor aspecte până la internare. Prin relaţiile obţinute
din anamneză şi examenul medical efectuat se poate realiza numai o apreciere generală a
dezvoltării psihice a copilului, care alături de dezvoltarea motorie are o deosebită importanţă
pentru copilul mic şi sugar în vederea stabilirii unor eventuale întârzieri ale dezvoltărilor psihice
sau / şi motorii (vezi. cap. 2. 2).
20
Înregistrarea unor eventuale rămâneri în urmă privind dezvoltarea motorie a sugarului nu

întotdeauna reprezintă manifestarea unei encefalopatii, după cum aceste întârzieri nu trebuie
puse numai pe seama unor carenţe nutritive şi mai ales a rahitismului.
E. Stabilirea diagnosticului de etapă

Din analiza comparată a datelor rezultate din anamneză şi examenul clinic şi a stării la
internare întocmite de medicul de gardă din serviciul de primire şi medicul de gardă din secţie,
cu reluarea anamnezei şi a examenului clinic complet efectuat de medicul curant, acesta va
stabili diagnosticul de etapă pentru elaborarea planului de investigaţii şi terapeutic. Practic,
diagnosticul de etapă este stabilit prin contribuţia a trei medici.
F. Explorări paraclinice
Alegerea şi solicitarea investigaţiilor paraclinice trebuiesc făcute cu mult discernământ
ţinându-se seama de necesitatea şi valoarea lor interpretativă în raport cu riscurile şi dificultăţile
de recoltare faţă de copil şi a celor de efectuare şi răspuns în timp a rezultatelor. Investigaţiile
alese privesc bolnavul şi boala lui cu întreg ansamblul de tulburări. Acestea nu se adresează unei
boli ca atare, ci tuturor posibilităţilor de manifestare. Ele trebuiesc subordonate astfel:
diagnosticului rezultat din datele oferite din anamneză, examenului clinic al bolnavului şi
evoluţiei bolii precum şi riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea
probelor de sânge sau a altor investigaţii va ţine cont de factorul durere ce trebuieşte combătut la
copil şi sugar.
În general se practică:
1. Explorări de analize de laborator curente: hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree, TS,
TC, reacţie BW, grup sanguin, sumar urină, examen genital, radiografie Rg toracopulmonară.
2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv
- vizând boala în cauză de origine
- analize pentru diagnosticul complicaţiilor
- analize pentru diagnosticul bolilor asociate
3. Analize pentru diagnosticul diferenţial
Acestea din urmă se pot face ţintit privind 2-3 afecţiuni foarte asemănătoare sau exhaustiv
(urmărind algoritmul de diagnostic pentru boala respectivă) pentru elucidarea tuturor entităţilor
ce pot produce afecţiunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge şi la alte examene de
specialitate (cardiologice, neurologice, endocrinologice, chirurgicale, psihologice, psihiatrice,
oncologice, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ şi interpretare
histologică care vor stabili diagnosticul cert şi stadiul bolii în special în afecţiunile oncologice. În
acestea cercetarea măduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesar repetarea unor
investigaţii pentru urmărirea evoluţiei bolii.
G. Diagnosticul diferenţial se face:

de semne (ex. Icter)
de sindrom (ex. Splenomegalic)
de boală
va avea în vedere afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale
21
de formă clinică (după sediul topografic, după simptome, după evoluţie)

diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)
al comorbidităţilor
H. Stabilirea diagnosticului definitiv

Pe baza diagnosticului de trimitere a diagnosticului şi a stării la internare constatate de
medicul de triaj şi pe analiza comparată a datelor semnificative rezultate din anamneză,
examenul clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza
căreia se face planul terapeutic.
Un diagnostic complet vizează pe lângă stabilirea afecţiunii pentru care copilul se
internează şi unele precizări extrem de importante:
Forma şi stadiul de evoluţie a bolii
Tulburările biologice şi fiziopatologice însoţitoare
Complicaţiile eventuale
Alte boli sau handicapuri concomitente
Uneori diagnosticul definitiv se completează prin rechemări la control deoarece unele
simptome sau suferinţe apar la copil în timp având astfel posibilitatea de îndeplinire a criteriilor
de încadrare într-o boală (ex. L. E. S)
I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

o Medical
igienic
medicamentos
biologic
o Fizioterapeutic (U. S. , U. V. , radium)
o Chirurgical
Se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea şi ritmul de administrare, modul de
administrare, timpul şi toleranţa acestora sau reacţiile adverse.
Regimul igieno-dietetic va fi şi el bine stabilit, urmărind valoarea calorică, tipul de
alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor şi a suplimentelor, etc, precum şi
complianţa copilului la fiecare aliment sau produs.
J. Evoluţia afecţiunii
Poate fi dacă bolnavul nu ar fi tratat:
- spontană
- spre vindecare
- stabilizare
- agravare
Pentru tumorile maligne se va preciza
- invadarea locală în lungime şi lăţime
- invazia ganglionară (metastază)
În foaia de observaţie zilnic şi ori de câte ori este nevoie, toate datele din care să reiasă
evoluţia bolii. Schimbările survenite în planul terapeutic vor trebui să-şi găsească justificarea din
22
însuşi conţinutul faptic al acestor elemente. De o însemnătate deosebită se bucură “foaia de

temperatură” care bine întocmită poate fi singură, aşezată la patul pacientului, ea oglindind
perfect evoluţia bolii. Se va înscrie în aceasta zilnic temperatura de dimineaţă şi seară, iar curba
acesteia ilustrează tipul febrei (hectică, septică, în platou, inversă, etc.). De asemenea curba
greutăţii (în special la sugari) prin cântărirea zilnică (la copilul mare cântărirea se va face mai rar
sau mai des dacă prezintă edeme). Se poate nota curba alurii ventriculare luată zilnic, a
numărului de respiraţii în stările grave. Se notează alimentaţia zilnică (precum şi alimentele
primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrări de plasmă, albumină umană, aminoacizi,
etc. Se va nota diureza, tranzitul (numărul de scaune şi aspectul lor), eventualitatea unor vărsături
(aspect, cantitate, conţinut). Dacă se notează şi medicaţia zilnică, avem o imagine completă a
evoluţiei bolii. Se poate nota şi testarea la tuberculină sau alte testări precum şi unele perimetre şi
măsurători.
Notarea tensiunii arteriale este obligatorie în ziua internării, iar dacă prezintă modificări se
vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori pe zi.
Prin urmărirea concomitentă, ilustrată a alimentaţiei, greutăţii, a medicaţiei, se pot trage
concluzii ferme asupra pacientului. Se notează indicele ponderal, indicele de nutriţie, indicele de
obezitate şi deviaţia standard.
K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii

Complicaţiile posibil produse se vor sistematiza astfel:
Locale – mecanice, toxico-metabolice, degenerative, inflamatorii
Generale: afecţiuni cardio-vasculare, afecţiuni respiratorii, afecţiuni renale,
afecţiuni nervoase, afecţiuni toxice.
Prognosticul poate fi:
rău
bun
rezervat
Acesta rezultă din diagnosticul bolii de bază, a complicaţiilor şi a modului de răspuns
terapeutic, fiind dedus cu uşurinţă din evoluţia bolii înscrisă în foaia de observaţie.
L. Epicriza
Se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet şi starea la
ieşire. Epicriza finală va conţine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluţie, complicaţii, a
investigaţiilor efectuate şi a tratamentului primit.
M. Scrisoare metodologică
Este adresată medicului de familie ce cuprinde antetul cu serviciul clinic respectiv şi cu
colectivul de medici care lucrează în acel serviciu. Acest document cuprinde punctul “K”, dar
foarte important programul de urmărire şi dispensarizare a copilului (medicamente, controale,
etc.) precum şi programul de profilaxie a rahitismului, osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza
şi prescrierea unei reţete compensate şi de asemenea necesitatea unor imunizări sau vaccinări
suplimentare.
23
Scrisoarea metodologică va fi semnată şi parafată de medicul curant şi medicul şef de

secţie.
Foaia de observaţie clinică în pediatrie reprezintă “cartea de vizită” a medicului curant.
Bibliografie
1. Buta G. M. , Buta L. – Bioetica în pediatrie, Ed. Eikon, Cluj-Napoca, 2008
2. Creţu Şerban – Copilul sănătos şi bolnav, Ed. Scrisul Românesc, Vol. 2, , 1982
3. Dimitriu G, Iordache C. , Nistor N. – Foaia de observaţie-probă clinică în Pediatrie,
patologie cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Univers, Iaşi, 2007
4. Ferrier P. E. – Precis de pediatrie, Ed. Payot, 1984
5. Florescu L. , Bălănică G. – Puericultură, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iaşi, 2012
6. Iordăchescu F. – Tratat de pediatrie, Ed. Naţional, Bucureşti, 2006
7. Popescu V. , Arion C. – Diagnosticul în pediatrie. Condiţii generale pentru un diagnostic
corect. În Popescu V. Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie vol. 2, Ed. Medicală
Amaltea, Bucureşti, 1999
8. Saron M. C. , Clelland, Gheraldinde Kaspar – A clinical manual for nursing assistance,
Ed. Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.
24
Cunoştinţe practice pentru evaluarea dezvoltării şi îngrijirea copiilor
2. CUNOŞTINŢE PRACTICE PENTRU EVALUAREA

DEZVOLTĂRII ŞI ÎNGRIJIREA COPIILOR
2. 1. NOŢIUNI DE ANTROPOMETRIE
Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru
GREUTATEA
Cântǎrirea se face cu cântarul (cântar special pentru copii în cazul sugarilor) – fig. nr. 1.
Fig. nr. 1 Cântărirea copilului
Copilul va fi cântǎrit totdeauna în acelaşi moment al zilei şi în aceeaşi stare fiziologicǎ (de
preferinţǎ dimineaţa pe nemâncate).
Înainte de cântǎrire se echilibreazǎ cântarul, se cântǎreşte un scutec curat, se aşeazǎ copilul
complet dezbrǎcat pe cântar, în decubit dorsal. Din greutatea finala se scade greutatea scutecului,
aflând astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba după fiecare copil.
TALIA
La sugar talia se mǎsoarǎ cu pediometrul, iar la copilul cu vârsta peste 1 an se mǎsoarǎ cu
antropometrul.
▪Pediometrul este format dintr-o scândurǎ gradatǎ în centrimetri, care are o extremitate fixǎ
de la care începe numǎrǎtoarea centimetrilor şi o extremitate mobilǎ (cursor).
Sugarul se aşeazǎ în decubit dorsal, având sub el un
scutec curat. Asistenta ţine capul copilului cu vertexul
tangent la extremitatea fixǎ a pediometrului. Examinatorul
imobilizeazǎ cu o mânǎ genunchii copilului în
hiperextensie şi cu cealaltǎ aduce cursorul tangent la
plante, care trebuie sǎ facǎ un unghi de 90º cu planul
pediometrului. Se ridicǎ picioarele copilului, menţinându-
se cursorul imobil şi se citeşte talia. Fig. nr. 2 Pediometru
25
Pentru mǎsurarea bustului (înǎlţimea şezândǎ) se ridicǎ membrele inferioare la unghi drept
aducând cursorul pânǎ la nivelul ischioanelor.
▪Antropometrul: determinarea taliei cu antropometrul se face
în poziţie ortostaticǎ, cu câlcâiele şi coloana vertebralǎ lipite de tija
gradatǎ a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului,
dupa care se citeşte talia în centrimetri.
La naştere, lungimea medie este de 50 de cm (limite între 48 –
52 cm), apoi ritmul de creştere este:
- 4 cm în prima lună de viaţă
- câte 3 cm în lunile a 2-a şi a 3-a de viaţǎ
- 2 cm în luna a 4-a
- câte 1 cm începând din luna a 5 a şi până la sfârşitul primului
an de viaţă
- în total, copilul creşte cu 20 de cm în primul an
- între 1 şi 2 ani, creşte cu 10 – 12 cm
Fig. nr. 3 Taliometru
- după 2 ani ritmul de creştere este de 4 – 5 cm/an
- la pubertate, creşterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual.
PERIMETRUL CRANIAN
Perimetrul cranian (PC) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ – fig. nr. 4.
Fig. nr. 4 Panglica metricǎ
Se mǎsoarǎ trecând centimetrul în jurul capului la

nivelul protuberanţei occipitale externe şi glabelei
(proeminenţa de deasupra rǎdǎcinii nasului) fig. nr. 5.
Valori normale:
-nou-nǎscut: 34-35 cm
-6 luni: 43 cm
-1 an: 45-47 cm
-5-6 ani: 50 cm
-10 ani: 51cm
Fig. nr. 5 Mǎsurarea perimetrului
-15 ani: 55 cm.
cranian
Circumferinţa cranianǎ creşte rapid în primii 2 ani
de viaţǎ cu 2 cm/an. Apoi, pânǎ la vârsta de 12 ani, creşterea este mai micǎ (aproximativ 2-3
cm).
26
Formulǎ de calcul: PC = Talia/2 + 10 (±2cm)
Fig. nr. 6 Valorile perimetrului cranian la copilul 0-36 luni
PERIMETRUL TORACIC
Perimetrul toracic (PT) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ.
Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmǎtoarele puncte de reper:
-pentru PT superior: vârful regiunii axilare
-pentru PT mijloci: mameloanele
-pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid.
Valori normale:
-PT la nou nǎscut: 33,5-34 cm
-PT = PC la 1 an, apoi PT depǎşeşte PC cu atǎţia centimetri câţi ani are copilul.
PERIMETRUL ABDOMINAL
Perimetrul abdominal (PA) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ.
Se mǎsoarǎ în decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul.
Valori normale:
-nou-nǎscut: 38cm
-1 an: 44,5cm
-2 ani: 46cm.
Perimetrul abdominal se poate aprecia şi în funcţie de percentile-fig. nr. 7.
27
Fig. nr. 7 Perimetrul abdominal-apreciere în funcţie de percentile
INDICI ANTROPOMETRICI
Raportul înǎlţimea capului/talie – valori normale

-¼ la nou-nascut la termen
-1/6 la 6 ani
-1/8 la adult.
Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust
-0,5 la sugar
-1 la adult.
Indicele QUETELET = G(g)/T(cm)
-la nou-nascut: 60 g/cm;
-la 1 an: 130 g/cm.
Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT]
Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea.
-nou-nascut = 15;
-1 an = 16
Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare vârstei.
Interpretare:
IP = 0,90-1,10 → eutrofic (normal)
IP =0,89 -0,76 → malnutriţie protein-calorică (MPC) gradul I
IP =0,76 -0,60 → MPC gradul II
IP =sub 0,60 → MPC gradul III.
Indicele nutriţional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare taliei.
Interpretare:
IN=0,90-1,10 → eutrofic
IN=0,89-0,81 → MPC gradul I
IN=0,80-0,71 → MPC gradul II
IN sub 0,70 → MPC gradul III.
Indicele statural (IS) = talia actuală / talia ideală pentru vârstă (valoare normalǎ = 1).
28
Indicele de masǎ corporalǎ (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2) -fig. nr. şi fig. nr.
- este folosit la copilul mai mare de 2 ani;
- este specific pentru vârstǎ şi sex;
IMC creşte rapid, atingând valoarea maximǎ la vârsta de 8 luni. Apoi, descreşte, atingând
minimul la 5ani şi 6 luni.
Fig. nr. 8 Curbele de creştere pentru fete 0-18 ani

29
Fig. nr. 9 Curbele de creştere pentru bǎieţi 0-18 ani
30
Fig. nr. 10 Curbele de creştere pentru prematuri
31
Deviaţiile standard şi metoda percentilelor
Aprecierea creşterii se poate face şi prin raportarea valorilor gǎsite la valorile medii
determinate pentru o anumita populaţie dintr-o anumitǎ zonǎ geograficǎ, în corelaţie cu vârsta şi
sexul. Abaterile de la medie se exprimǎ prin metoda percentilelor sau a deviaţiilor standard -
aceasta fiind metoda de evaluare recomandatǎ de OMS.
Valorile normale se încadreazǎ între +2 DS şi -2 DS.

Copilul cu greutatea la naştere sub percentila 10 faţǎ de vârsta gestaţionalǎ se numeşte
întârziat în creşterea intrauterinǎ sau malnutrit fetal.
Interpretare:
- normoponderal: valori situate între percentilele (curbele) 5 şi 85
- supraponderal-valorile cuprinse între percentila 85, respectiv 95
- obezitate -valori ce depǎşesc percentila 95
- subponderal-valori situate sub percentila 5.
Valorile corespunzǎtoare:
- percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS;
- percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS;
- percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS;
- percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.
Bibliografie
1. Florescu Laura, Bǎlǎnicǎ Genoveva. Puericulturǎ –suport de lucrǎri practice. Ed. ”Gr. T.
Popa” UMF Iaşi, 2011.
2. Hurgoiu Voichiţa. Puericulturǎ. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1991: 21-37.
3. Maiorescu M, Iacob Constanţa, Ciurea Antoaneta. Elemente de nutriţie pediatricǎ. Ed.
Medicalǎ Bucureşti 1987: 198-223.
4. IOMC “Alfred Rusescu”. Metodologia examinǎrii medicale periodice a copilului mai
mic de 4 ani. Protocoale înîngrijirea copilului, vol. 2, 2001: 16-38.
5. http://abbottnutrition. com/categories/infant-and-new-mother/infant-growth-charts-
pediatric-growth-charts
32
2. 2. NOŢIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE

A COPILULUI NORMAL
Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Evaluarea dezvoltării neuromotorii la vârsta pediatrică este importantă pentru depistarea

cât mai precoce a deficitului motor care poate fi caracteristică anumitor afecţiuni neurologice.
Dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului normal nu se realizează într-o secvenţă liniară de
etape separate, multe activităţi importante se dezvoltă concomitent suprapunându-se. La această
vârstă este important de stabilit dacă dezvoltarea neuromotorie pe etape de vârstă este normală
sau există retard neuromotor care poate fi global sau interesează numai un anumit aspect al
dezvoltării ca de exemplu, întârziere în dezvoltarea limbajului sau numai retard motor.
Dezvoltarea neuromotorie este rezultatul modificărilor majore neurologice şi morfologice
care au loc în această perioadă, fiind influenţată şi de experienţă şi de mediul înconjurător. În
primul an de viaţă copilul dezvoltă controlul capului şi al trunchiului şi abilitatea de a sta în
ortostatism, postură indispensabilă mersului. Pe măsură ce înaintează în vârstă copilul dezvoltă
un control postural progresiv contra gravitaţiei, care îşi găseşte expresie într-o serie de scheme
motorii strâns corelate între ele. Controlul postural rezultă dintr-o interacţiune dintre sistemul
senzorial, în mod particular dintre informaţiile vizuale, vestibulare şi somatosenzoriale, şi
mecanismele motorii. Controlul postural este esenţial în menţinerea echilibrului în timpul
mişcării şi asigură orientarea corectă a corpului pentru diferite acţiuni. În 1933 Shirley a trasat
reperele dezvoltării neuromotorii a copilului -tabelul nr. 1.
Tabelul nr. 1 Etapele dezvoltării neuromotorii

Vârsta
Examen neurologic
(luni)
În poziţie prono ridică bărbia. În poziţie supino păstreză
1 lună postura de flexie care se reduce treptat la nivelul MI, ridică
gambele până la 3-4 cm.
RTC este puternic şi de asemenea reflexul Moro.
În poziţie prono se sprijină pe antebraţe cu pumnii
2-3 luni strânşi; ridică capul şi îl roteşte de ambele părţi, apoi îl readuce
pe linia mediană. La 3 luni prezintă o diminuare a plânsului şi
o creştere a vocalizării. Dispar grasp reflexul palmar şi reflexul
de extensie încrucişată.
4-5 luni RRL şi RRG sunt puternice. La 4 luni dispare reflexul

tonic asimetric al gâtului, apare reflexul Landau şi coordonarea
ochi-mână-gură. Stă în şezut cu sprijin. Se târăşte pe burtă.
6 luni Apare reacţia de extensie protectoare a MS care coincide

cu abilitatea copilului de a sta în poziţie şezândă sprijinindu-se
pe MS extinse. În poziţie prono/supino are stabilitate şi
mobilitate. Dispar reflexele Galant şi Moro.
33
Vârsta
Examen neurologic
(luni)
Stă în poziţie şezândă cu siguranţă fără a necesita

7-8 luni utilizarea MS pentru sprijin. Stă pentru scurt timp în
ortostatism cu sprijin, apoi îşi flectează MI. Îşi duce picioarele
în gură realizând procesul de coordonare ochi /picior /mână
/gură. RRL se accentuează. Reflexul Landau este puternic.
Merge în patru labe sau foloseşte alt tip de deplasare pe

podea. La 9 luni se deplasează în picioare ajutându-se de
9-10 luni obiectele care-i pot oferi un sprijin corespunzător. La 10 luni
merge susţinut de ambele mâini. RE sunt prezente în poziţie
prono, supino şi în şezut. Încep să se dezvolte RE în
ortostatism.
Consolidează locomoţia în poziţie în patru labe care
devine un mod mai sigur de deplasare şi începutul mersului în
poziţie ridicată legat încă în parte de sprijin sau total autonom.
11-12 luni Reflexul Landau este încă prezent. RR a corpului este
accentuată şi permite copilului să se rotească din poziţie supino
în prono, să se ridice în patru labe, în poziţie şezândă şi în
picioare. Reacţiile de extensie protectoare a MS se
perfecţionează.
Dispare grasp reflexul piciorului care permite sprijinul

13-15 luni mai întins al piciorului garantând o bază mai sigură. Stă în
picioare fărp sprijin, face singur câţiva paşi, cade uşor. RE în
ortostaţiune sunt prezente în diverse grade. Are un impuls
puternic de mişcare, este continuu în activitate.
Impulsul de mişcare este şi mai puternic decât anterior,

aleargă, se urcă pe scaun, urcă scările cu ajutor, introduce
adesea variaţii ale mişcărilor. Pe măsură ce sistemul nervos se
18 luni
maturează, comportamentul motor al copilului devine mai
puţin automat şi trece tot mai mult sub control voluntar.
Laringele, gambele, mâinile, picioarele şi sfincterele intră
simultan sub control cortical.
Urmărind comportamentul motor al copilului observăm modul ordonat şi sistematic în care

se dezvoltă. Activităţile specifice evoluează treptat. Schemele mature de mişcare iau locul
activităţilor reflexe primitive şi precoce.
Evoluţia comportamentului motor este posibilă datorită maturării sistemului nervos central.
Pe măsură ce centrii superiori se maturează comportamentul psihomotor al copilului se modifică
paralel.
Deşi mersul este frecvent considerat principala achiziţie motorie a copilului, abilitatea de a
apuca şi manipula obiecte este foarte importantă în viaţa cotidiană. Realizarea controlului
postural este considerată ca o etapă importantă a dezvoltării controlului manual. În primul an de
viaţă copilul manipulează obiectele fie cu o singură mână fie cu amândouă, controlul manual
34
fiind influenţat de factori ca postura şi caracteristicile obiectelor care sunt apucate (formă,
mărime, greutate).
Ca nou-născut şi în primele 3 luni de viaţă copilul îşi întinde mâinile, dar mişcările sunt
fără scop şi necoordonate.
La vârsta de 3 luni începe să-şi privească mâinile ceea ce constituie un pas important
pentru coordonarea ochi-mână.
La 4 luni copilul este în măsură să-şi ducă mâinile în apropierea obrazului, să le privească,
prinde obiectele care îi sunt plasate în mână, le duce la gură. La această vârstă apare coordonarea
ochi-mână-gură.
La 5 luni se dezvoltă mişcările simetrice controlate, loveşte biberonul cu mâna, duce
obiectele în gură.
La vârsta de 6 luni copilul face prehensiunea palmo-cubitală, transferă obiectele dintr-o
mână în alta.
La 7 luni prehensiunea se realizează cu mâna în semi-pronaţie şi pensă radio-palmară.
Între 9-10 luni copilul are capacitatea nu numai de manipulare corectă a obiectelor, dar şi
de a le căuta începând astfel cercetarea mediului înconjurător. La această vârstă el apucă,
manipulează, pune înăuntru şi în afară obiecte variate în cercetarea de efecte noi.
La vârsta de 11-12 luni copilul reuşeşte să facă pensa digitală, apucă cu precizie obiecte
însă are dificultate în capacitatea de a le da drumul.
Între 13-15 luni copilul abandonează biberonul şi încearcă să mănânce cu lingura în
manieră nesigură, adesea nu reuşeşte să introducă lingura în gură. La această vârstă capacitatea
de a elibera obiectele este mai dezvoltată, se distrează aruncând jucăriile din cutie, arată şi oferă
jucării persoanelor din anturaj, ajută la întoarcerea paginilor unei cărţi.
De la vârsta de 18 luni când copilul poate sta în picioare şi merge independent, mâinile sunt
libere. Activitatea globală este predominantă comparativ cu cea selectivă, totuşi reuşeşte să se
dezbrace, să-şi scoată pantofii, bereta şi mănuşile.
La 2 ani activitatea motorie globală predomină, dar controlul mişcărilor fine şi coordonarea
este mai bună. Copilul ţine bine ceaşca, varsă dacă este prea plină, o îndepărtează când a
terminat. Întoarce paginile unei cărţi, construieşte un turn din 4-6 cuburi. Imită un cerc, însă nu-l
poate începe singur, copiază liniile orizontale.
Limbajul şi capacităţile cognitive ale copilului evoluează în paralel cu dezvoltarea
neuromotorie. Astfel, la vârsta de 4 luni apare adevărata lalalizare constituită dintr-un şir de
silabe sau sunete repetate şi care reprezintă o etapă importantă în dezvoltarea limbajului.
La 5 luni lalalizarea este mai amplă, există un ton de conversaţie ceea ce permite copilului
să controleze muşchii conectaţi cu mecanismul limbajului.
Începând de la 6 luni copilul are posibilitatea de a crea ,,simbolul”. O activitate simbolică
importantă este reprezentată de joc, care este util în a exersa abilităţile sale motorii, vizuale, dar
mai ales să perfecţioneze capacitatea de cunoaştere şi elaborare necesară unei dezvoltări mentale
armonioase.
De la vârsta de 7 luni se constată în limbaj o mare varietate în lalalizare, copilul exersează
continuu mai multe zile combinaţii de sunete/silabe. Prin comunicarea afectivă foarte intensă cu
părinţii copilul este în măsură să le dea un nume ,,ma-ma”, ,,ta-ta”.
35
La 9 luni este încă în stadiul de lalalizare, dar apar primele inflexiuni care o fac
asemănătoare cu limbajul adultului. Copilul devine capabil să imite modele sonore oferite de
anturaj demonstrând o înţelegere mai bună a cuvintelor.
La 10 luni copilul este mai perceptiv faţă de variaţiile vizuale şi sonore care îl fac mai
sensibil la evenimentele din mediul ambiant. Răspunde când îşi aude numele.
La majoritatea copiilor limbajul apare înainte de mersul liber care se realizează între 11-12
luni. Dacă copilul merge înainte de a fi spus primul cuvânt, vorbirea va fi întârziată până când
reuşeşte să aibă un mers sigur. Normal spun primele cuvinte între 9-10 luni sau mai târziu între
18-19 luni.
Bibliografie
1. Bertenthal BI. Developmental changes in postural control during infancy. In J van der
Kamp, A Ledebt, G Savelsbergh & E Thelen (Eds.). Advances in motor development and
learning in infancy. Amsterdam: Print Partners Ipskamp, 2001: 19-22.
2. Diaconu G. Patologie pediatrică. Ed. Spiru Haret Iaşi, Ed. Tehnica-Info, Chişinău, 2003.
3. Piek JP. Infant motor development. Human Kinetics, 2006.
4. Shirley MM. The motor sequence. In W. Dennis (Ed.), Readings in child psychology
(2nd Ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 72-82.
5. Sattler JM. Assessment of children: Cognitive applications. San Diego: Jerome M
Sattler, 2001.
6. Volpe JJ, Neurology of the newborn. 2nd ed. , W. B. Saunders Co. , Philadelphia, 1995.
36
2. 3. TERMOMETRIZAREA ŞI METODE DE HIPOTERMIZARE

Temperatura normală a corpului se menţine constantă datorită echilibrului raportului

arderii principiilor energetice şi pierderii de căldură.
Valori normale:
-temperatura periferică (axilară): 36,5 – 36,8 ⁰ C dimineaţa; 36,8 -37⁰ C seara;
-temperatura centrală (cavitatea orală, rectală): este cu 0,3 -0,5 diviziuni de grade mai mare decât
temperatura periferică.
Febra la copii este unul dintre cele mai frecvente simptome cu care se confruntǎ pediatrul
şi medicul de familie, fiind o urgenţǎ medicalǎ.
Febra reprezintǎ o creştere a temperaturii corporale peste intervalul circadian normal, ca
urmare a unei modificǎri în centrul termoreglǎrii localizat in hipotalamusul anterior –tabel nr. 2.
Tabel nr. 2 Valorile temperaturii în funcţie de vârstǎ

Vârsta Temperaturǎ normalǎ Febrǎ
0-3 luni 36,3-37,9 ºC peste 38ºC
3-36 luni 36-38 ºC peste 38,1 ºC
peste 36 luni 35,4 -37,7 ºC peste 37,8 ºC
TERMOMETRIZAREA
Pentru mǎsurarea temperaturii corporale se folosesc:
- termometre clasice (cu mercur, galiu, staniu, indiu): cel cu mercur prezintǎ riscul
contaminǎrii cu mercur în cazul spargerii;
- termometre digitale: au avantajul de a oferi o mǎsurare rapidǎ şi au o acurateţe mai bunǎ

faţǎ de cele cu mercur - fig. nr. 11.
Fig. nr. 11 Tipuri de termometre: a. termometru cu mercur/galiu. b. termometru digital.
37
În funcţie de locul mǎsurǎrii temperaturii avem:
- termometre rectale: folosite frecvent la sugari şi copii mici, însǎ mai greu de suportat de
copilul mare. Termometrizarea dureazǎ 2 minute.
- termometre axilare la care termometrizarea dureazǎ 5-6 minute, fiind folosite mai des la
copilul mare;
- termometre frontale cu infraroşu
- termometrele auriculare: oferǎ o mǎsurare rapidǎ (câteva secunde). Se recomandǎ
utilizarea acestor tipuri de termometre dupǎ împlinirea vârstei de 3 luni.
- termometre pentru uz oral: termometrizarea dureazǎ 2-3 minute. Înainte de efectuarea
mǎsurǎtorii, copilul nu trebuie sǎ consume alimente reci sau fierbinţi-fig. nr. 12.
Fig. nr. 12 Tipuri de termometre:

a. termometru bucal; b. termometru auricular; c. termometru frontal
Mǎsurarea temperaturii intrarectal nu trebuie folositǎ de rutinǎ la copiii mai mici de 5 ani
deoarece etse invazivǎ şi determinǎ disconfort.
Încǎ din perioada de nou-nǎscut se recomandǎ mǎsurarea temperaturii la nivel axilar cu un
termometru digital. La copiii cu vârsta peste 4 sǎptǎmâni se recomandǎ determinarea
temperaturii axilare cu termometru digital sau determinarea la nivel timpanic , folosind un
termometru cu infraroşu.
METODE DE HIPOTERMIZARE
1. Tehnica împachetǎrii
Definiţie
Împachetarea reprezintǎ învelirea completǎ a corpului în cearşafuri umede peste care se
aplicǎ unul uscat. Împachetǎrile reci au efect hipotermizant, calmant şi reglator al circulaţiei.
Indicaţii
- stǎri febrile;
- hiperexcitabilitate nervoasǎ;
- tulburǎri uşoare (respiratorii, circulatorii).
38
Contraindicaţii
- stari grave
- debili, astenici
- boli cardiace / pulmonare cronice decompensate.
Tehnicǎ
Patul bolnavului se acoperǎ cu o muşama de plastic pentru a feri saltelele de umezealǎ
peste care se întinde un cearşaf uscat, iar peste acesta cearşaful umed (inmuiat în apǎ şi stors
parţial).
Bolnavul este dezbrǎcat complet şi aşezat în decubit dorsal pe cearşaful umed. Se ridicǎ
mâinile în sus, se înveleşte trunchiul dedesubtul axilelor cu partea stângǎ a cearşafului umed. Se
ridica piciorul drept şi se acoperǎ membrul inferior stâng cu partea inferioarǎ a cearşafului. Se
aşeazǎ membrul inferior drept la loc şi se acoperǎ cu cearşaf umed astfel încât între cele douǎ
membre sǎ rǎmânǎ porţiune umedǎ. Se aşeazǎ membrele superioare de-a lungul trunchiului şi se
acoperǎ pânǎ la gât cu partea dreaptǎ a cearşafului. Peste cearşaful umed se aplicǎ cearşaful
uscat.
Pentru ca împachetarea sǎ fie corectǎ, stratul umed trebuie sǎ se lipeascǎ bine de corp, sǎ
nu existe spaţii de aer între cearşaf şi suprafaţa corpului, iar cearşaful umed sǎ nu fie cutat
nicǎieri (se previn escarele).
În caz de febrǎ împachetarea trebuie schimbatǎ din 5 în 5 minute. Dupǎ terminarea
împachetǎrii, bolnavul se şterge cu prosoape uscate. Scǎderea temperaturii continuǎ câteva
minute dupa uscare. Împachetarea rece poate fi completatǎ cu o compresǎ rece pe frunte.
Se pot efectua şi bǎi hipotermizante, temperatura apei fiind cu 2ºC sub temperatura
corpului, cu scǎderea progresivǎ a temperaturii apei în funcţie de temperatura corpului.
2. Administrarea de antitermice
Metodele chimice de combatere a febrei constau în administrarea de:
- Paracetamol 30-40 mg/kg/zi (tablete 500 mg, sirop 120 mg/5 ml, supozitoare 125mg sau
250 mg); este singurul antipiretic recomandat pentru tratamentul febrei la nou-nǎscuţi. – fig. nr.
13.
Fig. nr. 13 Preparate cu Paracetamol (comprimate, supozitoare, sirop)

39
- Ibuprofen 20-30 mg/kg/zi (sirop 100 mg/ml, tablete 200 /400/600 mg, supozitoare 60
/125 mg) – fig. nr. 14. Doza toxicǎ de Ibuprofen este de 100 mg/kg/zi.
Fig. nr. 14. Preparate cu Ibuprofen (comprimate, supozitoare, sirop)
- administrarea Acidului acetilsalicilic (Aspirinǎ) la copii cu vârsta sub 15 ani nu este

recomandatǎ datoritǎ riscului de sindrom Reye.
Nu se recomandǎ combinarea sau alternarea antipireticelor.
Bibliografie
1. Chiappini E, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F şi colab. -
Management of fever in children – Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin
Ther 2009; 31 (8):1826-1843.
2. Herzog L, Philips S. Adressing concerns about fever. Clinical Pediatrics 2011; 50
(5):383-390.
40
2. 4. VACCINAREA
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Vaccinarea rămâne o practică prevenţională eficientă şi specifică care va trebui permanent

adaptată condiţiilor ecologice, epidemiologice, sociale şi economice cu care se confruntă
populaţia fiecărei ţări, regiuni sau la nivelul întregii lumi.
În Romania, calendarul de vaccinare cuprinde urmatoarele vaccinuri:
- BCG (profilaxia primara a tuberculozei)

- DTP (vaccin împotriva difteriei, tetanosuluisi a tusei convulsive)
- DT (vaccin împotriva difteriei si tetanosului)
- VPOT (vaccin împotriva poliomielitei)
- HepB (vaccin antihepatită B)
- ROR (vaccin împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei)
- Hib (vaccin lîmpotriva Haemophilus influenzae tip b-tabel nr. 3.
Vaccinurile opţionale – se efectuează în completarea celor obligatorii, iar costul este

suportat de cel vaccinat:
- Vaccinarea anti-pneumococică
- Vaccinare anti-rotavirus
- Vaccinarea anti-varicelă
- Vaccinarea anti-hepatită A
- Vaccinarea anti-gripală
- Vaccinare anti-papilomavirus
Tabel nr. 3 Schema de vaccinare obligatorie în România
Vârsta recomandată Vaccin Comentarii

primele 24 de ore Hep B în maternitate
2-7 zile BCG
2 luni DTaP-VPI-Hib,Hep B simultan
4 luni DTaP-VP-Hib simultan
6 luni DTaP-VPI-Hib, Hep B simultan
12 luni DTaP-VPI-Hib, ROR simultan
4 ani DTaP
7 ani (în clasa I) ROR campanii şcolare
9 ani (în clasa III-a) VPI campanii şcolare
14 ani (în clasa VIII-a) dT campanii şcolare
24 ani dT în luna calendaristică a naşterii
41
Vaccinul anti-hepatită B
Din anul 1992 a fost lansată recomandarea pentru generalizarea vaccinării prin programele
naţionale de imunizare, cu începerea schemei din primele 24h de la naştere, în cazul ţărilor la
care transmiterea transversală a virusului a fost demonstrată. Vaccinarea adulţilor expuşi la
infecţie ca urmare a profesiei sau comportamentului cu risc a fost adoptată atât de ţările
dezvoltate cât şi de cele în curs de dezvoltare.
Dozare şi administrare:
- Doza pediatrică (pentru nou-născuţi şi copiii sub 15 ani) este de 0,5 ml, continând 10μg
de HBs Ag.
Vaccinarea începe imediat după naştere, în primele 12 ore, următoarele doze se
administrează la 2 şi 6 luni, concomitent cu DTP şi VPOT. În prezent, pe plan naţional se
utilizează un vaccin tetravalent DTP-Hep B, care înlocuieşte cele două vaccinuri administrate la
2 şi 6 luni.
- Doza pentru adulţi şi copiii peste 15 ani este de 1,0 ml, continând 20μg de HBs Ag.
La adulţi şi copii se administrează intramuscular în regiunea deltoidiană, iar la nou-născuţi
şi sugari în regiunea antero-laterală a coapsei.
Efectele secundare sunt puţine şi tranzitorii: subfebrilitate, dureri abdominale, cefalee,
astenie, ameţeală, erupţii cutanate, reacţii locale uşoare.
Contraindicaţiile se referă la reacţiile anafilactice la drojdia de bere sau alţi constituenţi ai
vaccinului şi la boli febrile acute moderate sau severe.
Forme de prezentare: Engerix B, Infanrix Hexa (VACCIN COMBINAT DTPA-HBV-
IPV+HIB).
Vaccinarea anti-tuberculoză (BCG)

Se apreciază că din momentul introducerii sistematice a vaccinării BCG în 1950 şi până în
prezent au fost imunizate peste 4 milioane de persoane, iar acoperirea vaccinală la sfârşitul
anului 2007 era de 89% la nivel mondial. Prin urmare, în ţări din Europa şi America de Nord,
unde incidenţa a scăzut la mai puţin de 25 cazuri de tuberculoză la 100. 000 de locuitori,
vaccinarea a fost întreruptă.
În România vaccinarea anti-tuberculoză se efectuează în maternitate, în primele 2-7 zile,
dacă nou-născutul are o greutate de minim 2500g.
Becegita este rară (1-2% la sugar şi copil) şi reprezintă complicaţia vaccinării BCG,
caracterizată prin adenită axilară stângă satelită vaccinării. În unele situaţii se recomandă
efectuarea examenului pneumoftiziologic şi chirurgical.
Vaccinul anti-difterie, tetanos şi tuse convulsivă

Difteria este una din afecţiunile căilor respiratorii superioare care a fost prevenită încă din
secolul trecut (1910) prin administrarea unui preparat conţinând toxină atenuată.
Tusea convulsivă este o altă maladie respiratorie produsă de Bordetella Pertussis,
semnificativ redusă ca răspândire şi gravitate ca urmare a vaccinării sistematice a populaţiei.
Primul vaccin viu atenuat utilizat în 1914 a fost înlocuit în 1948 de un preparat asociat DTP
celular care, datorită reacţiilor adverse frecvente, preponderent benigne dar la care s-au adăugat
şi cele grave cum ar fi encefalita, a descurajat utilizarea la nou-născut.
42
Schema de vaccinare: OMS recomandă vaccinarea copiilor până la un an cu 3 doze de

vaccin DTPa (acelular) şi revaccinarea la un an cu repetarea dozei de rapel până la 6 ani.
Zonele în care acoperirea vaccinală la populaţia infantilă este fluctuantă şi nu pot fi evitate
situaţiile care generează golurile imunitare, adolescenţii şi adulţii pot fi reimunizaţi cu doze
repetate la 10 ani, de vaccin dT sau dTPa.
Poliomelita - eradicarea poliomielitei a permis acceptarea ideii că vaccinul inactivat (VPI)

este adecvat imunizării în zonele declarate „libere de poliomielită”. Pentru adulţii care călătorec
în regiunile cu risc, revaccinarea la fiecare 10 ani cu un preparat diftero-tetano-polio este
considerată ca necesară şi avantajos protectivă.
Profilaxia poliomielitei se face cu două tipuri de vaccin: un vaccin cu administrare orală
(VPOT) şi unul cu administrare parenterală (injectabilă).
Schema de vaccinare: în primul an 3 doze de vaccin (2, 4, 6 luni) şi revaccinarea la un an
cu repetarea dozei de rapel până la 9 ani.
Vaccinul anti-Haemophilus influenzae tip b

Din anul 1980 dezvoltarea vaccinurilor conjugate au deschis perspectiva utilizării unui
vaccin anti-Hib.
Schema de vaccinare: administrare simultană sau în preparate combinate a antigenelor
anti-Hib cu componentele DTPa, VPI şi anti-hepatită virală B din primul an de viaţă cu 3 doze
vaccinale (2, 4, 6 luni) şi o doză de rapel până la vârsta de 2 ani.
Forme de prezentare a vaccinului: Hiberix, Infanrix.
Vaccinarea anti-rujeolă-rubeolă-parotidită
Rujeola a fost frecvent întâlnită la vârsta copilăriei, generând complicaţii sau decese la
indivizii din grupele cu risc crescut (nou-născuţi, persoane cu multiple comorbidităţi sau deficit
al sistemului imun etc.). Din 1970 vaccinarea anti-rujeolă a determinat o scădere cu 80% a
cazurilor anuale, de la 4,2 milioane în 1980 la 853. 000 în anul 2005. Chiar dacă în numeroase
regiuni boala a fost eliminată (absenţa cazurilor indigene) rujeola rămâne în actualitate prin
decesele înregistrate în anumite zone ale lumii (197. 000 în 2007).
Rubeola este prevenită prin vaccinare încă din deceniul şase al secolului trecut fiind
cunoscut efectul imunizării inclusiv prin reducerea riscului apariţiei cazurilor de Sindrom
Rubeolic Congenital. Ca urmare a administrării concomitente a structurilor antigenice, pentru
prevenirea rujeolei şi rubeolei, strategia de eliminare a rujeolei este atinsă concomitent cu cea de
reducere a SRC.
Parotidita, considerată o boală relativ benignă, cu vindecare spontană, cu o evoluţie
asimptomatică în 20-40% din cazuri, a fost inclusă printre bolile preventibile prin vaccinare
datorită numărului mare de îmbolnăviri la vârsta copilăriei sau adolescenţei, a complicaţiilor
grave (rare) şi a celor invalidante (surditate).
Schema de imunizare cuprinde două doze: prima la 12 luni şi rapel la 7 ani.
Vaccinul anti-pneumococic trebuie să completeze schemele clasice de vaccinare datorită

efectelor grave pe care le poate produce infecţia cu Streptococul pneumonia (forme pulmonare
grave în 95% din cazuri şi care pot evolua spre deces în 90% din cazuri, meningita (1%),
43
septicemia, peritonita, artritele infecţioase şi osteomielita). Deoarece pneumococul este cauza

frecventă de îmbolnăvire cu consecinţe redutabile la copilul sub 5 ani, la persoanele
imunodeprimate, fumători, vârstnici, vaccinarea anti-pneumococică reprezintă o ţintă pentru
strategiile de imunizare în multe ţări ale lumii atât la populaţia cu risc cât şi la copii, încă din
primii ani de viaţă.
Vaccinurile anti-pneumococice conjugate cu 7, 10 şi respectiv 13 valenţe şi-au demonstrat
eficacitatea prin reducerea semnificativă a incidenţei formelor invazive la copil şi totodată prin
diminuarea infecţiei la vârstnic ca urmare a fenomenului de „imunitate colectivă”, consecutivă
întreruperii transmiterii agentului patogen. Tipul de preparat vaccinal (conjugat sau
polizaharidic), numărul de structuri antigenice (7,10, 13, sau 23 valente) cât şi ritmicitatea
dozelor administrate la prima vaccinare sau rapel pot fi stabilite în funcţie de grupa de vârstă sau
de risc, contextul epidemiologic şi adaptarea la schema de imunizare cu celelalte preparate din
programul de vaccinare.
Forme de prezentare existente în prezent: Prevenar 13, Synflorix, Pneumo23.
De exemplu, schema de vaccinare pentru Prevenar 13, depinde de vârsta copilului:
- copiii între 6 săptămâni şi 6luni primesc 4 doze: primele3 doze se administrează la 2, 4, 6
luni, cu rapel între vârsta de 11 si 15 luni
- copiii cu vârstaîntre 7 şi 11 luni: 2 doze la un interval de cel puţin o lună, urmate de a
treia doză în anul următor
-copiii cu vârsta între 12 şi 23 de luni: 2 doze la interval de cel puţin două luni
-copiii cu vârsta între 2 şi 5 ani: o singură doză.
În prezent Prevenar 13 se poate administra până la vârsta de 50 de ani şi peste.
Vaccinul se administreazǎ prin injecţie în muşchiul coapsei la copiii cu vârsta sub 1an şi în
deltoid la copiii cu vârsta peste 1 an.
În România, Ministerul Sănătǎţii intenţionează să includă vaccinarea anti-pneumococică în
Programul Naţional Obligatoriu de Imunizare din anul 2013.
Vaccinarea anti-rotavirus
În prezent infecţia cu Rotavirus reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de diaree
gravă la vậrste mici. Deoarece 1 caz din 75 de infecţii cu Rotavirus poate evolua spre
deshidratare acută severă şi deces vaccinarea a devenit o prioritate atât în ţările dezvoltate cât şi
în multe din cele în dezvoltare.
Primul vaccin anti-rotavirus a fost omologat în SUA în anul 1998, dar ca urmare a
complicaţiei postvaccinale manifestate prin invaginaţia intestinală acest preparat a fost retras din
schemele de imunizare. O nouă generaţie de vaccinuri anti-rotavirus a fost lansată în 2006, iar
studiile extinse au permis demonstrarea eficacităţii şi tolerabilităţii.
Vaccinul (Rotarix) se administrează pe cale orală, în 2 doze la 2 şi la 4 luni.
Vaccinarea anti-varicelă
Varicela este considerată ca o boală eruptivă benignă, dar care în 10% dintre cazuri poate
avea o evoluţie gravă mai ales la adolescenţii şi adulţii care au riscul de 30-40 de ori mai mare de
a deceda prin complicaţii. Încă din anul 1970 mai multe preparate vaccinale au fost cercetate
pentru a preveni eficient varicela fiind bine tolerate, iar din 2005 este utilizat în unele ţări un
preparat asociat tetravalent (rujeolă-parotidită-rubeolă-varicelă).
44
Vaccinul monovalent (în România -Varilix) după 1-2 doze asigură o protecţie în anticorpi
specifici de bună calitate şi pentru o perioadă lungă de timp.
Mod de administrare: între 9 luni şi 12 ani 1 doza, administrată subcutanat, iar peste 13 ani,
2 doze administrate la un interval de 6 săptămâni.
Vaccinarea anti-hepatită A se recomandă începând cu vârsta de 2 ani. Se administrează

două doze, la interval de 6-12 luni, cu rapel la fiecare 10 ani
Vaccinul anti-papillomavirus uman (HPV)

Cancerul de col uterin reprezintă a doua cauză de îmbolnăvire şi deces la femei, după
cancerul de sân, motiv pentru care a fost permanent în atenţia cercetătorilor pentru stabilirea
celor mai eficiente metode de prevenţie prin vaccinare. În anul 2006 vaccinul anti-HPV sub
forma a două preparate conţinând 2 respectiv 4 tulpini de virus a fost omologat. Ambele
preparate vaccinale conţin tulpinile 16 şi 18 de HPV responsabile de 70% dintre cancerele de col
uterin în toate regiunile lumii.
Fără să înlocuiască celelalte măsuri de prevenţie (screening-ul citologic, reducerea
factorilor de risc ne-infecţioşi) vaccinarea aplicată prin administrarea a trei doze succesive în
decursul a 6 luni contribuie la reducerea morbidităţii şi mortalităţii acestui tip de cancer.
Problemele legate de vârsta optimă de administrare a vaccinului (9 sau 11-13 ani),
necesitatea unei eventuale doze de rapel nu influenţează decizia introducerii acestei strategii de
imunizare pe scară cât mai largă.
Vaccinarea antigripală, începând cu vârsta de 6 luni, cuprinde o singură administrare

anualăde vaccin, înaintea sezonului gripal (pentru Romania în luna octombrie-noiembrie).
Vaccinarea antiherpes 1 şi 2, posibilă acum şi in Romania, este eficace pentru cei care nu
au facut niciodată herpes sau pentru copiii ai căror părinţi fac frecvent infecţii acute herpetice.
Contraindicaţiile vaccinării sunt reprezentate de:

- boli grave, cu sau fără febră: boli infecţioase, tuberculoza evolutivă, nefropatii cronice,
boli cardiovasculare decompensate, boli neoplazice sau hemopatii maligne
- reacţii anafilactice la vaccin sau la una din componentele acestuia
- imunodeficienţe
- caşecsia
- boli alergice severe.
Contraindicaţiile temporare ale vaccinării sunt febra, afecţiunile acute (respiratorii,
digestive), tratamentul cu antibiotice, corticoterapia prelungită, administrarea anterioară de
imunoglobuline specifice.
Reacţia adversă post-vaccinare este considerată orice incident medical care apare în
primele patru săptămâni după administrarea vaccinului. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt:
febra peste 38C (se remite în 24-48 ore), agitaţia sau plânsul incontrolabil, somnolenţa, anorexia,
diareea, vărsăturile, reacţiile locale (durere, eritem, induraţie la locul injectării).
45
Nu se recomandă combaterea febrei prin administrarea profilactică de antitermice deoarece

subfebrilitatea favorizează anticorpogeneza. Se asigură o bună hidratare, se folosesc metode
fizice de combatere a febrei, iar antitermicele se administrează la valori mai mari de 38,5C ale
febrei.
Reacţiile adverse rare sunt: febra peste 39C, edemul difuz al membrului injectat, abcesul la
locul injectării, limfadenita (cel puţin un ganglion limfatic cu diametrul peste 1,5cm),
convulsiile, colapsul sau şocul. În funcţie de recţia adversă post-vaccinală se recomandă
efectuarea consultului de boli infecţioase, pneumoftiziologic, pediatric sau de chirurgie
pediatrică (ex. becegita cu tendinţă la fistulizare).
Bibliografie
1. Azoicăi Doina -Vaccinologia: prezent şi viitor, în Tratat de pediatrie, sub redacţia C.
Iordache, Ed. Gr. T. Popa, 2011: 11-30.
2. Plotkin SL, Plotkin SA. -A short history of vaccination. În: Plotkin SA, Orenstein WA,
Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:1-16.
3. *** Recomandări de vaccinare în pediatrie, sub redacţia Marin Burlea (coordonator), Ed
Medicală Amaltea, 2012.
4. Florescu Laura, Genoveva Bălănică – Puericultură – elemente practice, Ed. “Gr. T.
Popa”, 2012:127-133.
5. E. Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 53.
6. *** Data, statistics and graphics. WHO/IVB database for 193 WHO Member States.
Word Health Organization (March 2009)
46
2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENŢIAL

a. Profilaxia antenatalǎ
Se recomandă:
- expunerea gravidei la aer şi soare;
- alimentaţie echilibrată din care să nu lipsească sursele naturale de vitamina D şi calciu
(minimum 1200 mg Calciu zilnic);
- Vitamina D 500 UI/zi, zilnic, per os, în anotimpul însorit şi 1. 000 UI/zi în situaţii
speciale (alimentaţie carenţată, ultimul trimestru de sarcină coincident cu perioada de iarnă, zone
poluate, disgravidie). În cazurile în care nu se poate conta pe o administrare zilnică, se pot
administra 4. 000-5. 000 UI vitamina D/săptămână per os. Se recurge la administrarea unui stoss
de 200. 000 UI vitamina D per os la începutul lunii a VII-a numai dacă nu poate fi asigurată
administrarea zilnică orală şi nici cea săptămânală.
Este contraindicată administrarea parenterală.
Nu se vor administra stoss-uri mai mari de 200. 000 UI vitamina D fiind nocive pentru
făt.
b. Profilaxia post-natalǎ
După naştere, se recomandă:
- alimentaţie exclusiv naturală în primele 5-6 luni de viaţă;
- înţărcare după vârsta de un an;
- suplimentare cu vitamina D din prima săptămână de viaţă, inclusiv la prematuri.
Doza de vitamina D conform IOMC este de 500 UI/zi de la naştere şi până la 18 luni.
Se recomandă creşterea dozei la 1000 -1500 UI/zi (maximum 1 lună) în următoarele
situaţii:
- sugari mici proveniţi din mame care nu au primit vitamina D în cursul sarcinii;
- prematuri şi dismaturi în primele luni de viaţă;
- sugari sub 3-4 luni născuţi în anotimpul rece;
- sugari cu îmbolnăviri acute frecvente, cu spitalizări numeroase şi prelungite;
- copii care trăiesc în medii poluate sau în condiţii de mediu precare;
- copii cu piele hiperpigmentată;
- copii din leagăn mai puţin expuşi în aer liber şi la soare;
- tratament cronic anticonvulsivant (fenitoină, fenobarbital) sau cu cortizon.
După vârsta de 18 luni se recomandă vitamina D în perioadele neînsorite, în lunile cu
litera R, până la vârsta de 12-15 ani; 400-500 UI/zi sau la 7-10 zile interval câte 4000-5000 UI
soluţie uleioasă A+D2 per os.
Administrarea fracţionată de vitamina D este mai fiziologică, profilaxia stoss trebuind să
rămână o excepţie:
- de la naştere la 18 luni: 200000 UI vitamina D per os la vârsta de 2,4,6,9,12,18 luni;
- de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an în doze de 200000 UI în luna I-II , eventual
repetată în lunile III-IV;
- de la 7 la 12-15 ani: 200000-400000 UI într-o administrare orală de 200000 UI în luna I-
II, eventual repetată în luna III-IV.
47
Este contraindicată administrarea injectabilă (cu excepţia cazurilor cu malabsorbţie şi

diaree cronică) datorită următoarelor dezavantaje: agresivitate pentru copil, risc de transmitere a
virusurilor hepatitice B şi C şi HIV, metabolism nefiziologic (o parte din vitamina D rămâne la
locul injecţiei, iar altă parte porneşte spre spre zonele de activare pe care le solicită brusc;
eliberare inegală a vitaminei D; pericol de hipocalcemie reactivă imediată, cu apariţia
convulsiilor şi a riscului de intoxicaţie cu vitamina D; retracţie de quadriceps).
Calciul nu este necesar dacă copilul primeşte minimum 500 ml lapte/zi.
Bibliografie
1. Burlea Marin. Rahitismul în Diaconu Georgeta. Patologie pediatrică. Ed. Spiru Haret şi
Ed. Tehnică-Info 2003; 470-477.
2. Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenţialul în Pediatrie Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti 2002;
94-101.
3. Luca Alina Costina . Rahitismul carenţial în Iordache C – Tratat de Pediatrie. Editura
UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2011; 114-124
4. Moraru D, Bozomitu Laura în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cîrdei E,
Diaconu Georgeta. PEDIATRIE – patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la copil.
Editura Fundaţiei Academice AXIS, Iaşi 2008; 132-152.
5. Popescu V, Arion C. Rahitismul – Editura Medicală, Bucureşti 1982.
6. Schwarz S – Rickets. http://emedicine. medscape. com/article/985510-overview
7. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency în infants,
children, and adolescents. Pediatrics 2008;122(5):1142-1152.
8. Xiang W. Review of progresses în prevention and treatment of vitamin D deficiency
and rickets în childhood. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2008;46(3):195-197.
48
2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL

Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela
Administrarea medicamentelor la copil reprezintă o mare responsabilitate şi presupune

multă atenţie atât din partea medicului care a prescris tratamentul cât şi din partea persoanelor
care le administrează(asistent medical sau părinţi). Pentru a asigura pacientului o terapie
medicamentoasă eficientă şi corectă, cadrul medical trebuie cunoască foarte bine indicaţiile,
dozele şi efectele medicamentului prescris. De asemenea, înaintea fiecărei administăripărinţii
trebuie întrebaţi despre eventualele reacţii alergice la substanţa respectivă. Indiferent de modul
de administrare trebuie obţinut consimţământul informat din partea părinţilor pentru
administrarea tratamentului la copil. Înainte de administrarea medicamentelor copiii au nevoie de
pregătire psihologică şi de încurajare din partea medicului şi a asistentei medicale.
Căile de administare a medicamentelor la copil sunt:

- calea de administrare orală: absorbţia medicamentelor prin tractul gastrointestinal
- calea de administare cutanată şi la nivelul mucoaselor (transdermală, orofaringeală,
administrare oculară, nazală, auriculară, rectală)
- calea de administrare parenterală(injecţii sau perfuzii intradermale, intramusculare,
intravenoase, intraartriale, intradermice, subcutanate, intra-osoase, intra-articulare)
- calea de administrate endotraheală: administrarea medicamentelor în sistemul
respirator cu ajutorul sondei endotraheale
- calea de administare epidurală: administrare de medicamente (anestezic sau analgezice
opioide) printr-un cateter introdus peridural
- calea de administare intrapleurală: injectarea de medicamente în spaţiul pleural
Calea de administare a medicamentului se alege în funcţie de gravitatea boli. Astfel,
medicamentele administrate intravenos acţionează instant deoarece intra imediat în circulaţia
sangvină.
Prevenirea erorilor în administrarea medicaţiei

Înaintea administrării oricărei medicaţii aceasta trebuie comparată cu medicaţia prescrisă
de medic din foaia de observaţie. Se va verifica mental regula celor cinci “P”:
- pacientul potrivit
- medicamentul potrivit
- doza potrivită
- calea de administrare potrivită
- timpul (ora) de administrare potrivit
Înaintea oricărei administrări medicamentoase se va verifica data expirării medicamentului
administrat. Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare,
deoarece chiar şi când a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale.
Dintre acestea amintim: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina,
epinefrine, opioide, sedative.
Deoarece majoritatea pacienţilor primesc mai mult de un medicament, trebuie, de
asemenea, avute în vedere interacţiunile dintre acestea. Recunoaşterea şi identificarea efectelor
49
adverse, reacţiilor toxice şi alergiilor medicamentoase este obligatorie pe parcursul efectuării

tratamentelor la copil. Reacţiile alergice pot fi de la urticarie până la şoc anafilactic. De aceea,
înaintea administrării medicamentelor cu risc alergic se recomandă efectuarea testului alergic
(ex. testarea la Penicilină). Trebuie reţinut că un istoric alergenic negativ la un anume
medicament nu exclude posibilitatea apariţiei reacţiei alergice în prezent sau viitor.
Orice administrare de medicament, calea de administrare, dozajul, refuzul aparţinătorilor
pacientului, apariţia efectelor adverse, trebuie notificate corect şi eligibil în foaia de observaţie a
copilului cu semnătura asistentei medicale.
Administrarea medicamentelor pe cale orală
La copil administrarea orală este de preferat deoarece medicamentele cu această cale de

administrare sunt cele mai lipsite de risc şi mai convenabile ca mod de administrare. Majoritatea
medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate în preparate lichide. Deşi unii copii pot să le
înghită sau să le mestece de la vârste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la
copiii mici. Există riscul aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt
periculoase dacă copilul opune rezistenţă sau plânge.
Astfel, pe această cale se pot administra tratamente sub formă de: tablete, capsule,
siropuri, elixiruri, suspensii, uleuri, granule etc. Unele necesită preparare specifică înainte de
administrare: granulele, pulberile, suspensiile.
Tratamentul pe cale orală este contraindicat pacienţilor inconştienţi, celor care prezintă
vărsături, cât şi celor care din diverse motive nu pot înghiţi.
Materiale necesare
- Pahare de unică folosinţa
- Pipetă, sticluţă picurătoare
- Medicamente prescrise
- Apă, ceai, alt lichid recomandat
- Lingură, linguriţă
- Apăsător de limbă
- Tavă sau măsuţă mobilă
- Mănuşi de unică folosinţă.
Pregătirea pacientului
PSIHICĂ:
- se foloseşte o metoda de joacă pentru a obţine cooperarea
- se informează copilul mai mare că va primi un medicament şi nu bomboane
- se informează aparţinătoriii asupra efectului şi reacţiilor adverse
- se explică părinţilor rolul medicamentului, importanţa administrării, acţiunea şi
eventualele reacţii adverse .
FIZICĂ:
- se asigură o poziţie corespunzătoare în raport cu starea copilului
- se verifică dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru administrare
50
- dacă nu există nici o contraindicaţie se înlocuieşte apa cu alt lichid, de preferat dulce (suc,
ceai)
- nu se folosesc alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai
târziu!
Tehnică
- se aşează materialele pe o tavă sau cărucior pentru tratament (măsuţă mobilă)
- se verifică prescripţia medicală: numele medicamentului, doza, modul de administrare,
calea de administrare
- se identifică fiecare medicament pe care-l primeşte pacientul: eticheta, ambalajul
- se pun dozele ce trebuie administrate într-un păhărel din material plastic
- se verifică numărul salonului şi numele pacientului
- se explică pacientului/părinţilor ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust
neplăcut .
- se aşează pacientul în poziţie şezând dacă nu este nici o contraindicaţie, sau o poziţie
comodă în care să poată bea lichidul în funcţie de starea acestuia
- se administrează medicamentul în doză unică
- se zdrobeşte sau fragmentează tabletele pentru a fi mai uşor de ingerat
- se foloseşte o cantitate mică de lichid pentru a coopera mai uşor
- se va sta lângă pacient până când acesta va înghiţi medicamentul
- se va reveni pentru verificarea stării pacientului în maxim 1 oră.
Consideraţii speciale
- nu se va administra niciodată medicaţie prin indicaţie verbală;
- se va anunţa medicul pentru orice medicaţie neadministrată din diverse motive sau efecte
adverse;
- medicamentele lichide necesită atenţie sporită la dozare;
- nu se va administra niciodată un medicament dintr-un flacon neetichetat;
- medicaţia nu se va lăsa niciodată la îndemâna pacientului pe parcursul spitalizării
(pacientul poate lua din greşeală altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauzând confuzii şi
greşeli);
- medicaţia opioidă trebuie supervizată de doi asistenţi medicali şi trebuie avut în vedere
atât specificul spitalului cu privire la circuitul acestora cât şi legile general valabile referitoare la
acestea.
Administrarea medicamentelor pe cale bucală, sublinguală şi translinguală
Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita
transformarea sau distrugerea lor în stomac sau intestinul subţire. Aceste medicamente
administrate pe aceste căi, acţionează rapid, deoarece mucoasa orală este bogat vascularizată şi
permite trecerea medicamentelor direct în circulaţia sistemică.
Medicamentele administrate pe cale bucală includ nitroglicerina şi metiltestosteronul.
Sublingual se administrează isosorbiddinitratul, nitroglicerină, ergotamină. Translingual (pe
51
limbă) se administrează spray-uri medicamentoase pe bază de nitraţi, pentru pacienţii cu angină

cronică.
Materiale necesare
- medicaţia prescrisă
- recipient pentru medicamente.
Administrare
-se verifică medicaţia prescrisă şi se compară cu cea ridicată de la farmacie;
-se spală mâinile;
-se explică pacientului modul de administrare;
-se confirmă identitatea pacientului;
-se verifică data de expirare a medicamentelor.
Administrarea medicamentelor pe cale bucală şi sublinguală
În administrarea pe cale bucală, medicamentul se plasează între obraz şi gingie.

Pentru administrarea sublinguală, medicamentul se plasează sub limba pacientului.
Se instruieşte pacientul sa ţină tableta la locul plasat până când se dizolvă în totalitate,
pentru a fi absorbită în întregime
Nu trebuie atinsă tableta cu vârful limbii sau mestecată pentru a nu fi înghiţită
Pacientul nu trebuie sa fumeze până când medicamentul nu s-a dizolvat complet, deoarece
nicotina are efecte vasoconstrictoare care încetinesc absorbţia.
Administrarea translinguală
Pacientul va fi învăţat să ţină pulverizatorul vertical, cu orificiul de ieşire cât mai aproape
de gură. Va fi instruit să pulverizeze medicamentul doar pe limbă, printr-o apăsare fermă pe
butonul flaconului.
Trebuie reamintit pacientului că nu trebuie să inhaleze sprayul, ci doar să îl pulverizeze pe
limbă şi să aştepte 10 secunde după administrare înainte de a înghiţi.
Consideraţii speciale
-nu se vor da lichide pacientului după administrarea de medicamente pe cale bucală,
deoarece unele necesită aproape o oră pentru a fi absorbite în totalitate. De asemenea, nu trebuie
nici să-şi clătească gura până la absorbţia completă a medicamentului.
-unii pacienţi care iau frecvent nitroglicerină sublingual pot simţi furnicături la locul de
administrare. Se poate alterna locul de administrare pentru a nu provoca iritaţii.
Administrarea medicamentelor pe cale rectală
Pe cale rectală se administrează supozitoarele şi clismele. Efectele sunt locale sau

sistemice. Substanţele absorbite trec în sânge din venele hemoroidale, apoi în vena cavă
inferioară ocolind filtrul hepatic.
52
Calea rectală se recomandă pentru efectele sistemice atunci când administrarea orală nu se
poate efectua datorită unor tulburari gastro-intestinale, când medicamentul este puternic iritant
pentru mucoasa gastrică sau când este inactivat de sucurile digestive.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterală
Injecţia intradermică
Injecţiile intradermice se folosesc în special pentru efectele locale (ex. testele alergenice
sau intradermoreacţia la tuberculină, testarea unor medicamente cu potenţial de sensibilizare a
organismului -antibiotice, anestezice). Se administrează substanţe medicamentoase în cantităţi
foarte mici (0,5 ml sau mai puţin).
Locul indicat de administrare este partea ventrală a antebraţului deoarece este uşor de
accesat, de observat şi, de obicei, lipsită de păr.
Materiale necesare:
- medicaţia prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie
- mănuşi
- soluţie dezinfectantă
- seringă de 0,5-1ml, cu ac fin, cu vârful tăiat scurt.
Pregătirea pacientului şi a părinţilor:

a) PSIHICĂ:
Informarea, încurajarea pacientului
Se explică scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite, a orarului de admi-
nistrare dacă este cazul
Se obţine consimţământul informat.
b) FIZICĂ:
Asigurarea intimităţii pacientului
Se aşezaţi pacientul în poziţie şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit
dorsal
Se stabileşte locul de administrare.
Tehnica administrării:
- se spală mâinile, se folosesc mănuşi de unică folosinţă;
- se efectuează diluţia necesară şi se stabileşte doza corectă conform procedurii standard,
acolo unde este cazul;
- se aspirǎ soluţia în seringă;
- se elimină aerul din seringă;
- se dezinfectaţi zona aleasă cu alcool şi se lasă pielea să se usuce;
- se îndepărtează capacul de la ac prin tracţiune;
- se întinde pielea din zona injecţiei folosind policele mâinii nedominante;
- se poziţionează seringa astfel încât acul să fie aproape paralel (tangent) cu pielea
pacientului şi cu bizoul orientat în sus;
53
- se introduce acul în straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel
încât vârful să fie vizibil prin piele;
- se injectează lent soluţia împingând pistonul, fără să se aspire;
- se observă formarea la locul inoculării, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm;
- se extrage rapid acul fără să se maseze locul;
- se îndepărtează mănuşile de unică folosinţă.
Ulterior se supraveghează atent pacientul după testarea sensibilităţii la anumite
medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni. Citirea reacţiei locale se face după 20 -30 de
minute sau 48 -72 de ore (în funcţie de situaţie).
Incidente şi accidente
- acul a intrat numai parţial în tegument, iar lichidul se revarsă în afară;
- acul a traversat dermul ajungând în hipoderm, formându-se o tumefacţie în stratul subcutan
- necrozarea tegumentului;
- tulburări trofice;
- lipotimii.
Injecţia subcutanată
Administrarea medicaţiei în ţesutul subcutan permite substanţelor să ajungă mult mai

repede în circulaţia sangvină. Medicamentele recomandate să fie adminstrate pe cale
subcutanată, sunt soluţii apoase sau suspensii în cantitate de aproximativ 0,5 -3 ml care se absorb
prin circulaţia capilară. Substanţele care se recomandă să fie administrate subcutanat sunt
Heparina şi Insulina.
Locurile recomandate pentru efectuarea injecţiilor subcutanate sunt: partea exerioară a
braţelor, partea exterioară a coapselor, ţesutul adipos al abdomenului inferior, partea superioară a
şoldului, partea superioară a spatelui, partea superioară a feselor. Heparina se administrează,
preferabil, în ţesutul adipos al abdomenului inferior, iar insulina, în porţiunea superioară a
braţelor şi abdomen.
Contraindicaţiile injecţiilor subcutanate sunt:
- modificări ale tegumentului: inflamaţie, edemaţiere
- tulburările de coagulare.
Când tratamentul subcutanat se administrează timp îndelungat (ex. Insulina) se recomandă
schimbarea periodică a locului de injectare pentru a evita formarea lipodistrofiilor.
Materiale necesare:
- tavă medicală
- seringi şi ace sterile adecvate
- medicamentul de injectat
- prescripţia medicală
- soluţii dezinfectantate (alcool)
- tampoane de vată sau comprese de tifon
- mănuşi de unică folosinţă (opţional)
- recipiente pentru colectarea deşeurilor.
54

PSIHICĂ:
Informarea, încurajarea pacientului
Se explică scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite, a orarului de admi-
nistrare dacă este cazul
Se obţine consimţământul informat.
FIZICĂ:
Se aşezaţi pacientul în poziţie şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit
dorsal
Se stabileşte locul de administrare.
Tehnica injecţiei subcutanate:

- verificarea prescripţiei medicală;
- spălarea mâinilor, cu apă şi săpun;
- dezinfectarea mâinilor;
- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
- se încarcă seringa cu soluţia medicamentoasă prescrisă;
- se elimină bulele de aer din seringă;
- se schimbă acul cu altul capişonat, adecvat;
- se dezinfectează locul de elecţie cu alcool;
- se pliază tegumentul între police şi index fixându-l şi ridicându-l de pe planurile profunde;
- se pătrunde cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratul subcutanat la 45°
sau 90°;
- se verifică poziţia acului prin aspirare;
- se injectează lent soluţia medicamentoasă;
- se retrage acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac;
- se masează locul injecţiei cu tamponul cu alcool exercitând o uşoară presiune.
Incidente şi accidente:
- durere violentă (lezarea terminaţiilor nervoase);
- ruperea acului;
- injectare în vas sanguin, risc de embolii, şocuri cu consecinţe fatale;
- perforarea vaselor de sange determină hemoragii subcutanate
- necroza ţesuturilor (substante iritante);
- abcese, flegmoane la locul de administrare.
Injecţia intramusculară
Injecţia intramusculară reprezintă administrarea direct în muşchi a substanţei

medicamentoase care nu trebuie să fie în cantitate mare.
Principalele avantaje ale acestei forme de administrare a medicaţiei este faptul că muşchiul
distribuie mult mai lent substanţa, iar absorbţia este mai rapidă.
55
Principalii muşchi în care se execută injecţiile intramusculare sunt muşchiul fesier,

cvadriceps şi deltoid (cadranul supero-extern fesier deasupra marelui trochanter, faţa externă a
coapsei în treimea mijlocie, faţa externă a braţului în muşchiul deltoid) (fig. nr. 15).
Principalele indicaţii ale injecţiei intramusculare la sugar şi copil sunt vaccinarea (DT,
DTP, HIB), premedicaţia, unele antibiotice când nu există abord venos.
Înainte de efectuarea injecţiei pacientul trebuie să fie aşezat într-o poziţie confortabilă,
tegumentele să fie sterilizate.
Complicaţii posibile: leziuni ale pielii, leziuni de vase, nervi.
Fig. nr. 15 Principalii muşchi pentru administrarea injecţiei intramusculare
Materiale necesare
- tavă medicală;
- fiola sau flaconul cu medicamentul prescris;
- prescripţia medicală;
- seringi şi ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris şi de
caracteristicile anatomice ale pacientului;
- comprese sau tampoane cu alcool;
- mănuşi de unică folosinţă.
Pregătirea pacientului:
PSIHICĂ:
Se informează şi se explică pacientului/aparţinătorilor procedura
Se explică scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite, orarul de administrare dacă
este cazul
Se obţine consimţământul informat
FIZICĂ:
Se asigură intimitatea pacientului
Se stabileşte locul de elecţie
56
Se poziţionează pacientul în funcţie de locul ales şi de starea sa: decubit ventral,

decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziţie şezândă,
ortostatism.
Se verifică dacă zona nu este contractată şi nu prezintă noduli.
Tehnica injecţiei intramusculare:

În cazul efectuării injecţiei la nivelul muşchilor fesieri (cadranul supero-extern) se
poziţionează copilul în decubit ventral (fig. nr. 16, 17). La sugar, pentru a împiedica mişcările
acestuia, ajutorul asistentei fixează cu o mână membrele inferioare la nivelul genunchilor, iar cu
cealaltă mână exercită o presiune la nivelul regiunii
lombare. Se aspiră conţinutul în seringă, se schimbă acul
şi se elimină bulele de aer.
Se fixează indexul pe spina iliacă anterosuperioară,
mediusul pe creasta iliacă, iar în triunghiul care s-a
format (în cadranul supero-extern) se înţeapă
perpendicular pe suprafaţa pielii la o adâncime de 2-3
cm, se aspiră, se injectează lent soluţia medicamentoasă
(10 secunde pentru fiecare ml de soluţie), apoi se extrage
rapid acul, se masează exercitând o uşoară presiune şi se
aplică un plasture. Dacă există suspiciunea că acul a
pătruns într-un vas, se scoate acul şi se efectuează
injecţia în alt loc.
După injecţie pacientul trebuie observat o perioadă Fig. nr. 16 Tehnica efectuării
de 15 minute şi se vor nota sîngerarea, roşeaţa sau injecţiei intramusculare
apariţia disconfortului la nivelul zonei respective. în cadranul supero-extern
Fig. nr. 17 Tehnica efectuării injecţiei intramusculare

în regiunea antero-externă a coapsei la copilul mic şi sugar
Injecţia ventrolaterală în cvadriceps (regiunea antero-externă a coapsei): se aşează copilul

în decubit lateral, cu coapsa şi genunchiul uşor flectate, se trage o linie imaginară între marele
trohanter şi rotulă, şi se înţeapă perpendicular în mijlocul acestei linii. Pentru aceasta se fixează
porţiunea musculară, se dezinfectează pielea şi se introduce acul în direcţia femurului. Se aspiră,
57
se injectează, se scoate acul şi apoi se aplică un

plasture de leucoplast. După injecţie copilul va
rămâne în repaus 5-10 min şi va fi supravegheat.
De asemenea, injecţia intramusculară se poate
realiza la nivelul deltoidului, respectând aceeaşi
tehnică (fig. nr. 18).
- durere vie prin atingerea nervului sciatic;
- embolii prin introducerea substantelor uleioase
într-un vas;
- ruperea acului; Fig. nr. 18 Tehnica efectuării injecţiei
- infiltraţia dureroasă a regiunii fesiere; intramusculare în regiunea deltoidiană la
- abcese locale, flegmon fesier. copil
Injecţia intravenoasă la copil
Injecţia intravenoasă reprezintă introducerea unei substanţe medicamentoase cu ajutorul

acului/venulei într-o venă superficială. De asemenea, abordul intravenos se foloseşte în cazul
copiilor deshidrataţi când se administrează cantităţi mari de lichide perfuzabile.
Abordul venos pentru injecţa intravenoasă (fig. nr. 19):
- venele de la pliul cotului (cefalica şi basilica)
- venele antebraţului
- venele de pe faţa dorsală a mâinii
- venele maleolare interne
- venele jugularei şi epicraniene (la sugar;i copil mic)
Fig. nr. 19 Principalele vene abordate pentru injecţia intravenoasă
Avantajele injecţiei intravenoase sunt tratarea rapidă a problemelor medicale ale

pacientului prin realizarea unei concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un timp scurt
şi administrarea unui medicament direct în sistemul vascular în scop explorator.
58
Materiale necesare:
- tavă medicală;
- fiola sau flaconul cu soluţia izotonă sau hipertonă;
- ace sterile cu bizoul ascuţit dar scurt sau cateter venos periferic;
- seringi sterile cu amboul excentric, de capacităţi adecvate cantităţii de medicament
prescris;
- comprese sau tampoane cu alcool;
- mănuşi de unică folosinţă.

PSIHICĂ:
Informaţi pacientului despre procedură
Explicarea scopului injecţiei, efectele dorite şi nedorite
Obţinerea consimţământului informat.
FIZICĂ:
Verificarea locurile de elecţie, evitând zonele cu echimoze, cu pilozitate
accentuată sau cu infecţie
Stabiilrea locului pentru injecţie
Poziţionaţi pacientul în siguranţă în funcţie de locul ales şi de starea sa; decubit
dorsal, poziţie semişezândă.
Tehnica injecţiei intravenoase:

Sistemul venos al membrelor superioare este locul de elecţie pentru acest tip de abord.
Înainte de abordul propriu-zis se identifică cu atenţie cea mai bună venă prin examinare atentă şi
palpare sistemul venos superficial.
Când este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sânge), acesta se poate
realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retras.
Dacă este necesar un abord venos îndelungat acesta se recomandă montarea unui cateter
venos periferic: canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea în venă,
rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile în
anumite condiţii. (fig. nr. 20).
Fig. nr. 20 Diferite mărimi de catetere venoase periferice

59
Anterior efectuării injecţiei cadrul medical va respecta cu stricteţe regulile de asepsie prin
spălare corectă pe mâini, va prepara corect soluţia de administrat şi va utiliza echipament steril
corespunzător. Acul cu care se extrage soluţia medicamentoasă din flacon va fi schimbat în
momentul injectării.
Copilul se aşează în decubit dorsal şi se imobilizează membrul superior la care se va efectua
injecţia. După ce s-a identificat vena, se montează garoul dacă este cazul şi se dezinfectează zona
cu un tampon steril cu soluţia dezinfectantă. Garoul se aplică la nivelul unirii 1/3 inferioare a
braţului cu 1/3 mijlocie. Perforarea tegumentului se face în direcţia curentului sanguin, în poziţie
oblică, la un unghi de 25-30 grade, iar traversarea peretelui venos dă senzaţia învingerii rezistenţei
elastice şi acul înaintează în gol, după care se schimbă direcţia acului în direcţia axului venei şi se
înaintează 1-2 cm în lumenul vasului pentru a ne asigura că substanţa injectată pătrunde în
întregime în venă, iar acul nu va ieşi din
lumen la cea mai mică mişcare a bolnavului.
Se verifică dacă ne găsim în venă prin
extragerea unei mici cantităţi de sânge venos
(închis la culoare), se desface garoul şi se
injectează în sensul curgerii sângelui.
Administrarea medicamentului se va face lent
sau, dacă este cazul, într-un interval de timp
determinat. La sfârşit se retrage cu grijă acul,
se aplică tampon steril cu soluţie dezinfectantă
şi ulterior plasture (fig. nr. 21, 22).
La copil cele mai uzitate locuri de Fig. nr. 21 Tehnica injecţiei intravenoase
abord venos sunt membrele superioare, dar trebuie evitate venele superficiale şi subţiri care se
sparg cu uşurinţă, iar riscul de apariţie a celulitei este mai mare. La sugar se pot aborda venele
epicraniene.
Fig. nr. 22
Tehnica montării cateterului venos periferic
60
Atenţie!
Să nu se injecteze aer deoarece există risc de embolii gazoase care pot fi mortale!
După două încercări ratate se cere ajutorul unui coleg!
Complicaţii posibile: lezarea venei prin utilizare frecventă sau tehnică incorectă, ace
boante, ace mult prea mari, administrare de substanţe care sunt incompatibile cu manevra propriu
zisă.
- tumefierea ţesutului perivenos – semn că suntem în afara venei, motiv pentru care se
retrage acul ise puncţionează din nou;
- reacţii locale care pot determina necroză, dureri accentuate prin revărsarea soluţiei iritante
în ţesutul perivenos sau viteza cu care se injectează este prea mare;
- ameţeli, senzaţie de slăbiciune, stare lipotimică.
Fig. nr. 23 prezintǎ schematic tehnica injecţiei intramusculare, intravenoase, subcutanate şi

intradermice.
Fig. nr. 23 Tehnica injecţiei intradermice, subcutanate,

intravenoase şi intramusculare
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 51-53.
2. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P. Textbook of Critical Care (5th ed),
Elsevier, 2006.
3. Cateterizarea venoasă – Caiet de demonstraţii practice ATI, UMF „Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca, Catedra ATI II, ro.scribd.com/doc/27068149.
61
2. 7. MEDICAŢIA ÎN PEDIATRIE
Conf. Dr. Eugen Cîrdeiu
Medicamentele ar trebui administrate copiilor doar atunci când sunt necesare şi de fiecare
dată trebuie puse în balanţă beneficiul administrării unui medicament şi riscul/rile pe care le
implică. Acest aspect este desosebit de important cu referire la sarcină, când riscurile se pot
răsfrânge atât asupra mamei, cât şi a fătului. Copilul nu trebuie privit ca “un adult în miniatură”.
Medicaţia la acesta va ţine cont de vârstă cunoscându-se faptul că între doza terapeutică şi cea
toxică marja este foarte mică la copil. Necunoaşterea modului de administrare a medicamentelor
în funcţie de vârstă poate produce perturbari grave, chiar fatale.
Este importantă discutarea opţiunilor de tratament cu copilul, când este posibil, şi cu
aparţinătorul care insoţeşte copilul. În mod deosebit, copilul şi persoana care îngrijeşte copilul
trebuie ajutaţi să deosebească efectele secundare ale unui medicament de efectele sau
manifestările bolii. Când efectele benefice ale medicaţiei pot fi întârziate, trebuie adus în atenţie.
Problemele legate de aderenţa pacientului la tratament apar la toate vârstele. Factorii care
contribuie la o complianţă scăzută, includ:
- dificultatea de administrare a unui medicament (ex.:imposibilitatea de a înghiţi
medicamentul)
- condiţionarea neatractivă
- scopul neclar al prescrierii medicamentului
- lipsa de înţelegere a eficienţei
- efectele secundare reale sau percepute
- diferenţe intre medic şi pacient/aparţinător de înţelegere a riscurilor şi a severităţii
efectelor secundare
- indicaţii ambigue asupra administrării medicamentului.
Medicul prescriptor, însoţitorul copilului şi copilul (când este cazul) ar trebui să ajungă la
un consens asupra rezultatelor legate de sănătate dorite şi asupra modului in care se va ajunge la
acestea.
O îmbunătăţire a complianţei se poate realiza prin timpul acordat de medic pentru a explica
copilului si rudelor argumentele şi efectele secundare ale unui tratament. Poate fi importantă
întărirea de către un farmacist sau altă persoană din sistemul sanitar a sfaturilor date de catre
medic. Informaţii suficiente şi eficiente despre managementul reacţiilor secundare poate impinge
pacientul să ceară sfătuire, în loc să abandoneze un tratament greu de tolerat.
Simplificarea modului şi programului de administrare a medicamentelor poate ajuta,
ştiindu-se că administrările frecvente scad complianţa.
Administrarea unui tratament în timpul programului de şcoală trebuie evitat pe cât posibil.
Dacă se impune, totuşi, tratamentul in acest interval, trebuie purtate discuţii cu părinţii şi
persoanele responsabile de copil la şcoală pentru crearea cu anticipaţie a condiţiilor necesare,
luându-se in calcul şi ajutorul unui asistent medical şcolar.
Administrarea medicamentelor la copil. Copiii ar trebui implicaţi, pe cât posibil, în

decizia unui tratament şi încurajaţi să devină responsabili de adminstrarea lui corecta. Gradul de
implicare ţine de vârsta copilului, capacitatea lui de înţelegere şi circumstanţele personale.
62
Uneori un medicament sau gustul lui necesită a fi ascunse in sau mascate de mici cantităţi
de mâncare. Cu toate acestea şi cu excepţia cazurilor indicate, un medicament nu trebuie
amestecat cu cantităţi mari de mâncare, deoarece există riscul ca întreaga doză să nu fie luată, iar
copilul să dezvolte o aversiune faţă de acea mâncare, dacă medicamentul dă un gust neplacut.
Sub vârsta de 5 ani, dar, uneori, si mai tarziu, o condiţionare lichidă (sirop) a
medicamentului este preferată faţă de tablete sau capsule. Totuşi, pentru o administrare
prelungită ar trebui luate în considerare tabletele şi capsulele.
Pentru acurateţea măsurătorii şi controlul administrării unui medicament lichid trebuie
folosită o seringă sau pipetă dozatoare pentru administrare orală. Gustul neplăcut poate fi mascat
prin utilizarea de arome sau prin adminsitrarea unui aliment sau băuturi preferate imediat după.
Trebuie ţinut cont de posibile interacţiuni între medicament şi alimente.
Consilierea asupra igienei orale trebuie avută în vedere la pacienţii care primesc tratamente
prelungite cu medicamente ce conţin zaharuri cariogene. Medicamentele fără conţinut de zahăr
sunt de preferat ori de cate ori este posibil.
Calea de administrare intravenoasă este aleasă, de obicei, când un medicament nu poate fi
administrat pe cale orală. Injecţiile intramusculare trebuie evitate la copil, în mod deosebit la
nou-născuţi şi copiii mici. Cu toate acestea, calea intramusculară poate fi avantajoasă pentru
administrarea unei doze unice sau când canularea unei vene este dificilă sau foarte dureroasă la
copil. Unele preparate, cum sunt vaccinurile, se administrează doar pe cale intramusculară.
Există şi alte căi de administrare: intratraheală, intratecală, epidurală, intraosoasă. Ele
trebuie efectuate de personal cu antrenament adecvat acestor manevre.
Medicina complementară. Sunt disponibile tot mai multe informaţii despre medicina
complementară („alternativa”) şi, de aceea, când este cazul copilul sau aparţinătorii trebuie
întrebaţi despre utilizarea de „medicamente” complementare, incluzând suplimente dietetice şi
tratamente locale.
Medicaţia şi aptitudinile. Medicul trebuie să sfătuiască copilul si aparţinătorul/ părintele

când un tratament prezintă potenţialul de a influenţa abilitatea de a efectua anumite sarcini.
Aceasta este valabil mai ales în cazul medicamentelor cu efect sedativ; pacientul trebuie avertizat
că acest efect este potenţat de alcool.
Accidentele. În cazul copiilor mici si a celor cu un grad scăzut sau fără responsabilitate,
medicamentele nu trebuie lăsate la îndemâna lor, deoarece există pericolul unei administrări
gresite, excesive sau nedorite, cu consecinţe nefaste asupra stării de sănătate.
MEDICAMENTE UZUALE FOLOSITE ÎN PEDIATRIA GENERALĂ

ANTIPIRETICE/ANTITERMICE
PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN, DISPROL, VERLAPYRIN sol. , TYLENOL
pic. , PYROMED supp. 125, 250, 500, 1 000 mg). Compr. a 500 mg, supp. a 125 şi 250 mg (vezi
ACETAMINOFEN) -analgezic si antipiretic de intensitate medie. Admin: 20 – 40 mg/kg/zi in 4-
6 doze. CI: dozele masive pot provoca necroză hepatică prin formarea unui metabolit toxic. .
Dozele mai mici pot cauza icter reversibil.
IBUPROFEN (BRUFEN, MOTRIN, ADVIL, MEDIPRIN). Ca antipiretic, sau pentru
analgezie blândă la copil P. O. 10-15 mg/kg/doză la interval de 4-6 h.
63
ALGOCALMIN (Noramidopyrinum, novalgin)-analgetic, antipiretic, antiinflamator, slab

antispastic. La copii 3-15 ani: ¼-3/4compr. de 1-3ori/24h p. o.; 0. 5-2ml i. m. profund. Peste 1an:
1-3sup 300mg/24h dupa varstă si caz.
AINS (antiinflamatoare nestereoidiene)

DICLOFENAC (VOLTAREN, REWODIN). Antiinflamator nesteroidian, antireumatic, se
ind. în A. C. J. Doza de atac: 2 mg/kg/zi P. O. sau sub 15 kg: 25 mg/24 h; între 15-30 kg: 50
mg/24 h; între 30-45 kg: 75 mg/24 h; între 45-70 kg: 100 mg/24. h PO.
IBUPROFEN (BRUFEN, MOTRIN, ADVIL, MEDIPRIN). Antiinflamator nesteroid,
antireumatic. Ca antipiretic, sau pentru analgezie blândă la copil P. O. 10-15 mg/kg/doză la
interval de 4-6 h. în artrita reumatoidă: 35-40 mg/kg/zi, în 3-4 doze divizate (max. 2,4 g/zi)
INDOMETACIN. Antiinflamator nesteroidian şi pentru închiderea farmacologică a
canalului arterial la prematuri. Ca antiinflamator la copil P. O.: 1-3 mg/kg/zi divizat la fiecare 6-
8 h (adult: 25 mg de 2-3 ori/zi). Pentru închiderea canalului arterial la sugar I. V.: sub vârsta de
48 h: 0,2 mg/kg pentru prima doză, apoi 2 doze a 0,1 mg/kg; vârsta 2-7 zile: 3 doze a 0,2 mg/kg;
peste vârsta dc 7 zile: 0,2 mg/kg -prima doză, apoi 2 doze a 0,25 mg/kg. Se prezintă sub forma
de caps, a 25 mg, supp. a 50 mg şi ung. cu 4 mg Indometacin la lOOg
PADUDEN (IBUPROFEN, BRUFEN). Drj. a 200 mg, vezi IBUPROFEN
PIAFEN. Analgezic, antispastic, antipiretic, antiinflamator. La şcolar: 2 compr. de 1-2
ori/zi P. O.
ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE
AMIKACIN (derivat de Kanamicina) – antibiotic aminoglicozid-activ in infectiile cu
germeni gram-negativi. Doza: 6-7. 5mg/kg/doza de 2-3ori/zi i. v. in PEV cu durata de 30-60min
sau 15mg/kg/zi i. m. sau i. v. lent, in 2 doze divzate.
AMOXICILINA (Amoxihexal, Amoxypen, Amoxyl, Clamoxyl, Padiamox, Sigamopen,
Silamox) – antibiotc cu spectru larg (asemănător Ampicilinei) este o aminopenicilină de sinteză.
Indicaţii terapeutice ca pentru Ampicilina. Doza: 25-50mg/kg/zi in doze divizate la 8 ore pana la
10 ani si 250-500mg la fiecare 8 ore la adult. Injectabil se adm. 50-100mg/kg/zi in doze divizate
la 6 ore i. m. sau i. v.
AMPICILINA (Binotal, Penbritin, Amfipen, Standacilin, Vidopen, Ampiclox – cu
cloxacilin in asociere) – se ind. in ITU, otita medie, laringita supraglotică (epiglotită), meningite,
pneumonii la n. n. si sugarul mic, salmoneloza invazivă (sistemică), dizenterie, bronsita cr. Doza:
100-200mg/kg/zi in 4 doze p. o. La n. n.: 50-100mg/kg/zi in 3-4 prize i. m. sau i. v. La sugar,
copil mic: 100-200mg (300mg)/kg/zi in 4 prize i. m. sau i. v. In meningita 200-400mg/kg/zi in 3-
4 prize; la copilul mare 4-6g/zi in 4 prize.
AMPICILINA + SULBACTAM – combinatie de antibiotc beta-lactamic cu inhibitor de
beta lactamază (penicilinază). Aditionarea sulbactamului extinde activitatea ampicilinei pentru a
cuprinde H. influenzae, E. coli, p. mirabilis, K. pneumoniae, Staphilococus aureu (dar nu
tulpinile metcilin-rezistente), Moraxella cataralis, B. fragilis, Legionella pneumophilla.
AUGMENTIN (Amoxicilina+ac. clavulanic)-Doza p. o.: sugar 3-8 luni 1. 25ml la 8 ore; 9
luni-2 ani 2. 5ml la 8 ore; 3-6 ani 5ml (1/2tabl.) la 8 ore; 6-12 ani doza poate fi crescută la
250mg (1tb.) la 8 ore daca infectia este severă. Doza i. v.: 30mg/kg la fiecare 8 ore (la n. n. la
fiecare 12 ore). Aceleasi indicaţii ca pentru Ampicilină si Amoxicilină.
64
AZTREONAM (Azactam) – antibiotic monobactamic, impotriva germenilor gram-

negativi. La n. n. sub 7 zile si sub 2 000g 60mg/kg/zi divizat la 12 ore; la n. n. sub 7 zile si peste
2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore; la n. n. peste 7 zile si sub 2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore;
la n. n. peste 7 zile si peste 2 000g 120mg/kg/zi divizat la 6 ore. La n. n. adm. se face i. v. pentru
15-20min, sau i. m; la sugar si copil se adm. i. v. sau i. m. 90-120mg/kg/zi divizat la fiecare 6-8
ore.
BISEPTOL (Cotrimoxazol, Septrin, Bactrim) – vezi Trimetoprin-sulfametoxazol.
in FLAGYL (METRONIDAZOL) sirop cu 125 mg/5 ml; 200 mg/5 ml f. cu 5 mg/ml pentru
PEV. In infecţiile cu anaerobi (infecţii anaerobice pure cu Fusobacterium spp, Bacteroides
fragilis, streptococi anaerobiotici, Campylobacter foetusy Clostridium): 8-10 mg/kg/zi în PEV;
•
în infecţii foarte severe se recomandă şi 20 mg/kg/zi în 3 doze I. V sau PEV. (Pentru tratamentul
oral al giardiazei vezi METRONIDAZOL)
FLUOROCHINOLONE. Clasa relativ nouă de agenţi antimicrobieni ce inhibă acţiunea
girazei ADN microbiene. Drogurile din această clasă includ: Ciprofloxacina, Enoxacin,
Norfloxacin, Ofloxacin, etc. Multe din aceste droguri posedă activitate împotriva lui
Pseudomonas aeruginosa. In pediatrie aceste medicamente s-au folosit doar la copii cu fibroză
chistică, dar folosirea a fost limitată datorită afectării articulare (leziuni ale cartilajului de
creştere)
FORTUM (CEFTAZIDIME). Cefalosporina dc generaţia a 3-a pentru uz I. M. sau I. V
(preparate cu dizolvant diferit). Indicaţie de elecţie: infecţii pulmonare cu Pseudomonas
aeruginosa (în fibroza chistică, în special). Până la 2 luni: 25-60 mg/kg/zi în 2 doze divizate;
după vârsta de 2 luni: 30-100 mg/kg/zi în 2-3 doze divizate. Vezi şi Ceftazidime
GENTAMICINA (REFOBACIN ampule I. M. , I. V:; 10, 40, 80, 120 mg la 1 sau 2 ml).
Antibiotic aminoglicozid cu acţiune bactericidă asupra unor germeni gram-pozitivi şi majorităţii
germenilor gram-negativi. Este activ şi pe Pseudomonas. Se adm. în sepsis la n. n, meningită,
infecţii urinare severe, pneumonii la n. n. şi sugari. Doza I. M. la n. n. , prematur sub vârsta de 3
zile: 6 mg/kg/zi în doze divizate la fiecare 8-12 h; la n. n. şi prematur după vârsta de 3-5 zile: 5-7
mg/kg/zi în doze divizate la fiecare 6-8 ore; adolescent: 5 mg/kg/zi în doze divizate la fiecare 6-8
ore. Pe cale I. V: în PEV, aceleaşi doze. I. R.: 2,5-4 mg/zi. Durata obişnuită a tratamentului 7-10
zile. Topic: Refobacin pic oftalmice 5 ml/l ml; cremă 1 mg/l g; pulbere 1 mg/l g. Ef. sec:
ototoxic, nefrotoxic
MOLDAMIN (BENZATHINE BENZYLPENICILLINE, EXTENCILLINE,
TARDOCILLIN). Flac cu 600 000 U. I. şi 1 200 000 U. I. Penicilina cu acţiune prelungită. în
infecţii strcptococice la copii 7-15 ani 1 200 000 U. I. la 7 zile. în RAA la copii 7-15 ani 1 200
000 U. I. la 14 zile, timp de 5 ani (cel puţin)
NETILMICINA SULFAT. Aminoglicozid. La n. n.: I. M. sau LV (lent în 30-60 min), sub
vârsta de 7 zile 5 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste vârsta de 7 zile: 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h; la
sugar, copil: I. M. , IV. (lent în 30-60 min): 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h
NITROFURANTOIN. Antibacterian cu conc. foarte eficace în urină, ineficace dacă urina
este alcalină. Se ind. în infecţii ale tractului urinar. Doza: 5-7 mg/kg/zi; după 10-14 zile se reduce
doza la 2,5-5 mg/kg/zi. Este CI. la n. n. sau se reduce doza şi mai mult (1,5 mg/kg/zi). Compr.
entcrosolubile conţinând 100 mg, tabl. a 50 mg şi suspensie 25 mg/5 ml. Sinonim: Furadantin
OFLOXACIN: Cp. a 200 mg; este chinolonă indicată în infecţiile acute sau cronice ale
tractului respirator inferior, infecţii ale pielii şi ţesutului moale, oase, articulaţii, ITU, infecţii
genitale, intestinale. Se CI -la pacienţii cu epilepsie sau leziuni preexistente ale SNC
65
OSPAMOX (vezi AMOXICILINĂ)

OSPEN (BENZATHINUM PHENOXYMETHYL PENICILLINIUM, PENICILINA V).
Acţiune ca şi Penicilina G. Curativ la adulţi 400 000-800 000 U. I. la 6 h, copii peste 5 ani
aceeaşi doză ca Ia adult, 1-5 ani 200 000 U. I. la 6 h, sub 1 an 100 000 U la 6 h. Pentru profilaxia
infecţiilor streptococice 200 000 U. I. Ia 12 h, timp îndelungat
OSPEXIN (KEFLEX, CEFALEXINUM) (vezi CEFALEXINA)
OXACILINĂ (OXACILLINE, BACTOCILL, PROSTAPHLIN caps. , suspensie orală,
flac. a 250 şi 500 mg). Penicilină rezistentă la penicilinaza stafilococică. La n. n.: I. M. , IV: sub
2 000 g şi sub 7 zile 50 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste 7 zile 100 mg/kg/zi divizat la 8 h; peste 2
000 g şi sub vârsta de 7 zile 75 mg/kg/zi divizat la 8 h; peste vârsta de 7 zile 150 mg/kg/zi divizat
la 6-8 h; la sugar, copil I. M. , LV: 50-200 mg/kg/zi divizat la 4-6 h
PENICILINĂ G. POTASICĂ şi PENICILINA G SODICĂ (BENZYLPENICILLIN
POTASIUM şi SODIUM, PENICILLIN G POTASIUM şi SODIUM, CRYSTAPEN). Flac. cu
400 000, 1 000 000, 5 000 000 U. I. pentru injecţii IM. şi IV. în perfuzii de scurtă durată.
Antibiotic bactericid de largă folosire, inactivat de penicilinazelc bacteriene (betalactamaze).
Rămâne antibioticul de elecţie în tratamentul anginelor, otitei medii, erizipelului, meningitei
meningococice, endocarditei streptococice, sifilisului şi tetanosului precum şi în pneumoniile
pneumococicc (folosindu-se doze foarte mari). Recent au fost izolaţi şi pneumococi şi
streptococi cu sensibilitate scăzută la Penicilina G. Este -inactivată dc ac. gastric şi sc absoarbe
puţin din intestin, motiv pentru care adm. se face parenteral. Ef. sec: în doze mari IV. sau I. R.
poate produce convulsii; în adm. IM. mai poate produce: urticarie, febră, dureri articulare,
angioedem, şoc anafilactic, diaree (după adm. P. O.). Se adm. cu prudenţă în insuf. ren. Doze: la
n. n. IV. (în 15-30 min) sau IM. , după cum urmează: sub 2 000 g: 50 000 U. I. /kg/zi divizat la
12 h = doza obişnuită; iar în meningite 100 000 U. I. /kg/zi divizat'la 12 h; peste 2 000 g: doza
obişnuită 75 000 Ul/kg/zi divizat la 8 h; iar în meningite 150 000-200 000 U. I. /kg/zi divizat la 8
h. La sugar, copil P. O. , I. M. , IV. (în 15-30 min): 25 000-50 000 U. I. /kg/zi, doză ce sc poate
creşte până la 100 000-250 000 U. l. /kg/zi divizat la 4-6 h; în infecţii severe (meningite) se
creşte doza la 200 000-400 000 Ul/kg/zi divizat la fiecare 4 h. Pentru profilaxia RAA Ia copil se
dă P. O. în doza de 200 000 Ui/doză, de 2 ori/zi
PENICILINA V (PHENOXYMETHYL PENICILLINE, ORACILLINE, OSPEN,
PENICILLIN V KALIUM, ANTIBIOCIN 240 000 LE. la 5 ml). Compr. a 200 000 U. I. = 125
mg. Se ind. în angina acută, otita medie, erizipel, profilaxia RAA. Doza: 100 000-200 000 U. I.
/kg/zi (62,5-125 mg) P. O. în forme uşoare de b. şi în scop profilactic: 25 000-50 000 U. I. /kg/zi.
Este mai puţin activă ca Penicilina G; este stabilă la ac. gastric
PIPERACILLIN. Penicilină semisintetică, activă mai ales faţă de Pseudomonas
aeroginosa. La n. n.: I. M. , IV. (în 15-30 min): 100 mg/kg/zi divizat la 12 h; la sugar, copil: I.
M. , IV. (în 15-30 min): 200-300 mg/kg/zi divizat la 4-6 h. Sinonim: PIPRIL, flac. a 1 g, 2 g, 5 g
RETARPEN (BENZATHINE PENICILLIN G) flac. dc 600 000 U. I. şi 1,2; 2,4 mii. U. I.
TOBRAMICIN (BRULAMYCIN, NEBCINE f. cu 20, 40, 80 mg). Antibiotic
aminoglicozid, activ în infecţiile cu E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.
La n. n.: IV. (30-60 min), I. M.: sub 7 zile şi sub 34 săpt. , sub 1 500 g 3 mg/kg la fiecare 24 h;
sub 34 săpt. , peste 1 500 g 2,5 mg/kg la fiecare 18 h; peste 34 săpt. , peste 1 500 g 2,5 mg/kg Ia
fiecare 12 h; peste 7 zile şi n. n. la termen 5, 5 mg/kg/zi divizat la fiecare 12 h; la sugar, copil:
LV (30-60 min), I. M.: 5-7,5 mg/kg/zi, divizat la 6-8 h. Ef. sec: ototoxicitate, nefrotoxicitate
66
TRIMETOPRIN -SULFAMETOXAZOL (TAGREMIN, TMP-SMX, COTRIMOXAZOL,

SEPTRIN, BISEPTOL, BACTRIM, EUSAPRIM, SUMETROLIN). Posologic generală cu doză
. .
-
.
exprimată pentru trimetoprin: 6-8 (10) mg/kg/zi, în 2 doze divizate, P. O. la interval de 12 h);
adolescent câte 160 mg la fiecare 12 h; nu se recomandă la n. n. In infecţia (pneumonia) cu
Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/zi P. O. , timp de 14 zile. TMP-SMX mai este indicat în infecţia
urinară (cistita în special), otita medie acută (în special cu H. influenzae şi cu S. pneumoniae),
shigeloza, salmoneloza, nocardioza, infecţii pulmonare (cu H. influenzae sau cu pneumococ,
stafilococus aureus sensibil), infecţii izolate cu germeni gram-negativi sensibili, holera, infecţii
cu micobacterii şi fungi; nu se recomandă la copii neutropenici cu infecţii variate şi în infecţii
digestive „nespecifice" tară manifestări sistemice (se preferă atunci un chimiterapie care nu sc
absoarbe, Furazolidon sau Colimicina sau Ncomicina). în adm. I. V. (unele preparate ca Septrin)
se recomandă în pneumonia cu Pneumocystis carinii şi în alte infecţii foarte severe, cu
manifestări sistemice: 15 mg/kg/zi. Ca doză profilactică în pneumonia cu Pneumocystis carinii:
5 mg/kg/zi
UNASYN (AMPICILINA + SULBACTAM). Pulbere pentru suspensie şi flac. injectabile.
Asociaţie de Ampicilina cu spectru larg şi Sulbactam, un inhibitor de beta-lactamază care
extinde spectrul Ampicilinci la stafilococul auriu secretor de penicilinază şi unii bacili gram-
negativi secretori de beta-lactamaze: H. injluenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis,
Shigella, Bacteroides fragilis. Sc adm. P. O. în doză de 25-50 mg/kg/zi, divizat în 2-3 prize.
Dacă se adm. I. M. profund sau IV, doza este 150 mg/kg/zi divizat în 4 prize
VANCOMICINA (VANCOCIN). Antibiotic bactericid, activ în infecţiile stafilococice
rezistente la Oxacilină, Meticilină şi cefalosporinele antistafilococice; are efecte bactericide
rapide. Se ind. în endocardita stafilococică, enterococică sau cu Corynebacterium, enterocolita
pseudomembranoasă (indicaţie de elecţie la sugar). Antibiotic sinergic cu Gentamicina. La n. n. ,
sugar IV. 20-30 mg/kg/zi, divizat la 12 h sub vârsta de o săpt. şi la 8 h la vârsta de peste o săpt.;
la copil 20-40 mg/kg/zi divizat ia 6-8 h, I. R.: 3-20 mg/zi; la adult: 1 g la 12 h sau 0,5 g la 6 h (2
g/zi). în primele 2-3 zile doza poate fi mai mare (1 g la 8 h). P. O. se recomandă numai în
enterocolitc bacteriene (nu se absoarbe): 40 mg/kg/zi (la adult: 2-4 g/zi). Caps. a 125 mg şi 250
mg, flac. a 500 mg
ZINNAT. Cefalosporină orală, (vezi CEFUROXIM).
ANTIVIRALE
ACYCLOVIR (Zovirax) – agent antivral impotriva herpesului simplex si virusului
varicelo-zosterian prin inhibarea selectivă a sintezei ADN-ului viral. In infectile neonatale cu
herpes simplex se adm. i. v. (intr-o ora) 10mg/kg/doza la fiecare 8 ore, 10 zile. Intervalul de adm.
a dozelor se va mari la 24 ore, dacă funcţia renală e sub 25% din normal. In cazul copiilor
imunocompromisi se adm. i. v. (intr-o ora) 250mg/m2/doza la fiecare 8 ore.
GAMAGLOBULINA. Fiole a 2 ml 10% şi 16 % pentru imunizarea pasivă. Profilaxia
rujcolei, rubeolei, hepatitei epidemice cu virus A, hipo şi agamaglobulincmie. Doza: 0,1-0,5
ml/kg I. M.
ISOPRINOSINE. Compr. a 500 mg. Imunostimulant. Se ind. în leucoencefalite sclerozante
sub-acute, rujeolă: 50 mg/kg/zi 5 zile
67
ANTIMICOTICE
FLUCONAZOLE (DIFLUCAN). tabl. , injectabil. Antifungic. Folosire limitată în
pediatrie. Pentru tratamentul infecţiilor fungice la copil. Se dă P. O. , I. V 3-6 mg/kg/zi la fiecare
12-24 h
KETOCONAZOLE (NIZORAL). Antimicotic. Micoze sistemice, candidoza cutaneo-
mucoasă cr. severă, micoze gastrointestinale severe rezistente, infecţii dermatofitice rezistente.
Adult. 200-400 mg/zi; copil: 3 mg/kg/zi. Tabl. de 200 mg, suspensie cu 100 mg/5 ml. Cremă 20
mg/l g
NIDOFLOR conţinând Nistatin, Neomicină, Triamcinolon acetonid. Acţiune topică
antimicotică, antimicrobiană, antiinflamatorie şi antipruriginoasă. Se aplică de 2-3 ori/zi într-un
strat subţire pe zona cutanată lezată
STAMICIN (NYSTATIN, MYCOSTATIN). Drj. cu 500 000 U. I. pulbere suspendabilă
(Nistatin) conţinând 80 mg sau 400 000 U. I. /g în flac de 6 g. Antifungic activ în infecţiile cu
Candida albicans: candidioze orale, gastrointcstinale şi cutanate. La n. n. sub 2 000 g P. O. 200
000-400 000 U. I. /24 h, divizat la 4-6 h; la n. n. peste 2 000 g, sugar P. O.: 400 000-800 000 U.
L/ 24 h, divizat Ia 4-6 h; la copil P. O.: 800 000-2 000 000 U. L/24 h, divizat la 4-6 h; adult: 8-12
drj. sau 4-6 mii. U. L/24 h în 3-4 doze divizate
ANTIPARAZITARE
ALBENDAZOL (Zentel) – antihelmintic ce se indică in parazitoze: oxiuriaza, ascaridioza,
anchilostomiaza, trichocefaloza 400mg (sau 2 x 200mg) in priză unică. In anguiloza, teniaza: 2 x
200mg intr-o priză unică zilnică, timp de 3 zile. In oxiuriază se poate adm. si 100mg zilnic timp
de 7 zile.
DECARIS (LEVAMIZOL). Antihelmintic, imunostimulator şi imunoreglator; doza: 2,5
mg/kg sau 1/2 compr. la copii sub 10 kg; 1 compr. la 10-20 kg; 1 compr. la 20-30 kg; 2 compr. la
30-40 kg, în priză unică p. o. Ca imunostimulator nespecific: 1-2 mg/kg/doză de 2 ori/săpt. timp
de 4-6 luni
FURAZOLIDON (FUROXONE). Compr. cu 100 mg şi 25 mg şi suspensie pentru uz
pediatric cu 0,5 g/100 g. Antiseptic intestinal cu acţiune antibacteriană şi antiparazitară (în
special în giardiază la sugar): 5-6 mg/kg/zi în 4 prize P. O.
MEBENDAZOL (VERMOX). Antihelmintic. Se ind. în ascaridiază, teniază, oxiuriază,
trichiuriază. Se adm. 100 mg, doză unică sau de 2 ori/zi 2 zile (eventual 3 zile). Este CI. sub
vârsta de 2 ani
METRONIDAZOL (FLAGYL). Compr. orale cu 250 mg şi sol. perfuzabile tip A şi B,
conţinând 500 mg metronidazol (5 mg/ml). Agent antibacterian sintetic folosit în infecţiile cu
anacrobi (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus). Activ şi în tratamentul amibiazei,
giardiozei, trihomoniazei. In amibiaza la copil P. O.: 35-50 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. In
infecţiile anaerobiotice IV. , după cum urmează: la n. n. sub 2 000 g 15 mg/kg/zi divizat la
fiecare 12 h, n. n. peste 2 000 g şi sub 7 zile 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h; n. n. peste 2 000 g
şi peste 7 zile 30 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. în giardioză la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la
fiecare 8 h. Pentru trichomonas vaginalis la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h timp
de 7 zile. Terapie topică -aplicaţii locale dc 2 ori pe zi pe aria afectată. Poate fi adm. şi ca supp.
vaginale
NEMATOCTON (PIPERAZINE). Compr. cu 300 mg piperazină adipat, sirop cu
piperazină hidrat 20 g/100 ml. Antihelmintic: oxiuriază, ascaridiază. Doza: 50-75 mg/kg/zi până
68
la max. 2-3 g în 3-4 prize P. O. în ascaridiaza: 75-100 mg/kg/zi timp de 3 zile. Oxiuriaza: 50
mg/kg/zi timp de 7 zile. Sau: echivalentul pentru piperazină hidrat 50-75 mg/kg/zi la copilul
până la vârsta de 2 ani; 750 mg/zi la vârsta de 2-4 ani; 1,5-2 g/zi la 5-12 ani şi 2 g/zi la copilul
peste 12 ani şi adult, în adm. de 7 zile
PIRVINIU PAMOAT (PYRVINIUMEMBONAT, VERMIGAL, POVAN, VANQUIN,
MOLEVAC drj. 50 mg, suspensie cu 50 mg/5 ml). Antihelmintic. în oxiuriază: 5 mg/kg/doză
unică, P. O. sau 50 mg (o linguriţă sau 1 drj.) pentru 10 kg
ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE
HIDROCORTIZON. Compr. Glucocorticosteroid cu acţiune sistemică „blândă": 10
mg/kg/zi P. O. în doze divizate, la 4-6 h, ca doză standard
HIDROCORTIZON ACETAT. F. de 1 ml cu 25 mg. Glucocorticoid cu acţiune
antiinflamatorie locală, intra-sau periarticulară, în artrite cr.
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT (SOLUCORTEF). Glucocorticoid cu acţiune
antiinflamatorie relativ rapidă, decongestivă, antihipotensoare, bronhodilatatoare, medicaţie de
urgenţă în colaps, stări infecţioase severe, afectarea unor organe vitale. Doze: 10 mg/kg IV, ca
doză standard (doze mult mai mari în stări de şoc) f. de 5 ml cu 25 mg sau 100 mg
MEDROL. Compr. a 4 şi 16 mg. Corticosteroid, cu efect antiinflamator, antialergic,
antireumatic. Doza: 0,5-1 mg/kg/zi în 2 prize. Are mai puţine efecte secundare decât Prednisonul
METILPREDNISOLON inj. F. a 20 mg/ml; 40 mg/ml; 80 mg/ml; utilizat ca antiinflamator
sau imunosupresiv; doza 0,5-1,7 mg/kg/zi sau 5-25 mg/m2/zi, divizat la 6-12 ore. I. M. , I. V.;
puls terapie 30 mg/kg la 4-12 orc sau 1 g/zi, 3 zile; în status astmaticus 1 mg/kg la 6 orE.
NEOPREOL. Ung. conţinând Prednisolon 0,25 g, Neomicină sulfat 0,5 g şi untură de peşte
40 g la 100 g ung. Topic local. Antibacterian, antiinflamator, antipruriginos.
PREDNISON (PREDNISONE, CORTANCYL). Compr. a 5 mg şi I mg. DECORTIN tabl.
a 5 mg şi 50 mg; RECTODELT supp. a 5 mg, 10 mg, 30 mg şi 100 mg. Glucocorticosteroid de
uz comun. Este antiinflamator, antialergic, antireumatic, antitoxic, antileucemic. Se adm. 1,5-2
mg/kg/24 h în 3-4 prize P. O. sau 40 mg/m2/24 h în 3-4 prize P. O. , ca doză de atac şi 0,25-0,5
mg/kg/24 h ca doză de întreţinere. Ef. sec.: pirozis, epigastralgii, agravarea ulcerului gastric,
hiperglicemie, insomnie, agitaţie, tulburări psihotice, creşterea catabolismului protetic,
osteoporoză
BRONHODILATATOARE
ADRENALINA (Epinefrina) – este catecolamina alfa, beta agonista. Este
bronhodilatatoare, se indica in astm bronsic, soc anafilactic. Doza 0. 01-0. 025mg/kg/doza (doza
max. la copil 0. 5mg). S. C. , in PEV: 0. 1mcg/kg/min. Sol. 1:10 000 in doza de 0. 1ml/kg
intratraheal sau i. v.
ALBUTEROL . (Salbutamol, Ventolin, Sultanol Volmac, loftan, Proventil) –
bronhodilatator. Antagonist al receptorilor beta-adrenergic, cu efect preferential pe receptorii
beta2-adrenergici. Se adm. dupa varsta de 3 ani: 0. 1-0. 2mg/kg/24h in 3-4 prize p. o. (compr. a 2
si 4mg). In aerosoli 0. 01-0. 03ml/kg din sol. cu 5mg/ml (de 1-4 ori in 24h, cu pauze de 4-6 ore
intre ele).
AMBROXOL – in boli acute si cronice ale căilor respiratorii, bronsita asmatiformă.
MIOFILIN (AMINOPHYLLINE, EUPHYLLIN, CARENA). Compr. a 100 mg, f. de 2 ml
şi 10 ml conţinând 48 mg şi respectiv 240 mg. Efect bronhodilatator, vasodilatator, diuretic,
69
stimulent miocardic, excitant slab al SNC, antispastic. Astm bronşic. I. V. (bolus în 20 min) 5-6
mg/kg iniţial (doza intermediară de încercare), se poate repeta după 6 h; 9 mg/kg/zi în sol. salină
izotonă (doza de întreţinere). în PEV: 3-5 mg/kg LV. (bolus), apoi 0,9-1,4 mg/kg/doză. I. M.: 2-
3,5 mg/kg/doză (adult: 0,25 g). P. O.: 2-5 mg/kg/doză, repetându-se până Ia o doză zilnică de 8-
10 mg/kg/zi (adult: 0,25 mg/doză). Irect.: 6 mg/kg (adult: 0,5 g) în 3 prize (nu se repetă la mai
puţin de 6 h). Precauţii la copii mici. Nivel terapeutic în sânge al Miofilinei: 10-20 mcg/ml. Ef.
sec: nelinişte, insomnii, cefalee, palpitaţii, vomă, hematemeză, tremor, convulsii, colaps;
injectarea rapidă IV poate da palpitaţii, aritmii severe, convulsii, colaps
SALBUTAMOL (VENTOLIN, SULTAN OL, VOLMAC tabl. retard de 4 şi 8 mg,
LOFTAN).
Salbutamolul acţionează prin stimularea enzimei adenilciclază determinând creşterea
AMPc cu rol important în inducerea bronhodilataţiei. Datele din literatură arată că sugarii în
primele luni de viaţă nu reacţionează la Salbutamol (receptorii beta 2 nu sunt bine dezvoltaţi la
această vârstă). Studiile arată că vor deveni reactivi după vârsta de 6-12 luni. Administrarea
acestuia înainte de 6 luni este lipsită de răspuns terapeutic în majoritatea cazurilor şi poate
determina o serie de complicaţii: tremor, agitaţie (acţiune directă asupra muşchilor scheletici este
strâns corelată cu doza administrată) sau tahicardie prin stimularea receptorilor beta 1 cardiaci.
Doza este de 0,10-0,20 mg/kg/24 h, în 3-4 prize P. O. (compr. de 2 şi 4 mg); în aerosol o
doză de inhalare =1 mg substanţă activă de 1-4 ori/24 h, cu pauze dc 4-6 h între ele. Sinonime:
Sultanol, Broncho-inhalant, Broncho spray
TEOFILINA. Bronhodilatator: 10 mg/kg/zi P. O. , în 2-3 doze divizate. în
bronhoconstricţia acută (status asmaticus) se poate adm. I. V. o doză de încărcare rapidă dc 7,5
mg/kg/doză, vizând un nivel seric dc 15 mcg/ml, după care se continuă cu adm. orale care să
asigure un nivel de 10 mcg/ml (nivelul de peste 20 mcg/ml este toxic). în apneca neonatală:
prematur sub 36 săpt. dc gestaţie 1-2 mg/kg/zi divizată la fiecare 8-12 h, iar la n. n. la termen 2-4
mg/kg/zi, divizată la fiecare 8-12 h (sau 5-6 mg/kg/doză de încărcare şi 1 mg la 8 h până la 3,5
mg la 12h, ca doză dc întreţinere). Vezi şi MIOFILIN.
TERBUTALINE SULFAT (BRETHINE, BRYCANIL tabl. , injectabil). Bronhodilatator
beta-adrenergic. Doza P. O.: 0,10-0,15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h, beta-2 selectivitatea este
redusă odată cu creşterea dozei; S. C.: 0,005 mg/kg/doză, repetată după 20 min la nevoie, doar o
singură dată
MUCOLITICE
ACETILCISTEINA – agent mucolitic; detoxifiant in intoxicatia cu acetaminofen. Admin:
inhalatii 0,4-1g (3-5 ml) sol. 20% la 6-8 ore sau 6-10 ml sol. 10% la 6-8 ore; instilatii 1-2 ml din
sol. 10% sau 20% la fiecare 1-4 ore. PO: 200mg/zi pana la 2 ani, 200mg x2/zi la 2-6 ani. In
supradozaj cu acetaminofen se adm. PO: 140 mg/kg/prima doza, urmata de 70 mg/kg/doza la
fiecare 4 ore, pe o perioada de 72 ore.
BROFIMEN (Bromhexine, Bisolvon) – fluidificant al secretiilor bronsice, mucolitic,
expectorant. Bronsita acută si cr. , bronhopneumopatii cr. obstructive, bronsiectazie. Copii mai
mari de 2 ani: 10-20pic. x 3/zi p. o. sau 2 x 1ml/zi aerosoli; 2-6 ani: 3 x 13-15pic/zi p. o. sau 1-2
x 1-2ml/zi aerosoli; peste 6 ani: 3 x 1-2compr. /zi sau 3 x 2-4ml/zi p. o. , sau 2 x 2 ml/zi in
aerosoli.
70
DECONGESTIONANTE NAZALE
BIXTONIM – decongestionant al mucoasei nazale, antiinflamator si slab antiseptc. Rinite
seroase, rinite alergice, sinuzite. La copii de 2-3 ori/zi, nu mai mult de 3-4 zile (pic. in nas).
RINOFUG (NAPHAZOLINE, PRIVIN). Sol. apoasă pentru uz extern conţinând
nafazolină 0,1%. Vasoconstrictor şi decongestionant nazal (simpatomimetic). Doza: 1-2 (3) pic.
de 2-3 ori/zi în fiecare nară; la copii este recomandată rediluarea 1:1. Se ind. în: rinite, corize,
sinuzite, obstrucţie nazală de diferite cauze.
VIBROCIL şi VIBROCIL c N -spray şi gel nazale: rinite, sinuzite.
ANTIALERGICE
LORATIDIN (LISINO tabl. a 10 mg). Tratament simptomatic în b. alergice
PERITOL (CIPROHEPTADIN). Antagonist al histaminei şi serotoninei, stimulează
apetitul. La copii 3-7 ani: 1/2 compr. de 2 ori/zi P. O.; la copii 7-8 ani: 1 compr. de 2-3 ori/zi P.
O. Vezi şi CIPROHEPTADIN
ZYRTEC (CETIRIZIN). Tabl. cu 10 mg. Antialergic, antagonist al receptorilor H1. Se adm.
în tratamentul de fond al manifestărilor alergice: rinita şi conjunctivita alergică, rinita alergică cr.
, urticaria alergică. Tratamentul este individualizat. La copii mai mari de 12 ani şi adulţi: I
compr. /zi în priză unică. Produsul se adm. cu puţină apă la masa de seară. Dacă medicamentul
nu este bine suportat se va adm. câte 1/2 compr. dimineaţa şi scara. Se CI. consumul de alcool în
cursul tratamentului.
ANTIEPILEPTICE SI ANTICONVULSIVANTE
ACID VALPROIC (Depakine) – se indica in epilepsia „petit mal” ca medicament de
electie si in alte tipuri de epilepsie. Poate da disfunctie hepatică fatală, de aceea nu se adm. sub
varsta de 2 ani. Se incepe cu doze de 10mg/kgc/zi. Se creste cu 5-10mg/kgc/saptamană,
ajungandu-se la doza uzuală de 30-40mg/kgc/zi.
DIAZEPAM (VALIUM, SEDUXEN). Compr. conţinând 2 mg şi 10 mg, f. cu 2 ml/10 mg
VALIUM supp. cu 10 mg, Diazepam rectal cu 5 mg/2,5 ml şi 10 mg/2,5 ml. Tranchilizant
benzodiazepinic, anticonvulsivant, miorelaxant, parasimpatolitic slab. In status epilepticus la n.
n. , sugar, copil IV. lent: 0,1-0,5 mg/kg/doză, se poate repeta la 3-5 min. interval. Se poate adm.
şi I. M. profund dacă IV. nu este posibil, dar eficacitatea este mai diminuată. Pentru tratamentul
simptomatic al anxietăţii, sedare, relaxare musculară la sugar, copil: P. O. 0,1-0,3 mg/kg/zi
divizat la 4-8 h, dozajul va fi ajustat în funcţie de răspuns. Ef. adv: somnolenţă, oboseală,
ameţeli, slăbiciune musculară, uscăciunea gurii, deprimare respiratorie la adm. IV. rapidă
FENOBARBITAL (PHENOBARBITAL, PHENAEMAL, LUMINAL, GARDENAL,
LEPINAL, SEVENAL). Compr. de 100 mg şi 15 mg; f. cu 200 mg/2 ml şi 40 mg/2 ml (pentru
copii) pentru uz I. M. Anticonvulsivant (antiepileptic), hipnotic, sedativ. In status epilepticus:
15-20 mg/kg LM. sau I. V. Hipnotic: 3-6 mg/kg/doză P. O. în epilepsia „grand mal" ca doză de
întreţinere: 3-5 mg/kg/zi P. O. în 2 doze divizate. Sedativ: P. O. 3-30 luni: 20-50 mg/zi; 30 luni-
15 ani: 50-150 mg/zi repartizat în 2-3 prize sau p. o. , i. m. , i. r. .: 2 mg/kg/zi divizată în 3-4
prize. Ef. adv.: oboseală, somnolenţă, diminuarea performanţelor, rareori agitaţie, confuzie,
erupţii cutanate alergice
FENOBARBITAL SODIC. I. M. (sau IV. dacă preparatul permite): 8-10 mg de 1-2 ori/zi
ca doză de încărcare pentru acţiune anticonvulsivantă; P. O.: 5 mg/kg/zi în 2 doze divizate pentru
terapia de întreţinere în epilepsie sau alte forme de convulsii recurente şi 1-3-5 mg/kg ca doză
71
unică sedativa. Acţionează mai rapid ca Fenobarbitalul. Nivel terapeutic util în status epilepticus
şi epilepsie „grand mal": 20-40 mcg/ml
LORAZEPAM. Benzodiazepină cu efecte antianxioase şi sedative. Experienţa folosirii la
copil este limitată. Pentru tratamentul statusului epileptic la sugar, copil I. V. („push" lent
controlat): 0,05 mg/kg/doză, ce poate fi repetată la fiecare 15-20 min pentru max. 2 doze; poate
fi adm. şi I. M. dacă adm. I. V nu este posibilă (eficacitatea va fi diminuată). Sinonim: ATIVAN
NITRAZEPAM (MOGADON). Compr. cu 2,5 mg. Sedativ, hipnotic şi miorelaxant benzo-
diazepinic (efect după 1/2-1 h, cu durată de 6-8 h). La copil 1 compr. seara la culcare (sau 1-4
mg/24 h în doză unică seara P. O.); adolescent, adult: 2-4 compr. seara la culcare
ANTIACIDE
GAVISCON. Antiacid. Reflux gastro-esofagian. Se adm. la o oră după fiecare masă şi la
culcare, când se recomandă asocierea cu Cimetidina 175 mg/m2/doză
MAALOX PLUS. Antacid cu hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu. Capacitatea
neutralizantă a ac. 2,7 mEq/ml. Sinonim: SIMETHICON
OMEPRAZOL (LOSEC, ULTOP, OMERAN). Tabl. a 10, 20, 40 mg. Inhibitor al pompei
protonice, inhibând eliberarea H+ în lumenul gastric. La adult, doza: 20 mg/zi (doză unică) sau
20-40 mg/zi în 2 prize timp de 4-6-8 săpt. La copil doza: 0,7-3,3 mg/kg/zi în 1-2 doze
RANITIDINE (RANITIDINE HYDROCHLORIDE, ZANTAC). Antagonist al
receptorilor H2, inhibând secreţia gastrică acidă. Se ind. în: tratamentul ulcerului gastric şi
duodenal, combaterea simptomclor datorate refluxului gastroesofagian, profilaxia ulcerului de
stres. Este compatibilă cu tratamentul concomitent cu alte antiacide, sau alte modalităţi
terapeutice. Doza la n. n. , sugar, copil: IV: 1-3 mg/kg/zi divizată la fiecare 6-12 h; P. O.: 2-6
mg/kg/zi, divizată la fiecare 8-12 h
SUCRALFAT (ULCOGANT, ARDOPSIN, CARAFATE, VENTER). Este o sare de
aluminiu cu sucroză; realizează cu proteinele craterului ulceros un complex zaharozo-sulfat, ca o
peliculă fină, împiedicând pătrunderea HC1. Se ind. în ulcer gastric şi duodenal, hipofosfatemie
la pacienţii cu uremie, dacă se impune scăderea fosfatemiei. Se adm. în 4 prize, cu 1/2 h înaintea
meselor, şi seara la culcare, timp de 5-6 săpt. Nu are efecte sistemice, uneori poate induce
constipaţie, reduce absorbţia tetraciclinci. Doza adult: 4 x lg (compr. a 1g)
ANTIEMETICE, ANTIVOMITIVE
DOMPERIDONE (MOTILIUM). Compr. 10 mg, suspensie buvabilă 1 mg/l ml.
Antiemetic. Doza: 1,25 ml/5 kg
METOCLOPRAMID (REGLAN tabl., sirop, injectabil). Compr. a 10 mg, sol. pentru copii
conţinând 1 mg/3 pic, supp. cu 20 mg şi f. cu 10 mg/2 ml. Efect antiemetic, intensifică
peristaltismul şi măreşte lumenul tubului digestiv. Se ind. în reflux gastro-esofagian şi vărsături
de alte cauze. Pentru reflux gastroesofagian sau dismotilitatc gastrointestinală P. O. 0,1
mg/kg/doză adm. de 4 ori/zi. Pentru prevenirea emezei induse de chimioterapie: 2-3 mg/kg/doză
adm. înainte şi după drogul chimioterapie. Sau la sugar: 0,5 mg/kg/zi în 3 prize; copil 1/2 din
doza adultului; adult: 1/2-1 compr. sau 15-30 pic. (5-10 mg) de 3 ori/zi, înainte de mese
MOTILIUM (DOMPERIDON). Compr. a 10 mg, sol. (1 ml =10 mg). Antiemetic, se ind.
şi în tulburări ale motilităţii gastrointestinale (reflux gastro-esofagian). La copii cu G. între 20-30
kg: 1/2 compr. de 2 ori/zi; peste 30 kg: 1 compr. de 2 ori/zi. Doza max. pentru o dată este 0,4
mg/kg. Nu se adm. sub vârsta de 1 an
72
ZOFRAN (ONDANSETRON), f. de 2 şi 4 ml sol. injectabilă, conţinând ondansetronă 2

mg/ml pentru adm. I. V. Antiemetic, antivomitiv. Se ind. pentru prevenirea senzaţiei de greaţă şi
a vărsăturilor induse de chimio-şi radioterapie. La adult: în caz de chimioterapie intens
emetizantă se adm. iniţial 8 mg Zofran IV. lent, în 15 min. înainte de chimioterapie, continuând
cu PEV 1 mg/h 24 h sau repetarea adm. IV. , injecţie lentă 8 mg în 15 min. Ia 4 h interval. La
copii experienţa este limitată, dar se poate adm. LV. 5 mg/m2 în 15 min. , înainte de adm.
chimioterapiei
AGENŢI MODIFICATORI DE FLORĂ INTESTINALĂ

ENTEROLACTIL. Pulbere liofilizată de Lactobacillus acidophillus şi Lactobaciîlus
casei. flac. a 0,25 g şi 0,40 g. Favorizează fermentaţia lactică în intestin. Se ind. în enterite şi
entcrocolite, profilaxia şi tratamentul tulburărilor induse de antibiotice. Copii de 1-4 luni; 1 flac.
de 0,25 g/zi în 3 prize; 4 luni—1 an: 1 flac. de 0,25 g/zi în 2 prize; 1 — 10 ani: 11/2 flac. de 0,25
g în 2 prize; 10-15 ani: 2 flac de 0,40 g în 2 prize. Se dă P. O. cu 1/2 h înaintea mesei.
ENTEROL (Sacharomyces boulardii liofilizat), pulbere orala. Doza: 1-2 plicuri de 1-2
ori/zi, in putină apa sau băuturi indulcite, cat si combinată cu alimente sau turnat in biberon.
LACTEOLFORT (Lactobacillus acidophilus).
ANTIDIAREICE
SAPROSAN (CHLORQUINALDOL, SIOSTERAN). Drj. cu 100 mg şi cu 10 mg pulbere,
pudră 3%. Antiseptic intestinal: 10 mg/kg/zi în 3-4 prize P. O.; pulbere 3% -antiseptic,
dezinfectant pentru aplicaţii locale dc 3-4 ori/24 h
DIOSMECTITA (Smecta), agent absorbant. Se administreaza oral: 0-1 an 1plic/zi, 1-2 ani
2 plicuri/zi, >3ani 3 plicuri/zi.
SĂRURI PENTRU REHIDRATARE ORALĂ. Plicuri cu 15 g, conţinând glucoza
monohidrat 11,25 g (corespunzător la 10 g glucoza anhidră), clorură de sodiu 1,75 g, bicarbonat
de sodiu 1,25 g şi clorură dc potasiu 0,75 g. Se foloseşte pentru deshidratări de gr. I şi II dc câte
ori este posibil. Conţinutul unui plic se dizolvă în 500 ml şi respectiv 250 ml apă fiartă şi răcită.
Cantitatea şi ritmul "de adm. se stabilesc în funcţie de gr. de deshidratare şi de G. bolnavului.
Similar GESOL, produs recomandat de OMS ce conţine: clorură de sodiu: 3,5 g, bicarbonat dc
sodiu: 2,5 g, clorură de potasiu: 1,5 g şi glucoza 20 g la 1 000 ml apă
HIDRASEC (Racecadotril), agent antisecretor (inhibitor de enkefalinază). Doza 1,5 mg/kg
la 8 ore sau 6mg/kg/zi. Se administrează până la apariţia primului scaun normal, fără a depăşi 7
zile.
TONICARDIACE
DIGOXIN (LANOXIN sirop cu 0,05 mg/ml). Tonic cardiac major, folosit electiv la copil
în doza de 0,06-0,08 mg/kg P. O. sau 0,04-0,06 mg/kg I. M. sau I. V, doza digitalizare rapidă. Ca
doză de întreţinere 1/5-1/3 din doza de digitalizare rapidă, oral şi 1/10-1/5 din doza de
digitalizare rapidă I. M. sau I. V. Compr. cu 0,25 mg, sol. cu 0,5 mg/ml sau 30 pic, f. a 2 ml cu
0,5 mg
DOPAMINA CLORHIDRAT (DOPAMINA, INTROPIN). f. de 10 ml conţinând 50 mg.
Catecolamină cu acţiune dopaminergică şi adrenergică alfa şi beta (simpatomimetic, stimulant
cardiac). Dopamina activează receptorii delta, beta şi alfa în funcţie de doză. In doze foarte mici:
2-5 micrograme/ kg/min produce vasodilataţie splanhnică şi renală, cu scăderea rezistenţei
73
vasculare sistemice; în doze intermediare: 5-15 micrograme/kg/min -efect beta-adrenergic ce

determină creşterea frecvenţei cardiace, efect inotrop pozitiv; în doze mari: peste 15-30
micrograme/kg/min efect alfa, beta-adrenergic, creşte frecvenţa cardiacă, creşte rezistenţa
vasculară sistemică, inotrop pozitiv
EFEDRINA. Compr. a 50 mg şi f. cu 10 mg/ml sau 50 mg/ml. Adrenergic. Doza: 0,5-1
mg/kg/doză P. O. , putându-se repeta la 4-6 h (adult 25 mg/doză) sau 3 mg/kg/zi sau 100
mg/m2/zi; I. M. 0,2 mg la fiecare 6 h. Vasoconstrictor, hipertensiv, decongestiv local, stimulant
cardiac, bronhodilatator, antispastic gastrointestinal, midriatic, excitant al S. N. C. Se ind. în
astmul bronşic
NORARTRINAL (NOREPINEPHRINE, LEVARTERENOL, LEVOPHED). F. de 1 ml cu
2 mg sau cu 4 mg norepinefrină bază. Simpatomimetic cu acţiune vasoconstrictoare şi
hipertensivă. Se ind. în hipotensiune acută, şoc, colaps vascular, stop cardiac. Doza start: 0,25
mcg/kg/min în PEV, se ajustează apoi rata de adm. în funcţie dc TA; sau la adult 2-3 ml/min (4
mcg/ml). IV. rapid sau intracardiac: 0,5-0,75 ml sol. noradrenalină bază cu 200 mcg/ml (sau la
copii până la 2 ani: 0,05-0,1 ml o dată; 2-7 ani 0,1-0,2 ml o dată; 7-15 ani 0,25 ml o dată I. M.)
ANTIARITMICE. ANTIHIPERTENSIVE
DOBUTAMINA (DOBUTREX). Agent inotropic beta-adrenergic folosit pentru
tratamentul pe termen scurt al insuf. cardiace datorate scăderii contractilităţii. în cursul infuziei
se va monitoriza frecvenţa cardiacă, presiunea sanguină şi activitatea electrică, cardiacă. Nu se
va amesteca cu bicarbonat dc sodiu. Se adm. IV: 0,0025-0,020 mg/kg/min. (sau 1-10
micrograme/kg/min) în infuzie constantă în funcţie de răspunsul pacientului
ENALAPRIL (ENALAP, ENAP). Cp a 10 mg, 20 mg; antihipertensiv din grupa
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei; Doza: 0,1-0,5-5 mg/kg/zi, lx/zi, p. o. Se
contraindica în angioedem persistent. R. A.: depresie, confuzie, angioedem, bronhospasm,
hiperpotasemie ş. a.
NIFEDIPIN (NIFEDIPINE, ADALAT, CORINFAR). Blocant al canalelor de calciu.
Antianginos şi antihipertensiv. Doza la copil P. O.: 0,25-0,5 mg/kg/doza adm. la fiecare 6-8 h. Se
poate adm. sublingual pentru efect imediat. Adult: 1-2 drj. de 3 ori/zi P. O. la mese. Ef. sec:
hipotensiunc, palpitaţii, tahicardie
PROPRANOLOL (INDERAL, DOCITON tabl. a 10, 40, 80 mg şi retard). Compr. a 10
mg, 40 mg, f. de 5 ml cu 5 mg, sol. apoasă pentru uz oftalmologie 1%. Antiaritmic,
antihipertensiv. Ca antihipertensiv, în terapia de lungă durată P. O.: 1 mg/kg/zi, divizat la 6 h
iniţial, crescând progresiv doza până ce apare răspunsul adecvat, nedepăşind 5 mg/kg/zi divizat
la fiecare 6 h. (Adult: 10-40 mg înainte de mese şi la culcare). în tahicardia ventriculară şi
supraventriculară: la sugar, copil I. V.: 0,01-0,10 mg/kg/doză, dată încet, repetată la nevoie la 6-8
h; P. O.: 0,5-4 mg/kg/zi, divizat la fiecare 6-8 h. Ef. sec: greaţă, vomă, diaree sau constipaţie,
senzaţie de rece în extremităţi, sudoraţie, insomnie, cefalee, fotofobic ş. a.
XILINA (LIDOCAINA, XYLOCAINA). F. dc 10 ml şi 20 ml sol. 1% pentru uz
cardiologie (extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară). Se adm. I. V. în bolus 1-2 mg/kg;
se poate repeta după 20-60 min. în PEV: 10-50 meg/kg/min
DIURETICE
FURANTRIL. Salidiuretic. P. O.: 2 mg/kg/doză. Compr. a 40 mg
74
FUROSEMID (FUROSEMIDE, FURANTRIL. LASIX). Diuretic foarte activ (blochează

resorbţia ionilor de calciu în ansa ascendentă Henle). Fiole cu 20 mg/2 ml şi 40 mg/4 ml. Doza:
0,5-1 mg/kg IV (în 1-2 min) în 3-4 doze. Se poate creşte până la 6 mg/kg, dar numai divizat p. o.
(tabl. 40 mg): 2 mg/kg/doză. Are efect rapid: după 3-15 min. de la injectarea IV; dacă adm. se
face oral după 20-30 min. Durata de acţiune este de asemenea scurtă (2-5 ore dc la adm.).
Asociat cu efectul diuretic scade presiunea arterială şi potenţează efectele hipotensoare ale altor
medicamente. Ef. adv.: hiponatremie, alcaloză hipocloremică, hipokaliemie, hipcraldosteronism
sec. , creşterea uremiei şi uricemiei, hipocalcemie
NEFRIX (HIDROCHLOROTHIAXIDE, ESIDREX). Diuretic tiazidic. (Vezi
Hidroclorotiazida) Compr. a 25 mg. Diuretic tiazidic. Doza: 1-2 (3) mg/kg/zi P. O. în 2 doze
divizate (adult 25-200 mg/zi)
SPIRONOLACTONA (ALDACTONE). Drj. a 25 mg. Diuretic antialdosteronic (blochează
schimbul aldosteronic al ionilor de potasiu pentru ionii de sodiu). Test de dg.: 0,5-1,5 g/m2/zi, în
doze divizate. Se ind. în insuf. cardiacă, sd. nefrotic, edeme şi ascită de cauze diverse. Se adm.
când funcţia ren. este indemnă, mai ales asociat cu alt diuretic cu pierdere de potasiu. Doza: 1,5-
3 mg/kg/zi în 3-4 doze divizate (adult: 25 mg de 3-4 ori/zi)
VITAMINE SI OLIGOELEMENTE
ACID FOLIC – rol in hematopoeza, influenteaza actiunea vit. B12, biostimulator general.
La sugar 0. 2-1mg/24h p. o. sau 0. 2mg/kgc/24h.
CALCIU GLUCONAT (9mg Ca elemental ionizat/ml). Din sol. 10% (f. de 5ml continand
0. 5g si f. de 10ml continand 1g), la copii de 6-30 luni 2-5ml; copii 30 luni-15 ani 5-10ml (o
dată/zi i. m. sau i. v. lent). Se găseste si sub formă de tabletă , pudră. Doza la sugar si copil 500
mg/kg/zi p. o.
CALCIU LACTAT (compr. de 500mg. 1g de Ca lactat =130mg Ca elemental sau 6.
49mEq Ca) – la sugar, copil: 500mg/kg/zi p. o. , echivaland cu 65mg/kg/zi Ca elemental, sau 3.
2mEq/kg/zi Ca ionic divizat la fiecare 4-8 ore. Se adm. in cursul mesei pentru a asigura o
absorbtie optimă. La copil 1-4 comp. /zi.
CYANCOBALAMIN (vit B12 f. de 50 şi 1000 gama; CITOBION drj. de 300 micrograme;
ampule dc 1 000 şi 5 000 micrograme)
FERGLUROM (GLUTAMAT FEROS, FERRONAT). f. buvabile conţinând gluconat
feros 100 mg (corespunzător la 12 mg fier) şi de 200 mg (cu 24 mg fier elemental). Anemii
feriprive. Sugari: 150 mg/zi fracţionat în 3 prize, în afara meselor; copii: 200-600 mg/zi
FIER. Doza orală de fier este 5-6 mg/kg/zi ca fier elemental în scop terapeutic 6-8 săpt. şi
1-2 mg/kg/zi în scop profilactic. Se absoarbe mai bine în stare de foame. Se ind. în anemia
feriprivă
FIER POLIMALTOZAT (DEXTRIFERRON, FERRUM HAUSMANN). f. de 2 ml pentru
injecţii I. M. conţinând 100 mg fier eîemental şi sol. pentru adm. P. O. conţinând 5 g/100 ml (50
mg fier elcmcntal la 1 ml, respectiv la 20 pic). Pentru injecţii I. M. 1/2-1 ml la 2-3 zile interval;
P. O. 5-6 mg/kg/zi (profilactic 2 mg/kg/zi). La sugar se ajunge la această doză progresiv
FITOMENADION (PHYTOMENADION, VITAMINA K, KONAKION 1 mg şi 10 mg,
pic. 1 ml=20 mg, f. a 10 mg), f. de 1 ml sol. apoasă injectabilă conţinând 10 mg. Acţiune
antihemoragică facilitând sinteza factorilor dă coagulare dependenţi de vit. K, inclusiv
protrombină: l mg I. M. în scop profilactic (b. hemoragică a n. n.); terapeutic 5-10 mg I. M. , I.
V. (în urgenţe) sau P. O. (în funcţie de vârstă şi afecţiune; la n. n. 1 mg/kg)
75
GLUTAMAT FEROS. Fiole de 5 ml şi 10 ml, sol. buvabilă conţinând glutamat feros 100
mg şi PIRIDOXIN (PYRIDOXIN, VIT B6, BENADON drj. a 40 mg şi f. a 100 mg), compr. a
250 mg, f. a 2 ml conţinând 50 mg, respectiv 250 mg piridoxină la f. de 5 ml. Se ind. în
deficienţa de Vit. B Doza: copii până la 2 XA ani: 50-100 mg/zi, 2 ]/2-15 ani: 100-150 mg/zi;
adulţi: 250-1 000 mg/zi
RETINOL. (VIT. A, A-MULSIN FORTE 1 ml emulsic=3 000 LE.; OPHTOSAN pic.
oftalmice, AROVIT, VITADRAL, VOGAN, RETINOL ACETAT drj. 10 000 U. I =3 mg şi f. a
1 ml-300 000 U. I.). (Vezi VIT. A)
GLUCONAT DE CALCIU. Fiole de 5 ml şi 10 ml (cu 0,50 şi respectiv 1 g gluconat de
calciu). Antialergic şi normalizant al permeabilităţii capilare. 3 luni-1 an: 3-5 ml numai P. O.; 1-
6 ani: 3-5 ml I. M. , IV; 6-15 ani: 5-10 ml I. M. , I. V.
GLUCONOLACTAT DE CALCIU ŞI MAGNEZIU. Fiole de 2 ml 5% (8 mg calciu ionic
şi 4 mg magneziu ionic pe fiola). Se foloseşte pentru corectarea hipocalcemiilor şi
hipomagnezemiilor de diferite cauze şi cu efect antialergic Dozele se stabilesc în funcţie de
vârstă şi determinările de laborator (calcemie şi magnezemie). Doza: 1-2 f. /zi I. M. 7-10 zile
VITAMINA A. Drj. cu 10 000 U. I. , f. de 1 ml cu 300 000 U. I. şi sol. uleioasă, flac. cu 30
000 U. I. Ia 1 ml. Doze: la sugari: 2 000-10 000 U. I. /24 h; la copii: 5 000-30 000 U. L/24 h P.
O. , sau 100 000 U. I. I. M. la 1-4 săpt.
VITAMINA A+D Drj. cu 3 000 U. I. vit. A şi 1 000 U. I. vit. D,; caps. gelatinoase moi cu
vit. A 2 000 U. I. şi vit. D2 550 U. L; f. dc 3 ml buvabile cu 350 000 U. I. vit. A şi 300 000 U. I.
vit. D2; sol. uleioasă buvabilă cu 300 000 U. I. vit. A şi 15 000 U. I. vit. D2 la 1 ml sau la 30 pic.
(flac. cu 5 mi). Doza: 5-20 pic/24 h
VITAMINA B12. F. de 1 ml cu 50 mcg ciancobalamină şi 1 000 mcg ciancobalamină.
Doza: 1-10 gamma (mcg)/24 h I. M. sau S. C.
VITAMINA C. Compr. cu 200 mg ac. ascorbic, compr. efervescente cu 500 mg, f. de 5 ml
cu 500 mg. Doza: 0,05-0,30 g/24 h P. O. , I. M. , IV
VITAMINA D. (VIGANTOL). F. de 1 ml şi 2 ml în sol. apoasă conţinând 200 000 şi
respectiv 600 000 U. I. colecalciferol. Doze: profilaxia rahitismului 400-1 000 U. I. /24 h P. O.;
tratamentul rahitismului 400 000-600 000 U. I. P. O. sau I. M.
VITAMINA E. Caps. gelatinoase conţinând alfatocoferol acetat 100 mg şi f. de 1 ml
conţinând 30 mg şi 300 mg. Doze: 15-30 mg de 2 ori/săpt. P. O. sau I. M.
Bibliografie
1. BNF for children -BMJ Publishing Group Ltd, Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, RCPCH Publications Ltd, UK, 2005
2. Gomela T. L. , Cunningham M. D. , Eyal F. G. , Zenk K. E. -Neonatology: Management
procedures. On-call problems, Diseases an drugs, 4th ed. , 75-96, Appleton&Lange, Stamford
Connecticut, U. S. A. , 1999
3. Memomed, ed. 16 si 17, Editura Minesan şi Editura Universitaróă, Bucureşti, 2010-2011
4. Mungiu O. S. – Farmacologie Esenţială, Editura Dan, Iaşi, 2007
5. Muntean Ioan (sub redacţia) -Vademecum de Pediatrie, Editura Medicală, Bucureşti,
2007
6. www. bnfc. org
76
Recoltarea produselor biologice, orientări în interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru
3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTĂRI ÎN

INTERPRETAREA REZULTATELOR, TEHNICI DE LUCRU
3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN
Exsudatul faringian este un examen care identificǎ prezenţa unei infecţii bacteriene,
fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene.
Pentru recoltarea exsudatului faringian se pregǎtesc:
- un tampon faringian;
- o spatulǎ lingualǎ;
- medii de culturǎ;
- lame de microscop;
- mascǎ de protecţie pentru persoana care recolteazǎ.
Tehnica recoltǎrii
Recoltarea se face dimineaţa, pe nemâncate sau la câteva ore dupa masǎ cǎci trecerea
bolului alimentar prin cavitatea bucalǎ şi faringe antreneazǎ şi o parte a produselor patologice. Pe
de altǎ parte, manipulǎrile în orofaringe dupǎ mese ar putea declanşa reflexul de vomǎ.
Copilul mic va fi ţinut în braţe, imobilizându-i capul,
membrele superioare şi inferioare. La copilul mic sunt necesare
două persoane pentru a imobiliza copilul şi a permite o recoltare
corectă a probei. Asistenta va evita sǎ se aşeze chiar în faţa
bolnavului pentru a nu fi stropitǎ dacǎ acesta tuşeşte sau varsǎ.
Dupǎ deschiderea gurii, va apǎsa limba cu o spatulǎ şi va
şterge cu un tampon faringian steril faringele şi amigdalele, insistând
asupra depozitului exsudativ, puroiului, leziunilor ulcerative şi
dezlipind (dacǎ e cazul) şi o porţiune micǎ din falsa membranǎ - fig.
nr. 24. Eprubeta în care se introduce tamponul se flambeazǎ.
Produsul obţinut se întinde pe o lamǎ de sticlǎ pentru frotiuri Fig. nr. 24 Recoltarea
sau se însǎmânţeazǎ pe medii de culturǎ. Însǎmânţarea pe medii de exsudatului faringian
culturǎ trebuie facutǎ la patul bolnavului, iar dacǎ acest lucru nu este posibil, se va trimite
eprubeta cu tamponul cât mai repede la laborator. Timpul scurs de la recoltare şi pânǎ la
însǎmanţare nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 5-6 ore.
Examenul microbiologic al exsudatului faringian se efectueazǎ pentru: diagnosticul
faringitelor şi anginelor streptococice, confirmarea diagnosticului de difterie, depistarea
purtǎtorilor de Streptococcus pyogenes, diagnosticul unor viroze respiratorii. Întrucât
Streptococul β-hemolitic şi-a pǎstrat sensibilitatea naturalǎ la Penicilinǎ, antibiograma se
efectueazǎ doar la cererea medicului sau în cazul alergiei la Penicilinǎ.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, vol. I. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 391-392.
2. http://www. synevo. ro/cultura-exsudat-faringian/
77
3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC

Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton -Pǎduraru
Definiţie
Abordul venos periferic reprezintǎ crearea unei cǎi de acces la nivelul unei vene în scopul
prelevǎrii de sânge pentru analize medicale sau în vederea administrǎrii medicamnete sau a unei
transfuzii.
Indicaţii
- prelevare de sânge în scop diagnostic;
- administrare de medicamente;
- perfuzii terapeutice de scurtǎ duratǎ (48-72 ore); dupǎ acest interval exista riscul
tromboflebitei şi al infecţiei;
- resuscitare cardio-respiratorie.
Locuri de puncţie
- venele epicraniene (vena temporalǎ superficialǎ, retro-auricularǎ, occipitalǎ);
- venele dorsale ale mâinii, vena radialǎ, venele antebraţului;
- “M”-ul plicii cotului (vena cefalicǎ, cubitalǎ, bazilicǎ);
- venele dorsale ale piciorului, vena safenǎ internǎ;
- vena jugularǎ externǎ - fig. nr. 25.
Fig. nr. 25 Locuri de abord venos
Contraindicaţii
- extremitate slab perfuzatǎ, cu edeme semnificative, arsuri, fracturi;
- zone cu infecţii tegumentare, flebite, trombozǎ;
- paralizia membrului.
Tehnicǎ
Materiale necesare
- soluţii antiseptice (alcool iodat, Betadine)
- tampoane
- garou
78
- fluturaş (19G cel mai mare, 27G cel mai mic) sau canule
(16-24G), dimensiuni adecvate taliei – fig. nr. 22 şi tabel nr. 4.
- seringǎ 5-10ml cu / fǎrǎ ser fiziologic heparinat, pentru
verificare sau prelevare de sânge
- truse de perfuzie
- soluţii perfuzabile
- leucoplast
- atele pentru imobilizare
- anestezice locale -patch EMLA (Lidocainǎ 2,5% +
Fig. nr. 26 Cateter venos
Prilocainǎ 2,5%)
periferic (fluturaş)
Tabel nr. 4 Dimensiunile canulelor i. v. şi fluturaşilor

Talia (cm) 58-70 70-85 85-95 95-107 107-124 124-130 138-155
Canulǎ iv (G) 22-24 20-22 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20
Fluturaş (G) 23-25 23-25 21-23 21-23 21-23 21-23 19-21
Pregǎtirea bolnavului
Medicul şi asistenta vor explica gestul copilului conştient.
Se va aplica un patch; la sugar, se poate aplica unguent cu Nitroglicerinǎ 4% timp de 2
minute. Se efectueazǎ staza, care nu trebuie sǎ fie prelungitǎ (maximum 3-5 minute), nici prea
“durǎ” (compresiunea venoasǎ trebuie sǎ fie inferioarǎ presiunii arteriale).
Dezinfecţia tegumentului se efectueazǎ cu alcool iodat sau Betadinǎ. Mâna sau piciorul
care urmeazǎ sǎ fie puncţionate se fixeazǎ cu ajutorul unei alte persoane.
Puncţionarea venoasǎ
Se fixeazǎ tegumentul cu mâna nedominantǎ (mâna dominantǎ este mâna care ţine
fluturaşul).
Se puncţioneazǎ vena caţiva mm in aval, acul formând cu tegumentul un unghi de
aproximativ 30 grade, se traverseazǎ tegumentul şi ţesutul celular subcutanat, apoi acul
avanseazǎ cu blândeţe; apariţia sangelui implicǎ avansarea fluturaşului urmatǎ de retragerea
mandrenului (prin retragerea iniţialǎ a mandrenului existǎ riscul dizlocǎrii fluturaşului din
plastic); se verificǎ poziţia fluturaşului prin ataşarea seringii cu ser fiziologic sau refluarea
sângelui.
Se ataşeazǎ trusa de perfuzie la fluturaş, se fixeazǎ cu leucoplastul pregǎtit in prealabil şi se
imobilizeazǎ pe atelǎ. În absenţa pefuziei, fluturaşul va fi heparinat cu 0,1-0,3 ml (100 UI
heparinǎ/ml, adicǎ 0,2 ml heparinǎ sodicǎ din concentraţia de 5000 UI/ml se dizolvǎ cu 9,8 ml
ser fiziologic).
Puncţia venelor epicraniene impune:
- decubit dorsal al sugarului
- fixarea capului de cǎtre o altǎ persoanǎ
- alegerea venei
- se cateterizeazǎ vena în direcţia circulaţiei sângelui
- fixare cu leucoplast.
79
Puncţia venei jugulare externe impune:

- decubit dorsal, în uşor Trendelenburg, cu câmp rulat sub umeri şi capul rotat spre partea
opusǎ
- este preferabil sǎ fie executatǎ de medic, pe copilul intubat sau sub uşoarǎ sedo-anestezie.
Riscuri
- puncţionarea unei artere (se recunoadte prin pulsaţii sau prin refluxul sangelui roşu, cu
presiune mai mare sau “albirea” la locul puncţiei in momentul injectǎrii soluţiei saline); în
aceastǎ situaţie se retrage fluturaşul sau canula, existand riscul necrozei.
Complicaţii
- hematom
- perforarea venei
- spasm venos
- flebitǎ– se verificǎ zilnic locul de puncţie
- calcificǎri subcutanate în cazul extravazǎrii de soluţii calcice sau lipidice
- gangrenǎ, în caz de infiltrǎri subcutanate urmatǎ de necrozǎ
- embolism (rar), posibil în cazul cateterizǎrii venei jugulare externe.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, vol. II. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 230-250.
2. Turcu Florentina, Herth E. Abordul venos periferic. http://www. atitimisoara.
ro/_files/documents/files/2006/Abordul%20venos%20periferic%20la%20copil. pdf
80
3. 3. PUNCŢIA PLEURALĂ
Puncţia pleurală se realizează în scop diagnostic (precizarea existenţei unui revărsat

lichidian sau a aerului în cavitatea pleurală, precizarea tipului revărsatului pleural) sau terapeutic
(introducerea unor medicamente în cavitatea pleurală, instituirea unui pneumotorax terapeutic).
Semnele clinice devin vizibile atunci când cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml
şi sunt reprezentate de:
- limitarea mişcărilor toracelui cu respiraţia sunt reduse pe partea afectată
- matitate la percuţie
- absenţa ralurilor la ascultaţia plămânului
- radiologic:deviereatraheeila o cantitate mare de lichid.
Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea
contralaterală, detresă respiratorie profundă, colaps circulator, jugulare destinse, cianoză
marcată.
Contraindicaţiile puncţiei pleurale:

- infecţii (erizipel, abces, etc.) ale peretelui toracic la locul puncţiei
- sindroame hemoragice grave
- stare generală alterată
- ventilaţia mecanică
- suspiciune de chist hidatic.
Materiale necesare: mănuşi sterile, dezinfectant, seringi de 10 ml şi 20 ml, trocar de
puncţie, xilină 1%, eprubete. Locul de puncţie este ales după un examen clinic atent şi cu
ajutorul radiografiilor toracice de faţă şi de profil, în zona de matitate cea mai clară.
Tehnica puncţiei pleurale

La copil puncţia pleural se practică în sala de operaţie sub sedare uşoară. Alegerea locului
de puncţionare prin percuţie în plină matitate, eventual prin control ecografic, frecvent pe linia
axilară posterioară în spaţiul intercostal VI, VII. Pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă sau în
decubit lateral de partea sănătoasă (dacă nu se
poate ridica). Se efectuează anestezia de
infiltraţie, iar apoi se înţeapă pe marginea
superioară a coastei inferioare ce delimitează
spaţiul. Se montează seringa la canula de puncţie,
se înţeapă “în baionetă” sub aspiraţie, iar dacă
este nevoie se vor ataşa tuburi de dren sau se vor
folosi ace de alte dimensiuni – fig. nr. 27. Se
prelevează eşantioane de lichid pentru examenul
clinic, citologic, bacteriologic. Se retrage rapid Fig. nr. 27. Trusa pentru puncţia pleurală
acul şi se badijonează cu alcool-fig. nr. 28.
81
Fig. nr. 28 Tehnica puncţiei pleurale
Pentru a preîntâmpina apariţia unui pneumotorax pacientului I se va administra oxigen pe

mască pentru a îmbunătăţi ventilaţia, cantitatea de lichid extrasă va fi moderată (niciodatănu se
va extrage tot lichidul) şi se vor folosi ace de cateterizare.
Ulterior se asigură repausul la pat timp de câteva ore şi se va controla periodic pulsul,
tensiunea arterială, respiraţia, valorile pulsoximetriei şi se vor efectua radiografii de control
pentru a realize un control al eficienţei procedurii.
Complicaţiile includ durere la locul puncţiei, diferite forma de sângerare, emfizem,
pneumotorax, iar extrem de rar poate să apară lezarea splinei sau a ficatului. Pneumotoraxul
apare la aproximativ 12% dintre puncţiile pleurale, dar necesită tratament propriu-zis la mai
puţin de 5% dintre acestea.
Incidente şi accidente: lezarea vaselor intercostale (hematom, sânge în seringă), ruperea

acului, puncţie albă (absenţa lichidului, ac prea scurt, ac înfundat, reperaj greşit al locului de
punctie, ac cu diametrul prea mic), lezarea plămânului (hemoptizie, pneumotorax), edem
pulmonar acut (se extrage prea rapid şi prea mult lichid -peste 1500ml), moarte subită prin şoc
pleural, infecţia pleurei (nerespectarea condiţiilor de sterilitate).
Lichidul pleural extras trebuie trimis la analize pentru determinarea pH-ului, a
lactatdehidrogenazei şi a proteinelor totale, comparând rezultatele cu cele similare serice.
Criteriile Light care fac distincţia dintre exudat şi transudat sunt următoarele:
- raportul proteine din lichid pleural/cele serice > 0. 5
- LDH din lichid pleural > 200UI/l
- raportul dintre LDH ul lichidului pleural/seric > 0. 6.
Lichidul extras este considerat exudat dacă unul dintre cele trei criterii de mai sus este
prezent.
Rezultate
I. Examen macroscopic
a) lichid seros, acrofibrinos = limpede, citrin, cu nuanta verzuie – în infecţii bacteriene
(ex. pneumonie), insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică ascitogenică, etc
b) lichid purulent – pleurezii microbiene cu pneumococ, stafilococ, streptococ, etc
82
c) lichid hemoragic – pleurezia tbc, dininfarct pulmonar, traumatisme toracice,

hemopatii maligne, cancer pulmonar
d) lichid chilos – traumatism sau tumora care interesează canalul toracic.
II. Examenul biochimic

Reacţia Rivalta este o reacţie calitativă de apreciere a conţinutului de proteine (cu acid
acetic glacial în lichidul pleural) care permite diferenţierea exsudatului pleural (reacţie pozitivă)
de transudat (reacţie negativă). Reacţia Rivalta este folosită pentru determinarea naturii
revărsatelor seroase obţinute prin puncţie. Se toarnă într-un pahar conic 300 ml de apă distilată şi
se adaugă 3 picături de acid acetic glacial. Orice altă proporţie poate da rezultate false (în special
dacă se pune o cantitate mai mare de acid acetic, care dizolvă albumine acidosolubile). Se picură
apoi din lichidul de examinat o picătură în pahar. Dacă se obţine o tulburare ca fumul de ţigară,
reacţia este pozitivă, iar lichidul este exsudat. Dacă nu se formează un precipitat vizibil, lichidul
este un transudat.
Alte dozări din lichidul de puncţie: albumina, glucoza, lipide, enzime (amilaza).
Exsudatul este de origine inflamatorie şi se caracterizează prin:

- se întâlneşte în următoarele situaţii: infecţii bacteriene, neoplazii, abces intrahepatic,
embolism şi infarct pulmonar, artrita reumatoidă, chilotorax, sindromul Noonan, sau iatrogen -
radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene.
Se caracterizează prin:
- albumina mai mare 2,5g‰
- Rivalta pozitivă
- densitate mai mare de 1015
- citologie bogată.
Transudatul se realizează prin trecerea lichidului în spatiul pleural în insuficienţa cardiac

congestivă, şunt stânga dreapta, hipertensiunea pulmonară, pericardita constrictivă, atelectazia
acută, ciroza cu ascită, dializa peritoneală, sindromul nefrotic, extravazările din liniile venoase.
Se caracterizează prin:
- albumina mai mică de 2,5g ‰
- Rivalta negativă
- densitate mai mică de 1015
- citologie săracă.
Criteriile Light care fac distincţia dintre exudat şi transudat sunt următoarele:
- raportul proteine din lichidul pleural/proteineserice > 0. 5
- LDH din lichidul pleural > 200UI/l
- raportul dintre LDH-ul lichidului pleural/LDH seric > 0. 6.
Este considerat exudat dacă unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent.
III. Examenul citologic

- limfocite crescute: tbc, pleurezievirală
- PMN crescute: etiologie bacteriană
- eozinofilie: boală alergică, hemopatie.
83
IV. Examenul bacteriologic: cercetarea germenilor banali sau bacilul Koch prin examen
direct pe lamă, însămânţare pe medii de cultură sau inoculare la animale.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 79.
2. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412.
3. www. stud-ped. ro
84
3. 4. PARACENTEZA (PUNCŢIA ABDOMINALĂ)

Definiţie
Paracenteza reprezintă procedura medicală prin care se drenează lichidul patologic din
cavitatea abdominală. Ascita reprezintă acumularea lichidului în cavitatea abdominală şi se
întâlneşte în ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă congestivă, malnutriţie, boli endocrine,
sindrom nefrotic, neoplasme, infecţii (tuberculoza peritoneală, peritonite bacteriene,fungice sau
parazitare).
Indicaţii
- diagnostic -determinarii cauzei si tipului de ascită prin examinarea lichidului evacuate
(peritonite bacteriene, tuberculoza peritoneală, neoplazii, hemoperitoneu în caz de
traumatisme abdominale, sepsis)
- terapeutic – scăderea presiunii intraabdominale şi ameliorare respiraţiei şi a stării
generale, efectuarea dializei peritoneale.
Contraindicaţii
- coagulopatii severe
- intervenţii chirurgicale în antecedente cu aderenţe şi bridelor intraabdominale
postoperatorii
- distensie abdominală severă
- celulita de perete abdominal.
Anterior efectuării paracentezei sunt obligatorii:
- efectuarea anamnezei corecte care trebuie să identifice alergiile la medicamente (ex.
anestezice generale sau locale), medicaţia pe care o primeşte pacientul (anticoagulant,
antiinflamatorii nesteroidiene,etc)
- efectuarea testelor de coagulare şi corectarea deficitelor de coagulare dacă există
- informarea aparţinătorilor privind manevra care va fi efectuată, cu explicarea tehnicii, a
riscurilor şi obţinerea acordului informat.
Administrarea de medicaţie sedativă înainte de paracenteză.
Materiale necesare:
- aleză pentru protectţiaa patului pe care se execută puncţia,
- soluţie dezinfectantă pentru tegument
- trocar gros cu diamentrul de 3-4 mm cu mandren ascuţit şi unul bont de rezervă, seringi
de 5 şi 20 ml, ace de 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, câmp chirurgical, mănuşi chirurgicale,
comprese, tuburi prelungitoare
- pentru recoltarea şi colectarea lichidului -eprubete, cilindru gradat, găleata gradată de 10
litri
- anestezic local
- tăviţă renală.
85
Tehnicǎ
Paracenteza se realizează în sala de tratamente. Limitele lichidului de ascită se
localizează prin percutia abdomenului sau prin explorare ecografică. Locul de elecţie al puncţiei
abdominale este în fosa iliacă stângă, la unirea 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce uneşte
ombilicul cu spina iliacă anterioară superioară stângă (fig. nr. 29) sau pe linia ombilico-pubiană,
la mijlocul ei.
Executia puncţiei:
- se aşează pacientul în decubit dorsal sau în
decubit lateral stang pe pat, peste cearsaful împăturit în
lung, cu flancul stâng la marginea patului şi trunchiul
uşor ridicat.
- se dezinfectează locul puncţiei,
- se efectuează anestezia locală cu Xilină, se
protejează locul puncţiei cu câmpul steril,
- se execută incizia sau direct puncţia cu trocarul,
se scoate mandrinul şi se recolteaza in eprubete lichidul Fig. nr. 29 Identificarea locului de
de ascită (fig. nr. 30), efectuare a paracentezei
Fig. nr. 30 Trocar pentru efectuarea paracentezei
- cantităţile mici (50 ml) se pot extrage direct cu seringa, insa pentru volume mari, acul se
va conecta la un tub ce va drena intr-un recipient de vacuum (mişcarea se execută lent, fiind
evitate mişcările bruşte şi puncţia adâncă, cu evitarea vaselor sangvine şi intestinul).
- în paralel se supraveghează respiratia, starea bolnavului.
- cantitatea scoasă variază, însă în general este de maxim 4 litri (la adolescent şi adult).
- după ce cantitatea dorită a fost extrasă, acul se va scoate usor, evitandu-se manevrele
bruşte, iar locul în care a fost plasat va fi acoperit cu un pansament steril.
- se va monitoriza pacientul în următoarele 60 min: tensiune arterială, puls, alură
ventriculare, temperatură.
Ulterior se poate trece la cântărirea pacientului şi la determinarea exactă a circumferinţei
abdomenului pentru a obiectiva drenarea lichidului din abdomen. Paracenteza durează în general
între 20-30 de minute (cantitatea de lichid scoasă este în limitele medii).
86
Riscuri
- asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) -lezarea diverselor organe care se pot afla pe
traiectul acului de paracenteza
- asociate patologiei de bază -dacă este o ascita de cauză neoplazică, iar lichidul contine
celule canceroase, există posibilitatea însămânţărilor la distanţă a acestor celule, prin intermediul
acului.
Complicaţii
- febra
- durere abdominală intensă
- înroşirea zonei şi umflarea concomitentă a abdomenului
- hematurie
- hemoragie locală
- supuraţii şi diverse scurgeri locale
Complicatia cea mai gravă rămâne perforarea unui viscer abdominal (ficat, splină) sau a
unor organe cavitare.
Alte complicaţii posibile:
- hemoragie intraperitoneală (ca urmare a lezarii venelor ombilicale)
- edem scrotal
- hematom de perete abdominal
- contaminarea lichidului de ascită
- hipotensiune arterială (când se extrag mai mult de 1500 ml de lichid, foarte rapid);
există situaţii dramatice când se poate ajunge chiar în şoc;iar pacienţii vor primi în acest caz
fluide perfuzabile şi medicamente care vor readuce tensiunea arteriala la valori normale,
afectarea funcţiei renale.
Rezultate
Este importantă si utilă examinarea macroscopică a lichidului extras care poate fi
hemoragic, tulbure, purulent, gelatinos sau limpede si transparent, aspectul corespunzand
anumitor patologii.
Lichidul de ascită este analizat în mod normal în vederea determinării celularităţii,
biochimiei, albuminei, proteinelor.
Teste speciale sunt cele care determină pH-ul, amilaza, lipaza, glucoza, trigliceridele,
acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar, precum şi cele care urmăresc evidenţierea
tuberculozei.
Lichidul este în general clasificat ca fiind transudat sau exudat:
- transudatul conţine o cantitate mică de proteine şi LDH si caracterizează cirozele
hepatice, insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul nefrotic.
- exsudatul are continut proteic ridicat, LDH crescut si apare în special în ascitele
tuberculoase, mixedem, pancreatite, vasculite şi peritonite bacteriene spontane.
Proba este considerată ca fiind normală dacă nu există semne de infecţie, celule
canceroase şi dacă valorile celorlalţi parametric nu sunt modificate.
În cazul în care se decelează modificări, iar contextul clinic o impune, se vor realiza
determinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, astfel:
87
- determinarea numărului de leucocite: un număr crescut poate indica o inflamaţie, infecţie

(peritonita) sau chiar cancer; leucocitoza (peste 250 leucocite/ mm3) cu PMN crescute poate fi
semn de peritonită bacteriană spontană
- determinarea gradientului albumine din ser/albumine din lichid: compară nivelul
proteinelor din sânge cu nivelul proteinelor din lichid şi reflectă gradientul presiunii oncotice
(realizată de proteine) între vasul sangvin şi ascită.
Un nivel crescut al proteinelor ţn lichid poate să apară în: cancer, tuberculoza, sindroame
nefrotice, pancreatita. Proteinele scăzute în lichid sugerează ciroza sau tromboza de vene
hepatice. -culturi pentru evidentierea bacteriilor, bacilului tuberculos
Nivelul LDH-lui este util când se suspectează cancere, infecţii, peritonite, pancreatite.
Citologia are indicaţie în peritonitele tuberculoase, neoplazice şi bacteriene
Nivelul amilazei şi glucozei: amilaza este crescută în pancreatite sau în perforaţii
intestinale, iar glucoza este scazută în infecţii (tuberculoza) şi peritonite bacteriene spontane.
Factorii care interferă cu efectuarea şi interpretarea paracentezei

Existǎ o serie de factori care nu permit realizarea puncţiei sau care vor modifica rezultate,
printre care: utilizarea anticoagulantelor sau aspirinei în tratamentul de fond al bolnavului (creşte
riscul hemoragiilor), obezitatea, existenta bridelor şi aderenţelor peritoneale rezultate în urma
intervenţiilor chirurgicale, imposibilitatea pacientului de a sta nemişcat în timpul efectuării
paracentezei, contaminarea probei cu sânge, bilă, urină, fecale.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, vol. II, Editia a-III-a, Ed. Medicala, Bucuresti,
1974, 89-94.
88
3. 5. SPǍLǍTURA GASTRICǍ
Spălătura gastrică este o metodă de decontaminare gastrică care se realizează în special în

serviciile de urgenţă pediatrică.
Indicaţiile spălăturii gastrice:

- intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice
- pregătirea preoperatorie în intervenţiile în urgenţă
- pregătirea pentru examen gastroscopic
- stază gastrică însoţită de procese fermentative
Înainte de a practica spălătura gastrică trebuie să se ţină cont de: gradul de toxicitate al
agentului ingerat, tipul toxicului, timpul scurs de la ingestie, doza ingerată, semnele clinice,
istoricul pacientului.
Spălătura gastrică este eficientă chiar şi mai târziu dacă ne aflăm în una din următoarele
situaţii:
- dacă în momentul ingestiei toxicului stomacul era plin
- dacă s-au administrat până la venirea medicului cantităţi mari de lapte sau derivaţi sau
medicamente - pansamente gastrice sau intestinale
- dacă au fost ingerate droguri care sunt reexcretate în stomac sau lent absorbite: compuşi
antideprimanţi triciclici, metilsalicilaţi, barbiturice, digitalice
- dacǎ au fost ingerate medicamente anticolinergice care inhibă motilitatea şi întârzie
golirea stomacului.
Tehnica spălăturii gastrice

Se foloseşte un tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind între 7. 8-9. 3 mm
pentru a nu fi obstruat de fragmentele alimentare. Se aşează pacientul în poziţie Trendelenburg,
în decubit lateral stâng. Se măsoară distanţa de la rădăcina nasului până la vârful sternului +10
cm. Se utilizează un lubrifiant pentru alunecarea cu mai multă uşurinţă a tubului. Se aspiră
conţinut gastric înainte de a începe manevrele propriu-zise, apoi se spală cu ser fiziologic 0,9%
5-10 ml/kg/spălătură sau cu soluţies alină izotonă diluată ½ cu apă, soluţie slabă de bicarbonat de
sodium, soluţie de permanganat de potasiu 1:5000 în apă.
Manevra se repetă până când lichidul va devein clar. Dacă există antidot specific cum ar fi
acetilcisteina se va instila şi acesta, dacă nu la final se adaugă carbine activat.
Întotdeauna se examinează conţinutul lichidului de spălătură gastrică (resturi de tablete,
porţiuni din plante) şi se trimite o probă pentru examen toxicologic.
Contraindicaţiile spălăturii gastrice: copii în comă, convulsiile, ingestia de substanţe
coorozive, hidrocarburi sau alte substanţe.
Principalele complicaţii sunt: aspiraţia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea
mecanică, tulburările echilibrului acido-bazic.
Bibilografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 124-130.
89
3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE

1. Examenul coprologic oferă date orientative privind funcţia de digestie şi de absorbţie.

Cantitatea şi calitatea materiilor fecale sunt influenţate de alimentaţie, recoltarea lor ar trebui să
fie precedată de un regim alimentar de 3 zile precum şi excluderea din alimentaţie a
medicamentelor care pot influenţa tranzitul intestinal şi digestia.
Examenul coprologic cuprinde:
Teste de generaţia I:
1. Examenul macroscopic: numărul, aspectul, volumul, consistenţa, culoarea, mirosul,
prezenţa resturilor alimentare şi a unor produse patologice.
2. Examenul microscopic:
Examenul microscopic al scaunului evidenţiază resturi alimentare sau produse patologice.
Proba de digestie se realizează după trei zile de regim alimentar complet.
Grăsimile neutre pledează pentru steatoreea de origine pancreatică, iar acizii graşi
orientează către malabsorţia de origine intestinală.
Pe preparatele necolorate se pot observa fibrele musculare nedigerate sau parţial digerate
şi acizii graşi.
Pe preparatele colorate se pot observa picăturile de grăsimi neutre (coloraţie Sudan III),
amidonul (intra şi extracelular) şi resturi de celuloză (coloraţie Lugol).
Coprocitograma reprezintă examenul microscopic al materiilor fecale care stabileşte
diagnosticul prezumtiv în diareea infecţioasă.
Coprocitograma este indicată ca o procedură preliminară în stabilirea etiologiei unui
sindrom diareic acut, având în vedere faptul că rezultatul unei coproculturi standard se obţine
după cel puţin 72 ore.
Se recoltează materii fecale proaspete emise spontan, în cantitate de aproximativ 1 g.
Recipientul de recoltare -recipient cu capac pentru fecale, care nu conţine mediu de transport.
Transportul probei -se transportă proba la laborator imediat după recoltare, la temperatura
camerei.
Tehnica -examen microscopic al frotiului efectuat din materii fecale şi colorat cu albastru
de metilen.
Coprocitograma indică prezenţa eritrocitelor şi a leucocitelor în număr mare. Se numără
leucocitele pe câmpul microscopic, după amestecul unei mici cantităţi de scaun cu 1-2 picături
de albastru de metilen. Leucocitele nu sunt prezente în scaun decât în infecţiile cu germeni
enteroinvazivi (> 10 leucocite/câmp) (câmp microscopic cu putere mare – obiectiv 40x).
Interpretarea rezultatelor
Cel mai frecvent sunt implicaţi germenii din grupul Salmonella, Campylobacter Jejuni,
Escherichia Coli enteroinvaziv şi enterohemoragic. Cu cât este mai mare numărul de leucocite
prezente în materiile fecale, cu atât mai mare este probabilitatea existenţei unui agent patogen
invaziv. Salmonella Typhi poate induce un răspuns monocitar.
Condiţiile asociate cu un număr modest de leucocite în scaun includ: shigeloza la debut
care afectează intestinul subţire, colita indusă de antibioticoterapie şi amoebiaza.
90
Condiţiile asociate cu absenţa leucocitelor în scaun sunt: infecţiile virale, holera, infecţiile
cu bacterii enterotoxigene (Staphylococcus, Clostridium), giardioza.
Limite şi interferenţe -leucocitele pot fi absente în scaun într-un procent de 10-15% din
cazurile de infecţie cu bacterii enteroinvazive. Pe de altă parte, prezenţa leucocitelor în fecale
este asociată şi cu afecţiuni non-infecţioase (ex. boli inflamatorii ale intestinului subtire).
Testele de generaţia a II-a urmăresc dozarea chimică a unor componente fecale:
1. Steatoreea cantitativă prin metoda van de Kamer este o metodă de bilanţ care constă
în dozarea chimică a grăsimilor neutre şi acizilor graşi în materiile fecale recoltate zilnic, timp de
3-5 zile, după administrarea cu 3-5 zile înainte şi pe tot parcursul probei a unui regim cu aport
adecvat de grăsimi (25-30 g/zi până la vârsta de 1 an, 35 g/zi între 1-3 ani şi 40 g/zi peste vârsta
de 3 ani).
Coeficientul de absorbţie (CA) a lipidelor se calculează după formula: CA = [(GI-
GE)/GE] *100 (CA – coeficient de absorbie, GI – grăsimi ingerate, GE – grăsimi eliminate).
Valoarea coeficientului de absorbţie a lipidelor variază cu vârsta: sub 50% la nou-născut,
85% la sugarul până la 3 luni şi peste 90-93% după vârsta de 9-11 luni.
Se consideră patologică o eliminare de grăsimi mai mare 15% din grăsimile ingerate la
sugarul sub vârsta de 6 luni, peste 10% între 6-12 luni şi peste 5% după vârsta de 1an.
Principalele cauze ale steatoreei sunt: prematuritatea, insuficienţa pancreasului exocrin,
insuficienţa biliară, absenţa congenitală a betalipoproteinelor, boala celiacă, enteropatiile
exudative. De asemenea, capacitatea de absorbţie a lipidelor administrate variază cu tipul
lipidelor oferite sugarului în dietă (lipidele animale sunt mai puţin absorbite decât cele vegetale,
iar lipidele din laptele de mamă sunt cel mai bine absorbite).
2. Determinarea pH-ului scaunelor se realizează cu ajutorul bandeletelor de hârtie-
reactiv. Valoarea normală variază între 6,2 şi 7,4. Valorile scăzute se asociază cu intoleranţa la
hidrocarbonate şi valorile crescute cu putrefacţia intestinală.
3. Determinarea excreţiei de acid lactic şi acid acetic. Valoarea normală a acidului
lactic în scaun este sub 100 mg la 100 g materii fecale şi creşte în intoleranţa la dizaharide.
Excreţia de acid acetic, butiric şi formic este sub 150 mg/24ore în condiţii normale şi creşte în
intoleranţa la dizaharide.
4. Determinarea substanţelor reducătoare se realizează prin metoda Clinitest sau
utilizând metoda cromatografiei unidimensionale pe hârtie (Durand-1961) .
5. Determinarea azotului fecal nu permite diferenţierea între maldigestie şi
malabsorbţie şi nici între sursa exo-şi endogenă a acestuia. Determinarea prin metoda Kjeldahl,
evaluează maldigestia proteinelor. Valoarea normală a azotului fecal variază între 0,30 – 1,30
g/24ore
6. Evidenţierea sângelui fecal se realizează prin metode variate: Gregersen, Mayer,
Adler, Weber.
III. Testele de generaţia a III-a utilizează substanţe radioactive şi evidenţiază în primul
rând pierderile proteice intestinale, mai puţin a grăsimilor.
Testul de încărcare dublă cu trigliceride şi acid gras are o eficienţă de 95% în
discriminarea dintre maldigestie şi malabsorbţie.
Steatocritul reprezintă un test rapid, simplu şi reproductibil, utilizat în principal la copii
şi este un test pentru malabsorbţia lipidelor. Testul constă în introducerea unei mici cantităţi de
scaun omogenizat într-un tub capilar, care este astupat şi centrifugat. Examinarea verticală a
91
capilarului relevă două sau trei straturi: un strat bazal solid (S), unul intermediar lichid şi uneori
cel de al treilea format din grăsimi (G). Rezultatul se calculează în procente ale stratului de
grăsime, raportat la întreaga cantitate de sediment.
Determinarea enzimelor fecale
În practică se utilizează dozarea activităţii chimotripsinei fecale, deoarece singura ei
sursă este pancreasul, iar relativa stabilitate a enzimei în cursul pasajului intestinal face ca
determinarea cantitativă a chimotripsinei fecale să devină un bun indicator al funcţiei
pancreatice. Se poate determina activitatea chimotripsinei într-o probă dată instantaneu sau se
poate calcula debitul fecal al enzimei/24 ore.
Valoarea normală pentru nou-născutul cu vârsta mai mare de 8 zile de viaţă este de 580
g/gram scaun, cu variaţii între 345-888 g.
Avantajul testului rezidă din faptul că nu este influenţat de absorbţia intestinală sau de
funcţia hepatică sau renală. În prezent se tinde să se generalizeze determinarea concentraţiei şi
debitului elastazei, cu semnificaţie diagnostică superioară.
2. Examenele bacteriologice şi parazitologice permit identificarea unor germeni

patogeni sau a paraziţilor.
Coprocultura sau examenul bacteriologic al materiilor fecale, este deosebit de utilă în
enterocolitele acute la copil. Pentru a obţine un rezultat concludent, recoltarea în coprocultorul
steril se face din scaunul proaspăt emis şi înainte de orice tratament antiinfecţios sau
bacteriostatic.
În situaţia izolării unui agent patogen, coprocultura este urmată de testarea sensibilităţii
acestuia la antibiotice (antibiograma).
Recoltarea materiilor fecale se face fie după defecare spontană, fie după administrarea
unor purgative sau clisme. Este foarte important ca materiile fecale trimise pentru analize de
laborator să nu fie amestecate cu urină, bariu (după examen radiologic), cu grăsime (după
supozitoare sau purgative) sau cu apă (după clismă). De aceea, dacă este posibil se va trimite
laboratorului scaunul eliminat spontan, proaspăt sau la cel mult 4 ore după eliminare. În situaţia
în care scaunul este recoltat la domiciliu trebuie păstrat la rece pînă se însămânţează.
Materiile fecale se recoltează în vase speciale (recoltoare) reprezentate de tuburi de
plastic prevăzute cu dop de care este fixată o linguriţă care serveşte la recoltarea şi introducerea
materiilor fecale în recipient. Vasele în care se recoltează materiil fecale pentru coprocultură
conţin un gel. Prelevarea se face din materiile fecale cu spatula coprocultorului vizând porţiunile
lichide şi îndeosebi cele mucoase şi/sau sanguinolente atunci când ele există. Când acestea
lipsesc se recoltează boluri fecale din 3 locuri diferite.
Cantitatea de scaun recoltat este de 5-10g.
Greşelile mai frecvente de recoltare a materiilor fecale pentru examene bacteriologice
sunt: folosirea aceleeaşi oliţe nesterilizate la mai mulţi bolnavi, trimiterea probelor la laborator
cu întârziere.
Însămânţarea produsului recoltat trebuie să se facă imediat deoarece numeroşi
germeni se distrug prin acţiunea antagonistă a florei de asociaţie.
Izolarea patogenilor se face pe medii de cultură adecvate fiecăruia dintre agenţii
patogeni. În prima zi se însămânţează o placă cu mediu selectiv şi un tub cu mediu de
92
îmbogăţire. În a 2-a zi se replică din mediul de îmbogăţire pe mediul selectiv, cu incubare peste
noapte la 37°C. În a 3-a zi, se face identificarea antigenică şi biochimică a tulpinilor.
Izolarea bacteriilor aerobe
Se însămânţează proba pe două medii de cultură, unul slab selectiv (Mac Conkey) şi unul
moderat selectiv (Hektoen) şi se incubează 24 h la 35-37ºC, urmărindu-se culturile la 24 şi 48 h
pentru apariţia coloniilor caracteristice. Pentru genul Vibrio, mediul selectiv recomandat este
BSA (agar săruri biliare), iar pentru levuri -mediul Sabouraud cu Cloramfenicol. Pentru a creşte
şansele de izolare, proba este subcultivată pe medii de îmbogăţire ce favorizează multiplicarea
patogenilor (e. g. , bulion selenit acid de sodiu pentru Salmonella spp. , apă peptonată alcalină
sau bulion cu taurocolat şi peptonă la pH=8,0-9,0 pentru Vibrio de unde, după incubare, se pot
efectua frotiuri şi culturi din partea superioară a mediului). Se incubează 24 h la 35-37°C, apoi se
fac treceri pe mediile de cultură. Coloniile caracteristice fiecărui gen vor fi repicate în vederea
indentificarii la nivel de specie şi aglutinarii cu seruri specifice.
Izolarea levurilor
Microscopia -pe frotiuri colorate Gram se urmareşte prezenţa levurilor în cantitate mare şi
predominanţa faţă de flora bacteriană fecaloidă diminuată. În vederea stabilirii etiologiei
micotice a sindromului diareic se realizează cultivarea pe mediul Sabouraud cu Cloramfenicol,
cu urmărire la 48–72 h. De asemenea, efectuează examenul cantitativ al levurilor, respectiv
determinarea numărului de unităţi formatoare de colonii micotice per g sau ml de materii fecale,
semnificativ cantitativ fiind un număr >109UFC/g sau ml materii fecale.
Examenul coproparazitologic permite detectarea unor paraziţi cu localizare intestinală, în
limitele impuse de ciclul biologic al fiecărui parazit.
Indicaţii:
- Identificarea protozoarelor: Giardia lamblia, Trichomonas intestinalis, Entamoeba
spp. , Blastocystis hominis
- Identificarea helminţilor:
Nematode: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis,
Strongyloides stercoralis
Trematode: Fasciola hepatica
Cestode: Taenia spp. , Hymenolepis nana, Diphyllobotrium latum.
Recoltarea probei:
Anterior recoltării probei, pacientul va evita:
- examenul radiologic gastrointestinal baritat, administrarea de laxative;
- administrarea anumitor medicamente: bismut, uleiuri minerale, Tetraciclina,
antidiareice, antiamoebiene, antiacide.
Materiale necesare: recipient de recoltare de unică folosinţă pentru fecale, bine închis cu
capac, fără substanţe conservante.
Se reoltează materii fecale din orice moment al zilei, de mărimea unei alune, din 3 locuri
diferite ale bolului fecal.
Pentru identificarea oxiurilor se recomandă recoltate prin tehnica Graham (cu ajutorul
celofanului adeziv) care permite identificarea ouălelor. Examinarea unei singure probe are
sensibilitate 50%, a trei probe – 90%, iar a cinci probe-100%.
Transportul probei la laborator: examinarea promptă a scaunului este importantă pentru
scaunele lichide sau moi care ar putea conţine trofozoiti de protozoare; scaunele formate, care
93
pot contine chişti de protozoare, oua sau larve de helminţi pot ramâne câteva ore la temperatura
camerei sau până a doua zi la frigider la 2-8ºC.
Tehnica de examinare: examen macroscopic şi examen microscopic direct (între lamă şi
lamelă).
Valoare de referinţă – absenţa elementelor parazitare intestinale.
Testele imunologice
Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizează microscopia cu imunofluorescenţă sau
testul ELISA (kit Rotazim).
Antigenul Helicobacter pylori în scaun este uşor de practicat independent de vârstă şi
reprezintă o alternativă la testul repirator cu uree, determinarea anticorpilor anti_Helicobater
Pylori.
Detectarea antigenului Giardia-specific se realizează prin ELISA, iar testul se execută din
materii fecale proaspăt emise. Dacă acest lucru nu este posibil proba va fi păstrată la 2-8°C.
Bibliografie
2. Ţurcanu L. , Simedrea I. – Bolile digestive la copil, Editura Medicală, Bucureşti, 1988
3. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412.
4. Frances Fischbach. Stool Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.
Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009; 302-303.
5. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref
TypeCatalog.
6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide.
Giardia lamblia by EIA and Ova and Parasites Examination. www. labcorp. com. 2003. Ref
Type: Internet Communication.
94
3. 7. EXAMENUL URINII
1. SUMARUL DE URINǍ
Sumarul de urinǎ este una dintre analizele uzuale şi reprezintǎ analiza fizicǎ, chimicǎ şi
microscopicǎ a unei probe de urinǎ.
Este folosit ca metodǎ de screening şi diagnostic deoarece permite detectarea şi
mǎsurarea unor compuşi care se eliminǎ în mod normal sau patologic în urinǎ.
Metode de colectare a urinii
Colectarea urinii se face în orice moment al zilei. Colectarea urinii se face din jetul mijlociu,
primul jet de urinǎ servind pentru spǎlarea uretrei de celule şi microbi cu care ar putea fi contaminatǎ.
Recoltarea urinii dupǎ cateterizare se face numai în situaţii speciale (comǎ, obnubilare).
Pentru a evita interpretǎrile fals-pozitive unele tratamente medicamentoase (fenitoinǎ,
riboflavinǎ, clorochinǎ, rifampicinǎ, ibuprofen, sulfasalazinǎ) trebuie întrerupte înaintea
recoltǎrii urinii.
Examenul fizic al urinii
a. analiza macroscopicǎ: în mod normal urina este transparentǎ şi de culoare gǎlbuie.
Aspectul tulbure se datoreşte prezenţei de sânge, puroi, germeni sau de elemente
cristaline precipitate în funcţie de pH si temperaturǎ.
Modificǎrile de culoare aduc unele informaţii utile pentru diagnostic:
- galben-portocaliu, galben-verzui: datoratǎ fie pigmenţilor biliari (în ictere), fie unor
medicamente (vitamine de grup B, Eritromicinǎ).
- brun-negru: în melanoame, alcaptonurie.
- roşu-roz: când conţine sânge, hemoglobinǎ, porfirinǎ sau datoritǎ unor medicamente
(antipirinǎ) sau unor alimente (sfeclǎ, varzǎ roşie, bomboane colorate sau derivaţi de anilinǎ).
- verzui: când urina a fost lǎsatǎ mai mult timp la aer (prin oxidare) sau la bolnavii trataţi
cu albastru de metilen per os.
Urina are un discret miros caracteristic, care prin fermentaţie devine amoniacal.
Modificǎri patologice:
- miros de acetonǎ: în diabet zaharat;
- miros de hidrogen sulfurat: când conţine cristale de cistinǎ.
Cantitatea de urinǎ emisǎ în 24 ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de apǎ prin
transpiraţie şi de functionalitatea aparatului urinar-tabel nr. 5.
Tabel nr. 5 Valori normale ale diurezei

Vârsta Diureza
0-30 zile 30-60 ml
1-3 ani 500-600 ml
3-5 ani 600-700 ml
5-8 ani 650-1000 ml
8-14 ani 800-1400 ml
Peste 14 ani 1000-1600 ml
95
Valori anormale:
- cantitatea de urinǎ peste 2500 ml/24h defineşte poliuria.
- cantitatea de urinǎ scǎzutǎ sub 500 ml/24h constituie oliguria.
În mod normal, cantitatea de urinǎ eliberatǎ ziua este mai mare decât cea din timpul
nopţii. Inversarea acestui raport se numeşte nicturie.
b. pH-ul urinar variazǎ în funcţie de echilibrul acido-bazic al organismului între 4,5-8.
c. densitatea urinarǎ normalǎ = 1005-1030.
d. cantitatea normalǎ de proteine urinare nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 150 mg/zi sau 10
mg/ml.
e. glicozuria normalǎ nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 130 mg/zi.
f. corpii cetonici în urinǎ sunt absenţi în mod normal.
g. examenul sedimentului urinar:
La examenul microscopic se pot gǎsi sǎruri minerale, amorfe sau cristalizate, celule
epiteliale, leucocite, hematii, cilindri sau bacterii.
g1. elemente organice:
- celulele epiteliale pot proveni din rinichi, din cǎile urinare sau organele genitale;
- leucocitele se gǎsesc in urinǎ în inflamaţii ale aparatului uro-genital;
- hematiile apar in urinǎ în afecţiuni renale şi în hemoragiile cǎilor urinare determinate de
procesele tumorale sau leziuni provocate de calculi;
- celulele Sternheimer – Malbin sunt caracateristice pielonefritei;
- prezenţa bacteriilor denotǎ o infecţie generalǎ sau a cǎilor urinare;
- cilindrii sunt formaţi din elemente morfologice din tubii uriniferi care s-au conglomerat
prin coagularea unei substanţe albuminoide sau mucoase secretate local;
- cilindrii hialini sunt formaţi numai din substanţe albuminoide coagulate şi reflectǎ o stare
de iritaţie renalǎ;
- cilindrii granuloşi provin din leucocite, globule roşii şi celule tubulare dezintegrate şi
reflectǎ o nefropatie gravǎ, nefritǎ sau nefrozǎ;
- cilindrii epiteliali sunt formaţi din celule epiteliale ale tubilor uriniferi şi reflectǎ
inflamaţia acutǎ a parenchimului renal;
- cilindrii hematici sunt formaţi din globule roşii conglomerate şi apar în urinǎ în procesele
hemoragice ale rinichilor, glomerulonefritǎ acutǎ şi confirmǎ originea renalǎ a hematuriei.
Determinarea cantitativǎ a elementelor morfologice din urinǎ se realizeazǎ prin metoda
ADDIS. Cu aceastǎ metodǎ se poate determina eliminarea pe minut a hematiilor, leucocitelor,
cilindrilor.
Eliminarea elementelor morfologice din urinǎ are semnificaţie patologicǎ cand:
- numǎrul hematiilor/minut depǎşeşte 2000.
- numǎrul leucocitelor/minut depǎşeşte 4000.
g2. elemente anorganice: sunt reprezentate de sǎruri care intrǎ în mod normal în
componenţa urinii.
Normal, sedimentul cristalin şi amorf variazǎ în funcţie de pH astfel:
- pH acid: urat de sodiu, acid uric, oxalat de calciu;
- pH alcalin: carbonat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, fosfat calcic, fosfat de
magneziu;
Patologic, apar: cristale de leucinǎ, tirozinǎ, colesterol, bilirubinǎ.
96
Indicaţii
- la pacienţii care prezintǎ dureri abdominale sau lombare;
- la pacienţi cu disurie, polakiurie sau hematurie;
- afecţiuni renale: infecţie urinarǎ, sindrom nefrotic, insificienţǎ renalǎ, boalǎ polichisticǎ
renalǎ, tumori renale;
- hipertensiune arterialǎ;
- diabet zaharat;
- vasculite.
2. UROCULTURA
Permite examenul bacteriologic al urinii pentru depistarea bacilului Koch, bacilului tific,
colibacilului sau a altor germeni prin însǎmânţǎri pe medii de culturǎ.
Tehnicǎ
Se preferǎ prima urinǎ de dimineaţǎ (urina a stagnat în cursul nopţii în vezica urinarǎ).
a. toaleta localǎ corectǎ a regiunii genitale: se spalǎ cu apǎ şi sǎpun, apoi se toarnǎ o
cantitate abundentǎ de ser fiziologic sau apǎ distilatǎ sterile şi cǎlduţe, apoi se usucǎ prin
tamponare cu comprese de tifon sterile (atenţie la dezinfecţia zonelor vecine, de ex. labiile mari
la fetiţe);
b. Metode de recoltare a urinii
-la copilul mare: recoltarease face din mijlocul jetului urinar (ca la adult) într-un recipient
steril;
-la nou-nǎscuţi, sugari şi copii mici (1-3 ani): plasarea unui dispozitiv de recoltare steril
(pungǎ colectoare din plastic); dispozitivul se fixeazǎ printr-o bandǎ de leucoplast –fig. nr. 31. În
imposibilitatea recoltǎrii corecte şi în cazul necesitǎţii unui diagnostic de urgenţǎ – puncţie
suprapubianǎ sau cateterism vezical cu sonda Nelaton sterilǎ.
Fig. nr. 31 Recipiente pentru recoltarea urinii
c. imediat dupa urinare se îndepǎrteazǎ colectorul, fǎrǎ a compromite sterilitatea;

Se transvaseazǎ urina într-o eprubetǎ sterilǎ care se închide la flacarǎ şi se trimite imediat
la laborator.
Dacǎ nu se obţine rapid colectarea urinii, colectorul trebuie schimbat la 20-30 minute, cu
repetarea tuturor manevrelor de toaletǎ.
97
Urina nu se pǎstreazǎ mai mult de 1-2 ore la +4°C (preferabil însǎmanţarea rapidǎ pe
medii de cultura cu incubare la termostat).
Interpretarea rezultatelor
- uroculturǎ pozitivǎ: peste 100. 000 bacterii/ml
- uroculturǎ negativǎ: sub 10. 000 bacterii/ml
- zonǎ discutabilǎ: 10. 000-100. 000 bacterii/ml (se va repeta).
Se considerǎ cǎ o bacteriurie sub 100. 000 germeni/ml poate avea semnificaţii patologice
în:
- infecţii urinare ,,decapitate” (recoltarea urinii dupa iniţierea antibio-sau chimioterapiei);
- prezentarea unor simptome clinice sugestive (febrǎ, disurie, polakiurie, dureri lombare);
- bacteriurie acutǎ intermitentǎ;
- prezenţa unui microorganism dificil de cultivat pe medii obişnuite;
- posibilitatea inactivǎrii bacteriene la recoltare (utilizarea de soluţii antiseptice pentru
toaleta localǎ);
- urinǎ diluatǎ (diurezǎ abundentǎ);
- izolarea in cursul unei recidive a infecţiei urinare a unui agent microbian identic cu cel
iniţial.
Pentru diagnosticul infecţiei urinare sunt necesare 3 uroculturi pozitive.
Criterii de diagnostic a infecţiei urinare:
- obligatoriu: bacteriurie peste 100. 000 germeni/ml.
- neobligatoriu (dar obişnuit) leucociturie:
▪peste 25 leucocite/mm3 la fetiţe.
▪peste 50 leucocite/mm3 la bǎieţi.
Testarea sensibilitǎţii germenilor la antibiotice se face prin antibiogramǎ.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 397-399.
2. www. analize medicale. com
98
3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

Lichidul cefalo-rahidian se află situat în ventriculi şi spaţiile subarahnoidiene, volumul

său variind cu vârsta. La adult lichidul cefalo-rahidian (LCR) are un volum de 140+/-30 ml, la
adolescent de 80-120 ml, la copil de 60-100 ml şi la sugar volumul LCR este de 40-60 ml.
Formarea şi circulaţia LCR

Lichidul cefalo-rahidian îşi are originea la nivelul plexurilor coroide. Locul principal de
producere a LCR este în plexurile coroide din ventriculii laterali unde se secretă aproximativ
70% din totalul LCR. Restul cantităţii de 30% se formează la nivelul vaselor meningeene şi a
vaselor sanguine mici din spaţiul subarahnoidian şi a ependimului. Rata de sinteză a LCR este de
0,35ml/min, fiind la adult de aproximativ 500ml/zi.
De la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor laterali LCR trece în ventriculul III şi
prin apeductul lui Sylvius ajunge în ventriculul IV. Ulterior prin găurile Magendie şi Luschka
ajunge în spaţiul subarahnoidian al fosei posterioare. Lichidul cefalo-rahidian circulă prin
cisternele bazale, cisterna magna şi spaţiul subarahnoidian de unde este resorbit în circulaţia
generală prin intermediul vaselor meningeene şi de granulaţiile lui Pacchioni. La un subiect
normal procesul de resorbţie al LCR este de aproximativ 3 ori mai mare decât rata formării LCR,
între cele două procese existând un echilibru dinamic. Întregul volum al LCR este înlocuit la
fiecare 12-24 ore.
Funcţiile LCR sunt multiple şi rezultă din raporturile anatomice şi fiziologice cu SNC.
Lichidul cefalo-rahidian are un efect antigravitaţional, având rol de fluid protector în care
pluteşte masa nervoasă. S-a demonstrat că greutatea encefalului este de 1500g, dar datorită
faptului că pluteşte în LCR creierul nu ar prezenta in vivo mai mult de 50g. Lichidul cefalo-
rahidian intervine în protecţia imună a SNC şi are rol nutriţional. De asemenea, LCR controlează
schimburile chimice de la nivelul SNC intervenind în transportul anumitor substanţe secretate de
organism (de exemplu hormoni) sau a diferitelor medicamente.
PUNCŢIA RAHIDIANǍ
Prelevarea LCR se poate realiza prin puncţie rahidiană din spaţiile subarahnoidiene şi
prin puncţie craniană din ventriculii cerebrali. Puncţia rahidiană se poate realiza la nivel lombar
sau suboccipital, dar în practica curentă puncţia lombară este cea mai utilizată.
Puncţia lombară poate fi efectuată în scop diagnostic, dar şi terapeutic prin introducerea
unor medicamente direct în spaţiul subarahnoidian. Examenul LCR reprezintă o metodă utilă de
diagnostic a bolilor infecţioase sau inflamatorii ale SNC, a encefalopatiilor acute sau toxice, a
hemoragiei intracraniene, a afecţiunilor metabolice congenitale, poliradiculonevrite şi boli
demielinizante (scleroză multiplă).
Contraindicaţiile absolute ale puncţiei rahidiene sunt:
- proces expansiv intracranian,
- anomalii structurale ale regiunii lombare sau cranio-cervicale,
- tulburări ale hemostazei,
- existenţa infecţiilor cutanate.
99
Existenţa unei malformaţii arterio-venoase spinale cunoscute reprezintă o contraindicaţie

relativă a puncţiei lombare.
Examenul CT-scan cerebral este indicat înainte de efectuarea puncţiei lombare. Dacă
examenul neurologic nu obiectivează semne neurologice de deficit focal, alterarea stării de
conştienţă sau edem papilar, puncţia lombară se poate efectua chiar dacă anterior nu s-a efectuat
examen CT-scan cerebral.
Puncţia lombară se realizează cu pacientul în poziţie şezândă sau în decubit lateral. Iniţial
se va dezinfecta cu iod zona de puncţionare, iar medicul care va realiza puncţia va folosi mănuşi
sterile după ce-şi va dezinfecta mâinile. Se vor folosi ace sterile de 20-22 mm cu mandren.
Puncţia se realizează în spaţiul intervertebral L3-L4 care este indicat de o linie orizontală virtuală
care uneşte cele două creste iliace –fig. nr. 32. Puncţionarea se realizează obligatoriu pe linia
mediană pentru a nu leza vreo rădăcină nervoasă. După ce se trece de ligamentul longitudinal şi
se ajunge în spaţiul subarahnoidian la retragerea mandrenului curge LCR. În cazul în care LCR
nu curge se poate încerca rotaţia uşoară a acului sau reamplasarea mandrenului. Dacă manevra
eşuează este mai bine să se realizeze o nouă puncţie decât să se traumatizeze vreo rădăcină
nervoasă.
Fig. nr. 32 Puncţia rahidiana (lombarǎ)
Înainte de extragerea LCR se va măsura presiunea care la un pacient aflat în decubit

lateral este în mod normal de 150-200 mmc H2 O. Ulterior se va realiza proba Queckenstedt-
Stookey pentru a pune în evidenţă un eventual blocaj spinal. Manevra constă în efectuarea unei
compresiuni la nivelul abdominal şi a venelor jugulare care în mod normal determină o creştere
rapidă a LCR. Dacă există un blocaj la nivelul canalului rahidian compresiunea pe jugulare nu
determină creşterea presiunii, dar aceasta creşte la compresiunea abdominală, proba
Queckenstedt-Stookey fiind considerată pozitivă.
În general se poate extrage o cantitate de 10 ml LCR. Lichidul cefalo-rahidian va fi
colectat în tuburi siliconate sterile, dar poate fi colectat şi în tuburi de sticlă sau polipropilen care
nu modifică semnificativ citologia. Foarte importat de reţinut este că orice eroare de colectare
determină alterarea celulelor într-un procent de 80% în mai puţin de 12 ore.
100
După extragerea LCR-ului se scoate acul, se iodează regiunea respectivă şi se masează

pentru distrugerea paralelismului de planuri subcutanate. Pacientul va sta culcat fără pernă şi nu
va fi mobilizat timp de 24 de ore pentru a evita apariţia sindromului post-puncţional care constă
în apariţia cefaleei occipitale, redoarea cefei, vertij, acufene, senzaţie de greaţă şi vărsături,
inapetenţă şi stare de subfebrilitate.
Alte complicaţii ale puncţiei lombare pot fi sindrom de herniere, hematom spinal,
radiculopatie, dureri la nivelul de puncţionare sau inoculări bacteriene.
Caracteristicile normale ale LCR sunt:

- aspectul este perfect limpede şi incolor, clasic fiind comparat cu ,,apa de stâncă”
- presiunea normală este de 150-200 mmc H2O
- proba Queckenstedt-Stookey este negativă
- numărul de elemente este cuprins între 0-2elemente/mmc, fiind în general limfocite
- reacţiile pentru globuline (Pandy, Nonne-Appelt, Weichbrodt) sunt negative
- valoarea normală a albuminei la copil variază cu vârsta, iar gamaglobulinele trebuie să
reprezinte <10%
- clorurile sunt cuprinse între 7,20-7,40g‰
- glicorahia reprezintă aproximativ 50-60% din glicemie
- nu trebuie să existe celule atipice.
În mod fiziologic în LCR nu există polimorfonucleare şi nici plasmocite, iar hematiile
trebuie să fie sub 100 hematii/mmc.
La copil valorile normale ale proteinelor totale în LCR variază în funcţie de vârstă, fiind
influenţate de mai mulţi factori. Proteinorahia depinde de concentraţia serică a proteinelor şi de
permeabilitatea barierei hemato-encefalice. La nou-născutul la termen şi la prematur bariera
hemato-encefalică este imatură având o permeabilitate crescută de aceea valoarea normală a
proteinelor totale în LCR este mai mare la această categorie de vârstă decât la copilul mare şi
adult.
Maturaţia barierei hemato-encefalice creşte treptat după naştere, fiind completă după
vârsta de 3 luni. Datorită acestor factori în perioada neonatală limita superioară a proteinorahiei
este de 1g/l. După primele luni de viaţă valorea proteinelor totale în LCR scade progresiv
datorită creşterii permeabilităţii barierei hemato-encefalice. La copiii cu vârstă sub 14 ani
concentraţia normală a proteinorahiei este scăzută, rar depăşind 0,30g/l. La adolescenţi valorile
normale ale proteinelor totale în LCR se apropie de cele de la vârsta adultă –tabelul nr. 6.
Tabelul nr. 6 Valori normale ale proteinelor totale în LCR în raport cu vârsta
Valorile medii ale
Vârsta Limitele proteinorahiei (g/l)
proteinorahiei (g/l)
0-2 luni 0,60 0,20-1,10
>2 luni-4 luni 0,37 0,09-0,78
>4 luni-14 ani 0,15 0,09-0,33
>14 ani-18 ani 0,28 0,17-0,36
În LCR se pot doza unele vitamine (vitamina B1:0,2-2,5gama/100ml, vitamina

C:37mg/100ml, acidul nicotinic:25 gama/100ml, acid folic: 20 ng/ml). Concentaţia în LCR a
101
acidului ascorbic, acidului folic şi inositolului sunt de 3-5 ori mai crescute decât în plasmă, iar
concentaţia de vitamină B12 este de 20 de ori mai scăzută în LCR decât în ser.
Caracteristici patologice ale LCR

Identificarea aspectelor patologice ale LCR la copil depinde de valorile normale care la
vârsta pediatrică sunt influenţate de diveşi factori. Numeroase laboratoare utilizează la copil
valorile de referinţă existente la adult, deşi există studii care au demonstrat că la populaţia
pediatrică numărul de elemente din LCR şi proteinorahia considerate normale variază cu vârsta.
Aspectul clar al LCR poate fi prezent în meningita virală, meningita TBC sau alte
neuroviroze. După 24 de ore în meningita TBC se formează un văl de fibrină din care se poate
izola bacilul Koch.
Aspectul sanguinolent al LCR poate fi secundar unei erori de tehnică sau indică o
hemoragie intracraniană (hemoragie subarahnoidiană, hemoragie cerebrală) sau rahidiană. Cele
două cauze pot fi diferenţiate prin recoltarea LCR-ului în 3 tuburi succesiv numerotate, iar dacă
s-a realizat o înţepare accidentală a unui vas sanguin în timpul puncţiei lombare LCR-ul va fi
clar şi numărul hematiilor va fi scăzut în al 3-lea tub. În cazul hemoragiei subarahnoidiene LCR-
ul este hemoragic indiferent de numărul tubului de recolată, proteinorahia şi formula citologică
este identică în toate cele 3 tuburi, LCR-ul nu coagulează, iar după centrifugare există o rată
identică de pigment sanguin în toate cele 3 tuburi. În general LCR-ul devide sanguinolent dacă
conţine peste 500 hematii/mmc.
LCR-ul xantocromic are o nuanţă gălbuie care apare din cauza eliberării oxihemoglobinei
şi poate fi markerul unei hemoragii cerebrale sau subarahnoidiene care s-a produs cu 2-12 ore
înainte de efectuarea puncţiei lombare. De asemenea, în toate hiperproteinorahiile importante (≥
2000 mg/l) LCR-ul poate fi xantocromic. În cadrul unei afectări hepatice sau a unui sindrom
hemolitic bilirubina nu apare în LCR decât dacă nivelul său plasmatic depăşeşte 100mg/l.
Aspectul tulbure al LCR poate indica o meningită bacteriană dacă este purulent, LCR
opac poate fi secundar unei pleiocitoze importante (> 4000 elemente/mm) sau se poate datora
administrării intrarahidiene de substanţe de contrast uleioase.
Creşterea presiunii LCR > 200 mmc H2O poate avea diferite cauze:
- hipersecreţie de LCR datorate unui papilom de plex coroid
- obstrucţia căilor de circulaţie a LCR cu apariţia secundară a hidrocefaliei
- proces expansiv intracerebral (tumoră, abces, hematom)
- intoxicaţii cu diferite substanţe (glucocorticoizi, parathormon, tetraciclină)
- infecţii cerebrale
- edem cerebral
- afecţiuni sistemice (hipertensiune arterială, insuficienţă cardică)
- accidente vasculare (hemoragie intracraniană, tromboză venoasă).
Examenul cito-bacteriologic al LCR
Indicaţia cea mai frecventă pentru efectuarea puncţiei lombare este evidenţierea unei
infecţii a SNC. Meningita este diagnosticată pe baza datelor clinice şi de laborator, cele mai
importante fiind numărul de leucocite din LCR şi examenul bacteriologic.
Examenul cito-bacteriologic al LCR evidenţiază în mod fiziologic 2-3 celule/mmc.
Creşterea moderată a elementelor > 5 elemente/mmc este întâlnită în lues, tabes şi scleroză
102
multiplă. Creşterea marcată a elementelor este caracteristică meningitelor de diferite etiologii,

encefalitelor, meningoencefalitelor.
Examenul bacteriologic este unul din cele mai importante teste şi se realizează prin
examen direct pe lamă sau prin culturi. Polymerase chain reaction (PCR) este indicată în
depistarea meningitelor virale sau a altor infecţii intracerebrale care nu pot fi depistate prin
metodele clasice de diagnostic, la aceşti pacienţi numărul de leucocite din LCR fiind normal şi
culturile negative. Meningita cu enterovirus reprezintă una din formele cele mai frecvente de
meningite virale care poate fi diagnosticată prin PCR.
Examenul chimic al LCR vizează dozarea albuminelor, clorurilor şi glucozei.
Modificarea compoziţiei biochimice a LCR se poate datora alterării activităţii metabolice, morţii
celulare sau proceselor imune sau inflamatorii.
Dozarea proteinelor totale în LCR este utilă pentru depistarea diferitelor afecţiuni ale
SNC care determină fie creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice fie creşterea sintezei
intratecale de imunoglobuline. Creşterea marcată a proteinelor totale în LCR se întâlneşte în
meningitele bacteriene. În alte afecţiuni cerebrale inflamatorii, traumatice sau tumorale şi în
hemoragia intracerebrală valorile proteinorahiei sunt moderat crescute.
În cazul în care LCR este sanguinolent datorită erorilor de tehnică în realizarea puncţiei
lombare sau existenţei hemoragiei intracerebrale concentraţia proteinelor în LCR creşte cu 10
mg/l pentru fiecare 1000 de eritrocite.
Deoarece valorile normale ale proteinorahiei variază cu vârsta cronologică, sunt
considerate patologice valori >1g/l la nou-născut, >0,35 g/l la copil şi preadolescent şi >0,40g/l
la adolescent. Creşterea proteinorahiei se întâlneşte în diferite afecţiuni neurologice sau sitemice
(tabelul nr. 13). În cazurile de meningită sau encefalită în care numărul elementelor este superior
valorii crescute a albuminei se descrie o disociaţie cito-albuminologică în LCR. În alte situaţii
(compresiuni medulare, poliradiculonevrite, procese expansive intracraniene) în care există o
creştere marcată a albuminei intrarahidiene care poate fi peste 10g‰, dar cu valori normale sau
uşor crescute a numărului de elemente se descrie o disociaţie albumino-citologică.
Tabelul nr. 7. Boli asociate cu albuminorahie crescută

Boli metabolice:
• comă diabetică
• leucodistrofii
Boli infecţioase:
• meningite virale sau bacteriene
• encefalite
Boli sistemice:
• lupus eritematos sistemic
• sarcoidoză
Tumori cerebrale
Tumori medulare
Poliradiculonevrite
Ataxie cerebeloasă acută postinfecţioasă
Hemoragie intracraniană
103
Reacţiile Pandy, Nonne-Appelt şi Weichbrodt pun în evidenţă globulinele din LCR, fiind
pozitive în situaţiile patologice caracterizate prin creşterea albuminei totale.
Electroforeza proteinelor poate evidenţia hipergamaglobulinorahie, în special a
imunoglobulinelor IgG în scleroza multiplă şi panencefalita sclerozantă subacută şi a
imunoglobulinelor IgA şi IgM în afecţiunile inflamatorii ale sistemului nervos central.
Dozarea clorurilor în LCR poate evidenţia valori scăzute în unele cazuri de meningită,
cum ar fi în meningita tuberculoasă.
Concentraţia de glucoză din LCR depinde de concentraţia de glucoză serică de aceea în
interpretarea valorilor glicorahiei trebuie să se aibă în vedere glicemia. Astfel, la un pacient
hipoglicemic o glicorahie scăzută poate fi normală, iar în alte cazuri hiperglicemia poate fi
însoţită de hiperglicorahie, mascând valorile reale ale concentraţiei de glucoză în LCR care pot fi
scăzute. Valoarea normală a glicorahiei este reprezentată de 50-60% din valoarea glicemiei.
Hiperglicorahia este întâlnită în encefalite, status epileptic, comă diabetică, tumori ale
sistemului nervos central.
Hipoglicorahia este caracteristică meningitei tuberculoase, unor meningite bacteriene
(meningococică, pneumococică), micozelor SNC, hemoragiei meningiene, hipoglicemiei
sistemice datorate hiperinsulinismului.
Monitorizarea glicorahiei după iniţierea tratamentului în meningită este importantă,
deoarece dacă tratamentul este eficient valorile glicorahiei se normalizează în scurt timp.
Concentraţia de lactat în LCR este independentă de concentraţia serică. Nivelul de lactat
în LCR poate creşte în hemoragiile subarahnoidiene, meningita bacteriană, hipoxia cerebrală,
status epileptic şi erori înnăscute de metabolism. Unii autori consideră că valoarea lactatului în
LCR este un indicator mai sensibil al meningitelor bacteriene decât glicorahia sau proteinorahia
şi spre deosebire de glicorahie nu se normalizează la scurt timp de la iniţierea tratamentului
adecvat. De asemenea, s-a observat că nivelul de lactat în LCR pote fi crescut înainte de apariţia
pleiocitozei în meningitele bacteriene.
Unii autori consideră că nivelul de lactat în LCR poate fi un indicator al evoluţiei clinice
ulterioare a nou-născuţilor care au avut hipoxie perinatală, dar utilitatea lui este limitată de
imposibilitatea de a stabili caracterul reversibil sau ireversibil al leziunilor cerebrale.
Valori scăzute ale lactatului în LCR asociate cu hipoglicorahie se întâlnesc în deficitul de
glucose transporter 1 (GLUT1), o afecţiune metabolică genetică care este cauzată de afectarea
transportului de glucoză la nivel cerebral.
Bibliografie
1. Biou D, Benoist JF, Xuan Huong CN et al. Cerebrospinal fluid protein concentrations
in children: age-related values in patients without disorders of the central nervous system.
Clinical Chemistry, 2000, 46:3:399-403.
2. Bruna J, Gonzalez L, Miro J et al. Leptomeningeal carcinomatosis: prognostic
implications of clinical and cerebrospinal fluid features. Cancer, 2009, 115:381-389.
3. Leen WG, Kleepper J, Verbeek MM et al. Glucose transporter-1 deficiency syndrome:
the expanding clinical and genetic spectrum of a treatable disorder. Brain, 2010, 133:655-670.
4. Leen WG, Willemsen MA, Wevers RA, Verbeek MM. Cerebrospinal fluid glucose and
lactate: age-specific reference values and implications for clinical practice. PloS ONE, 2012,
7(8):1-8.
104
5. Shah SS, Ebberson J, Kestenbaum LA, Hodinka RL, Zorc JJ. Age-specific reference
values for cerebrospinal fluid protein concentration in neonates and young infants. J Hosp Med,
2011, 6:22-27.
6. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and
analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA, 2006, 296:2012-2022.
7. Willemsen MA, Verrips A, Verbeek MM et al. Hypolycorrhachia: a simple clue,
simply missed. Ann Neurol, 2001, 49:685-686.
8. Wong M, Schlaggar BL, Buller RS et al. Cerebrospinal fluid protein concentration in
pediatric patients: defining clinically relevant reference values. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,
154:827-831.
105
3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA
Electroencefalograma (EEG), utilizată pentru prima dată în 1924 de către Hans Berger,
face parte din explorările obligatorii ale copilului suspectat de crize epileptice, având în vedere
că epilepsia implică un diagnostic electroclinic.
Înregistrarea activităţii EEG trebuie să respecte o serie de principii ce au fost elaborate în
1980 de American EEG Society. Pentru evaluarea adecvată a activităţii electrice a tuturor ariilor
cerebrale accesibile metoda utilizată este 10-20 International System of Electrod Placement
elaborat în 1958. În general se utilizează 21 de electrozi care sunt plasaţi la intervale de 10-20%
din distanţele dintre reperele anatomice specifice. Prin convenţie electrozii numerotaţi cu numere
impare corespund emisferului stâng, iar cei cu numere pare emisferului drept. Majoritatea
laboratoarelor utilizează electroencefalografe cu 16-24 canale de înregistrare simultană a
activităţii electrice. Montajele utilizate pot fi monopolare sau bipolare. În timpul înregistrării, a
cărei durată este de 30-60 minute, se va urmări simetria traseului şi dacă este necesar se va
recontrola simetria distribuţiei electrozilor la nivelul scalpului.
Electroencefalograma se realiză în stare de veghe în condiţii de repaos sau în somn
fiziologic. Electroencefalograma nu se realizează în somn indus de barbiturice sau
benzodiazepine deoarece acestea modifică aspectul traseului care astfel îşi pierde din valoarea
diagnostică. De asemenea, trebuie precizat că la copiii diagnosticaţi cu epilepsie care deja se află
în tratament antiepileptic acesta nu se va întrerupe pentru realizarea electroencefalogramei.
Înregistrarea poligrafică, fundamentală pentru o mai bună încadrare a diferitelor forme

de epilepsie, constă în evaluarea concomitentă a activităţii EEG cu diverşi parametri. În funcţie
de vârsta pacientului şi simptomatologia clinică sunt monitorizate diverse funcţii, cele mai
importante fiind EKG, EMG, respiraţia toracică şi nazală, motilitatea oculară. Această metodă
permite corelarea modificărilor EEG cu simptomatologia clinică; de asemenea poligrafia poate
deosebi dacă un eveniment paroxistic este sau nu de natură epileptică.
EEG oferă informaţii preţioase ce pot susţine diagnosticul clinic (identificarea tipului de
criză şi a sindromului epileptic), permite stabilirea prognosticului, alegerea medicaţiei specifice
şi controlul eficienţei terapeutice. În interpretarea traseului EEG trebuie să se aibă în vedere
vârsta pacientului, semiologia crizelor, răspunsul la medicaţia antiepileptică.
În practica cotidiană pe o EEG ,,de rutină” se va evalua:
1. caracteristicile activităţii de fond;
2. prezenţa anomaliilor paroxistice sau asimetria;
3. răspunsul la metodele de activare.
1. Caracteristicile activităţii de fond variază în funcţie de vârstă. Frecvenţele EEG pot fi

de tip beta > 13 Hz, alfa = 8-13 Hz, theta = 4-7 Hz, delta < 4 Hz. Amplitudinea este în general
invers proporţională cu frecvenţa. Ritmul de fond reprezintă ritmul predominant când pacientul
este relaxat cu ochii închişi şi la copil este dependent de vârstă. Astfel, sub vârsta de 12 luni
traseul EEG este dominat de activitate lentă, delta la care spre vârsta de 1 an se asociază ritm
teta. În primii doi ani de viaţă ritmul theta şi ritmurile centrale sunt mai bine exprimate, dar
106
undele delta sunt încă importante cantitativ. Ulterior după vârsta de 3 ani ritmul theta este mai
important decât delta şi apare ritm alfa. Între 5-10 ani apare ritm alfa bine conturat la închiderea
ochilor şi persistă unde delta şi theta asimetrice în derivaţiile posterioare. După vârsta de 11 ani
ritmul de fond este alfa, dar poate persista un ritm theta difuz.
La copil o alterare a activităţii de fond asociată cu anumite anomalii EEG paroxistice poate
să orienteze către un sindrom epileptic particular sau către o boală specifică (boli dismetabolice
sau degenerative ale SNC) în care criza reprezintă un simptom de debut.
2. Prezenţa sau absenţa anomaliilor EEG paroxistice nu permite confirmarea sau

excluderea diagnosticului de epilepsie. Într-adevăr anomalii EEG focale se regăsesc adesea la
bolnavii cu paralizie cerebrală sau cu tulburări vizuale, fără ca aceştia să fi prezentat crize epileptice.
Anomaliile EEG generalizate în stare de veghe sau la adormire se întâlnesc frecvent la
copii, la rudele pacienţilor epileptici sau la subiecţii fără crize; aceeaşi situaţie este valabilă şi
pentru fotosensibilitate. Pe de altă parte, într-un procent relevant de epilepsii traseul EEG chiar şi
în condiţii de înregistrare repetată în timp este normal şi de asemenea şi în timpul probelor de
activare şi somn spontan.
O descriere şi interpretare corectă a anomaliilor EEG paroxistice este fundamentală pentru
identificarea diferitelor sindroame epileptice ale copilului. Într-adevăr aspecte EEG similare
corespund uneori unor entităţi diferite nu atât din punct de vedere nosografic, cât mai ales din
punct de vedere etiologic şi prognostic. De exemplu, într-un context clinic de crize tip absenţă o
descărcare de vârf-undă difuză generalizată poate fi expresia EEG a unei epilepsii generalizate
idiopatice cu prognostic favorabil, a unei leziuni la nivelul lobilor frontali adesea rezistentă la
tratament sau a unei epilepsii focale care mai ales la copil, prezintă un fenomen de generalizare
secundară. În aceste 3 situaţii pe lângă asemănări importante există totuşi diferenţe morfologice,
topografice, de expresivitate electroclinică care evaluate oportun şi corelate cu simptomatologia
clinică orientează diagnosticul, terapia şi eventual necesitatea unor investigaţii ulterioare. Unele
sindroame epileptice au modificări EEG caracteristice care pot susţine diagnosticul de epilepsie
– tabelul nr. 8, fig. nr. 42,43 şi 44.
Tabelul nr. 8 Modificări EEG caracteristice unor sindroame epileptice.

Tipul epilepsiei EEG intercritic EEG critic
Sindromul Ohtahara ,,suppression burst” (bufee de
şi alte encefalopatii activitate paroxistică complexă,
epileptice cu debut separate de perioade de atenuare
precoce marcată a activităţii electrice)
hipsaritmie clasică (dezorganizarea descărcări de UL generalizată de
ritmului de fond care este înlocuit amplitudine înaltă predominent
de UL polimorfe din banda theta, frontală urmată de o diminuare
dar mai ales delta, de amplitudine accentuată de voltaj/UL sau
mare cu topografie variabilă, VUL generalizată de
Sindromul West
asincronă în cele două emisfere)sau amplitudine înaltă fără o
variante (fig. nr. 1) diminuare ulterioară de voltaj.
107
Tipul epilepsiei EEG intercritic EEG critic

descărcări difuze, sincrone şi
Sindromul variază în funcţie de tipul de
simetrice de CVU de 1,5-2,5 c/sec
Lennox-Gastaut crize
în paroxisme ,,pseudoritmice”
ritm rapid de amplitudine mică
paroxisme de VL, ample, izolate sau
sau de o succesiune de vârfuri
Epilepsia parţială cu urmate de undă lentă de voltaj
ritmice iniţial localizate în
vârfuri centro- minor în regiunea rolandică şi/sau
regiunea rolandică care se
temporale centro-temporală a emisferului
propagă succesiv în emisferul
controlateral crizei (fig. nr. 2).
ipsilateral sau controlateral.
CVU 3c/sec. cu debut şi sfârşit
Epilepsia absenţă a normal / activitate delta posterioară
brusc pe un traseu de fond
copilului ritmică
normal (fig. 3)
descărcări generalizate,
Epilepsia absenţă
normal simetrice, sincrone de CVU
juvenilă
3-4c/s, 8-30s
descărcări generalizate de
Epilepsia mioclonică vârfuri/polivârf-undă lentă 4-
normal/complexe polivârf-undă
juvenilă 6c/sec. în corespondenţa
miocloniei
UL=undă lentă, VL=vârf lent, CVU=complex vârf-undă lentă, VUL=vârf-undă lentă
Fig. nr. 33 EEG intercritic: hipsaritmie la un sugar de 7 luni cu spasme epileptice.
108
Fig. nr. 34 EEG intercritic: descărcări de complexe vârf-undă lentă în derivaţiile temporo-
occipitale stângi. la un copil de 11 ani cu crize parţiale motorii.
Fig. nr. 35 EEG critic: descărcări generalizate de CVU 3c/sec. cu debut şi sfârşit brusc la un
copil de 10 ani cu crize tip absenţǎ.
3. Metodele de activare pot fi de rutină (deschiderea/închiderea ochilor) sau de provocare

(somnul şi privarea de somn, metode specifice de precipitare a crizelor (jocuri video),
întreruperea medicaţiei antiepileptice. Metodele de provocare ale crizelor electroclinice sunt
folosite în principal în formele de epilepsie farmacorezistentă pentru diagnosticul topografic al
focarului epileptogen în vederea intervenţiei chirurgicale.
Hiperventilaţia susţinută timp de 3-5 minute este eficace în evocarea anomaliilor EEG
şi a crizelor, în special în epilepsiile generalizate. În 1926, Foerste a fost primul care a raportat că
hiperpneea (HPN) poate provoca apariţia crizelor. Eficacitatea hiperpneei în determinarea
activităţii epileptiforme critice şi intercritice este maximă în epilepsia absenţă a copilului,
deoarece induce apariţia crizelor însoţite de complexe vârf-undă.
Ocazional HPN poate precipita crize parţiale, în special de tip psihomotor, în circa 40% din
cazuri.
109
Alcaloza sau hipoxia prin vasoconstricţie hipocapnică cauzată de hiperventilaţie este

responsabilă de scăderea pragului epileptogen. Anomaliile iritative şi crizele epileptice apar după
faza de HPN când încetează stimularea nucleilor reticulari asociată efortului respirator care poate
contrabalansa efectele facilitante ale însăşi HPN. Hipoglicemia potenţează efectul
hiperventilaţiei.
Stimularea luminoasă intermitentă (SLI) utilizată de rutină în laboratoarele EEG, se
efectuează prin intermediul unui stroboscop situat la 30 cm în faţa pacientului ce emite flash-uri
cu o frecvenţă de 1-50/s (obişnuit între 10-25).
Fotostimularea poate determina descărcări epileptice susţinute la aproximativ 5% din
pacienţii cu epilepsie, în special la cei cu sindroame epileptice idiopatice ca în epilepsia
mioclonică juvenilă (Binnie, 1992).
Ocazional SLI poate precipita crize generalizate de tip tonico-clonic, însă nu prezintă nici
un efect asupra anomaliilor epileptogene focale, chiar în prezenţa unui focar în regiunea
occipitală.
Răspunsul fotoconvulsiv este bilateral, sincron şi difuz şi poate fi reprezentat de vârfuri sau
vârfuri-unde izolate sau multiple, neregulate sau de complexe ritmice şi bine organizate de
vârfuri-unde.
Activarea EEG prin SLI se realizează prin hiperstimularea sistemulului vizual şi mai ales
prin ritmicitatea şi frecvenţa specifică stimulului care pune în activitate circuite neuronale
reverberante.
Fotosensibilitatea are şi o importanţă practică, multe persoane cu epilepsie descoperite
fotosenzitive EEG au crize induse de stimuli vizuali de mediu cum ar fi stimulările intermitente
luminoase datorate TV/PC. În aproximativ 50% din cazuri crizele nu apar spontan, ele fiind
declanşate de stimuli vizuali (Kasteleijn-Nolst, 1989). Din această cauză evitarea factorilor
precipitanţi este mai importantă decât medicaţia.
Alţi stimuli senzoriali
Factorii ambientali variaţi pot produce crize la subiecţii sensibili: diverse tipuri de sunete,
pasaje muzicale specifice, mişcarea, alimentaţia, funcţiile cognitive, etc. Uneori stimulii cutanaţi
pot precipita crize parţiale somato-senzoriale sau jacksoniene.
Somnul
În cazul unei EEG normale o procedură importantă de activare a modificărilor EEG este
somnul spontan, care poate fi obţinut frecvent prin crearea unui mediu de odihnă şi relaxare.
Sedativele modifică EEG producând o creştere a activităţii rapide.
Alternanţa diverselor ritmuri bioelectrice în structurile cerebrale din timpul variatelor faze
ale ciclului veghe-somn, modulează pragul de excitabilitate neuronală şi poate influenţa
manifestările EEG intercritice şi apariţia crizelor epileptice. Somnul superficial (stadiul I -II)
poate activa anomaliile EEG în epilepsiile parţiale, în timp ce somnul lent (stadiul III -IV) poate
activa anomaliile EEG în epilepsiile generalizate.
Înregistrarea EEG efectuată în timpul somnului este importantă în particular la bolnavii
suspectaţi de epilepsie parţială, la aceştia evidenţiindu-se prezenţa de vârfuri frontale sau
temporale.
110
Aceste date sunt utile în formularea strategiilor pentru investigarea EEG în epilepsie. EEG
în stare de veghe şi în somn arată activitate epileptică la peste 80% din copiii cu epilepsie. Odată
cu repetarea înregistrărilor în timpul somnului sau în stare de veghe numărul pacienţilor se
apropie de 92%.
Privarea de somn este utilizată atât pentru facilitarea crizelor cât şi ca metodă de
inducere a somnului fiziologic. Tehnica constă în înregistrare EEG în veghe şi apoi în somn după
circa 24 de ore de privare se somn. Această metodă permite înregistrarea crizelor grand mal de
trezire şi a crizelor de absenţă mioclonică. Somnul fiziologic după o perioadă de privare de somn
favorizează apariţia crizelor tonice.
Interpretarea modificărilor intercritice trebuie făcută cu mult discernământ deoarece
vârfurile, undele ascuţite şi complexele vârf-undă au fost evidenţiate la unii pacienţi fără
epilepsie. Diferite vârfuri sau modificări episodice tranzitorii pot să apară la persoanele normale
şi pot fi interpretate greşit. Cel mai frecvent sunt interpretate eronat vârfurile pozitive de 6-14 c/s
şi descărcările ritmice de amplitudine mare care spre deosebire de activitatea epileptică sunt
electropozitive. Aceste modificări pot să apară la adolescenţi şi adulţi tineri în timpul somnului
uşor şi nu sunt asociate cu epilepsia.
Alte fenomene nonepileptice interpretate în mod eronat ca epilepsie, includ modificările
epileptice benigne tranzitorii de somn (vârfuri scurte ascuţite), descărcările ritmice medio-
temporale şi activitatea lentă bifrontală evidenţiată la copilul normal în timpul hiperventilaţiei.
Aceste interpretări eronate conduc la confuzie în ceea ce priveşte sensibilitatea, specificitatea şi
utilitatea EEG (tabel nr. 9 şi nr. 10).
Electroencefalograma la persoanele cu epilepsie arată numeroase variaţii spontane, iar
modificările interictale pot fi prezente la o înregistrare şi absente la alta.
Tabel nr. 9 Concepţii greşite privind EEG în epilepsie.

Nu este adevărat că:
EEG interictal poate:
-demonstra diagnosticul de epilepsie
-exclude epilepsia
EEG ictal arată aproape întotdeauna:
-activitate epileptiformă
-orice alte schimbări
anomaliile EEG arată severitatea manifestată prin:
-frecvenţa crizelor
-răspunsul terapeutic la MAE
-prognostic
Datele din literatură susţin că numai o treime din pacienţii cu epilepsie prezintă modificări
EEG interictale în stare de veghe, 1/6 nu prezintă niciodată descărcări interictale, iar la
aproximativ jumătate din cazuri aspectul EEG variază (Binnie, 1994).
111
Tabel nr. 10 Utilitatea EEG în epilepsie.

EEG interictal
susţine diagnosticul dacă alte boli cerebrale sunt excluse
exclude sau identifică sindroamele epileptice specifice
clasifică epilepsiile şi sindroamele
descoperă sau confirmă fotosensibilitatea
descoperă statusul epileptic nonconvulsivant
descoperă intoxicaţiile cu MAE
descoperă leziunile epileptogenice posibile
monitorizează statusul epileptic
localizează preoperator zonele epileptogenice în acord cu
înregistrarea ictală
EEG ictal
identifică atacurile epileptice sau nonepileptice
clasifică crizele
determină incidenţa crizelor minore frecvente
detectează crizele subtile, inclusiv tulburările cognitive
identifică crizele precipitante, inclusiv autoinducerea
În general incidenţa anomaliilor EEG în ceea ce priveşte activitatea epileptică la pacienţii

cu simptome probabil de origine cerebrală este crescută. Aproximativ 10% din pacienţii care au
avut o intervenţie neurochirurgicală şi 3% din cei cu boli psihiatrice fără epilepsie prezintă
activitate epileptică EEG-rafică (Bridgers, 1987). În concluzie, interpretarea modificărilor de
tipul vârfurilor înregistrate EEG depinde de contextul clinic. Prezenţa acestora la un pacient cu
retard mental sau tumoră cerebrală aduce o contribuţie scăzută la diagnosticul de epilepsie. Pe de
altă parte, prezenţa descărcărilor epileptice EEG la un pacient cu crize şi fără altă patologie
cerebrală evidentă înclină balanţa în favoarea epilepsiei.
Datorită variaţiilor spontane ale modificărilor înregistrate EEG-rafic este rar întâlnită o
relaţie strânsă între activitatea epileptică evidenţiată EEG de rutină şi frecvenţa crizelor sau
răspunsul la tratament. Oricum repetarea EEG este necesară deoarece se consideră că are valoare
în monitorizarea evoluţiei clinice. La copil persistenţa activităţii epileptice indică o probabilitate
crescută de recurenţă a crizelor (Shinnar, 1985).
Monitorizarea EEG pe termen lung este frecvent utilizată pentru diagnosticul diferenţial al
crizelor epileptice de cele nonepileptice. Prezenţa modificărilor EEG ictale confirmă în general
natura epileptică a crizei; totuşi tulburările cardiace pot de asemenea produce modificări EEG,
fiind necesară monitorizarea simultană a EKG.
Interpretarea unui EEG ictal negativ este dificilă. Activitatea anormală a unui număr mic
de neuroni sau a neuronilor profunzi poate să nu se reflecte în înregistrarea EEG sau poate
determina numai modificări minore ale ritmului de bază.
Modificările EEG cauzate de unele tipuri de crize pot să nu fie caracteristice; de exemplu
amplitudinea scăzută şi ritmul rapid care apare în timpul crizelor tonice, activitatea theta
bitemporală care apare în timpul unor crize parţiale cu semiologie complexă. Crizele parţiale
112
simple, în special cele cu simptome psihice sau viscero-senzoriale nu produc întotdeauna

modificări EEG.
Pe de altă parte, modificările EEG au aspecte specifice într-o serie de sindroame epileptice
fiind extrem de utile în stabilirea diagnosticului. De exemplu:
encefalopatiile epileptice cu debut precoce au aspect electric de ,,suppression burst”;
spasmele infantile evoluează cu hipsaritmie;
absenţele sunt însoţite de descărcări simetrice şi sincrone de CVU generalizate pe un traseu de
fond normal;
epilepsia benignă rolandică se asociază cu descărcări de vârfuri bifazice sau trifazice de
amplitudine mare, izolate sau urmate de unde lente localizate în regiunile centrale (rolandice) şi
medio-temporale tipic activate de somn;
epilepsia occipitală benignă evoluează cu unde lente ascuţite sau CVU de amplitudine
mare, bilaterale sau unilaterale, evidenţiabile numai cu ochii închişi;
sindromul Lennox-Gastaut evoluează cu activitate de CVU lentă cu frecvenţa de 1,5-2,5
Hz, generalizate, anomalii multifocale şi descărcări de ritmuri rapide în somnul lent;
epilepsia mioclonică juvenilă se caracterizează prin prezenţa de vârfuri-unde rapide şi
CPVU generalizate rapide pe un traseu de fond normal;
statusul epileptic tip absenţă se asociază cu descărcări generalizate de vârfuri-unde sau
polivârfuri-unde, în timp ce în statusul epileptic parţial complex şi în epilepsia parţială continuă
sunt prezente descărcări focale.
Înregistrarea ictală uneori cu electrozi profunzi reprezintă o componentă importantă a
pregătirii preoperatorii, datorită ajutorului dat în identificarea locului de debut al crizelor.
Video-EEG ce realizează înregistrarea simultană a pacientului şi a traseului EEG,
permite obţinerea de elemente extrem de utile pentru diagnostic prin îmbunătăţirea cunoaşterii
semiologiei crizelor şi a diferenţierii crizelor epileptice de cele nonepileptice. Revederea
episodului critic este în particular utilă în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu epilepsie focală
farmacorezistentă care au indicaţie de terapie chirurgicală. Din aceste motive utilizarea acestei
metode a devenit curentă în laboratoarele de înregistrare EEG.
Bibliografie:
1. Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In:
Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA. Epileptic Syndromes in Infancy,
Childhood and Adolescence 3rd eds. Wolf P. John Libbey&Co Ltd, 2002:33-46.
2. Binnie CD. , Electroencephalography. In: Laidlaw J. , Richens A. , Oxley J. eds. A
Textbook of Epilepsy, 4th ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 236-306;1992.
3. Binnie CD. , Prior PF. Electroencephalography, Journal of Neurology and Psychiatry,
57:1308-1319;1994.
4. Genton P, Dravet C. Lennox-Gastaut syndrome. In: Engel J, Pedley TA, Aicardi J,
Moshé S eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. New York: Lippincott Williams & Wilkins.
2007;2417-27.
5. Glória MAS, Tedrus L, Fonseca LC et al. Benign childhood epilepsy with centro-
temporal spikes Evolutive clinical, cognitive and EEG aspects. Arq Neuropsiquiatr,
2010;68(4):550-555.
113
6. Olejniczak P. Neurophysiologic basis of EEG. J Clin Neurophysiology, 2006;

23(3):186-9.
7. Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy. The Epilepsies – Seizures,
Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing, 2005.
8. Ramos–Aeqüelles F, Morales G, Eqozcue et al. Basic techmiques of
electroencephalography: principles and clinical applications. An Sist. Sanit. Navar,
2009;32Suppl 3:69-82.
114
3. 10. ELECTROMIOGRAFIA
Electromiografia (EMG) este o metodă importantă de explorare paraclinică utilă în

afecţiunile neuromusculare care este dificil de executat şi interpretat la copil mai ales în primul
an de viaţă. Electromiografia este utilă în diagnosticul afecţiunilor neuromusculare, identificarea
muşchilor pentru efectuarea biopsiei, stabilirea indicaţiei de examen imagistic şi aprecierea
prognosticului.
Examenul electromiografic este util în diagnosticul
- mononeuropatiilor,
- radiculopatiilor,
- plexopatiilor brahiale sau lombosacrate,
- afecţiunilor cornului anterior a măduvei spinării,
- neuropatiilor difuze,
- miopatiilor,
- distrofiilor musculare,
- bolilor joncţiunii neuromusculare.
Electromiografia nu aduce informaţii utile în diagnosticul
- bolilor SNC,
- sclerozei multiple,
- durerilor articulare,
- traumatismelor în zona lombară sau cervicale.
Electromiografia se realizează numai după consultul clinic neurologic şi se efectuează
numai la indicaţia medicului neurolog.
Electromiografia reprezintă o metodă electrofiziologică care înregistrează biocurenţii de
acţiune musculară cu ajutorul electrozilor de suprafaţă sau a acelor-electrod.
Electromiografia cu ac foloseşte ace-electrod care sunt implantaţi în profunzimea masei
musculare. Avantajele acestei metode este că sunt accesibili examinării un număr mare de
muşchi (chiar şi cei situaţi profund) care pot fi testaţi în diferite combinaţii în funcţie de tabloul
clinic şi permite înregistrarea activităţii unui singur muşchi. Dezavantajele sunt reprezentate de
faptul că necesită personal medical calificat, repoziţionarea acului în acelaşi loc este aproape
imposibilă, aria detectată poate să nu fie reprezentativă pentru tot muşchiul.
Avantajele EMG cu electrozi de suprafaţă sunt reprezentate de uşurinţa în aplicare a
electrozilor, metoda este rapidă, iar disconfortul pacientului este minim. Dezavantajele sunt
reprezentate de examinarea numai a muşchilor situaţi superficial, prezintă limitări în
înregistrarea în dinamică a activităţii musculare, nu există o plasare standardizată a electrozilor.
Semnalul înregistrat la EMG poate fi influenţat de mai mulţi factori:
-factori cauzali care afectează direct semnalul şi care pot fi extrinseci (structura electrozilor
şi plasarea lor) sau extrinseci (fiziologici, anatomici, biochimici)
-factori intermediari reprezentaţi de fenomene fizice şi fiziologice care sunt influenţate de
unul sau mai mulţi factori cauzali.
Normal, în repaus complet muşchiul este lipsit de activitate electrică. Toate activităţile
musculare voluntare se realizează prin intermediul neuronului motor periferic şi a fibrelor
115
musculare pe care le inervează şi care formează unitatea motorie. Neurofiziologic acestor

activităţi le corespunde potenţialul de unitate motorie care este suma de potenţial a fibrelor
musculare inervate de un singur neuron motor. La o contracţie musculară uşoară apare un
potenţial de unitate motorie la care se analizează amplitudinea, forma, durata şi ritmul de
apariţie.
Potenţialul de unitate motorie poate fi monofazic, bifazic sau polifazic. Cele polifazice
sunt observate frecvent în miopatii. Normal potenţialul unităţii motorii are o frecvenţă de 4-12
c/sec, amplitudine de 300-1000 V şi durată de 3-15 msec. Durata potenţialului de unitate
motorie variază în funcţie de muşchiul de unde se preia informaţia, de temperatura acestuia şi de
vârsta pacientului. Potenţialul de unitate motorie de scurtă durată apare în cursul distrofiilor
musculare, dermatomiozitelor, miopatiilor toxice, miopatiilor congenitale, botulism. Potenţialul
de unitate motorie de lungă durată apare frecvent în radiculopatii cronice, mononeuropatii
cronice şi rar în polimiozite.
La o contracţie medie apar potenţiale intricate ale mai multor unităţi motorii, iar la
contracţie musculară maximă se înregistrează potenţiale fuzionate.
În raport cu localizarea leziunii la nivelul neuronului motor periferic sau a muşchiului
traseul electromiografic poate fi de tip neurogen sau miogen.
Traseul EMG de tip neurogen se poate caracteriza prin prezenţa potenţialelor de
fibrilaţie, a potenţialelor de fasciculaţie, a potenţialelor lente de denervare şi a potenţialelor
polifazice.
Potenţialele de fibrilaţie sunt bi sau trifazice cu un vârf iniţial pozitiv urmat de un vârf
negativ, de amplitudine 20-200 V, durată scăzută (sub 5 msec) şi frecvenţă de 0,15-15 c/sec. şi
apar pe traseul de tip neurogen în bolile neuronului motor periferic.
Potenţialul lent de denervare acompaniază în general potenţialul de fibrilaţie, este bifazic
cu o amplitudine de 100-200 V şi durată de până la 100msec.
Potenţialul de fasciculaţie corespunde fasciculaţiei clinice vizibilă sub forma unor
contracţii musculare involuntare care nu antrenează deplasarea segmentului de membru. Au
aspect polifazic cu o amplitudine de 100-300 V şi o durată de 8-12 sec. Frecvent sunt observate
în boli caracterizate prin leziuni cronice la nivelul coarnelor anterioare ale măduvii spinării
(scleroza laterală amiotrofică), în cadrul radiculopatiilor şi polineuropatiilor cronice şi în unele
tulburări metabolice (tetanie, tireotoxicoză).
Potenţialul polifazic are amplitudine mare, peste 1000 V, şi este întâlnit în leziuni
medulare, radiculare şi tronculare cronice.
Potenţialul de reinervare este un potenţial difazic care se obţine în timpul unei contracţii
musculare şi are o mare importanţă prognostică.
Traseul EMG de tip miogen se caracterizează în repaus prin absenţa activităţii
bioelectrice, iar la contracţie apar potenţiale mici polifazice, cu durată mult scăzută. Pe traseul de
tip miogen pot exista potenţiale de fibrilaţie care apar în miopatiile toxice, distrofiile musculare
progresive Duchenne sau Becker, trichineloză, traumatisme musculare. În bolile musculare
evidenţierea traseului de tip miogen este importantă deoarece apreciază gradul atingerii
musculare.
Salva miotonică este specifică miotoniilor şi se caracterizează prin apariţia la
introducerea acului-electrod a unor potenţiale bifazice de amplitudine iniţial crescută care
116
ulterior descreşte. Salvele miotonice au un ritm regulat şi o frecvenţă care variază între 40-100
Hz. Contracţia voluntară sau percuţia muşchiului determină apariţia salvei miotonice.
Salva pseudo-miotonică se caracterizează prin potenţiale polifazice complexe,
repetitive, cu frecvenţă uniformă cuprinsă între 3-40 Hz, amplitudine de 50-500 V şi durată de
maxim 50 msec. Patologiile neuromusculare în care pe traseul EMG sunt întâlnite aceste salve
repetitive complexe sunt distrofiile musculare progresive, dermato şi polimiozitele, neuropatiile
periferice şi foarte rar în mixedem.
Răspunsul de tip ,,decremenţial” la stimularea repetitivă a nervului este caracteristic
miasteniei. Iniţial traseul EMG este normal cu potenţiale de unitate motorie, dar care în urma
contracţiei musculare repetate scade în amplitudine. Administrarea unei fiole de prostigmină
determină normalizarea traseului.
Bibliografie:
1. Ratie M, Jossiphov J, Nevo Y. Electromyography (EMG) accuracy compared to
muscle biopsy in childhood. J Child Neurol. 2007; 22(7): 803-8.
2. Jabiecki CK. Electromyography in infants and children. J Child Neurol. 1986;1(4):297-
318.
3. Emeryk-Szajewska B. electromyographic pattern in Duchenne and Becker muscular
dystrophy. Part I. Electromyographic pattern in subsequent stages of muscular lesion in
Duchenne muscular disease. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008; 48(6-8):265-77.
4. Kroezka S, Steczkowska M, Kaciński M. Usefulness of electromyography in
diagnostics of the neuromuscular diseases. Przeql Lek. 2009;66(11):913-9.
5. Cherian A, Baheti NN, Iype T. Electrophysiological study in neuromuscular junction
disorders. Ann Indian Acad Neurol. 2013; 16(1):34-41.
117
3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiografia (EKG) reprezintă înscrierea grafică a diferenţelor de potenţial

generate în timpul activităţii electrice cardiace. Este o metodă non-invazivă care se poate
combina cu ecocardiografia pentru evaluarea activităţii cardiace la copil.
Efectuarea EKG permite determinarea frecvenţei cardiac (FC), evaluarea funcţiei de
conducere cardiacă, determinarea aritmiilor cardiace, tulburărilor de conducere, leziunilor
peretelui cardiac, dar nu aduce informaţii despre funcţia de pompă a inimii.
Indicaţiile EKG la copil sunt: malformaţiile congenitale de cord, cardiomiopatiile,
aritmiile cardiace, pericardita, tetania, traumatismul toracic, sincopa, intoxicaţiile.
Din punct de vedere tehnic efectuarea EKG presupune existenţa unui electrocardiograf,
electrozi, fire de legatură.
Plasarea electrozilor:
pentru derivaţiile standard (DI, II, III, aVR, aVL, aVF): braţul drept – roşu (R), braţul
stâng – galben (L), piciorul stâng – verde (F)
pentru derivaţiile precordiale: V1-V6, electrodul explorator este poziţionat după cum
urmează:
-V1 -spaţiul IV intercostal drept parasternal
-V2 -spaţiul IV intercostal stâng parasternal
-V3 -la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4
-V4 -spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară (apexul)
-V5 -spaţiul V intercostal stâng, pe linia axilară anterioară
-V6 -spaţiul V intercostal pe linia axilară mijlocie (fig. nr. 36).
Fig. nr. 36 Montarea electrozilor pentru EKG în derivaţiile precordiale
Pregătirea pacientului pentru EKG presupune explicarea manevrei la copilul mare şi

adolescent. Copilul mic dacă este extreme de agitat necesită sedare prealabilă cu Cloralhidrat
0,5-1g/an vârstă.
Interpretarea EKG -reprezentarea ECG a fiecărui ciclu cardiac conţine:
-unde: P, Q, R, S, T şi U (deflexiuni pozitive sau negative)
118
-segmente: porţiunile cuprinse între unde

-intervale: includ segmente şi unde
Traseul ECG este înregistrat în condiţii standard, cu amplitudinea de 1mm=0. 1 mV şi
durata de 1mm=0. 04 s –fig. nr. 46.
La copil interpretarea traseului EKG depinde de vârsta copilului.
Fig. nr. 37 Traseul EKG normal
Unda P corespunde depolarizării atriale (AD→AS), defineşte ritmul sinusal, are o durată
de 0. 06-0. 10 sec şi amplitudine <0. 25 mV.
Durata undei P în funcţie de vârstă:
1-5 luni – 0,05-0,07 sec
6 -12 luni – 0,06-0,07 sec
2 -6 ani – 0,05 – 0,08 sec
7 – 10 ani – 0,06 – 0,08 sec
11 – 15 ani – 0,06 – 0,08 sec.
Complexul QRS corespunde cu depolarizarea septului interventricular şi a ventriculilor.
Durata complexului QRS în funcţie de vârstă:
1-5 luni – 0,05-0,07 sec
119
6 -12 luni – 0,05-0,07 sec

2 -6 ani – 0,05 – 0,08 sec
7 – 10 ani – 0,06 – 0,09 sec
11 – 15 ani – 0,06 – 0,10 sec.
Semnificaţia undelor complexului ORS:
- prima zonă activată a muşchiului ventricular este septul interventricular, cu vectorul
rezultant de la stânga spre dreapta şi de jos în sus ⇒ unda Q; Axa: 180-270 grade, negativă în D1
şi AVF.
- urmează activarea: apexului şi pereţilor ventriculari laterali, dinspre endocard spre
epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stânga şi de sus în jos ⇒ unda R.
- ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos în sus şi
spre dreapta ⇒ unda S.
Unda T reflectă repolarizarea ventriculară de la epicard spre endocard.
Segmentul ST ne arata perioada de repolatrizare ventriculara.
Distanţa dintre două unde reprezintă ritmul cardiac.
Interpretarea traseului EKG:

Stabilirea ritmului cardiac
Ritmul normal este ritmul sinusal caracterizat prin unde P de aspect normal, urmate de
complexe QRS normale la intervale PQ regulate.
Ritmul non-sinusal: pacemaker atrial ectopic, accelerat AV, bloc AV, pacemaker
ventricular implantat.
Stabilirea FC
FC variază în funcţie de vârstă:
nou-nascuti – 6 luni: 125-145 bătăi/minut
6 -24 luni: 110-150 bătăi /min
2 – 4 ani: 85-125 bătăi /min
4-6 ani: 75-115 bătăi /min
Peste 6 ani 60-100 bătăi /min.
Aritmia sinusală respiratorie este frecventă la copii şi se caracterizează prin FC crescută

în inspir şi scăzută în expir. Tulburările de ritm cardiac se întâlnesc în caz de tulburări
electrolitice, infecţii/toxice, cordite, cardiomiopatii, post interventii cardiac, idiopatice, frecvente
şi la copiii sănătoţi. Tahicardia paroxistică supraventriculară: creşterea accidental a FC la 180-
300bătăi/min, cu debut şi sfârşit brusc, cu durată de minute până la zile.
Frecvenţa cardiacă: RS – 60-100b/m
Metode de calcul:
- în cazul în care frecvenţa este rapidă, se numără distanţa intervalului R – R în 6 pătrate
mari şi se înmulţeşte cu 10
-î n cazul în care frecvenţa este regulată, folosim metoda 300-150-100-75-60-50 (numărare
pătrate mari) –fig. nr. 38.
120
Fig. nr. 38 Determinarea frecvenţei cardiace
FC rapidă:
- tahicardie sinusală
- tahicardie supraventriculară (tahicardie paroxistică atrială, flutter, tahicardie joncţională)
FC mai lentă:
- bradicardie sinusală
- bloc SA sau bloc AV complet
- ritm idioventricular / bloc SA sau AV complet.
Ritmuri neregulate:
- aritmie sinusală
- Wenckebach (Mobitz I)
- bigeminism sau trigeminism
- fibrilaţie atrială
- flutter atrial / bloc AV variabil
- fibrilaţie ventriculară
- frecvent extrasistole neregulate, bloc AV de grad II
Stabilirea axei electrice – fig. nr. 39 şi nr. 40.
Fig. nr. 39 Axa electrică
121
Fig. nr. 40 Metode de determinare a axei electrice
Determinarea axei electrice prin compararea amplitudinii undelor R în DI, II şi III.

De reţinut!
R cel mai amplu în DI – axa la stânga
R cel mai amplu în DII – axa la mijloc
R cel mai amplu în DIII – axa la dreapta
R egal în II şi III – axa intermediară.
4. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG

identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente, intervale)
măsurarea duratei şi amplitudinii elementelor grafice ECG
aprecierea morfologiei undelor
aprecierea poziţiei segmentelor PQ şi ST faţă de linia izoelectrică
identificarea elementelor grafice ECG patologice.
P anormală sau formă anormală:

- pacemaker atrial (schimbări graduale)
- pacemaker atrial ectopic
- situs inversus.
Absenţa undei P:
- SA bloc SA , extrasistole nodale
- ritm nodal, fibrilatie atriala, ritmul idioventricular.
Unde P multiple inainte de QRS:

- bloc AV precordiale – tranzitie (fig. nr. 41)
Deflexiunea intrinsecoidă
– până la 0,02 sec pentru V1,2
– până la 0,05 sec pentru V4-6
122
Fig. nr. 41 Bloc AV
P, Q, R, S, T:
P : axa este întotdeauna pozitivă
- amplitudinea undei P este în mod normal <3 mm
- durata undei P este de maxim 0,1 sec la copii, max 0. 08 sec la sugari <1 ani
- valori crescute ale undei P întâlnim în hipertrofia atrială dreaptă (p-mitral)
- intervalului PR variază în funcţie de vârsta şi ritmul cardiac
- alungirea intervalului PR este întâlnită in bloc AV
Q -prezenta în D I,D II,D III, aVF, şi V5 , V6
- amplitudinea undei Q <5 mm (cu excepţia D III)
- durata undei Q este de 0. 02 -0. 03 sec
- durata normală a complexului QRS variază în funcţie de vârstă= 0,04 sec la copiii până la
0,08 sec la adulţi.
R: -unda R prea înaltă pentru vârstă în V5 sugerează HVS
- R-R` în V1 şi V2 sugerează BRD
- R-R` în V5 sau V6 sugerează BRS
S: -unda S prea analtă pentru vârstă în V1 sugerează HVS
Segmentul ST: -segment ST mic: miocardita, ischemie, hipo / hiperpotasemie, anevrism,
patologie intracraniană
ECG Patologic:
Tulburări de ritm
Mecanisme fiziopatologice:
1. Mecanism de reintrare – localizare –fig. nr. 42.
2. Structuri de conducere anormală

a. cale dublă de conducere A–V – fig. nr. 42.
b. căi accesorii (S. Wolff-Parkinson-White)
- fsc. Kent -n. s. a. la baza ventriculară
- fsc. James -n. s. a. f. Hiss
- fsc. Mahaim -f. Hiss baza ventriculilor
123
Clasificare -după locul de producere

A. Aritmii normotrope
a. sinusale regulate
- tahicardia sinusală – frecfenta: 160/min
- cauze: cardiace, hemodinamice,
- bradicardia sinusală – frecventa < 60/min
b. sinusale neregulate –fig. nr. 54.
- aritmia sinusală propriu-zisă
- aritmia respiratorie -la copil -obligatorie – lipsa= suspiciune Bl. A-V
- aritmie cu centru migrator
Fig. nr. 42 Aritmie sinusalǎ
B. Aritmii heterotrope (ectopice)

1. Supraventriculare –fig. nr. 43
a. cu bătăi precoce (extrasistole)
- mecanisme: focar ectopic, reintrare
- atriale, joncţionale: sup, medii, inf.
b. cu frecvenţă mare
- tahicardii paroxistice-frecventa 150 200/min
- flutter atrial: frecventa ~ 300/min +bloc a-v
- fibrilaţie atrială: frecventa 350 600/min
Fig. nr. 43 Aritmii supraventriculare
2. Ventriculare –fig. nr. 44

a. cu bătăi precoce (extrasistole)
b. cu frecvenţă mare
- tahicardie paroxistică
- flutter ventricular –frecvenţa ~ 300/min
- fibrilaţie ventriculară: frecventa ~200-300/min
124
Fig. nr. 44 Aritmii ventriculare
Tulburǎri de conducere:
Blocuri –fig. nr. 45.
- sino-atriale I, II ,III
- atrio-ventriculare I, II (Mobitz I, II), III
- blocuri de ramura: dreapta, stanga
Fig. nr. 45 Blocuri de ramurǎ

125
Modificari ale axei electrice
Axele anatomice ale inimii:

• longitudinală
-rotaţii orare-HVD
-antiorare -HVS
• transversală
-cu varf înainte
-cu varf înapoi
Hipertrofie ventricul drept (HVD) – fig. nr. 46.
Fig. nr. 58 Hipertrofie ve
Fig. nr. 46 Hipertrofie ventriculară dreaptă
Hiperfrofie ventricul stâng (HVS) –fig. nr. 47
Fig. nr. 47 Hipertrofie ventricularǎ stângǎ
1 pătrat mic = 1 mm = 0,04 sec; 1 pătrat mare = 5 mm = 0,2 sec

6 pătrate mari = 30 mm = 1 sec
300 de pătrate mari = 1 min
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998.
126
3. 12. PUNCŢIA ARTICULARǍ (ARTROCENTEZA)

Şef lucrǎri dr. Dana Teodora AntonPǎduraru
Definiţie
Puncţia articularǎ (artrocenteza) este metoda de explorare şi de terapie prin care se
realizeazǎ o comunicaţie directǎ, cu ajutorul unui ac de puncţie, între cavitatea articularǎ şi
mediul exterior.
Indicaţii
Scopul puncţiei poate fi explorator sau terapeutic.
Este indicatǎ în:
-artritele acute şi cronice seroase, serofibrinoase şi purulente;
-hemartrozǎ;
-artrita tuberculoasǎ;
-evacuarea articulaţiilor prin puncţie, cât şi introducerea substanţelor medicamentoase
(cortizon) în cavitatea articularǎ prin acul de puncţie.
Contraindicaţii
-aspirarea lichidului sinovial nu trebuie efectuatǎ la nivelul zonelor infectate, cu ulceraţii.
Incidente şi complicaţii
-depigmentarea pielii la locul puncţiei;
-inflamarea şi infecţia articulaţiei;
-tumefacţia articulaţiei;
-dupǎ injectarea cortizonului se poate constata creşterea nivelului glicemiei sau agravarea
unor infecţii existente în organism.
Tehnicǎ
Pregǎtirea instrumentarului şi a materialelor necesare
Pentru puncţia articularǎ se vor pregǎti pe o mǎsuţǎ acoperitǎ cu un câmp steril
urmǎtoarele:
- 2-4 ace sterile de puncţie, cu lungimea de 8-10 cm şi grosimea 0,5-2mm;
- seringǎ de 20 ml etanşǎ, sterilǎ;
- alte seringi pentru introducerea medicamentelor;
- medicamente prescrise pregǎtite în soluţie sterilǎ (dacǎ scopul este terapeutic);
- seringǎ de 2 ml, sterilǎ, cu ace pentru injecţii subcutanate;
- novocainǎ1% pentru anestezie locala;
- substanţe necesare pentru dezinfectarea locului puncţiei (alcool iodat, betadinǎ);
- o muşama care se va pune sub articulaţia puncţionatǎ;
- 2-3 câmpuri sterile;
- medii de culturǎ;
- 2-3 eprubete sterile, uscate, gradate;
- un recipient de 100-200 ml pentru lichidul articular care se va extrage;
127
- mănuşi chirurgicale sterile;

- materiale sterile pentru pansamente (tifon, vatǎ şi faşǎ).
Mânuirea instrumentelor şi materialelor se vor face cu cea mai mare precauţie, întrucât
seroasele articulaţiei prezintǎ o receptivitate deosebitǎ faţǎ de infecţii.
Pregǎtirea bolnavului şi alegerea locului pentru puncţie

Puncţia se va face la nivelul regiunii unde se simte fluctuaţia maximǎ şi cavitatea
articularǎ este mai uşor accesibilǎ, fǎrǎ pericolul lezǎrii pachetului vasculo-nervos.
Poziţia bolnavului, respectiv a articulaţiei pentru puncţie va fi astfel aleasǎ astfel încât sǎ
fie cât mai relaxatǎ, iar exsudatul intraarticular sǎ
bombeze cât mai mult – fig. nr. 47. Asistenta
fixeazǎ articulaţia bolnavului în poziţia aleasǎ şi
asigurǎ imobilizarea ei manualǎ în timpul
intervenţiei.
Locul ales va fi dezinfectat cu alcool şi
badijonat cu tincturǎ de iod. Se oferǎ medicului
mǎnuşi chirurgicale sterile şi apoi se izoleazǎ locul
puncţiei cu câmpuri sterile. Dacǎ medicul doreşte
sǎ execute puncţia sub anestezie localǎ, asistenta
va pregǎti seringa cu solutie de novocainǎ. Fig. nr. 47 Locul puncţiei articulare
Rolul asistentei în cursul punctiei propriu-zise: o asistentǎ fixeazǎ articulaţia, o altǎ
asistentǎ supravegheazǎ starea generalǎ a bolnavului,iar alta serveşte medicul cu instrumente şi
materiale.
Medicul alege cu pensa sterilǎ acul şi-l fixeazǎ pe seringa oferitǎ de asistentǎ, apoi
pǎtrunde în cavitatea articularǎ la locul ales şi aspirǎ conţinutul. Dacǎ cantitatea conţinutului
articular depǎşeşte capacitatea seringii, atunci asistenta va oferi o a doua seringǎ de extragere sau
o va goli repede, pentru a putea continua extragerea conţinutului articular.
Dupǎ golirea cavitǎţii articulare, dacǎ este indicat, se va schimba seringa aspiratoare cu
alta cu medicamente, pentru a le injecta în locul exudatului extras. Dupǎ extragerea acului,
asistenta badjoneaza locul puncţiei cu tincturǎ de iod şi apoi îl panseazǎ steril.
Îngrijirea bolnavului dupǎ puncţie: locul puncţiei trebuie uşor masat cu un tampon,
pentru a închide traiectul acului, împiedicând astfel formarea unei fistule dupa puncţie.
Pansamentul compresiv rǎmâne pe loc 24-48 de ore. Articulaţia puncţionatǎ va fi imobilizatǎ cu
ajutorul unei atele în poziţie fiziologicǎ, timp de 2-3 zile.
Pregǎtirea conţinutului articular extras pentru laborator
Conţinutul extras şi golit în eprubete se trimite cu formularul de recoltare completat la
laborator. Dacǎ s-au fǎcut şi însǎmânţǎri pe medii de culturǎ, se va avea grijǎ ca mediile
însǎmânţate sǎ ajungǎ cât mai repede la laborator. Lichidul sinovial poate fi testat pentru a se
stabili prezenţa celulelor albe, a cristalelor, proteinelor sau glucozei, precum şi pentru a se face
culturi pentru anumite infecţii. Caracteristicile lichidului sinovial sunt prezentate în tabelul nr.
11.
128
Tabelul nr. 11 Caracteristicile lichidului sinovial

Aspectul Volum (ml) Vâscozitate Claritate Culoare Globule albe/mm3
Normal sub 3,5 crescutǎ clar incolor sub 150
Non-inflamator peste 3,5 crescutǎ clar galben sub 3000
Inflamator peste 3,5 scǎzutǎ tulbure galben peste 3000
Purulent peste 3,5 mixtǎ opac mixt peste 50000
Hemoragic peste 3,5 scǎzutǎ mixt roşu similar nivelului sanguin
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a -IV-a, vol. II, Editura Medicalǎ
Bucureşti 1978: 103-105.
2. http://www. i-medic. ro/analize/artrocenteza-punctia-articulara
129
3. 13. PUNCŢIA MEDULARǍ

Definiţie
Puncţia medularǎ este o investigaţie care evalueazǎ structura şi funcţia mǎduvei
hematogene pentru diagnosticul şi urmǎrirea unor afecţiuni hematologice, pentru teste genetice
sau pentru prelevarea de celule stem.
Medulograma reprezintǎ examenul citologic al mǎduvei osoase.
Indicaţii
- diagnosticul anemiei megaloblastice
- diagnosticul mielomului multiplu
- diagnosticul lipidozelor
- diagnosticul, clasificarea si monitorizarea leucemiilor acute
- diagnosticul si monitorizarea sindroamelor mielodisplazice
- în anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice
- în scop terapeutic, pentru administrarea unor medicamente (chimioterapice).
Metodǎ
Mǎduva hematogenǎ se gǎseşte la nivelul oaselor spongioase (stern, coaste, vertebre,
pelvis) şi a oaselor lungi (humerus, femur, tibie), în medulara acestora (canalul central al osului).
Cel mai adesea puncţia medularǎ se face în stern (corp sau manubriul sternal) şi în creasta iliacǎ
(spina iliacǎ postero-superioarǎ) fig. nr. 16 .
Puncţia sternalǎ reprezintǎ prototipul puncţiilor osoase. Pentru puncţia sternalǎ bolnavul
este culcat pe spate, cu trunchiul uşor ridicat. Asistenta se îngrijeşte ca patul bolnavului sǎ fie cât
mai tare. Sternul poate fi puncţionat la nivelul manubriului sau al corpului, la înǎlţimea coastei a
IV-a sau a V-a sau în spaţiul al II-lea sau al III-lea intercostal, puţin în afarǎ de linia medianǎ.
Se recolteazǎ á jeun (pe nemâncate) sau postprandial. Se foloseşte anestezia localǎ pânǎ la
periost la locul de puncţionare, eventual premedicaţie cu tranchilizante la pacienţii sensibili.
Fig. nr. 48 Puncţia medularǎ: a. la nivelul sternului b. la nivelul crestei iliace
130
Dupǎ efectuarea anesteziei locale şi pregǎtirea zonei de puncţie (ştergere cu antiseptic,

aplicare de câmpuri sterile), medicul introduce un ac special în canalul medular şi aspirǎ o
cantitate de 2-5 ml de mǎduvǎ osoasǎ. Dupǎ procedurǎ se aplicǎ un pansament compresiv,
eventual comprese reci de gheaţǎ (pentru ameliorarea durerii şi limitarea sângerǎrii).
Bolnavul nu necesitǎ nici o îngrijire specialǎ postpuncţionalǎ.
Accidente
1. Punctia albǎ (nu se poate extrage nimic din cavitatea medularǎ) poate fi datoratǎ unei
poziţii greşite a acului, dar de cele mai multe ori este vorba de înfundarea acului, care trebuie
desfundat. Pentru aceasta, asistenta predǎ medicului mandrenul pe care l-a pǎstrat steril şi apoi
seringa cu ser fiziologic steril încǎlzit la 37ºC, cu care medicul va încerca sǎ desfunde acul.
2. Perforarea lamei posterioare a sternului se previne prin utilizarea acelor cu disc apǎrǎtor.
Asistenta trebuie sǎ ţinǎ în stare de perfectǎ funcţionalitate aceste ace.
3. Infecţii: mǎduva osoasǎ este foarte sensibilǎ la infecţie; din acest motiv asistenta se va
îngriji de condiţiile asepsiei perfecte, atât înaintea, cât şi în cursul puncţiei.
Complicaţii
Puncţia medularǎ nu este o procedurǎ complet lipsitǎ de riscuri: pot apare sangerǎri
(hematoame) sau infecţie (osteomielitǎ). Dacǎ puncţia se face în stern pot apare leziuni ale
organelor mediastinului (pneumotorax, penumomediastin). Anterior puncţiei trebuie efectuatǎ o
coagulogramǎ pentru estimarea riscului hemoragic al pacientului.
Analiza rezultatelor
Proba de mǎduvǎ osoasǎ prelevatǎ este analizatǎ în laborator (frotiu medular,
medulogramǎ, examen histologic). Se urmǎresc:
- celularitatea (linia mieloidǎ, eritroidǎ şi granulocitarǎ);
- raportul între celulele hematopoetice şi ţesutul grǎsos;
- prezenţa de celule anormale (canceroase);
- evaluarea depozitelor de fier;
- depistarea unei infectii sau fibroze medulare.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a -IV-a, vol. II, Ed. Medicalǎ Bucureşti
1978: 105-110.
2. Stoenescu M. Ghid de date pediatrice. Ed. Medicalǎ Bucureşti, 1985.
3. www. sfatulmedicului. ro
131
3. 14. TESTUL ORAL DE TOLERANŢǍ LA GLUCOZǍ

Dr. Carmen Oltean
Acest test nu se recomandă atunci când diagnosticul de diabet zaharat este cert.
Asociaţia Americană de Diabet (ADA) a remarcat o creştere a incidenţei diabetului
zaharat tip II la copiii şi adolescenţii proveniţi din grupurile populaţionale cu risc. Din acest
motiv ADA recomandă screening-ul la interval de 3 ani al tuturor copiilor supraponderali şi/sau
obezi cu vârsta peste 10 ani sau la debutul pubertăţii dacă prezintă cel puţin doi factori de risc.
Factori de risc pentru diabetul zaharat tip II:
- Copil supraponderal sau obez (IMC > percentila 85 pentru vârstă şi sex, greutatea faţă
de talie > percentila 85 sau greutatea peste 120% faţă de greutatea ideală
corespunzatoare taliei)
- Istoric familial de diabet zaharat tip II (rude de gradul I şi II)
- Apartenenţa la etniile cu risc înalt (amerindieni, afro-americani, americanii hispanici,
asiatici sau cei proveniţi din insulele Pacificului de Sud)
- Semne de insulinorezistenţă: acanthosis nigricans, HTA, dislipemie, greutate mică la
naştere, ovarul polichistic
- Istoric matern de diabet sau diabet gestational în cursul sarcinii.
Indicaţiile TTGO
- copil cu suspiciune clinică de diabet zaharat dar fără hiperglicemie postprandială
- copii cu factori de risc pentru diabetul zaharat tip II
- cazuri cu predispoziţie genetică pentru diabetul zaharat tip I (rude de gradul I şi II)
- evaluarea pacienţilor cu sindrom nefrotic, neuropatie periferică sau arteriosleroza
instalate aparent fără o cauză la o persoană foarte tânără.
Condiţii de efectuare TTGO:
- 3 zile înaintea testului alimentaţia trebuie sa fie echilibrată (50% glucide, 15-20%
proteine, 30-35% lipide), fără restricţii alimentare
- Activitate fizică obişnuită în ultimele 24 ore
- Să nu aibă afecţiuni acute (infecţii, febră) sau tratamente ce pot influenţa rezultatele
testului
- post de cel puţin 8 ore înaintea testului
- efectuarea testului în cursul dimineţii
- doza de glucoza 1,75 g/kg (calculat pentru greutatea ideală), maxim 75 g (indiferent de
greutate)
Pe durata testului pacientul va păstra repaus şi nu va consuma nici un aliment (este
permisă doar ingestia de apă).
Interpretarea TTGO este menţionatǎ în tabelul nr. 12.
132
Tabel nr. 12 Interpretarea TTGO (OMS 1999)

Valori glicemice
Plasma Sânge venos Sânge capilar
Diabet zaharat
à jeun ≥ 126 mg% > 110 mg% ≥ 110 mg%
la 2 ore ≥ 200 mg% ≥ 180 mg% ≥ 200 mg%
Toleranţa scăzuta la glucoza
à jeun < 126 mg% < 110 mg% < 110 mg%
la 2 ore 140 – 200 mg% 120 – 180 mg% 140 – 200 mg%
Modificarea glicemiei bazale
à jeun 110 – 126 mg% 100 – 110 mg% 100 – 110 mg%
la 2 ore < 140 mg% < 120 mg% < 140 mg%
Normal
à jeun < 110 mg% < 100 mg% < 100 mg%
la 2 ore <140 mg% < 120 mg% < 140 mg%
Bibliografie
1. Micle Ioana. Diabetologie pediatricǎ-– teorie şi practica, Editura Marineasa, Timisoara,
2000
133
3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE

Metodologia screening-ului neonatal pentru fenilcetonurie si hipotiroidism congenital:

1. Informarea mamelor despre activitatea de screening şi despre utilitatea pentru copil şi
familie.
Se va obţine consimţământul informat de la mamă sub semnǎtura acesteia în Foaia de
observaţie a nou-născutului.
Se va menţiona în biletul de externare data recoltării probei.
2. Recoltarea probelor
2. 1 Ce se recolteazǎ?
Se recolteazǎ câte douǎ picături de sânge de la fiecare nou-nǎscut (1 picǎtura pentru PKU
şi 1 picǎtura pentru HTC).
2. 2 De la cine se recolteazǎ?
Se recolteazǎ de la toţi nou-nǎscuţii din maternitate.
2. 3 Când se recolteazǎ ?
- la nou-nǎscuţii normoponderali şi hrǎniţi cu lapte: în a 3-5–a zi de viaţǎ (în general, în
ziua externǎrii din maternitate sau în ziua premergǎtoare externǎrii). Dacǎ se externeazǎ a 2-a zi
de la naştere, se recolteazǎ în aceastǎ zi.
- la prematuri, subponderali sau nou-nǎscuti hrǎniţi iniţial cu soluţii glucozate şi
electrolitice, fǎrǎ proteine (aminoacizi), se recolteazǎ în a 3-5 –a zi de la introducerea
alimentaţiei lactate.
2. 4 Cum se recoltează ?
Se recolteazǎ prin înţeparea cu un ac sau o lanţetă de unică folosinţă a tegumentelor de pe
călcâi (la nivelul ariilor laterale ale feţei plantare) –fig. nr. 50.
Suprafaţa de pe care se recolteazǎ se curǎţǎ cu alcool, urmând sǎ se facǎ recoltarea abia
dupa ce suprafata s-a uscat. Înţeparea nu trebuie sǎ fie mai adâncǎ de 2 mm, deoarece se poate
produce lezarea osului.
2. 5 Pe ce se recolteazǎ ?
Se recolteazǎ pe hârtie de filtru specialǎ –fig. nr. 49.
134
Fig. nr. 49 Carduri pentru recoltarea spotului de sânge
Dupǎ înţepǎturǎ prima picaturǎ se îndepǎrteazǎ.

Hârtia de filtru se atinge uşor de o singura picǎturǎ mare de sânge care trebuie sǎ îmbibe
uniform hârtia de filtru, în toatǎ grosimea ei şi pe toatǎ suprafaţa delimitatǎ de cercul exterior
fǎrǎ însǎ a atinge piciorul. Pentru a se realiza acest lucru, este preferabil ca picǎtura de sânge sǎ
fie depusǎ pe „spatele” bandeletei şi sǎ urmǎreascǎ colorarea în roşu a suprafeţei cercului tipǎrit
pe „faţă”-fig. nr. 50.
Trebuie evitatǎ cu stricteţe stoarcerea suprafeţei înţepate pentru a evita hemoliza sau
amestecarea cu alte fluide din ţesuturi. Pentru a mări fluxul de sânge ,se poate presa blând,
intermitent, zona ce cuprinde locul de puncţionare.
Nu se pun straturi succesive de picǎturi de sânge pentru că există posibilitatea formǎrii
crustelor pe hârtia de filtru.
3. Uscarea picǎturilor de sânge de pe bandeletǎ se face la temperatura camerei, nu la o
sursǎ de caldurǎ şi nu în luminǎ directǎ (reşou, calorifer, bec electric, cuptor, soare fierbinte) şi în
poziţie orizontală. Timp de uscare minim 3 secunde. Dupa uscare, bandeletele vor fi trimise la
laboratorul de referinţǎ . Dacǎ dureazǎ mai mult de 3-4 zile pânǎ la trimitere, vor fi ambalate în
sǎculeţi de plastic etanş şi pǎstrate la temperatura camerei pânǎ la trimitere.
4. Identificarea probelor
Se completeazǎ tabelul de identificare, dupǎ modelul transmis. Datele se înscriu corect şi
citeţ, pentru ca sǎ se poatǎ identifica ulterior fiecare copil si pentru ca sǎ se poatǎ transfera in
baza de date a Programului.
5. Trimiterea probelor la laboratorul de referinţǎ
5. 1 Ritmul trimiterilor este sǎptǎmânal (de preferinţǎ, în aceeaşi zi a sǎptǎmânii),
indiferent de numǎrul recoltǎrilor sau de 2 ori/sǎptămână.
135
5. 2 Cum se trimit probele ?

Probele se trimit prin poştă sau prin curier ocazional (salvare sau angajat al instituţiei
sanitare, nu persoane întâmplǎtoare care nu au nici o responsabilitate faţǎ de instituţia
expeditoare).
Din momentul primirii plicurilor la laborator se procedeaza astfel:
- se triazǎ probele şi se înregistreazǎ;
- se lucreazǎ în laborator pentru PKU şi HTC (metoda Fluorimetricǎ);
- se centralizeazǎ rezultatele.
În cazul apariţiei unui caz suspect de P. K. U. (Phe >3mg/dl) se va repeta determinarea.
Dacǎ se menţine valoarea crescuta, copilul se va interna în spital pentru un bilanţ biologic
(inclusiv fenilalanina plasmaticǎ) şi se va începe tratamentul. Dupǎ externare familia va trimite
iniţial la 2 sǎptǎmâni, apoi lunar un spot de sânge din care se va doza nivelul Phe, aceasta fiind
metoda de monitorizare a tratamentului dietetic.
Pacientul trebuie sǎ se prezinte la evaluare iniţial trimestrial, apoi anual pentru examen
de bilanţ.
În cazul apariţiei unui caz suspect HTC (TSH neo natal peste 9-10µUI/ml -în funcţie de
metoda utilizatǎ) se vor parcurge urmǎtoarele etape:
- confirmarea diagnosticului prin: evaluare clinicǎ şi dozarea TSH si fT4 din ser.
- instituirea tratamentului substitutiv.
- monitorizarea copiilor cu hipotiroidism sub tratament prin examen clinic şi somatometric,
investigaţii hormonale, activitate care se va realiza lunar pânǎ la 12 luni şi ulterior la 3 luni.
- evaluarea clinicǎ şi de laborator a copiilor depistati pozitiv prin testul screening neonatal
si la care diagnosticul a fost infirmat prin dozarea fT4 şi TSH ser: aceasta activitate se va
desfǎşura la 6 luni de la testul screening în cadrul cabinetului de specialitate unde s-a infirmat
iniţial diagnosticul.
Aria haşurată indică zona de siguranţǎ pentru Încălziţi locul de puncţionare cu un prosop
puncţionare. moale, umezit cu apa caldă, timp de 3-5 min.
136
Dezinfectaţi locul de puncţie Se şterge prima picătură de sânge cu

Se puncţioneaza călcâiul în zona haşuratǎ compresă sterilă. Se lasă să se formeze
cu alcool. Ştergeţi-l apoi cu o compresă sterilă. o altă picătură mare de sânge
Fig. nr. 50 Recoltarea picǎturilor de sânge şi manevrele procedurale
Bibliografie
1. Popescu V, Antrasian Alis, Zamfirescu A. Screening-ul neonatal în boli genetice de
metabolism. Revista Românǎ de Pediatrie 2009; LVIII (4): 369-374.
137
3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI ŞI

HEMATOLOGICI ÎN PEDIATRIE
Acid uric
Tabel nr. 13 Acid uric
Vârsta Valori (mg/dl)
Prematur <5,5
1-4 saptamani <5,2
1-12 saptamani <6,2
Copii <6,1
Valori crescute:
Insuficienţǎ renalǎ
Gutǎ
Hiperuricemie asimptomaticǎ
Leucemii
Sindroame mieloproliferative cronice
Mielom multiplu
Limfoame
Anemie hemoliticǎ
Anemie pernicioasǎ
Intoxicaţii: barbiturice, alcool metilic, amoniac, monoxid de carbon.
Valori scăzute:
Administrarea unor medicamente: ACTH, corticoizi, alopurinol
Boala Wilson
Sindrom Fanconi
Acromegalie
Boala celiacǎ (creştere uşoarǎ)
Unele neoplasme (exemplu: boala Hodgkin)
Acid lactic: 2-20 mg/dL
Albumina:
0-1 ani-2. 0-4. 0 g/dL, 1 an-adult: 3. 5-5. 5 g/dL
Valori crescute:
Indicator de deshidratare severă
Valori scăzute:
Malnutriţie
Necesar crescut: hipertiroidism
Administrări excesive de soluţii perfuzabile
138
Diabet psihogen/intoxicaţie cu apǎ

Sindrom de malabsorbţie.
Amoniac:
nou-născut: 90-150 mcg/dL, copii: 40-120 mcg/dL
Valori crescute:
Necroza hepaticǎ severǎ
Cirozǎ în stadiul terminal
Coma hepaticǎ
Sindrom Reye
Hiperamoniemia tranzitorie a nou-nǎscutului (de etiologie necunoscutǎ; poate fi fatalǎ în
primele 48 ore)
Defecte in ciclul ureei
Chimioterapia în doze mari
Terapia cu acid valproic
Mielom multiplu
Hemoragii digestive
Infecţii de tract urinar cu distensie şi stazǎ
Alimentaţie parenteralǎ totalǎ
Medicamente: acetazolamidǎ, asparaginazǎ, acid etacrinic, acid valproic, furosemid,
rǎşini schimbǎtoare de ioni, izoniazidǎ, tiazide.
Valori scăzute:
Deficit de activitate a ornitil-aminotransferazei
Medicamente: cefotaxim, lactobacillus acidophilus, levodopa, inhibitori MAO,
neomicina, tetraciclina.
Amilaza:
nou-născut: 0-60 units/L, copil şi adult: 30-110 units/L
Valori crescute:
Afecţiuni pancreatice: pancreatitǎ acuta, pancreatita indusa medicamentos, obstructia
ductului pancreatic, traumatism pancreatic
Afectiuni ale tractului biliar: obstructia cailor biliare principale, colecistita acuta
Alterarea permeabiliotatii tractului gastro-intestinal:boala intestinala ischemica, ruptura
esofagiana,ulcer perforat sau penetrant
Ingestia acuta de alcool sau intoxicatie alcoolica
Afectiuni ale glandelor salivare: parotidita epidemica, infectie cu character supurativ
Tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza
Rupture de anevrism aertic
Apendicita acuta
Traumatisme cerebrale
Arsuri si soc traumatic
Valori scăzute:
Pancreatita acută fulminantă
139
Pancreatita cronică
Fibroza chistică severa
Pancreatectomie
Leziuni hepatice severe.
ASTRUP
Sânge Arterial Capilar Venos
pH 7. 35-7. 45 7. 35-7. 45 7. 32-7. 42
pCO2 (mm Hg) 35-45 35-45 38-52
pO2 (mm Hg) 70-100 60-80 24-48
HCO3 (mEq/L) 19-25 19-25 19-25
Saturaţie O2 (%) 90-95 90-95 40-70
Bilirubina totală
nou-născut: 2. 0-10. 0 mg/dL, 1 lună-adult:0-1. 5 mg/dL
Valori crescute:
Hemoliza necomplicată
Icter hepatocelular
Obstrucţie biliara extrahepatică
Hepatita virală
Hepatita alcoolică
Incidente transfuzionale
Incompatibilitatea de Rh la nou-nascuti
Bilirubina conjugată, directă:
nou-născut: <1. 5 mg/dL, 1 lună -adult: 0-0. 5 mg/dL
Valori scăzute:
Sindromul Dubin Johnson (icter cronic ideopatic)
Sindromul Rotor
Colestaza indusa de medicamente
Icter postoperator
Hepatita
Ciroza
Obstrucţie extrahepatică
Obstrucţie biliară
Hepatita
Sepsis
Nutriţie parenterală totală
Bilirubina neconjugată, indirectă: 0. 6-10. 5 mg/dL
Valori crescute:
Anemie hemolitică
Icter datorat producţiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare: infarcte
pulmonare, colecţii sanguine în ţesuturi, după cateterisme, ruptură de anevrisme aortice.
140
Medicamente: acid flavaspidic, novobiocina

Icter neonatal
Sindrom Gilbert
Sindrom Crigler Najjar
Incidente transfuzionale
Tabel nr. 14 Calciu total seric

Vârsta Valori mg/dl
2-12 luni 8,4-10,8
1-4 ani 8,4-10,4
5-20 ani 9,2-11
Valori crescute:
Adenomul şi hiperplazia glandelor suprarenale
Insuficienţa renală acută şi cronică
Posttransplant renal
Osteomalacie
Malabsorbţie
Cancer osos metastatic
Cancer de plămâni, sân, tiroidă, rinichi, ficat, pancreas
Mielom multiplu
Tuberculoza
Sarcoidoza
Reacţii adverse la medicamente
Osteoporoza acută
Boala Paget
Hipercalcemia familială hipocalciurică
Porfiria
Hipercalcemia idiopatică a sugarului
Valori scăzute:
Pseudohipocalcemia
Hipoparatiroidism chirurgical
Postiradiere
Idiopatic
Sindromul DiGeorge
Pseudohipoparatiroidism
Malabsorbtie de calciu si vitamina D din sprue, boala celiacă, disfuncţii pancreatice
Icter obstructive
Insuficienta renala cronica cu uremie si hiperfosfatemie
Sindrom Fanconi
Acidoza tubulara renala
Pancreatita acuta cu plaje intinse de necroza grasoasa
141
Medicamente: chimioterapice anticanceroase, intoxicatie cu fluor, antibiotic, diuretice de

ansa, anticonvulsivante, corticosteroizi, calcitonina, transfuzii multiple cu sange citratat
Administrarea în exces de fluide i. v.
Sindromul de şoc toxic
Sindromul de liză tumorala.
Tabel nr. 15 Calciu ionic:

Vârsta Valori (mg/dl)
≤ 16 ani 4,2-5,2
˃ 16 ani 3,82-4,82
Valori crescute:
Acidoza
Efort fizic
Valori scăzute:
Postprandial
Tetania latentă şi manifestă
Osteomalacia
CO2 total: 23-33 mEq/L
Tabel nr. 16 Clor

Vârsta Valori (mmol/l)
Premature 97-122
1 zi-4 saptamani 95-116
1-12 luni 93-112
Copii >1 an 96-111
Valori crescute:
Deshidratare
Hiperventilatie cronică cu acidoză respiratorie
Acidoza metabolică cu diaree prelungită
Hiperparatiroidism
Acidoza tubulară renală
Diabet insipid
Intoxicaţie cu salicilaţi
Administrarea de clorurş de amoniu
Traumatism cranio-cerebral cu afectare hipotalamică
Ureterosigmoidostomie
Valori scăzute:
Intoxicaţie cu apă
Vărsături incoercibile
Aspiratie gastric cu alcaloză hipocloremică hipopotasemică
142
Diuretice
Hiperaldosteronism
Sindrom Cushing
Tumori producătoare de ACTH
Sindrom Bartter
Arsuri
Insuficienţa cardiacă congestivă
Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
Boala Addison
Nefrite cu pierdere de sare
Alcaloza metabolică
Porfirie acută intermitentă
Colesterol
nou-născut: 45-170 mg/dL
0-1 ani: 65-175 mg/dL
1-20 ani: 120-230 mg/dL
Tabel nr. 17
Optim 170 mg/dl
Borderline crescut 170-199 mg/dl
Crescut ≥ 200 mg/dl
Valori crescute:
Hiperlipoproteinemie tip IIb, III, V
Hipercolesterolemia familială de tip IIa
Obstrucţie biliară: colestază, ciroză biliară
Boli pancreatice
Neoplasm pancreatic şi prostatic
Hipotiroidism
Diabet zaharat
Alcoholism
Glicogenoza
Dieta bogată în grăsimi şi cholesterol
Obezitate
Valori scăzute:
Hipolipoproteinemie
Boala Tangier
Leziuni hepatocelulare severe
Hipertiroidism
Boli mieloproliferative
Steatoree cu malabsorbtie
143
Malnutriţie
Anemie cronică
Arsuri severe
Infecţii, inflamaţii
Retard mental
Tabel nr. 18 Creatinina

Varsta Valori (mg/dl)
0-3 ani < 0,4
4-9 ani < 0,5
10-11 ani < 0,6
12-13 ani < 0,7
14-15 ani < 0,8
Valori crescute:
Afecţiuni renale acute sau cronice de cauză glomerulară sau tubulo-interstiţială
Obstrucţii ale tractului urinar
Scăderea perfuziei renale
Insuficienţă cardiacă congestivă
Şoc
Deshidratare
Afecţiuni musculare: miastenia gravis, distrofii muscular, poliomielita
Rabdomioliza
Hipertiroidism
Gigantism
Acromegalie
Valori scăzute:
Scăderea masei musculare
Carenţe proteice în dietă
Afecţiuni hepatice severe
Creatinfosfokinaza
Sugari: 20-200 unităţi/L
Copii: 10-90 unităţi/L
Ceruloplasmina: 20-60 mg/dL.

Valori crescute: carcinoame, leucemii, boala Hodgkin, ciroza biliară primitivă, LES,
poliartrita reumatoidă
Valori scăzute: boala Wilson, sindromul Menkes, deficit de cupru (anemie microcitară
hipocromă), deficit ereditar de ceruloplasmină (rar), sindrom nefrotic, enteropatie cu pierdere de
proteine, sindroame de malnutriţie si malabsorbţie, boli hepatice avansate
144
Cupru seric
< 4 luni: 8. 9-46 μg/dL
4-6 luni: 25-108 μg/dL
7-12 luni: 51-133 μg/dL
1-5 ani: 83-152 μg/dL
6-9 ani: 83-133 μg/dL
10-13 ani: 83-121 μg/dL
14-19 ani: – F: 70-159 μg/dL
– B: 64-114 μg/dL.
Valori crescute: intoxicatie cu cupru, hepatita cronică, afecţiuni cronice. .
Valori scăzute: boala Wilson.
Tabel nr. 19 Fibrinogen

Vârsta Valori de referinţă (mg/dL)
0-1 an 160-390
2-10 ani 140-360
11-18 ani 160-390
>18 ani 200-400
Valori crescute:
Infecţii
Sindrom nefrotic
Traumatisme
Arsuri
Intervenţii chirurgicale
Radioterapie
Mielom multiplu
Valori scăzute:
CID
Cancere metastatice
Leucemie acută promielocitară
Afecţiuni hepatice: hepatita cronică, ciroza hepatică, intoxicatii cu ciuperci
Terapia trombolitica: streptokinaza şi urokinaza
145
Tabel nr. 20 Fier seric (Sideremia)

Vârsta Valori (µg/dl)
Barbati Femei
< 1 luna 32-112 29-127
1-12 luni 27-109 25-126
1-3 ani 29-91 25-101
4-6 ani 25-115 28-93
7-9 ani 27-96 30-104
10-12 ani 28-112 32-104
13-15 ani 26-110 30-109
16-18 ani 27-138 33-102
>18 ani 59-158 37-145
Valori crescute:
Talasemia
Anemii sideroblastice
Anemii hemolitice
Hemocromatoza idiopatica
Intoxicatia acuta cu fier
Necroza hepatica severa
Eritropoieza insuficienta cu distructie crescuta a precursorilor eritroizi medulari
Valori scăzute:
Anemia feriprivă
Dieta deficitară
Absorbţie scazută de fier
Aclorhidrie
Gastrectomie
Boala celiacă
Pierdere cronică de sange
Nevoi crescute de fier: infecţii cronice, boli renale
Sindrom nefrotic
Remisiune dupa anemia pernicioasă
146
Tabel nr. 21 Fofataza alcalină

Varsta Valori (U/L)
0-6 luni < 449
7-12 luni <462
1-3 ani < 281
4-6 ani < 269
7-12 ani < 300
M: 13-17 ani < 390
F: 13-17 ani < 187
M: > 17 ani < 129
F: > 17 ani < 104
Valori crescute:
Rahitismul carenţial
Hiperparatiroidism
Boala Paget
Malabsorbţie severă
Hepatita neonatală
Ciroza biliara primitivă
Hepatita virală
Mononucleoza infecţioasă
Ciroza hepatică
Infecţia cu citomegalovirus
Obstrucţia mecanică a cailor biliare extrahepatice
Litiaza coledociană
Sarcoidoza
Tuberculoza
Amiliodoza
Metastaze osoase
Tumori osoase
Osteomalacie
În evoluţia fracturilor multiple
Carcinoame hepatice primare sau metastatice
Afecţiuni ulcerative ale tractului gastrointestinal.
Valori scăzute:
Hipotiroidism congenital
Malnutriţie
Deficit de zinc
Deficit de magneziu
Hipofosfataza familială
147
Fosfor:
nou-născut:4. 2-9. 0 mg/dL
6 săptămâni-19 luni: 3. 8-6. 7 mg/dL
19 luni-3 ani: 2. 9-5. 9 mg/dL
3-15 ani: 3. 6-5. 6 mg/dL
>15 ani: 2. 5-5. 0 mg/dL
Glicemie
Nou-născut: 30-90 mg/dL
0-2 ani: 60-105 mg/dL
>2 ani: 70-110 mg/dL
Imunoglobulina A: 0,9-3,2 g/dl

Imunoglobulina D: 0-0,08 g/l
Imunoglobulina E: <0,00025 g/l
Imunoglobulina G: 8-15 g/l
Imunoglobulina M:0,45-1,5 g/l
Lactic dehidrogenază
Nou-născut: 290-501 units/L
1 luna-2 ani: 110-144 units/L
>16 ani: 60-170 unităţi/L
Lipaza: 20-140 unităţi/L
Lipide: 6-8 g%
Magneziu: 1. 5-2. 5 mEq/L
Osmolaritate ser: 275-296 mOsm/kg
Osmolaritate urină: 50-1400 mOsm/kg
Potasiu
nou-născut: 4. 5-7. 2 mEq/L
1-3 luni: 4. 0-6. 2 mEq/L
3 luni-1 an: 3. 7-5. 6 mEq/L
1-16 ani: 3. 5-5. 0 mEq/L
Proteine totale
0-2 ani: 4. 2-7. 4 g/dL
>2 ani: 6. 0-8. 0 g/dL
Electroforeza proteinelor:
Globuline: 20-35 g/l
Alfa1: 2-4 g/l
Alfa2: 5-9 g/l
Beta: 6-11 g/l
Gamma:7-17 g/l
Plumb: <10 mcg/dL
148
Trigliceride
Sugari:0-171 mg/dL
Copii: 20-130 mg/dL
Tabel nr. 22 TGO (transaminaza glutamică oxaloacetică)

Vârsta Valori (U/L)
0-6 luni <77
7-12 luni <82
1-3 ani <48
4-6 ani <36
7-12 ani <47
F: 13-17 ani <25
B:13-17 ani <29
F:>17 ani <32
B:>17 ani <38
Valori crescute:
Hepatita virală
Hepatopatii
Hepatita toxică (medicamentoasă)
Stari septice
Intoxicatii cu tetraclorura de carbon
Traumatisme hepatice
Metastaze hepatice
Rabdomioliza
Valori scăzute:
Azotemie
Dializa renală cronică
Malnutriţie
Consum de alcool.
Tabel nr. 23 TGP (transaminaza glutamică piruvică)

Vârsta/sex Valori (U/L)
0-6 luni <56
7-12 luni <54
1-3 ani <33
4-6 ani <29
7-12ani <39
F: 13-17 ani <25
M: 13-17 ani <24
F:>17 ani <31
M:>17 ani <41
149
Valori crescute:
Hepatite virale
Hepatita neonatală
Monolucleoza infectioasă
Steatoza hepatică
Stări septice
Icter obstructiv
Metastaze hepatice
Ciroza hepatică
Hepatite medicamentoase
Arsuri severe
Leucemie limfoblastica acuta
Valori scăzute:
Infecţii urinare
Neoplazii
Malnutriţie
Consumul de alcool
Sodiu: 136-145 mEq/L

T4 (tiroxina)
1-7 zile: 10. 1-20. 9 mcg/dL
8-14 zile: 9. 8-16. 6 mcg/dL
1 luna-1 an: 5. 5-16. 0 mcg/dL
>1 an: 4. 0-12. 0 mcg/dL
T3 (triiodotironina)
Nou-născut: 100-470 ng/dL
1-5 ani: 100-260 ng/dL
5-10 ani: 90-240 ng/dL
10 ani-adult 70-210 ng/dL
T3 (captare): 35%-45%
TSH (hormonul stimulant al tiroidei)

Cordon ombilical:3-22 micro unităţi international/mL
1-3 zile: <40 micro unităţi internationale/mL
3-7 zile:<25 micro unităţi internationale/mL
>7 zile: 0-10 micro unităţiinternationale/mL
Parathormon: 15-65 pg/mL

Valori crescute: hiperparatiroidism primar, hiperparatiroidism secundar, sindrom
Zollinger-Ellison, formele ereditar de rahitism dependent de vitamina D, leziuni ale maduvei
spinarii.
150
Valori scăzute: hipoparatiroidism prin mecanism autoimun sau indus chirurgical,

hipercalcemie de cauza non-paratiroidiana, deficit de magneziu, sarcoidoza, hipertiroidism,
sindrom DiGeorge
Timp sângerare: 1-4 min

Valori crescute:
Trombocitopenii
Boala von Willebrand
Trombastenia Glanzmann
Sindrom Bernard-Soulier
Sindrom Wiskott-Aldrich
Uremie
Paraproteinemii
Sindroame mieloproliferative acute şi cronice
Infecţii virale
Insuficienţa hepatică severă
Medicamente: aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotic (peniciline,
cefalosporine), antidepresive triciclice, fenotiazide, metilxantine, betablocante, heparina
şi anticoagulante orale, substante de contrast.
Valori scăzute:
Hiperlipoproteinemie
Diabet zaharat
Ateroscleroza
Timp coagulare: 2-4 min
Timp Howell: 1-2 min
Timp Quick: 13-15 sec
VSH: 0-20 mm/1h
Copii: < 10 mm/h
Valori crescute:
Boli de collagen
Infecţii bacteriene
Sifilis
Tuberculoza
Endocardita bacteriană subacută
Artrita
Nefrita
Boli neoplazice
Mielom multiplu
Intoxicaţia cu metale grele
Distrucţii tisulare/celulare
Postoperator
Toxemie
151
Hipotiroidism/ hipertiroidism
Anemie acută
Valori scăzute:
Hiperglicemia
Hiperlipoproteinemia
Policitemia
Hiperleucocitoză
Caşexia
Medicamente: aspirina, aur, ciclofosfamida, glucocorticoizi, hidroxiclorochina,
metotrexat, antiinflamator nesteroidian, tamoxifen, trimetoprim.
Tabel nr. 19 Constante hematologice
Hemoglobina
Valori crescute:
Eritrocitoza/policitemie
Convieţuirea la altitudine
Efort fizic intens
Medicamente:gentamicina, methyldopa
Valori scăzute:
Anemie fiziologica a nou-nascutului
Premature
Hematocritul:
Valori crescute:
Eritrocitoza/policitemie
Soc
Aport insuficient de lichide
Copii mici
Poliurie
Valori scăzute:
Anemie
Creşterea volumului plasmatic
Excesul de antibiotice
Eritrocite:
152
Valori crescute:
Eritrocitoza absolută/policitemie
Policitemia Vera
Policitemia primară familial
Eritrocitoza fiziologică/hipoxică
Eritrocitoza de altitudine
Cord pulmonar cronic
Hipertensiune pulmonară primară
Hipoventilaţia alveolara primară
Sindrom Pickwick
Apneea de somn
Carcinoma renal
Rinichi polichistic
Rinichi în potcoavă
Hidronefroza
Stenoza de artera renală
Tumori cerebrale vasculare
Leiomiom
Sindrom Cushing
Hiperaldosteronism primar
Medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina
Policitemie idiopatica
Stress
Medicamente:corticoterapia, glucocorticoizii, eritropoietina, hidroclorotiazida,
pilocarpina, mycophenolatul.
Valori scăzute:
Anemie feriprivă severă
Talasemie
Insuficienţă medulară
Hemoragie
Hemoliza
Insuficienţa renală
Neoplasme
Leucemie
Volum eritrocitar mediu (VEM, MCV)

Valori crescute:
anemie macrocitară
anemie megaloblastică
afectiuni hepatice
consum cronic de alcool.
Valori scăzute:
153
anemie microcitară (feriprivă,talasemie)
Hemoglobina eritrocitară medie (MCH)

Valori crescute:
Anemie macrocitară
Valori scăzute:
Anemie feriprivă
Talasemie
Globule albe (Leucocite)

Valori crescute:
Infecţie
Leucemie
Traumatisme
Boli de colagen
Reacţii post-transfuzionale
Stress
Efort fizic intens.
Valori scăzute:
Intoxicaţie medicamentoasă
Infecţii severe
Boli cronice
Infecţii virale
Poliartrita reumatoida
Neoplasme
Neutrofile
Valori crescute:
Infecţii
Efort fizic intens
Stress
Traumatisme
Arsuri
Leucemie
Valori scăzute:
Infecţii severe
Radioterapie
Medicamente
Mononucleoza infectioasă
Hepatita
Eozinofile
154
Valori crescute:
Reacţii alergice
Astm bronşic
Eczema
Infecţii parazitare
Valori scăzute:
Infecţii bacteriene acute
Medicamente
Bazofile
Valori crescute:
Leucemii
Inflamaţii
Alergii
Anemie hemolitică cronică.
Valori scăzute:
Reacţii alergice acute
Astm bronşic
Stress
Hipertiroidie.
Limfocite
Valori crescute:
Infectii bacteriene/virale
Hepatita
Iradiere
Leucemii, limfoame
Malnutriţie.
Valori scăzute:
Reactie transfuzională
Septicemie
Leucemii
Stadiul final al infecţiei HIV
Monocite
Valori crescute:
Boli inflamatorii cronice
Infecţii virale/parazitare
Ciroza hepatică
Boli de colagen
Valori scăzute:
155
Administrare de Prednison.
Trombocite
Valori cescute:
Policitemia vera
Neoplasme
Poliartrita reumatoida
Traumatisme
Anemie hemolitica
Tuberculoza
Valori scăzute:
Intoxicatie medicamentoasă
Afecţiuni medulare
Reacţii imune
Hipersplenism
Transfuzii extensive
Valoarea normală diferă în funcţie de tehnica folosită.
Bibliografie
2. www. synevo. ro
3. www. analize medicale. com
156
3. 17. TRANSFUZIA
Definiţie
Transfuzia reprezintǎ introducerea de sânge, plasmǎ sau hematii în sistemul circulator al
bolnavului.
Indicaţii
- restabilirea masei sanguine şi asigurarea numǎrului de hematii necesare pentru
transportul oxigenului în caz de hemoragii, anemii, stǎri de şoc;
- stimularea hematopoezei;
- aportul de substanţe nutritive;
- stimularea reacţiilor metabolice ale organismului;
- stimularea reacţiilor antitoxice şi antiinfectioase;
- depuraţia organismului prin inlocuirea sângelui încǎrcat cu substanţe toxice cu sânge
proaspǎt.
Tipuri de transfuzii
- directǎ: printr-un sistem de tuburi sângele este trecut direct din vena donatorului în
sistemul vascular al receptorului.
- indirectǎ (cu sânge conservat): sângele recoltat de la donatori este pǎstrat un timp şi apoi
administrat receptorului. Înainte de administrare, sângele pentru transfuzie va fi controlat. Se vor
cerceta:
a) integritatea flaconului: flaconul trebuie sǎ fie intact, ermetic închis, fǎrǎ fisuri;
b) corespondenţa datelor: datele de pe etichetǎ şi tabloul de control anexat trebuie sǎ
corespundǎ;
c) dacǎ sângele nu şi-a pierdut valabilitatea;
d) aspectul macroscopic al sângelui din flacon. Normal, sângele pǎstrat câteva ore la
frigider se sedimenteazǎ în 3 straturi:
- stratul inferior mai vâscos şi de culoare roşie-închis cuprinde masa eritrocitarǎ;
- stratul al II-lea mai albicios cuprinde leucocite şi trombocite;
- stratul al III-lea limpede, omogen, galben-verzui este reprezentat de plasmǎ.
d) compatibilitatea de grup între sângele din flacon şi sângele primitorului.
Tipurile de grupe de sânge sunt denumite după antigenii prezenţi în membrana hematiilor-
tabel nr. 24
Tabel nr. 24 Grupe de sânge

Tipul sanguin Antigen Pot dona cǎtre Pot primi de la
A A A, AB A,0
B B AB, B B,0
AB A,B B A,B,AB,0
0 Nici unul A,B,AB, 0 0
157
Produse sanguine utilizate pentru transfuzie:

- sânge total omolog: este un sânge venos, de origine umanǎ, prelevat aseptic de la un
donator a cǎrui capacitate pentru donarea de sânge este constatatǎ printr-un act medical. Este
recoltat într-un recipient sau sistem de pungi autorizat, închis, conţinând un volum corespunzǎtor
de soluţie anticoagulantǎ şi de consevare, sterilǎ şi apirogenǎ.
- concentrat eritrocitar: este un sediment eritrocitar împreunǎ cu stratul leuco-plachetar de
origine umanǎ, de culoare roşu închis, preparat aseptic prin decantarea supernatantului plasmatic,
obţinut prin centrifugarea unei unitǎţi de sânge total provenitǎ de la un donator a cǎrui capacitate
pentru donarea de sânge este constatatǎ printr-un act medical. Este recoltat într-un sistem de
pungi autorizat, închis, conţinând un volum corespunzǎtor de soluţie anticoagulantǎ şi de
conservare, sterilǎ şi apirogenǎ.
- concentratul trombocitar standard: este o suspensie de trombocite în plasmǎ, obţinutǎ în
mod aseptic prin centrifugare, dintr-o singurǎ unitate adult de sânge total uman, preparatǎ într-un
sistem de pungi autorizat, închis, steril şi apirogen. Dupǎ preparare, produsul prezintǎ o cu-loare
gǎlbuie, cu un aspect turbid la o agitaţie uşoarǎ.
- plasmǎ proaspǎtǎ congelatǎ homologǎ de origine umanǎ provenitǎ din sânge total: este
plas-ma obţinutǎ aseptic dintr-o singurǎ unitate adult de sânge total dupǎ separarea de elementele
celulare. Este preparatǎ într-un recipient autorizat,închis, steril şi apirogen.
Tehnica transfuziei
Transfuzia se executǎ la patul bolnavului înainte ca acesta sǎ mǎnânce. Bolnavul este
aşezat în decubit dorsal, cât mai comod. Extremitatea în care se face transfuzia se aşeazǎ în
extensie şi pronaţie. La sugari şi copii mici se abordeazǎ venele epicraniene, eventual vena
jugularǎ externǎ sau subclavicularǎ. În timpul transfuziei va fi supravegheat la nivelul
picuratorului.
În cursul transfuziei, scurgerea sângelui poate sǎ se opreascǎ. În acest caz se vor verifica
urmǎtoarele:
- permeabilitatea tuburilor
- poziţia acului în venǎ
- coagularea sângelui venos refluat în ac
- presiunea venoasǎ exageratǎ.
Dupa transfuzie, bolnavul va ramâne în pat, bine invelit. Temperatura camerei va fi
optimǎ, eventual cu 1-2 ºC mai mare. Imediat dupa transfuzie bolnavul poate sǎ bea lichide
cǎlduţe, iar dupǎ 2 ore se poate alimenta.
Accidente şi incidente
În timpul transfuziei pot apare unele accidente şi incidente.
a. Accidente
- incompatibilitatea de grup AB0: se manifestǎ sub forma şocului hemolitic; în acest caz se
întrerupe transfuzia când apar frisoane, tahicardie, dispnee, cianozǎ, stare generala alteratǎ ,
dureri lombare sau retrosternale;
- transfuzarea unui sânge infectat cu germeni poate provoca frisoane la 1-2 ore dupǎ
transfuzie; în acest caz se încǎlzeşte pacientul cu pǎturi, se administreazǎ bǎuturi calde şi se
începe antibioterapia;
158
- transfuzia sângelui neîncǎlzit poate provoca hemolizǎ intravascularǎ cu blocaj renal, şoc
posttransfuzional, acidozǎ metabolicǎ, stop cardiac prin hipotermie;
- prezenţa substanţelor piretogene provoacǎ frison, cefalee, febra;
- embolie pulmonarǎ manifestatǎ prin agitaţie, cianozǎ, dureri toracice, tuse chinuitoare,
hemoptizie, dispnee, hipotensiune, puls filiform: se iau mǎsuri antişoc.
b. Incidente
- înfundarea aparatului cu cheaguri de sânge;
- ieşirea acului din venǎ;
- perforarea venei;
- coagularea sângelui venos refulat în ac.
Bibliografie
1. Barclay Laurie. Transfusion guidelines in Children Reviewed. http://www. medscape.
com/viewarticle/756203
2. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a -IV-a, vol. II, Editura Medicalǎ
Bucureşti 1978: 298-304.
159
3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA
Definiţie
Exsanguinotransfuzia reprezintǎ înlocuirea celei mai mari pǎrţi a sângelui sau a
globulelor roşii unui bolnav cu sânge şi globule roşii de la donator.
Indicaţii
Principalele indicaţii ale exsanguinotransfuziei sunt:
-boala hemoliticǎ a nou-nascutului;
- anemiile grave;
- intoxicatiile grave (oxid de carbon, toxice methemoglobinizante, clorat de potasiu,
barbiturice, unele toxiinfectii alimentare).
- drepanocitoza.
Tehnica exsanguinotransfuziei
1. Pregǎtirea sângelui
Sângele trebuie sǎ fie întotdeauna strict izogrup în sistemul O,A, B şi izoRh, cu excepţia
bolii hemolitice a nou-nǎscutului, unde trebuie sǎ fie întotdeauna Rh-negativ. Introducerea unei
cantitǎţi de sânge egale cu aceea a bolnavului înlocuieşte 65% din sângele bolnavului,
transfuzarea cantitǎţii duble înlocuieşte 85%, iar cantitatea triplǎ înlocuieşte 95% din sângele
primitorului. Cantitatea de sânge necesarǎ trebuie sǎ fie pregǎtitǎ şi verificatǎ de la începutul
transfuziei. Încǎlzirea se face în timpul administrǎrii. Sângele nu poate avea o vechime mai mare
de 2 -4 zile.
2. Pregǎtirea instrumentelor şi a materialelor
Se pregǎtesc urmǎtoarele:
- flacoane de sânge;
- trusa completǎ de transfuzie de sânge.
- trusa de sângerare. Se va utiliza dacǎ nu se poate aborda o vena superficialǎ destul de
groasǎ pentru sângerare.
- trusǎ pentru descoperirea chirurgicalǎ a venelor;
- materiale accesorii: muşama, câmpuri sterile, material pentru dezinfecţie localǎ;
- instrumente şi materiale necesare pentru prim-ajutor în caz de complicaţii transfuzionale
şi posttransfuzionale. Instrumentele se pregatesc pe o masǎ acoperitǎ cu un câmp steril.
3. Pregǎtirea bolnavului
Exsanguinotransfuzia se efectueazǎ în sala de tratamente. Bolnavul se pregǎteşte prin
administrare de barbiturice. Dupǎ instalarea efectului acestora, bolnavul este aşezat cât mai
comod în decubit dorsal, cu trunchiul uşor ridicat, braţele libere şi unul din membrele inferioare
în abducţie şi rotaţie externǎ cu genunchiul semiflectat. `
4. Tehnicǎ
Exsanguinotransfuzia este practicatǎ în mod manual la nou-nǎscut: un cateter este
introdus în vena ombilicalǎ pentru a permite alternativ puncţiile sanguine la copil şi injectǎrile de
sânge sau de globule roşii de la donator.
160
Contraindicaţii
- hipocalcemie, hiperpotasemie, hipoglicemie, acidozǎ, trombopenie, septicemie,
hipotermie, embolie.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului ediţia a IV-a, vol. II, Ed. Medicalǎ Bucureşti,
1978: 316-320.
2. www. copilul. ro.
161
3. 19. GASTROCLIZA
Definiţie
Gastrocliza (perfuzia endogastricǎ, gavajul) reprezintǎ o metodǎ de alimentaţie artificialǎ
prin sondǎ naso-gastricǎ.
Indicaţii
- administrarea lichidelor in: rehidratarea dupǎ diaree, vǎrsǎturi, stricturi esofagiene şi ale
cardiei, tulburǎri de deglutiţie.
- în deshidratǎri uşoare şi medii.
Contraindicaţii
- meteorism abdominal;
- colaps;
- vǎrsǎturi incoercibile.
Avantaje
- asigurǎ alimentaţia în ritm constant;
- asigurǎ sterilitatea soluţiilor administrate.
Complicaţii şi accidente
- apnee sau /şi bradicardie
- reflex vagal prin iritaţia cu sondǎ
- cale falsă: introducerea sondei în trahee
- leziuni ale aripilor nazale sau ale nărilor
- perforaţia esofagului sau faringelui
- hipoxie
- aspiraţia pulmonară
- distensie abdominală
- enterocolitǎ ulceronecroticǎ
Tehnicǎ
- poziţie proclivǎ şi decubit lateral drept al copilului.
- se mǎsoarǎ distanţa de la tragus la nas şi de la ureche la apendicele xifoid;
- se introduce pe nas sonda Nelaton şi se fixeazǎ la nivelul buzei superioare cu leucoplast;
- prin capǎtul liber se introduce cu seringa gradatǎ în ritm foarte lent soluţia de administrat
(cantitatea se stabileşte pentru fiecare bolnav în parte);
- dupǎ administrare sonda se spalǎ trecând prin ea puţin ceai sau Gesol, dupǎ care se
îndepǎrteazǎ.
Bibliografie
1. Lupea I. Neonatologie. Ed. Dacia Cluj Napoca 1994: 93-95.
2. . Ghid de alimentaţie enteralǎ la nou-nǎscutul prematur. http://www. cred.
ro/cd_capitalisation/FILEADMIN/USER_UPLOAD/BILDER/SCIH_CD/RONEONAT/GUIDELINES/G
HID_DE_ALIMENTATIE_PRIN_GAVAJ_. PDF
162
3. 20. CLISMA
Conf. dr. Eugen Cîrdeiu
Definiţie
Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în intestinul
gros (prin anus, în rect şi colon).
Scopul unei clisme poate fi de evacuare sau terapeutic. În primul caz se urmăreşte
evacuarea conţinutului intestinului gros, pregătirea pacientului pentru examinări, intervenţii
chirurgicale. În al doilea caz se urmăreşte introducerea de medicamente în intestinul gros şi
uneori alimentarea sau hidratarea pacientului. Adăugat la volumul scaunului, lichidul introdus
exercita presiune asupra sfincterului anal şi a musculaturii intestinale, stimulând peristaltismul şi
reflexele de defecaţie.
Dupa efectul pe care-l produc, clismele pot fi:

clisme evacuatorii (simple, înalte, prin sifonaj, uleioase, purgative);
clisme terapeutice (medicamentoase cu efect local, anestezice);
clisme alimentare, hidratante;
clisme baritate (cu scop explorator).
Pregatirea unei clisme presupune pe de o parte folosirea unor materiale medicale, iar pe
de altă parte pregatirea fizică şi psihică a pacientului. Materialele necesare sunt: de protecţie
(paravan, musama, aleză), materiale sterile (canulă rectală, casoletă cu comprese, pară de
cauciuc), nesterile (mănuşi, stativ pentru irigator, irigator şi tub de cauciuc adaptate pentru vârsta
copilului, taviţă renală, apă caldă la 35-37 grade Celsius – 250ml pentru adolescenţi, 150ml
pentru copii, 50-60ml pentru sugari, sare – 1 linguriţă la un litru de apă, ulei – 4 linguri la un litru
de apă sau glicerină – 40g la 500ml apă, săpun – 1 linguriţă la un litru apă), medicamente
conform recomandării medicale şi substanţa lubrefiantă (vaselină).
Pregatirea psihică a pacientului constă în înştiinţarea şi explicarea tehnicii, cât şi
respectarea pudorii persoanei.
Pregatirea fizică se realizează prin izolarea patului cu un paravan şi protejarea lui cu
muşamaua şi aleza. Pacientul se aşează în funcţie de starea lui generală, fie în decubit dorsal cu
membrele inferioare uşor flectate, decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi
dreptul flectat sau în poziţie genupectorală. Bazinetul se aşează sub regiunea sacrală.
CLISMA EVACUATORIE. Poate fi simplă, înaltă, prin sifonaj, uleioasă sau purgativă.
Pentru clisma evacuatorie simplă se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide
robinetul. După verificarea temperaturii apei/soluţiei medicamentoase se umple irigatorul, se
evacuează aerul şi prima coloană de apă, se lubrefiază canula cu o compresă de tifon, se fixează
irigatorul pe stativ. Asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează, folosind apoi mănuşi
nesterile; cu mâna stângă îndepărtează fesele pacientului, cu mâna dreaptă introduce cu blândeţe
canula prin anus în rect, folosind o mişcare de lateraltate. După ce vârful canulei a trecut prin
sfincter, se ridică extremitatea externă şi se îndreaptă vârful în axa ampulei rectale. Se introduce
canula 10-12cm, se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a apei prin
163
ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra planului patului. Unui copil mai mare i se
poate explica că ar putea simţi ca şi cum ar vrea sa meargă la toaleta, în timp ce soluţia este
introdusă. Dacă se întâmplă aşa, copilul este rugat să respire adânc şi să expire pe gură pentru a
scăpa de senzaţie, să-şi relaxeze musculatura abdominală şi să reţină soluţia timp de 10-15
minute. Se închide robinetul şi se îndepărtează canula. Pacientul este adus în poziţie de decubit
lateral drept, apoi decubit dorsal. Materiile fecale se captează la pat sau la toaletă.
La sugari şi copiii mici clisma evacuatorie se face cu para de cauciuc cu vârf efilat (până
la 6 luni se va utiliza o pară cu capacitatea de 50-60ml, de la 6 luni-1an capacitatea ei va fi de
100ml).
Pentru clisma evacuatorie înaltă se procedează la fel ca la clisma evacuatorie simplă, cu
deosebirea că se foloseşte o canulă flexibilă la 30-40cm în colon, irigatoul este ridicat la 1,5m
pentru a creşte presiunea apei, iar temperatura apei va fi mai scăzută.
Clisma prin sifonaj se practică pentru îndepărtarea mucozităţilor, puroiului, exudatelor
sau toxinelor microbiene de pe suprafaţa mucoaselor. Este utilizată în parezele şi ocluzia
intestinală. Se foloseşte o canulă rectală de 35-40cm lungime şi diametrul de 1,5cm, din cauciuc
semirigid şi prevăzută cu orificii largi. Se adaptează la tubul irigatorului o pâlnie de 1,5 litri. Se
umple pâlnia cu apă caldă la 35 grade Celsius, se deschide robinetul sau pensa lăsând să iasă
aerul. Se lubrefiază canula şi se introduce până în colonul sigmoid. Se ridică pâlnia la înălţimea
de 1m şi se dă drumul apei. Înainte ca aceasta să se golească, se coboară sub nivelul colonului,
apa reîntorcându-se în pâlnie. Se goleşte pâlnia într-un recipient. Se repetă operaţia de 5-6 ori
până când prin tub se evacuează apă curată.
Clisma uleioasă foloseşte uleiuri vegetale încălzite la 38 grade Celsius în baie de apă. Se
introduc la presiune joasă aproximativ 200ml de ulei in 15-20min. Se menţine în rect 6-12 ore.
Este indicată în constipaţii cronice şi fecaloame.
Clisma purgativă evacuează colonul prin acţiune purgativă. Se utilizează soluţie
concentrată de sulfat de Mg (250ml apă cu 2 linguri de sulfat de Mg), care prin mecanism
osmotic produce o transudaţie de lichid din pereţii intestinali în lumen, formând un scaun lichid
abundent.
CLISMA TERAPEUTICĂ. Este folosită pentru obţinerea unei acţiuni locale asupra
mucoasei, atunci când calea orală nu este practicabilă, sau când se doreşte ocolirea căii portale.
Se pot administra medicamente care se absorb prin mucoasa rectală sau cele cu efect local.
Medicaţia folosită se păstrează la temperatura camerei, ferită de razele soarelui şi umezeală.
Se pot efectua microclisme sau clisme picătură cu picătură. Pentru microclisme substanţa
medicamentoasă se dizolvă în 10-15ml ser fiziologic sau soluţie izotonă de glucoză şi se
introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectală. Prin clisma picătură cu picătură se
pot introduce în organism 1-2litri soluţie medicamentoasă într-un interval de timp de 24h.
CLISMA BARITATĂ. Este utilizată pentru examenul radiologic al colonului pe cale

rectală (irigografie).
Deoarece irigografia are ca scop vizualizarea modificărilor anatomice ale colonului,
această examinare necesită o foarte bună pregătire în prealabil a pacientului, adică evacuarea
completă a colonului de materii fecale şi umplerea cu substantă de contrast (sulfat de bariu).
164
Se instituie o pauză de alimentaţie de 12 ore, la copil nefiind necesar, de obicei, a efectua

clisma evacuatorie sau administrare de purgative.
În serviciul de radiologie, pacientului aşezat pe masa de examinare i se efectuează clisma
baritată, după metoda obişnuită a clismelor, şi se întrerupe ori de cate ori pacientul are senzaţia
de defecare. Se administrează 400-500 g substanţă de contrast, conţinând 100-150 g sulfat de
bariu. Se întrerupe administrarea substanţei de contrast când aceasta a ajuns în cecum. Se insuflă
aer cu ajutorul unei pompe, urmând examinarea radiologică efectuată de medicul specialist.
La sugari, se administrează 50-100 g substanţă baritată, sub formă de clismă cu ajutorul
unei seringi.
După examinare, se solicită pacientului să elimine substanţa de contrast sau i se
efectuează o clismă evacuatorie.
Bibliografie
1. Florea Marin – Explorări clinice şi morfofuncţionale în medicină pentru medicii
practicieni, Ed. Tipamur, ediţia II, 1993
2. Lucretia Titircă (coord.), Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali
– Ghid de nursing Vol. II, Editura Viaţa medicală romanească, Bucureşti, 2002
3. http://chealth. canoe. ca/drug_info_details. asp?brand_name_id=6072
4. http://www. cincinnatichildrens. org/health/e/enema/
165
3. 21. INSULINOTERAPIA
Dr. Carmen Oltean
Tratamentul diabetului zaharat tip I este complex, presupunând utilizarea concomitentǎ a

unui ansamblu de mijloace terapeutice.
Mijloacele terapeutice sunt:

1. insulinoterapia
2. alimentaţia
3. exerciţiul fizic
4. educatia
5. autocontrolul glicemiei şi glicozuriei.
Insulinoterapia
Toţi pacienţii diagnosticati cu DZ tip 1 vor efectua tratament cu insulinǎ zilnic, toatǎ
viaţa, aceasta fiind o condiţie esenţialǎ pentru supravieţuire.
Insulina a fost descoperitǎ de savantul român Nicolae Paulescu în 1921 (denumitǎ
pancreina) şi utilizata terapeutic pentru prima datǎ în 1922 la un copil de 14 ani de cǎtre Collip,
Banting, MacLeod şi Best (premiul Nobel).
Insulina reprezintă principalul hormon hipoglicemiant al organismului. Insulinosecreţia
fiziologicǎ prezintǎ douǎ etape:
- secreţia bazalǎ (30-40%), independentǎ de aportul alimentar, cu rol în glicoreglarea
hepaticǎ; menţine glicemia bazalǎ între 80-120 mg%, având un nivel minim de 10 mU/ml.
- secreţia prandialǎ (60-70%) coincide cu alimentaţia şi asigurǎ preluarea glucozei
postprandiale de cǎtre celulele hepatice şi periferice pentru a fi utilizatǎ ca sursǎ de energie;
prezintǎ un nivel de 75-100 mU/ml
Tratamentul cu insulinǎ încearcǎ sǎ copieze secreţia fiziologicǎ de insulinǎ.
Din punct de vedere structural deosebim douǎ categorii de insulinǎ:
- „insuline umane” – cu structurǎ identicǎ cu insulina umanǎ, obţinute prin tehnologie de
ADN recombinant, cu imunogenicitate scăzutǎ;
- „analogi de insulinǎ” – apropiate structural de insulina umanǎ, obţinuti prin inginerie
geneticǎ.
Clasificarea insulinelor dupǎ durata de acţiune:
1. insuline prandiale (R): acţiune rapidǎ, se utilizeazǎ înaintea meselor principale
(inlocuiesc secreţia prandialǎ a pancreasului)
insuline rapide: se administrează cu 15-20 minute înainte de masǎ
analogi de insulinǎ rapidǎ: se pot administra imediat înainte de masǎ sau postprandial
la cei cu apetit capricios, dependent de glucidele ingerate
2. insuline bazale (I): acţiune intermediarǎ sau prelungitǎ, înlocuiesc secreţia bazalǎ de
insulinǎ a pancreasului
insuline bazale cu acţiune prelungitǎ: utilizate în schema bazal-bolus terapie sau în
schema bicotidianǎ de insulinǎ
analogi de insulinǎ cu acţiune prelungitǎ.
3. insuline premixate: amestecuri gata preparate de insulinǎ rapidǎ sau analogi de
insulinǎ rapidǎ cu insulinǎ prelungitǎ sau analog de insulinǎ prelungitǎ, în diferite concentraţii;
166
sunt utile când aderenţa la tratament este scăzuta, dar nu oferǎ flexibilitate în cazul unui aport
alimentar variabil.
4. insulina inhalatǎ: acţiune rapidǎ, dar neaprobatǎ încǎ la copil –tabel nr. 25.
Tabel nr. 25 Preparate de insulină existente în România (după V. Şerban, 2007).

Profil de acţiune
Efect Mod de
Produs Compoziţie Debut Durată
maxim prezentare
(minute) (ore)
(ore)
I. Analogi de insulină cu acţiune rapidă
Soluţie limpede
1. Humalog insulină cartuşe (3 ml)
5-15 1-2 3,5-4
(Eli Lilly) lispro
2. Novo Rapid insulină cartuşe (3 ml)
10-20 1-3 3-5
(Novo Nordisk) aspart FlexPen -stilou
3. Apidra insulina cartuşe (3 ml)
5-15 1-2 3-4
(Sanofi-Aventis) glulisine
II. Insuline cu acţiune scurtă sau regular obişnuită sau umană solubilă
Soluţie limpede
1. Actrapid HM insulină flacoane (10 ml)
(Novo Nordisk) umană ADN 30 2-4 maxim 8 cartuşe (3 ml)
recombinant Novolet-stilou
2. Humulin R insulină flacoane (10 ml)
(Eli Lilly) umană ADN 30-60 2-4 6-8 cartuşe (3 ml)
recombinant
3. Insuman Rapid insulină flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis) umană ADN 15-20 1-4 7-9 cartuşe (3 ml)
recombinant OpiSet-stilou
III. Insuline cu acţiune intermediară (NPH)
Soluţie tulbure
1. Humulin N NPH (Izofan) flacoane (10 ml)
60-120 4-10 16-20
(Eli Lilly) cartuşe (3 ml)
2. Insuman Bazal NPH (Izofan) flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis) 45-60 4-10 16-20 cartuşe (3 ml)
OpiSet-stilou
IV. Analogi de insulină cu acţiune prelungită
Soluţie limpede
1. Lantus diarginin- flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis) glicină cartuşe (3 ml)
120 - 24
(Glargine) OpiSet-stilou
SoloStar -stilou
2. Levemir Detemir cartuşe (3 ml)
60-120 - maxim 4
(Novo Nordisk) FlexPen -stilou
167
Graficul nr. 1 prezintǎ schematic mecanismele de acţiune ale principalelor tipuri de

insulinǎ.
Grafic nr. 1 Schematizarea mecanismelor de acţiune ale principalelor tipuri de insulinǎ

(ENDOTEXT – Diabetes mellitus, Cap. 17, Management of Type I Diabetes)
Doza de insulinǎ: aproximativ 1 UI/kg/zi, din care necesar bazal 0,35 UI/kg/zi şi necesar
prandial 0,65 UI/kg/zi.
Stabilirea dozelor de insulinǎ se face individual, depinzând de mai mulţi factori: stadiul
evolutiv al diabetului, profil glicemic, vârstǎ, greutate, alimentaţie, exerciţiu fizic, intercurenţe
infecţioase, starea locurilor de injecţie. Modalitǎţile de insulinoterapie sunt prezentate în tabelul
nr. 26.
Tabel nr. 26 Modalitǎţi de insulinoterapie

Caracteristici Tratament intensiv Tratament convenţional
Nr. injecţii/zi 4 -5 2 -3
Proportia IR 60 – 70% 30 – 40%
Proportia II sau IL 30 – 40% 60 – 70%
Ajustarea Insulinei dupa alimentaţie Alimentaţie dupǎ insulinǎ
Alimentaţia Flexibilitate relativǎ în orarul Respectarea severǎ a orarului
şi conţinutul meselor şi conţinutului meselor
Tehnica injecţiei cu insulinǎ

- spǎlarea atentǎ a mâinilor
- dezinfectarea locului de injecţie (cu ser fiziologic)
- se face pliu cutanat între police şi arǎtǎtor
- se introduce acul la baza pliului în ţesutul celular subcutanat într-un unghi între 45-90
grade
- se elibereazǎ pliul pentru a putea folosi ambele mâini
168
- se injecteazǎ lent insulina

- se extrage încet acul pentru a evita scurgerea unei cantitǎţi de insulinǎ pe canalul format
de ac
- nu este necesar masajul locului de injecţie – fig. nr. 51 şi fig. nr. 52.
Insulina se pǎstreazǎ la frigider (2-8°C). Penul utilizat în mod curent se poate pǎstra la
temperatura camerei (sub 25° C).
Fig. nr. 51 Administrarea insulinei
Fig. nr. 52 Locuri de administrare a insulinei: distanţa dintre 2 injecţii trebuie sǎ fie de
minimum 1,5 – 2 cm.
În fig. nr. 53 sunt prezentate diferite tipuri de dispozitive de administrare a insulinei.
Fig. nr. 53 Dispozitive de administrare a insulinei (seringi, pen, pompa de insulina)
169
Necesar de insulinǎ în funcţie de stadiul evolutiv:

debut: 0,75 – 1,5 UI/kg/zi;
perioada de remisiune („luna de miere”): sub 0,5 UI/kg/zi; în aceastǎ etapǎ mai existǎ
secreţie restantǎ de insulinǎ endogenǎ.
perioada de stare: 0,8 – 1 UI/kg/zi; în aceastǎ etapǎ s-au epuizat rezervele proprii de
insulinǎ.
Pompa de insulinǎ asigurǎ administrarea continuǎ prin infuzie subcutanatǎ a insulinei,
mimând secreţia fiziologicǎ a pancreasului. Utilizeazǎ numai insulinǎ prandialǎ.
Complicaţii ale insulinoterapiei

- fenomen Somogy: hiperglicemia matinalǎ care urmeazǎ unei hipoglicemii nocturne prin
intervenţia hormonilor de contrareglare; în aceastǎ situaţie se reduce doza de insulinǎ de searǎ.
- fenomen dawn (“de zori”): hiperglicemia matinalǎ secundarǎ secreţiei crescute de
hormon de creştere din a doua parte a nopţii; în aceastǎ situaţie, se creşte doza de insulinǎ de
searǎ.
- lipodistrofii la locul de injecţie;
- reacţii alergice;
- edeme postinsulinice (apar rar, la începutul tratamentului);
- rezistenţa la insulinǎ (când doza zilnica depǎşeşte 2,5 UI/kg/zi).
Bibliografie
1. Micle Ioana. Diabetologie pediatricǎ– teorie şi practica, Editura Marineasa, Timisoara,
2000
2. Moraru D, Oltean Carmen. Diabetul zaharat în PEDIATRIE – patologie digestivǎ,
nutriţionalǎ şi neurologicǎ la copiii. Editura Fundaţiei Academice AXIS Iaşi 2008: 174-199.
3. Oltean Carmen. Diabetul zaharat la copil şi adolescent în PEDIATRIE-noţiuni
fundamentale. Ed. “Gr. T. Popa” UMF Iaşi 2012: 136-151.
170
3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRICĂ

Conf. dr. Eugen Cîrdeiu
În stările terminale organismul rezistă morţii prin structurile sale filogenetice mai vechi:
cord, pulmon, rinichi. Pe acest decalaj în timp se bazeazăsuccesele reanimării. În schimb celula
corticală ultima apărută la om pe scara filogenetică moare după 5 minute de la oprirea circulaţiei
cerebrale. Creierul care reprezintă 2% din masa corpului consumă 22% din oxigenul
organismului. În scopul metabolizării glucozei creierul eliberează 5/6 din energia sa prin
fosforilarea oxidativă. Numai 1/6 din energia cerebrală se eliberează prin mecanisme de glicoliză
anaerobă.
Posibilităţile terapeutice diferă în funcţie de locul în care se găseşte bolnavul în momentul
stopului cardio-respirator (în afara spitalului, în mediul spitalicesc nespecializat, în serviciul de
reanimare-UPU), dar promptitudinea de începere a reanimării reprezintă factorul cel mai
important care hotărăşte succesul sau insuccesul.
Scopul pricipal al reanimării cardio-pulmonare este de a asigura o ventilaţie pulmonară
adecvată şi o circulaţie periferică.
Stopul respirator (SR) reprezintă absenţa totală sau prelungită a respiraţiei spontane
(apnee) sau prezintă miscări respiratorii ineficiente (bradipnee externă, succesiune anortică de
gaspu-ri).
Stopul cardiac (SC) reprezintă încetarea bruscă a activităţii cardiace spontane sau
ănlocuirea ei printr-o formă de activitate ineficace, ce nu poate îndeplini funcţiile hemodinamice:
bradicardie severă, fibrilaţie şi flutter ventricular.
La copil, stopul respirator este mai frecvent precedându-l pe cel cardiac datorită
multitudinii de cauze ce pot afecta grav pulmonul. Acest fapt constituie un avantaj deoarece dacă
resuscitarea se face la timp şi corect, riscul sechelelor neurologice scade semnificativ. În schimb,
asocierea stopului respirator cu cel cardiac sau producerea ultimului izolat, întârzierea aplicării
resuscitării peste 4 min. duce la apariţia de sechele grave neurologice a SNC definitive sau a
morţii scoarţei cu moarte clinică „viaţa“ fiind asigurată doar prin proteză respiratorie şi cardiacă
continuă. Criterii de diagnostic ale stopului cardio-respirator sunt:
Absenţa mişcărilor respiratorii spontane
Absenţa pulsului la carotidă (apnee) şi a zgomotelor cardiace sau bradiaritmice
sau tahicardie externă
Cianoză sau paloare (ultima prin vasoconstricţiadin hipovolemie, debit cardiac
scăzut, şocsau hipercapnie marcată).
Pierderea rapidă a conştienţei şi absenţa reactivităţii
Midriază
Dintre cauzele cele mai frecvente a (SCR) la copil sunt: respiratorii (pneumonia, aspiraţia,
obstrucţia), sindromul morţii subite, malformaţii congenitale de cord, afecţiuni ale SNC (infecţii,
traumatisme), înec, asfixie, inhalaţie de fum. Atenţie că la aceste categorii de bolnavi cu risc
crescut, SCR poate apare prin anumite manevre folosite în procesul reanimării cum ar fi:
aspiraţia poate provoca bradiacrdie şi hipoxie reflexă, retragerea unei forme de suport respirator
cu reducerea concentraţiei O2 din aerul inspirat, administrarea unei medicaţii sedative (ce
171
determină depresia suplimentară a centrului respirator), sau manevre ce produc stimulare vagală
(gavaj), puncţie lombară, etc.
Resuscitarea cardio-respiratorie bazală pediatrică (RCRB)

ABC-ul resuscitării cardio-respiratorie constituie o formulă mnemotehnică care reprezintă
primele trei litere ale alfabetului reprezentând de fapt succesiunea manevrelor de resuscitare.
Astfel A (Airway)= căi respiratorii, B (Breathing)= respiraţie, C (Circulation)= circulaţie.
Elementele principale ale reanimării cardio-pulmonare la copil sunt evidenţiate în fig. nr.
54.
Fig. nr. 54 Algoritmul resuscitǎrii bazale pediatrice (Pediatric Basic Life Support,
Circulation, 2005: 112: IV-156-IV-166)
172
Echipamentul minim necesar este:

a. Adrenalină 1%, atropină 1%, bicarbonat de sodiu 84‰,calciu gluconic 10%, clorură de
calciu, diazepam 0,5%, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, izoproterenol, lidocaină
1%,miofilină 2,4%, manitol metilprednisolon, dexametazonă
b. Seringi, ace, trusă de denodare, sonde de aspiraţie, aspirator
c. Trusă de intubaţie (laringoscop, sonde de intubaţie (tabel nr. 26), pense
d. Măşti de ventilaţie de dimensiuni adecvate.
Tabel nr. 26 Sondele endotraheale utilizate la copil în funcţie de vârstă

Vârsta copilului Diamentrul interior (mm) Numărul
Prematur 2,5-3 10-12
3luni 3,5 14
3-18 luni 4-5 16-20
18 luni-5 ani 5-6,3 20-26
5-12 ani 6,5-8 26-34
12 ani şi peste
Înainte de a trece la RCRB se va face evaluarea rapidă a stării de conştiinţă a copilului

prin urmărirea reacţiei la stimulii tactili şi/sau verbali.
- sugarul va fi percutat scurt de câteva ori la nivelul plantelor
- copilul mare va fi scuturat şi solicitat să răspundă la întrebări simple
Se va aprecia rapid existenţa unui traumatism, mai cu seamă vertebromedular care
impune imobilizarea coloanei cervicale şi evitarea mişcărilor de extensie, flexie şi rotaţie a
gâtului.
ABC-ul resuscitării va începe astfel:
A. Asigurarea unei ventilaţii adecvate
Aspirarea secreţiilor din fosele nazale şi cavitatea bucală
Respiraţia artificială gură la gură sau gură la nas (aerul expirat de animator conţine 16%
oxigen suficient pentru un copil aflat în stop cardio respirator sau respiraţie artificială pe
mască cu oxigen 100% cu frecventa de 20 respiraţii/min. la sugar (o respitaţie la 3 sec.) şi
12 respiraţii/min. la copilul mare (o respitaţie la 5 sec.).
Daca respiraţia artificială astfel efectuată este ineficace se intubează
B. Asigurarea unei hemodinamici spontane şi menţinerea ei
Concomitent cu iniţierea respiratiei artificiale se începe şi masajul cardiac extern prin
compresie sternală după plasarea bolnavului în plan dur cu frecvenţa de 80-100/min (o
respiraţie pentru 5 compresiuni sternale). Dacă există obstrucţie prin aspirare de corpi
străini se vor face compresiuni abdominale şi se vor aplica 5 lovituri cu palma pe spate,
apoi 5 compresiuni toracice. Masajul cardiac se face cu podul palmei şi cealaltă mână
deasupra la copilul peste 1 an şi cu două degete la sugar la ½ inferioară a sternului
intermamar cu o profunzime de 4-5 cm la copilul mare şi ⅓– ½ din diametrul antero
posterior al toracelui la copilul mic şi sugar.
Aprecierea eficacităţii masajului cardiac extern prin palparea continuă a pulsului femural.
C. Asigurarea unei circulaţii adecvate:
173
Instalarea unei perfuzii intravenoase de preferinţă într-o venă centrală

conectarea la un cardio-monitor
tratament medicamentos
Bicarbonat de Sodiu 84‰1mEq/kg diluat în cantităţi egale de glucoză 5%
administrat i. v. cu seringa, repetat la nevoie, pentru a se menţine pH-ul în
jurul valorii de 7,40
Dacă contracţiile cardiace spontane nu se reiau se administrează i. v. sau
intracardiac Noratrinal 1/10. 000, 0,1 ml/kg
Dacă apar complexe QRS în absenţa unui puls adecvat (asistolie) se
administrează i. v. sau intracardiac calciu gluconic 10%, 0,1 ml/kg sau clorură
de calciu 20-25 mg/kg
Dacă se evidenţiază pe monitor extrasistole ventriculare fercvente sau
tahicardie ventriculară, se administrează i. v. Lindocaină 1mg/kg (fig. nr. 55).
Fig. nr. 55 Tahicardia – algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005:
112: IV-167-IV-187)
174
Pentru bradicardie marcată sau disociaţie atrio-ventriculară se administrează atropină

0,1mg/kg i. v (fig. nr. 30).
Fig. nr. 56 Bradicardia – algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005: 112: IV-
167-IV-187)
Defibrilarea va fi efectuată imediat, când cordul se află în fibrilaţie ventriculară. Se

foloseşte un defibrilator pediatric şi se plasează un electrod la nivelul apexului iar celălalt la
nivelul membrului sternal.
175
Valorile intensităţii curentului folosit la copil sunt (tabel nr. 27):
Tabel nr. 27. Valorile intensităţii curentului folosit pentru defibrilare la copil
Vârsta copilului Greutate (kg) Watt-sec.
Sugar 25-50 12
Copil mic 12-25 100
Copil mare 25-60 100-200
Se pot aplica 2 şocuri electrice dacă nu s-a obţinut nici un rezultat cu aceeaşi intensitate în
succesiune rapidă. Se va continua după defibrilare resuscitarea cardi-respiratorie după planul
înainte stabilit.
SUPORTUL VITAL PRELUNGIT

Urmăreşte menţinerea şi consolidarea funcţiilor vitale şi refacerea integrală a funcţiilor
cerebrale (resuscitare cerebrală) după stopul cardio-respirator, pacienţii fiind de obicei în şoc
postresuscitare (hipoperfuzie, hipotensivi, acidoză metabolică). Se vor administra fluide în bolus
folosindu-se în funcţie de hipotensiune sau normotensiune catecolamine de tip epinefrină,
dopamină, dobutamină în p. i. v. pentru menţinerea unui flux cerebral normal.
Calcularea rapidă a dozelor catecolaminelor pe kg/min. se face astfel pentru
administrarea lor în p. i. v. continuă:
G(kg) x 6 x n = mg introduse în 100ml. soluţie
1 ml/oră asigură o doză de nµg/kg/min.
n=0,1 pentru adrenalină şi izoprotenerol
n=1 pentru dopamină şi dobutamină
S-a încercat şi refrigerate (40C), scade metabolismul cerebral (scoarţei) mărindu-i
rezistenţa la lipsa de O2 şi glucoză.
Orice copil cu oprire cardio respiratorie la care resuscitarea a fost eficientă va fi
monitorizat continuu într-un serviciu de terapie intensivă monitorizâdu-se pulsul, TA, presiunea
venoasă centrală, electrocardiograma electroencefalograma, temperatura, respiraţia, ionograma şi
constantele echilibrului acido-bazic. Se va asigura un bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic
adecvat . Se va preveni şi trata prompt edemul cerebral acut (Manitol, dexametazonă, etc.)Printre
complicaţiile resuscitării cardiorespiratorii se citează: leziuni costale (fracturi), leziuni ale
organelor intratoracice (tamponadă) şi intraabdominale, etc. Decizia de întrerupere a resuscitării
cardiorespiratorie (mult controversată) se poate lua în următoarele situaţii: moartea creierului
greu de interpretat în cursul manevrelor de resuscitare si moartea cordului în cazul unei asistole
de peste 30 min.
Pierderea stării de conştiinţă, absenţa reflexelor oculare, midriază fixă, absenţa mişcărilor
respiratorii spontane, absenţa activităţii electrice cu trasee EKG plate fără revenire în 60 minute
pot determina oprirea manevrelor de resuscitare fără a fi însă criterii ferme.
Bibliografie
1. Behrman R. , Ekligman R. M. , Jenson H. B. – Nelson text book of pediatrics, Ed.
Saunders, Philadelphia, 2004
176
2. Biranet D, Bingham R. Richmond Setall – European Resuscitation Council Guidelines

for Resuscitation, 2005
3. Butnariu A. , Bizo A. , Miristean S. , – Urgenţe majore în pediatrie, Ed. Naţional,
2008
4. Dimitru A. G. , Goţia S. , Brumariu O. , Goţia D. , Lupu V. – Îndreptar de diagnostic
şi tratament în urgenţe la copil, Ed. Cutia Pandorei, Vaslui, 1996
5. Cîrdei E. – Moartea subită, Ed. Tehnică-INFO, Chişinău, 2003
6. Maiorescu. M. – Tratat de Pediatrie. Stopul cardio-respirator, Vol. V. , Ed. Medicală,
Bucureşti, 1986, 943-948
7. Nistor N. – Resuscitarea cardio-respiratorie pediatrică în Pediatrie. Patologie
Cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Venus, Iaşi, 2007, pag. 192-200
8. Popescu V. , Arion C. – Urgenţe cardiovasculare la copil, Ed. Medicală, Bucureşti,
1985.
177
178
Explorări aprofundate accesibile medicului practician pediatru
4. EXPLORĂRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI

PRACTICIAN PEDIATRU
4. 1. AEROSOLIZAREA
Aerosolul terapeutic reprezintă o metodă de administrare pe cale inhalatorie a

substanţelor active farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adresează unor stări
patologice ale căilor aeriene superioare şi inferioare.
În functie de substanta medicamentoasa folosita aerosoloterapia are mai multe efecte:
bronhodilatator, mucolitic, antibacterian, antiinflamator, sedativ şi antialergic. Avantajul
aerosoloterapiei este că se minimizează efectele sistemice ale medicaţiei administrate.
Indicaţiile aerosoloterapiei:
- boli pulmonare: traheite, bronşite, bronşiolite, pneumonii, fibroza chistică, astm bronşic
- afecţiuni ORL: sinuzite, rinofaringita acută, rinite, adenoamigdalite, laringite.
Tipuri de administrare a medicaţiei prin aerosolizare: baby inhalare, inhalare directă şi
aparate obişnuite de aerosoli.
Aparatele de aerosoli trebuie să îndeplinească anumite condiţii, cum ar fi: dimensiunea
particulelor, cantitatea de aerosoli, densitate adecvată a aerosolilor ,capacitate corespunzătoare
de nebulizare. Există mai multe tipuri de parate de aerosoli: cu ultrasunete, cu duze sau cu
membrane –fig. nr. 57. La copil, în alegerea tipului de aparat se ţine cont de vârstă, tipul de
respiraţie, funcţia pulmonară, medicamentele administrate. Mărimea picăturilor la aparatele de
aerosoli trebuie să fie sub 2µm. Ca substanţe vehiculante pentru medicamente se folosesc soluţii
izotone (ex. NaCl 0,9%) sau inhalante gata preparate. Este extrem de importantă igiena
aparatelor de aerosoli care trebuie realizata cu dezinfectante speciale.
Fig. nr. 57 Tipuri de aparate pentru aerosoli
Indicaţii privind efectuarea aerosolilor:

- pacientul se asează într-o poziţie confortabilă în care poate respira relaxat, de exemplu în
şezut, culcat sau în poziţie culcat pe o parte.
- inspiraţia realizată prin piesă bucală, expiraţia poate efectuată fie pe nas, gură sau prin
piesa bucală
179
- la copilul mare se începe cu o inspiraţie lentă, urmată de o pauză în respiraţie de pînă la

10 secunde, timp în care aerul inhalat pătrunde în căile respiratorii – fig. nr. 58.
- la sugar se foloseşte o mască ce trebuie să se potrivească perfect peste gura şi nasul
copilului(fig.), iar inhalaţia se poate efectua şi în timpul somnului
- se folosesc amestecuri de substanţe: (de exemplu clorură de sodiu 3% în asociere cu
bronhodilatatoare (ex. Salbutamol, Adrenalină racemică), corticoizi (Dexametazonă, Flixotide)
sau mucolitice (ex. ACC sau Fluimucil soluţie)
- medicamentele antiiflamatorii pot fi inhalate separat sau în amestec cu bronhodilatatorul
- în cazul administrării medicaţiei antiinflamatorii corticoide la sfârşitul aerosoloterapiei
trebuie efectuată curăţarea cavităţii bucale pentru a preveni o eventuală infecţie fungică.
Spray-urile dozatoare
Încazul administrării medicaţiei din spray-uri dozatoare aerosolii sunt formaţi din
particule care au diametrul cuprins între 0,5-10 micrometri suspendate în gaz. Medicamentul este
eliberat prin intermediul gazului aflat sub presiune printr-o singură
apăsare şi apoi este inhalat. Prin apăsare, din spray este eliberată o doză
bine stabilită de medicament care ajunge în căile respiratorii. Prin acest
mod de administrare, toxicitatea la care se supune organismul este
semnificativ redusă.
Prin administrarea medicamentului prin intermediul spray-urilor
dozatoare se urmăresc diverse acţiuni la nivelul căilor respiratorii:
bronhodilatatoare prin intermediul beta-2 simpatomimeticelor sau
antiinflamatorie prin intermediul corticosteroizilor.
Administrearea medicaţiei prin spray-uri dozatoare este indicată
la copiii cu vârsta peste 6 ani pentru coordonarea mişcărilor.
Fig. nr. 58 Efectuarea
Indicaţii practice pentru utilizarea spray-urilordozatoare aerosolilor la copilul mare
1. Înainte de utilizare, spray-ul dozator trebuie menţinut în
poziţie verticală, cu piesa de gură în partea de jos şi trebuie agitat bine, astfel încât medicamentul
să se amestece bine cu gazul.
2. Se îndepartează capacul de protectie.
3. Se aşează spray-ul în poziţie verticală.
4. Se respiră adânc.
5. Capul se menţine în poziţie uşor înclinată spre spate astfel încât medicamentul să nu
fie eliberat pe peretele faringelui.
6. Spray-uldozator se duce la gură, piesa bucală se introduce între dinţi si se închid etanş
buzele în jurul spray-ului.
7. La începutul inspiraţiei se apasă pe sprayul ce conţine medicamentul (un puf) şi apoi se
inspiră lent şi adânc pentru ca medicamentul sa fie transportat în plămâni.
8. Se îndepartează spray-ul, se închide gura şi se ţine respiraţia timp de 5 secunde pentru
a favoriza depunerea optimă a medicamentului în plămâni.
9. Se expiră lent pe nas sau cu buzele strânse.
10. Piesa de gură se şterge cu un prosop uscat.
11. Se montează capacul protector -fig. nr. 59.
180
Înainte de utilizarea spray-ului este necesară instruirea pacientului cu ajutorul unui spray
de tip placebo pentru coordonarea mişcarii de apăsare pe spray în acelaşi timp cu inspiraţia.
Fig. nr. 59 a. Administrarea directă cu spray-ul dozator b. Spacer pentru inhalaţii
Bibliografie
2. KinderenJonge -Aerosol therapy in young children, Hettie M. Janssens, 2001.
3. www. euro-pc. ro
181
4. 2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ

La copil, explorarea funcţională pulmonară asociată examenului clinic, biologic şi

radiologic permite evaluarea severităţii afecţiunilor pulmonare, precum şi stabilirea
prognosticului ş imonitorizarea evoluţiei bolilor pulmonare cronice sub tratament.
Indicaţiile testelor funcţionale respiratorii la copil sunt: astmulbronşic, fibrozachistică,
bronhodisplazia, simptomatologierespiratorie de etilogieneprecizată (dispneepersistentă,
tusecronică), evaluarea funcţiei pulmonare înainte de intervenţii chirurgicale, chimioterapie sau
patologii care pot evolua cu afectarea funcţiei pulmonare (dermatomiozită, scolioze, etc).
Testele funcţionale respiratorii se realizează după vârsta de 6-7 ani (vârstă la care copilul
colaborează), iar valorile parametrilor ventilatori care se evaluează variază în funcţie de vârstă,
talie, greutate, sex.
Testele funcţionale respiratorii se împart în:
1. Teste care evaluează ventilaţia pulmonară
2. Teste care analizează transportul gazos la nivelul plămânului.
1. Testele pentru explorarea ventilaţiei pulmonare sunt utile pentru evaluarea

dinamicii respiratorii, mărimea plămânilor şi se realizează prin măsurarea volumelor şi
capacităţilor pulmonare statice, evaluarea proprietăţilor mecanice ale plămânului, determinarea
debitelor ventilatorii maxime.
Parametrii pentru determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice (fig. nr.
60):
a) Capacitatea vitală (CV) -reprezintă volumul de aer care se elimină din plămâni într-
un expir maxim după un inspir maxim.
CV = volumul curent (VC) + volumul expirator de rezervă (VER) + volumul inspirator
de rezervă (VIR)
VC –volumul de aer care pătrunde în plămân cu fiecare inspiraţie sau care este eliminat
în expiraţie.
VER – volumul maxim de aer care poate fi expirat pornind din repaus respirator.
VIR – volumul de aer care pătrunde în plămâni în timpul unui inspir maxim pornind din
repaus respirator.
b) Capacitatea reziduală funcţională (CRF) -reprezintă volumul de aer rămas în
plămâni la sfârşitul unui expir normal – fig. nr.
CRF = VER + volumul rezidual (VR).
CRF reprezintă aproximativ 40% din capacitatea pulmonară totală (CPT).
c) Volumul rezidual (VR) -reprezintă volumul de aer rămas în plămâni la sfârşitul unui
expir maxim.
VR = CRF – VER.
182
Fig. nr. 60 Volumele şi capacităţile pulmonare statice
d) Capacitatea inspiratorie (CI) -reprezintă volumul de aer inspirat prin inspir maxim.
e) Capacitatea pulmonară totală CPT – reprezintăvolumul de aer care este conţinut în
plămâni la sfârşitul unui inspir maxim.
CPT= VR+CV sau CPT=CRF+CI
Debitele ventilatorii forţate sunt utile pentru determinarea gradului de obstrucţie a
căilor aeriene, această perturbare reflectându-se în scăderea fluxurilor expiratorii forţate. Utili
pentru practica pediatrică sunt:
a) Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)sau FEV1 – reprezintă volumul de
aer eliminat din plămâni în prima secundă a unui expir forţat, precedat de un inspir maxim.
b) Raportul FEV1/CV (indicele Tiffeneau) – permite evaluarea clinică a disfuncţiei
ventilatorii obstructive.
Raportul FEV1/CV este cuprins între 70 şi 80% la copilul sănătos. O valoare sub 70%
indică limitarea fluxului de aer.
c) Debitul expirator maxim între 25 şi 75% din capacitatea vitală (DEM 25/75)
reprezintă volumul maxim de aer exhalat în cursul unei expiraţii forţate, măsurat după ce a fost
expulzat un volum corespunzător primului sfert al capacităţii vitale şi până la expulzarea
completă a celui deal-3-lea sfert, raportat la timpul în care a fost expirată 1/2 mijlocie a
capacităţii vitale.
e) Debitul expirator maxim de vârf (PEF1) reprezintă valoarea maximă a fluxului de
aer generat în cursul unui expir maxim şi forţat, imediat după începutul expirului.
Metode de explorare a ventilaţiei pulmonare:

1. Spirometria este un test simplu
realizat cu ajutorul spirometrului care
măsoară atât volumul de aer,cât şi fluxul de
aer în cursul unei respiraţii.
Spirometrul este constituit dintr-o
piesă bucală şi un tub conectat la un aparat
care înregistrează şi redă rezultatele (fig. nr.
61).
Prin spirometrie se determină CV şi
VEMs (fig. nr. 60).
Cooperarea între personalul medical
Fig. nr. 61 Spirometru
183
şi pacient este extrem de important pentru obţinerea unor rezultate cât mai apropiate de realitate.
Anterior efectuării spirometriei unii copii sunt învăţaţi să sufle în lumânări sau într-o morişcă de
vânt.
Spirometria se realizează cu post alimentar anterior, fără consum de băuturi
carbogazoase, medicamente sau expunere la fum de ţigară. De asemenea, copilul trebuie să fie
îmbrăcat cât mai comod posibil. Poziţia copilului în timpul testului: în ortostatism sau pe scaun
drept. În mod current copilul este rugat să inspire adânc cu buzele de jur împrejurul piesei bucale
şi apoi să expire cât se poate de tare şi de repede pentru o perioadă cât de lungă de timp. Testul
se poate repeta pentru a fi siguri de acurateţea rezultatelor.
Contraindicaţiile spirometriei: durere precordială, chirurgie abdominală sau ocular recent
sau o boală cardiacă severă.
Curba flux-volum expiratorie se înregistrează în mod obişnuit cu ajutorul
pneumotahografului cu integrator de volum. Pe această curbă se pot dermina: PEF (poate fi
măsurat şi cu ajutorul peak flow meter), debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV, debitul
expirator maxim instantaneu la 25% CV. Debitele expiratorii medii şi instantanee maxime
măsurate pe curba flx-volum sunt teste cu sensibilitae crescută, evidenţiind sindromul obstructiv
distal înainte ca alţi parametri (ex. VEMS) să fie modificaţi.
Determinarea rezistenţei la flux în căile aeriene (Raw) se realizează prin metoda
pletismografică şi este definită ca rezistenţa opusă de căile aeriene la trecerea curentului de aer.
Măsurarea pletismografică a Raw face parte din probele funcţionale pulmonare necesare pentru
stabilirea existenţei sindromului obstructiv în patologia pulmonară cronică la copil şi evaluarea
eficacităţii tratamentului.
Interpretarea corectă a rezultatelor unei explorări funcţionale respiratorii necesită
cunoaşterea circumstanţele efectuării testelor: tratamentul de fond, când a primit tratament faţă
de momentul efectuării probelor, perioada de timp cât a fost întrerupt tratamentul, starea
copilului în ultimele zile, dacă pacientul a prezentat recent un episod infecţios sau a suferit recent
o manevră chirurgicală.
Dacă testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuată în ziua examinării. Din contră, tratamentul adjuvant (β2-mimetice cu acţiunerapidă)
nu trebuie administrat cu 4 ore înaintea efectuării probei.
În cazul urmăririi unui copil astmatic, măsurarea funcţiei respiratorii trebuie efectuată la 3-
6 luni de la iniţierea tratamentului şi după modificarea terapiei.
2. Testele pentru măsurarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară

apreciază transportul gazos la nivelul plămânului.
a. Măsurarea gazelor sanguine pe cale transcutanată sau prin prelevarea de sânge din
capilarele arteriolizate.
b. Determinarea saturaţiei în oxigen prin oximetrie.
Pulsoximetria la copil
Prin pulsoximetrie se măsoară saturaţia în oxigen a sângelui. Pulsoximetru are la bază
principiul trecerii spectrului infraroşu prin patul capilar şi citirea de către un senzor.
184
Indicaţii: criza de astmbronşic, bronhopneumonia, bronşiolita acută, boala obstructivă

pulmonară, displazia bronhopulmonară, fibroza chistică, malformaţiile congenitale de cord la
nou-născut.
Tipuri de pulsoximetre: de deget, de mână şi de încheietură, precum şi pulsoximetre de 20mm cu
senzor încorporat care se utilizează la nou-născuţii cu greutate extrem de mică.
Erori de interpretare a valorilor obţinute prin pulsoximetrie se datorează anemiei, mâinile
reci, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburările de ritm cardiac.
c. Testul de hiperoxie este indicat în caz de hipoxemie de repaos şi permite evaluarea
unui eventual şunt pulmonar. El constă în a determina copilul să respire oxigen pur pe o perioadă
limitată de timp şi înregistrarea răspunsului prin PaO2 transcutanată.
d. difuzia de oxid de carbon (DOC). Tehnica inspirului unic nu poate fi efectuată decât la
copiii capabili să ţină o apnee de 4-10 secunde la nivelul CPT. Pentru copiii mici şi sugari, este
posibil de a utiliza măsurătorile în „steady state”. Valoarea DOC trebuie interpretată în funcţie de
nivelul hemoglobinei.
Măsurarea monoxidului de azot (NO) este de un interes particular în caz de suspiciune de
diskinezie cliliară primitivă, unde valoarea NO exhalat este prăbuşită. Este vorba de NO nazal
sau de NO exhalat, aceste măsurători necesitând o minimă cooperare din partea copilului, deci
sunt dificil de realizat sub vârstade 7 ani.
Interpretarea corectă a rezultatelor unei explorări funcţionale respiratorii necesită
cunoaşterea circumstanţeor efectuării testelor: tratamentul de fond, când a primit tratament faţă
de momentul efectuării probelor, perioada de timp cât a fost întrerupt tratamentul, starea
copiluluiîn ultimele zile, dacă pacientul a prezentat recent un episod infecţios sau a suferit recent
o manevră chirurgicală.
Testul provocării bronşice nespecifice

Dacă pacientul nu prezintă tulburări ventilatorii în momentul examinării, în condiţiile unei
anamneze sugestive de bronhospasm, se recomandă efectuarea testului de provocare bronşică
(TPB) la metacolină. Contraindicaţiile TPB la metacolină sunt reprezentate de sindromul
obstructiv sever/moderat, anevrismul arterial, infecţiile recente de căi aeriene superioare,
hipertensiune arterială, epilepsie sub tratament, obstrucţie bronşică declanşată de repetiţia
manevrelor spirometrice, criza de astmă bronşic, pneumopatii acute.
Tehnica efectuării TBP la metacolină: inhalarea de către copil a dozelor progresiv
crescânde de metacolină, la 3-4 minute interval până la modificarea parametrilor ventilatori
monitorizaţi. Trebuie să existe la dispoziţie bronhodilatatoare şi oxigen, iar la sfârşitul testului,
copilulva primi un bronhodilatator cu acţiune rapidă (de ex. 400μg de Salbutamol) şi va fi
supravegheat minim 10 minute.
Pozitivitatea TPB la metacolină permite afirmarea existenţei unei hiperreactivităţi bronşice
(nu este patognomonică pentru astmul bronşic).
Testul de reversibilitate
Testul cu bronhodilatatoare permite aprecierea reversibilităţii obstrucţiei, prin măsurarea
parametrilor ventilatori urmăriţi măsuraţi înainte şi după 15 minute de la inhalarea a 400 μg de
salbutamol (sauechivalent).
185
La copilul mic bronhodilatatorul este de obicei inhalat într-o cameră de inhalare, ceea ce
garantează că medicamentul este luat corect. O reversibilitate completă a unei tulburări
ventilatorii obstructive sub β2-mimetice permite afirmarea diagnosticului de astm bronşic. Dacă
tulburarea obstructivă nu se ameliorează după β2-mimetice cu acţiune rapidă, este necesară
reluarea măsurătorilor după o nebulizare de β2-mimetice.
În lipsa răspunsului semnificativ este indicat a se efectua un test cu corticoizi înainte de a afirma
non-reversibilitatea tulburării obstructive.
Dacă testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuată în ziua examinării. Din contră, tratamentul adjuvant (β2-mimetice cu acţiune rapidă)
nu trebuie administrat cu 4 ore înaintea efectuării probei.
În cazul urmăririi unui copil astmatic, măsurarea funcţiei respiratorii trebuie efectuată la 3-6 luni
de la iniţierea tratamentului şi după modificarea terapiei.
Bibliografie
1. Nistor N, Nistor Andreea Monica. Explorarea paraclinică a aparatului respirator la
copil, în Tratat de Pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. “Gr. T. Popa”, 2011, 162-30.
3. Ciofu E. , Ciofu Carmen. Esenţialul în pediatrie. Ediţia a 2-a, Ed. Medicală Amaltea,
Bucureşti, 2002.
186
4. 3. pH-METRIA ESOFAGIANǍ
Dr. Maricel Burlacu
Până în anul 2001, în Spitalul „Sfânta Maria” din Iaşi, metoda de bază în validarea
refluxului gastro-esofagian (RGE) a fost metoda radiologică, îmbunătăţită pe de o parte prin
utilizarea unei aparaturi performante, dar şi prin tehnica sifonajului utilizând soluţii radioopace
hidrosolubile de tip Gastromiro cu asocierea de metode de provocare de tip compresiune
abdominală sau prin plasarea bolnavului în poziţii care să favorizeze refluxul – Trendelenburg.
Metoda complementară de diagnostic a RGE constă în esofagoscopie în vederea
evidenţierii esofagitei peptice, sau chiar a refluării conţinutului stomacal prin cardia.
Exista şi metoda scintigraficaǎ, dar se considerǎ a fi prea invazivǎ.
Din anul 2000, s-a trecut la investigarea cu specificitate maxima a RGE prin pH-metrie
esofagiana, la copii cu simptome sugestive pentru boală – tabel nr. 28:
Tabel nr. 28 Simptomatologia clinică sugestivă pentru reflux

Nr. crt. Copii 3 luni – 3 ani Copii 3 – 18 ani
1. Refuzul alimentaţiei Dureri abdominale recurente
2. Vărsături recurente Arsuri retrosternale
3. Falimentul creşterii Vărsături recurente
4. Crize de apnee Disfagie
5. Wheezing recurent Tuse cronică sau astm bronşic
6. Laringite repetate sau cronice Sforăit nocturn
7. Otite repetate Disfonie cronică
8. Opistotonus (sindrom Sandifer) Otite repetate
9. Anemie neexplicată
Pentru acuratetea metodei trebuiesc folosite următoarele criterii de includere în studiu:

- copil cu vârsta de la 3 luni la 18 ani;
- simptomatologie clinică sugestivă pentru reflux;
- absenţa unei medicaţii care să influenţeze aciditatea gastrică în ultima săptămână;
- coeficient intelectual acceptabil (peste 80%) pentru a putea colabora şi apăsa diferitele
butoane ale dispozitivului.
Se obţin rezultate false în caz de:
- prezenţă a herniei hiatale;
- tratament cronic pentru reflux;
- prezenţa în antecedente a unei intervenţii chirurgicale pe esofag care modifica motilitatea
normala şi inplicit clearance-ul esofagian favorizand refluxul.
Principiul metodei constă în determinarea pH-ului (aciditatea) în 1/3 inferioară a
esofagului.
Variaţiile de pH determină variaţii ale conductibilităţii electrice în mediul lichid de
deasupra sfincterului esofagian inferior (SEI) prin variaţia implicită a concentraţiei de protoni
(H+).
187
Pentru determinarea pH-ului se utilizează un sistem integrat compus din:

- un traductor (electrod – din sticlă sau cristal de antimoniu), plasat la 5 cm deasupra
cardiei;
- un electrod indiferent (de tip EKG – plasat la piele);
- memorie externă de tip „Holter” pentru stocarea datelor înregistrate;
- o sondă endonazală, care conţine un conductor electric, făcând legătura între traductorul
supracardial şi memoria externă de tip „Holter”-foto. nr. 5;
- un conductor electric între „Holter” şi electrodul indiferent de la piele;
- un sistem computerizat capabil să descifreze datele stocate în „Holter” şi să genereze un
grafic inteligibil şi interpretabil-foto. nr. 6;
- un port de infraroşu prin care „Holter-ul” descarcă datele în computer;
- un banc de calibrare care conţine soluţii cu pH standardizat 1, respectiv 7, capabile a oferi
„Holter”-ului cele două repere între care face determinarea pH-ului;
- accesorii: benzi adezive, gel bun conducător electric.
Fig. nr. 62 Sonda de pH-metrie: traductorul de Fig. nr. 63 pH-metrul „Digitrapper PH” şi
Antimoniu este plasat la capătul albastru; cureaua de fixare
electrod de referinţă la capătul galben
Pregătirea pacientului
Înaintea determinării, pacientul nu va ingera alimente solide sau lichide pentru o perioadă
de cel puţin 6 ore, pentru a se preîntâmpina astfel pe de o parte riscul de vărsătură şi aspiraţie la
intubare, iar pe de altă parte pentru a nu fi tamponată de către alimente aciditatea gastrică.
Antiacidele vor fi stopate cu 24 de ore înainte, iar inhibitorii de pompă protonică de tip
Omeprazol se vor opri cu 7 zile înainte. Toate medicamentele care ar putea influenţa secreţia sau
motilitatea gastrică vor fi stopate cu 48 de ore înainte.
Explicarea procedurii se va face concomitent cu pregătirea psihologică a bolnavului, şi
are ca scop obţinerea unei cooperări depline, creşterea confortului psihic al pacientului şi
obţinerea consimţământului informat.
Introducerea sondei se face preferabil cu anestezie locală, prin utilizarea unui spray cu
Xilocaină 1% pentru anestezia mucoasei nazale.
Sunt parcurse următoarele etape importante:
- pacientul stă şezând sau va fi ţinut în această poziţie de către mamă;
- se va cateteriza narina mai puţin obstruată;
- se introduce sonda de pH-metrie pe cale endonazală până în esofagul inferior la
188
aproximativ 5 cm de cardia (această distanţă poate fi aproximată măsurând cu sonda înainte de a

o introduce distanţa de la baza apendicelui xifoid, la tragus şi lateral de narina prin care vom
introduce sonda).
Odată introdusă, sonda, va fi fixată de aripa nazală, apoi de obraz, va fi trecută peste
pavilionul urechii apoi se va fixa din nou pe gât, cu benzi adezive şi o ultimă dată pe torace.
Pe durata introducerii sondei pacientul nu trebuie să tuşească. Tusea poate indica faptul
că am pătruns în trahee.
O aproximare mai bună a poziţiei traductorului din capătul sondei se obţine fie
radiologic, cu evidenţierea capătului sondei deasupra diafragmului, fie mai simplu, urmărind
ecranul dispozitivului şi valoarea pH-ului. O scădere bruscă a acestuia are semnificaţia faptului
că ne aflăm în stomac. Ne oprim din progresia lentă şi retragem cateterul 5 centimetri după care
îl fixăm la tegument.
Fixarea sondei la aripa nazală se face prin benzi adezive. Electrodul indiferent se va usca
de soluţia de calibrare, iar apoi i se va ataşa o rondelă adezivă după care va fi ataşat pe toracele
pacientului, cât mai aproape de esofagul distal (la copil cât mai aproape de coloana dorsală).
Fixarea electrodului indiferent se face tot prin benzi adezive după tratarea prealabilă cu
un gel bun conducător de electricitate. De fapt electrodul indiferent este un electrod identic cu
cele de înregistrare a EKG.
Pornirea înregistrării. Sonda este deja ataşată dispozitivului extern şi urmează fixarea
aparatului la centura bolnavului. Imediat după aceea se porneşte înregistrarea prin apăsarea
butonului mare albastru. Se potriveşte ceasul aparatului pentru ca înregistrarea să se finalizeze
după 24 de ore. La pornirea înregistrării pacientul va fi în poziţie ridicată şi nu va mânca.
Pacientul va fi informat că dispozitivul mobil va fi fixat la centura sa, va avea astfel
libertate şi mobilitate (procedura se execută de obicei ambulatoriu) şi îşi poate desfăşura
activitatea standard, se va alimenta normal şi va consuma lichide, se va odihni etc.
Pacientul (sau mama) va fi instruit (ă) să marcheze evenimentele din cursul înregistrării
astfel:
- apăsând butonul mare albastru pentru evenimentul dominant care este investigat (tuse,
disfonie în accese, wheezing).
- poziţionând atunci când este cazul butonul pentru alimentaţie:
în desfăşurare;
finalizată;
- poziţionând butonul de poziţie a corpului:
ortostatism;
clinostatism;
După 24 de ore datele inregistrate se vor descǎrca în computer şi se va obţine graficul
înregistrǎrii –fig. nr. 64 şi nr. 65.
189
Fig. nr. 64 Aspectul graficului cu opţiunea „Report’’
Fig. nr. 65 RGE post prandial
Bibliografie
1. Buligescu L. Tratat de gastroenterologie. Coordonator Copaci I.; Ed. Medicală
AMALTEA, 1997; 12-17, 31-44.
2. Burlacu M, Moraru D, Burlea M, Georgescu M, Mihăilă Doina. Teste specifice de
diagnostic în esofagita de reflux. Congresul Naţional de Gastroenterologie, Cluj 2002.
190
3. Burlacu M, Moraru D, Cîrdei E, Anton Dana, Bozomitu Laura, Oltean Carmen.

Diagnosticul RGE prin metoda pH-metrică. Zilele Pediatriei Ieşene, Ediţia a XVI-a, Iaşi 16-18
octombrie 2003.
4. Burlea M. Pediatrie pentru studenţii Facultăţii de Medicină Stomatologică. Ed.
Apollonia, Iaşi, 1999: 159-167.
5. Dhiman R. K, Saraswat V. A, Naik S. R. Ambulatory esophageal pH monitoring:
technique and clinical indications. Dig Dis Sci, 2002; 47:241-50.
6. Fass R. Epidemiology and Pathophysiology of Symptomatic Gastroesophageal Reflux
Disease. Amm J Gastroenterol, 2003; 98 (3 suppl).
7. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiu S, Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal
reflux patterns in patients with esophagitis. Gastroenterology, 1992; 103:855-861.
8. Jamieson J. R, Stein C. M, De Meesster T. R et. Al. Ambulatory 24-h esophageal pH
monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproductibility. Am J
Gastroenterol, 1992; 87:171-5.
9. Johnson L. F, De Meester T. R. Twenty-four hour pH monitoring in the assessment of
esophageal function. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2001; 13:241-254.
10. Moraru D. Refluxul gastro – esofagian în E. P. Ciofu şi Carmen Ciofu. Tratat de
Pediatrie Ediţia I-a, Ed. Medicală Bucureşti 2001; 469– 475.
11. Peters J. H, DeMeester T. R. Gastroesophageal reflux. Surg Clin North Am 1993; 73:
1119-1144.
191
4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este un procedeu de explorare a interiorului

esofagului, stomacului şi partea proximală a duodenului, cu ajutorul endoscopului. EDS cu
endoscop flexibil este o metoda folosită în pediatrie începând cu anul 1970.
Principalele indicaţii ale EDS la copil sunt:
- dureri în etajul superior abdominal sau toracice recurente, de etiologie neprecizată
- vărsăturile recurente asociate cu disfagie, odinofagie şi dureri retrosternale
- hemoragia digestivă superioară
- sindroame de malabsorbţie
- ingestia de substanţe caustice sau corpi străini
- monitorizarea tratamentului cronic cu antiinflamatorii nesteroidiene.
La copil, diametrul fibroendoscoapelor este de 5-6 mm
pentru nou-născut şi copilul mic şi, respectiv 8-9 mm pentru
copilul mare şi adolescent, iar lungimea şi unghiurile de flexie
variază în funcţie de segmentul tractului digestiv examinat şi
de experienţa endoscopistului-fig. nr. 7.
Pe lângă vizualizarea directă a leziunilor, EDS permite
recoltarea de fragmente bioptice necesare examenului
anatomopatologic şi aplicaţii terapeutice (extragerea corpilor
străni, hemostaza endoscopică în HDS, dilatarea stenozei
esofagiene, scleroza endoscopică a varicelor esofagiene, Fig. nr. 66 Endoscop flexibil
gastrostomia endoscopică percutană, etc).
La nivelul mucoasei gastrice şi duodenale prin EDS se evidenţiază: edem, eritem, exudat,
eroziuni, pliuri îngroşate sau atrofiate, desen vascular accentuat, hemoragii (fig. nr. 67, 68).
Fig. nr. 67 Gastrită cronică nodulară – aspect Fig. nr. 68. Aspectul mucoasei intestinale la
endoscopic EDS în boala celiacă: pliuri curbe paralele,
aspect mozaicat al mucoasei, vase superficiale
bine vizibile
192
Sterilizarea şi întreţinerea fibroendoscoapelor este foarte importantă: se curăţă şi se

sterilizează suprafaţa externă, canalul de biopsie, accesoriile folosite pentru a preveni
contaminarea bacteriană.
Pregătirea pacientului anterior efectuării EDS presupune efectuarea anamnezei
minuţioase, examen clinic şi biologic atent cu investigarea coagulării, informarea pacientului şi a
familiei asupra potenţialelor riscuri (ex. sângerare, eventual perforaţie intestinală, regim
alimentar specific (post alimentar 12 ore anterior intervenţiei), sedarea pacientului (ex.
Midazolam -doza iniţială i. v. 0,05 mg/kg care se va creşte treptat până la 0,3 mg/kg doza
maximă).
După efectuarea EDS cu biopsie, bolnavul va fi urmărit atent 24 de ore, precum şi în
următoarele zile. În primele 2 ore după biopsie, va primi alimentaţie lichidă, în următoarele 6 ore
alimente semiconsistente, iar în continuare alimentaţia anterioară investigaţiei.
Complicaţiile EDS:
- vărsăturile cauzate de premedicaţie sau discomfortulvagal determinat de insuflarea cu
aer în cursul manevrei
- hematoame retrofaringiene
- desprinderea sau căderea dinţilor
- traume laringiene
- perforaţii esofagiene sau laringiene (exceptional)
- legate de sedare, anestezie.
Contraindicaţiile EDS: disfuncţii respiratorii şi/sau cardiovasculare, deteriorarea
statusului neurologic; suspiciunea de perforaţie intestinală, diateze hemoragice, hemoragie
masivă, afectarea coloanei cervicale
Bibliografie
1. SchaeppiMichela G. , Mougenot Jean-François, Belli C. Dominique Pediatric Upper
Gastrointestinal Endoscopy, in WalkerW. Allan et all – Pediatric Gastrointestinal Disease
Pathophysiology • Diagnosis • Management-IV-thedition, BC Decker Inc, 2004, 1675-1702
2. Trandafir Laura Mihaela – Consideraţii clinico-evolutive şi terapeutice în sindromul de
malabsorbţie la copil -Teză de doctorat, UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2004.
193
4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC ÎN PEDIATRIE

În patologia pediatrică, pentru stabilirea unui diagnostic corect şi precoce, pe lângă

anamneză şi examenul clinic, ecografia este considerată de primă intenţie, fiind o metodă rapidă,
neinvazivă şi cu un spectru larg de indicaţii.
Ecografia se poate efectua în urgenţă (ex. abdomen acut, traumatism toraco-abdominal,
etc), fără o pregătire prealabilă, sau poate fi programată, când necesită o pregătire prealabilă a
bolnavului: pauză alimentară cu 6 ore anterior examinării, combaterea meteorismului abdominal
(administrare de Espumisan în ziua anterioară explorării ecografice), hidratare corespunzătoare
în cazul echografiei pelvine, sedarea copilului cu Cloralhidrat dacă acesta este agitat şi nu
colaborează cu examinatorul.
Avantajele ecografiei în practica pediatrică sunt reprezentate de:

- este uşor de tolerat şi de acceptat de către copii
- este reproductibilă ori de câte ori este necesar pentru diagnostic sau pentru monitorizarea
evoluţiei unei afectiuni
- posibilitatea efectuării în urgenţă (traumatism abdominal, stări septice, etc) fără o
pregătire anterioară
- absenţa contraindicaţiilor
- rezoluţie bună a imaginilor, în special a organelor parenchimatoase.
Dezavantajele ecografiei în practica pediatrică sunt reprezentate de:

- printre limitele ecografiei se numară aparatul mai puţin sensibil sau lipsa de experienţă a
ecografistului
- factori perturbanţi pentru obţinerea unor imagini clare (ex. prezenţa gazelor în intestine,
ţesutul adipos în exces)-
- lipsa de cooperare a pacientului.
Indicaţiile ecografiei ca metodă de diagnostic în bolile aparatului digestiv (dupǎ Eugen

Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în Pediatrie, Ed. Medicalǎ Amaltea, 2002):
1. Ficat (fig. nr. 69, 70,71)
o Dimensiune, formă, structură
o Leziuni înlocuitoare de spaţiu (primare, metastatice, inflamatorii, chist hidatic)
o Abces subfrenic
o Ictere obstructive de etiologie neprecizată
o Ascita
o Anomalii observate la examinare izotopică
o Afectarea hepatică în boli de sistem, neoplazii, HIV etc
2. Căi biliare
o Evaluarea veziculei biliare nefuncţionale
o Chist de coledoc
o Calculi biliari
o Căi biliare extrahepatice
194
3. Pancreas
o Tumori
o Pseudochiste
o Steatoza
4. Vase abdominale şi hepatice
o Hipertensiune portală
o Anevrisme
o Deplasare prin mase tumorale
o Invazie prin tumori
Fig. nr. 69 Echografie hepaticǎ
Fig. nr. 70 Segmentarea anatomică a Fig. nr. 71 Segmentarea anatomică a

ficatului – faţa diafragmatică. ficatului – faţa viscerală
Linia dintre vezicula biliară şi vena cavă (http://medicinembbs. blogspot. ro)
inferioară împarte ficatul în jumătatea dreaptă
(Segmentele V–VIII) şi dreaptă (Segmentele I–
IV)
Ecografia renală este o metodă rapidă şi repetabilă. Imaginea poate fi examinată şi în

dinamică. Scoate în evidenţă detalii morfologice (pozitia rinichilor, ptoza renală,dimensiunile şi
sistemul pielocaliceal), arată prezenţa de calcificări la nivelul parenchimului renal sau formaţiuni
195
hiperecogene în sistemul pielocaliceal. Evidenţiază tumorile renale, vasele hilului renal şi

ureterele. Ecografia Doppler este indicată în suspiciunea de tromboză de arteră sau venă renală.
În pielonefrita acuta, dimensiunile rinichilor sunt uşor crescute şi conturul net, iar în
pielonefrita cronică rinichii sunt mici, iar conturul neregulat.
Chisturile renale sunt formaţiuni hiperecogene cu pereţi regulaţi.
Calculii se evidentiază când depasesc 5 mm. Calculii coraliformi apar ca formaţiuni
hiperecogene, mulate pe bazinet.
În insuficienţa renală acută rinichii sunt măriţi, iar în cea cronică sunt mici de dimensiuni.
Bibliografie
1. E. Cîrdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv în Tratat de
pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488.
2. E. Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002,
3. http://medicinembbs. blogspot. ro
196
4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologic reprezintă o etapă importantă în stabilirirea diagnosticului la copil.

Se efectuează încă din prima zi de viaţă, cu sau fără substanţă de contrast. Imobilizarea sugarului
şi a copilului mic necesită tehnici speciale, pentru a se evita iradierea personalului medical şi a
pacientului însuşi.
Indicaţiile radiografiei toracice la copil sunt: suspiciunea de pneumonie, aspiraţie, alte
afecţiuni acute sau cornice ale plămânilor, suspiciunea de procese tumorale toracice.
Radiografia cardio-pulmonară permite aprecierea volumului cardiac, silueta
cardiomediastinală şi caracterul circulaţiei pulmonare.
Radiografia cardio-toracică nu se indică drept examen de rutină la copilul spitalizat şi nici
la copilul febril. Se recomandă în caz de febră de etiologie neprecizată.
Computer tomografia sau RMN-ul toracic este indicat în suspiciunea de tumori, cu
anumite limite în bronşiectazii, dar nu poate înlocui bronhoscopia.
Radiografia abdominală “pe gol” furnizează informaţii necesare stabilirii diagnosticului
în: stenoza duodenală congenitală, ileus meconial, ileus dinamic şi mecanic, pneumo-peritoneu,
corp străin radioopac în lumenul digestiv, etc.
Examenul radiologic cu substanţă de contrast aduce informaţii importante în toate
leziunile obstructive ale tubului digestiv la nou-născut:
stenoza hipertrofică de pilor, stenoza duodenală, stenoza
intestinală, viciile de rotaţie (fig. nr. 72). Ca substanţă de
contrast se folosesc în continuare soluţiile baritate, care
sunt mai fiziologice decât cele iodate. De asemenea,
examenul radiologic cu sau fără substanţă de contrast se
dovedeşte de neînlocuit în diagnosticul herniei
diafragmatice.
Pentru diagnosticarea tulburarilor de deglutiţie, a
malformaţiilor esofagiene sau în caz de comunicări
anormale aero-digestive (fistula eso-traheală) se folosesc
metodele cineradiografice, urmărirea ulterioară a casetei
video protejând sugarul de iradiere excesivă în timpul
examinarii.
Spre deosebire de pediatria clasică, în prezent se
consideră că refluxul gastro-esofagian nu este bine
obiectivat radiologic, rolul tranzitului baritat fiind luat de
pH-metria esofagiană (fig. nr. 73). Fig. nr. 72 Atrezie esofagiana
Ulcerul gastro-duodenal evidenţiat prin nişa pe la nou născut – aspect
seriografie necesită obligatoriu confirmare endoscopică. radiologic
În invaginaţia intestinală examenul radiologic cu
substanţă de contrast rămâne în continuare extrem de valoros atât pentru stabilirea sediului
obstrucţiei intestinale cât şi în scop terapeutic.
197
Fig. nr. 73 Reflux gastroesofagian în 1/3 medie a esofagului – aspect radiologic, examen cu
substanţă de contrast
În investigarea colonului, examenul radiologic este de neînlocuit în diagnosticarea

megacolonului congenital din boala Hirschprung – aspectul patognomonic este de îngustarea
lumenului rectal şi sigmoidian extrem de mult, continuat de o dilatare bruscă şi enormă a
segmentului supraiacent la nivelul marginii sacrului.
Investigarea imagistică a aparatului urinar cuprinde, în afară de ecografie care este de
primă intenţie, următoarele investigaţii:
- uretrocistografia retogradă micţională permite evaluarea mărimii şi formei vezicii urinare,
identificarea refluxului vezico-ureteral, vizualizarea anomaliilor uretrale la băieţi. Indicaţiile
uretrocistografiei retograde micţionale sunt: suspiciunea de valvă de uretră posterioară, dilataţii
ureterale, infecţii urinare la băieţii sub 1 an.
- urografia intravenoasă (UIV) – necesită injectarea i. v. a substanţei de contrast, urmată de
realizarea de radiografii secvenţiale ale rinichilor şi vezicii urinare. Indicaţiile UIV sunt:
obiectivarea morfologiei calicelor, ureterelor, litiaza renală, malformaţii (ex. duplicaţii
complexe).
- scintigrafia cu DMSA (acid dimercapto-succinic) pentru identificarea cicatricilor renale, a
parenchimului renal funcţional nedetectat la ecografie, evaluarea separată a funcţiei fiecărui
rinichi.
- computer tomografia este esenţială în aprecierea dimensiunilor tumorilor renale, a
explorării spaţiului retroperitoneal, a hematomului de psoas.
Bibliografie
1. E. Cîrdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv în Tratat de
pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488.
2. E. Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 331-335,
396.
198
4. 7. BIOPSIA INTESTINALǍ
Definiţie
Biopsia intestinală reprezintă singura metodă de evidenţiere a leziunilor de atrofie
vilozitară, hipertrofie a criptelor la nivelul mucoasei intestinale răspunzătoare de apariţia
sindromului de malabsorbţie.
Biopsia intestinală se efectuează atât în scop diagnostic pentru precizarea substratului
lezional al afecţiunii intestinale, cât şi pentru monitorizarea restaurării morfologiei mucoasei
intestinale după instituirea unor măsuri terapeutice corespunzătoare
Contraindicaţii: hipertrofiaamigdaliană gr. III, malţormaţiacăilor aeriene superioare,
tulburări de coagulare. .
Tipurile de sonde de biopsie care se folosesc la copil sunt Storz, Watson şi Crosby (fig.
nr. 74).
a b
c
Fig. nr. 74 Sonde de biopsie: a. Storz. b. Crosby. c. Watson
Biopsia intestinală se efectuează în condiţii de spitalizare, dimineaţa, după un post

alimentar de 12 ore (se pot administra micicantităţi de apă la cerere, iar sugarii pot primi prânzul
de la ora 22, şi, uneori, de la ora 2). La copiii cu malnutriţie severă (gradul II-III), cu potenţial
crescut de deshidratare prin post, se administrează soluţii hidroelectrolitice pe cale intravenoasă,
pe perioada postului. Pregătirea pacientului anterior efectuării biopsiei intestinale presupune
efectuarea anamnezei minuţioase, examen clinic şi biologic atent cu investigarea coagulării,
199
informarea pacientului şi a familiei asupra potenţialelor riscuri (ex. sângerare), sedarea

pacientului (ex. Diazepam administrat intrarectal sau intravenos, maxim 0,5 mg/kg, Midazolam -
doza iniţială i. v. 0,05 mg/kg care se va creşte treptat până la 0,3 mg/kg doza maximă).
Introducerea capsulei de biopsie se realizează cu ajutorul unui depresor lingual după
plasarea capsulei la baza limbii. Ulterior, depresorul se retrage, se susţine bărbia, capsula este
înghiţită, iar plasarea copilului în decubit lateral drept favorizează trecerea prin pilor. În unele
cazuri, administrarea intravenoasă de Metoclopramid 0,1 mg/kg corp permite pasajul piloro-
duodenal al sondei (deschide pilorul şi accelerează tranzitul duodenal).
Pentru prelevarea fragmentului bioptic sonda de biopsie se poziţionează, sub control
radiologic, la nivelul joncţiunii duodeno-jejunale (unghiulTreitz) (fig. nr. 75).
Fig. nr. 75 Verificarea poziţionării capsulei intestinale

prin examen radiologic (Colecţia Clinicii III Pediatrie -Conf. dr. E. Cîrdeiu)
După poziţionarea în porţiunea a 4-a a duodenului, unghiul duodeno-jejunal sau prima

ansă jejunală se aspiră cu o seringă de 20 ml, cu retragerea ulterioară a capsulei.
Fragmentul de mucoasă intestinală prelevat este trimis pentru efectuarea examenului
anatomo-patologic şi imunohistochimic.
După efectuarea biopsiei intestinale copilul este supravegheat 24 de ore în spital.
Bibliografie
1. Ţurcanu L. , Simedrea I. – Bolile digestive la copil, Editura Medicală, Bucureşti, 1988
2. Trandafir Laura Mihaela – Consideraţii privind sindromul de malabsorbţie la copil,
Teză de doctorat, UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2004.
200
4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPINǍ
Definiţie
Iontoforeza reprezintǎ metoda gold-standard pentru stabilirea diagnosticului de fibrozǎ
chisticǎ de pancreas (mucoviscidozǎ).
Indicaţii
Urmǎtoarele elemente de alarmǎ impun efectuarea iontoforezei:
-MANIFESTǍRI SINO-PULMONARE: tuse cronicǎ, wheezing recurent, pneumopatii
recidivante, hiperinflaţie precoce şi persistentǎ, atelectazie cu caracter fugace şi recidivant la
nou-nǎscut, infecţii respiratorii repetate şi trenante, polipozǎ nazalǎ, sinuzite recidivante.
-MANIFESTǍRI DIGESTIVE: ileus meconial, icter colestatic neonatal, diaree cronicǎ
cu steatoree, prolaps rectal recidivant, vǎrsǎturi inexplicabile, sindrom dureros abdominal
recurent, pancreatitǎ recurentǎ, cirozǎ şi hipertensiune portalǎ.
-ALTELE: istoric familial de fibrozǎ chisticǎ, fraţi decedaţi ca nou-nǎscuţi / sugari, fǎrǎ
diagnostic, staţionare ponderalǎ sau creştere lentǎ, sindrom de pierdere de sare, edeme
(hipoproteinemie), calcificǎri scrotale, pubertate întârziatǎ, hipocratism digital.
Se efectueazǎ cu ajutorul sistemului Nanoduct (particularitate: posibilitatea efectuǎrii
testului încǎ din perioada de nou-nǎscut) –fig. nr. 76.
Fig. nr. 76 Aparatul Nanoduct
Metodǎ
În momentul efectuǎrii testului bolnavul nu trebuie sǎ prezinte febrǎ, deshidratare, edeme
periferice, leziuni tegumentare la locul stimulǎrii şi nu trebuie sǎ fie în tratament sistemic cu
corticosteroizi.
- se examineaza concentratia electroliţilor din transpiraţie prin mǎsurarea conductivitǎţii
electrice.
- pilocarpina este introdusǎ în pielea pacientului folosind curent electric controlat.
201
- se folosesc 2 suporturi care se fixeazǎ pe antebraţ cu 2 curele; în suporturi se vor

introduce cei 2 electrozi: rosu(+) – acceptǎ anodul; negru(-) – catodul şi apoi senzorul.
- electrozii sunt conectaţi la aparat printr-un cablu care furnizeazǎ curent prin intermediul
unor discuri Pilogel (2,5cm2).
- electrodul (-) serveşte ca electrod de referinţǎ pentru mǎsurarea ratei transpiraţiei.
- pilogelii: au concentatia pilocarpinei 1,5% pentru stimularea optimǎ a glandelor
sudoripare şi pentru a reduce durata (timpul) iontoforezei la 2,5 minute. Conţin glicerol şi citrat
trisodic.
- conductivitatea se exprimǎ în mmol/l NaCl echivalent.
Etape în realizarea iontoforezei

1. calibrarea aparatului.
2. iontoforeza (test transpiraţie)
- dupa aproximativ 2-6 minute pe monitor apare rata transpiratiei in g/m2/minut;
- dupa 5 minute apare conductivitatea. Proba de transpiraţie are conductivitate electricǎ
echivalentǎ cu cea a soluţiei NaCl.
Interpretare
Normal = 0 -40 mmol/l NaCl.
Echivoc (se va repeta) = 40 -60 mmol/l NaCl.
Test pozitiv: peste 60 mmol/l NaCl. Se vor efectua cel puţin douǎ determinǎri ale
electroliţilor.
Sensibilitatea testului:
- test fals pozitiv: în mucopolizaharidoze, fucozidozǎ, celiachie, anorexie nervoasǎ,
malnutriţie severǎ, insuficienţǎ adrenalǎ, sindrom Mauriac, infecţie HIV, hipoparatiroidism
familial, tratamentul sistemic cu corticoizi.
- test fals negativ: edeme, hipoproteinemie.
Bibliografie
1. Cîrdei E, Anton Dana. Mucoviscidoza (fibroza chisticǎ de pancreas) în PEDIATRIE –
patologie digestivǎ, nutriţionalǎ şi neurologicǎ la copii. Ed. Fundaţiei Academice AXIS Iaşi
2008: 62-77.
2. Popa I, Pop L, Popa Zagorca. Fibroza chisticǎ (mucoviscidoza). Ed. Viaţa Medicalǎ
Româneascǎ Timişoara 1998: 122-123.
3. Popa I, Pop L, Popa Zagorca, Cîlţ Casandra. Ghid de management în mucoviscidozǎ.
Ed. Brumar Timişoara 2006: 16-17.
202
PROGRAMA ANALITICĂ LUCRĂRI PRACTICE PENTRU

STUDENŢII FACULTĂŢII DE MEDICINĂ ŞI ASISTENŢĂ
MEDICALĂ GENERALĂ
STUDENŢI AN V
Foaia de observaţie de pediatrie

Interpretarea constantelor hematologice şi biochimice la copil
Puncţia pleurală: indicaţii, contraindicaţii, tehnică, interpretare
Paracenteza: indicaţii, contraindicaţii, tehnică, interpretare
Puncţia medulară: indicaţii, contraindicaţii, tehnică, interpretare
Testul de toleranţă orală la glucoză: indicaţii, tehnică, interpretare
Probe funcţionale respiratorii
Interpretarea electroencefalogramei
Resuscitarea cardiopulmonară
Testul transpiraţiei (clasic, ionoforeză)
Screeningul neonatal pentru depistarea bolilor rare: tehnici, interpretare
Puncţia lombară: tehnici, interpretare
Administrarea medicamentelor la copii: orală, injecţii (injecţii intramusculare, injecţii
intravenoase, subcutanate şi intradermice, perfuzia endovenoasă)
Medicamente utilizate în pediatrie: doze, indicaţii, efecte secundare
Curba de creştere somatică
Evaluarea stării de nutriţie: indicatori de greutate, indici nutritionali, IMC, deviaţii
standard, percentile (interpretare)
Măsurătorile antropometrice: determinarea perimetrului cranian, toracic şi abdominal
Dezvoltarea neuro-motorie a copilului în funcţie de vârstă
Schema de vaccinare
Rahitismul: profilaxie şi tratament
Termometrizarea
Metode de control a febrei
Tehnica spălăturii gastrice
Examen de urină
Examenul materiilor fecale.
STUDENŢI ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ
Foaia de observaţie clinică de pediatrie

Examenul clinic al copilului. Determinarea şi interpretarea datelor antropometrice
Prezentarea unor cazuri clinice din patologia aparatului respirator, cardiovascular,
digestiv, renal, boli hematologice şi oncologice, boli ale sistemului nervos, afecţiuni
carenţiale (rahitism, distrofie)
203
Tehnici de îngrijire a copilului bolnav: termometrizarea, mijloace fizice de scădere a

febrei, dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, gavajul, clisma, spălătura gastrică,
pregătirea bolnavului pentru explorări microbiologice, EKG, radiologice, probe
funcţionale respiratorii, endoscopie
Îngrijirea copilului cu afecţiuni severe, îngrijirea copilului comatos
Conduite terapeutice în urgenţele copilului: transportul bolnavului în stare critică, tehnici
de resuscitare cardiorespiratorie, tehnici de tratament în sindromul de deshidratare acută,
pregătirea şi efectuarea perfuziei i. v. cu soluţii hidroelectrolitice, transfuzia, tratamentul
convulsiilor
Administrarea medicaţiei în pediatrie: indicaţii, mod de prezentare şi doze, căi de
administrare, efecte adverse
Puncţii venoase, recoltări de produse patologice
Interpretarea unui examen radiologic cardiotoracic, digestiv, renal, schelet.
204

Kupdfcom - Carte LP Pediatrie Print 1pdf PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kupdfcom - Carte LP Pediatrie Print 1pdf PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GEORGETA DIACONU EUGEN CÎRDEIU

DANA -TEODORA ANTON – PǍDURARU

Editura „Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi

Copertă: Marius ATANASIU

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura „Gr. T. Popa”

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

GEORGETA DIACONU – Conferenţiar universitar, medic primar

EUGEN CÎRDEIU - Conferenţiar universitar, medic primar Pediatrie,

DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU - Şef lucrǎri, medic primar

LAURA-MIHAELA TRANDAFIR - Asistent universitar, medic primar

CARMEN OLTEAN – Medic primar Pediatrie, supraspecializare

MARICEL BURLACU – Medic primar Pediatrie, Supraspecializare

IOANA GRIGORE - Medic primar Neurologie pediatricǎ, doctor în

CUVÂNT ÎNAINTE ............................................................................................................ 7

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE .................................................................. 9

2. CUNOŞTINŢE PRACTICE PENTRU EVALUAREA DEZVOLTĂRII

2. 1. NOŢIUNI DE ANTROPOMETRIE ...........................................................................................25

2. 2. NOŢIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE A COPILULUI NORMAL .....................33

2. 3. TERMOMETRIZAREA ŞI METODE DE HIPOTERMIZARE ..............................................37

2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENŢIAL........................................................................47

2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL ..........................................................49

2. 7. MEDICAŢIA ÎN PEDIATRIE ...................................................................................................62

3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTĂRI

3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN .......................................................................................................77

3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC ..............................................................................................78

3. 3. PUNCŢIA PLEURALĂ ..............................................................................................................81

3. 4. PARACENTEZA (PUNCŢIA ABDOMINALĂ) ........................................................................85

3. 5. SPǍLǍTURA GASTRICǍ .........................................................................................................89

3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE.....................................................................................90

3. 7. EXAMENUL URINII .................................................................................................................95

3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN ..................................................................99

3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA ............................................................................................. 106

3. 10. ELECTROMIOGRAFIA ........................................................................................................ 115

3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA................................................................................................. 118

3. 12. PUNCŢIA ARTICULARǍ (ARTROCENTEZA) .................................................................. 127

3. 13. PUNCŢIA MEDULARǍ ......................................................................................................... 130

3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE ....................................................... 134

3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI ŞI HEMATOLOGICI

3. 17. TRANSFUZIA ......................................................................................................................... 157

3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA ............................................................................................... 160

3. 19. GASTROCLIZA ..................................................................................................................... 162

3. 20. CLISMA .................................................................................................................................. 163

3. 21. INSULINOTERAPIA.............................................................................................................. 166

3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRICĂ ............................................ 171

4. EXPLORĂRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI

4. 1. AEROSOLIZAREA .................................................................................................................. 179

4. 2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ.................................................................. 182

4. 3. pH-METRIA ESOFAGIANǍ ................................................................................................... 187

4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ .......................................................................... 192

4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC ÎN PEDIATRIE .......................................................................... 194

4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC ................................................................................................... 197

4. 7. BIOPSIA INTESTINALǍ......................................................................................................... 199

4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPINǍ ..................................................................................... 201

PROGRAMA ANALITICĂ LUCRĂRI PRACTICE PENTRU STUDENŢII

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Foaia de observaţie în pediatrie, ca de altfel în toate specialităţile medicale, îndeplineşte

Deosebirea esenţială faţă de adult o constituie faptul că anamneza este obţinută de la

- analize pentru diagnosticul bolilor asociate

A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie)

- momentele şi succesiunea apariţiei fiecăruia din simptomele semnalate cu particularităţile

c. Antecedentele personale fiziologice şi patologice

Antecedentele personale fiziologice cuprind: