Proiect Organizarea Voiajului

Practica de acostare slabă cauzează decesul

Înainte de sosire, Comandantul a efectuat o întâlnire pentru a informa ofițerii

despre planul de acostare și despre constrângerile din port. Nava, un transportator vrac
de 85.000 tone, este prevăzută cu 16 parâme de acostare pe babalele de acostare. Așa
cum a fost, nava nu a fost aranjata pe toată lungimea ei de 287 de metri la dana;
secțiunea ei din spate aproape depășește capătul danei cu aproximativ 20 de metri.
Planul era să așeze vasul 6-3-3 prova si pupa. Această acostare ar putea fi realizată
prin dublarea parâmelor existente și a planului de acostare convenit cu pilotul.

Lungimea tuturor parâmelor de acostare a fost relativ scurtă, deoarece nava nu a

fost acostata cu toată lungimea ei de-a lungul danei. Comandantul a protestat agenților
și navlositorilor imediat după ce a acostat cu privire la inadecvarea condițiilor nesigure
de legare a navei și pentru manipularea pasarelei.

La ceva timp de la acostare, sa observat că prova navei a ieșit din dana cu un

metru. Ofițerul 3 și un marinar s-au deplasat la puntea prova, iar Ofițerul 2 și un timonier
au plecat spre pupa. Pentru a aduce pupa la cheu, Ofițerul 3 a strâns parâma
travers tribord și Ofițerul 2 a slăbit parâmele pupa. Apoi, Ofițerul 3 a continuat să
strângă o parâma prova și marinarul a fost rugat să ridice parâma la travers. În decurs
de 10-15 secunde de la solicitarea marinarului de a strânge parâma la travers tribord, s-
a auzi un sunet puternic de rupere a paramei. Ofițerul 3 a venit imediat în tribord, unde
a observat marinarul, întins și sângerând între troliul de ancorare și stația de control.

Parâma de acostare rupta a fost o frânghie împletită cu monofilamente din fibră

de polipropilenă cu diametrul de 70 mm și pe urma examinării vizuale a fost în condiție
bună. S-a descoperit că parâma se rupsese într-un punct la aproximativ 14 metri de la
ochiul parâmei. Ca urmare a fost lovită în cap de partea rupta a parâmei, marinarul a
fost declarat mort în spital în aceeași seară.
 Factorii care contribuie

* Marinarul, deși deținea o calificare eficienta pe punte și care a fost instruit cu

privire la conștientizarea echipamentului de acostare pe acest vas, a fost recent
promovat ca marinar de la ospătar. El a avut prea putina experiența de a se ocupa de
acostarea unui vas mare în astfel de condiții și mediu dificile.

* Planul de acostare a echipamentului de la puntea prova arată că parâma

travers este trecută prin intermediul rolei piedestale montate în spatele vinciului de
acostare pe punte. În acest aranjament, poziția operatorului vinciului se află în zona de
recul a parâmei la travers.

* Este posibil ca marinarul să nu-și dea seama că staționează în zona marcata

ca zona de recul a parâmei pe care o strângea, deoarece marcajele nu mai erau clare
pe punte.

* Parâma prova pe care ofițerul 3 o strângea era de aproximativ două ori mai
mare decât parâma pe care o operase marinarul, deja pretensionată în timpul efortului
inițial de a aduce nava la cheu. Deși parâmele erau de materiale similare, este posibil
ca lungimea mai scurtă a parâmei care acționa ca traversa, a început să ia o sarcină de
rupere, în timp ce parâma prova și-a continuat efectul de strângere elastica.

* Lungimea parâmelor de acostarea fost relativ scurta. Acest lucru a redus

lungimea cheiului disponibil. Nava nu a putut, să strângă palmare ei de pupa și prova
simultan pentru a ține nava lângă cheu, deoarece în urma ei ar fi avut loc o mișcare de
atârnare a navei cu pupa în interior și cu prova în exterior.

* Coordonarea dintre terminal, piloți și navă a fost slab gestionată și nu a oferit o

acostare sigură a navei. Problemele cu aranjamente inadecvate de acostare, acces
sigur și de ieșire și presiunile comerciale ale operațiunilor de încărcare si prezenta
managerilor seniori la bord. Acest lucru a dus la confuzie, pregătire incompletă și
coordonare inadecvată de la țărm la navă. Acest eșec a continuat și în seara
următoare, când o altă parâma s-a rupt la mareea înalta. De această dată parâma nu a
fost ajustata.

* Având în vedere dimensiunea navei, cheul insuficient și curenții mareelor, cea

mai potrivită acțiune ar fi fost aceea de a avea un remorcher în apropiere în timpul
manevrelor.

Acțiuni luate

* Zonele de recul al parâmelor au fost restabilite și includ acum poziția

scripetelui. Toate rolele de la puntea prova au fost de-ruginite și pictate pentru a netezi
suprafața.

* Echipaj educat pe zonele de recul al parâmelor al stațiilor de acostare prova si

pupa.

* A fost efectuată o ședința privind siguranța acostării în flota companiei. Fiecare

navă din flotă și-a revizuit aranjamentul de acostare și a pregătit o evaluare a riscului
pentru acostare, conform aranjamentului de acostare montat și în condiții meteorologice
normale. De asemenea, au fost identificate contramăsurile împotriva acestor pericole.
Calitatea și cantitatea de parâme de acostare necesare pentru fiecare navă trebuie
identificate și documentate.
 Concentrația de sulfură de cupru și scăderea oxigenului - trei morți

O navă de marfă a trebuit sa descarce o încărcătură de concentrat de sulfură de cupru

și au fost deschise în acest scop capacele magaziilor nr. 1 și nr. 3. Înainte de începerea
operațiunilor de descărcare, stivatorii au avut o întâlnire de siguranță și au discutat
despre procedura de descărcare. Trebuia să fie după cum urmează:

1 Maestru are echipajul navelor deschise pentru navă.

2 Maestru măsoară concentrația de oxigen în magazii.

3 Maestru deschide trapele de intrare ale magaziilor pentru a fi descărcate și închide

celelalte capace.

4 Maestru stabilește panouri de avertizare pe trapa de intrare.

5 Macaraua navei ridică buldoexcavatorul și îl transporta în magazie.

6 Buldoexcavatorul adună încărcătura (concentrate de cupru) în centrul magaziei.

7 Cupa macaralei de pe uscat apuca marfa și o pasează in cos.

8 Descărcați încărcătura rămasă, pe care cupa nu o poate prinde se colectează cu

ajutorul lopatelor și a măturilor.

Conținutul de oxigen a fost aparent măsurat în diferite puncte din ambele magazii și a
fost găsit normal (20,9%). Șoferul buldoexcavatorului din magazia nr. 3 a intrat în
magazie printr-o trapă de acces și a coborât pe o scară dreaptă (aproximativ 2,5 metri
lungime), pe o platformă și o altă scară înclinată (aproximativ 4 metri pe verticală). Când
sa mutat pe a doua platforma, a căzut cu picioarele înainte, a aterizat pe spatele și a
rămas nemișcat. Operatorul macaralei care a fost martor la cădere a pus cupa în jos pe
grămada de marfa si a ridicat alarma. Apoi a coborât din macara și a alergat până
la intrarea in magazia nr. 3.
Doi stivdori au intrat în magazie prin trapa de intrare, lăsând aparatul de respirație
autonom (SCBA) pe puntea superioară.

Pentru că au intrat în magazie fără SCBA, un alt stivator i-a urmat pentru ai împiedica
să coboare. Când cel de-al treilea bărbat urcase pe scara înclinată pana la jumătatea
acesteia, se simțise fără suflare și unul dintre bărbații din magazie îl semnaliza să se
întoarcă. A ieșit din magazie, așa cum a făcut și omul care a semnalat, dar cel de-al
treilea om sa prăbușit.

În timp ce cei doi bărbați care tocmai ieșiseră din magazine își prindeau
respirația, echipajul navei îi furniza măști de gaze. Canistra atașat la masca de gaz
indică "gazele și vaporii anorganici". Un stivator, echipat cu o mască de gaz și purtând
SCBA, sa îndreptat spre trapa de încărcare a magaziei nr. 3. Căpitanul ia sfătuit pe
stivatori să folosească aparatele SCBA și că trecerea în magazie cu numai măști de
gaz este periculoasă. Cu toate acestea, un stivator dotat cu masca de gaze și purtând
SCBA pe spate, a intrat din nou în magazia nr. 3 prin trapa. La vremea respectivă,
ceilalți stivatori nu puteau înțelege sfatul Căpitanului (vorbit în limba engleză). Credea
că masca ar putea fi o mască de aprovizionare cu oxigen și, ca atare, și el a intrat în
magazie doar cu masca. Când a coborât la jumătatea scării, sa simțit fără suflare și
când a ajuns la a doua platforma, sa simțit slăbit. Se întoarse spre puntea superioară și
își făcu toată forța pentru a se târî pe scară. Când a sosit lângă trapă, echipajul navei la
salvat trăgându-l până pe puntea superioară de brațe. Celălalt stivatorii a început să
urce pe scara finală, dar a căzut în magazie după ce a urcat pe una sau două trepte.
Acum exista trei victime în magazie și eforturile de salvare pentru ai aduce înapoi ar lua
timp - prea mult timp pentru a fi salvați.

Raportul ulterior a constatat că oxigenul din magazia nr. 3 a fost consumat de

către concentratul de cupru prin oxidare. Unele dintre celelalte constatări ale raportului
referitoare la practicile de testare a oxigenului de către compania stivatori au fost
următoarele:

1 Locațiile de măsurare nu au fost standardizate și adesea concentrația de O2 la

trapa de intrare nu a fost măsurată.

2 Dacă concentrația măsurată de oxigen a fost mai mică de 20,9%, măsurarea a

continuat până la revenirea la 20,9%, prin urmare nu este ciudat că toate valorile din
carnetul record au fost de 20,9%.

3 În cazul în care o intrare a permis expunerea panoului de informare la trapa de

intrare, stivatorii au intrat în magazie chiar și fără permisiunea supraveghetorului.

4 Persoana care măsura concentrația de oxigen nu a informat stivatorii despre

concentrația de oxigen; stivatorii au intrat în magazie, bazându-se pe mirosul
încărcăturii, si de panoul de intrare permisa afișat la intrarea in magazie.

5 De obicei, un stivador nu este foarte conștient de concentrația de oxigen, dar

avea încredere în mirosul magaziei și al intuiției sale.
 Cablu corodat

O navă de mărfuri generale echipată cu macarale gemene a descărcat un proiect

de marfă cu o greutate de 27 de tone, când sârma de ridicare din oțelului a eșuat. Marfa
a căzut în magazie și a deteriorat alte elemente de încărcătură, precum și provocarea
de daune pe puntea tween a navei. Ridicarea a fost în sarcina de lucru sigură (SWL) a
macaralelor și a sârmei.

Cablul a fost instalat cu câțiva ani înainte și a fost inspectat anual de un inspector
al societății de clasificare, cea mai recentă inspecție fiind efectuată cu două luni înainte
de incident. În ciuda acestei inspecții recente, experții au concluzionat că firul a eșuat ca
urmare a degradării locale grave a sârmei, depășind limitele stabilite de societatea de
clasificare în "Regulile de certificare a echipamentelor de ridicare pe nave".

Degradarea sârmei macaralei a fost atribuită lipsei pe termen lung a unui

lubrifiant de protecție adecvat. Se pare că vaselina obișnuita a fost folosita de echipajul
navei pentru a lubrifia sârmă, dar că acesta nu a pătruns în miezul sârmei. Nu numai că
acest strat gros de vaselina nu a reușit să pătrundă în miezul firului, dar utilizarea unui
astfel de vaseline a însemnat că umezeala a fost prinsă în interiorul firului care a
accelerat coroziunea. În plus, stratul gros de grăsime a făcut din greu o inspecție
corespunzătoare a firului.

Inspectorii societății de clasificare pot petrece doar un timp limitat la bord privind
întreaga navă, echipajul și personalul de la țărm, trebuie să fie conștienți de faptul că
inspecția firelor de macara poate fi numai vizuală și, de obicei, nu va implica o
examinare aprofundată a miezului sârmei. În orice caz, echipajele ar trebui să facă o
evaluare permanentă și aprofundată a situației macaralei navei și a firelor de macara la
intervale regulate. Pentru a evita coroziunea miezului cablului de sârmă, trebuie aplicat
un lubrifiant penetrant adecvat. Chiar dacă se utilizează tipul corect de lubrifiant, este
important să vă asigurați că cablurile sunt întotdeauna curățate înainte de lubrifiere
pentru a evita efectele sarii marine și umiditatea prinsă în interiorul firului.
 Cart de 6 Ore / 6 Ore = Oboseala

Un vas mic de marfă se afla pe un pasă de coastă și mergea la viteză maximă

de mare. La miezul nopții, Comandantul, unul dintre cei doi supraveghetori de la bord, a
fost înlocuit de celălalt ofițer. La scurt timp după ce a preluat tura, OOW, așa cum a fost
practica obișnuită pe acest vapor, a trimis supraveghetorul de serviciu la puntea
inferioara.

Mai târziu, sa stabilit că OOW a adormit la ceva timp după ce a trimis timonierul
jos. Cu sistemul de alarmă ceas de navigație comanda (BNWAS) dezactivat și alte
alarme nu au fost activate, resursele comenzii disponibile care ar fi putut alerta
echipajul și / sau trezirea unui OOW de dormit au fost puse pe silențios. Ca urmare,
vasul avea 11,5 noduri, fără ca cineva să fie în control pe comanda cu mai mult de o
oră înainte de urca vaporul pe uscat

Toți membrii echipajului navei, cu excepția OOW, au fost treziți de vasul care se
apropia. Comandantul a alergat până la comanda, unde a găsit OOW încă adormit. L-a
trezit și a plasat simultan controlul motorului la neutru. OOW sa trezit confuz și a fost
șocat să afle că nava a intrat pe uscat.
 În zilele care au dus la accident, OOW a fost pe tura 0000-0600. Cu toate
acestea, pentru perioada de 24 de ore care precede accidentul, această rutină a fost
inversată. În timp ce nava era acostata, el era ofițer de noapte, el se aștepta să se
odihnească de la miezul nopții (când ar fi în mod normal să fie de tura) și să lucreze
între 0700-1200 (când el dormea în mod obișnuit). Este posibil ca această schimbare
de rutină să afecteze calitatea somnului pe timp de noapte în port. El a avut mai mult de
patru ore de odihnă înainte de a prelua cartul de la Comandant la miezul nopții și părea
să fie potrivit și bine la acel moment. Cu toate acestea, în termen de o oră de la
începerea cartului, OOW nu a reușit să apeleze stația pilotului, în ciuda instrucțiunilor
specifice din ordinele pe timpul nopții a Comandantului, pe care a semnat-o și
memento-ul verbal al Comandantului față de el la predarea cartului. Acest lucru
sugerează că oboseala îi afectase deja capacitatea cognitivă.

Rezultatele raportului

* OOW a adormit în cart ca urmare a unor stimulente insuficiente și a unei

oboseli probabile ca urmare a schimbării modelului de lucru și de odihnă.

* Nu era niciun timonier pe comanda, așa cum este necesar în timpul orelor de
întuneric, permițând OOW să adoarmă neobservat. Nu era neobișnuit ca timonierii să
fie eliberați din datorie de pe comanda.în timpul orelor de întuneric.

* Prin includerea AB / bucătar în lista de rezervă, ar fi existat o forță de muncă

suficientă pentru o supraveghere dedicată care să fie menținută în timpul orelor de
întuneric, asigurându-se în același timp că personalul nu a lucrat ore excesive.

* Comandantul nu și-a exercitat autoritatea sa imperativă pentru siguranța navei

de a întârzia navigația până când ofițerii și timonierii s-au odihnit în mod adecvat.

* Îndrumările de navigație nu au fost folosite în mod eficient pentru a asigura

menținerea unui cart vigilent și eficient în orice moment.
 * Nava a fost echipată cu un BNWAS. Cu toate acestea, nici conducătorii navei,
nici Comandantul nu au cerut utilizarea acestui echipament; a fost rareori, dacă a fost
vreodată folosită de către ofițerii comenzii de navigație.

Notă a editorului: Deși schimbarea rutinei de lucru a OOW a exasperate,

probabil, oboseala sa, sa demonstrat amplu că un sistem de supraveghere care
utilizează o rutină de 6 on / 6 off nu permite restabilirea orelor de odihnă suficiente.
Institutul Nautic este de părere că acest sistem de cart nu ar trebui folosit. Pentru
informații suplimentare despre oboseală, îndrumare, pentru a citi rapoarte confidențiale
despre oboseală sau pentru a furniza un raport confidențial specific oboselii la bord, vă
rugăm să vizitați "Forumul de oboseală" al Institutului pe site-ul NI www.nautinst.org.
 Îmbinarea cu vinciul a operatorului

Nava avea să stea în port. Patru echipaje lucrau la stația de manevră pentru
pupa, două dintre ele având radiouri VHF în contact cu comanda. Două dintre ele au at
șpringurile pe babord; lăsarea parâmei a fost luată în utilizarea cabestanului din vinciul
babord. Celelalte două echipe au avut grijă de lăsarea parâmelor simultană a celor
două parâme pupa. După ce ochii celor două linii pupa au fost pe țărm pe o baba,
trebuie să slăbească parâmele cu ajutorul vinciurilor hidraulice. Cu toate acestea, pe
vinciul babord a fost mai întâi necesar să oprească șpringurile încă localizat pe
cabestan, pentru a fi fixat pe o baba de pe punte.
 În același timp, parâma slăbita la tribord a fost luată de un membru al echipajului
pe tribord, singur și fără un radio VHF (poziția lui indicată de steaua albă de mai sus).
Inițial, membrii echipajului au tras la mâna de parâma de pe punte. După aceea, a
început să tragă în secțiunea parâmei pupa acum pe punte cu vinciul. În timp ce făcea
asta, observă că parâma slăbita de pe punte începea să formeze o buclă, provocând
riscul ca linia să fie înfășurată pe tambur. Pentru a face față acestui risc, a încercat să
scoată buclă prin lovirea cu piciorul drept în timp ce vinciul era în mișcare. În acest
proces, piciorul lui a fost prins în buclă, care la târât spre vinci. A eliberat imediat
pârghia de acționare, care a fost apoi apăsată înapoi în poziția neutră. Cu toate
acestea, datorită întârzierii normale de oprire a controlului vinciului, el a fost totuși tras
aproape doi metri pe punte. Când sa oprit vinciul, bucla parâmei pupa, împreună cu
piciorul drept al victimei, ajunseseră deja la tamburul vinciului.

Vinciul s-a oprit chiar înainte ca partea corpului superioara al victimei să fie
adus pe tamburul cu troliu, care, probabil, ar fi fost fatal. Inițial, echipajul din cealaltă
parte a navei nu știa ce sa întâmplat; de unde au fost ei nu au avut nici un contact
vizual cu scena accidentului. Situația victimei a fost descoperită în curând de alte două
echipe care au încercat să ajute. Cu toate acestea, echipajul de asistență a deplasat,
din greșeală, maneta de operare a vinciului în direcția greșită, cauzând victima să fie
trasă ușor mai in interiorul vinciului. Eroarea a fost corectată rapid, victima a fost
eliberată și primul ajutor medical a fost aplicat. A fost dus la spital unde sa descoperit că
a suferit o fractură femurală a piciorului drept și leziunile ale spatelui.

Raporteze rezultatele

Testele au arătat că timpul de oprire al vinciului a fost de aproximativ 3,5 secunde după
eliberarea manetei de operare. În această perioadă, unghiul de rotație al troliului este
de 210 de grade. Dacă butonul de oprire de urgență este apăsat imediat după
eliberarea manetei de operare, timpul de oprire este de aproximativ 1 secundă.
Membrii echipajului riscau viața și membrele făcând o mișcare de picior nepotrivită spre
o parâmă care a fost trasă înăuntru. Aceeași persoană a controlat vinciul și a eliberat
parâma care a fost înfășurată pe tambur contravine simultan principiilor bunei navigări.

Lucrul singur într-una din cele două zone de lucru separate, fără radio, pare a fi extrem
de problematic. Pentru o execuție sigură a unei manevre de acostare, este esențial ca
informațiile să poată fi schimbate în orice moment între diferitele zone de lucru ale
stației de manevră, dar și între zonele de lucru și comanda, în special.

Accidentul arată că este ușor de confundat direcția de rotație a vinciului și că acest

lucru poate avea consecințe grave. Eticheta doar parțial lizibila, scrisă de mână, pe
stația de comandă a navei, arată că, înainte de accident, apare deja incertitudinea cu
privire la direcția de rotație a vinciului în raport cu poziția respectivă a manetei.

Acțiuni de siguranță luate

Unitățile de comandă ale vinciurilor de pe pupa navei (și nava sora) au fost
deplasate într-o poziție mai departe și fiecare echipată cu o cușcă de siguranță
pentru operatorul vinciului.