HEMODINAMICA II

Distensibilitatea vasculara. Se exprima prin raportul dintre cresterea volumului de singe continut de
vasul respectiv pentru o crestere a presiunii de 1mmHg, luind in calcul si volumul de singe continut initial
in vas, conform formulei:

Distensibilitate vasculara=∆V/V0 /∆P

In medie, arterele sint de 8 ori mai putin distensibile comparativ cu venele. Venele sunt cele mai
distensibile dintre structurile vasculare. Chiar o crestere usoara a presiunii venoase determina stocarea
venoasa a unei cantitati de singe suplimentare de 0,5-1L.

Complianta sau capacitanta vasculara este mai utila in studiul hemodinamicii comparativ cu
distensibilitatea, ea estimind cantitatea totala de singe stocata intr-un anumit sector al circulatiei pentru
fiecare mmHg de crestere presionala, conform formulei de calcul:

Complianta vasculara=∆V/∆P

Complianta este asadar egala cu produsul dintre distensibilitate si volumul initial de singe din vas, cele
doua proprietati ale vaselor fiind diferite: un vas cu mare distensibilitate dar cu volum mic poate avea
complianta mai redusa comparativ cu un vas mai putin distensibil, dar cu un volum mai mare de singe.
Complianta unei vene sistemice este de aproximativ de 24 de ori mai mare comparativ cu artera
corespunzatoare, deoarece este de 8 ori mai distensibila si are un volum de singe de 3 ori mai mare.

Elasticitatea arterelor este proprietatea acestora (in special a celor mari) de a se destinde si a reveni la
forma initiala in functie de variatiile de volum ale coloanei de singe din interiorul lor. Ca urmare, arterele
se comporta ca un rezervor-amortizor al contractiei cardiace: in sistola ventriculara, singele expulzat de
VS in aorta destinde peretii acesteia, iar energia acumulata in peretii vasculari actioneaza in timpul
diastolei asupra masei sanguine, favorizind deplasarea continua, uniforma a acesteia. Astfel este
asigurata curgerea continua a singelui in artere, desi activitatea contractila ventriculara este periodica.
Proprietatile elastice ale peretelui arterial sint descrise de relatia volum/presiune a aortei. Curba este
aproape liniara pe un domeniu larg si se aplatizeaza in partea superioara. Panta curbei ∆V/∆P reprezinta
complianta aortei, care scade cu virsta. Estimarea compliantei vasculare trebuie sa tina cont de
presiunea transmurala ∆P, care este forta de destindere ce creste circumferinta vasului.

Presiunea transmurala este diferenta dintre presiunea intravasculara si presiunea tisulara exercitata de
tesuturile din jur, care limiteaza tendinta de crestere a circumferintei vasului. Impotriva presiunii
transmurale actioneaza o forta dezvoltata chiar de peretele vascular, tensiunea parietala T, forta
constrictiva ce tinde sa apropie marginile unei fante imaginare deschisa de-a lungul peretelui vascular.
Echilibul dintre ∆P si T depinde de raza vasului si este exprimat de legea Laplace:

T = ∆P X r

Astfel, pentru o anumita presiune transmurala, tensiunea parietala a vasului va creste proportional cu
raza acestuia. Arterele sint vase destinate dezvoltarii si mentinerii presiunii transmurale la nivel inalt.
Deoarece cresterea presiunii arteriale induce o modesta crestere a razei arterei in conditii fiziologice, in
special in cazul arterelor musculare, rezistenta arterei (invers proportional cu r4) nu se reduce
semnificativ. Astfel, deoarece rezistenta arterelor musculare se mentine stabile, ele sint considerate
vase de rezistenta.

Contractilitatea este capacitatea fibrelor musculare netede din media arterelor mici de a-si modifica
tonusul sub influenta factorilor nervosi sau umorali, fenomen denumit vasomotricitate, prin care fluxul
circulator din diferite teritorii se adapteaza in functie de necesitati.

Presiunea arteriala este presiunea exercitata de coloana de singe pe unitatea de suprafata a peretelui
arterial. Oscilatiile valorilor presiunii arteriale se obtin prin introducerea unui cateter intr-o artera de
calibru mare si inregistrarea continua a presiunii arteriale; ele sint de trei grade:

Oscilatiile de gradul I sint sincrone cu fazele ciclului cardiac: presiunea sistolica este cea care corespunde
momentului maxim de ejectie ventriculara, este in mod normal cam de 120mmHg; presiunea diastolica
sau minima, ce corespunde momentului ce precede debutul ejectiei ventriculare, fiind de
aprox.80mmHg.

Oscilatiile de gradul II sint sincrone cu miscarile respiratorii, datorindu-se interrelatiilor dintre centrii
respiratori si cei cardio-vasomotori bulbopontini. Inregistrarile efectuate dovedesc o variatie de pina la
20mmHg a valorilor presiunii arteriale, care creste putin la inceputul expirului si scade putin in restul
ciclului ventilator, manevrele inspirului si expirului fiind maximale.

Oscilatiile de gradul III sint variatii periodice de tonus ale centrilor cardio-vasomotori, independente de
fazele ciclului ventilator si survenite cu frecventa inferioara acestora.

Presiunea arteriala medie este valoarea presiunii arteriale la care s-ar realize acelasi debit circulator in
conditiile in care impingerea singelui in aorta ar fi continua, nu ritmica. Reprezinta media presiunilor
inregistrate in fiecare milisecunda a unui ciclu cardiac si se poate calcula prin integrarea curbei e
presiune de la nivelul aortei. Nu este media aritmetica a presiunilor sistolica si diastolica, dar se poate
calcula dupa formula

Pm=Pd + Pdif/3,

Unde Pm este presiunea medie, Pd este diastolica, iar Pdif este presiunea diferentiala sau a pulsului,
egala cu diferenta dintre presiunea sistolica si diastolica. Avantajul utilizarii Pm este acela ca ea
inlocuieste valorile de moment sistolice si diastolice cu o valoare unica, ce exprima cu fidelitate eficienta
perfuziei periferice. Valoarea normala a Pm pentru presiunea sistolica si diastolica de 120mmHg,
respective 80mmHg este de 100mmHg.

Factorii determinant ai presiunii arteriale. Din punct de vedere fizic, sistemul arterial este comparabil cu
un sistem elastic static, in interiorul caruia presiunea este determinata de doi parametri: volumul
sanguin continut si caracteristicile elastice ale sistemului.Volumul sanguin continut in sistemul arterial
este rezultatul echilibrului dintre fluxul de intrare, reprezentat de debitul ardiac si fluxul de iesire,
conditionat de rezistenta arteriolara, ambii parametrii fiind controlati de mecanismele de reglare. Din
acest punct de vedere, presiunea arteriala este determinata de debitul cardiac si de rezistenta periferica.
Gradul cresterii presiunii arteriale depinde de valoarea debitului cardiac si a rezistentei periferice.
Complianta arteriala nu influenteaza valoarea Pm la care se ajunge, ci doar intervalul de timp in care,
dupa modificarea DC, se atinge un nou echilibru. In cazul unei compliante arteriale mici, la cresterea DC,
noul echilibru se va stabili rapid, in timp ce in cazul unei compliante arteriale mari, stabilirea noului
echilibru va fi mult mai lenta.

Mentinerea presiunii arteriale se realizeaza prin multiple mecanisme, grupate in mai multe categorii:

Mecanismele rapide intervin cu latenta de ordinul secundelor, fiind reprezentate de interventia

baroreceptorilor (receptori de intindere, de fapt mecanoreceptori, reprezentati de terminatii nervoase
mielinizate si nemielinizate sensitive ale unor neuroni bipolari ce au corpul celular la nivelul trunchiului
cerebral, si terminatiile centrale la nivel bulbar) de la nivelul sinusului carotidian si al arcului aortic, a
receptorilor de joasa presiune, a chemoreceptorilor si de reactia SNC la ischemie. Baroreceptorii
sinusului carotidian nu sint stimulati la valori presionale arteriale cuprinse intre 0 si 50-60mmHg, ci la
valori mai mari, frecventa maxima de descarcare a lor fiind atinsa la valori presionale de 180mmHg.
Baroreceptorii aortici incep sa descarce impulsuri la valori presionale mai ridicate cu arox.30mmHg.
Baroreceptorii raspund extrem de rapid la variatiile presiunii arteriale, frecventa descarcarilor
impulsurilor crescind citeva milisecunde in sistola si scazind in diastola. Ei raspund intens la variatii
bruste ale Pa, comparativ cu valorile stabile ale acesteia. Impulsurile de la nivelul lor sint transmise pe
calea n.Hering la nivelul tractului solitar din bulb, ajung la nivelul centrului vasoconstrictor bulbar, care
este inhibat si la nivelul nucleului dorsal al vagului, iar pe cale vagala eferenta se vor instala urmatoarele
efecte: vasodilatatia arteriolelor si a venelor din circulatia periferica, si scaderea frecventei si a
contractilitatii miocardului, asadar vor scadea debitul cardiac si rezisteta periferica si astfel valorile
presiunii arteriale sistolica si diastolica vor scadea. Scaderea valorilor presionale va avea un efect opus.
Baroreceptorii se reseteaza la valorile crescute ale Pa in citeva zile, rata lor de descarcare scazind cind Pa
se mentine crescuta, rolul lor in reglarea pe termen lung a Pa fiind modest, si datorat interactiunii lor cu
alte mecanisme importante, cum este reducerea activitatii SNV simpatic la nivel renal, cu cresterea
consecutiva a eliminarii de Na si apa si scaderea volumului circulant si astfel, a Pa.

Chemoreceptorii sint celule sensibile la deficitul de oxigen, excesul de CO 2 si excesul de protoni de H.Cei
periferici sint situati la bifurcatia carotidelor comune si la nivelul crosei aortei, alcatuind corpii
carotidieni si aortici. Corpul carotidian (glomusul carotic) uman este mic, (aprox.1mm 3 ) are o perfuzie
extrem de bogata pe unitatea de greutate si o diferenta arteriovenoasa pentru presiunea partiala a O2,
CO2 si pH foarte redusa, ceea ce ii confera posibiliatea de a “monitoriza” eficient compozitia singelui
arterial. Stimulul cel mai important pentru celulele glomice este scaderea P o2 , rata impulsurilor
descarcate crescind semnificativ numai in conditii de hipoxie severa, asa cum se intimpla in
hipotensiunea secundara hemoragiilor. Impulsurile sint transmise pe cale aferenta similar cu cele
provenite de la baroreceptori, ajungind la nivelul NTS. Efectul stimularii chemoreceptorilor periferici in
conditii de hipoxie se insumeaza cu efectul stimularii chemoreceptorilor centrali de le nivel bulbar in
conditii de scadere a pH-ului LCR ca efect al cresterii Pco2 arterial, si astfel va fi stimulata aria
cardiovasomotorie bulbara, care prin eferente simpatice va induce vasoconstrictia si tahicardia.
Raspunsul SNC la ischemie consta in cresterea activitatii neuronilor din centrii vasoconstrictor si
cardioaccelerator bulbar in conditii de scadere a perfuziei centrului cardiovasomotor bulbar, prin
urmare, eferentele simpatice vor determina cresterea presiunii arteriale si vasoconstrictia periferica. Se
pare a elementul cheie ce declanseaza reactia prompta si intensa a acestor centri la ischemia cerebrala
este cresterea locala a CO2 , ce nu poate fi indepartat eficient in conditiile ischemiei. Magnitudinea
efectului ischemiei cerebrale asupra activitatii vasomotorii poate fi uriasa: presiunea arteriala medie
poate creste timp de pina la 10 minute la valori de pina la 250mmHg. Vasoconstrictia instalata ca urmare
a activitatii simpatice poate fi atit de intensa, incit unele vase din circulatia periferica pot fi complet
inchise, spre exemplu la nivel renal, constrictia arteriolara puternica poate duce la scaderea pina la
sistarea filtrarii la nivel glomerular, deci la oligurie sau chiar anurie. Acest mecanism este destinat mai
ales situatiilor de urgenta, cind valorile presionale scad sub 60mmHg, stimularea fiind maxima la valori
de aprox.15-20mmHg. Mecanismul, denumit “ultima linie de aparare” pentru controlul presiunii
arteriale intervine rapid si intens pentru a impiedica scaderea in continuare a acesteia, cind fluxul
cerebral scade la valori apropiate de cel letal.

Reflexul Cushing este un raspuns particular la ischemie al SNC, atunci cind ischemia cerebrala se
datoreaza cresterii presiunii LCR, ceea ce induce compresia substantei cerebrale si a arterelor cerebrale.
Raspunsul SNC consta in cresterea valorilor presiunii arteriale la valori care depasesc presiunea LCR, si
astfel fluxul sanguin prin arterele cerebrale se reia, presiunea arteriala stabilindu-se la un nou nivel,
superior presiunii LCR.

Mecanismele intermediare actioneaza cu latenta de citeva minute si sint reprezentate de relaxarea

peretilor arteriali indusa de distensie, vasoconstrictia produsa de sistemul R-A si transferurile de lichide
intre diferitele compartimente ale organismului.

Mecanismele lente intervin in decurs de ore sau zile sint reprezentate de controlul eliminarilor hidrice
renale sub control hormonal (aldosteron, ADH, PNA).

Masurarea presiunii arteriale se poate face prin metode directe (invazive)sI indirecte (neinvazive).

Metodele directe de masurare a presiunii arteriale se bazeaza pe introducerea unui cateter in artera,
oscilatiile presionale de la virful cateterului fiind transmise prin intermediul unei coloane de lichid
sistemului de masurare a presiunii, reprezentat de un manometru cu mercur sau un traductor
mecanoelectric. Pot fi utilize sisteme micromanometrice, cu traductor de presiune plasat in virful
cateterului si astfel este posibila inregistrarea cu fidelitate a variatiilor de presiune cu frecventa de pina
la 500/sec.

Metodele indirect de masurare a Pa se bazeaza pe comprimarea unei artere cu ajutorul unei mansete in
interiorul careia se creeaza o presiune variabila. Daca presiunea din manseta este mai mare decit
presiunea sistolica, in artera nu exista flux iar pulsul arterial distal de locul compresiei nu se palpeaza.
Cind presiunea sistolica este mai mare decit cea din manseta, si aceasta din urma mai mare decit cea
diastolica, prin artera comprimata se reia fluxul sanguin care este turbulent din cauza compresiei ce inca
persista. Astfel, pulsul arterial este perceput distal de locul compresiei, pot fi inregistrate oscilatii
datorate fluxului ce curge turbulent si pot fi percepute zgomote din acelasi motiv, denumite Korotkoff.
Cind presiunea din manseta devina mai mica fata de presiunea arteriala diastolica, fluxul redevine
laminar, prin urmare oscilatiile si zgomotele dispar.

Valorile normale ale presiunii arteriale. Definirea acestora este relativ dificila si arbitrara, avind la baza
studii populationale largi care au urmarit riscul de afectare cardiovasculara in functie de valorile
presionale. In prezent sint acceptate standardele propuse de Societatea Europeana de Cardiologie.

TA optimala PAs < 120 PAd < 80mmHg

TA normal PAs< 130mmHg Pad < 85mmHg

TA “high normal” Pas 130-140mmHg Pad 85-90mmHg

HTA gradul I PAs 140-180mmHg PAd 90-100mmHg

HTA gradul II PAs 160-180mmHg Pad 100-110mmHg

HTA gradul III PAs > 180mmHg Pad >110mmHg.

HTA este o boala cu larga raspindire in populatia globului, incidenta ei crescind pe masura inaintarii in
virsta. Ea prezinta riscul aparitiei unor complicatii severe cardiovasculare. Cea mai mare parte a HTA nu
au o cauza identificabila, fiind considerate esentiale, o mica parte sint secundare, datorate unor boli CV,
renale sau endocrine.

Pulsul este cea mai importanta manifestare externa a circulatiei arteriale, fiind determinat de distensia
peretilor arteriali, ca urmare a cresterii rapide a volumului de singe din aorta, pe parcursul ejctiei
ventriculare. Datorita elasticitatii lor, peretii arteriali aortici revin imediat inapoi, aceasta oscilatie a
diametrului vascular propagindu-se spre periferia vasculara sub forma unei unde elastice, denumita
unda pulsatila sau puls.

Evaluarea pulsului arterial se poate face prin inregistrare grafica sau prin palpare.

Sfigmograma centrala este carotidograma.

Sfigmograma periferica este inregistrarea grafica a pulsului arterial cu ajutorul unor traductori speciali,
plasati la nivelul unei artere musculare, indepartata de inima. Pe masura ce unda pulsatila se deplaseaza
spre periferie, forma sa se modifica datorita mai multor factori: bifurcatiile arteriale, modificarile de
calibru vascular, variatiile de elasticitate, datorate schimbarii structurii peretelui arterial. Ca urmare, se
produce modificarea amplitudinii pulsului, a conturului acestuia, devenind mai rotunjit, cu stergerea
incizurii dicrote si cresterea vitezei de transmitere a undei pulsatile.

Viteza undei pulsatile depinde de elasticitatea vasului ce determina complianta acestuia, de grosimea
peretelui vacular si de raza vasului. Astfel, viteza undei pulsatile in aorta este de 3-5m/sec, in ramurile
arteriale mari de 7-10/sec, si in arterele mici de 15-35m/sec. Viteza de transmitere a undei pulsatile este
invers proportionala cu complianta vasculara, ceea ce explica viteza mica de transmitere in aorta
comparativ cu arterele distale, mult mai putin compliante. La nivelul aortei, viteza de transmitere a
undei pulsatile este de aprox.de 15 ori mai mare comparativ cu viteza fluxului sanguin, datorita inertiei
mari a singelui. Amplitudinea pulsului variaza direct proportional cu volumul sistolic si cu diferenta
dintre presiunea arteriala sistolica si diastolica (presiunea diferentiala sau a pulsului, aprox.40mmHg) si
invers proportional cu complianta vasculara. La virstnici, datorita alterarii elasticitatii arteriale ca urmare
a procesului de arterioscleroza, amplitudinea pulsului creste. Pe masura ce unda pulsatila inainteaza in
arborele arterial, amplitudinea ei se reduce la nivelul arterelor mici, arteriolelor si capilarelor, ceea ce
reprezinta fenomenul de amortizare a pulsatiilor presionale. Practic, la nivelul capilarelor undele
pulsatile dispar, ele putind fiind observate numai cind pulsatiile aortei sint foarte mari sau cind
arteriolele sint mult dilatate. Gradul de amortizare a pulsatiilor presionale este practic proportional cu
produsul dintre rezistenta si complianta arterelor de calibru mic, ambii factori diminuind amplitudinea
pulsatiilor arteriale.

Presiunea pulsului este diferenta dintre PAs si Pad. Variaza direct proportional cu debitul cardiac si
invers proportional cu complianta arteriala.

Microcirculatia si sistemul limfatic. Microcirculatia detine rolul de baza in realizarea transportului

nutrientilor la nivel tisular si indepartarea catabolitilor si a reziduurilor celulare. Arteriolele mici
controleaza fluxul tisular, iar conditiile tisulare locale controleaza diametrul arteriolar. Microcirculatia
dispune de aprox.10 miliarde de capilare cu o suprafata totala de 500-700m2, astfel incit rareori o celula
activa se gaseste la o distant mai mare de 20-30µ de un cailar. Arteriolele au un diametru de 10-15µ. Ele
se ramifica de citeva ori pina devin metaarteriole, (arteriole terminale), ce au tunica musculara
discontinua, alcatuita din fibre musculare netede ce inconjoara vasul din loc in loc. La originea fiecarui
capilar dinr-o metaarteriola exista un inel de fibre musculare netede care inconjoara capilarul, sfincterul
precapilar. Venulele sunt mai mari decit arteriolele si au tunica musculara mult mai slab reprezentata.
Capilarele au pereti subtiri, alcatuiti din celule endoteliale asezate intr-un singur strat pe o membrane
bazala, grosimea peretelui capilar fiind de 0,5µ. Diametrul intern al capilarului este de 5-9µ, ceea ce
ingreuneaza semnificativ traficul la acest nivel al elemetelor figurate. Peretii capilarelor prezinta pori cu
diametrul de 6-7nm (mai mic decit diametrul unei molecule de albumina). Desi suprafata totala
reprezentata de acesti pori este de 1/1000 din suprafata totala a peretelui capilar, la nivelul porilor se
produce transferul moleculelor de apa si al majoritatii ionilor hidrosolubili, precum si al moleculelor de
mici dimensiuni, datorita miscarilor termice de rata foarte inalta ale acestora. Datorita vasomotricitatii
(contractia intermitenta a metaarteriolelor sI a sfincterelor precapilare, uneori chiar si a arteriolelor
foarte mici), fluxul sanguin capilar este intermitent. Un rol esential in controlul local al vasomotricitatii
revine concentratiei tisulare a oxigenului, care atunci cind este scazuta induce dilatatia sfincterelor
precapilare, precum si produsilor locali de metabolism cu rol vasodilatator, precum adenozina rezultata
din degradarea ATP, CO2 , histamina, K+, H+.

Schimbul de apa, nutrienti si alte molecule intre singe si lichidul interstitial se realizeaza prin difuziune si
filtrare. Substantele liposolubile traverseaza cu usurinta direct membrane capilara (nu prin pori), asa
cum este cazul pentru O2 si CO2. Apa si substantele hidrosolubile traverseaza membrane capilara prin
difuziune la nivelul porilor membranei capilare. Molecula de apa are diametrul de 7 ori mai mic fata de
diametrul porilor, fiind cea mai mica molecula ce ii traverseaza. Exista, insa mari diferente ale
permeabilitatii capilarelor din diferite organe pentru diferitele substante ce traverseaza membrana
capilara la nivelul porilor. Capilarele glomerulare renale sint de 500 de ori mai permeabile pentru apa si
electroliti comparativ cu capilarele din musculature striata. Rata difuziunii prin capilare a substantelor
depinde direct proportional de gradientul de concentratie a substantelor de o parte si alta a membranei
capilare.

Filtrarea lichidiana prin capilare si trecerea lor in interstitiu depinde de presiunea hidrostatica, de
presiunea coloidosmotica si de coeficientul de filtrare capilara. Transferul lichidian prin mb.capilara este
guvernat de raportul existent intre 4 forte determinante, denumite fortele Starling: Presiunea capilara
Pc tinde sa impinga lichidul din capilar in interstitiu, Presiunea lichidului interstitial (Pif) tinde sa impinge
lichidul in capilar cind este pozitiva si spre interstitiu cind este negatiava, presiunea coloidosmotica a
plasmei din capilar (πp) care atrage lichidul prin osmoza catre capilar si presiunea coloidosmotica a
lichidului interstitial (πif) care atrage prin osmoza lichidul din capilar in interstitiu. Cind suma acestor
forte, preisunea neta de filtrare (PNF) este pozitiva, se produce filtrarea lichidiana neta din capilar in
interstitiu. Daca suma fortelor Starling este negativa, se va produce absorbtia lichidului din interstitiu in
capilar.

PNF = Pc – Pif – πp + πif

In conditii normale, PNF este usor pozitiva, rata filtrarii normale depinzind de numarul si marimea
porilor fiecarui capilar, exprimati de coeficientul de filtrare capilara Kf, masurat in mL/min pe mmHg
PNF. Asadar filtrarea se calculeaza din produsul PNF X Kf.

La nivelul capatului arterial al capilarului, suma fortelor Starling indica o PNF de 13mmHg, care impinge
lichidul din capilar in interstitiu prin pori. Aceasta presiune de filtrare determina filtrarea unei cantitati
de plasma ce reprezinta 1/200 din plasma singelui circulant la nivelul capatului arterial al capilarelor in
spatiul interstitial, la fiecare pasaj al singelui prin capilare.

Fortele care tind sa mobilizeze lichidul spre interstitiu:

Presiunea capilara la capatul arterial al capilrului 30mmHg

Presiunea negativa a LI 3mmHg

Presiunea coloidosmotica a LI 8mmHg

Total forta spre interstitiu 41mmHg

Forte care tind sa retina lichidul in capilar

Presiunea coloidosmotica a plasmei 28mmHg

Total forta spre interior 28mmHg

Suma fortelor : spre exterior 41 mmHg

Spre interior 28mmHg

Forta neta spre exterior la capatul arterial al capilarului: 13mmHg

La capatul venos al capilarului, presiunea sanguine redusa modifica echilibrul de forte in favoarea
reabsorbtiei.

Forte care tind sa mobilizeze lichidul spre capilar:

Presiunea coloidosmotica a plasmei 28mmHg

Total forte spre interiorul capilarului 28mmHg

Forte care tind sa mobilizeze lichidul spre interstitiu

Presiunea singelui din capilar (capatul venos) 10mmHg

Presiunea negative a lichidului din interstitiu 3mmHg

Presiunea coloidosmotica a lichidului interstitial 8mmHg

Total forte spre exterior 21mmHg

Suma fortelor:

Spre interior 28mHg

Spre exterior 21mmHg

Forta neta spre interior 7mmHg

In conditii fiziologice, exista un echilibru aproape perfect intre fortele ce tind sa scoata lichidul din
capilar si cele care tind sa il deplaseze spre interiorul capilarului, luind in considerare valoarea presiunii
capilare medii functionale pe toata lungimea vasului capilar, presiune cu valoarea de 17,3mmHg.
Inlocuind valorile presiunii capilare din capatul arterial si venos cu valoarea presiunii medii capilare de
17,3mmHg, reiese ca totalul fortelor medii spre exterior este de 28,3mmHg (17,3 + 3+ 8), iar totalul
fortei medii spre interior este de 28mmHg, suma fortelor medii spre exterior si spre interior fiind de
0,3mmHg (28,3-28). Exista un mic surplus de filtrare a lichidului spre interstitiu, denumit filtrare neta,
care reprezinta lichidul care se reintoarce in circulatie pe cale limfatica.Rata normala a filtrarii limfatice
la nivelul intregului organism este de doar 2mL/min.

Formarea limfei. Limfa deriva din lichidul interstitial care circula prin vasele limfatice. Cind patrunde in
capilarele limfatice terminale, limfa are aproape aceeasi compozitie cu LI. Aproape toate tipurile de
tesut contin canale limfatice, dar exista si exceptii: straturile superficiale ale tegumentului, SNC,
endomisiul muscular si oasele, dar chiar si la acest nivel exista ducte interstitiale primare prin care
circula lichid interstitial, denumite prelimfatice, care dreneaza in vase limfatice sau, in cazul creierului in
LCR si ulterior in singe. Fluxul limfatic total este de 120mL/ora sau 2-3L/zi. Toate ductele limfatice au
valve. Fiecare segment al vasului limfatic dintre doua valve succesive functioneaza ca o pompa automata
individuala, astfel incit o umplere usoara a unui segment limfatic determina contractia lui, lichidul fiind
pompat prin valve in segmentul urmator. Intr-un vas limfatic de mare calibru, cum este ductul toracic,
pompa limfatica poate crea presiuni de pina la 50-100mmHg.

Pompa limfatica este principalul factor ce determina presiunea Li subatmosferica. In afara de contractia
peretilor limfatici, la circulatia limfatica mai contribuie si factori externi care comprima intermitent
vasele limfatice, favorizind progresia lichidului: contractia muschilor scheletici din jur, mobilizarea
segmentelor corpului, pulsatiile arterelor adiacente vaselor limfatice. Pompa limfatica devine extrem de
eficienta in timpul efortului fizic, fluxul limfatic putind creste de 10-30 de ori. In repaos, in schimb, el
poate incetini pina aproape de valoarea 0. Capilarul limfatic terminal are si el capacitatea de a pompa
limfa, celulele endoteliale ale capilarului limfatic continind citeva filamente contractile de actomiozina.
Un factor foarte important ce influenteza circulatia limfatica este presiunea lichidului interstitial. In orice
situatie in care creste presiunea lichidului interstitial, va creste fluxul limfatic, daca vasele limfatice
functioneaza normal. Astfel de factori sint: presiunea capilara crecuta, presiunea coloidosmotica a
plasmei scazuta, presiunea coloidosmotica a lichidului interstitial crescuta, permeabilitatea capilara
crescuta. Toti acesti factori favorizeaza acumularea lichidului in interstitiu (aparitia edemului), cresterea
presiunii lichidului interstitial si cresterea fluxului limfatic. Cind presiunea LI creste peste 0mmHg
(depasete valoarea atmosferica), fluxul limfatic nu mai poate creste deoarece presiunea mare a LI
comprima vasele limfatice.

Rata fluxului limfatic este determinata de produsul dintre presiunea LI si activitatea pompei limfatice.

Rolul circulatiei limfatice este important pentru preluarea de la nivel tisular a unor molecule proteice si
a unor reziduuri celulare, ce altfel nu pot ajunge in circulatia sanguina, pentru ca nu pot patrunde in
capilarul venos. Capilarele limfatice asigura preluarea acestora datorita structurii particulare a lor,
celulele endoteliale din capilarele limfatice fiind atasate prin filamente de ancorare de tesutul conjunctiv
inconjurator. Celulele endoteliale adiacente se suprapun partial una peste alta, astfel incit marginea
suprapusa a unei celule poate aluneca spre interiorul vasului, formind valve specifice limfaticelor.

Circulatia venoasa. Venele reprezinta sistemul care face legatura intre microcirculatie si inima. Sint
adevarate conducte fibromusculare, al caror diametru creste progresiv dinspre periferie spre inima.
Peretele lor este mult mai subtire comparativ cu arterele si contin putina musculature neteda. In venele
mici predomina fibrele musculare iar in cele mari fibrele elastice.

Valvulele venoase sint situate in peretii venelor din jumatatea inferioara a corpului, fiind asezate la
distanta de 4-5cm intre ele, rolul lor fiind cel de a favoriza intoarcerea venoasa, prin dispunerea lor
caracteristica, in “cuib de rindunica”.

Distensibilitatea venelor este mai mare fata de artere, in mod normal ele fiind partial colabate, peretii
lor nefiind complet destinsi. Atfel, aceeasi cantitate de singe care ar produce cresterea presiunii venoase
cu 1mmHg, acumulata in artere ar creste presiunea cu 24mmHg, complianta venelor fiind de 24 de ori
mai mare fata de artere. Marea lor distensibilitate le confera rolul de rezervor sanguin, 65-70% din
volumul circulant fiind stocat la acest nivel.
Contractilitatea este capacitatea venelor de a-si modifica activ diametrul, datorita prezentei in structura
venelor mijlocii si mici a fibrelor musculare netede. Prin contractia acestora se poate modifica
intoarcerea venoasa spre inima, care la rindul ei influenteaza debitul cardiac.

Parametrii circulatiei venoase sint viteza de circulatie si presiunea venoasa. Viteza de circulatie este
inferioara celei din artere, ea crescind progresiv de la nivelul venelor mici inspre cele mari, la nivelul
cavelor fiind de aprox.20cm/sec. Modificarea pozitei corpului sau efortul influenteaza semnificatv viteza
de circulatie a singelui in vene.

Presiunea venoasa este reprezentata de presiunea hidrodinamica si presunea hidrostatica. Presiunea

hidrodinamica este presiunea datorata circulatiei singelui. La nivelul capilarelor venoase exista o
presiune reziduala, ramasa dupa traversarea capilarelor arteriale, de 10-15mmHg. La subiectul in
clinostatism, valoarea acestei presiuni scade progresiv spre venele mari, fiind de 7-8mmHg in venele
mici si 3-4mmHg in cele mijlocii. Presiunea din venele mari si AD se numeste presiune venoasa centrala
(PVC) si este in mod normal de 0mmHg, dar ea poate scadea la valori subatmosferice de -4-5mmHg, in
cazul unor sistole viguroase, sau, dimpotriva, poate creste la valori mari, de pina la 20-30mmHg in cazul
supraincarcarilor lichidiene: transfuzii masive de singe, insuficienta cardiaca. PVC se poate masura direct
prin introducerea unui cateter venos pina in venele mari sau AD si conectarea acestuia la un sistem de
masurare a presiunii. Clinic, PVC se poate estima prin observarea venelor de la baza gitului, ce devin
turgescente cind PVC depaseste 10-15mmHg.

Preiunea hidrostatica intervine in ortostatism prin interventia gravitatiei. Fata de presiunea din AD
considerate 0mmHg, ea este de -10mmHg in sinusul sgital si de +90mmHg la nivelul membrelor
inferioare. La trecerea din clino in ortostatism, prin interventia gravitatiei, aprox.200-800mL de singe se
acumuleaza la nivelul sistemului venos al membrelor inferioare, ceea ce duce la o scadere cu pina la 40%
a debitului bataie. Mecanismele compensatorii care intervin in aceasta situatie sint identice cu cele care
apar dupa o hemoragie, stimularea baroreceptorilor sinocarotidieni si aortici antrenind cresterea
frecventei cardiace, asociata cu cresterea tonusului arteriolelor si venulelor.

Pulsatiile venoase sint aproape complet anihilate de rezistentele de la nivelul arteriolelor si datorita
patului capilar. La nivelul venelor mari se pot insa, inregistra pulsatii datorate propagarii retrograde a
undelor de presiune din AD, sub forma jugulogramei.

Relatia dintre presiuunea venoasa si debitul cardiac. Sistemul circulator este un sistem inchis, si prin
urmare, inima impinge in circulatie singele primit din vene, iar venele primesc singele expulzat de inima.
Exista asadar o relatie de dependenta inversa intre presiunea venoasa si DC, la cresterea debitului
cardiac producindu-se o golire mai eficace a sistemului venos, cu scaderea presiunii venoase. Daca inima
isi inceteaza activitatea (DC devine 0), presiunea venoasa se egalizeaza in toate compartimentele
sistemului circulator, fiind determinata doar de cantitatea de singe existent in arborele vascular. Aceasta
presiune se numeste presiune circulatorie medie si are o valoare de 7mmHg. Pentru un DC normal,
inima preia tot singele din sistemul venos, ca urmare venele se colabeaza, iar PVC devine 0mmHg, ceea
ce limiteaza cresterea in continuare a DC. Modificarea volumului sanguin circulant va schimba
interrelatia presiune venoasa/debit cardiac: cresterea volemiei va duce la valori mai mari ale PVC pentru
acelasi debit cardiac si va creste si presiunea circulatorie medie. Scaderea volemiei va avea efectul opus,
pentru acelasi DC vor fi valori mai mici ale PVC si ale presiunii circulatorii medii.

O alta interrelatie este cea dintre presiunea de umplere ventriculara si debitul cardiac, ceea ce
reprezinta performanta cardiaca ca expresie a mecanismului Franck-Starling.

Factorii care asigura circulatia venoasa sint intravasculari si extravasculari.

Factorii intravasculari sint reprezentati de presiunea reziduala intravasculara, ramasa dupa strabaterea
sectorului microcirculatiei si forta de aspiratie cardiaca, datorata fazelor ciclului cardiac.

Presiunea reziduala ramasa dupa traversarea microcirculatiei, reprezinta forta din spate ce determina
intoarcerea singelui la inima. Ea se datoreaza in principal ejectiei VS, presiunea intravasculara scazind
progresiv datorita rezistentei opuse de sistemul arterial si circulatia capilara. In venule, presiunea
reziduala este de 10-15mmHg, care poate asigura intoarcerea venoasa in conditii de clinostatism. In
ortostatism, presiunea reizduala poate ridica coloana de singe pina la inaltimea de 20-30mm,
insuficienta pentru a realiza intoarcerea venoasa de la nivelul membrelor inferioare. In aceasta situatie,
revine un rol major valvulelor venoase, care fragmenteaza coloana de singe, impinsa spre inima de
presiunea reziduala, si asigurind deplasarea singelui intr-un singur sens. Alterarile sistemului valvular
venos scad semnificativ intoarcerea venoasa in ortostatism la nivelul membrelor inferioare, cu aparitia
varicelor (dilatatiile venelor superficiale) si cresterea presiunii hidrostatice, cu alterarea schimburilor de
la nivel capilar, cu acumularea de lichid si metaboliti in interstitiu, sub forma edemelor.

Aspiratia cardiaca constituie forta din fata care favorizeaza intoarcerea venoasa spre inima. Umplerea
ventriculara pasiva, cind valvele tricuspide sint deschise, stabileste o directa legatura vene cave-AD-VD,
favorizind trecerea singelui din vene spre inima. Totodata, ejectia ventriculara tractioneaza in jos
planseul atrio-ventricular, producind distensia AD si favorizind trecerea singelui din vene in AD. Sistola
atriala, in schimb, prin cresterea presiunii din AD, impiedica intoarcerea venoasa.

Factorii extravasculari constituie forta din lateral care prin comprimarea venelor favorizeaza intoarcerea
venoasa.

Contractia musculaturii membrelor inferioare detine in ortostatism un rol major in facilitarea intoarcerii
venoase din venele situate sub nivelul cordului. Dispozitia venelor valvulate intre mase musculare bine
dezvoltate formeaza un sistem de pompe specializate in impingerea singelui spre inima. Cel mai
important sistem de acest tip este cel al gambei, musculatura de la acest nivel dezvoltind forte puternice
in timpul mersului. In timpul alergarii, intoarcerea venoasa datorata acestui sistem de pompe al gambei
poate creste cu pina la 200-300mL. Dimpotriva, ortostatismul prelungit fara contractiile musculaturii
gambei scad intoarcerea venoasa.

Pulsatiile arterelor prinse in aceeasi teaca fibroasa cu venele realizeaza un efect de compresie asupra
peretelui venos, care este mai subtire, rolul acestui factor fiind insa minor.

Miscarile respiratorii influenteaza intorcerea venoasa prin modificari ale presiunii intratoracice si a celei
intraabdominale.
Presiunea intratoracica este subatmosferica, cu valori de -4mmHg in expir si -8mmHg in inspir. Aceste
variatii se transmit venelor intratoracice si AS, structuri cu pereti subtiri si depresibili, care se destind in
inspir, favorizind intoarcerea venoasa si se comprima in expir, impiedicind intoarcerea venoasa. In
timpul expirului fortat cu glota inchisa (manevra Valsalva) (tuse, defecatie, efort de ridicare), cresterea
presiunii intratoracice poate atinge 100mmHg, cu efecte marcate asupra intoarcerii venoase.

Presiunea intraabdominala se modifica si ea in timpul miscarilor respiratorii, influentind intoarcerea

venoasa. In inspir, prin coborirea diafragmului, creste presiunea intraabdominala si prin comprimarea
venelor creste intoarcerea venoasa.

Circulatia coronariana. Arterele coronare stinga si dreapta iau nastere imediat dupa emergenta aortei la
nivelul sinusului Valsalva. Coronara stinga, cu o lungime mica (0,5-4cm) se bifurca imediat dupa
emergenta aortei in descendenta anterioara si artera circumflexa. Artera descendenta anterioara
coboara pe fata anterioara a cordului, in santul interventricular anterior, generind ramuri diagonale ce
iriga peretele anterior al VS si ramuri septale, ce iriga partea anterioara a septului IV. Artera circumflexa
este situata in santul atrioventricular sting, ocolind marginea laterala a VS. Din ea se desprind ramuri
pentru AS, pentru fata laterala a VS si in 10-15% din cazuri, coboara in santul IV posterior, ca artera
descendenta posterioara. Artera coronara dreapta se situeaza in santul AV drept, ocolind marginea
laterala a VD. Din ea se desprind ramuri pentru VD, AD si in 85% din cazuri se continua in santul IV
posterior, sub forma arterei descendente posterioare, care emite ramuri penetrante pentru jumatatea
posterioara a septului IV. Din prima artera septala porneste artera nodului AV, care se distribuie
fasciculului Hiss si ramurilor ale proximale.

Preponderenta coronariana (dreapta/stinga)se refera la ponderea coronarei drepte sau a circumflexei la

irigarea fetei posterioare a VS. Anatomia aa coronare este importanta pentru anticiparea consecintelor
ocluziei diferitelor ramuri si ea se estimeaza prin coronarografie.

Sistemul coronarian intramural provine din aa superficiale subepiocardice, ale caror ramuri mici patrund
in masa miocardica sub forma aa intramurale, ce au 2 tipuri de traiect anatomic: tipul A au un traiect
initial oblic, ce se epuizeaza in jumatatea subepicardica a peretelui si sint bine reprezentate in VD; tipul
B strabat muschiul perpendicular pe suprafata sa, iar in zona subendocardica se anastomozeaza larg,
formind plexurile arteriale subendocardice, fiind bine reprezentate in VS. Calibrul arterelor sufera
importante modificari in timpul CC. In sistola diminua foarte mult fluxul subendocardic mai ales in aa de
tip B, prin urmare perfuzia VS se realizeaza preponderent in diastola. Circulatia colaterala leaga intre ele
coronarele intramurale. Ea este importanta in caz de obstructie a unor ramuri, pentru ca permite
irigarea teritoriului dependent de ramul obturat cu singe provenit din alte zone. Colateralele au perete
subtire sI diametru de 20-200µ si densitatea variind cu specia. La om, capilarele coronare sint foarte
numeroase, 2500/mm2 , astfel incit practic, fiecare fibra musculara primeste un capilar.

Prin arteriogeneza, colateralele devin vase mature, procesul dezvoltindu-se in trei etape: prima faza are
loc in primele 24 de ore si consta in cresterea diametrului vascular ca urmare a fluxului sanguin. In
conditii fiziologice, colaterele preexistente unei ocluzii sint inchise, intrucit nu exista gradient presional
intre aa pe care ele le conecteaza. In cazul unei ocluzii a unui vas subendocardic, presiunea in teritoriul
acestuia se prabuseste, iar colateralele care fac legatura cu alt teritoriu unde presiunea de perfuzie este
ridicata, se deschid.

A doua faza dureaza de la o zi la 3 saptamini si consta in inflamatie si proliferarea celulelor endoteliale,

musculare netede si a fibroblastilor, la finele acestei faze diametrul colateralelor crescind de 10 ori.

A treia faza dureaza de la 3 saptamini la 6 luni, acum se depoziteaza matricea extracelulara si vasele au
structura identica cu cele mature, cu un diametru de 1mm.

Angiogeneza este procesul de formare de novo a unor vase capilare, care vor conecta intre ele
coronarele existente. Procesul are loc in regiunea subendocardica. Principalele molecule pro-
angiogenice implicate in acest process sint fibroblast growth factors (FGFs), hepatocyte growth factor
(HGF), hypoxia inducible factor (HIF) si vascular endothelial growth factors (VEGF). FGF produce vase mai
stabile decit VEGF, in plus este implicat si in arteriogeneza, spre deosebire de VEGF. FGF stimuleaza
productia de VEGF si creste densitatea receptorilor pentru platelet-derived growth factor (PDGF).

Determinantii fluxului coronarian. Fluxul sanguin coronarian trebuie sa se adapteze permanent

necesarului de O2 al miocardului. Fluxul circulator depinde de presiunea de perfuzie si de rezistenta la
flux, conform ecuatiei Q = ∆p/R, unde Q este fluxul circulator, ∆p este presiunea de perfuzie
coronariana si R este rezistenta vasculara coronariana.

Presiunea de perfuzie coronariana este presiunea din aorta. In conditii fiziologice, variatia presiunii de
perfuzie se face lent si ca urmare, fluxul coronarian se mentine constant, indiferent de variatia presiunii
de perfuzie, datorita interventiei unor mecanisme de autoreglare. Acestea tin de modificarea rezistentei
coronariene prin vasodilatatie si vasoconstrictie induse miogen si/sau metabolic. Astfel, scaderea
presiunii de perfuzie induce vasodilatatie care scade R la flux, iar cresterea presiunii de perfuzie duce la
vasoconstrictie, care creste R la flux, astfel fluxul coronarian se mentine constant. Aceste mecanisme
actioneaza intre anumite limite ale presiunii de perfuzie coronariana, care odata depasite, duc la
vasoconstrictie sau vasodilatatie maximale, ce vor determina variatia liniara a fluxului coronarian cu
variatia presiunii de perfuzie.

Rezistenta vasculara coronariana are 3 componente: rezistenta coronariana bazala, extrinseca si

autoreglata.

Rezistenta coronariana bazala este rezistenta minima a patului coronarian in diastola, cu o pondere de
15% din rezistenta coronariana totala, fiind determinata de rezistenta viscoasa (aceasta creste mult in
situatii patologice: poliglobulii) si de rezistenta inertiala, cea care se opune accelerarii coloanei de singe
(importanta in aa mari si putin semnificatva in cazul coronarelor).

Rezistenta coronariana extrinseca (compresiva), determinata de compresia musculara sistolica a vaselor

miocardice de tip B, prin 2 mecanisme: contractia musculara propriuzisa, care comprima vasele din
grosimea peretelui ventricular si compresia vaselor datorita presiunii intraventriculare, aceasta
componenta avind o distributie transmurala diferita, ea fiind minima subepicardic si maxima
subendocardic.
Fluxul coronarian are un caracter fazic, in functie de fazele CC, cu diferente intre teritoriul coronarei
drepte si al celei stingi. In teritoriul a.c.stingi, fluxul scade in perioada CIV, creste in timpul ejectiei
ventriculare, iar la sfirsitul acesteia scade iarasi. In timpul RIV, fluxul creste semnificativ, explicind
importanta diastolei in perfuzia VS.

In teritoriul a.c.drepte, modificarile sint oarecum similare, dar datorita presiunilor mai scazute
dezvoltate in timpul sistolei si datorita prezentei vaselor de tip A, perfuzia se poate face si in sistola.

Rezistenta coronariana autoreglata reprezinta aprox.60-70% din rezistenta coronariana totala.

Capacitatea de autoreglare este demonstrata de existenta unei importante reserve vasodilatatoare
coronariene (CVR= coronary vasodilatator reserve), definite drept raportul dintre fluxul coronarian bazal
si fluxul coronarian in conditiile vasodilatatiei maximale. Se estimeaza prin Doppler intravascular,
masurindu-se fluxul bazal si cel determinat dupa administrarea de adenozina, cind fluxul poate creste cu
aprox.400%.

Reglarea fluxului coronarian are ca principal mecanism contractia sau relaxarea m.n.vascular. Controlul
contractiei m.n.vascular se realizeaza prin fosforilarea indusa de Ca2+ a lanturilor usoare de miozina, cu
formarea puntilor actomiozinice, fosforilarea fiind catalizata de o kinaza activata de calmodulina, care la
rindul ei este activata de cresterea concentratiei de Ca2+ in citosol. Cresterea Ca2+ in citosol se realizeaza
prin activarea canalelor membranare de Ca2+ voltaj dependente in timpul depolarizarii membranei, prin
eliberarea de Ca2+ din RS controlata de IP3 ; cresterea concentratiei acestuia depinde de activarea
receptor-dependenta a fosfolipazei C, indusa de o serie de factori, precum catecolaminele, angiotensina
II, endoteline.

Relaxarea m.n.vascular se realizeaza prin scaderea concentratiei Ca2+ citoplasmatic, prin expulzarea lui
din celula sub actiunea unei pompe de Ca2+ si a antiportului Na+-Ca2+ si reintroducerea in RS, sub
actiunea pompei de Ca2+ de la acest nivel. O serie de factori umorali pot modula aceste mecanisme prin
intermediul sistemului adenilat ciclaza-AMP ciclic.

Autoreglarea metabolica a fluxului coronarian cuprinde mecanismele cu interventie prompta de

adaptare a acestuia la necesarul de O2 miocardic. Adenozina, cu puternic efect vasodilatator este cel mai
plauzibil mediator al autoreglarii metabolice. Ea deriva din AMP sub actiunea 5-nucleotidazei
juxtamembranare, cantitatea de adenozina crescind in hipoxie proportional cu severitatea acesteia. Ea
actioneaza pe receptorii adenozinici vasculari A2 , efectul sau fiind mediat intracelular de AMPc.

Reglarea nervoasa a circulatiei coronariene prin SNV este mai putin importanta fata de alte teritorii
vasculare. SNVS actioneaza prin intermediul NA si al receptorilor adrenergici α1 si β2 si induce
coronaroconstrictie, contrabalansata in vivo de efectele cronotrop si inotrop pozitive ale
catecolaminelor, cu cresterea consumului miocardic de oxigen, ce induce vasodilatatie prin mecanism
metabolic.
Reglarea umorala. Angiotensina II este componenta cea mai importanta a sistemului renina-
angiotensina, ea avind un puternic efect vasoconstrictor prin intermediul receptorilor AT1 Angiotensina
potenteaza eliberarea de catecolamine la nivelul terminatiilor simpatice si stimuleaza eliberarea de
endoteline de la nivelul endoteliului vascular. Stimularea receptorilor AT1 va induce efectele
intracelulare prin mediatorul reprezentat de sistemul fosfolipaza C-IP3/DAG, inclusiv efectul proliferativ
al AT II, cu rol in procesele de remodelare vasculara.

Endoteliul vascular sintetizeaza o serie de compusi cu efecte vasodilatatoare (prostaciclina, NO, factorul
endotelial hiperpolarizant, bradikinina), cit si vasoconstrictoare (endotelinele), cu rol important la nivelul
circulatiei coronariene atit pentru vasomotricitatea acesteia, cit si pentru controlul cresterii vasculare si
al echilibrului local fluido-coagulant.

NO este cel mai important factor vasodilatator. Este un gaz extrem de usor difuzibil, derivat din L-
arginina sub actiunea NO-sintetazei. El difuzeaza in m.n.vascular si prin sistemul guanilat-ciclaza-GMPc
scade Ca2+ intracelular. In majoritatea tesuturilor, NO este eliberat continuu, asigurind un status
vasodilatator bazal local. O serie de factori umorali vasodilatatori (acetilcolina, bradikinina, serotonina)
isi realizeaza efectul prin eliberarea de NO la nivelul endoteliului vascular.

Endotelinele sint cei mai important factori vasoconstrictori sintetizati de endoteliul vascular. Endotelina I
(ET-1) actioneaza prin intermediul a doua tipuri de receptori membranari, ETA si ETB care se gasesc la
nivelul muschiului neted vascular si sint responsabili de efectul vasoconstrictor si de stimularea
proliferarii fibrelor musculare netede (ETA), iar ETB se gasesc atit la nivelul muschiului neted vascular,
mediind vasoconstrictia, cit si la nivelul endoteliului vascular, mediind vasodilatatia, prin eliberarea de
NO.