50.

Piciorul stramb congenital

Piciorul stramb congenital reprezinta una dintre malformatiile cele mai frecvent intalnite la
noi in tara depasind ca frecventa luxatia congenitala de sold. I se spune “picior stramb” din cauza
modificarilor de forma si de directie pe care le ia, astfel incat contactul piciorului cu solul nu se
mai face prin punctele normale de sprijin plantar.
Dupa orientarea anormala pe care o ia laba piciorului se descriu pentru piciorul stramb
congenital patru varietati primitive:
1. piciorul stramb equinus, in extensie pe gamba, astfel incat axul piciorului se afla in
prelungirea axului gambei, iar sprijinul se face pe antepicior sau pe degete;
2. picior stramb talus, in flexie dorsala, cand sprijinul se face pe calcai;
3. piciorul stramb varus, in adductie si supinatie cand planta priveste inauntru, iar sprijinul se
face pe marginea externa a piciorului;
4. picior stramb valgus, in abductie si pronatie, cand planta tinde sa priveasca in afara, iar
sprijinul se face pe marginea interna a piciorului, scobitura plantara fiind inlocuita de o
convexitate.

Aceste forme ale piciorului stramb, care pot sa existe ca atare, se observa rar; in schimb se
observa formele asociate: varus-ul cu equinus-ul (piciorul stramb congenital varus equinus)
si talus-ul cu devierea in valg (piciorul stramb congenital talus valgus).

Etiopatogenie

In majoritatea statisticilor frecventa cu care se intalneste piciorul stramb congenital variaza

intre 1 si 2 cazuri/ 1000 de nou-nascuti, ajungand sa reprezinte aproximativ 1/3 din totalul
diformitatilor congenitale osteoarticulare.
Raportata la sex: baieti (65%), fete (35%). In 46% din cazuri este bilaterala, de obicei inegala
ca gravitate la un picior fata de celalalt.
Ereditatea directa nu este frecventa, dar malformatia poate sa prezinte un caracter familial.
Numeroase teorii si ipoteze au incercat sa lamureasca patogenia:
- Teoria embriologica Bohm: piciorul trece intrauterin prin patru faze (eqvin apoi abductie si
supinatie pe urma dispare supinatia si in final pozitia este normala). Oprirea in evolutie ar explica
apatitia bolii.
- Teoria mecanica: presiune mecanica (oligoamnios).
- Teoria neuromusculara: boala s-ar datora unei paralizii sau tulburari ale sinapsei neuro
musculare. S-ar rupe echilibrul agonisti-antagonisti.

Evolutie

Lipsit de tratament, un asemenea picior isi permanentizeaza pozitia vicioasa, intai prin
leziunile de scleroza-retractie care survin pe muschii antagonisti, apoi prin leziunile capsulare si
osoase care se produc cu timpul, ca in piciorul stramb poliomielitic. Cum insa in piciorul stramb
congenital nu este vorba de leziuni nervoase definitive, ci numai de o intarziere in intrarea in
actiune a unor neuroni motori, echilibrul muscular si osteoarticular poate si trebuie sa fie pastrat
la nivelul piciorului, imediat dupa nastere, prin mijloace ortopedice de tratament, pana cand

1
echilibrul neuromuscular se restabileste. In functie de gravitatea malformatiei, reechilibrarea se
face intr-un timp care variaza de la cateva luni la 1-2 ani.
Piciorul talus valgus are un prognostic mai favorabil, necesitand numai 3 pana la 5 luni de
tratament, in vreme ce pentru piciorul varus equinus sunt necesare 6-18 luni si chiar mai mult.
Piciorul stramb netratat sau tratat tarziu si incomplet devine un picior stramb inveterat, la care
numai tratamentul chirurgical poate sa remedieze atitudinea vicioasa.

I. Piciorul stramb congenital varus equinus

Pozitia pe care o prezinta consta intr-o deviere in jos si inauntru a labei piciorului, pozitie la
care se adauga o miscare de rasucire inauntru, astfel incat planta ajunge sa priveasca celalalt
picior.
Pe langa schimbare de orientare, exista si o schimbare de forma: dosul piciorului mai convex
decat normal, priveste inainte si in afara, pe cand planta, concava, cu marginea interna unghiulata
la mijloc, priveste in urma si inauntru.
Ca urmare a devierii in varus si in equinus, sprijinul pe sol se face pe marginea externa a
piciorului, in partea ei anterioara.

Anatomie patologica

In comparatie cu membrul sanatos, cel deformat prezinta o hipotrofie a gambei si a piciorului,

care intereseaza atat scheletul cat si partile moi.
Gamba este mai scurta si mai subtire, piciorul mai mic. Punctele de osificare de la nivelul
piciorului apar cu intarziere si raman in urma cu dezvoltarea. Hipotrofia, care persista si la adult,
este cu atat mai marcata, cu cat malformatia este mai grava.
La nivelul piciorului se produc, cu timpul, o serie de modificari de pozitie a oaselor, care
explica atitudinea anormala si dificulatatile de reducere:
- Oasele gambei sufera o torsiune care duce peroneul mai inapoi decat normal.
- Astragalul, verticalizat si inclinat inauntru, nu mai are raporturi cu tibia decat prin partea
posterioara a fetei articulare.
- Calcaneul, orientat oblic in jos si inauntru, apare aproape culcat pe fata lui externa, iar partea
lui anterioara este mult adusa.
- Scafoidul, turtit de indoirea piciorului inauntru este deformat, deplasat intern, astfel incat poate
sa atinga maleola tibiala.

2
- Cuboidul, ramane asezat sub scafoid si cuneiforme.
- Cuneiformele si metatarsienele, deplasate in adductie, sunt mai mult sau mai putin verticalizate.
Dupa ce copilul incepe sa mearga, toate modificarile descrise mai sus se accentueaza
progresiv. Partea anterioara din fata articulara a astragalului, iesita de sub scoaba tibioperoniera
din cauza subluxatiei, se dezvolta mai mult decat normal, conform legii Delpech. In felul acesta
apar deformarile cunoscute sub numele de cala preperoniera Nelaton si bara transversala
pretibiala Adams, care vor impiedica reducerea astragalului in incercarile de redresare a
piciorului. Cu timpul, adductia se accentueaza, concomitent cu marirea supinatiei, astfel incat
orientarea plantei se aproprie de verticala.

Partile moi – ligamentele, muschii, tendoanele, tesutul celular subcutan si tegumentele

participa si ele la deformarea piciorului.
- Ligamentele de pe fata interna a piciorului sunt scurtate, ingrosate, in vreme ce de pe fata
externa sunt alungite si subtiate.
- Muschii gambieri, flexorii degetelor si tricepsul sural sunt retractati, scurtati, pe cand muschii
antagonisti, peronierii si extensorii sunt alungiti, intinsi. Gamba prezinta o atrofie vizibila a
moletului.
- Tegumentele de pe marginea externa sau de pe partea dorso-externa a piciorului sunt ingrosate
si prezinta calozitati si burse seroase la locul unde se face sprijinul anormal pe sol.

Diagnostic

Aspectul caracteristic al piciorului stramb al nou-nascutului nu pune probleme de diagnostic,

dar pentru aprecierea gradului deformatiei trebuie masurate elementele care o compun.
Varus-ul este o deformare complexa, rezultata din trei deformari simple:
- adductia antepiciorului pe retropicior;
- supinatia;
- adductia retropiciorului pe gamba.

Se masoara deformarile evidente:

- ax gamba/ax picior 90° normal, in adductie piciorul varus eqvin are 10-80°;
- ax antepicior/ax retropicior normal 0-20°, iar in adductie antepiciorul pe retropicior variaza
pina la 40-50°;
- pozitia plantei pe planul mesei, la piciorul varus eqvin supinatie (sprijin pe marginea externa)
unghi intern de 0-70°;
- eqvinul de la 90° normal va merge la 180°.

3
 Diagnostic radiologic. Se masoara unghiul dintre astragal si calcaneu si cel al antepiciorului
fata de retropicior.
La nou-nascut, incercarea de reducere manuala a piciorului stramb congenital permite sa se
aprecieze posibilitatile de corectare si in functie de rezultatele obtinute se poate vorbi de:
- simple atitudini vicioase, care se corecteaza usor si complet;
- picioare strambe incomplet reductibile, cu corectari partiale;
- picioare strambe complexe, fixate si rigide.
La nou- nascut, majoritatea picioarelor strambe intra in prima categorie si mai rar in ultima.
Piciorul stramb, dupa inceperea mersului (copilul care nu a fost tratat incepe sa mearga
tarziu), se evidentiaza prin deformarea piciorului, care se mareste progresiv, ajungand, pana la
urma sa se fixeze osos.
Examenul copilului in mers arata o serie de tulburari functionale:
- mers nesigur, lipsit de suplete, disgratios;
- sprijinul se face pe marginea externa a piciorului, spre partea sa anterioara;
- ca sa nu isi loveasca piciorul adus de celalalt picior, copilul merge cu gambele departate si in
rotatie externa, pozitie care duce la aparitia unui genunchi valgus de compensare;
- tulburarile de mers sunt si mai accentuate in formele bilaterale, cand picioarele sunt trecute
unul deasupra celuilalt, ca paletele unei roti de moara.

Evolutie

La nou nascut si sugar apar o serie de caracteristici:

- perioada de reductibilitate absoluta (primele 2-3 saptamani) tratata corect cu aparat gipsat se
vindeca definitiv;
- perioada de reductibilitate relativa (pana la cca 3 ani) cind anumite parti moi se retracta
opunindu-se reducerii pozitiei vicioase.
Dezvoltarea hipertrofica a unor oase impiedica si mai mult reducerea;
- perioada de ireductibilitate absoluta (peste 3 ani) cind oasele cresc vicios, deformate si
prezinta suprafete articulare complet deformate.
La copilul care merge, piciorul stramb congenital se agraveaza progresiv, ajungand la picior
stramb inveterat; mersul este greoi, obositor si pana la urma, dureros.
In functie de gravitatea malformatiei, piciorul stramb tratat prezinta o tendinta la recidiva,
astfel incat copilul trebuie supravegheat vreme indelungata.

Diagnosticul diferential se face cu:

- piciorul strimb paralitic,

- piciorul strimb din parapareza spastica (ICM),
- piciorul strimb artrogripoza,
- piciorul strimb sechel la maladie amniotica,
- piciorul strimb post traumatic.

4
 Tratament

Atitudinea vicioasa caracteristica piciorului stramb congenital trebuie redusa si reducerea

trebuie mentinuta pana cand se indeparteaza pericolul unei recidive.
Se impune precizarea tratamentului Sydenham: “ ginecologul nu paraseste sala pana nu
incepe imobilizarea”.

Tratamentul ortopedic consta in reducerea pozitiei vicioase – reducere usoara si completa,

daca se face in primele zile dupa nastere - si mentinerea acestei reduceri un timp suficient de
lung, pana la restabilirea echilibrului neuromuscular al grupelor antagoniste. In felul acesta,
retractiile partilor moi si deformarile osteoarticulare nu se mai produc, iar asocierea periodica a
mobilizarii si a masajului ajuta reluarea functiei musculare si osteoarticulare.
Reducerea piciorului stramb trebuie sa se faca progresiv, cu multa blandete, totalizand o serie
de manevre care au drept scop corectarea intai a varusului si apoi a equinusului. In cazul unui
varus se corecteaza in primul rand adductia antepiciorului, ducandu-l “in afara”, in vreme ce, cu
mana cealalta se fixeaza retropiciorul. Adductia retropiciorului pe gamba este corectata ducand
tot piciorul in afara, manevra care necesita fixarea gambei cu mana ramasa libera. Supinatia
antepiciorului se reduce usor, in acelasi timp cu adductia lui, dar important este de corectat
supinatia calcaiului; acesta trebuie prins intre police si celelalte degete si basculat in afara.
Dupa corectarea varusului se trece la corectarea equinusului; la inceput aceasta corectarea se
face mai usor cu genunchiul in flexie.
Mentinerea reducerii se poate face cu aparat ghipsat.
Tratamentul trebuie să înceapă în primele 2 săptămâni de viață, pentru a profita de avantajul
elasticității ligamentelor și a tendoanelor. Tratamentul constă în elongarea acestor structuri prin
manevre blânde de manipulare, efectuate săptămânal. După fiecare ședință de manipulare,
piciorul este imobilizat în gips pentru a menține corecția obținută. Astfel, oasele deplasate sunt
aduse gradual în poziția corectă.
Tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5 săptămâni și manipularea timp de
1-2 minute a piciorului prin masaj, după care se aplică din nou gips de la baza coapsei pănâ la
vârful degetelor, cu genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este schimbat la o săptămână , timp în
care se face corecția progresivă a deformărilor. Primul gips are un aspect paradoxal, părând să
agraveze deformarea – gipsul „anticavus” este însă cel mai important pentru corecție.
În cazul picioarelor rigide, pot fi necesare 8 sau chiar 9 gipsuri. După primele 5 săptămâni de
tratament, piciorul poate fi adus în rotație externă de 60-70 de grade. Este punctul în care se
poate efectua tenotomia percutană de tendon ahilean cu anestezie locală, intervenție ce
presupune secționarea în totalitate, printr-o incizie minimă de 3-5 mm. Vindecarea tendonului
este completă la 3 săptămâni după tenotomie. Această intervenție este necesară în 85% dintre
cazuri.
După efectuarea intervenției, se aplică gips cu piciorul în poziție de maximă corecție (rotație
externă 60-70 de grade și flexie dorsală 20 de grade) timp de 3-4 săptămâni.

5
 După 9 săptămâni de gips, se fixează o orteză de abducție. Orteza trebuie purtată 23 de ore pe
zi în primele 3 luni, urmând ca, până la vârsta de 3-4 ani, aceasta să fie purtată doar în timpul
somnului. Renunțarea la orteză implică recidiva bolii cu până la peste 80%, fiind indispensabilă
reușitei unui tratament complet.
Orteza de abducție este formată din 2 ghete fixate pe o bară, rotate extern, la 60 de grade
pentru piciorul „varus equin” și 45 de grade pentru piciorul sănătos, lungimea barei fiind reglată
astfel încât să fie egală cu distanța dintre umeri (distanța biacromială). Rolul ortezei este de a
menține piciorul în poziție corectată, rotat extern și în flexie dorsală. Ghetele fără bară nu au
eficiență, la fel și orteza gleznă-picior, întrucât ține piciorul drept, cu dorsiflexie neutră.
Toate ortezele care respectă principiile de mai sus sunt eficiente. Diferența dintre diversele
modele o face însă modul de utilizare și acceptarea de către copil. Orteza imaginată de dr.
Ponseti împreună cu ortoprotezistul John Mitchel este alcătuită din sandale din piele moale și
talpă de plastic care se mulează pe piciorul copilului, fiind foarte confortabilă și ușor de utilizat.

6
 Uneori, chiar dacă ortezarea se efectuează corect, este posibil să apară recidiva, caz în care
trebuie să se efectueze o incizie mică în scopul de a transfera un tendon de la locul normal în cel
de inserție, pe cuneiformul extern.
Complicatii ce pot sa apara la copilul care prezinta aparat ghipsat:
- orice miros sau scurgere fetidă din interiorul gipsului;
- orice roșeață, rană sau iritație a pielii la capetele gipsului;
- circulația proastă la nivelul degetelor (se verifica, din când în când, circulația sângelui la
nivelul piciorului. Ideal, acest lucru trebuie să se realizeze din oră în oră în primele 6 ore, iar
apoi de 4 ori pe zi. Se apăsa cu blândețe degetele piciorului imobilizat în gips și se urmăreste
restabilirea fluxului sangvin. La apăsare, degetele se vor albi și apoi vor reveni rapid la
culoarea roz, dacă fluxul sangvin este bun);
- alunecarea gipsului;
- febră peste 38,5°C fără un motiv aparent, precum o răceală sau viroză.
Tratamentul alternativ de imobilizare – mobilizare – masaj trebuie prelungit pana la inceperea
si stabilizarea mersului. Chiar atunci cand copilul ajunge sa mearga corect, in atitudine normala,
supravegherea specialistului trebuie mentinuta datorita riscului de recidiva.

Tratamentul chirurgical cuprinde interventii pe parti moi si pe os. Copiii veniti tarziu, in
perioada reductibilitatii relative, sau cei cu sechele dupa tratamentul ortopedic, beneficiaza de
diferite operatii.
In perioada de reductibilitate relativa se efectueaza operatii pe parti moi si imobilizare
gipsata. Se face alungirea tendonului achilian in “Z”, transplantarea tibialului anterior pe
marginea externa (metatarsian V), operatia Codivilla, operatia Socolescu (alungirea de tengoane
retractate, artrotomii posterioare si interne, dezinsertia musculaturii plantare) si imobilizare
gipsata.
Dupa virsta de 3-4 ani , retractii cuneiforme cu margine externa, artrodeze ale articulatiei la
ante si retropicior.
In urma tratamentelor poate ramane metatarsus varus rezidual care se trateaza fie ortopedic
cu ghete ortopedice, fie chirurgical.

II. Piciorul stramb congenital talus valgus

Intalnit mult mai rar decat piciorul stramb congenital varus equinus.
Se observa imediat dupa nastere datorita pozitiei anormale a piciorului care se prezinta in
flexie dorsala exagerata, aproape in contact cu gamba; sprijinul se face pe marginea interna cu
planta in pronatie, astragalul este basculat anterior iar calcaneul este in pronatie.

7
 Nu prezinta simptome, afectiunea putand insa fi recunoscuta cu usurinta dupa :
• Laba piciorului copilului, care este usor flexata dorsal, iar dorsul acesteia se sprijina pe tibia
anterioara;
• Calcaiul copilului, care este curbat;
• Contractura muschilor anteriori ai piciorului, care se manifesta destul de frecvent;
• Diformitatea cauzata de deviatie este de cele mai multe ori flexibila, labuta piciorului copilului
putand fi adusa in pozitia corecta cu destul de multa usurinta.

Tratament
Este foarte important ca atat diagnosticarea cat si recuperarea afectiunii sa se faca din timp. Si
asta deoarece, netratata din vreme si corect, afectiunea poate sa modifice destul de serios mersul
copilului, care ar putea ajunge sa se deplaseze aruncand laba piciorului spre exterior.
Tratamentul consta in masaj si gipsuri repetate, apoi atele nocturne; de la 1-2 ani ghete
ortopedice cu marginea interna ridicata.
La copiii mai mari se folosesc sustinatoare plantare.
Recuperarea medicala, ce include sedinte de kinetoterapie si de masaj, poate remedia toate
deficientele constatate la nivelul labei piciorului. Realizata corect, in centrele medicale
specializate, kinetoterapia (in asociatie cu masajul) poate reface atat postura cat si mersul
copilului, atitudinea labei piciorului disparand in timp.
In formele mai grave se practica capsulotomii, reducere si fixare cu o brosa in pozitie normala
a astragalului.

III. Piciorul stramb congenital valgus convexus

In afara piciorului valgus congenital obisnuit, unde este vorba mai mult de o simpla atitudine
vicioasa, usor de corectat, exista un picior valgus convexus, cu deformatii multiple si grave, care
pune probleme grave de tratament.
Ca aspect seamana cu un fel de opinca: planta este convexa, avand curbura maxima orientata
spre partea interna a articulatiei mediotarsiene; calcaiul ,deviat oblic in afara, este ridicat in
equinus. Fata dorsala a piciorului, mult mai scurta decat normal, usor concava, prezinta o
adancitura mai accentuata inaintea maleolei externe. Talpa piciorului apare disproportionat de
mare in raport cu fata dorsala. Disproportia este data si de faptul ca gamba apare implantata pe
picior mai in fata decat normal, iar calcaiul, ridicat in equinus, prelungeste in mod neobisnuit
convexitatea plantei inapoia gambei.
Deformarea piciorului este greu si numai partial reductibila de la inceput. Incercarea de
coborare a antepiciorului pune in tensiune tendoanele extensorilor, peronierii se opun corectarii
valgusului, iar tendonul lui Ahile intra in tensiune cand se incearca reducerea equinusului.

8
 Diagnostic imagistic

Imaginea radiologica din profil arata leziunea caracteristica piciorului convex; astragalul este
verticalizat, capul lui patranzand ca o pana intre calcaneu, inapoi, si scafoid –cuboid, inainte.
Aceasta schimbare de directie a astragalului conduce la oblicizarea calcaneului intr-un
equinus de 30-35 grade si a metatarsienelor in flexie dorsala.
Scheletul piciorului prezinta, in locul scobiturii plantare, o convexitate destul de accentuata,
in varful careia se afla situat capul astragalului.

Unghiul lui Meary este > 20° (între linia de axa longitudinală a astragalului și axa
longitudinală a primul metatarsian).

Unghiul talo – calcanean este >40° (normal este intre 20-40°).

RMN-ul este luat în considerare pentru evaluarea axei neuronale in cazul in care este
suspectat o tulburăre neuromusculara asociată.

9
 Tratament

Tratamentul ortopedic este folosit in cazurile usoare si se folosesc miscari pasive de la

nastere si incercari de redresare progresiva, cu fixarea rezultatului in aparat ghipsat, care se
schimba la 3-4 zile. Aparatul ghipsat se foloseste timp de 3 luni, cu piciorul in flexie plantara si
inversiune. De obicei, nu elimina necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Tratamentul chirurgical consta in urmatoarele tehnici chirurgicale:

- Eliberare chirurgicală și reducerea talonaviculara cu fixare este indicata in majoritatea
cazurilor si se efectueaza la varsta de 6-12 luni. Implică eliberarea extinsa a astragalului cu
lungirea tendoanelor dorsolaterale contractate (peroneale, Ahile, extensoare), iar articulația
talonaviculara este redusă și fixata cu brose, în timp ce se realizează reconstrucția ligamentului
calcaneonavicular plantar.

- Corectia minim invaziva este o tehnica noua efectuata in unele centre, pentru a evita
complicațiile asociate unei interventii chirurgicale extinse. Se imobilizeaza piciorul asemanator
cu tehnica Ponseti, imobilizari ghipsate repetate pentru a intinde structurile laterale si dorsale ale
partilor moi contractate si pentru a reduce treptat articulatia talonaviculara. Odata ce se
realizeaza reducerea se practica fixarea cu borse percutan sau deschis. Tenotomia de Achile
percutană este necesară pentru a corecta deformarea in equin.
- Talectomia este indicata in cazurile rezistente.

10