Kinetoterapia Fracturilor de Radius Si Ulna PDF

Universitatea “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca
Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport
Secţia Kinetoterapie şi Motricitate Specială
Lucrare de licenţă
Absolvent
Glogoveţan Tudor Cătălin
Cluj-Napoca
2010
Universitatea “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca
Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport
Secţia Kinetoterapie şi Motricitate Specială
Kinetoterapia fracurilor diafizare
de radius şi ulnă
Coordonator ştinţific:
Profesor Univ. Dr. Zamora Elena
Absolvent
Glogoveţan Tudor Cătălin
Cluj Napoca
2
2010
Cuprins
Cuprins.................................................................................................................... 3
Introducere.............................................................................................................. 4
Partea teoretică.......................................................................................................5
1. Considerente generale.....................................................................................6
2. Date anatomo-funcţionale, biomecanice şi patologice ale oaselor

antebraţului......................................................................................................... 7
2.1 Anatomia oaselor antebraţului....................................................................7
2.1.1.Regiunea antebrahială anterioară.......................................................8
2.1.2. Regiunea antebrahială posterioară......................................................9
2.1.3. Articulaţiile radio-ulnare....................................................................10
2.2. Fiziologia oaselor antebraţului.................................................................11
2.3. Biomecanica antebraţului........................................................................13
2.4. Anatomie patologică................................................................................14
3. Etiopatogeneză..............................................................................................15
4. Mecanisme de producere al fracturilor oaselor antebraţului..........................16
5. Clasificare......................................................................................................17
6. Manifestări clinice..........................................................................................22
7.Diagnostic pozitiv şi diferenţial.......................................................................22
8. Evoluţie.Prognostic.Complicaţii......................................................................23
8.1 Complicaţiile imediate..............................................................................23
8.2Complicatile tardive...................................................................................24
9. Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului..............................24
9.1 Aspecte generale ale tratamentului..........................................................24
9.2Tratamentul ortopedic..............................................................................25
9.3 Tratamentul chirurgical.............................................................................27
Partea speciala......................................................................................................32
11.Tehnici, exerciţii şi metode în kinetologie.....................................................32
12..Metode folosite în cercetare.........................................................................33
13. Durerea .......................................................................................................34
14. Forţa musculară...........................................................................................34
15.Testarea articulatilor antebratului.................................................................35
3
15.1..Testarea articulaţiilor radiocubitale.......................................................35
15.2Testarea articulatiei radiocarpiana..........................................................36
15.3 Testarea articulaţiei cotului....................................................................37
16.Bilant muscular.............................................................................................40
.16.1 Antebraţul..............................................................................................40
16.2Pumnul.....................................................................................................41
17.Exerciţii kinetice............................................................................................43
17.1. Cotul posttraumatic...............................................................................43
17.2. Mâna posttraumatică.............................................................................45
17.3. Recuperarea cotului..............................................................................46
17.4 Recuperarea pumnului............................................................................55
Concluzii ............................................................................................................... 62
Summary............................................................................................................... 63
Introducere
Lucrarea de faţă, reprezintă un studiu asupra tratamentului fracturilor diafizare a

ambelor oase ale antebraţului, imediat şi la distanţă, cât şi a fracturilor speciale la nivelul
diafizelor oaselor antebraţului.
4
Prima parte are ca scop descrierea noţiunilor teoretice privind anatomia, fiziologia
biomecanica, patologia, simptomologia, examinarea radiologică a diafizelor radiusului şi ulnei
cât şi a tratamentului kinetoterapeutic cu rezultate la distanţă.
Partea a doua este reprezentata de descrierea metodelor de evaluare a antebratului şi de

un protocol de exerciţii adresate recuperării cât mai eficiente a fracturilor de radius şi ulnă.
Motivaţia personală asupra alegerii temei este reprezentată de faptul ca şi eu am suferit

această leziune a antebraţului şi nu am beneficiat de o asistenţă specializată în recuperare. În
consecinţă antebraţul suferă încă de mici disfuncţionalităţi. Acest lucru m-a determinat să
cercetez în detaliu exerciţiile necesare recuperării corecte antebraţului, tipul exerciţiilor, rolul
lor, perioada de timp în care se recomandă aplicarea şi efectele aplicării lor.
Cred că această lucrare m-a ajutat şi pe mine să inţeleg mai bine metodele de lucru care
se aplică fracturilor de radius şi ulnă, dar sper că îmi va da posibilitatea şi de a-i ajuta pe alţii
în a se recupera în urma acestui traumatism.
Partea teoretică
5
1. Considerente generale
Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un dezechilibru
între rezistenţa intrinseca a osului şi la care este supusă osul.
Fractura se produce în urma acţiunilor unei forţe traumatice care a acţionat direct sau
indirect asupra antebraţului.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură normală. Dar în anumite
situaţii fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferinţă anterioară
(oseteita, osteoporoza, tumori osoase etc.).
Această ultimă situaţie rezultă după un traumatism de mică intensitate şi este însoţită
de o simptomatologie mai puţin zgomotoasă.
Din punct de vedere al calităţii structurii osoase putem vorbi de fracturi ale oaselor
sănătoase şi de fracturi ale oaselor bolnave, denumite impropriu şi fracturi patologice.
Sub denumirea de fracturi diafizare ale antebraţului sunt încadrate acele întreruperi de
continuitate ale radiusului şi cubitusului situate între două planuri ce trec unul prin
tuberozitatea bicipitală, iar celălalt la 4 cm deasupra interliniului articulat radio-carpian.
Fig. Nr.l Conformaţia anatomică a oaselor antebraţului
Fracturile diafizale ale ambelor oase ale antebraţului sunt fracturi frecvente, dificil de
tratat, care apar cu precădere la adulţi.
Deşi par a fi banale, iar posibilităţile tehnice permit o varietate de manopere pentru
reducere, implicaţiile anatomice şi biomecanice ale fracturilor diafilzare ale antebraţului fac ca
traumatismul lor să aibă ca recomandate tehnici chirurgicale cu folosirea diferitelor materiale
de osteosinteză, care au menirea de a substitui din punct de vedere funcţional osul până la
consolidarea lui. Cu toate aceastea, copiii vor avea ca recomandare de primă intenţie metoda
ortopedică cu menţiunea că situaţiile cu evoluţia nefavorabila vor atrage după sine o reducere
sângerândă.
6
2. Date anatomo-funcţionale, biomecanice şi patologice
ale oaselor antebraţului
2.1 Anatomia oaselor antebraţului

Scheletul antebraţului este format din două oase lungi pereche, ulna şi radius, articulate
între ele cu primul rând al oaselor carpului şi cu extremitatea inferioară a humerusului.
Extremitatea superioară a radiusului prezintă ca detalii anatomice mai importante un

cap, un gât şi o tuberozitate. Corpul radiusului este uşor curb şi are trei margini: medială,
anterioară şi posterioară.
Extremitatea inferioară a radiusului are aspect de trunchi de piramidă şi prezintă pe faţa

laterală o prelungire osoasă-apofiza stiloidă radială, o suprafaţă articulară medială pentru capul
cubital şi o suprafaţă articulară pentru scafoid şi semilunar, cu care se formează articulaţia
radio-carpiană.
Extremitatea superioară a ulnei bine dezvoltată, prezintă două proeminenţe

osoase -olecranul şi apofiza coronoidă care circumscriu între ele marea cavitate sigmoidă, ce
se articulează cu trohanterul humeral, mica cavitate sigmoida, situate pe faţa laterală a apofizei
coronoide, articulată cu circumferinţa capului radial şi tuberozitatea ulnară, loc de inserţie
pentru brahialul anterior.
Corpul, uşor convex înapoi, în portiunea sa medială, are forma unei prisme
triunghiulare. Cele trei margini, anterioară, posterioară şi laterală separă între ele trei
suprafeţe: anterioară,
posterioară şi medială. Marginea laterală sau interosoasă dă inserţie membranei interosoase şi

este orientată către creasta medială a radiusului.
Extremitatea inferioară a cubitusului constă dintr-o portiune sferică, capul şi dintr-o

portiune osoasă, care are vârful în jos, apofiza stiloidă, dispusă pe partea medială a capului.
Partea laterală a capului conţine o mică suprafaţă articulară pentru articulaţia radio-cubitală.
Osul piramidal se articulează cu suprafaţa inferioară a capului cubital.
Antebraţul în totalitatea sa, are forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre
cot, uşor turtit antero-posterior, şi având deci pe secţiunea transversală forma unui oval.
Această formă se datorează concentrării maselor musculare în partea proximală a segmentului,
de unde corpul muscular se subţiază treptat, pentru a se continua spre partea sa distală, cu
tendoanele. La femei şi la copii, din cauza dezvoltării mai reduse a musculaturii şi a unui
panicul adipos mai bogat, antebraţul are o forma mai cilindrică.
Limitele sunt: Proximal - plan transversal ce trece la două lăţimi de deget dedesuptul
condililor humerali; distal - planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al
ulnei.
7
Antebraţul este subdivizat topografic într-o regiune anterioară şi una posterioară, printr-
un plan frontal ce trece prin două linii verticale ce unesc epicondilii humerali cu cele două
procese stiloidiene ale radiusului şi ulnei, planul trece prin membrana osoasă.
Fig Nr.2 anatomia antebraţului
2.1.1.Regiunea antebrahială anterioară
Stratigrafic prezintă:
A) Pielea - este fină, subţire şi mobilă
b) Planul subcutanat reprezentat de ţesutul celulo-adipos, conţine ca elemente
Venele superficiale: vena cefalică, vena basilică şi vena intermediară a antebraţului.

Cele trei vene sunt legate prin numeroase anastomoze şi sunt însoţite de vasele limfatice
superficiale.
8
Nervii superficiali: ramurile anterioare din musculo-cutanat, în partea laterală, şi din
cutanatul medial al antebraţului, în partea medială.
c) Fascia antebrahială - este mai groasă în partea inferioară, unde este întărită de fibrele
transversale care îi dau un caracter aponevrotic. De pe faţa sa profundă pornesc două septuri
intermusculare: cel medial inserat pe marginea posterioară a ulnei şi cel lateral pe marginea
posterioară a radiusului, ambele iau parte la delimitarea celor loji musculare.
d) Planul profund - cel muscular, cuprinde un număr de 11 muşchi dispuşi în două

grupuri, unul lateral şi altul anterior.
Grupul lateral este alcătuit din trei muşchi suprapuşi, în ordine, de la suprafaţă spre
profunzime: brahioradial, lungul extensor radial al carpului şi scurtul extensor al carpului.
Grupul anterior are muşchii dispuşi în trei straturi:
Primul strat conţine 4 muschi epicondilieni mediali. În ordine latero-medială ei sunt:

rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmul lung şi flexorul ulnar al carpului.
Al doilea strat este format dintr-un singur muşchi, flexor superficial al degetelor.
Stratul al treilea este constituit din trei muschi: flexorul lung al policelui aşezat lateral
flexorul profund al degetelor şi pătratul pronator.
În cadrul acestor planuri profunde trec câteva elemente vasculo-nervoase importante:
• Nervul median
• Mănunchiul vasculo-nervos radial, format din arteră şi venele radiale, precum şi

din ramura superficială a nervului radial.
• Manunchiul vasculo-nervos ulnar, alcătuit din artera ,venele si nervul ulnar
• Mănunchiul vasculo-nervos interior cuprinde artera interosoasă anterioară

împreună cu venele comitante şi nervul interosos anterior.
2.1.2. Regiunea antebrahială posterioară

Stratigrafic cuprinde:
a) Pielea - mai groasă şi mai puţin mobilă, este acoperită cu fire lungi de păr.
b) Planul subcutanat - cuprinde o cantitate mai mare de grăsime şi înglobează o serie de

elemente superficiale
Venele superficiale constituie o reţea prin numeroasele anastomoze ce leagă basilica si

cefalica.
Vasele limfatice superficiale însoţesc venele.
9
Nervii superficiali sunt reprezentaţi de nervul cutanat posterior, nervul cutanat medial şi
ramurile cutanate ale nervului cutanat lateral.
c) Fascia antebrahiala - este mai groasă decât în regiunea anterioară, datorită inserţiei
pe ea a muschilor.
d) Planul profund - conţine 7 muschi dispuşi în două straturi :
Primul strat este reprezentat de muşchii epicondilieni laterali, situaţi în ordine

latero-medială, extensorul degetelor, extensorul degentului mic şi extensorul ulnar al carpului.
Stratul al doilea este alcătuit dintr-o masă musculară comună, pornind de la faţa
posterioară a ulnei, radiusului şi membranei interosoase. Din această masă se desprind patru
corpuri musculare care vin în sens radio ulnar: lungul abductor, lungul extensor, scurtul
extensor al policelui şi extensorul indexului.
Între cele două straturi musculare descinde ramura profundă a nervului radial.
De menţionat că corpul ulnei nu prezintă detalii importante, doar faptul că faţa medială
şi marginea posterioară sunt palpabile sub piele. Marginea laterală dă inserţia în membrane
interosoasă.
Diafiza radială prezinta, ca singur element demn de menţionat, marginea medială pe

care se inseră membrana interosoasă.
Membrana interosoasa care uneşte cele două oase, prezintă o serie de orificii pentru
ramuri vasculare.
Scheletul antebraţului este situat excentric mai apropiat de suprafaţă în regiunea

posterioară mai ales ulna fiind subcutanată pe toata lungimea diafizei sale. Astfel oasele sunt
mai expuse traumatismelor directe ce le pot fractura, precum şi mai uşor accesibile explorarii
şi abordării chirurgicale pe cale posterioară. Tot din acest motiv, aici şi tegumentul este mai
frecvent sediul escarelor.
2.1.3. Articulaţiile radio-ulnare

Oasele antebratului sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale şi distale prin
două articulaţii trohoide iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza.
Articulaţia proximală prezintă ca suprafeţe articulare incizura radială a ulnei si

circumferinţa laterală a capului radial, ambele suprafeţe acoperite de cartilaj hialin.
Ligamentul inelar ce inconjoară capul radial şi se fixează pe partea posterioară a acestuia
alături de ligamenutul pătrat constituie mijloacele de unire.
Articulaţia distală conţine două feţe articulare situate pe ulna, acoperite de cartilaj
hialin ce se articulează cu o cavitate formată de incizura ulnară a radiusului. Unirea este
realizată de capsula articulară ce se inseră pe suprafeţele articulare a celor două oase, iar în jos
10
pe discul articular. Discul articular completează suprafeţele articulare, le menţine în contact şi
limitează mişcările de pronaţie şi supinaţie.
I. Articulaţia radioulnară proximală.

I Ligamentul inelar radial.
II Tendonul muşchiului brahioradial.
III Radiusul.
IV Membrana interosoasă.
VI Procesul stiloid radial.
VII. Procesul coronoid.
VIII. Fascia oblică.
IX. Ulna.
X. Capul ulnei.
XI. Procesul stiloid ulnar.
XII. Articulaţia radioulnară distală.
XIII. Olecranul
Fig. Nr. 3 Articulaţiile radio- ulnare
2.2. Fiziologia oaselor antebraţului
Modificările fiziologice ale oaselor antebraţului constă în succesiunea ciclică a două

procese:
1.Osificarea este un process complex de formare, dezvoltare şi reparare a ţesutului osos.

El este rezultatul mineralizării matricei proteice prin acţiunea unor factori mecanici şi
biologici.
Osificarea constă în două faze successive şi intricate:
a)edificarea matricei proteice
b)depunerea sărurilor fosfocalcice
În prima etapă de formare a matricei proteice, se admite că soteoblastele provenite din

fibroblastele mezenchimale secretă protocolagenul şi fosfataza alcalină prin sinteza
proteoglicanilor şi polipeptidelor.
La sfârşitul activităţii lor, osteblastiile se transformă în soteociţi incluşi apoi în

substanţa osoasă. Factorii care influenţează formarea substanţei osoase sunt: factorii mecanici
11
(tenisunile fiziologice care acţionează asupra osului şi stimulează osificarea), factori homonali
(estrogeni, androgeni. care stimuleaza osteoclastele) şi factori vasculari.
În a doua etapă a osificării, adică mineralizarea matricei proteice, are loc depunerea
microcristalelor de hidroxiapatita de-a lungul fibrelor enzimatice (fosfataza alcalină), factorii
fiziologici şi hormonali.
Resorbţia osoasă se caracterizează prin scăderea concentraţiei osoase până la dispariţia

completa a osului (osteoliza). Resorbţia se produce sub acţiunea osteoclastelor influenţate de
inactivitatea fizică şi de efectul parahormonului.
În decursul vieţii oasele antebraţului suferă un process continuu de remaniere

formându-se os nou la periferia osteonilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase
vechi se resorb.
În mod normal există un echilibru între fenomenele de osificare şi resorbţie osoasă,

fapt ce conferă osului o compoziţie mineral-organică stabilă, cu anumite modificări.
Aşadar, în timpul vieţii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase în raport
cu noile cerinţe prin fenomene successive de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele haversiene
fiind într-o remaniere permanentă.
Vindecarea oaselor fracturate este caracterizată prin formarea de calus care va stabiliza
extremităţile osoase fracturate. În situaţia ideala când procesul reparator este complet,
vindecarea se face fără prezentarea unei cicatrici osoase.
În procesul vindecării osoase se disting trei mecanisme majore:
1) Recrutarea celulelor osteo-progenitoare care induc formarea preosteoblastelor şi care

la un stimul, prin inducţie sau modulaţie, vor deveni osteoblaste (celule producătoare de os).
2) Modulaţia, prin care o celulă este stimulată să activeze un proces fiziologic distinc.
Funcţia ei este să activeze celulele periostate şi osteocitele pentru procesele reparatorii osoase.
3) Osteoconducţia care determină stabilirea unui mediu corespunzător pe care celulele

osteoprogenitoare activate pot produce os.
Vindecarea fracturii se produce în şase stadii distincte:
Impactul şi formarea hematomului
• Inducţia
• Inflamaţia
• Stadiu calusului moale
• Stadiu calusului dur
12
• Remodelarea osoasă
2.3. Biomecanica antebraţului

Cele mai importante mişcări ale antebraţului sunt cele de pronaţie şi supinaţie. Aceste
mişcări sunt posibile datorită curburii pe care o are radiusul, adică osul mobil din această
articulaţie. Până la tuberozitate, radiusul este curbat în jos şi medial, adică curbura supinatorie.
În această porţiune se inseră muşchii supinatori. Mai jos de tuberozitatea radială curbura este
spre lateral adică curbura pronatorie. În această porţiune inserându-se muşchii pronatori. În
timpul mişcărilor de pronaţie şi supinaţie, cele două articulaţii radioulnare, funcţionează ca o
singură articulaţie. La mişcare participă şi sindesmoza radio-ulnară, care este în tensiune
maximă în poziţia de semipronaţie-supinaţie şi se relaxează în pronaţie.
Clasic mişcările de pronaţie şi supinaţie sunt mişcări de rotaţie care se execută în jurul
unui ax vertical ce trece prin forvea capului radial şi apofiza stiloidă a ulnei, spre baza
degetului v. Mişcarea s-ar realiza astfel exclusiv prin rotaţia capului radial şi prin translaţia
extremităţii inferioare a radiusului în jurul ulnei care ar fi un pivot fix. Alţi autori consideră că
axul de mişcare este mai lateral unind fovea capului radial cu baza degetului III, trecând astfel
prin planul mediosagital al antebraţului şi mâinii. S-a constatat că ulna nu este imobilă în
timpul mişcării şi că axul mişcării se deplasează în funcţie de tipul mişcării.
În cursul mişcării de pronaţie şi supinaţie nu numai radiusul se deplasează ci şi ulna cu

circa 10 grade şi chiar şi humerusul are o mişcare complementară de circa 10 grade.
Pronaţia şi supinaţia sunt realizate de un cuplu de muşchi antagonici (pronatori şi

supinatori).
Muşchii pronatori principali sunt: muşchiul rotund pronator care acţionează maxim la
inceputul mişcării de pronaţie şi muşchiul partat pronator care are acţiune maximă la sfârşitul
pronaţiei. Muşchii pronatori accesori mai sunt: muşchiul anconeu şi muschiul brahioradial
care însă este şi supinator accesor.
Muşchi supinatori principali sunt: musşchiul supinator care acţionează maxim când
antebraţul este în extensie şi muşchiul biceps brachial care acţionează când antebraţul face
unghi drept cu braţul. În mod accesor în supinaţie mai intervine muşchiul brachial.
Amplitudinea normală a pronaţiei supinaţiei active este de 180 grade, la care se mai
pot adăuga 10 grade de pronaţie supinaţie pasivă.
În mişcarea de rotaţie a întregului membru superior la amplitudinea de mai sus se

adaugă amplitudinea mişcării de rotaţie a braţului, ajungându-se astfel la o mişcare de 360
grade. (Papilian V. 1992)
13
Fig. Nr. 4 Biomecanica antebraţului
2.4. Anatomie patologică.

Fracturile pot interesa ambele diafize sau doar una. Locul fracturii, forma traiectelor şi
numărul fragmentelor variază de la caz la caz, fiind influenţate de mecanismul de producere.
Sediul de predilecţie este treimea medie iar traiectele fracturii sunt transverso-oblice, unice sau
mai rar multiple, cu al treilea fragment, bifocale, cominutive.
O caracteristică a acestor fracturi este faptul că ele sunt frecvent cu deplasare, aceasta
fiind determinată de tracţiunea exercitată de musculatura puternică a antebraţului, care
produce decalaj, angularea şi încălecarea fragmentelor. În fracturile treimii superioare,
fragmentul superior este supinat de către bicepsul brahial, fragmentul inferior fiind în pronaţie.
În fracturile situate sub inserţia rotundului pronator, fragmentul superior va fi în poziţie

intermediară, prin echilibrul pronatorilor şi supinatorilor. Un rol important în deplasarea şi
rotarea fragmentelor îl are membrana interosoasă, atunci când aceasta este intactă deplasările
fiind reduse. Este important de reţinut că sub acţiunea forţelor musculare reducerile ortopedice
devin adesea instabile, ceea ce determină o conduită preponderent chirurgicală.
14
Fig. Nr. 5 Fractură „ în lemn verde "
La copii apar frecvent fracturi incomplete, fiind subperiostice, periostul intact

menţinând fragmentele în poziţie, fie „ în lemn verde ", caz în care periostul parţial lezat
permite angularea fragmentelor, fără să apară însă decalajul sau încălecarea lor.
3. Etiopatogeneză
Antebraţul este o zonă frecvent supusă traumatismelor, fracturile diafizare ale oaselor
antebraţului fiind întâlnite la toate vârstele, ceva mai rar însă la personae în vârstă. La adulţi
sunt mai severe decât la copii unde se întâlnesc mai des fracturile incomplete în lemn verde.
Pentru producerea unei fracturi este necesară existenţa unor factori extrinseci şi a unor
factori intrinseci. în cazul factorilor extrinseci, fracturile sunt produse datorită acţiunii unor
forţe exterioare care au la bază fie un mecanism direct, fie unul indirect.Fracturile prin
mecanism direct sunt destul de frecvente la agresionaţi, o lovitură cu un corp contondent pe
marginea cubitală a antebraţului ridicat pentru a proteja extremitatea cefalicâ produce iniţial o
fractură de cubitus, urmată de o luxaţie de cap radial sau de o fractură a diafizei radiale.Prin
acest mecanism direct, fracturile celor doua diafize se produc la acelaşi nivel.( Lucaciu
D.2000)
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forţa aplicată asupra unui
segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanţă de locul de
aplicare a forţei. După modul de aplicare a forţei, se pot descrie mai multe mecanisme de
producere a fracturilor: mecanismul de îndoire, de torsiune, compresiune şi smulgere.
Mecanismul indirect, prin cădere pe mână, determină cel mai frecvent fracturi diafizare ale
oaselor antebraţului. Primul care cedează adeseori este radiusul, urmat de ulnă, iar în acest caz,
spre deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor doua oase sunt situate la
nivele diferite
Pe lângă factorii extrinseci, o deosebită importanţă în determinarea susceptibilităţii la o

fractură o au şi factorii intrinseci. Dintre aceştia fac parte: capacitatea de absorbţie a energiei,
curba solicitare-deformare, rezistenţa la oboseală sau stres şi densitatea osoasă. Mecanismul
15
indirect, prin cădere pe mână, determină cel mai frecvent fracturi diafizare ale oaselor
antebraţului. Primul care cedează adeseori este radiusul, urmat de cubitus, iar în acest caz, spre
deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor două oase sunt situate la nivele
diferite.
4. Mecanisme de producere al fracturilor oaselor

antebraţului.
După modul de producere, la nivelul antebraţului deosebim două tipuri de fracturi:

fracturi produse prin mecanism direct şi fracturi produse prin traumatism indirect.
Fig. Nr. 6 Mecanism direct Fig. Nr. 7 Mecanism indirect
Fracturi produse prin mecanism direct.
Aceste fracturi apar la nivelul la care acţionează agentul traumatic, reprezentat de

lovire, compresiune, zdrobire sau şoc violent. În această situaţie fractura se asociază adesea cu
leziuni ale părţilor moi, mai mult sau mai puţin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura
deschisă este o complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când focarul de fractură comunică cu
exteriorul prin existenţa unei plăgi tegumentare. Gravitatea fracturii deschise se datorează
faptului că permite migrarea hematomului postfracturar cu instalarea infecţiilor osoase şi
prelungirea perioadei de consolidare.
Fracturile produse prin traumatism direct la nivelul antebraţului se pot produce în patru
moduri diferite:
Flexiune (îndoiere, încovoiere).
16
Forţa cauzatoare se exercită asupra unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă
extremitate fiind fixată pe un plan dur se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce
va duce la fracturarea sa în zona de maximă curbură. Traiectul de curbură fi de regulă oblic
scurt sau oblic lung.
Torsiune.
Forţa vulnerantă va produce o răsucire la nivelul extremităţii diafizei unui os lung,

cealaltă fiind fixată, fapt ce va duce la o fractură spiroidă sau helicoidală.
Tracţiune sau smulgere.
Apare în urma contracţiilor violente în zonele de inserţie tendinoasă sau prin tracţiune
ligamentară.
Compresiunea în lungul axului.
Aceasta va duce la o fractură cominutivă sau la fractură cu tasarea osului afectat.
Fracturile produse prin mecanism indirect.
Acest tip de fracturi se produc la distanţă de locul impactului. Acestea sunt cele mai
numeroase şi frecvente, şi rezultă în urma deformării osului datorită presiunii la care este
supus, în aceasta situaţie leziunile părţilor moi sunt mai puţin extinse.
La nivelul antebraţului mecanismul de producere a fracturilor este foarte complex.
Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulaţie, probabil în urma unui
traumatism direct pe braţ. Mecanismul direct este destul de frecvent întâlnit la agresionaţi,
printr-o lovitură cu un corp contondent pe marginea cubitală a antebraţului ridicat pentru a
proteja extremitatea cefalică producând iniţial o fractură de cubitus, urmată de o luxaţie de
corp radial sau de o fractură a diafizei radiale. Prin acest mecanism direct, fracturile celor două
diafize se produc la acelaşi nivel.
De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebraţului se mai pot produce şi printr-un
mecanism indirect prin cădere pe sau prin torsiune. Adeseori radiusul cedează primul, fiind
urmat de cubitus, fracturile celor două diafize fiind situate la nivele diferite.
5. Clasificare
Cunoaşterea clasificării fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului este deosebit de
importantă pentru stabilirea tratamentului adecvat şi pentru diverse statistici care urmăresc
modul în care evolueaza recuperarea în funcţie de tratamentul aplicat. Clasificarea AO
(Orthopaedic Trauma Association) care corespunde acestor cerinţe, împarte fracturile diafizare
în fracturi simple, fracturi cominutive şi fracturi complexe, fiecare având mai multe subtipuri,
17
în funcţie de interesarea unui os, a ambelor oase sau a unei articulaţii( Ronald McRae,Andrew
Kinninmonth1997),
Tipul A de fractură :
Al — Fractura ulnară simplă cu radius intact: 1.oblică, 2.transversă, 3.cu dislocarea

capului radial (fractura-luxaţie Monteggia)
A2= Fractura radiată simplă cu ulna intactă: 1.oblică, 2.transversă, 3.cu dislocarea
articulaţiei distale radioulnare (fractura-luxaţie Galeazzi)
A3= Fractura simplă a ambelor oase : 1 .cu interesarea treimii proximale a radiusului,
2.cu interesarea treimii mijlocii a radiusului, 3.cu interesarea treimii distale a radiusului
18
Tipul B de fractură :
Bl= Fractura cominutivă ulnară cu radius intact: 1 .cu un singur fragment,2.cu mai
multe fragmente, 3.cu asocierea luxaţiei capului radial(Monteggia)
B2= Fractura cominutivă radială cu ulna intactă: l.cu un singur fragment, 2.cu mai
multe fragmente,3.cu luxaţie distalâ a ulnei(Galeazzi)
19
B3= Fractura cominutivă : 1 .a ulnei, 2.a radiusului, 3.a ambelor oase
Tipul C de fractură :
C1= Fractura ulnară complexa: 1.bifocală cu radius intact, 2.bifocală cu radius

fracturat, 3.cominutivă cu sau fără fractură de radius
C2= Fractura radială complexă: 1.bifocală cu ulna intactă, 2.bifocală cu ulna fracturată,
3.cominutivă cu sau fără fractură ulnară
20
C3= Fractura complexă a ambelor oase: 1.bifocală a unui os, 2.cominutivă a unui os,
3.cominutivă a ambelor oase
Clasificarea fracturilor particulare ale oaselor antebraţului
Clasificarea Bado a fracturii Monteggia-Stănciulescu: (Wei SY,Born CT,Abene A.1999)
Tipul I- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxaţia anterioară a capului radial
Tipul II- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxaţia posterioară a capului radial
Tipul III- Fractura metafizei ulnare cu luxaţia laterală a capului radial
21
Tipul IV- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei şi radiusului cu luxaţie anterioară a
capului radial
6. Manifestări clinice
Semnele de fractură se împart în mod clasic în semne de probabilitate şi semne de
certitudine.
Semnele de probabilitate se pot întâlni în numeroase entităţi traumatice şi sunt

reprezentate de: durere, echimoză, deformarea sau scurtarea regiunii şi impotenţa funcţională.
Semnele de certitudine sunt reprezentate de mobilitatea anormală, crepitaţii osoase, lipsa
continuităţii osoase şi netransmiterea mişcării de-a lungul osului. Aceste semne de certitudine
nu trebuie căutate insistent, deoarece aceste manevre cu scop diagnostic pot transforma
fracturile fară deplasare în fracturi cu deplasare.La inspecţia zonei traumatizate se poate
constata deformarea cauzată de un posibil hematom, edem, deplasarea fragmentelor urmată de
scurtarea antebraţului.
Pentru un examen obiectiv complet se va examina atât articulaţia proximala cât şi cea
distală. Se vor căuta de asemenea semne ale unor posibile complicaţii vasculare (culoarea şi
temperatura tegumentului, pulsul periferic) şi nervoase (tulburări de sensibilitate şi motilitate).
În cazul fracturii Monteggia cotul va fi tumefiat iar capul radial se va palpa anterior sau
posterior. Fractura Galeazzi va prezenta o ascensionare a stiloidei radiale cu accentuarea
durerii la presiunea directă a stiloidei cubitale. (Rădulescu Al.,Baciu C. 1978):
7.Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Simptomatologia clinică nu este suficientă de cele mai multe ori pentru a diagnostica o
fractură,prezumţia clinică fiind transformată în certitudine după efectuarea examenului
radiologic.Chiar şi în acest caz fractura Monteggia poate trece neobservată
22
8. Evoluţie.Prognostic.Complicaţii
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului consolidează greu. La adulţi, aceste fracturi
necesită o perioada lungă de timp, uneori trei luni sau mai mult, datorită vascularizaţiei
precare, a suprafeţei reduse de contact cu inserţii musculare puţin întinse şi a cantitaţii crescute
de os compact. La copii aceste fracturi sunt adesea incomplete, periostul este parţial intact iar
metabolismul osului mai activ, evoluţia spre consolidare fiind mai rapidă.
Fracturile incorect tratate pot duce la alterarea funcţiei antebraţului prin imposibilitatea
de a realiza prono-supinaţia şi prin reducerea flexiei cotului.
Datorită structurii morfo-funcţionale singulare a antebraţului, fracturile cu localizare

diafizară au un potenţial crescut de apariţie a complicaţiilor, mai ales tardive. Majoritatea
complicaţiilor pot fi prevenite prin aplicarea unui tratament adecvat, acesta incluzând şi
detectarea leziunilor vasculare şi nervoase şi rezolvarea acestora. Evoluţia fracturilor diafizare
ale oaselor antebraţului va depinde foarte mult şi de aplicarea corectă a măsurilor de asepsie şi
antisepsie, prevenindu-se în acest fel infecţiile tisulare şi osteomielita.
Atunci când nu sunt luate o serie de precauţii, precum măsurile de asepsie şi antisepsie,
sau tehnicile chirurgicale nu sunt corect aplicate, în evoluţia fracturilor diafizare ale oaselor
antebraţului pot apare o serie de complicaţii locale care pot fi imediate sau tardive(23).
8.1 Complicaţiile imediate

Sunt destul de rare, însa totuşi sunt existente, lucru care se întâmpla de obicei când
oasele sunt dispuse superficial, cum este cazul radiusului si ulnei.
Interpoziţia de părţi moi face parte din complicaţiile imediate ale fracturilor diafizare
ale oaselor antebraţului şi constă în interpunerea de muşchi între fragmentele fracturate, fiind
împiedicată astfel reducerea ortopedică.
Complicaţiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de
către un fragment osos.Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura,
compresiunea, torsiunea sau elongaţia axului vascular. Diagnosticul sindromului de ischemie
acută periferică trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în
timp util şi salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaza pe: absenţa pulsului la periferie,
durere, anestezie, paralizii secundare afectării ţesutului nervos,tensiune dureroasă a maselor
musculare secundar ischemiei musculare. Traumatismele vasculare necesită tratament rapid
care constă în ligaturarea arterei lezate,fapt ce este compatibil cu o bună vascularizaţie
ulterioară. Când ambele artere sunt lezate, se impune sutura sau grefa vasculară pentru a se
putea salva vitalitatea segmentului.
23
Complicaţiile nervoase apărute prin lezarea nervilor median, radial şi ulnar au un
prognostic infaust în funcţie de tipul leziunii care apare la nivelul nervului. Când intensitatea
traumatismului este redusă, trunchiurile nervoase îşi pot păstra integritatea anatomică ,
existând doar o pierdere temporară a funcţiei de transmitere a influxului nervos. Când
traumatismul este mai grav, urmat de secţionarea nervilor, refacerea spontană a continuităţii
nervoase nu mai este posibilă, în acest caz impunându-se repararea prin tehnici de
microchirurgie.
Complicaţii articulare imediate sunt mai rare, dar este posibil uneori ca o articulaţie
vecină să reacţioneze prin hidartrozâ.
8.2Complicatile tardive
Spre deosebire de complicaţiile imediate, complicaţiile tardive sunt mult mai fercvente
şi mai numeroase.
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului sunt urmate frecvent de întârziere în

consolidare sau de lipsa acesteia, această complicaţie apărând mai des la nivelul ulnei, în locul
de unire al treimii mijlocii cu cea inferioară. în cele mai multe cazuri , cauza se consideră a fi
proasta vascularizaţie a unuia dintre fragmente sau imobilizarea imperfectă cu rotaţia în timpul
mişcărilor a osului lezat. în cele mai multe cazuri, grefa osoasă reprezintă tratamentul de
elecţie al acestei complicaţii. Când fragmentele sunt bine poziţionate, este suficientă o grefa
dispusă sub periost în caz contrar fiind necesară o nouă reducere a fracturii cu utilizare de
placă şi şuruburi, urmată apoi de poziţionarea grefei osoase în jurul zonei de fractură.Fără
tratament chirurgical este dificilă sau chiar imposibil de realizat o poziţionare perfectă a
fragmentelor fracturate, iar această reducere imperfectă face posibilă apariţia căluşului vicios.
El poate antrena unghiularea fragmentelor, precum şi rotaţii şi scurtări ale unuia sau ale
ambelor oass. Ocazional poate să apară unirea încrucişată între radius şi ulnă, toate aceste
modificări determinând alterarea funcţiei antebraţului. Tratamentul căluşului deoarece
fracturile care exclud cotul vor depista fractura ulnară care se observă cu uşurinţă, dar nu şi
luxaţia radială. (Lucaciu D.2000)
9. Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor

antebraţului
9.1 Aspecte generale ale tratamentului
Scheletul şi articulaţiile extremităţii superioare servesc pentru a poziţiona unitatea

terminală, mâna, în spaţiu. La adult, tratamentul exact al fracturilor diafizare ale radiusului şi
ulnei este necesar pentru a asigura mişcarea normală a antebraţului. Acest tip de fracturi
prezintă probleme specifice pe lângă cele comune tuturor fracturilor oaselor lungi. Pe lângă
recâştigarea lungimii, a poziţiei şi a alinierii axiale, obţinerea rotaţiei normale este necesară
24
pentru a restitui mişcarea de pronaţie şi de supinaţie.întârzierea în osificare, căluşul vicios şi
pseudoartroza apar mai frecvent datorită dificultăţii de a reduce si de a menţine reducerea a
două oase paralele în prezenţa muşchilor pronatori şi supinatori care au influenţe atât
angulatorii cât si rotatorii. Reducerea deschisă şi fixarea internă sunt în general acceptate la
adult ca cea mai bună metodă de tratament.
Deşi se poate folosi ca tratament şi reducerea închisă, dacă angulaţia si rotaţia nu sunt
complet corectate, rezultatele vor fi nesatisfacatoare deoarece va apărea o anumită pierdere a
funcţionalităţii normale a antebraţului (S. Terry Canale).
Obiectivele tratamentului
Funcţia principală a antebraţului este de a contribui la amplificarea valorii funcţionale a

mâinii, îndeosebi prin existenţa supinopronaţiei, mişcare ce lărgeşte gama activităţilor sociale
ale omului. De aceea tratamentul fracturilor diafizare de antebraţ trebuie sa aibă în vedere
urmatoarele obiective:
Restabilirea curburilor normale ale radiusului (superioară supinatoare si inferioară

pronatoare).
Menţinerea armoniei de lungime între cubitusul rectiliniu si radiusul încurbat. C.

Păstrarea axului de rotaţie antebrahial ce trece prin centrul capului radial în sus şi prin centrul
capului cubital în jos perpendicular pe planul de rotaţie al celor două extremităţi.
Ocuparea, în timpul mişcării de rotatie, de către cele două articulaţii radiocubitale,

superioară şi inferioară, a unei poziţii angulare identice, în raport cu semicercul supino-
pronator (legea omologiei celor două articulaţii radiocubitale, emisă de Destot).
Dificultatea de a obţine rezolvarea completă a acestor deziderate prin tratamentul

ortopedic a dus la extinderea tratamentului chirurgical, cu succese incontestabile, dar şi cu
eşecuri legate de imperfecţiunile tehnice şi de riscurile inerente procedeelor sângerânde de
reducere a fracturilor. De aceea, poate mai mult decât în alte fracturi,sarcina chirurgului
devine mai grea când trebuie să stabilească atitudinea terapeutică (ortopedică sau
chirurgicală), cumpănind între avantajele şi dezavantajele celor două categorii de procedee, în
raport cu condiţiile anatomo-clinice şi cu posibilităţile tehnice aflate la dispoziţie.(Rădulescu
Al.,Baciu C)
In acestă privinţă, Wolkas spunea că în materie de fracturi de antebraţ poţi face-nu

importă ce- dar esenţial este cum faci ca să ai success.
9.2Tratamentul ortopedic
Actualmente tratamentul ortopedic este rar folosit, fiind indicat cu precădere la copil,
datorită posibilităţilor crescute de adaptare funcţională,posibilităţi care scad pe măsura
înaintării în vărstă. Totuşi, tratamentul ortopedic este indicat nu numai în cazul fracturilor în
25
lemn verde specifice copiilor, dar şi la adult, în fracturile farâ deplasare sau cu deplasare
minimă, în care este necesar să se reducă doar angulaţia (Proca E.: (1988).
Obţinerea unei bune axări, dar cu un contact incomplet între fragmentele osoase poate
fi considerat la copil, mai ales, ca un bun rezultat, deoarece la aceştia posibilităţile plastice
sunt nelimitate, cu cât el este mai mic în vârstă.în schimb, la adult, capacitatea de adaptare este
limitată. Totuşi, în lipsa condiţiilor pentru efectuarea unui montaj chirurgical ireproşabil, un
rezultat relativ prin care, s-a realizat numai alinierea celor două oase, este acceptabil. Astfel, se
ajunge în final la o diminuare a supinopronaţiei,însă aceasta este preferabila riscurilor unei
intervenţii sângerânde executată în condiţii incerte şi cu perspectivele unor complicaţii greu de
rezolvat (Tomoaia G. 1999)
Succesul tratamentului ortopedic depinde de următoarele cerinţe :
Radiografii corecte care să precizeze totalitatea leziunilor anatomice locale, atât la

nivelul segmentelor osoase, cât şi la nivelul articulaţiilor adiacente.
Precocitate in execuţia reducerii,înainte de extinderea hematomului şi de apariţia

edemului.
C. Anestezie, de preferabil generală, în special la copii
Manevre de reducere corespunzătoare sediului şi tipului de fractură.
Imobilizare gipsată corectă, controlată cu regularitate pentru a împiedica şi depista

apariţia fenomenelor de compresiune şi a deplasărilor secundare
Tehnica tratamentului ortopedic
Pentru reducerea ortopedică, importantă este fixarea poziţiei antebraţului şi a mâinii, în

raport cu sediul fracturii si deplasarea consecutivă a fragmentelor. Astfel, se recomandă
poziţia de supinaţie pentru fracturile din treimea superioară, poziţia indiferentă pentru cele din
treimea mijlocie şi în pronaţie pentru cele din treimea inferioară, cu posibilitatea trecerii după
o săptămână la poziţia intermediară.
Poziţia intermediară este necesară pentru a menţine echilibrul între muşchii

supinopronatori şi a conserva astfel cele două mişcări în limite cât mai apropiate de
normal.Reducerea funcţională se efectuează mult mai bine plecând de la poziţia intermediară
decât de la poziţiile extreme, chiar şi atunci când reducerea nu este perfect anatomică.
După tracţiunea susţinută, operatorul plasează fragmentele prin presiuni asupra

capetelor oaselor fracturate, verificând apoi clinic şi radiologie corectarea angulaţiei şi mai
ales a rotaţiei.
După controlul reducerii se trece la confecţionarea aparatului gipsat, pentru care este
necesar să fie urmărite anumite cerinţe :
26
Respectarea curburii în planul anterior al antebraţului.
Păstrarea spaţiului interosos.
Despicarea dorsală pe toată întinderea sa a aparatului gipsat spre a evita fenomenele de

compresiune şi mai ales pentru a preveni sindromul Volkman
Dacă reducerea ortopedică reuşeşte, se aplică un aparat gipsat brahio-antebrahio-

palmar, tip Watson Jones, cu cotul la 90° şi mâna în supinaţie pentru 6 săptămâni, menţinerea
corecţiei fiind controlată radiografie săptămânal, în primele trei săptămâni. O uşoară angulaţie
poate fi acceptată, mai ales la copii sub 10 ani. Dacă angulaţia este mai severă trebuie
depistată din timp, înainte de apariţia căluşului, dar în cazul copiilor mai mici se poate încerca
reducerea angulaţiei şi când acesta este format, deoarece puterea de remodelare este foarte
mare la aceasta vârstă. Supravegherea pentru depistarea unor eventuale compresii vasculo-
nervoase sau cutanate de către aparatul gipsat circular se asigură continuu. (Rădulescu
Al.,Baciu 1978, Lucaciu D.2000)
9.3 Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical a constituit în ultimele decenii metoda terapeutică cea mai des
folosită în aceasta patologie a oaselor antebraţului. Indicaţia operatorie reprezintă nu numai o
preferinţă, ci chiar o necesitate pentru a realiza o redresare a curburilor anatomice a celor două
oase şi a efectua o bună fixare a lor. Aşa după cum remarca Rienau în 1970 " numai
tratamentul sângerând rezolvă corelaţia strânsă şi directă între reducere, stabilitate şi
consolidare, biomecanica segmentului antebrahial impunând manevre speciale, bine
codificate". În acelaşi timp, complicaţii postoperatorii precum infecţia şi pseudoartroza se
întâlnesc încă într-un procent însemnat, ele ţinând de metoda în sine, de materialul folosit şi de
calitatea execuţiei. De aceea intervenţiile chirurgicale şi-au restrâns mult indicaţiile în rândul
copiilor fiind aplicate doar în fracturile cu interpoziţie, în imposibilitatea de a obţine o
reducere aproximativă a angulaţiei şi a deplasarii laterale a fragmentelor.
La adult, idicaţia chirurgicală se pune mult mai frecvent, fiind condiţionată atât de
eşecul tratamentului ortopedic, dar mai ales de posibilitatea de a folosi o tehnică de
osteosinteză corectă.
Momentul intervenţiei chirurgicale
Deşi la un moment dat s-a sugerat că intervenţia chirurgicală ar trebui întârziată pentu a
asigura o rată crescută a unei bune uniri la nivelul capetelor fracturate, acest lucru nu mai este
necesar astăzi. Contrar chiar, tratamentul chirurgical precoce permite decompresia
hematomului de la nivelul focarului de fractură şi uşureaza reducerea fragmentelor fracturate,
27
în plus minimalizându-se şi trauma la nivelul ţesuturilor. Există totuşi situaţii, precum
politrauma sau ţesuturile compromise, în care tratamentul chirurgical este bine să fie întârziat
pentru a permite condiţiilor locale şi sistemice să se amelioreze. (Browner B.,Jupiter J,Levine
A.1992)
Tehnica chirurgicală
Variabilitatea tiparelor de fractură cu implicarea traumatismului de ţesuturi moi a făcut

posibilă utilizarea a numeroase tehnici de abordare chirurgicală a oaselor antebraţului, dar
numai câteva au fost perfecţionate
Cel mai dificil de abordat este radiusul, pentru care se folosesc în mod frecvent două
tehnici: abordarea anterioară descrisă de Henry şi abordarea dorsolaterală descrisă de
Thompson.
Abordarea anterioară Henry poate fi prelungită, permiţând extinderea inciziei la nivelul

cotului şi mâinii, prezintă suprafaţa plată a radiusului distal şi este ideală când este necesară
fasciotomia. Totuşi, când este abordat radiusul proximal prin această tehnică anterioară,
chirurgul se confruntă cu o problemă majoră la acest nivel: structurile nervoase şi vasculare.
În acest tip de reducere, pacientul este poziţionat cu braţul în abducţie şi antebraţul în

supinaţie. Pentru a aborda radiusul proximal, se realizează o incizie începând de la şanţul
bicipital lateral ce se prelungeşte spre plică cotului, şi distal către mijlocul antebraţului,
urmând apoi să fie disecate planurile anatomice pentru a ajunge la osul fracturat.
Închiderea acestei incizii anterioare nu ridică probleme deosebite, singurii muşchi care
necesită reataşare fiind supinatorul şi pătratul pronator, restul muşchilor reaşezându-se singuri
la loc. Fascia profundă nu este niciodată închisă, iar ţesutul subcutanat şi pielea vor fi suturate
după plasarea la nivelul antebraţului a unui tub de dren.
Abordarea dorsolaterală descrisă de Thompson este cea mai bine adaptată fracturilor
din treimea proximală şi cea medie a radiusului. Are avantajul unei incizii subcutanate pe tot
parcursul jumătăţii inferioare a radiusului. Dezavantajul ar fi reprezentat de accesul limitat la
suprafaţa anterioară atunci când este necesară fasciotomia, vulnerabilitatea crescută la
traumatismele chirurgicale ale nervului interosos posterior în cazul inciziilor din treimea
proximală, şi faptul că această abordare dorsolaterală nu poate fi prelungită în cazul în care
acest lucru este necesar. Pacientul este poziţionat cu membrul superior în supinaţie şi cu
umărul în abducţie, practicându-se astfel o incizie a cărei lungime variază în funcţie de
fractură, care se va întinde de la epicondilul lateral al humerusului, către stiloida radială.
Astfel se obţine acces la treimea proximală şi mijlocie a radiusului, în timp ce, pentru a
expune treimea distală, chirurgul trebuie să identifice exact poziţia nervului radial superficial
care trece între muşchiul brahioradial şi extensorul comun al degetelor. Ceea ce rămâne din
radiusul distal este situat subcutanat şi nu ridică probleme de abord chirurgical, la fel ca şi
28
închiderea inciziei dorsolaterale, care nu necesită decât sutura ţesutului celular subcutanat şi a
pielii după ce în prealabil s-a plasat un tub de dren la nivelul antebraţului.
Ulna, spre deosebire de radius, este un os situat subcutanat pe toata lungimea

antebraţului, şi implicit uşor de abordat chirurgical. Singura structură importantă care
încrucişează ulna este ramura dorsală cutanată a nervului ulnar,care trece pe suprafaţa dorsală
a muşchiului flexor ulnar al carpului, la aproximativ 6-8 cm proximal de stiloida ulnară.în
consecinţă, când o incizie este făcută de-a lungul treimii distale a ulnei, trebuie identificat şi
protejat acest nerv.
Pentru a aborda diafiza ulnară, se realizează o incizie paralelă şi puţin dorsală cu creasta
palpabilă subcutanat de la nivelul căreia se detaşează muşchii extensori, şi se pot aplica
plăcuţe în funcţie de configuraţia fracturii. Această incizie poate fi extinsă proximal pentru a
expune proximal olecranul şi distal humerusul, având grijă să se protejeze la acest nivel nervul
ulnar. (Browner B.,Jupiter J,Levine A.1992)
. Tehnici de fixare
Antebraţul este o structură formată din două oase şi în consecinţă, reducerea şi fixarea
unui os va determina dificultăţi semnificative în obţinerea reducerii la nivelul celuilalt os. De
aceea este de preferat săse expună ambele fracturi atunci când sunt implicate cele două oase
ale antebraţului şi să se reducă mai întâi cea mai puţin cominutivă dintre acestea folosind
provizoriu o plăcuţă şi două şuruburi. Aceste manevre stabilesc lungimea şi uşurează
reducerea celei de a doua fracturi la nivelul căreia se fixează tot provizoriu o plăcuţă, urmând
ca imediat să se realizeze un control radiologie care permite aprecierea corectitudinii fixării
provizoriu, pentru ca ulterior să se realizeze fixarea definitivă. Nu în ultimul rând, trebuie avut
în vedere faptul că în cazul unei fracturi izolate de diafiză, este tot timpul obligatorie
verificarea articulaţiei proximale şi distale.
Reducerea fracturii poate fi controlată prin mai multe metode, cea mai simplă fiind
controlul liniei de fractură şi conturul diafizei, lucru mai greu de realizat când este vorba de o
fractură extrem de cominutivă.în acest caz, după fixarea provizorie a ambelor fracturi, se
testează supinaţia şi pronaţia la nivelul antebraţului. Dacă s-a obţinut rotaţia completă a
antebraţului, atunci reducerea poate fi considerată acceptabilă şi se poate anticipa un rezultat
funcţional bun, dar în cazul în care rotaţia nu este completă, fractura trebuie redusă din nou şi
reverificată rotaţia antebraţului. Controlul radiologie al fracturii este obligatoriu.
În alegerea metodelor de osteosinteză trebuie să se elimine sau să se folosească doar în

anumite cazuri metode care şi-au demonstrat defectele, precum scoabele, cerclajul, broşele
Kirschner. De elecţie în tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului se folosesc
materiale de osteosinteză ca placa şi şurubul, pentru fixarea radiusului şi tija centromedulară
pentru fixarea ulnei.
29
Osteosinteză cu placă şi şurub este aplicată astăzi tot mai mult, dat fiind traiectul
transversal al celor mai multe fracturi diafizare şi graţie perfecţionărilor aduse procedeului
prin introducerea dispozitivului de compactare.Atât consolidarea cât şi rezultatele funcţionale
pledează în favoarea utilizării plăcii cu compresiune ca tehnică de elecţie în tratamentul
fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului.Ea are avantajul de a asigura cea mai bună fixare
şi a împiedica rotaţia fragmentelor, dar, în schimb, este pretenţioasă ca execuţie, impunând :
Coaptarea perfectă, deoarece păstrarea chiar şi celei mai mici distanţe între capetele
fragmentare favorizează pseudoartroza.
Folosirea unei plăci corespunzătoare, fixată cu 2-3 şuruburi de fiecare parte a focarului
de fractură.
. Imobilizare suficientă de minimum 90 de zile. (Rădulescu Al.,Baciu C .1978)
Cel mai des se foloseşte acum plăcuţa cu compresiune dinamică AO de 3.5 mm. În
majoritatea cazurilor se recomandă plăci cu 8 şuruburi, excepţie făcând fractura transversală
când se vor folosi 6 şuruburi şi fracturile cominutive care necesită 10-12 şuruburi.Plăcuţele pot
fi folosite pentru orice tip de fractură, situată la orice nivel, dar sunt utile în mod special pentru
fracturile treimii distale sau pătrimii proximale ale diafizei radiale şi pentru fracturile treimii
proximale ale diafizei ulnare.
Fractura trebuie redusă cu grijă, asigurându-se o bună întrepătrundere a interdigitaţiilor

la nivelul liniei de fractură, şi de câte ori este posibil, potrivirea cât mai bună a fragmentelor în
cazul fracturii cominutive.înainte de aplicarea plăcuţei, fragmentele cominutive mai mari
trebuie fixate la fragmentele principale cu şuruburi mari, pentru a produce compresiune
interfragmentară.Atunci când radiusul şi ulna sunt fracturate, ambele fracturi necesită
expunere şi reducere temporară înainte ca o plăcuţă să fie fixată la nivelul fiecăreia, altfel,
reducerea numai a unei singure fracturi poate duce la imposibilitatea reducerii şi fixării
celeilalte. Placuţa trebuie centrată perfect la nivelul fracturii reduse iniţial şi trebuie să aibă o
lungime suficientă pentru a permite fixarea cu cel puţin patru, chiar şaşe şuruburi de- o parte şi
de alta a fracturii.
Când cominuţia este semnificativă, la nivelul focarului de fractură se poate pune o grefă
iliacă autogenă, însă trebuie evitată plasarea grefelor la nivelul marginii interosoase a osului
pentru că pot contribui la apariţia sinostozei sau pot limita mişcarea de rotaţie a
antebraţului.Ca regulă generală, intră în discuţie o grefă osoasă când mai mult de o treime din
circumferinţa osului este cominutivă. Pentru a restitui funcţia normală a
antebraţului,rigiditatea fixării ar trebui să fie suficientă astfel încât,postoperator, imobilizarea
gipsată nu mai este obligatorie.( Ronald McRae,Andrew Kinninmonth 1997).
Fig.8 Oseteosinteza cu placa si şurub
30
In ceea ce priveşte extragere plăcuţelor, aceasta nu trebuie realizată mai devreme de doi
ani, deoarece cu cât mai lungă este aşteptarea, cu atât şansele refracturarii sunt mai reduse.Nu
este indicată extragerea de rutină a plăcuţelor de la nivelul antebraţului decât în cazul în care
cauzează simptome datorită aşezării subcutanate.în momentul în care o plăcuţă este scoasă,
antebraţul trebuie protejat cu ajutorul unui bandaj pe o perioadă de 6 săptămâni, precum şi de
stres şi torsiuni pentru 6 luni.Cu toate că acest tip de osteosinteză prezintă o serie de
dezavantaje precum expunerea largă a focarului de fractură, devascularizarea fragmentelor,
plăcile de osteosinteză reprezintă indicaţia de elecţie în fracturile diafizare ale oaselor
antebratului
Osteosinteză centromedulara are indicaţie de elecţie pentru fracturile de la nivelul ulnei

care, fiind relativ rectilinie, permite folosirea tijei de tip Kuntcher sau Rusch pe focar deschis
sau chiar închis.Acest tip de osteosinteză este mai rar folosit pentru radius fiind necesară în
acest caz o tijă special îndoită pentru a urmări curbura radiusul ui. Forma triunghiulară a tijei
care se poate observa pe o secţiune transversală împiedică instabilitatea cauzată de rotaţie.
Osteosinteză centromedulară a radiusului este formal contraindicată datorită incidenţei
crescute a complicaţiilor. Când fixarea intramedulară este folosită pentru tratamentul unei
fracturi, erorile în selectarea lungimii şi diametrul tijei, tehnica operatorie şi managementul
postoperator contribuie la obţinerea unor rezultate reduse.în cazul fracturilor de antebraţ,
problemele apar datorită disproporţiei între mărimea tijei şi canalul medular care permite
mişcări de rotaţie dacă tija este prea mică sau determină fracturi adiţionale şi o creştere a
cominuţiei dacă este prea mare. Browner B.,Jupiter J,Levine A. 1992)
Indicaţiile osteosintezei centromedulare:
• fracturi segmentare ţesuturi adiacente afectate(ex :arsuri)
• eşecul osteosintezei cu placă şi şuruburi
• traumatisme multiple
• fracturi diafizare la pacienţi cu osteopenie
• tipul I şi II de fracturi diafizare
• Contraindicaţii/e osteosintezei centromedulare :
31
• infecţii active
• canal medular mai mic de 3 mm
• fracturi deschise
Avantajele osteosintezei centromedulare :
• deperiostarea minimă sau inexistentă, în funcţie de tehnica folosită
• incizie de dimensiuni reduse
• lipsa necesitaţii folosirii de grefă osoasă autogenă
• stres diafizar minim, fară potenţial de refract.urare
(Rădulescu Al.,Baciu C .1978)
Fig.9 Osteosinteza cu tijă centromedulara
Partea speciala
11.Tehnici, exerciţii şi metode în kinetologie
In decursul evoluţiei terapiei prin mişcare, de-a lungul secolelor au fost imaginate un
număr imens de tipuri de exerciţii, unele avind o fundamentare anatomofiziologică, altele una
terapeutică, la nivelul cunoştinţelor medicale dintr-o perioadă dată, altele fiind absolut
fanteziste, fără vreo justificare reală. Pe măsură ce concepţiile evoluau, autorii preluau unele
tehnici ale exerciţiului fizic de la predecesori şi adăugau altele, mai mult sau mai puţin
32
adecvate noilor vederi. în paralel, apăreau şcoli „exclusiviste', care dezvoltau doar o latură a
tehnicilor de kinetoterapie.
Epoca modernă a încercat să ordoneze acest conglomerat de noţiuni moştenite, dar

unele confuzii între conceptul de tehnică, exerciţiu, metodă şi obiectiv al kinetologiei fac ca şi
astăzi să se vorbească de-a valma de „izometrie", „mişcare pasivă", „asuplizare",
„scripetoterapie", „tonifiere", „facilitare" etc.
Trebuie să deosebim, în cadrul kinototerapiei, elementele de bază — tehnicile de lucru

—, respectiv alfabetul terapiei prin mişcare. Astfel, izometria este o tehnică de luciu, ca şi
mişcarea pasivă, sau imobilizare;!. sau 'mişcarea activă etc. Dar aşa cum din litere se
alcătuiesc cuvinte care au un sens prin ele însele, tot aşa prin asamblarea într-un anumit fel a
unor tehnici ale kinetologiei se realizează un exerciţiu fizic.
Unele exerciţii fizice, prin perfecţionare şi standardizare, devin „procedee", care vor fi
întotdeauna executate în acelaşi fel într-o situaţie dată. Spre exemplu, o „diagonală" din
metoda Kabat devine procedeu, şi nu un simplu exerciţiu fizic. Un complex de exerciţii sau
procedee fizice vor forma o metodă, care are întotdeauna un scop precis.
Exerciţiile sau metodele, la rândul lor, se grupează sub fot-ma unei metodologii, în
vederea realizării unui obiectiv anatomofiziologic sau terapeutic, după cum cuvintele se
grupează după o anumită logică, pentru a forma o propoziţie sau o frază coerentă. Aşa, spre
exemplu, tonifierea musculară este un obiectiv al kinetoteraprei, cu o metodologie bine
precizată, şi nu o metodă sau tehnică, după cum asupliza-rca articulară, relaxarea sau
reeducarea respiratorie etc. sunt tot obiective, cu metodologii proprii.
12..Metode folosite în cercetare
Metoda observaţiei. Observaţia este cea mai veche metodă de cunoaştere, constând în
contemplarea metodică şi intenţională a unui obiect, proces sau fenomen, pentru descriere şi
interpretare. Observaţia este prin natura ei, o metodă de constatare, dar, în acelaşi timp şi de
explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoştinţelor anterioare.
Metoda testelor. Testul este definit ca o probă determinată, ce implică o sarcină de

îndeplinit, identică pentru toţi subiecţii examinaţi pe baza unei tehnici precise, în scopul
aprecierii succesului sau eşecului sau notării numerice a reuşitei. Sarcina poate fi relativă fie la
cunoştinţele dobândite, fie la funcţii senzorii-motrice sau mentale.
Testul constă dintr-o probă, mai frecvent, dintr-o serie de probe constituite în scopul
stabilirii prezenţei (sau absenţei) unui aspect, a particularităţilor de manifestare sau a gradului
dezvoltării lui.
33
Metoda statistică. Noţiunile de bază ale statisticii sunt abstracţii foarte cuprinzătoare
prin care reuşim să ne apropiem de fenomenul studiat şi să-i înţelegem semnificaţia. Valoarea
indicelui statistic folosit depinde în mod direct de valoarea înregistrărilor obţinute prin diferite
metode de cercetare (experiment, anchetă, observaţie etc).
Datele primare obţinute prin diferite metode, sunt centralizate în tabele care uşurează
cuprinderea materialului şi desprinderea aspectelor esenţiale.
Datele sistematizate pot fi prezentate şi sub forma grafică.
Metoda studiului de caz. Este un instrument de cercetare descriptivă a unui caz,

folosind tehnicile observaţiei, culegerii datelor pe teren, interviului, studiului documentelor.
Scopul acestei metode este de a uşura înţelegerea situaţiilor asemănătoare şi, în baza analizei
unui număr suficient de cazuri, să formuleze generalizări, pe baza unor ipoteze verificate în
practică.Această metodă este folosită frecvent în medicină, psihologie, pedagogie,
criminologie.
13. Durerea
Pacientul este rugat să precizeze „nota” pe care o are durerea lui pe o scală de la 0 la
10, unde 0 înseamnă fără durere şi 10 durerea cea mai cumplită pe care şi-o poate imagina.
Durere uşoară – cu o intensitate a durerii până la 4 pe scala analogic vizuală;
Durere moderată – cu o intensitate a durerii de la 4 până la 6 pe scala analogic vizuală;
Durere severă – cu o intensitate a durerii peste 7 pe scala analogic vizuală.
14. Forţa musculară
La noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forţei musculare.
Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei
forţe exterioare (rezistanţa opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale.
Forţa 4 (bună): reprezinţă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional,

complet, segmentul contra unei rezistenţe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forţei
5, dar cu aplicarea unei rezistenţe mai mici din partea testatorului.
Forţa 3 (acceptabilă): este forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul contra
gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă).
34
Forţa 2 (mediocră): permite muşchiului să mibilizeze segmentul, dar cu eliminarea
gravitaţiei. Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum trebuie poziţionat
pacientul şi segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa „mediocră”.
Forţa 1 (schiţată) reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a
tendonului, sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum forţa 1 a unui muşchi
este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia
muşchilor superficiali, care pot fi palpaţi.
Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi
nu se poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0. (Sbenghe Tudor.1987)
15.Testarea articulatilor antebratului
15.1..Testarea articulaţiilor radiocubitale
Această testare, denumită şi „testarea antebraţului", se referă la aprecierea mişcării de

pronosupinaţie, mişcare de rotaţie a antebraţului în jurul axei sale longitudinale.
Mişcarea este realizată, de fapt, de radius în jurul cubitusului prin articulaţiile

radiocubitale superioară şi inferioară, care sunt articulaţii trohoide, cu un singur ax de mişcare.
în supinaţie, cele două oase Sunt în acelaşi plan — radiusul lateral de cubitus. în pronaţie,
radiusul încrucişează anterior cubitusul, în aşa fel, Încît epifiza distală radială ajunge median
faţă de cea cubitală. Această mişcare este posibilă şi datorită membranei interosoase, ale cărei
fibre încrucişate se întind în supinaţie şi se relaxează în pronaţie.
Mişcarea de pronosupinaţie are un mare rol în funcţia mîinii, în orientarea acesteia ; de

asemenea, are rol în funcţia cotului, deoarece, aşa cum arată Kapandji, supinaţia
„economiseşte" flexia cotului .— spre exemplu când trebuie să ducem mâna la gură.
1. Pronaţia — mişcarea de orientare a palmei în jos — progresează de la 0 la 90°.
Poziţia de elecţie este din ortostatism sau din şezând, cu cotul la 90° fixat la trunchi şi
mâna cu policele în sus. Braţul fix al goniometrului se aşază pe faţa dorsală a pumnului,
paralel cu humerusul. Braţul mobil se plasează, după executarea mişcării de pronaţie, de-a
lungul stiloidelor. Există şi o altă metodă, alternativă, preferată de unii (C. A. Trombly, A. D.
Scott) ca fiind mai simplă : din poziţie intermediară se ţine strins în mână un creion, care
depăşeşte mult, în sus, pumnul. Braţul fix al goniometrului se orientează perpendicular pe
podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului în pronaţie va duce
creionul în poziţia orizontală, măsurându-se cu braţul mobil al goniometrului unghiul realizat.
Atenţie :
Să nu se permită vreo abdueţie sau rotaţie a umărului !
35
Să nu se îndepărteze cotul de trunchi !
Goniometrul să rămână imediat proxrmal faţă de oasele carpului !
Flexia laterală a trunchiului spre partea opusă !
Supinaţia, cu aceeaşi amplitudine de 90° ca şi pronaţia, se va evalua prin aceeaşi

tehnică de măsurare, cu diferenţa că braţele goniometrului se plasează pe faţa voiară a
mâinii.
Supinaţia orientează palma în sus.
Poziţia corectă de funcţiune este semipronaţia de 30—45°, care corespunde poziţiei la

scris, este şi poziţia de repaus.
Mişcarea de pronosupinaţie este mult amplificată prin rotaţia humerusului, ajungând
aproape de 360°: rotaţia internă contribuie cu 150°, iar cea externă cu 30°.(Sbenghe
Tudor.1987)
15.2Testarea articulatiei radiocarpiana
Articulaţia radiocarpiană este formată de cavitatea glenoidă antc- brahială (compusă, la

rândul ei, din suprafaţa articulară inferioară a radiusului şi faţa inferioară a ligamentului
triunghiular) şi de suprafeţele articulare ale scafoidului, semilunarului şi mai puţin ale
piramidaluluiO capsulă fibroasă întărită de patru ligamente {anterior, posterior, lateral intern şi
lateral extern) menţine suprafeţele articulare în contact.Mişcările pumnului care se execută în
articulaţia radiocarpiană având două grade de libertate (flexie-extensie şi abducţie-adducţie),
la care se adaugă pronosupinaţia, ne dovedesc că şi pumnul are trei axe de mişcare. în
articulaţia mediocarpiană se realizează tot două grade de mişcare.
Pumnul şi mina au două axe de simetrie : una în prelungirea antebraţului (faţa

anterioară), prin cel de-al treilea metacarpian şi dogetuT medius, a doua, din profil, continuând
linia laterală a antebraţului.
Flexia (flexia volară, flexia palmară) progresează de la 0 spre 90°, articulaţia

radiocarpiană realizând 50° sau peste.
De elecţie poziţia de start este cu antebraţul la 90° şi în pronaţie, cu degetele relaxate ;

unii preferă poziţia intermediară. Braţul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a
feţei ulnare a antebraţului, orientat spre olecran; braţul mobil, paralel cu 'metacarpianul V.
Zona de pivotare a goniometrului trebuie aşezată la nivelul carpului.
36
Măsurarea flexiei se poate face şi în poziţie intermediară, pe marginea radială a mâinii
(C. A. Trombly, A. D. Scott), dar există unele diferenţe de grade între cele două modalităţi
datorită structurii articulare a pumnului, de unde necesitatea de a standardiza tehnica.
Atenţie :
Fixarea braţului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie făcută corect!
Extensia (dorsiflexia) evoluează de la 0 la 70°. Tehnica măsurătorii este aceeaşi ca la

flexie.
Extensia pasivă ajunge la 80—85°, articulaţia radiocarpiană participând cu 50° la

această mişcare.
Mişcarea de flexie-extensie se execută în plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai

amplă cind pumnul este în poziţie intermediară şi minimă cind pumnul este în pronaţie.
Aducţia (înclinarea cubitală, flexia cubitală, deviaţia cubitală) atinge 40—45° in

pronaţie şi mai câştigă aproape 10° când mina este în supinaţie.
Poziţia preferabilă este cu braţul în abducţie si cotul flectat, antebraţul fiind în

pronosupinaţic. Goniometrul se aşază pe faţa dorsală a mâinii, cu braţul fix pe linia mediană a
feţei dorsale a antebraţului, spre condilul lateral al humerusului, şi cu braţul mobil în lungul
metaearpia- nului IU, spre articulaţia metacarpofalangiană III.
Atenţie :
Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului !
De evitat pronaţia şi supinaţia antebraţului !
Nu trebuie utilizată falanga ca punct de referinţă pentru nivelul de mişcare !
Abducţia (deviaţia radială, înclinarea radială, flexia radială) are amplitudinea maximă
de 20—30°. Testarea urmează aceleaşi reguli ca la aducţie.
Mişcarea de abducţie-adducţie se execută pe o axă antero-posterioară în plan frontal.
Circumducţia este o mişcare în care se combină cele patru tipuri de mişcări descrise
mai sus.
Poziţia de funcţiune a pumnului care favorizează activitatea flexorilor degetelor

pentru prehensiune este în : extensie de 30—35°, deviaţie cubitală de 15° şi semipronaţie de
30—45°.
15.3 Testarea articulaţiei cotului
37
Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a „tijei" care poartă organul de
prehensiune, pentru punerea acestuia în poziţie, precum şi de stabilitate în transmiterea
presiunilor.
Este format din trei articulaţii : humerocubitală — o trohleartroză, cu rol de

flexie-extensie a antebraţului; humeroradială — o condilar- troză; radiocubitală superioară —
care participă la pronosupinaţie.
Considerând articulaţia cotului (humerocubitoradială) ca o unitate morfologică, ea este

formată de trohleea şi condilul numeral, de marea cavitate sigmoidă a cubitusului şi cupuşoara
radială — toate aceste componente fiind menţinute de capsula articulară, care le îmbracă ca un
manşon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este întărită de ligamente :
Ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, compus din 3 fascicule :
unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) şi un altul posterior
{ligamentul Bardinet) ;
Ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior,
mijlociu şi posterior).
Oricare ar fi poziţia articulaţiei, 2 fascicule din 3 vor fi în tensiune.
Cotul este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o axă ce

trece transversal prin cot. Mişcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce
determină devieri ale axului de mişcare 'pe parcursul întregii curse a antebraţului. Urmând
trohleea hume- rală, cubitusul execută în timpul flexiei şi o rotaţie axială de 5° înăuntru.
Poziţia de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, membrul brahial fiind pe
lingă corp şi palma „privind" înainte. Axele mediane longitudinale ale braţului şi antebraţului
fac un unghi de 170°, deschis spre lateral (spre marginea radială) •— cubitus valgus „fiziolo-
gic", mai accentuat la femei şi copii. Dacă pronăm mâna din poziţia anatomică, acest unghi
dispare.
1. Flexia porneşte de la 0°, atingând 145—160° (prima cifră pentru flexia activă, cea
de-a doua pentru flexia pasivă).
Poziţia de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism.
Braţul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feţei externe a braţului, orientat spre
acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feţei radiale a antebraţului, spre stiloidă.
2. Extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. Din poziţie anatomică,

cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiper- laxitate, cind se poate realiza o
hiperextensie de ă—10°, mai ales la femei si copt*.
38
Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană şi de fasciculele
anterioare ale ligamentelor.
Poziţia corectă de funcţiune în care se imobilizează cotul este în flexie de 90—100°, cu

mina în semipronaţie i(ca atunci cind scriem).
Flexia
Muşchii : bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul
Poziţia fără gravitatie : şezând, cu braţul la 90° pe masă sau susţinut de către testator
Poziţia antigraviţie : şezând, cu braţul la trunchi
De stabilizat : humerusul
Din poziţia fără gravitatie :
f1 : bicepsul se palpează pe faţa anterioară a braţului
brahialul se palpează medial de tendonul distal al bicepsului (antebraţ în pronaţie)
brahioradialul se palpează pe antebraţ în treimea pro- ximală (antebraţ în poziţie de

pronosupinaţie)
f2 : flexia cotului, antebraţul alunecând pe masă, mina relaxată Din poziţia antigraviţie
:
f3 : flexia cotului — antebraţul în supinaţie se ridică la verticală
f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe faţa volară a treimii inferioare a antebraţului

Substituţie : în poziţia fără gravitatie prin flexorii pumnului, când pumnul e fixat
Extensia Muşchiul : tricep
Poziţia fără gravitatie : şezând, cu braţul la 90°, antebraţul flectat în sprijin pe masă sau
susţinut
Poziţia antigraviţie : decubit ventral, cu antebraţul flectat la marginea patului„în

arârnat"
variantă : şezând, cu braţul ridicat la zenit şi antebraţul flectat complet De stabilizat :

humerusul
f1 : tricepsul se palpează pe faţa posterioară a braţului
f2 : extensia antebraţului care alunecă pe masă Din poziţia antigraviţie :
39
f3 : în ambele variante se extinde cotul, până când antebraţul intră în linie cu
braţul
f4 şi f5 rezistenţa se aplică pe faţa dorsală a antebraţului pentru „testul de

rupere" nu se porneşte de la extensia completă a cotului, ci de la o flexie de 10—15°
Substituţie prin : • gravitaţie, în poziţia şezând sau în ortostatismân poziţia fără

gravitatie nu este permisă rotaţia externă a umărului, pentru a nu intra gravitaţia în jos
u antebraţul pe masă, prin „păşirea" cu degetele, flexorii acestora mişcă
antebraţul(Sbenghe Tudor.1987)
16.Bilant muscular
.16.1 Antebraţul
Pronaţia
Muşchii : rotundul pronator, pătratul pronator
Poziţia fără gravitatie : şezând, cu braţul flectat la 90°, antebraţul flectatla 90° şi
supinat, cu pumnul şi degetele relaxate Poziţia antigraviţie : şezând, cu braţul la
trunchi, cotul flectat la 90°,antebraţul supinat, pumnul şi degetele relaxate De
stabilizat: humerusul.
f1 : • rotundul pronator se palpează medial de inserţia distală a tendonului

bicepsului (faţa volară a capătului proximal al antebraţului) • pătratul pronator nu se
poate palpa
f2 : se pronează antebraţul, întorcând dosul palmei spre
Din poziţia antigraviţie :
f 3 : se pronează întorcând palma în jos
(Atenţie : dincolo de poziţia de pronosupinaţie, pronaţia e ajutată de gravitaţie !)
f4 şi f5 : rezistenţa este aplicată pe extremitatea distală aantrebaţului şi pe

pumn, prin prindere circulară Substituţie prin : flexorii pumnului şi degetelor
Supinaţia
Muşchii: scurtul supinator, bicepsul brahial. Poziţiile, ca la pronaţie ; mişcările,

în sens invers
40
f1 : • supinatorul se palpează pe faţa dorsală la extremitatea proximală a
antebraţului, distal de capul radiusuluibicepsul Testarea suplnatorului, separată de
acţiunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet Substituţie prin :
extensia pumnului şi a degetelor(Sbenghe Tudor.1987)
16.2Pumnul
Atenţie : mulţi muşchi ai pumnului şi mâinii trec peste mai multe articulaţii,
ceea ce face dificilă testarea, astfel incit pentru a aprecia forţa muşchiului care ne
interesează trebuie să poziţionăm corect segmentele, pentru a minimaliza acţiunea
altor muşchi.
1. Extensia
Muşchii : primul radial,al doilea radial,cubitalul posterior
a) primul radial
Poziţia fără gravitatie : antebraţul în poziţie intermediară, cu pumnul flectat şi

degetele relaxate, policele la zenit
f1 palparea tendonului pe faţa dorsală a pumnului, la baza metacarpianulul II
palparea corpului muscular pe treimea proximală a antebraţului, alături de

brahioradial
f2 : extensia pumnului, cu alunecarea mărginii ulnare pe masă
Poziţia antigraviţie : antebraţul în pronaţie de 45°, cu pumnul flectat şi deviat

ulnar şi degetele relaxate
f3 : extensia pumnului spre marginea radială a lui
f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe faţa dorsală a mâinii, pe latura radială,

împingând în sens de flexie şi deviere ulnară de stabilizat : antebraţul
Substituţie prin : extensorul lung al policelui şi extensorul degetelor al doilea

radial
Poziţia fără gravitatie : ca la primul radial
f1 : tendonul este adiacent celui al primul radial, la baza metacarpianului III;

corpul muscular este distal de la primul radial
f2 : idem ca la primul radial
41
Poziţia antigraviţie : antebraţul complet pronat, cu pumnul flectat şi nedeviat şi
degetele relaxate
f3 : ca la primul radial, dar fără deviere radială
f4 şi f5 : rezistenţă pe faţa dorsală, împingând spre flexie fără deviere
Stabilizare şi substituţie : ca la primul radial cubitalul posterior
Poziţia fără gravitaţie : antebraţ pronat la 45°, cu pumnul flectat şi deviat

radial, degetele relaxate
f1 : palparea tendonului pe faţa dorsală a pumnului, între epifiza ulnară si baza

metacarpianului
f2 : extensia pumnului cu direcţie spre marginea ulnarâ Poziţia antigraviţie :

umărul rotat intern, antebraţul pronat complet,
pumnul flectat şi deviat radial şi degetele relaxate
f 3 : extensie, cu orientare spre marginea ulnară
f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe faţa dorsală şi marginea cubitală a mâinii,

împingând în sens de flexie şi deviaţie radială
De stabilizat : antebraţul
Substituţie prin : extensorul degetelor
2. Flexia
Muşchii : marele palmar,cubitalul anterior,micul palmar
Poziţia fără gravitatie : antebraţul în poziţie indiferentă, cu pumnul extins şi

degetele relaxate
f1 : palpare pe faţa volară a pumnului, în continuarea celui de-al doilea

metacarpian (lateroradial de tendonul palmarului mic)
f2 : flexia pumnului (alunecând pe masă)
Poziţia antigraviţie : antebraţul supinat, pumnul extins, degetele relaxate
f3 : flexia pumnului
f4 şi f5 : rezistenţa în palmă, împingând spre extensie
De stabilizat : antebraţul
Substituţie prin :
42
lungul abductor al policelui
flexorul lung al policelui
flexorul superficial al degetelor
flexorul profund al degetelor
Poziţia fără gravitatie : antebraţul supinat la 45°, cu pumnul extins şi degetele

relaxate
f1 : palpare pe faţa volară a pumnului, proximal de pisi-form
f2 : flexia pumnului, cu înclinare ulnară
Poziţia antigraviţie : braţ addus şi rotat extern, antebraţ complet supinat, pumn
extins, degete relaxate
f 3 : flexia pumnului în înclinare ulnară
f4 şi f5 : rezistenţa în palmă, împingând spre extensie, cu deviere radială De

stabilizat : antebraţul
Substituţie prin : flexorii superficiali şi profunzi ai degetelor
Nu se testează pentru forţă ! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon

lung ; uneori, nici nu este prezent.
Palparea tendonului se face în mijlocul feţei volare a pumnului care apare sub
forma unei coarde uşor vizibile când mina se flectează. (Sbenghe Tudor.1987)
17.Exerciţii kinetice
Obiectivele exercitilor kinetice sunt
Relaxarea
Creşterea mobilităţii articulare
Creşterea forţei musculare
Creşterea rezistenţei musculare
Coordonarea, controlul
Antrenarea la efort
17.1. Cotul posttraumatic
43
Traumatismele cotului in sine, dar şi imobilizarea cotului impusă de aceste traumatisme
determină de cele mai multe ori redori strinse. greu reductibile. Limitarea severă a mobilităţii
cotului posttraumatic are la bază : organizarea colagenică consecutivă edemului între planurile
de alunecare, retracţii musculotendocapsulare, artrita posttraumatică, căluşul vicios, osteomul
periarticular (uneori, depunerea de calciu se face chiar în grosimea capsulei), cicatricea
retractilă, fragmentul osos intra articular).
Recuperarea funcţională a cotului trebuie să înceapă cu profilaxia redorii sau cel puţin
cu profilaxia unei redori disfuncţionale severe. Aceasta înseamnă: imobilizare de scurtă durată
(cea 2—4 sâptămâni) în aparat gipsat, urmată de imobilizare în atele bivalve, cu schimbarea
alternativă a poziţiei imobilizare de la început în atele care se alternează de câteva ori pe zi în
poziţiile maxime de flexie-extensie mobilizări active ale umărului, pumnului, mâinii, precum
şi exerciţii decontracturante ale umărului şi coloanei cervicodorsale superioare (Jacobson) în
toată perioada de imobilizare în perioada imediat următoare imobilizării (primele 2—3 sâp-
tămâni) există următoarele indicaţii :
Dacă persistă un proces inflamator, se vor utiliza atele posturile în poziţii de flexie şi
extensie maximă, care se vor schimba la 3—6 ore (după caz)
Mişcări active ajutate (flexie-extensie) şi pronosupinaţie ; la început de mică

amplitudine, aceste mişcări devin treptat tot mai ample, pe tot arcul de mişcare posibil
Exerciţii de relaxare-decontracturarc a umărului şi membrelor superioare (mai ales

acelea care acţionează pe flexori)
Hidrokinetoterapie caldă, cu mişcări facilitate de apă
Mişcări active ghidate de asistent pe diagonalele membrelor superioare, cu cotul flectat

şi cu cotul extins.
Treptat, ghidajul se transformă într-o uşoară, apoi moderată rezistenţă opusă de către
kinetoterapeut. După circa 3 săptămâni de la degipsare (pe o perioadă de 3-6 săptămâni).
Se încep mobilizările analitice, punindu-se accentul pe cele autopasive şi active.
Se încep exerciţiile de creştere a forţei musculare
Pentru creşterea mobilităţii, de mare ajutor sunt tehnicile facilitatorii („relaxare-

opunere", „relaxare-contracţie", „stabilizare ritmică", „iniţiere ritmică" etc), care, în această
etapă, necesită o tehnicitate deosebită din partea kinetoterapeutului.
Se instituie terapia ocupaţională zilnică, fără a solicita însă rezistenţa cotului,

punindu-se accentul mai ales pe pronosupinaţie şi, după caz, pe flexie sau extensie
După circa 6 săptămâni se recomandă :
44
Utilizarea intensivă a tehnicilor facilitatorii de creştere a mobilităţii (mai ales tehnica
„hold-relax") în cazul retracturilor.
Exerciţii de creştere a forţei musculare, de obicei pentru: tri-ceps, aductorii

omoplatului, abductorii şi rotatorii externi ai umărului, osupinatorii şi extensorii pumnului şi
degetelor; mai rar se pune problema corectării hipotoniilor flexorilor (doar în cazul cotului
neurologic)
Exerciţii de refacere a stabilităţii şi mişcărilor controlate .Terapia ocupaţională deţine

un loc important în această perioadă, introducând elemente de muncă şi/sau sport (tăiatul cu
ferăstrăul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, ţesutul la război, utilizarea şurubelniţei,
burghiului etc, precum şi aruncarea unei mingi la coş, tenisul de masă, badminton, tenisul de
câmp, jocul cu popice etc.)
Câteva considerente generale de care trebuie să se ţină seama in recuperarea cot u l u i :
Cotul inflamat nu trebuie mobilizat până nu dispar edemul şi inflamaţia
Mobilizările pasive nu sunt bine suportate de cot, mai ales dacă sunt intempestive
(pericol de formare a miozitelor calcare)încărcarea cu greutăţi în mână, pentru a forţa extensia,
este total contraindicată (creşte hipertonia flexorilor)
Cotul se recuperează greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a
obţine un rezultat complet.
O stagnare de peste 15 zile în evoluţia favorabilă a recuperării funcţionale obligă la

abandonarea temporară a acesteia (circa 2 săptămâni) după care se reia, de data aceasta
observându-se din nou o progresie.
17.2. Mâna posttraumatică
Prin acest termen se înţelege redoarea majorităţii articulaţiilor mâini, care nu permite
nici mişcările simple, de închidere şi deschidere a mâinii. Mâna rigidă poate avea la bază o
serie de afecţiuni foarte diferite : sechele posttraumatice (luxaţii, fracturi, intervenţii operatorii
pe tendoane cu imobilizări prelungite, arsuri, retractura Volkmann, ulgoneurodistrofia etc),
poliartrita reumatoidă, sclero-dermia, boala Raynaud, hemiplegia etc.
Mâna rigidă creează un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie
evitate imobilizările prelungite, care determină rapid redori articulare. De asemenea, în timpul
imobilizării trebuie evitată formarea edemului, caro creşte mult pericolul apariţiei mâinii ri-
gide prin coalescenţa planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va menţine antideclivitatea, se
vor executa mobilizări active ale degetelor (de obicei lăsate în afara aparatului de contenţie),
ale cotului, umărului — toate acestea reprezentând măsuri profilactice în cazul mâinii post-
traumatice.
45
Dacă este vorba de mâna inflamatorie (reumatoidă), profilaxia mâinii rigide înseamnă
un tratament antiinflamator corect condus, adoptarea unor posturi de repaus, a unor posturi
corective, alternând cu mobilizări ale articulaţiilor acestui segment.
În sfârşit, tot în metodologia profilaxiei mâinii rigide intră menţinerea supleţei

ţesuturilor moi ale mâinii prin masaj cu unguente şi mobilizări libere ale întregii mâini.
Odată instalată mâna rigidă, metodologia recuperării cuprinde următoarele obiective şi

măsuri.
Gimnastica regională şi chiar generală cu care se începe programul. După o suită de

exerciţii pentru întregul corp, se continuă cu exerciţii gimnasticale pentru coloană, umeri,
coate, urmărindu-se mobilizări ample şi cât mai variate.
Kinetoterapia specifică pentru mâna cuprinde :
1. Confecţionarea şi utilizarea aparatului de atelare. Există trei tipuri de orteze pentru

mână
Atele de repaus, utilizate noaptea sau în plin puseu inflamator, care se poziţionează cu
pumnul în poziţie neutră ; articularile metacarpofalangiene şi interfalangiene uşor flectate,
degetele răsfirate (abduse), inclusiv policele ;
Atele de corecţie sau postură, aţele seriate care au rolul să menţină ceea ce s-a ciştigat
prin kinetoterapie, ca şi de a corecta eventualele deviaţii şi deformări ;orteze dinamice, care,
poziţionând mâna în anumite atitudini, permit executarea unor mişcări sau a unor exerciţii
kinetice recuperatorii (despre aceste atele dinamice se va mai vorbi când ne vom referi la
paraliziile mâinii).
2. Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă fixarea unei eşarfe

(praştia de braţ Chesington) care se trece peste umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi
ascuţit), cu antebratuluil in faţa toracelui şi mina “privind” spre umărul opus. (Sbenghe
Tudor.1987)
17.3. Recuperarea cotului
În lanţul kinetic al membrelor superiare, cotul este subordonat funcţional umărului,iar

din punctul de vedere al finalităţiii, mâinii. Această realitate Kapandji o exprimă astfel : „cotul
este articulaţia membrelor superiare care permite antebraţului, orientat în cele trei planuri de
către umăr, să poarte mai mult sau mai puţin departe extremitatea sa activă — mânau. Dar în
procesul muncii şi al gestualităţii vieţii obişnuite cele două mâini lucrează împreună, or
raporturile spaţiale dintre ele sunt asigurate în mare parte de activitateacoatelor (T. Gucker).
46
Cotul este campus, de fapt, din trei suprafeţe articulare (humerocubitală,humeroradială
şi radiocubitală), existând insă o singură capsulă,căptuşită de o singură sinovială. Cotul este o
trohleartroză extrem de strinsă, fapt ce se va repercuta în dificultăţile întâmpinate în
recâştlgarea mooilităţii articulare după orice afectare a acestei articulaţii. La nivelul cotului se
execută doar mişcările de flexie-extensie şi pronosupinaţie. Direcţionarea mişcării este dată de
configuraţia capetelor articulare. Astfel, în flexie, mâna este orientată spre torace (nu spre
umăr), căci axa antebraţului nu se suprapune pe axa braţului (datorită orientării trohleei).
Extensia este'stopată de ciocul olecranului şi de ligamentul anterior. În mişcarea de flexie-
extensie rolul principal îl joacă huimerocubitala, care blocnează orice lateralitate. Contribuţia
humeroradialei este minoră la mişcarea de flexie-extensie. Articulaiţia radiocubitală participă
la mişcarea de pronosupinaţie în sincronism cu radiocubitală inferioară — ambele lucrând ca o
singură articulaţie.
Mişcarea de pronosupinaţie este de fapt asigurată in principal de antebraţ. Radiusul, os

bicudat, mai lung distai decit cubitusul, execută în jurul acestuia o mişcare de învăluire. O
serie de studii arată că pronosupinaţia nu este realizată doar de rotaţia radiusului, la ea
participând şi cubitusul printr-o deplasare laterală de 10°. Membrana interosoasă are o ţesătură
specială, fiind în tensiune maximă în poziţie intermediară, de pronosupinaţie, şi relaxindu-se
în pronaţie sau supinaţie. Axa mişcării de pronosupinaţie trece prin cupuşoara
radiusului-stiloida cubitală-degotul V.
Există o participare şi a humerusului la pronosupinaţie (cind cotul este la 90°) printr-o

rotaţie internă (în supinaţie) si externă (in pronaţie).realizind 9—12°.
Refacerea mobilităţii
În recuperarea funcţională a mobilităţii cotului afectată de boli reumatismale şi sechele

posttraumatice, mulţi kinstoterapeuţi sunt rezervaţi faţă do posturări, ca şi faţă de mobilizările
pasive. Aplicarea totuşi a acestor tehnici reclamă o deosebită atenţie, existând două motive de
reticenţă.:
Mişcările pasive, întinderile cotului pot determina inflamaţie articulară, ca şi mici

rupturi ale ţesutului periarticular, cu formarea consecutivă a unor mici hematoame — proces
extrem de frecvent întâlnit la cot. Sir Watson Jones a atras, primul, atenţia asupra efectelor
negative ale tracţiunii pasive pe articulaţia cotului. Se pare, spre exemplu, că brahialul
formează cu multă uşurinţa miozite calcare, limitând extensia cotului (Boehler).
Musculatura cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducţiei reciproce,
întinderea pasivă dezvoltind contracţii simultane ale antagoniştilor, care se vor opune şi mai
mult mobilizării. în bolile neurologice consideraţiunile de mai sus nu mai au aceeaşi
valabilitate, posturările şi mobilizările pasive fiind la fel de indicate ca pentru oricare alt
segment.
47
Prin adoptarea unor posturi
Exerciţiul 1 — în procubit, cu sprijin pe antebraţele pronate, braţele în uşoară abducţie,

coatele în afară (postură pentru flexie).
Exerciţiul 2 — Poziţie „mahomedană", cu membreleer superioare înainte, palmele pe

sol (postură pentru extensie).
Exerciţiul 3 — Din şezând sau ortostatism, mâna prinde o bară cit mai de sus a
spalierului — se exersează extensia cotului.
Exerciţiul 4 — Montaj de scripeţi eu greutate pentru flexie Se poate recurge şi la

montaje pentru extensie, plasând braţul în flexie şi abducţie.
Exerciţiul 5 — Subiectul in şezind, cu antebraţul în poziţie de maximă pronaţie sau

supinaţie : se aşază mâna sub fesa homoloagă, cu palma sau faţa dorsală pe scaun ; pumnul
este flectat sau extins (postură pentru pronaţie sau supinaţie).
Exerciţiul 6 — în şezând, cu braţul menţinut la torace cu o chingă, antebraţul in poziţie

de maximă pronaţie sau supinaţie : la nivelul pumnului se trece o chingă mică de suspendare ;
in mină, un baston de gimnastică — un capăt forţând pronaţia sau supinaţia, după caz.
Prin mobilizări pasive
Exerciţiul 1 — în şezând, cu faţa posterioară a braţului pe o masă, sub cot cu o

pernuţă :, iar forţarea flexiei se face, de fapt, de către asistent, cu antebraţul.
Variantă pentru forţarea flexiei: decubit dorsal, braţul pe masă,dublă priză pe antebraţ
(în treimile distală şi proximală) .
O altă variantă: în şezând, cu braţul in abducţie şi rotaţie internă,antebraţul vertical spre

sol : priză bimanuală pe treimea proximală a antebraţului,forţând flexia concomitent cu
abducerea braţului (asistentul stă în faţa pacientului).
Exerciţiul 2 — în şezând, eu braţul în sprijin pe masă : prize pe braţ siantebraţ, cât mai
aproape de cot; se execută extensii.
Variantă: idem, cu dublă priză pe antebraţ.
Exerciţiul 3 —exerciţii pentru decompresiunea articulaţiei cotului (exerciţiile de

decomcresiune sunt mai eficiente).
Exerciţiul 4 '— Mobilizarea pasivă în articulaţiile radiocubitale superioare si inferioare,

pentru promovarea pronosupinaţiei prin tracţiuni longitudinale ale radiusului,
Exerciţiul 5 — In şezind, cu braţul la trunchi, cotul flectat : o priză a braţ, pentru a-l
fixa la trunchi, şi o priză pe extremitatea distală a antebraţului (la nivelul stiloidelor), în aşa
48
fel, încât loja tenară să fie mereu pe radius, motiv pentru care priza se modifică după cum se
execută mai întii pronaţia şi apoi supinaţia.
Prin mobilizări autopasive
Acestea sunt mult mai recomandabile decit cele pasive.
Exerciţiul 1 — Subiectul în şezând, cu coatele pe o masă, mâinile cu degetele

intrepătrunse: se execută flexii-extensii de cot, membreler superioare sănătos antrenându-l pe
cel afectat.
Exerciţiul 2 — în şezând. cu ambele coate flectate spriijnite pe torace,antebraţele

înainte, mâinile cu degetele întrepătrunse.: se execută pronosupinaţia.
Exerciţiul 3 — Pacientul cu degetele întrepătrunse în faţa trunchiului, coatele

îndepărtate în lateral: ducerea mâinilor spre umărul homolog cotului lezat realizează flexia şi
sufiuaţia acestuia
Exerciţiul 4 — cu mana homolaterală membrelor superioare afectateste cu palma pe

perete, iar mina opusă deasupra o stabilizează :deplasarea antero-posterioară a trunchiului va
forţa flexia-extensia.
Exerciţiul 7 — Mobilizări autopasive prin scripetoterapic, utilizând tracţiunea cu mâna
sănătoasă
Prin mişcări active
Mişcările active reprezintă baza exerciţiilor pentru creşterea mobilităţii articulare în

afecţiunile reumatismale şi posttraumatice ale cotului.
Exerciţiul l. — Pe o masă talcată se fac extensii-flexii de antebraţ.
Variantă - cu o patină cu rotile în mină, se executa aceleaşi mişcări.
Exerciţiul 2 — Mişcări libere de flexie-extensie din cot in toate planurile: braţ la

trunchi, braţ la orizontală (flectat sau abdus),
Exerciţiul 3 — Mişcări gestuale : „de lansare", ca la aruncarea unei pietre ; „de lovire",
ca în box ; sau de sus în jos ; „de piston" — mişcări înainte-inapoi.
Exerciţiul 4 — Cotul la trunchi (90°) : se execută pronosupinaţia.
Exerciţiul 5 — Palmele lipite, degetele „privesc" in jos, apoi se rotează ca să

„privesacă" în sus
Exerciţiul 6 — Răsucirea prin pronosupinaţie a unui baston,
49
Exerciţiul 7 — Mişcări libere în apă (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute
datorită temperaturii apei şi posibilităţilor de facilitare.
Refacerea forţei musculare
Musculatura flexoare este aşezată înaintea planului frontal al .mişcării de flexfe-

extensie. Flexorii sunt monoarticulari (brahialul şi brahioradialul) şi biarticulari (bicepsul, care
are şi rolul de stabilizator al umărului). Ca muşchi accesori sunt consideraţi epitrohlecnii
(rotundul pronator, cei doi palmari, flexorul comun superficial al degetelor şi cubitalul
anterior).
Exerciţiul l — Pacientul in decubit dorsal, cu articulaţia scapulo humerală şi cotul

extinse, antebraţul supinat, mina extinsă : prize pe braţ şi pe palmă, prin care asistentul se
opune triplei flexii.
Variantă : idem din poziţia de laterocubit sau din şezind.
Exerciţiu 2 — în şezind, cu antebraţul supinat şi sprijinit pe masă : prize pe faţa

anterioară a braţului şi pe cea a antebraţului; subiectul începe exerciţiul prin flexia articulaţia
scapulo humerală, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistenţelor opuse de asistent
(exerciţiu proximo-distal).
Exerciţiul 3 — Idem, dar prizele sunt pe palmă şi pe antebraţ: se execută intâi flexia
degetelor şi pumnului cu contrarezistenţă, apoi a cotului cu rezistenţă
Exerciţiul 6 — în decubit dorsal, cu braţul în abducţie orizontală, cotul extins,

antebraţul supinat: prizele, pe braţ şi pe palmă, se opun flexiei manii şi adducţiei orizontale a
braţului; concomitent se flectează cotul (exerciţiu disto-proximal şi proximo-distal).
Exerciţiul 5 — Pacientul în şezind sau în ortostatism, cu braţul la trunchi, cotul extins,

în mina supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului şi a umărului — revenire lentă
(contracţie excentrică).
Exerciţiul 6 — în şezind, cu braţul fixat în semiflexie: se fac tracţiuni alt- unei greutăţi
trecute pe un scripete şi reveniri lente,
Exerciţiul 7 (pentru biceps) — Din decubit dorsal, cu cotul întins în supinaţie, cu braţul
in afara mesei în extensie: cu o mână, asistentul încearcă să menţină cotul extins şi să proneze
antebraţul, iar cu cealaltă, făcând priză pe braţ, să-l menţină extins; subiectul va executa flexia
cotului cu efort de supinaţie, iar la nivelul articulaţia scapulo humerală o flexie a braţului,
blocată însă de asistent (izometrie) — deci braţul rămine în extensie, pentru a nu se produce
scurtarea bicepsului la acest nivel.
Exerciţiul 8 (pentru brahialul anterior) — Din şezând cu faţa la masă, cu braţul flectat,
cotul pe masă şi uşor flectat, antebraţul supinat (înălţimea mesei determină unghiul de flexie a
50
braţului): priza unică pe pumn încearcă să menţină cotul extins şi supinat; subiectul execută o
flexie cu pronaţic a antebraţului — braţul rămine fix, flectat, ceea ce elimină parţial forţa
bicepsului, pronarea scoţând de asemenea din acţiune bicepsul;
Se consideră că trecerea din supinaţie spre poziţia neutră (pronosupinaţic) elimină si

brahioradialul.
Exerciţiul 9 (pentru brahialul anterior) — Pacientul în decubit dorsal, bratul întins

asistentulse opune flexiei cotului făcute concomitent cu promoţia antebraţului —braţul nu
trebuie extins.
Tonifierea musculaturii supinatoare
Muşchii principali; scurtul supinator (monoarticular) şi tricepsul brahial (poliarticular).
Muşchii accesări: brahioradialul şi epicondilienii (radialii, extensorii cugetelor,

cubitalul posterior).
Exerciţiul 1 — Pacientul în şezind, cu braţul la orizontală in rotaţie internă maximă,

extins, antebraţul maxim pronat :priza „în brăţară" aplicată pe braţ îl menţine rotat intern, priza
pe pumnimină menţinând pronaţia ; subiectul execută rotaţia externă a articulaţia scapulo
humerală, urmată de supinaţia antebraţului.
Exerciţiul 2 — Subiectul in ortostatism, cu membreler superioare stârnind pe lingă

corp, cu braţul în rotaţie internă, antebraţul în poziţie neutră : priza dublă „în brăţară", aplicată
de către asistent pe braţ, în treimea distală, menţine rotaţia ; pacientul face rotaţia externă de
braţ, continuind cu supinaţie (exerciţiul este recomandat pentru tonifierea musculaturii slabe).
Exerciţiul 3 — în decubit dorsal, cu membreler superioare afectat în afara mesei, cu

articulaţia scapulo humerală în extensie-adducţic-rotaţie internă,cotulextins, antebraţul pronat :
asistentul aplică priza pe braţ şi pe mină ; subiectul execută din membreler superioare o
mişcare complexă de flexie-abducţie-rotaţie externă (din articulaţia scapulo humerală) —
supinaţie (palma este dusă spre zenit) contra rezistenţei opuse de către asistent.
Exerciţiul 4 — Din şezind, cu prize subiectul execută adducţie de braţ cu o supinaţie a

antebraţului, asistentul opunându-se.
Notă : cotul flectat decuplează axele de rotaţie ale braţului şi de pronosupinaţie ale
antebraţului — în această situaţie adductorii braţului facilitează supinaţia.
Exerciţiul 5 — în decubit dorsal, cu braţul în abclucţie orizontală şi rotaţie
internă,cotulextins, antebraţul pronat : prize pe faţa inferioară a braţului şi pe palmă-

pumn ; subiectul execută o addueţie-flexie-rotaţie externă din articulaţia scapulo humerală şi o
flexie-supinaţie a cotului.
51
Notă : flexia cotului antrenează bicepsul şi ca supinator.
Exerciţiul 6 — în şezind, cucotulflectat pe masă : asistentul aplică prize pe faţa dorsală

a mâinii şi pe antebraţ ; subiectul execută o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se
opune uşor), apoi a cotului, concomitent cu supinaţia (acest exerciţiu reprezintă o kinezie
periferică de fineţe, în care umărul nu mai are rol).
Tonifierea musculaturii pronatoare
Muşchii principali: pătratul pronator (monoarticular) şi rotundul pronator

(poliarticular).
Muşchii accesori; marele palmar, flexorii comuni (superficiali) a degetelor şi, poate, şi
extensorii cotului.
Exerciţiul 1 — Pacientul în decubit dorsal, cu braţul pe lingă corp si în rotaţie

externă,cotulextins, antebraţul supinat : execută o rotaţie internă din articulaţia scapulo
humerală concomitent cu pronaţia ; asistentul, cu prize pe braţ şi mină. se opune.
Exerciţiul 2 — Subiectul in decubit dorsal, cu braţul în flexie externă,cotul întins,

antebraţul supinat : execută o mişcare ce conduce mina spre şoldul opus, realizindu-se o
adducţie-extensie-rotaţio internă din articulaţia scapulo humerală şi supinaţia antebraţului ;
prin prizele de pe braţ şi mină, asistentul opune rezistenţă.
Exerciţiul 3 — în decubit dorsal, cu braţul în adducţie-rotaţie externă, cotul extins,

antebraţul supinat, mina la nivelul hemibazinului opus : asistentul opune rezistenţă prin prizele
aplicate pe faţa dorsală a braţului şi palmă ; subiectul încearcă să execute contra opoziţiei o
mişcare de abducţie-extensie din articulaţia scapulo humerală, flexia cotul, cu pronaţia
antebraţului (mina se duce spre pectoralul homolateral).
Exerciţiul 4 — Subiectul în şezând, cu braţul la trunchi,cotulflectat, antebraţul în

poziţie neutră, în mână cu o măciucă ce iese prin marginea cubitală şi este îndreptată in jos :
execută o abducţie a braţului, măciuca ajungi nd la orizontală (izometria pronatorilor).
Exerciţiul 5 — Idem, dar în mână pacientul ţine un baston legat la o contragreutate
abduce şi rotează extern articulaţia scapulo humerală — pronatorii sint in contracţie

izometrică.
Exerciţiul 6 — în şezând, cu antebraţul supinat, în sprijin pe o masă, pumnul şi degetele
întinse : asistentul face prize pe antebraţ şi în palmă (cu indexul şi mediusul) ; subiectul
execută o flexie a degetelor, pumnului şi cotului, concomitent cu pronaţia (este un

exerciţiu de fineţe pentru raportul dintre mână şi pronaţie, fără intervenţia umărului).
Exerciţiul 7 (pentru rotundul pronator) — în decubit dorsal, cu braţul pe lingă trunchi.
52
cotul întins, antebraţul supinat : priză unică la nivelul pumn-mână, opunându-se
flexieicotuluişi pronaţiei antebraţului —atât în pronaţie, cât şi în flexia cotului, rotundul
pronator este activat.
Exerciţiul 8 — Pentru pătratul pronator, care participă in orice poziţie a cotului la

pronaţie ; pentru a indepărta acţiunea rotundului pronator, se vor face exerciţii de pronaţie cu
cotul întins.
Exerciţii pentru flexori
Exerciţiul 1 — Pacientul în şezând (sau in ortostatism), cu membrele superioare întinse

orizontal înainte,cotul întinse, miânile cu degetele întrepătrunse : apropie miinile de torace,
îndepărtând coatele — mişcare contrată de asistent.
Exerciţiul 2 — în şezând, cu membrele superioare întinse, cu antebraţele supinate,

coatele întinse, în mână cu un baston prins printr-un cordon peste un scripete cu
contragreutate: se tracţionează, executind extensia articulaţia scapulo humerală şi flexia
cotului, (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston, spre partea sănătoasă).
Exerciţiul 3 — Pacientul în ortostatism, cu faţa la spalier, apucă bara cu miinile : cu

membrul superiorsănătos execută o împingere puternică în bara spalierului; automat, se
produce şi o contracţie a flexorilor cotului opus (afectat).
Exerciţiile 1, 2 şi 3 sunt exerciţii în lanţ facilitator contralateral.
Exerciţiul 4 — Poziţia este aceea din exerciţiul 3 : asistentul, din spatele pacientului,
trage înapoi bazinul acestuia; pacientul se opune (contracţie izometrică).
Exerciţiul o — în decubit dorsal,: pacientul se opune deplasăriigenunchilor spre stanga.,

luand punct fix cu mina dreaptă în palma asistentului, realizanddeci contracţia izometrică a
flexorilor cotului — este un exerciţiu distoproxlmal(genunchi-rotatorii trunchiului)şi,
concomitent, proximo-distal (trunchiflexorii cotului).
Exerciţiul 6 — Din decubit dorsal, cu corpul flectat şi genunchi flectaţi, braţele uşor
flectate. antebraţele pronate sau supinate: miinile apucă o bară fixă sau doua minere fixate prin
corzi rigide ; asistentul aplică pe frunte o presiune in jos; subiectul încearcă sâ-şi ridice capul
şi umerii de pe masă, luindu-si puncte fixe in mâini.
Exerciţiu 7 — Pacientul în şezind pe un skate-board, cu faţa la spalier, picioarele pe

bara spalielului,membrelor inferioare în triplă flexie, în mâini cu două cordoane elastice prinse
de spalier : execută tripla extensie a membrelor inferioare, ceea ce deplasează dorsal planşeta
cu rotile, iar flexoriicotulintră în contracţie prin tracţionarea cordoanelor elastice — contracţia
poate fi izometrică, menţinind semiflexia de pornire, sau concentrică, mărind flexia coatelor.
53
Exerciţiul 8 — în „patrupedie", perpendicular pe o planşetă basculantă, basculind
posterior planşeta, subiectul trebuie să-şi contracte flexorii cotului, aeroşind solid marginea
planşetei.
Variantă: pe aceeaşi planşetă, în „patrupedie", dar in lungul osului membrelor

superioare sănătos cu palma pe planşetă, în dreptul umărului, şi cu cel afectat îndepărtat, cu
mina prinzând marginea planşetei: o basculare spre partea sănătoasă obligă la contracţia
flexorilor cotului pe partea afectată, pentru menţinerea echilibrului.
Exerciţii pentru extensori
Exerciţiul 1 — Poziţia ca la exerciţiul 3 indicat pentru tonifierea musculaturii
pronatoare, cucotul semiflectate : subiectul întinde coatele, asistentul opunând

rezistenţă.
Exerciţiul 2 — Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu membrul superiorafectat

sprijinindu-se cu palma de perete (cotul moderat flectate), cu cel opus flectat,cotul flectat,
antebraţul pronat, mina deschisă, pumnul extins : asistentul exercită pe această mină, ca pe un
tampon, o presiune spre posterior ; pentru echilibrare, intră în acţiune extensorii cotului
membrului superior care se sprijină pe perete.
Exerciţiul 3 — în decubit dorsal, cu articulaţia scapulo humerală şi cotul flectate, în

mâini cu o halteră, care trebuie împinsă spre zenit.
Exerciţiul 4 — Utilizarea unui scripete cu contragreutate,
Exerciţiul 5 — Subiectul în ortostatism, intre două bare paralele, la o înălţime

convenabilă, încit apucându-le cu mâinile coatele să fie flectate : se ridică apoi capul prin
extensia coatelor. Toate aceste cinci exerciţii realizează lanţuri kinetice contralateralc.
Exerciţiul 6 — Pacientul în „patrupedie". cu şezutul spre taloane, braţele flectate şi

abduse, coatele semiflectate, mâinile pe sol: îşi translează greutateu corpului de pe taloane
înainte pe membrele superioare, bustul râmânind cât mai aproape de sol — activitatea marilor
pectorali şi a extensorilor coatelor creşte intens.
Exerciţii pentru supinatori
Exerciţiul 1 — subiectul executind supinaţia (se observă asimetria celor două

bastoane): membrelor superioare dr. fiind cel afectat, forţa solicitată este mai mică şi este
facilitată de supinatorii din stg., care sint puternic activaţi.
Exerciţiul 2 — Pacientul, cu braţele în abducţie orizontală, ţine în mâini un inel de

cauciuc ; cu mina sănătoasă execută o pronaţie, realizând din inelul de cauciuc un „8" ceea ce
solicită supinatorii mainiopuse.
54
Exerciţiul 3 — Se prinde cu mâinile un baston, mana exectuind o supinaţie, iar cea stg.
o pronaţie (la capetele bastonului sunt prinse două corzi, care, trecind peste doi scripeţi, au la
capete greutăţi).
Exerciţii pentru pronatori
Exerciţiul 1 — Pacientul, cu coatele flectate la trunchi, cu antebraţelesupinate, ţine

înmâinicapetele unui resort de oţel : execută simultan pronaţia celor două miini.
Exerciţiul 2 — Utilizind o greutate pe un scripete prins de două minere, se realizează

pronaţii ca in exerciţiul 1.
Exerciţiile 3 şi 4 sunt la fel cu exerciţiile 2 şi 3 pentru supinatori. (Sbenghe Tudor.1987)
17.4 Recuperarea pumnului

Termenul de „pumn" este relativ ambiguu, deoarece sub această denumire înţelegem
atât regiunea articulaţiilor radiocarpiene şi inter-carpiene, cit şi poziţia închisă a mâinii
Desigur că aici vorbim de prima accepţiune a termenului de pumn numită şi „gâtul mâinii".
Principala articulaţie a pumnului este articulaţia radiocarpiană (o diartroză), formată din

cavitatea glenoidâ antebrahială (constituită din epifiza distală radială şi ligamentul
triunghiular) şi primul rând al oaselor carpiene (scafoid, semilunar, piramidal), care alcătuiesc
un adevărat con- dil. Patru ligamente (anterior, posterior, medial şi lateral) întăresc capsula
fibroasă ce acoperă şi solidarizează articulaţia.
Articulaţia mediocarpiană uneşte primul rind carpian cu cel distal (trapezul,

trapezoidul, osul mare, osul cu cirlig), formând in partea externă o artrodie, iar în interior o
articulaţie de tip condilian.
Articulaţia carpometacarpiană între trapezoid-osul mare-osul cu cirlig şi cele 4

metacarpiene (II—V) realizează 4 artrodii, iar între trapez şi primul metacarpian, o articulaţie
selară. Interlinia carpometacarpiană este considerată hotarul dintre gâtul mâinii (pumn) şi
mână.
Mişcările pumnului- sunt de flexie-extensie, înclinare cubitală-radială şi, prin asociere,

de circumducţie. Mişcările au loc în radiocarpiană şi în mediocarpiană, existând participări
diferite. Spre exemplu, în flexia radio- carpiană participă cu 50° şi mediocarpiană cu 35°, iar
în extensie valorile sint inverse.
Flexia pumnului este maximă când mâna este înclinată cubital şi degetele extinse, iar
extensia este maximă când mâna este înclinată radial şi degetele flectato: înclinaţia radială este
performată din mediocarpiană cu 10° şi doar cu 5° din radiocarpiană ; cea cubitală se
realizează 25° din mediocarpiană şi 15° din radiocarpiană.
55
Deoarece musculatura care acţionează asupra gâtului mâinii (cu excepţia flexorului
ulnar al carpului) trece peste ambele articulaţii ale pumnului, mişcarea va fi concomitentă atit
în radiocarpiană, cit şi în mediocarpiană.
Studiile lui Backdahl şi Carlson au dovedit că în flexia pumnului acţionează sincron

flexorul radial şi cel ulnar al carpului, ca şi flexorul superficial al degetelor. Despre nici unul
nu se poate spune că este un starter. Muşchiul flexor profund al degetelor nu are rol in flexia
pumnului.
La fel, în extensia pumnului există o acţiune sincronă a muşchilor exfensori radial şi

ulnar ai carpului şi a extensorului degetelor. Toţi aceşti muşchi intră în activitate simultan,
neexistind un starter.
Există o inervaţie reciprocă între flexorii şi extensorii pumnului. în flexia forţată apare
o contracţie în extensorul ulnar al carpului, pentru a stabiliza articulaţia pumnului. Acest
muşchi ar fi singurul antagonist activ al flexorilor. Înclinarea radială (abducţia radială,
abducţia) este dată de extensorii şi flexorii radiali, ca şi de extensorii policedui şi lungul
abductor al policelui.Inclinarea cubitală (abducţia ulnară sau adducţia mâinii) apare prin
combinarea activităţii flexorului şi extensorului ulnar al carpului.
Trebuie înţeles că mişcările gâtului mâinii se execută fiziologic într-o deplină armonie
cu mişcările mâinii. Ruperea acestei armonii funcţionale, descriind separat pumnul, o facem
din două motive: unul didactic, pentru o mai bună înţelegere şi o mai clară expunere, şi altul
practic, dat fiind faptul că pumnul singur poate suferi o serie de agresiuni traumatice sau
reumatice, care necesită o recuperare individualizată.
Refacerea mobilităţii
Pumnul beneficiază de o suită de manipulări, manevre de decom- presiune şi alunecări

articulare (radiocarpiene şi intercapiene). care cer o anumită experienţă practică. Nu se va
insista asupra lor.
Reeducarea flexiei
A. Prin adoptarea unor posturi:
Exerciţiul 1 — Poziţia mâinii este menţinută de înclinarea antebraţului şi prin fixarea cu

mina contralaterală.
Variantă: se aplică dosul mâinii pe un perete, exercitându-se o presiune în axul

membrelor superioare.
Exerciţiul 2 — Pacientul în şezând : mâna se introduce sub coapsă, cu palma în contact

cu aceasta; extensia cotului apropie antebraţul de corp, accentuând flexia pumnului.
B. Prin mobilizări pasive:
56
Exerciţiul .1 — Antebraţul supinat, în sprijin pe masă: cu o mână. asistentul face priză
pe antebraţ (police pe radius), menţinând poziţia de supinaţie, şi cu cealaltă pe palma
pacientului (police pe faţa dorsală a mâinii) ; se execută flexia pumnului, cu o uşoară înclinare
cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.
Varianta I: inversarea poziţiei, ţinind antebraţul în pronaţie; prizele îşi inversează şi ele
poziţia policelor.
B. Prin mobilizări pasive:
Exerciţiul .1 — Antebraţul supinat, în sprijin pe masă : cu o mină. asistentul face priză

pe antebraţ (police pe radius), menţinând poziţia de supinaţie, şi cu cealaltă pe palma
pacientului (police pe faţa dorsală a mâinii); se execută flexia pumnului, cu o uşoară înclinare
cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.
Varianta I: inversarea poziţiei, ţinind antebraţul în pronaţie ; prizele îşi inversează şi ele
poziţia policelor..
Exerciţiul 2 — Există posibilitatea de a mobiliza în flexie, diferenţiat, articulaţia

radiocarpiană fixarea făcându-se pe primul rind de carpicne ; printr-o fixare puţin mai distală,
pe cel de-al doilea rind carpian, cu cealaltă priză fixând unitar primul rând carpian şi
antebraţul, se obţine mobilizarea în articulaţia mediocarpiană.
C. Prin mobilizări autopasive :
Exerciţiul 1 — în şezind, cu cotul pe masă, antebraţul vertical în supinaţie: cu cealaltă

mână, care face priză pe mina afectată (police înpalmă), se execută flexia pumnului.
Varianta : antebraţul pronat, priza dinspre partea radială a manii deci policele plasată
tot în palmă.
Exercitul 1 — Cotul flectat mult, braţul dus în adducţie, mîna atinge umărul : mâna
opusă face priză pe mâna afectată, forţând flexia.
D. Prin mişcări active :
Exerciţiul 1 — Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziţii variate(supinaţie,

pronaţie sau neutră) ale antebraţului, cu degetele flectate. semiflectate sau întinse.
E. Prin metode de facilitare :
Exerciţiul 1 — Flexia pumnului intră în executarea schemei diagonalelor Kabat .
Reeducarea extensiei
A. Prin adoptarea unor posturi:
57
Exerciţiul l — Din ortostatism, cu palma in sprijin pe masă, degetele acroşează
marginea mesei — cotul extins : se realizează verticalitatea membrelor superioare si
orizontalitatea mâinii ; antebraţul, ca un levier, forţează extensia pumnului — eventual, mâna
opusă presează pe faţa dorsală a mâinii în sprijin.
Exerciţiul 2 — Din şezând, cu mâna sub coapsă şi palma pe scaun, se forţează extensia.
B. Prin mobilizări pasive :
Exerciţiul 3 — Pacientul cu antebraţul pronat : asistentul aplică o priză pe treimea

distală a antrebraţului şi o alta pe mână (cu policele in palmă) : se execută extensia pumnului ;
degetele se flectează concomitent.
Variantă : idem, dar cu antebraţul supinat.
Exerciţiul 4 — Mişcarea poate fi executată asupra antebraţului (priză în treimea

proximală a lui), mâna fiind fixată la masă prin apucarea marginii acesteia şi prin priza
asistentului.
Exerciţiul 5 — Prin aceleaşi tehnici descrise la flexia pumnului se pot obţine extensii
diferenţiate în articulaţiile radiocarpiană şi mediocarpiană.
C. Prin mobilizări autopasive :
Exerciţiul 7 — Automobilizarea clasică. Există câteva variante în funcţie de poziţia

antebraţului, ca şi de priza mâinii sănătoase, care face abord pe marginea cubitală sau pe cea
radială.
D. Prin mobilizări active :
Exerciţiul 8 — Extensia activă se realizează din toate cele trei poziţii de bază ale
antebraţului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor şi a permite astfel o
amplitudine mai mare extensiei pumnului.
E. Prin metode de facilitare :
Exerciţiul 9 — Extensia pumnului intră în schema de executare a diagonalelor Kabat .
Reeducarea înclinării radiale şi cubitale în vederea acestui obiectiv se utilizează de

obicei mobilizările passive şi cele active, care nu prezintă nimic deosebit. Mobilizările pasive
se fac prin prize alăturate lângă pumn, pe antebraţ şi mână. Mişcările active se execută din
poziţiile de supinaţie, pronaţio sau neutră ale antebraţului, cu degetele flectate sau întinse. • '
Refacerea forţei musculare
Tonifierea musculaturii flexoare
58
Musculatura principală flexoare a pumnului este reprezentată de marele palmar, micul
palmar, cubitaiul anterior şi flexorul comun al degetelor (micul palmar este un muşchi
inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun şi flexorul
policelut nu devin flexori ai pumnului decât după ce au asigurat flexia maximă a respectivelor
degete sau acestea sunt fixate. Extensia cotului şi supinaţia antebraţului pun flexorii pumnului
în poziţie alungită. Când cotul este întins şi antebraţul pronat, doar cubitaiul anterior este
întins.
Exerciţiul 1 — Pacientul în şezind, cu braţul de-a lungul corpului, antebraţul supinat,

articulaţia scapulo humerală în rotaţie externă,cotul întins, pumnul în extensie : asistentul
aplică rezistenţe pe palmă şi pe treimea distală a feţei anterioare a braţului; subiectul execută o
flexie clin articulaţia scapulo humerală, o flexie a cotului şi o flexie a pumnului (in această
ordine), degetele răminând libere.
Exerciţiul 2 — Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebraţul supinat : prize pe palmă şi

antebraţ (faţa anterioară); subiectul realizează o flexie a cotului şi o flexie a pumnului contra
rezistenţelor.
Exerciţiul 3 — Pacientul, cu cotul pe masă, antebraţul vertical în poziţie neutră, pumnul

în extensie, încearcă, contra rezistenţelor opuse de asistent, să pună antebraţul pe masă prin
rotaţia internă a umărului; flectând concomitent pumnul.
Exerciţiul 4 — Cotul pe masă şi antebraţul, supinat, aşezat tot pe masă : prizele se

aplică pe faţa palmară a degetelor şi pe palmă, asistentul opunându-se prin ele flexiei degetelor
şi apoi a pumnului (solicitare distoproximală).
Varianta I acelaşi gen de solicitare, dar în mână se ţine un maner legat de o coardă
trecută peste un scripete cu contragreutate..
Tonifierea musculaturii extensoare
Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul şi al doilea radial,

extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V şi extensorul propriu al
degetului II. Ultimii trei devin extensori ai pumnului numai după ce au realizat extensia
degetelor sau acestea sunt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat muşchi accesor
după ce extensia policelui a fost terminată.
Exerciţiul 1 — în şezând, cu braţul în albducţie,cotul extins, antebraţul supinat, pumnul

şi degete flectate : prizele asistentului, pe faţa dorsală a braţului şi pe faţa dorsală a pumnului ;
subiectul duce braţul îndărăt, extinzând pumnul şi degetele — activează deltoidul posterior,
care solicită proximo distal extensorii pumnului.
59
Exerciţiul 2 — în şezând, cu braţul la trunchi, antebraţul în poziţie neutră : se execută
abducţia braţului cu extensia pumnului contra rezistenţelor opuse de asistent — exerciţiul
activează deltoidul mijlociu şi, prin el, extensorii pumnului.
Exerciţiul 3 — Dacă antebraţul este pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va
declanşa solicitarea extensorilor pumnului — în rest. exerciţiul se derulează ca cel anterior.
Exerciţiul 4 — în şezând, cu cotul pe masă, antebraţul la verticală şi supinat, pumnul şi

degetele flectate: rezistenţe pe antebraţ, posterior, şi pe faţa dorsală a miinii ; subiectul extinde
cotul şi, concomitent,pumnulşi degetele — în acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa
extensorii P.
Exerciţiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu braţul abdus 90°,cotul flectat, antebraţul

atârnând la marginea mesei, în mână cu o ganteră : se realizează o extensie a cotului, care
necesită fixarea în extensie a pumnului.
Exerciţiul 6 — Antebraţul în poziţie neutră pe masă,pumnulşi degetele flectate: prize pe

treimea distală a antebraţului şi pe faţa dorsală a degetelor ; se execută o extensie a degetelor
contrată, care va antrena şi extensia pumnului (solicitare disto-proxiimală).
Tonifierea musculaturii înclinării cubitale
Mişcarea de înclinare cubitală este realizată de acţiunea echivalentă a cubitalului

anterior şi a celui posterior, care sunt agonişti în această mişcare şi antagonişti în mişcarea de
flexie-extensie a pumnului.
Exerciţiul 1 — în şezând, cu braţul flectat la 90° şi în rotaţie internă,cotul flectat,

antebraţul orizontal ân poziţie neutră,pumnul în înclinaţie radială : asistentul aplică o priză de
rezistenţă pe faţa externă a braţului şi o alta pe marginea cubitală a mâinii ; subiectul execută o
abducţie orizontală a articulaţia scapulo humerală, o extensie a cotului şi înclinarea cubitală a
pumnului (solicitare proximo-distală).
Exerciţiul 2 — În şezând, cu membrul superior întins pe lângă cap sprijinit, antebraţul

în poziţie neutră : se execută coborirea membrului superior (extensia braţului) si înclinarea
cubitală a pumnului contra rezistenţei opuse de asistent pe braţ şi marginea cubitală (tot o
solicitare proximo-distală).
Exerciţiul 3 — Din şezând, cu cotul pe masă pacientul execută extensiacotuluicu

înclinare cubitală (solicitarea porneşte de la extensorii cotului, deci este tot proximo-distală).
Exerciţiul 4 — Comparând cu exerciţiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisială

porneşte de la efortul de îndepărtare a degetului V.
Exerciţiul 5 — Utilizarea unei măciuci, forţează activarea muşchilor cubitali.pentru a

menţine orizontalitatea acestui obiect : cu cât policele va fi mai apropiat de degete, iar în final
60
în poziţie de opozant, cu atât efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de
progresivitate este flectarea membrelor superioare la orizontală, în care caz forţa solicitată
este cea mai mică, ea crescând pe măsură ce se coboară membrele superioare pe lângă corp.
Tonifierea musculaturii înclinării radiale
Mişcarea este realizată de primul radial, marele palmar, lungul şi scurtul extensor al
policelui, lungul abductor al policelui. Deşi ultimii trei au poziţia cea mai bună pentru a realiza
înclinarea radială; ei nu o fac decât după ce acţiunea lor asupra policelui este terminată'.
Exerciţiul 1 în şezând, cu braţul în abducţie 90°,cotuluiextins, antebraţul pronat,pumnul

în înclinare cubitală : asistentul face priză de opoziţie pe faţa anterioară a braţului şi pe
marginea radială a metacarpianului II; pacientul realizează o adducţie orizontală,
flexiacotuluişi înclinarea radială a pumnului, ceea ce creează o solicitare proximo-distală;
policele, lăsat-liber, pune în acţiune doar palmarul mare şi primul radial ; pentru a. intra-în
acţiune şi muşchii policelui, trebuie ca priza distală să se facă pe marginea policelui, lipindu-1
de celelalte degete.
Exerciţiul 2 — Din şezând, cu membrele superioare de-a lungul corpului,cotului extins,

antebraţul în poziţie neutră, subiectul face o flexie de braţ, o flexie decotşi o înclinare radială a
P, prizele aplicate de către asistent pe braţ şi pe marginea radială a metacarpianului I (sau pe
policele lipit la mină) opunându-se acestor mişcări.
Exerciţiul 6 în şezând, cu cotul în sprijin pe masă, antebraţul supinat,pumnul în extensie
şi înclinare cubitală, policele lipit la mână : prizele de rezistenţă ale asistentului — pe

faţa anterioară a braţului şi pe marginea laterală a policelui ; subiectul execută o flexie-
abducţie a policelui, asociată cu flexia-înclinarea radială a pumnului.
Exerciţiul 7 (pentru primul radial) — Pacientul în şezând, cucotulpe masă, antebraţul

pronat,pumnul în flexie şi înclinare cubitală : prizele pacientul încercând supinatia, extensia
şi înclinarea radială a pumnului ; asocierea unei extensii a policelui creşte activitatea
musculară.
Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii
Exerciţii pentru flexia-extensia pumnului
Exerciţiul 1 — în şezind, cu miinile la nivelul feţei, lipite prin pulpele digitale, podurile
palmelor îndepărtate : asistentul aplică rezistenţa pe faţa laterală a antebraţelor ; subiectul
încearcă să îndepărteze coatele, luând sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a
flexorilor pumnului şi ai degetelor.
Exerciţiul 2 — în şezând, cu coatele uşor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebraţele

verticale, mâinile lipite cu degetele întrepătrunse : subiectul încearcă să desfacă mâinile,
61
menţinând degetele întrepătrunse ; mişcarea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai
umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin
întrepătrunderea degetelor. (Sbenghe Tudor.1987)
Concluzii
In majoritatea aceste tehnici elementul definitoriu îl constituie „mişcarea" ". După

cum le recomandă şi denumirea, aceste tehnici au la bază mişcarea sub toate formele ei.
62
Tehnicile dinamice se realizează cu sau fără contracţie musculară, ceea ce tranşează de la
început diferenţa dintre tehnicile active şi cele pasive.
In punerea in aplicare a acestor exercitii trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:
• Exerciţiul fizic urmăreşte fie creşterea forţei musculare, fie mobilizarea

articulară, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea
• Mobilizarea pasivă trebuie executată de cadre bine antrenate în această tehnică.

Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicaţie pentru
utilizarea mişcărilor pasive
• Prizele kinetoterapeutului au o importanţă particulară şi trebuie să respecte

unele indicaţii generale
• Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuţie forţa, viteza, durata, frecvenţa,

care se adaptează stării clinice locale şi scopului urmărit.
• Exerciţiile se execută lent, fără bruscări, ritmic
• Exerciţiile trebuie să se bazeze pe poziţii de start stabile, solide,menite să

faciliteze travaliul muşchilor si să permită apoi o recuperare cât mai bună a
acestui travaliu
• Progresivitatea exereiţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă

musculară, redoare sau încoordonare treeîndu-se treptat spre exerciţiile care cer
forţă, amplitudine sau coordonare aproape normale.Nu se vor sări aceste etape !
• Se va urmări ca exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe

toată amplitudinea mişcare articulară posibilă
• Creşterea progresivă a lungimii sau greutăţii braţului pîrghiei(rezistenţei
• Exerciţiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop
refacerea funcţiei motorii a acelui segment (exerciţiu local specific), sau poate
antrena corpul întreg, avînd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcţii
generale ale organismului, ca antrenarea cardiovasculară, creşterea
metabolismului, reechilibrarea endocrină şi psihică
Summary
This thesis summons a research over the immediate and long term treatment of
diaphysis fractures of both bones of the forearm, as well as a study of the special fractures of
63
the forearm at diaphysis’ level. The paper has a classical structure with one theoretical part
and a practical one.
The skeleton of the forearm consists of a pair of long bones, the ulna and the radius.
These are articulated together with the first bones of the carpus and with the inferior extremity
of the humerus.
Fractures are a break in the continuity of the bone caused by disequilibrium between
the inner resistance of the bone and the stress it goes through.
Fractures can also occur after a traumatic force acts directly or indirectly on the
forearm.
Improperly treated fractures can lead to the alteration of the function of the forearm by
impeding the pronation and supination and by reducing the flexion angle of the elbow.
All along the evolution of therapy through movement, a great number of types of
exercises have been developed. Some of them have their basis in anatomy and physiology;
others have a therapeutic purpose, according to the knowledge level of a specific time frame.
A third category could be that of irrelevant exercises.
This paper presents a series of therapeutic exercises considered to enable a correct and
efficient recovery according to the objectives of the treatment.
Referinţe bibliografice:
1. Albu I.,Georgia R. (1998) .Anatomie topografică,Ediţia a Il-a,Editura ALL,1998,4:p.243-
247.
2. Angelescu N. (2003): Tratat de Patologie chirurgicală,Editura Medicală,2003,p.2348-2352
64
3. Baciu C. (198l): Semiologia aparatului locomotor,Bucureşti,Editura Medicală, 198 l,p.585-
601
4. Bray J.Timothy: (1993) Technics in Fracture Fixation,1993,826-828
5. Browner B.,Jupiter J,Levine A.: (1992) Skeletal Trauma,vol. II,1992,p.1095-1122
6. Campbell's Orthopaedics,editat de S. Terry Canale, voi III,49:p.2332-2353
7. Edwards D.,Dandy D. (1998):Essential Orthopaedics and Trauma, Ediţia a IlI-a Churchill

Livingstone, ,:p.203-206
8. .Epps H.Charles: (1986) Complications in Orthopaedics Surgery,vol.I,Second Edition,

1986,:p.325-339
9. Ghergulescu N. (1987):Traumatologie osteo-articulară,p.81-87
10. Handoll HH,Pearce PK: (2004) Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna
in adults.Cochrane Database Syst Rev
11. Helber MU,Ulrich C.(2000): Externai fixation in forearm shaft fractures, Injury
12. Hamblen D,Adams J. (1992): Outline of fractures, Ediţia a X-a Churchill Livingstone,
145-149
13.Jessing P(1975): Monteggia lesions and their complicating nerve damage. Acta Orthop
Scand
14. Kraus B.Horne G. (1985): Galleazzi fractures.J Trauma 1985 Nov.25(l 1): 1093-5
15. Lucaciu D.(2000) :Traumatologie osteo-articulară,curs pentru studenţi,Editura Medicală

Universitară Iuliu Haţieganu,. p. 126-135
16. Matthews LS.,Kaufer H,Garver DF,Sonstegard DA: (1982) The effect on supination-
pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm.
17. Moore TM,Klein JP,Patzakis MJ: (1985) Results of compression-plating of closed

Galeazzi fractures.J Bone Joint Surg Am 1985p:1015-1021
18. Morgan WJ,Breen TF: (1994) Complex fractures of the forearm.Hand Clin p.375-90.
65
19. Papilian V. (1992):Anatomia omului,vol.I,Ediţia a IX-a,Editura ALL, ,:p.61-63,p.l31-134
20. Paton F.David: (1988)Fractures and Orthopaedics, Churchill Livingstone,83-86.
21. Perron AD,Hersh RE,Brady WJ: (2001) Orthopaedic pitfalls in the ED: Galeazzi and
Monteggia fracture-dislocation.Am J Emerg Med May :p.225-228
22. Proca E.: (1988) Tratat de patologie chirurgicală,vol.III,Editura Medicală,p.363-369
23. Rădulescu Al.,Baciu C (1978): Dificultăţi,riscuri,atitudini în diagnosticul şi tratamentul

traumatismelor aparatului locomotor,Editura Militară, ,p.l00-115,p. 192-203.
24. Robin R. (1996): Fractures of the Shaft of the Radius in Adults,vol. I,Ediţia a IV-a,
,p.869- 928
28. Ronald McRae, Andrew Kinninmonth(1997):Orthopaedics and Trauma,Churchill
Livingstone,,p. 82-84
29. Ronald McRae (1994): Practical Fracture Treatment,Ediţia a IlI-a ,Churchill

Livingstone, :p. 155-165
30. Sbenghe Tudor.(1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,Editura

medicala
31. Tomoaia G .(1999): Curs de traumatologie osteo-articulară, Editura Medicala

Universitară "Iuliu Haţieganu", ,p. 136-143
32. Wei SY,Born. CT,Abene A: (1999) Diaphyseal forearm fractures treated with and
without bone grafi. J Trauma Jun,p. 1045-8
33. Wright RR,Schmeling GJ,Schwab JP(1997): The necessity of acute bone grafîting in
diaphyseal forearm fractures: a retrospective review.J Orthop Trauma May,,p.288-294
66

Kinetoterapia Fracturilor de Radius Si Ulna PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia Fracturilor de Radius Si Ulna PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca

Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport

Secţia Kinetoterapie şi Motricitate Specială

Glogoveţan Tudor Cătălin

Universitatea “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca

Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport

Secţia Kinetoterapie şi Motricitate Specială

Kinetoterapia fracurilor diafizare

Profesor Univ. Dr. Zamora Elena

Glogoveţan Tudor Cătălin

2. Date anatomo-funcţionale, biomecanice şi patologice ale oaselor

2.1 Anatomia oaselor antebraţului....................................................................7

2.1.1.Regiunea antebrahială anterioară.......................................................8

2.1.2. Regiunea antebrahială posterioară......................................................9

2.1.3. Articulaţiile radio-ulnare....................................................................10

2.2. Fiziologia oaselor antebraţului.................................................................11

2.3. Biomecanica antebraţului........................................................................13

2.4. Anatomie patologică................................................................................14

4. Mecanisme de producere al fracturilor oaselor antebraţului..........................16

7.Diagnostic pozitiv şi diferenţial.......................................................................22

8.1 Complicaţiile imediate..............................................................................23

9. Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului..............................24

9.1 Aspecte generale ale tratamentului..........................................................24

9.3 Tratamentul chirurgical.............................................................................27

11.Tehnici, exerciţii şi metode în kinetologie.....................................................32

12..Metode folosite în cercetare.........................................................................33

13. Durerea .......................................................................................................34

14. Forţa musculară...........................................................................................34

15.Testarea articulatilor antebratului.................................................................35

15.2Testarea articulatiei radiocarpiana..........................................................36

15.3 Testarea articulaţiei cotului....................................................................37

17.1. Cotul posttraumatic...............................................................................43

17.2. Mâna posttraumatică.............................................................................45

17.3. Recuperarea cotului..............................................................................46

17.4 Recuperarea pumnului............................................................................55

Lucrarea de faţă, reprezintă un studiu asupra tratamentului fracturilor diafizare a

Partea a doua este reprezentata de descrierea metodelor de evaluare a antebratului şi de

Motivaţia personală asupra alegerii temei este reprezentată de faptul ca şi eu am suferit

Fig. Nr.l Conformaţia anatomică a oaselor antebraţului

2.1 Anatomia oaselor antebraţului

Extremitatea superioară a radiusului prezintă ca detalii anatomice mai importante un

Extremitatea inferioară a radiusului are aspect de trunchi de piramidă şi prezintă pe faţa

Extremitatea superioară a ulnei bine dezvoltată, prezintă două proeminenţe

posterioară şi medială. Marginea laterală sau interosoasă dă inserţie membranei interosoase şi

Extremitatea inferioară a cubitusului constă dintr-o portiune sferică, capul şi dintr-o

Fig Nr.2 anatomia antebraţului

2.1.1.Regiunea antebrahială anterioară

A) Pielea - este fină, subţire şi mobilă

b) Planul subcutanat reprezentat de ţesutul celulo-adipos, conţine ca elemente

Venele superficiale: vena cefalică, vena basilică şi vena intermediară a antebraţului.

d) Planul profund - cel muscular, cuprinde un număr de 11 muşchi dispuşi în două

Grupul anterior are muşchii dispuşi în trei straturi:

Primul strat conţine 4 muschi epicondilieni mediali. În ordine latero-medială ei sunt:

În cadrul acestor planuri profunde trec câteva elemente vasculo-nervoase importante:

• Mănunchiul vasculo-nervos radial, format din arteră şi venele radiale, precum şi

• Manunchiul vasculo-nervos ulnar, alcătuit din artera ,venele si nervul ulnar

• Mănunchiul vasculo-nervos interior cuprinde artera interosoasă anterioară

2.1.2. Regiunea antebrahială posterioară

b) Planul subcutanat - cuprinde o cantitate mai mare de grăsime şi înglobează o serie de

Venele superficiale constituie o reţea prin numeroasele anastomoze ce leagă basilica si

Vasele limfatice superficiale însoţesc venele.

d) Planul profund - conţine 7 muschi dispuşi în două straturi :

Primul strat este reprezentat de muşchii epicondilieni laterali, situaţi în ordine