Curs 7 Pedodonție

Clinica şi tratamentul inflamaţiei pulpare a dinţilor permanenţi tineri.

VII.1. ETIOPATOGENIA INFLAMAȚIILOR PULPARE ALE DINŢILOR

PERMANENŢI TINERI
Factorii etiologici incriminaţi în etiopatogenia inflamațiilor pulpare (pulpitelor) dinţilor
permanenţi tineri sunt similari cu cei care intervin în cazul dinţilor maturi dar particularităţile
anatomice ale dinţilor imaturi (camera pulpară voluminoasă, dentină de grosime relativ redusă
şi permeabilitate crescută) îi fac pe aceştia mai vulnerabili la acţiunea factorilor agresivi.

Totodată dintele permanent tânăr este caracterizat printr-o capacitate biologică crescută
datorită numeroaselor elemente celulare şi a vascularizaţiei bogate. Aceştia constitute factori
favorabili reversibilităţii fenomenelor inflamatorii şi vindecării.

Cele trei cauze principale care generează modificări pulpare sunt caria dentară netratată,
manoperele terapeutice şi traumatismele. În general, modificările ce se pot produce în
structurile pulpare sunt de tip inflamator şi degenerativ.

Inflamaţia pulpei dinţilor permanenţi tineri prezintă următoarele caracteristici principale:

 procesele de carie declanşează în mod obişnuit, modificări inflamatorii cronice, la

care se pot adăuga focare de inflamaţie acută limitate şi în toate etapele, destul de
frecvent, cu evoluţie favorabilă spre vindecare;
 actele terapeutice declanşează, în mod obişnuit, inflamaţii acute frecvent tranzitorii şi
uneori cu evoluţie spre cronicizare;
 modificările nu sunt niciodată omogene, ci diferite şi simultane la nivelul aceluiaşi
organ pulpar, căci formele acute pot evolua spre forme cronice iar cele cronice pot
favoriza implantarea focarelor acute;
 factorii răspunzători pentru evoluţia favorabilă a acestor procese la dinţii permanenţi
tineri sunt, pe de o parte, particularităţile zonei apicale, iar pe de altă parte, o bună
capacitate defensivă caracteristică structurilor pulpare tinere;
 de asemenea, la dinţii tineri reacţiile imunitare capătă o pondere deosebită, ori
aceasta garantează răspunsuri bine organizate, capabile să blocheze evoluţia focarelor
acute, dar în acelaşi timp sunt răspunzătoare de procesele distructive extinse;
 traumatismele declanşează modificări degenerative cu evoluţie foarte lentă şi cu
menţinerea îndelungată a integrităţii zonei apicale.

VII.2. CLASIFICAREA INFLAMAȚIEI PULPARE

Au fost elaborate şi folosite mai multe clasificări iar cele mai importantedintre acestea sunt:

1
a. Clasificarea tradiţională care folosește drept criteriu modificările anatomo-clinice
(simptome şi evoluţie) şi cele histopatologice, de la nivelul pulpei, prezintă următoarele forme
clinice:

1. Pulpite acute seroase Parţiale (coronare)

Totale (corono-radiculare)
purulente Parţiale (coronare)
Totale (corono-radiculare)
2. Pulpite cronice închise Propriu-zise
(fără Hiperplazică (granulomul intern
comunicare cu Palazzi)
exteriorul)
deschise Ulceroase
(comunicare cu Granulomatoase (polip)
exteriorul)
3.Necroza pulpară aseptică
septică

b. Clasificarea afecţiunilor pulpare pe baza simptomatologiei (Künzel, 1979):

 hiperemie pulpară (toate cariile profunde);
 pulpite asimptomatice (reversibile) - care au simptomatolgie stearsa cu posibilitati de
vindecare. Caracterul de reversibilitate este marcat de existenta durerii provocate;
 pulpite simptomatice (ireversibile) - acute care au simptomatolgie cvazizgomotoasă şi
cronice, fără posibilitati de vindecare. La pulpitele acute (seroasă totală şi purulentă) durerea
este spontană şi exacerbată la agenți fizici (în pulpita seroasă totală la rece şi în pulpita
purulentă la cald), de mare intensitate, de lungă durată sau continuă;
 pulpite simultan simptomatice şi asimptomatice (parţial recuperabile).

c. Clasificarea modernă încadrează afecţiunile pulpare în 2 mari clase (Seltzer, 1969):

1. reversibile (tratabile):
 pulpa intactă, neinflamată;
 pulpita parţială - acută sau cronică, fără necroză;
2. ireversibile
 pulpita parţială cronică cu necroză parţială;
 pulpita cronică totală;
 necroza pulpară totală.
Avantajul acestei clasificări este că sugerează soluţia terapeutică în funcţie de stadiul de
evoluţie, deci gradul de afectare al organului pulpar.

2
VII.3. FORME CLINICE ALE INFLAMAŢIILOR PULPEI DINŢILOR
IMATURI

Particularităţile morfofuncţionale ale organului pulpar tânăr (numeroase celule, vase şi puţine
fibre) duce la selecţionarea cu predilecţie a anumitor forme clinice. Astfel mai frecvente sunt
formele acute care reflectă o bună apărare a organului pulpar. Dintre pulpitele acute mai des
întâlnite sunt cele seroase şi în special, pulpita seroasă parţială.

Formele cronice, datorită aceloraşi particularităţi, au o frecvenţă mai mare la copii decât la
adulţi; forma de pulpită cronică închisă se înregistrează în special sub obturaţii voluminoase,
iar pulpita cronică deschisă este consecinţa leziunii carioase evolutive cu deschiderea camerei
pulpare, evoluţie mai rapidă la dintele tânăr decât la dintele adult.

FORME CLINICE DE AFECTARE A PULPEI DPT

Hiperemia pulpară
Histologic: modificările pulpare sunt reversibile, se depune dentină de iritatie.
Semne subiective: durere de dată recentă, de scurtă durată, provocată de excitanţii termici (în
general de rece). Durerea durează doar câteva minute după înlăturarea factorului cauzal
Semne obiective: leziune carioasă profundă, după îndepărtarea dentinei şi pregătirea cavităţii
prezintă dentină dură, normal colorată sau pigmentată.
Tratament: Coafaj direct, indirect
Amputatie vitala
Extirpare vitala

Pulpita acută seroasă parţială

Histologic: există modificări în stratul odontoblastic şi în dinamica circulatorie, spasmul
vascular este succedat de o vasodilataţie activă, lărgimea apexului diminuează tensiunea ceea
ce face procesul de tip reversibil.
Semne subiective: durere provocată de excitanţi termici (în special rece), intensitate mare,
durează mai mult după îndepărtarea factorului cauzal. Se asociază durere spontană, localizată,
caracter nocturn, sub formă de criză de scurtă durată şi intensitate variabilă, cedează la
antialgice.
Semen obiective: leziune carioasă profundă, după exereza dentinei alterate şi prepararea
cavităţii rămâne un strat subţire de dentină dură, sensibil la palpare. La percuţia în ax
răspunsul este negativ.
Tratament: Coafaj direct,
Amputatie vitala
Extirpare vitala

Pulpita acută seroasă totală

Histologic: apar fenomene exudative, care se extind şi în zona apicală, există infiltraţie
leucocitară şi degenerescenţa odontoblaştilor.
Semen subiective: durere spontană de intensitate mare, iradiantă, cu carcater aproape continuu

3
Semen obiective: leziune carioasă profundă, după îndepărtarea dentinei, uneori poate rămâne
un start foarte subţire de dentină până la camera pulpară, dar mai frecvent camera pulpară este
deschisă, pulpa având culoare roşie închis, sângerează la atingere uşoara. Percuţia în ax este
uşor pozitivă.
Tratament: Extirpare vitala

Pulpita acută purulentă parţială

Histologic: există şi modificări inflamatorii şi focare supurative la nivelul pulpei coronare.
Semen subiective: durere spontană, caracter nocturn, pulsatilă, exacerbată la cald.
Semen obiective: Prezenţa unei carii profunde, dentină ramolită din abundenţă, după exereza
dentinei alterate camera pulpară se deschide şi va apărea o picătura de puroi, urmată apoi de o
sângrare uşoara şi de calmarea durerii. Percuţia în ax negativă
Tratament: Extirpare vitala

Pulpita acută purulentă totală

Histologic: prezenţa de multiple microabcese în tot teritoriul pulpar
Semne subiective: durere spontană pulsatilă, caracter continuu, iradiată, cedează la rece.
Semen obiective: prezeţa de carie profundă, dentină alterată în cantitate mare, după exereza
dentinei alterate se deschide camera pulpară şi apare o picătură de puroi, după care urmează
sângerare. Percuţia în ax pozitivă
Tratament: Extirpare vitala

Pulpita cronică ulceroasă

Semene subiective: durere la masticaţie că urmare a presiunii exercitare pe pulpa descoperită,
durere spontană că urmare a obturării cavităţii cu resturi alimentare şi a presiunii exercitate pe
pulpă.
Semen obiective: leziune carioasă profundă, camera pulpară larg deschisă, przenţa de
ulceraţie pe suprafaţa pulpei coronare sau la intrarea în canale.
Tratament: Extirpare vitala

Pulpita cronică polipoasa

Semen subiective: uşoară jenă la masticaţie şi sângerare dar nu este prezentă durerea.
Semene obiective: leziune carioasă mare, veche, camera pulpară larg deschisă, prezenţa de
polip sângerând la atingere care are baza de inserţie în camera pulpară, şi a nu se confunda cu
cel gingival sau cu cel periodontal plecat din spaţiul interradicular.
Tratament: Extirpare vitala

Pulpitele cronice cu camera pulpară închisă (apar mai rar)

Elemente comune:
1. asimptomatice
2. camera pulpara inchisa
3. evolutie lenta
4. prezenta tesutului de granulatie
5. elemente particulare

4
Pulpita cronică închisă propriu-zisă – determinata de fact toxici-infectiosi din dentina
alterata
Granulomul intern – mai frecvent la dinti frontali si la tineri
Semen subiective: sunt şterse, doar în cazul acutizării procesului
Semen obiective: obturaţie voluminoasă, incorect adaptată sau care prezintă mobilitate.
Tratament: Extirpare vitala

VII.4. DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR PULPARE

În stabilirea diagnosticului afecţiunilor pulpare sunt parcurse următoarele etape:
 istoric general şi dentar (pulpar);
 examen clinic subiectiv şi obiectiv (inspecţie, palpare);
 examinarea directă a organului pulpar;
 teste de vitalitate;
 examen radiologic.

Tabelul VII -1 Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri (Bratu E,2005)

Tipul de Dureri Durere Teste Teste Teste Aspectul Trepanarea,

pulpită spontane la electrice de termice de chimice de podelei ca ultim
percuţi vitalitate vitalitate viatalitate cavităţii ajutor în
e stabilirea
diagnosticulu
i
Hiperemie Nu sunt - Fără Sensibilitat Sensibilitat Un strat de Exudat
pulpară reactivitate e e dentină sangvinolent
deosebită tranzitorie tranzitorie suficient
de gros
deasupra
pulpei
Pulpită acută De obicei - Prag de Sensibil sensibil Un strat sângerare
seroasă ziua, sub sensibilitate subţire de
parţială formă de crescut la (la rece) dentină
înţepătură, stimulare de deasupra
localizabil durată pulpei
e
Pulpită acută Apar ziua ± Prag de Sensibil sensibil Un strat sângerare
seroasă totală sau sensibilitate subţire de
noaptea, crescut (la rece) dentină
iradiază deasupra
pulpei
Pulpită acută Frecvent - Prag de Sensibil sensibil Un strat Exudat
purulentă seara, sensibilitate subţire de sangvino -
parţială noaptea, mai crescut (la cald) dentină purulent
pulsatil, deasupra
sincron cu pulpei
pulsul,
localizabil
e

5
Pulpită acută Ziua şi + Rezultat Sensibil (la sensibil Carie Exudat
purulentă noaptea, neconcluden cald) extinsă, sangvinolent
totală frecvent t eventual până la
pulsatil carii purulent
radiculare
Pulpită cronică Deseori + Prag de Frecvent Frecvent Proces Exudat
închisă lipsesc sensibilitate insensibil insensibil carios sangvinolent
crescut extins, un până la
strat sangvino-
subţire de purulent
dentină
deasupra
pulpei
Pulpită cronică Deseori ± Prag de Frecvent Frecvent Pulpă -
ulceroasă lipsesc, sensibilitate insensibil insensibil descoperită
uneori crescut , se
sunt slabe, observă
de scurtă ulceraţia
durată
Pulpită cronică Puţine ± Prag de Frecvent Frecvent Pulpă -
granulomatoas sensibilitate insensibil insensibil descoperită
ă crescut cu polip
pulpar

Durerea este simptomul patognomonic în orice inflamaţie pulpară.

La copii însă trebuie să se ţină cont de factorul psihologic care imprimă o interpretare
personală a durerii. De aceea analiza durerii la copii, se rezumă la următoarele aspecte:
 prezenţa sau absenţa durerii, cu localizarea ei pe partea dreaptă sau stângă a feţei.
Dar, în timp ce prezenţa durerii semnalizează prezenţa modificărilor pulpare, absenţa
sa nu exclude modificările pulpare;
 caracterul durerii: provocat sau spontan, astfel:
- durerea provocată - nu persistă după îndepărtarea stimulului; adesea este un semn favorabil
care indică sensibilitatea dentinară, deci vitalitate pulpară păstrată;
- durerea spontană - este indicatorul unei alterări importante, evolutive şi ireversibile a
organului pulpar;
 vechimea senzaţiilor dureroase - indică gradul extinderii modificărilor;
 intensitatea durerii şi caracterul ei - lancinant, pulsatil, iradiant sau neiradiant,
sugerează gravitatea şi formele anatomo-clinice ale inflamaţiei. Astfel:
- durerea continuă iradiantă pe traiectul nervului trigemen (dată de prezenţa unui exudat
seros) şi exacerbată de variaţii termice sau de contactul cu agenţii chimici (dulce), traduce o
pulpită seroasă;
- aspectul pulsatil sau iradiant al durerii, când aceasta este provocată de un lichid sero-
sangvinolent sau purulent, la nivelul organului pulpar, traduce o pulpită purulentă;
- dacă dintele dureros pare mai înalt (deci durere localizată), iar la percuţia lui durerea se
exacerbează, înseamnă că inflamaţia s-a extins la parodonţiul apical - parodontita apicală
acută sau parodontita apicală cronică acutizată.

6
 În concluzie, particularităţile dintelui permanent legate de posibilitatea de drenaj
oferite de apexul larg deschis şi circulaţia viguroasă la nivelul organului pulpar, atenuează
intensitatea şi modifică caracterul durerii.

Examenul clinic obiectiv alături de caracteristicile subiective ale durerii, furnizează

detalii mai sigure pentru precizarea diagnosticului. Astfel, proximitatea leziunii carioase cu
camera pulpară trebuie analizată cu atenţie în vederea evitării riscului expunerii pulpei în
timpul preparării cavităţii.

Expunerea pulpei prin îndepărtarea dentinei afectate şi caracteristicile expunerii: mărimea

expunerii, vizualizarea pulpei şi importanţa hemoragiei sunt factori importanţi în diagnosticul
inflamaţiei în cariile complicate.

Mărimea expunerii - o cameră pulpară deschisă va fi întotdeauna însoţită de grade variabile

de inflamaţie pulpară:
 deschiderea punctiformă poate fi semnul unei inflamaţii pulpare care variază de la o
inflamaţie redusă la una extinsă,
 expunere mare se asociază întotdeauna cu o inflamaţie extinsă sau necroză pulpară.
Caracterul sângerării:
 Sângerarea abundentă la locul expunerii, cu sânge roşu, indică prezenţa unei inflamaţii
acute.
 Sângerarea limitată cu sânge de culoare închisă reflectă modificări cronice, iar
eliminarea unei picături de puroi, urmată de secreţie sero-sangvinolentă, este semnul
unei pulpite purulente.
Absenţa sensibilităţii şi a sângerării la deschiderea camerei pulpare - camera pulpară uscată
sau cu detritusuri şi cu miros fetid, este semnul unei pulpe necrozate.

Deoarece dinţii cu apexul deschis nu au structuri nervoase complet maturate, testele de

vitalitate la aceşti dinţi permit, cel mult aprecierea vitalităţii pulpare a dintelui respectiv, fără
să furnizeze indicaţii precise asupra întinderii procesului inflamator pulpar. Totuşi aceste teste
trebuie să fie făcute pentru a urmări evoluţia în timp a statusului pulpar.

Testele de sensibilitate la percuţia în ax, indică trecerea inflamaţiei de la fazele

coronare la cele radiculare, iar posibilitatea implicării şi a zonei periapicale este semnalată de
sensibilitatea la percuţie transversală şi mobilitatea dentară. Testele trebuie făcute în
comparaţie cu dinţii simetrici sănătoşi şi nu sunt prea concludente pentru dinţii tineri cu
apexul deschis. Sensibilitatea la presiune indică fie o obturaţie în supraocluzie fie o necroză
totală septică ce se extinde şi în teritoriul parodontal şi determină extruzia dintelui.

Examenul radiologic poate confirma sau infirma diagnosticul clinic. Este necesară o
radiografie exactă pentru aprecierea profunzimii cariei, grosimii stratului de dentină
circumpulpară, proximitatea leziunii de cameră pulpară neputând fi întotdeauna corect
interpretată pe radiografie. Adesea o barieră intactă de dentină secundară, evidentă pe
radiografie, poate fi de fapt perforată datorită calcifierii neregulate, iar pulpa subiacentă
inflamată.

7
Resorbţiile interne nu sunt atât de frecvente ca şi la dinţii temporari iar resorbţii externe
patologice apar ca şi sechele ale traumatizării ligamentului parodontal (de ex. în avulsii).
Calcificările induse terapeutic (de ex. prin apexifîcare) pot fi uneori prea reduse pentru a putea
fi evidenţiate radiologic. În aceste cazuri, testarea clinică, deşi riscantă, este necesară pentru
confirmarea succesului terapeutic (formarea barierei calcificate).
Interpretarea evoluţiei complicaţiilor periapicale poate fi dificilă datorită apexului deschis,
precum şi confuziei cu elementele anatomice (canal mandibular, gaura mentonieră, canal
nazo-palatin), cu procesele patologice care îmbracă un caracter difuz la dintele definitiv tânăr
(Figura VII.1).

a. b.
Figura VII.1 Aspecte radiologice la dinţi permanenţi tineri cu pulpite:
a - lipsa continuităţii dentinei, mezial la nivelul lui 4.6 la o carie profundă cu inflamaţie
pulpară, b - aspecte radiologice asemănătoare în zona apicală a unor dinţi cu apexul deschis
(4.7) şi cu o parodontita apicală cronică granulomatoasă (4.6). Conturul net al alveolei
dintelui cu apexul în formare (4.7) este un element de diagnostic diferenţial.
(Sursa: Bratu E,2005; pg.268)

VII.5. TRATAMENTUL INFLAMAȚIILOR PULPARE ALE DINŢILOR

PERMANENŢI TINERI
Obiectivul final în tratamentul pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri îl reprezintă păstrarea
integrală sau parţială a vitalităţii pulpei, necesară pentru dezvoltarea completă a rădăcinii.
Conservarea vitalităţii pulpei dinţilor permanenţi tineri este posibilă datorită numeroaselor
elemente celulare embrionare cu valoare biologică crescută şi vascularizaţiei abundente care
oferă un grad mare de reversibilitate fenomenelor inflamatorii şi chiar vindecarea.

Prin urmare, metodele terapeutice recomandate, înainte de a trece la procedurile de

apexogeneza și apexificare, în terapia endodontică a dinţilor permanenţi tineri sunt:

• coafajul indirect sau direct care conservă integral vitalitatea pulpei, bazându-se pe efectul
biostimulator al hidroxidului de calciu;

• pulpotomia parțială sau totală (amputația vitală) care conservă doar pulpa radiculară -
vie sau mumifiată;

• pulpectomia (extirparea vitală) care reprezintă extirparea completă a pulpei corono-

radiculare, conservând 6-8 mm din treimea apicală a filetului radicular şi asigurând obturarea

8
etanşă şi biostimulatoare a canalului radicular cu pastă de hidroxid de calciu, până la
edificarea apexului.

VII.5.1. Coafajul indirect

Definiție: termenul de coafaj pulpar indirect trebuie folosit doar în cazurile în care se
îndepărtează în totalitate dentină ramolită de pe pereţii cavităţii, lăsând doar o zonă limitată pe
peretele parapulpar pentru a nu deschide camera pulpară.
Prin aceasta se asigură:
• conservarea integrală a vitalităţii pulpare;
• neodentinogeneza pe peretele parapulpar;
• tratamentul corect al plăgii dentinare şi sigilarea canaliculelor dentinare;
• vindecarea ad integrum a inflamaţiei pulpare incipiente şi reversibile;
Indicații:
 dinţii permanenţi tineri cu procese carioase profunde;
 dinţi permanenţi tineri cu simptomatologie clinică de hiperemie pulpară sau pulpită
seroasă parţială.
Contraindicații:
 pulpite purulente parţiale sau totale, pulpita seroasă totală, pulpite cronice;
 afecţiuni generale debilizante care diminuează potenţialul de vindecare pulpară.
Tehnica de lucru:
1. anestezierea dintelui. Părerile în privinţa necesităţii anesteziei sunt împărţite. Unii
consideră că nu e necesară având în vedere că ţesuturile distruse sunt necrozate şi în
plus există riscul deschiderii camerei pulpare pe când alţii consideră că pentru
realizarea unui coafaj pulpar indirect corect este necesară îndepărtarea aproape în
totalitate a dentinei ramolite, ceea ce produce durere şi compromite colaborarea
ulterioară cu pacientul. Anestezierea se face ori de câte ori avem de-a face cu un
pacient dificil, cu un grad ridicat de sensibilitate.
2. izolarea perfectă a dintelui (deosebit de importantă pentru a nu contamina suplimentar
pulpa cu gemeni din salivă);
3. deschiderea leziunii carioase şi îndepărtarea dentinei ramolite de pe pereții cavității
până când aceștia sunt curaţi, cu excepţia peretelui parapulpar unde dentina ramolită
poate fi păstrată punctiform în dreptul cornului pulpar, dacă există riscul deschiderii
acestuia prin exereza sa. Pentru îndepărtarea dentinei ramolite de pe peretele
parapulpar se utilizează, cu atenție, piesa de mână la turație joasă cu freză mare rundă
sau cu un excavator mare.
4. toaleta plăgii dentinare cu soluţii sterile izotone (ser fiziologic, apă distilată, xilină/alt
anestezic) şi nu alcool sau neofalină;
5. uscarea cu bulete carbonizate sau cu aer cald;
6. aplicarea unui strat subțire (aprox.1 mm) de hidroxid de calciu numai pe zonele
profunde ale peretelui parapulpar;
7. obturarea coroanei cu cimenturi de mare rezistenţă (CIS, FOZ, PCZ) care permit
monitorizarea dintelui pentru o perioadă mai lungă de timp (Figura VII.2, 3).

9
Notă:
O perioadă de monitorizare de cel puțin 1 an este necesară după care se va face o evaluare a
stării pulpei, confirmată prin examen radiologic și teste de vitalitate.

a. b. c.
Figura VII.2 Coafaj pulpar indirect: a. - Leziune carioasă ce progresează spre camera pulpară; dacă
s-ar îndepărta toată dentină ramolită s-ar deschide camera pulpară. b. - Se lasă un strat subţire de
dentină ramolită peste care se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o obturaţie provizorie cu
cimenturi de mare rezistenţă. c. - La nivelul tavanului camerei pulpare se formează dentină de
reparaţie, dentină rămasă se sclerozează şi obturaţia provizorie se înlocuieşte cu o obturaţie
definitivă. (Sursa: Bratu E,2005; pg.270)

a. b. c.

d.
Figura VII.3 Coafaj pulpar indirect:
a.b. - Leziune carioasă ce progresează spre camera pulpară; dacă s-ar îndepărta toată dentină
ramolită s-ar deschide camera pulpară. c.d. - Se lasă un strat subţire de dentină ramolită peste care
se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o obturaţie provizorie cu cimenturi de mare rezistenţă. d. -
obturaţia provizorie se înlocuieşte cu o obturaţie definitivă. (Sursa: Damle S.G.,2006:pg. 338)

În această perioadă de un an are loc un proces activ de formare de dentină sclerotică şi de

depunere de dentină terţiară: viteza procesului reparatoriu este cu atât mai mare cu cât
peretele parapulpar este mai subţire. Rata de neo-dentinogeneza este maximă în prima lună şi

10
apoi diminuă, continuând totuşi timp de 9-12 luni. Din aceste motive pentru ca pacientul și
părinții să conștientizeze importanţa acestei tehnici şi necesitatea etapelor ulterioare, nu se va
mai foloseasi termenul de „obturaţie provizorie” ci cel de „obturaţie terapeutică”.

În privinţa necesităţii unei a doua şedinţe, părerile sunt împărţite. Astfel, unii autori consideră
obligatorie îndepărtarea obturaţiei provizorii după o perioadă de 6-8 săptămâni, îndepărtarea
dentinei reziduale, verificarea formării de dentină terţiară şi aplicarea apoi a obturaţiei de
durată. Ei consideră că lăsând dentină ramolită pe peretele pulpar acesta se contaminează cu
germenii din salivă pătrunşi prin percolare şi favorizează apariţia recidivei la carie.

Alți autori consideră că, dacă tehnica s-a executat corect şi dacă după 1 an dintele nu prezintă
simptome de afectare pulpară, testele de vitalitate sunt pozitive şi se evidenţiază radiologic
depunerea de dentină de reparaţie precum şi lipsa semnelor de afectare periapicală sau a
furcaţiei, nu mai este necesară reintervenţia. Se consideră că adezivii dentinari şi materialele
moderne de restaurare coronară pot să sigileze suficient de bine dentina pentru a preveni
reinfectarea ei.

VII.5.2. COAFAJUL PULPAR DIRECT

Definiție: manopera terapeutică ce constă în aplicarea unui material biocompatibil cu acţiune
de vindecare, în contact direct cu pulpa vitală expusă, cu scopul de a induce reparaţia plăgii
prin calcifiere şi păstrarea vitalităţii integrale a pulpei.
Indicaţii:
 deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării cavităţii. Trebuie ca
deschiderea să fie redusă dimensional (cu diametrul sub 1 mm), înconjurată de dentină
sănătoasă, iar dintele sa fie complet izolat de salivă şi fără antecedente dureroase;
 deschiderea carioasă mică la un dinte permanent tânăr care nu prezintă în
antecedente durere spontană, o tumefacţie, semne radiologice de afectare pulpo-
parodontală sau o hemoragie necontrolabilă la locul de deschidere;
 fractura coronară cu expunere pulpară care să nu depăşească diametrul de 2 mm şi cu
condiţia să fie recentă (câteva ore).
Contraindicaţii:
 dinţi permanenţi tineri cu patologie pulpară şi antecedente dureroase (pulpite seroase
totale şi purulente totale, pulpite cronice);
 dinţi cu patologie pulpară şi mobilitate dentară;
 expunere pulpară cu diametru mai mare de 2 mm (Figura VII.4) şi cu vechime mai
mare de 6 ore;
 afecţiuni generale: colagenoze, tulburări metabolice etc.

11
 Figura VII.4.Aspectul expunerii pulpare ce
indică realizarea coafajului direct.

Succesul metodei depinde de:

 stabilirea unui diagnostic preoperator corect;
 prevenirea contaminării bacteriene a pulpei expuse;
 evitarea presiunii asupra pulpei expuse;
Tehnica de lucru:
1. anestezierea dintelui;
2. izolarea perfectă a câmpului operator pentru a preveni contaminarea bacteriană
deoarece prezenţa bacteriilor duce la scăderea ratei de succes a acestei tehnici. În caz
de contaminare sau dacă nu se întrunesc condiţiile prevăzute în indicaţii se poate
încerca realizarea unei pulpotomii parţiale după tehnica descrisă de Mejare şi Cvek
(Mejàre I și Cvek M. 1993) sau o terapie endodontică.
3. exereza dentinei ramolite de pe pereţii laterali ai cavităţii până în ţesut sănătos,
normal colorat, lucios, în final, cu instrumentarul de mână steril (excavator bine
ascuţit) se îndepărtează cât mai complet dentina ramolită de pe peretele parapulpar şi
se cuantifică expunerea pulpară din punct de vedere:
- dimensional - deschidere punctiformă de 1 -2 mm diametru;
- coloristic - pulpă vie, roşie;
- al sângerării - sângerare limitată, de culoare roşu viu;
4. spălarea cavităţii cu ser fiziologic sau apă distilată şi oprirea hemoragiei prin
comprimarea uşoară cu bulete sterile de vată;
5. tratamentul plăgii dentinare şi pulpare folosind preparate pe bază de hidroxid de
calciu sau Mineral Trioxid Agregat (MTA), precedate eventual de un pansament cu
antibiotice şi hidrocortizon pentru 24-48 de ore. Folosirea pastelor cu antibiotice şi
corticosteroizi (Ledermix) pentru suprimarea infecţiei şi inflamaţiei organului pulpar a
fost larg discutată în literatură. Se recomandă utilizarea Ledermix-ului ca măsură
temporară, de urgenţă, pentru atenuarea simptomatologiei înainte de pulpectomie -
etapa finală a tratamentului, odată cu încheierea perioadei de dezvoltare a dintelui
respectiv.
6. aplicarea fără presiune a obturaţiei terapeutice (CIS pentru o ănchidere marginală
mai bună sau ciment ZOE cu priză rapidă). (Figura VII.5)

12
 a. b. c.

d. e. f.
Figura VII.5 Etapele coafajului pulpar direct:a. leziune carioasă ce deschide camera
pulpară, b. exereza dentinei ramolite de pe pereţii laterali ai cavităţii, c. tratamentul plăgii
dentinare şi pulpare, d.evaluare 6-8 săptămâni, e. oprirea evoluției prin formarea unei punți
de dentină neoformată, f. reconstituirea coronară definitivă. (Sursa: Damle S.G.,2006:pg. 339)

Monitorizarea periodică periodică va urmări:

 absenţa simptomatologiei dureroase spontane sau provocate;
 vitalitatea pulpară prin teste de vitalitate;
 imaginea radiologică - în care în intervalul de 1-2 luni apare o punte de dentină
neoformată, care acoperă orificiul de deschidere a camerei pulpare, moment în care se
realizează reconstituirea coronară definitivă (Figura VII.6).

a. b. c.

Figura VII.6 Coafaj pulpar direct: a. - Leziune carioasă ce deschide camera pulpară. b. – Pe
orificiul de deschidere al camerei pulpare se aplică un strat de hidroxid de calciu şi o

13
 obturaţie provizorie cu cimenturi de mare rezistenţă. c. – După 3 luni apare o punte de
dentină neoformată, care acoperă orificiul de deschidere a camerei pulpare, moment în care
se realizează reconstituirea coronară definitivă.

Eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei sunt în general consecinţa unor modificări
pulpare ireversibile neidentificate la începutul tratamentului sau datorită manoperelor
terapeutice neadecvate.

Notă:
Dacă expunerea pulpei este mai mare de 1mm sau hemostaza nu se poate realiza, se va trece
la următoarele tehnici de tratament.

VII.5.3. PULPOTOMIA PARȚIALĂ SAU TOTALĂ (CORONARĂ) (AMPUTAȚIA

VITALĂ)
Definiție: Metoda terapeutică prin care se amputează parţial sau total pulpa coronară iar
bontul pulpar radicular vital este acoperit cu hidroxid de calciu sau alt material mumifiant
(formocrezol), care permite edificarea apexului în cele mai bune condiţii.
Indicaţii:
 în expuneri pulpare mai mari de 2 mm sau mai vechi de 6 ore, cu inflamaţii pulpare
minime sau limitate numai în teritoriul pulpar;
 eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei prin coafaje;
 în toate formele de inflamaţie acută (hiperemie pulpară, pulpita seroasă parţială,
pulpita purulentă parţială);
 pacientul prezintă durere provocată de agenți iritanți (pulpite reversibile) iar țesuturile
periapicale sunt normale
Contraindicaţii:
 semne clinice sau radiologice de afectare în totalitate a pulpei (pulpita purulentă totală,
necroza, gangrena) sau afectare pulpo-parodontală;
 pacienţi necooperanţi;
 boli congenitale de inimă sau febra reumatoidă pentru a evita orice infecţie reziduală
posibilă, care este sursă de bacteremie;
 afecţiuni generale debilizante care scad potenţialul de apărare şi regenerare;

1. Pulpotomia parţială (înaltă - tehnica lui Cvek)

Pentru tratarea inflamaţiilor pulpare limitate în teritoriul coronar, în 1993 Mejare şi Cvek,
propun o tehnică specială de pulpotomie, care presupune îndepărtarea doar a unei porţiuni
limitate din pulpa coronară.
Tehnica de lucru:
1. se anesteziază dintele;
2. se asigură izolarea sa perfectă (digă);
3. se îndepărtează dentină ramolită cu excavatoare sau freze globulare mari, la turaţie
redusă, până când apare expunerea pulpară;

14
 4. se îndepărtează cu grijă coarnele pulpare infectate, cu excavatoare bine ascuțite sau
freze globulare la turație redusă;
5. după oprirea hemoragiei, pe suprafaţa pulpară expusă se aplică hidroxid de calciu pur,
având grijă să nu se interpună un coagul de sânge;
6. se restaurează apoi cavitatea coronară şi se urmăreşte dintele clinic şi radiologic;

Figura VII.7 Pulpotomia parţială (înaltă - tehnica lui Cvek): a. îndepărtarea cu grijă
coarnele pulpare infectate, cu excavatoare bine ascuțite sau freze globulare la turație redusă;
b. pe suprafaţa pulpară expusă se aplică hidroxid de calciu pur;c. restaurare
coronară.(Sursa: http://www.scribd.com/doc/20137477/apexificacion-y-apexogenesis; 15.08.2013 )

În caz de succes dintele trebuie să rămână asimptomatic iar pe radiografie să se evidenţieze

formarea unei bariere de dentină secundară (Figura VII.8).

a. b. c.
Figura VII.8 a. Radiografie iniţială în care se evidenţiază expunerea carioasă a camerei
pulpare la nivelul molarului prim permanent, b. Radiografia după 6 luni. c. Radiografia după
2 ani în care se observă formarea dentinei de reparaţie. (Sursa: Bratu E,2005; pg.272)

15
 2. Pulpotomia cu tricrezolformalină
Tricrezolformalină, medicamentul de elecţie pentru amputaţia coronară la dinţii temporari, a
fost indicată ca tratament de necesitate (de urgenţă) la dinţii permanenţi tineri cu pulpa parţial
vitală sau devitală, când terapia endodontică nu poate fi aplicată din motive psiho-sociale sau
economice.
La dinţii vitali trataţi prin această tehnică se constată o sensibilitate postoperatorie (24 ore)
care poate fi controlată cu analgezice.
Procedura este folosită ca o alternativă la extracţie şi nu substituie tratamentul endodontic
clasic. Această tehnica trebuie folosită doar ca o metodă de temporizare, de menţinere a
unor molari permanenţi pentru o perioadă limitată de timp pe arcadă.

d. Pulpotomia vitală totală (coronară)

Aceasta este metoda de elecţie pentru dinţii permanenţi tineri cu pulpa radiculară vitală.
Scopul este de a îndepărta pulpa coronară inflamată şi de a menţine vitalitatea ţesuturilor
pulpare radiculare pentru a permite edificarea completa a rădăcinii.
Tehnica de lucru:
1. anestezierea şi izolarea perfectă a dintelui;
2. îndepărtarea prismelor de smalţ nesusţinute şi a dentinei ramolite de pe pereţii laterali
şi para-pulpari ai cavităţii;
3. îndepărtarea tavanului camerei pulpare;
4. ablaţia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuţit fie mai corect cu o freză
sferică diamantată; Nivelul amputaţiei corespunde, de obicei cu joncţiunea smalţ-
ciment. Spălarea camerei pulpare cu apă distilată sau cu ser fiziologic în vederea
îndepărtării resturilor de pulpă şi a pulberii dentinare;
5. realizarea hemostazei la nivelul suprafeţei de amputaţie prin aplicarea unor bulete de
vată sterile, carbonizate. Dacă nu se reuşeşte realizarea hemostazei în 2-5 minute
(datorită vasodilataţiei inflamatorii din pulpa radiculară) se va încerca fie aplicarea
temporară (5 minute) a unei bulete cu tricrezolformalină (care va produce fixarea
ţesuturilor pulpare restante) fie continuarea ablaţiei parţiale a pulpei radiculare.
Aplicarea pe suprafaţa de amputaţie şi pe podeaua camerei pulpare a unui strat de
hidroxid de calciu care se etanşeizează cu un strat de eugenat de zinc cu priză rapidă,
de consistenţă moale şi fără a exercita presiune, iar când acesta s-a întărit complet
dintele este restaurat coronar. Dacă se utilizează RDC pentru restaurarea coronară
trebuie evitate produsele pe bază de eugenol deoarece interferă cu reacţia de priză a
compozitelor. În aceste cazuri peste hidroxidul de calciu se aplică un strat de CIS.
Rolul Hidroxidului de calciu prin pH foarte alcalin (pH = 12) este de a produce la nivelul
ţesutului pulpar vital necroză de coagulare. Aceasta induce o uşoară iritaţie şi stimulează
pulpa să se apere şi să se regenereze. După reacţia vasculară şi infiamatorie urmează reacţia
de apărare caracterizată prin apariţia unei punţi de ţesut calcificat. (Figura VII.6c).

Dintele este supravegheat clinic şi radiologie până la edificarea completă a rădăcinii.

Formarea punţii dentinare, dezvoltarea în continuare a rădăcinii, absenţa resorbţiilor interne
sau externe cât şi a radiotransparenţei periapicale sunt dovezile radiologice ale succesului
pulpotomiei.

16
După edificarea rădăcinii şi închiderea apexului, în a doua etapă de tratament se realizează
tratamentul endodontic clasic, cu obturarea canalelor radiculare (Figura VII.9.).

Figura VII.9. Pulpotomia vitală totală (cu hdroxid de calciu). (Sursa: Bratu E,2005; pg.273)

4. Pulpectomia parțială (Extirpare vitală)

Definiție: Este o metoda de tratament pulpar care presupune îndepartarea, sub anestezie a
pulpei coronare și a unei părți din pulpa radiculară cu păstrarea unui bont radicular vital de 6-
8 mm și obturarea canalului astfel eliberat. Această metodă terapeutică este capabilă să
asigure dezvoltarea regiunii apicale a rădăcinii.
Indicatii:
 dinte permanent imatur cu eșec după amputație (pulpotomie);
 dinte permanent tânăr cu pulpite totale seroase sau purulente, pulpite cronice deschise
sau închise, ireversibile, simptomatice
 traumatisme coronare penetrante sau coronoradiculare.
 pacienti sanatosi care accepta anestezia.
Contraindicaţii:
 pacienţi necooperanţi;
 afectarea furcaţiei.
Particularităţile morfofuncţionale ale dinţilor permanenţi tineri (canale radiculare largi, apex
deschis, rădăcini scurte) fac dificilă pulpectomia (Figura VII.10.). Instrumentele de canal
trebuie manevrate cu prudenţă pentru a evita traumatizarea bontului radicular restant.
Instrumentarul de canal trebuie adaptat la condiţia de secţionare a filetului radicular şi nu
smulgerea lui - suprafaţa activă trebuind să fie orizontală şi nu conică.

17
 Figura VII.10. Particularităţile morfofuncţionale ale dinţilor permanenţi tineri (canale
radiculare largi, apex deschis, rădăcini scurte) comparativ cu un dinte permanent matur
(apex închis, pereți radiculari groși).(Sursa: http://www.scribd.com/doc/20137477/apexificacion-
y-apexogenesis; 15.08.2013 )

Tehnica de lucru:
1. până la extirparea pulpei radiculare, timpii oparatori sunt similari cu cei de la tehnica
pulpotomiei cu hidroxid de calciu;
2. toaleta şi hemostază
3. reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
4. amputarea parţială a pulpei radiculare se face la un nivel de secţiune de 6-8 mm şi se
realizează cu ace tirenerf secţionate orizontal pentru a nu smulge filetul pulpar
5. debridarea pulpei de pe pereţii radiculari până la nivelul secțiunii pulpei
6. se realizează irigaţii endocanalare cu ser fiziologic, apă oxigenată sau soluţie
hipoclorit de sodiu 0,5-2% pentru hemostază şi evacuarea cheagurilor şi resturilor de
dentină;
7. uscarea canalelor cu conuri de hârtie sau meşe uscate;
8. obturatie de canal cu substanțe biostimulatoare cu hidroxid de calciu pur sau în
amestec cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic, apă distilata sau cu metilceluloza (Calxid)
sau cu acceleratori de priză (Sealapex, Dycal, Procal);
Materialul sub formă de pastă se introduce în canal cu acul Lentullo sau manual, încărcând un
ac burghiu prin rotaţie în pastă în sens orar şi depunerea materialului în canal prin rotaţie în
sens antiorar. Inconvenientul major al hidroxidului de calciu este resorbţia ceea ce necesită
reluarea obturării de canal din 3 în 3 luni până la creşterea completă a rădăcinii când se
realizează obturaţia clasică a canalelor radiculare.
9. obturatie provizorie și definitivă
10. control clinic si Rx periodic pană la realizarea apexogenezei
11. reintervenţie pentru pulectomie totală şi obturaţie definitivă de canal (ZOE
iodoformat, Sealapex etc)
Succesul tratamentului se evidențiază prin:
 dispariția simptomelor dureroase
 dinte nedureros la masticație

18
  fără mobilitate,
 fără percuție în ax pozitivă
 continuarea creșterii rădăcinii și închiderea apexului.

5. Apexogeneza
Definiție: Apexogeneza este metoda terapeutică prin care cu ajutorul tehnicilor descrise
anterior (coafaje, pulpotomii, pulpectomii parţiale) se urmăreşte menţinerea vitalităţii pulpare,
cel puţin în zona apicală, pentru a permite continuarea creşterii rădăcinii şi închiderea
apexului dinţilor permanenţi tineri. Se aplică la dinţii permanenţi tineri la care pulpa este total
sau parţial vitală.
Succesul metodei este evidenţiat clinic şi radiologie prin:
 absenţa durerii spontane;
 absenţa modificărilor de părţi moi sau osoase (fistule, radiotransparenţă);
 absenţa durerii la percuţie axială;
 continuarea formării rădăcinii şi închiderea completă a zonei apicale.
Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină şi un apex normal în
dimensiune, formă şi lungime (Figura VII.11.).

Figura VII.11. Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină şi
un apex normal, aspect radiologic.

Când creşterea radiculară s-a terminat, iar pereţii limitanţi ai apexului au ajuns convergenţi,
edificând treimea apicală, se poate trece la obturaţii radiculare ermetice, neresorbabile, cu
paste şi/sau con de gutapercă, prin tehnica condensării laterale sau verticale.

19