Sunteți pe pagina 1din 157

ANDREEA MARINESCU ALINA NICULA

GHID DE RADIOLOGIE DE
URGENŢĂ

NOTE DE CURS PENTRU MEDICII


REZIDENŢI

- Bucuresti 2012-
Mulţumim familiilor noastre

2
CUPRINS

I. URGENŢE CRANIO-CEREBRALE

II. URGENŢE ALE REGIUNII CERVICALE

III. URGENŢE TORACALE

IV. URGENŢE ABDOMINALE

V. URGENŢE VERTEBRO-MEDULARE

3
I.URGENŢE CRANIO-CEREBRALE

1. URGENŢE NON-TRAUMATICE:
o CEREBRAL
 A. Acidente vasculare cerebrale ischemice
 B. Tromboza venoasă şi infarctul venos
 C. Hemoragia intracerebrală non-traumatică
 D. Anevrisme cerebrale
 E. Malformaţii vasculare cerebrale
 F. Infecţii cerebrale
 G. Infarctul de hipoperfuzie

2. URGENŢE TRAUMATICE:
o I. CEREBRAL
 A. Hematom epidural
 B. Hematom subdural
 C. Hemoragia intraventriculară
 D. Hemoragia subarahnoidiană
 E. Contuzii, hematoame
 F. Leziunii axonale difuze
 G. Leziuni traumatice ale trunchiului cerebral

o II. BAZĂ DE CRANIU


 A. Fracturi de os sfenoid
 B. Fracturi de os temporal

o III. MASIV FACIAL


 A. Fracturile 1/3 mijlocii a feţei
 B. Fracturi nazoetmoidale
 C. Fracturi zigomatice
 D. Fracturi orbitale
 E. Fracturi mandibulare

4
1. URGENŢE NON-TRAUMATICE
CEREBRALE
A. Acidente vasculare cerebrale ischemice

Definiţie = deficit neurologic care are drept origine presupusă o cauză vasculară.

Un AVC implică:
 o leziune la nivelul parenchimului cu caracter temporar sau permanent şi
 o leziune vasculara cel mai frecvent arterială ( 90%).
AVC pot fi:
 ischemice ( 80%) sau
 hemoragice ( 20%).

Diagnosticul trebuie să fie rapid pentru a permite o conduită terapeutică imediată în


vederea reducerii deficitului neurologic.

Principalele mijloace utilizate sunt CT şi IRM care pot sa raspunda cel mai bine
urmatoarelor probleme:
 tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos)
 teritoriul vascular interesat
 evantual mecanismul responsabil în cazul ischemiei ( trombotic sau
hemodinamic)

Diagnostic imagistic în AVC ischemice:

Semnele CT (nativ) în accidentele vasculare cerebrale evoluează cu timpul:

Faza hiperacută (< 12 ore)  CT normal

 arteră hiperdensă (de obicei artera


cerebrală medie)

 „stergerea” nucleului lentiform


Faza acută (24-48 ore)  aspectul dominant este de edem
vasogenic

 ştergere girală

 pierderea diferenţei de densitate


dintre substanţa albă şi substanţa
cenusie

 ştergerea panglicii insulare

5
 arie hipodensă în teritoriul arterial
interesat
Faza subacută (3-8 zile)  arie hipodensă în intregul teritoriul
ischemiat (interesând substanţa
cenuşie şi substanţa albă)
 teritoriul ischemiat se delimitează
precis, aspectul fiind de
hipodensitate ce respectă un
teritoriu vascular, cu limite nete
 efect de masă proportional cu aria
infarctată
 uneori, transformare hemoragică
(peteşială, hematom)
Faza cronică (> 1 luna)  arie hipodensă sau encefalomalacie

 hipodensitatea are aspect lichidian


şi devine retractilă.

 lărgirea giraţiilor adiacente şi a


ventriculului ipsilateral (pierderea
volumului tisular cerebral)

In accidentul ischemic tranzitor examenul CT este de cele mai multe ori normal.

Administrarea de substanţă de contrast:


 NU este indicata în AVC ischemic acut din 2 motive: nu aduce informaţii
suplimentare şi apare riscul lezării BHE fragilizate.
 devine importantă atunci când se suspectează un context tumoral
 perfuzie CT
 trunchiul cerebral / infarctul lacunar pot fi omise
 serii dinamice cu 1-4 poziţii de secţiune
 aplicatie software ce oferă prin substracţia imaginilor CT precontrast şi
postcontrast
o harta fluxului sangvin cerebral (CBF)
o harta volumului sangvin cerebral (CBV)
o identifică precoce zonele de hipoperfuzie = aceste regiuni corespund
teritoriilor deservite de vasul obstruat
o zonele de perfuzie scăzută (dar nu absenţa perfuziei) pot reprezenta penumbra
la risc (penumbra suferă deobicei o reducere cu 20-40% a fluxului sanguin
cerebral)
o harta time to peak - utilizând parametrul timp până la punctul maxim al curbei
de perfuzie > 93% dintre infarctele largi pot fi identificate chiar înainte ca pe
CT-ul convenţional să existe semne

6
o În AVC apare incompatibilitatea CBF-CBV – ţesuturile care supravietuiesc au
în medie CBV 40% şi CBF 64%
o Se introduce o valoare prag pentru CBF si CBV
o Ţesut non viabil – sub prag pentru CBF şi CBV
o Ţesut la risc – sub prag pentru CBF dar deasupra prag pentru CBV

Teritoriile de distribuţie vasculară:

 artera carotidă interna


 artera cerebrală medie

 artera cerebrală anterioară

 artera cerebrala posterioară

 artera bazilară

 artera cerebeloasă postero-inferioară

 ramuri perforante: infarcte lacunare în ganglionii bazali, capsula internă,


mezencefal, diencefal

Criterii pentru tromboliză:

 < 6 ore de la debut


 Fară hemoragii intraparenchimatoase la examinarea CT
 Fară modificări ischemice întinse (>1/3 din teritoriul arterei cerebrale medii)

Contraindicaţii pentru tromboliză:

- simptome sugestive HAS


- crize comiţiale
- leziuni craniene sau AVC în ultimele 3 luni
- traumatisme sau intervenţii chirurgicale în ultimele 2 săptămâni
- istoric de hemoragie cerebrală
- tumoră cerebrală
- anevrism sau MAV cerebral
- hemoragii ale tractului gastro-intestinal sau urinar în ultimele 3 săptămâni
- tratament anticoagulant (INR > 1.7)

B. Tromboza venoasă şi infarctul venos


Definitie: infarctizare a unui teritoriu parenchimatos în cazul trombozelor sinusurilor
durei mater

7
Tromboză venoasă => edem parenchimatos => hemoragie peteşială, infarct venos

Etiologie:

 hipercoagulabilitate (contraceptive, post-partum)


 inflamaţii locale
 traumatisme craniocerebrale
 sindrom paraneoplazic

Localizare:
 sinusurile venoase durale (sinusul sagital superior, sinusul transvers, sinusul
sigmoid, sinusul cavernos)
 vene corticale
 vene cerebrale interne

Semen imagistice:
 CT nativ:
 tromb hiperdens în sinusul trombozat sau într-o venă corticală
 vena corticală trombozată : linie hiperdensă (semnul benzii)
 anomalii parenchimatoase:
o infarct hemoragic subcortical
o hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu respectă un teritoriu
arterial;
o de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical,
emisferic înalt
o frecvent transformă hemoragic => hemoragii cortico-subcorticale,
adiacente sinusului venos trombozat
 CT post-contrast i.v.:
o semnul „delta vid” (priză de contrast durală în jurul trombului
hipodens, neiodofil)
o colaterale de drenaj: priză de contrast intensă de-a lungul tentoriului
o tromboza venelor cerebrale interne:
 trombus hierdens în sinusul drept, venele profunde, vena lui
Galen
 consecinte: hipodensitati în ganglionii bazali, bilateral +/-
hemoragii petesiale (edem si infarcte hemoragice)
 IRM
o nu este indicat de rutina în urgenţele vasculare din două motive:
 accesibilitate redusă
 valoare informativă mai mică decât a examenului CT
Când poate fi făcut examenul IRM:
 examinare în primele 3-6 ore de la debut în vederea unei eventuale
trombolize endarteriale
 existenţa unui sindrom clinic de fosă posterioară cu aspect vascular
fară să existe leziuni evidentiate la examen CT.

8
 în situaţia în care se suspectează un infarct venos, deoarece poate
evidenţia lipsa de flux în sinusul afectat (secventa 2D TOF venos) sau
hipersemnal T1 si T2 intrasinusal, în sinusul trombozat
 T1:
 tromb acut: izointens
 tromb subacut: hiperintens
 T2:
 tromb acut: hipointens (atenţie!: poate mima un “vid de flux”
normal)
 dacă se instaleaza infarctul venos : efect de masă cu semnal mixt
hipo/hiperintens
 tromb subacut: hiperintens
 ocluzie cronică, eventual sinus fibrotic – izointense
 FLAIR:
 tromb hiperintens
 infarct venos în hipersemnal
 T2*:
 tromb hipointens
 hemoragii peteşiale şi/sau intraparenchimatoase în hiposemnal
 DWI:
 40% - tromb hiperintens în vena interesată
 mixtură de edem vazogenic + citotoxic; edemul citotoxic poate
precede edemul vazogenic
 anormalitătile parenchimatoase sunt mai frecvent reversibile
(comparativ cu cele din ocluziile arteriale)
 T1C:
 priză de contrast periferică în jurul chegului acut
 tromboza sinusală cronică poate încărca datorită organizării
ţesutului fibros
 MRV: lipsa de flux în sinusul afectat (secventa 2D TOF venos)
 Angiografia convenţională:
 ocluzia sinusului interesat
 frux redus în venele corticale adiacente
 dezvoltarea unui drenaj venos colateral
.
C. Hemoragia intracerebrală non-traumatică

a) Hematomul cerebral

Definiţie: revărsat hematic intraparenchimatos secundar pierderii locale a integrităţii


vasculare

Etiologie:

9
 pacienţi vârstnici: hipertensiune, angiopatie amiloidă cerebrală, terapie
anticoagulantă, coagulopatii
 pacienţi tineri: anevrisme, malformaţii vasculare, ocluzii venoase

Localizare:

 supratentorial > infratentorial


 Hipertensiune: hematom profund (ganglionii bazali), substanţa albă centrală,
punte şi mezencefal, cerebel

 Alte etiologii: hematom lobar/ subcortical – angiopatie amiloidă, malformaţii


vasculare cerebrale, ocluzii venoase

Semne imagistice:

 CT:
o aspectul CT este variabil în funcţie de vârsta accidentului:
 Hemoragia recentă: hiperdensitate parenchimatoasă (60-70 UH)
 Hematomul în rezolutie: trece printr-o faza izodensă (resorbtia
hemoglobinei) şi apoi spre hipodensitate sechelară – uneori
retractilă.
o hipodensitate periferică (edem) – în faza acută

o efect de masă – în faza acută

o hemoragie intraventriculară asociată (prin extensie)

o semne ale etiologiei de bază

o în caz de encefalopatie hipertensivă :

 edem general difuz

 hemoragii petesiale

 arii focale hipodense bilaterale

 IRM
 nu este un examen de primă intenţie.
 evoluţia semnalului unei hemoragii în T1 şi T2 este variabilă, în funcţie de
vârsta hemoragiei:
o stadiul supra-acut (oxy-Hb intracelulară) – hematom în izosemnal
T1 şi hipersemnal T2
o stadiul acut (deoxy- Hb intracelulară) – hematomul este în
izosemnal T1 şi hiposemnal T2;

10
o stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară) – hematomul este în
hipersemnal T1 şi hiposemnal T2;
o stadiul subacut tardiv (met-HB extracelulară) – hematomul este în
hipersemnal T1 şi T2;
o stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară şi feritina/
hemosiderina la nivelul peretelui) => apare în hipersemnal T1 şi T2,
cu inel periferic în hiposemnal T2;
o în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină) – inelul de
hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal T1, hiposemnal T2

b) Hemoragia subarahnoidiană non-traumatica

Definiţie: prezenţa sângelui necoagulabil în spatiul subarahnoidian

Etiologie:

 malformaţii vasculare cerebrale,


 afecţiuni sistemice (boli infecto-contagioase, maladii cardio-vasculare, afecţiuni
hematologice, afecţiuni imunoalergice cu afectare vasculară difuză, intoxicaţii,
tumori cerebrale)
 de cauză nedeterminată

CT: Scala Fischer pentru clasificarea hemoragiei subarahnoidiene nontraumatice


(referitor la ruptura anevrismală):

 0: nerupt
 1: fara sânge

 2: difuz < 1 mm grosime

 3: organizare locala sau > 2 mm grosime

 4: hemoragie intraventriculară sau intracerebrală

Semne imagistice:
CT IRM Angiografia
- nativ:  T1: LCR “murdar” - identificarea
 95% pozitiv în primele 24h  T2: LCR hiperintens sursei sângerarii, a
 localizarea malformaţiei  FLAIR: hipersemnal (nu coletului
 decelarea hidrocefaliei, este patognomonic pentru anevrismal, etc.
vasospasmului, a HSA)
revărsatelor sangvine  T2*: depozite hipointense
intraparenchimatoase de hemosiderină
- angioCT:  DWI: arii multifocale cu
 evaluează malformaţiile restricţie

11
vasculare, depistează  angioRM: sensibilitate 85-
tromboza intraanevrismală 95%
 secventa TOF, 3D – utila în
cazul hemoragiei
subarahnoidiene vechi

Schemă de diagnostic:
Examen CT nativ la internare

Diagnostic confirmat CT normal

Angiografie „4 vase” pentru identificarea puncţie lombară


unei malformaţii vasculare

Normală spasm vascular evidenţiază malformaţia lichid hem. normal

IRM

- normal ( se repetă angiografia şi IRM peste 3 luni)


- evidenţiază malformatia=> embolizare +/- operaţie

12
D. Anevrisme cerebrale

Definiţie: pierdere a paraleleismului pereţilor unor artere.

Localizare: cea mai frecventă localizare este poligonul lui Willis


Etiologie: 90% congenitale
Forme: sacular, fusiform, disecant

1= artera cerebrală anterioară


2= artera carotidă internă
3= artera comunicantă posterioară
4= artera comunicantă anterioară
5= artera cerebrală medie
6= artera cerebrală posterioară
7= artera cerebeloasă antero-inferioară
8= artera bazilară
9= artera cerebeloasă postero-inferioară
10= artera vertebrală

Diagnosticul este facil în cazul anevrismelor


mari, dar pune probleme serioase în cazul
anevrismelor mici, mai ales în teritoriul posterior.

 CT nativ – de primă intenţie:


 formaţiune izodensă, uneori cu calcificări,
cu contur net, ataşată cel mai frecvent poligonului Willis.
 +/- hemoragie subarahnoidiană.
 CT cu contrast intravenos
 este obligatoriu + angioCT.
 încarcarea intensă, de tip vascular în faza arterială.
 reconstructii MIP şi 3D => aprecieri asupra apartenenţei, tipului şi
dimensiunilor anevrismului.
 IRM
- în condiţiile absenţei sângerării – zone de hiposemnal T2 şi încărcare
intensă la administrarea de gadolinium, sub forma unui nidus vascular;
- în prezenţa sângerării: hipersemnal T1, hipersemnal T2.
- angiografia prin RM este deosebit de utilă în special pentru diagnosticul
anevrismelor de dimensiuni mai mici şi a celor din teritoriul posterior.
 în toate situatiile, chiar dacă angioCT şi angioRM sunt negative la o persoană cu
hemoragie meningee, de vârsta tanără, este obligatoriu examenul angiografic
selectiv,” 4 vase”, prin metoda Seldinger.
 Acest algoritm de diagnostic este util în toate cazurile în care se suspectează o
malformaţie vasculară.

13
a. Anevrismul sacular
= dilataţii rotunde, lobulate ce apar la punctele de bifurcaţie arterială

Semene imagistice: CT (nativ, angio-CT, reconstructii 3D şi 4D)

 hemoragie subarahnoidiană
 mase extraaxiale rotund-ovalare bine delimitate

 calcificări murale

 priză de contrast intensă; trombozare parţială: încarcarea lumenului restant

Angiografia cerebrală: gold standard

Caracterizarea anevrismului:

 localizare
 unic/multiplu

 dimensiune, diametrul coletului

 orientare

 ramurile arteriale adiacente originii anevrismului

 potenţiale colaterale

Risc de ruptură:

 dimensiune (dimensiune critică la 5 mm, 5-15 mm)


 forma (multilobulat)

Risc vital:

 10-15% rata de mortalitate după primul episod de sângerare


 40% mortalitate în caz de sângerare recurentă

b. Anevrismul fuziform

Localizare: sistemul vertebro-bazilar


Semene CT:
 dilatare fuziformă sau ovoidală a unui lung segment arterial
 calcificări
 încarcare intensă post contrast i.v.

14
E. Malformaţii vasculare cerebrale

Divizarea Malformaţiilor Vasculare Cerebrale în funcţie de curgerea sângelui:

Prezenţa şuntului Fără şunt arteriovenos Malformaţie vasculară


arteriovenos parţial trombozată
Malformaţie arteriovenoasă Angiom venos Postembolizare
Fistula arteriovenoasă Angiom cavernos Postiradiere
Hemangiom cu flux înalt Telangectazie capilară Postchirurgie
Hemangiom cu flux scăzut Tromboză spontană

a. Malformaţii arterio-venoase (MAV)

Definiţie: reţea complexă de canale vasculare anormale, formată din artere aferente,
colaterale arteriale, nidus şi largi vase de drenaj.

Vârsta de prezentare: 20- 40 ani

Localizare: supratentorial (85%), fosa posterioară (15%);


Pot fi solitare (98%) sau multiple (sindromul Osler-Weber-Rendu , sindromul Wyburn-
Mason).
MAV – se numesc „piale” – primesc ramuri din AICI.
Hemoragia este comună.

Risc crescut de sângerare:


 când drenajul venos e central
 când e prezent anevrismul intranidal
 în hipertensiunea venoasă

Gradarea MAV făcută de Spetzler şi Martin în 1986 este şi în prezent cea mai utilizată, ea
corelându-se foarte bine cu nmorbiditatea şi mortalitatea la aceşti pacienţi şi având
implicaţii importante în alegerea metodelor terapeutice pentru fiecare caz; această gradare
ţine seama de:
 mărimea malformaţiei:
 < 3 cm – 1 punct
 între 3 – 6 cm – 2 puncte
 > 6 cm – 3 puncte
 localizarea ei:
 în zona funcţională a creierului – 1 punct
 localizarea în zona nefuncţinală – 0 puncte
 aspectul drenajului venos:
 drenaj venos exclusiv la suprafaţă – 0 puncte
 drenaj în profunzime sau în sistemul venei Galen – 1 punct

15
Adunând aceste puncte ajungem la 5 grade la care se adaugă gradul 6 pentru leziunile
intratabile.

Semne imagistice:
CT
 formaţiune hiperdensă
 frecvent prezintă calcificări
 atrofie corticală adiacentă
 vase serpinginoase izodense sau discret hiperdense
 iodofilie marcată
 angio-CT: artere şi vene dilatate, şunt arterio-venos, drenaj venos precoce

IRM
 mai specific decât CT-ul
 T1: semnalul variază cu rata fluxului, direcţia, prezenţa/ vârsta hemoragiei
 T2: vid de flux (“flow voids”); hemoragie variabilă;
 FLAIR: “flow voids”, +/- glioză (hipersemnal)
 T2*- hiposemnal dacă este prezentă hemoragia
 DWI: de obicei normală
 T1 postGd: priză de contrast intensă
 angioRM: nu identifică angioarhitectura detaliată
 angioRM în contrast de fază: identifică componentele MAV
 MRV: util în definirea prezenţei/direcţiei drenajului venos
Angiografie
- „diagnostic de aur” (gold standard)
- vizualizare: vasele aferente, vene de drenaj, stabileste prezenţa
anevrismului asociat
- diagnostic de şunt: când se vizualizează simultan fazele arterială, venoasă
şi capilară.
- aspectul central al MAV = nidus.
- bine tratate prin embolizare +/- radioterapie stereotactică

Consecinte: hemoragie, atac de apoplexie, deficit neurologic


Tratament:
 trei opţiuni: chirurgicală, clasică, radiochirurgia stereotaxică, tratamentul
endovascular prin embolizare
 acestea se pot combina adeseori, metoda cea mai adecvată se alege în funcţie de
mărimea malformaţiei, simptomatologia dată de aceasta, localizarea şi sistemul ei
de drenaj;
 uneori cea mai eficientă metodă de tratament este ţinerea bolanavului sub
observaţie

b. Fistule arterio-venoase

16
Definiţie: conexiune arterio-venoasă între ramurile ACE sau ACI (presiune sistemică
crescută) şi structurile venoase (presiune sistemica scazută).

Etiologie: traumatisme, ruptura unui anevrism intracavernos.


Majoritatea sunt de tip dural.

Localizare:
 fosa posterioară, baza craniului
 mai frecvent – sinusul transvers, sinusul cavernos.

Clasificare:
 FAV directe (prin interesarea ACI)
 FAV indirecte (prin ramuri ACE)
- important pentru conduita terapeutică

Prezentare: aspect variabil funcţie de vârstă, localizare şi severitatea şuntului arterio-


venos.

Semne imagistice
CT
- CT nativ: normal
- lărgirea venei oftalmice superioare
- sinus cavernos lărgit (şi cel controlateral poate să fie mai mare)
- lărgirea canalelor transcavernoase şi a plexului bazilar
- vizualizarea venelor corticale (=hipertensiune venoasă => prognostic prost)

IRM
- majoritatea studiilor sunt negative
- T1: tromb în sinusul dural în izosemnal +/- “flow voids”
- T2:
o tromb sinusal izointens +/- “flow voids”;
o hipersemnal focal în parenchimul adiacent = perfuzie venoasă anormală
- FLAIR:
o Sinus trombozat izointens +/- edem adiacent dacă apare congestia
venoasă/ ischemia
- DWI: normal/ infarct venos sau ischemie
- T1C:
o sinusul trombozat cronic de obicei încarcă
o rar: priză de contrast durală difuză
o secvenţele dinamice pot evidenţia o hemodinamică cerebrală alterată
- angioRM:
o TOF poate fi negativ în cazul şunturilor mici sau cu flux scăzut
- angioRM în contrast de fază: identifică fistula, arterele aferente, venele de
drenaj

Angiografie

17
- examen de referinţă
- identifică pediculii vasculari, talia şuntului
- aspect preembolizare/ postembolizare;

Consecinţe: paralizii de nervi cranieni, hemoragie.

c. Angiom cavernos

Definiţie: canale vasculare dilatate cu presiune şi flux scăzute, fără implicarea ţesutului
cerebral

A II-a malformaţie vasculară ca frecvenţă


Vârsta: tineri şi adulţi de vârstâ medie

Localizare:
 80% supratentorial (frontal, temporal)- substanţa albă profundă, jonctiunea
cortico-medulară;
 fosa posterioară – punte, emisfere cerebeloase;

Semne imagistice

CT IRM Angiografia
-normal (în ¼ din cazuri); -halou periferic de hemosiderină +/- - este invariabil
calcificări ( = hiposemnal constant T1 normală
-leziune rotund-ovalară, bine şi T2)
delimitată, izo- hiperdensă, -semnal central heterogen
frecvent calcificari, (methemoglobina – hipersemnal T1 şi
hipersemnal T2)
- nivel fluid-fluid; -priză de contast scazută/ absentă
-tehnica echo de gradient: diferenţiază
- priză de contrast: absentă- calcificările sau hemosiderina
minimă-intensă; (hiposemnal marcat) de fluxul
vascular rapid.

Consecinte: atac de apoplexie, deficit neurologic

F. Infecţii cerebrale

a. Meningita: diagnostic clinic şi de laborator

Definiţie: infiltrarea inflamatorie a foiţei piale a meningelui, a arahnoidei şi a LCR-ului

Semne imagistice:

18
o precoce: CT, IRM: normale
o semnele imagistice sunt nespecifice
o indicatii imagistice: complicaţiile meningitei (hidrocefalia apare adesea ca o
complicaţie precoce)

-în evoluţie:

CT IRM- mai sensibil


- uşoară creştere a densităţii la nivelul cisternelor -T1: dilataţie a spaţiilor subarahnoidiene +
bazale, fisurii interemisferice, plexurilor coroide hiposemnal
(simulează încărcarea cu contrast) - T2: hipersemnal difuz al parenchimului
-edem cerebral difuz, congestie corticală => ventriculii -post Gd. încărcarea leptomeningeală poate
laterali şi ventriculul III sunt simetric amprentaţi şi fi:
foarte mici; ştergerea spaţiilor subarahnoidiene / arii  periferică şi difuză, înconjurând întregul
focale hipodense de edem creier
-congestie vasculară, distrugerea BHE => priză  periferică şi focală localizată de exemplu
giriformă / nodulară de contrast în spaţiul în cisternele bazale sau doar la nivelul
leptomeningeal, zonele corticale, pereţii ventriculari unui singur lob
-evoluţia lungă  dilataţie ventriculară prin blocarea  nodulară când agentul infecţios este
circulaţiei LCR localizat în spaţiul subarahnoidian
- încetinirea fluxului în sinusurile venoase

Complicaţii:
o hidrocefalie obstructivă extraventriculară
o ventriculita, plexita coroidiană
o abces, empiem
o cerebro-vasculare: arterite, infarct, tromboză venoasă

b. Empiemul

Definiţie: prezenţa de material purulent în spaţiul epidural, subdural sau ambele

- empiem subdural/epidural: în corelaţie cu traumatisme craniene deschise, intervenţii


chirurgicale, extensia endocraniană a unei sinuzite, otite, osteomielite

Localizare:
- frecvent, supratentorial
- subdural: la nivelul convexitătii (>50%), parafalciform (20%)
- epidural: adesea adiacent sinusului frontal
- rar (10%) infratentorial
- adesea asociat cu mastoidite
Semne imagistice
- CT (nativ, postcontrast i.v.)
o Colectie extra-axială, tipic izo-hiperdensă faţă de LCR

19
o Empiem subdural
- colecţie extra-axială de formă semilunară;
- inel periferic intens iodofil;
- localizare: convexitate, parafalciform;
- sinuzită, otită asociate;
o Empiem epidural
- colecţie biconvexă hipodensă, inel periferic iodofil;
 Empiem epidural de fosă posterioară:
 la nivelul unghiului sinodural
 eroziuni la nivelul lui tegmen timpani
 se poate extinde la nivelul unghiului ponto-cerebelos
- IRM: colecţie epi- subdurală cu semnal asemănător unui hematom cronic epidural
o T1: colecţie extra-axială, în hipersemnal faţă de LCR
o T2: izo- hipersemnal faţă de LCR
o FLAIR: hipersemnal faţă de LCR
o DWI:
 Empiem subdural: restricţie de difuziune (semnal crescut)
 Empiem epidural: semnal variabil, poate să fie mixt

Consecinţe: abces cerebral, tromboză venoasă, ischemie.

c. Abcesul cerebral

Definţie: infecţie piogenică focală a parenchimului cerebral, de obicei bacteriană; mai


puţin frecvent de natură parazitară sau fungică

Semne imagistice

CT (nativ şi post contrast i.v.)

Stadiu precoce (cerebrita - normal;


precoce): - leziune subcorticală slab delimitată, hipodensă, discretă priză
de contrast, efect de masă
Cerebrita tardivă - zonă centrala hipodensă, inel periferic neregulat, iodofil;
- edem periferic, efect de masă;

Capsula precoce - centrul hipodens cu capsulă distinctă, subţire, iodofilă;


- edem, efect de masă
- noduli secundari multiloculari
Capsula tardivă - diminuarea edemului şi a efectului de masă;
- capsulă groasă, cavitate contractată, zbarcită.

IRM
- T1:
o Cerebrita precoce: delimitare imprecisă, masă cu semnal mixt hio/izo
o Cerebrita tardivă: centrul în hiposemnal, inel periferic în izo/uşor hipersemnal

20
o Capsula precoce: inel izo- până la hiperintens faţă de substanţa albă; centrul
hiperintens faţă de LCR
o Capsula tardivă: capsulă groasă, cavitate contractată, zbarcită
- T2:
o Cerebrita precoce: masă în hipersemnal cu delimitare imprecisă
o Cerebrita tardivă: centrul în hipersemnal, inel periferic în hiposemnal, edem
periferic (hipersemnal)
o Capsula precoce: inel hipointens
o Capsula tardivă: edemul şi efectul de masă diminuate
o
- DWI:
o semnal cu intensitate crescută în caz de cerebrită sau abces
- T1C:
o Cerebrita precoce: priză de contrast peteşială
o Cerebrita tardivă: priză de contrast intensă la nivelul inelului, dar neregulată
o Capsula precoce: priză de contrast la nivelul inelului periferic, bine definită,
subţire
o Capsula tardivă: cavitate colabată, capsulă groasă cu priză de contrast

Consecinţe: efect de masă şi herniere, ruptura intraventriculară

d. Encefalita

Definiţie= inflamaţie difuză, non-focală a parenchimului cerebral de cauze variate (cel


mai frecvent virală).
Localizare:
- herpes virus: afectarea sistemului limbic
- citomegalovirus: substanţa albă periventriculară
- virusul Epstein- Barr: ganglionii bazali, talamus, cortexul trunchiului cerebral
- virusul varicelo-zosterian:
o varicela: arii corticale multifocale
o zoster: subtanţa cenusie a mezencefalului/ corticala, nervi cranieni
- encefalomielita enterovirala
o EV71: măduva posterioară, punte, trunchi cerebral, nucleu dintat
o Polio, coxachie: trunchi cerebral, cordoane medulare anterioare
- hantavirus: hemoragia glandei pituitare
- HIV-1: substanţa albă cerebrala, mezencefal, talamus
- encefalita rabică: mezencefal, hipocamp, hipotalamus, substanţa albă,
substanţa cenusie

Semne imagistice: nespecifice

CT IRM –mai sensibil –


- iniţial normal la majoritatea pacienţilor -din primele ore: hipersemnal T2; încărcare
- zonă hipodensă prost delimitată, heterogenă (± mici postGd giriformă

21
hemoragii peteşiale), cu priză de contrast giriformă + -peteşii hemoragice: hipersemnal T1
edem -hipersemnal T2 al sinusurilor venoase şi
-indicaţii: căutarea porţii de intrare / complicaţiilor cortului (inflamaţii perivenoase)
-tromboflebită

G. Infarctul de hipoperfuzie (leziuni anoxic-ischemice)

Definiţie: flux cerebral insuficient pentru cererea metabolica indicată => infarct

Localizare:
- zone de graniţă dintre teritoriile arteriale majore
- substanţa albă profundă
- afectarea izolată a nucleilor profunzi, ganglionilor bazali

Semne imagistice:
 infarcte corticale în teritorii joncţionale (cel mai frecvent regiunea parieto-
occipitală)
 în caz de anoxie globală severă => pot fi interesate atât teritoriile corticale
joncţionale, cât şi substanţa cenuşie centrală de la nivelul ganglionilor bazali
 edem difuz (cu pierderea diferenţei de densitate dintre substanţa albă şi cea
cenuşie), cu compresia cisternelor şi a sistemului ventricular

H. Protocoale de explorare în urgenţele non-traumatice cerebrale

COMA NONTRAUMATICĂ
 Indicaţii: CT în urgenţă pentru:
o eliminarea cauzelor vasculare: hemoragie subarahnoidiană, hematom
intraparenchimatos, infarct, tromboflebită cerebrală
o eliminarea cauzelor infecţioase: abces cerebral, meningoencefalită
o eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic

Suspiciune HSA

Examen CT nativ la internare

Diagnostic confirmat CT normal

Angiografie „4 vase” pentru identificarea puncţie lombară


unei malformaţii vasculare
AngioCT dacă nu este disponibilă angiografia clasică

22
Normal spasm vascular evidenţiaza malformaţia lichid hemoragic normală

IRM

- normal ( se repetă angiografia şi IRM peste 3 luni)


- evidenţiază malformaţia => embolizare +/- operaţie

SINDROMUL CEREBELOS ACUT


 Indicaţii:
o CT în urgenţă
 CT normal  IRM pentru căutarea leziunilor ischemice
 CT : hemoragie cerebeloasă  căutarea unei malformaţii sau tumori
 CT cu contrast i.v., angioCT sau IRM
 Limite:
o nevizualizarea leziunilor ischemice pe CT (artefacte de fosă posterioară, mai
puţin de 24 de ore de la instalarea simptomatologiei)

SINDROMUL VESTIBULAR ACUT

 Indicaţii:
o CT în urgenta
 pentru căutarea de leziuni ischemice
 excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multiplă, malformaţii
ale joncţiunii cervico-occipitale
 Protocol:
o cupe fine la nivelul fosei posterioare
 Limite: limitele examenului CT în general

23
CT
NORMAL HEMORAGIE

ISCHEMIE VERTEBRO- Control CT IRM


BAZILARA în evoluţie +/- CT cu K i.v.
ANGIOGRAFIE

IRM Repetarea CT la
24 ore daca RM nu
e disponibil

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE constituite sau tranzitorii


 Strategie de investigaţie radio-imagistică:
 CT nativ în urgenţă
o Indicaţii:
 stabilirea caracterului ischemic sau hemoragic  orientează
atitudinea terapeutică
 precizarea teritoriului vascular interesat
 cautarea de semne ce sugerează mecanismul (tromboembolic
sau hemodinamic)
 caută sediul ocluziei
 cautarea de semne incipiente de ischemie
o Protocol:
 de evitat administrarea de substanţă de contrast i.v. (prea devreme
pentru ruperea BHE, maschează artera hiperdensă); se administrează la
pacienţii la care se evocă diagnosticul de tromboză venoasă cerebrală
o Limite:
 artefacte de fosă posterioară
 aparitia relativ tardivă a diferenţelor de densitate cauzate de edemul
din ischemie
 CT de perfuzie
o Indicaţii: stabilirea zonei de parenchim cerebral infarctizat cu potenţial de
recuperare
o Limite:
 scanare redusă la 2 secţiuni
 nu se poate realiza la nivelul fosei postreioare
 injectare de substanţă de contrast în cantitate mare şi cu debit crescut
 AngioCT

24
o Indicaţii:
 suspiciune de tromboză de trunchi bazilar
 suspiciune de disecţie carotidiana - pentru segmentul cervical sau
vertebrală daca nu este disponibilă o altă tehnică (angiografie clasică,
angioRM)
o Limite:
 ateroame calcificate
 durata lungă a posttratamentului (depinde de experienţa
manipulatorului)
 necesită injectare de contrast
 Ecografie Doppler cervicală şi transcraniană
o Indicaţii: etiologia AVC sau AIT
o Limite:
 unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt
prost vizualizate (arterele vertebrale la nivelul ostiumului şi în traiectul
intratransversar)
 depinde de experienţa examinatorului
 disecţia arterială poate fi nevizualizată
 IRM
o Indicaţii:
 în suspiciune de disecţie arterială, tromboflebita venoasă, tromboza
trunchi bazilar
 infarct de fosă posterioară
 ischemia jonctională mai bine explorată
 transformarea hemoragică
 mai buna vizualizare a leziunilor corticale
o Limite: accesibilitate mai redusă
o Protocol:
o sagitalT1 – căutăm hipersemnal hematic (peteşii hemoragice pot fi evidenţiate
din primele 24 de ore)
o axial T2 – căutăm hipersemnal edematos intraparenchimatos la peste 8 ore
o Flair – leziuni ischemice cortico-subcorticale
o AngioRM – TOF
o injectare gadolinium: mai sensibil faţă de CT în ceea ce priveste ruperea BHE
ce determină crestera edemului şi a efectului de masă; rar priză de contrast
înainte de 24 ore
 IRM de difuzie
o vizualizarea precoce a teritoriului ischemiat
o Limite: rezoluţie spaţială slabă
 IRM de perfuzie
o calcularea volumelor sangvine cerebrale, debite sangvine cerebrale regionale,
timp de tranzit regional
o localizarea zonei de parenchim cerebral ischemiat
o definirea zonei de penumbră

25
o Limite:
 dificil la pacienţii instabili neurologic
 disponibilitate scăzută
 Spectroscopia RM
o modificări înaintea apariţiei anomaliilor de semnal
o cresterea lactat – nu pare să aiba valoare prognostică
o diminuarea Nacetil aspartat – corelată cu pierderea neuronală  prognostic
 Arteriografia cerebrală
o Indicaţii:
 în etiologia AVC ischemic
 stenoză stransă potenţial operabilă
 disecţie arterială
 tromboflebita cerebrală
 angeita cerebrală
 fără cauze la tineri
 hematom intracerebral nelegat de HTA (căutam o malformaţie
vasculară)
o Protocol: 4 vase
o Contraindicaţii, precauţii:
 legate de contrastul iodat
 sarcina, mielom multiplu, insuficienţa renală avansată -
contraindicaţii
 alergie la iod (antihistaminice 3 zile înainte)
 hidratare bună la pacienţii cu insufucienţă renală moderată,
diabet zaharat, pacient deshidratat, vârstnic
 tulburari de hemostază : risc de hematom la nivelul puncţiei arteriale
 supravegherea nivelului puncţiei, puls

PARTICULARITAŢI

TROMBOFLEBITA CEREBRALĂ
o RM:
 Protocol:
 axial T1, T2, Flair
 angioRM venoasă

DISECŢIE CAROTIDIANĂ SAU VERTEBRALĂ


- RM:
o Protocol:
 axial T2 în 2 ecouri , axial Flair
 axial T1 +/- gadolinium pe regiunea cervicală pentru evidenţierea
hematomului parietal
 TOF Willis şi vertebro-bazilar

26
o TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR

Strategia de investigaţie:
 CT în urgenţă, protocol obişnuit  rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar,
fără modificări de densitate parenchimatoasă 
 < 6 ore de la debut :
 angioCT (încă nu foarte bine standardizat)
 angiografie clasică – beneficiază de diagnostic şi , în acelasi
timp, de terapie endovasculară (tromboliză +/- recanalizare
mecanică)
 6 ore : IRM :
o indicaţii:
 depistarea leziunilor parenchimatoase (hipersemnal T2)
 nu e indicat în urgenţă în primele 6 ore pentru că pune diagnosticul
doar în 50% din cazuri şi consumă timp foarte necesar pentru
terapie
o protocol:
 secvenţe T2 în 2 ecouri sau Flair
 TOF vertebro-bazilar

27
2. URGENŢE TRAUMATICE CRANIO-CEREBRALE
I. CEREBRAL

În explorarea radio-imagistică, în funcţie de gradul de interesare neurologică putem vorbi


despre:
- explorare radioimagistică în traumatismele cranio-cerebrale
- explorare radioimagistica în traumatismele vertebro-medulare
- explorare în politraumatisme cu semne neurologice

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
a. Evaluarea clinică
În funcţie de tipul de traumatism şi de starea clinică, Master descrie 3 GRUPE DE RISC :
Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3
Risc mic Risc moderat Risc crescut
-pacient asimptomatic -alterarea constienţei -alterarea importantă a constienţei
-cefalee -cefalee progresivă -semne neurologice de focar
-senzaţie ebrioasă -intoxicaţii (droguri, alcool) -diminuarea progresivă a constienţei
-absenţa semnelor -crize comiţiale după accident -plăgi penetrante
întâlnite la grupele 2,3 -leziuni osoase - fractură intruzivă
-copil sub 2 ani

b. Tehnici radio-imagistice
i. Radiografia de craniu
 Protocol :
- incidenţă de faţă pentru osul frontal
- profil drept şi stâng pentru osul parietal şi temporal
- incidenţa Worms pentru osul occipital
 Indicaţii:
- Sistematică, înainte considerându-se că existenţa unei fracturi craniene este
dovada unui traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienţii cu fracturi au
leziuni intracraniene şi 50% din pacienţii cu leziuni endocraniene prezintă
fracturi! Deci, pentru bilanţul unui traumatism cranio-encefalic nu se mai justifică
efectuarea de radiografii de craniu.
 Limite :
- indicată doar la pacienţii cu risc moderat
- nejustificată la pacienţii cu traumatism grav

ii. Tomografia computerizată

28
 Protocol :
- cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum până la
nivelul cisternelor bazale)
- supratentorial : cupe de 7-10 mm până la nivelul vertexului
- utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) şi osoasă
- în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică – realizarea de cupe mai fine
- eventual reconstrucţii în alte planuri pentru a aprecia extensia unei leziuni
- de obicei fară injectare de contrast i.v.
- cu contrast:
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de devascularizaţie
supratentorială (stop vascular la sifon)
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
- în traumatisme grave se adaugă:
a. scanarea regiunii cervico-occipitale
b. scanarea joncţiunii cervico-toracice
 Indicaţii :
- realizarea examenului CT :
- de urgenţă în traumatismele craniene grave (în primele 3 ore)
- în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore de la traumatism în
situaţiile :
o pierdere de constienţă iniţială +/- cefalee, vertij sau vărsături
o pacient sub anticoagulant
- impregnare etilică
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatismele grave :
- la orice minimă agravare clinică
- la 6-12 ore cel tarziu
- diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenţie chirurgicală
- hematom extradural : indicaţie chirurgicală de urgenţă , rar tratament
conservator dacă sunt de talie mică şi nu antrenează deplasări de structuri
mediane ; repetarea CT în primele 24 de ore (se poate constitui secundar) dacă
primul a fost efectuat la mai puţin de 3 ore de la traumatism
- hematom subdural acut : indicaţie chirurgicală dacă măsoară peste 5 mm şi
deplasează structurile mediane cu peste 5 mm ; dacă deplasarea liniei mediane
depaşeşte cu 5 mm grosimea hematomului – semn de edem cerebral =
prognostic nefavorabil
- hematom/contuzie cerebrală cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei mediane
de peste 5 mm şi obliterarea cisternelor bazale : indicaţie chirurgicală de
urgenţă
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil :
- edemul cerebral posttraumatic
- angajarea cerebrală ce traduce HIC: subfalciformă, diencefalică, temporală,
occipitală
- leziuni ischemce prin anoxie (în teritoriile joncţionale)/ tromboze/ compresii/
disecţie
- hemoragie subarahnoidiană
- hemoragie intraventriculară

29
- contuzii hemoragice cortico-subcorticale extinse în substanţa albă (centrii
semiovali)
- hematoame în nucleii bazali şi talamus: de obicei asociate cu distrugeri
axonale difuze
- distrugeri axonale :
- sediu – splenium corp calos, centrii semiovali, braţul posterior al
capsulei interne, pedunculi cerebrali, coliculi cvadrigemeni
- rar hemoragice, deci nevizualizabile CT
 Limite :
- rezultate fals pozitive sau negative :
o nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte de volum parţial
- hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie, subtemporale
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus
longitudinal superior

iii. Ecografie Doppler


- traumatisme craniene cu semne deficitare şi CT normal : se caută disecţie de arteră
vertebrală, carotidă internă sau silviană

i.v. IRM
 Protocol :
- secvenţe ponderate în T 1 – sensibile la leziunile hemoragice
- secvenţe ponderate în T2 – sensibile pentru. leziuni nonhemoragice
- două planuri , de preferat în două secvenţe diferite (important pentru leziuni
de dimensiuni mici, situate la nivel joncţional)
 Indicaţii :
- cel mai performant examen pentru. cartografierea leziunilor posttraumatice
endocraniene
- valoare prognostică
- în diagnosticul. leziunilor axonale ale substanţei albe : mai performant faţă de
CT
- disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fără leziuni cranio-
encefalice care să justifice starea clinică)  evidenţierea de leziuni non-
hemoragice corticale , axonale difuze, de trunchi cerebral : neevidenţiabile
prin CT
- angioRM : în traumatisme craniene cu semne deficitare şi CT normal – se
caută disecţie arterială traumatică
- în faza acută: indicaţii limitate
 Limite :
- disponibilitatea redusă
- necesitatea materialelor de reanimare amagnetice
- leziunile cu indicaţie neurochirurgicală se evidenţiază bine în CT
- necesitatea realizării în acelaşi timp a explorării rahidiene dar şi toraco-
abdominală, realizabilă prin CT

30
Leziuni extra axiale primare

Hematom extradural Direct: punct de impact,


contre-coup
Hematom subdural Direct: punctul de impact

Hemoragie subarahnoidiană Direct şi/sau indirect

Hemoragie intraventriculară Direct şi/sau indirect

Leziuni intra-axiale primare

Contuzii şi hematoame Direct şi/sau indirect


corticale şi cortico-
subcorticale
Contuzii ale substanţei gri Indirect
centrale
Leziuni axonale ale Indirect
substanţei albe

Leziuni secundare

Edem cerebral Hiperemie cerebrală prin


pierderea autoreglării
cerebrale
Angajare cerebrală Creşterea în volum a unuia
sau mai multor
compartimente cerebrale sub
sau supra tentoriale
Ischemie cerebrală Multiple: anoxie, angajări,
compresiune printr-un
hematom, leziuni traumatice
vasculare

A. Hematom epidural (EDH)

Definiţie = revărsat sanghin intracranian, traumatic sau netraumatic, care se dezvoltă


între dura mater şi endocraniu; are caracter evolutiv; poate fi încapsulat sau neîncapsulat

31
Etiologie:

 arterială - 85% (artera meningee medie sau ramurile ei),


 rar venoasă (sinusurile durale sau venele lor emisare, vena meningee medie),

o în fosa posterioara – ruptura sinusului transvers

o în fosa cerebrală medie – ruptura sinusului sfenoparietal

o în vertex – interesarea sinusului sagital superior

 rar osoasă (sistemul de lacune diploice)

Localizare:

 spatiul epidural între tăblia internă şi dură


 aproape toate EDH apar la locul impactului (“coup”)

 > 95% unilateral

 majoritatea (90-95%) supratentorial (regiunile temporale, temporo-parietale,


frontale), cu extensie cranio-caudală

o 66% temporo-parietal

o 29% frontal, parieto-occipital

 5- 10% fosa posterioară

 rar la nivelul vertexului

Leziuni asociate: 1/3 - ½ asociză şi alte leziuni semnificative:

 fracturi craniene
 hematom subdural localizat “ contre-coup”

 contuzii cerebrale

 efect de masă cu herniere secundară (subfalciformă, descendentă transtentorială)

Semen imagistice

CT:

- fereastră osoasă: indică fractura

32
- hematomul epidural: colecţie biconvexă adiacentă tăbliei interne, obisnuit
omogenă, cu margini bine definite
- (+) efect de masă
- poate traversa linia mediană, dar de obicei nu traversează suturile

- este situat la locul impactului, asociind, în majoritatea cazurilor, o fractură

- aer asociat EDH (20%) = fractură sinusală sau mastoidiană

- eventuale leziuni cerebrale asociate


- în funcţie de stadiul cinic:
o stadiul acut :
 hiperdensitate (2/3),
 1/3 mixte, hiper/hipodense
 poate avea aspect heterogen, cu arii hipodense
intralezionale (semnul vartejului), datorită prezenţei
sângerării active
 extravazare acută: 30-50 UH; sânge coagulat: 50-80 UH
o stadiul cronic:
 izo-, hipodensitate;
- post- contrast i.v.:
o stadiu acut: rar extravazare de substanţă de contrast
o stadiul cronic: priză de contrast periferică = neovascularizaţie sau
ţesut de granulaţie
IRM
- util în fazele subacute şi cronice
- T1:
o acut: izointens
o subacut/cronic precoce: hipersemnal
o linia neagră dintre EDH şi parenchimul cerebral = dura deplasată
- T2:
o acut: variabil de la hiper- la hiposemnal
o subacut recent: hiposemnal
o subacut tardiv/ cronic recent: hipersemnal
o linia neagra dintre EDH şi parenchimul cerebral = dura deplasată
- T1 K:
o util pentru a demonstra originea venoasă a EDH
 evidenţiază deplasarea sinusului venos de către hematom
 ocluzia sinusului venos = absenţa focală a contrastului
endoluminal
- MRV:
o util pentru a demonstra originea venoasă a EDH
 interesarea directă cu sau fara ocluzie
o deplasarea sinusului venos de către hematom
Angiografie

33
- semne directe:
o arie avasculară lenticulară biconvexă
o margine internă neregulată centrată pe o linie de fractură
o decolarea arterei meningee mijlocii
o extravazarea substanţei de contrast din artera meningee
- semne indirecte
o deplasarea axului vascular median de partea opusă

Consecinţe: hernierea şi ischemia cerebrală

Hernierea cerebrală

Definiţie: deplasarea ţesutului cerebral dintr-un compariment în altul; este cel mai comun
efect secundar al proceselor expansive intracraniene

Tipuri de herniere cerebrală:


 Subfalciformă
 Transtentorială: uncală, descendentă, ascendentă
 Tonsilară
 Externă

a. Hernierea subfalciformă

- este determinată de un proces lezional unilateral, frontal sau parietal, ce produce


deplasarea, parţială sau completă, a girului cingular pe sub falx cerebri, de-a lungul
arterei cerebrale anterioare

Semne imagistice:
 devierea coasei creierului
 hernierea girului cingular pe sub falx cerebri
 amprentarea şi devierea ventriculului ipsilateral
 obstrucţia orificiilor Monroe => devierea şi dilatarea ventriculului contralateral
 deplasarea arterei cerebrale anterioare => poate apare ocluzia ei

Consecinţe: infarctul în teritoriul arterei cerebrale anterioare, compresia corpului calos

b. Hernierea transtentorială
i. Hernierea uncală

- este produsă de o leziune temporală, o leziune supratentorială cu dimensiuni mari sau de


un edem cerebral difuz

34
Semne imagistice:

 deplasarea medială a uncusului şi a girului parahipocampic cu ştergerea porţiunii


laterale a cisternelor supraselară şi ambientală
 iniţial, unghiul cerebelo-pontin ipsilateral este mărit, dar, progresiv, cisternele
supraselară şi bazale devin obliterate

 există o deplasare a trunchiului cerebral, cu compresia pedunculului cerebral


ipsilateral de către uncusul adiacent şi a celui controlateral de marginea liberă a
tentoriului

Consecinţe:

 contuzia trunchiului cerebral,


 hemoragia trunchiului cerebral (hemoragia Duret),

 compresia cu ischemia consecutiva în teritoriul arterei cerebrale posterioare,

 compresia nervului III

ii. Hernierea descendentă

- este de obicei datorată unei leziuni parasagitale ce deplasează caudal emisferele,


ganglionii bazali, diencefalul şi mezencefalul prin incizura tentorială

Semne imagistice:

- efect de masă supratentorial


- deplasarea inferioară a diencefalului şi a mezencefalului
prin incizura tentorială

- obliterarea cisternelor ambientală, qvadrigeminală,


interpedunculară, prepontină, cerebeloasă superioară, supraselară şi chiasmatică

Consecinte: hemoragia trunchiului cerebral (hemoragia Duret, în partea centrală a


punţii), ischemia în teritoriul arterei cerebrale posterioare.

iii. Hernierea ascendentă

- este datorată unei leziuni expansive localizate în fosa posterioară, ce deplasează


cerebelul superior, prin incizura tentorială

Semne imagistice:
- stergerea cisternelor ambientală şi cerebeloasă superioară
- compresia şi deplasarea anterioară a ventriculului IV
- amprentarea cisternei qvadrigeminale

35
- deplasarea anterioară a trunchiului cerebral
- +/- hidrocefalie obstructivă (secundar compesiei apeductului cerebral)

c. Hernierea tonsilară
- este determinată de prezenta unui proces expansiv localizat în fosa cerebrală posterioară
ce produce deplasarea inferioară a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitala mare

Semne imagistice:
- stergerea cisternei magna de către tonsilele cerebeloase
- folia tonsilară este deobicei orientată orizontal => capătă o orientare verticală cand
este herniată
- ventriculul IV poate fi obstrucţionat => hidrocefalie obstructivă

Consecinţe: compresia arterei cerebeloase postero-inferioare (PICA), compresia vaselor


nutriente ale maduvei dorso-laterale, leziuni prin compresie ale bulbului

d. Herniere transalară

- herniere printe aripile sfenoidale


- neobisnuită
- semne clinice asociate
- poate fi:
o ascendentă (proces expansiv în fosa craniană medie sau în lobul temporal)
o descendentă (proces expansiv în lobul frontal)

e. Hernierea externă
- este determinată de creşterea presiunii intracraniene asociată cu craniectomie

Semen imagistice: hernierea structurilor duro-cerebrale prin bresa osoasă

Consecinţe: aparitia unei congestii venoae şi a unui infarct venos hemoragic la nivelul
parenchimului herniat.

B. Hematomul subdural (SDH)

Definiţie: revărsat sanghin intracranian, încapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauză
traumatică şi netraumatică, uni- sau bilateral, dezvoltat între arahnoidă şi dura mater

Etiologie:
- secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale superficiale
- extensia subdurală a unei contuzii cortico-subcorticale adiacente
- ruptura unui hematom în spatiul subdural

36
- cele netraumatice apar la bolnavii vârstnici (reducerea masei cerebrale), la cei cu
coagulopatii, cu drenaje ale LCR (decompresia rapidă a unei hidrocefalii obstructive);
tratament anticoagulant

Localizare:
- cel mai frecvent supratentorial (convexitate, fosa cerebrală medie), cu extensie la
nivelul fisurii interemisferice sau de-a lungul tentoriului
- nu se extinde din etajul supratentorial în fosa cerebrală posterioară
- traversează suturile, dar nu şi zonele de ataşare durală
- pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile contre-coup sunt frecvent asociate
cu alte leziuni post-traumatice
- unilateral sau bilateral

Semne imagistice:
CT
SDH acut - colecţie extraaxială omogenă, hiperdensă,
(+/- 6h -3 zile) - formă semilunară
- se extinde difuz de-a lungul întregului emisfer
- 40% - pattern heterogen sau discret hiperdens faţă de
substanţa cenuşie (anemie, Hb , 10g/dl)
SDH subacut - colecţie semilunară izodensă faţă de cortexul subiacent
(ziua 4- 3 săptămani) - deplasarea medială a interfaţei substanţa albă- substanţa
cenuşie
SDH cronic - colecţie lentiformă hipodensă (asemănătoare LCR-ului)
(3 săptămani- 3-4 luni) - omogenă/ neomogenă (nivel lichid-lichid, septe
intralezionale)
- diagnostic diferenţial cu higroma subdurală (SDH exercită
efect de masă)

- +/- efect de masă (ce poate apare excesiv faţă de dimensiunile leziunii, datorită
prezenţei leziunilor parenchimatoase subiacente), sindrom de herniere

IRM Angiografie
5 stadii evolutive: - zonă avasculară biconvexă, plan
- hiperacut: hipointens faţă de parenchimul convexă, în formă de semilună, cu
cerebral în T1 (oxihemoglobina) deplasarea axului vascular median al
- subacut precuce: hiperT1 (prin creierului
transformarea deoxihemoglobinei în
methemoglobină)
- acut: izoT1, discret hiperT2
- subacut tardiv: hiperT1 şi T2
- cronic: semnal hiperintens faţă de LCR,
(transformarea oxidativă a
methemoglobinei în compusi ferici
neparamagnetici)

37
Capcane diagnostice: unele hematoame subdurale prezintă dificultăţi de diagnostic
datorate topografiei, morfologiei sau densităţii lor:
 după topografie:
o există SDH în bandă interemisferice care au o margine medială rectilinie şi
una laterală convexă, hematoame adiacente cortului cerebelului şi
hematoame infratemporale în fosa cerebrală mijlocie, care pot fi greu de
vizualizat datorită efectului de volum parţial
 după morfologie:
o anumite hematoame pot fi localizate şi dificil de diferenţiat de
hematoamele extradurale sau să aibă un aspect lenticular particular în
regiunea frontală
o altele pot să se localizeze în valea Sylviană şi să aibă o imagine în
paranteze duble, care dacă se întinde pe mai multe secţiuni, este dovada
originii arteriale a hematomului subdural acut
 după densitate:
o SDH în faza acută sunt foarte rar izo sau hipodense şi survin mai adesea
între 2 şi 6 săptămâni după traumatism
o injectarea de substanţă de contrast care încarcă vasele corticale situate la
distanţă de calotă, confirmă diagnosticul de colecţie subdurală
o efectuarea unui examen IRM în această fază subacută permite
diferenţierea hematomului, în hipersemnal T1, de o higromă
o în general toate semnele neurologice survenite între 2 şi 6 săptămâni după
un traumatism cranian trebuie să fie evocatoare în primul rând pentru
diagnosticul unui hematom subdural cronic, şi acest fapt cu atât mai mult
cu cât este vorba de un subiect în vârstă

Diagnostic diferenţial CT EDH- SDH

Hematom epidural Hematom subdural acut


Lentilă hiperdensă biconvexă Lamă hiperdensă convexo-concavă
Limitat Întinsă
Omogen Adesea heterogen
Extensie cranio-caudală Extensie antero-posterioară
Extensie antero-posterioară limitată de suturi
Localizare: în raport cu zona de decolare Gerard Localizare: parieto-temporală
Marchand
Unilateral Uni sau bilaterală
Sângerare arterială cu prioritate (artera Sângerare venoasă (vene corticodurale), mult
meningee medie), mult mai rar osoasă sau mai rar (10% din cazuri) arterială
venoasă
Adesea asociată unei fracturi Adesea asociată unei hemoragii subarahnoidiene
sau unei contuzii cerebrale
La locul impactului traumatic La locul impactului traumatic sau leziune contre-

38
coup într-o treime din cazuri
Neobişnuit să traverseze suturile calvariei Traversează suturile calvariei
Poate traversa linia mediană Este limitat de falx cerebri
Se poate extinde din etajul supratentorial în cel Este limitat de tentorium
infratentorial

C. Hemoragia intraventriculară

Etiologie:
- sângerarea venelor subependimare ce tapetează sistemul ventricular
- extensia prin contiguitate a unui hematom parenchimatos
- extensia retrogradă a sângelui subarahnoidian prin orificiile de la nivelul ventriculului
IV

Semen CT:
- sânge hiperdens intraventricular
- +/- contuzii paraventriculare, +/- hemoragie subarahnoidiană

D. Hemoragia subarahnoidiană

Etiologie:
- Injurii piale directre
- Extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase subiacente
- Extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraventriculare
- Ruptura unui anevrism intracranian

Localizare:
- Şanturile corticale
- Cisterna interpedunculară
- Fisura sylviană
- Adiacent contuziilor cerebrale

Semne imagistice:
CT:
- 95% pozitiv în primele 24h, < 50% în prima săptamână
- arii fine hiperdense urmând şanţurile cerebrale şi spaţiile cisternale
- sângele se poate extinde oriunde în spaţiul subarahnoidian, dar localizarea cea mai
tipică a HSA post-traumatice este cisterna interpedunculară sau fisura sylviană
IRM:
- T1: LCR “murdar” (izointens cu parenchimul cerebral)
- T2: hipersemnal
- FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru HSA)

39
- T2*: depozite de hemosiderină în hiposemnal
- Difuzie: multiple arii focare de restricţie
- MRA : sensibilitate 85-95%
Angiografie conventională :
- Negativă în 15-20% din cazurile cu HSA
- Considerată “ gold standard”

Consecinţe: vasospasm, hidrocefalie obstructivă

E. Contuzii, hematoame post-traumatice

Contuziile corticale şi hematoamele postraumatice sunt cele mai frecvente leziuni


parenchimatoase posttraumatice, fiind datorate impactului ţesutului cerebral cu
proeminenţele osoase

Localizare:

 localizări caracteristice, unde parenchimul cerebral este adiacent protuberanţelor


osoase sau faldurilor durale:
o cel mai fecvent (50%) lobii temporali: poli temporali, suprafaţa inferioară,
cortexul perisylvian

o suprafaţa lobilor frontali (33%): poli frontali, suprafaţa inferioară (giri


frontali inferiori, giri drepţi)

o parasagital (25%): contuzii “de alunecare uşoară”

 mai puţin frecvent: suprafaţa cerebeloasă inferioară, lobi parietali, occipitali,


vermis, tonisele cerebeloase

 contuzii focale pot să apară la locul unei fracturi deplasate endocranian

Forme de contuzie hemoragicã:

1. contuzie de fractură – subiacentă unui focar de fractură craniană


2. contuzie directă („coup contusion”):

 apare când obiectul loveşte capul staţionar, contuzia apărând la nivelul


impactului, în absenţa fracturii

 => hemoragii peteşiale şi distorsiuni capiulare, împreună cu evidenţierea


afectării mecanice a neuronilor adiacenţi

 localizare: cel mai frecvent în regiunile frontale şi temporale

40
3. contuzie de contra-lovitură („contra-coup contusion”):

 apare diametral opus zonei impactului

 localizare: cel mai adesea în regiunea inferioară a lobilor frontali şi în


părţile anterioară şi laterală ale lobilor temporali

4. contuzie de herniere

 strivirea structurilor anatomice de marginile libere ale tentoriumului/


foramen magnum

 localizare: feţele mediale ale lobilor temporali şi amigadalele cerebeloase

5. contuzie intermediară: unice/multiple; rupturi ale parenchimului/ structurilor


vasculare în afara zonei adiacente tăbliei osoase

6. contuzii de alunecare (“gliding contusion”)

 situate la nivelul marginilor superioare ale emisferelor cerebrale

 întâlnită în traumatismele cranio-cerebrale cu leziuni axonale difuze

 => focare hemoragice în cortex şi substanţa albă adiacentă

Calcularea indexului de contuzie după Adams:

 multiplicarea indicilor atribuiţi profunzimii leziunilor


o leziuni la nivelul cortexului superficial

o leziuni ce se întind pe întreaga grosime a cortexului

o leziuni ce se extind la nivelul cortexului şi al substanţei albe subiacente

 indici atribuiţi extinderii leziunilor

o leziune localizată

o leziune extinsă moderat

o leziune extensivă

Semne imagistice (CT): variabile, datorită evoluţiei în timp

Contuziile:

41
- iniţial:
o poate să fie normal

o arii hipodense, imprecis delimitate (edem) cu hiperdensităţi punctiforme


periferice (hemoragie)

- la 24-48 ore:

 creşterea numărului leziunilor hemoragice,

 creşterea edemului perilezional şi a efectului de masă

 hemoragiile peteşiale pot devenii hematoame

- cronic:

 leziunile devin izodense -> hipodense

 pierderea volumului parenchimului cerebral

Monitorizarea prin CT:

o CT la prezentare.
o repetarea examenului CT la orice semn de agravare neurologică, în special la
apariţia semnelor de trunchi cerebral.

o examen CT obligatoriu în cazul creşterii presiunii intracraniene (acolo unde există


posibilitatea monitorizării acesteia).

o repetarea la 12 ore/ 48 ore/ 3 zile/ 7 zile, chiar dacă evoluţia este staţionară sau
favorabilă.

Hematomul post-traumatic:

- hematoamele tind să fie lobare, multiple şi să apară în zonele iniţiale de contuzie


- în funcţie de dimensiuni poate determina efect de masă asupra parenchimului
adiacent şi a sistemului ventricular

- faza acută: leziune hiperdensă, uneori cu nivel lichid-lichid în interiorul său

- faza subacută: edem perilezional, priză de contrast inelară (diagnostic diferenţial


cu abes, tumori, infarct cerebral); în caz de evoluţie favorabilă se evidenţiaza o
diminuare în dimensiune şi densitate a hematomului (aspect izodens la 2-3
săptămâni)

42
- faza cronică: arie focală de encefalomalacie asociată cu dilataţia ventriculului
ipsilateral

Leziuni traumatice asociate: fracturi, hemoragie subarahnoidiană, hematoame subdurale


Consecinţe: tulburări de perfuzie, hernieri
Evoluţie şi pronostic - în funcţie de:
• vârstă
• extensia şi amploarea leziunilor
• gravitatea şi durata perturbărilor vasculare ce induc leziuni parenchimatoase
• amploarea şi durata tulburărilor de ventilaţie ce induc hipoxie cerebrală
• edemul cerebral subsecvent
• revărsatele sanghine sau lichidiene asociate

F. Leziunii axonale difuze

- apar în traumatismele craniene asociate cu forţe de accelerare-decelerare sau de rotaţie


ce determină strivirea axonilor

Localizare:

 comun:
o interfaţa dintre substanţa albă şi substanţa cenuşie (67%), în special lobi
fonto-temporali

o corpul calos (20%) – în mod particular, spleniumul

o porţiunea dorso-leterală a trunchiului cerebral

 mai puţin frecvent:

o nucleul caudat

o talamus

o capsula internă/externă

o tegment

o fornix

o corona radiata

o pedunculii cerebrali

43
Dimensiuni: punctiforme până la 15 mm

Semne imagistice

CT: depind de dimensiunea şi de caracterul hemoragic al leziunilor

 iniţial, CT normal (50-80%) , în ciuda aspectului clinic sever


o 30% din pacienţii cu CT normal, sunt pozitivi la IRM

 focare hemoragice hiperdense (20-50%), de mici dimensiuni (5-15 mm) cu


localizări tipice

o 10-20% evoluează spre leziuni focale

o achiziţii tardive: evidenţiază adesea leziuni “noi”

 focare discrete, mici (<1 cm) hipodense la joncţiunea dintre substanţa alb şi
substanţa cenuşie – corespund edemului la locul injuriei prin forfecare

IRM : detectează mai bine leziunile nehemoragice

o T1:
o adesea normal

o dacă leziunile sunt hemoragice: semnal variabil în funcţie de vârsta


leziunii (produşi de degradare ai hemoglobinei)

o T2:

o multiple focare în hipersemnal în localizările caracteristice

o dacă leziunile sunt hemoragice: semnal variabil în funcţie de vârsta


leziunii (produşi de degradare ai hemoglobinei)

o multiple leziuni reziduale în hipersemnal pot rămâne vizibile mai multi


ani

o FLAIR: multiple focare în hipersemnal în localizările caracteristice

o T2*:

o Multiple focare în hiposemnal

o Pot fi vizibile mai mulţi ani

44
o DWI: focare în hipersemnal (restricţie e difuzie)

Consecinţe: datorită întreruperii conexiunilor subtanţei albe atât intra- cât şi


intermisferice, consecinţe clinice sunt foarte importante

G. Leziuni traumatice ale trunchiului cerebral

- Primare: au predilecţie pentru partea dorso-laterală a mezencefalului


o Contuzii:

 izolate

 întotdeauna se extind la suprafaţa trunchiului cerebral

o Injurii de forfecare

 asociate cu leziuni axonale difuze supratentoriale

- Secundare: rezultă prin:

o mecanism hipoxic-ischemic sau

o hernierea descendentă abruptă a trunchiului cerebral = hemoragia Duret (centro-


pontină)

2. URGENTE TRAUMATICE CRANIO-CEREBRALE


II. BAZĂ DE CRANIU

A. Fracturi de os sfenoid:

 Fracturi clivale longitudinale;


 Fracture clivale transversale;

B. Fracturi de os temporal:

- Fracturi longitudinale
o cele mai frecvente

o paralele cu axul lung al stâncii

o extralabirintine

45
o ruptura membranei timpanului, hemotimpanul şi dislocarea oscioarelor sunt
frecvent asociate

o implicarea canalului facialului este mai puţin frecventă decât în fracturile


transversale

o subtipuri:

 anterior: implică:

 partea scoamoasă a osului temporal

 tegmentul

 fosa glenoidă şi nervul facial

 posterior: implică:

 mastoida

 lanţul osicular şi nervul facial

- Fracturi transversale

o perpendiculare pe axul lung al stâncii

o implică adesea afectarea canalului auditiv intern

o interesarea conductului auditiv intern şi a urechii medii este mai puţin frecventă
decât în cazul fracturilor longitudinale

o interesarea canalului facialului este comună

o subtipuri:

 medial:

 la nivelul suprafaţei pietroase posterioare, prin fundul conductului


auditiv intern la primul genunchi al canalului nervului facial

 pierderea completă permanentă a auzului este comună

 lateral:

 la nivelul suprafeţei pietroase posterioare prin labirint

46
 asociază fistula perilimfatică

- Fractura oblică sau mixtă

o majoritatea fracturilor sunt de fapt oblice

Complicaţii: pierderea auzului, leziuni ale nervului facial, vertij

2. URGEN ŢE TRAUMATICE CRANIO-CEREBRALE


III. MASIV FACIAL

A. Fracturile 1/3 mijlocii a feţei (fracturi ale lamelor pterigoidiene)

a. LeFort I (orizontal)

 punctul de impact este inferior


 nu interesează orbita
 fractura transversală, separând porţiunea inferioară a maxilarului de porţiunea
mijlocie a masivului facial;
 traversează toţi pereţii sinusului maxilar şi procesele pterigoidiene;

b. LeFort II (piramidal)

 puncul de impact este la nivelul maxilarului anterior, nasului


 fractura separă porţiunea mijlocie a feţei de craniu
 tipic: absenţa traiectelor de fractură de la nivelul peretelui medial al sinusului
maxilar şi a osului zigomatic
 implică:
o posterior este asemănător cu LeFort I
o se îndreaptă spre superior implicând:
 marginea infraorbitală
 podeaua orbitei
 peretele medial al orbitei
 oasele nazale (le separă de procesul nazal al frontalului)

c. LeFort III (disjuncţie cranio-facială)

 punctul de impact este la nivelul glabelei


 tipic: absenţa traiectelor de fractură de la nivelul pereţilor anterior, medial şi
lateral ai sinusurilor maxilare
 fractura separă oasele nazale de osul frontal

47
 se îndreaptă inferior şi posterior prin:
o peretele medial al orbitei
o peretele inferior al orbitei
o peretele lateral al orbitei
o arcada zigomatică
o peretele posterior al maxilarului
o procesul pterigoid

d. Fracturi prin “zdobire”

 Complexe
 Fracturi cominutive ale oaselor masivului facial
B. Fracturi nazoetmoidale
 Traumatisme faciale anterioare: colapsul complexului nazoetmoidal (fracturi în
“acordeon”)
 Asociază creştera distanţei interorbitare (avulsia osului lacrimal)
C. Fracturi zigomatice

a. Fractura izolată de arc zigomatic

b. Fracturi complexe zigomatico-maxilare

 fractura inelului anterior al orbitei şi a podelei orbitei


 fractura peretelui postero-lateral al maxilarului

 diastaza fracturii zigomatico-frontale

Consecinţe:

 separarea osului zigomatic de cele ale masivului facial


 afectarea nervului infraorbital

 ptoză

 diplopie

 globul ocular este deplasat inferior

D. Fracturi orbitale

a. Externe - Fractura tripod

 interesează osul zigomatic şi inelul anterior al orbitei

48
 exemplu: fracturi ce interesează pereţii anterior şi lateral ai sinusului maxilar şi
determină lărgirea suturii fronto-zigomatice

b. Interne:

i. Fracturi “blow –out”

- Podeaua orbitei
o ruptura peretelui inferior al orbitei

o deplasarea fragmentului osos rezultat în sinusul maxilar

o hemosinus

o emfizem orbital

o prolapsul grăsimii orbitale prin defectul osos

o rotaţia (+/- alungirea, hernierea) muşchiului drept inferior

o +/- alungirea muşchiului drept medial

o Complicaţii:

 încarcerarea muşchilor drept inferior şi oblic inferior cu diplopie

 tardiv - enoftalmie

- Peretele medial al orbitei

o implică afectarea lamei laterale a labirintului etmoidal (lama papiracee)

o hernierea parţilor moi şi a grăsimii orbitare în sinusul etmoidal

o opacifierea celulelor etmoidale

o deplasarea muşchiului drept medial (rar încarcerarea lui)

o emfizem orbital

- Tavanul orbitei

o defect la nivelul peretelui superior al orbitei (+ fractură de os frontal)

o prolapsul structurilor duro-cerebrale prin defectul osos

49
o +/- hematom subperiostal

o Complicaţii: enoftalmie

ii. Fracturi ale apexului orbitar => hemoragie intradurală în nervul optic

iii. Traumatisme orbitare cu hemoragii perioptice

 hemoragie neregulată retrobulbară


 proptoză

 umflarea ploapei

 îngrosarea părţilor moi de la nivelul inserţiilor musculare

 mică cantitate de aer în spaţiul extraconic (printr-o fractură de la nivelul peretelui


medial)

 detaşarea retinei

E. Fracturi mandibulare

Localizare:
 fracturile mandibulare tind să urmeze axul lung al dinţilor
 mandibula crează practic un „inel osos”:
o frecvent sunt vizualizate 2 rupturi ale „inelului” osos
o rezultă astfel fracturi bilaterale
o fractura unilaterală mandibulară poate apare în asociere cu o dislocaţie
contralaterala la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
Semne imagistice:
Radiografie:
 linie de fractură radiotransparentă la nivelul mandibulei
CT (fereastra de os):
 deplasarea fragmentelor osoase rezultate
 în cazul fracturii ce interesează gâtul procesului condilar, capul
condilar este împins medial de către muşchiul pterigoidian lateral
 fosa temporomandibulară goala („empty TMJ”) – vizualizată bine pe
secţiunile axiale atunci când articulaţia TMJ este dislocată
 15% din cazurile de fracturi mandibulare se asociază cu cel puţin o altă
fractură la nivelul masivului facial

50
II. URGENŢE ALE REGIUNII CERVICALE

1. DATE IMAGISTICE

2. URGENŢE NON-TRAUMATICE ALE REGIUNII CERVICALE


 A. Infecţiile spaţiului retrofaringian
 B. Inflamaţia ganglionilor limfatici cervicali
 C. Abcesul de baz ă de limbă
 D. Infecţii odontogenice
 E. Abcesul glandei tiroide
 F.Sindromul de compresiune medulară (vezi capitolul urgenţe
vertebro-medulare)

3. URGENŢE TRAUMATICE ALE REGIUNII CERVICALE

 A. Traumatism laringian
 B. Stenoza traheala (stenoza acuta subglotică)
 C. Leziuni post-traumatice ale coloanei cervicale (vezi capitolul
urgenţe vertebro-medulare)

51
1. DATE IMAGISTICE

a. părţile moi prevertebrale

- retrofaringian: cca 1,7 +/- 0,7 mm


- retroglotic: cca 6 +/- 1,1 mm
- retrotraheal: cca 8,4 +/- 2,5 mm

b. lumenul căilor respiratorii superioare (respiraţie normală):

- orificiul laringian (la nivelul hioidului): cca 19 +/- 4 mm


- glota: cca 21 +/- 4 mm
- traheea: cca 17 +/- 3 mm

c. dimensiunile tiroidei:

- înălţime (reconstrucţii): 3,6 – 6 cm


- lăţime: 1,5 – 2 cm
- adâncime: 1 – 2 cm

d. artera carotidă comună (la nivelul glandei tiroide): 6 – 10 mm

e. esofag – grosimea peretelui: 3 mm

Fig. : Spaţiile profunde


cervicale; secţiune axială
la nivelul orofaringelui:

I - spaţiul parafaringian

II - spaţiul carotidian

III - spaţiul retrofaringian

IV - spaţiul prevertebral

V - spaţiul masticator

VI - spaţiul parotidian

52
Fig.: Spaţiile profunde cervicale; secţiune coronală la nivelul orofaringelui:

• I. Spaţiul parafaringian
• II. Spaţiul masticator
• III. Spaţiul parotidian
• IV. Spaţiul submandibular
• V. spaţiul sublingual
• FFB - fascia faringobazilară

2. URGENŢE NON-TRAUMATICE ALE REGIUNII CERVICALE

A. Infecţiile spaţiului retrofaringian

Epidemiologie: 96% copii mai tineri de 6 ani


Cauze:
 Infecţii bacteriene ale faringelui, cavităţii nazale şi sinusurilor paranazale;
 Adenite supurative ale ganglionilor limfatici retrofaringieni;
 Traumatism penetrant direct.

Evaluare radio-imagistică:
 Radiografia de profil a coloanei cervicale - evaluare iniţială:
o Parţile moi prevertebrale nu trebuie sa depasească:
 7 mm la nivelul lui C2 (adulţi şi tineri)

53
 22 mm (14 mm la copii) la nivelul lui C6
 CT: face diferenţierea dintre:
o celulită: tratatament medicamentos cu antibiotice
o abces: necesită intervenţie chirurgicală;

Celulita:
 lărgirea spaţiului retrofaringian
 densificarea grăsimii de la acest nivel
 absenţa unei prize de contrast inelare în jurul acestei arii

Abces:
 lărgirea spaţiului retrofaringian
 arie hipodensă la acest nivel, cu sau fără incluzii aerice
 priză de contrast neregulată sau inelară în jurul acestei arii

Complicaţii:
 extensie în regiunile cervicale adiacente;
 subluxaţie atlanto-axoidiană;
 abces epidural cervical;
 tromboza septică a venei jugulare;
 ruptura carotidiană;
 mediastinita;
 osteomielita corpurilor vertebrale cervicale;

Tratament: drenaj chirurgical prin abord intraoral, exceptând situaţia când există o
extensie laterală în părţile moi laterocervicale.

B. Inflamaţia ganglionilor limfatici cervicali

Epidemiologie: copii şi adulţi tineri;

Infecţiile bacteriene acute virulente determină necroza ganglionară (ceea ce corespunde


din punct de vedere histologic unui abces intraganglionar şi ca terminologiei este utilizată
expresia “adenită supurativă”). Extensia extracapsulară a infecţiei provenită de la
ganglionii limfatici supuraţi determină formarea unui abces.

Semne imagistice:
CT:
 abcesul apare ca o colecţie unică sau multiloculată cu densitate lichidiană, cu
sau fără incluzii aerice.
 tipic – priză de contrast periferică
 arie de proiecţie crescută a compartimentului interesat

54
Complicaţii: tromboza septică a venei jugulare;
Tratament: drenaj chirurgical;

C. Abcesul de bază de limbă

Epidemiologie: copii şi adulţi tineri.

Un abces tonsilar (peritonsilar) este adesea limitat lateral de către muşchiul constrictor
superior al faringelui. Dacă acesta este penetrat, procesul inflamator se poate extinde spre
baza limbii, spatiul parafaringian sau în cel retrofaringian.

Semne imagistice:
CT:
 abcesul apare ca o colecţie unică sau multiloculată cu densitate lichidiană, cu
sau fără incluzii aerice.
 tipic – priză de contrast periferică
 arie de proiecţie crescută a compartimentului interesat

Complicaţii:
 obstrucţie acută a căilor respiratorii;
 tromboza septică a venei jugulare;

Tratament: drenaj chirurgical

D. Infecţii odontogenice

Epidemiologie: este cel mai adesea cauzată de o afecţiune periapicală sau periodontală, în
corelaţie cu o igiena orală deficitară sau cu o extracţie dentară.

Infecţie odontogenică => celulită, miozită, fasciită, sau osteomielită şi formarea unui
abces.

Osteomielita acută a mandibulei apare cel mai adesea în urma unei infecţii dentare şi mai
rar în urma unei intervenţii stomatologice, chirurgicale sau a unui traumatism penetrant.

Semne imagistice:
CT:
 abcesul apare ca o colecţie unică sau multiloculată cu densitate lichidiană,
cu sau fără incluzii aerice.
 tipic – priză de contrast periferică
 arie de proiecţie crescută a compartimentului interesat
 în funcţie de originea lor, abcesele odontogenice se extind în mod diferit:

55
o infecţia odontogenică a molarilor superiori => abces în spaţiile
bucal şi masticator
o infecţiile molarilor inferiori doi şi trei => implicarea spaţiului
submandibular
o infecţiile primului molar inferior şi ale premolarului => implicarea
spaţiului sublingual
 în timpul primelor 7-14 zile de osteomielită acută:
o minimă osteoporoză generalizată
o lărgirea spaţiului periodontal din jurul dintelui interesat
o trabecule “sterse”
 semne tardive:
o formarea de os nou periostal
o sechestre
o miozită
o celulită
o formarea unui abces

E. Abcesul glandei tiroide

Epidemiologie: copii şi adulţi.

Etiologie: tiroidita supurativă şi fistula arcului patru branhial

Semne imagistice:
 abces în interiorul glandei tiroide;
 anomaliile arcului patru branhial: CT şi IRM:
o sunt esenţiale pentru a demonstra comunicarea dintre sinusul piriform şi
glanda tiroidă (deschiderea traiectului fistulos la vârful sinusului piriform–
poate fi omis la o examinare endoscopică)
o Secţiuni fine (1-2 mm), reconstrucţii 2D post contrast i.v.

Tratament: drenaj chirurgical şi rezecţia întregului traiect fistulos

F. Sindromul de compresiune medulară

- vezi capitolul urgente vertebro-medulare

3. URGENŢE TRAUMATICE ALE REGIUNII CERVICALE

A. Traumatism laringian

56
Definiţie: ruptura traumatică a cartilajului laringian secundară unui traumatism penetrant
sau unei lovituri puternice

Localizare:

 fractura cartilajelor tiroid sau cricoid


 dislocarea cartilajelor aritenoide
 dislocare cricotiroidiană sau tiroaritenoidiană
 leziuni ale mucoasei

Semne imagistice:

Radiografie:

 deformarea laringelui
 îngustarea coloanei de aer a laringelui
 prezenţa aerului în parţile moi = laceraţie profundă a mucoasei

CT:

 protocol:
o secţiuni axiale fine (1-3 mm), paralele cu osul hioid (“unghiul
laringian”)
o achiziţie şi reconstrucţii cu ambele ferestre, de părţi moi şi osoasă
 fereastra de părţi moi este utilă în cazul cartilajelor slab
osificate
 reconstrucţiile în plan sagital, coronal şi 3D pot fi utile în
definirea leziunii cartilaginoase
o nu este necesară administrarea de substanţă de contrast
 ruptura cartilajului tiroid, deplasare, rotaţie
 hematom la nivelul corzilor vocale, spaţiului paraglotic, îngroşarea mucoasei
subglotice
 densitate aerică în părţile moi
 îngustrarea căilor aeriene
 dislocarea anterioară a cartilajului aritenoid
o corzile vocale sunt localizate paramedian, apărând paretice
 dislocarea articulaţiei cricotiroidiene, lărgirea spaţiului cricotiroidian
o asociat cu leziuni ale nervului laringeu recurent

B. Stenoza traheală (stenoza acută subglotică)

Definiţie: îngustarea lumenului traheei secundară unei structuri anormale traheale


intrinseci, sau unei compresii extrinseci

57
Localizare: cel mai frcvent la nivelul traheei subglotice

Semne imagistice:

Radiografie:

 îngustarea coloanei de aer a traheei


 la pacienţii cu traheomalacie diametrul antero-posterior al traheei poate scadea în
timpul expiraţiei la examenul fluoroscopic lateral

CT:

 nativ:
o este comună dobândirea unei stenoze traheale la pacienţii intubaţi sau la
cei care s-a efectuat o traheostomie
 îngustare focală sau difuză a lumenului traheal
 îngroşarea peretelui traheal datorită edemului submucos sau
ţesutului de granulaţie
 post-contrast i.v.:
o compresia vasculară a traheei poate fi observată în cazul inelelor vasculare

C. Leziuni post-traumatice ale coloanei cervicale

- vezi capitolul urgenţe vertebro-medulare

58
III. URGENŢE TORACALE

1. DATE IMAGISTICE
2. URGENŢE NON-TRAUMATICE TORACALE:
I. Urgenţe pleuro-pulmonare
a. Trombembolismul pulmonar
II. Urgenţe mediastinale
a. Disecţia de aortă
3. URGENŢE TRAUMATICE TORACALE:
I. Pleuro-pulmonare şi ale peretelui toracic
a. A. Perete toracic
a. Fracturi costale
b. Fracturi sternale
c. Disociaţie scapulo-toracală
b. B. Diafragm
c. C. Pleura
a. Pneumotorax
b. Hemotorax
d. D. Plaman
a. Contuzii pulmonare
b. Laceraţii pulmonare
c. Pneumatocele pulmonare
e. E. Arbore traheo-bronsic
II. Mediastinale
a. A. Inimă şi pericard
b. B. Hematom mediastinal
c. C. Emfizem mediastinal
d. D. Injurii vasculare
a. Leziunile traumatice ale aortei
b. Pseudoanevrism traumatic al aortei
c. Pseudocoarctaţie de aortă
e. E. Injurii esofagiene
3. LEZIUNI IATROGENE

59
1. DATE IMAGISTICE

1. densitatea (CT) parenchimului pulmonar: -430 +/- 25 UH


2. diametrul aortei: < 4 cm
 aorta ascendentă:
o la nivelul bifurcaţiei trunchiului pulmonar: 3,2 cm +/- 0,5 cm
o la nivelul rădăcinii aortei: 3,7 cm +/- 0,3 cm
 aorta descendentă:
 raportul dintre diametrele aortei ascendente/ aortei descendente = 1,5/1
3. diametrul venei cave superioare:
 la nivelul arcului aortic: 1,4 cm +/- 0,4 cm
 la nivelul bifurcaţiei trunchiului pulmonar: 2 cm +/- 0,4 cm
4. diametrul arterelor pulmonare:
 trunchi pulmonar: 2,4 cm +/- 0,2 cm
 porţiunea proximală a arterei pulmonare drepte: 1,9 cm +/- 0,3 cm
 porţiunea distală a arterei pulmonare drepte: 1,5 cm +/- 0,3 cm
 artera pulmonară stângă: 2,1 cm +/- 0,4 cm
5. lăţimea bronhiilor principale:
 dreaptă: cca 15 mm
 stângă: cca 13 mm
6. mediastin: diametrul transvers al timusului: 1-2 cm
Cord
Dimensiunile camerelor cardiace:
7. atriul drept: diametrul transvers maxim: 4,4 cm
 la nivelul rădăcini aortei: 1,9 cm +/- 0,8 cm
 la nivelul valvei mitrale: 3,2 cm +/- 1,2 cm
 în centrul ventriculilor: 2,8 cm +/- 0,4 cm
8. atriul stâng:
 diametrul antero-posterior maxim: 4-5 cm
o la nivelul rădăcinii aortei: 2,4 cm +/- 4,5 cm
o la nivelul valvei mitrale: 2,9 cm +/- 4,9 cm
 diametrul transvers maxim: 9 cm
o la nivelul rădăcinii aortei: 5,5 cm +/- 8,4 cm
o la nivelul valvei mitrale: 4,9 cm +/- 9,1 cm
9 . grosimea septului interventricular: cca 5-10 mm
10. grosimea pericardului: 1-2 mm
11. grosimea miocardului: 10-12 mm

60
1. URGENŢE NON-TRAUMATICE TORACALE

I. Urgenţe pleuro-pulmonare
Trombembolismul pulmonar

Definiţie = tromb venos dislocat în interiorul unei artere pulmonare

Origine: tromboza venoasă profundă a extremităţilor inferioare, venelor pelvine, venei


cave inferioare, atriului drept, ventriculului drept

Localizare:

 în principal, arterele lobare, segmentare, subsegmentare


 predilecţie pentru lobii inferiori

Metode imagistice:

 indirecte: radiografia pulmonară, ecografia membrelor inferioare, CT de


ventilaţie-perfuzie, angiografia pulmonară
 directe: angiografia pulmonară CT

Rx  normal
pulmonar  semnul Westermark (olighemie localizată)
 artera pulmonară ipsilaterală are un aspect dilat şi truncat
 pierdera volumului pulmonar
 arii de consolidare segmentare, omogene, periferice

 revarsat pleural
Angiorafia TEP acut
pulmonară  semen directe:
CT o defect parţial în centrul unui vas – este un tromb înconjurat
de substanţa de contrast vizualizat în centrul unui vas
o defect de umplere complet (= absenţa contrastului la nivelul
unei artere pulmonare)
 în TEP acut arterele apar cu diametru mai mare decât
vasele de acelaşi rang
 este mai frecvent întâlnită o perfuzie reziduală în
periferie
o defect de umplere excentric (defect mural)
 trombul este aderent la peretele vasului
 în TEP acut – embolii murali se racordează cu
peretele vascular în unghi acut
 semen indirecte:
o infartctul pulmonar:

61
 opacităţile în sticlă mată pot precede aria tipică
periferică de consolidare
 aspectul tipic de infarct: arii periferice, bine
delimitate, cu baza la pleură, localizate în lobii
inferiori, cu vase aferente spre apexul zonei de
consolidare
 infarctele largi pot conţine aer
 regiunile suspecte de infarctizare prezintă o priză de
contrast scazută
 cavităţi – în infarctele septice
 ocazional – se asociază cu pneumotorax
o hipertensiune pulmonară, dilatarea inimii drepte, pereţi cu
grosime normală
o semne nespecifice:
 atelectazii
 revărsate pleurale

TEP cronic:
 embolii cronici sunt frecvent
o excentrici
o cotigui cu peretele vasului
o când sunt excentrici ei se racordează în unghi obtuz cu
peretele vasului
 zone de stenoză arterială:
o se suspectează când vasul încărcat cu substanţă de contrast
este apreciabil mai mic faţă de ramurile adiacente sau faţă
de vasele de acelaş rang
o vasele conţinând emboli cronici sunt mai mici decât cele
neafectate
 calcificări murale

 atenuare in mozaic a parenchimului pulmonar

Capcane diagnostice:
 dacă achiziţia este efectuată prea devreme => lipsa de opacifiere a venelor poate fi
confundată cu TEP
o arterele pulmonare sunt localizate periferic faţă de bronhiile
corespunzatoare
o venele sunt localizate central de bronhii
 umplerea cu secreţii a unei bronhii
o urmărind o structură pe fereastra pulmonară ne ajută la a face diferenţierea
 adenopatii hilare:
o nodulii limfatici nu se vizualizează pe multe secţiuni succesive
 artefacte liniare:
o provin de la:

62
 opacifierea intensă a venei cave superioare
 calcificări ganglionare
 clipsuri metalice chirurgicale
 pacemakere
o => pot determina apariţia unor arii focale hipodense în vase, zone care
sunt însa:
 suficient de bine definite
 de obicei se continuă de partea cealaltă a vasului, dar nu se
vizualizează pe mai multe imagini succesive
 artefacte de mişcare – comenzile respiratorii sunt esenţiale

II. Urgenţe mediastinale


Disecţia de aortă

Definiţie: clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei, cu formarea unei


cavităţi intraparietale, lumenul fals, separată de lumenul adevărat prin intimă. Acest
lumen fals comunică cu lumenul adevărat prin unul sau mai multe orificii de intrare şi
reintrare

Clasificare:

 Stanford A:
o aorta ascendentă , crosa, +/- descendenta
o tratament chirurgical
o subtipuri:
 tipul I DeBarkey – aorta ascendentă
 tipul II DeBarkei – aorta ascendentă + crosa
 Stanford B (tipul III DeBarkey):
o aorta descendentă, distal de originea arterei subclavii
o tratament medical (mai puţin atunci când apar progresia disecţiei şi
eventuale complicaţii)

Semne imagistice:
 Radiografia pulmonară : nespecifică, nu pune în evidenţă direct disecţia de aortă
o lărgirea mediastinului ( 50-80% din cazuri)
o conturul şters şi (sau) festonat al mediastinului (datorită hematomului)
o bombarea aortei toracice la stânga
o împingerea treheei şi esofagului
 Eco bidimensională- etaj abdominal/eco transesofagian- Ao toracică
desecendentă :
o ecou linear flotant endolumnal (intima decolată) ce creează imaginea de
dublu lumen aortic.
 Eco Doppler : flux inversat în lumenul fals. Tromboza lumenului fals: masă
ecogenă cu eventuale calcificări.

63
 CT (nativ, post-contrast i.v., reconstrucţii)

Disecţia de  Plica intimală:


aortă tipică o delimitează canalul adevarat de cel fals
o este clar vizibilă în portiunea distală a aortei ascendente
şi la nivelul porţiunii descendente
o este dificil de identificat în prima porţiune a ascendentei
datorită pulsaţiilor acesteia
 Orificiul primar de intrare:
o Tip A: este localizat pe peretele anterior al aortei
ascendente, în jumătatea dreaptă
o Tip B: este localizat la nivelul descendentei, imediat
după originea arterei subclavii stângi; de obicei
progreseaza spre anterior
 Canalele fals şi adevarat:
o de obicei disecţia are un aspect helicoidal
o lumenul fals:
 prezintă opacifiere tardivă în prima fază şi
încărcare prelungită pe achiziţiile tardive
 are un diametru axial mare
 poate forma un unghi acut (semnul ciocului –
“beak” sign) la joncţiunea dintre membrana
intimală şi peretele aortei
 peretele său extern este mai subţire decât peretele
extern al lumenului adevărat
o lumenul adevărat:
 este comprimat de către lumenul fals
 când un lumen este înconjurat de un altul la
nivelul arcului aortei, lumenul intern este cel
adevarat
 calcificările peretelui extern şi cele excentrice
intimale indică lumenul adevărat
 Aortă cu calibru crescut
 Hemopericard
 Hemotorax

 Hematom mediastinal
Hematomul  Nativ: imagine semilunară hiperdensă, cu deplasarea
intramural calcificărilor intimale
 Post contrast i.v.: bandă hipodensă în jurul lumenului aortei, cu
sau fără îngustarea lumenului aortei
Ulcer  Imagine de adiţie ce bombează sub adventice (ulcer perforant)
ateromatos sau poate diseca media (ulcer disecant) creând un hematom
penetrant parietal sau un veritabil canal circulant
 Ulcer focal cu hematom subintimal adiacent

64
 Localizare: aorta toracică (1/3 medie, 1/3 inferioară)
 Extensie: ruptura incompletă, ruptura transmurală

 IRM şi angio-RM cu Gd: indicaţii la pacienţii cu contraindicaţie de explorare CT;


mai sensibilă în evaluarea hematomului disecant în stadiul de methemoglobină
(hipersemnal T1/T2).

Complicaţii:

Tipul A  Ruptura în pericard cu tamponadă cardiacă


 Ruptura în spaţiul pleural stâng cu hemotorax
 Sângele poate fuza de-a lungul arterei pulmonare ajungând astfel
în intersitiţiul pulmonar
 Ocluzia arterelor coronare sau a ramurilor supraaortice
 Insuficienţă aortică severă
 Ruptura în mediastin cu apariţia unui hematom mediastinal
 Ruptura:
o aorta cu contur neregulat,
o extravazarea substanţei de contrast,
o mediastin hiperdens,
o colecţii pleurale, pericardice
Tipul B  indicaţie chirurgicală:
o ruptura,
o diametru > 6 cm
o malperfuzia aortei toraco-abdominale
Anevrism  poate deveni simptomatic atunci când comprimă structurile
adiacente: esofag, nerv laringeu recurent, vena cavă inferioară,
artera pulmonară, traheea
 un diametru de 5 cm al ortei ascendente şi de 4 cm al celei
descendente pot fi considerate dilataţii anevrismale
 măsurătorile trebuie întotdeauna efectuate perpendicular pe
traiectul aortei
 calcificari paritale, tromb mural
 anevrismul toracic:
o diametrul
o semne de ruptură
o implicarea originii aortei sau a arcului
o extensia lungitudinală către diafragm
o aorta sinuasă (“king-king”,” hump”)
o compresia venei cave superioare, esofagului, traheei şi a
bronhiei principale

o fistula aorto-bronho-pulmonară => hemoragie pulmonară


cu consolidare pulmonară

65
Complicaţii  malperfuzia în teritoriul celiac, mezenteric, renal şi iliac
abdominale

Patologii asociate:

 disecţie de aortă şi embolism pulmonar


 disecţie de aortă şi disecţie pulmonară

2. URGENŢE TRAUMATICE TORACALE

I.Pleuro-pulmonare şi ale peretelui toracic

A. Perete toracic

a. Fracturi costale

Mecanism: compresia sau lovirea directă a peretelui toracicl.

Semne imagistice (radiografie convenţională, CT de torace):


 fracturile, poziţia, unice/multiple, deplasare, consecinţe
 radiografia :
o 30% sensibiliate pentru fracturile fără deplasare
o fracturile pot devenii evidente doar după începerea vindecării şi apariţia
calusului
 repetarea radiografiei după 4 zile sau mai mult după traumatism,
evidenţiază fracturile
o cel mai frecvent sunt interesate coastele 4 – 9
o fracturile sunt de obicei multiple
o de obicei apar în traumatismele prin strivire
o fractura izolată a primelor coaste
 mecanism – avulsie (avulsia inserţiei muşchiului scalen)
 traumatism cu energie înaltă
 2% se asociază cu rupturi bronşice şi 10% cu transecţiunea aortei
 fractura non-traumatică a primei coaste are o incidenţa foarte
scăzută în ceea ce priveşte interesarea vaselor majore adiacente
 CT: indicaţie primară pentru investigarea integrităţii scheletului şi pentru a evalua
leziunile viscerale asociate

Consecinţe:

 sângerare locală cu hematom extrapleural


 fractura primelor 3 coaste se asociază cu injurii pulmonare, mediastinale,
vasculare (artera subclavie)

66
 fracturile coastelor inferioare se asociază cu leziuni hepatice, splenice, renale
 fractura dublă a 3 sau mai multe coaste consecutive => instabilitatea peretelui
toracic şi deteriorari ale mecanismului respirator
 fracturi incomplete, fără deplasări:
o nedecelabile iniţial pe radiografia convenţională
o formare de calus la 10-14 zile

b. Fracturi sternale
Mecanism:
 majoritatea sunt consecinţa unor traumatisme toracale anterioare prin
compresie
 alte cauze:
o fracturi de stres
o insuficienţă (spontan la pacienţi cu osteoporoză sau osteopenie)
o fracturi patologice: pe o leziune tumorală primară sau metastatică
Localizare:
 majoritatea la nivelul corpului sternal (transversă, fără deplasare)
Semne imagistice:
 Fracturi orizontale – radiografie toracică laterală
 Fracturi sagitale: CT de torace

Semne imagistice :

 Radiografia :
o incidenţă postero-anterioară: fracturile nu sunt de obicei identificate
 semn nespecific : densificare mediastinală
o incidenţă laterală: utilă pentru a identifica traiectul de fractură
 CT: axial, reconstrucţii sagitale, coronale, 3D => acurateţe diagnostică mare
 IRM: utilă pentru diagnosticul fracturilor insuficiente
o T1: semnal intermediar
o T2 cu supresia grăsimii: hipersemnal

Consecinţe:
 hematom mediastinal
 contuzii cardiace

c. Disociaţie scapulo-toracală
 Fractura scapulară cu deplasare laterală
 Fracturi asociate ale humerusului, claviculei şi sternului
 Leziuni vasculare asociate (artera axilară, artera subclavie) cu formarea unui
hematom

B. Diafragm

Ruptura diafragmatică

67
Mecanism:

 Impact lateral => distorsionarea peretelui toracic => ruperea diafragmului


 Impact frontal direct => creşterea presiunii intraabdominale => ruperea
diafragmului
 Mai frecvent pe partea stângă (3:1)

Semene imagistice:

Radiografie  de obicei aspect anormal dar adesea nespecific datorită asocierii


de torace atelectaziei de lob inferior, a contuziilor, sau a altor leziuni
complexe (hemotorax, pneumotorax)
 aparenta ascensionare a hemidiafragmului (> 7 cm)
 obliterarea conturului diafragmatic
 contur diafragmatic neregulat, obscur sau discontinuu
o se modifică cu schimbările de poziţie
 deplasarea contralaterală a mediastinului
 semn specific: hernierea intratoracică a viscerelor goale (stomac,
intestin subţire, intestin gros) +/- constricţia orificiului
diafragmatic (semnul gulerului – collar sign)
 tub nasogastric poziţionat superior de hemidiafragmul stâng
o ruptura nu interesează de obicei hiatusul esofagian
 revărsat pleural (poate sugera strangulare), nivel hidroaeric în
regiunea toracală inferioară

 grăsimea omentală poate simula un revărsat pleural


CT de torace  discontinuitate focală a diafragmului
 semnul “diafragmului absent”
(reconstrucţii  hernierea intratoracică a grăsimii peritoneale, a omentului, anselor
sagitale şi intestinale sau a unui organ abdominal:
coronale o stânga: colon, stomac
o dreapta: ficat
 semnul “gulerului” (collar sign): strangularea viscerelor goale
herniate
 deformarea conturului ficatului, splinei de către viscerele herniate
 rar se poate vizualiza o line fină de demarcaţie între stomac,
intestin subţire sau colon şi parenchimul pulmonar adiacent
 îngroşarea porţiunii posterioare a hemidiafragmului
 discontinuitatea diafragmatică, îngroşarea, absenţa segmentară şi
combinarea hemotoraxului cu hemoperitoneul => predicţie mare
pentru ruptură diafragmatică prin strivire
 ruptură hemidiafragmului stâng: sensibilitate şi specificitate 100%

 ruptura hemidiafragmului drept: sensibilitate 70-80%,


specificitate 100%

68
Leziuni asociate:

 Torace: pneumotorax, hemotorax, fracturi costale


 Abdomen: leziuni hepatice, splenice, renale, pneumoperitoneu, hemoperitoneu

C. Pleura

a. Pneumotorax

Definiţie: aer în cavitatea pleurală

Mecanism:
 Traumatism penetrant
 Iatrogen: ventilaţie cu presiune pozitivă, tub de toracostomie, acces venos central

Semne imagistice:

Radiografia pulmonară:

 hipertransparenţă fără desen vascular în spaţiul pleural, între pleura viscerală


(opacitate liniară fină), medial şi peretele toracic, lateral
 proeminenţa unghiului costofrenic (semnul şanţului adânc)
 hipertransparenţă bazală
 delimitarea fină, neobişnuită a conturului cardiac sau mediastinal
 delimitarea netă a patului adipos pericardiac apical
 clasificare după dimensiuni: marginal, moderat, masiv
 pneumotorax compresiv:
o creşterea transparenţei hemitoracelui interesat
o deplasarea contralaterală a mediastinului şi traheei
o turtirea/inversarea hemidiafragmului ipsilateral
o lărgirea spaţiilor intercostale
 un pneumotorax mic:
o este mai uşor decelat prin examen CT
o netratat poate evolua spre un pneumotorax compresiv

CT:

 aer în spaţiul pleural separând plămânul de peretele toracic


 foarte util în diferenţierea unui pneumotorax de un emfizem bulos sau de o boală
chistică pulmonară
 mai sensibil decât radiografia pentru a decela un pneumotorax mic
 mai sensibil decât radiografia pentru a diferenţia o bulă de emfizem apicală de un
pneumotorax

b. Hemotorax

69
Mecanism:

 leziuni ale pleurei viscerale, laceraţii pulmonare


 origine:
o arterială:
 artere intercostale, artera subclavie, artera mamară internă
 efect de masă asupra mediastinului şi plămânului
o venoasă: se autodelimitează, fără a avea un efect de masă important

Semne imagistice:

Radiografia pulmonară  poziţie culcată: creşterea difuză a opacităţii


hemitoracelui afectat
 poziţie verticală:
o opacifierea sinusurilor costofrenic şi
cardiofrenic,
o opacitate semilunară între marginea internă a
coastelor şi plămân
o menisc superior
CT torace  hemotorax (35-70 UH), hemoragie activă în spaţiul
pleural
 revărsate pleurale seroase (≤ 15UH, omogen)
o asociat cu leziuni hepatice, splenice, pancreatice
 chilotorax ( ≤ 0 UH)
 piotorax (> 20 UH)
o revărsat pleural loculat
o îngroşarea pleurei parietale şi viscerale
o iodofilie intensă a pleurei parietale şi viscerale

 +/- atelectazii prin compresiune în parenchimul


pulmonar adiacent

D. Plămân

a. Contuzii pulmonare

Definiţie: leziuni intersiţiale şi alveolare

Mecanism:

 Strivirea cutiei toracice => hemoragie intraalveolară şi interstiţială + edem


interstiţial

Semne imagistice:

70
Radiografie  opacităţi nodulare discrete, neregulate, cu tendinţa la confluare
pulmonară putând rezulta opacităţi întinse

 leziunile nu respectă un teritoriu anatomic de distribuţie


CT pulmonar  arii focale de umplere alveolară
 localizare periferică a leziunilor , fără o distribuţie segmentară
- mai sensibil  distribuţie geografică a leziunilor
decât Rx
 pot progresa, conflua => arie periferică de consolidare pulmonară

Evoluţia în timp:

 Leziunile apar la aproximativ 2 ore după traumatism => maximum la 24 ore =>
rezoluţia începe la 48-72 ore => vindecare completă în 10-14 zile

b. Laceratii pulmonare

Definiţie: aer liber intraparenchimatos

Semne imagistice:

Radiografia  imagini transparente sau hidro-aerice (hemoragie), rotund/ovalare,


pulmonară delimitate de un perete subţire (2-3 mm grosime)
 opacităţi rotund-ovalare (hemoragie completă)
 frecvent sunt întâlnite leziuni izolate (dar pot fi şi multiple)

 dimensiuni: 2-5 cm diametru (ocazional => 14 cm diametru)


CT torace  aceleaşi semne ca la Rx
 Tipuri:
o Tipul 1:
 cavitate largă cu o cantitate variabilă de aer şi
sânge
 localizare: profund în parenchimul pulmonar
o Tipul 2:
 leziune lungă sau tubulară cu conţinut hidro-aeric
 localizare: în parenchimul pulmonar paraspinal
o Tipul 3:
 leziuni mici, adesea multiple, asociate cu fracturi
costale
 localizare periferică

o Tipul 4: identificat doar chirurgical sau la autopsie

Evoluţia în timp:

71
 Iniţial sunt înconjurate de arii de contuzii pulmonare, putând fi omise la examenul
Rx. => vizibile când dispar ariile contuzive => persistă 3-5 săptămâni

Complicaţii:

 Abcese, fistula bronho-pleurală, expansiunea unui pneumatocel posttraumatic


printr-un mecanism de valve cu supapă

c. Pneumatocele

Definiţie: colecţii aerice rotunde intraparenchimatoase

Mecanism: cauzate de retracţia pulmonară ce apare după o laceraţie

E. Arbore traheo-bronşic

Laceraţia traheo-bronşică

Semne imagistice

Radiografia  Pneumomediastin
pulmonară  Pneumotorax
 Semnul “P” (pneumotorax persistent, progresiv)
 Semnul plămânului căzut (“fallen lung” sign) – plămânul este
complet colabat către peretele toracic (postero-leteral) sau către
hemidiafragm
 Localizarea ectopică a sondei de intubaţie endotraheală
 Aer interstiţial la nivelul pereţilor căilor respiratorii
CT torace  Semen directe:
o Defect focal în perete sau absenţa circumferenţială a
peretelui traheal sau bronşic
o Trahee cu contur deformat
o Rupturile bronşice apar la 2,5 cm de carină
o Mai frecvente sunt rupturile de pe partea dreaptă
o Comunicarea anormală a traheei cu alte structuri
mediastinale
o Hernierea balonului endotraheal deformat în spatele traheei
o Tub de intubaţie localizat extraluminal
 Semne indirecte:
o Emfizem cervical profund
o Pneumomediastin
o Fracturi la nivelul primelor 3 coaste

72
2. URGENŢE TRAUMATICE TORACALE:

II. Mediastinale
A. Inimă şi pericard

Strivirea directă a toracelui: contuzii cardiace, ruptura cavităţilor cardiace, laceraţie


pericardică, leziuni ale arterelor coronare, leziuni ale sistemului conductor

Semne imagistice (radiografia pulmonară, ecocardiografia, CT):

 Hemopericard
 Pneumopericard: aer intrapericardic, delimitând inima la exterior, limitat superior
de reflecţiile pericardului
 Tamponada cardiacă: cord mic, distensia venei cave inferioare şi a venelor renale,
limfedem periportal
 Hernierea inimii prin defectul pericardic
 Ruptura structurilor cardiace
 Hematom mediastinal

B. Hematom mediastinal

Mecanism:

 Ruptura unei vene brahiocefalice => hematom în mediastinul antero-superior


 Anevrism post-traumatic al aortei:
o apare la nivelul ligamentului arterial
o asociat cu hematom paramedian stâng în mediastinul posterior
 Sângerări în spaţiul pleural - semnifică:
o leziuni ale plămânului,
o injurii ale arterelor intercostale
o o ruptură deschisă sau delimitată a aortei:
 aorta ascendentă => hematom pe partea dreaptă
 crosa/ aorta descendentă => hematom pe partea stângă
 Hemopericard:
o risc de tamponadă cardiacă
o frecvent, disecţie concomitentă a aortei ascendente

Semne imagistice:

 Radiografia pulmonară:
o largirea mediastinului superior
o obturararea arcului aortic
o contur anormal al aortei
o umplerea, opacifierea sau pierderea definiţiei ferestrei aorto-pulmonare

73
o deplasarea caudală a bronhiei principale stângi
o deplasarea spre dreapta a traheei
o devierea spre stânga a sondei de intubare nazogastrică
o lărgirea liniei paraspinale în absenţa unei fracturi vertebrale
o lărgirea liniei paratraheale drepte
o revărsat pleural apical stâng şi revărsat pleural stâng
 CT: colecţie densă mediastinală + semne ale etiologiei de bază

C. Emfizem mediastinal = pneumomediastin

Definiţie: aer la nivelul mediastinului

Mecanism:

 injurii traheo-bronsice
 ruptură alveolară subpleurală
 ruptură esofagiană

Semne imagistice:

Radiografie:

 diferenţierea de alte colecţii aerice mediastinale: pneumomediastinul nu îşi


schimbă poziţia în decubit
 incidenţa laterală este mai utilă decât cea frontală
 semne:
o hipertransparenţă în jurul timusului
o inel transparent în jurul arterelor
o semnul arterelor tubulare
o perete bronşic dublu
o diafragm continuu: căutăm aer între diafragm şi pericard
o semnul V: aer în sinusul costo-vertebral (între hemidiafragm şi coloana
vertebrală)

CT: mai sensibil decât radiografia convenţională

 mici colecţii aerice mediastinale dar pot fi înntâlnite şi în:


o ţesuturile subcutanate
o retroperitoneu
 aer în septele interlobulare
o cel mai bine vizibile în periferia pulmonară

D. Injurii vasculare

74
a. Leziunile traumatice ale aortei

Aproape toate leziunile traumatice ale aortei se asociază cu hemoragie în jurul aortei sau
a ramurilor sale proximale.

Laceraţie completă a aortei: fatală

Incompletă:

Localizare:

 porţiunea proximală a aortei descendente toracale, distal de originea arterei


subclavii stângi
 valva aortică; originea vaselor din crosa aortei
 hiatusul aortic al diafragmului

Radiografia pulmonară:

 hemomediastin
o lărgirea mediastinului > 8 cm la nivelul arcului aortic (radiografie în
decubit dorsal)
o ştergerea conturului aortei
o pleurezie apicală stangă
o opacifierea ferestrei aorto-pulmonare
o stergerea marginii paraspinale stâng şi a celei paratraheale drepte
 hemotorax stâng
 deplasarea structurilor adiacente:
o trahea – spre dreapta
o bronhia stângă – inferior
o tub nazogastric (esofag) – spre dreapta şi posterior;
 Leziuni ale structurilor toracale adiacente: primele doua coaste, scapulă, stern,
coloana toracală

CT spiral cu substanţă de contrast i.v.:

 întreaga aortă (timp arterial) + reconstrucţii multiplanare şi 3D

 Semne directe ale leziunii aortei:


o membrana intimală
o lumen opacifiat cu margini neregulate
o modificarea calibrului aortei (pseudoanevrism, pseudocoarctaţie)
o perete, contur aortic neregulat sau anormal (hematom periaortic)
o contur neregulat al marilor vase
 Semne indirecte ale leziunii aortei:
o densificarea grăsimii mediastinale

75
o hematom mediastinal
o hematom perivascular
o hematom periaortic
o hemotorax stang

Capcane de diagnostic:

 hematom mediastinal cu aortă normală: nu există leziuni ale aortei


 aortă normală + hemomediastin:
o fractură sternală şi separare costală condrală anterioară => hematom
mediastinal anterior
o leziuni ale coloanei toracale => hematom mediastinal posterior
o leziuni venose
o leziuni ale arterei mamare
 persistenţa ductului arterial poate mima o leziune aortică

b. Pseudoanevrism traumatic al aortei

Localizare:

 pseudoanevrism în porţiunea proximală a aortei descendente (la nivelul istmusului


aortei şi ligamentului arterial)
o orientat anterior şi spre stânga
 alte localizări:
o arcul aortei
o aorta ascendentă imediat deasupra valvei aortice
o aorta descendentă

Semne imagistice:

CT nativ:

 hemopericard/ hemotorax
 hematom mediastinal
 hemoragia aortei ascendente se poate prelungii de-a lungul ţesutului
perivascular din jurul arterelor pulmonare => extensia la nivelul interstitiului
pulmonar

CT cu substanţă de contrast i.v.:

 unul sai mai multe defecte de umplere liniare date de membrana intimală
o membrana intimală separă pseudoanevrismul de lumenul real al aortei
 neregularităţi ale lumenului aortei
 tromb intraluminal

76
 extravazarea substanţei de contrast la nivelul hematomului periaortic
 anevrismul:
o este de obicei calcificat
o poate conţine trombi
o +/- disecţie de aortă (rar)

c. Pseudocoarctaţie de aortă

Definiţie: aortă cu calibru mic (fără interesarea ramurilor sale majore) secundar
compresiei lumenului său de către un pseudoanevrism de aortă

F. Injurii esofagiene
Definiţe: ruptură esofagiană transmurală
 interesare rară (< 1%)
 mecanisme:
o creşterea bruscă a presiunii intraesofagiene, secundară evacuării
conţinutului gastric în esofag
o compresia esofagului între stern şi coloană
o hiperextensie cervicală cu tracţionarea secundară a esofagului
o leziuni penetrante (fragmente osoase provenite de la o fractura vertebrală)
 localizare: frecvent, ruptura apare la nivelul peretelui postero-lateral al esofagului
distal
 detectarea şi diagnosticul precoce sunt imperative pentru a evita posibilitatea
apariţiei mediastinitei, care are un risc crescut de morbiditate şi mortalitate

Semne imagistice:

 Radiografia pulmonară
o nu poate identifica direct o ruptură esofagiană (poate să evidenţieze un
aspect normal – 10%); diagnosticul este suspicionat în mai puţin de
20% din cazuri
o semne indirecte
 emfizem subcutanat (regiune cervicală inferioară şi toracală
superioară)
 Pneumomediastin (în special de partea stângă)
 pneumotorax stâng (întotdeauna asociat cu hidropneumotorax)
 revarsat pleural stâng
 densificare mediastinală
 atelectazia lobului inferior stâng (80%)
 abdomen:

77
 pneumoperitoneu (ocazional în rupturile distale)
 !- pneumomediastin + revărsat pleural + opacifiere pulmonară
= semne nespecifice sugestive pentru ruptură esofagiană
 CT: util pentru a evidenţia ruptura esofagiană şi pentru a evalua complicaţiile
mediastinale
o discontinuitatea peretelui esofagian
o extravazarea contrastului oral
o îngroşarea peretelui esofagian (hematom intramural) sau disecţie
esofagiană
o semne de mediastinită
 colecţii lichidiene paraesofagiene
 abces mediastinal
o revărsat pleural sau hidropneumotorax (de obicei mici, dar cu timpul
devin mari)

4. LEZIUNI IATROGENE

 resuscitarea cardio-pulmonară viguroasă poate cauza fracturi sternale sau costale


 malpoziţionarea liniilor vasculare centrale sau a tuburilor de intubaţie poate cauza
injurii vasculare, ale căilor respiratorii, esofagiene şi pulmonare => hematoame,
hemotorax, pneumotorax, pneumomediastin şi atelectazie

78
IV. URGENŢE ABDOMINALE

1. DATE IMAGISTICE
2. URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE:
I. Ficat
a. Abces hepatic
b. Patologie vasculară
c. Hemoragie non-traumatică
II. Vezică biliară şi căi biliare
a. Colecistolitiaza
b. Coledocolitiaza
c. Colecistita acută
d. Colecistita acalculoasă
e. Colecistita emfizematoasă
f. Colecistita gangrenoasă
III. Pancreas - pancreatita acută
IV. Tract urogenital
a. Urolitiaza
b. Afecţiuni inflamatorii
i. Pielonefrita
ii. Pielonefrita xantogranulomatoasă
iii. Pielonefrita emfizematoasă
iv. Abces renal
V. Tract gastrointestinal
a. Perforaţie
b. Ocluzie
i. Ocluzia intestinului subţire
ii. Ocluzia intestinului gros
c. Ischemie mezenterică
i. Ocluzie arterială
ii. Ocluzie venoasă
iii. Şoc posttraumatic
iv. Obstrucţia mecanică

79
d. Inflamaţii şi infecţii
i. Apendicita
ii. Diverticulita
VI. Marile vase retroperitoneale

3. URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE:


VII. Ficat
VIII. Vezică biliară şi căi biliare
IX. Pancreas
X. Tract urogenital
XI. Tract gastrointestinal

80
1. DATE IMAGISTICE

1. ficat:
- lob drept (diametrul antero-posterior măsurat la nivelul liniei paravertebrale): până la
5 cm
- unghiul marginii lobului stâng: cca 45º
- vena portă: până la 1,5 cm
- vene hepatice: până la 0,5 cm
2. splină:
- diametrul transversal: 4-6 cm
- diametrul longitudinal: 7-10 cm
- diametrul cranio-caudal: 11-15 cm (reconstrucţie)
3. pancreas:
- cap: până la 3,5 cm
- corp: până la 2,5 cm
- coadă: până la 2,5 cm
- ductul pancreatic: 1-3 mm
4. glande suprarenale: grosimea braţelor < 10 mm
5. vezica biliară:
- diametrul orizontal până la 5 cm (> 5 cm => suspiciune de hidrops)
- grosimea peretelui: 1-3 mm
- calea biliară principală: ≤ 8 mm (după colecistectomie: ≤ 10 mm)
6. vena cavă inferioară: diametrul transvers până la 2,5 cm
7. aorta abdominală: diametrul transvers cca 18-30 mm
8. rinichi:
- diametrul antero-posterior: cca 4 cm
- diametrul transvers: 5-6 cm;
- diametrul cranio-caudal: 8 – 13 cm
- grosimea cortexului renal: 4-5 mm
- uretere: 4 – 7 mm
- poziţia polilor superiori renali:
o dreapta: marginea superioară a vertebrei L1
o stânga: marginea inferioară a vertebrei T12
- grosimea fasciei Gerota: 1-2 mm
9. noduli limfatici > 1 cm => patologici
10. densităţi:
- ficat: 65 +/- 10 UH
- splină: 45 +/- 5 UH
- pancreas: 40 +/- 10 UH
- grăsime: -65 până la -100 UH
- rinichi: 35 – 45 UH
- glande suprarenale: 25-40 UH
- muşchi: 45 +/- 5 UH
- conţinutul vezicii biliare: 0 – 25 UH
- vase sagvine: cca 40-55 UH (nativ)

81
2. URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
I. Ficat
a. Patologie infecţioasa

i. Hepatita virala acută

- determinată de cinci viruşi hepatotropi identificaţi, cel mai frecvent A, B si C

- bilanţ biologic modificat: creşterea transaminazelor serice de 10-100 ori limita


superioară / creşterea bilirubinei conjugate , a FA si uneori a GGT; leucopenie cu
neutropenie; dgn serologic

Semne imagistice:

Radiografie abdominală simpla: normala de obicei

Ecografie abdominală:

o hepatomegalie, hipoecogenitate difuză heopatică in special periportal


o pereţii veziculari pot fi ingroşaţi peste 1cm (in special in faza preicterică a bolii),
iar regresia acestei ingroşări coincide cu faza icterică
o in formele colestatice – nu exista dilataţie de cai biliare

Tomografie computerizată

o hepatomegalie moderată, discret heterogena postcontrast i.v.


o hipodensitati periportale – rar, dar evocator
o ingroşarea peretelui vezicii biliare cu incarcare postcontrast a mucoasei şi
hipodensitate submucosală marcată
o eventuale adenopatii hilare

Dgn diferenţial imagistic

1. îngroşarea peretelui VB – colecistite acute, hipertensiune


portală, adenomioză
2. infiltrarea periportală – traumatisme uşoare, rejet grefă, ficatul
cardiac acut
- ajută absenţa infiltrarii grăsimii periveziculare, absenţa de calculi,
hiperleucocitoză; context de contact viral şi serologie pozitivă; context clinic

i. Abces hepatic piogenic

- apare prin:

o diseminare de origine portală (apendicită acută, sigmoidită acută diverticulară)

82
o datorită unei bacteriemii sistemice (endocardită infecţioasă)

o secundară unei angiocolite acute pe obstacol

o propagarea unei infecţii de la un focar de vecinătate

o prin manevre iatrogene după intervenţii chirurgicale biliare sau digestive

Localizare: în funcţie de origine:

 Origine portală: lobul drept (65%); lobul stâng (12%); ambii lobi (23%)
 Origine la nivelul tractului biliar: în 90% din cazuri sunt interesaţi ambii lobi

Semne imagistice:
Radiografie:
 pulmonară:
o ascensionarea hemidiafragmului drept
o atelectazia bazei lobului inferior drept
o revărsat pleural drept
 abdominală:
o hepatomegalie, gaz sau nivel hidro-aeric intrahepatic
Ecografie:
 în faza presupurativă - plaje hipoecogene slab delimitate
 în faza de colectare - una sau mai multe colecţii hipoecogene cu
o conţinut heterogen eventual ecouri de reverberaţie legate de prezenţa
aerului
o lizereu ecogen
 perete hipoecogen, neregulat
 centrul anecogen omogen /heterogen
CT:
 nativ: aspectul depinde de stadiul evolutiv :
o faza presupurativă- zonă hipodensă ce captează heterogen contrastul
(aspect nespecific);
o faza de supuraţie colectată: zonă hipodensă central (densitate: 20-40
UH), neiodofilă, înconjurată de o capsulă regulată cu grosime de 2-
4mm, discret hipodensă spontan, ce se încarcă moderat cu contrast i.v.
 abces simplu – masă hipodensă (0-45 UH), rotundă, bine
delimitată
 semnul „ciorchinelui” („cluster” sign) – mici abcese
coalescente într-o singură cavitate mare, de obicei septată
 abces complex – leziune în ţintă:
 inel hipodens
 periferie izodensă
 hipodensitate centrală
 abces cu gaz central (semn specific):

83
 bule aerice sau nivel fluid-aer
 prezent în mai puţin de 20% din cazuri
 largi nivele lichid-aer sau lichid-debris
 adesea asociate în cazul comunicării cu stomacul sau în
cazurile cu ţesut necrotic prezent
 post-contrast i.v. :
o masă hipodensă rotundă bine delimitată priză de contrast la nivelul
inelului, capsulei, septelor
o infecţia => poate simula o tumoră hipervascularizată

Diagnostic diferenţial imagistic:


 abcese fungice şi amoebiene - context diferit de apariţie al abceselor; abcese
fungice – multiple, de talie mică;
 tulburări de perfuzie hepatică – infarct hepatic sau sdr. Budd Chiari – tromb
vascular, absenţa contextului infecţios
 chistadenomul biliar – fără semne de inflamaţie periferică
 tumori hematice necrozate

Ecografie, CT: puncţie diagnostică şi drenaj percutanat

Tratament: drenaj percutan sub ghidaj CT

ii. Abces amibian

Apare prin infecţia ficatului de către un protozoar (ingestie de apă sau alimente
contaminate – efracţia mucoasei digestive – sistem port).

Clinico-biologic : hepatomegalie dureroasa şi febrilă, durere în umărul drept majorată de


inspirul profund, hiperleucocitoză cu PMN, cresterea fosfatazei alcaline, transaminaze
serice si bilirubinemie de obicei normale, Ac +

Localizare:
 lobul drept (72%); lobul stâng (13%);
 de obici in topografie periferică (zonă preferenţială de drenaj portal)
 adesea solitar (85%)

Semne imagistice:
Radiografia toracică:
 ascensionarea hemidiafragmului drept
 atelectazia lobului inferior drept
 revărsat pleural drept
 ruptură intratoracică:
o abces pulmonar, hidropneumotorax
o revărsat pericardic

84
Radiografie abdominală simplă: hepatomegalie

Ecografie: hepatomegalie, PLIH hipoecogen voluminos, cu periferie fină şi


regulată

CT:
 nativ:
 hepatomegalie
 masă hipodensă (10- 20 UH), rotund-ovalară, periferică
 post-contrast i.v.:
 leziune uniloculară/ multiloculară
 poate prezenta noduli murali
 iodofilia capsulei/ inelului
 anormalităţi extrahepatice:
 atelectazia lobului inferior drept
 revărsat pleural drept
 modificări colonice/ rar gastrice
 fistulă transdiafragmatică

iii. Abcese micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza)

- apar la imunodeprimaţi

Clinico-biologic: durere abdominală, febră persistentă, alterarea stării generale,


hepatomegalie, revenirea la normal a leucocitelor la pacient anterior neutropenic,
cresterea fosfatazei alcaline serice, hemocultură+

Localizare: ambii lobi hepatici

Semne imagistice:
CT:
 nativ:
o multiple leziuni hipodense, circumscrise, de mici dimensiuni,
neiodofile distribuite în întreg parenchimul hepatic dar şi în cel
splenic.
o +/- arii hipodense periportale (fibroză)
o +/- arii cicatriceale cu densitate calcară (perioada de vindecare)
 Post-contrast i.v.:
o arie hipodensă neiodofilă
o +/- iodofilie periferică

Diagnosticul de certitudine: puncţie biopsie.


b. Patologie vasculară
i. Tromboza venei porte

85
Cauze:

 complicaţie în ciroza hepatică,


 invazie tumorală directă,
 inflamaţii (pancreatită),
 hipercoagulabilitate,
 idiopatică (8-15%).

Două elemente domină datele de imagistică:

o trombul, vizibil în stadiu precoce ce se organizează progresiv cu transformarea


fibroasă a venei;
o apariţia după aproximativ 5-6 săptămâni a unui ghem vascular pedicular,
respectiv a cavernomului portal.

Semne imagistice:

Ecografia:

o trombul - imagine ecogena în sânul unei vene porte dilatate.


o cavernomul -ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu
periportal ce asociază absenţa de vizualizare a venei porte.

Doppler pulsat şi color şi power:

- absenţa fluxului portal, semnul direct şi major de tromboză cruorică.


- cavernomul portal prezintă un semnal continuu, puţin modulat, hepatopet de tip
portal.

CT:

- trombul: leziune hiperdensă în faza precoce; în timp devine hipodens;


postcontrast trombul este neiodofil
- pereţii vasului afectat sunt iodofili
- dilataţia vasului trombozat
- fază portală postcontrast- bilanţ complet al cavernomului portal.
- anomalii de perfuzie hepatică, vizibile în examinarea cu contrast:
o hipervascularizaţie periferică în timp arterial (arterializare vicariantă),
o hipoperfuzie în regiunile perihilare.
o atrofia moderată a lobului drept hepatic, în fazele tardive.

ii. Sindromul Budd-Chiari

86
Definiţie: obstrucţia sau tromboza venelor hepatice

Cauze: congenitale (diafragm), idiopatice(1/3 din cazuri), dobândite (tromboze venoase,


inflamaţii, patologie hepatică, tumori ).

Semne imagistice:

Ecografie, CT

 anomalii morfologice:
o atrofia segmentelor laterale cu hipertrofia lobului caudat şi a sectorului
paramedian.
o tromboza localizată la nivelul unei singure vene hepatice - atrofia
predomină în lobul hepatic corespunzător.
o structura hepatică: omogenă /heterogenă (zone de fibroză/ necroză).
 anomalii de perfuzie - datorită alterării drenajului venos hepatic.
 Post contrast i.v.:
o fază precoce:
 “bulgări” hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare
periferică (inversiune a fluxului portal);
 priză de contrast normală şi omogena în lobul caudat.
o faza tardivă:
 încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
(proces de fibroza);
 reducerea de calibru a VCI (aspect aplatizat) în segmentul ei
retrohepatic;
 absenţa de vizibilitate a venelor hepatice;
 imagine hipodensă intraluminală vizibilă postcontrast la nivelul
VCI sau unei vene hepatice (tromboză);
 semne de HTP şi de tromboză portală.

c. Hemoragie non-traumatica
Rupturi tumorale

Sângerări active tumorale

II. Vezica biliară şi căi biliare

a. Colecistolitiaza

Definiţie: calculi intravezicali

Ecografie: de prima intenţie

87
 Calculi: hiperecoici, con de umbră posterior, mobili;
 Sludge: bila hiperecogenă, fără con de umbră posterior
 Hidrops:
o piatră obstruând ductul cistic,
o diametrele vezicii biliare: longitudinal > 10 cm, transversal > 5 cm;

b. Coledocolitiaza

= calculi biliari = colangiolitiaza

Definiţie: calculi intra sau extrahepatici

Semne imagistice:

Ecografia:

 locul obstrucţiei;
 focare ecogene cu con de umbră posterior (90%); 10% nu au umbră acustică
 dilatarea retrograde a căilor biliare intra şi extrahepatice;

CT:

 vizualizarea directă a unui calcul hiperdens sau cu densitate mixtă (alternanţa


de inele hipo- hiperdense);
 terminarea bruscă a CBP (obstrucţie completă printr-o piatră voluminoasă)
 dilatarea căilor biliare intra şi extrahepatice – variază cu
o dimensiunea calculului, gradul şi durata obstrucţiei

c. Colecistita acută

Definiţie: inflamaţie acută a vezicii biliare secundară unui calcul cistic obstructiv

Semne imagistice:

Ecografie:

 calculi intravezicali;
 îngrosarea peretelui > 3 mm, contur neregulat; aspect stratificat al peretelui
 sludge intraluminal;
 distensia vezicii biliare (hidrops vesicular)
 semnul Murphy ecografic pozitiv;
 fluid pericolecistic;

CT:

 nativ:

88
o vezica biliară prezintă un perete îngroşat (> 3mm), hiperdens
o modificări inflamatorii pericolecistice (fluid pericolecistic, densificarea
grăsimii pericolecistice)
o +/- vizualizarea pietrelor intravezicale (15%)/ conţinutul vezicii biliare
densificat
 post-contrast i.v.:
o colecistita necomplicată:
 perete îngroşat, iodofil
 densificarea grăsimii pericolecistice
 modificări de perfuzie hepatică în faza precoce cu iodofilie
tranzitorie în parenchimul pericolecistic
o colecistita complicată:
 abces intramural sau periicolecistic => îngroşarea asimetrică a
peretelui vezicii biliare
 gaz în lumen şi/sau peretele vezicii biliare
 hemoragie intravezicală
 întreruperea focală a peretelui vezicii biliare (necroză)
 oment aderent

Complicaţii:

 abcesul pericolecistic;
 sindromul Mirizzi;
 gangrena;
 colecistita emfizematoasă;
 sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele vezicii biliare, migrat în lumenul
duodenal pe care-l obstruează);
 ileusul biliar (migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară fistulei
bilio-digestive şi inclavarea acestuia în zonele de îngustare ale tractului digestiv-
unghiul Treitz, valvă ileocecală, colon sigmoid).

d. Colecistita acalculoasă

Definiţie: inflamaţia acută a vezicii biliare secundară ischemiei, inflamaţiei, infecţiei

Condiţii predispozante:

 pacienţii de la terapie intensivă


 intervenţie chirurgicală majoră recentă
 pacienţi traumatici
 diabet
 SIDA

Semne imagistice:

89
Ecografie:

 semnul Murphy ecografic pozitiv


 îngroşarea pereţilor
 lichid pericolecistic

CT: modificări inflamatori focale în grăsimea pericolecistică

Tratament: drenaj percutan sub ghidaj CT în contextul tratamentului colecistitei acute

e. Colecistita emfizematoasă

Definiţie: asocierea ischemiei peretelui vezicii biliare cu infecţia determinată de


microorganisme producătoare de gaz (Costridium perfringens, E coli, Staphylococus,
Streptococus).

Factori predispozanţi: diabetul, obstrucţie litiazică/ alitiazică de canal cistic; boli


debilitante

Gaz în peretele vezicii biliare şi/sau intraluminal şi/sau în ţesutul pericolecistic

Semne imagistice:

Ecografie:

 Gaz intramural: focare hiperecogene, artefact în coadă de cometă, de formă


semicirculară, arcuată (imagini hiperecogene arcuate ce conturează peretele
vezicii biliare.)
 Gaz intraluminal: mici focare ecogene, independent de poziţie

CT:

 gaz intramural sau intraluminal,


 aer liber intraabdominal,
 pneumobilie,
 gaz în sistemul port;

Complicaţii:

 gangrena; perforaţia (colecistita emfizematoasa evoluează spre necroză parietală


şi perforaţie; perforaţia veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv -
duoden,colon - cu apariţia unei aerobilii, sau se poate colecta în patul vezicii
biliare sub forma unui abces perivezicular)

90
f. Colecistita gangrenoasă

Semne imagistice:

Ecografie:

 perete neregulat, asimetric, cu îngroşări de aspect striat


 membrane intraluminale
 abces localizat pericolecistic

CT:

 Gaz intramural sau intraluminal, membrane intraluminale, perete neregulat


sau absent, abces pericolecistic

III. Pancreas

Pancreatita acuta

Definiţie: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce determină modificări de structură şi


funcţie

Etiologie:

- alcoolism (50% din cazuri);


- biliare-litiaza de coledoc;

- alte cauze (metabolică: hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie,


fibroza chistică, pancreatita ereditară;

- iatrogenă;

- posttraumatică,

- toxică-medicamente,

- ischemic/ infecţioasă: infecţii virale, parazitare;

- malformativă- pancreas divisum/coledococel;

- tumorală: ADK pancreatic, limfom, metastaze;

- idiopatică- 20% cazuri.

Localizare: pancreatică şi peripancreatică

91
Semne imagistice:

Radiografie:

o ileus duodenal
o ansa santinelă: moderată distensie aerică a unei anse jejunale cu sau fără
nivel lichid-aer

o semnul colonului „tăiat” („colon cutoff” sign)

 marcată distensie aerică a colonului transvers

 absenţa aerului distal de flexura splenică datorită spasmului


funcţional al colonului secundar extensiei inflamaţiei pancreatice
spre porţiunea proximală a colonului descendent

Ecografia: metodă de diagnostic iniţial

- limite - distenie aerică de lumene digestive,


- aprecierea atmosferei peripancreatice, a implicaţiilor vasculare

- vizualizează pancreasul în 62-78% cazuri:

o hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului;

o dilataţie de Wirsung, dacă este interesata extremitatea cefalica a


pancreasului;

o colecţie fluidă: bursa omentală (60%), spaţiul pararenal


anterior(54%), spaţiul pararenal posterior(18%), în jurul lobului
stang hepatic, în splină (9%), în mediastin (2%);

o pseudochist (52%): colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi


ecogeni;

o abces: aspect heterogen cu zone hipo şi hiperecogene

- litiaza vezicii biliare/ dilataţie de cai biliare

CT (metoda diagnostica de elecţie): diagnostic şi stadializare

- identifică necroza intrapancreatică neiodofilă


- identifică evoluţia peripancreatică

- identifică infiltrarea extrapancreatică

92
- aspecte CT (vizualizează pancreasul în 98% cazuri):
o fără modificări dimensionale, structură (29%);
o mărire difuză, cu margini convexe;
o hipodens/ hipofixant;
o hiperdens (50-70UH) în pancreatita hemoragică;
o colecţii fluide intra/ peripancreatice; bilanţul exact al fuzeelor;
o absenţa iodofiliei ţesutului pancreatic-necroză;
o infiltraţia grăsimii peripancreatice; îngroşarea fasciilor perirenale;
o pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un perete propriu, dens;
o abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi groşi uneori conţinând bule
de gaz;
o apecierea oportunităţii şi căilor de abord optime în colecţiile
cloazonate postpancreatită acută.
o pseudoanevrism: poate simula un pseudochist; post contrst i.v. încarcă
similar cu vasele adiacente
Angiografie:
o efectuată atunci când se suspectează un pseudoanevrism
o este utilă atunci când pancreatita se datorează unor cauze vasculare:
 vasculit, poliarterita nodoasă, lupus
 rezecţia unui anevrism de aortă

Clasificarea CT (Balthazar) a pancreatitelor acute grupează 5 stadii:


- A: pancreas normal;
- B: lărgirea focală sau difuză a pancreasului;
- C: anomalii pancreatice şi modificări inflamatorii peripancreatice;
- D: colecţie lichidiană unică peripancreatică;
- E: două sau mai multe colecţii lichidiene sau aer în spaţiul retroperitoneal;
- stadiile A şi B corespund formei edematoase de pancreatită;
- stadiul C corespunde pancreatitei ce asociază inflamaţie peripancreatică;
- stadiile D şi E corespund pancreatitelor extensive complicate cu colecţii prost
delimitate de tip flegmon

Complicaţii:

- pseudochist, abces, flegmon, necroză extensivă peripancreatică,


- obstrucţie de căi biliare,

- pseudoanevrism (arteră splenică/ arteră gastroduodenală /artera pancreatico-


duodenala),

- tromboză de venă splenică/ VMS,

- ascită,

93
- fistulă toracopancreatică (pancreaticopleurală, pancreaticopericardică,
pancreaticoesofagiană, pancreaticobronşică, pseudochist mediastinal).

IV. Tract urogenital

a. Urolitiaza

Definiţie: calculi în sistemul urinar

Localizare:

- tractul urinar superior: calice, pelvis renal, joncţiunea uretero-pelvică


- calculi ureterali
- porţiunea inferioară a tractului urinar: vezica urinară, uretră, prostată

Studii imagistice:

- Radiografia abdominală simplă:


o evidenţiază calculii radioopaci şi micşti
o precizează sediul, dimensiunile, forma, numărul calculilor, precum şi
unele semne indirecte, cum ar fi scolioza cu concavitatea de partea
calculului ureteral în colica renală, utile mai ales în cazurile cu calculi
mici, milimetrici.
- Urografia intravenoasă:
o evidenţiază calculii urinari indiferent de compoziţia lor chimică şi de
comportamentul faţă de razele Roentgen.
o precizează o serie de aspecte esenţiale diagnostice, cum ar fi :
 localizarea:
 în tubii uriniferi, calice, bazinet, ureter sau vezica urinară;
 unilateral sau bilateral;
 forma calculilor :
 calculii caliceali sau bazinetali sunt triunghiulari; cei
ureterali sau vezicali sunt rotunzi-ovalari
 calculii coraliformi, asociaţi eventual cu o infecţie urinară
cronică cu germeni gram-negativi pledează în primul rând
pentru structura fosfatică a calculilor, în al doilea rând
pentru calculii xantinici.; iar în al treilea rând pentru
hiperparatiroidism.
 calculii stelati sau muriformi sunt de regulă din oxalaţi de
calciu
 calculii conglomeraţi sunt sugestivi pentru natura cistinică
a litiazei urinare.

94
 calculii rotunzi, netezi sau lobulaţi sunt de uraţi sau de acid
uric.
 nefrocalcinoza, eventual asociată cu rinichiul “în burete”
este relevantă pentru litiaza oxalică.
 marimea calculilor – poate varia între câţiva milimetri şi 5 – 6 cm.
 conturul calculilor – poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza
oxalică sau fosfatică); sau neted (în calculoza urică).
 calculii radiotransparenţi – reprezintă 5-10 % din totalitatea
calculozei urinare; se descoperă doar prin ultrasonografie sau
urografie
- Ecografia abdominală:
o Calculi = focare ecogene cu umbră posterioară (idiferent de structura lor
chimică)
o Vizualizează foarte bine calculi renali sau de la nivelul jonţiunii uretero-
vezicale; mai puţin utilă în cazul calculilor ureterali
- CT nativ:
o localizarea pietrei
o dimensiunea pietrei
o semne secundare de obstrucţie: dilataţie ureterală, densificarea grăsimiii
perinefretice
o alte semne necorelate cu urolitiaza ;

b. Afecţiuni inflamatorii

i. Pielonefrita acută

Definiţie: infecţia pelvisului renal, a tubulilor şi a interstiţiului (nu glomerului)

Localizare: de obicei multifocală

Semne imagistice:

Ecografia:

o în formele difuze
o rinichi mari, hipoecogeni
o parenchim renal îngrosat
o lipsa diferenţierii cortico-medulare
o dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
o pierederea ecogenităţii sinusale
o în formele focale
o zone cu ecogenitate mică sau medie, uneori mai mare a corticalei
(greu de diferenţiat faţă de o tumoră)

95
CT:

 nativ:
o rinichi marit
o îngrosarea septelor renofasciale
o edem perirenal şi densificarea grăsimii perirenale
o îngrosarea fasciei Gerota
 post-contrast i.v.:
o în timpul nefrogramei: aspect “peteşial” al nefrogramei
 arii hipodense corticale bine delimitate (hipoperfuzie, edem,
hipoconcentrare)
 aspect striat al nefrogramei
 pierderea diferenţierii normale cortico-medulare
 pielonefrita focală severă: diagnostic diferenţial cu neoplasmul
renal
o faza excretorie:
 aspect vărgat
 datorat scăderii concentraţiei contrastului din tubuli (ischemie) +
obstrucţie tubulară de către celule inflamatorii + debris
 dilataţie caliceală, pelvis renal dilatat, distensie ureterală
 îngroşarea pereţilor pelvisului renal, calicelor, ureterelor
o faza tardivă:
 iodofilie intensă la nivelul ariilor hipodense corticale vizualizate în
timpul nefrogramei

ii. Pielonefrita xantogranulomatoasă

Definiţie: infecţie cronică a rinichiului şi a ţesutului înconjurător, caracterizată prin


distrugerea parenchimului renal şi înlocuirea sa cu histiocite încărcate cu grăsime

Localizare: deobicei afectare unilaterală

Semne imagistice:
Urografie intravenoasă:
- nefrogramă absentă difuz sau focal
- pelvis contractat; calice dilatate
- calcul central obstructiv
Pielografie retrogradă:
- obstrucţie completă a joncţiunii uretero-pelvice; ureter proximal
- pelvis renal contractat; calice dilatate, deformate, cu defecte de umplere
nodulare
- mase intraparenchimatoase neregulate, cu cavităţi
Ecografia:
- rinichi mare
- litiază renală deobicei coraliformă (zone hipoecogene cu con de umbră post.)

96
- parenchim hipoecogen în totalitate sau focal, segmentar
CT:
- arii cu densitate scăzută (-10 până la +30 UH), multiple
- inele iodofile, datorită hipervascularizaţiei inflamatorii; nu priză de contrast la
nivelul colecţiei
- excteţie scăzută sau absentă a contrastului în sistemul colector (rinichi mut
funcţional)
- obliterarea grăsimii sinusului renal (inflamaţie)
- extensie perirenală: extensia inflamaţiei în spaţiul pararenal, muşchiul psoas
ipsilateral, colon, splină, diafragm, perete abdominal posterior
- calcul în pelvisul renal,
- modificări caliceale discrete

iii. Pielonefrita emfizematoasă

Definiţie: infecţie fulminantă, necrotizantă a tractului urinar superior asociată cu prezenţa


de aer în cavităţile excretorii (în forme grave în corticală şi spaţiul perirenal)
- germeni anaerobi
- la diabetici

Localizare:

- unilateral > bilateral


- stânga > dreapta

Semne imagistice:

Ecografie:

- rinichi mari cu focare hiperecogene la nivelul parenchimului renal şi umbre


acustice posterioare cu un nivel scazut
- imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii
- gaz în spaţiul perirenal

CT:

o Tipul I (33%) – adevărata pielonefrită emfizematoasă:


o destructurare aparenchimatoasă fără fluid; imagini cu densitate aerică în
parenchimul renal realizând un aspect radiar
o +/- gaz subcapsular
o aer în spatiul perirenal
o Tipul II (66%):
o Abces lichidian renal sau perirenal cu incluzii aerice +/- gaz în pelvisul
renal

97
i.v. Abces renal

Definiţie: proces inflamator renal localizat, unic, unilateral

Etiologie:
- abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste şi hematoame

Semne imagistice:

Ecografie
- Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini
hipoecogene centrale
- Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros
cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări

CT:

- Perioada de formare: arie hipodensă (20 – 30 UH) cu efect de masă


- Perioada de stare: zonă hipodensă cu inel periferic iodofil (după administrarea
substanţei de contrast, peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de
structurile din jur)
- posibil gaz intralezional
- obliterarea sinusului renal sau stergere caliceală
- îngroşarea pereţilor şi uşoară dilataţie a pelvisului renal şi a ureterului
- reacţie perinefretică sau extensie perirenală:

- alterarea conturului renal


- densificarea grăsimii perirenale
- îngroşarea fasciei Gerota şi apariţia de septe perinefretice

V. Tract gastrointestinal

a. Perforaţie

Pneumoperitoneu

Definiţie: aer liber în peritoneu

Etiologie:
- perforaţia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau gastric perforat, cancer gastric/
intestinal perforat ),
- ruperea unui organ cavitar (traumatisme, armă albă, etc)

98
- iatrogen (postoperator, în scop diagnostic, post insuflaţie de trompe sau contact
sexual recent).

Semne imagistice

Radiografie pulmonară şi radiografie abdominală în ortostatism :

 imagine radiotransparentă semilunară sub diafragmul drept

Radiografie în decubit lateral stâng, cu tub lateral:

 hipertransparenţă aerică între conturul lateral drept al ficatului şi peretele


abdominal

Radiografie abdominală în decubit dorsal, cu tub orizontal:

 semnul peretelui dublu: aer de-a lungul tunicilor seroasă şi mucoasă ale
peretelui intestinal
 semnul triunghiului: aer între ansele intestinale
 aer în spaţiul Morrison
 hipertransparenţă unică, rotundă suprapusă peste opacitatea ficatului
 vizulizarea structurilor ligamentare anterioare (ligamentul falciform,
ombilical, uraca)
 aer sub peretele abdominal anterior

Pneumoperitoneu mic (CT)- aer în:

 abdomenul mijlociu,
 anterior de suprafaţa ventrală peritoneală a ficatului
 spaţiul Morrison,
 între plicile mezenterice

b. Ocluzie
Definiţie: oprire completă şi persistentă a tranzitului intestinal determinată de o cauză
macanică sau dinamică care are ca şi consecinţă apariţia unor tulburări metabolice cu
expresii la nivelul întregului organism.

Nivelele hidroaerice

 imagini mixte cu lichid inferior şi aer superior, cu limita dintre ele orizontală.
 se evidenţiază pe o radiografie abdominală în ortostatism sau în decubit dorsal cu tub
orizontal.
 semnificaţia nivelelor hidroaerice: ocluzia intestinală
 mecanismele ocluziei intestinale:

99
- dinamică - postoperator, colică biliară, renală, modificări electrolitice
- mecanică endo sau extraluminală.

i. Ocluzia intestinului subtire


Etiologia ocluziei mecanice:

 leziuni exrinseci:
o adeziuni: 50-70% din obstructiile intestinului subtire
o hernie: externă, internă
o carcinomatoza peritoneala, tumori carcinoide, tumori desmoide
 leziuni intrinseci:
o inflamaţii
o neoplasm
o leziuni vasculare
o hematom intramural (îngroşarea localizată a peretelui în zona
tranziţională) - terapie anticoagulantă, hipoproteinemie, edem
angioneurotic, diateze hemoragice

Semne imagistice:

Radiografia standard:

 nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare decât cel orizontal (aspect
de „ tuburi de orgă ”) => ocluzia intestinului subţire.
 dacă ele se localizează în flancul şi hipocondrul stâng => ocluzia este pe
jejun.
 dacă localizarea este în mezogastru, hipogastru şi fosa iliacă dreaptă =>
ocluzia este pe ileon.

Ecografie:

 dilatatia anselor intestinului subţire > 25 mm


 colapsul ileonului terminal;
 anse cu pereţi îngroşaţi;
 absenţa peristaltismului;
 lichid intraperitoneal;

CT:

 dilatarea intestinului proximal (> 2,5 cm) +/- nivele hidro-aerice + colapsul
intestinului distal;
 zona de tranziţie;

100
 locul şi tipul obstrucţiei
 semne ale etiologiei
 semen severe:
o ocluzie venoasă:
 îngroşarea circumferenţială a peretelui (semnul haloului)
 distensia venelor mezenterice
 lichid liber intraperitoneal
o ocluzie arterială:
 aspect estompat, şters al peretelui intestinal
 lichid liber intraperitoneal

Invaginaţia intestinală:

Definiţie: alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular => un segment intestinal


este telescopat într-un segment distal;
 mai frecvent la nivel jejunal
 mai frecvent la sexul masculin
 tipuri :
o ileocolic
o ileo-ileo-colic

Etiologie:
 95% - hipertrofia ţesutului limfatic (după o infecţie virală recentă)
 5% - diverticul Meckel, polip intestinal, duplicaţie intestinală, hematom intramural,
limfom
 alte cauze endoluminale: calculi, ileus biliar, bezoari, corpi străini

Semne imagistice:

Radiografia:
 pliuri circulare, concentrice (target sign) care se termină în formă de con într-
un punct median central unde începe o ansă îngustă
 profil - ansă dilatată cu pliuri circulare dispuse în formă de spirală; în
interiorul acestei anse se observă mucoasa ansei invaginate care se
prelungeşte cu un pliu longitudinal
Ecografia (sensibilitate şi specificitate mare):
 inel extern hipoecoic cu un centru hiperecogen, sau
 multiple inele concentrice

ii. Ocluzia intestinului gros


Etiologia ocluziei mecanice:

 Cauze intraluminale:

101
o Colon sigmoid: fecaloame, coproliti
o Volvulus:
 ileocolic, colocolic
 cauze: lipom, tumori solide
 Mecanism intrinsec:
o tumori
o diverticulite
 Mecanism extrinsec: volvulus sigmoidian, cecal

Semne imagistice:

Radiografia standard:

 nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare decât cel vertical (aspect
de „ cuiburi de rândunică”) => ocluzia este pe colon.
 dispoziţia lor este la periferia abdomenului în funcţie de anatomia topografică
a segmentelor colorectale.
 volvulus sigmoidian:
o aspect de “boaba de cafea” al segmentului dilatat,
o pattern în “cioc de pasăre” al segmentelor aferent şi eferent
 volvulus cecal: cec dilatat, proiectat în abdomenul mijlociu sau superior stâng,
 ocluzii neglijate => nivele hidroaerice prezente pe tot tractul digestiv
abdominal.

CT:

 intestin dilatat (>8 cm) proximal de o zonă tranziţională


 colapsul intestinului distal

Complicaţii:

 perforatie (distensie cecală > 12 cm) => peritonită stercorală


 infarct => pneumatoză
c. Ischemie mezenterică
Definiţie: obstrucţia prin trombi sau emboli a arterei mezenterice superioare, arterei
mezenterice inferioare sau a venei mezenterice superioare => infarct intestinal precoce
=> necroză, peritonită, stare generală gravă ce poate duce la exitus.

- în cazul ocluziei venelor mici => se produce ischemia segmentară a jejunului, a


ileonului (ileită), sau a colonului (colita ischemică).

Etiologie:
 boală arterială ocluzivă;
 ocluzie venoasă;

102
 boli arteriale nonocluzive (complex de hipoperfuzie);
 obstrucţie mecanică;

Semne imagistice:
Radiografia
 standard :
 aeroenterie (aerojejunie, aeroileie)
 îngroşarea peretelui intestinal
 aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente
 rigiditatea segmentului avascular cu absenţa peristalticii (se apreciază pe
seriografie)
 în caz de necroză - pneumatoza intestinală (aer în peretele intestinului) -
apar sub formă de striuri transparente parietale, paralele cu lumenul
intestinal
 gaz în vena portă
 după administrarea de bariu se evidenţiază:
 îngroşarea pliurilor mucoase şi lacune nodulare a conturului (datorită
edemului şi hemoragiilor)
 ulceraţii care determină un aspect neted al reliefului mucos într-o anumită
zonă
 odată cu vindecarea, fibroza produce la început o scurtare parietală
asimetrică cu pseudodiverticoli în partea opusă, apoi apare stenoza axială,
cu contururi netede, limitată.

Ecografie:
 îngroşarea peretelui, dilatarea lumenului, anse intestinale cu conţinut
lichidian.

i. Ocluzie arterială
CT:

 ocluzia trunchiului arterei mezenterice superioare (defect de umplere în lumenul


arterial opacifiat)
 dilatarea lumenului intestinal: aerică, hidro-aerică
 anormalităţi ale peretelui intestinal:
o îngroşarea peretelui: semn precoce;
o priză focală de contrast şi perete subţire (“perete virtual”)
 infiltrarea grăsimii mezenterice
 aer intramural, aer mezenteric, gaz în vena portă

ii. Ocluzie venoasă

103
- tromboflebita venelor mezenterice determină ischemii venoocluzive, cu dilatarea
acestor vene, care sunt înconjurate de un manşon de grăsime mezenterică edemaţiată.
Peretele colonului apare moderat îngroşat

CT:

 defect de umplere în lumenul venos opacifiat; distensie venoasă


 infiltrarea grăsimii mezenterice
 anomalii ale peretelui intestinal
o îngroşarea peretelui
o priză de contrast intensă a peretelui intestinal
iii. Şoc posttraumatic
Localizare: intestinul subţire;

CT:

 dilataţie hidrică difuză a intestinului subtire;


 îngrosarea difuză a peretelui şi a mucoasei intestinului subţire;
 priză intensă de contrast a peretelui intestinal;
 venă cavă inferioară cu calibru diminuat (aplatizată) şi încărcare intensă;
 încarcare intensă a parenchimului renal şi a mezenterului;
 splina poate să fie mică şi hipodensă

i.v. Complexul de hipoperfuzie sau de resuscitare hidrică excesivă

CT:
 peretele intestinului subţire apare îngroşat difuz
 hipodensitate periportală
 distensia venei cave inferioare
 lichid retroperitoneal +/- ascită

v. Obstrucţia mecanică

CT:

 dilatarea anselor intestinale;


 îngrosare circumferenţiala a peretelui intestinal;
 creşterea atenuării peretelui: "target sign";
 densificarea mezenterului, vase mezenterice cu contur şters, obliterarea completă
a grăsimii mezenterice şi a vaselor mezenterice;

104
d. Inflamaţii şi infecţii

i. Apendicita
Definiţie: inflamaţia acută a apendicelui datorată obstrucţiei luminale şi suprainfecţie
adăugată

Semne imagistice:

Radiografia standard:

 frecvent normală
 semen nespecific – uşoară distensie hidro-aerică a intestinului
 apendicolită (5-10% dintre pacienţi)
 ştergerea marginii drepte a muşchiului psoas
 aer liber intraperitoneal
 cu perforaţie:
o obstrucţia intestinului subţire
o gaz extraluminal

Ecografia:

 structură tubulară, în deget de mănuşă, cu perete laminat, pornind de la fundul


cecului , aperistaltică, non-compresibilă;
 diametru > 7 mm, semnal Doppler circumferenţial în perete;
 apendicolit: focar strălucitor, hiperecogen, cu umbră acustică posterioară;
 modificări inflamatorii în grăsimea perienterică: “efect de masă ecogenic” –
creşterea ecogenităţii periapendiculare;
 lichid pericecal/ periapendicular
 flegmon: zonă hipoecogenă slab;
 perforaţie: lipsa de vizualizare a apendicului, bule de aer în interiorul unei
colecţii;

CT:

 aspect normal al apendicelui:


o structură pericecală tubulară, în deget de mănuşă, colabată sau cu
conţinut lichidian sau aeric
o grosimea peretelui < 2 mm
o grăsime periapendiculară omogenă
 apendicita:
o apendice anormal
 minimă distensie lichidiană a apendicelui: 5-6 mm diametru

105
 grade diferite de distensie luminala (7-15 mm diametru), perete
îngroşat, aspect în ţintă, priză de contrast intensă
o inflamaţia periapendiculară
 densificare liniară a grăsimii pericecale, îngroşare locală a
fasciei, densificarea mezenterului
 îngroşare apicală focală/circumferenţială a cecului – “semnul
vârfului săgeţii”
o apendicita perforată: flegmon pericecal sau abces apendicular
 aer extraluminal, îngroşare ileocecală
 adenopatii localizate (mezenterice), peritonită, ocluzia
intestinului subţire
 apendicolita cu abces periapendicular sau flegmon
ii. Diverticulita
Definiţie: diverticuli colonici inflamaţi sau perforaţi => hernierea acută a mucoasei şi a
submucoasei prin defectul muscular al peretelui intestinal

Localizare: sigmoid, colon stâng, colon ascendant, cec, intestin subţire, duoden;

Semne imagistice:

Ecografie:

 Diverticuloza:
o îngroşarea peretelui colonic
o diverticul: focar rotund-ovalar hipo/hiperecoic proeminând de la
nivelul peretelui colonic cu întreruperea focală a straturilor normale
+/- umbre posterioare
 Diverticulita:
o inflamaţie pericolică: creşterea ecogenităţii +/- arii hipoecoice
imprecis delimitate
o abces pericolic: hiperecoic +/- ecouri interne

CT: acurateţe diagnostică > 95%

 Diverticuloza:
o îngro şarea focal ă a colonului (4-15 mm)
o multiple „punguliţe” cu conţinut aeric/ contrast, ce proemină pe
conturul peretelui intestinal
 Diverticulita:
o îngroşarea peretelui intestinal (intestin subţire > 3mm, intestin gros > 4
mm);
o interesarea unui segment colonic lung (> 10 cm)
o densificarea grăsimii;
o îngroşarea mezocecului, mezosigmoidului

106
o diverticul inflamat: semnul vârfului săgeţii (datorită edemului
orificiului diverticulului inflamat);
o inflamaţia este de obicei localizată pericolonic
o lichid liber intraperitoneal
o +/- gaz sau trombus în venele mezenterică şi portală
o +/- abces hepatic

Complicaţii:

 perforaţie;
 abces: colectie lichidiană, cu/fără aer intralezional;
 flegmon: masă cu densitate tisulară, imprecis delimitată;

iii. Boala Crohn

Definiţie: afecţiune idiopatică, cronică, ce poate interesa orice regiune a tubului digestiv;
boală transmurală inflamatorie/ulcerativă, prezentând exacerbări acute şi remisiuni.

Afectează în particular ileonul terminal, dar şi colonul, regiunea anorectală, esofagul,


stomacul, orofaringele, etc

- frecvenţa maximă: între 20-50 ani, fără diferenţe între sexe

Diagnosticul se bazează pe endoscopie.

Leziunile de tip specific se referă la:

 topografie - ascendentul este cel mai frecvent prins, asociat cu leziuni ileale;
formele pancolonice sunt relativ frecvente,
 repartiţie asimetrică cu prinderea marginii mezocolice şi repartiţia leziunilor
segmentare cu persistenţa de mucoasă sănătoasă între ulceraţii.

Semne imagistice

Semnele radiologice: depind de stadiul de evoluţie a bolii.


 În faza iniţială se produc:
o Modificări funcţionale ileale:
 hipotonie
 hipertoni
 tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite
vizualizarea ansei, sunt opacifiate numai ansele pre- şi
postlezionale (semnul Stierlin)
o Modificări funcţionale cecale:
 spasmul controlateral valvulei Bauchin

107
 accentuarea haustrelor (cec în frunză de stejar)
o Modificări organice ileale:
 îngroşarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular
pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale )
 hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare
mici, rotunde separate prin spaţii largi de mucoasă (aspect de
ileon ţintuit) sau mari, luând aspect de fagure de miere.
Proiecţia periferică a foliculilor conferă marginilor ileonului
un aspect în timbru poştal
 hipertrofia plăcilor Payer - apare ca imagine lacunară ovalară,
bine delimitată orientată paralel cu axul intestinal. Cea mai
constantă este placa sentinelă , localizată prevalvular.
 eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraţii caracteristice,
liniare, profunde care se extind pînă la seroasă dispuse
longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea
granulomatoasă realizând aspectul de „cobblestone’’
 fistulele sunt consecinţa ulceraţiilor profunde. Ele se formează
între ansele intestinale vecine, ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin,
rect, vezică urinară, fistule perianale, fistule externe, fistule
oarbe.
 edemul mezenteric determină o îndepărtare a anselor ileale cu
realizarea aspectului de ansă în omega. Porţiunea terminală a
ileonului ia forma de gât de lebădă.
o Semnele cecale: hipertrofia foliculară produce apariţia de lacune
multiple rotunde de dimensiuni mici bine delimitate
 În faza stenotică
o peretele intestinal se îngroaşă, devine rigid, suprafaţa internă este
netedă , dar de cele mai multe ori este neregulată, lumenul se
îngustează.
o radiologic se observă:
 stenoza mai mult sau mai puţin strânsă cu contur net sau
neregulat cu pseudodiverticoli, având o lungime variabilă
(semnul sforii sau string sign).
 segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate.

Ecografia:

 leziuni segmentare parietale, infiltraţii circulare, pe o întindere axială nu mai


mare de 5 cm;
 peristaltica este dispărută;
 îngroşarea şi creşterea ecogenităţii ţesutului grăsos pericolonic
 abcese

CT (permite ghidajul puncţiei percutane evacuatorii a abceselor şi fistulografia sub


ghidaj CT):

108
 forma inflamatorie acută: îngrosare parietală > 10 mm, densitate omogenă
murală, semnul ţintei, ulcere profunde, ocluzii datorate spasmului, hiperemie
perienterică;
 forma fibrostenotică: scăderea diametrului luminal, dilataţie prestenotică;
 forma fistulizantă/perforantă: fistulă în organele adiacente, abcese, procese
inflamatorii asociate;
 forma reparativă;

VI. Marile vase retroperitoneale

a. Ruptura anevrismului aortic abdominal:


Anevrismul aortei abdominale:

Etiologie: ateroscleroza, traumatic, inflamator, infecţios (micotic/ sifilitic); anevrisme


asociate sclerozei tuberoase.

Forme:

 sacular
 fuziform (diametru peste 3 cm), calcificări parietale

Semne imagistice:

Ecografia:
 imagine transonică omogenă, uneori cu turbulenţe endoluminale (Doppler);
 trombul apare ca o masă hipoecogenă sau ecogenă parţial obstructivă,
parietalizată;
 calcificările parietale: imagini hiperecogene cu umbră posterioară.

CT (nativ şi cu substranta de contrast i.v.) :


 date despre anevrism:
o extensia cranio-caudală a anevrismului,
o tipul de anevrism,
o dimensiuni, contur (calcificări/ ateroame moi parietale),
o opacifiere (delimitarea lumen circulant- tromb: imagine în croissant/
tromb circumferenţial),
o coletul (superior/inferior) anevrismului,
 aspectul emergenţelor vasculare : trunchi celiac, artera mezenterică
superioară, artere renale;
 aspectul bifurcaţiei aorto- iliace;
 modificări osoase (atrofie prin presiune, eroziuni) la nivelul corpilor vertebrali
lombari.

109
Complicaţii:
 ruptura anevrismului; riscul de ruptură este corelat cu dimensiunea anevrismului
 CT :
o acumulare hiperdensă periaortică, fuzată parapsoic (hematom
retroperitoneal) ;
o postcontrast : extravazarea contrastului iodat.

Pseudoanevrismul: imagine adiţională, proiectată în dreptul zonei de ruptură; se poate


însoţi de hematom periaortic

b. Fistula aorto-enterica

Fistula proteto-digestivă: prezenţa aerului în proteză şi un eventual pasaj al PCI din


proteză în lumenul duodenului

c. Tromboza venei cave inferioare

Etiologie:

 tumorală (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)


 cruorică (hematică)

Parţială/ totală

Semne imagistice:

Ecografia: dilataţie de venă cavă inferioarăă cu imagine ecogenă în lumen

CT cu substanţă de contrast i.v.:

 timp venos (60 – 70 secunde de la debutul injectării)


 imagine lacunară hipodensă, neiodofilă, total sau parţial obstructiv;

 VCI dilatată;

 circulaţie colaterală;

 trombul vechi: hipodens, parţial repermeabilizat

 trombul tumoral: aspect semiologic identic cu tumora mamă.

Post-partum ovarian vein thrombosis

Psoas abscess

110
111
3. URGENŢE TRAUMATICE

Multitrauma – aspect CT
 Extravazarea activă de substanţă de contrast:
o „blush vascular” (faza precoce)

 = prezenţa substanţei de contrast adiacent sau în interiorul


structurii afectate

 achiziţii tardive => creşterea extravazării substanţei de contrast

o Sursa extravazării active:

 viscerele abdominale

 vase

 mezenter

 Hipotensiunea arterială:

o venă cavă inferioară aplatizată (un segment de 3 cm lungime al venei cave


inferioare cu un raport diametru transvers/ diametru antero-posterior ≤
3/1)

o aortă mică (< 6 mm diametru inferior de originea arterei mezenterice


inferioare)

o aspect hiperemic al mucoase intestinale

o îngroşarea peretelui intestinal

o dilataţie hidrică intestinală

o rinichi şi glande suprarenale cu aspect hiperemic

o hipoperfuzia splinei

 Lichid liber intra/extraperitoneal:

o Localizare

 Compartimentul intraperitoneal include:

112
 spaţiul perisplenic

 spaţiul perihepatic

 spaţiul Morisson

 firidele parieto-colice

 spaţiul inframezocolic

 fundurile de sac declive

 Compartimentul extraperitoneal:

 Spaţiul pararenal anterior – contine:

o pancreasul

o duodenul

 Spaţiul perirenal – contine:

o rinichi

o glanda suprarenală

o vena cavă inferioară

o aorta

 Compartimentul muşchiului psoas

113
 Spaţiul pararenal postrior, spaţiul pericolecistic, spaţiul
perivezical, spaţiul anterior prevezical, loja rectală – conţin
grăsime

ficat

Marea cavitate peritoneala Omentul mic

Peritoneul parietal Bursa omentala


stomac

Fig.: secţiune sagitală prin


abdomen:împărţirea
cavităţii peritoneale: marea Colonul transvers

cavitate peritoneală, mica Mezenter

cavitate peritoneală (bursa


omentală)
Omentul mare
Peritoneul visceral

Fig. : recesurile
subfrenic şi
hepatorenal;
secţiune
paramediană prin
diafragm, ficat şi
rinichiul drept

114
Fig. : Recesurile subfrenice şi subhepatice
Secţiune sagitală paramediană dreaptă.

Fig. : Împărţirea
topografică a cavităţii
peritoneale

Fig: Sageţile indică căile prin care colecţiile


patologice pot migra în porţiunea pelvină a
cavităţii abdomino-pelvine

 colecţiile patologice din spaţiul


mezenterico-colic drept ajung în fosa
iliacă dreaptă (nu străbat bariera ileo-
mezenterică)
 spaţiul mezenterico-colic stâng comunică
inferior cu cavitatea peritoneală pelviană

 cele 2 şanţuri paracolice şi cele 2 spaţii


mezenterico-colice comunică între ele

115
o peritonitele pot fi însă
localizate datorită aderenţelor

Fig.: Secţiune transversală prin abdomen la


nivelul bursei omentale

Fig: Căile de acces în bursa


omentală şi asupra pancreasului

Fig: Peritoneul în pelvisul


masculin

Fig: Peritoneul în pelvisul feminin

116
o Natura lichidului:
 sânge: > 25 UH

 ascită, bilă, urină, conţinut intestinal, lichid de lavaj

o Volum:

 minim: un compartiment

 moderat: două compartimente

 masiv: trei sau mai multe compartimente

 Leziuni asociate:

o Sindromul „centurii de siguranţă”

 Strivirea simultană a:

 peretelui abdominal

 mezenterului şi anselor intestinale

 organelor parenchimatoase

 marilor vase

 fracturi vertebrale

o „Pachete” lezionale:

 „pachetul” stang: poate include combinaii de leziuni simultane


ale:

 lobului hepatic drept

 splinei

 rinichiului stâng sau glandei suprarenale stângi

 porţiunii distale a pancreasului

 leziuni ale hemitoracelui stâng

117
 „pachetul” drept

 leziuni de linie mediană: leziuni combinate ale:

 ficatului

 colonului transvers

 intestinului subţire

 mezenterului

 pancreasului anterior

 splinei

 duodenului

 aortei

 venei cava inferioare

 leziuni toracice mediane

I. Ficat
- al doilea organ parenchimatos interesat, ca frecvenţă, în traumatismele abdominale

Localizare: lobul drept (75%), lobul stâng (25%); leziuni intraparenchimatoase sau
subcapsulare.

Semne imagistice:
Ecografia abdominala:
 normală, fără leziuni hepatice, fără hemoperitoneu => nu exclude o leziune
hepatică => ecografie cu substanţă de contrast;
 semne posttraumatice: hemoperitoneu, leziuni hepatice (hematom, contuzii,
laceraţii);
o hematom subcapsular: colecţie lichidiană lentiformă
 iniţial: anecogenă
 > 24 h: ecogenică
 > 4-5 zile: hiperecoică
o hematom intraparenchimatos:
 focar rotund hipo- sau ecoic
o biliom:
 structură rotundă/ elipsoidală, loculată anecogenă

118
 margini bine delimitate
o ruptură parenchimatoasă:
 defect neregulat
 ecostructură anormală faţă de parenchimul normal

CT cu substanţă de contrast i.v.:

 metoda de electie
 leziuni hepatice:

o hematom:

 subcapsular

 colecţie hematică lenticulară între capsula Glisson şi


parenchimul subiacent,

 localizat antero-lateral, la nivelul lobului drept

 deformarea conturului hepatic (compresia directă a


parenchimului subiacent)

 sânge necoagulat (35-45 UH) - fiperdens faţă de


parenchimul hepatic pe examinarea nativă, hipodens
post contrast i.v.

 sânge coagulat (60-90 UH) – mai dens decât sângele


necoagulat sau parenchimul hepatic

 intraparenchimatos

 arie hiperdensa rotund-ovalară intraparenchimatoasă

 post contrast i.v. - +/- extravazarea activă a substanţei


de contrast (85-350 UH) - pseudoanevrism traumatic

 tardiv: chist posttraumatic

o contuzii: arii hipodense neregulate, uneori cu densitate mixtă


(diagnostic diferenţial cu laceraţia care este liniară)

o laceraţii:

 laceraţie:

119
 simplă: laceraţie liniară unică hipodensă

 stelată: linii hipodense de-a lungul vaselor sau fisurilor;

 laceraţii paralele: aspect de “labă de urs”

 laceraţii ale ariei libere a ficatului => leziuni retroperitoneale


asociate

 “fracturi” hepatice = laceraţie ce se extinde prin întregul


parenchim hepatic => avulsia unui fragment din parenchim

 laceraţiile de grad mare (III- V) implică şi leziuni ale :

 tractului biliar

 venei porte

 ramurilor majore ale venelor hepatice;

 => creşte probabilitatea leziunilor vasculare majore

 fracturi în apropierea venelor hepatice sau a venei cave


inferioare => risc de hemoragie în timpul intervenţiilor
chirurgicale

o arii hipodense periportale - sunt consecinţa:

 hemoragei de-a lungul ramurilor venose portale

 administrării unui volum important de fluide

 tamponadei cardiace

o afectarea arborelui biliar:

 biliom intrahepatic sau colecţie biliară extrahepatică (0 UH)

 tardiv – peritonita biliară

o leziuni vasculare: apar în urma laceraţiilor ce se intersectează cu


traiectele vasculare:

 pseudoanevrism: focar hiperdens (timp arterial) cu “spălare”


completă a substanţei de contrast pe achiziţiile tardive

120
 fistule arterio-venoase,

 extravazare activă intraparenchimatosă: persistă pe achiziţiile


tardive

 leziuni ale segmentului retrohepatic al venei cave inferioare: se


suspectează CT când:

 laceraţiile hepatice se extind către venele suprahepatice


sau către vena cavă inferioară

 o hemoragie abundentă este prezentă în spatele lobului


drept hepatic, extinzându-se la nivelul fundurilor de sac
peritoneale pelvine, sau colectează subdiafragmatic (la
nivelul hemidiafragmului adiacent)

 postcontrast i.v. segmnentele devascularizate apar ca


regiuni bine delimitate ce se extind spre periferie

Clasificarea AAST a leziunilor hepatice:

o Grad I
o Hematom subcapsular: < 10% din suprafaţa hepatică;

o Laceraţie: fisură capsulară, diametrul leziunii < 1cm

o Grad II

o Hematom subcapsular: 10 - 50% din suprafaţa hepatică;

o Hematom intraparenchimatos: diametrul < 10 cm;

o Laceraţie: 1-3 leziuni parenchimatoase profunde, diametrul leziunilor < 10


cm

o Grad III

o Hematom subcapsular: > 50 % din suprafaţa hepatică sau ruptură hepatică;

o Hematom intraparenchimatos: diametrul leziunii > 10 cm sau ruptură hepatică

o Laceraţie: > 3 leziuni parenchimatoase profunde

o Grad IV

121
o Laceraţie : ruptură parenchimatoasă implicând 25-75% din lobii hepatici sau
afectarea a 1-3 segmente dintr-un singur lob;

o Grad V

o Laceraţie: ruptură parenchimatoasă implicând >75% din lobii hepatici sau


afectarea a > 3 segmente dintr-un singur lob;

o Leziuni vasculare: leziuni venoase juxtahepatice (segmentul retrohepatic al


VCI)

o Grad VI

o semen CT: fracturarea capsulei, laceratie intraparenchimatoasa, hematom


subcapsular sau intraparenchimatos, devascularizare partiala datorita
contuziilor parenchimatoase sau rupturii directe a ramurilor portale principale

Management terapeutic: angiografie hepatică + embolizare

o angiografia convenţională demonstrază:


o extravazarea activă de substanţă de contrast, pseudoanevrism

o fistulă arterio-venoasă, arterio-biliară sau porto-biliară

II. Splina

 primul organ parenchimatos interesat, ca frecvenţă, în traumatismele abdominale


 leziunile traumatice splenice trebuie căutate în orice traumatism care implică
hipocondrul stâng

Semne imagistice
Ecografia abdominala:
 normală: nu se evidenţiază leziuni splenice sau hemoperitoneu => nu se
exclude o leziune splenică => ecografie cu substanţă de contrast;
 semne directe:
o leziune hiperecogenă sau hipoecogenă cu forme variabile;
o uneori leziunea este izoecogenă putând fi decelată doar prin examen
Doppler sau suspicionată datorită prezenţei de lichid intraperitoneal
sau colecţiei subcapsulare
 semne indirecte posttraumatice: hemoperitoneu

CT (nativ şi cu substanta de contrast i.v.): sensibilitate 95% în detectarea leziunilor


posttraumatice splenice:

122
o leziuni splenice:
o laceraţii:

 zone hipodense (35-45 UH), liniare/curbe, traversând


parenchimul splenic

 discrete neregularităţi ale conturului splenic

 +/- hemoperitoneu

o hematom subcapsular:

 nativ: colecţie periferică lenticulară ce comprimă parenchimul


splenic subiacent

 post contrast i.v.: colecţie hipodensă situată între capsula


splenică şi parenchimul splenic intens iodofil

o hematom intrasplenic:

 nativ: arie intraparenchimatoasă neregulată, hiperdensă/


izodensă/ hipodensă

 post contrast i.v. (hematom acut): arie intraparenchimatoasă


hiper/ hipodensă

o splina “zdrobită”: ruptura întregului organ

o hemoragie activă: intrasplenică, subcapsulară, intraperitoneală

o nativ: arii hiperdense liniare sau neregulate

o achiziţii tardive (post contrast i.v.): creşterea cantităţii de substanţă de


contrast extravazată în regiunile anatomice identificate pe achiziţiile
precoce

o leziuni vasculare:

o pseudoanevrism posttraumatic: post contrast i.v. =>

 faza arterială: focare bine delimitate, hiperdense (substanţă de


contrast) faţă de parenchimul splenic

 faza tardivă: “spalare” rapidă => devin izo/ uşor hipodense

123
o fistula arterio-venoasă posttraumatică: la fel ca pseudoanevrismele

o infarct splenic posttraumatic:

 post contrast i.v.: arii hipodense, segmentare, bine delimitate,


cu baza spre periferia parenchimului splenic

 asociat cu:

 laceraţii splenice

 infarcte segmentare renale

 lichid liber adiacent

 complicaţii tardive:

 formarea unui abces splenic

 ruptura tardivă a splinei

Angiografia:

 laceraţie parenchimatoasă avasculară


 bombarea conturului feţei costale datorită hematomului subcapsular

 pseudoanevrism (colecţie rotundă cu substanţă de contrast)

 extravazare parenchimatoasă de substanţă de contrast

Clasificarea AAST a leziunilor splenice

 Grad I:
o Hematom subcapsular: < 10% din suprafaţa splinei

o Laceraţie: leziune capsulară, extensie intraparenchimatoasă < 1 cm adâncime

 Grad II

o Hematom subcapsular: 10-50% din suprafaţa splinei

o Hematom intraparenchimatos: diametrul < 10 cm

o Laceraţie: extensie intraparenchimatoasă de 1-3 cm, fără implicarea vaselor


trabeculare

124
 Grad III

o Hematom subcapsular: > 50% din suprafaţa splinei sau mai mult

o Hematom intraparenchimatos: diametrul < 5 cm sau mai mult

o Laceraţie: adâncime < 3 cm sau implicarea vaselor trabeculare

 Grad IV

o Laceraţie: implicarea vaselor segmentare sau hilare => devascularizare majoră


(> 25% din parenchimul splenic)

 Grad V

o Laceraţie: splina complet zdrobită

o Vascular: leziuni vasculare hilare => devascularizare splenică

Splenoza:
o complicaţie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentată de
„însămânţarea” cu ţesut splenic a cavităţii peritoneale sau pleurale
o splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare concomitentă a
diafragmului şi a splinei
o imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dacă pacientul
are antecedente traumatice cu splenectomie

Arteriografia splenică şi embolizarea splenică:

o în pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase

III. Pancreas

Semne imagistice:

CT

 Semne directe:
o Laceraţie:

 frecvent apare la nivelul capului

 are un traiect perpendicular pe axul pancreasului

125
o Contuzie:

 arie focală hipodensă / izodensă în parenchimul pancreatic, ce


deformează conturul pancreasului

 + colecţie lichidiană peripancreatică

o Cominuţie:

 mai multe traiecte de fractură ce separă fragmente de


parenchim pancreatic

 sânge în cantitate mare în spaţiul pararenal anterior:

 între pancreas şi vena splenică

 în jurul arterei mezenterice superioare

 în mezocolonul transvers

 pot apare ca îngroşări ale fasciei anterioare pararenale


stângi

 Semne indirecte:

o lărgirea focală a pancreasului

o densificare peripancreatică

o lichid între vena splenică şi pancreas

ERCP: aspect indemn al ductului pancreatic => tratament conservator

Clasificarea AAST (Lucas) a leziunilor pancreatice:

 Grad I
o Contuzie

o Laceraţie periferică minoră

o Duct intact

 Grad II

o Laceraţie profundă

126
o Transsecţiunea corpului sau a cozii

o Ductul poate fi interesat

 Grad III

o Leziuni severe ale capului

o Ductul poate fi interesat

o Duoden intact

 Grad IV

o Leziuni combinate ale duodenului şi pancreasului

Clasificarea chirurgicala (Moore):

 Grad A: pancreatită sau laceraţie superficială (<50% din grosimea pancreasului);


 Grad B1: laceraţie profundă (>50% din grosimea pancreasului) a cozii
pancreasului;
 Grad B2: transecţiunea cozii pancreasului;
 Grad C1: laceraţie profundă a capului pancreatic;
 Grad C2: transecţiunea capului pancreatic;

IV Tract urogenital

a. Rinichi şi glande suprarenale

i. Rinichi

- 8-10% din traumatismele abdominale implică şi rinichii; clinic hematurie şi/sau


hipotensiune

Imagistica:

 CT: metoda de elecţie – aduce informaţii funcţionale şi morfologice


 Ecografia : acumulare ecogenă subcapsulară/perirenală = hematom
 Angiografia renală selectivă:
o embolizare în cazurile cu sângerare activă
o căutarea fistulelor arterio-venoase în cazul traumatismelor renale
penetrante

127
Semne CT:

 leziuni renale minore


o contuzie:
 arie hipodensă imprecis delimitată sau
 o regiune discretă cu un pattern nefrografic striat
o hematom subcapsular:
 colecţie convexă, limitată de capsula renală, ce comprimă
parenchimul renal
o laceraţie:
 arie hipodensă liniară
o infarct segmentar renal:
 apare la nivelul polilor renali
 ruptura ramurilor arcuate interlobare, a micilor vase polare =>
 arie bine delimitată, neperfuzată, cu baza la nivelul capsulei
renale şi vârful în hil
 leziuni renale majore:
o laceraţii ce se extind la nivelul sistemului colector (=> extravazare
urinară)
o hematom perinefretic mare => extensie la nivelul compartimentelor
retroperitoneale adiacente
o laceraţii interesând > 50% din parenchimul renal
o hematom subcapsular ce determină o excreţie întârziată
 leziuni renale catastrofale:
o fragmentarea parenchimului renal cu perfuzie arterială reziduală sau
minimă
 + hematom perirenal/pararenal mare
o leziuni ale arterei/ venei renale
 ocluzia arterei renale principale, avulsie arterială =>
devascularizare renală completă, cu păstrarea unui inel cortical
iodofil (datorită colateralelor capsulare, cu sau fără umplerea
retrogradă a venei renale)
 leziuni traumatice ale venei renale => rinichi largiţi cu
hipoperfuzia porţiunii centrale şi iodofilie inelară corticală
o sângerarea arterei renale/ pseudoanevrism
 hemoragie activă: CT faza arterială
o ruptura pelvisului renal => extravazarea contrastului urinar adiacent
joncţiunii uretero-pelvice şi în spaţiul pararenal anterior
 extravazare urinară: CT fază tardivă

Clasificarea AAST a leziunilor renale:

 Grad I:
o Contuzie, laceraţie corticală superficială

o Hematom subcapsular, < 1 cm

128
 Grad II:

o Hematom perirenal

o Laceraţie: < 1 cm în profunzimea cortexului renal, fără extravazare urinară

 Grad III:

o Laceraţie > 1 cm în profunzimea cortexului renal cu sau fără interesarea


sistemului colector

 Grad IV:

o Laceraţie întinsă cu interesarea cortexului renal, a porţiunii medulare şi a


sistemului colector => scurgere urinară

o Vascular: leziuni ale arterei renale principale sau ale venei renale =>
hemoragie

 Grad V:

o Laceraţie: zdrobire renală completă

o Vascular: avulsia hiluluii renal => devascularizare renală

Managementul leziunilor renale:

 Tratament conservator: gradele I-III, IV dacă starea clinică o permite


 Embolizare arterială:
o sângerare activă
o fals anevrism post-traumatic
 Tratament chirurgical: gradul V

ii. Glandele suprarenale

- leziunile glandelor suprarenale se asociază frecvent cu fracturi costale, leziuni hepatice,


renale sau ale coloanei vertebrale lombare

- glanda suprarenală dreaptă este mai frecvent interesată

Semne CT:

 Semne directe ale afectării glandei suprarenale:

129
o hematom rotund-ovalar în centrul glandei, cu sau fără vizualizarea braţelor
glandei
o hemoragie difuză ce poate obtura glanda suprarenală
o largire difuză, pierderea arhitecturii glandei suprarenale
o extravazare arterială activă
 Semne indirecte:
o densificarea grăsimii perirenale şi periadrenale
o îngroşarea pilierilor diafragmatici
o îngroşarea fasciilor adiacente
o hemoragie retroperitoneală

b. Vezica urinară

Leziunile vezicii urinare: pot fi deschise sau închise:

 Contuzii
 Ruptură vezicală extraperitoneală
 Ruptură vezicală intraperitoneală

Semne imagistice:

 Ecografia:
o relevă soluţia de continuitate de la nivelul peretelui vezical;
o hematomul sau urinomul perivezical apare ca o zonă transsonică situată
intraperitoneal, în fundurile de sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca
mase lichidiene bine delimitate, care comprimă vezica
 Cistografia:
o pune în evidenţă extravazarea substanţei de contrast în spaţiul perivezical,
intra- sau pelvi-subperitoneal;
o uneori se evidenţiază fracturile osoase pelvine
 CT (cu substanţă de contrast i.v.) + cistografie CT (350 – 400 ml contrast
intravezical pentru o distensie adecvată)
o Contuzie vezicală:
 arie focală hiperdensă în peretele vezical
 cel mai bine vizualizată pe achiziţiile precoce native cu
vezica în repletie
 în peretele vezical, fără extravazare urinară,
 fără extravazare de substanţă de contrast i.v
 hemoragie intravezicală:
 masă hiperdensă intravezicală – achiziţiile precoce
 defect de umplere – pe achiziţiile tardive
 leziune intramurală, hematom.

130
o Ruptura vezicală extraperitoneală: tratament conservator
 localizare: peretele antero-lateral al vezicii urinare
 în traumatisme penetrante sau când se asociază fracturi ale
pelvisului osos
 rupturi simple:
 scurgerea contrastului intravezical în părţile moi
perivezicale adiacente
 rupturi complexe:
 contrastul se extinde la nivelul perineului, scrotului, labiilor
 extensie în spaţiul prevezical anterior, ce se poate extinde
cranial în peretele abdominal (între fascia transversalis şi
peritoneul parietal)
 extensie în grăsimea retroperitoneală, de-a lungul marginii
anterioare a muşchiului psoas
 hemoragie extravezicală:
o masă hiperdensă care poate produce amprentarea
sau deplasarea vezicii urinare
o Ruptura vezicală intraperitoneală: tratament chirurgical de urgenţă
 localizare: domul vezicii urinare
 extravazare de urină şi de contrast intravezical în cavitatea
peritoneală:
 firidele parietocolice
 în jurul anselor intestinale subţiri (sau a altor organe
abdominale)

Clasificare:
 Tip I - contuzia vezicală (ruptura incompletă a peretelui vezical)
 Tip II - ruptura intraperitoneală - contrast vizibil între ansele intestinale
 Tip III - ruptură disecantă fără perforaţie completă (peretele vezical neregulat şi
asimetric)
 Tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal,
perineal, perete abdominal anterior
 Tip V - ruptură intra şi extraperitoneală

V. Tract gastrointestinal

Localizarea leziunilor: jejun, ileon, duoden, colon, rar stomac

Semne imagistice:

CT

 Semne directe:

131
o discontinuitatea peretelui gastrointestinal

o extravazarea conţinutului intraluminal sau a contrastului oral în


peritoneu sau retroperitoneu

 Semne indirecte:

o aer liber extraluminal (pneumoperitoneu, retropneumoperitoneu)

o aer liber intraperitoneal:

 la nivelul peretelui abdominal anterior

 loculat, adiacent locului perforaţiei, sau

 între ansele ileale, ligamente sau adeziuni

o îngroşare focală a peretelui intestinal > 3 mm (nespecific):

 obsevat în 75% din leziunile transmurale

 îngroşare circumferenţială sau excentrică

 datorată hematomului intramural, traumei mezenterice (arterială


sau venoasă)

o priza de contrast a peretelui intestinal:

 mai mare decât a muşchiului psoas, egală cu a vaselor

 priză de contrast + îngroşare + lichid liber = perforaţie

o lichid liber între buclele mezenterului (nespecific)

o lichid întramezenteric sau hematom mezenteric, aspect “vărgat” al


grăsimii mezenterice

o “chiag santinelă” adiacent unei anse intestinale, extravazare activă de


contrast din vasele mezenterice

Diagnosticul diferenţial al îngroşării generalizate a peretelui intestinal cu sau fără


creşterea prizei de contrast şi infiltrare mezenterică:

 resuscitare hidrică agresivă (+ hipodensităti periportale, distensia venei cave


inferioare, ascită)

132
 după hipotensiune prelungita (“intestine de şoc”); + distensie intestinală hidrică,
priză de contrast la nivelul peretelui, vena cavă inferioară dilatată, splina mică,
hipodensă

 întoarcere venoasă centrală compromisă (tamponada cardiacă, pneumotorax


compresiv, compresia cavei)

Consecinţe: contaminare peritoneală şi/sau retroperitoneală

Leziuni mezenterice => necroză intestinală şi perforaţie tardivă;

VI Rolul ecografiei în traumatismele abdominale

Analiza ecografică doar pentru lichidul liber intraperitoneal este o metodă utilă la
pacienţii instabili hemodinamic: vizualizarea unui hemoperitoneu impune de urgenţă o
explorare laparoscopică, în timp ce un rezultat negativ orientează căutările către surse
extra-abdominale ale hemoragiei.

Valoarea investigaţiilor cu ultrasunete la pacienţii stabili hemodinamic este mult mai


controversată deoarece prezenţa sau absenţa fluidului liber intraperitoneal nu se corelează
bine cu prezenţa sau absenţa leziunilor organelor parenchimatoase. Lichidul liber intra
sau retro- peritoneal nu este întâlnit întotdeauna la pacienţii cu leziuni severe ale
organelor, incluzând aici şi leziuni cu potential vital: pâna la 34% dintre pacienţii cu
traume severe dovedite prin intermediul examenului CT nu au fluid liber asociat la
momentul efectuării investigaţiei. În plus, ultrasunetele au o sensibilitate scăzută ( pâna la
55% în cazul unor condiţii bune de utilizare) pentru descrierea directă a leziunilor
organelor parenchimatoase. În consecinţă, această metodă imagistică nu poate fi
considerată ca singura modalitate de a elimina o leziune traumatica intra-abdominală.

Bazat pe cercetări recente, metoda de invesţigare cu ultrasunete cu îmbunatăţirea


contrastului nu poate fi recomandată pentru înlocuirea CT-ului în trierea pacienţilor cu
traume, dar stabili hemodinamic, cu o evaluare abdominală negativă, deoarece pâna la
18% dintre leziunile organelor şi 8% dintre leziunile cu potenţial vital pot scăpa detecţiei
cu ultrasunete cu îmbunătăţire de contrast, realizată în condiţii optimale de utilizare.
Totuşi, metoda cu ultrasunete cu îmbunătăţire de contrast poate fi o utilă alternativă de
control a CT-ului pentru descrierea unui pseudoanevrism traumatic splenic întirziat.

133
V. URGENŢE VERTEBRO-MEDULARE
1. Date imagistice
2. Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare
3. Evaluarea clinică
4. Investigaţii radioimagistice
5. Urgenţe vertebro-medulare

 A. Afecţiuni traumatice ale coloanei cervicale


o i. Joncţiunea cranio-cervicală
 a. Disociaţie atlantooccipitală
 b. Fracturi de condili occipitali
 c. Fractura Jefferson
 d. Fractura procesului odontoid
 e. Fractura “explodată” a vertebrei C2
 f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
 g. Disociaţie atlantoaxială
 h. Fractura spânzuratului
 i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
 j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
o ii. Regiunea cervicală inferioară – leziuni de hiperflexie
 a. Subluxaţia prin hiperflexie
 b. Fractura Clay Shoveler
 c. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperflexie
 d. Dislocaţia interfaţetată bilaterală
 e. Dislocaţia unilaterală interfaţetată
 f. Fractura cu deplasare
o iii. Regiunea cervicală inferioară – leziuni de hiperextensie şi prin alte
mecanisme
 a. Dislocarea prin hiperextensie
 b. Fractura prin hiperextensie
 c. Leziuni prin rotaţie şi extensie/ rotaţie şi flexie
 B. Afecţiuni post-traumatice ale coloanei toraco-lombare
o i. Fracturile corpurilor vertebrale
o ii. Fracturi ale elementelor posterioare şi ale proceselor transverse
o iii. Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
o iv. Fracturi cu dislocare
 C. Leziuni post-traumatice intracanalare
o i. Leziuni epidurale
o ii. Leziuni meningeale
o iii. Leziuni medulare
 D. Sindromul de compresiune medulară

134
1. Date imagistice

a. colana cervicală:

- diametrul antero-posterior al spaţiului preodontoid: < 2 mm


- diametrul sagital :
o C1: ≥ 21 mm
o C2: ≥ 20 mm
o C3: ≥ 17 mm
o C4-C7: = 14 mm
- lăţimea canalului spinal: diametrul transvers la nivelul pediculilor > 20-21 mm
- lăţimea cordonului medular: > 6-7 mm în plan sagital

b. coloana toracală:

- lăţimea canalului spinal: diametrul transvers la nivelul pediculilor > 20-21 mm


- diametrul sagital:
o T1- T11 = 13 – 14 mm
o T12 = 15 mm
- înălţimea spaţiilor intervertebrale:
o cea mai mică la nivelul lui T1
o T6 – T11: cca 4 – 5 mm
o mai largi la nivelul T11 – T12

c. coloana lombară:

- înălţimea spaţiilor intervertebrale:


o aproximativ 8-12 mm, crescătoare de la nivelul lui L1 la L4/5,
descrescătoare din nou la nivelul L5/S1
- lăţimea canalului vertebral: diametrul transvers la nivelul pediculilor::
o L1-L4: > 20-21 mm
o L5: > 24 mm
- diametrul sagital:
o Nu mai puţin de 15 mm
o 11-15 mm = stenoză relativă
o < 10 mm = stenoză absolută
- recesul lateral (diametrul sagital): > 4-5 mm
- ligamentul flava: grosime < 6 mm
- densitatea discurilor intervertebrale: 70 +/- 5 UH

135
2. Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare:

a. după mecanismele lezionale incriminate: injurii de flexie, injurii de extensie, injurii


determinate de forţe verticale, altele
b. după semnele de potenţială instabilitate:
- la nivel cervical se descriu:
o o coloană anterioară: corp vertebral, disc, inel fibros, ligamentele
longitudinal anterior şi posterior
o o coloană posterioară: arcurile posterioare, articulaţiile şi ligamentele
respective
 instabilitatea este prezentă când ambele coloane sunt afectate
- la nivel toraco-lombar se descriu:
o o coloană anterioară: ligament longitudinal anterior, corp vertebral anterior
o o coloana medie: ligament longitudinal posterior, corp vertebral posterior,
inel fibros
o o coloană posterioară: lame vertebrale, articulaţii, procese spinoase,
complexul ligamentar posterior
 stabilitatea fracturii este condiţionată de integritatea coloanei medii

3. Evaluare clinică
A.sediul leziunii
-tetraplegie : leziune cervicală
-paraplegie : leziune sub C7
-sindromul de coadă de cal : L2-L5
B. localizare în plan axial
-tulburări motorii: afectare medulară anterioară
-tulburări senzitive: contuzie medulară posterioară izolată
-sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilităţii profunde, hemiplegie de
aceeaşi parte, anestezie termo-algezică de partea opusă): afectare medulară
unilaterală

4. Investigaţii radio-imagistice
RADIOGRAFII DE COLOANĂ VERTEBRALĂ
 Protocol :
o rariografie cervicală « gura deschisă »: pentru joncţiunea cervico-occipitală
o radiografie cervicală faţă şi profil: pentru coloana cervicală mijlocie şi
inferioară
o radiografie joncţiune cervico-toracală « poziţia înotătorului » - dacă C6, C7 nu
sunt degajate pe radiografia cervicală de profil

136
o radiografie toracală faţă şi profil
o radiografie lombară faţă şi profil
o +/- radiografii cervicale oblice
o în timpul II : radiografii cervicale dinamice (flexie, extensie)
 Indicaţii :
o prima examinare în majoritatea traumatismelor
o orientare în bilanţul leziunilor posttraumatice
o orientează în strategia de urmat pentru investigaţii care să completeze bilanţul
o Tomografia convenţională: pentru evaluarea fracturilor odontoide
 Avantaje:
o realizată de cele mai multe ori cu uşurintă, chiar fără deplasarea din pat a
pacientului (calitatea depinde însa de respectarea tuturor condiţiilor tehnice de
realizare)
o oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori pot fi dificil de
apreciat pe imaginile axiale de CT)
 Limite:
o calitatea radiografiei
o tehnica deficitară (în condiţiile pacientului inconstient sau cu traumatism
facial – imposibil de realizat radiografia cervicală faţă cu “gura deschisă”,
joncţiunea cervico-toracală nedegajată, lipsa de vizualizare a vertebrelor C6,
C7)
o mai puţin sensibilă pentru leziunile arcului posterior
o dificultăţi de interpretare : imagini fals pozitive
CT
 Protocol :
o regiunea cervicală: cupe milimetrice, cel puţin vertebra presupusă lezată +
vertebra sub şi suprajacentă
o regiune dorso-lommbară: cupe 3 mm
o vizualizarea în ambele ferestre : de parenchim (parţi moi perivertebrale,
structuri intracanalare) şi osoasă
o reconstrucţii în plan frontal şi sagital : pentru vizualizarea deplasărilor,
fracturilor orizontale
o reconstrucţii 3D: diagnosticul leziunilor prin rotaţie (luxaţii rotatorii atlanto-
axoidiene)
o MIELOCT : injectare intratecală de 10 ml contrast iodat pe cale lombară (L2-
L5), eventuală basculare sub scopie, scanare ulterioară, fereastră adecvată
pentru vizualizarea rădăcinilor în contrast
 Indicaţii :
o complement indispensabil al radiografiilor patologice (cu excepţia tasărilor
vertebrale simple)
o precizarea prezenţei fragmentelor osoase intracanalare
o disociaţie radio-clinică
o de prima intenţie la pacienţii cu risc crescut
- accident de maşină la viteză mare, care a antrenat un deces, cădere
de la înalţime de peste 3 m, sângerare intracraniană, semne
neurologice medulare)

137
o MIELOCT: mai performant faţă de RM, practicat însa în timpul II
- diagnostic de avulsii radiculare
- breşe durale

IRM
 Protocol :
o plan sagital suficient de obicei
o secvenţe ponderate T1
- informaţii morfologice despre cordonul medular
- dimensiunea canalului rahidian
- prezenţa compresiei medulare
o secvenţe ponderate T2 :
- alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroză)
- leziuni disco-ligamentare
o secvenţe echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile
 Indicaţii :
o deficit neurologic fără leziuni evidente pe radiografie
o deficit neurologic parţial ce ar justifica intervenţie chirugicală de urgenţă
pentru decompresie : hematom extramedular, hernii discale
o gradul de stabilitate al leziunilor

EXAMEN CLINIC CT în caz de risc crescut de leziuni cervicale

RADIOGRAFII

Fără deficit neurologic Deficit neurologic prezent

Rx : Rx : Rx: Explicate prin Inexplicabile


Rx normală fractură fracturi modificarile prin leziunile
-segmente
stabilă potenţial vizibile pe Rx vizibile pe Rx
nevizualizate
instabile
-aspecte
incerte
Clişee dinamice
dacă persistă Stop
durerile IRM

138
5. Urgenţe vertebro-medulare

A. Afectiuni traumatice ale coloanei cervicale

i. Joncţiunea cranio-cervicală

Elemente anatomice:

Vedere laterala Vedere coronala

Basioccipital
5
Dura mater
Membrana
atlantoocipitală
Membrana tectoria
ant
1
Banda superioară
Lig apical a lig. cruciform
2 9
Arcul anterior al
atlasului 3
Lig transvers al 7
atlasului
4 8
6
Dintele Banda inf a lig
axisului cruciform

1. membrana tectoria
Lig longitudinal Lig longitudinal
anterior posterior 2. banda superioară
3. lig transvers
4. banda inferioară
5. basioccipital
6. arcul post al
atlasului
7. artera vertebrală
8. lig atlantoaxial accesor

a. Disociaţie atlantooccipitală:

Forme:

 Dizlocare antero-superioară a craniului/ C1


 Deplasare superioară a craniului

139
 Deplasare poster-superioară a craniului/ C1 – de obicei fatală

=> deficite neurologice severe, copiii având risc crescut

Semne radio-imagistice:

 Radiografia laterală a coloanei cervicale:


o masuratori specifice: intervalul basion-dental, intervalul basion-axial
(normal < 12 mm)
o îngroşarea parţilor moi prevertebrale ;
o lărgirea articulaţiei atlantooccipitale;
 CT: axial si reconstrucţii MPR
o disociaţie atlantoocipitală şi fracturi discrete
 IRM:
o rupturi ligamentare
o leziuni medulare şi ale trunchiului cerebral

b. Fracturi de condili occipitali

Mecanism: încarcare axială asimetrică.

Localizare: unilateralăă sau bilaterală

Clasificarea Anderson-Montesano :

 tip I: fractura în plan vertical sagital, fără deplasare (stabilă dacă condilul
contralateral este intact);
 tip II: fractura de bază de craniu ce interesează şi unul sau ambii condili
(majoritatea sunt stabile) ;
 tip III: fractura infero-medială, cu deplasarea medială a fragmentului (poate
prezenta instabilitate occipito-cervicală);

Semne radio-imagistice:

 radiografie:
o foarte nespecifică datorită:
 incidenţă antero-posterioară: superpoziţia maxilarului şi a osului
occipital
 incidenţă laterală: superpoziţia proceselor mastoidiene
 gura deschisă: dificil sau imposibil de obţinut la pacienţi
inconstienţi, intubaţi, sau cu leziuni severe
o poate vizualiza lărgirea parţilor moi prevertebrale
 fluoroscopie:

140
o efectuată în flexie/extensie pentru a evalua injuriile ligamentare,
instabilitatea
o atentie! – deplasarea unui fragment osos în timpul flexiei/extensiei poate
avea consecinţe grave
 CT: axial, reconstrucţii MPR în plan sagital şi coronal, fereastră de os :
o vizualizarea fracturii
o subluxaţie atlanto-occipitală
o asocierea de fracturi de bază de craniu:
 Extensia traiectului de fractura la nivelul canalului nervului
hipoglos si/sau la nivelul gaurii jugulare
o asocierea de fracturi la nivelul vertebrelor C1 sau C2

c. Fractura Jefferson (C1):

Mecanism: compresie axială => traiecte de fractură cu apariţia a patru fragmente osoase
Semne radio-imagistice:

 radiografie:
o incidenţa cu gura deschisă:
 deplasarea externă a masei laterale C1/ marginea laterală C2
 deplasare > 7 mm: ruptura ligamentului transvers => leziune
instabilă
o vedere laterală:
 fractura arcului posterior + îngroşarea părţilor moi prevertebrale
o poate evidenţia o subluxaţie anterioară C1 faţă de C2
 fractură instabilă C1
 poate asocia o fractură C2 (în special tipul Hangman)
o fluoroscopie: evidenţierea subluxaţiei dacă fractura este instabilă
 CT: fractura, deplasarea (spaţiu atlantodental > 3 mm => ruptura ligamentului
transvers), leziunile asociate;
o nativ:
 evidenţiază cel mai bine componentele fracturii
 poate evidenţia diferite tipuri de leziuni ale arcurilor
 hiperdensitate in spaţiul epidural (dacă apare sângerare)
o angioCT: pierderea integrităţii unei artere vertebrale (dacă este prezent
sindromul vascular vertebro-bazilar)
o fereastră de os:
 întreruperea inelului C1
 multiple fracturi ale arcurilor C1
 rar interesarea ambelor arcuri
 cel mai adesea e interesat arcul anterior
 pot fi interesate doar masele laterale
 poate apare doar o fractură a unui arc

141
 avulsia unui fragment osos de la nivelul inserţiei ligamentului
transvers => indică instabilitatea
 evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale fracturi adiţionale

d. Fractura procesului odontoid

- rata de mortalitate la vârstnici poate ajunge la 25%


Clasificarea Anderson - D'Alonzo :

 tip I: fractura oblică a vârfului procesului odontoid: extrem de rar; poate


determina instabilitate atlanto-occipitală
 tip II: fractura orizontală prin baza dintelui axisului ("fractură odontoidă înaltă");
 tip III: fractura oblică prin baza dintelui axisului extinsă la corpul vertebrei C2
(“fractură odontoidă joasă”);

Semne radio-imagistice:

 radiografie:
o defect liniar transparent prin baza dintelui axisului, cu deplasarea
posterioară a arcului dintelui C1 faţă de corpul/ arcul C2
o lărgirea părţilor moi prevertebrale la nivel C1-C2
o ruptura inelului Harris
o deplasarea posterioară a dintelui axisului
o defecte corticale
o radiografie cu gura deschisă: defect transvers sau oblic prin dinte
o poate fi dificil de evidenţiat la pacienţii vârstnici cu osteoporoză
 CT: axial şi reconstrucţii MPR, fractura C2, leziuni asociate
o cazuri acute: densificarea părţilor moi prevertebrale adiacente vertebrei C2
o angioCT: utilă dacă este suspectată o leziune de arteră vertebrală
o fereastră de os:
 fracturi cominutive la nivelul dintelui axisului (axial), traiectul
liniilor de fractură (reconstrucţii), deplasarea faţă de baza a dintelui
sau a vârfului dintelui odontoidei
 axial: poate fi omisa fractura dacă planul său este paralel cu al
slice-urilor
 reconstrucţiile coronale şi sagitale sunt obligatorii!

e. Fractura “explodată” a vertebrei C2:

Mecanism:

 compresie => fragmente deplasate => compresie medulară


 asociere frecventă cu fractura Hangman

Localizare: corpul vertebrei C2

142
Semne radio-imagistice:

 radiografie:
o grade variabile:
 compresie minimă cu deplasare minimă a fragmentului
 cominuţie severă
 importantă deplasare posterioară a fragmentelor
o incidenţa antero-posterioară:
 poate vizualiza liniile verticale de fractură de la nivelul
corpului vertebrei C2, mediale sau eccentrice
 magnitudinea, indicată de gradul de deplasare laterală al
fragmentelor
o incidenţă laterală:
 cominuţia corpului vertebral
 retropulsia posterioară a fragmentelor
 faţete intacte
 îngroşare focală a parţilor moi prevertebrale > 6 mm
o asocierea de fractura Hangman
o mielografia: demonstrează îngustarea canalului vertebral secundară
retropulsiei fragmentelor
 CT:
o Angio-CT:
 evaluare rapidă, uşoară a eventualelor injurii ale arterelor
vertebrale în cazul interesării găurilor transverse
 normal
 efect de masă cu compresie extrinsecă
 disecţie
 ocluzie
o fereastră de os:
 secţiuni axiale:
 deplasarea centrifugă a fragmentelor de fractură
 evidenţiază cel mai bine interesarea cordonului
medular secundară retropulsiei fragmentelor osoase
 faţete intacte
 evaluează cel mai bine eventuala interesare a
găurilor transverse
 asocierea tipului Hangman de fractură
 reconstrucţii sagitale:
 caracterizează atât cominuţia corpului vertebrei C2
cât şi gradul de retropulsie al fragmentelor
 demonstrează aspectul normal al suprafeţelor
articulare
 îngroşarea focală a parţilor moi prevertebrale > 6
mm
 asocierea tipului Hangman de fractură

143
 reconstrucţii coronale:
 caracterizează linia de fractură verticală de la
nivelul corpului vertebrei C2, mediană sau
eccentrică

f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)

Mecanism: compresie-hiperextensie => fracturi bilaterale ale părţilor interarticulare.

Clasificarea Effendi:

 tip I: fractura izolată a inelului axisului, fără (sau mică) deplasare C2, disc C2-C3
normal;
 tip II: deplasare anterioară a corpului vertebrei C2, disc C2-C3 anormal;
 tip III: deplasare anterioară în flexie a corpului vertebrei C2, dislocaţie faţetată
bilaterală C2-C3;

Semne radio-imagistice:

 radiografie:
o C2 subluxat anterior faţă de C3
o spaţiu radiotransparent în pediculii C2
o îngroşarea părţilor moi prevertebrale
o elementele posterioare ale vertebrelor C2 şi C3 ramân aliniate
 Fluoroscopie:
o flexie exagerată în caz de subluxaţie C2-C3
o utilă pentru verificarea stabilităţii
 CT:
o nativ:
 fereastră de os:
 fracturi multiple bilaterale ale arcurilor C2, inclusiv ale
pediculilor
 axial: întreruperea inelului C2
 variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la nivelul
corpului
 dintele axisului este intact
 extensia la nivelul găurilor intervertebrale => leziuni ale
arterelor vertebrale
 alte nivele de fractură (33% din cazuri) – cel mai frecvent
C1
 lărgirea canalului vertebral la nivel C2
 fereastră de părţi moi:
 îngroşarea părţilor moi prevertebrale

144
 hiperdensitate (sânge) în spaţiul epidural
 angio-CT: pierderea integrităţii arterelor vertebrale în cazul
interesării găurilor intervertebrale

g. Disociaţie atlantoaxială
Rotaţia atlasului în jurul dintelui axisului => deplasarea maselor laterale ale vertebrei C1
faţă de masele articulare C2 .

Semne imagistice:

 Radiografie:
o cu gura deschisă: asimetria maselor laterale C1, asimetria distanţei dintre
dintele axisului şi masele laterale
o incidenţă laterală: pierderea formei hemisferice a arcului anterior C1, lipsa
superpoziţiei maselor articulare, suprapunerea mandibulei peste porţiunea
superioară a coloanei cervicale
o incidenţă antero-posterioară: înclinarea şi rotaţia bărbiei .
 CT:
o relaţia dintre C1 şi C2
o fracturi asociate (reconstrucţii MPR, 3D)
 IRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale arterelor vertebrale.

h. Fractura spânzuratului
- gradul instabilităţii variază
- de obicei fără deficit neurologic (în funcţie de lungimea segmentului cervical
afectat)
- Rx (+/- CT):
o fracturi ale proceselor articulare C2
o ocazional: fracturi în masa laterală ( spre partea posterioară a lamelei)
o fracturile afectează ambele părţi, dar nu obligatoriu simetric

i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie

- este instabilă în extensie (ligamentul longitudinal anterior este rupt), dat stabilă în
flexie (ligamentul posterior este intact, la fel ca şi procesele articulare)
- frecvent se formează un hematom prevertebral
- de obicei nu apar simptome neurologice
- Rx (+/- CT):
o fractura cu smulgerea unui mic fragment osos triunghiular la nivelul părţii
antero-inferioare a corpului C2
o minima densificare, îngroşare a părţilor moi

145
o tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare
o diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un fragment osos
intracanalar
o în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT

j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului


- în hiperextensie C1 este uneori comprimat între C2 şi osul occipital =>
fractura izolată a arcului posterior
- este stabilă fără simptome neurologice
- Rx (+/- CT):
o fractura izolată a arcului posterior
o diagnostic diferenţial cu fractura Jefferson ( prin CT)

ii. Regiunea cervicală inferioară – leziuni prin hiperflexie

a. Subluxaţia prin hiperflexie

Mecanism: decelerare bruscă (viteza < 50km/h) => ruptura complexului ligamentar
posterior => alunecarea anterioară a vertebrei supraiacente => instabilitate tardivă

Localizare: mai frecvent la nivel cervical inferior unde se produce o ruptură a


ligamentului posterior

Semne imagistice:

- Radiografie:

o alunecarea anterioară a vertebrei supraiacente ce determină o angulare


focală

o distanţă crescută între procesele spinoase

o dislocare de diferite grade între articulaţiile intervertebrale

o cifoză locală

o lărgirea feţelor articulare, pierderea paralelismului suprafeţelor articulare;

o lărgirea posterioară şi îngustarea anterioară a spaţiilor intervertebrale

o în cazuri incerte: examinarea în flexie şi extensie

146
o fluoroscopie: creşterea laxităţii în flexie la nivelul interesat

- CT:

o reconstrucţii sagitale: separarea dintre feţele articulare adiacente, distanţă


crescută între procesele spinoase

b. Fractura Clay Shoveler

- fractura izolată a proceselor spinoase (coloana cervicală inferioară); este stabilă

c. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperflexie

Mecanism:
o leziuni severe, instabilitate mare
o forţa acţionează vertical, pe coloana aflată în flexie=> ruptura sistemelor
ligamentare anterior şi posterior şi interesarea discului intervertebral =>
smulgerea unui fragment triunghiular de la nivelul marginii inferioare a vertebrei
(este de fapt singura parte a vertebrei care rămâne în poziţie normală) => gibus
sever şi o afectare importantă a măduvei => sindrom medular cervical anterior
acut (1/2 din pacienţi au tetraplegie)

Semne imagistice:
o Radiografia:
o fragment triunghiular antero-inferior
o retropulsia fragmentului posterior
o lărgirea spaţiilor interlaminare şi interfaţetate
o fractură complexă:
 fractură sagitală a corpului vertebral
 deplasarea unui fragment osos de la nivelul colţului antero-inferior
 fracturi ale lamelor şi feţelor articulare
o IRM: leziuni medulare, hernie discală, hematom epidural

d. Dislocaţia interfaţetată bilaterală


Mecanism:

o foarte instabilă (deoarece apare o ruptură a tuturor ligamentelor şi a discului),


leziuni medulare
o este determinată de o forţă mai puternică decât în subluxaţia anterioară, dar sub
celelalte aspecte este de acelaşi tip => ruptura tuturor marilor ligamente şi
interesarea discului intervertebral => dislocarea anterioara a maselor articulare a
vertebrei interesate/ a maselor articulare ale vertebrei subiacente

Semne imagistice:

147
o Radiografia:
o dislocare anterioară a corpului vertebral > 50%,

o dislocarea maselor articulare în găurile intervertebrale

o creşterea distanţei dintre procesele spinoase

o în situaţiile grave: blocare între suprafeţele articulare

o CT: leziunile asociate ale maselor articulare/ ale arcului posterior

o IRM: leziuni ligamentare, hernie discală, leziuni medulare; mulţi pacienţi sunt
tetraplegici dacă au un canal îngust

e. Dislocaţie unilaterală interfaţetată


Mecanism: hiperflexie şi rotaţie
Semne imagistice:

o Radiografie:
o incidenţă lateră:

 anterolistezis < 50%,

 modificări abrupte ale spaţiului interlamelar („laminar space” sign)

o incidenţă antero-posterioară: rotaţia proceselor spinoase

o CT: inversarea orientării normale a suprafeţelor proceselor (semnul


“hamburgerului inversat”)

f. Fractura cu deplasare

- în regiunea cervicală inferioară; este stabilă

Semne imagistice:

- Rx (+/- CT):
o tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare
o diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un fragment osos
intracanalar
o în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT

148
iii. Regiunea cervicală inferioară – leziuni prin hiperextensie şi
prin alte mecanisme

a. Dislocarea prin hiperextensie

- ruptura ligamentului longitudinal anterior, a discului => sindrom de


compresiune medulară cervicală acut
- este instabilă în extensie
- tipică asocierea unui traumatism facial.
- Rx (+/- CT):
o densificarea difuză a părţilor moi prevertebrale
o mică avulsie a unui fragment din porţiunea anterioară a platoului inferior
o lărgirea anterioară a spaţiului intervertebral
o dislocaţia este pronunţată => compresiune medulară severă (tetraplegie)

b. Fractura prin hiperextensie


- hiperextensie + o componentă verticală
- apare şi o injurie la nivelul ligamentului longitudinal anterior şi un hematom
prevertebral
- este instabilă.
- Semne imagistice:
o fracturi la baza pedicului => rotaţie anterioară a suprafeţei
articulare => poziţionare orizontală a acesteia (radiografie de faţă)
o contralateral: fără fractură; apare o subluxaţie la nivelul articulaţiei
intervertebrale
o radiografie:
- fractura prin elementele posterioare – incidenţă laterală sau
oblică
- aliniere deficitară a liniei lamelor posterioare la nivelul
fracturii
- îngroşarea părţilor moi prevertebrale
o fluoroscopie: laxitate la nivelul fracturii
o CT:
- Nativ:
 pe secţiunile axiale se evidenţiază cel mai bine
defectele osoase
 pe examinarea cu fereastră de os se evidenţiază
liniile de fractură prin lamele posterioare
- Angio-CT:
 Când se suspectează interesarea arterelor vertebrale
- High-resolution:
 pentru fracturile fără deplasare
 leziunile de la nivelul arcului sunt vizualizate cel
mai bine pe secţiunile axiale

149
 reconstrucţii sagitale: listezis, relaţia dintre
suprafeţele articulare

c. Leziuni prin rotaţie şi extensie/ rotaţie şi flexie

- Fractura coloanelor
o Mecanism: hiperextensie şi rotaţie
o Fractura verticală a maselor articulare
o Rx:
 Incidenţă laterală:
 semnul “conturului dublu” (absenţa superpoziţiei marginilor
posterioare ale maselor articulare)
 linie de fractură la nivelul feţei inferioare a masei interesate
 Incidenţă antero-posterioară:
 linie de fractură în coloana laterală
o CT: fractura coloanelor, interesarea găurilor transverse, a canalului vertebral;
- Fractura cu separare pedico-lamelară
o Mecanism: hiperflexie şi rotaţie versus hiperextensie şi rotaţie
o Tip I: fractura lamei şi a pediculului, deplasare minimă
o Tip II: deplasare anterioară a vertebrei, spaţiu intervertebral normal, rotaţie
anterioară a masei articulare flotante libere
o Tip III: tip II + îngustarea spaţiului intervertebral
o Tip IV: fractură cominutivă, deplasare

150
B. Afecţiuni post-traumatice ale coloanei toraco-lombare

i. Fracturile corpurilor vertebrale  determinate de o hiperflexie pură => fractura prin tasare a părţii
anterioare a corpului vertebral
 localizare:
 poate apare pe mai multe nivele, continue sau
discontinue
 coloana toracală medie/ inferioara
 interesarea doar a coloanei anterioare
 elementele posterioare ale vertebrei nu sunt afectate şi
fractura este astfel stabilă
 uneori apare o ruptură de ligamente => alunecare
anterioară a vertebrei deasupra nivelului tasării
o radiografie:
 incidenţă antero-posterioară:
 hematom paraspinos
 este dificil de vizualizat pierderea înălţimii
vertebrale
 semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile în
incidenţă laterală
 linia de fractură nu este deobicei vizibilă
 cifoză
 interesarea platoului superior (uneori interesarea ambelor
platouri); <5% interesarea doar a platoului inferior
 compresia platourilor poate fi sub formă de cupă sau
angulară
 rar, fractură coronală prin corpul vertebral
 elemente posterioare normale
 < 40-50% pierdere din înalţime la pacienţi cu densitate
osoasa normală
 dacă este o pierdere mai mare => fractura Chance
 osteoporoză => vertebră plană
o CT:
 multiple traiecte de fractură
 se pot extinde la cortexul posterior al corpului vertebral
 absenţa deplasării corticale posterioare
 absenţa fracturilor elementelor posterioare
 aliniere normală a elementelor posterioare (reconstrucţii)

151
 când forţa acţionează axial => fractură cu fragmente
 interesează coloanele mijlocie +/- posterioară
 instabilă sau posibil instabilă
 un fragment este uneori împins către canalul medular =>
compresiuni ale conului medular sau cozii de cal
(indicaţie CT)
ii. Fracturi ale elementelor  fracturile prin pediculi, lame şi procesele articulare sunt
posterioare şi ale proceselor neobişnuite ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu fracturi
transverse ale corpului vertebral
 fracturile proceselor transverse sunt ceva mai comune ca fracturi
izolate, dar sunt de obicei asociate cu forţe focale directe.
iii. Leziuni prin forfecare - fractură orizontală prin corpul vertebral, pediculi şi lame
transversală. Fractura Chance - radiografie:
- localizare: joncţiunea toraco- o cifoză locală
lombară sau porţiunea superioară o separarea feţelor articulare
a coloanei lombare o creşterea distanţei interspinoase
- întâlnită în accidentele rutiere în o absenţa listezisului corpului vertebral
cazul centurilor de siguranţă o absenţa retropulsiei cortexului posterior al corpului
numai la brâu vertebral
- interesează coloanele posterioară - CT:
şi mijlocie o fractura corpului vertebral, adesea cominutivă
- instabilă o separarea feţelor articulare
o creşterea distanţei interspinoase
o cifoză focală
iv. Fracturi cu dislocare - fracturi cu tasare + fracturi prin elementele posterioare
- determinate printr-o combinare a - radografie:
flexiei cu forţe de rotaţie o compresia antero-posterioară a corpului vertebral – incidenţă
- localizare: coloana toracală laterală
mijlocie sau inferioară, dar mai  de obicei e mai mult interesată porţiunea anterioară
des întâlnită la nivel lombar o deplasarea posterioară a porţiunii posterioare a cortexului
superior corpului vertebral – incidenţă laterală
- interesează toate coloanele  de obicei e deplasată porţiunea superioară a corpului
- instabilitate mare o creşterea distanţei interpediculare – incidenţă antero-
posterioară
- CT:
o retropulsia fragmentelor osoase în canalul vertebral
o orientarea verticală a elementelor posterioare
o creşterea distanţei interpediculare

 C. Leziuni post-traumatice intracanalare

i. Leziuni epidurale:
-hematom epidural = colecţie cu contur convex, net

152
o până în ziua a 5 a: hipo-izoT1, hipoT2
o faza subacută: hiperT1,T2
- hernie discală posttraumatică = dispariţia spaţiului epidural anterior – conflict radicular

ii. Leziuni meningeale:


- Breşa durală – prin fragmente osoase, rădăcini nervoase încarcerate, comprimate,
lezate)
- Avulsii radiculare – datorate tracţiunii complete – rădăcina se retractă lasând o
cavitate (pseudomeningocel în teaca nervoasă ce se umple cu LCR)
- mieloCT:
o umplerea meningocelului
o extravazarea contrastului în afara spaţiului subarahnoidian
- IRM: aceleaşi date, dar mai puţin performantă

iii. Leziuni medulare


o Edem
o lărgirea mai mult sau mai puţin focalizată a măduvei spinării
o discret hipoT1, hiperT2 centromedular
o Hematomielia
o faza acută: heterogen hipoT1, T2
o faza subacută (3-4 zile): hipoT1, hiperT2 înconjurat de hiperT1

D. Sindromul de compresiune medulară

1. paraplegia acută – deficit motor al membrelor inferioare brusc instalat


2. tetraplegie – deficit motor al celor patru membre
- reprezintă o urgenţă atât din punct de vedere diagnostic cât şi terapeutic
- mecanismul este o leziune medulară sau la nivelul cozii de cal

Etiologie :
- cauze compresive
 extradurale
o metastaze vertebrale sau epidurale
o modificări cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
posterioare sau/şi osteofite ; aceste modificări pot asocia şi o ischemie cronică
medulară
o hernia de disc agravată de un traumatism minor
o infecţii epidurale, spondilodiscite
o hematoame epidurale (iatrogene) sau la pacienţii în tratament cronic cu
anticoagulante
o tumori vertebrale primare; malformaţii ale joncţiunii cervico-occipitale

153
o maladie Paget
o hematom epidural (postpuncţie lombară, pacient sub anticoagulante)
 intradurale, extramedulare
o procese expansiv: meningiom, neurinom – cauze extrem de rare de para sau
tetraplegie acută
 intradurale, intramedulare
o ependimom, astrocitom, MAV – cauze rare de para sau tetraplegie
o în mod excepţional o sângerare într-o tumoră sau MV poate fi cauza unui
deficit motor brusc instalat
- cause vasculare (ischemice); în mod excepţional o tetraplegie poate fi cauzată de o
leziune ischemică sau hemoragică a S.N.C. în teritoriul vertebro-bazilar
- cauze infecţioase
- cauze inflamatorii (mielite)
- patologia joncţiunii neuromusculare ( sindrom miastenic)
- patologia sistemului nervos periferic (sindrom Guillain Barre)

Tehnici radio-imagistice
Radiografia de coloană vertebrală
 Protocol: faţă şi profil, centrat pe nivelul vertebral corespunzător nivelului
medular interesat
 Indicatii: orientează asupra patologiei osoase degenerative, infecţioase sau
tumorale

IRM
- de elecţie şi suficientă în evaluarea tetra sau paraplegiilor acute
 Indicaţii:
- informaţii importante asupra naturii procesului compresiv vertebro-
medular
- sediul şi extensia leziunii
- consecinţele asupra măduvei spinării
 Protocol:
- secvenţe ponderate T1 şi T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale
centrate
- cupe fine 3-4 mm
- injectare gadoliniumpentru. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
malformaţii vasculare)
CT
 Indicaţii:
- justificat în absenta RM
- patologie osoasă sau de părţi moi responsabile de paraplegie
 Limite: nu vizualizează consecinţele asupra măduvei sau leziunile intramedulare
 Protocol:
- cupe fine 3 mm, contigue / achiziţie spirală

154
- fereastră osoasă şi de părţi moi
- reconstrucţii sagitale
- eventual injectare contrast i.v. (atenţie- mielom)
- mieloCT: stop al coloanei de contrast ce informează asupra sediului şi
naturii procesului compresiv

Examen neurologic Topografia posibilă a leziunii Algoritm de investigaţii

DEFICIT MOTOR AL MEMBRELOR INFERIOARE

COMPLET = INCOMPLET = ROT diminuate / abolite

PARAPLEGIE PARAPAREZA

+ nivel senzitiv net + deficit senzitiv al nu se poate preciza un nivel senzitiv


toraco-abdominal membrelor inferioare parestezii membre inferioare
+/- tulburări sfincteriene

INTERESARE MEDULARĂ
DORSALĂ sau CERVICALĂ SDR. DE COADĂ DE CAL POLIRADICULONEVRITA AC.
INFERIOARĂ

PUNCŢIE LOMBARĂ
IRM EMG
IRM

- hernie de disc : cel mai frecvent


- leziuni ischemice
- leziuni infecţioase

155
BIBLIOGRAFIE:

1. B Torsten Moeller, Emil Reif – Normal findings in CT and MRI; Thieme, 2000
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen în D. Sutton. Textbook of Radiology
and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003
3. David Sutton, Text book of Radiology an Imaging, vol I – Ed. Churchill &
Livingstone 2003,
4. Ella A. Kazerooni, Barry H. Gross, Cardiopulmonary Imaging, Lippincott
Williams& Wilkins, 2003
5. Federle, Jeffrey, Desser, Anne, Eraso – Abdomen, Diagnostic Imaging; Amirys, 2004
6. Frederik A Mann, Emergency Radiology, Categorical Course in Diagnostic
Radiology; Syllabus 2004
7. G. Iana , Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor tumorale si netumorale vertebro-
medulare; Geoagiu 2004
8. G. Iana, Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii, infectioase si
degenerative ale sistemului nervos central ; Geoagiu 2004
9. G. Iana, Andreea Marinescu, Alina Pavel – Neuroradiologie, Craniu, Curs pentru
studenţi şi rezidenţi; „Carol Davila” Bucureşti 2006
10. G. Iana, Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor vasculare cerebrale congenitale si
dobindite; Geoagiu 2004
11. G. Iana, Explorarea radioimagistica in urgentele neurologice si neurochirurgicale.
Indicatii. Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare. Geoagiu
2004
12. Gurney, Winer – Muram, Stern – Chest, Diagnosis Imaging; Amirys, 2006
13. Harnsberger, Wiggins, Hudgins, Michel, Swartz, Diagnostic Imaging, Head and
Neck, Amirsys 2004
14. Holger Pettersson, A Global TextBook of Radiology, vol I, NICER 1995
15. Holger Pettersson, A Global TextBook of Radiology, vol II, NICER 1995
16. Ioana Lupescu, Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor difuze parenchimatoase si
vasculare ale ficatului, Geoagiu 2004
17. Ioana Lupescu, Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificari
postoperatorii, Geoagiu 2004
18. Ioana Lupescu, Explorarea radioimagistica a pancreasului. Tehnici. Aspecte
normale. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii, acute si cronice ,
degenerative si traumatice; Geoagiu 2004
19. Ioana Lupescu, Explorarea radioimagistica a cailor biliare. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor cailor biliare si colecistului. Aspecte
postoperatorii; Geoagiu 2004
20. J. Karani. The biliary tract în D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed.
Elseiver Science, 2003
21. M. Lesaru, Explorarea radioimagistica a splinei. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor congenitale si dobindite: traumatice,
inflamatorii, vasculare si tumorale; Geoagiu 2004

156
22. Magda Pascut, Diagnosticul radioimagistic al urgentelor medicochirurgicale ale
tubului digestiv, Geoagiu 2004
23. Maria Mogoseanu, Magda Pascut, Diagnosticul imagistic al litiazei aparatului urinar;
Geoagiu 2004
24. Maria Mogoseanu, Magda Pascut, Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor si al
afectiunilor inflamatorii ale aparatului urinar ; Geoagiu 2004
25. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed
Elseiver Science, 2003
26. Osborn, Blaser, Salzman, Diagnostic Imaging, Brain, Amirsys 2004
27. Pierre Alexandre Poletti, Alexandra Platon – Emergency Radiology Course – 2004
28. Ronald Eisenberg, Clinical Imaging; Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002
29. Ross, Brant –Zawadzki, Moore, Diagnostic Imaging, Spine, Amirsys 2004
30. S. Howard Lee, Kristina Rao, Robert Zimmerman, Cranial MRI and CT, Fourth
Edition, McGraw-Hill, 1999
31. S.A.Georgescu, Diagnosticul radioimagistic al bolilor aortei si arterei pulmonare,
Geoagiu 2004
32.

157