SUBIECTE EXAMEN GINECOLOGIE

1. Vascularizaţia uterului.
Vascularizaţia arterială a uterului este asigurată de artera uterină, ramură a arterei hipogastrice, de
artera ovariană, ramură din aortă, şi de artera ligamentului rotund.
Artera uterină, ram al arterei iliace interne, se desprinde pe peretele lateral al pelvisului, unde
contribuie la delimitarea fosetei ovariene Krause. Apoi are un traiect transversal dinspre lateral spre
medial, prin ţesutul conjunctiv din baza ligamentelor largi. La jumătatea distanţei dintre colul uterin şi
peretele lateral al pelvisului se încrucişează cu ureterul.
Ajunge apoi la marginea laterală a uterului, de-a lungul căruia urcă. Pe masură ce urcă, din ea se
desprind şi pe faţa anterioară şi pe cea posterioară arterele radiare drepte, care se opresc la jumătatea
uterului (nu se anastomozează cu cele de pe partea opusă). Din aceste artere se desprind ramuri ce
pătrund în profunzimea miometrului şi apoi în mucoasă. Ramurile penetrante în miometru şi
endometru determină modificările de ciclu ovarian.
Venele formează plexul venos uterin, ce se găseşte în raport cu marginea laterală a uterului şi cu
plexul nervos uterin, care înconjură artera uterină. Plexul venos uterin se varsă în vena iliacă internă.

2. Etiopatogenia sarcinii extrauterine tubare.

Fiziopatologia sarcinii tubare implică:
- Alterarea (în general prin infecţie) a epiteliului ciliat tubar, a funcţionalităţii tunicii musculare şi
crearea unor false căi;
- Îngustarea lumenului tubar, sub acţiunea factorilor etiologici, care jenează până la blocare pasajul
oului fecundat spre cavitatea uterină;
- Transmigraţia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterală, cu creşterea exagerată a
dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.
Factorii etiologici sunt: boala inflamatorie pelvină, endometrioza, chirurgia plastică a trompei,
sindromul aderenţial pelvin, fibromul uterin cornuar, tumorile tubare, tumorile pelvine.

3. Tehnica perineotomiei-rafiei.
Perineotomie = incizia perineului.
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie lineară, uşor
de suturat; previne (controversat) prolapsul genital.
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm ± mai devreme ar putea induce o
hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive.
Contraindica ţii :
Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale:
limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii perineale şi colită.
Tehnic ă:
Sunt utilizate frecvent două tipuri: mediană (verticală) şi medio-laterală.
Sutura se va face după expulzia placentei cu anestezie locală plan cu plan şi având o bună
afrontare.Vom începe cu mucoasa vaginală şi vom avea grijă să nu se producă asimetrii vulvare.
Durerea locală în primele zile trebuie să fie combătută.
Reuşita depinde de precocitatea reparării, să suturăm cât mai curând, să facem o bună refacere
anatomică cu o bună afrontare a marginilor, profilaxia infecţiilor generale şi locale.
Rupturile himenului, care se produc întotdeauna la primipare pot interesa şi mucoasa vaginală pe 1
- 2 cm, trebuiesc explorate bine şi suturate, apoi pudrate cu sulfamidă.
Repararea rupturilor care interesează mucoasa şi pielea vor începe cu suturarea mucoasei vaginale
în locul cel mai profund până la himen. Firele se scot la 6 - 8 zile.
Rupturile periclitoridiene sângerează mult şi dacă intrăm cu acul, creăm noi surse de hemoragie de
aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu un tampon cu trombină.
Rupturile complete le vom reface începând cu mucoasa vaginului, apoi vom pune un fir pe sfincter
după ce am căutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral. Vom sutura îngrijit sfincterul apoi
planul muscular profund. Să fim atenţi să nu rămână spaţii moarte, de asemenea să combatem infecţia
şi constipaţia.
 Când există rupturi complete care interesează anusul şi rectul vom începe cu refacerea rectului şi a
anusului şi apoi a sfincterului şi a planurilor profunde

4. Limfaticele uterului.
Limfaticele de la nivelul fundului uterului şi de la două treimi superioare ale corpului uterin
drenează în ganglionii lombari (lateroaortici).
Cele de la nivelul treimii inferioare a corpului şi colului uterin drenează:
- cele posterioare – în ganglionii sacrali şi rectali;
- cele laterale şi posterioare – în ganglionii iliaci interni;
- cele laterale – în ganglionii iliaci externi, toate drenând în ganglionii lombari.
Vasele limfatice ce merg de la fundul uterului şi ligamentul lat anastomozează de obicei cu vasele
limfatice ale trompelor uterine şi ale ovarelor, ascendent parcurgând calea în comun cu vasele ovariene
spre nodulii aortici.

5. Date antropometrice fetale.

Diametrele antero-posterioare ale craniului sunt următoarele; occipito-frontal de 12 cm, care se
întinde de la occiput la glabelă (proeminenţa dintre arcadele orbitare) şi este diametrul craniului
deflectat; suboccipito-bregmatic de 9,5 cm, al craniului bine flectat; supraoccipito-mentonier, cel mai
mare diametru antero-posterior, de 13,5 cm; submento-bregmatic de 9,5 cm, al craniului deflectat la
maximum, ca în prezentaţia facială.
Diametrele transversale principale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm şi diametrul bitemporal de
8 cm. Circumferinţa craniului, măsurată în planul occipito-frontal, este în medie de 34,5cm.
Celelalte diametre ale mobilului fetal, de la nivelul umerilor sau ale pelvisului, sunt mai puţin
importante pentru mecanica naşterii, fiind inferioare diametrelor craniene.

6. Stadializarea clinică (FIGO/T din TNM) a cancerului de col uterin.

Stadializarea FIGO
• Cancer preinvaziv:
- Stadiul 0 = cancer in situ, intra-epitelial;
• Cancer invaziv:
- Stadiul I = carcinom invaziv limitat la col
IA = carcinom invaziv preclinic
IA1 = invazie stromală minimă (pânǎ la 3 mm în profunzime şi pânǎ la 7 mm în suprafaţǎ)
IA2 = invazie stromală de 3-5mm sau mai puţin în profunzime şi până la 7 mm în suprafaţă;
IB=leziune clinicǎ limitatǎ la colul uterin sau leziune microscopicǎ mai mare decât IA2
IB1 = leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime de 4 cm 174
IB2 = leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime >4 cm;
- Stadiul II = depăşeşte colul, fără a atinge peretele pelvian şi nici treimea inferioară a vaginului
IIA = fără infiltrarea parametrelor
IIB = cu infiltrarea parametrelor;
- Stadiul III = extinderea cancerului la pereţii pelvisului şi/sau 1/3 inferioară a vaginului şi/sau
hidronefroză şi rinichi mut
IIIA = leziunile extinse la 1/3 inferioară a vaginului, fără a atinge pereţii pelvieni
III B = extindere la peretele pelvian cu afectarea rinichiului;
- Stadiul IV = cancerul cuprinde pelvisul şi invadează mucoasa vezicală şi rectală
IVA=infiltraţia vezicii sau al mucoasei rectale
IVB=se depăşeşte micul bazin;
Elementele care se iau în considerare sunt: dimensiunile tumorii, gradul de interesare a
parametrelor, gradul de extindere la organele învecinate.
De multe ori examinarea clinică şi evaluarea leziunilor este dificilă. Dacă sunt dubii în evaluarea
stadială, leziunea se încadrează în stadiul inferior.
Stadializarea TNM se foloseşte uzual în evaluarea postoperatorie a cancerului de col, apreciind:
tumora primară, ganglionii afectaţi, prezenţa metastazelor.
Tumora primara (T) se clasifică:
- Tis = carcinom in situ;
- T1 = carcinom limitat la col
T1a = microinvaziv
T1b = cancer invaziv;
- T2 = carcinomul invadează parametrul şi/sau 1/3 superioarǎ a vaginului
T2a = extensia la 1/3 sup. a vaginului,
T2b = extindere la peretele pelvian;
- T3 = extinderea la peretele pelvian şi 1/3 inf. a vaginului,
T3a = 1/3 inf. a vaginului
T3b = extindere la peretele pelvin;
- T4 = carcinom extins la vezică, rect sau în afara pelvisului.

7. Anatomia trompei uterine.

Trompa uterină (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculomembranos simetric, care
prelungeşte cornul uterin şi realizează comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneală.
Situată în mezosalpinge, trompa uterină are mai întâi o direcţie transversală, până la extremitatea
uterină a ovarului, urcă vertical pe marginea mezoovarică a ovarului şi apoi coboară în lungul marginii
libere a acestuia.
Trompa uterină măsoară circa 10-12 cm şi are patru părţi:
• Porţiunea uterină, intramurală sau interstiţială, situată în grosimea muşchiului uterin, prezintă un
traiect oblic în sus şi în afară, liniar, uneori sinuos, cu lungimea de 1 cm şi diametrul de 0,2-0,4
mm. Se deschide în cavitatea uterină printr-un orificiu de 1 mm diametru, orificiul uterin al
trompei;
• Istmul continuă prima porţiune, are 3-4 cm lungime şi un diametru de 2-4 mm. La acest nivel,
trompa este cilindrică, cu pereţi groşi, aproape inextensibili;
• Ampula continuă istmul aproximativ la nivelul extremităţii uterine a ovarului. Măsoară 7-8 cm
lungime şi are 1 cm diametru, este sinuoasă, prezintă un perete subţire, o consistenţă moale şi o
mare extensibilitate;
• Infundibulul sau pavilionul are o formă de pâlnie. La acest nivel, trompa comunică cu cavitatea
peritoneală printr-un orificiu extensibil de 2-3 mm numit orificiul abdominal al trompei. Acesta
este înconjurat în sens radiar de 10-15 franjuri; dintre acestea, franjul ovarian este ataşat de ovar şi
de ligamentul tubo-ovarian.

8. Prezentaţii craniene deflectate - enumerare, diametrele de angajare ale craniului fetal.

Prezentaţia facială - Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară complet deflectat, occiputul
fiind în contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentaţiei este mentonul fetal. Diametrul
de angajare al prezentaţiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
Prezentaţia frontală - Prezentaţia frontală este o prezentaţie parţial deflectată, În care craniul
prezintă În centrul strâmtorii superioare fruntea. Punctul de reper este nasul fetal. Diametrul de
angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
Prezentaţia bregmatică - Prezentaţia bregmatică este o variantă de prezentaţie deflectată (parţial
flectată), În care craniul se prezintă la strâmtoarea superioră În poziţie indiferentă, fontanela
bregmatică fiind situată În centru. Punctul de reper este fruntea fetală. Diametru de angajare este
diametrul occipitofrontal, de 12 cm.

9. Vulvovaginita micotică - simptome, diagnostic, tratament.

Vulvovaginita - infamaţia localizată a tegumentelor şi mucoasei vulvo-vaginale.
Simptome: leucoree (albicioasă, grunjoasă, aderentă, asociată cu prurit intens), senzaţie de arsură,
mucoasa vaginală congestionată, disurie.
Diagnostic: pH vaginal bazic (4,5-5), examen microscopic sau culturi (prezenţa sporilor şi
filamentelor miceliene).
Tratament: tratamentul partenerului, tratamentui rezervorului digestiv şi urinar (pe cale generală),
tratamentul recidivelor şi reinfecţiilor (tratament îndelungat).
 Medicamente: Nistatin (ovule) precedat de irigaţie vaginală cu soluţie bicarbonată; Clotrimazol,
Miconazol (tablete vaginale, ovule sau creme), Fluconazol; betadine, acid boric, violet de genţiană
(badijonări sau capsule vaginale).

10. Anatomia ovarului.

Ovarul este gonada feminină. Are formă ovalară, cu dimensiuni de 4/2/1 cm şi suprafaţǎ
neregulată. Intraoperator, culoarea sa albă contrastează net cu culoarea roz a formaţiunilor învecinate
deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu.
El este menţinut în poziţie de: mezoovar, ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian,
ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian, ligamentul tubo-ovarian.
Raporturi:
• Faţa laterală corespunde fosetei ovariene, determinând recesul ovaroparietal, iar faţa medială poate
fi acoperită de mezosalpinge în alunecările posterioare ale acestuia;
• Marginea mezoovarică prezintă hilul ovarian, iar marginea liberă priveşte spre uter. f) Structura
ovarului
• Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezintă la suprafaţă un epiteliu germinativ, sub care se
găseşte corticala ovarului, care conţine foliculi ovarieni în diferite stadii de dezvoltare. În zona
centrală a ovarului, în continuarea hilului, se află medulara ovariană;
• În structura fiecărui folicul intră o celulă germinală, înconjurată de celule foliculare granuloase şi
tecale;
• Foliculii ovarieni se dezvoltă parcurgând următoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) şi
terţiar (matur, de Graaf). Nu toţi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii;
• Ovarul embrionar conţine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la naştere rămân 2 milioane.
Prin degenerescenţă, la pubertate, în ovar rămân în jur de 400.000, iar dintre aceştia ajung în
stadiul matur, apţi pentru ovulaţie, circa 400.

11. Determinismul travaliului.

Determinismul naşterii
Factorii incriminaţi în declanşarea naşterii sunt incomplet elucidaţi; printre ei se numără factori
imunologici, biochimici, mecanici, hemodinamici, hormonali. Rolul lor este de a pregătii momentul
declanşării naşterii.
Din punct de vedere imunologic naşterea apare ca un moment în care toleranţa imunologică de
sarcină se pierde, iar alogrefa, reprezentată de unitatea fetoplacentară, este rejetată de mecanismele
imunocompetente materne.
Factorii biochimici sunt reprezentaţi de creşterea concentraţiei proteinelor contractile actina şi
miozina, şi a depozitelor de glicogen în celula musculară netedă a miometrului, sub efectul
estrogenilor.
Factorii mecanici acţionează în principal prin supradistensia uterină, în special la nivelul regiunii
cervicoistmice şi induc creşterea reactivităţii fibrelor musculare la potenţialele electrice de acţiune şi
eliberarea a o serie de substanţe implicate în inducerea contracţiilor uterine (ocitocina).
Factorii hemodinamici intervin prin modificări ale circulaţiei uteroplacentare, cu hipoxie
deciduală, locul principal de sinteză de prostaglandine, importante în iniţierea contracţiei uterine.
Factorii hormonali au fost împărţiţi în uterotropine, care promovează relaxarea musculară
(progesteron, hCG, CRH, relaxina) şi uterotonine care stimulează contracţia uterină (ocitocina,
endotelina-1, prostaglandine); predominenţa ultimilor (prin creşterea lor efectivă sau scăderea
hormonilor protectori) precede declanşarea naşterii.
Declanşarea naşterii
Inducerea travaliului este supusa intervenţiei multiplelor variabile reprezentate de:
- Schimburile biochimice dintre mama şi făt, cu evenimente endocrine, paracrine şi autocrine;
factorii implicaţi în actul naşterii au origine maternă şi fetală;
- Implicarea şi a altor ţesuturi decât fibra musculară (membranele fetale, ţesutul conjunctiv
uterin); este cazul endotelinei-1 care este sintetizată de amnios, corion, deciduă, macrofage.
- Declanşarea naşterii pare mai mult un efect de dispariţie a influenţelor inhibitorii ale sarcinii
asupra miometrului, decât un proces activ susţinut de factorii de stimulare a contracţiei uterine;
 - Se acordă un rol tot mai mare fătului în iniţierea travaliului. Fătul este privit ca “un ceas
biologic” de programare a momentului declanşării naşterii, mecanismele materne (mai degrabă
de tip neuronal decât hormonal) având doar un rol de modulare a acestui moment la câteva ore
din zi sau noapte.

12. Boala inflamatorie pelvină.

Boala inflamatorie pelvină (BIP) este un sindrom clinic determinat de afectarea căilor genitale
superioare feminine prin ascensiunea microbilor, determinând infecţia endometrului, a trompelor,
ovarelor, mezosalpinxului şi ligamentelor largi. Acest termen înlocuieşte denumirile clasice de anexită,
metroanexită şi salpingită.
Agenţi patogeni: infecţii transmise sexual, floră oportunistică din vagin aerobă (Streptococ β-
hemolitic, Stafilococ aureu hemolitic, E. coli, Klebsiella) şi anaerobă (Clostridium, Bacteroides,
Mycoplasma hominis).
Calea de transmisie este predominant sexuală, apoi iatrogenă.
Diagnostic:
a) Simptomele pot avea intensităţi diferite: durere în micul bazin, sensibilitate anexială la tuşeu,
durere la mobilizarea colului.
b) Evoluţia nefavorabilă este sugerată de: temperatura peste 38,5 grade, leucoree purulentă, VSH
crescut, creşterea proteinei C reactive.
c) Diagnosticul este completat de: evidenţierea histologică a endometritei în materialul de biopsie,
evidenţierea ecografică sau celioscopică a abcesului tubar.
d) Laparoscopia este criteriul standard în diagnosticul BIP, permiţând: evidenţierea leziunilor,
recoltarea de puroi pentru cultură şi antibiogramă.
Diagnostic diferenţial: apendicita acută (tulburări digestive, semne chirurgicale clasice), chistul de
ovar torsionat, endometrioz.
Complicaţii: diagnosticată precoce şi tratată corect, BIP poate să evolueze spre vindecare; în
aproximativ 48 de ore febra scade şi simptomatologia se reduce.
Prognosticul este nefavorabil şi presupune o spitalizare prelungită sau necesită intervenţie
chirurgicală în caz de: femei peste 35 de ani, infecţie cu Chlamydia, pacienta se prezintă târziu la
medic, boală în formă severă, tratament incorect.
Tratamentul în BIP: antibiotice, contraceptive orale.
Boala inflamatorie pelviană cronică
BIP în forma cronică este urmarea unei forme acute incorect tratată, unui avort infectat, unor
manopere endouterine infectante.
Simptomatologia este polimorfă şi fără specificitate: durere în micul bazin accentuată de
menstruaţie, metroragii capricioase, leucoree muco-purulentă, febră şi subfebrilităţi.
Examenul clinic evidenţiază la tuşeu: uter mărit de volum, deviat, sensibil; anexe palpabile,
împăstate; ovare sensibile.
Examinări paraclinice: ecografic, ovarele sunt frecvent micro-polichistice.
Tratamentul în BIP cronică este conservativ şi de durată: antibiotice, contraceptive orale (pentru
sângerări, punerea în repaus a ovarelor micropolichistice, favorizarea vindecării BIP prin reducerea
congestiei pelviene), tratament balnear şi fizioterapie (pentru reducerea congestiei pelviene).
Tratamentul chirurgical este reprezentat de liza aderenţelor, salpingectomii sau plastii tubare.

13. Perioadele nașterii normale la termen.

Principalele evenimente ale naşterii au fost împărţite în patru perioade distincte:
Perioada I-a, de dilatare a colului începe când contracţiile uterine sunt suficient de frecvente, de
intense (sunt dureroase) şi corespunzătoare ca durată pentru a induce scurtarea, ştergerea şi dilatarea
colului. Această perioadă este anticipată de dureri în etajul inferior abdominal, sub forma de presiune
pelviană şi de o scurgere vaginală mucoasă, sanghinolentă, reprezentând eliminarea dopului mucos
cervical. Perioada de dilatare se consideră terminată la o dilatare suficientă a colului (aproximativ 10
cm) pentru a permite expulzia fătului. Ritmul dilatării nu diferă mult la primipare de multipare.
Perioada II-a, de expulzie a fătului, începe la dilatare completă şi se termină după expulzia fătului.
În această perioadă fenomenul naşterii cel mai important este coborârea prezentaţiei. La multe
primipare prezentaţia se fixează şi chiar se angajează înainte de începutul naşterii (aproximativ cu două
săptămâni) şi coborârea are loc târziu în timpul naşterii. Durata acestei perioade este foarte variată:
între 30 minute şi 3 ore la o primipară şi 5 minute şi 30 minute la o multipară, cu o medie de 50 minute
la o primipară şi 20 minute la o multipară. Aceasta variaţie de durată este sub influenţa calităţii
contracţiilor uterine, a utilizării analgeziei şi chiar a unor particularităţi etnice.
Perioada III-a, de expulzie a anexelor fetale (delivrenţa). Separarea placentei are loc în primele 2-
10 minute după expulzia fătului. Prin reducerea drastică a volumului şi retracţia uterului după expulzia
fătului; placenta, ca masă inextensibilă, nu urmează pereţii uterini şi la nivelul deciduei se formează
nenumărate falduri care se vor rupe, sub efectul unor contracţii uterine insesizabile, cu formarea unui
hematom retroplacentar care, prin creştere, va duce la decolarea întregii placente. Această decolare
poate să aibe loc spre centrul placentei (mecanismul Schultze), când hematomul retroplacentar se
exteriorizează după expulzia placentei, sau separarea placentei se face dinspre periferie (mecanismul
Duncan) când sângerarea hematomului se exteriorizează prin vagin. După separare placenta alunecă în
vagin, de unde sub efectul contracţiilor abdominale, este expulzată din vagin cu faţa fetală (întoarsă ca
un deget de mănuşă), şi cu membranele centrate de orificiul prin care a fost născut fătul. În funcţie de
etapele decolării placentei se vorbeşte de o delivrenţă spontană, când placenta se dezlipeşte, alunecă în
vagin şi de acolo este expulzată prin efortul de screamăt determinat de presiunea pe rect, o delivrenţă
naturală, când după ce alunecă în vagin este expulzată prin presiunea exercitată pe fundul uterin şi o
delivrenţa artificială, când placenta nu se dezlipeşte spontan şi trebuie extrasă manual sau instrumental.
Perioada a IV-a, de lăuzie imediată, este perioada primelor 6 ore după naştere, când starea
parturientei se stabilizează după efortul naşterii. În această perioadă uterul este bine contractat, este
situat sub ombilic, iar sângerarea vaginală globală este estimată între 250 –300 ml.

14. Ruptura prematură de membrane - consecințe, atitudine terapeutică.

Consecințele rupturii premature de membrane:
a) Riscuri materne
- Corioamniotita. Tabloul clinic: febră > 38°C, sensibilitate uterină spontană şi la palpare, scurgere
cervicală purulentă, cu miros alterat, semne de suferinţă fetală obiectivată la cardiotocograf. Din
păcate acest stadiu asociază un risc mult crescut de mortalitate materno-fetală, fapt ce susţine
necesitatea unui diagnostic în forme incipiente (eventual subclinice). Încercarea de a detecta
semnele precoce ale acestui sindrom include elemente clinice: tahicardie fetală (cel mai frecvent),
ascensiune termică maternă şi în special paraclinice (proteina C reactivă (PCR), determinarea în
dinamică a numărului leucocitelor sangvine, cultură din lichidul amniotic, modificarea
comportamentului fetal).
- Abruptio placentae - această complicaţie este frecvent asociată oligohidramniosului prelungit şi
sever. Deşi nu este foarte riguros stabilit, mecanismul de apariţie este probabil legat de scăderea
progresivă a suprafeţei uterine, urmat de decolarea progresivă a placentei. Fără să reprezinte o
formă severă de abruptio placentae (deces fetal, CID), această complicaţie poate atrage după sine
suferinţă fetală şi trebuie să fie exclusă la fiecare examinare. Tot din acest motiv, orice hemoragie
aparută în contextul RPM trebuie evaluată foarte serios, excluzând în primul rând această
patologie.
- Prezentaţiile distocice, mult mai frecvent întâlnite în cadrul RPM, se pot constitui în complicaţii
intrapartum. Deasemenea, afectarea dinamicii uterine (pe fondul scăderii presiunii intrauterine) la
care se poate adăuga patologie legată de compresia cordonului ombilical ( în contextul
prematurităţii fetale şi deci a unei rezistenţe la hipoxie mai scăzute) explică frecvenţa mai crescută
a secţiunilor cezariene.
b) Riscuri fetale
- Prematuritatea este cel mai important factor asociat cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii
perinatale la nou-născuţii rezultaţi din sarcini complicate cu RPM. Latenţa declanşării travaliului
este în majoritatea cazurilor invers proporţională cu vârsta gestaţională. Tratamentul antibiotic
reprezintă cel mai energic mod de prelungire a acestui interval (de la 5,3 la 8,9 zile).
- Infecţiile neonatale reprezentate în special de pneumonii, meningită şi în ultimă instanţă chiar
septicemii, sunt cele mai grave complicaţii survenite la nou-născut. Streptococii de grup B sunt cel
mai des incriminaţi în apariţia acestor infecţii, motiv pentru care chiar şi în prezenţa unor culturi
 ano-vaginale negative este recomandată administrarea de antibiotice intrapartum, cu rol
profilactic. Postpartum medicul neonatolog va trebui să demareze analizele cu rol de screening în
depistarea infecţiilor nou-născutului. Modificarea florei intestinale fetale prin tratament antibiotic
cu spectrul larg facilitează apariţia unor tulpini bacteriene neobişnuite şi extrem de agresive (cu
rezistenţă deosebită).
- Reducerea majoră a nivelului LA pentru o durată lungă de timp (mai cu seamă în situaţia de
ruptură prematură de membrane sub 28 SS) este cauza aşa-numitului sindrom ”tetrada
oligoamniotică neonatală” care cuprinde anomalii faciale, defecte parţiale ale membrelor,
hipoplazie pulmonară, respectiv o creştere fetală inadecvată. Acest sindrom reprezintă forma
extremă a patologiei induse de oligohidramnios. În practică, acesată situaţie este foarte rar
întâlnită, mult mai des fiind prezentă hipoplazia pulmonară izolată.
- Suferinţa fetală poate să apară intrapartum datorită compresiei cordonului ombilical.
Conduita în RMP:
Etapa I - Confirmarea diagnosticului constituie în primul pas necesar managementului RPM. Cel
mai sigur mod de a confirma ruptura membranelor este evidenţierea la examenul cu valve a scurgerii
de lichid amniotic prin orificiul cervical. În multe situaţii însă examenul clinic este neconcludent
(pierderea unei cantităţi mari de LA urmată de un nivel lichidian restant foarte redus sau o ruptură
minoră), motiv pentru care se recurge la examinări paraclinice: determinarea pH-ului vaginal, testul
ferigii, testul Zeiwang, determinarea fibronectinei fetale în secreţiile cervico-vaginale
Etapa a II-a - În acest stadiu se realizează o evaluare clinică riguroasă absolut indispensabilă
pentru stabilirea oportunităţii menţinerii sau terminării sarcinii:
a) excluderea unor complicaţii majore ale RPM (chorioamniotita, abruptio placentae, suferinţa fetală
acută);
b) excluderea unui stadiu avansat al naşterii;
c) stabilirea vârstei gestaţionale;
d) evaluarea riguroasă a stării de bine a fătului.
Etapa a III-a presupune selecţionarea propriu-zisă a abordării terapeutice. Evaluarea stării fetale
se va realiza în funcţie de vârsta sarcinii prin ecografie sau monitorizare a ritmului cardiac. De o
importanţă deosebită, cel puţin în cazul RPM sub 24 SS este evaluarea indexului LA precum şi a
gradului de dezvoltare al plămânilor. Managementul activ (tratament conservator) aduce suplimentar
faţă de varianta anterioară (monitorizare) o serie de gesturi terapeutice efective. Antibioticele deţin un
rol central în tratamentul RPM, atât prin prisma limitării complicaţiilor infecţioase cât şi a prelungirii
sarcinii (8,9,14,15,20). Morbiditatea fetală (sindrom de detresă respiratorie, hemoragie
intraventriculară, enterocolită necrotizantă, displazie bronhopulmonară) este indicatorul cel mai bine
corectat prin tratament antibiotic energic. Tipul de antibiotic cel mai des recomandat este Ampicilina,
deşi rezultate foarte bune s-au obţinut şi cu Eritromicină.

15. Infectia vulvo-vaginala cu Trichomonas - simptome si tratament.

Tablou clinic:
- in forma manifesta clinic, simptomele vulvo-vaginitei cu Trichomonas sunt: leucoree (alb-galbuie,
cu bule de aer si miros de urina de soarece), prurit si senzatie de arsura vulvara, dispareunie,
disurie.
- daca invazia parazitara este mai redusa, simptomele sunt de mica importanta (o leucoree grunjoasa
in cantitate redusa) sau pot sa lipseasca.
- la examenul ginecologic sunt prezente: edemul si eritemul vulvar (limitat la labiile mici si
vestibulul vaginal), colul este eritematos.
Tratament: Metronidazol, Tinidazol. Tratamentul trebuie facut de ambii parteneri.

16. Anatomia vaginului.

Vaginul este un conduct musculo-membranos situat între vezică şi uretră (anterior) şi rect
(posterior).
În ortostatism, vaginul are o direcţie în jos şi înainte şi formează în ansamblul său un unghi
deschis posterior de circa 140°.
În clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 450, deschis anterior.
 Lungimea sa medie este de 8 cm şi are un calibru variabil datorită extensibilităţii pereţilor săi.
Extremitatea inferioară prezintă la virgine himenul, o membrană transversală, specifică omului,
care separă vaginul de vestibulul vaginal.
Suprafaţa sa internă prezintă:
• Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleacă de la
columna anterioară spre dreapta şi spre stânga;
• Coloana rugoasă anterioară sau coloana longitudinală mediană este mai dezvoltată decât coloana
posterioară. Coloana anterioară începe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, şi sfârşeşte
printr-o bifurcaţie inferioară, care delimitează triunghiul Pawlick.
Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) este situat între orificiul vaginal şi clitoris. Are diametrul
de 3 - 4 mm. Are forma circulară, stelată sau de fantă longitudinală. Pe părţile laterale se deschid
ductele parauretrale Skene, care sunt două canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm,
fiind de fapt nişte cripte în care se deschid glande uretrale acinoase.
Mijloace de fixare:
• Extremitatea superioară sau fornixul vaginal se fixează în jurul colului uterin;
• Porţiunea mijlocie este încrucişată de muşchii ridicători anali, care se ataşează de feţele laterale ale
vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioară. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o
chingă musculară a cărei tonicitate menţine pereţii vaginali apropiaţi;
• Extremitatea inferioară aderă la fasciile perineului.
Raporturi:
• Peretele anterior, în porţiunea sa superioară, este în raport cu baza vezicii, care este solid fixată de
peretele anterior al vaginului prin intermediul septului vezico-vaginal. Trigonul vezical
corespunde cu triunghiul format prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale. Porţiunea inferioară
este intim legată de uretră prin septul uretro-vaginal; 7
• Peretele posterior:
- în segmentul său superior este în raport cu peritoneul şi este separat de rect prin fundul de sac
recto-uterin al lui Douglas;
- segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm, se aplică direct pe rect;
- segmentul inferior este separat de canalul anal prin centrul tendinos al perineului;
• Marginile laterale ale vaginului, deasupra muşchilor ridicători anali, vin în raport cu parametrele,
în care găsim arterele vezico-vaginale şi plexuri venoase. Peretele vaginal conţine uneori, la acest
nivel, vestigii ale canalului Wolff, care pot fi la originea chisturilor vaginale Gartner. Dedesubtul
muşchilor ridicători anali, vaginul este în raport cu muşchiul bulbospongios, bulbii vestibulari şi
glandele vestibulare mari.

17. Timpii mecanismului de naștere.

În mecanismul naşterii se descriu trei timpi importanţi: angajare, coborâre şi degajare. Aceşti timpi
sunt respectaţi la nivelul extremităţii cefalice, care este premergătoare şi este mai mare.
- Angajarea craniului se efectuează prin flectarea în articulaţia occipito-atlantoidiană, prin care
diametrul occipito-frontal este înlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu
sutura sagitală într-unul din diametrele oblice (de obicei cel stâng) şi printr-o mişcare de
sinclitism, când sutura sagitală este la egală distanţă de sacru şi pube, sau asinclitism anterior sau
posterior, în funcţie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior.
- Coborârea craniului se realizează prin continuarea flectării şi printr-o mişcare de rotaţie internă,
ce aduce occiputul la simfiza pubiană. Rotaţia internă începe după ce craniul a ajuns la nivelul
spinelor sciatice şi se sfârşeşte de cele mai multe ori când a atins planşeul perineal; în varietăţile
posterioare rotaţia anterioară a craniului este mai îndelungată (presupune 1350 în loc de 450), dar
se poate efectua şi posterior spre sacru.
- Degajarea craniului în varietatea anterioară, occipito-pubiană, se face prin accentuarea flectării
până la naşterea occiputului şi apoi, prin deflectare, se naşte faţa şi bărbia. În varietatea
posterioară, occipito-sacrată, prin flectarea accentuată a bărbiei pe torace, se degajă iniţial fruntea
sinciputul şi occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare să
se nască nasul, gura şi bărbia.
Timpii naşterii
- Rotaţia externă a craniului readuce craniul la poziţia sa de la începutul naşterii şi se însoţeşte de o
rotaţie internă a umerilor, care ajung la strâmtoarea inferioară cu diametrul lor biacromial în
diametrul anteroposterior.
- Degajarea umerilor se realizează în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare Iniţial se
eliberează umărul anterior iar apoi cel posterior.
- Naşterea trunchiului şi a pelvisului nu mai respectă timpii naşterii, fiind extraşi prin moşit. Variaţii
ale mecanismului naşterii survin în funcţie de factori individuali ce ţin de forma bazinului, forma
şi mărimea mobilului fetal respectiv de calitatea contracţiilor uterine.

18. Mecanismul hemoragiilor din premenopauză.

Fiziopatologia hemoragiilor uterine disfunctionale in premenopauza Pe masura ce femeia se
apropie de sfarsitul anilor reproductivi axul hipotalamo-hipofizar tinde sa ramana intact, dar ovarul
imbatraneste, raspunde mai putin la gonadotropine si produce foliculi mai putin activi. Scaderea
productiei de estrogeni din acesti foliculi nu mai determina eliberarea LH pentru ovulatie si formarea
corpului galben, ducand la cicluri anovulatorii.
Premenopauza este o etapa biologica din viata femeii care poate sa se extinda pe parcursul unui
deceniu (intre 40 si 50 de ani). Ea se caracterizeaza prin declinul functiei ovarelor, pe masura ce
acestea isi epuizeaza capitalul de foliculi primari. Ciclurile anovulatorii sunt din ce in ce mai frecvente,
iar daca totusi are loc ovulatia, corpul galben ce se formeaza prezinta o durata de viata mai scurta si o
secretie progesteronica mult scazuta
Anomalia corpului galben menstrual manifestata prin descuamarea neregulata a endometrului
(irregular shedding) recunoaste drept cauza reducerea secretiei progesteronice cu cresterea relativa a
titrurilor de estrogeni. Consecinta o reprezinta maturarea inegala, parcelara, a endometrului.
Descuamarea, pentru fiecare portiune a endometrului, are loc dupa ce acesta a parcurs stadiul
secretor,astfel ca sangerarea menstruala treneaza o lunga perioada de timp.

19. Anatomia foliculului matur De Graaf.

Foliculul dominant preovulator (foliculul de Graaf) atinge mărimea de 20-25 mm şi este constituit
din trei straturi succesive din afară spre interior: teaca externă, o condensare a stromei corticale, care
conţine şi celule musculare netede, teaca internă bine vascularizată, formată din celule cilindrice (prin
metaplazia celulelor conjunctive din stroma), ce au proprietăţi de sinteză hormonală şi granuloasa
alcătuită din celule foliculare (granuloase) dispuse pe mai multe rânduri. În cavitatea foliculară pluteşte
în lichidul folicular cumulusul proliger (disc proliger) format din ovocitul înconjurat de celule
granuloase dispuse radiar – coroana radiata şi care este ataşat de folicul printr-un pedicul fin.

20. Timpii complementari ai angajării.

In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari:
Orientarea: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioara) se orienteaza
în diametrul oblic (mai frecvent stâng -11.5 cm si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
Flexia: începe în timpul angajarii datorita rezistentei întâmpinate de extremitatile inegale ale
diametrului antero-posterior al prezentatiei, în contact cu strâmtoarea superioara. Diametrul occipito-
frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii
craniul fetal întâmpina rezistenta planseul pelvin si flexia se accentueaza, prin substituirea diametrului
occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

21. Sindromul intermenstrual.

Sindromul intermenstrual (durerile intermenstruale) apare între a 12-a şi a 14-a zi a ciclului
însoţesc de obicei ovulaţia şi pot fi însoţite şi de o mică hemoragie, de câteva picături, numite în
limbajul curent spotting (spoturi); pot surveni şi pe fondul ovaritei chistice; durerea este foarte rar
intensă, când pune probleme de diagnostic diferenţial cu algiile acute, în special cu apendicita; dacă
durerile sunt persistente, se recomandă blocarea ovulaţiei.

22. Mijloacele de susţinere şi de suspensie ale uterului.

Uterul este menţinut în poziţia sa de un sistem de suspensie şi unul de susţinere.
 Sistemul de suspensie:
a. peritoneul se reflectă de pe vezica urinară pe faţa anterioară a uterului, formând fundul de sac
vezico-uterin, îmbracă uterul pe peretele anterior, trece peste fundul uterului şi pe peretele
posterior şi se reflectă pe faţa anterioară a rectului, formând fundul de sac recto-uterin al lui
Douglas;
b. ligamentele largi sunt două formaţiuni constituite din foiţele peritoneului care se întind între
marginile uterului şi pereţii excavaţiei pelviene, având o formă pătrată; pe marginea superioară,
peritoneul se reflectă peste trompă, constituind mezosalpingele; marginea internă (medială)
corespunde marginii laterale a corpului uterin şi conţine artera uterină şi plexurile 10 venoase
uterine; marginea laterală se fixează pe peretele bazinului, în unghiul său superior găsindu-se
pediculul vasculo-nervos lombo-ovarian, iar marginea inferioară (baza ligamentului larg)
corespunde liniei biischiatice pe planşeul pelvi-perineal;
c. ligamentele rotunde sunt cordoane fibro-musculare care pleacă de pe cornul uterin, imediat sub
trompă, pe sub foiţa anterioară a ligamentului larg, trec prin canalul inghinal şi se termină în
evantai pe muntele pubian şi în structura labiilor mari;
d. ligamentele utero-sacrate se întind între faţa posterioară a istmului şi sacru, trecând pe pereţii
laterali ai rectului.
Sistemul de susţinere:
a. aderenţele la vezică şi rect: uterul, prin porţiunea supra-vaginală a colului şi istm, aderă la vezica
urinară anterior; posterior, spre rect, aderenţele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito
pubiene;
b. fasciile sacro-genito-pubiene sunt condensări ale ţesutului conjunctiv subperitoneal care urmează
traiectul vaselor hipogastrice şi merg de la sacru la oasele pubiene. Aderă la rect, la porţiunea
cervico-istmică a uterului, domul vaginal şi baza vezicii urinare; în porţiunea posterioară se
organizează între istmul uterin şi sacru ligamentele utero-sacrate;
c. perineul este principalul mijloc de susţinere al uterului; două structuri sunt comune atât femeii, cât
şi bărbatului: centrul tendinos al perineului şi ligamentul ano-coccigian:
- centrul tendinos al perineului: în componenţa lui intră fascicole din ridicătorii anali, transversul
profund, transversul superficial, sfincterul anal intern şi bulbospongios; la femeie, centrul tendinos
se găseşte în spaţiul dintre vagin şi rect, în partea superioară vaginul şi rectul fiind unite prin fascia
rectovaginală; progresând spre planşeul pelvian, vaginul şi rectul se despart, delimitând un spaţiu
triunghiular delimitat anterior de vagin, posterior de rect şi în jos de tegumente;
- ligamentul ano-coccigian este o formaţiune fibroasă, liniară, întinsă de la coccige la anus.

23. Mecanismul hemoragiei in delivrență.

Hemoragia din delivrenţa este o complicaţie majoră a naşterii. Ea poate surveni adesea
imprevizibil şi este definită ca o pierdere de sânge mai mare de 500 ml apărută după naştere în primele
24 de ore.
Cauze corporeale
• Atonia uterină - este datorată cel mai adesea: unei hiperdistensi iuterine în sarcină (gemelaritate,
hidramnios, făt hipertrofie), marii multipare, hipoplaziei şi malformaţiilor uterine, fibromului
uterin, dezlipirii premature de placentă normal inserată, administrării exagerate de antispastice şi
anestezice, epuizării miometrului în cursul unui travaliu prelungit, opririi prea rapide a unei
perfuzii ocitocice, efectuării de manevre obstetricale (versiune internă, forceps,etc).
Trebuie remarcat că ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene.
• Retenţia placentară - este urmarea sau în general se asociază la: aderenţa placentară patologică
(placenta acreta, increta, percreta pe cicatrice după cezariană sau miomectomie; plastii uterine;
chiuretaje abrazive), atonia uterină, placentă praevia, placentă foarte voluminoasă (gemelară,
diabet, anasarcă), manevre obstetricale intempestive (masaj uterin viguros ,tracţiuni pe cordon sau
membrane, folosirea incorectă a ocitocicelor).
• Rupturauterină (rară).
• Anomalii hematologice: sindromul de defibrinare-fibrinoliză (embolie amniotică, retenţia fătului
mort, hemoragii masive în delivrenţa), tulburări ale hemostazei preexistente naşterii
 (afibrinogenemie congenitală, trombopenie; purpură trombocitopenică, tratament cu
anticoagulante).
Cauze cervicale, vaginale
Recunoaşterea lor cere un examen foarte riguros al părţilor moi în postpartum folosind valvele.
• Ruptura de col - pentru punerea în evidenţă, imediat după delivrenţă, se va examina colul pe toată
circumferinţa lui. Pentru o vizualizare mai bună se poate prinde colul cu o pensă "encoeur" şi se
va tracţiona în jos. Se va continua cu examinarea atentă a vaginului.
• Rupturile perineale - sunt foarte frecvente şi pot lăsa sechele (prolaps, dispareunie).

24. Dismenoreea - definiție, diagnostic, tratament.

Dismenoreea (algomenoreea) este o menstruaţie însoţită de dureri pelviene cu caracter colicativ ce
iradiază în lombe. În formele severe durerile se prelungesc afectând viaţa şi activitatea femeii.
Dismenoreea este primară când survine la femei tinere, cu cicluri regulate ovulatorii şi la care nu
se constată o cauză organică.
În determinismul ei se recunoaşte o creştere a producţiei de prostaglandină PG F2α şi a unor
endoperoxizi care sunt agenţi excitomotori ai fibrei miometriale.
De aceea tratamentul dismenoreei primare se face cu preparate antiprostaglandinice (Aspirină,
Indometacin). Recomandăm următoarea receptură: Aspirină 0,25g Papaverină 0,01g per caşetă,
administrându-se 3 caşete pe zi Luminal 0,01g
Dismenoreea secundară, provocată de o stare patologică (endometrioză, malformaţii, IUD, BIP,
beneficiază de tratamentul afecţiunii cauzale.

25. Agregatul nodal central al gonadostatului.

26. Etapele lehuziei fiziologice.

Lehuzia este perioada de 6-8 săptămâni, care începe după naştere şi se termină când organismul
femeii îşi recapătă starea anterioară gestaţiei şi implicit, aparatul reproducător a revenit la condiţia sa
negravidică.
În lehuzie distingem 3 mari perioade:
- lehuzia imediată cuprinde primele 24 ore după naştere, cu menţiunea că primele 4 ore după
delivrenţă sunt încadrate în perioada a IV-a a naşterii - numită şi “perioada marilor hemoragii”
- lehuzia propriu-zisă sau secundară cuprinde primele 10-12 zile după naştere
- lehuzia tardivă sau îndepărtată care durează până la 6-8 săptămâni
Lehuzia imediată.
Clinic: starea generală a lehuzei este bună. Oboseala poate fi consecinţa unui travaliu prelungit
(uneori, imediat după naştere poate apărea un adevărat frison - fiziologic datorat pierderii de căldură,
hemoragiei, activitătii musculare şi nervoase). Pulsul şi tensiunea arterială sunt stabile. Uterul este
retractat, cu fundul la ombilic, globulos, ferm.
Vor fi urmărite:
- starea generală, pulsul, tensiunea arterială la intervale de timp suficient de scurte (15 minute)
- starea uterului: nivelul fundului uterin, caracteristicile involuţiei
- caracteristicile pierderilor sangvine (abundenţa, prezenţa cheagurilor şi în general a sângelui roşu
atrag atenţia asupra unei hemoragii din postpartum) -
- golirea periodică a vezicii urinare (o vezică prea plină poate să perturbe buna retracţie uterină şi să
agraveze pareza vezicală)
- hidratarea şi reluarea alimentaţiei normale
- mobilizarea precoce (pacientele operate vor fi mobilizate activ, la pat şi ridicate din pat, cât mai
repede posibil, pentru perioade scurte de timp).
Lehuzia propriu-zisă
Clinic lehuza poate prezenta o labilitate neuro-vegetativă şi psihică. Uterul involuează cu 1-
1,5cm/zi, lohiile sunt caracteristice zilei de lăuzie. Plaga perineală se cicatrizează. Poate exista un grad
de atonie vezicală, iar constipaţia este frecventă în prima săptămâna după naştere În ziua a 3-a poate
apare “furia laptelui”.
 Lehuza acuză: nelinişte, indispoziţie, cefalee supărătoare, sete pronunţată, jenă dureroasă la
mişcarea braţelor din cauza unei reacţii a ganglionilor axilari, sâni turgescenţi şi foarte sensibili, cu
pielea suprajacentă lucioasă (angorjaţi), mamelonul turgescent, puls tahicardic, temperatură în jur de
38° C (care nu durează mai mult de 24 ore), uneori greaţă şi vărsături.
Îngrijirile necesare: termometrizarea, controlul pulsului şi al tensiunii arteriale sunt obligatorii, de
2 ori/zi, la toate lăuzele. Zilnic va fi urmărită progresiunea involuţiei uterine, aspectul, mirosul şi
abundenţa lohiilor, cicatrizarea plăgii perineale.
Lăuzia tardivă
Clinic este dominată de lactaţie. Uterul, redevenit organ pelvian, continuă să involueze, la 6-8
săptămâni revenind la dimensiunile anterioare naşterii. Muşchii abdominali şi ai planşeului perineal îşi
recapătă tonicitatea normală. La 3 săptămâni poate să survină o mică sângerare (mica menstruaţie –
hemoragie de privaţie) de una sau două zile. La 6 săptămâni, dacă femeia nu alăptează, reapar
menstrele. Activiatea sexuală este admisă numai la terminarea lăuziei.
Îngrijirile necesare: În acestă perioadă, lăuza nu mai este spitalizată. Recomandările la externarea
din maternitate se referă la:
- igiena generală (corporeală) şi locală: duşul zilnic, toaleta vulvoperineală
- igiena sânilor şi respectetarea tehnicii suptului (însuşită în maternitate)
- asigurarea contracepţiei
- în cazul semnelor de alarmă (febră, dureri, modificarea aspectului tegumentelor sânilor, persistenţa
anormală a lohiilor sangvinolente sau aspectul modificat al lohiilor, tumefieri pe traiectul venelor
membrelor inferioare, apariţia edemelor gambiere) să apeleze la medic.

27. Etipoatogenia sterilității de origine tubară.

Sterilitatile de origine tubara sunt cauzate de o obstructie a trompelor, in general ca urmare a unei
salpingite legate, de exemplu, de o boala cu transmisie sexuala. Dar o sterilitate tubara poate proveni,
de asemenea, in urma unor infectii contractate la nastere, cu ocazia unui avort, a punerii unui sterilet
sau a practicarii unei histerosalpingografii. O sterilitate tubara este definita in caz de hidrosalpinx
(obstructie a extremitatii trompelor, care se umplu atunci cu un lichid seros) sau in caz de aderente
(tesut cicatriceal care se interpune intre ovare si pavilioanele tubare).

28. Semnele clinice majore ale travaliului.

Semnele clinice majore ale travaliului sunt: contractii regulate, intervalul intre contractii diminua
treptat, intensitatea contractiilor creste progresiv, durerea este localizata in spate si abdomen, durerile
nu sunt oprite de sedative, colul se sterge si se dilata.

29. Ruptura uterină.

Ruptura uterină este una din urgenţele obstetricale cele mai grave pentru că antrenează frecvent
decesul fetal, iar viaţa mamei este aproape întodeauna ameninţată.
Ruptura uterină se defineşte ca o soluţie de continuitate la nivelul peretelui uterin ce afectează
integritatea uterului gravid.
Se disting:
- ruptură completă – presupune comunicarea directă a cavităţii peritoneale cu uterul
- ruptură incompletă – presupune persistenţa unei porţiuni din peretele uterin (cel mai frecvent
peritoneul visceral)
Ruptura uterină poate apare în timpul travaliului (cel mai frecvent) sau în afara lui. Cauzele
predispozante sunt reprezentate de: distensia uterină exagerată (sarcini gemelare, hidramnios), leziuni
congenitale ale uterului (uter didelf, uter unicorn), leziuni câştigate ale uterului (sechele după
chiuretaje), multiparitatea şi intervalele mici între sarcini
Tablou clinic.
A. Ruptura uterului indemn - parcurge trei timpi:
- Timpul I - Uterul îşi intensifică ritmul şi durata contracţiilor iar tonusul uterin se menţine crescut şi
între contracţii. Gravida este agitată, durerile sunt deobicei foarte mari şi în mod caracteristic nu
cedează între contracţii. În aceste condiţii se constituie sindromul de preruptură uterină Frommel-
 Bandl definit prin următoarele elemente obiective: hipertonie uterină, deformarea uterului prin
ascensionarea inelului Bandl, tensiune dureroasă a ligamentelor rotunde.
- Timpul II reprezintă momentul rupturii propriu-zise şi este marcat de apariţia unei dureri atroce (la
nivelul zonei de ruptură). Uneori pacientele descriu concomitent o senzaţie asemănătoare scurgerii
unui lichid cald în abdomen.
- Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate.
Semne materne: În mod tradiţional se considera că ruptura uterină atrage după sine oprirea
completă a travaliului şi ameliorarea durerilor cu instalarea unei aşa numite “perioade de linişte“.
Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpiraţii,
tahicardie, hipotensiune). Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci când
apare este puţin abundentă însă cu tendinţă de accentuare.
Semne fetale: Examinarea abdominală evidenţiază prezenţa a două formaţiuni tumorale de
consistenţă şi volum inegale – formaţiunea mică şi rotundă corespunde uterului contractat, în timp ce
formaţiunea mai mare corespunde fătului care, nefiind flectat, pare neobişnuit de lung. Această situaţie
este însă rar întâlnită, deoarece în mod curent, breşa nu permite exteriorizarea decât a unor părţi fetale.
Schimbarea poziţiei fătului (retracţia prezentaţiei din pelvis) sau palparea lui într-un plan superficial
(practic sub peretele abdominal) confirmă diagnosticul de ruptură uterină.
Sunt descrise o serie de forme clinice: ruptura subperitoneală, ruptura complicată, rupturi
propagate, forme silenţioase.
B. Ruptura uterului cicatriceal.
Simptomatologia cauzată de ruptura vechii cicatrici este incomparabil mai săracă decât cea a
uterului integru. Durerea este adesea redusă ca intensitate sau mascată de anestezia peridurală.
Hemoragia este în majoritatea cazurilor nesemnificativă, cicatricea segmentară fiind slab vascularizată.
Din aceste considerente diagnosticul în fază operativă întâmpină serioase dificulăţi. Semnele de
suferinţă fetală obiectivate prin alterarea bătăilor cordului fetal reprezintă datorită precocităţii şi
sensibilităţii elementul major de diagnostic.
C. Ruptura uterină rezultată în urma manoperelor obstetricale.
Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale) reclamă adesea anestezie, motiv pentru
care reacţiile dureroase declanşate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. Deasemenea
semnele fetale lipsesc, fătul fiind în curs de extracţie sau deja extras. În plus, diagnosticul este
îngreunat şi de faptul că, în ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat. Există în schimb două
semne de importanţa capitală pentru acest diagnostic:
- nu se realizează delivrenţa, iar în schimb apare o hemoragie importantă cu tendinţă spre
accentuare.
- starea generală a femeii se agravează progresiv
În aceste circumstanţe se impune verificarea integrităţii uterului, ocazie cu care se vor obiectiva -
explozia colului propagată pe segmentul inferior - delabrare segmentară corporeală prin ruperea
inelului lui Bandl.
Tratament. Ruptura uterină obligă în marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei după
o prealabilă reechilibrare (atunci când este necesară). Extragerea fătului este deobicei facilă, exceptând
situaţiile în care craniul este angajat profund.

30. Hemoragiile uterine disfuncționale la tinere si adolescente.

Hemoragia uterina disfunctionala reprezinta o sangerare cu origine uterina care nu are cauze
anatomice (fizice), fara chiar o cauza patologica clar identificata. Sangerarea este de obicei intensa si
reflecta un dezechilibru intre functia ovulatorie normala si concentratia de estrogeni si progesteron a
organismului.
Cel mai frecvent incriminate in aparitia acestor sangerari sunt dezechilibrele hormonale. Cauzele
difera in functie de tipul special al sangerarii, daca este ovulatorie sau nu.
Etiologia sangerarilor anovulatorii sau oligo-ovulatorii include:
- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (situatie intalnita in cazul adolescentelor aflate in
perioada pubertara, imediat dupa menarha)
- disfunctia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian - incluzand aici orice factor care afecteaza secretia
pulsatila normala de GnRH (acestia determina in prima faza anovulatie)
- stres si anxietate
- scaderea rapida in greutate
- anorexia nervoasa
- hipotiroidism
- hiperprolactinemie (ca rezultat al unei tumori hipersecretante de prolactina sau in cadrul efectelor
secundare ale unor medicamente, cum ar fi cele psihotrope)
- sindromul ovarelor polichistice (este o patologie care include un complex de modificari
endocrine). Sindromul este asociat cu hiperandrogenism, intoleranta la glucoza si adesea obezitate.
Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai multe ori: metroragii,
sangerari vaginale intre menstruatii, modificari de ciclu menstrual (ca durata - polimenoree, ciclu care
apare la mai putin de 21 de zile - oligomenoree, cand sangerarea menstruala apare la peste 35 de zile;
sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte abundent si sangerarea tine mai mult de 5 zile),
menometroragii, schimbari ale dispozitiei, sensibilitate dureroasa a vaginului.
Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal,
medicamentos sau chirurgical.
Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la inceputul pubertatii decat
daca sangerarea are consecinte sistemice importante cum ar fi anemia. In acest caz hemoragiile se
numesc menometroragii pubertare. Adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si
transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici. Tratamentul hormonal poate fi incercat cu
anticonceptionale orale in doze mult scazute.

31. Structura spatiului intervilos.

Placenta fetala este compusa din membrana amniotica la exterior, corionul ovular (placa coriala) si
din totalitatea vilozitatilor coriale ce sunt situate intr-o cavitate numita ,,spatiu intervilos", care este
delimitat de cele doua foite - corionul ovular (placa coriala) si corionul bazal matern (placa bazala). In
spatiul intervilos circula sangele matern provenit din arterele uterine spiralate devenite utero-
placentare, care scalda masa vilozitara.

32. Sarcina ectopica cervicală - semne clinice, tratament.

Simptomatologie: în general sarcina cervicala se prezintă ca o iminenţă de avort sau avort
incomplet: metroragie cu sânge roşu, de obicei fără durere şi orificiul cervical extern parţial deschis.
Examenul fizic:
- precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcină.
- la 7-8 săptămâni colul apare mărit de volum, sferic, cu aspect de butoiaş, cu vascularizaţia
accentuată, cu orificiul extern deschis lăsând uneori sa se vadă produsul de concepţie.
Tactul vaginal: colul moale, mărit de volum, uneori mai mare decât corpul uterin, cu o limită
foarte netă faţă de corp (“uter în clepsidră”). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervicală
digitală (periculoasă) poate explora ţesut placentar friabil, aderent, cheaguri şi un perete cervical foarte
subţire.
Criterii clinice de diagnostic:
- uterul este mai mic decât colul destins;
- orificiul cervical intern este închis;
- chiuretajul cavitaţii uterine nu extrage ţesut placentar;
- orificiul cervical extern se deschide mai repede decât în avortul spontan.
Tratament: sarcina ectopică poate fi tratată chirurgical sau medical (cu Methotrexat).
Tratamentul cu Methotrexat este indicat în următoarele condiţii: sarcina ectopică să aibă
dimensiuni de cel mult 4 cm (tumoră anexială ≤ 4 cm); să nu existe activitate cardiacă fetală; pacienta
să fie stabila hemodinamic şi fără semne de hemoperitoneu; titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.

33. Etiopatogenia fibromiomului uterin.

Fibromul uterin este cea mai comuna tumora benigna umana si cea mai frecventa. e dezvolta din
musculatura neteda a peretelui uterin (miom), dar prezinta si o componenta conjunctiva, de unde si
denumirea de fibrom.
 Etiopatogenie. Eforturile depuse pentru elucidarea etiologiei fibromului uterin au fost doar partial
raspândite, geneza ramânând înca în domeniul ipostazelor. A fost considerat o distrofie particulara,
pentru ca, spre deosebire de tumora, pe lânga proprietatile proliferative, în multe cazuri de fibrom
uterin, se pastreaza si proprietati deregresiune. Dupa alti autori fibromioamele nu ar fi tumori
autonome, ci hiperplazii de adaptare la un stress local, în care factorii reactivi devin exuberanti.
Exista mai multe teorii privind aparitia fibromului uterin.
- Teoria hormonala: hipersecretia foliculinei cauzeaza formarea chisturilor ovariene, cu secretie
crescuta de estrogeni si hiperplazia de endometru cu care se asociafrecvent fibromul uterin. Acesta
se dezvolta cu precadere în perioada de activitate ovariana, creste în timpul sarcinii, dupa
tratamente cu Clomifen, contraceptive si regreseaza dupa menopauza.
- Teoria genetica: existenta unei gene care, prin diverse mutatii, ar duce la constituirea formatiunii
tumorale.
- Teoria musculara: aparitia fibromului este urmarea proliferarii tesutului miomatos si conjuntiv
cardiovascular.
- Teoria resturilor embrionare: se considera fibromul ca fiind consecinta unor resturi embrionare
localizate perivascular, care se multiplica, formând resturi concentrice de fibre musculare netede la
periferia carora prolifereaza tesutul conjunctiv.
- Teoria neurofibromatozei, care explica aparitia fibromului în cadrul unui proces de neuro-
fibromatoza generalizata.
Fibromul uterin se dezvolta de obicei între 35 - 55 de ani, fiind foarte rar întâlnit înainte de 25 de
ani si nu apare niciodata înainte de pubertate sau dupa menopauza. În graviditate, fibromul uterin
creste în dimensiune datorita modificarilor hormonale existente în sarcina.

34. Anatomia si ultrastructura spermatozoidului.

Spermatozoidul are o lungime de aproximativ 60 microni şi are trei segmente: cap, piesa
intermediară, coadă (flagel).
Capul are o formă ovală şi este constituit din nucleu acoperit de un capişon numit acrozom, o
veziculă ce reprezintă aparatul Golgi şi care conţine enzime necesare fertilizării.
Piesa intermediară format din gât, cu cei doi centrioli, unul proximal şi altul distal şi piesa mijlocie
ce conţine mitocondrii dispuse în spirală şi care sunt sursa de energie.
Coada (flagelul) lungă de 45-50 microni conţine două filamente tubulare, înconjurate de 9 perechi
de microfilamente bogate în ATP. Perechile de microfilamente sunt articulate între ele prin punţi
formate din proteine contractile ce asigură mobilitate flagelului. Coada este învelită de o teacă
fibroasă, iar în porţiunea terminală, de o membrana plasmatică.

35. Apoplexia utero-placentară- diagnostic, conduită.

Simptomatologie
Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal, care survine in plina sanatate aparenta,
spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.
In forma majora grava:
- durere violenta in abdomen cu instalare brusca, cu iradieri lombo-sacrate
- contractura tetaniforma a uterului (“uter de lemn”). Uter marit mai mult decat varsta reala a
sarcinii. Cresterea inaltimii fundului uterului.
- hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn inconstant).
Hemoragia este un semn constant. In cazurile asa-zise“interne” hemoragia poate lipsi complet
- semnele disgravidei prezente: hipertensiune, edem, albumina
- zgomotele inimii fatului nu se mai aud
- colul este inchis sau dehiscent (deschis), iar segmentul inferior dureros siin tensiune lemnoasa.
Semne generale: pierderea cunostintei, agitatie sau prostratie, anxietate, paloare extrema,
transpiratii reci, sete accentuata, tulburari de simt (vaz, auz), puls filiform, hipertensiune, apoi
hipotensiune, oligo-anurie, stare de soc.
Conduita profilactica: urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale, tratarea
imediata a tuturor disgravidiilor, atentie deosebita la gravidele cu risc crescut, regim igieno-dietetic
corespunzator, evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor, internarea de urgenta intr-o
maternitate este obligatorie.
Pana la internare administrare de antispasmodice: papaverina, atropina si sedative (diazepam,
plegomazin).

36. Tumorile solide benigne de ovar.

Tumorile benigne solide ale ovarului sunt tumori foarte rare si dificil de diagnosticat. Se prezinta
sub forma unor mase tumorale latero-uterine, de consistenta ferma, nedureroasa si mobile care se
mobilizeaza indiferent de corpul uterin.
Tumorile benigne ale ovarului necesita diferentierea de fibromul uterin subseros pediculat, de care
uneori nu pot fi deosebite decat laparoscopic.
Din categoria tumorilor solide benigne de ovar se mentioneaza:
- adenofibroamele sunt tumori rare de origine celomica, alcatuite din tesut fibros si structuri
glandulare. Tumorile au dimensiuni variabile si suprafata neteda. Tratamentul este chirurgical de
ablatie simpla, diagnosticul de certitudine fiind numai histologic.
- tumora Brennen este o tumora solida, derivata din celulele granuloase, iar uneori asociaza si un
chist mucoid. Tratamentul este anexectomia cu examen extemporaneu.
- teratoamele mature solide sunt mai rar decat chistul dermoid. Tratamentul este anexectomia cu
examen histo-patologic al tuturor componentelor tumorale.
- gusa ovariana sau carcinoidul este o tumora solida alcatuita din tesut tiroidian cu activitate
secretorie constanta.
- gonadoblastomul este o tumora solida, de dimensiuni mici, pana la 8 cm, frecvent bilaterala. Este
necesara gonadectomia bilaterala dupa pubertate, deoarece aceste tumori se malignizeaza sau sunt
asociate cu disgerminoame.
- fibromul ovarian se incadreaza in categoria tumorilor derivare din cordoanele sexuale si frecvent
asociaza un tecom. Este o tumora solida, neteda, dura si mobila, uneori bilaterala. Tratamentul
consta in ablatia tumorii.

37. Anatomia si structura uterului.

Este un organ muscular cavitar situat între rect şi vezica urinară şi continuat inferior cu vaginul.
Are forma şi mărimea unei pere pădureţe inversate, cu dimensiunile sale exterioare maxime de 7-8 cm
lungime, 5-6 cm lăţime şi 2-3 cm grosime.
În structura sa se disting câteva porţiuni cu particularităţi morfo-funcţionale diferite.
- Corpul uterin - este partea mai voluminoasă ce reprezintă aproape 2/3 din uter şi care la nivelul
coarnelor prezintă zona de inserţie a trompelor.
- Colul - este 1/3 inferioară, cu o porţiune vaginală şi alta supravaginală.
- Istmul - este o zona de câţiva milimetri situaţi între corp şi col şi care cunoaşte o dezvoltare
importantă în timpul sarcinii, când devine segment inferior.
Poziţia normală a uterului este cu axul longitudinal orientat faţă de vagin într-un unghi anterior.
Structura sa diferă în cele 3 porţiuni.
- Corpul uterin este format din 3 straturi: peritoneu la exterior, strat muscular (miometru) şi
mucoasa uterină sau endometru. Peritoneul înveleşte anterior şi posterior uterul, iar pe laturi
formează cele 2 foiţe ale ligamentului larg. Miometrul este format din fibre musculare netede
dispuse spre exterior longitudinal-spiralat, un strat intermediar cu aspect plexiform iar spre interior
fibrele musculare au o dispoziţie circulară mai ales spre coarne şi spre orificiul intern cervical.
Endometrul are un epiteliu cilindric, ce prezintă invaginaţii în corion sub forma unei glande
tubulare. De-a lungul unui ciclu menstrual grosimea sa variază între 1 şi 15 mm. Pe secţiune
frontală cavitatea uterină are o formă triunghiulară.
- Colul uterin (cervixul) este o formaţiune cilindrică de aproximativ 2,5 cm lungime, cu structură
fibromusculară, cu predominanţa componentei conjunctive. În porţiunea supravaginală este
acoperit de peritoneu, iar în cea vaginală de un epiteliu pavimentos identic cu cel vaginal. Canalul
cervical este tapetat de o mucoasă cu dispoziţie în falduri radiale numite “arborele vieţii”. Este un
epiteliu cilindric cu invaginaţii glandulare care secretă un mucus clar alcalin. La nivelul orificiului
 extern al colului, epiteliul cilindric se continuă cu epiteliul pavimentos, joncţiunea scoamo-
cilindrică reprezentând zona de iniţiere a neoplaziei cervicale.
- Istmul reprezintă zona de tranziţie dintre corpul spre colul uterin.
- Raporturile uterului sunt - cu vezica urinară anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin,
posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale şi cu rectul.
Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se găseşte la numai 1 cm de zona cervico-istmică,
unde încrucişează artera uterină.
Funcţional uterul sângerează la menstruaţie prin descuamarea ciclică a mucoasei, este locul de
cuibărire şi de dezvoltare a oului, iar prin contracţiile sale musculare asigură expulzia fătului şi a
anexelor la naştere. Colul prin secreţia sa predominent filantă în perioada de ovulaţie, favorizează
ascensiunea spermatozoizilor, iar în timpul sarcinii secreţia sa vâscoasă realizează un adevărat dop
protector

38. Variantele de prezentație pelviana.

Se descriu două varietăţi principale:
a) Prezentaţia pelviană completă în care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar genunchii flectaţi şi
încrucişaţi pe coapse, astfel încât la strâmtoarea superioară apar pelvisul şi picioarele
(pelvipodalică).
b) Prezentatia pelviana incompletă cu diferite moduri:
- modul feselor în care membrele inferioare sunt flectate pe abdomenul fetal, cu gambele în
extensie, astfel că la strâmtoare se prezintă numai pelvisul;
- modul genunchilor, cu coapsele în extensie, iar gambele flectate;
- modul picioarelor (prezentaţie podalică) în care la strâmtoarea superioară se prezintă cu unul sau
ambele picioare, gambele şi coapsele fiind în extensie.
Varietăţile de poziţie rezultă din raportul punctului de reper al pelvisului – sacrul (S) – cu
extremităţile diametrelor oblice şi transverse ale strâmtorii superioare

39. Sarcina ectopica ovariană.

Sarcina ovariană este o varietate foarte rară de sarcină ectopică în care ovarul este locul nidaţiei,
reprezentând, totuşi, cea mai comună formă de sarcină extrauterină în afara trompei.
Sarcina ovariană apare ca un eveniment singular la o femeie fără nici o patologie: nu se întâlneşte
nici boală inflamatorie pelvină, nici infertilitate nici endometrioză. Singurul factor de risc asociat cu
apariţia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de
mini pills.
Sarcina ovariană se poate opri în evoluţie şi să se vindece spontan prin rezorbţie (mai rar se
transformă în litopedion). De regulă se produce ruptură precoce. Se consideră că atunci când
localizarea este intrafoliculară este posibila evoluţia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu făt viu.
Simptomatologia este similară cu cea din localizarea tubară ceea ce face diagnosticul dificil.
Uneori ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune îl pune
laparoscopia iar diagnosticul de certitudine îl pune examenul histopatologic.
Exista patru forme histologice: intrafoliculară (sarcină ovariană internă), juxtafoliculară,
juxtacorticală, interstiţiala.
Diagnosticul histologic se bazează pe 4 criterii:
- trompa şi pavilionul de aceeaşi parte să fie intacte;
- sacul fetal să ocupe poziţia ovarului;
- ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian;
- peretele sacului vitelin trebuie să conţină ţesut ovarian.

40. Mecanismul fiziologic al menstruatiei.

Prima zi de sangerare menstruala este considerata prima zi a ciclului menstrual. Durata ciclului
menstrual este nr de zile scurs intre prima zi de sangerare menstruala a unui ciclu menstrual si prima zi
de sangerare a urmatorului ciclu menstrual. Durata minima fiziologica este de 21-24 de zile iar cea
maxima de 35-40 de zile. Un ciclu menstrual normal se considera in general a avea o lungime in jur de
28 de zile. Durata menstruatiei este considerata normala intre 2-3 si 6-8 zile.
 Menstruatia fiziologica apare ca rezultat al incapacitatii unui ovul de a fi fecundat si de a se obtine
o sarcina. Exista 3 componente ale acestui proces ciclic care trebuie sa preceada fiecare menstruatie
fiziologica:
- faza foliculara ovariana care induce in endometru o faza proliferativa simultana
- ovulatia
- faza luteala ovariana care induce in endometru o faza secretorie simultana.

41. Stadialitatea clinica a avortului spontan.

Avortul septic în trei stadii, stadializare care este importantă în stabilirea conduitei terapeutice:
• stadiul I - în care procesul infecţios este limitat la conţinutul uterin şi endometru. Bolnava este
febrilă, pierde sânge modificat, fetid. Uterul este mobil, nedureros, anexele sunt nepalpabile,
fundurile de sac vaginale sunt suple, nedureroase;
• stadiul II - procesul infecţios depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe,
parametre, ligamentele largi. Este stadiul complicaţiilor regionale caracterizate prin: febră, pierderi
sangvine modificate, uter dureros la palpare şi mobilizare, anexele şi fundurile de sac împăstate,
sensibile;
• stadiul III - procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau la întreaga cavitate
peritoneală (pelviperitonita sau peritonita generalizată). Este stadiul în care infecţia depăşeşte deci
pelvisul, stadiul complicaţiilor difuze. In acest stadiu apar complicaţii septice, cu alterarea
mecanismelor hemostatice şi hemodinamice, care afectează perfuzia tisulară, complicaţie care
desemnează şocul septic.
In functie de numarul de avorturi ce pot survenii sunt descrise:
- avortul unic – este considerat un accident
- avorturi multiple sunt incadrate in categoria avorturi habituale sau: boala abortiva
In functie de varsta de sarcina la care se produce avortul vorbim de :
- avort precoce - expulzia produsului de conceptie se produce sub 12 sapt (avort de trimestrul 1 )
- avort tardiv - expulzia produsului de conceptie are loc dupa saptamana a 13 a.

42. Endometrioza.
Endometrioza era definită în mod clasic prin prezenţa de ţesut endometrial glandular şi stromal în
afara cavităţii uterine. Pe măsura acumulărilor de date, a devenit tot mai evident faptul că multe femei
prezintă implanturi endometriale ectopice, fără ca acest fenomen să le afecteze în vreun fel viaţa.
Stabilirea diagnosticului este cel mai adesea extrem de dificilă, întrucât atât simptomatologia cât şi
explorările paraclinice uzuale sunt cu un grad redus de sensibilitate şi/sau specificitate, iar singurul
mod cu adevărat performant de diagnostic presupune o intervenţie chirurgicală.
Simptomatologia prezentă în endometrioză se caracterizează prin triada: dismenoree - dispareunie
- infertilitate.
Fenomenele dureroase sunt prezente în 75% din cazuri. S-a constatat că amploarea
simptomatologiei nu se corelează direct cu gradul şi extinderea endometriozei.
Examenul clinic poate oferi elemente foarte sugestive pentru diagnostic: uter aflat în retroversie
fixă sau cu mobilitatea mult diminuată, nodozităţi la nivelul ligamentelor utero-sacrate, durere la
mobilizarea colului sau la palparea ligamentelor utero-sacrate, Douglas obstruat.
Deasmenea endometrioza poate fi identificată şi prin obiectivarea de mase tumorale anexiale sau
la nivelul septului rectovaginal.
Este de preferat ca examinarea să se realizeze perimenstrual şi să se concentreze asupra
următoarelor elemente: aspectul perineului, al vaginului şi al colului (tumefacţii nodulare albăstrui),
poziţia, mobilitatea şi sensibiltatea colului şi a uterului, existenţa de formaţiuni tumorale anexiale sau
utero-sacrate respectiv supleţea Douglasului.
Manifestările hemoragice ciclice ale diferitelor organe, deşi foarte specifice sunt extrem de rare.
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi sistematizate astfel: reducerea simptomatologiei (în
primul rând a durerii), blocarea evoluţiei bolii, ameliorarea potenţialului reproductiv.
Mijloacele avute la dispoziţie sunt reprezentate de terapiile medicamentoase (hormonale, în
principal), tratamentul chirurgical şi în ultimă instanţă tehnicile de asistare a reproducerii.
 43. Originea lichidului amniotic.
Lichidul amniotic are o origine dublă: maternă şi fetală. La începutul sarcinii, când embrionul
este foarte mic, este produs printr-o secreţie activă -o secreţie care necesită energie. Ulterior, se
produce din ultrafiltrarea prin pielea fetală, pentru ca după luna a 5-a de producere a lui să fie
responsabile în principal urina fetală şi secreţia pulmonară fetală.

44. Etiopatogenia nasterii premature.

Naşterea prematură poate fi:
- iatrogenă - determinata de o decizie medicală impusă de o anumită patologie maternă, fetală sau
materno-fetală (hipertensiune arterială, retard de creştere intrauterină, izoimunizare, diabet,
placenta praevia hemoragică, hematom retroplacentar, suferinţă fetală)
- spontana - deşi există mulţi factori asociaţi cu naşterea prematură, în multe cazuri etiologia nu
poate fi clar stabilită.
Cauzele naşterii premature spontane pot fi:
I. Cauze materne:
- factori generali: o patologie infecţioasă asociata cu hipertermie (gripă, rubeolă, citomegalovirus,
toxoplasmoză, listeria, infecţie urinară, pielonefrită, pneumonie) o disgravidie o diabet o anemie
- factori locali: o malformaţii uterine congenitale (uter hipoplazic, uter bicorn) o fibrom uterin o
sinechie uterină o insuficienta cervico-istmică
- factori favorizaţi: o condiţii socio-economice precare o multiparitatea o tabagism o vârsta (35 ani)
o antecedente de naştere prematura, avort
II. Cauze fetale: sarcinile multiple, malformaţii fetale, retard de creştere intrauterin
III. Cauze anexiale: placenta praevia, insuficienta placentara, hidramnios, dezlipire prematura de
placenta normal inserata, ruptura prematura de membrane

45. Leziunile precursoare in cancerul de col uterin.

Carcinomul epidermoid (cea mai frecventa forma) are originea, uzual, la jonctiunea cilindro-
scuamoasa (denumita si zona de transformare) a colului uterin. De obicei se asociaza cu leziuni de
displazie si carcinom in situ, demonstrand progresia unor astfel de leziuni catre cancer invaziv, care
poate dura intre 10-20 ani. Leziunile sunt la inceput mici, iar depistarea si tratarea lor corecta duce la
vindecarea bolii. Daca invazia la nivelul colului progreseaza, cresterea tumorii se evidentiaza clinic
prin aparitia unei ulceratii superficiale sau a unei tumori exofitice care predomina in vagin. Sunt
invadate din aproape in aproape vaginul, parametrele, iar in stadii avansate chiar vezica urinara si/sau
rectul.

46. Leucoreea fiziologică.

Leucoreea „fiziologică” sau secreţia vaginală normală este albă, nemirositoare şi este formată din
apă (produs de secreţie a epiteliului vaginal şi/sau cervical), celule epiteliale vaginale şi cervicale
descuamate, flora bacteriană normală, electroliţi şi alţi compuşi chimici.

47. Variantele de sarcină gemelară.

Sarcina gemelară presupune evoluţia şi naşterea a doi feţi.
Gemenii monozigoţi rezultă din scindarea unui singur zigot în primele 2 săptămâni de sarcina.
Dacă diviziunea începe în primele 72 ore de la fecundare vor rezulta doi embrioni cu două
placente şi doi saci amniotici, sarcina va fi bicorială şi biamniotică.
Dacă diviziunea începe între zilele 4 şi 7 de la fecundaţie gemenii vor avea placentă comună şi doi
saci amniotici, deci vor fi monocoriali şi biamniotici.
Dacă diviziunea are loc după ziua a 8-a, când amniosul este deja format vor fi 2 embrioni, o
singură placentă şi o singură cavitate deci gemenii vor fi monocoriali şi monoamniotici.
În eventualitatea în care diviziunea are loc mai tardiv, după ce discul embrionar este format,
gemenii vor fi incomplet separaţi, deci, parţial uniţi.
Aşezarea feţilor în uter.
În timpul sarcinii feţii pot găsi în următoarele trei ipostaze:
- juxtapuşi - când unul este în dreapta şi altul în stânga liniei mediane.
- antepuşi - când unul este aşezat în faţa celuilalt.
- suprapuşi - când unul este aşezat deasupra celuilalt.
În ceea ce priveşte prezentaţia, în ordinea frecvenţei: ambii în craniană, unul în craniană şi unul în
pelviană, ambii în pelviană, unul în pelviană şi unul în transversă, ambii în transversă.

48. Cervicograma Friedman.

Urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic (cervicograma sau curba Friedman) unde se descriu:
- faza de latenta – de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatie – dureaza in medie 8 ore
(maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare)
- faza de dilatatie activa – dureaza in medie 3 – 6 ore la primipare si 2 – 4 ore la multipare – in care
dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se
imparte in:
- faza de acceleratie – pana la 4 – 5 cm
- faza de panta maxima – pana la 8 cm
- faza de deceleratie – intre 8 cm si dilatatia completa (10 cm) – in care dilatatia isi incetineste
cursul (1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare)

49. Hormonii steroizi placentari.

In urina femelelor gestante si a femeilor gravide au fost evidentiati o serie dce hormoni cu o
actiune asemanatoare cu cea a hormonilor gonadotropi care au primit numele de gonadotropine
urinare.Din punct de vedere structural ,ei sunt glicoproteine cu mase moleculare de aproximativ 30kDa
cu o structura foarte asemanatoare cu cea a hormonului luteinizant.
In seria gonadotropinelor utinare ,cea mai importanta este gonadotropina urinara corionica(human
chorionic gonadotrophin-GCH)a carei molecula contine 231 resturi de aminoacizi si 55 resturi de
monoglucide.
In afara de GCH,placenta mai secreta si alti hormoni tisulari cum ar fi:hormonul lactogenic
placentar (HPL) si tireotropina corionica(HGT),iar ovarele sintetizeaza relaxina.
Hormonii placentari apar in urina incepand cu a 30-a zi de sarcina si atng valorile maxime in luna a-
III-a(aproximativ in a70-a zi de sarcina)
Functiile biochimice si fiziologice ale gonadotropinelor urinare sunt asemanatoare cu cele ale
hormonilor gonadali de origine hipofizara.In cadrul unui ciclu uterin ,HCG favorizeaza implantarea
ovulara,iar HPL activeaza continu biosinteza si secretia de insulina,chiar si in inanitie.In perioada de
sarcina.HPL stimuleaza acumularea delactozei in lapte actionand ca un factor diabetogen,iar relaxina
stimuleaza expulzarea fatului.

50. Sarcina molara.

Sarcina molara, cunoscuta de asemenea sub denumirea de mola hidatiforma, este o tumora
benigna (nu este cancer) care se dezvolta in uter. O sarcina molara apare atunci cand ovulul fedundat
are un set in plus de cromozomi de la tata. Aceasta anomalie care apare in momentul conceptiei va
transforma ceea ce ar fi devenit placenta intr-o masa de vezicule care creste continuu.
Intr-o sarcina molara completa, nu exista embrion sau tesut placentar normal, in timp ce intr-o
sarcina molara partiala, exista un embrion anormal si posibil ceva testut placentar normal. Embrionul a
inceput sa se dezvolte, insa datorita anomaliilor nu va putea supravietui.
O sarcina molara poate avea complicatii serioase, inclusiv o forma rara de cancer si necesita
tratament adecvat.
Simptome
Desi in primele saptamani de sarcina, sarcina molara poate fi confundata cu o sarcina normala,
exista anumite simptome care nu se intalnesc in mod obisnuit in sarcina, cum ar fi:
 Sangerarea vaginala cu sange maroniu inchis sau rosu stralucitor care apare in primul trimestru
de sarcina
 Greata si voma severa
 Expulzia vaginala a unor vezicule asemanatoare cu un ciorchine de strugure
 Rar, presiune sau durere in zona pelvina
 Cresterea rapida uterina – uterul este prea mare comparativ cu varsta sarcinii
  Hipertensiune arteriala
 Preeclampsie – o conditie care determina hipertensiune arteriala si prezenta de proteine in urina
dupa saptamana 20 de sarcina
 Chiste ovariene
 Anemie
 Hipertiroidism
Sarcina molara este cauzata de o anomalie la nivelul oului fecundat. In mod normal, celulele
contin 23 de perechi de cromozomi. Un cromozom din fiecare pereche este mostenit de la tata, iar
celalalt de la mama. Intr-o sarcina molara completa, toate celulele oului fertilizat contin cromozomi
doar de la tata. Imediat dupa fertilizare, cromozomii de la mama sunt eliminati sau inactivati si
cromozomii de la tata se duplica.
Intr-o sarcina molara incompleta, cromozomii de la mama raman, insa tatal furnizeaza doua seturi
de cromozomi. In consecinta embrionul va avea 69 de cromozomi in loc de 46. Acest lucru se intampla
cand cromozomii de la tata se dubleaza sau un singur ovul este fecundat de doi spermatozoizi.
Sarcina molara este o conditie rara. Diferiti factori sunt asociati cu sarcina molara:
 Varsta mamei. Sarcina molara apare mai frecvent la femeile cu varsta peste 35 ani sau sub 20 ani.
 O sarcina molara in antecedente. Daca in trecut ai avut o sarcina molara, exista un risc de 1-2% sa
ai o noua sarcina molara.
Investigatii si diagnostic
Daca medicul va suspecta o sarcina molara, va determina nivelul de beta HCG din sange si va
efectua o ecografie. O sarcina molara completa poate fi detectata ecografic inca din saptamana 8-9 de
sarcina, cand se constata: absenta embrionului sau fatului, absenta lichidului amniotic, o placenta
ingrosata care aproape umple uterul, chiste ovariene
In cazul unei sarcini molare partiale, ecografia poate arata: un fat cu restrictie de crestere, o
cantitate mica de lichid amniotic, o placenta ingrosata.
Daca medicul depisteaza o mola hidatiforma, va face investigatii si pentru alte afectiuni, cum ar fi:
preeclampsie, hipertiroidism, anemie.
Tratament
O sarcina molara nu poate continua ca o sarcina normala viabila. Pentru evitarea complicatiilor,
sarcina molara trebuie indepartata. In acest sens, medicul va face o interventie chirurgicala minora
numita dilatare si chiuretaj.
Dupa ce tesutul molar a fost eliminat, medicul va testa din nou nivelul din sange al hormonului
beta HCG. Daca acesta se mentine ridicat vei avea nevoie de tartament aditional. Odata ce tratamentul
pentru sarcina molara s-a incheiat, medicul va continua sa monitorizeze nivelul de HCG inca 6-12 luni.

51. Leziunile precursoare pentru cancerul de endometru.

Cancerul de endometru poate fi precedat de o serie de leziuni care trebuie sa fie considerate
leziuni precanceroase: polipoza endometriala, hiperplazia endometriala activa in postmenopauza,
hiperplazia adenomatoasa, hiperplazia cu atipii.

52. Hormonii proteici principali ai placentei.

53. Consultația prenatală.

Consultaţia prenatală are ca scop:
- Reducerea riscului obstetrical matern şi fetal astfel ca sarcina să decurgă în condiţii normale;
- Naşterea unui făt la termen, eutrofic, sănătos biologic, cu posibilităţi de dezvoltare fizică şi psihică
normală;
- Asigurarea unei refaceri complete a organismului femeii după perioada de lehuzie, cu o integrare
perfectă socială, aptă pentru o nouă sarcină.
De aici decurg principalele obiective ale asistenţei prenatale:
- Identificarea factorilor de risc ce pot complica evoluţia sarcinii, naşterea şi lehuzia; ei pot fi de
natură medicală, obstetricală şi socio-economică;
- Reducerea efectelor acestor factori prin măsuri corespunzătoare, inclusiv terapeutice;
- Supravegherea stării fătului;
- Educarea femeii gravide pentru o participare activă la propria-i îngrijire, prin informaţii privind
igiena sarcinii, pregătirea pentru naştere, alăptare, îngrijirile nou-născutului, precum şi
recunoaşterea unor semne de alarmă respectiv, primele măsuri de urgenţă ce pot fi luate.
Conţinutul unei consultaţii cuprinde în mod obligator:
- Anamneza, cu obţinerea de informaţii privind datele personale, antecedentele medicale şi
obstetricale, evoluţia sarcinii actuale din punct de vedere al stării mamei şi fătului;
- Un examen clinic general şi obstetrical;
- Efectuarea unor examinări de laborator; examen cografic
- Evaluarea continuării asistenţei în sistemul de bază sau transferarea în sistemul de asistenţă a
gravidelor cu risc;
- Recomandări pentru gravidă şi programarea următoarei consultaţii;
- Înregistrarea datelor obţinute în fişă şi carnetul gravidei.

54. Principii terapeutice in cancerul de col uterin.

Tratamentul chirurgical este adaptat stadiului evolutiv: histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala (stadiul IA) sau limfadenectomie pelvina si paraaortica (stadiul IB).
In functie de extensia la alte organe se pot practica: pelvectomie anterioara sau posterioara,
cistectomie partiala, rezectie colonica sau de intestin subtire, omentectomie, metastazectomie hepatica.
Radioterapia este recomandata pacientelor cu contraindicatie chirurgicala; consta in brahiterapie
intracavitara asociata cu iradiere externa.
Chimioterapia este utilizata ca tratament adjuvant in fazele avansate ale evolutiei sau ca tratament
paleativ.
Terapia hormonala este indicata ca tratament primar la femeile cu risc operator inalt sau ca
tratament adjuvant la cazurile in stadiu avansat, iar la cazurile recidivante se utilizeaza asocierea
tamoxifenului la terapia cu progestative.

55. Structura endometrului si fazele ciclului menstrual.

Ciclul endometrial (pornind de la menstruaţie) parcurge următoarele etape:
- faza foliculară sau proliferativă a ciclului. La început endometrul eliminat este refăcut printr-un
proces de reepitelizare, endometrul creşte în grosime şi realizează aspecte relativ simple de glande
inactive. Faza foliculară a ciclului uterin natural este variabilă în funcţie de momentul ovulator, se
consideră că la femeia tânară este mai lungă şi se scurtează la femeia peste 40 ani. În această fază
creşterea grosimii endometriale se datorează şi creşterii arborelui vascular dinspre arterele bazale
spre cele spiralate.
- faza ovulatorie se induce printr-un nivel estrogenic crescut. Reţeaua vasculară continuă să se
îmbogăţească, atât la nivelul arteriolelor bazale cât şi al celor spiralate care prezintă strat muscular
cu redus conţinut elastic. Capilarele încep să pătrundă în glandele endometriale şi stromă.
- faza luteală sau secretorie a ciclului este influenţată hormonal de activitatea corpului galben şi
aduce o reorganizare spectaculoasă a endometrului, sub influenţa secreţiei progesteronului. În faza
luteală tardivă citoplasma începe să-şi piardă polarizarea, nucleolul îşi reduce activitatea, apar
interdigitaţii între celulele alăturate şi simpla îngroşare a membranei. Pe la mijlocul fazei luteale
arterele spiralate urcă din stratul bazal spre cel funcţional realizând un adevarat plex capilar. Rolul
dominant în producerea sângerării menstruale le revine arteriolelor spiralate de unde şi provine
majoritatea pierderii de sânge. Hemoragia continuă atâta timp cât arteriolele sunt relaxate şi se
termină odată cu contracţia lor. Arteriolele bazale nu sunt supuse aceloraşi modificări vasculare.

56. Caracteristicile contractiei uterine din travaliu.

Caracterele generale ale contractiilor uterine sunt: involuntare, dureroase (este singurul fenomen
fiziologic dureros), ritmice, intermitente.
Contractiile uterine au trei caracteristici specifice:
• Intensitate: 30 - 40 mm Hg la începutul travaliului, 50 - 80 mm Hg în faza de expulzie
• Durata: 20 - 30 sec. la începutul travaliului, 60 - 70 sec. în faza de expulzie. Sunt definite ca slabe
daca dureaza 10 - 20 sec. Sunt definite ca fiind puternice daca dureaza > 1 min.
• Frecventa: o contractie la 10 min. la începutul travaliului, o contractie din trei în trei min. (sau mai
frecvent) în faza de expulzie.

57. Mijloace hormonale de contraceptie feminina.

Tipuri de contraceptive si abortive hormonale:
a. Contraceptive si abortive hormonale orale:
- estroprogestative combinate: normodozate, minidozate, secventiale
- progestative: macrodozate, microdozate, cu actiune întârziata, asociate cu alte tipuri de mijloace
contraceptive.
b. Contraceptive si abortive hormonale injectabile:
- contin progesteron;
- se administreaza prin injectii, la un interval de 3 luni (DMPA);
- particulele de progesteron sunt minuscule, fixate pe un polimer care, dupa injectare se dizolva si
elibereaza hormonul la un ritm dat
- efectul este cel descris mai jos si este atât contraceptiv cât si abortiv.
c. Implanturi hormonale (Norplant):
- contin un progestativ (levonorgestrel) de depozit, înglobat într-o capsula care se introduce sub
piele (subdermal);
- mecanismul de actiune este acelas cu al unui CO si abortiv hormonal;
- Norplant-ul contint 5 capsule, eficace timp de 3-5 ani
- progesteronul înglobat în capsula va fi eliberat într-un ritm oarecum constant pâna la epuizarea
stocului.

58. Agregatului nodal periferic al gonadostatului - definitie, structura.

59. Perioadele nasterii.

Actul nasterii - 4 perioade:
• Perioada I de dilatatie. Dureaza 8-12 ore la primipare/6-8 la multipare si se caracterizeaza prin:
prezenta contractiilor uterine dureroase; in contractie uterul devine sensibil, dur, bombeaza;
modificari ale colului care constau in scurtare, stergere, dilatatia orificiului uterin. Marginile orif.
Uterin se subtiaza si permite dilatatia completa.
• Perioada a II-a sau de expulzie a fatului. Dureaza in jur de 1 ora, aici se remarca asocierea
contractiei abdominale la contractilitatea uterine, contractii expulsive.
• Perioada III-a de expulzie a placentei (perioada delivrentei). Dureaza 15-30 min pana la o ora.
• Perioada a IV-a de consolidare a hemostazei. Reprezinta primele 2 ore dupa delivrenta

60. Coriocarcinomul.
Coriocarcinomul se prezintă din punct de vedere histologic prin celule cito şi sinciţiotrofoblastice
cu diferite grade de anaplazie şi în mod caracteristic prin absenţa unei organizări tisulare care să se
apropie cel puţin de aspectul vilozităţilor coriale. În mod particular, gradul de displazie al acestor
celule este mai puţin definitorie pentru gradul de malignitate.
Coriocarcinomul apare ca o tumoră sângerândă, friabilă, cu suprafaţă ulcerată, dezvoltată în
peretele uterin cu o tendinţă exagerată la penetrare în miometru.
De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistenţa hemoragiei putând fi
interpretată ca fiind determinată de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite
postabortum sau postpartum. Alterarea stării generale şi manifestările de organ date de apariţia
metastazelor poate fi atribuită unei stări septice sau unei infecţii specifice (TBC). Hemoragiile genitale
de altă cauză decât obstetricală pot să mascheze sau să întârzie diagnosticul.
Coriocarcinomul de ovar poate fi gestaţional sau non-gestaţional. Coriocarcinomul gestaţional este
extrem de rar. Coriocarcinomul non-gestaţional se dezvoltă dintr-un teratom. Distincţia între
coriocarcinomul gestaţional şi non-gestaţional este foarte importantă din cauza prognosticulului mai
prost în primul caz.
 Prognosticul acestor tumori este mult ameliorat prin introducerea chimioterapiei. Cei mai
importanţi parametri sunt: stadiul bolii, volumul tumorii reziduale şi graddingul tumoral (acesta din
urmă cu importanţă mai mare decât la alte tumori ovariene).

61. Mecanismul de nastere în prezentația craniană flectată.

În mecanismul naşterii se descriu trei timpi importanţi: angajare, coborâre şi degajare. Aceşti timpi
sunt respectaţi la nivelul extremităţii cefalice, care este premergătoare şi este mai mare.
- Angajarea craniului se efectuează prin flectarea în articulaţia occipito-atlantoidiană, prin care
diametrul occipito-frontal este înlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu
sutura sagitală într-unul din diametrele oblice (de obicei cel stâng) şi printr-o mişcare de
sinclitism, când sutura sagitală este la egală distanţă de sacru şi pube, sau asinclitism anterior sau
posterior, în funcţie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior.
- Coborârea craniului se realizează prin continuarea flectării şi printr-o mişcare de rotaţie internă,
ce aduce occiputul la simfiza pubiană. Rotaţia internă începe după ce craniul a ajuns la nivelul
spinelor sciatice şi se sfârşeşte de cele mai multe ori când a atins planşeul perineal; în varietăţile
posterioare rotaţia anterioară a craniului este mai îndelungată (presupune 1350 în loc de 450), dar
se poate efectua şi posterior spre sacru.
- Degajarea craniului în varietatea anterioară, occipito-pubiană, se face prin accentuarea flectării
până la naşterea occiputului şi apoi, prin deflectare, se naşte faţa şi bărbia. În varietatea
posterioară, occipito-sacrată, prin flectarea accentuată a bărbiei pe torace, se degajă iniţial fruntea
sinciputul şi occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare să
se nască nasul, gura şi bărbia.

62. Sindromul de preruptură uterină.

Stadiul de preruptura (iminenta de ruptura uterina) se caracterizeaza prin:
- anxietatea si agitatia gravidei
- dureri intense abdominale
- contractiile se succed la intervale tot mai scurte de timp, sunt mai intense si mai lungi, tonusul
uterin este crescut
- tahicardie si tahipnee

63. Cancerul ovarian - definitie, forme clinice.

Cancerul ovarian este un cancer agresiv cu evoluţie rapidă; în peste 50% dintre cazuri, în
momentul diagnosticării metastazele sunt prezente.
Din punct de vedere histologic cancerele ovariene sunt tumori foarte heterogene, multe dintre
entităţi sunt foarte rare şi au o comportare biologică foarte variată.
După originea lor predominantă, tumorile ovariene se clasifică astfel:
- Tumori ovariene epiteliale - sunt cele mai frecvente, cu variantele: seroase, mucinoase, cancer
endometrioid, cancer cu celule clare, tumora Brenner.
- Tumori ovariene stromale - cu origine în celulele granuloase, tecale, celulele Sertoli
(androblastomul), celule mature ovariene şi testiculare (ginandroblastomul)
- Tumori derivate din celule germinale - cuprind disgerminomul, tumora sacului vitelin, carcinomul
embrionar, coriocarcinomul, teratomul imatur.
Suplimentar se descriu două categorii particulare, prin evoluţie şi prognostic: tumori borderline,
tumorile metastazate Krukenberg.

64. Reperele anatomice si dimensiunile strămtorii superioare a bazinului osos.

Strâmtoarea superioară este delimitată de marginea superioară a pubelui, crestele ileopectinee,
liniile nenumite, articulaţia sacroiliacă, aripioarele sacrului şi promontoriul (prima vertebră sacrată).
Are forma ovală şi i de desrciu următoarele diametre:
- Promonto-suprapubian (conjugata anatomică) se întinde de la promontoriu la marginea superioară
a simfizei şi are 11 cm;
- Promonto-retropubian (conjugata obstetricală) uneşte promontoriul cu mijlocul feţei posterioare a
simfizei şi are 10,5 cm;
- Promonto-subpubian (conjugata diagonală) reprezintă distanţa dintre promontoriu şi marginea
inferioară a simfizei, are 10,5 cm şi serveşte pentru măsurarea diametrului util al excavaţiei
(conjugata obstetricală) la pelvimetria internă.
- Diametrele oblice, unesc eminenţa iliopectinee cu articulaţia sacroiliacă opusă; se denumesc ca
diametru oblic stâng (după eminenţa iliopectinee) şi drept şi au 12-12,5 cm;
- Diametrul transvers maxim are 13,5 cm şi defineşte distanţa dintre punctele cele mai îndepărtate
ale liniilor nenumite;
- Diametrul transvers anterior situat între eminenţele iliopectinee, măsoară 11 cm.
Planul de înclinare al strâmtorii superioare este de 600 faţă de orizontală, iar axul său corespunde
unei linii ce uneşte ombilicul cu coccigele.
Strâmtoarea superioară a bazinului se poate aprecia prin diametrul ei anteroposterior, măsurându-
se conjugata diagonală. Pentru aceasta prin tuşeu vaginal se încearcă palparea promontoriului şi se
marchează pe degetul examinator marginea inferioara a simfizei. Din valoarea conjugatei diagonale se
scad 1, 5-2 cm şi se calculează diametrul promonto-mipubian, conjugata vera sau conjugata
obstetricală, care la o valoare mai mare de 10 cm denotă de obicei o strâmtoare superioară adecvată.
Când promontoriul nu se poate atinge semnifică o dimensiune a conjugatei diagonale peste 11, 5 cm,
ceea ce sugerează tot un bazin normal.

65. Ruptura uterină - etiopatogenie, diagnostic, principii terapeutice.

Ruptura uterină poate apare în timpul travaliului (cel mai frecvent) sau în afara lui. Cauzele
predispozante sunt reprezentate de: distensia uterină exagerată (sarcini gemelare, hidramnios), leziuni
congenitale ale uterului (uter didelf, uter unicorn), leziuni câştigate ale uterului (sechele după
chiuretaje), multiparitatea şi intervalele mici între sarcini.
Tablou clinic.
A. Ruptura uterului indemn - parcurge trei timpi:
- Timpul I - Uterul îşi intensifică ritmul şi durata contracţiilor iar tonusul uterin se menţine crescut şi
între contracţii. Gravida este agitată, durerile sunt deobicei foarte mari şi în mod caracteristic nu
cedează între contracţii. În aceste condiţii se constituie sindromul de preruptură uterină Frommel-
Bandl definit prin următoarele elemente obiective: hipertonie uterină, deformarea uterului prin
ascensionarea inelului Bandl, tensiune dureroasă a ligamentelor rotunde.
- Timpul II reprezintă momentul rupturii propriu-zise şi este marcat de apariţia unei dureri atroce (la
nivelul zonei de ruptură). Uneori pacientele descriu concomitent o senzaţie asemănătoare scurgerii
unui lichid cald în abdomen.
- Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate.
Semne materne: În mod tradiţional se considera că ruptura uterină atrage după sine oprirea
completă a travaliului şi ameliorarea durerilor cu instalarea unei aşa numite “perioade de linişte“.
Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpiraţii,
tahicardie, hipotensiune). Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci când
apare este puţin abundentă însă cu tendinţă de accentuare.
Semne fetale: Examinarea abdominală evidenţiază prezenţa a două formaţiuni tumorale de
consistenţă şi volum inegale – formaţiunea mică şi rotundă corespunde uterului contractat, în timp ce
formaţiunea mai mare corespunde fătului care, nefiind flectat, pare neobişnuit de lung. Această situaţie
este însă rar întâlnită, deoarece în mod curent, breşa nu permite exteriorizarea decât a unor părţi fetale.
Schimbarea poziţiei fătului (retracţia prezentaţiei din pelvis) sau palparea lui într-un plan superficial
(practic sub peretele abdominal) confirmă diagnosticul de ruptură uterină.
Sunt descrise o serie de forme clinice: ruptura subperitoneală, ruptura complicată, rupturi
propagate, forme silenţioase.
D. Ruptura uterului cicatriceal.
Simptomatologia cauzată de ruptura vechii cicatrici este incomparabil mai săracă decât cea a
uterului integru. Durerea este adesea redusă ca intensitate sau mascată de anestezia peridurală.
Hemoragia este în majoritatea cazurilor nesemnificativă, cicatricea segmentară fiind slab vascularizată.
Din aceste considerente diagnosticul în fază operativă întâmpină serioase dificulăţi. Semnele de
suferinţă fetală obiectivate prin alterarea bătăilor cordului fetal reprezintă datorită precocităţii şi
sensibilităţii elementul major de diagnostic.
 E. Ruptura uterină rezultată în urma manoperelor obstetricale.
Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale) reclamă adesea anestezie, motiv pentru
care reacţiile dureroase declanşate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. Deasemenea
semnele fetale lipsesc, fătul fiind în curs de extracţie sau deja extras. În plus, diagnosticul este
îngreunat şi de faptul că, în ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat. Există în schimb două
semne de importanţa capitală pentru acest diagnostic:
- nu se realizează delivrenţa, iar în schimb apare o hemoragie importantă cu tendinţă spre
accentuare.
- starea generală a femeii se agravează progresiv
În aceste circumstanţe se impune verificarea integrităţii uterului, ocazie cu care se vor obiectiva -
explozia colului propagată pe segmentul inferior - delabrare segmentară corporeală prin ruperea
inelului lui Bandl.
Tratament. Ruptura uterină obligă în marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei după
o prealabilă reechilibrare (atunci când este necesară). Extragerea fătului este deobicei facilă, exceptând
situaţiile în care craniul este angajat profund.

66. Vulvovaginita gonococica - simptomatologie, tratament.

In formele simptomatice acute, simptomele apar dupa o incubatie de 7-21 de zile: leucoree
(purulenta, verzuie, abundenta, fara miros, care nu irita mucoasa), disurie si polakiurie, orificiul extern
al canalului cervical friabil, dispareunie.
In formele cronice, simptomatologia este estompata: leucoree moderata, disurie, metroragii.
Tratament:
- infectie necomplicata: Ciprofloxacina (p.o.), Ceftriaxon (i.m.), Rifampicina (p.o.)
- infectie diseminata: Ceftriaxon (i.m./i.v.)

67. Perioadele de dezvoltare ale produsului de conceptie pana la termen.

Dezvoltarea embrionară
Embriogeneza sau organogeneza se realizează în primele două luni de sarcină (săptămâna 3-8),
timp în care se formează toate ţesuturile şi organele. În săptămâna a 2-a – oul este complet implantat şi
se află în stadiul de blastocist. În săptămâna 3-a (prima de amenoree) procesul de creştere continuă în
ritm alert şi au loc modificări importante în discul embrionar.
Începând cu ziua 21-22 de sarcină (săptămâna 5-a de la ultima menstruaţie normală) inima începe
să bată şi se stabileşte circulaţia embrio-placentară.
În săptămânile 4-8 se desăvârşeşte organogeneza. Pentru aceasta, iniţial discul embrionar suferă
modificări de formă: se încurbează atât în sens craniocaudal cât şi în sens median (dorsolateroventral)
şi ia forma de C orientat ventral şi orizontal prin părţile sale laterale, transformându-se într-un cilindru
care înglobează şi o parte din sacul Yolk (ce va forma intestinul primitiv).
Urmează apoi procesul de morfogeneză – cu formarea ţesuturilor şi organelor din foiţele
embrionare primitive:
- ectoderm: pielea şi anexele, sistemul nervos şi organele de simt, porţiunea medulară a glandei
suprarenale, hipofiza anterioară, glandele salivare;
- mezoderm: sistemul conjunctiv (muşchi, oase, cartilaje), sistemul cardiovascular, rinichi, tractul
genital, seroasele cavităţilor (peritoneală, pericardică, pleurale), splina, porţiunea corticală a
suprarenalei;
- endoderm: tractul gastro-intestinal, glandele anexe digestive (ficat, pancreas), vezică biliară şi
căile biliare, tractul respirator, celulele germinale (ultimele par a fi de origine ectodermală).
La sfârşitul lunii a II-a embrionul are un aspect uman: este lung de 4 cm. şi are 11 g. greutate.
Ultrasonografic se evidenţiază bătăile cordului fetal (BCF).
Dezvoltarea fetală
Din luna III-a, de când produsul de concepţie ia aspect uman şi placenta este funcţională, se poate
folosi termenul de făt.
Perioada fetală se caracterizează prin creştere rapidă şi diferenţiere (maturizarea funcţională) a
ţesuturilor şi organelor.
 Rata de creştere în lungime este foarte rapidă, în special între săptămâna 9-16, iar creşterea în
greutate devine maximă în ultimele săptămâni de sarcină.
Caracteristicile fătului la termen nu sunt totdeauna sigure, dar greutatea şi lungimea sunt criterii
importante. Alte semne sunt: unghiile de la mâini depăşesc degetele, lanugo este aproape dispărut,
intestinul conţine meconiu, ombilicul are dispoziţie centrală, ambele testicule sunt coborâte, epifiza
distală femurală osificată şi apar centrii de osificare în epifizele proximale ale humerusului şi tibiei.

68. Placenta jos inserata - variante anatomo-clinice.

Exista 4 variante anatomoclinice ale acestei localizari:
- Placenta praevia centrala - este adevarata placenta praevia, acopera in totalitate locul cel mai
decliv al segmentului uterin inferior - orificiul cervical intern (acoperă orificiul intern);
- Placenta praevia partial centrala - acopera o parte a orificiului cervical intern (acoperă parţial
orificiul intern);
- Placenta praevia marginala - ajunge cu insertia la marginea orificiului cervical intern (marginea
placentei atinge orificiul intern);
- Placenta praevia laterala - ajunge cu marginea la 2-3 cm de orificiul cervical intern (nu atinge
orificiul intern);

69. Cancerul de col uterin - metode de depistare si diagnostic precoce.

Citologia cervicală este una din cele mai eficiente mijloace de screening pentru cancer, cu
rezultate excelente asupra controlului acestei boli.
Din anamneză, cel puţin pentru stadiile incipiente (in situ sau microinvazie) nu se reţin elemente
substanţiale pentru diagnostic. În faze mai avansate pot apare sângerările la contact sexual precum şi
scurgerile sero-sanguinolente.
Examenul clinic genital cuprinde examenul cu valve, tuşeul vaginal şi tuşeul rectal. Aportul
examenului clinic consta în:
• Examenul cu valve: evidenţiază o zona roşie periorificială la nivelul colului, cu fond granulativ,
cu secreţii şi care poate sângera la atingere. Ulterior tumora se dezvoltă printr-o formă exofitică sau
endofitică. Pentru un cancer avansat, pledează apariţia unei tumori de dimensiuni importante având
caractere mixte proliferative - infiltrative - ulcerative (tumoră cu exulceraţie cu margini neregulate,
fond cenuşiu, acoperită de membrane necrotice).
• Stadializarea bolii se stabileşte pornind de la tuşeul vaginal respectiv cel rectal, prin care se
apreciază parametrele şi ligamentele utero-sacrate. Se urmăreşte infiltrarea lor, extinderea procesului
tumoral până la pereţii excavaţiei pelviene. În stadii avansate fundurile de sac vaginale sunt şterse şi
infiltrate. Acest examen este de preferat să fie făcut în condiţii de anestezie.
Examenul colposcopic este util în leziunile preclinice: delimitează leziunile benigne, face
diagnosticul de neoplazie intraepitelială, creează suspiciunea de cancer.
Examenul histopatologic se efectuează prin biopsie dirijată colposcopic, prin chiuretaj endouterin
sau prin conizaţie. Este cel care confirmă diagnosticul de cancer şi evidenţiază tipul histologic de
cancer. Stabileşte gradul de invazie, mai ales în formele microscopice, microinvazive.
În momentul stabilirii diagnosticului vor fi demarate o serie de alte investigaţii ce vor viza:
extinderea tumorii (se stabileşte operabilitatea), Rx. pulmonar, urografie i.v., cistoscopie, rectoscopie
în caz de acuze specifice, CT sau RMN sau alte mijloace de evaluare a invaziei ganglionare ce
orientează asupra prognosticului pacientei, bilanţul biologic, absolut obligator înaintea tratamentului
(chirurgie, radioterapie, sau chimioterapie), probe hematologice (Hb, Ht, APTT, IP, trombociţi,
leucocite), probe hepatice, probe renale, bilanţ ginecologic (evidenţiază patologie asociată ce schimbă
conduita terapeutică).

70. Structura membranelor amniotice.

71. Mecanismul de nastere in prezentatia pelviana.

Mişcările pasive pe care le execută segmentele mai voluminoase ale mobilului fetal (pelvis, umeri
craniu), urmează cei trei timpi ai naşterii în craniană, cu unele diferenţe. Pelvisul fiind separat de umeri
printr-o distanţă mai mare decât lungimea bazinului, va executa timpii naşterii independent (mecanism
disociat). Umerii şi craniul vor efectua mişcări simultane (mecanism asociat), întrucât gâtul este mai
scurt decât lungimea bazinului.
Naşterea pelvisului
- Timpul I constă în angajarea pelvisului şi se realizează prin orientarea diametrului sacro-pretibial
în unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrohanterian în celalalt diametru al bazinului mamei.
Această orientare se efectuează concomitent cu o reducere, prin tasare, a diametrului sacropretibial
de la 12 cm la 9 cm. Angajarea se face, deobicei, în asinclitism, fesa posterioară intrând prima în
excavaţie.
- Timpul II de coborâre a pelvisului în excavatie. La sfârşitul acestui timp, când pelvisul atinge
planşeul, se efectuează rotaţia intrapelviană, astfel că diametrul bitrohanterian ocupă diametrul
anteroposterior al strâmtorii inferioare.
- Timpul III comportă degajarea pelvisului şi se efectuează cu diametrul sacro-pretibial în diametrul
transvers al strâmtorii inferioare. Coapsa anterioară se degajează prima şi se fixează sub simfiză,
urmând apoi degajarea coapsei posterioare, după ce a destins perineul.
Naşterea umerilor şi a craniului. Sub acţiunea contracţiilor uterine capul şi umerii formează un
bloc unitar, solidar şi care constituie o condiţie necesară pentru degajarea spontană a acestor ultime
două segmente fetale. În acest fel timpul IV, de angajare, se face prin orientarea craniului într-unul din
diametrele oblice ale strâmtorii superioare, iar umerii în cel opus. Timpul V coborârea se realizează
fără desolidarizarea celor două segmente şi printr-o rotaţie intrapelviană. Timpul VI, de degajare, se va
face cu umerii în diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipito-frontal în diametrul
anteroposterior al strâmtorii inferioare.

72. Cancerul de corp uterin - diagnostic clinic și paraclinic.

Diagnosticul clinic
Simptomul de alarmă la femeile cu cancer de endometru este sângerarea uterină în menopauză.
Când acest simptom este ignorat de pacientă, în timp poate apare piometria ca expresie a extinderii
cancerului spre col cu obstrucţie, retenţie de sânge şi infecţie.
În stadii incipiente examenul clinic nu obiectivează elemente patologice. În stadii mai avansate
însă, se pot pune în evidenţă dimensiuni ale uterului neobişnuit de mari pentru starea de menopauză, cu
o consistenţă moale.
Colul poate fi mărit şi ferm, când este afectat de extinderea bolii. Se poate palpa o tumoră
ovariană, de obicei stromală - estrogen secretantă.
Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examenul histopatologic recoltat prin biopsie de
endometru efectuată cu dispozitive speciale sau prin chiuretaj uterin. El trebuie să precizeze tipul
histologic şi gradul de diferenţiere.
Histeroscopia a crescut acurateţea examenului bioptic, prin vizualizarea zonei afectate fiind în plus
mai utilă în diferenţierea unui adenocarcinom de corp, cu evoluţie spre endocol de un adenocarcinom
cervical.
În faţa diagnosticului histopatologic de carcinom de endometru, se demarează o serie de
investigaţii necesare bilanţului preterapeutic.
Pentru stabilirea statusului biologic, respectiv evidenţierea unor afecţiuni asociate sunt necesare:
explorări serologice generale (Hb, Ht, APTT, IP, glicemie, probe hepatice, probe renale), explorări
pentru afecţiuni asociate (EKG), mamografie (femei peste 40 de ani).
Pentru evaluarea extensiei bolii:
- Gradul de extensie tumorală, în stadii avansate, va fi apreciat prin urografie (repercursiunile
asuprea aparatului urinar), tomografia computerizată sau ecografie abdominală (pentru
identificarea metastazelor), cistoscopia, rectoscopia (când se suspicionează invazia acestor organe)
- CA125 este ocazional crescut, situaţie în care poate fi folosit pentru monitorizarea postoperatorie
- în prezent se insistă pe evaluarea preoperatorie a gradului de risc; astfel sunt folosite pe scară tot
mai largă CT/RMN pentru aprecierea invaziei miometriale respectiv ganglionară.
 73. Fazele ovo-implantației la specia umană.
Etapele ovoimtatiei sunt:
a. Etapa de atasare
In trompa uterina, ovulul fertilizat trece printr-un clivaj lent timp de trei zile, astfel incat atunci
cand ajunge in cavitatea uterina este format din 12-l6 blastomere, formand morula. Acumularea
treptata de lichid in morula duce la formarea blastochistului ce prezinta la unul din polii sai o masa
compacta de celule – masa celulara interna care va forma embrionul si la celalalt pol o masa celulara
externa care va forma trofoblastul.
Blastochistul, format din 107 celule (8 celule formative ce vor forma embrionul si 99 celule
trofoblastice) inconjurat de zona pellucida, vine in contact cu epiteliul endometrului care se afla in faza
secretorie maxima – ziua a 2l-a a ciclului menstrual. Zona pellucida se altereaza la scurt interval de
timp (preatasare cu zona pellucida alterata) apoi celulele trofoblastice sunt in contact direct cu
microvilii celulelor epiteliale ( preatasare fara zona pellucida).
b. Etapa de alipire
Trofoblastul se ataseaza la endometru prin prelungiri sincitiale provenite din diviziunea foarte
rapida a celulelor stratului extern trofoblastic, ele continand fermenti proteolitici de tipul
coriotripsinei, avand o mare capacitate histo si citolitica si de ingestie a produsilor ce rezulta din
actiunea sa invaziva (heterofagia). In aceasta faza blastochistul creste in volum si dezvolta
modificari morfostructurale, endometrul se decidualizeaza prin transformarea estro-progestativa,
interfata dintre trofoblast si epiteliul endometrial devine in cele mai multe locuri neteda, cu un
spatiu intre aceste formatiuni de 400 A.
c. Etapa de penetratie (invazie)
Zigotul lipit de endometru prin polul sau embrionar (polarizat, se pare, de dispozitia vasculara) va
patrunde prin citoliza in stratul interstitial endometrial intre criptele glandulare (ziua a 8-a de la
fecundatie). Relatia trofoblastului cu epiteliul endometrial se relaxeaza, evolutia raporturilor neavand o
curba regulata, de aceea aspectul este de dezorganizare. Trofoblastul se insinueaza intre celulele
epiteliale si atinge membrana bazala, care actioneaza ca o bariera. Procesul de patrundere a
blastochistului continua catre ziua a 8-a, oul fiind deja imtat; trofoblastul se diferentiaza in cito si
sincitiotrofoblast, fagociteaza in continuare celulele endoteliale care sunt alterate, vacuolizate. La
randul sau, endometrul limiteaza prin enzime antitriptice, procesul de invazie trofoblastica.
Catre ziua a 1l-a, a 12-a de la fecundatie, blastochistul este in intregime sub epiteliul endometrial,
orificiul de imtare fiind acoperit initial cu un opercul fibrinohematic si ulterior prin proliferarea
endometrului. In zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale vor suferi in continuare o
transformare deciduala, capatand o forma poliedrica si umdu-se cu glicogen si material lipidic.
d. Etapa de acoperire
La sfarsitul zilei a 12-a blastochistul este complet acoperit cu epiteliul endometrial, moment
considerat ca fiind terminarea ovoimtatiei.
In timpul procesului de imtare, sincitiotrofoblastul sufera modificari importante, incepand din ziua
a 9-a apar spatii in substanta respectiva, acestea devin confluente, dand un aspect lacunar – matricea
viitoarelor spatii intraviloase. Ca rezultat al transformarii lacunare a sincitiotrofoblastului, acesta va fi
compus din trabecule neregulate, partea periferica a sincitiului absorbind sangele extravazat si
continuandu-se actiunea invaziva in stroma adiacenta.

74. Diagonsticul pozitiv al sarcinii intrauterine in primul trimestru.

Diagnosticul clinic este incert pentru că se bazează pe elemente materne, dintre care unele sunt
subiective, semne de presupunere iar altele sunt obiective, semne de probabilitate.
Semnele de presupunere sunt: amenoreea, tulburări digestive (greţuri şi vărsaturi matinale,
sialoree, meteorism, constipaţie), modificări psiho-afective (astenie, adinamie, somnolenţă
irascibilitate, gusturi pervertite), tulburări urinare (polakiurie), manifestări la nivelul sânilor (tensiune
mamară şi chiar dureri).
Semnele de probabilitate sunt reprezentate de modificările obiective la nivelul sferei genitale, cele
mai importante fiind la nivelul uterului:
- Creşte în volum: la 4-6 săptămâni este cât o mandarină, între 7-9 săptămâni este cât o portocală, la
10-11 săptămâni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 săptămâni poate fi palpat
suprasimfizar.
- Devine mai moale, ia o consistentă păstoasă. Clasic se descriu câteva semne: la început, la 6
săptămâni, colul devine catifelat, istmul se ramoleşte (semnul lui Hegar), ceea ce face să crească
mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai târziu, după 8 săptămâni, uterul
împăstat în totalitate nu mai scapă de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).
- Îşi modifică forma devenind globulos şi poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul
Noble, Budin), iar alteori deformează cornul uterin în care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).
La nivelul colului şi a vaginului mucoasa ia o coloraţie violacee (semnul lui Jacquemier sau
semnul Chadwick).
Diagnosticul paraclinic este singurul care certifică cu siguranţă diagnosticul de sarcină în primul
trimestru. El se bazează pe testele de sarcină şi examenul ecografic.
Examenul ecografic transabdominal identifică sacul gestaţional intrauterin la 6-7 săptămâni de
amenoree, embrionul şi activitatea cardiacă la 8 săptămâni, iar la 9 săptămâni structurile osoase ale
craniului. Ecografia endovaginală permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este
evident la 5 săptămâni de amenoree, polul embrionar apare între 5-6 săptămâni, iar activitatea cardiacă
se constată între 7-8 săptămâni.

75. Transformari si degenerescente in fibromiomul uterin.

Transformările structurale ale fibromului sunt consecinţa principală a modificărilor circulatorii, pe
un plan secund aflându-se modificările hormonale.
Distrofia hialină este cea mai comună alterare structurală, prezentă în special în caz de alterare
circulatorie. Depunerile de hialin vizează iniţial pereţii vasculari, extinzându-se la ţesutul conjunctiv şi
muscular din jur, pentru ca în forma finală distrucţia celulară să fie cvasicompletă.
Degenerescenţa chistică este considerată o etapă evolutivă şi mai avansată a distrofiei hialine (dar
şi a altor tipuri de distrofie), în care se lichefiază hialinul, rezultând pseudochiste cu aspect de fagure
de miere.
Degenerescenţa grasă este rară şi se întâlneşte în fibroleiomioamele vechi, cu focare de
lipomatoză, atât în celule musculare, cât şi în cele conjunctive.
Degenerescenţa teleangiectazică apare în contextul creşterii vascularizaţiei tumorale specifice
sarcinii.
Necrobioza aseptică este rezultatul unui dezechilibru major, instalat brusc, între dimensiunile
tumorii şi resursele circulatorii. Se întâlneşte mai frecvent în sarcină sau lauzie, precum şi în
eventualitatea unor accidente de tipul “torsiune” sau a dezvoltării unor hematoame “intracapsulare”
compresive.
O varietate particulară o reprezintă degenerescenţa rosie, care este descrisă de Clyne în modul
următor: “arată ca şi carnea crudă şi miroase ca şi peştele alterat”.
Infecţia şi supuraţia pot complica fibromioame devitalizate, în urma unor fenomene de
degenerescenţă. Mijlocul de contaminare este în principal prin continuitate, mai frecvent descris în
cazul nodulilor submucoşi.
Degenerescenţa calcară, apare la femeile în vârstă cu menopauză avansată, sub forma unor
depuneri de săruri de calciu, iniţial perivascular, ulterior difuz pentru ca în forma finală să poată
“ocupa” întreaga tumoră.

76. Factorii care contribuie la migrația tubară a oului.

Migraţia tubară a oului şi dezvoltarea sa până la ovoimplantaţie
La un interval de 24 de ore de la fecundaţie, oul îşi începe diviziunile mitotice care au ca rezultat
apariţia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaţie. Segmentaţia se desfăşoară
concomitent cu migraţia tubară a oului, astfel încât la finele parcursului tubar, oul se află în stadiul de
blastocist apt pentru nidaţie.
Fiziologia migraţiei oului
Migraţia oului se datorează unui complex de factori:
- mişcările peristaltice ale trompei , care ar avea direcţie dinspre porţiunea distală spre
ceaproximală; au fost însă constatate şi mişcări segmentare, precum şi mişcări antiperistaltice care
facilitează migrarea oului;
- mişcările cililor celulelor epiteliului tubar se fac înspre segmentul proximal tubar, facilitând
migraţia oului; în porţiunea ampulară predomină celulele ciliate faţă de cele secretorii, iar în
regiunea istmică raportul este invers;
- curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care însă are direcţia dinspre
porţiunea proximală spre cea distală a trompei (invers decât migrarea oului);
Cei trei factori care contribuie la migraţia tubară se află sub control hormonal, estrogenii activează
mişcările peristaltice, cresc fluidul tubar şi diminuă activitatea ciliară, progesteronul având efect
invers. Prostaglandinele favorizează şi ele migraţia, activând peristaltica tubară şi relaxând joncţiunea
ampulo-istmică.
În concluzie, se poate spune că transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe:
musculare, celulare şi vasculo-limfatice, reglate hormonal şi probabil prin intermediul unor factori care
ţin de ou.

77. Variante topografice ale fetilor in sarcina gemelara.

Aşezarea feţilor în uter.
În timpul sarcinii feţii pot găsi în următoarele trei ipostaze:
- juxtapuşi - când unul este în dreapta şi altul în stânga liniei mediane.
- antepuşi - când unul este aşezat în faţa celuilalt.
- suprapuşi - când unul este aşezat deasupra celuilalt.
În ceea ce priveşte prezentaţia, în ordinea frecvenţei: ambii în craniană, unul în craniană şi unul în
pelviană, ambii în pelviană, unul în pelviană şi unul în transversă, ambii în transversă.

78. Ce este biocenoza vaginala?

79. Structura perineului la femeie.

Perineul este constituit din ansamblul părţilor moi care închid în jos excavaţia pelviană. Linia
biischiadică îl împarte în perineu anterior sau regiunea urogenitală şi perineul posterior sau regiunea
anală. Elementele de rezistenţă ale perineului sunt centrul tendinos, anterior şi ligamentul ano-
coccigian, posterior.
Perineul posterior este centrat de canalul anal şi cele două fose ischio-anale cu conţinutul lor în
grăsime şi pachetul vasculo-nervos ruşinos intern.
Centrul tendinos al perineului este situat în spaţiul recto-vaginal, corespunzător perineului
posterior în accepţiunea chirurgilor, adică între anus şi comisura posterioară a vulvei. Prin oblicitatea
inversă a vaginului şi a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza către
tegumente, faţa anterioară către vagin, iar faţa posterioară în raport cu canalul anal. Centrul tendinos
reprezintă formaţiunea de rezistenţă cea mai importantă a perineului.
Integritatea perineului este esenţială pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care
interesează centrul tendinos schimbă orientarea vaginului, care coboară în jos şi înapoi, astfel că uterul
ajunge în axul vaginului. În aceste condiţii presiunea intraabdominală exercitată asupra uterului va fi
îndreptată în axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate în diverse forme de prolaps
pelvian.

80. Diagnosticul suferintei fetale acute.

Diagnosticul clinic
a. modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace
- tahicardie, bradicardie, aritmie, iar zgomotele cardiace devin indepartate si asurzite
- poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a cordonului ombilical, cu o
circulatie sanguina turbulenta: e un suflu fin, sincron cu bataile cordului fetal.
b. modificarile de culoare a lichidului amniotic, cu aparitia unui lichid amniotic meconial.
Diagnosticul paraclinic: cardiotocografie, studiul pH-ului si a gazelor sangvine fetale
 81. Etiopatogenia cancerului de col uterin.
Factorii de risc
Virusul papiloma uman este considerat cel mai important factor de risc, fiind implicat în
dezvoltarea neoplaziei intraepiteliale cervicale, echivalată cu o stare precursoare pentru cancerul de
col. Virusurile Herpes Simplex 2 sau Epstein Barr par a fi la rândul lor implicaţi în geneza acestui
cancer.
Alţi factori epidemiologici asociaţi neoplaziei intraepiteliale şi cancerului de col sunt: debutul
precoce ale vieţii sexuale, parteneri multipli, bolile cu transmitere sexuală (inclusiv chlamydia),
fumatul, stările imunosupresive.
Anatomie patologică
Carcinoamele scuamoase constituie marea majoritate a tumorilor maligne ale colului uterin.
Punctul cel mai frecvent de pornire al acestei tumori îl reprezintă joncţiunea scuamo-columnară, locul
de întâlnire între epiteliul pluristratificat al exocervixului şi cel unistratificat al endocervixului. Dintre
multiplele subtipuri de carcinoame, cele cu celule mari au prognostic mai bun.
Adenocarcinomul are ca punct de plecare mucoasa cilindrică a endocolului. Acest tip histologic
este considerat a avea o mai mare agresivitate decât precedentul. La rândul său poate fi de tip exofitic
sau endofitic. Din cauza dezvoltării intracervicale, momentul în care devine aparent clinic este legat de
expansiunea pe care o induce colului uterin – descris în formă ” de butoiaş”.
Un moment foarte important pentru prognosticul acestor tumori este reprezentat de evoluţia de la
stadiul de tumoră in situ la cel de tumoră invazivă. O etapă oarecum intermediară o constituie stadiul
de microinvazie în care deşi celulele tumorale şi-au câştigat proprietăţi invazive, nu au însă capacitatea
de a metastaza.

82. Fazele placentatiei la specia umana.

Placentatia este fenomenul de formare a placentei cu punct de plecare din trofoblast, pe masura
dezvoltarii sale, incepand cu zilele 7-8 de la fertilizare. Aceasta este divizata in mai multe perioade:
Perioada previloasa:
- Etapa prelacunara (zi 7-8) - formare cito + sincitiotrofoblast
- Etapa lacunara (zi 9-12) - formare lacune trofoblastice
Perioada viloasa
- Etapa de elaborare (zi13 - sfarsitull lunii a IVa)
- Perioada de stare (sfarsitul lunii a IVa - termen)
a. Etapa prelacunara/diferentierea trofoblastului, zi 7-8. Modificarile schitei placentare - trofoblastul
se diferentiaza in 2 straturi: ciotrofoblast (un strat intern de celule mononucleare) si
sinctiotrofobast (zona externa multinuleara fara margini celulere distincte).
b. Etapa lacunara, zi 9-12. Modificarile schitei placentare - La nivelul sincitiotrofoblastului apar
vacuole care fuzioneaza si formeaza lacune mari (zi9). Lacunele din sincitiu formeaza o retea
intercomunicanta. Celulele sincitiotrofoblastului penetreaza din ce in ce mai profund in stroma si
erodeaza endoteliul arterelor spirale materne. Se produce astfel fuziunea dintre sinusoide si lacune,
sangele matern intrand in sistemul lacunar si formand circulatia uteroplacentara.
c. Etapa de elaborare, zi13-sfarsit luna a IVa Modificarile schitei placentare:
- stadiu trabecular. Sincitiotrofoblastul inainteaza in decidua bazala si prin separarea lacunelor
vasculare formeaza trabecule.
- vilozitati primare. Celulele citotrofoblastului prolifereaza local si penetreaza in sinciotrofoblastul
trabecular formand coloane celulare care apar pe toata circumferinta corionului.
- vilozitati secundare. Celulele mezodermului extraembrionar se dezvolta si patrund in centrul
vilozitatilor primare spre decidua.
- vilozitati tertiare/placentare definitive. Vilozitatile cresc si se ramifica, iar lacunele sangvine se
transforma in spatii interviloase.
d. Perioada de stare, sfarsitul lunii a IVa – termen
Placenta se mareste prin ramficatiile progresive vilozitare, in mare parte paralel cu cresterea
uterina. Apar depozitele de fibrinoid care pot obstrua vasele vilozitare dar care au si roluri importante:
de bariera imunologica si de crestere a rezistentei placentare.
 Placenta in forma finala este divizata in placa bazala si placa coriala intre care se afla spatiul
intervilos care contine cotiledoanele placentare si speturile placentare care delimiteaza incomplet
spatiul intervilos.

83. Mecanismul nasterii normale in prezentatia craniana cu occiputul.

Prezentatia occipitala este prezentatia craniana flectata; diametrul de angajare este cel suboccipito-
bregmatic (9,5 mm).
Timpii nasterii: angajare, coborare, degajare.
A. Angajarea reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din
prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara - poate avea loc in timpul ultimelor saptamani
de sarcina sau la inceputul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi
complementari:
- orientarea: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin stramtoarea superioara) se orienteaza
in diametrul oblic (mai frecvent stang - 11,5 cm si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
- flexia incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de extremitatile inegale ale
diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul
occipito-frontal (12 cm) este substituit de cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul
coborarii craniul fetal intampina rezistenta planseului pelvin si flexia se accentueaza, prin
substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
B. Coborarea: craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre
prezentatie si perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii, craniul fetal face 2 timpi
complementari:
- flexia pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9,5 cm
- rotatia interna: craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii interne cu occiputul
anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum).
C. Degajarea incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietati anterioare) sub
simfiza si are 2 timpi complementari:
- extensia: sub efectele combinare ale contractiilor uterine si rezistentei planseului pelvin/perineu,
facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii
inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal, iar craniul
este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului,
fruntii, nasului, gurii si mentonului.
- rotatia externa (restitutia): rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial occiputul (spre
stanga).

84. Tipurile de sexualitate ale fatului la specia umana.

85. Anexele uterului.

Trompele uterine sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana lafata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza petraiectul lor intra 2-4 cm pana la 6-8
cm, in partea terminala. Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- istmul care continua partea interna si are o lungime de 3-4 cm.
- ampula cu o lungime de 7-8 cm - mai dilatata.
- pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cucate 10-15 franjuri pe
margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum simezosalpinx.
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din artereleovariene si arterele uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in
acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate incavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau
posterior. Au o forma ovoidala, cudiametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm.
 Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor
este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pemarginea lor.
Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian silombo-ovarian, precum si prin
mezo-ovarian.
Arterele ovarului provin din arcadavasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei
uterine si din care sedesprind 10-12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

86. Lichidul amniotic.

Lichidul amniotic este un lichid limpede in care se scalda fatul in interiorul uterului matern. El
protejeaza copilul fata de socurile exterioare si ii permite sa fie mentinut la o temperatura stabila intr-
un mediu aseptic. Volumul de lichid creste in decursul sarcinii.
Lichidul amniotic este transparent, este constituit din apa in care se gasesc celule fetale
(amniocite). El provine, in principal, din secretiile membranelor care inconjoara fatul, din urina fetala
si din lichidul de origine pulmonara.
Lichidul amniotic se reinnoieste in permanenta: el este inghitit de catre fat si apoi eliminat in
cursul mictiunii. In sfarsit, in timpul nasterii, el se scurge dupa ruperea (spontana sau provocata) a
membranelor si realizeaza o lubrifiere a cailor genitale ale mamei cu scopul de a usura trecerea
copilului.
Exista doua examene care permit studierea lichidului amniotic: amniocenteza si amnioscopia.
La sfarsitul sarcinii, volumul lichidului atinge 1,5 litri, cu aproximatie. Insuficienta sa
(oligoamnios) sau excesul sau (hidramnios) sunt patologice, rezultand din malformatii fetale sau
provocand unele dintre ele.
Examenul clinic, care permite decelarea unui exces sau a unei insuficiente de lichid, trebuie sa fie
completat printr-o ecografie, pentru cautarea eventualelor malformatii, in caz de suferinta fetala,
lichidul amniotic se inverzeste, datorita emisiei premature de meconiu (primul scaun verzui) de catre
fat. Atunci este necesar adesea sa fie provocata nasterea.

87. Tipurile de tulburari menstruale prin minus si prin exces.

Tulburarile menstruale “in minus” sunt:
- Hipomenoreea este sangerarea menstruala mult redusa cantitativ sau/si cu o durata anormal de
mica, de 1-2 zile. Cele mai frecvente cauze ale hipomenoreei sunt: sinechiile uterine, partiale;
tuberculoza endometriala; utilizarea anticonceptionalelor cu continut exclusiv progesteronic, si
mai rar de estroprogestative.
- Oligomenoreea consta in succesiunea episoadelor menstruale la intervale de peste 35 de zile. De
obicei cantitatea de sange menstrual este mai mica. Ciclurile sunt, in general, anovulatorii, iar
cauzele fie sistemice, fie endocrine.
- Amenoreea presupune lipsa instalarii ciclurilor menstruale dupa varsta de 16 ani, iar la femeia
menstruata, absenta sangerarii menstruale pentru un interval de timp de peste 90 de zile.
Amenoreea poate fi prin urmare primara sau secundara. In inducerea amenoreei sunt implicate
afectiuni multiple care, in functie de nivelul la care acestea isi exercita actiunea, se impart in:
leziuni ale tractului genital inferior si ale uterului; anomalii si afectiuni ale ovarelor;leziuni
hipofizare; leziuni hipotalamice.
Tulburarile menstruale in exces sunt:
- Menoragia (hipermenoreea) reprezinta sangerarea menstruala ciclica excesiva din punct de vedere
cantitativ sau/si cu o durata de peste 7 zile. Cand cantitatea de sange pierdut este normala, dar
durata sangerarii este mult mai mare, unii prefera denumirea de menstruatie prelungita. Menoragia
se datoreste indeosebi unor cauze organice: fibrom uterin submucos, polip endometrial,
endometrita, salpingite, adenomioza, hiperplazia endometriala.
- Menstruatia prelungita se datoreste in principal patologiei de corp galben (corp galben cu existenta
anormal de scurta si o productie deficitara de progesteron, sau dimpotriva, un corp galben
persistent) .
- Polimenoreea defineste ciclurile menstruale care survin mult mai frecvent decat in mod obisnuit,
sangerarile succedandu-se la intervale mai mici de 21 de zile. Polimenoreea este mai adesea
 apanajul ciclurilor anovulatorii. Cand survine totusi la femei cu ciclurile ovulatorii, cauza este
endocrina sau sistemica si de obicei, faza preovulatorie este cea afectata.
- Metroragia este sangerarea uterina care survine oricand intre doua menstruatii normale -.cu eel
putin 24 de ore inainte de debutul menstrei, sau la mai mult de 24 ore dupa incetarea acesteia.
Cauzele cele mai frecvente ale metroragiilor sunt: leziunile organice locale (polipi endometriali),
sindromul intermenstrual, tratamentele estrogenice rau conduse. Pot fi implicate si alte cauze
sistemice sau endocrine.
- Menometroragia reprezinta pierderea uterina de sange este total neregulata, variabild cantitativ,
modesta in general si persistenta. Femeii li este practic imposibil sa-si identifice zilele menstruate.

88. Sistemul vilozitar placentar.

89. Prezentatia transversală-varietați de poziție.

Prezentatia transversală - varietați de poziție:
- Acromio-iliaca dreapta a umarului stang
- Acromio-iliaca dreapta a umarului drept
- Acromio-iliaca stanga a umarului stang
- Acromio-iliaca stanga a umarului drept
- Cefalo-iliaca dreapta dorsoanterioara
- Cefalo-iliaca dreapta dorsoposterioara
- Cefalo-iliaca stanga dorsopoanterioara
- Cefalo-iliaca stanga dorsoposterioara

90. Cancerul ovarian secundar.

91. Structura cordonului ombilical.

Cordonul ombilical contine 2 artere si o vena dispuse spiralat si protejate de gelatina lui Wharton.
El ajunge la termen la o lungime de 50-80 mm si un diametru de 15-20 mm si face legatura intre
placenta si abdomenul fetal. Prin intermediul acestor conexiuni circulatorii feto materne au loc
schimburile metabolice si nutritionale intre mama si fat.

92. Avortul toxico septic - definitie, etiopatogenie, principii de tratament.

Intreruperea sarcinii prin mtode generale sau locale fara o indicatie medicala care produce moartea
fatului in uter, decolarea uolui sau contractii expulsive prin urmatoarele manevre:
- metode directe care distrug oul: introducerea in canalul cervical de sonde, cabluri, radacini de
leandru, de muscata sau a unor substante (iod, apa, sapun);
- metode indirect: substante toxice generale (decocturi de foi de dafin) care induc avortul prin
intoxicarea organismului matern.
Avortul septic se manifesta prin complicatii grave care produc retentia de placente, hemoragii,
infectii. Infectia depaseste barierele locale de aparare si se extinde pana la septicemii.
Principii de tratament:
- antibiotice cu spectru larg sau in functie de antibiograma;
- reechilibrare hidroelectrolitica, metabolic;
- se va stabili in functie de situatie chiuretajul uterin sau histerectomia cu drenaj

93. Ce mijloace de contraceptie mecanica cunoasteti?

Metodele contraceptive de barieră pot fi împărțite feminine și masculine sau în metode chimice,
mecanice sau mixte. Reprezintă una dintre cele mai des folosite metode de contracepție.
Acestea sunt: prezervativul (metodă de contracepție mecanică masculină), prezervativul feminin,
diafragmul vaginal, diafragmul cervical, substanțele spermicide, buretele contraceptiv.

94. Care este semnificatia heterologiei de transplant in sarcina?

 95. Clasificarea fetilor prematuri dupa criteriul greutatii.
Prematurul este nou nascutul cu vârsta gestationala mai mica de 37 saptamâni, greutatea mai mica
de 2500 g corespunzatoare vârstei gestationale si talia mai mica de 47cm.
În functie de greutatea de la nastere, prematurii se clasifica în urmatoarele grade:
- gradul I: 2499 ± 2000 g;
- gradul II: 1999 ± 1500 g;
- gradul III: 1499 ± 1000 g;
- gradul IV: sub 1000 g

96. Operatia cezariana - definitie, inicatii, conditii, principii tehnice.

Operatia cezariana este interventia chirurgicala care consta in extragerea fatului si a anexelor sale
din cavitatea uterina prin sectionarea peretelui abdominal si uterin.
Indicatii pentru cezariana in timpul sarcinii:
- placenta praevia completa sau partiala
- abruptio placente moderata sau severa
- cicatrice anterioara clasica pe uter sau doua cicatrici
- HTA de sarcina sau sindrom HELLP
- candilom acumulat masiv in canalul de nastere
- oatologie extravaginala decompensata
- suferinta fetala
- herpes simplex activ
Indicatii pentru operatia cezariana in timpul travaliului:
- placenta praevia completa sau partiala
- abruptio placente moderata sau severa
- distocii in nastere
- bazin clinic stramtat
- malprezentari fetale
- suferinta fetala
- iminenta de ruptura uterina
- cordon ombilical prolabat
Conditii necesare: pregatirea profesionala corespunzatoare a chirurgului, prezenta echipamentului
necesar si a sigurantei sanitare, acordul pacientei.
Tehnica:
- standardul general acceptat in cazurile de suferinta fetala sau materna acuta stipuleaza ca
intervalul de timp intre nastere si luarea deciziei nu trebuie sa depaseasca 30 minute
- metode de baza ale operatiei cezariene: corporala, intraperitoneala cu anumite modificari.
Unele detalii ale tehnicii operatiei:
- incizia uterina trebuie sa fie transversala la nivelul segmentului inferior
- extragerea placentei manual in cazul operatiei cezariene ar trebui evitata, mai ales la gravidele cu
Rh negativ
- rezultatele inchiderii inciziei intr-un singur strat sau doua sunt similare, insa timpul castigat prin
utilizarea intr-un singur strat este important.

97. Prolactina - definitie, structura, functii.

Prolactina reprezină un hormon sintetizat depozitat si secretat de lobul anterior al hipofizei (glanda
endocrina situata la baza creierului) , ale cărui valori sunt controlate de dopamina (substanţă chimică
produsă de creier), fiind prezent în cantităţi mici atât la bărbaţi cât şi la femeile negravide.
Functiile biologice ale prolactinei sunt numeroase, dar cele mai importante sunt: activitatea
lactogenica (declansarea secretiei lactate) si activitatea galactopoetica (mentinerea productiei de
lapte).

98. Modificarile colului uterin in travaliu. Explicati mecanismul dilatatiei.

Travaliul este mai lung la primipara - 9 ore (cu limite largi intre 6 si 12-18 ore) decat la multipara -
6 (intre 2 si 10-13 ore).
 Caracterele dilatatiei colului uterin.
Scurtarea, stergerea si dilatatia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor
amniotice (sub influenta contractiilor uterine) si a prezentatiei.
Stergerea colului - scurtarea pâna la un orificiu circular (devenit orificiu uterin - segmento-
vaginal) cu margini foarte subtiri determina expulzia dopului gelatinos; este uneori realizata înaintea
debutului travaliului activ;
Deplasarea colului din pozitie posterioara catre una centrala;
Dilatatia orificiului uterin - progresiva, pâna la dilatatie completa (10 cm); mai rapida la multipare,
la care poate fi concomitenta cu stergerea. În travaliul eutocic, are o forma de curba sigmoida si doua
faze: latenta si activa.
a. faza latenta corespunde modificarilor cervicale pâna la o dilatatie de 2 cm. Este de durata
variabila, preferabil < 10 ore. Contractiile uterine devin progresiv regulate si cresc în durata,
intensitate si frecventa.
b. faza activa. Contractiile uterine se intensifica progresiv, în fiecare dintre cele trei subfaze:
- faza de acceleratie - predictiva pentru rezultatul travaliului; corespunde dilatatiei între 2 si 4-5 cm;
- faza de panta maxima - predictiva pentru eficienta activitatii uterine; corespunde celei mai rapide
evolutii a dilatatiei, pâna la 8 cm;
- faza de deceleratie - dependenta de relatia prezentatie - bazin; se termina la dilatatie completa.

99. Principalele forme anatomo - patologice ale cancerului de ovar.

Din punct de vedere histologic cancerele ovariene sunt tumori foarte heterogene, multe dintre
entităţi sunt foarte rare şi au o comportare biologică foarte variată.
După originea lor predominantă, tumorile ovariene se clasifică astfel:
- Tumori ovariene epiteliale - sunt cele mai frecvente, cu variantele: seroase, mucinoase, cancer
endometrioid, cancer cu celule clare, tumora Brenner.
- Tumori ovariene stromale - cu origine în celulele granuloase, tecale, celulele Sertoli
(androblastomul), celule mature ovariene şi testiculare (ginandroblastomul)
- Tumori derivate din celule germinale - cuprind disgerminomul, tumora sacului vitelin, carcinomul
embrionar, coriocarcinomul, teratomul imatur.
Suplimentar se descriu două categorii particulare, prin evoluţie şi prognostic: tumori borderline,
tumorile metastazate Krukenberg.

100. Trofoblastul - definitie, structura, functii.

Strat celular periferic al oului, format atunci cand acesta este inca in stadiul de blastocist (intre a 5-
a si a 7-a zi dupa fecundatie), care se afla la originea placentei.

101. Proba de travaliu.

Proba de travaliu = testul clinic de evaluare a posibilitatilor prezentatiei eutocice de a traversa in
special stramtoarea sup a bazinului osos. Consta in supunerea parturientei la un test limitat in timp,
dirijat si controlat, cu scopul de a obtine nasterea si de a impiedica suferinta feto-materna.
Indicatii: prezentatia craniana cu occipitul, prezentatia pelviana, travaliu urmarit si dirijat de la
inceput, bazine cu viciatii minore sau bazine limita, ingustari izolate sau stramtori mijlocii si
inferioare, ingustari minore asociate cu stramtoare medie si inferioara dar cu diametru bisciatic mai
mare de 8 cm, bazine cu asimetrie usoara sau medie.
Contraindicatii: primipare in varsta; sarcini la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in
antecedente; fat mare; sarcini dupa tratament pt sterilitat; prezentatii craniene distocice (frontala,
faciala); uter cicatricial supraadaugat distociei de bazin sau utere fragilizate dupa manevre
ant,chiuretaje multiple; prezentatie transversala, pelviana cu modificari la bazin; col cicatricial post-
amputatie sau post-cerclaj; suferinta fetala cronica; patologie materna (cardiopatii, HTA, diabet);
membrane rupte de peste 24 de ore cu el de infectie amniotica sau cu risc materno-fetal mare;
hipotrofie fetala; sarcina prelungita biologic; malformatii fetale grave care impiedica nasterea pe cai
naturale.
Conditii:
- Travaliul declansat spontan cu o dilatatie de min 4 cm
- Membrane rupte spontan cu putin timp in urma sau rupte artificial
- Fat viu fara suferinta
- Dinamica buna sau corectata medicamentos
Dirijarea probei de travaliu:
Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal. In caz cadupa
2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperii probei
Evaluarea starii fatului (BCF, cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrod
pe scalp, aspectul lichidului amniotic, pH-metria de scalp.
Starea generala a mamei (TA, puls, respiratii, durere, fen vegetative)
Mecanismul normal al nasterii - nu trebuie sa induca suferinta fetala
Proba poate fi: completa sau temerara (lunga, favorabila - da un rezultat in 1-2 ore si nu depaseste
6 ore), limitata, timida (scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)
Concluziile: proba negativa - cezariana; angajarea craniului (pozitiva) = nastere spontana sau prin
aplicare de forceps

102. Principiile terapeutice in cancerul de corp uterin.

Conduita terapeutică în cancerul de endometru este diferenţiată în funcţie de stadiul bolii.
Stadializarea este demarată preoperator, când se decide operabilitatea. Prezenţa unei tumori extinse la
structurile pelvine adiacente (vezică, rect) respectiv existenţa metastazelor la distanţă contraindică
operaţia.
Pentru formele incipiente sau cu diseminări inaparente clinic sau prin mijloace imagistice,
stadializarea se va realiza riguros doar după intervenţia chirurgicală.
Paşii consacraţi în tehnica stadializării cuprind:
- incizie mediană largă
- lavaj peritoneal
- explorare abdominală atentă: oment, ficat, peritoneu (cu precădere pelvian)
- omentectomie infracolică
- limfadenectomia biopsică (iliaci interni, externişi paraaortici) de rutină este controversată.
Chirurgia deţine un loc principal în tratamentul cancerului de endometru în stadiile iniţiale, cu
două obiective majore: stadializarea şi evident rezecţia tumorală. În formele în care cervixul nu este
afectat macroscopic, operaţia va consta în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi biopsii
pentru stadializare în funcţie de gradul de risc. Rezecţia parametrelor sau a bolţii vaginale nu
ameliorează diagnosticul.
Radioterapia este utilizată în formele avansate (tumori nerezecabile), în asociere cu chimioterapia,
în vederea reconvertirii sau în ultimă instanţă pentru creşterea supravieţuirii. Deasemenea, poate fi
utilă în administrare locală la pacientele cu acuze datorate metastazelor cerebrale, osoase precum şi
pentru cuparea unor hemoragii pe cale vaginală rezultate în urma invaziei locale.
Chimioterapia sistemică este recomandată în prezenţa metastazelor ce depăşesc pelvisul.
Asocierea Doxorubicină cu Cisplatin conduce la o uşoară creştere a supravieţuirii, fără fenomene
toxice majore, comparativ cu monoterapia cu Doxorubicină (9 luni faţă de 7 luni).
Hormonoterapia nu a confirmat aşteptările iniţiale. Atât Medroxiprogesteronul cât şi Tamoxifenul
s-au dovedit a fi inutile pentru stadiile incipiente şi cu valoare redusă pentru stadiile avansate.
Supravegherea post terapeutică se va face la interval de 3 luni în primul an, la 6 luni în al 2-lea an
şi la 12 luni după doi ani.

103. Segmentatia zigotului.

Segmentaţia este procesul diviziunilor mitotice primare ale zigotului care duc la reducerea
progresivă a dimensiunilor celulare. Prin mitoze succesive apar celule-fiice numite blastomere. Este
prima etapă a embriogenezei.
Prima mitoză a segmentaţiei se face într-un plan meridional şi rezultă 2 blastomere.
Pe parcursul segmentaţiei masa totală embrionară rămâne relativ constantă.
În primele 24 de ore după fuziunea pronucleilor zigotul suferă mitozele segmentaţiei.
A doua mitoză a segmentaţiei se face într-un plan ecuatorial, perpendicular pe primul plan de
segmentare. Rezultă 4 blastomere.
 Când embrionul cuprinde 16 blastomere acestea aderă între ele. Coalescenţa acestora conduce la
formarea unei structuri numită morulă (formă demură).

104. Semne clinice si paraclinice in sarcina prelungita.

Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie:
a. aprecierea corecta a varstei de gestatie: data ultimei menstruatii, data primelor MAF, examenul
clinic al abdomenului gravidei (inaltimea fundului uterin), biometria fetala ecografica (fideliate
foarte buna in trimestrul I de sarcina)
b. Semne si simptome
- diminuarea circumferintei abdomenului gravid
- MAF - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
Paraclinic:
- Analizele uzuale de sarcina
- Testul non-stress (NST) este un test neinvaziv de apreciere a activitatii fetale, bine corelat cu
sanatatea fetala. Un TNS reactiv semnifica o stare fetala intrauterina buna pentru aproximativ o
saptamana. Este efectuat bisaptamanal.
- Testul de stress la contractii (CST) analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de reducerea aportului
sanguin placentar in timpul contractiei uterine. Absenta deceleratiilor tardive semnifica un test
negativ si o buna stare fetala.
- Amnioscopie (aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta fetala)
- Ecografie (placenta hipermaturata, oligohidramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)

105. Forcepsul - definitie, indicatii materne și fetale.

Forcepsul este un instrument utilizat pentru a extrage ceva dintr-o cavitate. Este utilizat pentru
prinderea si protejarea capului fatului cu scopul de a usura expulzia acestuia in timpul nasterii.
Indicatiile de utilizare a forcepsului pot fi comandate de starea mamei sau de cea a fatului. In
primul caz, forcepsul serveste la diminuarea efortului expulziei, contraindicat in anumite boli cardiace,
respiratorii, oculare, si permite sa stearga din ineficacitatea puseelor expulzive. In ce priveste fatul,
domina trei indicatii: suferinta fetala, care se traduce printr-o modificare a zgomotelor inimii urmarite
prin monitor, durata excesiva a eforturilor de expulzie (mai mult de 30 minute) si protectia craniului
fatului, mai ales atunci cand nasterea este prematura. Bine aplicat, un forceps nu prezinta pericol, nici
pentru mama, nici pentru fat.

106. Modificarile fiziologice ale aparatului cardio-vascular in sarcina.

Aparatul cardiovascular
- stetacustic - zgomotul I este intarit. Se intalnesc sufluri sistolice, ce dispar dupa nastere
- debitul cardiac - crescut
- presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHg in prima jum a sarcinii, revine la normal in ultimele 3
luni
- presiunea diastolica scade cu 10-15 mmHg
- presiunea venoasa centrala si la nivelul membrelor superioare nu se modifica
- presiunea la nivel femural creste
- rezistenta vasculara periferica scade prin instituirea circulatiei utero-placentare
- fluxurile sanguine: cresc in teritoriul uterin, cresc fluxul coronarian, intestinal, renal, irigatia pielii
creste

107. Atitudinea obstetricala in nasterea prematura.

Atitudinea obstetricala in nasterea prematura:
- Se recomanda ca nasterea sa se desfasoare intr-o unitate spitaliceasca adecvata.
- Mentinerea unei dinamici uterine decvate: combaterea hipertoniei uterine (antispastice),
stimularea contractiei uterine (doze mici de oxistin)
- Mentinerea integritatii membranelor pana la o dilatare cat mai mare pentru a reduce compresiunea
asupra fatului si mentinerea schimburilor feto-placentare optime. Daca membranele se rup spontan
se recomanda o atitudine interventionala de declansare si terminare a nasterii.
- Urmarirea progresiunii prezentatiei, datorita frecventei mai crescute a prezentatiilor deflectate sau
a variatiilor posterioare.
- Ascultatia BCF la un interval mai scurt pentru decelarea suferintei fetale cronice sau acute.
- Corectia metabolica fetala: glucoza, vitamine.
- Sectonarea profilactica a perineului pentru a scurta compresiunea asupra craniului (reducerea
riscului hemoragiei).
- Aplicarea de “forceps profilactic”.
- Pensarea si sectionarea cordonului ombilical se va face mai tardiv (dupa 45-60 sec).
- Acordarea primelor ingrijiri si practicarea corecta a masurilor de reanimare a nou-nascutului de
catre echipa de medici obstetrian-neonatolog-reanimator.
- Nasterea prin operatie cezariana. Operatia cezariana nu este bine suportata de prematur datorita:
drogurilor administrate, decubitului dorsal matern, extractiei printr-un segment inferior neformat.
Indicatii: feti foarte mici (500-1500 g), prezentatie pelvina, asocierea altor conditii nefavorabile
nasterii pe cale naturala (col nematurat, HTA, hemoragii)
In delivrenta se recomanda controlul manual al cavitatii uterine, datorita tulburarilor care pot apare
in dezlipirea si expulzia placentei.
In lehuzie poate apare hipogalactia prin insuficienta refluxului de supt al nou-nascutului.

108. Enumerati si explicati contraindicatiile contraceptiei hormonale.

Contraindicatiile contraceptiei hormonale:
- afectiuni vasculare: prezenta trombozei arteriale sau venoase sau predispozitie pentru aceste
afectiuni; boli de inima (cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, etc.); migrena persistenta;
tulburari ale circulatiei cerebrale cu atacuri ischemice tranzitorii, AVC în antecedente, etc.;
- afectiuni hepatice: icter în timpul unei sarcini anterioare, hepatita virala, alte ictere congenitale,
adenom hepatic, porfirie, etc.
- alte boli cu indicatii relative: herpes genital recidivant, otoscleroza, depresie severa, migrena,
diabet, afectiune renala cronica, boala Crohn, malabsorbtie, astm bronsic, boli de sânge, artrita
reumatoida, boala Hodkin, dislipidemii, obezitate,etc..

109. Malformatiile uterine.

Malformatiile uterului se întâlnesc cu frecvenţa de 2%. Există mai multe clasificări ale
malformaţiilor uterine:
a. Aplaziile uterine - se manifestă în grade diferite, după cum aplazia afectează uni sau bilateral
canalele lui Müller, fiind totală sau parţială. Aplazia unilaterală totală generează uterul unicorn
adevărat; cea parţială defineşte uterul pseudo-unicorn, mult mai frecvent întâlnit.
b. Hemiuterul este rezultatul persistenţei canalelor Muller; după gradul lor de persistenţă realizează:
- Uterul bicorn-bicervical, într-un vagin unic sau septat;
- Uterul bicorn-unicervical.
c. Uterele septate se formează din cauza lipsei de resorbţie a pereţilor canalelor Muller, după alipirea
lor. Anatomic ele pot fi:
- Uterul septat total: septul se întinde de la orificiul extern al canalului cervical şi împarte în două
colul, istmul şi cavitatea uterină;
- Uterul sub-septat are colul unic, nedivizat de către sept, două istmuri şi două cavităţi uterine;
- Uterul septat corporeal: colul este unic, istmul la fel, iar cavitatea uterină este parţial divizată de
sept, care pleacă de la fundul uterului; dacă septul se întinde pe mai puţin de 1/ 2 din cavitate,
uterul se mai numeşte arcuat.
d. Uterele comunicante sunt derivate din uterele septate total care au comunicare între cele două
cavităţi:
- Uterul septat complet comunicant este un uter septat complet, care are comunicare între cele două
cavităţi la nivelul istmului;
- Uterul septat complet comunicant cu un vagin închis (în deget de mănuşă);
- Uterul septat corporeal, comunicant istmic-bicervical este un uter cu sept corporeal, istmul unic,
comunicant, şi bicervical.
 110. Preeclampsia - definiție, etiopatogenie, diagnostic.
Preeclampsia: o stare critică în evoluţia gestozei şi care se caracterizează prin TA crescută (TA
peste 170/110 mmHg), oligurie (diureza sub 60 ml/oră), edeme generalizate (anasarcă), proteinurie
(proteină peste 1 g/l) şi instalarea simptomelor neurologice. Preeclampsia are durata scurtă şi se
realizează în evoluţiea sa sau în eclampsie, sau, pe fond de tratament, în gestoză severă.
Preeclampsia recunoaste o multitudine de factori etiologici care pot avea origine materna, fetala
sau placentara. Dintre factorii etiologici implcati mentionam: invazia anormala a vaselor uterine de
catre trofoblast, intoleranta imunologica dintre tesuturile fetale si materne, lipsa de adaptare la
modificarile cardiovasculare, stresul oxidativ si anomalii genetice.
Diagnosticul preeclampsiei se bazeaza pe asocierea unor valori crescute ale HTA gestationale cu
proteinuria peste 300 mg/zi.
Preeclampsia este considerata severa daca sunt prezente: TA sistolica >160 mmHg sau TA
diastolica >110 mmHg, proteinuria > 5 g/24 h, oligurie <500 ml/24h, tulburari cerebrale sau vizuale,
edem pulmonar sau cianoza, durere epigastrica sau in hipocondrul drept, afectarea functiei hepatice,
trombocitopenie, restrictie de crestere intrauterina.

111. Versiunea interna cu marea extractie in pelviana.

Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se transformă
aşezarea transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului. Actual rămâne indicată pentru
sarcina gemelară cu al doilea făt intransversă si pentru feţii mici ai multiparelor.
Marea extractie reprezinta acea interventie obstetricala in care se extrage mai intai pelvisul, apoi
trunchiul, umerii si extremitatea cefalica a fatului. Aceasta interventie este practicata atunci cand
pelvisul este mobil sau fixat la nivelul stramtorii superioare si nasterea trebuie terminata foarte repede,
sau in cadrul versiunii interne, ca ultim timp al acestei proceduri.

112. Aberatiile cromozomiale - implicatii genetice in reproducerea umana.

Anomalii cromozomiale numerice:
Cariotipul unei specii reprezinta numarul de cromozomi prezenti in nucleul celulelor somatice.
Cariotipul uman este alcatuit 46 cromozomi, organizati in 23 perechi. Intr-o pereche de cromozomi
unul este de provenienta materna, iar celelalalt de origine paterna1.
Diploidia – starea normala a celulelor umane – reprezinta o forma de euploidie. Poliploidiile
anormale includ triploidia (3N = 69 cromozomi) si tetraploidia (4N = 92 cromozomi), aberatii ce nu
sunt compatibile cu viata si care sunt depistate in principal in produsii de conceptie avortati spontan.
Aneuploidia are ca mecanism de producere nondisjunctia (lipsa de separare a comozomilor), care
poate survini fie in meioza, fie in mitoza. De obicei este afectata o singura pereche de cromozomi.
Trisomia si monosomia pot afecta orice cromozom, insa majoritatea acestor aberatii sunt
incompatibile cu viata si vor da nastere la un avort spontan.
Aneuploidii autozomale. Cea mai obisnuita cauza de retard mental este trisomia 21 sau sindromul
Down. Celelalte doua trisomii viabile sunt trisomia 13 si trisomia 18. Trisomia 13 – sindromul Patau
(microcefalie, defecte ale scalpului, fisura labio-palatina, ciclopie, cataracta, displazie retiniana,
polidactilie, pliu simian, calcai proeminent, defect septal ventricular, polichistoza renala, uter bifid,
criptorhidrie, hipospadias, retard mintal sever). Trisomia 18 sau sindromul Edwards (greutate mica la
nastere, microcefalie, occiput proeminent, micrognatie, urechi jos inserate cu pavilionul modificat,
fisura de palat sau palat ogival, anomalii ale dermatoglifelor, haluce in dosiflexie, defect septal
ventricular, rinichi in potcoava, retard mintal sever).
Daca pacientii cu sindrom Down pot supravietui pana in cea de-a doua sau a treia decada de viata,
cei cu trisomie 13 sau 18 decedeaza de obicei in prima luna.
Aneuploidiile cromozomilor sexuali sunt relativ frecvente in populatie. Trec adesea neobservate in
cursul vietii. Cu exceptia unei staturi mai inalte, nu exista alte trasaturi care sa sugereze o anomalie
cromozomiala. Unele persoane prezinta tulburari de invatare, femeile XXX si barbatii XXY sunt
depistati in clinicile de infertilitate, desi anomalia citogenetica nu induce tulburari ale fertilitatii.
Anomalii cromozomiale structurale sunt reprezentate de:
1. Deletie – pierderea unei portiuni dintr-un cromozom ce conduce la monosomie partiala;
deletiile variaza in dimensiuni si pot fi terminale sau interstitiale;
 2. Duplicatie – prezenta unei copii suplimentare a unui segment cromozomial ce conduce la o
trisomie partiala; acesta anomalie poate fi de asemenea terminala sau interstitiala;
3. Inversie – amplasarea unor segmente cromozomiale in pozitii inversate fata de configuratia
normala a genelor; necesita cel putin doua puncte de ruptura la nivelul cromozomului;
4. Translocatie clasica (reciproca) – rearanjare care implica unul sau mai multi cromozomi
neomologi; fiecare cromozom prezinta un singur punct de ruptura iar segmentele rezultate isi schimba
locul intre ele generand doi sau mai multi cromozomi derivati;
5. Translocatie robertsoniana – constituie o varianta a translocatiei clasice; se produce intre doi
cromozomi acrocentrici prin pierderea de obicei a unui segment din bratele scurte, cu pastrarea
bratelor lungi; de obicei nu sunt consecinte clinice deoarece pe toti cromozomii acrocentrici sunt
localizate copii multiple ale genelor ARNr;
6. Izocromozom – reprezinta un cromozom ce apare ca urmare a unei erori de diviziune a
centromerului: sunt generate doua copii ale unui brat cromozomial cu lipsa celuilalt brat; rezulta astfel
doi cromozomi derivati, unul cu o duplicatie inversata a bratului lung, celalalt cu o duplicatie inversata
a bratului scurt;
7. Cromozom inelar – reprezinta un cromozom ce rezulta prin pierderea ambelor telomere si
fuziunea circulara a portiunii restante in vederea refacerii stabilitatii cromozomiale;
8. Cromozom marker – constituie un cromozom cu un centromer ce este transmis stabil la
celulele-fiice dar care nu poate fi clar identificat, fie datorita dimensiunii sale prea mici, fie datorita
aspectului la bandare prea ambiguu.

113. Cresterea uterului in gestatie - factori implicati, dimensiuni pe parcursul celor 9 luni.
Mărimea: creşte de la 7.5 x 5 x 2.5 cm din afara sarcini la 35 x 25 x 20 cm la termen.
- In primul trimestru, uterul ramane mic si este de marimea unui bob de strugure
- In al doilea trimestru, uterul se va mari ajungand la dimensiunea unui papaya
- In al treilea trimestru, uterul ar trebui sa fie la fel de mare ca un pepene verde
Greutate: creşte de la 50 gr la degravidă la 1000 gr la termen
Uterul creste in dimensiuni prin hipertrofia elementelor musculare si vasculare si destensia
progresiva a peretilor. Masa lui musculara sporeste prin hipertrofia elementelor sale si procesele de
hiperplazie si metaplazie.

114. Colposcopia - definitie, leziuni colposcopice specifice.

Colposcopia reprezinta o investigatie imagistica a colului uterin, vulvei si vaginului care permite
pe langa vizualizarea acestora, prelevarea de tesut biopsic in cazul in care sunt identificate leziuni ale
epiteliului colului uterin sau ale endocolului.
Aspecte colposcopice normale:
- Epiteliul scuamos originar dispus pe suprafata externa a colului uterin
- Epiteliul cilindric dispus in endocol/canalul cervical
- Jonctiunea scuamocilindrica (JSC) delimiteaza epiteliul endocolului de epiteliul scuamos
- Metaplazia scuamoasa - procesul prin care ectopia se transforma in tesut scuamos
- Zona de transformare: aria cuprinsa intre epiteliul scuamos originar si JSC din momentul
examinarii
Aspecte colposcopice anormale:
- Leucoplazia - leziune care trebuie obligatoriu biopsiata. Etiologie nespecifica: traumatisme,
distrofii, neoplazie, infectie HPV, cancer invaziv
- Epiteliul aceto-alb apare in: metaplazia scuamoasa, CIN, infectie HPV, cancer invaziv
- Epiteliul iod-negativ LSIL sau HSIL
- Mozaicul: fin - leziune de grad minor, gros - leziune de grad major
- Punctatia: fina - LSIL, groasa - HSIL
- Glandele cu guleras reprezinta patrunderea epiteliului scuamos in glande
- Vase atipice HSIL sau carcinom invaziv
- Carcinomul invaziv - asociere de leziuni cu grad inalt
 115. Diagnosticul paraclinic al sarcinii molare.
Investigatii si diagnostic
Daca medicul va suspecta o sarcina molara, va determina nivelul de beta HCG din sange si va
efectua o ecografie. O sarcina molara completa poate fi detectata ecografic inca din saptamana 8-9 de
sarcina, cand se constata: absenta embrionului sau fatului, absenta lichidului amniotic, o placenta
ingrosata care aproape umple uterul, chiste ovariene
In cazul unei sarcini molare partiale, ecografia poate arata: un fat cu restrictie de crestere, o
cantitate mica de lichid amniotic, o placenta ingrosata.
Daca medicul depisteaza o mola hidatiforma, va face investigatii si pentru alte afectiuni, cum ar fi:
preeclampsie, hipertiroidism, anemie.

116. Explicati mecanismul sangerarii in placenta jos inserata.

Mobilul hemoragiei il constituie contractile uterine care dezlipesc placenta de locul de insertie. In
urma contractiilor uterine, placenta se dezlipeste sub actiunea a 2 forte:
a. Tractiunea segmentului inferior in sus de catre segmental superior contractor;
b. Tractiunea membranelor polului inferior in jos in urma presiunii intrauterine.
Efectul lor se produce de sus in jos asupra fatului si asupra apelor, ca urmare placenta se va dezlipi
si se vor declansa vasele utero-placentare, urmata de hemoragie care va fi cu atat mai grava cu cat
vasele sunt de calibru mare.
In travaliu contractile declansate realizeaza, mai pronuntat decat in sarcina, aceleasi conditii de
dezlipire care sunt cauza hemoragiei.
In perioada a II-a de expulzie a fatului, prezentatia acestuia in calea iesirii va comprima placenta
dezlipita, va inchide vasele deschise si hemoragia se va opri. Dupa nasterea fatului insa, ne mai fiind
comprimata placenta, ea va reveni la situatia anterioara si hemoragia se va reinstala putand fi chiar
accentuata datorita eventualei relaxari a uterului.

117. Factorii predispozanti pentru cancerul de endometru.

Expunerea pe o durata lunga de timp, la estrogen fara progesteron administrat concomitent, pare
sa fie factorul cu riscul cel mai crescut de a determina cancer endometrial.
O astfel de expunere poate apare la:
- femei care au avut prima menstruatie inainte de varsta de 12 ani sau au intrat la menopauza dupa
varsta de 55 de ani
- femei care nu au nascut niciodata (nulipare) sau care nu au ramas niciodata insarcinate
- femei care nu au alaptat niciodata
- femei care au folosit terapie de substitutie hormonala cu estrogen si fara progesteron
- obezitatea: celulele adipoase din organismul femeilor obeze cresc rata de producere a estrogenului.
Factorii aditionali care cresc riscul includ:
- varsta de peste 50 de ani: cancerul endometrial este mai frecvent la femei de peste 50 de ani
- un istoric de cancer de san, de ovar sau de colon
- un istoric familial de cancer endometrial sau de cancer de colon non-polipozic ereditar
- tratamentele cu tamoxifen, un medicament anticanceros care se comporta ca un estrogen asupra
uterului: daca se face terapie cu tamoxifen, tratamentul trebuie continuat dupa prescriptia
medicului oncolog, dar trebuie efectuate exemene anuale ale pelvisului (riscul aparitiei cancerului
endometrial e mai mic in comparatie cu riscul recurentei cancerului de san)
- hiperplazia endometriala
- diabetul
- hipertensiunea
- sindromul ovarului polichistic
- radioterapia pelvina in antecedente
- rasa: cancerul endometrial apare mai frecvent la femeile albe.

118. Principalele substante care transverseaza bariera sincitio-trofoblastica placentara.

119. Modificari anatomice in bazinele osoase distocice.

 Distociile osoase reprezinta totalitatea defectelor anatomice si morfologice, congenitale sau
dobandite ale bazinului osos.
Bazinul osos patologic - etiologie: rahitism, anomalii congenitale (luxatie de sold), osteomalacie,
fracturi cu consolidare vicioasa, tuberculoza osoasa.
Clasificare:
a. din punct de vedere al dimensiunilor:
- bazin usor stramtat (cvasinormal) cu diametrul util intre 9 si 10,5 cm
- bazinul limita cu dimensiunile diametrului util intre 9 si 8 cm
- bazinul osos chirurgical diametrul util sub 8 cm
b. tipurile de bazin :
- bazinul ginecoid: bazin aproape rotund, la nivelul stramtorii superioare ambele diametre
transverse sunt egale, diametrul anteroposterior normal; la nivelul stramtorilor mijlocii si medii
modificarile sunt aproape absente
- bazinul android: la nivelul stramtorii superioare diametrul transvers este micsorat, arcul anterior
este inchis; la nivelul stramtorii mijlocii spinele sciatice sunt proeminente; la nivelul stramtorii
inferioare arcada pubiana este ogivala. Este un bazin ingustat transversal, distocic
- bazinul antropoid: la stramtoarea superioara diametrul anteroposterior alungit, diametrul transvers
micsorat; la stramtoarea mijlocie spine sciatice putin proeminente; la stramtoarea inferioara
arcada pubiana inchisa. Angajarea se face in diametrul anteroposterior
- bazinul platypelloid: la nivelul stramtorii superioare diametrul transversal este mare, cu diametrul
anteroposterior miscorat. Angajarea se face in diametrul transvers
- bazinul rahitic: bazin general stramtat si turtit; sacrul are o curbura exagerata
- bazin distocic ca urmare a modificarilor coloanei vertebrale: cifoza (excavatia micsorata in plan
vertical), scolioza (modifica forma bazinului, deviaza sacrul in lateral)
c. bazinul din luxatia congenitala de sold (bazinul de schiopatare tip Naegele): stramtoare superioara
asimetrica; atrofia unei aripioare sacrate; rotatia sacrului de partea bolnava
d. bazinul dublu ovalar Roberts - atrofia ambelor aripioare sacrate

120. Tratamentul fibromiomului uterin.

Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplică opţional, în funcţie de
forma anatomo – clinică, vârstă, tipul de ginecologie practicat (condiţii socio – econornice, grad de
civilizaţie, în corelaţie cu accesul la progresele tehnologice). Pot fi delimitate astfel două mari categorii
şi/sau modalităţi de procedee terapeutice: neendoscopice şi endoscopice.
Tratamentul neendoscopic: tratamentul chirurgical clasic şi tratamentul medical – hormonal.
Tratamentul chirurgical. Hipertrofia benignă circumscrisă a miometrului a constituit dintotdeauna
o indicaţie chirurgicală. Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate în conservatoare şi radicale. Cu
oarecare excepţie (tehnicile pe cale joasă vaginală) toate celelalte au, ca numitor comun, deschiderea
peretelui anterior al marii cavităţi abdominale – celiotomia.
La femeile tinere, fibromioamele implicate în sterilitate/infertilitate, fără alte manifestări
„zgomotoase”, cer sancţionarea chirurgicală prin procedee conservatoare (miomectomia endoscopică,
respectiv histeroscopică şi/sau celioscopică).
Mioliza fibromioamelor uterine reprezintă ultimul procedeu introdus în arsenalul chirurgical
ginecologic modern. Ea îmbină toate achiziţiile platoului tehnic de mare performanţă (imagistica
diagnostică şi intervenţională/ultrasonografia; endoscopia; laserul). Prin eco – ghidajul transvaginal
(Doppler-ul pulsat şi codificare color), se reperează circulaţia principală a fibromiomului (artera
nutritivă). Endoscopic, mioliza se realizează acţionându-se în profunzime, pe o distanţă de circa 5 mm
de jur-împrejurul „coroanei de implantare” a fibromiomului (vascularizaţia de „centură”).

121. Structura vilozitatilor coriale.

Vilozitatea coriala constituie unitatea morfofunctionala de baza a placentei.
Structura histologica a vilozitatii coriale este urmatoarea:
- trofoblastui (invelisul epitelial), constituit la randul sau din stratul extern sincitial
(sincitiotrofoblast) si citotrofoblast;
- axa vasculara in marile trunchiuri viloase este formata dintr-o artera si o vena. Axa vilozitatilor
mici contine o arteriola spiralata si o venula, care anastomozeaza intre ele printr-o ansa de capilare
in retea. Vasele fetale constituie un sistem circulator inchis, iar cele materne - un sistem circulator
deschis;
- stroma conjunctiva, constituita din tesut conjunctiv

122. Histeroscopia - indicatiile si posibilitatile de diagnostic si tratament.

Histeroscopia este o procedura de vizualizare directa a cavitatii uterine cu ajutorul unui telescop
conectat la o camera video. Se efectueaza imediat dupa menstruatie, cand cavitatea uterului este mai
usor de evaluat. Nu se efectueaza in timpul sarcinii sau in prezenta unei infectii genitale.
Aceasta procedura se efectueaza in scop diagnostic, pentru a investiga malformatii ale cavitatii
uterine, endometrul, orificiile tubare si eventuale formatiuni intrauterine - fibroame, polipi, tesut
cicatricial (sinechii). Cu ocazia histeroscopiei diagnostice se pot efectua mici interventii - extirparea
unui polip, desfacerea unei sinechii sau biopsierea endometrului.
Este indicata in urmatoarele situatii:
- Sangerari uterine anormale
- Suspiciune de polip uterin sau sinechie uterina
- Infertilitate
- Evaluare pre si postoperatorie a cavitatii uterine
Histeroscopia poate ajuta la: diagnosticarea cauzei sangerarii sau infertilitatii, indepartarea cauzei
infertilitatii (extirparea unui polip sau desfacerea sinechiei uterine), prevenirea unor complicatii
(hemoragii, cancer).

123. Mastita, diagnostic, tratament.

Localizarea microbilor la nivelul sânilor determină infecţia glandei mamare realizând tabloul
clinic al mastitei puerperale. Agentul patogen, în marea majoritate a cazurilor este stafilococul aureu
hemolitic.
Sursa agentului patogen este reprezentatăde flora bacterianăa cavităţii nazofaringiene a nou-
născutului, care la rândul ei provine din cavitatea nazofaringiană a lehuzelor, a personalului îngrijitor
sau din infecţia indirectă aerogenă atât a nou-născutului cât şi a mamelonului.
Condiţii favorizante:
- locale: leziuni ale mamelonului, lipsa de igienă
- generale: scăderea rezistenţei organismului, infecţii ale mamei
- particulare: sâni hipoplazici, mameloane ombilicate, primiparitatea
Simptomatologia debutează cu o înrăutăţire a stării generale, febră, frison.
Sânul bolnav este dureros spontan, la palpare şi mai ales în cursul alăptării. În zona mamelonului
se găsesc leziuni de la care pornesc căile limfatice corespunzătoare inflamate şi congestionate:
limfangită reticulară şi tronculară. Sânul este mărit în volum, mai cald ca celălalt, turgescent, cu
desenul venos mai accentuat. Ganglionii limfatici axilari se tumefiază şi devin dureroşi.
Afecţiunea este evolutivă, netratatăla timp sau ineficace ajunge la supuraţie
Tratamentul profilactic:
Profilaxia cea mai eficace a infecţiilor sânului o constituie prevenirea şi îngrijirea atentă a fisurilor
şi ragadelor mamelonului. Se impune respectarea regulilor de igienă atât de către personalul medico-
sanitar cât şi de către mame înainte de manipularea nou-născuţilor sau înainte de alăptarea lor precum
şi depistarea şi sterilizarea surselor de infecţie şi a purtătorilor de microbi
Tratamentul curativ:
Leziunile mamelonului se tratează prin aplicare de glicerină taninată, unguent cu tetraciclină,
unguente cicatrizante. Alăptatul la sânul respectiv poate fi întrerupt pentru câteva supturi, până la
închiderea fisurii, iar sânul va fi golit cu ajutorul unei pompe. Fisurile adânci se cauterizează cu soluţie
de nitrat de argint 5%.
În cazul mastitei acute se administrează antibiotice de tipul oxacilinei, eritromicinei,
cefalosporinelor, antipiretice, analgezice, pungăcu gheaţă (mai ales în forma nesupurată de mastită).
Tratamentul chirurgical este esenţial în formele abcedate şi constă în incizie radiară şi debridare
digitală, eventul mesaj. Dacă localizarea este profundă incizia se realizeazăîn pliul submamar.
 124. Tromboflebita postpartum.
Boala tromboembolica este o afectiune grava din cauza formarii unui trombus in reteaua
venoasa superficiala sau profunda care afecteaza femeile lehuze.
Factorii favorizanti ai aparitiei tromboflebitelor în lehuzie sunt:
- hipercoagulabilitatea din sarcina si lehuzie;
- staza sangvina în vasele membrelor inferioare datorita compresiei de catre uterul gravid;
- scaderea tonusului parietal venos datorita secretiei crescute de progesteron.
In lehuzie tromboflebitele se localizeaza cu precadere la nivelul venelor gambelor, coapselor si din
micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comuna) putând sa se extinda chiar pâna labifurcatia venei
cave. Riscul de embolie pulmonara apare numai în tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind
supuse acestui risc.
Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestându-se distal de aceasta.
Tromboflebitele profunde se manifesta prin: cianoza, cresterea în dimensiuni a gambei sau coapsei,
cresterea temperaturii locale, sensibilitate spontana sau la palpare a traseului venos profund, durere
gambiera la dorsiflexia plantei - semnul Homans, tahicardie - pulsul catarator Mahler.
In cazul unor tromboflebite pelviene, la tuseul vaginal se poate palpa un cordon îndurat pe unul
din peretii excavatiei pelviene, si daca este asociata unei infectii puerperale poate aparea o febra
oscilanta, rezistenta la antibiotice.
Tromboflebitele superficiale se manifesta prin aparitia unui edem, eritem si dureri la nivelul unor
pachete varicoase superficiale.
Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic si curativ. Tratamentul tromboflebitelor
superficiale se efectueaza cu unguente antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin,
asociate cu antiinflamatoare pe cale generala.
Complicatia majora, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia pulmonars. Aceasta poate
aparea la lehuze cu tromboflebita profunda cunoscuta sau nu, si se manifesta prin: senzatia de moarte
iminenta, junghi toracic, dispnee, cianoza, tuse cu sputa rozacee, insuficienta cardiaca dreapta pâna la
stop cardiac. La auscultatia pulmonara apar raluri diseminate.

125. Laparoscopia - definitie, indicatii.

Laparoscopie – examinarea interiorului abdomenului cu ajutorul unui laparoscop.
Laparoscopia diagnostica: este utilizata pentru evaluarea pelvisului in durerile acute sau cronice,
sarcinii ectopice, endometriozei, torsiunii anexiale sau in alta patologie chirurgicala. In functie de
aspectele constatate acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopica. Daca se ridica suspiciunea unei
malignitati se pot efectua pe aceasta cale biopsii din zonele suspecte. Pentru evaluarea permeabilitatii
tubare se injecteaza un colorant cu ajutorul unei canule plasate intrauterin si se vizualizeaza pasajul
acesteia la nivelul trompelor uterine.

126. Menopauza: modificari biologice.

Simptomele menopauzei diferă de la o femeie la alta și pot fi de intensitate diferită. Tulburările ce
apar nu sunt grave în sine, nu prezintă niciun pericol pentru sănătate și pot dura câteva luni sau câțiva
ani. Trebuie să știi că la una din două femei aceste tulburări sunt inexistente sau moderate.
Bufeuri de căldură. 80% dintre femei acuză valuri de căldură, a căror frecvență variază foarte mult
de la persoană la persoană: de la un bufeu o dată la câteva zile, până la 20 pe zi. Bufeurile de căldură,
apărute din cauza lipsei de estrogeni, se manifestă printr-o senzație de căldură ce cuprinde întâi fața
și gâtul, se întinde spre torace, umeri și apoi se generalizează. La unele femei bufeurile sunt însoțite de
transpirații abundente. Valurile de căldură pot apărea atât ziua, cât și noaptea.
Uscăciune vaginală. Carența de estrogeni survenită în momentul menopauzei poate avea
consecințe și la nivelul peretelui vaginal, care devine mai subțire, mai uscat și mai puțin elastic. Astfel,
raporturile sexuale pot deveni inconfortabile. Acest neajuns poate fi corectat prin folosirea unui gel
lubrifiant.
Tulburări urinare. Controlul vezicii urinare ar putea scădea după instalarea menopauzei, ceea ce
poate provoca o ușoară incontinență urinară (pierderi involuntare a unor cantități mici de urină), în
special în timpul eforturilor (strănut, tuse, râs). Nu neglija problema, căci în timp se poate agrava.
 Modificări ale pielii. Structura și textura pielii sunt influențate de hormonii sexuali și de
modificările biologice legate de vârstă. După menopauză, pielea tinde să devină mai subțire și mai
fragilă. Kilograme în plus. Ade-seori, la menopauză, femeile se îngrașă câteva kilograme și nu reușesc
să scape de ele decât cu mare dificultate. Această creștere în greutate nu este direct legată de
modificările hormonale din menopauză. Totuși, menopauza antrenează o schimbare în repartizarea
grăsimii, care se acumulează în special la nivelul abdomenului.
Alte tulburări. Menopauza își anunță prezența și prin alte tulburări: iritabilitate, anxietate,
insomnie, balonări, dureri de cap, oboseală. Uneori pot apărea tulburări de memorie și de concentrare,
dureri de mușchi și de articulații.

127. Glanda mamara. Structura, functii.

Glanda mamara - de forma discoidala are o fata anterioara convexa, o fata posterioara plana si o
circumferinta neregulata. Fata anterioara prezinta multiple creste fibroglandulare pe care se fixeaza
tracturi conjunctive ce pleaca de pe fata profunda a dermului - compartimentând tesutul celulo - adipos
prematur, fibre ce strabatând glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaza astfel
ligamentul suspensor al mamelei.
Structura glandei mamare
Corpul mamelei are o zona periferica friabila preponderent glandulara si o portiune centrala mai
densa, albicioasa cu mai putini acini glandulari, predominând aici canalele galactofore si stroma
conjunctiva. Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de forma piramidala cu
vârful la mamelon, separati între ei de tesut conjunctiv. Lobii sunt separati în lobuli. Fiecare lob este o
singura glanda tubulo - acinoasa foarte ramificata - tributara unui canal galactofor ce se deschide
separat în vârful mamelonului. Inainte de deschidere, canalul galactofor prezinta o dilatare fuziforma
numita sinus lactifer în care se aduna laptele între supturi.
Canalele galactofore se ramifica în profunzimea glandei în canale interlobulare ce colecteaza de la
mai multi lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termina în fund de sac sub forma unor
muguri glandulari plini. Tesutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini formeaza
lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular. In jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule
mioepiteliale cu rol în expulsia laptelui. Glanda mamara fiind un receptor hormonal sufera modificari
ciclice lunare la femeia negravida si modificari deosebite în graviditate si alaptare. In sarcina se
pigmenteaza areola mamara, apar tuberculii Montgomery si areola secundara. Grosimea pre- si
retromamara scade mult în favoarea cresterii glandei.
Lla maturitate glanda îşi exercită funcţia fiziologică – lactaţia.

128. Infectia puerperală - semne clinice.

Semene generale ale infecţiei: febra, tahicardie, leucocitoză în ziua a 3-4-a.
Semen locale:subinvoluţia uterului, uter flasc, mare, necontractat, dolor pe marginilecoarnelor,
colul uterin larg permiabil. La tactul vaginal – cavitatea sa spaţioasă, cu pereţii moi, conţine adesea
resturi placentare şi cheaguri, lohii purulente cu miors neplăcut, cenuşii, murdare, apoi purulente.

129. Mecanismul de dirijare al nasterii.

Dirijarea probei de travaliu:
Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal. In caz cadupa
2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperii probei
Evaluarea starii fatului (BCF, cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrod
pe scalp, aspectul lichidului amniotic, pH-metria de scalp.
Starea generala a mamei (TA, puls, respiratii, durere, fen vegetative)
Mecanismul normal al nasterii - nu trebuie sa induca suferinta fetala
Proba poate fi: completa sau temerara (lunga, favorabila - da un rezultat in 1-2 ore si nu depaseste
6 ore), limitata, timida (scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)
Concluziile: proba negativa - cezariana; angajarea craniului (pozitiva) = nastere spontana sau prin
aplicare de forceps.
 130. Nou născutul prematur - caracteristici morfo-functionale.
Aspectul exterior: prezinta lanugo la nivelul spatelui si al fruntii. Plicile plantare in nr de 1-2 sunt
superficiale si sunt situate numai in partea anterioara a plantei. Eritemul fiziologic este mai pronuntat
decat la un n.n. matur - “eritrodermia prematurului”.
Craniul: 1/3 din talie. Parul este moale, gatul subtire si mai lung. Pavilionul urechii este moale cu
cartilaj nedezvoltat. Fata este mica, triunghiulare iar fruntea este mare cu barbie ascutita - facies de
batran.
Abdomenul - mai voluminos. Cordonul ombilical subtire si implantat mai jos decat la n.n. la
termen.
Organele genitale dezvoltate incomplet
- la sexul feminin: labiile mari nu acopera pe cele mici;
- la sexul masculin: testiculele nu sunt coborate in scrot.
Sistemul nervos - mai putin dezvoltat, activitatea motorie este mai slaba si descurta durata.
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si
sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele vulnerabile sunt:
- Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar ± boalamembranelor
hialine
- Deficienta de termoreglare ± hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita tesutului subcutanat
slab reprezentat
- Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in conditii de traumatism
minim sau chiar in absenta lui), hemoragie digestiva
- Deficienta in metabolismul glucidic ± tendinta la hipoglicemie
- Deficiente imunitare ± predispozitie la infectii, care imbraca forme clinice de gravitate crescuta.

131. Avortul spontan: etiopatogenie.

Cauzele avortului spontan in primul trimestru de sarcina, pot fi:
- anomalii cromozomiale survenite in urma fecundatiei (proces prin care se uneste celula sexuala
masculina - spermatozoidul, cu celula sexuala feminina - ovulul), mostenite pe linie genetica;
- varsta inaintata a mamei, peste 35 ani;
- istoric personal de avorturi spontane repetate;
- consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (flamexin sau ibuprofen) in timpul conceptiei sau in
fazele precoce ale sarcinii;
- consumul de alcool in timpul sarcinii;
- consumul de droguri;
- fumatul;
- expunerea la substante chimice (arsenic) inaintea sarcinii;
- consum de cafeina in timpul sarcinii;
- anomalii ale uterului;
- declansarea unor boli sau infectii dobandite in timpul sarcinii;
- traumatisme fizice in special abdominale;
- imunizare Rh (anticorpi materni care pot distruge globulele rosii ale fatului);
- carenta de acid folic;
- sindromul ovarelor polichistice;
- mama cu antecedente de avorturi spontane;
- control terapeutic ineficient al unei boli cronice - diabet zaharat;
- sindromul antifosfolipidic;
- istoric de fat malformat;
- prelevare de vilozitati coriale (1 din 100 de cazuri) sau amniocenteza (1 din 200 de sarcini).

132. Sinechia uterina - definitie, simptome, tratament.

Sinechia este o lipire a miometrului de pe cele doua versante ale cavitatii, fenomen aparut în urma
îndepartarii endometrului printr-un chiuretaj abraziv.
Consecintele sinechiei pot fi:
- o oligomenoree: suprafata endometrului functional este redusa;
- o amenoree în caz de sinechie totala sau istmica (sindromul Ashemann);
- o dismenoree;
- sterilitate secundara.
Gravitatea sinechiei depinde de: etiologie (cele provocate în post partum sunt mai grave), marimea
ei si vechimea ei.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si simptomatologie dar certitudinea ne-o poate da doar
histerografia care va pune în evidenta în mod constant o imagine lacunara cu contururi nete,
neregulate.
Tratamentul este chirurgical si consta în debridarea sinechiei fie prin chiuretaj uterin, fie sub
control histeroscopic.

133. Caduca – definitie, variante anatomice.

Caduca (decidua) - strat (mucoasa) care captuseste peretii uterului in timpul sarcinii, fiind
eliminata dupa nastere.
Este extinsa pe intreaga suprafata a cavitatii uterului si dpdv topografic, prezinta 3 regiuni:
- decidua bazala (placentara = placa bazala), care se afla adiacent langa locul de plantare a
conceptului, si contribuind la formarea partii materne a placentei
- decidua capsulara (partea ce inveleste conceptul spre cavitatea uterului)
- decidua parietala (captuseste cavitatea uterina, CU EXCEPTIA locului de nidatie)

134. Fazele eclampsiei.

Criza eclamptica a fost impartita in patru etape:
- in etapa de invazie se poate observa o contractura a musculaturii din jurul gurii
- in faza de contractie tonica, corpul devine rigid, aceasta etapa dureaza aproximativ 15-20 de
secunde
- in faza de convulsie au loc contractii musculare involuntare, limba poate fi muscata, apare spuma
la gura. Pacienta nu mai respira si devine cianotica. Aceasta etapa dureaza aproximativ un minut
- in faza finala se instaleaza coma.

135. Sindromul algic pelvin - etiopatogenie.

136. Gonadotropii hipofizari.

137. Semne clinice si diagnostice in trimestrul III de sarcina.

În această perioadă diagnosticul de sarcină are ca obiective stabilirea situaţiei obstetricale (aşezare,
prezentaţie, poziţie) şi a prognosticului de naştere.
Interogatoriu: amenoree > 28 sapt, marirea progresiva de volum a abdomenului, perceperea
miscarilor fetale, senzatia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune in hipogastru, polakiurie
diurna si nocturna.
Inspectia:
- faciesul: cloasma gravidica
- sanilor: cresterea in volum, hiperpigmentarea areoleu primare, prezenta areolei secundare,
tuberculii Montgomery prezenti
- abdomenul: marirea de volum determinata de formatiunea ovoidala, hiperpigmentarea liniei
mediane, vergeturi, circulatie colaterala
- OGE: hiperpigmentate, imbibitie edematoasa
- membre inferioare: adem discret, varice datorita compresiunii uterului voluminos.
Palparea: sani de consistenta glandulara, colostru la exprimarea mamelonului
Ascultatia: BCF (bataile cordului fetal).
Diagnosticul de sarcina: gestatia (nr total de sarcini, indiferent de evolutia lor, inclusiv sarcina
actuala), paritatea (nr sarcinilor > 28 sapt, inclusiv sarcina actuala), varsta sarcinii calculata in
saptamani (implinite), date despre fat, starea membranelor
 138. Factorii de risc in aparitia cancerului de ovar.
Factorii de risc ai cancerului ovarian cei mai importanți sunt:
- Antecedentele familiale: Femeile cu istoric familial pozitiv au un risc crescut de a dezvolta cancer
ovarian la vârste mai tinere, sub 40 de ani, ceea ce este totuși neobișnuit pentru epidemiologia
acestui tip de cancer (el apărând de obicei la femeile trecute de vârstă de 50 de ani). Studiile
medicale relevă că dintre femeile cu cancer ovarian, între 10- 20% au o rudă de grad apropiat care
a fost diagnosticată cu cancer mamar sau cancer de ovar.
- Vârsta înaintată: cancerul de ovar apare mai frecvent la femeile trecute de 50 ani, aflate la
menopauza;
- Nuliparitatea (absența nașterilor);
- Debutul precoce al ciclului menstrual (sub 12 ani) și instalarea tardivă a menopauzei: Cu cât
femeia are mai multe cicluri menstruale, cu atât crește riscul;
- Infertilitatea: femeile active sexual, care nu folosesc metode contraceptive și care nu rămân
însărcinate au un risc crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar;
- Administrarea terapiei hormonale de substituție sau a estrogenilor: femeile aflate sub tratament
de substituție hormonală au un risc crescut de cancer ovarian.
- Sindromul ovarelor polichistice: poate fi un factor de risc prin secreția crescută de hormoni
androgeni care caracterizează aceasta afecțiune;

139. Anomaliile de insertie si de lungime ale cordonului ombilical.

Anomaliile de inserţie ale cordonului ombilical
Inserţia cordonului are loc în mod normal în centrul sau în apropierea centrului placentei. O
inserţie excentrică apare destul de frecvent de aceea ea nu este considerată anormală decât dacă este
vorba de inserţii marginale sau velamentoase.
Inserţia marginală apare la circa 2-15% din cazuri şi se manifestă prin mici sângerări. În ceea ce
priveşte inserţia velamentoasă a cordonului ombilical, acesta reprezintă inserţia cordonului ombilical
pe membrane, în afara plăcii coriale, la distanţă de marginea placentei. Practic, această anomalie se
caracterizează printr-o dezvoltare excentrică a vascularizaţiei primare. Anomalia este mult mai
frecventă la sarcinile gemelare şi este indicată naşterea prin cezariană.
Anomaliile de lungime a cordonului ombilical
Lungimea medie a cordonului este de 55 cm dar pot exista şi situaţii de genul acordiei (lipsa
cordonului ceea ce presupune că fătul este în contact direct cu placenta), cordonului scurt (determină
anomalii de tipul: suferinţă fetală intrapartum, inversiune uterină, anomalii ale mecanismului de
naştere, ruptura cordonului cu hemoragie pentru făt etc.) şi cordonului lung (depăşeşte 70 de cm şi care
poate favoriza apariţia trombozelor vasculare, procidenţelor sau a nodurilor adevărate).

140. Reperele anatomice si obstetricale in prezentatiile craniene deflectate, frontala si

faciala.
Prezentatii craniene deflectate - prezentatia frontala.
Craniul se prezinta la stramtoarea superioara cu diametrul sincipito-mentonier (13,5 cm). Cel mai
adesea, el se orienteaza in diametrul transvers, care nu depasea 12,5 cm, mult prea mic pentru a
permite angajarea. Dar se poate orienta si in diametrele oblice (nazo-iliaca dreapta sau stanga) dar si
acestea mici pentru a permitea angajarea.
Fruntea este aceea care se angajeaza si tot ea se degaja prima la vulva.
Punctul de reper al prezentatiei este nasul. Pozitiile sunt drepte si stangi. Diametrele de angajare
ale prezentatiei sunt: sincipito-mentonier (13,5 cm) si sincipito-facial (13 cm).
Prezentatii craniene deflectate - prezentatia faciala.
- prezentatie craniana complet deflectata - craniul in hiperextensie, punand occiputul in contact cu
spatele fetal.
- fata in totalitate exte cea care trece prin stramtoarea superioara
- prezentatia faciala poate fi primitiva, hiperextensia craniului constituindu-se inainte de travaliu si
secundara cand s-a constituit la debutul travaliului provenind din pozitia indiferanta.
 141. Principii terapeutice in cancerul de ovar.
Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare şansele de supravieţuire ale bolnavei, riscurile
complicaţiilor şi calitatea vieţii. Mijloacele de tratament sunt reprezentate de performanţele
chirurgicale şi chimioterapie, iar modul de aplicare este dictat de stadiul bolii, prezenţa recidivelor,
tratamente anterioare incomplete.
În cazul femeilor tinere, la care tumora are caractere clinice şi ecografice foarte probabil de
benignitate, iar markerii tumorali sunt în limite normale, laparoscopia reprezintă o opţiune.
Laparotomia devine însă absolut obligatorie în următoarele situaţii: tumora este bilaterală, tumora
are consistenţă solidă sau nu este mobilizabilă, există ascită, elementele paraclinice sunt sugestive
pentru malignitate (ecografic: structura mixtăa tumorii, ascită; CT: noduli metastatici; markeri tumorali
crescuţi).
Intervenţia chirurgicală este esenţială, în primul rând pentru evaluarea precisă a extensiei tumorale
şi în timpul doi, evident, pentru tratamentul propriu-zis.

142. Embriogeneza conductelor utero-gonadice (trompe, uter).

Embriogeneza: trompele si uterul se dezvolta succesiv din 2 formatiuni canaliculare (canalele
Müller) in 3 faze:
a. faza indiferenta sexual si nediferentiata (6-9 sapt S.G.):
- canalele Müller sunt considerate ca fiind produse de invatigatii ale pronefrosului, apar in regiunea
acestuia si se extend cranio-caudal
- canalele au aspectul unor tubi epiteliali care coboara in lungul mezonefrosului alaturi de canalele
Wolff
b. faza sexuata sau de diferentiere (10-16 S.G.):
- zigotul si embrionul sunt sexualizati genetic dar nu gonadic si gonoforic
- dupa 7 sapt S.G. cromozomul Y fiind masculinizat preia si dirijeaza sinteza antigenului de
histocompatibilitate H-Y
- la sexul F:
• canalele Wolff si mezonefrosul se resorb
• canalele Müller se dezvolta
• odata intrate in pelvis si alipite in 1/3 inf sunt inconjurate de mezenchimuk mezenterului
primitive de care sunt separate printr-o membr bazala
• dupa fuzionare si formarea uterului primitive, la 16 S.G. incepe diferentierea mezenchimului in
miometru si a epiteliului invaginat din canalele Müller in endometru
c. faza de definitivare a sexualizarii gonoferice:
- dupa 16 S.G. incepe formarea miometrului, respective a endometrului
- derivatia miometrului din mezenchim explica struct viitoare a uterului predominand musculo-
conjunctivo-vasculara, cu mari implicatii in gestatie si parturitie
- derivatia endometrului din epiteliul canalelor Müller atesta originea comuna a acestuia cu
peritoneul, explicand posibilitatea grefarii si a dezvoltarii zigotului pana la termen in cavitatea
peritoneala, aparitia si evolutia endometriozei intraperitoneale
- incepe “tunelizarea” uterului primitiv prin resorbtia septului despartitor.

143. Asistenta la nastere in sarcina gemelara.

Naşterea în sarcina multiplă se poate complica prin distocii de prezentaţie, declanşare prematură,
tulburări de dinamică uterină, decolare prematură de placentă, prolabare de cordon, hemoragie în
perioada III –a şi a IV-a. Modalitatea de naştere se stabileşte, în primul rând, după poziţia feţilor, dar
trebuie avute în vedere şi alte elemente: vârsta gestaţională, aprecierea greutăţii fetale, posibilitatea
monitorizării fetale intrapartum, accesul la examinare ecografică, anestezie şi secţiune cezariană.
S-au conturat trei situaţi.
• Gemenii A şi B sunt în prezentaţie craniană naşterea va fi pe cale vaginală.
• Geamănul A nu este în craniană, este prudent să se efectueze secţiune cezariană. În aceasta
situaţie, dacă geamănul B este în craniană există riscul acroşării lor, ceea ce face imposibilă
naşterea vaginală cu efect dezastruos asupra feţilor. Cu atât mai mult este indicată cezariana dacă
primul făt este în transversă.
• Geamănul A este în craniană şi geamănul B nu este în craniană atitudinea este discutabilă între
secţiunea cezariană, pentru scăderea traumatismului fetal la geamănul B şi naşterea pe cale
vaginală, unde sunt studii care arată că nu există o diferenţa în mortalitatea perinatală şi scorul
Apgar, când al doilea făt este născut pe cale vaginală. Dacă se alege calea vaginală este nevoie de
o evaluare ecografică a celui de-al doilea făt pentru a adopta conduita cea mai potrivită; se va
aprecia greutatea fătului, poziţia lui, atitudinea capului de flexie sau deflexie. Sunt trei opţiuni
pentru naşterea pe cale vaginală al geamănului B:
- versiunea cefalică externă
- naşterea spontană în pelviană
- extracţia pelviană.
Intervalul optim de timp între naşterea primului făt şi al doilea se consideră a fi 30 minute, deşi
nici după acest interval nu s-a constatat o creştere a decesului perinatal.
Excepţii de la conduita standard:
- Feţii sub 1500 gr, se consideră că naşterea prin cezariană le-ar creşte şansa de supravieţuire. Totuşi
dacă ambii feţi sunt în craniană naşterea vaginală reprezintă o soluţie rezonabilă;
- Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejaţi prin secţiune cezariană după 34 săptămâni; se evita
prolabarea de cordon, acroşarea feţilor;
- Sarcina gemelară pe uter cicatriceal se poate preta la o probă de naştere dacă feţii sunt în craniană,
cicatricea uterină este transversă pe segmentul inferior, nu există contraindicaţii obstetricale,
secţiunea cezariană este accesibilă în orice moment, şi există consimţământul informat al
pacientei.
- Fetii acroşaţi nu mai sunt sacrificaţi pentru naştere; în acest caz se recurge la secţiune cezariană.
- Naşterea în sarcina mutiplă, cu peste trei feţi se recomandă să fie efectuată prin secţiune cezariană
pentru a se evita foarte multe complicaţii ale naşterii vaginale; prematuritatea mare, riscul
acroşării feţilor, decolarea prematură de placentă, prolabarea de cordon.

144. Caracteristicile leucoreei patologice - definitie, etiopatogenie.

Leucoreea patologică este abundentă, se exteriorizează, îşi schimbă caracterele şi devine
supărătoare. De cele mai multe ori este o reacţie de apărare contra diferiţilor agenţi patogeni pătrunşi
în căile genitale.
Leucoreea poate fi asociată cu o simptomatologie complexă: prurit, arsură, durere, semne locale.
Etiologia:
- Leucoreea gonococică poate fi localizată pe oricare din segmentele aparatului genital feminin,
fiind determinatǎ de: bartholinita, vulvovaginita, metroanexita gonococică. Poate evolua acut sau
cronic. În infecţia gonococică acută, mucoasele sunt congestionate, apare febra, bolnava acuză
dureri pelviene. În infecţia cronică, leucoreea este redusă, de culoare alb-gălbuie, bolnava
prezentând febră sau subfebrilităţi.
- Leucoreea microbiană poate fi determinată de oricare microb cantonat în căile genitale, fiind mai
frecventă cu: peptostreptococul anaerob, Prevotella, mycoplasme, Chlamydia. Apare de obicei
după: avorturi, naşteri, traumatisme sau în cazul unor boli generale, cum ar fi diabetul.
- Leucoreea parazitară este produsă de infestarea cu Trichomonas vaginalis. Are o culoare alb-
verzuie, este aerată, cu miros de mucegai. Mucoasa prezintă congestie, în special vulvară şi la
introitul vulvar, şi puncte hemoragice. Bolnava acuză prurit şi o senzaţie de arsură. De cele mai
multe ori, parazitul trăieşte în asociaţie cu alţi germeni patogeni.
- Leucoreea micotică este produsă de fungi de tipul Candida albicans şi oidium. Este abundentă şi
are un aspect grunjos caracteristic, fără miros specific. Mucoasa vaginală este congestionată,
zmeurie şi prezintă puncte albe. Simptomatologia este redusă, în 30% din cazuri boala fiind
asimptomatică.
- Leucoreea endocrină este legată de: tulburări hormonale, stării postinflamatorii, castrare
chirurgicală sau radioterapie, precum şi de tulburări de ordin trofic ale mucoasei vaginale.