Particularităţi de abordare kinetoterapeutică în recuperarea unor nervi motori

periferici

Plan:
1. Recuperarea în paralezia de nerv radial
2. Recuperarea în paralezia de nerv median.
3. Recuperarea în paralezia de nerv cubital.
4. Paralizia de nerv crural: clinica, obiective, principii de tratament.

2.1. Recuperarea în paraliza de nerv radial:

Paraliza de nerv radial. Atitudinea particulară: antebraţ în uşoară flexie, pronaţie,
pumn în hiperflexie („mînă în gît de lebădă”), policile în adducţie şi uşor flectant.
Deficit motor: la nivelui antebraţului dispar mişcarea de extensie şi supinaţie, de flexie a
antebraţului pe braţ, înclinarea radială, adducţia şi extensia policelui, mişcarea de extensie a
primei falange a degetelor II – V. Se păstrează mişcarea de extensie a ultimelor două falange prin
acţiunea muşchilor interosoşi şi lombricali. Scade şi forţa de flexie a degetelor şi prehensiunea
pentru că se pierde sinergia normală dintre extensia pumnului şi flexia degetelor. Musculatura
afectată: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai
degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital şi stiloradial. Tulburările de sensibilitate: pe
faţa dorsală a mîinii 2/3 laterale, faţa posterioară a policelului, faţa dorsală prima falangă a
degetelor II – III şi jumătate deget IV. Tulburări trofice: edem la nivelul mîinii, hipotrofia
musculaturii dorsale braţ, antebraţ.

Fig.1. “mîna în gît de lebădă” (mîna căzută) – paralezia de nerv radial

Obiective, mijloace şi metode de recuperare kinetică:
1. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor: posturare în poziţie de extensie a articulaţiei
radiocarpiene, extensia articulaţiei MCF cu ajutorul ortezelor fixe/dinamice care permit
funcţionalitatea mîinii.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară: mobilizări pasive, mobilizări pasivo –
active şi active odată cu apariţia reinervării.
3. Prevenirea şi combaterea tulburărilor vasculo – trofice: ridicarea membrul superior
deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase; masajul manual în sens centripet cu
MS în poziţie elevată; mobilizări articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.
4. Menţinerea forţei musculaturii neafectate: ex. Active şi active cu rezistenţă la nivelul
tuturor muşchilor neafectaţi fără a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru
funcţional între flexori (neafectaţi) şi extensori.
5. Creşterea forţei musculaturii paralizate: întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP – IR,
CR, SI şi elemente de facilitare – atingerea uşoară cu gheaţa, vibraţia; schemele de facilitare
Kabat: diagonalele DI de extensie şi DII de flexie (varianta a 2-a pentru muşchii articulaţiei
cotului); exerciţii analitice pentru fiecare muşchi inervant; exerciţii în lanţ kinetic deschis de
triplă extensie, cînd este posibil ex. cu rezistenţă şi izometrice.
6. Reeducarea abilităţii: exerciţii complexe combinate de la distal la proximal şi invers,
activităţi specifice terapiei ocupaţionale efectuate cu sau fără orteză. Se va avea grijă ca
activităţile sa fie la început mai uşoare, pentru ca forţa flexorilor degetelor să nu fie depăşită de
travaliu, în care caz, automat, se va produce flexia pumnului - situaţie nedorită, pentru că se va
stabili un stereotip defectuos.
7. Reeducarea sensibilităţii: se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la
presiune şi durere, propriocepţie, kinestezie, sensibilitatea termică (rece şi apoi cald),
discriminarea a două puncte, stereognozia.
8. Prevenirea retracturilor antagoniştilor musculaturii paralizate- obligă la reposturare în
poziţie neutră cu ajutorul abelelor. Se preferă utilizarea ortezelor dinamice - „atele active”
(“lively splints”) – care nu numai că previn deviaţiile, dar permit o oarecare funcţionalitate a
mîinii. Orteza pentru mîna „căzută” urmăreşte să menţină pumnul în extensie moderată,
permiţînd flexia activă a acestuia, cu revenirea mecanică a lui. Această orteză creează premisa
antrenării flexorilor mîinii şi în acelaşi timp, permite o activitate curentă, chiar de muncă (fig. 1).

Fig. 1
9. Menţinerea forţei musculaturii neafectate.
Se va lucra cu musculatura umărului şi lanţul musculaturii flexoare a membrului superior.
Se urmăreşte doar menţinerea forţei flexorilor, mai ales ai degetelor.
Evaluarea
Aprecierea refacerii nervului radial, a evoluţiei spre vindecarea lezională, este mai dificilă
decît în cazul nervilor cubital şi median, datorită marii varietăţi a posibilelor sedii lezionale de-a
lungul nervului. Din acest motiv, Wynn Parry propune – ca fiind cea mai practică – aprecierea
capacităţii de prehensiune a mîinii, deşi radialul nu inervează direct muşchii principali ai
prehensiunii. S-a constatat că în paraliza radialului se conservă doar 25% din capacitatea de
prehensiune a mîinii. Cînd muşchii radiali ajung la forţa 3, capacitatea de prehensiune ajunge la
50% din cea normală, iar cînd se reface şi cubitalul posterior, cu extensiune ajunge la 60 – 70%
din normal.

2.2. Recuperarea în paraliza de nerv median („mîna simiana”)

Mononeuropatia de median determină disfuncţionalitatea cea mai invalidantă a mînii – atît
motrice, cît şi senzitivă. Nervul median este nervul flexiei mîinii, al pronaţiei şi opozabilităţi
policelului. Paraliza musculaturii inervate de nervul median dă mînii aspectul de „mînă simiană”
datorită abducţiei şi eversiei policelui, ca şi atrofiei eminenţei tenare şi lipsei opozabilităţii.
Afecţiunea face imposibilă flexia mîinii, pronaţia şi opozabilitatea policelui.
Afectarea flexiei digitale are ca urmare:
a. „Gheara” medianului – indexul nu se flectează, degetul mijlociu – parţial, degetul inelar
şi mic sunt flectate complet;
b. Policele rămîne extins, neacoperind indexul.
Paraliza totală a nervului median necesită un program de recuperare:
- motrice;
- senzitivă;
- vasculotrofică.
Tulburările de sensibilitate participă la invaliditate, deoarece medianul inervează senzitiv
teritorii întinse şi importante pentru sensibilitatea mînii. În fig. 2 sînt conturate zonele de
inervaţie senzitivă ale mînii.
 a. b.
Fig. 2 a. “mîna semiană”; “gheara medianului” – paralezia de nerv median
b. Dereglarea sensibilităţii în paralezie de nerv median
Nervul median conduce un mare număr de fibre vegetative, motiv pentru care paraliza lui
determină importante tulburări vasomotorii şi trofice, iar sindromul cauzalgic este destul de
frecvent.
Obiective, mijloace şi metode de recuperare kinetică:
Evitarea instalării redorilor articulare — pericol mult mai frecvent decît în paraliziile
determinate de alte mononeuropatii. Redoarea apare precoce şi prinde articulaţiile MCF, IF şi
articulaţia trapezometacarpiană. Edemul mîinii poate contribui, în plus, la această redoare.
Mobilizările pasive şi pasivo-active, hidrokinetoterapia, ca şi ortezările dinamice reuşesc să
menţină supleţea articulară.
1. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor au în vedere, în primul rînd, conservarea poziţiei
funcţionale a policelui şi, în concret, menţinerea cît mai deschisă a primei comisuri (ca în fig. 3)
printr-o orteză simplă, confecţionată dintr-o bandă de piele. Aceasta orteză reuşeşte să ţină
policele în abducţie palmară, să facă posibilă rotaţia lui din MCF, pentru a-i asigura
opozabilitatea cu lungul flexor (neafectat).

Fig. 3
2. Reeducarea musculaturii paralizate este obiectivul prioritar. Se vor practica aceleaşi
tehnici şi modalităţi de activare a musculaturii paralizate enunţate în „Paralizia nervului radial”,
adaptate bineînţeles la deficitul muscular creat de lezarea n. median. Iată cîteva sublinieri
speciale:
 Schemele Kahat în care se promovează activarea flexorilor vor fi D1F şi D2E.
 Exerciţiile analitice se vor concentra pe flexorii pumnului şi degetelor, ca şi pe
musculatura tenară (abductorul scurt, flexorul scurt şi opozantul policelui).
 Exerciţiile globale se efectuează pe triplă flexie.
3. Refacerea abilităţii în paralizia medianului reprezintă, în primul rînd, refacerea prizelor
şi a prehensiunii în general (dar şi a sensibilităţii).
Terapia ocupaţională ca metodă de bază pentru acest obiectiv începe chiar din faza
precoce, în timpul purtării ortezei dinamice. Activităţile se selectează atît pentru antrenarea
prizei tripulpare (scris, pictat, cusut etc.) şi a prizelor bipulpare, între police şi fiecare deget în
parte (brodat – inclusiv brodatul pe gherghef, înnodat-deznodat, împletit, scărmănat lînă etc.), cît
şi pentru priza de forţă digitopalmară (manipularea ciocanului, traforat, dulgherit, pregătitul
lutului pentru olărit, modelajul din plastilină etc.); ca activităţi recreative menţionăm următoarele
jocuri şi sporturi: şah, titirez, ţintar, crichet, golf, badiminton etc.
Un mijloc de antrenare a pensei „O“ între police şi fiecare deget este utilizarea inelelor cu
greutăţi de diferite valori (fig. 4).

Fig. 4
4. Refacerea sensibilităţii – foarte importantă:
- pînă la reapariţia sensibilităţii trebuie protejată mîna de leziuni (arsuri, degerături,
electrice, etc.);
- cînd apar primele semene ale refacerii sensibilităţii se încep exerciţii pentru refacerea
stereognoziei şi a localizării corecte sensitive (autorecunoaştere senzitivă şi respectiv
kinestezică);
Evaluare
Primul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rotaţie a
policelui – mişcare complexă care în general rămîne deficitară într-un grad mai mare sau mai
mic. Din acest punct de vedere, studiile au arătat că: după 2 ani 50% din cazuri ajung la forţa 4,
25% la forţa 3, 25% rămînînd sub forţa 3. Al doilea, semn al refacerii motorii este posibilitatea
de a menţine IF extinse şi MCF flectate la 90˚, cu uşoară rezistenţă. Scurtul flexor al policelui: se
reface înaintea scurtului abductor.
Refacerea sensibilităţii este în general bună şi se anunţă printr-o senzaţie greu de definit:
bolnavul simte că “mîna este din nou a lui“, deşi cele de sensibilitate sînt încă negative.
Apoi apar furnicăturile şi durerea.
Sensibilitatea la înţepătura de ac apare cu viteza de 2,5 cm la 6 săptămîni, apoi apare
sensibilitatea tactilă (2,5 cm la 3 luni) şi în final cea mică. Aproximativ într-un an sensibilitatea
globală revine la normal.

2.3. Recuperarea în paralezia de nerv cubital

Nervul cubital inervează muşchii antebraţului şi mîinii îndeplinesc mişcările fine ale
mîinii.
Paralezia nervului cubital este frecventă singură sau asociată cu cea a nervului median,
determinată fiind de obicei de un traumatism la nivelul braţului (mai rar), la nivelul cotului în
tunelul epitrohleoolecranian şi la nivelul pumnului sau în canalul Guyon.
Paralezia cubitalului imprimă mîinii o atitudine caracteristică – „gheara cubitală” fig. 5 –
datorită acţiunii preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun superficial.
 Fig. 5
Deoarece cubitalul conduce şi fibrele vegetative, în paralezia nervului cubital sînt prezente
şi tulburările vasculotrofice – uscăciunea pielii, hiperkeratoza, deformări ale unghiurilor etc.
„Mîna cubitală” poate executa unele „mişcări trucate”.
Obiective, mijloace şi metode de recuperare kinetică:
1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale, ce trebuie începută cât
mai precoce (redorile fixându-se în poziţii disfuncţionale care fac recuperarea motorie dificilă)
urmăreşte:
a) posturări pentru articulaţiile umărului, cotului şi mâinii, prin orteze care nu trebuie să
lezeze ţesuturile cu troficitate redusă; ele trebuie să postureze membrul superior afectat în poziţii
funcţionale şi să poată fi reglate şi mutate. În fig. 6 sînt schiţate două tipuri de orteze dinamice
(diagramele) pentru „mîna cubitală”. Orteza permite utilizarea mîînii, chiar într-o serie de
activităţi profesionale.

Fig.6
b) posturări alternante active, care pot fi realizate cu ajutorul membrului superior sănătos
al pacientului, sau de către kinetoterapeut, având rol inclusiv de reeducare funcţională
musculară;
c) menţinerea membrului superior într-o orteză tip eşarfa, pentru evitarea subluxaţiei
capului humeral, cu distensie ligamentar-capsulară;
d) mobilizări pasive în toată amplitudinea de mişcare posibilă, la nivelul centurii
scapulare şi restului articulaţiilor de la trenul superior;
e) mobilizări autopasive, care pot fi repetate de mai multe ori pe parcursul unei zile,
folosind elemente mecanoterapice (scripete, baston) sau/şi ajutorul membrului superior sănătos;
2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate, pentru evitarea atrofiilor consecutive, se
poate realiza prin utilizarea: reflexului de întindere (strech-reflex), diagonalelor Kabat,
exerciţiilor contralaterale, exerciţiilor imaginare (Ataev);
3. Menţinerea tonusului musculaturii normale, în cazul paraliziilor parţiale, prin exerciţii
analitice cu rezistenţă, urmărindu-se menţinerea, respectiv creşterea forţei şi tensiunii de
contracţie;
 4. Prevenirea şi tratarea fenomenelor vasculotrofice, prin posturare antideclivă,
în mod special a mâinii şi pumnului (pe perne - pat — şi în orteze “tip eşarfă” în timpul
zilei), prin mobilizări pasive precum şi prin contracţii izometrice, mişcări active (ale musculaturii
parţial paralizate) ca şi prin exerciţii la nivelul gâtului, trunchiului, membrului superior sănătos,
exerciţii de respiraţie şi nu în ultimul rând, prin proceduri de fizioterapie şi masaj;
Reeducarea musculaturii se intensifică progresiv, pe măsură ce apare reinervarea, prin:
iniţiere ritmică (IR), MARO, CR, inversare lentă cu opunere (ILO), SI, izometrie alternantă (IA),
în mod analitic (pe grupe musculare sau prin schemele de integrare motorie - diagonalele Kabat;
de asemenea, exerciţii de creştere a forţei musculare (prin “progresivitate rezistivă”).
5. Recâştigarea funcţionalităţii şi abilităţii prin reeducarea prizelor (de la cele grosiere la
cele de fineţe), reeducarea poziţionării membrului superior în toate planurile şi la diferite distanţe
de corp (pentru efectuarea unor activităţi funcţionale/ utile), reeducarea activităţii combinate a
celor două membre superioare, exerciţiile realizându-se în lanţ kinetic închis şi respectiv prin
terapie ocupaţională/ ergoterapie.
6. Reeducarea sensibilităţii prin atingerea uşoară, presarea diferitelor zone de pe pielea
membrului superior, testarea sensibilităţii termice (rece/ cald), algice, modificări succesive ale
poziţiei membrelor superioare şi capacitatea de sesizare a pacientului, mobilizări pasive,
identificarea prin palpare a unui obiect (stereognozia), discriminarea tactilă a două puncte. Ca
succesiune reeducarea sensibilităţii începe prin antrenarea celei la presiune - durere, a
propriocepţiei şi continuă apoi, cu rereducarea celei termice; în final, reeducarea sensibilităţii
epicritice/ înalt şi fin discriminative, se face prin exerciţii stereognozice implicând realizarea de
sarcini motorii complexe dar curente pe baze haptice.

5. Paralizia de nerv crural: clinica, obiective, principii de tratament.

Cruralul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului,
intre marginea externa a psoasului si muschiului iliac. Merge sub arcada crurala, in afara vaselor
si ajunge in riunchiul Scarpa unde se divide in cele 4 ramuri terminale:1. Nevul cutanat extern,
nervul musculo-cutanat intern, 3. Nervul cvadricepsului, 4. Nervul afen intern.
Etiologie:
Leziunile proximale (in interiorul bazinului):
- procese patologice vertebrale (discopatii, tumori vertebrale, traumatisme);
- inflamatia muschiului psoas;
- apendicele retrocecal operat;
- anevrisme de artera aorta abdominala;
- lovire la niveelul arcadei crurale- elongatie cu flexie si rotatie excesiva a coapsei;
- traumatism prin hiperextensia soldului etc.;
Primele 3 ramuri terminale contin si fibre senzitive care enerveaza tegumentul capsei din
partea antero-interna. Exista paralizii totale interesind psoas-iliacul si cvadricepsul si paralizii
partiale(mai frecvente), in care doar cvadricepsul este paralizat.
 Clinica:
Deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin si extensia gambei pe coapse si ca
urmare orostatismul si mersul sint ingreunate, bolnavul tireste membrul inferior si adduce
piciorul linga cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a
genunchiului cade.
Deseori se poate intilni hidraartroza a genunchiului. Mersu inapoi se face cu multa
usurinta, pe teren plat mersul este mai usor. Etse prezenta atrofia lojei antero-externa a coapsei.
In pozitia ortostatica bolnavul prezinta tendinta la genu recurvatum.Reflexul rotulian este abolit.
Tulburarile de sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv enervat, anestezia
interesind fata interna a gambei inervata de safenul intern si fata antero-externa a coapsei.

Evaluarea(teste clinice)
1. Cind deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta in picioare;
2. Flexia coapsei pe bazin contra unei rezistente nu poate fi executata;
3. Extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este
posibila;
4. Proba urcatul scarior este negativa.

Tratament
Medicamentos- vitamine din complexul B. In cazul paraliziilor definitive se va aplica
orteza care sa suplineasca deficitul cvadricepsului in timpul mersului.
Tratament Kinetoterapeutic:
1. Etapa I- perioada de imobiliare
2. Etapa II- de la F0-F1
3. Etapa III- de la F1-F3
4. Etapa IV- de la F3-F5+
Programul kinetic va urmari:

10
 1 Prevenirea diformitatii genurecurvatum, prin purtarea unor orteze si tonifierea
ischiogambierilor.
2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare
de compensare. Aceste contracturi devin dureroase, afectind astfel mai mult mersul. Se foloseste:
- Electroterapia;
- Masaj tonifiant al cvadricepsului si relaxator a musculaturii posterioare a gambei si
celei lombare;
- Exercitii de relaxare a muschilor contracturati;
- Exercitii de mobilizare fara incarcarea rahisului.
3. Pregtirea compensarilor pina la recistigarea fortei musculare pierdute, prin:
- Tonifierea musculaturii membrelor superioare prin folosirea bastonului sau cirjelor,
folosind gantere cu greutati crescinde si schme bilaterale ale mebrelor superioare din cadrul
diagonalelor Kabat cu rezistenta;
- Tonifierea musculaturii trunchiulu, mai ales a abdominalilor si dorsalilor, utilizind
schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare.
- Tonifierea fisierilor mari si a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare
neuromusculare si propriocepiva(IL, ILO, SI, IA).
4. Mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei,
prin:
- Flexii pasive fortate ale genunchiului, pntru declansarea reflexului de intindere in
cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea strch-reflex-uluiin muschiul psoas;
- Exercitii de flexie in coxofemurala si de extensia a genunchiului contralaterale;
- Aplicarea tehicilor de facilitare neuro-musculara si proprioceptiva(IL, CR), marind
efectul efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii(periaj, vibrati).
- Mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F si D2F, cu asocierea
aextensiei genunchiului.
5. Cresterea fortei musulare pe masura ce capacitatea de contractie a muschilor interesati
progreseaza. Exercitiile utilizate sint:
- Exercitii pasivo-active;
- Active asistate;
- Scripetoterapia, mobilizari autopasive;
- Exercitii izometrice;
- Exercitii analitice pentru fiecare muschi;
- Exercitii izotonice cu rezistenta progresiva.
6. Reeducare functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic al membrului inferior.
Se vor utiliza exercitii complexe in lant kinetic inchis, ca si exercitii de mers, urcat-coborit
scarile, asezat.

Particularităţi de abordare kinetoterapeutică în recuperarea paraleziei faciale

periferice
Planul:
1. Etiopatogeneza şi clinica bolii
2. Evaluarea în paralezia facială periferică
3. Recuperarea paraleziei faciale periferice:
 a) Recuperarea în perioada precoce
b) Recuperarea paraleziei faciale periferice în curs de reinervare
c) Recuperarea paraleziei faciale periferice în perioada reziduală.

1. Etiopatogeneza şi clinica bolii

În cele mai multe ori de neuropatie facială acută, cauza rămîne necunoscută. În aceste
cazuri se folosește termenul de ”neuropatie ideopatică a nervului facial” sau ” paralezia Bell” (în
memoria neurologului englez C. Bell care a descris această patologie în 1836). Paralezia Bell
face parte din numeroasele boli neurologice – în an se înregistrază aproximativ 25 cazuri la
100.1 populație. Atît femeile cît și bărbații posedă același grad de afectare. Este dovedit rolul
declanșării infecției virale în geneza neuropatică. În ultimii ani o importanță mare i se oferă
virusului herpex. Deasemenea suprarăceala este o acuză frecventă a bolnavilor, putînd deveni un
punct de pornire a bolii. Factorii care contribuie la dezvoltarea neuropatiei nervului facial, sunt:
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, graviditatea (la gravide frecvența neuropatiilor crește
aproximativ de 10 ori).
După datele statistice, M. May din 1963 – 1987 au fost înregistrate circa 2400 bolnavi cu
afecțiuni a nervului facial, paralezia Bell a fost depistată în 53% cazuri, fracturile bazo –
craniene – în 21%, herpes – zoster – în 8%, tumori – în 4%, alte infecții – în 3%, patologie
perinatală – 2%, hiperspasm – 3%.
Paralizia facială periferică este caracterizată de o atingere totală sau parţială a
musculaturii hemifeţei, în mod obişnuit fiind interesat în mod egal, atât teritoriul de inervaţie
al facialului superior, cât şi acela al facialului inferior.
Lezarea nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului, fie la nivelul
traiectului intra – sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune din parotidă sau la nivelul
ramurilor terminale.
Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamententos sau
chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperării fizice şi
psihice a bolnavului.
În faţa specialistului în kinetoterapie, bolnavul se poate prezenta în diferite stadii de
evoluţie a paraliziei: în stadiul iniţial, în stadiul de reinervare spontană sau în stadiul de
sechelă cu musculatura feţei hipertonă; prezența sincineziilor.
Clinica bolii
- Asimetria fetei (fig. 1);

Fig.1
- În aproximativ 2/3 cazuri apare lăcrimarea, care se explică prin atrofia mușchiului
orbicular al ochiului, și clipirea rară, ce duce la acumularea lichidului lacrimal în sacul
conjunctival. Doar la 1/6 din bolnavi apare uscăciunea ochiului în consecință afectarea proximală
a nervului.
- Aproape la o jumătate din bolnavi, se înregistrează scăderea gustului pe 2/3 din limbă,
dar hiperacuzia apare la o pătrime bolnavi.

0
 - În timpul îndeplinirii mişcărilor cu m.m. mimici apar unele mişcări spontane sau
voluntare defectuoase, asimetrice şi anume:
 La rînjitul dinţilor, gura în “virgulă”, cu dezgolirea incisivilor şi molarilor pe partea
sănătoasă. În timpul lungirii limbii, limba cotește spre partea sănătoasă, deoarece la dorința de a
o deplasa în partea bolnavă ea este respinsă, dar dacă mișcarea din urmă este redusă limba își ia
poziția normală și abaterea dispare.
 Dacă este afectată buza inferioară, gura rămîne închisă, relieful mușchilor mimici apar
mai mult la unghiul gurii pe partea sănătoasă, în timp ce pe partea afectată sunt dispărute.
 Clipirea pleoapelor nu se poate de efectuat pe partea afectată, în timpul acestor încercări
genele nu se ascund definitiv în gaura ochiului, pupila ochiului vine mai mult spre pleoapa de
sus.
 Pacientul nu poate aranja buzele la fluerat, vorbirea fiind deasemenea perturbată, sunt
deficil de pronunțat consoanele: V, B, F, M, P și vocalele: U și O.
 La hipotonizarea obrazului se limitează mișcări ca mestecatul, deoarece alimentele se
pot acumula între obraz și incisivi.
 Pe partea afectată este dereglată: reflexia oculară și palpebral.
 Sensibilitatea obrazului este normală, însă dacă este afectată și partea temporală, atunci
există o pierdere de gust pe 2/3 limbă. În schimb în aceste cazuri o sensibilitate a pielii nu este
menționată. Secrețiile lacrimale și salivare sunt reduse pe partea afectată.

2. Evaluarea paraleziei periferice a nervului facial

Înaintea începerii unui program de recuperare funcţională este obligatorie efectuarea unei
evaluări complexe din care nu vor lipsi testarea musculară (tonus, forţa de contracţie), examene
electrice şi unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii.
- Electromiografia - testul Hilger prin care se măsoară viteza de conducere a fluxului
nervos comparativ stânga/dreapta sau între ramul superior şi cel inferior din aceeaşi parte.
- Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic dacă este
efectuată în primele 10 zile. Prin acest test se cuantifică procentul de fibre nervoase atinse.
Pentru diagnosticul topografic al lezării nervului facial se recurge la testul Schrimer
(studiul secreţiei lacrimale);
- Testul Shirmer măsoară importanța secreției lacrimale: o fișie subțire de materie
sugativă de 5 mm/35mm este aplicat la unghiul intern al ochiului, măsurînd în 3 minute
lungimea hîrtiei umestate (aproximativ 20 mm). Acest test este practicat de obicei într-o manieră
comparativă, este manifestată o diferență de 30 – 100 mm între cele 2 părți. Testul Blatt (studiul
secreţiei salivare), studiul reflexului scăriţei, audiometria.
- Tonusul muscular se evaluează după o scală în trei trepte: 0 = tonus muscular normal, 1
= hipotonie musculară, 2 = muşchi aton. În acelaşi scop, se vor uni câteva detalii ale feţei:
dispariţia ridurilor frontale, coborârea vârfului sprâncenei, devierea nasului spre partea
sănătoasă, dispariţia şanţului naso - genian, dispariţia şanţului naso - labial, deviaţia şi ştergerea
comisurii labiale, buza superioară coborîtă, buza inferioară coborâtă, obrazul căzut.
Starea funcţională a musculaturii mimice în patologia dată se apreciază pe scara de 6
puncte.
- Aprecierea musculaturii mimice superioare:
1 puncte - paralizia totală a musculaturii (bolnavul nu închide ochiul, nu este apt de a
încrunta şi ridica sprâncenele);
 2 puncte - închide ochiul incomplet, nu poate încrunta şi ridica sprâncenele;
3 puncte - închide ochiul complet, dar nu-1 poate miji, încruntă neesenţial sau încreţeşte
puţin fruntea;
4 puncte - poate miji ochiul, încruntă şi ridică sprinceana, încreţeşte fruntea, dar într-o
măsură mai mică şi cu mai putină forţă ( simptomul genelor), decât pe partea sănătoasă (nu
înfruntă rezistenta mâinilor metodistului);
5 puncte - musculatura feţei este în limitele normei.
- Aprecierea musculaturii faciale inferioare:
0 puncte — paralizia totală a musculaturii - nu arată dinţii, gura brusc se deformează fiind
trasă în partea sănătoasă (simptomul ”paletei”), nu poate umfla obrajii (obrazul „fâlfâie”), nu
poate ţine buzele pentru emiterea şuieratului;
1 puncte – la arătarea dinţilor pe partea afectata se văd 1 -2 dinţi, sa umfle obrajii şi să
şuiere nu poate;
2 puncte – la arătarea dinţilor se vad 2 - 3 dinţi, umflă obrajii puţin (obrazul „fâlfâie”), nu
poate şuiera;
3 puncte – la arătarea dinţilor se vad 3-4 dinţi, aranjează buzele pentru a şuiera şi cu greu
emite şuieratul, umfle obrazul, dar într-o măsura şi forţa mai mică, decât pe partea sănătoasă ( nu
învinge rezistenta mâinilor metodistului);
4 puncte – la arătarea dinţilor se vad 4-5 dinţi, gura foarte puţin este trasă pe partea
sănătoasă, poate şuiera şi umfla obrajii, dar cu o forţa neesenţial de mică, decât pe partea
sănătoasă (înfruntă rezistenta mâinilor metodistului);
5 puncte – musculatura feţei în limitele normei.

4. Recuperarea paraleziei faciale periferice

Obiectivele şi principii fundamentale:
1. relaxare generală;
2. intensificare/stimularea circulaţiei sângelui şi a limfei, prevenindu-se sau tratându-se
edemul;
3. reeducare musculară;
4. tonifiere musculară,
5. reeducarea mimicii şi expresivităţii faciale.
Reguli/principii fundamentale:
- pacientul trebuie reînvăţat mişcările la nivelul feţei, trebuie să le conştientizeze apoi să
tonifiem musculatura feţei. Este dificilă reînvăţarea şi conştientizarea acestor mişcări deoarece
ele sunt de fapt nişte mişcări de mimică, de expresie a feţei pe care omul sănătos le foloseşte de
multe ori involuntar. De aceea ne folosim de cât mai mulţi stimuli cu care facilităm contracţia
musculară (contact manual, strech – reflexul, periajul, ciupituri, vibraţii, tapotament cu gheaţă
etc.).
- se va anula acţiunea musculaturii hemifeţei sănătoase deoarece activitatea acestora
plasează musculatura hemifeţei paralizate în poziţie de întindere maximă;
- exerciţiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maximă a unităţilor
motorii;
- exerciţiile kinetice vor urmării poziţiile de testare;
- se va evita acţiunea muşchilor din jumătatea inferioară a feţei atâta timp cât se lucrează
cu muşchii din jumătatea superioară şi invers.
 - oglinda are un rol extrem de important în recuperare. În recuperare totul trebuie realizat
voluntar, conştient. O importanţă deosebită o are şi capacitatea de concentrare a pacientului. El
trebuie să intervină activ la mişcare.
- înainte de începerea tratamentului kinetic este util de folosirea tehnici de masaj facial
extrabucal.
- înainte de a începe evaluarea şi recuperarea, pacientul trebuie poziţionat corect, iar
această poziţie a capului va trebui menţinută pe tot parcursul programului kinetic.
- în stadiul iniţial când musculatura este flască (valoare la testare 0-2) poziţia de lucru
este de decubit dorsal şi nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular; se practică o
schemă terapeutică ce includ următoarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fără gheaţă,
întinderile repetate, periaj, vibraţii, contracţii musculare active.
- electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi exponenţiali
de joasă frecvenţă.
De la tratamentul fizical – kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul, în toate
celelalte situaţii, bolnavii beneficiază de un program fizical – kinetic de mai scurtă sau mai lungă
durată: minimum 15 zile şi maxim 4 ani.

a) În perioada precoce a maladiei ( 1-10-a zi) în tratamentul complex se utilizează

corecţia prin posturări, masajul şi Kinetoterapia. Corecţia prin posturări include următoarele
recomandări (după N.A.Belova):
 a dormi în decubit lateral( pe partea afectată);
 timp de 10 - 15 min de 3 - 4 ori/zi în poziţia aşezat se va înclina capul pe partea afectata,
menţinându-1 cu partea dorsală a mâinii (cu sprijin pe cot);
 se va lega o eşarfa, trăgând muşchii de pe partea sănătoasa spre cea afectată ( de jos în
sus) şi străduind de a reconstitui simetria feţei. Pentru înlăturarea asimetriei se va tracţiona cu
plasturele de pe partea sănătoasa pe cea afectata. Tracţia se efectuează împotriva tracţiunii
muşchilor de pe partea sănătoasa şi se realizează printr-o fixaţie puternică a celuilalt capăt al
plasturelui pe o cască- mască, confecţionată individual pentru fiecare bolnav.

Nr. Descrierea exerciţiilor Indicaţii metodice

2 3

Exerciţii de pronunţarea sunetelor separat

1 Pronunţarea Maxilarul liber se deschide Muşchii gurii lucrează
. vocalelor a, o, u, i simetric
2 Pronunţia consoanelor
. b,
s, ci(e), c, t
3. Umflarea simultană
şi alternativă a
obrajilor
4. "Fornăitul”
5. Producerea sunetului
”p”
6. Din p.i. cu faţa în jos
se efectuează clătinarea
uşoară
a capului dintr-o parte în
7 Ridicarea simultană şi
. alternativă a sprâncenelor
8 Deschiderea
. simultană şi concomitentă
a ochilor
9 Încruntarea
. sprâncenelor
1 Deschiderea gurii
0 şi arătarea dinţilor
.
Exerciţiile de imitare a mişcărilor
Se exclud sinkineziile
Exerciţii de
relaxare
Pe partea afectată trebuie să fie umflat obrazul, dar
nu peste măsură. La necesitate kinetoterapeutului
corijează cu mâinile închiderea gurii. De exclus
închiderea concomitenta a ochilor.
Buzele trebuie să vibreze mărunt. Dacă
îndeplinirea
este dificilă, se va pronunţa sunetul ”tpru”
Sunetul se pronunţa surd cu un expir prelungit.
Până la pronunţia sunetului buzele vor fi strâns lipite.
La necesitate metodistul ajută cu mâinile. ,
Metodistul concomitent execută netezirea obrajilor
buzelor, frunţii
La ridicarea simultană a sprâncenelor se va
atenţiona asupra simetriei mişcării. Tempou lent.
Amplitudinea moderată. Mişcările alternative se
executa cu amplitudinea maximală. În timpul
mişcării pe partea afectată kinetoterapeutul menţine
cu degetele sprinceana pe partea sănătoasa. Fiecare
mişcare se va
repeta de 5 -6 ori.
La necesitate kinetoterapeutul ajută să închidă
strâns ochiul pe partea afectată. In timpul închiderii
ochilor , bolnavul străduie să privească în jos. Cu
ochii închişi bolnavul este rugat să privească în jos,
în sus, la
dreapta , etc.
încruntarea sprâncenelor cu formarea
cutei verticale între acestea
De a urmări ca mişcarea să se efectueze simetric.
Excluderea sinkineziilor
 1 Rotunjirea buzelor A supraveghea ca mişcarea să fie simetrică. La
2. în forma de tub, necesitate să fie ajutat cu mâinile. A se acorda atenţie
suflarea flăcării de faptului, ca bolnavul sa poată coordona cu jetul de aer
lumânare expirat (flacăra trebuia să oscileze).
Bolnavului i se propune sa sufle într-un pai în paharul
cu apă.
1 Închizând buzele, A supraveghea ca buzele sa fie strâns lipite, cu
3. concomitent se vor relaxarea ulterioară a colţului stâng apoi al celui drept.
.
umfla obrajii. Suflarea
aerului prin colţul stâng
al gurii. Se va repeta
exerciţiul
1 Încreţirea pielii A urmări ca mişcările să se execute simetric
4. bărbiei proiminând
.
buza
1 A trage colturile gurii Mişcările se îndeplinesc concomitent ridicând şi
5. în Jos retrăgând uşor buza inferioară. A supraveghea simetria
1 Ridicarea Minuţios se va alege amplitudinea mişcărilor pentru a
6. exclude maximal asimetriile. în majoritatea cazurilor e
colturilor gurii necesar ajutorul kinetoterapeutului.

1 Umflarea nărilor Exerciţiul se efectuiază la inspiraţie. La începutul

7. fazei de inspiraţie kinetoterapeutul strânge nările
bolnavului.
1 Ridicarea Mişcarea se efectuiază maximal izolat. Evitarea totală
8. a sinkineziilor. La mişcarea simultană a urmări simetria
pleoapei inferioare feţei. A evita clipirea ochilor.

În orele de kinetoterapie sunt incluse exerciţii speciale şi de tonizare generală. Atenţie

deosebită în această perioada de tratament se acordă muşchilor de pe partea sănătoasă
(V.L.Naidin):
- încordarea şi relaxarea dozată a muşchilor ( de exemplu, m. zigomatic, m.
Buccinator, m. circular al ochiului);
- încordarea şi relaxarea izolată a grupelor musculare, care asigură mimica (de
exemplu, zâmbetul, atenţia, tristeţea ş.a.) sau care participă activ în articularea unor sunete
labiale (de exemplu, p, b, m, f, u, o, s.a.) cu încordare minimă a muşchilor, mai ales a celor care
înconjoară gura.
Orele de kinetoterapie durează 10-12 min de 2 ori în timpul zilei. în perioada de bază
( din a 10-12 a zi de la a debutul bolii până la 2 -3 luni) începe, ca regulă, refacerea spontană a
funcţiilor musculaturii. Se face tratamentul cu exerciţii speciale.
Masajul contribuie la refacerea circulaţiei sangvine şi limfatice, îmbunătăţeşte
excitabilitatea musculară şi pregăteşte formaţiunile neuro-musculare pentru recepţionarea
impulsurilor voluntare. Într-o măsura oarecare masajul micşorează tonusul muscular în
contracturile incipiente sau sporeşte tonusul muşchilor paretici. Executarea metodic corect a
masajului în combinaţie cu exerciţiile fizice, contribuie la micşorarea edemului nervului facial.
În legătura cu acesta înainte de fiecare procedură de masaj bolnavul trebuie să îndeplinească un
complex simplu de gimnastică tonifiantă; înclinări şi întoarceri a capului. Doar după acesta este
potrivit de a aplica masajul.
Procedura de masaj se începe de la zona gulerului, cefei, inclusiv procesele mastoide şi
a gâtului. În aşa mod, vasele magistrale a gâtului sunt pregătite pentru a primi mai uşor limfa de
la faţă şi cap. Mişcările de masaj se fac în direcţia curentului limfatic şi se execută predominant
de-a lungul muşchiului strenocleidomastoidian de sus în jos.
După toate pregătirile efectuate se execută masajul fetei. În 1- a săptămână, masajul
muşchilor paretici este superficial şi se limitează doar cu netezire uşoara. Atenţie deosebită se
acordă masajului pe partea neafectată a feţei pentru relaxarea posibilă a muşchilor şi totodată
diminuarea hiperextensiei muşchilor paretici pe partea sănătoasă. Acţionarea pe proeminenţele
osoase - procesele mastoide, marginile orbitei, maxilarul.
Masajul va fi extra - şi intrabucal.
Masajul extern trebuie să fie blând, să pornească din „punctul central” (punct situat la
1,5 cm deasupra rădăcinii sprâncenelor) de unde se extinde spre treimea mediană a regiunii
anterioare a pielii păroase a capului. Manevrele folosite constau din fricţiuni circulare efectuate
în sensul acelor de ceasornic şi presiuni dinamice care mobilizează pielea păroasă a capului. La
nivelul feţei se preferă effleurage-ul şi mişcările de glisare a tegumentului, iar la nivelul
tâmplelor şi în regiunea temporo-mandibulară manevra de masaj „în 8“. Prin aceste manevre, se
reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil în timpul fazei flaşte şi cu efect relaxant în
hipertonia musculară. Masajul muşchilor hipertonici se asociază manevrelor de întindere pasivă
blândă şi progresivă.
Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizări ale muşchilor zigomatic,
canin, buccinator şi pielos al gâtului. Dacă această tetanizare este prezentă, se va efectua masajul
intrabucal şi se va continua cu întinderi progresive ale obrazului, în jos şi în afară faţă de axa de
simetrie a feţei. Ca tehnică de lucru se recomandă ca întinderea să fie menţinută câteva secunde
după care se reduce progresiv pentru a evita apariţia efectului de bumerang constatat la
întreruperea bruscă a întinderii musculare.
Automasajul se efectuează de către bolnav şi constituie elementul de bază al
recuperării funcţionale. Tehnica de lucru este diferită de aceea a masajului endobucal efectuat de
recuperator. Kinetoterapeutul introduce indexul în cavitatea bucală şi masează faţa internă a
obrazului căutând punctele de inserţie a muşchilor asupra cărora insistă, chiar dacă manevra este
dureroasă. După ce a masat şi a întins lent muşchii, menţinând această întindere timp de câteva
secunde, scade progresiv forţa presiunii digitale.
Bolnavul va trebui să se automaseze de mai multe ori în cursul unei zile. Pentru aceasta,
va introduce policele mâinii opuse hemifeţei paralizate în gură, pe faţa internă a obrazului,
indexul şi mediusul sunt plasate pe faţa externă a obrazului. Masează bine între cele trei degete
tot obrazul, întinde obrazul oblic în jos şi spre partea sănătoasă (fără a coborî concomitent
pleoapa inferioară), când se lucrează muşchii superiori ai feţei şi oblic şi în sus, pentru muşchii
jumătăţii inferioare a feţei.
Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi
exponenţiali de joasă frecvenţă, după un prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii
optimi de excitaţie.
Curentul galvanic nu se mai utilizează decât sub forma îonizărilor cu K1 pentru
asuplizarea cicatricelor feţei. Şi în acest gen de tratament sunt necesare o serie de măsuri de
securitate pentru a nu provoca arsuri.
b) Recuperarea paraleziei faciale periferice (perioada de reinervare)
În cazul în care bolnavul se prezintă cu o paralizie de nerv facial în curs de reinervare,
există pericolul ca musculatura denervată să treacă brusc în hipertonie şi să apară sincineziile.
Dacă apar mişcări anarhice se va încerca frînarea activităţii muşchilor paralizaţi prin plasarea lor
în poziţie de întindere maximă.
Rolul kinetoterapeutului este triplu: menţinerea unei bune troficităţi musculare,
instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea funcţională,
acordarea atenţiei, în principal, chiar înaintea apariţiei primelor semne de reinervare, recuperării
muşchilor „constrictori” (orbicularii).
Odată cu reapariţia influxului nervos, recuperatorul are obligaţia de a împiedica
bolnavul să cadă în greşeala recuperării globale a musculaturii hemifeţei paralizate, deoarece
acest gen de activitate duce în mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de forţă dintre muşchii
„dilatatori“ şi „constrictori”.
Tratamentul postural – aplicarea taipului (utilizarea leucoplasterului), indicarea timpurie
a culturii fizice asanative, reeducarea mișcărilor se relaxare a mușchilor, scurtarea voluntară a
unui mușchi mimic, sau a mai multor mușchi concomitent, masaj și automasaj, kinetoterapie,
tratament medicamentos, reprezintă recuperarea kinetoterapeutică în această fază.
Kinetoterapia la neurita nervului facial se bazează pe principiile comune ale culturii
fizice de recuperare și este direcționată pentru recuperarea sporită și compensarea mișcărilor
mimice dereglate.
Scurtarea mușchilor pe partea sănătoasă a feței duce la permanenta întindere și relaxare
a mușchilor paretici de pe partea bolnavă, de aceea trebuie fixați cu leucoplaster mușchii părții
sănătoase și întinderea lor spre mușchii paretici afectați. Această metodă ajută la mestecarea
bolului alimentar, împiedică salivarea involuntară, și îmbunătățește vorbirea. Taipul se aplică
pentru o oră și jumate în prima lună și 3 – 5 ore spre finalul tratamentului, benzile leucoplastice
aplicîndu-se de 3 – 4 ori/zi. În intervalul dintre aplicări bolnavul execută gimnastica medicală (în
fața oglinzii), masaj și kinetoterapie.

c) Recuperarea paraleziei periferice faciale (perioada reziduală)

În perioada reziduală (după 3 luni) se utilizează toate mijloacele kinetoterapeutice,
întrebuinţate în perioada de bază. Terapia de recuperare este orientată spre antrenarea muşchilor
slăbiţi, lichidarea disbalansului muşchilor antagonişti, îmbunătăţirea aferentaţiei, refacerea
sterotipului vechi şi crearea noului stereotip de corelaţii musculare. Pe lângă acesta se elaborează
acte mimice stereotipice în limitele corecţiei individuale satisfăcătoare (zâmbetul, atenţia,
mirarea etc.).
În această perioadă pareza muşchiului facial deseori este însoţită cu contractura
muşchilor respectivi, care accentuează asimetria fetei şi contribuie la apariţia sinkineziilor.

Fig. 5 Devierea spontană a liniilor feței din partea sănătoasă

 Pentru depăşirea contracturilor musculare bolnavului i se recomandă ( de la început cu
ajutorul kinetoterapeutului, apoi individual) sistematic să execute cu I deget mişcări de extindere
pe traiectul fibrelor musculare, şi treptat, la fiecare şedinţa se va depune o forţa mai mare.
Caracteristici metodologice de extindere a muşchilor feţei:
În şedinţele de Kinetoterapie cel mai des se întrebuinţează mişcări de extensie de două
tipuri
:  Se extinde sector de muşchi mic cu mişcarea degetelor în direcţii opuse, apoi se

20
extinde sectorul vecin ş.a.m.d.
 Unul din degete fixează un muşchi pe os, cu un alt deget se îndeplineşte
extinderea muşchiului, apoi o astfel de procedură se efectuează pe sectorul vecin ş.a.m.d.

A B C

D E F

G H
Fig. 6 Corijarea m.m. ce realizează
mimica feţei A, C, F – mişcări de
extindere musculară
B, D, G, H – mişcări de rezistenţă (apăsare).
Exerciţii pentru dezvoltarea vorbirii articulare
 Pronunţarea sunetelor: ,,o”, ,,i”, ,,u”.
 Pronunţarea sunetelor: ,,p”, ,,f”, ,,v”, plasînd buza inferioară sub arcada
dentară superioară.
 Pronunţarea zgomotelor: ,,oi”, ,,fu”, ,,fi”, si altele.
 Pronunţarea cuvintelor, ce conţin zgomote pe silabe.
Exerciţiile se îndeplinesc în faţa oglinzii cu participarea kinetoterapeutului, se repetă
individual de 2 – 3 ori pe zi.