PATOLOGIA CRISTALINULUI

CATARACTA

Cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă, avasculară, situată în spatele

irisului şi anterior de corpul vitros. Există aderenţe între cristalin (capsula
posterioară) şi hialoida anterioară, aderenţe care sunt cu atât mai dense, cu cât
subiectul este mai tânăr. Cristalinul este fixat de muşchiul ciliar prin intermediul
fibrelor zonulare ale lui Zinn. Din punct de vedere histologic, cristalinul este
format din: sacul capsular (învelişul) cu un perete anterior şi un perete posterior,
epiteliul anterior, fibrele cristaliniene care umplu tot sacul cristalinian. Funcţiile
cristalinului: refracţie şi acomodaţie.
Cristalinul fiind un organ complet lipsit de vase, în care schimburile nutritive
se produc foarte lent şi care este foarte sensibil la tulburările metabolice generale şi
locale, răspunzând într-un singur fel la agresiune, prin pierderea transparenţei sale
(cataracta).

Anomalii congenitale ale cristalinului

Afakia – absenţa congenitală a cristalinului. E rar întâlnită. În embriogeneză

nu se formează placodul cristalinian sau nu se diferenciează vezicula cristaliniană.
Microfakia – cristalinul este hipodimensionat.
Macrofakia – cristalinul hiperdimensionat.
Lenticonul (anomalie de formă) poate fi lenticon anterior sau lenticon
posterior. Rar concomitent lenticon anterior şi lenticon posterior.
Lentiglobul (la fel e o anomalie de forma). Poate fi un lentiglob anterior şi
un lentiglob posterior.
Colobomul – absenţa unei porţiuni (mai frecvent zona ecuatorială). Poate fi
asociat cu absenţa unei porţiuni din zonula Zinn cu colobomul irian, al corpului
ciliar, etc.
Ectopia cristaliniană (anomalie de poziţie). Deosebim subluxarea şi
luxarea cristalinului de la loja sa. Ectopia cristaliniană mai frecvent e întâlnită în
sindromul Marfan. Sindromul Marfan este o maladie transmisă autosomal
dominant. Manifestările clinice: ectopia cristaliniană, dilataţia aortei, anevrism
aortal, prolaps al valvei mitrale şi anomalii scheletice (lungimea exagerată a
oaselor lungi, scolioză, arahnodactilie). Mai frecvent cristalinul e subluxat bilateral
superior şi temporal. Poate fi secundat de un glaucom secundar.
Cataracta congenitală. Se denotă o opacifiere totală sau parţială a
cristalinului.
Cataracta congenitală trebuie de diferenţiat cu cataractă ereditară (posedă un
determinism genetic). În etiopatogenia cataractei congenitale sunt incriminaţi
diversi factori, care acţionează nociv pe parcursul sarcinei: infecţiile (rubeola,
toxoplasmoza, infecţii herpetice); carenţiali (hipo şi avitaminozele; hepatitele
vitale; medicamentele cu efect teratogen, etc).

Clasificarea cataractelor congenitale:

- capsulară: anterioară, posterioară;
- polară anterioară şi posterioară;
- nucleară;
- lamelară;
- totală;
- uni sau bilaterală;
- staţionară sau evolutivă.
Diagnosticul:
- absenţa roşului pupilar în iluminatul transmis;
- examenul biomicroscopic sub anestezie generală. În prealabil de efectuat
cicloplegia cu midriatice.

Manifestările clinice ale cataractei congenitale:

Cataracta capsulară (anterioară şi posterioară) este staţionară şi nu influenţează
negativ acuitatea vizuală. Se caracterizează prin prezenţa unor mici opacităţi ale
capsulei cristaliniene.

2
Cataracta polară este o opacifiere a capsulei şi a cortexului subcapsular. De obicei
e bilaterală, simetrică, staţionară cu impact variabil asupra acuităţii vizuale
(cataracta polară posterioară afectează acuitatea vizuală mai pronunţat, decât
cataracta polară anterioară).
Cataracta nucleară. Se va caracteriza prin opacifierea nucleului embrionar şi/sau
fetal. Este bilaterală şi afectează sever acuitatea vizuală. Aceasta fiind mai bună în
condiţii de amurg (se dilată pupila, se eliberează porţiunile transparente ale
cristalinului).
Cataracta lamelară. Cel mai frecvent tip al cataractelor congenitale. Se denotă o
alterare a straturilor transparente şi netransparente ale cristalinului.
Cataracta totală. Cel mai sever tip, ce impiedică vizualizarea retinei. La iluminatul
transmis - absenţa “roşului pupilar”. Acuitatea vizuală – fotosensibilitatea.
Diagnosticul diferenţial se va efectua cu maladiile caracterizate prin leucorie
(pupila albă): retinoblastoma, persistenţa vitrosului primitiv, retinopatia
prematurilor.
Tratamentul cataractelor congenitale este microchirurgical. Termenii
efectuării operaţiei depinde de tipul cataractei. În cataracta congenitală totală
intervenţia se efectuează cât mai precoce (primele 2-5 luni de viaţă). În cataractele
congenitale parţiale operaţia poate fi temporizată.
Microchirurgia ţine de efectuarea extracţiei extracapsulare a cristalinului
finalizată şi cu o capsulectomie posterioară şi cu o vitrectomie anterioară.
Corecţia afakiei:
- unilaterale: se practică cât mai precoce (în prima săptămână de la intervenţie) şi
constă în indicarea unei lentile de contact cu port prelungit. Conceptul
implantării cristalinului artificial este pe larg dezbătut – există tendinţa creşterii
frecvenţei implantării secundare a cristalinului artificial şi a implantării primare
a acestuia (dacă operaţia a fost efectuată mai târziu).
- bilaterale: se recomandă portul lentilelor de contact sau a ochelarilor (în special
după vârsta de un an). În situaţia dată puterea lentilelor aeriene depăşeşte +

3
 20,0D şi va corecta vederea de aproape. Pe măsură ce copilul creşte corecţia
optică va interesa atât vederea la distanţă cât şi cea de aproape.

Clasificarea cataractei dobândite:

1. Cataracta senilă (cataracta legată de vârstă)
2. Cataracta complicată
3. Cataracta patologică
4. Cataracta traumatică
5. Cataracta secundară
6. Cataracta iatrogenă
Etiopatogenia cataractei senile: prezentele teorii (ereditare, carenţiale,
metabolice, autoimune toxice, infecţioase) nu pe deplin elucidează etiopatogenia
maladiei date. Actualmente, cataractă senilă se interpretează prin prisma stresului
oxidativ (prisma radicalilor liberi (oxigenul singlet, H2O2, superoxid anionul)).
Radicalii liberi (monstrii celulari) distrug celulele cristaliniene.

Clinica cataractei senile

Cataracta senilă afectează aproximativ 50% din populaţia după 50 de ani.

Cataracta este bilaterală, asimetrică, evoluând cu scăderea progresivă a vederii (în
particular pentru distanţă). Cataracta senilă poate evolua sub trei forme clinice:
- cataracta corticală în care opacităţile cristaliniene sunt localizate în straturile
externe ale cristalinului. Ea survine după 65 de ani şi evoluează spre opacitate
cristaliniană totală;
- cataracta nucleară este mai rară şi se manifestă la persoane mai în vârstă.
Tulburările vizuale sunt progresive, pacientul vede prost ziua, vederea
ameliorându-se spre seară, pentru că midriaza eliberează porţiunea periferică a
cristalinului încă transparent. Cu timpul cataracta devine brună, roşiatică,
neagră.
- cataracta subcapsulară posterioară (cupuliformă) afectează straturile posterioare
ale cristalinului, central, modificând rapid vederea, mai ales la distanţă.

4
 Deosebim următoarele faze în evoluţia cataractei senile:
1. Cataracta incipientă;
2. Cataracta intumescentă;
3. Cataracta matură;
4. Cataracta hipermatură (morganiană).
În cataractă senilă incipientă vom determina o diminuare neînsemnată a
acuităţii vizuale. Se vor impune prezenţa “gazelor zburătoare” în faţa ochiului
afectat.
Se denotă poliopia (diversi indici de refracţie a cristalinului afectat). Din acest
motiv se mai impune şi prezenţa unei miopizări tranzitorii (inexistente anterior).
Stadiul cataractei senile intumescente se dezvolta o hidratare a cristalinului
(acest stadiu nu este obligatoriu). Stadiul dat poate fi secundat de un glaucom
facogenic secundar prin blocaj pupilar.
Cataracta senilă matură apare când întreg cortexul este opacifiat, cristalinul
este opac, alb-cenuşiu şi se însoţeşte de o scădere marcantă a acuităţii vizuale
(până la fotosensibilitate).
Cataracta senilă hipermatură caracterizată prin diminuarea volumului şi
lichefierea masei cristalinului cu nucleul flotant în sacul capsular. În stadiul dat
poate fi secundat de un glaucom facolotic sau de o uveită facoantigenică.
Glaucomul facolitic este legat de un blocaj al unghiului irido-cornean prin mase
cristaliniene. Uveita facoantigenică prin reacţie inflamatorie uveală legată de
trecerea maselor cristaliniene în camera anterioară.

Cataracta complicată (de cauză locală)

Este importantă, la persoane tinere, evolutivă şi complică infecţii, inflamatorii

sau leziuni degenerative oculare. Se dezvoltă în următoarele situaţii:
- cataracta în uveite, îndeosebi la cele subacute, cronice, recidivante;
- cataracta în miopie forte – prezentă la persoane tinere, în care prognosticul
operator este legat de leziunile miopigene ale fundului de ochi;

5
- cataracta cu pseudoexfoliere capsulară (chirurgia acestei cataracte trebuie să fie
foarte atentă din cauză fragilităţii zonulare cu riscul ieşirii de vitros);
- cataracta din heterocromia Fuchs caracterizată prin cataractă unilaterală la
tineri, 20-40 de ani care evoluează spre cataractă albă, moale, heterocromie
iriană (diferenţa de culoare iriană între cei doi ochi, irisul mai clar fiind
patologic), precipitate retrodescemetice fără Tyndall al umorii apoase, asociat
uneori cu hipertonie oculară;
- cataracta în glaucom pigmentar;
- cataracta în afecţiuni ale segmentului posterior (decolare de retină netratată,
retinopatie pigmentară, tumori intraoculare);
- cataracta după chirurgia antiglaucomatoasă.

Cataracta patologică (de cauză generală)

Parvine la pacienţii tineri, este bilaterală, în cursul sau după o boală generală,
intoxicaţii. Se manifestă în următoarele situaţii:
- cataracta diabetică – diabetul este un factor favorizant al opacifierii
cristalinului. Evoluţia cataractei diabetice este rapidă (uneori explozivă – câteva
ore după o comă diabetică) la persoanele tinere, înainte de 45 de ani.
Tratamentul chirurgical al cataractei trebuie asociat cu tratamentul retinopatiei
fotocoagulare;
- cataracta în tetanie – în hipoparatiroidie sau pseudoparatiroidie;
- cataracta în distrofia miotonică Steinert în care la cataractă se asociază:
miotonie atrofică, atrofie musculară.
- cataracta în mongolism;
- cataracta sindermatotică (asocierea se explică prin originea ectodermică
comună a cristalinului şi a pielii). Evaluează în dermatite cronice vechi
(eczeme).

Cataracta traumatică.
Afectează tinerii. Este unilaterală şi poate fi:

6
- cataractă contuzivă. Se dezvoltă în contuzia globului ocular. Mai frecvent se
stabileşte o cataractă subcapsulară posterioară (în frunză de ferigă);
- cataracta prin corp străin intraocular;
- cataracta prin perforare (în plăgi penetrante);
- cataracta prin agenţi fizici. Este rară. Se poate dezvolta în următoarele situaţii:
a) în electrocutare;
b) în expunere la o căldură excesivă (cataracta calorică);
c) prin radiaţii ionizante (la sudori).

Cataracta secundară (reziduală). Se înstalează după extracţia

extracapsulară pe resturi de mase cristaliniene, resturi capsulare, proliferări
epiteliale şi membrane inflamatorii organizate în câmpul pupilar sau după resorbţia
spontană a cataractelor traumatice.

Cataracta iatrogenă

- cataracta cortizonică după tratamentul local, dar mai ales general şi prelungit cu
corticoizi, se poate dezvolta o cataractă bilaterală de tip cortical posterior;
- cataracta prin miotice locale în cursul tratamentului glaucomului cu unghi
deschis;
- cataracta în tratamentul citostatic.

Tratamentul cataractei. Este medicamentos şi microchirurgical.

Tratamentul medicamentos este binevenit în fazele iniţiale ale maladiei. Este bazat
pe preparate cu efect antioxidant (quinax, sen-cătalina, oftan catacrom, vitaiodurol,
rubjovit etc). În fazele mai avansate tratamentul chirurgical este singurul tratament
util în cataractă.
Există variate tehnici chirurgicale:
- extracţia intracapsulară constă în extracţia în integritate a cristalinului (pericolul
hernierii corpului vitros);

7
- extracţia extracapsulară constă în deschiderea anterioară a cristalinului,
evacuarea conţinutului (nucleu, cortex) cu conservarea capsulei posterioare,
care separă camera posterioară de segmentul posterior. Sunt posibile două
tehnici: extracţia extracapsulară manuală unde nucleul este evacuat mecanic
după incizie limbică şi deschidere capsulară cristaliniană anterioară şi a doua
facoemulsificarea, unde nucleul este emulsificat prin ultrasunete şi aspirat
printr-o sondă.
Corecţia afakiei:
1) Lentile aeriene (+10,0D - + 12,0D)
2) Lentile de contact
3) Corecţia prin implant intraocular (cristalin artificial). Mai fiziologice sunt
cristalinele de cameră posterioară. Lentilele de contact şi cristalinele artificiale
sunt indicate, când acuitatea vizuală la globul congener este bună.
4) Chirurgia refractivă (cu laser excimer).
5) Lentilele Viazovskii (în plan istoric).