Preluarea pacientului critic

I. Preluarea pacientului critic

Triajul este un sistem de evaluare şi clasificare a pacienţilor care se prezintă în

structurile de primire a urgenţelor în vederea stabilirii priorităţii şi a nivelului de
asistenţă medicală necesară (TRIÁJ, triaje, s. n. faptul de a tria; selecționare,
alegere, triere). Triajul medical standardizat a fost organizat prima dată în
primul război mondial, atunci când afluxul răniților a depășit numărul
facilităților medicale

Unde se desfășoară triajul?

 Într-o zonă special amenajată pentru acest scop, amplasată la intrarea în

clinică.
 Într-o locație dedicată 24/24, 365 zile/ an, zona de triaj fiind separată sau în
camera de consultații
 Locația beneficiază de echipamente, medicație, protocoale/ doze, personal
pregătit pentru urgențe/ resuscitare/ folosirea locației (2-3 ture).

Unitățile care își propun să preia pacienți critici trebuie să fie capabile să acorde
asistență medicală specializată, diferențiată pe paliere: urgențe/ terapie
intensivă/ terapie intensivă- pacienți critici.

Când se efectuează triajul

Triajul cazurilor se poate realiza telefonic în momentul în care este anunțată

sosirea unei urgențe, putându-se aprecia subiectiv gravitatea cazului, resursele
umane și materiale necesare soluționării lui (ex. GDV- pregătim materialele
pentru sedare/ anestezie, sondaj, lavaj, intervenție chirurgicală, monitorizare,
susținere).

3
 Preluarea pacientului critic
In clinică triajul se realizează în maxim 2 minute de la prezentare, fiind
reprezentat de o evaluare primară și identificarea situațiilor cu potențial letal,
urmată, după stabilizare de o evaluare secundară.

Cine efectuează triajul

Triajul este ideal să fie realizat de către o persoană:

 aptă să anticipeze şi să găsească soluții pentru diferite situaţii care pot apărea.
 obișnuită să prioritizeze în condiții de stres, cu gândire critică.
 cu abilităţi de organizare, flexibilitate, adaptabilitate, tact, răbdare.
 capabilă să comunice eficient (soluţionarea conflictelor, luarea deciziilor).

Algoritmul de triaj presupune prioritizarea cazurilor pornind de la starea

clinică în momentul prezentării și timpul maxim pe care îl poate aștepta
respectivul caz până la prima intervenție medicală. Timpul maxim de preluare
în urgență variază de la imediat, până la 12O de minute (conform ghidului
pentru efectuarea triajului pacienţilor în structurile de primire a urgenţelor,
adaptat pentru medicină veterinară). Vezi și Capitolul Manopere-Anexe.

Timpul max. de preluare/ Exemple de situaţii

I. RESUSCITARE-ACUM- Intervenţie salvatoare de viaţă
 Stopul cardio-respirator
 Insuficiență respiratorie severă, SpO2<90%
 Traumatisme severe, care necesită resuscitare volemică imediată
 Bradicardie severă/tahicardie cu semne de hipoperfuzie, puls slab filiform
 Hipoglicemie cu alterarea statusului mental

4
 Preluarea pacientului critic
II. CRITIC-10 MINUTE-Situaţie cu risc major/ orice durere intensă.
 hematemeză, rectoragie, vărsături incoercibile,
 convulsii, dispnee severă, obstrucție urinară etc.
III. URGENT- 30 MINUTE/ Pacient cu funcţii vitale stabile
 necesită 2/mai multe manopere generale
IV. NON-URGENT- 60 MINUTE/ Pacient cu funcţii vitale stabile
 necesită 1 singură manoperă generală
V. CONSULT- 120 MINUTE/ Pacient care NU necesită asistenţă medicală de
urgenţă/0 manopere generale
 vaccinare, toaletare, consulturi de specialitate
Manoperele generale în triaj/ gardă/ terpie intensivă

Teste de laborator- ex: recoltări sânge, urină

ECG- pacient care necesită monitorizare ECG
Fluidoterapie- i.v., i.o.- reumplere volemică
Administrarea medicamentelor- i.v, i.m, s.c., i.o.
Procedurile simple- ex: sondajul vezical, sutura unei plăgi
Procedurile complexe- ex: proceduri care presupun sedarea pacientului
Imagistică- Rx, CT, RMN, ecografie

ACUM- Intervenţie salvatoare de viaţă? DA=0 min.

NU
Câte manopere sunt necesare?

0 1 multiple
V=120 min. IV=60 min. III=30 min.
5
 Preluarea pacientului critic
Protocol de triaj versiunea restrânsă

Reevaluarea pacientului se realizeză după stabilirea nivelului de prioritate.

Pacientul va fi preluat în zona de tratament. Reevaluarea pacientului se face în
cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 30
minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce
presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj. Pe baza experienţei şi a
cunoştinţelor acumulate, cel care efectuează triajul poate să prevadă agravarea
stării pacientului fără să o poată documenta în acel moment ( „Al 6- lea simţ”)!

Evaluarea primară și identificarea situațiilor cu potențial letal este

demarată printr-o anamneză sumară ce presupune identificarea pacientului,
momentul apariției problemei, date despre posibila medicație curentă sau
antecedentele clinice. Evaluarea se continuă cu un examen clinic rapid, centrat
pe algoritmul ABCD, ce vizează o evaluare respiratorie, cardiovasculară,
neurologică și un examen general sumar (temperatură, palparea abdomenului).

• A (airway=cale aeriană)

• B (breathing=respiratie)

• C (circulatory=circulator)

• D (deficit neurologic)

A (airway/cale aeriană)- se evaluează rapid posibilele cauze ale unei obstrucții

respiratorii sau ale unui blocaj al căilor aeriene superioare, se asigură o cale
aeriană liberă în momentul în care se constată că aceasta nu există (intubare
oro-traheală, traheotomie).

6
 Preluarea pacientului critic
• Traumatisme sau paralizii laringiene?
• Edem laringian, abcese, compresiuni?
• Cicatrici, tumori, polipi?

B (breathing/ respirație)- se evaluaează funcția respiratorie, frecvența

respiratorie, tipul și eficiența respirațiilor, nivelul oxigenării, prezența/ absența
jetajului, tipul acestuia, prezența/ absența aerului sau a colecțiilor în cavitatea
toracică,

• Dispnee? Tipul dispneei

• Tahipnee? Bradipnee? Stop respirator?
• Necesită oxigen pentru menţinerea saturaţiei?
• Aer/ fluide în spaţiul pleural? Toracocenteză!
• Jetaj? Tipul jetajului- sangvinolent/ purulent/ roz

C (circulatory/circulator)- se evaluează rapid frecvența cardiacă (tahicardie,

bradicardie, stop cardiac), frecvența și calitatea pulsului, posibilele tulburări de
ritm și cauzele acestora (ECG- apar disritmii? tulburări electrolitice,
hipercapnie, hipoxie, durere?), statusul volemic, perfuzia organelor (+ culoarea
mucoaselor, TRC, tensiune arterială). Examinarea cardio-circulatorie permite
stadializarea șocului hipovolemic și stabilirea conduitei în urgențe.

D (deficiențe neurologice)- evaluarea statusului neurologic în urgențe

presupune stabilirea nivelului de conștiență (alert, normal, răspunde doar când
este strigat, răspunde la durere, nu răspunde), observarea posturii, mersului, a
gradului de conștiență, a nivelului de răspuns la stimuli, evaluarea pupilelor
(simetrie, mărime, reflex pupilar).

7
 Preluarea pacientului critic

Faza terminală
Decompensat
Decompensat
hipovolemic

Compensat

tardiv
Șoc

Ini
Frecvența Tahicardie Bradicardie
cardiacă
Pulsul puternic slab slab/
absent
Culoare roşii pale albe gri-violet
mucoase

TRC <1 sec >2 sec >3 sec Nu se poate

măsura
Tensiunea Normală- Normală- Hipotensiune
arterială crecută scăzută

Evaluarea secundară

Evaluarea secundară se realizează după stabilizarea pacienților. Se continuă cu

o anamneză completă și un examen clinic “cap-coadă” cu reevaluarea semnelor
vitale. Se efectuează doar testele complementare care aduc valoare suplimentară
pentru diagnosticul de urgență (ex. proteine totale, glicemie, ureea sangvină,
lactat, hematocrit și hemoleucogramă, indici de coagulare, electroliți și gaze
sangvine, sumar de urină). Cele mai utilizate metode de examinare imagistică
pentru evaluarea secundară sunt cele radiologice și ultrasonografice. S-au
dezvoltat tehnicile ecografice rapide de evaluare a pacientului în urgență

8
 Preluarea pacientului critic
(FAST= Focused Assessment with Sonography for Trauma) cu adresabilitate
directă la nivelul toracelui, cavității abdominale sau screening cardiovascular.

Tehnica ecografică TFAST (Thoracic Focused Assessment with Sonography

for Trauma) presupune evaluarea ultrasonografică în patru puncte cheie:

o (CTS)- Chest Tube Site/ zona se plasare a tubului toracic-pentru

excluderea pneumotoraxului și a patologiei pulmonare, se evaluează
bilateral.
o (PCS)- Pericardial Site/ aria pericardică- pentru excluderea efuziunilor
pleurale și pericardice și a patologiei cardiace (2 incidențe).
o (DH) Zona Diafragmatică- Hepatică- evaluarea efuziunilor pleurale și
pericardice.

Fig.1. Tehnica ecografică TFAST

Thoracic Focused Assessment with Sonography for Trauma (18)

9
 Preluarea pacientului critic
Tehnica ecografică AFAST (Abdominal Focused Assessment with Sonography
for Trauma)- presupune scanarea în vederea depistării prezenței lichidelor
patologice în cavitatea abdominală și evaluarea rapidă a organelor interne.

o (DH) Zona Diafragmatică-Hepatică- evaluează vezica biliară, efuziunile

pleurale și pericardice.
o (SR) Spleno- Renal- fereastră în spațiul retroperitoneal
o (CC) Cisto- Colic — identificarea vezicii urinare
o (HR) Hepato-Renal- evaluează prezența lichidului liber în cavitate

Fig. 2. Tehnica ecografică AFAST

Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma (18)

CFAST (cardio FAST) vizează evaluarea ecografică a cordului și a marilor

vase (aorta, cava, porta).

10
 Preluarea pacientului critic
Triajul pentru cazuri deosebite

Triajul pentru pacienții deosebiți (femela gestantă, nou-născuții, cazurile

oftalmologice, speciile exotice) presupune în cadrul examinării primare o
atenție sporită asupra câtorva detalii specifice.

Femela gestantă
• Se cunoaște data probabilă?
• Prezintă iminență de avort?
• Există scurgeri vaginale? Ce aspect au?
• De când are contracții?
• E declanșată fătarea? Care este intervalul dintre 2 pui?
• S-a administrat medicație tocolitică/ ecbolică?
• Măsurarea temperaturii rectale
• Imagistică- examinare ecografică, evaluare radiologică
Nou-născuții
• Evaluați eficiența termoreglării
• Evaluați statusul volemic sau deshidratarea
• Monitorizați glicemia- hipoglicemia se instalează rapid la această grupă
de pacienți
Cazurile oftalmologice-nu amenință viața aproape niciodată, dar sunt
considerate urgențe:
• Orbirea acută
• Opacifierea/ înroșirea acută
• Durerea oculară acută
• Traumatismele- corp străin, avulsie, luxație
Speciile exotice
• Triaj-ideal în habitatul lor/ cușcă

11
 Preluarea pacientului critic
• Evaluarea respirației, a nivelului de activitate
• Evaluarea fecalelor
• Anamneza legată de mediul de viață și zoo igienă

Evaluarea utilizării protocolului de triaj

Parametrii de monitorizare şi evaluare a utilizării protocolului de triaj sunt:

• Precizia categoriilor de triaj apreciate.
• Ratele de supra şi sub evaluare a nivelului de triaj.
• Procentul cazurilor cu evoluţie nefavorabilă datorită triajului incorect.
• Timpul mediu de aşteptare pentru fiecare categorie de triaj.
• Procentul pacienţilor cu timpul de aşteptare mai mare decât cel recomandat
pentru fiecare categorie de triaj.

Rețineți!
• Triajul este un sistem de evaluare şi clasificare.
• Evaluarea primară și identificarea situațiilor cu potențial letal (ABCD).
• Evaluarea secundară- după stabilizarea pacienților se realizează teste
complementare care aduc valoare suplimentară pentru diagnosticul de urgență.
• Locație dedicată/ echipamente/ medicație/ protocoale.

12