Curs 12

Testiculul, epididimui şi ductul deferent

Testiculul are o formă ovoidală, i se descriu două feţe. Faţa laterală este acoperită de
tunica vaginală şi parţial de epididim. Faţa medială şi marginea anterioară sunt de asemenea
acoperite de vaginală. Marginea posterioară dă trecere vaselor şi nervilor testiculului; partea
laterală a marginii vine în raport cu corpul epididimului, care nu îi aderă, între cele două
organe insinuându-se aici sinusul epididimului. Extremitatea superioară a testiculului aderă
de capul epididimului şi pe ea se fixează apendicele testiculului (hidatita sesilă Morgagni),
vestigiu embrionar al ductului paramezonefric Mtiller. Extremitatea inferioară a testiculului
răspunde cozii epididimului care îi aderă, şi ligamentului scrotal (gubernaculul testis).
Structura. La exterior testiculul prezintă albugineea, un înveliş fibros, rezistent. La
marginea posterioară albugineea are o îngroşare în formă de pana, care pătrunde în
profunzimea testiculului, numită mediastinul testiculului. Din acesta pornesc septuri radiare
care împart organul in 200-300 de lobuli. Aceştia conţin tubii seminiferi contorţi, câte 2 -3
tubi într-un lobul, în structura acestuia găsim celule de susţinere Sertoli şi spermatogoniile
care se găsesc mai aproape de membrana bazală, cu cât ne apropiem de lumen, întâlnim
celule germinale într-o fază mai avanstă de maturare, stfel încât în lumen se găsesc
spematozoizi, precum şi ţesut conjunctiv interstiţial, în care se găsesc celulele interstiţiale
(Leydig) producătoare de hormoni androgeni. La ieşirea din lobul tubii contorţi se unesc,
dând naştere unui tub seminifer drept. în mediastinul testiculului aceştia formează reţeaua
testiculară, din care pornesc spre epididim, ductele eferente.

Epididimul face parte din căile spermatice extratesticulare. Este o formaţiune alungită
care are un cap, un corp şi o coadă. Capul este porţiunea cea mai voluminoasă, în care
pătrund ductele eferente venite din testicul. De capul epididimului este ataşat apendicele
epididimar (hidatita pediculată Morgagni), rest din extremitatea superioară a ductului
mezonefric Wolff. Corpul epididimului se îngustează şi se continuă cu coada. Ductele
eferente confluează şi formează ductul epididimar, foarte sinuos şi încolăcit, care participă la
formarea tuturor celor trei segmente ale epididimului; la nivelul cozii el se continuă cu ductul
deferent.
Irigaţia arterială pentru testicul şi epididim este asigurată prin trei surse: artera
testiculară, din aorta abdominală, artera ductului deferent, ramură a vezicale: inferioare, şi
artera cremasterică (funiculară) din epigastrica inferioară. Toate trei descind prin funiculul
spermatic. La coada epididimului, testiculara se anastomozează în plin canal cu deferenţiala
dând naştere unei arcade; în arcada anastomotică astfel formată se termină artera
cremasterică. în acest fel, oricare dintre aceste vase poate fi ligaturată, circulaţia restabilindu-
se prin aceste anastomoze. Sunt frecvente abateri de la această dispoziţie. Variantele au
importanţă în chirurgie, pentru asigurarea irigaţiei testiculului. Artera testiculară irigă
testiculul şi epididimul, iar cea deferenţială irigă ductul deferent. Artera cremasterică
vascularizează fascii cremasterică şi fascia spermatică internă.
Venele testiculului şi ale epididimului formează două grupuri. Grupul anterior alcătuieşte
plexul pampiniform din care rezultă vena testiculară; aceasta se varsă în dreapta în vena cavă
inferioară, iar în stânga în vena renală stângă. Grupul posterior este tributar epigastricei
inferioare. Dilatarea venelor funiculului, însoţită de stază venoasă, poartă numele de
varicocel.
Limfaticele testiculului şi ale epididimului sunt drenate spre nodurile lombare.
Inervaţia testiculului şi epididimului este realizată de plexurile vegetative testicular şi
deferenţial.
Explorarea testiculului se face prin palpare şi pe cale chirurgicală (prin secţionarea
tunicilor scrotului). Deferento-veziculografia constă în injectarea în ductul deferent (după
prealabila lui descoperire chirurgicală), a unei substanţe radioopace, ceea ce permite
vizualizarea pe radiografie a ductului deferent, a veziculei seminale şi a ductului ejaculator.
Funiculul spermatic poate fi explorat prin palparea porţiunii superioare a scrotului sau, pentru
segmentul inghinal, prin introducerea indexului în inelul inghinal profund.

Ductul deferent, este un organ tubular, care continua ductul epididimar, în traiectul său
până la baza prostatei, are trei segmente. Segmentul epididimotesticular urcă paralel cu
testiculul şi cu epididimul. Segmentul funicular începe din dreptul capului epididimului şi
urcă până la orificiul profund al canalului inghinal, fiind inclus între elementele funiculului
spermatic. 1 se descriu două porţiuni: cea scrotală ţine până la orificiul superficial al canalului
inghinal, fiind situată în scrot; cea inghinală străbate canalul inghinal.
Funiculul (cordonul) spermatic este alcătuit dintr-o serie de formaţiuni anatomice
învelite în câteva teci comune. Se întinde de la capul epididimului până la inelul inghinal
profund. La cele două extremităţi elementele funiculului sunt dispersate.
 Tunicile funiculului spermatic - de la exterior spre interior - sunt în număr de trei: Fascia
spermatică externă (celuloasa, fascia intercrurală) are aceeaşi provenienţă cu fascia
spermatică externă de la nivelul scrotului, cu care se şi continuă; de asemenea, ea se continuă
şi la nivelul penisului şi al perineului. Fascia cremasterică (eritroida) este o lamă de ţesut
conjunctiv, care, de asemenea ia parte la formarea învelişurilor testiculului; ea conţine
muşchiul cremaster, care, la nivelul testiculului, se desfăşoară în evantai; prin contracţia sa
bruscă ridică testiculul (reflexul cremasterian). Fascia spermatică internă (fibroasa) derivă
din fascia transversalis; ea îmbracă direct elementele funiculului şi apoi se continuă cu tunica
omonimă a scrotului.
Funiculul spermatic conţine: ductul deferent cu poziţie axială; arterele, testiculară pe un
plan anterior, cremasterică şi deferenţială, situate posterior ductului; venele care formează un
grup anterior (plexul pampiniform) şi unul posterior faţă de ductul deferent, cu numeroase
anastomoze între ele; vase limfatice; ramura genitală a nervului genitofemural; plexurile
nervoase vegetative testicular şi deferenţial.
Din cele menţionate rezultă că funiculul are un segment scrotal şi unul inghinal. La nivelul
inelului inghinal superficial, funiculul fiind aşezat subcutanai este uşor de palpat
În segmentul abdomino-pelvian; ductul deferent este situat extraperitoneal şi are o porţiune
abdominală şi una pelviană.
Porţiunea abdominală a ductului deferent, face o curbă cu concavitatea medială, chiar la
ieşirea din orificiul profund al canalului inghinal, încmcişându-se cu arcul cu concavitatea în
sus al arterei epigastrice inferioare; se îndreaptă apoi medial şi posterior prin fosa iliacă,
trecând peste vasele iliace externe, de unde se continuă cu porţiunea pelviană. .
În porţiunea pelviană, ductul deferent continuă traiectul porţiunii abndominale coborând
oblic pe peretele lateral al bazinului; trece lateral de vezica urinară, apoi încrucişează
transversal, pe dinainte ureterul, şi artera ombilicală; trece pe deasupra bazei veziculei
seminale, şi apoi descinde înapoia fundului vezicii.â, medial de veyicula seminal. Aici
delimitează cu cel de partea opusă, triunghiul interdeferenţial. Această porţiune (segmentul
retrovezical) este mai dilatată, purtând numele de ampulă deferenţială. La baza prostatei se
uneşte cu ductul veziculei seminale şi formează împreună ductul ejaculator. Ampula este
inclusă, împreună cu vezicula seminală aşezată lateral de ea, în septul recto-vezico-prostatic,
prin care aceste organe au raporturi posterioare cu rectul. Aceste raporturi explică
simptomatologia vezicală în caz de deferentită, şi posibilitatea explorării ampulei deferenţiale
prin tuşeu rectal.
 Irigaţia arterială este realizată de artera deferenţială, ramură a arterei ombilicale; venele
sunt tributare epigastricei inferioare şi plexului venos prostatic. Vasele limfatice merg la
nodurile limfatice iliace externe şi iliace interne. Inervaţia provine din plexul deferenţial
(simpatic) şi din cel hipogastric inferior.

Veziculele seminale
Organe pereche, veziculele seminale sunt situate în spaţiul pelvi-subperitoneal, între
vezica urinară şi rect, deasupra prostatei, în grosimea septului recto-vezico- prostatic. Secreţia
lor intră în compoziţia lichidului spermatic.
Vezicula seminală răspunde: anterior - fundului vezicii urinare; posterior vine în raport
cu ampula rectală, prin care poate fi explorată; medial - se învecinează cu ampula
deferenţială; lateral - are raporturi cu plexul venos vezico-prostatic. Baza veziculei priveşte în
sus şi este singura porţiune în raport direct cu peritoneul excavaţiei rectovezicale; ea este
încrucişată anterior de ureter, înainte de pătrunderea acestuia în vezică. Vârful se continuă cu
ductul ei excretor. Acesta participă la alcătuirea ductului ejaculator, ce va pătrunde în
prostată.
Este formată dintr-o capsula externă care înveleşte un tub contort cu multiple dilataţii
deverticulare care comunică între ele.
Vezicula seminală primeşte sânge din arterele vezicală inferioară şi rectală mijlocie;
venele merg în plexul vezico-prostatic. Limfa este drenată în nodurile iliace interne. Nervii îi
primeşte din plexul hipogastric inferior, prin intermediul plexurilor vezical şi prostatic.

Prostata
Este o glandă impară, anexată aparatului genital masculin. Fără contingenţe cu peritoneul,
ea este dezvoltată în jurul porţiunii iniţiale a uretrei. Prostata este situată în întregime în
spaţiul pelvi-subperitoneal. în acest spaţiu, glanda este conţinută în loja prostatică, delimitată
astfel: anterior - de oasele pubiene; posterior de porţiunea infeiioară a septului recto-vezico-
prostatic; lateral de o parte şi de cealaltă - de muşchii ridicători anali tapetaţi de fascia
pelviană parietală; inferior - de diafragma urogenitală; superior - de fundul vezicii urinare. In
loja ei, prostata este înconjurată de fascia periprostatică, rezultată din condensarea ţesutului
conjunctiv pelvi-subperitoneal. De menţionat că între, şi în lamelele concentrice care
formează fascia, sunt inclus: numeroase vene bogat anastomozate; acestea sunt greu de
separat de ţesutul conjunctiv dens în care sunt cuprinse. De aceea enuclearea glandei poate
provoca hemoragi: abundente. între fascia periprostatică (ce nu trebuie confundată cu capsula
proprie . glandei) şi pereţii lojii, se delimitează spaţiul periprosiatic, mai larg în partea anteri-
oară. El este limitat în sus - de ligamentele puboprostatice, şi în jos - de ligamentul transvers
al perineului. Spaţiul este umplut cu ţesut conjunctiv lax, dependent de ţesutul pelvi-
subperitoneal. Aici se pot dezvolta abcesele periprostatice.
Prostata este solid fixată, în primul rând prin continuitatea uretrei prostatice cu segmentul
său perineal şi respectiv cu vezica urinară, precum şi prin ligamentele puboprostatice.
Având forma unei castane, prostata are o serie de raporturi. Raportur. extrinseci. Faţa
anterioară, prin elementele anatomice menţionate, răspunde simfizei pubiene. Sub fascia
prostatică ea este acoperită de semi-inelul preprostatic al porţiuni: superioare (prostatică) a
sfincterului uretrei (extern, striat); acesta se întinde de la colul vezicii până la diafragma
urogenitală. Faţa posterioară a prostatei este acoperită parţial (în partea inferioară) de semi-
inelul retroprostatic al sfincterului uretrei; prin septul recto-vezico-prostatic, răspunde
ampulei rectale, prin care poate fi explorată. Acest raport explică simptomele rectale în
prostatite, precum şi pe cele vezico-prostatice în rectite, flebite hemoroidale, ş.a. Feţele
laterale ale glandei vin în raport cu muşchii ridicători anali, iar prin intermediul acestora cu
prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale. De aici posibilitatea fuzării unui abces
prostatic sau periprostatic în fosa ischio-anală. Baza prostatei priveşte în sus şi are doi
versanţi: cel anterior răspunde şi aderă de colul vezicii urinare; versantul posterior este în
raport cu veziculele seminale şi ampulele deferenţiale; creasta transversală ce separă cei doi
versanţi, răspunde fundului vezical. Vârful prostatei se sprijină pe diafragma uro-genitală.
Prostata are şi raporturi intrinseci importante.
Uretra prostatică străbate glanda de la bază până la vârf, fiind situată mai aproape de faţa
anterioară a acesteia. Ea este înconjurată nemijlocit de sfincterul vezicii (neted), până la
utriculul prostatic. în interiorul uretrei, pe peretele posterior, proemină creasta uretrală.
Porţiunea mijlocie a crestei, cu aspect fuziform, formează colicului seminal sau veru
montanum. Pe colicul se găseşte un orificiu median al utriculului prostatic şi două orificii
laterale ale ductelor ejaculatoare. Pe întreaga circumferinţă a suprafeţei interioare a uretrei
prostatice se găsesc orificiile mici de deschidere ale glandelor prostatice.
Cele două ducte ejaculatoare străbat porţiunea superioară a prostatei, oblic în jos, înainte
şi medial, pentru a se deschide în uretră.
Utriculul prostatic, vestigiu embrionar situat pe linia mediană, este un canal închis în
fund de sac.
 Prostata este constituită din patru lobi: doi lobi laterali, situaţi pe părţile laterale şi
înapoia uretrei (uniţi înaintea acesteia prin istm) lobul mijlociu, aflat înapoia colului vezical şi
deasupra planului oblic ce trece prin ductele ejaculatoare, formează creasta transversală a
bazei prostatei; este cel mai frecvent interesat în hipertrofia de prostată (adenomul prostatic);
lobul posterior ocupă partea postero-inferioară a glandei.
Structural, prostata este formată din numeroase glande periuretrale, mici, mucoase, şi
din circa 40 de glande tubulo-alveolare, ale căror ducte excretoare se deschid în uretra
prostatică; ele formează parenchimul glandei. Stroma conjunctivo- musculară formează la
exteriorul prostatei capsula prostatică (capsula proprie), iar în interior solidarizează glandele
între ele. In hipertrofia de prostată se produce o strâmtare progresivă a uretrei, urmată de
tulburări de micţiune.
Adenomul de prostată se dezvoltă în glandele periuretrale mici, mucoase şi cele ale
lobului mijlociu. El va împinge spre periferia organului atât sfincterul vezicii cât şi glandele
prostatice propriu-zise. Se formează, astfel, o nouă „capsulă" (chirurgicală) în afara
adenomului; ea rezultă din comprimarea elementelor glandulare şi musculare. Enuclearea
corectă a adenomului se face în planul de clivaj dintre el şi această capsulă. Odată cu
împingerea porţiunii extrasfincteriene a prostatei şi formarea „capsulei", sunt deplasate şi
ductele ejaculatoare, care se găsesc în septul dintre lobul mijlociu şi cel lateral. Se înţelege
deci că în adenomectomie ele sunt păstrate, aşa că funcţiile genitale nu sunt compromise.
Cancerul de prostată se localizează de obicei în lobul posterior.
Irigaţia arterială a prostatei provine din vezicalele inferioare şi din rectalele mijlocii.
Venele se deschid în bogatul plex venos prostatic ce înconjură glanda şi se varsă apoi în
ruşinoasa internă. Limfaticele formează şi ele un plex periprostatic, tributar nodurilor iliace
externe, interne şi sacrate.
Fibrele nervoase sosesc, sub forma plexurilor periarteriale, din plexul hipogastric
inferior.
Explorarea prostatei se face prin tuşeu rectal, ecografie, puncţie exploratorie, biopsie
transperineală, şi prin cateterism uretral. în urma perfecţionării instrumentarului chirurgical,
astăzi se utilizează mai frecvent calea transuretrală, pentru rezecţia adenomului de prostată
(rezecţia transuretrală - TUR). Calea de acces suprapubiană transvezicală şi cea suprapubiană
extravezicală extracapsulară sunt utilizate pentru enuclearea unor adenoame de prostată foarte
mari; calea rectală serveşte la evacuarea abceselor prostatice sau periprostatice; calea
perineală permite, de asemenea, evacuarea unei colecţii purulente.
 Regiunea peniană
Regiunea peniană este alcătuită din penis, care, în afară de corpii erectili şi învelişurile
sale, conţine şi ultimul segment al uretrei, uretra spongioasă.
Organul copulator masculin are două porţiuni: o porţiune fixă, rădăcina penisului,
ascunsă în perineul anterior - şi o porţiune liberă, mobilă, corpul penisului, care se termină
prin glandul penisului.
Rădăcina penisului, situată în loja peniană a perineului, este formată din cele două
rădăcini ale corpului cavernos şi din bulbul penisului. Rădăcinile corpului cavernos sunt
fixate puternic prin tracturi conjunctive şi prin periost, de feţele mediale ale ramurilor ischio-
pubiene; ele sunt acoperite medial de muşchii ischio- cavernoşi. Cele două rădăcini converg
şi, sub simfiza pubiană, se alipesc pentru a forma corpul cavernos. Bulbul penisului este
aşezat pe linia mediană, între fascia perineală superficială - inferior - şi diafragma uro-
genitală - superior. La aceastadin urmă aderă strâns prin fibre conjunctive, dar şi prin faptul
că primeşte prin faţa sa superioară, uretra şi ductele excretoare ale glandelor bulbo-uretrale.
Feţele laterale ale bulbului penisului sunt învelite de muşchii bulbo-spongioşi. Bulbul se
continuă anterior cu porţiunea intermediară a corpului spongios.
Corpul penisului, de formă cilindrică uşor turtită, are o faţă dorsală, dosul penisului,
care în repaus priveşte anterior şi o faţă uretrală pe care proemină uretra în timpul erecţiei.
Corpul penisului este alcătuit din corpul cavernos şi din porţiunea intermediară a corpului
spongios, dispusă în şanţul subcavernos.
Glandul, expansiune voluminoasă a corpului spongios, are formă conoidă şi acoperă
vârful corpului cavernos. Extremitatea glandului prezintă orificiul extern al uretrei (meatul
urinar) în formă de fantă sagitală. Baza glandului are o circumferinţă proeminentă, coroana
glandului, întreruptă pe faţa uretrală de frâul prepuţiului. Coroana glandului este legată de
corpul penisului prin colul glandului (şanţul balano-prepuţial), loc de elecţie pentru ulceraţiile
veneriene. Glandul este învelit de prepuţiu.
Mijloacele de fixare ale penisului, în afară de rădăcinile corpilor erectili fixate în
perineu, sunt reprezentate de două ligamente, ligamentul fundiform şi ligamentul suspensor
al penisului,
Structural, penisul este alcătuit din corpii erectili, învelişuri, vase şi nervi.
 Corpul cavernos şi corpul spongios sunt constituiţi din ţesut erectil şi sunt înveliţi la
exterior de albuginee. Corpul spongios, şi mai ales glandul său, au structură areolară mult mai
fină decât corpul cavernos.
Corpul spongios al penisului este parcurs pe toată lungimea sa de uretra spongioasă, fiind
de fapt stratul vascular puternic dezvoltat al corionului mucoasei uretrale. Pe suprafaţa
interioară a uretrei spongioase se găsesc lacunele uretrale (Morgagni), depresiuni ale
mucoasei săpate oblic în peretele uretrei, cu deschiderea spre meatul urinar, fapt important în
cateterism. în fundul lacunelor se pot deschide glande uretrale. în fundul de sac al bulbului se
deschid glandele bulbo- uretrale. Pe peretele superior al fosei naviculare a glandului se
găseşte o plică transversală a mucoasei, valvula fosei naviculare (Guerin), cu marginea liberă
aşezată spre meat; ea delimitează o depresiune, sinusul lui Guerin. La cateterismul uretrei
trebuie ţinut cont de aceste detalii anatomice, pentru a nu rupe valvula.
Corpul penisului prezintă, de la suprafaţă spre profunzime, următoarele tunici:
a) Pielea - subţire şi uşor pigmentată, are o foarte mare mobilitate şi se continuă cu cea a
regiunilor învecinate.
b) Tunica dartos, continuare a celei scrotale, conţine fibre musculare netede
longitudinale, dar mai ales circulare, întrepătrunse cu fibrele colagene ale stratului următor.
c) Fascia peniană superficială (celuloasa) - este un ţesut conjunctiv lax, care permite
mobilitatea păturilor supraiacente. .
d) Fascia peniană profundă - groasă şi rezistentă, conţine multe fibre elastice cu rol în
erecţie. Ea se continuă cu fascia perineală superficială şi cu ligamentulsuspensor al penisului;
la extremitatea distală a corpului penian se inserâ pe albugineea bazei glandului,
neparticipând la formarea prepuţiului.
Prepuţiul este o plică ce continuă învelişurile corpului penisului. în apropierea
extremităţii glandului se reflectă pe el însuşi şi revine la nivelul colului, unde continuă cu
mucoasa glandului, ce acoperă albugineea acestuia. In acest fel, prepuţiul este format - de la
suprafaţă spre profunzime - din: piele, dartos, fascia superficială, porţiunea reflectată a tunicii
dartos şi mucoasa care rezultă din continuarea pielii reflectate. între prepuţiu şi gland se
formează cavitatea prepuţială întreruptă pe faţa uretrală de frâul prepuţiului.
Penisul este irigat de ramuri arteriale cu origine diferită. Arterele profunde ale penisului,
ramuri ale ruşinoaselor interne, arterele ischio+cavernoase pătrund fiecare în câte o rădăcină
a corpului cavernos şi apoi străbat axul fiecărei jumătăţi a acestuia ca si aretre helicine,
deschizându-se prin ramificaţiile lor în cavernele corpului cavernos. Astfel, ele sunt
principalele vase ale erecţiei, precum şi aretrele bulbo+spongioasă şi spongioasă Arterei
dorsale ale penisului, cu aceeaşi origine ca şi precedentele, străbat corpul penisului între
fascia perineală profundă şi albuginee; ele irigă albugineea corpului cavernos, glandul, pielea
penisului şi prepuţiul. Artera uretrală, ramură a ruşinoasei interne, este destinată peretelui
uretrei spongioase, porţiunii intermediare şi glandului corpului spongios. Artera bulbului
penisului, cu aceeaşi origine, vascularizează bulbul corpului spongios. învelişurile penisului
mai primesc ramuri din ruşinoasa externă.
Venele penisului. Venele dorsale superficiale, pereche, adună sângele de la gland şi de la
învelişurile penisului; sunt situate pe faţa dorsală a penisului. în grosimea fasciei superficiale
şi se varsă în ruşinoasele externe. Vena dorsală profundă, unică, mediană, situată între
arterele dorsale ale penisului, drenează sângele de la gland şi corpii erectili; la extremitatea
posterioară a corpului penisului se bifurcă într-o venă dreaptă şi una stângă, tributare plexului
prostatic. Venele bulbului penisului se varsă în ruşinoasele interne.
Limfaticele sunt drenate de nodurile inghinale superficiale supero-mediale şi nodurile
inghinale profunde, precum şi de cele iliace externe.
Inervaţia învelişurilor penisului este asigurată de ramuri din nervii iliohipo- gastrici,
ilioinghinali şi dorsali ai penisului, aceştia din urmă ramuri ale nervului ruşinos. Corpii
erectili primesc fibre vegetative din nervii ruşinoşi, din plexul hipo- gastric inferior şi din
plexul prostatic.
Explorarea penisului este simplă; se face prin inspecţie şi palpare. Urctra spon gioasă se
poate explora prin cateterism şi prin urctroscopie.