Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Adenom PDF
Adenom PDF
Capitolul 8
ADENOMUL DE PROSTATĂ
Prof. Dr. D. Mischianu, Şef Lucr. Dr. O. Bratu
Introducere 163
Embriologie 164
Epidemiologie 164
Definiţie 164
Etiopatogenia HBP 165
Anatomia zonală a prostatei 166
Fiziopatologia 167
Manifestările clinice 168
Diagnosticul HBP 169
Diagnosticul diferenţial 176
Complicaţiile evolutive ale HBP 177
Tratamentul HBP 177
Introducere
Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin şi un organ fibro-
muscular, situat la nivelul porţiunii iniţiale a uretrei masculine, între vezica urinară şi
diafragma urogenitală, în spaţiul subperitoneal pelvin, în loja prostatică. Produsul de
secreţie al prostatei participă la formarea lichidului seminal.
Din punct de vedere clinic, datorită localizării sale şi a relaţiilor strânse cu
tractul urinar şi cu aparatul genital, prostata deţine o pondere mare în patologia
masculină uro-genitală (Fig.1). Are forma unei castane, cu baza orientată superior şi
vârful spre inferior, către diafragma urogenitală.
163
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Embriologie
Sub influenţa hormonilor androgeni secretaţi de gonade prostata îşi începe
dezvoltarea în luna a 3-a de viaţă intrauterină din mugurii glandulari aflaţi în epiteliul
uretrei. Prin proliferarea acestora iau naştere lobii primitivi ai prostatei, în număr de 5.
Din lobul posterior se vor forma glandele periuretrale subcervicale (Albarran) şi
subtrigonale. Regiunea din jurul acestor glande va fi sediul procesului de hiperplazie
benignă (zona tranziţională).
Prostata nou-născutului este constituită drept organ şi ca atare cântăreşte
aproximativ 1 gram.
Epidemiologie
Stabilirea incidenţei şi a prevalenţei hiperplaziei benigne de prostată este
dificilă, deoarece nu există o definiţie unanim acceptată pentru acest tip de patologie.
În ceea ce priveşte populaţia României, pe loturi mici iniţial şi apoi prin
extrapolare s-a stabilit că aproximativ 30% din bărbaţii peste 50 de ani suferă de
adenom al prostatei sau HBP (hiperplazie benignă prostatică). Deoarece România
are o populaţie “bătrână” (rată de natalitate scăzută şi rată de mortalitate infantilă
mare), acest procent are tendinţa de creştere.
De fapt, această cifră se referă doar la acei pacienţi care au fost înregistraţi ca
având această patologie (aproximativ 550000 de bolnavi cu HBP în România, în
2010). Nu trebuie neglijaţi bărbaţii asimptomatici şi cei care decedează prin alte boli
şi la care se găseşte la necropsie şi hiperplazie benignă de prostată. Luând în
considerare aceste aspect procentul este mult mai mare.
Într-un studiu efectuat în Marea Britanie la bărbaţii peste 40 de ani s-a
evidenţiat o prevalenţă a hiperplaziei benigne de prostată de 14% la bărbaţi între 40-
49 de ani, de 23% între 50-59 de ani, 44% între 60-69 de ani şi de 45% la cei cu
vârste între 70-79 de ani.
La bărbaţii care au decedat din alte cauze decât suferinţa prostatică s-a
observat că hiperplazia benignă de prostată s-a întâlnit la 40% la vârste între 40-60
de ani, 62% între 61-70 de ani, 71% între 71-80 de ani şi peste 80% la vârste peste
80 de ani.
Drept concluzie a studiilor epidemiologice s-a stabilit că vârsta este principalul
factor de risc al hiperplaziei benigne de prostată, pe când alţi factori precum fumatul,
consumul de alcool, hipertensiunea arterială, obezitatea şi diabetul sunt consideraţi
secundari.
Definiţie
Hiperplazia benignă de prostată sau adenomul de prostată este definit clasic
ca o tumoră benignă, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos,
supramontanal, prespermatic şi intrasfincterian. “Tumora” este adenom pentru că se
dezvoltă din acinii glandulari denşi, situaţi în zona periuretrală, care, conform
anatomiei zonale a lui John E. McNeal, corespunde zonei tranziţionale (Fig. 2, 3, 5,
6, 7).
164
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Fig.2,3. Prostată normală (stânga, coloraţie HE) şi HBP (dreapta, coloraţie HE)
Din punct de vedere teoretic ambele denumiri – adenom de prostată sau HBP
(hiperplazia benignă de prostată) – sunt corecte, însă cea de-a doua reflectă mai
bine modificările histopatologice. De aceea, în literatura de specialitate se foloseşte
mai mult termenul de HBP, deşi clinicienii urologi preferă în practica curentă termenul
de adenom de prostată.
Tumora prostatică benignă – în speţă adenomul de prostată – va avea în
componenţă glande, fibre musculare şi fibre conjunctive în proporţii diferite. Atunci
când predomină hiperplazia ţesutului glandular, diagnosticul histopatologic va fi de
adenom, dacă cele trei elemente constitutive sunt reprezentate relativ egal ne aflăm
în faţa unui adeno-fibro-miom.
Etiopatogenia HBP
În ciuda progreselor ştiinţifice din ultimii ani, cunoştiinţele privind etiopatogenia
HBP sunt încă insuficiente şi incomplete pentru explicarea în totalitate a
mecanismelor fiziopatologice intime ale acestui tip de patologie.
Androgenii au rol esenţial în dezvoltarea HBP, prin prezenţa testosteronului
circulant care, în prostată, sub acţiunea 5 alfa-reductazei (în special tipul 2) se
transformă în DHT (dihidrotestosteron, metabolitul activ). Nu există o certificare
clinică clară de tip cauză-efect între nivelul ridicat al hormonilor androgeni plasmatici
şi dezvoltarea adenomului de prostată, acesta putând să apară şi la bărbaţii cu nivel
normal de testosteron.
Sursele unanim recunoscute de androgeni ai organismului sunt două: sursa
primară, testiculară (celule Leydig, aproximativ 90-95%, aflată sub influenţa
hormonală a hipofizei anterioare prin FSH şi LH) şi sursa secundară, reprezentată de
androgenii cortico-suprarenalieni (5% din total).
Doar 2% din testosteronul total este liber circulant şi se transformă în DHT în
prostată, restul testosteronului plasmatic este legat de albumine serice.
Estrogenii: rolul acestora în etiopatogenia HBP este neclar. În ţesutul
adenomatos s-au evidenţiat concentraţii semnificative de estradiol şi estronă, deşi
prostata nu posedă enzime gen aromatază care să transforme androgenii în
estrogeni. S-a presupus că estrogenii ar acţiona predominant pe componenta
stromală unde au fost evidenţiaţi mai mulţi receptori.
165
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
166
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Fiziopatologia
Debutul HBP se face iniţial la nivel microscopic, când în zona tranziţională
apar micronoduli formaţi din elemente glandulare şi stromale. Aceştia cresc în
dimensiuni şi constituie nodulii specifici din HBP. Ei comprimă ţesutul prostatic din
zonele centrală şi periferică, formând la exterior o pseudocapsulă. Creşterea în
volum a prostatei, la nivelul uretrei, determină alungirea, îngustarea sau devierea
laterală a acesteia, precum şi îngustarea colului vezical. Toate acestea determină
apariţia simptomatologiei urinare joase, respectiv a simptomatologiei tip LUTS (lower
urinary tract symptoms).
167
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Manifestările clinice
Simptomatologia clinică din HBP este denumită generic simptomatologie
urinară joasă sau LUTS. Manifestările clinice sunt specifice suferinţei aparatului
urinar inferior şi nu numai HBP, patologia prostatică fiind însă cea mai frecventă
cauză ce determină LUTS.
Simptomatologia urinară joasă a fost împărţită, în scop didactic, în trei tipuri de
suferinţă. Un clinician versat şi informat va discerne din anamneza bolnavului care tip
de suferinţă predomină. Există aşadar:
Simptome iritative:
polachiuria sau frecvenţa, reprezintă creşterea numărului de micţiuni, cu
scăderea volumului urinii la o micţiune; apare datorită instabilităţii detrusorului
şi a reziduului post-micţional;
urgenţa, reprezintă senzaţia bruscă şi imperioasă de a urina;
nocturia, reprezintă mai mult de 1-2 micţiuni pe parcursul nopţii şi comportă
mai multe mecanisme etiopatogenice;
pseudoincontinenţa prin urgenţă defineşte o urgenţă micţională extremă şi
trădează o instabilitate marcată a detrusorului.
168
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Simptome obstructive:
Apar în faza de evacuare a urinii şi presupun:
jet urinar slab (care “cade pe pantof”);
jet urinar “împrăştiat” sau “ca o stropitoare” (poate să apară şi în cazul
existenţei unui obstacol uretral, spre exemplu strictură uretrală sau corp străin
uretral);
jet urinar întrerupt (poate masca o complicaţie a HBP, spre exemplu o litiază
vezicală secundară);
ezitarea sau iniţierea dificilă a micţiunii;
urinare forţată, dificilă, presupune contracţia musculaturii abdominale pentru a
putea urina; este numită şi disurie;
dribbling-ul terminal – la sfârşitul micţiunii există un jet cu debit mic, slab,
prelungit.
Simptome post-micţionale:
dribbling postmicţional – apare după terminarea micţiunii, prin contracţii
neinhibate ale detrusorului;
senzaţia de golire incompletă semnifică prezenţa reziduului postmicţional şi
constă în senzaţia de a urina din nou la sfârşitul unei micţiuni.
Diagnosticul HBP
Evaluarea pacientului cu HBP, conform ghidurilor europene în vigoare, se face
după un protocol bine pus la punct, care va conţine:
anamneza şi evaluarea simptomatologiei;
tuşeul rectal;
PSA (antigenul specific prostatic);
ecografia;
uroflowmetria;
evaluarea funcţiei renale.
169
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Tuşeul rectal
Reprezintă o manevră standard, obligatorie, ce trebuie să însoţească orice
examinare a unui bolnav cu HBP şi nu numai. Orice absolvent al unei facultăți de
medicină, de aici și de oriunde, trebuie să cunoască această “procedură”.
170
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
coate şi genunchi sau în decubit lateral (cu genunchii flectaţi pe piept). Poziţia
pacientului nu influenţează acurateţea examinării (Fig. 8).
Prin acestă manevră aparent simplă se pot decela eventuale tumori rectale,
pachete hemoroidale interne, tonusul sfincterului anal (modificat în boli neurologice),
ş.a. (Tabel 2).
171
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
172
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
173
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
174
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Fig.13. Studiul presiune-debit (se observă, în cazul unei obstrucţii subvezicale, prelungirea
actului micţional (curba debitmetrică cu aspect în „dinţi de fierastrau” – culoarea verde pe
grafic) şi creşterea presiunii intravezicale în efortul vezicii urinare de a elimina urina – linia
turcoaz).
Uretrocistoscopia
Nu este o metodă de investigaţie recomandată rutinier. Se poate efectua doar
în cazul în care suferinţa tip “LUTS” asociază hematurie macroscopică sau
microscopică persistentă sau în cazul decelării unei formaţiuni intravezicale la
ecografia suprapubiană.
Aflată la îndemâna şi “la mâna” unor neîndemânatici uretrocistoscopia poate
conduce la situaţii de malpraxis evident !
În HBP uretrocistoscopia va evidenţia lobii prostatici crescuţi în dimensiuni,
aşa-numiţii lobi în “kissing” (Fig. 14), prezenţa sau absenţa lobului median, aspectul
clasic al mucoasei vezicale cu “celule şi coloane” şi/sau diverse complicaţii ale
adenomului prostatic, cum ar fi litiaza vezicală sau diverticulii vezicali (Fig. 15).
175
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Elemente de bază
• Istoric, anamneză, examen clinic general şi tact rectal, scorul IPSS;
• Examene de laborator: dozare PSA, creatinină serică, glicemie, teste de
coagulare, urocultură, sumar de urină;
• Ecografie aparat urinar (abdominală);
• Uroflowmetrie;
Elemente opţionale
• Ecografie transrectală (TRUS) şi/sau ecografie transrectală plus biopsie
prostatică ecoghidată dacă PSA este crescut;
• Teste urodinamice;
• Cistoscopie în cazul în care scorul IPSS este crescut şi simptomatologia nu se
ameliorează sub tratament, hematurie micro/macroscopică persistentă,
posibilă patologie tumorală vezicală asociată;
• Grafice micţionale.
Diagnosticul diferenţial
În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial acesta se poate face din două
puncte de vedere: al simptomatologiei şi al bolii ca atare.
HBP are aceleaşi manifestări clinice ca orice entitate patologică ce determină
obstacol subvezical:
scleroza de col vezical (boala Marion, boală congenitală sau dobândită
postchirurgical);
176
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Tratamentul HBP
Este multiplu, complex şi trebuie să ţină cont de vârsta pacientului, bolile
asociate, severitatea simptomatologiei, valoarea PSA sau a diverşilor parametri
evaluaţi în cadrul investigaţiilor anterioare.
177
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
178
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
Inhibitorii de 5 alfa-reductază:
Cum am menţionat la capitolul de “Etiopatogenie” HBP este androgen-
dependentă. Testosteronul, împreună cu metabolitul său activ, dihidrotestosteronul
(DHT) sunt responsabili de progresia HBP.
DHT este principalul androgen intraprostatic care se formează din testosteron
sub acţiunea enzimei 5 alfa-reductază, tipurile 1 şi 2. În acest context, folosirea
inhibitorilor de 5 alfa-reductază urmăreşte scăderea DHT circulant în prostată şi, ca
urmare, scăderea volumului prostatic şi stoparea progresiei bolii. În practică s-a
observat reducerea prostatei cu până la 25-30%.
Prin scăderea volumului prostatei se diminuează obstacolul subvezical, ceea
ce face ca folosirea inhibitorilor de 5 alfa-reductază să fie oportună la adenoame cu
volum mai mare. Spre deosebire de alfa-blocante instalarea efectului acestui tip de
medicament este mai lentă.
Valoarea PSA total este de asemenea modificată, în general considerându-se
că inhibitorii de 5 alfa-reductază o reduc la jumătate, aspect foarte important în
practica curentă, pentru a nu eluda existenţa unui cancer de prostată. De aceea este
bine ca PSA să fie dozat înainte de iniţierea tratamentului cu inhibitori sau, la prima
prezentare, urologul să fie informat că pacientul se află sub tratament cu acest tip de
medicament.
Ca efecte secundare sunt de menţionat disfuncţia erectilă, scăderea libidoului
şi a volumului ejaculatului.
Principalii reprezentanţi ai acestei clase sunt finasterida şi dutasterida.
Tratamentul combinat:
Reamintim că efectul alfa-blocanţilor se adresează ameliorării
simptomatologiei LUTS, iar cel al inhibitorilor de 5 alfa-reductază se reflectă prin
scăderea volumului prostatic, deci a obstacolului subvezical.
Datorită nivelului diferit de acţiune a celor două clase a apărut ideea folosirii
combinaţiei lor în cazurile în care monoterapia a eşuat (Tabel 5).
Tratamentul combinat se foloseşte per primam la adenoame de prostată cu
volum mai mare de 35-40 de grame, cu suferinţă LUTS moderată, în absenţa
complicaţiilor evolutive.
- + +
+ - +
+ + +
+ + +
- + +
- + +
+ + +
179
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
TUR-P
Este, cu siguranţă, intervenţia endoscopică cea mai frecvent practicată în
urologia actuală prin simplul fapt că oferă tratament unei patologii des întâlnite în
180
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
181
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
182
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
183
Capitolul 8 – Adenomul de prostată
fistulă recto-prostatică;
fistulă vezicală hipogastrică;
infecţii urinare persistente;
ejaculare retrogradă;
disfuncţie erectilă.
Bibliografie
1. Abrams P - Nocturia - the major problem in patients with lower urinary tract symptoms
suggestive of benign prostatic obstruction (LUTS/BPO). Eur Urol Suppl 2005, 3:8-16.
2. Chatelain Ch, Denis L, Foo JKT, Khoury S, McConnell J, Abrams P -
Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment
of lower urinary tract symptoms (LUTS) in older men. In Proceedings of the Fifth
International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Edited by C. Chatelain, L.
Denis, K.T. Foo, S. Khoury, and J. McConnell. United Kingdom: Health Publications,
Ltd., 2001; 519-534.
3. Debruyne F, Barkin, Van Erps P, et al. - Efficacy and safety of long-term treatment with
the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign
prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004;46: 488–495.
4. Djavan B, Marberger M - A metaanalysis on the efficacy and tolerability of alfa-1
adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of
benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36:1-13.
5. European Association of Urology, Guidelines, 2012
6. Fitzpatrick JM, Mebust WH – Minimally invasive and endoscopic management of BPH
în Walsh, Retik, Vaughan, Wein - Campbell’s Urology, VIIIth ed, Elsevier Science,
Philadelphia, 2002.
7. Habib FK, Chisholm GD - The role of growth factors in the human prostate. The
importance of the EGF family of growth factors to prostate growth and function. Scand.
J. Nephrol., 1991;126: 53-58.
8. Iliescu L – Urodinamica aparatului urinar inferior. Ed. ARC 2000, Bucureşti, 2003.
9. Kirby R, Mc Connell J, Fitzpatrick J, Roehrborn C, Boyle P - Texbook on Benign
Prostatic Hyperplasia. Isis Medical Media , Oxford, UK, 1996.
10. Lepor H - Natural history, evaluation, and nonsurgical management of benign prostatic
hyperplasia. In Campbell's Urology. P. C. Edited by Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan,
Jr., and A.J. Wein. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company 1998, chapt 47, pp.
1453-1477.
11. Mauermayer W - Transurethrale Operationen. Ed.Springer Berlin Heidelberg New York
(1981).
12. Mebust WK - Transurethral surgery. In: Campbell's Urology. Edited by Walsh, P. C.,
Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr., and Wein, A. J., eds. Philadelphia, PA: W.B. Saunders
Company, 1998; chapt 49, pp 1511-1528.
13. Mischianu D. - Tratat de Urologie (sub redacţia I. Sinescu şi G. Glück) – Editura
Medicală, 2008, capitolele (1) “Anatomia şi embriologia aparatului urogenital”, pg.1-60
şi (4) “Investigaţii de laborator în urologie”, pg 139-183
14. Mischianu D., Pricop C. - Adenomul de prostată – ghidul pacientului, Editura Medicală
Antaeus, 2007
15. Pricop C., Mischianu D. - Ghidul stagiului de urologie, ETP-Tehnopress, Iaşi – 2005.
184