Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Capitolul 8
ADENOMUL DE PROSTATĂ
Prof. Dr. D. Mischianu, Şef Lucr. Dr. O. Bratu

Introducere 163
Embriologie 164
Epidemiologie 164
Definiţie 164
Etiopatogenia HBP 165
Anatomia zonală a prostatei 166
Fiziopatologia 167
Manifestările clinice 168
Diagnosticul HBP 169
Diagnosticul diferenţial 176
Complicaţiile evolutive ale HBP 177
Tratamentul HBP 177

Introducere
Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin şi un organ fibro-
muscular, situat la nivelul porţiunii iniţiale a uretrei masculine, între vezica urinară şi
diafragma urogenitală, în spaţiul subperitoneal pelvin, în loja prostatică. Produsul de
secreţie al prostatei participă la formarea lichidului seminal.
Din punct de vedere clinic, datorită localizării sale şi a relaţiilor strânse cu
tractul urinar şi cu aparatul genital, prostata deţine o pondere mare în patologia
masculină uro-genitală (Fig.1). Are forma unei castane, cu baza orientată superior şi
vârful spre inferior, către diafragma urogenitală.

Fig.1. Vedere mediosagitală a prostatei şi relaţiile cu organele pelvine

(reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;
Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).

163
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Cântăreşte în mod normal aproximativ 20 de grame şi măsoară 3 cm în

diametru vertical, 4 cm în diametru transvers şi 2 cm în diametrul antero-posterior.
La tuşeul rectal numai două din aceste diametre sunt măsurabile. Volumul
prostatei variază cu vârsta, ea atingând dezvoltarea maximă în jurul vârstei de 18-20
de ani. După 45-50 de ani în evoluţia acestui organ intervine un proces de
hiperplazie.

Embriologie
Sub influenţa hormonilor androgeni secretaţi de gonade prostata îşi începe
dezvoltarea în luna a 3-a de viaţă intrauterină din mugurii glandulari aflaţi în epiteliul
uretrei. Prin proliferarea acestora iau naştere lobii primitivi ai prostatei, în număr de 5.
Din lobul posterior se vor forma glandele periuretrale subcervicale (Albarran) şi
subtrigonale. Regiunea din jurul acestor glande va fi sediul procesului de hiperplazie
benignă (zona tranziţională).
Prostata nou-născutului este constituită drept organ şi ca atare cântăreşte
aproximativ 1 gram.

Epidemiologie
Stabilirea incidenţei şi a prevalenţei hiperplaziei benigne de prostată este
dificilă, deoarece nu există o definiţie unanim acceptată pentru acest tip de patologie.
În ceea ce priveşte populaţia României, pe loturi mici iniţial şi apoi prin
extrapolare s-a stabilit că aproximativ 30% din bărbaţii peste 50 de ani suferă de
adenom al prostatei sau HBP (hiperplazie benignă prostatică). Deoarece România
are o populaţie “bătrână” (rată de natalitate scăzută şi rată de mortalitate infantilă
mare), acest procent are tendinţa de creştere.
De fapt, această cifră se referă doar la acei pacienţi care au fost înregistraţi ca
având această patologie (aproximativ 550000 de bolnavi cu HBP în România, în
2010). Nu trebuie neglijaţi bărbaţii asimptomatici şi cei care decedează prin alte boli
şi la care se găseşte la necropsie şi hiperplazie benignă de prostată. Luând în
considerare aceste aspect procentul este mult mai mare.
Într-un studiu efectuat în Marea Britanie la bărbaţii peste 40 de ani s-a
evidenţiat o prevalenţă a hiperplaziei benigne de prostată de 14% la bărbaţi între 40-
49 de ani, de 23% între 50-59 de ani, 44% între 60-69 de ani şi de 45% la cei cu
vârste între 70-79 de ani.
La bărbaţii care au decedat din alte cauze decât suferinţa prostatică s-a
observat că hiperplazia benignă de prostată s-a întâlnit la 40% la vârste între 40-60
de ani, 62% între 61-70 de ani, 71% între 71-80 de ani şi peste 80% la vârste peste
80 de ani.
Drept concluzie a studiilor epidemiologice s-a stabilit că vârsta este principalul
factor de risc al hiperplaziei benigne de prostată, pe când alţi factori precum fumatul,
consumul de alcool, hipertensiunea arterială, obezitatea şi diabetul sunt consideraţi
secundari.

Definiţie
Hiperplazia benignă de prostată sau adenomul de prostată este definit clasic
ca o tumoră benignă, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos,
supramontanal, prespermatic şi intrasfincterian. “Tumora” este adenom pentru că se
dezvoltă din acinii glandulari denşi, situaţi în zona periuretrală, care, conform
anatomiei zonale a lui John E. McNeal, corespunde zonei tranziţionale (Fig. 2, 3, 5,
6, 7).

164
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Deşi aceşti acini se găsesc şi în celelalte zone prostatice, hiperplazia benignă

de prostată nu apare iniţial decât în zona tranziţională.

Fig.2,3. Prostată normală (stânga, coloraţie HE) şi HBP (dreapta, coloraţie HE)

Din punct de vedere teoretic ambele denumiri – adenom de prostată sau HBP
(hiperplazia benignă de prostată) – sunt corecte, însă cea de-a doua reflectă mai
bine modificările histopatologice. De aceea, în literatura de specialitate se foloseşte
mai mult termenul de HBP, deşi clinicienii urologi preferă în practica curentă termenul
de adenom de prostată.
Tumora prostatică benignă – în speţă adenomul de prostată – va avea în
componenţă glande, fibre musculare şi fibre conjunctive în proporţii diferite. Atunci
când predomină hiperplazia ţesutului glandular, diagnosticul histopatologic va fi de
adenom, dacă cele trei elemente constitutive sunt reprezentate relativ egal ne aflăm
în faţa unui adeno-fibro-miom.

Etiopatogenia HBP
În ciuda progreselor ştiinţifice din ultimii ani, cunoştiinţele privind etiopatogenia
HBP sunt încă insuficiente şi incomplete pentru explicarea în totalitate a
mecanismelor fiziopatologice intime ale acestui tip de patologie.
Androgenii au rol esenţial în dezvoltarea HBP, prin prezenţa testosteronului
circulant care, în prostată, sub acţiunea 5 alfa-reductazei (în special tipul 2) se
transformă în DHT (dihidrotestosteron, metabolitul activ). Nu există o certificare
clinică clară de tip cauză-efect între nivelul ridicat al hormonilor androgeni plasmatici
şi dezvoltarea adenomului de prostată, acesta putând să apară şi la bărbaţii cu nivel
normal de testosteron.
Sursele unanim recunoscute de androgeni ai organismului sunt două: sursa
primară, testiculară (celule Leydig, aproximativ 90-95%, aflată sub influenţa
hormonală a hipofizei anterioare prin FSH şi LH) şi sursa secundară, reprezentată de
androgenii cortico-suprarenalieni (5% din total).
Doar 2% din testosteronul total este liber circulant şi se transformă în DHT în
prostată, restul testosteronului plasmatic este legat de albumine serice.
Estrogenii: rolul acestora în etiopatogenia HBP este neclar. În ţesutul
adenomatos s-au evidenţiat concentraţii semnificative de estradiol şi estronă, deşi
prostata nu posedă enzime gen aromatază care să transforme androgenii în
estrogeni. S-a presupus că estrogenii ar acţiona predominant pe componenta
stromală unde au fost evidenţiaţi mai mulţi receptori.

165
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Hormonii peptidici s-au dovedit a juca un rol semnificativ în etiopatogenia

HBP. Dintre aceştia sunt de enumerat prolactina, TRH şi STH.
Factorii de creştere - au fost studiaţi EGF (epidermal growth factor) şi FGF
(fibroblastic growth factor). Primul are numeroşi receptori, atât în prostata normală,
cât şi în cea adenomatoasă, dar se pare că expresia lor se alterează în cadrul
stimulării androgenice. FGF determină dezvoltarea stromei şi inhibă proliferarea
celulelor epiteliale. VEGF (vascular endothelial growth factor) apare consecutiv
măririi în volum a prostatei, ca răspuns la o necesitate de aport sanguin crescut.
Interacţiunea stromă-epiteliu-ducte se pare că joacă un rol în progresia HBP.
Astfel s-a demonstrat că stroma are efect inductor în creşterea epitelială, fiind mai
hormono-sensibilă.
Vitamina A are un efect de blocare a creşterii celulelor prostatice, atât
normale, cât şi tumorale, având rol de down-regulation pentru receptorii androgenici.
Vitamina D favorizează creşterea şi diferenţierea celulelor prostatice.
Factorii genetici au fost suspicionaţi a fi incriminaţi în apariţia şi progresia
HBP. Nu s-au evidenţiat până în momentul actual al cunoaşterii gene sau oncogene
care să fie implicate în apariţia sau evoluţia HBP.
Factorii infecţioşi au fost bănuiţi ca fiind favorizanţi în apariţia HBP, datorită
prezenţei în numeroase rezultate histopatologice ale pieselor rezecate din prostată, a
componentelor inflamatorii. Dar nici inflamaţia, nici citokinele inflamatorii nu justifică
un mecanism clar de apariţie şi progresie al HBP.

Anatomia zonală a prostatei

Macroscopic s-au descris 5 lobi prostatici (2 laterali, anterior, posterior şi
median), împărţire bazată pe dezvoltarea embriologică.
Au fost descrise patru zone (Fig. 5, 6, 7):

 Zona periferică – reprezintă 70-75% din volumul glandei, conţine aproximativ

75% din structurile glandulare; este în directă vecinătate cu peretele rectal,
fiind accesibilă la tuşeul rectal; zona periferică reprezintă sediul de elecţie al
apariţiei cancerului de prostată;

 Zona centrală – reprezintă 20% din volumul prostatei, înconjoară ductele

ejaculatorii şi se proiectează sub baza colului vezical; are o structură
asemănătoare veziculelor seminale, având origine embriologică comună; zona
centrală este cel mai frecvent afectată în prostatite şi foarte rar poate fi sediul
cancerului de prostată;

 Zona tranziţională – reprezintă sub 5% din volumul prostatei; se dezvoltă

periuretral, de la uretra proximală până la canalele ejaculatorii; este zona cea
mai densă în structuri glandulare ramificate; este sediul dezvoltării hiperplaziei
benigne de prostată;

 Zona fibromusculară – situată anterior.

166
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Fig. 5, 6. Anatomia zonală a prostatei după McNeal: ZC = zona centrală; ZP = zona

periferică; ZT = zona tranziţională; UD = uretra distală; sfm = stroma fibro-musculară; UP =
uretra proximală; S = sfincter; CV = col vezical (reproducere după: Colour Atlas of Urologic
Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).

Fig. 7. Anatomia zonală a prostatei – schemă.

Fiziopatologia
Debutul HBP se face iniţial la nivel microscopic, când în zona tranziţională
apar micronoduli formaţi din elemente glandulare şi stromale. Aceştia cresc în
dimensiuni şi constituie nodulii specifici din HBP. Ei comprimă ţesutul prostatic din
zonele centrală şi periferică, formând la exterior o pseudocapsulă. Creşterea în
volum a prostatei, la nivelul uretrei, determină alungirea, îngustarea sau devierea
laterală a acesteia, precum şi îngustarea colului vezical. Toate acestea determină
apariţia simptomatologiei urinare joase, respectiv a simptomatologiei tip LUTS (lower
urinary tract symptoms).

167
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Din cauza obstacolului pe care îl reprezintă mărirea în volum a prostatei,

vezica urinară va depune, în momentul actului micţional, un efort din în ce mai mare
pentru a expulza urina conţinută. Modificările, iniţial compensatorii ale peretelui
vezical şi în speţă a detrusorului, pe măsura persistenţei obstacolului subvezical,
devin ireversibile. Vezica urinară îşi îngroaşă peretele, creşte presiunea
intravezicală, se pierde complianţa detrusorului care devine instabil, apar contracţii
involuntare care determină imperiozitate sau pseudoincontinenţă prin urgenţă. Atâta
timp cât modificările vezicale sunt compensatorii pacientul nu prezintă o suferinţă
clinic manifestă. Este asimptomatic.
Acestea sunt primele modificări ce apar în evoluţia HBP. Ulterior obstacolul
subvezical ajunge să afecteze întreaga cale urinară şi să determine veritabile
complicaţii.
O dată cu decompensarea detrusorului urina începe să stagneze în vezica
urinară, după micţiune. Apare astfel reziduul vezical postmicţional şi acesta
reprezintă momentul în care putem observa clinic şi paraclinic apariţia de infecţii
urinare, litiază vezicală secundară sau diverticuli vezicali.
O dată cu trecerea timpului, postmicţional va rămâne din ce în ce mai multă
urină în vezica urinară. În momentul în care reziduul vezical postmicţional depăşeşte
capacitatea fiziologică normală a vezicii urinare (aproximativ 300-350 ml), bolnavul
se află în etapa evolutivă a HBP numită retenţie cronică de urină (retenţie incompletă
de urină), etapă în care bolnavul urinează prin prea plin.
Urina venită de la rinichi va întâlni o vezică urinară deja plină, astfel încât, în
această fază, începe dilatarea retrogradă a căilor urinare superioare, cu instalarea
ureterohidronefrozei bilaterale secundare.
Sub presiunea urinii care nu poate fi eliminată rinichiul îşi subţiază
parenchimul, îşi pierde din capitalul de nefroni şi se instalează insuficienţa renală
cronică. Deoarece acest proces se realizează lent, în timp, pacientul îşi tolerează
relativ bine starea uremică şi se va prezenta la urolog în stadii tardive ale bolii.
De menţionat este faptul că, oricând în acest scenariu evolutiv poate interveni
un episod de retenţie acută de urină. Deşi reprezintă o urgenţă urologică, de multe
ori aceasta este salvatoare, deoarece aduce bolnavul la medic (evident dacă
intervine în faze timpurii ale evoluţiei HBP).

Manifestările clinice
Simptomatologia clinică din HBP este denumită generic simptomatologie
urinară joasă sau LUTS. Manifestările clinice sunt specifice suferinţei aparatului
urinar inferior şi nu numai HBP, patologia prostatică fiind însă cea mai frecventă
cauză ce determină LUTS.
Simptomatologia urinară joasă a fost împărţită, în scop didactic, în trei tipuri de
suferinţă. Un clinician versat şi informat va discerne din anamneza bolnavului care tip
de suferinţă predomină. Există aşadar:
Simptome iritative:
 polachiuria sau frecvenţa, reprezintă creşterea numărului de micţiuni, cu
scăderea volumului urinii la o micţiune; apare datorită instabilităţii detrusorului
şi a reziduului post-micţional;
 urgenţa, reprezintă senzaţia bruscă şi imperioasă de a urina;
 nocturia, reprezintă mai mult de 1-2 micţiuni pe parcursul nopţii şi comportă
mai multe mecanisme etiopatogenice;
 pseudoincontinenţa prin urgenţă defineşte o urgenţă micţională extremă şi
trădează o instabilitate marcată a detrusorului.

168
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Simptome obstructive:
Apar în faza de evacuare a urinii şi presupun:
 jet urinar slab (care “cade pe pantof”);
 jet urinar “împrăştiat” sau “ca o stropitoare” (poate să apară şi în cazul
existenţei unui obstacol uretral, spre exemplu strictură uretrală sau corp străin
uretral);
 jet urinar întrerupt (poate masca o complicaţie a HBP, spre exemplu o litiază
vezicală secundară);
 ezitarea sau iniţierea dificilă a micţiunii;
 urinare forţată, dificilă, presupune contracţia musculaturii abdominale pentru a
putea urina; este numită şi disurie;
 dribbling-ul terminal – la sfârşitul micţiunii există un jet cu debit mic, slab,
prelungit.
Simptome post-micţionale:
 dribbling postmicţional – apare după terminarea micţiunii, prin contracţii
neinhibate ale detrusorului;
 senzaţia de golire incompletă semnifică prezenţa reziduului postmicţional şi
constă în senzaţia de a urina din nou la sfârşitul unei micţiuni.

Diagnosticul HBP
Evaluarea pacientului cu HBP, conform ghidurilor europene în vigoare, se face
după un protocol bine pus la punct, care va conţine:
 anamneza şi evaluarea simptomatologiei;
 tuşeul rectal;
 PSA (antigenul specific prostatic);
 ecografia;
 uroflowmetria;
 evaluarea funcţiei renale.

Anamneza şi evaluarea simptomatologiei

Abordarea pacientului cu HBP începe cu o anamneză atentă, care urmăreşte
momentul apariţiei simptomatologiei, severitatea acesteia, prezenţa unor boli
asociate, existenţa unor tratamente concomitente.
Fiindcă modul de percepere al simptomatologiei şi impactul ei asupra calităţii
vieţii diferă de la pacient la pacient, lumea urologică a încercat de-a lungul timpului
să standardizeze acest inconvenient. Au apărut astfel mai multe “instrumente” prin
care clinicianul urolog încearcă să încadreze şi să codifice simptomatologia
pacienţilor cu HBP într-un anumit grad de severitate şi, în funcţie de acesta, să
precizeze un tratament standardizat.
Scorul IPSS
International Prostate Symptom Score (IPSS) reprezintă acel instrument
acceptat de ARU (Asociaţia Română de Urologie) şi EAU (European Association of
Urology) care permite urologului să încadreze severitatea şi impactul asupra vieţii
cotidiene a simptomatologiei HBP. IPSS cuprinde un set de 7 întrebări, notate fiecare
cu un punctaj de la 0 la 5, deci în final putând avea un scor posibil între 0 şi 35.
Ulterior s-a mai adăugat chestionarului încă o întrebare privind calitatea vieţii, cu scor
de la 0 la 3 şi care se punctează separat (Tabel 1). Scorul IPSS este util în
aprecierea severităţii simptomatologiei HBP şi a impactului pe care îl are acesta
asupra calităţii vieţii. Reprezintă un prim pas în evaluarea HBP şi poate ghida, iniţial,
tratamentul specific.

169
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

În funcţie de valoarea scorului IPSS, pacienţii se împart în trei categorii:

pacienţi cu simptomatologie uşoară (1-7), moderată (8-19) şi severă (20-35).

Tabelul 1 – International Prostate Symptom Score (IPSS)

Tuşeul rectal
Reprezintă o manevră standard, obligatorie, ce trebuie să însoţească orice
examinare a unui bolnav cu HBP şi nu numai. Orice absolvent al unei facultăți de
medicină, de aici și de oriunde, trebuie să cunoască această “procedură”.

Fig.8. Tactul rectal –

schemă.

Tactul rectal se poate efectua cu bolnavul în poziţie de litotomie

(ginecologică), în ortostatism (aplecat şi cu coatele sprijinite), cu pacientul aşezat pe

170
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

coate şi genunchi sau în decubit lateral (cu genunchii flectaţi pe piept). Poziţia
pacientului nu influenţează acurateţea examinării (Fig. 8).
Prin acestă manevră aparent simplă se pot decela eventuale tumori rectale,
pachete hemoroidale interne, tonusul sfincterului anal (modificat în boli neurologice),
ş.a. (Tabel 2).

Tabelul 2 . Boli decelabile la tactul rectal

La începutul examinării se lubrifiază degetul examinator (de regulă indexul) şi

se dilată cu blândeţe canalul anal, după care începe explorarea digitală propriu-zisă.
Prostata poate fi apreciată ca dimensiuni doar în două din diametrele sale, pentru cel
de-al treilea şi implicit pentru calcularea volumului fiind necesară ecografia
abdominală sau transrectală.
Prin tuşeul rectal se apreciază consistenţa prostatei, mărimea acesteia,
prezenţa de noduli duri (cancer de prostată sau litiază prostatică) sau arii fluctuente
dureroase (abces prostatic), se inspectează şanţul median.
În mod clasic, în HBP, prostata are o consistenţă ferm-elastică, comparabilă
cu cea a eminenţei tenare şi este nedureroasă. Este bine delimitată, suprafaţa este
netedă, proemină pe peretele anterior al rectului, care nu aderă la adenom. Lobii
prostatici pot avea dimensiuni inegale. În funcţie de mărimea prostatei, şanţul median
poate fi prezent sau şters (Tabel 3).

171
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Tabelul 3. Caracteristici ale prostatei la tactul rectal

Antigenul specific prostatic (PSA)

PSA este un component esenţial al plasmei seminale, având o greutate
moleculară de 33 kDa. Este sintetizat în celulele acinare şi în epiteliul ductal al
prostatei, după care este secretat în sistemul ductal unde atinge concentraţii mari.
Valoarea considerată normală a PSA total este actualmente situată între 0 –
4 ng/ml.
Se dozează obligatoriu la toţi bolnavii cu HBP. Deoarece ţesutul adenomatos
este secretant de PSA, o valoare totală crescută a antigenului este relativă în ceea
ce priveşte posibilitatea existenţei unui cancer de prostată.
De aceea este util ca, pe lângă valoarea totală a PSA să se dozeze şi fracţiuni
ale acesteia, cum ar fi free-PSA, raportul PSA liber/PSA total, densitatea şi
velocitatea PSA sau densitatea PSA a zonei tranziţionale.
Pentru a calcula valoarea free-PSA se exprimă procentual raportul dintre PSA
liber detectat de analizor şi PSA total (obligatoriu cele două teste se efectuează din
acelaşi ser). Dacă free-PSA este >19% se poate afirma cu o sensibilitate şi o
specificitate de 82% că este vorba de o hiperplazie prostatică benignă.
Ecografia
Reprezintă investigaţia care aduce cele mai multe informaţii în HBP (Fig. 9).
Cu ajutorul ei se pot aprecia:
 volumul prostatei;
 volumul zonei tranziţionale;
 ecostructura prostatei;
 prezenţa lobului median;
 reziduul vezical postmicţional;

172
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

 impactul suferinţei prostatice asupra aparatului urinar superior.

În cursul efectuării ecografiei se pot decela şi patologii concomitente ale
tractului urinar şi nu numai, cum ar fi litiaza prostatică sau vezicală secundară, tumori
vezicale, litiaza aparatului urinar superior, chiste şi tumori renale, diverticuli vezicali,
tumori uroteliale înalte etc.

Fig.9. Ecografie abdominală

vezico-prostatică.

Ecografia poate fi efectuată în manieră suprapubiană, cu transducer

abdominal, sau transrectal (TRUS), aceasta din urmă având o sensibilitate mai mare.
Ecografia transrectală nu se efectuează de rutină în diagnosticul HBP dar, în cazul
palpării la tactul rectal a unor zone modificate, dure, ea poate decela cu o acurateţe
semnificativ mai mare zone hipoecogene de cancer de prostată. De asemenea, în
cadrul TRUS (transrectal ultrasound) se pot evalua şi veziculele seminale, lucru dificil
sau imposibil în cazul efectuării ecografiei abdominale (Fig. 10).

Fig.10. TRUS – prostată cu

aspect ecografic normal.

Volumul prostatei se calculează după formula: lungimea (col-apex) x lăţimea x

diametrul sagital x 0,52. De menţionat este faptul că volumul prostatei nu este
întotdeauna corelat cu severitatea simptomatologiei, cu alte cuvinte în nici un caz ea
nu va orienta singură diagnosticul şi indicaţia terapeutică în HBP !
Reziduul vezical postmicţional se poate măsura ecografic cu o acurateţe mare
şi reprezintă cantitatea de urină care rămâne în vezică după micţiune. În funcţie de
valoarea reziduului se poate orienta tratamentul, valoarea minimă de la care se
începe un tratament medicamentos fiind de 50 de ml (evident în prezenţa
simptomatologiei), deşi această valoare este încă subiect de controverse.

173
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Evaluarea funcţiei renale

Este recomandată pentru aprecierea “răsunetului” HBP asupra aparatului
urinar înalt. Se dozează de regulă creatinina şi ureea serice, iar valorile acestora pot
stabili gradul de coafectare renală (uropatie obstructivă secundară cu insuficienţă
renală cronică).
Uroflowmetria
Este investigaţia urologică funcţională care evaluează gradul de obstrucţie
subvezicală (Fig. 11). Ea apreciază volumul de urină eliminat din vezica urinară în
unitatea de timp, iar cel mai important parametru (cu caracter de screening) este
reprezentat de Qmax, respectiv debitul urinar maxim.

Fig.11. Grafic de uroflowmetrie:

în HBP scade debitul maxim şi se lungeşte durata totală a debitului

Fig.12. Curba de uroflowmetrie ce arată obstrucţie subvezicală.

Deşi diferă în funcţie de sex, vârstă, volum urinar, patologie neurologică

asociată, Qmax semnifică în general următoarele: Qmax < 10 ml/sec – obstrucţie
subvezicală, Qmax între 10-15 ml/sec – obstrucţie subvezicală neconcludentă,
necesită investigaţii suplimentare sau repetarea investigaţiei, Qmax > 15 ml/sec – nu
există (cu mici excepţii) obstrucţie subvezicală. Pentru a fi interpretabilă volumul
urinar în cursul investigaţiei trebuie să fie minim 150 ml.
Studiul presiune-debit
Face parte din investigaţiile opţionale, nu se practică de rutină, dar recunoaşte
câteva indicaţii: uroflowmetrie irelevantă, reziduu vezical peste 300 ml, vezică

174
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

neurologică, eşecul tratamentului chirurgical (în condiţiile persistenţei postoperatorii a

unei simptomatologii iritative poate fi vorba de o instabilităte de detrusor) (Fig. 12).

Fig.13. Studiul presiune-debit (se observă, în cazul unei obstrucţii subvezicale, prelungirea
actului micţional (curba debitmetrică cu aspect în „dinţi de fierastrau” – culoarea verde pe
grafic) şi creşterea presiunii intravezicale în efortul vezicii urinare de a elimina urina – linia
turcoaz).

Uretrocistoscopia
Nu este o metodă de investigaţie recomandată rutinier. Se poate efectua doar
în cazul în care suferinţa tip “LUTS” asociază hematurie macroscopică sau
microscopică persistentă sau în cazul decelării unei formaţiuni intravezicale la
ecografia suprapubiană.
Aflată la îndemâna şi “la mâna” unor neîndemânatici uretrocistoscopia poate
conduce la situaţii de malpraxis evident !
În HBP uretrocistoscopia va evidenţia lobii prostatici crescuţi în dimensiuni,
aşa-numiţii lobi în “kissing” (Fig. 14), prezenţa sau absenţa lobului median, aspectul
clasic al mucoasei vezicale cu “celule şi coloane” şi/sau diverse complicaţii ale
adenomului prostatic, cum ar fi litiaza vezicală sau diverticulii vezicali (Fig. 15).

Fig.14. Aspect cistoscopic de adenom al

prostatei cu lobi “in kissing”

175
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Fig.15. Aspect cistoscopic de mucoasă

vezicală cu celule, coloane şi mucoasă
vezicală normală

Graficele micţionale (voiding charts)

Îşi găsesc utilitatea în cazul poliuriei nocturne sau a altor boli nonprostatice.
Nu intră în arsenalul de investigaţii obligatorii.
Uretrografia intravenoasă
Nu se recomandă a se efectua în HBP, decât în eventualitatea existenţei unei
patologii asociate ale căilor urinare (litiază, tumori etc). Totuşi, pe clişeele urografice
se pot observa ureterele “în cârlig de undiţă”, amprenta prostatică sau prezenţa
reziduului vezical postmicţional pe cistografie.
Toate cele prezentate până acum pot fi rezumate prin următorul tabel (Tabel
4).
Tabelul 4. Elemente de diagnostic ale HBP

Elemente de bază
• Istoric, anamneză, examen clinic general şi tact rectal, scorul IPSS;
• Examene de laborator: dozare PSA, creatinină serică, glicemie, teste de
coagulare, urocultură, sumar de urină;
• Ecografie aparat urinar (abdominală);
• Uroflowmetrie;
Elemente opţionale
• Ecografie transrectală (TRUS) şi/sau ecografie transrectală plus biopsie
prostatică ecoghidată dacă PSA este crescut;
• Teste urodinamice;
• Cistoscopie în cazul în care scorul IPSS este crescut şi simptomatologia nu se
ameliorează sub tratament, hematurie micro/macroscopică persistentă,
posibilă patologie tumorală vezicală asociată;
• Grafice micţionale.

Diagnosticul diferenţial
În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial acesta se poate face din două
puncte de vedere: al simptomatologiei şi al bolii ca atare.
HBP are aceleaşi manifestări clinice ca orice entitate patologică ce determină
obstacol subvezical:
 scleroza de col vezical (boala Marion, boală congenitală sau dobândită
postchirurgical);

176
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

 strictura de uretră (postinfecţioasă, posttraumatică, postchirurgicală);

 valve uretrale congenitale;
 calculi uretrali;
 corpi străini intrauretrali;
 stenoză de meat uretral extern.
Din punct de vedere al maladiei ca atare, adenomul de prostată trebuie
diferenţiat de:
 cancerul de prostată;
 prostatite (simptome iritative);
 litiază vezicală (simptome obstructive);
 tumori vezicale (mai ales în cazul prezenţei lobului median);
 vezica hiperactivă (simptomatologia poate fi confundată cu micţiunile
frecvente din HBP).

Complicaţiile evolutive ale HBP

 retenţia acută de urină (RAU): reprezintă imposibilitatea de a elimina urina
acumulată în vezică şi este o urgenţă urologică. Expresia clinică este cea de
glob vezical dureros, palpabil suprapubian. Globul vezical moale şi nedureros
poate semnifica o retenţie cronică de urină sau o vezică atonă. În mod clasic
RAU este descrisă ca “apariţia unei furtuni pe cer senin” deoarece poate să
apară la un bărbat aflat în plină sănătate aparentă. Absenţa micţiunii din RAU
(retenţie acută de urină) nu trebuie confundată cu cea din anurie, unde vezica
urinară este goală de conţinut (aşa numita “vezică uscată”);
 litiaza vezicală: este consecinţa stazei vezicale, cu infecţie secundară
(principal factor litogen). Clinic se poate constata: jet urinar brusc întrerupt şi
reluat la schimbarea poziţiei, dureri la nivelul glandului în timpul micţiunii
(semn etichetat drept patognomonic !);
 infecţiile urinare: sunt determinate de staza vezicală, precum şi de prezenţa
calculilor;
 diverticulii vezicali: sunt consecinţa creşterii presiunii intravezicale şi a hernierii
mucoasei între coloane. Pot fi unici sau multipli, mici sau mari, cu suferinţa
clinică clasică de “micţiune în doi timpi”;
 hematuria: poate fi micro- sau macroscopică şi poate fi consecinţa rupturii
vaselor de sânge dilatate ce vascularizează adenomul. De multe ori necesită
investigaţii imagistice suplimentare sau cistoscopie pentru excluderea
patologiei tumorale;
 ureterohidronefroza: este consecinţa uropatiei obstructive, atunci când
reziduul vezical depăşeşte capacitatea fiziologică a vezicii urinare. Dilataţia
este de obicei bilaterală, spre deosebire de cancerul de prostată unde se
observă mai frecvent ureterohidronefroză unilaterală (semnul urografic descris
de Bibus-Couvelaire-Hohenfellner);
 insuficienţa renală cronică: reprezintă, cu siguranţă, stadiul final al evoluţiei
HBP şi se concretizează prin tot cortegiul de semne şi simptome datorate
impregnării uremice.

Tratamentul HBP
Este multiplu, complex şi trebuie să ţină cont de vârsta pacientului, bolile
asociate, severitatea simptomatologiei, valoarea PSA sau a diverşilor parametri
evaluaţi în cadrul investigaţiilor anterioare.

177
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Oricare ar fi tratamentul ales el trebuie să urmărească un obiectiv principal şi

anume creşterea calităţii vieţii pacienţilor, prin ameliorarea sau dispariţia
simptomatologiei.
Watchful waiting
Multă vreme nu a fost considerat ca formă de tratament, dar în cazuri
selecţionate şi dovedit prin studii clinice, reprezintă terapia cea mai bună. Se
aderesează pacienţilor cu LUTS uşoare (scor IPSS < 8), fără complicaţii evolutive ale
adenomului, cu PSA în limite de siguranţă sau cu comorbidităţi importante, chiar
dacă volumul prostatei este crescut semnificativ.
Atât timp cât adenomul de prostată nu prezintă complicaţii, ceea ce contează
de fapt este suferinţa clinică, iar dacă aceasta este uşoară, pacienţii vor fi doar
urmăriţi periodic şi activ.
Schimbarea sau corectarea stilului de viaţă face parte din watchful waiting şi
constă în renunţarea la condimente, alcool, evitarea frigului, umezelii şi constipaţiei.
Dacă se asociază la simptomatologia LUTS şi instabilitatea de detrusor se vor
reduce consumul de cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, precum şi cantitatea de
lichide ingerată vesperal, pentru evitarea nocturiei.
Tratamentul medicamentos
Conform ghidurilor EAU indicaţiile tratamentului medicamentos în HBP sunt
următoarele:
 LUTS moderate (scor IPSS 8-19);
 absenţa complicaţiilor evolutive ale HBP;
 absenţa indicaţiei chirurgicale absolute;
 cererea expresă a pacientului.
Principalele clase de medicamente în tratamentul HBP sunt:
Alfa-blocantele:
Administrarea lor se bazează pe prezenţa alfa-adrenoreceptorilor la nivelul
colului vezical. Folosite iniţial în tratamentul hipertensiunii arteriale (aşa au şi fost
descoperite) s-au dovedit a avea un efect favorabil la pacienţii cu LUTS moderate şi
adenoame de prostată de mărime mică sau medie, în sensul îmbunătăţirii
semnificative a simptomatologiei. De-a lungul timpului, pe măsură ce au fost cercetaţi
mai amănunţit, alfa-adrenoreceptorii au fost împărţiţi în mai multe subtipuri. Dintre
aceştia s-au dovedit că responsabili într-un procent foarte mare pentru contracţia
fibrelor musculare netede cervico-prostatice sunt receptori alfa 1A, B şi D.
Substanţele alfa-blocante care au apărut ulterior au ameliorat cu atât mai mult
simptomatologia bolnavilor cu HBP, cu cât erau mai selective farmacologic. Termenul
de uroselectivitate se referă la acele alfa-blocante care ameliorează maximal LUTS şi
au efecte secundare minime.
În general alfa-blocantele acţionează rapid (12-24 ore) iar efectul lor este de
durată. Scorul IPSS se ameliorează în medie cu 30-45%, Qmax cu 15-30% şi scade
riscul de apariţie a RAU. Trebuie menţionat că alfa-blocantele nu acţionează asupra
mărimii prostatei, volumul acesteia rămânând neschimbat la controalele ecografice.
Reacţiile adverse ale acestui tip de medicament sunt cele de tip vasodilatator:
ameţeli, cefalee, scăderea tensiunii arteriale mai ales în ortostatism. De asemenea,
menţinând colul vezical deschis pentru o mai bună evacuare urinară, în timpul actului
sexual poate să apară ejacularea retrogradă.
Dintre reprezentanţii acestei clase amintim: terazosin, doxazosin, alfuzosin,
tamsulosin, silodosin, “moleculele” respective având, în ordinea enumerată, şi un
grad mai mare de uroselectivitate.

178
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Inhibitorii de 5 alfa-reductază:
Cum am menţionat la capitolul de “Etiopatogenie” HBP este androgen-
dependentă. Testosteronul, împreună cu metabolitul său activ, dihidrotestosteronul
(DHT) sunt responsabili de progresia HBP.
DHT este principalul androgen intraprostatic care se formează din testosteron
sub acţiunea enzimei 5 alfa-reductază, tipurile 1 şi 2. În acest context, folosirea
inhibitorilor de 5 alfa-reductază urmăreşte scăderea DHT circulant în prostată şi, ca
urmare, scăderea volumului prostatic şi stoparea progresiei bolii. În practică s-a
observat reducerea prostatei cu până la 25-30%.
Prin scăderea volumului prostatei se diminuează obstacolul subvezical, ceea
ce face ca folosirea inhibitorilor de 5 alfa-reductază să fie oportună la adenoame cu
volum mai mare. Spre deosebire de alfa-blocante instalarea efectului acestui tip de
medicament este mai lentă.
Valoarea PSA total este de asemenea modificată, în general considerându-se
că inhibitorii de 5 alfa-reductază o reduc la jumătate, aspect foarte important în
practica curentă, pentru a nu eluda existenţa unui cancer de prostată. De aceea este
bine ca PSA să fie dozat înainte de iniţierea tratamentului cu inhibitori sau, la prima
prezentare, urologul să fie informat că pacientul se află sub tratament cu acest tip de
medicament.
Ca efecte secundare sunt de menţionat disfuncţia erectilă, scăderea libidoului
şi a volumului ejaculatului.
Principalii reprezentanţi ai acestei clase sunt finasterida şi dutasterida.
Tratamentul combinat:
Reamintim că efectul alfa-blocanţilor se adresează ameliorării
simptomatologiei LUTS, iar cel al inhibitorilor de 5 alfa-reductază se reflectă prin
scăderea volumului prostatic, deci a obstacolului subvezical.
Datorită nivelului diferit de acţiune a celor două clase a apărut ideea folosirii
combinaţiei lor în cazurile în care monoterapia a eşuat (Tabel 5).
Tratamentul combinat se foloseşte per primam la adenoame de prostată cu
volum mai mare de 35-40 de grame, cu suferinţă LUTS moderată, în absenţa
complicaţiilor evolutive.

Tabelul 5. Aspecte comparative ale terapiei medicamentoase în HBP

- + +
+ - +
+ + +
+ + +
- + +
- + +
+ + +

179
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Cea mai folosită combinaţie terapeutică este asocierea dintre tamsulosin şi

dutasteridă, această combinaţie fiind disponibilă în prezent într-un singur comprimat,
ceea ce conduce la creşterea complianţei la tratament a pacienţilor.
Se încearcă şi asocierea inhibitorilor de 5 fosfo-diesterază la cele de mai sus
pentru ameliorarea disfuncţiei erectile din HBP.
Fitoterapia:
Raţiunea folosirii acestor compuşi se datorează unor studii observaţionale,
făcute de-a lungul timpului, care au arătat incidenţa mai mică a LUTS la unele
populaţii care consumau frecvent fructe de Serenoa repens, seminţe de dovleac,
ceai de pufuliţă şi a altor plante mult apreciate în revistele de profil.
Mecanismul lor de acţiune nu este încă deplin cunoscut, însă efectele lor
antiandrogenice, antiinflamatoare, par să fie similare alfa-blocantelor şi inhibitorilor
de 5 alfa-reductază.
Se pot folosi cu succes, probabil şi cu un efect placebo important, la pacienţii
cu LUTS uşor sau moderat.
Tratamentul chirurgical:
Indicaţiile tratamentului chirurgical în HBP sunt:
 retenţii acute de urină repetate;
 infecţii urinare recurente secundare HBP;
 prezenţa litiazei vezicale secundare HBP;
 prezenţa diverticulilor vezicali secundari HBP;
 insuficienţă renală cronică secundară HBP;
 eşecul tratamentului medicamentos;
 cererea expresă a pacientului.

Cu siguranţă că puţine patologii ale unor organe unice şi mici au cunoscut o

dezvoltare atât de rapidă şi variată ca terapia HBP în epoca modernă !
Tratamentul chirurgical este subîmpărţit în tratament minim invaziv şi clasic
(deschis).
Tratamentul chirurgical minim invaziv:
Dintre metodele minim invazive cele mai folosite sunt TUR-P
(transuretrorezecţia prostatei) şi TUIP (transuretroincizia prostatei, aceasta fiind
folosită la adenoame sub 30 cc, fără lob median şi la pacienţii tineri la care se
doreşte evitarea ejaculării retrograde).
Vom aminti pe scurt şi celelalte variante terapeutice minim invazive care sunt
folosite de obicei în clinici particulare, fiind manevre pretenţioase prin aparatura
scumpă pe care o presupun. De menţionat că nici una dintre aceste terapii nu este
cea mai eligibilă, fiecare dintre ele având avantaje şi dezavantaje:
 stenturile intraprostatice;
 TUNA (transurethral needle ablation);
 TUMT (transurethral microwave thermotherapy);
 laserterapia transuretrală;
 ILC (transurethral interstitial laser coagulation);
 electrovaporizarea cu plasmă;
 crioablaţia;
 embolizare selectivă a arterelor prostatice cu polivinil alcool.

TUR-P
Este, cu siguranţă, intervenţia endoscopică cea mai frecvent practicată în
urologia actuală prin simplul fapt că oferă tratament unei patologii des întâlnite în

180
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

practica jurnalieră. Intervenţia este considerată “standardul de aur” în tratamentul

adenomului de prostată (Fig.16, 17).

Fig.16,17. Aspecte intraoperatorii ale TUR-P

Pacientul este aşezat pe masa de operaţie în poziţie de litotomie, iar

anestezia cea mai folosita este cea rahidiană.
Indicaţii
-RAU repetată la bolnavi peste 50 de ani, cu HBP confirmată ecografic şi
valori PSA total şi free PSA normale;
-retenţie cronică de urină, cu complicaţii evolutive ale HBP: ITU, litiază
vezicală (calculi mici care pot fi rezolvaţi endoscopic), diverticuli vezicali (unici sau
multipli, dar fără simptomatologie proprie). În acelaşi timp operator (endoscopic) se
poate rezolva şi complicaţia HBP, nu numai adenomul de prostată ca atare;
-pacienţi cu LUTS care nu au răspuns la tratamentul medicamentos;
-pacienţi cu altă simptomatologie, dar care nu se poate rezolva fără TUR-P
(spre exemplu, situaţii particulare, în care o tumoră vezicală nu poate fi rezecată fără
a elimina obstacolul prostatic, acesta limitând tehnic o intervenţie corectă pentru
formaţiunea tumorală);
-scor IPSS peste 20;
-hematurie persistentă datorată HBP;
-insuficienţa renală cronică cu ureterohidronefroză bilaterală secundară
obstacolului subvezical. În acest caz se practică iniţial drenajul vezicii urinare până la
normalizarea sau ameliorarea status-ului uremic şi apoi se efectuează TUR-P.
Contraindicaţii:
-imposibilitatea de a aşeza bolnavul în poziţie de litotomie (coxartroză
bilaterală, proteze de şold);
-comorbidităţi grave, cum ar fi insuficienţa cardiorespiratorie severă;
-prezenţa unor coagulopatii severe sau a unor afecţiuni cardiace care necesită
tratamentul permanent cu anticoagulante;
-afecţiuni neurologice grave, manifestate prin incontinenţă sau vezică atonă;
-calculi vezicali giganţi, ce nu pot fi rezolvaţi endoscopic;
-diverticuli vezicali voluminoşi, cu complicaţii şi simptomatologie proprie;
-volum mare al adenomului de prostată– reprezintă un subiect controversat,
iar limita dintre TUR-P şi adenomectomia clasică a fost stabilită la un volum prostatic
de 80-100 de grame. În funcţie de experienţa chirurgului această limită este variabilă.
Sunt bolnavi care preferă operaţii endoscopice seriate pentru prostate foarte mari,

181
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

evitând operaţia clasică. Indiferent de volumul prostatei trebuie menţionat faptul că

TUR-P este condiţionată de timpul de efectuare.
Complicaţiile TUR-P
Intraoperatorii:
-perforaţiile capsulei prostatice;
-sângerare importantă;
-subminarea trigonului vezical;
-leziunea sfincterului striat extern.
Postoperatorii imediate:
-sângerare;
-sindrom post TUR-P;
-probleme de drenaj;
-complicaţii infecţioase;
-RAU la extragerea sondei uretro-vezicale.
Postoperatorii tardive:
-incontinenţă urinară;
-scleroza de col vezical;
-stricturi uretrale;
-ejaculare retrograda (până la 65% din cazuri);
-infecţii urinare persistente.
Sindromul post-TUR-P
Reprezintă o complicaţie redutabilă a TUR-P care poate să apară în timpul
intervenţiei sau la 24-48 de ore postoperator şi se datorează absorbţiei
intravasculare a lichidului de irigaţie. Factorii favorizanţi de apariţie sunt presiunea
lichidului de irigaţie mare, hipotensiunea arterială mică în timpul procedurii care
favorizează absorbţia lichidului, adenoamele foarte voluminoase care au necesitat
timp îndelungat de rezecţie.
Manifestările clinice ale sindromului post TUR-P sunt:
-cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii datorate hiponatremiei de diluţie,
stop cardiac;
-respiratorii: dispnee, cianoză, edem pulmonar acut;
-neuropsihice: agitaţie, confuzie, cefalee, vomă, convulsii, comă;
-renale: oligoanurie, insuficienţă renală acută.
Tratamentul este reprezentat de forţarea diurezei, corecţia hiponatremiei,
reechilibrarea hidroelectrolitică, antibioterapie. Prevenţia sindromului post TUR-P
este extrem de importantă şi se realizează prin: limitarea timpului de rezecţie (maxim
60-90 de minute), scăderea presiunii lichidului de lucru (< 60-70 cmH2O), folosirea
lichidelor de irigaţie izoosmotice (sorbitol, glicină), administrarea de furosemid
intraoperator, corectarea hiponatremiei cu blândeţe, când aceasta apare.
Tratamentul chirurgical clasic
Indicaţii:
-adenoamele voluminoase (peste 100 de grame);
-diverticul vezical voluminos, care necesită excizie;
-litiază vezicală voluminoasă, care nu poate fi rezolvată endoscopic;
-afecţiuni care contraindică TUR-P.
Tratamentul chirurgical deschis al HBP a cunoscut numeroase tehnici de-a
lungul istoriei. Dintre acestea s-au impus primele două variante tehnice care se
practică şi în prezent.
În această situaţie pacientul este aşezat în decubit dorsal, anestezia necesară
şi suficientă este cea rahidiană, incizia se numeşte incizie de talie hipogastrică, iar ca

182
 Capitolul 8 – Adenomul de prostată

menţiune, pentru varianta transvezicală, la începutul operaţiei vezica urinară trebuie

să fie plină de conţinut lichidian pentru un abord chirurgical mai facil şi pentru a evita
anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu, enterotomie sau
sigmoidotomie accidentală, ş.a.).

Fig.18. Adenomectomie transvezicală

– incizia colului vezical cu electrocauterul

Fig.19. Adenomectomie transvezicală –

enucleerea digitală a adenomului de prostată

Fig.20. Adenomectomie transvezicală

– hemostază în colul vezical

Fig.21. Adenom al prostatei – imagine

postoperatorie, piesă de adenomectomie

Complicaţii precoce şi la distanţă:

 sângerare postoperatorie;
 înfundarea cateterului urinar;
 scleroză de col vezical;
 stricturi de uretră;
 incontinenţă urinară;

183
Capitolul 8 – Adenomul de prostată

 fistulă recto-prostatică;
 fistulă vezicală hipogastrică;
 infecţii urinare persistente;
 ejaculare retrogradă;
 disfuncţie erectilă.

Bibliografie

1. Abrams P - Nocturia - the major problem in patients with lower urinary tract symptoms
suggestive of benign prostatic obstruction (LUTS/BPO). Eur Urol Suppl 2005, 3:8-16.
2. Chatelain Ch, Denis L, Foo JKT, Khoury S, McConnell J, Abrams P -
Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment
of lower urinary tract symptoms (LUTS) in older men. In Proceedings of the Fifth
International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Edited by C. Chatelain, L.
Denis, K.T. Foo, S. Khoury, and J. McConnell. United Kingdom: Health Publications,
Ltd., 2001; 519-534.
3. Debruyne F, Barkin, Van Erps P, et al. - Efficacy and safety of long-term treatment with
the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign
prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004;46: 488–495.
4. Djavan B, Marberger M - A metaanalysis on the efficacy and tolerability of alfa-1
adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of
benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36:1-13.
5. European Association of Urology, Guidelines, 2012
6. Fitzpatrick JM, Mebust WH – Minimally invasive and endoscopic management of BPH
în Walsh, Retik, Vaughan, Wein - Campbell’s Urology, VIIIth ed, Elsevier Science,
Philadelphia, 2002.
7. Habib FK, Chisholm GD - The role of growth factors in the human prostate. The
importance of the EGF family of growth factors to prostate growth and function. Scand.
J. Nephrol., 1991;126: 53-58.
8. Iliescu L – Urodinamica aparatului urinar inferior. Ed. ARC 2000, Bucureşti, 2003.
9. Kirby R, Mc Connell J, Fitzpatrick J, Roehrborn C, Boyle P - Texbook on Benign
Prostatic Hyperplasia. Isis Medical Media , Oxford, UK, 1996.
10. Lepor H - Natural history, evaluation, and nonsurgical management of benign prostatic
hyperplasia. In Campbell's Urology. P. C. Edited by Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan,
Jr., and A.J. Wein. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company 1998, chapt 47, pp.
1453-1477.
11. Mauermayer W - Transurethrale Operationen. Ed.Springer Berlin Heidelberg New York
(1981).
12. Mebust WK - Transurethral surgery. In: Campbell's Urology. Edited by Walsh, P. C.,
Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr., and Wein, A. J., eds. Philadelphia, PA: W.B. Saunders
Company, 1998; chapt 49, pp 1511-1528.
13. Mischianu D. - Tratat de Urologie (sub redacţia I. Sinescu şi G. Glück) – Editura
Medicală, 2008, capitolele (1) “Anatomia şi embriologia aparatului urogenital”, pg.1-60
şi (4) “Investigaţii de laborator în urologie”, pg 139-183
14. Mischianu D., Pricop C. - Adenomul de prostată – ghidul pacientului, Editura Medicală
Antaeus, 2007
15. Pricop C., Mischianu D. - Ghidul stagiului de urologie, ETP-Tehnopress, Iaşi – 2005.

184