ENDOCRINOLOGIE GENERALĂ

Definiţia endocrinologiei

D.p.d.v. etimologic, denumirea endocrinologiei derivă din cuvintele: endon (înăuntru), crinein
(a secreta) şi logos (cuvânt, studiu). Disciplina care se ocupă de glandele cu secreţie internă.
Definiţiile modeme pun însă accentul pe produşii secretaţi de aceste glande, adică pe
hormoni care au rol de mesager biochimie, participând atât în reglarea intracelulară cât şi
reglările intercelulare.
Rolul sistemului endocrin în organism este asigurarea homeostaziei organismului, participă în
procesele de adaptare la mediul înconjurător (în reacţiile de stres), asigură creşterea şi
diferenţierea organismului, şi are rol în perpetuarea speciei prin procreaţie.
Endocrinologia este o ramură a biologiei şi a medicinii care se ocupă de organele şi ţesuturile
cu secreţie internă, studiindu-Ie structural şi funcţional, sub aspect ontogenetic şi filogenetic,
în condiţii normale şi patologice, la animale şi la om (Şt.-M Milcu, 1975)
Prima catedră de endocrinologie din lume a fost fondată de profesorul C.LParhon în 1939 la
Bucureşti, şi datorită tradiţiilor autohtone, endocrinologia la noi a fost de Ia bun început o
disciplină de sine stătătoare, separată de medicina internă.
Noţiuni fundamentale de endocrinologie

Celula endocrină - celula capabilă de a secreta hormoni. Celulele endocrine formează de

obicei glande endocrine sau se găsesc răspândite în diferite organe şi ţesuturi ale
organismului (tract digestiv, endoteliul vascular, rinichi, arbore bronşic, SNC etc.) constituind
sistemul neuroendocrin difuz – SNED.
Teoretic orice celulă este capabilă de a secreta compuşi cu caracter mesager, reglator,
produşii sintetizaţi fiind denumiti cu termenul de hormoni (grecescul gormao = stimulez,
produşi consideraţi initial a avea caracter stimulator). S-a demonstrat ulterior că o parte a
hormonilor au efect inhibitor.

Hormon - un compus chimic cu caracter mesager care participă în procesele de reglare intra-
şi intercelulare.
Clasificarea hormonilor

Hormonii pot fi clasificaţi după structura lor chimică şi după locul lor de formare.
a) După structura chimică:

- amine şi aminoacizi: adrenalină, hormonii tiroidieni.

- peptide şi polipeptide: releasing-hormonii hipotalamici (TRH, CRH, GnRH), hormonii
hipofizari (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL, oxitocina, arginin-vasopresina), insulina,
parathormonul.
- steroizi: glucocorticoizi, mineralocorticoizi, steroizi sexuali (estrogeni, progesteron,
testosteron).
- derivaţi de acizi graşi: prostaglandine (PG), prostaciclina (PC), tromboxanii (TX), Ieu-
cotriene.
b) După locul de formare:

* hormonii hipotalamici: se împart în două subgrupe:

- neuronii parvocelulari secretă releasing- şi inhibiting- hormoni (liberine, respectiv statine).

Liberinele sunt: TRH (thyrotropin-releasing hormone, sau tiroliberina), CRH (corticotropin-
releasing hormone, sau corticoliberina), GnRH (gonadotropin-releasing hormone, sau
gonadoliberina), GHRH (growth hormone-releasing hormone, sau somatoliberina) şi PRF
(prolactin-releasing factor).
Statinele sunt: GHRIH (growth hormone release-inhibiting hormone, somatostatina) şi PIF
(prolactin-inhibiting factor, dopamina).
- neuronii magnocelulari secretă: vasopresina şi oxitocina
* hormonii adenohipofizari se împart în 2 grupe:

→ hormoni cu acţiune tisulară directă: hormonul de creştere (STH) şi prolactina (PRL)

→ hormoni glandulotropi - stimulează secreţia glandelor endocrine periferice:

- tirotropina (TSH) - stimulează funcţia tiroidiană

- hormonul adrenocorticotrop (ACTH) – stimuleaza corticosuprarenalele
- gonadotropinele (FSH - hormonul foliculostimulator) şi LH - hormonul
luteinizant) - secreţia endocrină a gonadelor şi maturaţia gameţilor.
* hormonii neurohipofizari se formează în nucleii magnocelulari ai hipotalamusului şi sunt
doar depozitaţi in neurohipofiza.
*hormonii glandelor endocrine periferice: hormonii secretaţi de tiroida (T4,T3),
corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, sexoizi) şi de gonade (estrogeni,
progesterone, testosteron) - se află sub control hipofizar stimulator. Parathormonul este
secretat de paratiroida, iar catecolaminele de medulosuprarenale.
* hormonii sistemului neuroendocrin difuz: sunt secretaţi în tractul digestiv, în endoteliul
vascular, în plămâni şi în alte ţesuturi. În afara hormonilor clasici, acest sistem secretă
citokine, interleukine.

Reglarea secreţiilor hormonale prin mecanisme feed-back

Reglarea secrețiilor hormonale are loc prin două tipuri de feed-back: mecanisme directe şi
indirecte. Majoritatea mecanismelor sunt de tip feed-back negativ, adică rezultă o
retroacţiune negativă, inhibând procesele care au dus Ia creşterea unui hormon sau a unui
parametru metabolic sanguin, dar sunt cunoscute şi procese tip feed-back pozitiv, în care
creşterea nivelului unui hormon circulant duce Ia intensificarea secreţiei altui hormon.
1. Mecanisme de feed-back negativ direct.

Creşterea unui parametru metabolic sanguin atrage după sine stimularea unei secreţii
hormonale care restabileşte nivelul normal al parametrului modificat. De ex. creşterea
glicemiei duce la eliberarea insulinei din pancreasul endocrin, care va duce la scăderea
glicemiei. O altă situaţie frecventă este scăderea calciului ionizat din sânge, care declanşează
creşterea secreţiei parathormonului, iar acesta prin mecanisme complexe (în primul rând prin
mobilizarea calciului din oase) va duce la creşterea caIcemiei, restabilindu-i valoarea
normală.
2. Mecanisme de feed-back negativ indirect

Prin aceste mecanisme creşterea nivelului sanguin al unui hormon periferic duce la scăderea
releasing-hormonului şi a hormonului glandulotrop hipofizar care îi stimulează secreţia. Sunt
mai frecvent întâlnite si acţioneaza pe axele hipotalamo-hipofizo-periferice. De ex. creşterea
nivelului hormonilor tiroidieni duce atât la inhibarea secreţiei de TRH hipotalamic, cât şi a
TSH-Iui hipofizar (feed-back negativ lung, buclă lungă). Creşterea nivelului de TSH va
determina scăderea secreţiei de TRH în hipotalamus (feed-back negativ scurt). În mod
similar, creșterea secreţiei de TRH peste un anumit nivel critic, va declanşa inhibarea propriei
formări şi eliberări (feed-back negativ ultrascurt). Fig. nr.
3. Mecanisme de tip feed-back pozitiv, prin care creşterea nivelului sanguin al unui hormon
declanşează creșterea nivelului altora. Ex. estrogenii în exces determină stimularea formării
şi eliberării de prolactină şi LH.

Bioritmurile hormonale

Hormonii se secretă în funcţie de timp, pulsatil (în cuante) şi periodic. Periodicitatea secreţiei
poate varia în raport cu perioadele zilei, ale lunii sau ale anului.
Realizarea bioritmurilor este asigurată de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului,
care posedă neuroni cu activitate intrinsecă ritmică, determinată genetic. Acest nucleu
primeşte aferenţe bogate din retină (prin proiecţii retino-hipotalamice) şi din epifiză (glanda
pineală), permiţând astfel adaptarea la perioadele întuneric-lumină.
Astfel putem deosebi:
* bioritmuri ultradiene - pe fracţiunile de timp ale·unei zile. Între ritmurile ultradiene există
ritmuri circhorale, cuprinzând durate de o oră - câteva ore. De ex. dacă GnRH-ul se secretă
la intervale de 60-90 minute stimulează secreţia de FSH, iar eliberarea lui la 2-8 ore, secreţia
de LH.
* bioritmuri circadiene cuprinde modificările apărute în cursul unei zile (24 de ore). Astfel,
secreţia de ACTH - cortisol este minimă între orele 0-4 a.m., după care se intensifică,
atingând nivelul maxim la orele 7-8 a.m. Secreţia mineralocorticoizilor are un bioritm
asemănător. Prolactina, TSH şi LH se secretă predominant în timpul nopţii, mai ales în cursul
somnului.
* bioritmuri circatrigintane – cuprinde modificarile aparute pe parcursul unei luni. Ex. ciclul
menstrual.
* bioritmuri circanuale - Păsările călătoare pleacă şi revin în anumite perioade ale anului,
sub acţiunea prolactinei.

Etiopatogenia bolilor endocrine

I. Etiologia bolilor endocrine:

Bolile endocrine pot fi congenitale sau dobândite.

1. Bolile congenitale sunt determinate foarte frecvent de tulburări genetice.

 tulburări cromosomiale auto- sau heterosomale: sindromul Turner (45,XO), sindromul
Kinefelter (47,XXY sau diferite mozaicisme), sindroamele MEN (NEM – neoplazie
endocrina multipla) I şi II (leziune pe cromosomul 11, respectiv 10), sindromul
Langdon-Down (trisomia 21) asociat frecvent cu hipotiroidie, sindromul Prader-WiIli-
Labhart (leziune pe cromosomuI 15).
 tulburări la nivelul enzimelor participante în sintezele hormonale (defecte enzimatice
care perturbă steroidogeneza în sindromul adrenogenitaI congenital sau scăderea
tiroid-peroxidazei – TPO- determinând hipotiroidie și gușă în sindromul Pendred).
 Tulburări de receptivitate – insensibilitate/mutații activatoare la nivelul receptorilor
hormonali prin tulburări genetice. Ex. sdr. testiculelor feminizante – sdr. de rezistență
completă la androgeni/ "testotoxicoză".
 tulburări în dezvoltarea intrauterină - provocate de îmbolnăvirile gravidelor, de
expunerea lor la anumite substanţe toxice sau pot fi induse medicamentos (androgenii
şi steroizii anabolizanţi pot viriliza fătul feminin), sau prin radiaţii ionizante etc.

2. Bolile endocrine dobândite pot aparea prin diverse mecanisme:

 procese infecţioase virale (virusul urlian parotidita epidemică poate provoca orhită
sau ooforită determinând hipogonadism, sau pancreatită, declanşând un diabet
zaharat, infecţiile virale ale căilor respiratorii superioare pot determina o tiroidită
subacută).
 infecţiile bacteriene nespecifice (pot provoca tiroidită acută sau orhită), infecţiile
specifice (infecţia tuberculoasă localizată pe organele urogenitale poate determina o
orhiepididimită specifică, la nivelul corticosuprarenalelor, boala Addison, iar meningita
 tuberculoasă poate provoca modificări hipotalamo-hipofizare).
 Traumatismele şi intervenţiile chirurgicale pot juca un rol în etiologia insuficienţei
hipofizare, tiroidiene sau corticosuprarenaliene.
 Radiaţiile ionizante pot induce de asemenea insuficienţe funcţionale. Astfel, iodul
radioactiv utilizat în tratamentul hipertiroidiei constituie o cauză frecventă a
hipotiroidiei. Iradierea terapeutică a adenoamelor hipofizare poate declanşa o
insuficienţă hipofizară politopă. În cancerul mamar premenopauzal se recurge la
castrare terapeutică radiologică. Radiaţiile ionizante au un rol important şi în
etiopatogenia cancerelor tiroidiene (accidentul nuclear de la Cemobâl). .
 Tumorile endocrine pot determina atat hipofuncţie endocrină prin distrucția
parenchimului glandular, cat si hiperfuncţii (tumorile adenohipofizare secretante pot
duce Ia acromegalie, hiperprolactinemie, sindrom Cushing).

 Condiţiile sociale: lipsa afecţiunii materne, a aportului protidic şi vitaminic

corespunzator determina nanismul psihosocial la copii abandonaţi, institutionalizati.
Influenţele sociale negative, stresante pot juca rol în declanşarea bolii Basedow-
Graves.
 Traumele psihice pot deregla unitatea hipotalamo-hipofizară ducând la tulburări de
ciclu menstrual, respectiv de dinamică sexuală, obezitate sau sindrom Cushing reactiv.

 Factorii nutriţionali: polifagia si hiperfagia determina obezitate, cu consecinţe

metabolice si cardiovasculare importante. Deficitul de iod din alimentatie este
raspunzator de aparitia gusii endemice şi a hipotiroidiei. Lipsa de calciu poate
determina stări hipocalcemice, iar o alimentaţie hipoproteică reduce aproape toate
secreţiile hormonale.
 Medicamentele: antidopaminergicele pot provoca hiperprolactinemie. Medicamentele
cu conţinut de iod (amiodarona, substanțele de contrast) pot declanşa tiroidita, hiper-
sau hipotiroidie.
 Modificări calitative - în sindromul adrenogenital defectele enzimatice (cel mai
frecvent lipsa de 21-hidroxilază) determină hipersecreţie de androgeni cu aparita
diferitelor sindroame de virilizare.
 Perturbarea bioritmului normal al secreţiei hormonale - in boala Cushing dispare
bioritmul circadian al secreţiei de ACTH-cortisol.
 Perturbarea metabolismului hormonal: deficitul sau excesul de iod poate inhiba
sinteza hormonilor tiroidieni.
 Mecanismele autoimune: anticorpii antitiroidieni TSH-like stimulează (în boala
Basedow-Graves), în timp ce anticorpii cu caracter inhibitor (tiroiditele cronice
autoimune) blochează secreţia hormonilor tiroidieni.
 Transportul hormonal poate fi influenţat de factorii care modifică sinteza proteinelor
vectoare ale hormonilor (estrogenii prin stimularea formării de TBG Ia nivelul ficatului,
androgenii şi ciroza hepatică scad sinteza de TBG. Fenitoina si salicilaţii pot interfera
cu fixarea hormonilor tiroidieni de TBG.
 Transformarea şi eliminarea hormonilor poate fi perturbată în ciroză şi în insuficienţă
hepatică.
 Modificarea sensibilitatii organelor receptoare faţă de hormoni - rezistenţa completa
faţă de androgeni în sindromul testiculelor feminizante se insoteste de un fenotip
feminin la un subiect cu sex genetic si gonadic mascuIin.
 Patogenie evolutivă - bolile endocrine au frecvent caracter progresiv: la început pot fi
 reversibile, după un anumit timp devin însă ireversibile. AcromegaIia duce cu timpul la
o cardiomegalie acromegalică, hipertensiune etc. Diabetul insipid poate declanşa după
un timp o insuficienţă renală cronică. Boala Basedow-Graves evoluează de obicei
ondulant, cu perioade active şi de acalmie, dar de obicei progresiv.

SISTEMUL HIPOTALAMO-ADENOHIPOFIZAR

Acest sistem constituie o unitate morfofuncţională care se realizează prin vecinătatea

anatomică a celor două componente, prin conexiunile lor bidirecţionale asigurate în primul
rând de sistemul port hipofizar, precum şi prin reglarea comună a multor funcţii fiziologice, în
primul rând a celor endocrine.

Hipotalamusul are două funcţii principale:

1. centru neurovegetativ superior
2. coordonator neuroendocrin.

Hipotalamusul ca centru neurovegetativ superior

La nivelul hipotalamusului se situează o serie de centrii neurovegetativi:

 Centrul termic - asigură homeotermia organismului. Lezarea acestuia sau acţiunea

unor medicamente (neuroleptice) determină o tendința la poikilotermie. Funcţia
centrului termic se modifică sub diferite influenţe hormonale (hormonii tiroidieni cresc
temperatura bazală - subfebrilitate, uneori hipertermie în caz de hipertiroidie, în
hipotiroidie apare o tendinţă la hipotermie). Progesteronul creşte de asemenea
temperatura bazală, această creştere putând fi utilizată pentru diagnosticul ovulaţiei.

 Centrul poftei de mâncare şi al saţietăţii - în condiţii fiziologice aceştia funcţionează

într-un echilibru perfect, asigurând menţinerea greutăţii corporale normale. Dacă
predomină funcţia centrului poftei de mâncare, poate apărea un apetit crescut până la
bulimie, iar predominanţa centrului saţietăţii duce la o anorexie mintală.

→ Cel mai puternic orexigen (substanţe care stimulează pofta de mâncare) cunoscut la
ora actuală este neuropeptidul Y (NPY), apoi o peptidă numită agouti-related peptide şi
mai recent descoperită ghrelina care se secretă în mucoasa gastrică în condiţii de post.
Endocanabinoidele stimulează apetitul prin intermediul receptorilor canabinoidici de tip 1
(CBI) din hipotalamus (un antagonist al acestor receptori, rimonabantul, reduce aportul
alimentar şi scade greutatea corporală). Efect orexigen exercită şi β-endorfina,
encefalinele, GABA.

→ anorexigene (substanţe care inhibă apetitul): leptina (se formează în adipocite, nivelul
său creşte în obezitate, dar cu timpul receptorii la leptină prezintă fenomenul de down-
regulation, şi astfel dispare efectul inhibitor al apetitului. Neuropeptidul PYY are un efect
inhibitor foarte puternic asupra apetitului, blocând receptorii Y 2 ai NPY, situaţi în nucleul
 arcuat. Alţi compuşi cu efect anorexigen: anumite secvenţe ale colecistokininei (CCK),
serotonina, noradrenalina, TRH-ul, naloxonul, somatostatina, VIP-ul. Terminarea mesei
pare să fie reglată de oxyntomodulină. Mai nou, s-a demonstrat efectul anorexigen al
agoniştilor GLP-1(glucagon-like peptide-l), fiind denumiţi hormoni incretini, cum este
exenatida, precum şi al inhibitorilor de DDP-IV (dipeptidil peptidază-IV) care prelungesc
acţiunea GLP-I endogen, împiedicându-i metabolizarea.

 centrii superiori ai unor funcţii vegetative: centrii cardiovasculari (cardioaccelerator

şi -inhibitor), vasomotori (vasoconstrictor şi -dilatator), respiratori, centrii unor
metabolisme intermediare (protidic, glucidic, lipidic), centrul setei şi al
metabolismului hidric.

 comportamente importante, cum este libidoul şi în general comportamentul sexual,

reacţiile emoţionale, anxietatea, teama, furia, agresivitatea sunt controlate de mai
multe structuri cerebrale, hipotalamusul jucând un rol important în aceste reacţii.

 Bioritmurile somn-veghe şi cele hormonale sunt controlate de la acest nivel.

 Sindroamele hipotalamice: au fost etichetate mai demult ca manifestările unei

epilepsii hipotalamice. Sindromul Kleine-Levin apare la băieţi tineri şi se
caracterizează prin perioade de hiperactivitate, alternând cu perioade de
inactivitate şi depresie.

Hipotalamusul - coordonator neuroendocrin

În aria hipofizotropă se găsesc corpii neuronilor parvocelulari, în care se sintetizează hormonii

hipofizotropi (releasing și inhibiting hormonii), care sunt transportaţi apoi de-alungul axonilor
acestor neuroni, până la eminenţa mediană. Axonii neuronilor parvocelulari formează tractul
tuberoinfundibular, o parte importantă a acestuia constând din neuroni dopaminergici (la
acest nivel dopamina are rol de neurohormon, fiind considerat PIF).
În tractul tuberoinfundibular şi tuberohipofizar sunt prezenţi şi alţi releasing-hormoni, ca
GnRH, TRH, CRH. La nivelul eminenţei mediane se realizează conexiunea terminaţiilor
axonice cu plexul capitar primar al sistemului port hipofizar (contact neuro-hemal).

Aria hipofizotropă asigură numai secreţia de bază a hormonilor adenohipofizari.

Acest sistem primeşte impulsuri aferente din scoarţa cerebrală, trunchiul cerebral şi măduva
spinării.
Conexiunea sanguină între hipotalamus şi adenohipofiza este asigurată de sistemul port
hipofizar (descris de Grigore Popa şi Unna Fielding în 1930) care realizează o circulaţie
bidirecţională. Acest sistem îşi are originea din artera hipofizară superioară (care derivă din
circulus arteriosus Willisi). Ramura anterioară a acestei artere se capilarizează la nivelul
eminenţei mediane, formând capilare în buclă care constituie plexul primar capilar. În acest
plex se revarsă neurosecreţiile provenind din axonii tractului tuberoinfundibular şi
tuberohipofizar. Plexul primar capilar se adună apoi în vene portae lungi, care cobor în
hipofiză şi se capilarizează din nou, formând la nivelul celulelor adenohipofizare capilare
sinusoide (din cauza capilarizării duble a sistemului se vorbeşte despre "rete mirabile").
Hormoni
hipotalamici

hipofizotropi

Sunt neurohormonii hipotalamici secretaţi de neuronii parvocelulari care stimulează (releasing

-hormonii, RH, liberine) sau inhibă (inhibiting-hormonii, IH, statine) secreţia hormonilor
adenohipofizari.

 TRH (TSH-releasing hormone) stimulează secreţia de TSH.

 GnRH (LHRH, gonadorelina, gonadotropin-releasing hormone) - factor stimulator
comun pentru ambele gonadotropine. Eliberarea sa la intervale de 90 minute
stimulează secreţia de FSH, iar la 2-8 ore, intensifică secreţia de LH.
 CRH (corticoliberina, corticotropin-releasing hormone) stimulează secreţia de ACTH
şi implicit de cortisol.
 GHRH (growth hormone releasing hormone, somatoliberina) are 3 forme active (cu
37, 40 şi 44 aminoacizi). Funcţia fiziologică majoră constă în stimularea secreţiei
hormonului somatotrop (STH, GH).
 GHRIH (growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatina, SMS) are 2
forme fiziologic active, una cu 14, alta cu 28 de aminoacizi. Somatostatina inhibă
secreţia bazală şi stimulată a STH (GH), atât pe cale directă, hipofizară, cât şi pe
cea indirectă, hipotalamică. Inhibă toate secreţiile endocrine şi exocrine cunoscute,
mulţi neuromediatori, precum şi proliferarea celulară în general.
Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare

Patologia secreţiei de GnRH

Hipersecreţia de GnRH determina:

- pubertate precoce adevărată – daca apare înaintea pubertăţii. Poate fi indusă de un

hamartom hipotalamic, malformaţii congenitale (hidrocefalie), alte leziuni și tumori.
- pseudocyesis – sarcină falsă, imaginară - caracterizată de greţuri şi vărsături, amenoree cu
durată de 9 luni, abdomen bombat, dezvoltarea glandelor mamare şi lactaţie, ca intr-o sarcină
normală. Apare la femei care, fie isi doresc mult să aibă un copil (dar nu-l pot avea), fie
prezintă o teamă extremă de o sarcină nedorită.
Scăderea secreţiei de GnRH este mult mai frecventă decât hipersecreţia, ducând la
hipogonadisme centrale.
Amenorea psihogenă apare în condiţiile unui stres puternic, în lagăre de concentrare,
războaie, întemniţări. Poate fi declanşată şi de alte traume psihice, ca avort, depresie,
pierderea unor persoane apropiate, schimbări importante în modul de viaţă etc.
Scăderea în greutate, în special la femei tinere care ţin o cură de slăbire exagerată, poate
determina o amenoree funcţională.
Forma cea mai gravă de amenoree funcţională apare în caz de anorexie mintală. Această
stare psihopatologică se dezvoltă cel mai frecvent (95%) la fete şi la femei tinere, începe
obişnuit în perioada pubertară sau în adolescenţă. Pacientele aparţin frecvent unor straturi
sociale medii sau superioare, provenind din familii cu orientări maximaliste. Boala se
caracterizează printr-o slăbire din greutate importantă, adesea extremă, cu perturbarea
imaginii corporale proprii, cu refuzul voluntar al alimentaţiei, "motivată" de o frică neîntemeiată
de a deveni obeză. Pot fi prezente manifestări clinice care ar pleda pentru o hipotiroidie, dar
rezultatele de laborator infirmă această stare (TSH este normal, T3 scăzut, rT3 crescut, ceea
ce pledează pentru un "euthyroid sick syndrome"). Cortisolemia este crescută, ACTH normal.
Nivelul de CRH în l.c.r. este ridicat, capabil de a deprima pulsaţiile de LH şi de a intensifica
inhibarea dopaminergică şi opioidă a GnRH-ului. Mai nou se accentuează rolul leptinei în
determinarea amenoreei, fiind cunoscut că în condiţiile normale ea stimulează secreţia de
GnRH şi implicit de gonadotropine. Lipsa leptinei, determinată de absenţa ţesutului adipos,
poate fi incriminată în producerea acestui hipogonadism hipotalamic. Este binecunoscut însă
şi reversul problemei, fiind frecvente tulburările de ciclu menstrual până la amenoree şi la
persoanele suferind de obezitate - la acestea excesul de leptină ar produce amenoreea.
Scopul tratamentelor utilizate în anorexia mintală este reechilibrarea funcţiilor psihice şi
redobândirea greutăţii normale, după care ciclurile menstruale reapar spontan.
Se poate presupune că mecanismele patogenetice constatate în anorexie mintală sunt
similare cu cele întâlnite în bulimie cu tulburări de ciclu menstrual.
Bolile generale grave, cum sunt malformaţiile şi alte boli cardiovasculare severe, tulburările
renale, hepatice, pulmonare sau malabsorbţiile grave, pot provoca de asemenea amenoree,
ducând la insuficienţă funcţională a secreţiei de gonadotropine.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare congenitale, cu sau fără determinare genetică,

pot duce de asemenea la hiposecreţie de GnRH.
O parte importantă a acestora se caracterizează prin hipogonadism central, obezitate
centrală şi statură mică.
1. Distrofia adiposo-genitală (sindromul Babinski-Frohlich) apare mai frecvent la băieţi.
Clinic: obezitate "în pantaloni", hipogonadism (testicule de dimensiuni mici, frecvent
criptorhidie, organe genitale externe hipotrofice cu micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat),
hipostatură. Sindromul este cauzat de o leziune hipotalamică organică (tumoră, inflamație,
granulom, sau traumatism).
2. Sindromul pseudo-Frohlich este determinat de tulburări funcţionale hipotalamice. Clinic
este similar cu sindromul precedent.
Tratamentul ambelor sindroame: regim alimentar şi activitate fizică, vizând pierdere în
greutate. Se administrează preparate de coriogonadotropină umană (hCG cu efect LH-like
PregnylR, im 500-1000 UI la 2-3 zile, 10-14 injecţii pe o cură. Repetarea poate fi efectuată şi
după o pregătire prealabilă a organelor receptoare cu doze mici de androgeni. În caz de
criptorhidie, tratamentul poate fi început cu preparate de GnRH (Kryptocur) sau cu analogi
agonişti. În sindromul Babinsky-Frohlich trebuie tratată dacă este posibil - şi leziunea
organică hipotalamică declanşatoare.
3. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl – genetic determinat (probabil cu caracter
autosomal recesiv), apare mai ales la băieţi. Prezintă retinită pigmentară, atrofia nervului
optic, retard mintal, polidactilie sau sindactilie, parapareză spastică,+/- diabet insipid.
Prognosticul este nefavorabil. Se descriu două entități patologice: sindromul Laurence-Moon
caracterizat prin para pareză spastică şi Bardet-Biedl cu obezitate şi polidactilie.
4. Sindromul Prader- WilIi-Labhart - genetic determinat (deleție cr. 15) cu Ieziunea
principaIă la nivelul centrului saţietăţii din hipotalamus. Se caracterizează prin bulimie,
obezitate monstruoasă, diabet zaharat, gura deschisă, triunghiulară, membre scurte, retard
mintal. Tratament: măsuri igieno-dietetice, psihoterapie, la nevoie tratament medicamentos.
5. Sindromul Morgagni-Stewart-Morell prezintă hiperostoză frontală internă, obezitate
centrală, prediabet sau diabet zaharat, hirsutism, hipertensiune arterială, tulburări de ciclu
menstrual. Se pot asocia tulburări psihice, ca agresivitate, hipocondrie. Statura bolnavului
este normală. Existenţa acestei entităţi clinice este contestată de mulţi autori.

Sindromul Kallmann-de Morsier (sindrom oIfacto-genital)

- indus de mutaţiile genei KAL, localizată pe cromosomul Xp22.3
- se transmite în majoritatea cazurilor dominant, dar are şi o formă recesivă
- apare predominant la sexul masculin, dar există şi la femei
- la bărbaţi se caracterizează prin hipogonadism şi infantilism genital (micropenis, testicule
mici, frecvent criptorhidie), întârzierea sau lipsa totală a pubertăţii, caractere sexuale
secundare rudimentare (musculatura nedezvoltată, pilozitate slab reprezentată sau absentă,
riduri fine pe faţă), eunucoidism cu statură înaltă (pe seama membrelor inferioare, datorită
faptului că în lipsa hormonilor sexuali cartilajcle de creştere nu se osifică), anosmie.
- mai pot fi prezente gură de lup, buză de iepure (cheilo-palatoschisis), surditate congenitală,
metacarp IV prescurtat, malformaţii renale şi cardiace.
- la femei - se constată de obicei amenoree primară şi infantilism genital.


Diabetul insipid

Se caracterizează prin lipsa absolută sau relativă de AVP (diabet insipid central) sau prin
scăderea sensibilităţii renale la acest hormon (formă nefrogenă sau renală).
Sindromul poliuro-polidipsic (peste 2-5 L pe zi) este determinat de o poliurie primară, care
duce Ia o polidipsie secundară.

Boală-simptom - putând fi o manifestare a unor leziuni organice central nervoase

(adenoame sau alte tumori hipotalamo-hipofizare).

Etiopatogenia

Diabetul insipid central:

 Formele primare - forma idiopatică reprezintă cca. 30-50% a cazurilor şi apare
frecvent la adulţi tineri.
→ Sindromul Wolfram (DIDMOAD): diabet insipid, diabet zaharat lip 1, atrofia nervului
optic, surditate de origine nervoasă.
→ autoimune caracterizate prin prezenţa anticorpilor anti-A VP.
 Formele secundare: daterminate de leziuni organice: tumori primare şi metastatice
(craniofaringioame, disgerminoame, meningioame, neurinoame, metastaze de cancer
mamar), inflamaţii (meningite, encefalite, hipofizită limfocitară), procese infiltrative (tbc,
lues, sarcoidoza, histiocitoză, leucemie), traumatisme, intervenţii chirurgicale pe
hipotalamus şi hipofiză, iradieri, leziuni vasculare.

Diabetul insipid nefrogen - se datorează sensibilităţii renale reduse faţă de ADH.

Se manifestă de obicei ca forme parţiaIe. Poate să fie congenital sau dobândit.
 forme congenitale - forma primară apare rar, mai ales la bărbaţi, genetic determinată
 forme secundare - determinate de variate boli renale (nefrite cronice, amiloidoză,
sindrom de pierdere de sare, nefropatie provocată de analgetice), hipo- sau
hipercalcemie, hipokaliemie, medicamente ca litiu, demecIociclina.

Tablou clinic:

Debut: uneori rapid, alteori treptat.

PoIiuria - depăşeşte obişnuit 3L/zi, dar poate atinge şi 20L. Poliuria primară duce la
concentrarea plasmei, iar plasma hiperosmolară stimulează puternic centrul setei, astfel
apare o sete imperioasă şi o polidipsie secundară.
Dacă bolnavul nu are alte surse de Iichide, poate consuma orice fel de lichid sau chiar
propria urină.
Deshidratare hipertonă apare in situatiile in care pacientul nu are acces Ia lichide (sau este
inconştient din cauza unei leziuni cerebrale). Din cauza hemoconcentraţiei sângele devine
hiperosmolar, apare o stare de exicoză cu febră, insuficienţă circulatorie, comă şi moarte.
Dacă este lezat şi centrul setei, se dezvoltă o hipematremie care pune în pericol viaţa
bolnavului.
Nicturie, insomnie, sindrom nevrotic prin epuizare.
Semnele bolii de bază (sindromul tumoral hipofizar, boala renală etc.), care se impun a fi
căutate (boală-semnal).
Boala poate fi etichetată ca idiopatică numai atunci, când s-au exclus cu certitudine bolile
organice.
Examinările de laborator:
 Densitatea urinară este de obicei <1005, osmolalitatea sub 200-300mOsm/L.
În formele parţiale, densitatea urinii este între 1005-1012.

Teste functionale:

 Proba setei – testul deprivarii de lichide: pacientul este deprivat de consumul de

lichide pana scade in greutate 3 % (1-3% la copii) sau prezintă primele semne de
deshidratare. Durata testului este de 6 - 24 ore.
Tehnica: dimineaţa la ora 7 pacientul mănâncă şi consumă o cantitate mică de lichide.
La 7,30 i se recoltează sânge pentru determinare de Na+, K+, Ca2+, Cl, htc, hgb,
proteine totale, osmolalitatea plasmei. Pacientul urineaza, se determina densitatea si
osmolalitatea urinara. Pacientul necesita supraveghere pentru a nu consuma nici un
fel de lichid. La intervale de 30-60 de minute se măsoară greutatea corporală, diureza,
densitatea urinară, dacă e posibil şi osmolalitatea urinii. La trei ore de la inceperea
testului se recoltează din nou sange pentru Na+, K+, Ca2+, Cl, Htc, Hgb şi proteine. Se
cantareste din nou pacientul.
Interpretare: dacă diureza nu scade sau scade puţin, iar densitatea urinară nu creşte
la minimum 1008-1010, osmolalitatea urinii este sub 300mOsm, se confirmă diabetul
insipid.
 Test la desmopresina (AdiuretinR): se administreaza 2 picături pe mucoasa nazală.
Dacă densitatea urinară creşte, iar după 1 oră osmolalitatea urinii creşte cu peste
50%, se confirmă un diabet insipid central; creştera osmolalităţii, dar sub 45% o
formă nefrogenă.
 Clearance-ul apei libere - pozitiv, confirmă diagnosticul.
 Determinarea de AVP plasmatic, combinată cu proba setei, sau cu administrare de
soluţii saIine hipertone.

Imagistica:
1. radiografia de şea turcească
2. CT, RMN hipotalamo-hipofizar - un eventual adenom hipofizar
3. Se impune căutarea unor procese tumorale sau infiltraţii în zona hipotalamică şi pineală.
4. În caz de suspiciune de sarcoidoză se determină ACE seric
5. markeri tumorali (β-hCG în germinoamele epifizare).

Diagnosticul diferenţial: cu alte sindroame poliuro-polidipsice

1. diabetul zaharat: densitate mare a urinii, hiperglicemie

2. bolile renale cronice in fază poliurica: anamneza, examenul urinii, probele funcţionale
renale
3. hiperaldosteroinism primar: hipernatremia, hipokaliemia, hiperkaliuria, HTA
4.hiperparatiroidism primar: hipercalcemie, hipercalciuria, hipofosfatemia cu
hiperfosfaturia, leziuni osoase caracteristice
5. potofilia (polidipsia psihogenă, potomania) – polidipsie primară, poliurie secundară.

Tratamentul:
 forme uşoare - reducerea aportului de sare (maxim 4 g/zi) şi aport hidric
corespunzător; dacă diureza > 3 L/zi este necesar tratamentul medicamentos
  desmopresina - analog semisintetic al vasopresinei - 1 - 2 picături intranazal, la inter-
vale de 12 ore; exercită un efect antidiuretic puternic, nu are efect vasoconstrictor;
AdiuretinR, pic. nazale, sau MinirinR, pic. nazale şi tabIete.
 hidroclorotiazida în DI central; exercitând un efect antidiuretic parţial, uneori poate
reduce diureza la jumătate
 formele renale: hidroclorotiazida (NefrixR), în doze de 50-100mg/zi, un diuretic care
acţionează în segmentul de diluţie, împiedicând diluţia urinii primare.
 în DI renal primar - antiinflamatoare nesteroidice - inhibitori ai sintezei de
prostaglandine - indometacina 0,1 g/zi, şi în combinaţie cu hidroclorotiazida; pentru
evitarea hipokalemiei se poate asocia amilorid.

Sindromul tumoral hipofizar

Sindrom datorat unor procese expansive care evoluează în loja hipofizară sau în imediata ei
vecinătate, caracterizat prin semne realizate de compresiunea formaţiunii asupra structurilor
învecinate, asociate uneori cu semne de hipersecreţie hormonală
Etiologie

 Adenoame hipofizare secretante sau nesecretante

 Tumori de vecinătate: craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul,

pinealomul, chistul arahnoidian, osteomul, metastaze

 Adenocarcinomul hipofizar
Patogenie

*Compresiune asupra structurilor învecinate (chiasma optică, cortul hipofizar, sinusurile

cavernoase)
*Compresiunea ţesutului hipofizar, alterând funcţia secretorie a acestuia
*Particularităţi date de caracterul secretant al tumorii
Tablou clinic
1. Sindromul neurologic:

*cefaleea: localizare: frontală, retroorbitară, bitemporală, cu iradiere occipitală. Inițial apare

intermitent, de intensitate mică, cedează la analgeticele obișnuite. Pe măsura creșterii
adenomului hipofizar devine din ce în ce mai intensă, insuportabilă, permanentă, nu mai
cedează la analgeticele obișnuite.
*Hipertensiune intracraniană (HIC): cefalee, bradicardie, vărsături în jet, hipotensiune
arterială, modificări ale fundului de ochi (FO): edem, stază papilară.
*leziuni ale nervilor cranieni oculomotori: III, IV, VI; V/I
* rinoree cu LCR – rar
* crize convulsive
2. Sindromul oftalmologic – apare la 40% dintre pacienti

*discromatopsia – afectarea vederii pentru culoarea roșie

*hemianopsia bitemporală – caracteristic – prin compresia chiasmei optice
*scotoame
*edem papilar, stază papilară, artofia nervilor optici
3. Sindroame endocrine:

a. Sindroame de hipersecreţie hormonală

b. Insuficienţă hipofizară
a. Sindroame de hipersecreţie hormonală
Prolactinom: la femei: galactoree+amenoree, infertilitate

la bărbaţi: ginecomastie, hipogonadism, infertilitate

Adenom secretant de STH: la copii: gigantism

la pubertate: giganto-acromegalie

la adulţi: acromegalie
Adenom secretant de ACTH: Boala Cushing
Adenom gonadotrop: Semne de insuficienţă gonadică

La femei: - bradimenoree- amenoree

- involuţia caracterelor sexuale secundare
- infertilitate
La bărbat: - TDS

- atrofie testiculară
- involuţia caracterelor sexuale secundare
- alterarea spermatogenezei
Adenom tireotrop: Hipertiroidism + gușă+ sdr. tumoral hipofizar
b. Insuficienţă hipofizară prin:

- comprimarea ţesutului hipofizar

- compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare

- ordinea cronologică a instalării insuficienţelor trope: STH, FSH+LH, TSH, ACTH

4. Sindromul imagistic (explorarea morfologică a hipofizei)

 Semne radiologice: rtg. de șa turcească

- modificări de formă, contur şi diametre ale şeii turcice

- semne radiologice cu valoare etiologică: craniofaringiom, acromegalie

- semne radiologice de HTIC: “impresiuni digitiforme”, disjunctia suturilor (la copii)

 RMN sau CT hipotalamo-hipofizar

- evidenţiază microadenoamele (sub 10 mm)

- permite stabilirea raporturilor tumorii cu structurile din jur

 PET, SPECT, Octreoscan

Tratament:
1. Chirurgical: *Abord transfenoidal

*Abord “inalt” transparietal sau transfrontal

Complicatii: DI, insuficienta hipofizara globala, fistule LCR, tromboze venoase

2. Radioterapia: *Rx terapie, accelerator de particole, cobaltoterapie, “gamma- knife”,
10.000-12000 razi (100-120 Gy)
Indicaţii: refuzul intervenţiei chirurgicale

tumori “inoperabile”
recidiva tumorală după chirurgie
Complicaţii: insuficienţa hipofizară, arahnoidita optochiasmatică
3. Medicamentos: Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, 10-15 mg/zi

Dostinex, 0,5-1 mg/saptamana

Somatostatina: Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fiolă, subcutan.

- 0,2-0,3 mg/zi în 2- 3 prize

- Somatulin 1f la 14 zile, Lanreotid 20 mg la 3-4 săptămâni

4. Tratament substitutiv:

Insuficienţa somatotropă: GH (Norditropin fl. 12 UI, adm. sc. 0,1 UI/kg/zi)

Insuficienţa gonadotropă: estro-progestative la femei, testosteron la bărbaţi (Undestor 40
mg/tb x 3/zi)
Insuficienţa tireotropă: Levotiroxina sodică (L-T4) 25-100 mcg/zi
Insuficienţa corticotropă: Prednison 5 – 10 mg/zi
Anabolizanţi: Decanofort 25mg/fi, 1-2 fi/lună

PROLACTINOMUL ȘI ALTE STĂRI HIPERPROLACTINEMICE

Clasificare:

 Fiziologică: sarcina, alăptare, exercitiu fizic, contact sexual

 Patologică:

- Prolactinom - adenom hipofizar secretant de prolactină

- hiperprolactinemii netumorale:
- medicamentoase

- sindromul de tija hipofizara

- hipotiroidismul primar
- sindrom de ovare polichistice
- insuficiență renală cronică
- ciroza hepatica
Tablou clinic

 La femeie: galactoree, tulburări de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoree

secundară, amenoree primara inainte de pubertate), infertilitate.

 La bărbaţi: TDS: diminuarea libidoului, involuţia caracterelor sexuale secundare,

ginecomastie, foarte rar galactoree, infertilitate.

+/- semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator și paraclinic:

 Dozarea prolactinei: VN: sub 20 ng/ml la femei; sub 16 ng/ml la bărbat.

 > 100 ng/ml = microprolactinom

 > 200 ng/ml = macroprolactinom

  Între 20-40 ng/ml – hiperprolactinemii funcționale

 Între 40-60 ng/ml – cauze hipotalamo-hipofizare altele decât prolactinomul

 În sarcină și perioada de alăptare: 200-500 ng/ml

Explorarea morfologică

 radiografia selară

 RMN, CT hipotalamo-hipofizară
Ex. oftalmologic: CV – camp vizual, examen FO – fund de ochi
Dozări hormonale: STH, IGF1, FSH, LH, hormoni sexuali: E2, progesteron, respectiv
testosterone, TSH, FT4, ACTH, cortizol
Tratament
1. Medicamentos: de elecție - agonişti dopaminergici: Bromocriptina 7,5 -15 mg/zi, Dostinex
0,5 - 1 mg/săptămână
2. Chirurgical: în macroadenoamele rezistente la tratamentul medicamentos. De preferat
abord transfenoidal. Abord “înalt” transparietal sau transfrontal în restul cazurilor.
3. Radioterapie: indicaţii: recidiva tumorală după chirurgie. În general, prolactinomul este
radiorezistent.

Acromegalia

Sindrom realizat de hipersecreţia autonoma de somatotrop (STH, GH) apărută după vârsta
pubertăţii.
Efectele GH:

 Hiperplazia ţesuturilor mezenchimale- periost, os, tegument, pereţi vasculari, viscere

 Hiperglicemiant

 Hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei

Etiologie:

 Adenom hipofizar secretant de GH – 95%

 Adenom mixt (secretant de GH si PRL)

 Hiperplazie hipofizară

 Paraneoplazică – secreție ectopică de GH, GHRH

Tablou clinic:
Debut insidios cu semne nespecifice: astenie, cefalee, tulburări de dinamică sexuală, apatie,
depresie, ginecomastie.
Dismorfism acrofacial
Visceromegalia: cardio-, hepato-splenomegalia, gastromegalia, nefromegalia,
megadolicocolon, polipoza intestinala.
Hipertensiunea arterială, cardiomiopatie hipertrofica acromegalică, insuficienta cardiaca
Semnele sindromului tumoral hipofizar: neurologice, oftalmologice.
Semne de insuficienţă hipofizară.
Diagnostic de laborator și paraclinic:
Dozări hormonale:

STH: VN: nn: 30-70ng/ml, copii: 7-10 ng/ml, adult sub 5 ng/ml.

 STH > 40 ng/ml – confirmă acromegalia.

 Somatomedina C - IGF 1 - crescut

 test de supresie - TOTG – test oral de toleranță la glucoză (cu 75 g glucoză): se

determină glicemia și STH la 0-30-60-90-120 min. În mod normal STH scade sub 1
ng/ml. În acromegalie STH nu scade sub 1 ng/ml, paradoxal poate chiar crește.

 PRL, FSH, LH, testosteron, estradiol, progesteron, TSH, FT4, ACTH, cortizol
Biochimic: fosfataza alcalină > 60mU/l, fosfatemia > 4,5 mg/dl, calciuria > 300 mg/24 ore,
calciul seric - normal sau uşor crescut, hiperglicemie – 40%, diabet zaharat – 15-20%,
hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, crestere acizilor grasi liberi
Ex. oftalmologic: CV, FO.
EKG, Eco-cord
Dg. radiologic: rtg. craniu profil, rtg. de mâini, rtg. de coloană
RMN sau CT: confirma extensia tumorală şi raporturile cu structurile din jur.

Ecografia tiroidiana, abdominala, colonoscopia

Evoluţie: progresivă, spre agravare.
Complicaţii:

 Cardiovasculare: cardiomiopatie acromegalică, coronaropatie, insuficiență cardiacă

 Diabet zaharat

 Cancer de colon

 Artropatia acromegalică
  Neuropatii periferice

 Litiaza renală

 Compresiune chiasmatică, atrofie optică

 HIC

 Insuficienţă hipofizară
Tratament
1. Chirurgical – de elecție

* Abord transfenoidal – de preferat

* Abord “înalt” transparietal sau transfrontal
2. Radioterapia: cobaltoterapie, gamma knife.
3. Medicamentos:

* Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fi, sc. 0,2- 0,3 mg/zi în 2-3 prize
* Somatuline, Lanreotid i.m.– la 2-4 săptămâni
* Pegvisonant - Trovert
* Bromocriptina, Dostinex în adenoamele mixte

* Tratamentul HTA şi DZ
* Tratament hormonal substitutiv
Evaluarea eficienţei terapiei

 STH < 1 ng/ml la TOTG

 Normalizarea IGF 1, fosfatazei alcaline.

Insuficienţa hipofizară

Definiție: distrugerea celulelor hipofizare sau stimularea lor insuficientă de către factorii
hipotalamici- insuficienţe glandulare multiple: gonadică, tiroidiană, corticosuprarenaliana, la
care se adaugă efectele deficitului de STH, PRL, MSH
Etiologie:
1. Distrugerea celulelor hipofizare

 tumorală: adenoame secretante sau nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze

 postchirurgie, radioterapie, traumatism

  vascular: necroza postpartum (Sdr. Sheehan), anevrisme ale carotidei interne

 hipofizita autoimună, infecţii (TBC, sifilis), tulburări metabolice (hemocromatoza), sdr.

“empty sella”
2. Absenţa stimulării hipofizare prin leziune hipotalamică

 tumori: craniofaringiom, gliomul chiasmei sau a nervilor optici, meningiom, astrocitom

 TBC, sifilis, histiocitoza, sarcoidoza hipotalamică

 absenţa congenitală a nucleilor hipotalamici (Sd. Kallman De Morsier)

Clasificarea insuficienței hipofizare:

- parţială / totală
- izolată / globală
- panhipopituitarism = insuficiență hipofizară globală + diabet insipid
Tablou clinic:

 Insuficienţa gonadică
La bărbat: TDS - dispariţia libidoului şi impotenţă, involuţia caracterelor sexuale secundare
(pilozitate axilora, pubiană şi facială, testiculi scăzuti în volum, cu consistență moale, organe
genitale externe – OGE - depigmentate), infertilitate.
La femeie: tulburari de ciclu menstrual, amenoree, diminuarea/absenţa libidoului, pilozitate
axilara si pubiană diminuată sau absentă, OGE depigmentate, atrofia mucoasei vaginale,
atrofia glandelor mamare, depigmentarea areolelor, infertilitate.

 Insuficienţa tiroidiană: frilozitate, apatie, crampe musculare, extremităţi reci,

tegumente uscate, facies palid, uşor infiltrate, bradicardie.

 Insuficienţa CSR: astenie, paloare, depigmentarea tegumentelor (Addison alb),

hipotensiune arterială, hipoglicemie.

 Deficitul somatotrop: la adult contribuie la: aspectul atrofic al tegumentelor, tendinţa

la hipoglicemie, constituirea unei anemii normo sau hipocrome, astenie.

 Semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator și paraclinic:

 Dozări hormonale:

- deficitele hormonale periferice: estrogeni, progesteron, respectiv testosteron, FT4, cortizol

- deficitul tropilor hipofizari: FSH, LH, TSH, ACTH, STH
- diferenţierea deficitelor hipofizare de cele hipotalamice prin teste de stimulare cu tropii
hipotalamici corespunzători. ex: test la TRH - creşterea TSH de cel puţin 3 ori atestă
integritatea secreţiei hipofizare

 Explorarea morfologică: Rtg.de șa turcească, RMN sau CT

Evoluţie şi prognostic - dependente de evoluţia procesului patologic

 Decompensarea poate surveni în caz de: traumatisme, infecţii intercurente, episoade

diareice
Complicaţii: coma hipofizară: paloare intensă, hipotensiune arteriala, hipotermie,
bradicardie, colaps cardiovascular.
Tratament

 Substitutiv cu hormonii glandelor periferice, în ordinea inversă instalării insuficiențelor:

* Prednison 5 – 10 mg/zi

*Thyroxina 25-100 mcg/zi

* Estroprogestative la femei
*Testosteron la bărbaţi: Nebido 1000 mg/fi, im profund, la 3 luni; Undestor 40 mg 3x1 tb/zi.
* anabolizante- Decanofort 25 mg/fi, im, 1-2 fi/lună
*Hormoni tropi: preparate de FSH, LH secvențial - în tentativa de restabilire a fertilităţii.

Forme clinice particulare de insuficiență hipofizară:

 Sindromul Sheehan - necroză hipofizară postpartum

Etiopatogenie – apare la multipare, după naşteri grele, prelungite, cu pierderi mari de sînge
care determină spasmul arterelor hipofizare superioare, urmat de necroza hipofizară +/-
hipofizita.
Tablou clinic: agalactie + amenoree, instalarea progresivă a celorlalte semne de insuficienţă
hipofizară, tulburări psihocomportamentale

 Sindromul Simmonds – cașexia hipofizară – determinată de lezarea centrului foamei din

hipotalamus.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENȚA HIPOFIZARĂ LA COPIL)

Definitie:

• lipsa parţială sau totală a GH/STH

 • se pot asocia şi alte hiposecreţii: FSH, LH, TSH şi/sau ACTH

• creşterea in înălţime şi curba ponderala rămân in urmă cu cel puţin 3 DS faţă de

media pentru varsta si sex

• Velocitatea (viteza de creştere) - cu -1 DS, adică < 3 cm pe an

• Apare rar: 1 :3700, mai frecvent la băieţi

Tabloul clinic

• la naştere dimensiunile sunt de obicei normale

• rămânerea în urma dezvoltării normale: la 2-4 ani

• inălţimea finală fără tratament - 130 cm la femei şi 145 de cm la bărbaţi

• Viteza creşterii este mai redusă (cu 30% faţă de normal)

• Nanismul este proporţional

• craniul are dimensiuni relativ mai mari, facies de papusa

• obezitate localizată pe trunchi şi pe regiunea pelviană

• alteori copilul are un caracter gracil, longilin

• acromicrie

• Nasul, maxilarul şi mai ales mandibula sunt mici– micrognatism

• tulburări de dentiţie: dinţi incalecati şi malocluzie, dinţii erup de multe ori lateral sau
medial

• Vârsta osoasă (nucleii de osificare) rămâne în urmă faţă de vârsta cronologică

• dacă coexistă şi o hipotiroidie, această întârziere este şi mai accentuată (nu numai
fată de vârstă, ci şi faţă de înălţime)

• Tegumentele sunt subţiate, reci, palide, uscate

• riduri fine pe faţă → aspect infanto-senescent.

• musculatura este slab dezvoltată, hipotonă

• Dezv. neuro-psihica este normala, dar cu caracter infantil, cu complexe de

inferioritate

• Microsplanhnie
 • vocea are o tonalitate înaltă, cu caracter infantil (voce de piţigoi)

• Pubertatea tardiva/ nu se dezvoltă deloc

• se pot asocia manifestari clinice de hipotiroidie şi ICSR

Investigaţii paraclinice

• Trebuie determinate datele antropometrice (talia în ortostatism şi în poziţie şezândă,

datele referitoare la viteza de creştere, vârsta osoasă, stadiile pubertăţii şi eventualele
malformaţii).

• Vârsta de apariţie normală a nucleilor de osificare la nivelul oaselor carpiene

• Rtg. craniană (şa turcească) - craniofaringiom, rar adenom hipofizar

• La sugari/la copiii mici, fontanelele deschise timp îndelungat şi întârzie închiderea

suturilor craniene

• Rtg. mana (articulaţia radiocarpiană): nuclei de osificare → VO

• Rtg. genunchi: prezenţa/absenţa cartilajelor de creştere deschise

Laborator

1. Nivelul bazal de GH este scăzut, dar are caracter pulsatil

2. probe de stimulare: cel puţin 2 teste

• Testul de toleranţă la insulină – ITT - proba la hipoglicemia insulinică - se adm.

insulină 0,05-0,lUI/kgcorp iv → GH şi glicemia la 0, 30, 60, 90 si 120 minute.

• Normal: nivelul de GH creşte peste 7-10 ng/ml

• in nanismul hipofizar GH rămâne sub aceste valori

• dacă se află între 4-7ng/ml - deficit de GH parţial

• dacă este <4ng/ml - deficit complet (formă severă)

• proba trebuie efectuată "a jeun" şi poate fi evaluată numai dacă nivelul glicemiei a
scăzut cu cel puţin 50% faţă de valoarea iniţială

• !!! hipoglicemie severă (glucoză 25-40% i.v.)

• contraindicatii: epilepsie, în caz de pierderi de conştienţă de origine necunoscută, în

glicogenoză hepatică (boala depozitării exagerate de glicogen în ficat), şi în
insuficienţa coronariană, rară la copii.

• alte probe de stimulare: arginină, l-dopa, clonidină, glucagon, glicocol, probe de

efort dozat (cu bicicletă ergometrică), după două ore de somn

• profilul integrat al GH/12-24 de ore (este foarte costisitor)

• IGF-I peste vârsta de 5 ani: normală, se poate exclude o lipsă mai gravă de GH

• IGF-I scăzut este suficient pentru dg. deficitului de GH la copii cu forme genetice şi
organice (!!! scade şi în tulburări hepatice severe)

• IGF-BP-3

• nivelul de FT4, pt. confirmarea/infirmarea unei hipotiroidii

• după un tratament cu GH poate fi demascată o hipotiroidie uşoară

• Glicemia este de obicei scăzută, iar TOTG prezintă valori reduse

• Fosfatemia şi fosfataza alcalină, hidroxiprolinemia şi hidroxiprolinuria sunt

scăzute
Diagnosticul diferenţial

• Numai 7-10% - "nanisme hipofizare"

• nanismele funcţionale

• cauze neendocrine:
 - nanismul idiopatic: la naştere copilul are înălţime normală, numai creşterea rămâne în urmă
cu -2DS; nu prezintă lipsă de GH
- srd. „small for gestational age” (SGA) cu o ramanere in urma sub – 2 DS
- retardare in cresterea intrauterina
- nanism familial
- boli sistemice cronice

- achondroplazia si dischondroplazia – tulburari de receptivitate ale cartilajelor de crestere

• Boli endocrine cu nanosomii:

- genetice: sdr. Turner, Noonan, Langdon-Down (trisomia 21, poata asocia hipotiroidie)
- hipotiroidia
- pseudohipoparatiroidia
- tulburari ale metabolismului vitaminei D

- sdr. Cushing, administrare de glucocorticoizi exogeni (ex. prednison, dexametazona)

- diabet zaharat insuficient tratat (sdr. Mauriac)
- sdr. hipotalamo-adenohipofizare: hipogonadism, obezitate şi talie mică
- pubertate precoce şi pseudopubertate precoce

Tratament

• cauzal - unde este posibil ( ex. craniofaringiom)

• substitutiv: GHRH (in formele hipotalamice), GH (in formele hipofizare), IGF-1 in

nanismul Laron

• GHRH – numai cu pompa de infuzie, pulsatil; t1/2 f. scurt (la 3 ore)

• hGH: prin tehnici de genetica moleculara (ADN recombinant)

• Genotropin, Norditropin (pen-uri), Humatrope, Omnitrope, Saizen, Zomacton

• Doze: 0,16-0,5 mg/kgc/saptamana (10-14 UI/mp/sapt, 1mg=3 UI)

• Efect maxim in primul an (crestere de recuperare, tip catch-up) – 9-11 cm

• Durata tratamentului: minim 6 luni → mai multi ani, pubertate (nu exista limita
superioara de tratament)
Efectele adverse şi contraindicaţii:

• tumorile maligne active

• după o operaţie de craniofaringiom trebuie aşteptat 1 an

• diabet zaharat aparut în cursul tratamentului

• epifizioliza femurală

• reacţii locale iritative, HIC benignă şi lezarea ţesutului conjunctiv de susţinere

(scolioză) - întrerupere temporară a injecţiilor

• dacă suportă greu tratamentul - se pot intercala câteva luni de pauză

- dacă coexistă o hipotiroidie - în primul rând tratamentul cu levotiroxina (L-T4)

- hipotiroidia se poate dezvolta şi în urma tratamentului cu GH
- doze mici de steroizi anabolizanţi – oxandrolon (> VO de 8 ani)
- VO de 12-13 ani se pot administra steroizi sexuali
- În cazuri rare de ICSR - glucocorticoizi în doze minime necesare

- substituţia cu L-T4 şi sterozi se efectuează cu dozele active cele mai mici, pentru a evita
închiderea prematură a cartilajelor de creştere

TIROIDA

Anatomie si fiziologie

GUȘA = TIREOMEGALIA
= Creşterea în volum a glandei tiroide
Clasificare

Etiologică: - congenitală
- prin carenţă iodată
- prin ingestie de substanţe guşogene
Epidemiologică: - endemică
- sporadică
Funcţională: - normofuncţională

- hiperfuncţională
- hipofuncţională
Morfologică: - difuză
- nodulară (uni/multinodulara)
Clasificarea OMS a gusii:

0. nu se vede, se palpează

Ia. Nu este vizibilă, se palpează la deglutiție și hiperextensia capului.

Ib. palpabilă, vizibilă la extensia gâtului şi la deglutiţie
II. se vede cu capul în poziție normală, nu depăşeşte marginea anterioară a
sternocleidomastoidianului
III. se vede de la distanță (10m), depăşeşte marginea laterală a sternocleidomastoidienilor;
gușa voluminoasă – ajunge la ramul orizontal al mandibulei. Gușa gigantă – ajunge la
procesul mastoid (se vede și din spate)

Guşa endemică (prin carenţă iodată)

Necesarul de iod= 100- 200 mcg/zi

Patogenie

 carenţa de iod- sinteza scăzută a hormonilor tiroidieni- defrenarea TSH- hiperplazie

 Carenţa de iod < 50 mcg/zi

> 10% din populatie= endemie
Forme clinice

Diagnostic paraclinic
 - ecografia tiroidiană
- Radioiodocaptare (RIC) crescută

- Ioduria < 25 mcg/zi

- T4 normal/scăzut
- T3 normal/crescut
- TSH crescut/ normal
- punctie tiroidiana cu ac fin – in caz de suspiciune de cancer tiroidian
- Rx toracic

- CT cervico-mediastinal
- Examen ORL
Profilaxia

 iodarea sării bucătărie

 Iodura de K 1 mg/săptamana la copii şi gravide

 Jodid, Jodeten 0,1-0,2 mg/zi

Tratament
* Medicamentos:

- Jodide 100-200 mcg/zi în guşile mici, difuze

- L-T4 50-150 mcg/zi în guşile medii difuze cu hipotiroidie
- combinat: Iod+LT4 - Jodthyrox
* Chirurgical – tiroidectomie totală în guşile mari şi gigante + terapie substitutivă ulterioara
* Radioioterapie – când este contraindicat tratamentul chirurgical

HIPERTIROIDSMUL ȘI ALTE TIREOTOXICOZE

Sindrom cauzat de expunerea tesuturilor organismului la concentratii excesive de hormoni

tiroidieni
Forme etiopatogenetice

 Hipertiroidii: * Boala Basedow- Graves

 * Autonomiile tiroidiene: Adenomul toxic tiroidian
Gușa multinodulară toxică

Autonomia diseminată
* Hipertiroidia indusă de iod
* Adenomul hipofizar secretant de TSH

 Tireotoxicoze: tirotoxicoza factitia, hamburgher, iatrogenă, struma ovarii hiperfuncțională,

mola hidatiformă, corioepiteliom, coriocarcinom, tireotoxicoze de însoțire (tiroidite acute,
subacute, cornice), metastaze hiperfuncționale de cancer tiroidian

Boala Basedow - Graves

Etiopatogenie:
1. autoimună

2. stress
3. infecția cu Yersinia enterocolitica
Tablou clinic: semnele cardinele ale bolii Basedow-Graves:

 guşă + exoftalmie + sindrom tireotoxic (tahicardia) = triada de la Merzeburg

 tremorul extremităților

 scădere ponderală la un apetit păstrat/exagerat

 mixedem pretibial (4%) – dermopatie infiltrativă pe fața antero-laterală, în 1/3

medie a gambelor, cu aspect de coajă de portocală, de culoare roșie-violacee

 acropachie
Gușa: difuză, omogenă, de volum mic/mijlociu, consistență moale/fermă.
Exoftalmia = protuzia anterioară a globilor oculari. Poate fi unilaterală sau bilaterală,
simetrică sau asimetrică.
Sindromul tireotoxic:
* constituție – normostenică, hipostenică, rar – cașexie. Curbă ponderală descendentă – 4-
10-15 kg în câteva săptămâni/luni.
* facies – oftalmopatie endocrină: ochi lucioși (hiperlacrimare), retracția pleopei superioare,
clipit des/rar, hiperpigmentare periorbitară, lagoftalmie, exoftalmie – protuzia anterioară a
globilor oculari.
* tegumente – subțiri, calde, fine, transpirate, cu dermografism accentuat.

* muscular – astenie, fatigabilitate, inițial scăderea forței, ulterior și a masei musculare,

semnul taburetului pozitiv.
* osteo-articular – periartrită scapulo-humerală, osteoporoză (mai ales la femei în
postmenopauză).
* respirator – polipnee, dispnee.
* cardiovascular – zg. cardiace mult accentuate, tahicardie (peste 100 bătăi/minut), puls
"celer et altus", TA – normală/ HTA divergentă (TAS↑, TAD ↓ - în special la tineri), TPSV,
fibrilație atrială, flutter atrial, ICC.
* digestiv – hiperfagie, polifagie, hipersecreții digestive, peristaltism accentuat, hiperdefecație
– mai mult de 2-3 scaune/zi, moi/normal formate, scădere ponderală caracteristică la un
apetit păstrat sau chiar exagerat.
* uro – genital – tulburări de ciclu menstrual, TDS, infertilitate la ambele sexe.

* sistem nervos central și periferic – termofobie (intoleranță la cald), transpirații

abundente, insomnii, nervozitate, agitație psiho-motorie, tremor al extremităților cu frecvență
mare și amplitudine mică, psihoză, delir, ROT vii, accentuate.
Evoluţia: progresivă, ondulantă, cu perioade de remisie și recăderi. Se descriu 4 faze de
evoluție (în absența tratamentului):
* Faza neurologică
* Faza endocrină

* Faza de visceralizare (complicații): cardiotireoza, osteoporoza, hepatotoxicoza, diabet

zaharat, oftalmopatia malignă.
* Faza caşectică
Complicaţiia majoră: criza tireotoxică

Diagnostic de laborator și paraclinic:

* FT4, FT3 crescuți, TSH – suprimat.

* TRAb – TSH-Receptor-antibody – cu efect stimulator – crescuți (VN< 1,5 UI/L) – confirmă
diagnosticul de boală Basedow.

* atc anti TPO (tiroid-peroxidază) – de obicei crescuți (VN< 50 UI/L)

* ecografia tiroidiană: volum tiroidian ușor/moderat crescut, ecostructură hipoecogenă,
omogenă/inomogenă, cu vascularizație foarte bogată cu flux crescut (eco Doppler).
* RIC şi scintigrafia tiroidiană: RIC: valori crescute, mai ales la 2 și 24 de ore, la 48 de ore
valori crescute/normale (turn-over crescut al iodului în tiroidă). TSG – arie de captare mărită,
intensă și omogenă.
* colesterol, trigliceride - scăzute, glicemie – normală/hiperglicemie/diabet metatiroidian,
hipercalcemie ușoară (20%).
* EKG: tahicardie sinusală, tulburări de ritm: TPSV, fibrilație atrială, fluter atrial, ICC
(insuficiență cardiacă congestivă), fibrilație ventriculară.
Tratament:

 Regim igieno-dietetic:

1. evitarea substanțelor excitante (cafea, alcool, tutun, băuturi energizante, droguri, etc)

2. evitarea/sistarea fumatului (factor gușogen și de agravare a exoftalmiei)

3. alimentație echilibrată, 5 mese/zi, bogată în proteine și vitamine valoroase
4. evitarea serviciului în 3 schimburi, asigurarea unui somn de 7-9 ore/noapte
5. evitarea funcțiilor de răspundere
6. evitarea preparatelor/medicamentelor cu conținut de iod.

 Medicamentos:

1. antitiroidiene de sinteză (ATS):

- tioamide: tiamazol (Thyrozol 5, 10, 20 mg): doza de atac: 30-40 mg/zi, doza
de întreținere 5-15 mg/zi.
- derivati de tiouracil: metiltiouracil (MTU), propiltiouracil (PTU)

- Durata tratamentului: 1-2 ani

- Efecte adverse: iritații gastrointestinale, reacții alergice, colestază, mialgii,
artralgii, alopecie, hematologice: anemie, leucopenie, agranulocitoză (0,5%)
- Perclorat de K sau de Na – Thyronorman, Irenat (in hipertiroidiile induse de
iod)
- Carbonat de litiu – în caz de leucopenie, agranulocitoză la tiamazol

2. betablocante: Propranolol 30-120 mg/zi, Metoprolol 50-100 mg/zi.

3. sedative și hipnotice: Xanax, Nitrazepam, Dormicum, Diazepam, Fenobarbital

 Chirurgical: numai după eutiroidizarea pacientului.

Indicații: - intoleranță/lipsă de complianță/insucces la tratamentul medicamentos

- gușă voluminoasă cu fenomene compresive

 - suspiciune de cancer tiroidian
Contraindicații: - hipertiroidia floridă

- anestezice (insuficiențe de organ) – mai ales la vârstnici

 Radioiodoterapie – administrare de Iod radioactiv (I131): 5-10 mCi

Contraindicații:

- sarcină, lăuzie, femei care alăptează

- dorința de procreere în următoarele 6-12 luni

- copii și tineri
- hipertiroidia indusă de iod
- suspiciune de cancer tiroidian
- oftalmopatie evolutivă.
Tratamentul oftalmopatiei:

* ATS
* ATS + Corticoterapie
*ATS + Radioterapie antiinflamatorie orbitară
*ATS + Corticoterapie + Radioterapie

HIPOTIROIDISMUL
Sindrom cauzat de imposibilitatea glandei tiroide de a asigura organismului necesarul de
hormoni tiroidieni
Etiopatogenie

 Hipotiroidism primar - 90- 95%

* autoimun
* posttiroidectomie (chirurgicală, radioactivă)
* ATS

* genetic: agenezie
tulburări de hormonogeneză
* postinflamator - tiroidita subacută, acută
  Hipotiroidism secundar (hipofizar):

* tumori
* necroza hipofizară
* traumatisme
* leziuni infiltrative
* infecţii: TBC, lues

 Hipotiroidism terțiar (hipotalamic)

 Hipotiroidism prin tulburări de receptivitate – sdr. Refetoff – sdr. de rezistență la

itirodieni

 Metabolic: sdr. nefrotic, insuficiență hepatică

Clasificare clinică: Hipotiroidie subclinică

Hipotiroidie frustă
Hipotiroidism clinic manifest
Mixedem

Hipotiroidia la nou-născut și sugar

Manifestările clinice:

 La nou-născut: sarcină suprapurtată, greutate mare/mică la naştere, icter neonatal

persistent, tegumente reci, descuamante, uscate, paliditate sau cianoză, tendinţă de
hipotermie, somnolenţă (adoarme în timpul suptului şi regurgitează), faţa inexpresivă,
de lună plină, infiltrată mixedematos, macroglosie.
 La sugarul de 1-2 luni: macroglosia devine mai evidentă, abdomenul este bombat
("abdomen de batracian"), frecvent cu hernie ombilicală, curba ponderală normală, dar
nu creşte în lungime, este liniştit, apatic, somnolent în permanenţă. Hipotonia
musculară - la vârsta de 3 luni nu ţine capul sus, la 6 luni nu stă în șezut, la 1 an nu
merge.
 Până la 1 an: vârsta osoasă rămâne în urmă faţă de vârsta cronologică (fontanelele
sunt deschise, suturile craniene nu se închid la timp), dentiţia apare târziu şi patologic,
dezvoltarea psihică este întârziată faţă de normal.
 La 1 an: nanosomie disproporţională, disarmonică (cap mare, gât scurt, membre
scurte faţă de trunchi), tulburări central-nervoase evidente, copilul nu vorbeşte, nu
merge.
 După 2 ani devin şi mai evidente întârzierea mintală şi nanismul disproporţional,
copilul nu se joacă, este apatic. Prezintă tulburări cognitive, de memorie, de auz,
uneori este prezent un surdomutism. Poate prezenta bâlbâieli, sau chiar o stare de
idioţie.
Examinări de laborator şi paraclinice
 Se determină TSH-ul în ziua a 5-a postnatal (screening generalizat)
 TSH > 15-20 UI/mL - se impune determinarea:
a. FT4, anticorpilor antitiroidieni (anti TPO, antitireoglobulina - atcTg)
b. Tireoglobulina (lipsa acesteia pledează pentru agenezie tiroidiană)
c. ecografia tiroidiană
d. RIC și TSG cu I123 sau Tc (technetiu pertechnetat)
e. Ex. radiologic – aprecierea vârstei osoase.

Biochimic: glicemia poate fi scăzută, colesterolemia crescută, anemie normo- hipo- sau
hipercromă.
La copil: urmărirea curbei de creştere (rămânere în urmă), analiza morfogramei
(demonstrează existenţa nanosomiei disarmonice), investigaţii psihologice.

Diagnosticul diferenţial cu alte nanisme asociate cu tulburări mintale:

1. sindrom Langdon-Down (idioţie mongoloidă, indusă de trisomia 21)

2. sindrom Hurler: o mucopolizaharidoză cu progresie rapidă, având sfârşit letal până la
vârstă de 10 ani; clinic – faţa are aspect de maimuţă, nas înfundat, demenţă
progresivă, retinită pigmentară, atrofie optică, surditate, hepatosplenomegalie,
bombarea abdomenului cu hemie ombilicală, tegumente îngroşate, talie mică, gât
scurt, gibus toracolombar
3. boala Hunter: seamănă cu precedentul sindrom, cu perspective de viaţă ceva mai
bune
4. pseudohipoparatiroidie: talie mică, hipocalcemie, leziuni osoase, retard mintal
5. prolactinoame (pot fi asociate cu sindrom tumoral hipofizar)
6. sindroame hipotalamo-adenohipofizare cu talie mică, hipogonadism şi obezitate
7. sindromul Turner, etc.

Tratamentul
1. preventiv – în zonele endemice cu deficit iodat trebuie asigurat gravidelor un
aport de iod corespunzător. În caz de hipotiroidie – tratament substitutiv cu L-
T4. Hipertiroidia la gravide trebuie tratată cu doze minime necesare de
tireostatice, pentru a evita hipotiroidia la făt.
2. postnatal – tratamen substitutiv - trebuie inițiat tratamentul precoce, mai ales
în formele congenitale, pentru a preveni dezvoltarea unor tulburări central-
nervoase ireversibile. În unele situaţii chiar şi tratamentul început imediat după
naştere este deja întârziat.

 Se utilizează preparate de L-T4: EuthyroxR, LevothyroxineR, Thyro-4R.

 Doza depinde de vârsta, gravitatea şi etiologia bolii.
 La nou-născuţi şi sugari: 25-50 mcg/zi
 la copii mici 50-75 mcg/zi, la copii mari 75-150 mcg/zi.
 se administrează o dată pe zi, dimineaţa, pe nemâncate.
Hipotiroidia la adult

Tablou clinic:
* constituție – normostenică/hiperstenică, curbă ponderală ascendentă (4-5 kg).
* facies – rotund, de lună plină, palid - ceros, infiltrat, cu edeme palpebrale (pleope inferioare
mai ales), aspect "buhăit".
* tegumente – aspre, hipotermice, hipertrofice, palide, uscate cu descuamare furfuracee,
infiltrate nixedematos (edem cu mucopolizaharide și apă, generalizat, nu păstraeză semnul
godeului). Palmo-plantar și la nivelul obrajilor – carotenodermie – colorație cu tentă
portocalie.
* pilozitate capilară – păr aspru, mat, "prăfuit", cade ușor, alopecie difuză sau areata. La
femei – uneori virilism pilar (apariția unei pilozități în exces după schema de distribuție
masculină).
* sistem muscular – astenie, fatigabilitate, hipotonie, crampe și pseudohipertrofie musculară.

* sistem osteo-articular – poliartralgii difuze, osteocondensări.

* aparat respirator – voce îngroșată, disfonie, sforăituri în timpul somnului, bronșite repetate,
pleurezie în formele severe.
* aparat cardio- vascular – bradicardie, puls "parvus et tardus", zg. cardiace estompate, TA
– valori normale/ ↑ TA diastolice prin creșterea rezistenței vasculare periferice, tulburări de
conducere – bloc AV gr. I, în forme severe pericardită mixedematoasă.
* aparat digestiv – inapetență, hipoaciditate gastrică, diminuarea secrețiilor digestive și a
peristaltismului, constipație cronică, diskinezii biliare, litiază biliară.
* sistem nervos central și periferic – frilozitate, intoleranță la frig, hipotermie, somnolență
diurnă, anxietate, depresie, diminuarea ROT.
Complicaţii: coma mixedematoasă (flască, hipotermie, bradicardie, hipotensiune, bradipnee,
ileus dinamic, oligurie, hipoglicemie, convulsii)
Diagnostic de laborator și paraclinic:

* dozări hormonale: hipotiroidism primar: TSH ↑, FT4 – normal (subclinică), TSH↑, FT4 –
scăzut – hipotiroidia manifestă, mixedem
* anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO, anti Tg – crescuți (formele autoimune)
* ecografia tiroidiană: aspecte variabile în funcție de etiopatogenie (de la aspect normal până
la aspect sugestiv de boală tiroidiană autoimună, agenezie /hemiagenezie tiroidiană).
* RIC – valori de radioiodocapatare în general scăzute.
* TSG – aspect variabil în funcție de etiopatogenie.
* colesterol, triglicederide – crescute, glicemia – normală/hipo-/hiperglicemie.
* EKG: microvoltaj, bradicardie sinusală, bloc AV gr.I, tulburări de repolarizare.

* Rtg. de șa turcească – normală/uneori semne sugestive pentru adenom hipofizar.

Tratament

 Substitutiv: L- Thyroxina (Euthyrox, L-thyroxine, Thyro-4): 25-150 mcg/zi

 Strict individualizat, doze progresiv crescânde

 Precauții deosebite în formele severe, netratate timp îndelungat, la pacienții cu

afecțiuni cardiovasculare, vârstnici – inițial doze de 12,5 mcg/zi, care se vor crește
progresiv la interval de 2-4 săptămâni cu câte 12,5-25 mcg/zi.

 Contraindicația absolută: infarct miocardic acut

Evaluarea eficacităţii tratamentului: * parametrii clinici
* dozări hormonale: FT4, TSH

TIROIDITELE
Definiţie
Clasificare: * Tiroidite acute: purulente

nepurulente (de iradiere)

* Tiroidite subacute: De Quervain (virală)
Autoimune (silent, postpartum)
* Tiroidita cronică limfocitară Hashimoto (cu variantă juvenilă)
* Tiroidita cronică atrofică – mixedemul primar al adultului
* Tiroidita lemnoasă Riedl

Tiroidita cronică limfocitară- Hashimoto

Etiopatogenie – autoimună.

Se poate asocia cu alte boli autoimune: poliartirtă reumatoidă, lupus eritematos sistemic,
miastenia gravis, insuficiență corticosuprarenală cronică primară, diabet zaharat,
hipoparatiroidism, hipogonadism, candidoză cutaneo-mucoasă, sclerodermie, vitilogo
Tablou clinic:
  gușă inițial difuză, omogenă, care cu timpul se poate nodulariza, suprafaţă boselată,
lobulată, consistență renitent-elastică, ca o minge de cauciuc.

 Uneori disfagie, dispnee, senzație de tensiune în regiunea cervicală anterioară.

 Funcțional: eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie (Hashitoxicoza).

Diagnostic de laborator și paraclinic:

- VSH normal sau uşor crescut

- RIC necaracteristică – valori variabile, necaracteristice.

- TSG – arie de captare cu contur neregulat, ca "mâncat de molii", inomogenă, pestriță, în
"tablă de șah".
- ecografia: hipoecogenitate globală, aspect pseudonodular/nodular.

- anticorpi antitiroidieni (anti TPO, anti tireoglobulină) mult crescuţi

- TSH, FT3, FT4 – variabile (eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie ).
- puncție-aspirație cu ac fin (FNA – fine needle aspiration) – în cazul nodulilor suspecți de
malignitate (necaptanți, "reci" pe TSG, ecografic: nodul hipoecogen/mixt/chist cu proliferare
parietală intrachistică, inomogeni, cu contur imprecis, rău delimitați, cu vascularizație
predominant intranodulară, cu calcificări la interior, însoțiți de adenopatie latero-cervicală.
Evoluţia naturală spre hipotiroidie.
Tratament :
* Medicamentos: hipotiroidie - substitutiv – L-Tiroxină 25-150 mcg/zi.

hipertiroidie: antiroidiene de sinteză, betablocante, sedative

* Chirurgical: în gușile cu fenomene compresive sau în caz de suspiciune de malignitate.

TUMORILE TIROIDIENE

TUMORILE MALIGNE

CLASIFICARE în funcţie de originea lor:

1. epitelială: carcinoamele
2. neepitelială:
- hemangioendotelioame
- limfoame maligne

- sarcoame
- tumori metastatice
→ se comportă ca şi cc. nediferenţiate
→ cu prognostic sumbru
Incidenţa şi prevalenţa

 ~ 1% - 1,3% din toate cancerele

 Incidenta ~ 20 - 25 la 1 milion de locuitori

 Mortalitate: 5/1 milion/an
→ demonstrează caracterul relativ “benign” al cancerelor tiroidiene diferenţiate
(predominante)

 Incidenţa ridicată în Hawai, Israel

scăzută în Danemarca, Anglia
 cancerul tiroidian raspunzator de 0,3% din decesele prin cancer
 cea mai obişnuită localizare a tumorilor endocrine
 Mortalitatea prin cancerul tiroidian = sau > decat mortalitatea prin tumorile tuturor
celorlalte glande endocrine luate la un loc, exceptând ovarul
 5 - 10% dintre nodulii tiroidieni solitari si
 10 - 15% dintre nodulii "reci" (necaptanţi) se dovedesc a fi cancere
 Forma ocultă şi cea microscopică se găseşte la 3, resp. 10% dintre subiecţii care mor
din alte cauze
 Sex: la femei de 2-3 ori mai frecvent decat la bărbaţi
 Vârsta:
 Nr. cazuri noi descoperite: 1 - 2 la femei tinere/an
 Femei in vârstă: 10 - 15 /100.000 locuitori
 95% carcinoame

 80% a acestora este formă diferenţiată: cc. papilar şi folicular

 cca 10% cc. nediferenţiat
 5 - 8% cancer medular
 Formele diferenţiate mult mai frecvente la tineri
 ex. cancerul papilar atinge maximul la 30 - 35 de ani

 Forma anaplazică predomină la 50 - 70 de ani

» La copii
 rar
 predomină formele înalt diferenţiate
 papilar şi mixt (90%)
 forma foliculară mai rară (9%)

 forma medulară este excepţională

 forma anaplazică nu apare la copii
Tratamentul asigura

 → rată de supravieţuire > 90%

 → în cancerul papilar chiar până la 99%
Factorii etiologici

 doze mici (~100 rad) de radiaţiile ionizante (expunere la sugar, copil mic, adolescent)
 Iradierea cervicală externă creşte incidenţa nodulilor tiroidieni şi a cc. papilar
 Perioada de latentă - 5 - 20 ani şi chiar mai mult
 Iodul radioactiv (I131) este cancerigen
Creşterea evidentă a incidenţei cc. tiroidiene poate fi atribuită mai multor factori:
 acţiunea radiaţiilor ionizante
 perfecţionarea metodelor diagnostice

 extinderea examenului citologie prin FNA

 calitatea discutabilă a profilaxiei iodate
 uneori prezenţa unei tiroidite cronice Hashimoto
Clasificarea carcinoamelor tiroidiene:
1. Cc. înalt diferenţiate:

 papilar (80%)

 folicular (15%)
  mixt
2. Cc. slab diferenţiate şi nediferenţiate:

 Cc. medular - din celulele "C“ parafoliculare (3 - 10%)

 Cc. anaplazic (3 - 5%)

Carcinoamele tiroidiene înalt diferentiate

1. Carcinomul papilar

 Cc. tiroidian cel mai frecvent

 50 - 55% (70%) a tuturor formelor

 copii şi la tineri - 80% a cancerelor tiroidiene

 au o evoluţie relativ "benignă“
 la bătrâni evoluţia - prognostic mai rezervat
 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi
 anamneză - uneori expunerea la radiaţii ionizante (accidentul de la Cernobâl) sau o
tiroidită Hashimoto
Clinic:

 nodul solitar (sau sub formă ocultă < 1,5 cm)

 consistenţă dură
 dezvoltare lentă

 alteori are un caracter multifocal

 meta pe cale limfatică
 Meta: în ggl. laterocervicali, supraşi subclaviculari, oase, plămâni, mai rar în creier sau
în ficat
Tratament:

 Tiroidectomia totală cât mai precoce

 Radioiodoterapie
 Tratament substitutiv - supresiv cu HT
!!! EXCEPTIE:
 TU < 1,5 cm, < 35 - 40 de ani, fără metastaze şi fără anamneză de iradiere cervicală
→ lobectomie cu istmectomie
 nu se face radioiodoterapie
 Trat. Substitutiv - supresiv cu T4
Prognosticul

 Bun
 Supravieţuire > 20 de ani – 80 - 90% sau chiar mai mult, până la vindecări totale
 Mortalitatea la 15 ani este doar 5%
 Formele intracapsulare şi cele fără metastaze, mai ales la femeile tinere, au un
prognostic deosebit de bun
» Variante cu prognostic nefavorabil:
 forma difuz - sclerozantă
 formele cu "tall-cell" şi "columnar-cell"
2. Carcinomul folicular

 ~ 15 - 25% a tumorilor tiroidiene maligne

 mai frecvent în zonele endemice

 la femei între 40 - 50 de ani
 expunere prealabilă a reg. cervicale la razele ionizante
Clinic

 nodul solitar, de consistenţă crescută

 meta pe cale hematogenă
 metastaze: oase mici şi plate: vertebre, omoplat → fracturi patologice

 meta ggl. rar - în 2 - 15%

 meta şi în plămâni, creier, ficat

Tratamentul

 tiroidectomie totală
 radioiodoterapie - 75% din meta captează I131
  tratament substitutiv-supresiv cu HT
Prognosticul:

supravieţuire la 10 ani:
 60 - 70% - forma cu invazie minimă
 50 - 60% - formele cu invazie extensivă
Carcinomul anaplazic (nediferenţiat)

 5 - 10% a cc. tiroidiene

 peste 60 - 70 de ani

 la ambele sexe
 şi dintr-un cc. diferenţiat papilar sau de alt tip, care persistă timp îndelungat
 Evoluţia este foarte malignă (formele extracapsulare)
Clinic

 tumora voluminoasa, conglomerat cu suprafaţă neregulată care creşte rapid are

caracter invaziv, infiltrativ
 compresie pe esofag, trahee, vase şi nervi
 N. recurent → răguşeală
 lanţ simpatic cervical → triada Claude – Bernard -Horner
 metastaze ggl. loco-regionale şi la distanţă (pulmonare, osoase, etc.)
 in momentul dg. este de obicei inoperabil

 Echografia → hipoechogenitate cu delimitări şterse

 TSG - zone necaptante
Tratament:

 tiroidectomia totală efectuată în timp util (fără meta)

 partea diferenţiată a cc. dacă există sau uneori meta. pot capta I131 → RIT (efect
paleativ)
 Inoperabilitate: iradiere externă sau chimioterapie (doxorubicina, cisplatina)
Prognosticul:

 deces in 8 luni - 1 an
 supravieţuirea de 1 an ~ 20%
Carcinomul medular

 din celulele "C" secretante de calcitonină

 protooncogena RET (cr. 10)

 se poate asocia cu alte tumori endocrine
 Forma familială
sindrom MEN II a

 → Cc. medular tiroidian

 → Feocromocitom

 → Paratiroidele (adenom sau hiperplazie)

Sdr. MEN II/b

 Cc. medular tiroidian

 paratiroidele sunt indemne;
 ganglioneurinoame (limbă, buze)
 habitus marfanoid
Cc. medular tiroidian familial (FMTC) – fara alte determinari tu endocrine

 Formele sporadice - fără determinare familială

 → existenţa mutaţiilor la nivelul protooncogenei RET

Tabloul clinic
 POLIMORF
 formaţiune de mărimi variabile, de consistenţă dură, suprafaţa neregulată, cu
dezvoltare foarte rapidă, care invadează ţesuturile din jur, devenind repede fixată şi
producând fenomene compresive (pe esofag, trahee, nervi, vase)

 diaree (serotonina sau prostaglandinelor)

 Forma sporadică este de obicei unifocală
 Forma familială interesează ambii lobi
 meta în ggl. limfatici locoregionali - laterocervicali şi mediastinali
 meta la distanţă: plămâni, ficat, oase şi creier
Laborator

 creşterea accentuată a nivelului de calcitonină

 → N < l,5 ng/l

 → poate creşte de câteva mii de ori (2000 – 62000 ng/l)
 formele incipiente
 → stimularea cu pentagastrină sau
 → infuzii de calciu (ambele eliberează calcitonina)
Paraclinic

 Echografic tumora = hipoechogenă

 TSG: zonă "rece" (nodul hipo- sau necaptant)
 CT, RMN, scintigrafie cu Tc99m - sestaMIBI
Prognostic

 Supravieţuirea la 10 ani poate fi uneori > 90%

 → intervenţie chirurgicală precoce

 → înainte de apariţia metastazelor

 Meta agravează prognosticul → 40 - 50% supravieţuirea la 10 ani
Tratament

 tiroidectomia totală cu evidarea ggl. din regiunea cervicală ("neck dissection")

 Paleativ: iradiere externă sau chimioterapie (cu doxorubidna, cisplatina)
 tratamente imunostimulatoar
 celelate componente ale sindromului MEN II

 !!! coexistă un feocromocitom

 rudele de grad 1: test cu pentagastrină, analize de ADN
 Dacă există mutaţii genetice → tiroidectomie totală preventivă (de preferat < 4 - 6 ani),
chiar dacă subiectul nu are manifestări tumorale

Tumori tiroidiene metastatice

 se tratează leziunea primara

 Excepţie: când meta în tiroidă este unica determinare secundară
PARATIROIDELE

Anatomie si fiziologie
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Etiologie: * adenom paratiroidian

* hiperplazia globală a paratiroidelor

* cancerul paratiroidian
*sindroamele MEN I si IIA (neoplazie endocrina multipla)

Tablou clinic:
* Sindrom osteo-articular:

- dureri osoase
- altralgii – datorate condrocalcinozei
- osteoporoza

- tumori osoase (tumori cu mieloplaxe), chiste osoase

- fracturi spontane – pe os patologic
- deformări osoase

* Sindrom reno-urinar:
- litiaza renală fosfo-calcică şi oxalo-calcică (recurentă)
- nefrocalcinoza – depunere de săruri de calciu în interstițiul renal

- sdr. poliuro-polidipsic moderat (3-4L/zi)

- insuficienta renala cronica

* Sindrom digestiv:

- inapetență, anorexie, grețuri, vărsături, dureri abdominale, gastrită/ulcer gastro-duodenal,

sdr. Zollinger-Ellison, pancreatită, constipație

* Tulburări neurologice: astenie, cefalee, deficit motor proximal, atrofie musculară

* Tulburări psihice: neuroastenie, manifestări psihotice, elemente depresive
* Tulburări cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, dispnee de efort, HTA

* Depunere de calciu în ţesuturile moi:

- limb cornean
- cartilagii-condrocalcinoza
- tegument
- membrana bazală a tubilor renali- nefrocalcinoza

Explorări de laborator și paraclinice

A. Pentru confirmarea hiperparatiroidismului:

- iPTH - crescut
- hipercalcemia
- hipofosfatemia
- normo-/hipercalciurie

- hiperfosfaturia
- fosfataza alcalină - crescută
- osteocalcina - crescută
- 25 OH - vitamina D -
- radiografii osoase

B. Pentru localizarea leziunii

- ecografia regiunii cervicale

- CT, RMN regiune cervicală anterioară și toracică
- arteriografia paratiroidiană
- cateterizarea venoasă selectivă
Diagnostic diferenţial

* al hipercalcemiei

*al modificărilor osoase

Complicaţii:

- insuficienţa renală

- digestive
- fracturi și deformări osoase
- criza hipercalcemică (calcemii peste 14 mg%) – decesul survine prin insuficiență renală
acută sau oprirea inimii în sistolă
Tratament
* chirurgical:

- adenomectomie – în caz de adenom paratiroidian

- extirparea a 3 paratiroide și rezecarea celei de-a 4a – în caz de hiperplazie paratiroidiană
- carcinom paratiroidan – paratiroidetomie - a nu se leza capsula.
* tratamentul hipercalcemiei: ser fiziologic 3-4 L/24 h, Furosemid 40 mg i.v., calcitonina,
bifosfonati (acid alendronic, acid ibandronic).

Hipoparatiroidismul

Definiţie – producție și secreție scăzută de PTH ce determină scăderea calciului ionic cu

creșterea excitabilității neuro-musculare
Etiologie
A. Insuficienţa secretorie

Primară: - absenţa congenitală a paratiroidelor

- lezarea autoimună
Secundară: - postoperatorie
- postterapie cu iod radioactiv (I131)
- hemosideroza
- leziuni metastatice
B. Rezistenţa periferică la acţiunea PTH

- anomalii structurale
- anomalii ale receptorului de PTH
Tablou clinic
* Criza de tetanie
* Semne şi simptome intercritice

- semne de hiperexcitabilitate neuro-musculară

- semnul Chwostek
- semnul Trousseau
- manifestări psihice: anxietate, nervozitate, sindrom depresiv
- manifestări neurologice
- comiţialitate

- edem papilar, HTA intracraniană

- modificări ale fanerelor
- modificări dentare
- cataracta
- tulburări cardiovasculare
Explorări paraclinice

- hipocalcemia
- hipocalciuria
- hiperfosfatemia
- hipofosfaturia
- magneziul seric şi urinar normal
- iPTH scăzut
- cAMP urinar

- electromiograma
- electroencefalograma
- modificări radiologice
Diagnostic diferenţial

- tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar

- alcaloza respiratorie prin hiperventilaţie

- rahitismul sugarului sau osteomalacia adultului

- hipomagnezemiile severe
- sindroamele de malabsorbţie
Tratament
Criza de tetanie – urgență medicală

* preparate de calciu:- parenteral Calciu gluconic 1-2 fi lent iv

- per os 1000-1500 mg/zi
* miorelaxante – Diazepam im. 10 mg
* vitamina D

* suplimentarea aportului alimentar cu 0,5-1 g calciu/zi

BOALA ADDISON – INSUFICIENȚA CORTICOSUPRARENALĂ CRONICĂ PRIMARĂ

Etiologie: suprarenalita TBC

suprarenalita autoimună
Tablou clinic – semnele cardinale:

* Astenia marcata (vesperală, proporţională cu efortul) fizica, psihica si sexuala

* Hiperpigmentare bruna a tegumentelor şi a mucoaselor
* Hipotensiune arteriala şi/sau hipotensiune ortostatică
* Tulburări digestive:
- anorexie globală
- digestie lentă cu senzaţie de saţietate prelungită
- constipaţie

* scădere ponderală
* hipoglicemie
* iritabilitate, instabilitate emoţională, depresie
* infertilitate
Explorări de laborator și paraclinice:

1. Confirmarea insuficienţei secretorii

2. Stabilirea formei etiologice

1. Confirmarea insuficienţei corticosuprarenale
Deficitul glucocorticoid:

- cortizolemie < 8 ug/dl la ora 8 dimineaţa

- 17 OHCS < 3 mg/24 ore la femei şi < 5 mg/24 ore la bărbat
Deficitul de androgeni suprarenalieni

- 17 CS < 7 mg/24 ore la femeie şi < 9 mg/24 ore la bărbat

Deficitul mineralocorticoid

- Na (p) < 135 mEq/L

- K (p) > 5 mEq/L

- Cl (p) < 93 mEq/L
Dozarea ACTH- valori crescute > 56 pg/ml
Testul de stimulare cu Synacthen retad 1 mg i.m - negativ

Alte elemente paraclinice de diagnostic

- glicemia à jeun este scăzută < 70 mg %

- TOTG - aspect plat

- hemograma: discretă anemie şi eozinofilie moderată

2. Stabilirea etiologiei

a. Pentru etiologia TBC

Clinic:
- antecedente patologice de TBC pulmonar sau extrapulmonar

- antecedente de contagiune TBC intrafamilială

- vârsta 30- 40 ani
Elemente paraclinice:
- IDR hiperergică
- radiografia toracică
- radiografia abdominală

- explorarea CT: hipertrofie inomogenă a CSR

b. Pentru forma autoimună

Elemente clinice
- vârsta 20-30 ani
- absenţa antecedentelor TBC
- coexistenţa altor boli autoimune
Paraclinic
- evidenţierea anticorpilor antisuprarenalieni

- CT- atrofie corticală bilaterală

Evoluţie
Tratament
Substitutiv-ad vitam
* Glucocorticoid-Prednison 5- 7,5 mg/zi
* Mineralocorticoid- Astonin H 1/2- 2 tb/zi

* Androgen - Decanofort 1 fi/lună

- Naposim 3x1 tb/zi

SINDROMUL CUSHING
Forme etiopatogenetice
1. Forme ACTH dependente:

- hipotalamică (hipersecreţie de CRH)

- hipofizară (hipersecreţie de ACTH - boala Cushing)

- paraneoplazic: secreție ectopică de CRH, ACTH
- iatrogen: utilizare terapeutică de ACTH
2. Forme ACTH - independente

- adenomul corticosuprarenal
- hiperplazia nodulară (micro, macronodulară)

- adenocarcinomul corticosuprarenal
- secreție ectopică de cortizol (ovar, testicul, ficat)
- forma iatrogenă – utilizare de glucocorticoizi pentru alte afectiuni sistemice (poliartrita
reumatoida, lupus eritematos, ast bronsic)

Tablou clinic:

* obezitate facio- tronculo- abdominală

* leziuni cutanate: - eritroza facială

- vergeturi roşii- violacei
- atrofie tegumentară
- echimoze, peteşii
- infecţii micotice sau bacteriene
* hipertensiune arterială – sistolo-diastolica

* tulburări de glicoreglare: hiperglicemie, toleranta scazuta la glucoza, diabet steroidic

* hipotrofie musculara sau amiotrofie rizomelica (în special la rădăcina membrelor)
* semne de hetero-sexualizare
* osteoporoza – tasari vertebrale, fracturi patologice
* tulburari central-nervoase: anxietate, depresie, boala maniaco-depresiva, risc crescut de
suicid

Diagnostic de laborator și paraclinic

I. Confirmare a excesului secretor

II. Diagnosticul formei etio-patogenetice

I. Confirmarea hipersecreţiei corticosuprarenale

1. Excesul glucocorticoid

- dispariţia bioritmului cortizolului

- cortizolemie > 24 µg/dl la ora 8 dimineata şi > 7,5 µg/dl la ora 23
- 17 OHCS > 5 mg/24 ore la femeie şi > 7 mg/24 ore la bărbat
- testul de supresie cu DXM 1mg overnight
- testul de supresie cu DXM 2 x 2 mg/zi

2. Excesul de androgeni suprarenalieni

- 17 CS > 10 mg/24 ore la femeie şi > 15 mg/24 ore la bărbat
3. Excesul mineralocorticoid
- Na (p) > 145 mEq/L
- K (p) < 3,5 mEq/L
- Cl (p) > 105 mEq/l

Teste complementare uzuale

- glicemia à jeun - adesea crescută
- discretă leucocitoză cu scăderea limfocitelor şi a eozinofilelor
- creşterea calciuriei > 250 mg/24 ore
- calcemie normală/crescută
- hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie
II. Diagnosticul formei etio-patogenetice:
1. Dozarea ACTH – valori crescute in formele ACTH dependente si scazute in cele ACTH
independente (vn- 9-52 pg/ml)
2. Testul de supresie cu DXM 2 x 8 mg/zi
3. Explorarea morfologică: ecografie, CT - corticosuprarenale, RMN - hipofizar
Diagnostic diferential:

- hipercorticismul reactiv – apare la pubertate, obezitate

- obezitate insotita de HTA, vergeturi active, tulburari de glicoreglare.
- Pseudocushing: alcoolism cronic, anorexie nervoasa, sarcina, depresie,
sindroame de sevraj
Tratament
* Boala Cushing: adenomectomie transsfenoidală, radioterapie, adrenalectomie bilaterala
subtotala, tratament medicamentos – adjuvant – cu adrenolitice, adrenostatice (ketoconazol).
* Formele periferice:

- adenom/carcinom corticosuprarenal – adenomectomie/suprarenalectomie unilaterală.

* Formele iatrogene - corticoterapia sistemica – în dozele minime eficiente; sistarea lent-
progresiv, cu doze descrescânde.
* Formele paraneoplazice – tratamentul tumorii primare.

GONADELE

Insuficienţa ovariană
Clasificare

După sediul leziunii

* Primară
* Secundară

După momentul apariţiei

* Prepubertală
* Postpubertală
Insuficienţa ovariană primară cu debut prepubertar

Etiologie
Iatrogene
* chirurgical

* iradiere
* tratamente citostatice
Infectii
* TBC, bruceloza, v. urlian
Autoimune
* anticorpi anti-ovar sau anticelule steroidiene

Idiopatice
Tablou clinic

Infantilism genital:
* organe genitale hipotrofice, nedezvoltate
 * glande mamare nedezvoltate
* pilozitate axilara si pubiană redusă

* amenoree primară
* sterilitate primară
Modificări somatice:
* retard statural (sub vârsta de 7 ani)
* habitus eunucoid (dupa vârsta de 7 ani)
* aspect disarmonic

* hiperlaxitate ligamentară
Modificări psihice
* complexe de inferioritate
Explorări paraclinice
* estrogeni (E2) şi progesteron- absenţi
* gonadotropi (FSH, LH) - crescuţi

* explorări imagistice: ecografia, celioscopia cu biopsie de ovar

* anticorpi antiovar, anti-receptor steroizi
* testul Barr
* cariotipul
Tratament
* Estrogenizare progresivă (etinilestradiol 10- 50 mcg/ zi, 6- 12 luni)
*Asociere estro-progestativă
Insuficienţa ovariană primară cu debut postpubertar

Etiologie
Iatrogene
* chirurgicale
* iradiere
* tratamente citostatice

Autoimune
Idiopatice

Tablou clinic

* Amenoree secundară
* Involuţia tractului genital şi a uterului
* Involuţia caracterelor sexuale secundare
- reducerea ţesutului glandular mamar
- reducerea pigmentării mamelonului

- reducerea pilozităţii axilopubiene

* Diminuarea libidoului
* Tulburări neuro-vegetative
* Tulburări metabolice
- osteoporoza

- ateroscleroza
* Obezitate
Paraclinic

- estrogeni şi progesterone - absenţi

- gonadotropii: FSH, LH- crescuţi
- Anticorpi anti-ovar şi anti-celule steroidiene
- celioscopia cu biopsie de ovar (absentă sau raritatea foliculilor)

Tratament
* Estro-progestativ
* Tratamentul osteoporozei
Sindromul ovarelor polichistice

Etiopatogenie

excesul de androgeni
maturare foliculară insuficientă

deficit progesteronic
Tablou clinic
* obezitate moderată
* hirsutism
* tulburări ale ciclului menstrual: bradimenoree, oligomenoree, amenoree
* anovulaţie

* sterilitate
* semne de impregnare androgenică:
- modificarea vocii
- tendinţa la acnee
- dezvoltarea maselor musculare
- androgenizare psiho-comportamentală
- modificări ale organelor genitale: - hipertrofie
clitoridiană
- involuţia uterului şi a glandelor mamare
* complexe de inferioritate
Explorări paraclinice

dozări hormonale
- estrogeni normali / crescuţi
- progesteron scăzut
- FSH scăzut
- LH crescut
- FSH / LH > 2,5-3
 - testosteron normal/crescut
- 17 CS crescuţi

explorări morfologice
- ecografia ovariană
- celioscopia
Tratament

* scădere ponderală
* tratamentul hirsutismului

- contraceptive orale
- Androcur – ciproteron acetat 50-100 mg/zi
- Spironolactona 50- 100 mg/ zi
- Metformin 1600 mg/zi
- Finasterid
* progestative

* tratament inductor de ovulaţie: Clostilbegyt

* tratament chirurgical

Insuficienţa testiculară

Clasificare
după localizare
* primare

* secundare
după debut
* prepubertar
* postpubertar
Consecinţe
- deprivare hormonală + infertilitate
Insuficienţa testiculară primară cu debut prepubertar
Etiologie
congenitală ( < săpt. 7 = feminizare)

iradierea
boli infecţioase (febra tifoida, scarlatina, parotidita epidemică)
citostatice
Tablou clinic
* +/- criptorhidie
* intersexualitate sau hipoplazie genitală

* talie eunucoidă
* hiperlaxitate ligamentară
* impuberism (absenţa caracterelor sexuale secundare)
* infertilitate
* tulburări psihice (infantilism, complexe de inferioritate, depresie)
Paraclinic

* testosteronul scăzut sau absent

* gonadotropii: FSH, LH - crescuţi
* testul la hCG (Pregnyl) - negativ
* biopsia testiculară
Tratament
Substitutiv androgenic-Testosteron
Chirurgical- în cazurile de intersexualitate

Feminizare fenotipică- pastrarea sexului feminin + estrogeni

Insuficienţa testiculară primară cu debut postpubertar

Etiologie
infecţii orhitice

traumatisme
iradierea
îndepărtarea chirurgicală (seminom, carcinom de prostată)

Tablou clinic
* involuţia caracterelor sexuale secundare
* obezitate
* pseudoginecomastie
* TDS- impotenţă
* diminuarea, suprimarea libidoului

* infertilitate
* osteoporoza
* tulburări neuro-vegetative
* tulburări psihice: nevroza cenestopată, psihoze, izolare
Paraclinic
* testosteronul- scăzut sau absent

* gonadotropii: FSH, LH - crescuţi

* radiologie-osteoporoza difuză
Tratament
substitutiv androgenic (dacă nu există contraindicaţii)

Sindromul Turner

45 XO

46 XX / 45 XO / 47 XXX
Anomalii de structură ale cromozomului X
Tablou clinic

* talie mica
* hipertelorism
* boltă palatină ogivală

* gât scurt
 * inserţie joasa “în trident” a părului pe ceafă
* “pterigium coli”

* torace “în platoşă”

* teleangiectazii
* malformaţii unghiale
* malformaţii osoase:
- semnul Kosowicz
- semnul Archibald

- semnul Mandelung
* malformaţii viscerale
* anomalii senzoriale
* impuberismul
* dezvoltarea intelectuală
Paraclinic

Dozări hormonale
* estrogeni, progesteron - scăzuţi
* FSH, LH - crescuţi
* STH- normal / crescut
* somatomedine IGF1 - scăzute
Teste genetice
* testul Barr

* cariotipul
Explorări imagistice
* radiografii osoase
* ecografia
* celioscopia
Tratament

- cu hGH
 - substituţie estro-progestativă

Sindromul Klinefelter

Cariotip : 47 XXY, mozaicism

Tablou clinic

* întârzierea apariţiei caracterelor sexuale secundare

- testiculi mici, duri, + / - criptorhidie
- scrot, penis: normale

* infertilitate
* ginecomastie
* pilozitate axilo-pubiană redusă
* hipertrofie staturală
* diametrul biacromial =/ < diametrul bitrohanterian
* hipotrofie musculară

* depunere de ţesut adipos în jurul centurii pelviene

* retard psihic uşor / moderat
Paraclinic

- testosteron la limita inferioară / scăzut

- DHT scăzut
- FSH, LH- crescuţi
- prolactina normală

- spermograma- azoospermie
- test Barr pozitiv
- cariotip: 47 XXY, 48 XXXY, 49 XXXXY, mozaicism
- biopsia testiculară
Tratament - substitutiv cu androgeni.