Sunteți pe pagina 1din 231

CUPRINS

INTRODUCERE ........................................................................................................ 4

ABREVIERI ............................................................................................................... 7

REGULI DE BUNĂ PRACTICĂ FARMACEUTICĂ, ORDINUL MS 75/2010 ...... 9

PRINCIPII PRACTICE ALE ASISTENŢEI FARMACEUTICE ............................ 10

PRINCIPII ALE PRACTICII FARMACEUTICE .................................................... 14

1. COLECTAREA DATELOR DESPRE PACIENT ........................................................................... 14


2. EVALUAREA INFORMAŢIEI ............................................................................................. 16
3. ELABORAREA UNUI PLAN .............................................................................................. 16
4. IMPLEMENTAREA PLANULUI .......................................................................................... 17

CONCEPTUL DE COMUNICARE ........................................................................ 22

COMUNICAREA VERBALĂ .................................................................................................. 22


COMUNICAREA NONVERBALĂ ............................................................................................ 24
Paralimbajul ........................................................................................................ 25
Contactul vizual .................................................................................................. 28
Expresia facială .................................................................................................. 29
Poziţia .................................................................................................................. 30
Gesturile .............................................................................................................. 30
Atingerea ............................................................................................................. 31
Proximitatea ........................................................................................................ 31
Vestimentaţia ...................................................................................................... 32
CLASIFICAREA INDICIILOR NONVERBALE................................................................................ 32

COMUNICAREA ÎN FARMACIA DE COMUNITATE .......................................... 34

CARACTERISTICI ALE COMUNICĂRII ÎN FARMACIE.................................................................... 36


Deschiderea comunicării ................................................................................... 39
Intervievarea pacientului ................................................................................... 39
Ascultarea empatică .......................................................................................... 43
Aserţiunea (asertivitatea) .................................................................................. 45
Consilierea .......................................................................................................... 47
Încheierea comunicării ....................................................................................... 50
FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ COMUNICAREA FARMACIST-PACIENT;
MODALITĂŢI DE ÎMBUNĂTĂŢIRE A COMUNICĂRII FARMACIST-PACIENT
................................................................................................................................. 51

BARIERE ÎN COMUNICAREA FARMACIST-PACIENT ................................................................... 51


Mediul................................................................................................................... 51
Factori care ţin de pacient ................................................................................. 52

1
Farmacistul ......................................................................................................... 53
Timpul .................................................................................................................. 53
A. BARIERE PERSONALE DE COMUNICARE ............................................................................ 54
B. MANAGEMENTUL CONFLICTULUI ................................................................................... 56
C. NONADERENŢA LA MEDICAMENTE.................................................................................. 57

COMUNICAREA CU PERSONALITĂŢILE DIFICILE ......................................... 65

ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN ASTMUL BRONȘIC..................................... 73


ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNI ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR .............................................................................................. 85

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ............................................................................................. 85


BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (CARDIOPATIA ISCHEMICĂ)........................................................ 94

ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNI DIGESTIVE ............................. 99


ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNI ALE APARATULUI RENAL ŞI
GENITO-URINAR ................................................................................................. 109

UROPATIA OBSTRUCTIVĂ ................................................................................................ 109


INFECŢIA ..................................................................................................................... 112
Infecţia de tract urinar (ITU) ........................................................................... 113
BOALA POLICHISTICĂ ..................................................................................................... 118
HIPERPLAZIA BENIGNĂ A PROSTATEI ................................................................................. 119
INSUFICIENŢA RENALĂ ................................................................................................... 122
Insuficienţa renală acută ................................................................................. 125
Insuficienţa renală cronică (boala cronică a rinichiului)- IRC .................... 127

ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT .............................. 131

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1 ........................................................................................... 132


DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2 ........................................................................................... 132
SINDROMUL METABOLIC ................................................................................................ 133
Managementul diabetului zaharat ................................................................. 134
ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNILE REUMATOLOGICE ŞI
IMUNOLOGICE ..................................................................................................... 144

ARTRITA REUMATOIDA .................................................................................................. 145


SPONDILITA ANCHILOZANTĂ............................................................................................ 148
OSTEOARTRITA ............................................................................................................ 148
GUTA ŞI HIPERURICEMIA ................................................................................................ 156
ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNILE INFECTO-CONTAGIOASE
ŞI DERMATOLOGICE ......................................................................................... 158

INFECŢII CONTAGIOASE ALE PIELII ..................................................................................... 160

2
Infecţii fungice ................................................................................................... 160
Infecţii bacteriene ............................................................................................. 162
Infecţii virale ...................................................................................................... 163
Infecţii parazitare .............................................................................................. 166
INFECŢII NECONTAGIOASE ALE PIELII .................................................................................. 169
Dermatita atopică ............................................................................................. 169
Dermatita de contact ........................................................................................ 169
Acneea ............................................................................................................... 170
Urticaria (blândele) ........................................................................................... 171
ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN MANAGEMENTUL DURERII, ÎN
TULBURĂRILE DE CICLU MENSTRUAL, ÎN CONTRACEPŢIE, ÎN TERAPIA
HORMONALĂ DE SUBSTITUŢIE ...................................................................... 174

DUREREA .................................................................................................................... 174


TULBURĂRILE DE CICLU MENSTRUAL.................................................................................. 177
Sindromul premenstrual (SPM) ...................................................................... 177
Dismenoreea ..................................................................................................... 179
Menoragia.......................................................................................................... 180
Endometrioza .................................................................................................... 181
Sindromul ovarului polichistic ......................................................................... 182
CONTRACEPŢIA – CONTRACEPTIVELE ORALE (CO) ................................................................ 183
TERAPIA DE SUBSTITUŢIE HORMONALĂ (TSH)..................................................................... 190

ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNI PSIHIATRICE ....................... 197

SCHIZOFRENIA .............................................................................................................. 197


DEPRESIA, MANIA, TULBURAREA BIPOLARĂ ........................................................................ 201

ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN PEDIATRIE ŞI GERIATRIE ...................... 206

PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI LA COPIL ............................................................... 206


PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI LA VÂRSTNIC ......................................................... 213

ASISTENŢA FARMACEUTICĂ ÎN AFECŢIUNI ALE OCHIULUI .................... 220

AFECŢIUNI ALE PLEOAPELOR ........................................................................................... 220


AFECŢIUNI ALE SUPRAFEŢEI OCULARE ................................................................................ 222
PREPARATE OFTALMICE .................................................................................................. 223
GLAUCOMUL................................................................................................................ 224

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .............................................................................. 230

3
Introducere
Farmaciştii sunt experţi în acţiunea şi utilizarea
medicamentelor, cunoscând chimia acestora, formularea lor şi
modul în care medicamentele sunt utilizate în gestionarea bolilor.
Raţiunea de a fi a farmaciştilor este utilizarea acestei
expertize pentru îmbunătăţirea îngrijirii pacientului. Farmaciştii
reprezintă ultima verigă în relaţia cu pacientul. Aşadar, ei au un rol
important în asistarea şi consilierea pacientului, pentru ca acesta
să utilizeze cel mai bine medicamentele prescrise.
De asemenea, farmaciştii trebuie să gestioneze
corespunzător afecţiunile minore: să evalueze simptomele, să
elaboreze un plan de măsuri terapeutice şi să recomande
medicamentele adecvate.
Ne aflăm în faţa unor schimbări masive în sănătate, în
general, şi în farmacie, în special. Profesia de farmacist se
schimbă mult mai rapid în momentul actual şi mulţi farmacişti încă
se luptă cu schimbarea.
Farmacia a răspuns la schimbările din sistemul de sănătate
prin conceperea asistenţei farmaceutice. Asistenţa farmaceutică
cere regândirea completă a modului tradiţional de practică
farmaceutică. Unii farmacişti o confundă cu consilierea pacientului
sau cu managementul bolii, dar asistenţa farmaceutică este mult
mai complexă şi oferă mult mai multe provocări.
Asistenţa farmaceutică impune ca farmaciştii să-şi asume
responsabilitatea pentru prevenirea şi rezolvarea problemelor
legate de medicament şi de optimizare a terapiei
medicamentoase.

4
Aşadar, înseamnă că trebuie identificate şi soluţionate
problemele reale sau potenţiale, vorbind şi lucrând cu pacienţii,
precum şi cu alţi furnizori de servicii medicale. Acest lucru nu se
încheie atunci când pacientul părăseşte farmacia.
Evaluarea, monitorizarea, documentarea despre îngrijirea şi
evoluţia bolii pacientului, precum şi ceea ce urmează îngrijirii
medicale respective sunt părţi integrante ale furnizării de asistenţă
farmaceutică. Evaluarea nu înseamnă numai consultaţia fizică a
pacientului, ci şi analiza gradului de înţelegere a bolii şi a planului
de tratament. Asistenţa farmaceutică înseamnă, de asemenea,
implicarea pacientului pe tot parcursul procesului. În plus,
asistenţa farmaceutică necesită sprijin de marketing şi
management.
Fără îndoială, este nevoie de o piaţă pentru asistenţa
farmaceutică, dar nu există încă o cerere clară a acestei pieţe.
Pacienţii nu ştiu că au nevoie de acest serviciu, medicii nu sunt
siguri ce este asistenţa farmaceutică şi contribuabilii nu o înţeleg,
sau nu sunt convinşi că, într-adevăr, reduce costurile îngrijirilor de
sănătate.
Cei mai mulţi farmacişti sunt convinşi că trebuie să facem
trecerea la asistenţa farmaceutică de dragul pacienţilor noştri şi al
profesiei noastre. Cei mai mulţi sunt de acord că este nevoie de
piaţă pentru acest produs, dar nu există cerere pentru această
piaţă şi puţini o consideră ca fiind treaba lor şi misiunea farmaciei
să creeze această cerere- să „vândă” asistenţă farmaceutică. Noi
aşteptăm ca altcineva să facă acest lucru în locul nostru şi omitem
faptul că numai farmaciştilor le pasă de farmacie, aşa că depinde
de fiecare farmacist să „vândă” asistenţă farmaceutică.

5
Sistemul de sănătate a lansat un mesaj clar către farmacie,
că simpla eliberare a medicamentelor va avea o foarte mică
valoare. De fapt, medicamentele distribuite fără o educaţie
adecvată determină o creştere substanţială a costurilor de îngrijire
a sănătăţii.
Farmaciştii nu trebuie să renunţe la controlul distribuirii
medicamentelor, dar trebuie să fie mai implicaţi în îngrijirea
pacientului.
Hepler and Strand arată că asistenţa farmaceutică
reprezintă „furnizarea responsabilă a tratamentului medicamentos
în scopul de a obţine rezultate clare, care îmbunătăţesc calitatea
vieţii pacientului” .
Această carte se adresează studenţilor din anul V, ai
facultăţii de farmacie, cu scopul de a le dezvolta abilităţile de
comunicare, capacitatea de a inter-relaţiona şi competenţa de a
furniza asistenţă farmaceutică.

Autoarea

6
Abrevieri

AINS- antiinflamatoare nesteroidiene


AIS- antiinflamatoare steroidiene
AtAI – antagonişti ai receptorilor angiotensinei
BRGE- boala de reflux gastro-esofagian
COC- contraceptive orale combinate
COP- contraceptive orale progestogenice
COX- ciclooxigenaza
DZ- diabet zaharat
ECG- electrocardiograma
HP- Helicobacter pylori
HTA- hipertensiune arteriala
HVS- hipertrofie ventriculară stângă
IC- insuficienţa cardiacă
IECA- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IM- infarct miocardic
IMAO- inhibitori ai monoaminooxidazei
IRA- insuficienţa renală acută
IRC- insuficienţa renală cronică
ISRS- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
IT- indice terapeutic
ITU- infecţie de tract urinar
LES- lupus eritematos sistemic
MAMB- medicamente antireumatice modificatoare de boală
PG- prostaglandina
PSA- antigen prostatic specific
RFG- rata de filtrare glomerulară

7
SFBR- stadiul final al bolii renale
SPM- sindrom premenstrual
TA- tensiune arterială
TSH- terapie de substituţie hormonală
TVP- tromboză venoasă profundă

8
Reguli de bună practică farmaceutică, ordinul MS
75/2010
Capitolul II- Prevederi generale privind buna practică
farmaceutică
Art. 2
Regulile de bună practică farmaceutică impun următoarele:
a) Activitatea farmaceutică trebuie să fie focalizată pe
eliberarea medicamentelor și a altor produse pentru sănătate, care
să aibă calitatea garantată, însoțită de o informare și o consiliere
adecvate pentru pacient;
b) Principala preocupare a farmacistului trebuie să fie
asigurarea stării de sănătate a pacienților, precum și a populației,
în general;
c) Farmacistul trebuie să încurajeze o prescriere rațională
și să promoveze utilizarea rațională a medicamentelor, inclusive în
scopul evitării automedicației;
d) Fiecare serviciu furnizat de unitatea farmaceutică
trebuie să aibă un scop pertinent pentru bolnav, să fie clar definit,
făcut cunoscut în mod eficace părților implicate și acceptat de
către acestea;
e) Farmaciștii practicieni au obligația profesională și morală
de a se asigura că serviciile pe care le furnizează fiecărui pacient
sunt de calitate adecvată. Respectarea Regulilor de bună practică
farmaceutică reprezintă un mijloc de a îndeplini această obligație.
Pentru îndeplinirea acestor cerințe:
a) Este necesară menținerea unei relații permanente cu
ceilalți profesioniști din sănătate, în special cu medicii. Această
relație trebuie să fie considerată ca un parteneriat terapeutic ce

9
implică o încredere mutuală în orice are legătură cu tratamentul
medicamentos;
b) Între farmaciști trebuie să existe relații de colegialiate și
nu de concurență neloială, fiecare trebuind să încerce prin orice
mijloace etice să îmbunătățească serviciul farmaceutic;
c) Farmacistul trebuie să își exercite profesia respectând
principiile de deontologie profesională, predominant față de
aspectul comercial;
d) În farmaciile în care lucrează un grup de farmaciști,
farmacistul șef trebuie să își asume sarcinile privind definirea,
evaluarea și îmbunătățirea calității serviciului farmaceutic.

Principii practice ale asistenţei farmaceutice


Asistenţa Farmaceutică este o practică farmaceutică
orientată către pacient, care solicită farmacistului să lucreze în
colaborare cu pacientul şi cu ceilalţi furnizori de servicii de
sănătate pentru a promova sănătatea, pentru a preveni
îmbolnăvirea şi pentru a evalua, monitoriza, iniţia şi modifica
utilizarea medicamentului, în vederea asigurării că regimul
terapeutic este sigur şi eficace.
Obiectivul asistenţei farmaceutice este optimizarea calităţii
vieţii pacientului, în ceea ce priveşte sănătatea şi obţinerea unor
rezultate clinice pozitive, cu cheltuieli economice acceptabile.
Pentru a atinge acest obiectiv, trebuie îndeplinite următoarele:
Stabilirea şi menţinerea unei relaţii profesionale.
Interacţiunea dintre farmacist şi pacient trebuie şi este
necesar să apară pentru a ne asigura că relaţia este bazată pe

10
grijă, încredere, comunicare deschisă, cooperare şi este stabilită şi
menţinută luarea reciprocă a deciziilor.
În această relaţie, farmacistul deţine supremaţia bunăstării
pacientului, menţine o atitudine corespunzătoare de grijă pentru
bunăstarea pacientului şi utilizează toate cunoştinţele şi
aptitudinile profesionale, în numele pacientului. În schimb,
pacientul este de accord să furnizeze informaţiile şi preferinţele
sale şi să participle la planul terapeutic. Farmacistul identifică
soluţii pentru a se asigura că pacientul are acces la asistenţă
farmaceutică în orice moment.
Colectarea, organizarea, înregistrarea şi întreţinerea
informaţiilor medicale specifice pacientului.
Farmaciştii trebuie să colecteze şi-sau să genereze
informaţii subiective şi obiective privind starea generală de
sănătate a pacientului, activitatea acestuia, antecedentele
medicale, istoricul medicamentos, istoricul social, istoricul dietei şi
activităţii fizice, antecedentele patologice, precum şi situaţia
economic şi calitatea de asigurat. Sursele de informaţii pot include
pacientul, dar nu sunt limitate la acesta; fişe sau rapoarte
medicale, asiguratorul, familia pacientului sau alţi furnizori de
servicii de sănătate- medici, asistente medicale, alţi farmacişti.
Aceste informaţii vor constitui baza pentru deciziile privind
dezvoltarea şi modificarea ulterioară a planului terapeutic
medicamentos şi de aceea ele trebuie să fie corecte şi complete,
organizate, înregistrate, pentru a facilita accesul şi actualizarea lor,
în mod corespunzător. Informaţiile despre pacient sunt păstrate
într-o manieră confidenţială.

11
Informaţiile medicale specifice pacientului trebuie să fie
evaluate, iar dezvoltarea planului de terapie medicamentoasă se
va realiza împreună cu pacientul.
Bazându-se pe o înţelegere aprofundată a pacientului şi a
condiţiilor lui de boală şi de tratament, farmacistul trebuie,
împreună cu pacientul şi cu alţi furnizori de servicii medicale, dacă
este cazul, să dezvolte un plan de terapie medicamentoasă
orientat spre rezultate. Planul poate avea diverse componente
care se adresază fiecăreia bolile sau condiţiile pacientului. În
elaborarea planului, farmacistul trebuie să ia în considerare cu
atenţie aspectele psiho-sociale ale bolii, precum şi potenţiala
relaţie dintre cost şi-sau complexitatea tratamentului şi complianţa
pacientului.
Ca unul dintre avocaţii pacientului, farmacistul asigură
coordonarea tratamentului medicamentos cu alţi furnizori de
asistenţă medicală şi cu pacientul. În plus, pacientul trebuie să fie
informat despre diversele argumente pro şi contra (de ex. cost,
efecte secundare, diferite aspecte legate de monitorizare şi
control, etc), despre opţiunile în raport cu tratamentul
medicamentos şi cazurile în care o opţiune ar putea fi mai
benefică se bazează pe raţionamentul professional al
farmacistului.
Elementele esenţiale ale planului, inclusiv responsabilităţile
pacientului, trebuie să fie atent şi complet explicate acestuia.
Informaţiile trebuie furnizete pacientului la un nivel la care
pacientul va înţelege. Planul de terapie medicamentoasă trebuie
înregistrat ca document în farmacie şi comunicat celorlalţi furnizori
de servicii medicale, dacă este necesar.

12
Farmacistul se asigură că pacientul are materialele,
informaţiile şi cunoaşterea necesară pentru a efectua planul de
terapie medicamentoasă.
Farmacistul, care furnizează asistenţă farmaceutică, trebuie
să-şi asume responsabilitatea finală, asigurându-se că pacientul
său a fost în măsură să obţină şi să utilizeze în mod corespunzător
orice medicamente şi produse conexe, sau echipamente necesare
pentru planul de terapie medicamentoasă.
Farmacistul trebuie să se asigure, de asemenea, că
pacientul deţine o înţelegere aprofundată a bolii şi a terapiei/
medicamentelor prescrise.
Farmacistul comentează, monitorizează şi modifică planul
terapeutic în funcţie de cum este necesar şi adecvat, în colaborare
cu pacientul şi echipa de asistenţă medicală.
Farmacistul este responsabil pentru monitorizarea
progresului pacientului în vederea realizării obiectivelor specific în
conformitate cu strategia elaborată în planul de terapie
medicamentoasă. Farmacistul coordonează modificările în plan
împreună cu pacientul şi alţi furnizori de asistenţă medical ai
acestuia, dacă este necesar şi adecvat, în scopul de a menţine
sau spori siguranţa şi/sau eficacitatea terapiei medicamentoase şi
pentru a ajuta la minimizarea costurilor totale de asistenţă medical.
Progresul pacientului este documentat cu atenţie,
înregistrat în farmacie şi se comunică pacientului şi celorlalţi
furnizori de servicii medicale, după caz. Farmacistul împărtăşeşte
informaţiile cu ceilalţi furnizori de servicii medicale în cadrul
modificărilor survenite în asistenţa de sănătate, contribuind astfel
la asigurarea continuităţii îngrijirilor în cazul pacienţilor care

13
schimbă domiciliul, cadrul instituţional şi programarea asistenţei
medicale pe termen lung.

Principii ale practicii farmaceutice

Figura 1. Procesul de asistenţă farmaceutică

1. Colectarea datelor despre pacient


1.1 Farmacistul conduce un interviu iniţial cu pacientul, în
scopul de a stabili o relaţie terapeutică profesională şi iniţierea
înregistrării pacientului în farmacie. În unele situaţii (de exemplu,
pediatrie, geriatrie, îngrijiri medicale critice, bariere lingvistice)
oportunitatea de a dezvolta o relatie profesională cu pacientul şi
colectarea informaţii direct de la pacient nu poate exista. În aceste
condiţii, farmacistul ar trebui să lucreze direct cu părintele
pacientului şi/ sau furnizorul principal de îngrijiri de sănătate.
1.2 Interviul este organizat, profesionist şi îndeplineşte
nevoia pacientului pentru confidenţialitate şi intimitate. Timpul
dedicat pacientului este adecvat, pentru a ne asigura că întrebările
şi răspunsurile pot fi pe deplin dezvoltate, fără ca vreuna dintre
părţi să aibă senzaţia de disconfort sau de grabă.

14
Interviul este folosit pentru a colecta în mod sistematic
informaţii specifice subiective despre pacient şi să fie iniţiată
înregistrarea, care cuprinde informaţii şi date privind starea de
sănătate generală a pacientului şi starea de activitate,
antecedentele medicale, istoricul medicamentos, istoricul social
(inclusiv situaţia economică), istoricul familial, şi antecedentele
patologice. Înregistrarea ar trebui să includă, de asemenea,
informaţii privind gândurile pacientului sau sentimentele şi
percepţiile sale despre condiţie sau boală.
1.3 Farmacistul foloseste tehnici de evaluare a stării
sănătăţii/fizice (monitorizarea presiunii sanguine, etc.) în mod
corespunzător şi după cum este necesar, pentru a obţine
informaţiile obiective specifice pacientului.
1.4 Farmacistul utilizează surse secundare adecvate,
pentru a suplimenta informaţiile obţinute în urma interviului iniţial al
pacientului şi evaluării stării de sănătate sau stării fizice. Sursele
utilizate pot include fişele sau rapoartele medicale ale pacientului,
familia pacientului şi alţi furnizori de asistenţă medicală ai
pacientului.
1.5 Farmacistul creează o înregistrare a pacientului în
farmacie şi consemnează cu acurateţe informaţiile colectate.
Farmacistul se asigură că dosarul pacientului este organizat în
mod corespunzător, păstrat la zi şi reflectă cu exactitate toate
întâlnirile farmacist-pacient. Confidenţialitatea informaţiilor
înregistrate este atent supravegheată şi există sisteme adecvate
pentru a asigura securitatea acestora. Informaţiile privind
identificarea pacientului, conţinute în înregistrare sunt oferite altor

15
persoane, numai cu autorizare din partea pacientului sau cerute
de lege.
2. Evaluarea informaţiei
2.1 Farmacistul evaluează informaţiile subiective şi
obiective colectate de la pacient şi din alte surse, apoi elaborează
concluzii cu privire la:
- oportunităţile de a îmbunătăţi şi/sau de a asigura
siguranţa, eficacitatea şi sau economia planului current de tetapie
medicamentoasă;
- oportunităţile de a reduce la minimum problemele curente
sau viitoare legate de medicamente sau de starea de sănătate;
- calendarul întâlnirilor următoare farmacist-pacient.
2.2 Farmacistul consemnează concluziile evaluării în
înregistrarea din farmacie.
2.3 Farmacistul discută concluziile cu pacientul şi se
asigură de înţelegerea corespunzătoare a naturii condiţiei sau bolii
şi a ceea ce ar putea fi de aşteptat în ceea ce priveşte gestionarea
acestora.
3. Elaborarea unui plan
3.1 Farmacistul, în colaborare cu alţi furnizorii de servicii
medicale, identifică, evaluează şi alege apoi acţiunea (acţiunile)
cea mai potrivită pentru a asigura şi/sau îmbunătăţi siguranţa,
eficacitatea, şi/sau raportul cost-eficacitate al terapiei
medicamentoase curente sau planificate şi/sau a reduce la
minimum problemele de sănătate actuale sau potenţiale în viitor.
3.2 Farmacistul formulează planuri pentru a obţine
rezultatul dorit. Planurile pot include activitatea cu pacientul, dar
nu sunt limitate la aceasta, precum şi cu alţi furnizori de sănătate,

16
pentru a dezvolta un protocol de terapie medicamentoasă specific
pentru pacient sau de a modifica tratamentul medicamentos
prescris, să dezvolte şi sau să pună în aplicare mecanismele de
monitorizare a terapiei, să recomande modificări nutriţionale sau
dietetice, să adauge medicamente fără prescripţie medicală sau
tratamente non-medicamentoase, să îndrume pacientul către o
sursă adecvată de asistenţă medicală.
3.3 Pentru fiecare problemă identificată, farmacistul ia în
considerare nevoile pacientului, identifică dorinţele acestuia şi
convine de comun acord rezultatul, introducîndu-l în plan. Planul
poate include stadiul specific bolii şi obiectivele terapiei
medicamentoase, precum şi finalul monitorizării.
4. Implementarea planului
4.1 Farmacistul şi pacientul ia măsurile necesare pentru a
pune în aplicare planul. Aceste măsuri pot include contactarea
altor furnizori de sănătate pentru a clarifica sau modifica
prescripţia, iniţierea tratamentului medicamentos, educarea
pacientului şi/sau furnizorului de îngrijiri, coordonarea achiziţiei de
medicamente şi/sau consumabile aferente, care ar putea ajuta
pacientul să depăşească barierele financiare sau pe cele legate de
stilul de viaţă, care ar putea interfera cu planul de terapie, sau
coordonarea întâlnirilor cu alţi furnizori de servicii medicale pe care
pacientul îi menţionează.
4.2 Farmacistul consiliază pacientul pentru a maximiza
înţelegerea acestuia şi implicarea în planul de terapie, se asigură
că aranjamentele pentru monitorizarea terapiei medicamentoase
(de exemplu, evaluarea de laborator, monitorizarea presiunii
sanguine, de testare a glucozei acasă, etc) sunt realizate şi

17
înţelese de către pacient, şi că pacientul primeşte şi ştie cum să
folosească în mod corespunzător toate medicamentele necesare
şi echipamentele aferente. Explicaţiile sunt adaptate la nivelul de
înţelegere al pacientului pentru îmbunătăţirea aderenţei la
tratament.
4.3 Farmacistul se asigură că există mecanismele
corespunzătoare pentru a procura medicamentele necesare,
echipamentul şi că livrările sunt primite în timp util de către
pacient.
4.4 Documentele farmacistului înregistrate în farmacie
cuprind măsurile luate pentru punerea în aplicare a planului, includ
parametrii monitorizaţi corespunzători etapei iniţiale, precum şi
orice bariere care vor trebui să fie depăşite.
4.5 Farmacistul comunică pacientului şi/sau altui furnizor de
asistenţă medicală al pacientului respective, elementele planului.
Farmacistul împărtăşeşte informaţiile cu alţi furnizori de servicii
medicale pentru stabilirea modificărilor care trebuie efectuate în
îngrijirea medicală, în scopul de a ajuta la menţinerea continuităţii
asistenţei medicale atunci când pacientul se mişcă între
ambulator, internare sau mediul de îngrijire pe termen lung.
5. Monitorizarea şi modificarea planului / Asigurarea
rezultatelor pozitive
5.1 Farmacistul face în mod regulat o recenzie a
parametrilor subiectivi şi obiectivi monitorizaţi, în scopul de a
determina dacă se fac progrese satisfăcătoare pentru atingerea
rezultatelor dorite, după cum este menţionat în planul de terapie
medicamentoasă.

18
5.2 Farmacistul şi pacientul hotărăsc dacă planul original va
continua să fie urmat sau dacă sunt necesare modificări. Dacă
sunt necesare modificări, farmacistul lucrează cu pacientul /
însoţitorul şi cu furnizorii acestuia de asistenţă medicală pentru a
modifica şi a pune în aplicare planul revizuit după cum este
descris în "Formularea planului" şi "Punerea în aplicare a planului",
de mai sus.
5.3 Farmacistul analizează progresele realizate cu pacientul
în obţinerea rezultatelor dorite şi oferă un raport către ceilalţi
furnizori de asistenţă medicală ai pacientului, după caz. Ca
progresul rezultatelor se realizează, farmacistul ar trebui să ofere
armare pozitiv.
5.4 Se stabileşte procedura ce trebuie urmată cu pacienţii.
Farmacistul foloseşte raţionamentul profesional adecvat pentru
determinarea necesităţii de a transmite nivelul de aderenţă al
pacientului la planul terapeutic, celorlalţi furnizori de asistenţă
medicală.
5.5 Farmacistul actualizează înregistrarea medicală cu
informaţii referitoare la progresele pacientului, consemnând
informaţii subiective şi obiective, care au fost considerate
necesare pentru evaluarea progresului curent al pacientului şi
orice modificări care sunt aduse planului. Comunicările cu alţi
furnizorii de servicii medicale ar trebui să fie, de asemenea,
înregistrate.
Asistenţa farmaceutică este un proces de gestionare a
terapiei medicamentoase care necesită o schimbare în orientarea
atitudinilor profesionale tradiţionale şi reinventarea mediului din

19
farmacia tradiţională. Ar trebui să existe anumite elemente de
structură pentru a oferi asistenţă farmaceutică de calitate.
Unele dintre aceste elemente sunt:
- cunoştinţe, calificare şi personal,
- sisteme de colectare a datelor, documentaţia şi transferul
de informaţii,
- procese eficiente ale fluxului de lucru,
- referinţe, resurse şi echipamente,
- abilitati de comunicare,
- angajament de îmbunătăţire a calităţii şi a procedurilor de
evaluare.
Cunoştinţe, calificare şi personal
Punerea în aplicare a asistenţei farmaceutice este susţinută
de cunoştinţe şi competenţe în domeniul de evaluare a pacientului,
informaţii clinice, de comunicare, principiilor de predare şi de
învăţare a adultului şi aspectele psihosociale ale asistenţei. Pentru
a utiliza aceste abilităţi, responsabilităţile trebuie să fie reevaluate
şi atribuite personalului adecvat, respectiv farmacişti, tehnicieni,
precum şi automatizare şi tehnologie. Fără o actualizare a
cunoaşterii medicamentelor şi terapiei medicamentoase ar fi dificil
ca farmacistul să rămână competent şi să fie util pacienţilor sau
medicilor.
Sisteme pentru colectarea de date şi documentaţie
Implementarea asistenţei farmaceutice este susţinută de
sistemele de colectare a datelor şi a documentaţiei, unde sunt
stocate comunicările asistenţei pacienţilor (de exemplu, notele de
contact cu pacientul, istoricul medicamentos), comunicări
interprofesionale (de exemplu, comunicarea medic-farmacist,

20
comunicarea farmacist-farmacist), comunicări de asigurare a
calităţii (de exemplu, evaluarea rezultatelor pacientului, protocoale
de asistenţă medicală pentru pacienţi), şi de cercetare (de
exemplu, date pentru farmacoepidemiologie, etc).
Procese ale fluxului de lucru eficient
Punerea în aplicare a asistenţei farmaceutice este susţinută
prin includerea îngrijirii pacienţilor în activitatea farmacistului şi
altui personal. Chiar dacă uneori nu sunt cel mai bine informaţi sau
nu au competenţe excepţionale în ceea ce priveşte informaţia
despre medicament şi comunicare, farmaciştii pot fi eficienţi prin
grija pentru pacient.
Pacienţii sunt iertători dacă simt că îţi pasă. Problemele cu
medicii se estompează, de multe ori, în cazul în care medicul
simte că aţi acţionat în cel mai bun interes al pacientului. Grija nu
este mai importantă decât alte caracteristici, dar este mult mai
puternică.
Referinţe, resurse, şi echipamente
Punerea în aplicare a asistenței farmaceutice este susţinută
de instrumente care să faciliteze îngrijirea pacientului, inclusiv
echipamente de evaluare a aderenţei la terapie şi a eficacităţii
acesteia, resurse clinice şi materiale de educare a pacientului.
Instrumentele pot include suport software, programe de evaluare a
utilizării medicamentelor, protocoale de gestionare a bolilor, etc.
Abilităţi de comunicare
Punerea în aplicare a asistenței farmaceutice este susţinută
de comunicarea pacient-centrată. Chiar dacă farmacistul este bine
informat despre medicamente sau găseşte informaţii atunci când
este necesar, aceasta nu înseamnă că va fi capabil să comunice

21
aceste informaţii în mod eficient. În cadrul acestei comunicări,
pacientul joacă un rol cheie în gestionarea generală a planului de
tratament.
Evaluarea calităţii / Îmbunătăţirea Programelor
Implementarea în practică a asistenţei farmaceutice este
susţinută prin măsurarea, evaluarea şi îmbunătăţirea activităţilor
de îngrijire farmaceutică, utilizarea cadrului conceptual de
îmbunătăţire continuă a calităţii.

Conceptul de comunicare
Comunicarea interumană poate fi privită ca un fenomen de
transmitere a informaţiilor pe canale ce aparţin comunicării directe
şi anume canalul principal verbal, completat şi susţinut de canalele
nonverbale. O categorie aparte de fenomene o constituie
fenomenele comunicării extrasenzoriale (telepatie, hipnoză, etc.),
care aparţin lumii animale şi despre care nu dispunem de
suficiente date privind utilizarea pe scară largă în practica
medicală. Totuşi, modelul telepatic favorizează sau determină, în
mare măsură, efectul placebo sau de încredere într-o anumită
terapie. Este de subliniat faptul că o astfel de comunicare nu poate
exista decât în cadrul unor relaţii empatice.
Comunicarea verbală
Comunicarea prin cuvinte este cunoscută sub denumirea
de comunicare verbală şi ne permite să controlăm interacţiunea
socială într-o manieră foarte complexă. De exemplu, putem alege
cuvinte emoţionante pentru a descrie ceva, influenţând astfel
atitudinea ascultătorului.

22
Nu doar alegerea cuvintelor este importantă în comunicarea
verbală; au importanţă tipurile de propoziţii pe care le formulăm şi
felul în care le construim. Deşi semnificaţia globală este aceeaşi,
există multe deosebiri între următoarele două propoziţii: “aş dori să
aflu cum luaţi medicamentul acesta” şi “vreau sa-mi spuneţi dacă
aţi înţeles cum trebuie să luaţi medicamentul acesta”. Prima
propoziţie evocă tot felul de idei şi de impresii care lipsesc din cea
de-a doua! Deci forma limbajului şi cuvintele utilizate sunt
componente importante ale comunicării verbale.
Limbajul este suportul dialogului; valoarea semantică a
comunicării verbale este deosebit de importantă, prin ecoul
acesteia asupra psihicului pacientului, asupra stării
psihoemoţionale a acestuia, cu influenţă, uneori decisivă, asupra
evoluţiei bolii şi în ansamblu, asupra vindecării.
Comunicarea verbală este simbolică, întrucât, aşa cum am
arătat mai înainte, putem utiliza cuvinte pentru a vorbi despre
lucruri care nu sunt prezente, sau care nici nu pot să existe în
realitate. Dar lucrurile nu se opresc aici; cuvintele sunt flexibile,
respectiv le putem combina în tot felul de modalităţi pentru a
produce variaţii subtile sau mai puţin subtile. Cu ajutorul cuvintelor
putem genera afirmaţii noi, care nu au mai fost spuse înainte, sau
putem organiza uşor informaţiile în categorii diferite, deoarece
avem la îndemână un cuvânt care ne va rezuma conţinutul
categoriei respective.
Faptul că putem utiliza limbajul pentru categorisiri sau
clasificări ne permite să acumulăm foarte multe informaţii şi să
identificăm legăturile dintre ele. Dacă am putea doar să manevrăm
obiectele prezente, atunci comparaţia ar fi îngreunată, cu alte

23
cuvinte ni s-ar părea foarte dificil să facem generalizări ample
despre lume şi elementele ei.
În schimb, utilizând cuvintele ca simboluri, pentru a înlocui
fie obiectele, fie o calitate pe care o au obiectele (de exemplu,
temperatura), suntem capabili să comparăm, să spunem, o sursă
de căldură cu alta şi să aflăm ceva despre ele. Astfel, capacitatea
de a utiliza limbajul pentru a reprezenta lumea pare să se afle la
originea capacităţii noastre de a înţelege şi de a manipula lumea
înconjurătoare.
Totuşi, limbajul nu este singura noastră modalitate de
comunicare. Animalele comunică frecvent între ele şi nu posedă
limbaj. Oamenii comunică între ei la diverse niveluri, multe dintre
ele neavând nici o legătură cu cuvintele: de exemplu, când vă daţi
seama că un pacient este furios, primiţi deseori această informaţie
printr-o formă de comunicare în care nu sunt utilizate cuvinte.
Aceasta se numeşte comunicare nonverbală.
Comunicarea nonverbală
Comunicarea nonverbală constă în orice modalitate de
comunicare ce nu conţine cuvinte sau simboluri care înlocuiesc
cuvintele. Utilizăm comunicarea nonverbală complet inconştient,
atunci când interacţionăm cu alte persoane. În acest sens, avem
tendinţa de a utiliza o mare varietate de semnale distincte
cunoscute sub denumirea de indicii. Acestea pot fi grupate în
aproximativ opt tipuri: paralimbaj, contact vizual, expresii faciale,
postură, gesturi, atingere, proximitate şi îmbrăcăminte. Toate
aceste aspecte le vom analiza, pe rând.

24
Paralimbajul
Atunci când vorbim nu emitem cuvinte cu aceeaşi frecvenţă
şi intonaţie tot timpul, ci pentru a transmite informaţiile, variem fie
tonul vocii, fie ritmul acesteia. Informaţia suplimentară pe care o
primim prin vorbire este cunoscută sub denumirea de paralimbaj şi
poate fi la fel de importantă ca şi cuvintele în sine, atunci când
încercăm să comunicăm cu altcineva.
Emoţia resimţită de către vorbitor poate fi estimată prin
indicii de paralimbaj; pot fi identificate emoţii cum sunt afecţiunea,
amuzamentul, admiraţia, dezgustul şi teama. Există, de
asemenea, anumite caracteristici ale diferitelor emoţii şi maniera
de a vorbi asociată fiecăreia dintre aceste caracteristici, ar putea fi
clasificată în raport cu anumiţi factori, precum intensitatea sau
înălţimea sunetului, frecvenţa, ritmul, inflexiunile şi aşa mai
departe.
Întrucât fiecare tip de emoţie are caracteristicile sale,
emoţiile pot fi apreciate corect, chiar şi atunci când ascultăm
vorbind persoane pe care nu le cunoaştem. Majoritatea oamenilor
utilizează toată gama de inflexiuni, dar la unele persoane, care
suferă de un anumit tip de boală mintală, sau de depresie, aceste
structuri ale vorbirii devin neobişnuite.
S-a constatat că aceste persoane prezintă, în general,
structuri de vorbire aplatizate, diferite de vorbirea oamenilor
normali. De fapt, cu cât boala este mai gravă, cu atât vorbirea
pacientului va fi mai diferită faţă de cea normală.
Există şi alte aspecte ale paralimbajului, aşa cum este tonul
vocii.

25
S-a demonstrat că atunci când suntem într-o stare puternic
emoţională (furioşi sau îngrijoraţi), vorbim în general, cu mult mai
multe greşeli de exprimare, bâlbâieli sau repetiţii, iar când nu
suntem siguri de ceea ce spunem sau avem o nesiguranţă în ceea
ce priveşte modul în care ascultătorul ne recepţionează, spunem
mult mai des „îîî” sau „ăăă” decât de obicei. Persoana care ne
ascultă va recepţiona, complet inconştient, aceste semnale şi îşi
va forma o impresie asupra stării noastre emoţionale faţă de ea.
De asemenea, s-a constatat că timbrul real al vocii, căldura
sau stridenţa acesteia, este diferit în funcţie de starea emoţională.
De exemplu, timbrul poate fi cald şi rezonant, dacă suntem
afectuoşi, sau poate fi strident şi zgomotos, dacă suntem furioşi.
A fost demonstrat faptul că oamenii reacţionează cu o
probabilitate de cinci ori mai mare la indiciile nonverbale, decât la
cele verbale. De exemplu, dacă mesajul non-verbal îl contrazice
pe cel verbal- cum ar fi un mesaj ostil transmis într-o manieră
prietenoasă-, există tendinţa de a ignora cuvintele şi de a ţine
seama doar de mesajul nonverbal. Aceasta ne demonstrează cât
de puternice pot fi aceste semnale şi totuşi, adesea, nu suntem
conştienţi de ele!
Principalele „chei” pentru eficacitatea comunicării privesc
gestica, tonul vocii şi postura, iar acestea se învaţă, printr-un
antrenament atent.
Ritmul vorbirii este o altă cale prin care putem comunica
informaţii, cel mai frecvent, complet inconştient.
O persoană care vorbeşte foarte lent poate fi considerată
ca fiind foarte nesigură de ceea ce spune, în timp ce vorbirea

26
rapidă poate indica faptul că persoana este neliniştită sau
anxioasă.
În timpul unei conversaţii obişnuite există pauze, în general,
de o lungime standard, care indică lucruri diferite: o pauză scurtă
poate sugera că persoana a terminat o explicaţie sau o idee şi
trece la următoarea (aşa cum este virgula, în scris), în timp ce o
pauză lungă poate fi semnul că este rândul celeilalte persoane să
vorbească.
S-a arătat că, uneori, controlăm inconştient comportamentul
altor persoane utilizând aceste semnale. Pentru a reţine pe cineva
să asculte atunci când acesta vrea să plece, pur şi simplu se
măreşte volumul şi frecvenţa vorbirii şi se reduce numărul de
pauze. Astfel, cealaltă persoană nu mai poate să intervină şi se
simte obligată să rămână, pentru a nu ieşi în mijlocul unei fraze.
Putem observa cât este de util paralimbajul atunci când
ascultăm pe cineva care se pricepe să vorbească la telefon. În
această situaţie nu poate fi folosit nici unul dintre celelalte semnale
nonverbale, care au la bază pipăitul şi văzul, în consecinţă, devin
foarte importante indiciile nonverbale date prin pauze, tonul vocii,
etc.
O persoană care se pricepe să vorbească la telefon le va
exagera, pentru a compensa lipsa altor indicii, în timp ce
persoanele care nu se descurcă grozav în conversaţiile telefonice
au deseori probleme deoarece continuă să vorbească în stilul lor
normal, care îngreunează, de fapt, comunicarea. Dacă învaţă să
dea indicii paralingvistice suplimentare, vor descoperi că discuţiiile
telefonice devin mai simple şi mai satisfăcătoare.

27
Contactul vizual
Probabil că ceea ce ne lipseşte mai presus de orice, atunci
când vorbim la telefon, este contactul vizual cu interlocutorul.
Contactul vizual este cel mai puternic indiciu nonverbal. Multe
dintre aprecierile noastre inconştiente despre alte persoane se
bazează pe durata şi tipul contactului vizual pe care îl avem cu
acestea.
Contactul vizual este un indicator puternic al emoţiei. Cu cât
durează mai mult contactul vizual cu cineva, cu atât vom tinde să
ne simţim mai apropiaţi de această persoană. Deseori evităm
contactul vizual cu o persoană care ne displace, iar dacă totuşi, îl
avem, adoptăm mai curând o privire lipsită de emoţie decât o
privire prietenoasă. Diferenţa între cele două tipuri de priviri apare
din cât de larg ne sunt deschişi ochii şi cât de mult se pot mişca
muşchii din jurul ochilor.
Contactul vizual are patru funcţii importante în comunicare:
reglarea fluxului conversaţiei, furnizarea de feedback vorbitorului
despre ceea ce a comunicat, exprimarea emoţiilor şi informarea
ambilor participanţi la dialog despre natura relaţiei lor.
Atunci când este utilizat pentru reglarea fluxului
conversaţiei, contactul vizual este unul dintre cele mai importante
semnale. Dacă dorim să iniţiem o conversaţie cu cineva, de cele
mai multe ori începem prin a ne uita la persoana respectivă pentru
„a-i prinde privirea”; dacă vrem să spunem ceva, aşteptăm până
când apare o pauză şi persoana care vorbeşte se uită la noi.
Atunci când contactul vizual este utilizat pentru transmiterea
feedback-ului, este foarte posibil ca întreruperea lui să ni se pară
neplăcută. În contactul vizual se reflectă nevoia de aprobare, iar

28
persoanele care au o puternică nevoie de aprobare stabilesc un
contact vizual mai prelungit decât altele.
S-a arătat că timpul total de stabilire a contactului vizual
într-o conversaţie are o legătură foarte puternică cu distanţa dintre
persoanele implicate în discuţie, respectiv cu cât scade distanţa,
cu atât se reduce contactul vizual. Se pare că, într-un fel, contactul
vizual compensează lipsa apropierii fizice sau ne permite să
transmitem mesajul „chiar dacă stai foarte aproape de mine, nu îţi
sunt intim”, informând astfel partenerul de dialog despre natura
relaţiei.
Există două modalităţi prin care contactul vizual ne poate
exprima emoţiile. Una este simpla stabilire a contactului vizual;
adoptăm priviri diferite dacă ne uităm la persoane care ne sunt
antipatice, respectiv muşchii din jurul ochilor sunt contractaţi şi
ochii sunt larg deschişi, iar dacă privim o persoană pe care o
simpatizăm, muşchii ochilor sunt mult mai relaxaţi şi ochii nu sunt
atât de larg deschişi.
Totuşi, modalitatea prin care contactul vizual exprimă
emoţia este total inconştientă. Pupila tinde să se dilate atunci când
privim ceva sau pe cineva care ne place şi acesta poate fi o formă
inconştientă de comunicare.
Expresia facială
Chipul şi ochii sunt părţile corpului pe care le remarcăm cel
mai mult, dar care sunt foarte greu de înţeles. Muşchii feţei la om
sunt mai numeroşi decât la oricare alt animal, fapt ce
demonstrează cât de importantă este pentru fiinţele umane
capacitatea unor mişcări subtile ale feţei. Mai mult, expresiile

29
faciale se pot modifica foarte rapid- unele pot dura o cincime de
secundă şi transmit totuşi un mesaj altei persoane.
S-a constatat că există, în principiu, şapte grupuri principale
de expresii faciale şi acestea sunt: fericirea, surpriza, teama,
tristeţea, furia, curiozitatea şi dispreţul. Aceste grupuri de expresii
par să reprezinte semnale recunoscute de toate societăţile umane,
motiv pentru care se crede că ar putea fi înnăscute.
Poziţia
Modul în care stăm în picioare sau aşezaţi, poate fi un
foarte bun indicator al stării în care ne aflăm şi poate fi utilizat ca o
metodă deliberată de comunicare. Cel mai adesea este o formă
inconştientă de comunicare. În mod frecvent corpul „ne dă de gol”,
fie prin poziţie fie prin mici gesturi inconştiente pe care le facem şi
care indică o stare de nervozitate sau de nelinişte.
Gesturile
Gesturile pe care le facem sunt, de asemenea, o modalitate
de a comunica informaţii suplimentare. De cele mai multe ori,
folosim gesturile în mod deliberat, pentru a sprijini şi întări ceea ce
spunem, dar uneori, facem gesturi inconştiente şi nu ne dăm
seama că ele ne trădează. Poziţia şi gesturile sunt utilizate în
conversaţie pentru a „reflecta” ceea ce spunem interlocutorului:
ascultătorul tinde să facă gesturi mai puţin ample decât vorbitorul,
dar cu toate acestea, le face.
Aceste gesturi, împreună cu ecoul poziţional pe care îl
prezintă multe persoane care imită poziţia celui cu care comunică,
alcătuiesc un semn de atenţie şi empatie faţă de persoana care
vorbeşte. Gesturile ca datul din cap afirmativ sunt foarte bine
cunoscute, dar şi acestea au un specific cultural. În unele societăţi,

30
semnul din cap pentru „da” nu este deloc utilizat- ele au alte
simboluri şi foarte uşor, pot lua naştere confuzii.
Majoritate gesturilor pe care le facem sunt simboluri, care
înlocuiesc o anumită idee, aproape întotdeauna învăţate şi variază
de la o societate la alta.
Atingerea
Acesta este un alt semnal care variază în funcţie de
societatea umană. Atingerea pe care o permitem este stabilită prin
„norme” culturale şi deseori, ne simţim penibil, dacă aceste
„norme” sunt încălcate într-un mod neconvenţional. Unii cercetători
au constatat că în afară de atingerea care semnalează apropiere
şi intimitate, atingerea ca parte a comunicării, poate semnala şi
statutul social. Este mult mai probabil ca persoanele cu statut
social superior să iniţieze atingerea, punându-şi, de exemplu,
braţul în jurul umerilor cuiva. Persoanele cu statut social inferior
suportă şi permit să fie atinse, dar nu iniţiază atingerea. Aşadar, se
pare că atingerea poate transmite mesaje foarte complicate, în
mod inconştient.
Proximitatea
Apropierea pe care ne-o permitem faţă de alte persoane
este o altă formă de comunicare. Fiecare societate are propria sa
idee despre spaţiul personal, ca distanţă considerată comodă
pentru o conversaţie sau pentru altă formă de interacţiune socială,
iar membrii societăţii respective recunosc distanţele adecvate şi le
respectă. În schimb, atunci când se întâlnesc oameni din societăţi
diferite, uneori pot să apară probleme.
De exemplu, în Europa occidentală distanţa pentru o
conversaţie normală este de 1-1,5 metri, iar în unele ţări arabe,

31
această distanţă este mult mai mică. Dacă nu sunt conştienţi de
convenienţele lor diferite, un englez şi un arab care stau de vorbă,
se vor simţi fiecare, penibil, englezul pentru că arabul pare să fie
mult prea intim, în timp ce arabul se va simţi penibil pentru că
englezul nu pare deloc să-şi dorească să stea de vorbă, ci se tot
îndepărtează.
Vestimentaţia
Îmbrăcămintea este o altă formă prin care comunicăm fără
cuvinte. Suntem familiarizaţi cu uniformele variate utilizate pentru
a semnala faptul că o persoană ocupă un anumit rol în societate,
de exemplu, un militar, un medic, un judecător, etc. Există şi alte
forme de îmbrăcăminte care pot comunica informaţii despre
persoana care o poartă- de exemplu, o persoană care are o
profesie intelectuală va avea tendinţa să se îmbrace impecabil şi
într-un anumit stil, pe când o persoană care efectuează o activitate
fizică este puţin probabil să poarte un costum, cu excepţia unor
ocazii speciale. Astfel, analizând felul în care se îmbracă oamenii,
putem efectua aprecieri asupra lor, aprecieri care ne indică, în linii
mari, cum putem să interacţionăm cu ei.
Clasificarea indiciilor nonverbale
După cum am arătat, există un număr mare de indicii
nonverbale pe care le putem utiliza pentru a transmite informaţii.
Comunicarea nonverbală are o pondere enormă în comunicarea
interpersonală. Deşi de cele mai multe ori este inconştientă, o
putem utiliza în cele mai importante aspecte ale interacţiunii. Prin
tot felul de semne, precum tonul vocii, contactul vizual, poziţia,
proximitatea, gesturile, expresiile faciale, pauzele de conversaţie şi
îmbrăcămintea, ne extindem şi ne ameliorăm comunicarea la nivel

32
microscopic, înţelegerea subtilităţilor fiind aproape imposibilă doar
cu ajutorul cuvintelor.
Ekman şi Friesen (1969) au elaborat un sistem pentru
clasificarea diverselor indicii nonverbale prezente în interacţiunea
cotidiană. Ei au afirmat că indiciile nonverbale ar putea fi
clasificate, în principiu, în cinci grupuri: simboluri, elemente
ilustratoare, manifestări afective, elemente regulatoare şi elemente
de adaptare.
Simbolurile sunt acţiuni sau gesturi nonverbale care au o
semnificaţie explicită, care poate fi exprimată şi verbal, dar în
general, simbolurile variază de la o cultură la alta. De exemplu,
semnul de rămas-bun făcut cu mâna.
Elementele ilustratoare sunt acţiuni nonverbale care
însoţesc vorbirea, ilustrând mesajul verbal. De exemplu când
întindem mâinile, cu semnificaţia „mare”, gestul subliniază sensul
cuvintelor. Aceste elemente sunt utilizate mai mult atunci când
exprimarea în cuvinte este dificilă şi există diferenţe semnificative
în modalităţile de folosire a elementelor ilustratoare.
Manifestările afective sunt indicii nonverbale care
dezvăluie stările emoţionale. Ele pot fi expresii faciale, gesturi,
tonuri ale vocii sau tot ceeea ce poate indica unui observator că
simţim o emoţie. De exemplu, o privire încruntată adresată cuiva
care ne-a deranjat.
Elementele regulatoare sunt acţiuni nonverbale care
reglează conversaţiile şi alte interacţiuni. Mai exact, ele asigură
fluxul lin al lucrurilor şi ordinea precisă a acţiunilor. De exemplu,
utilizarea contactului vizual pentru a semnala cuiva că este rândul
său să vorbească, utilizarea unei expresii faciale pentru a indica

33
interesul sau plictiseala pentru o problemă aflată în discuţie,
constituie elemente regulatoare.
Elementele de adaptare sunt caracteristici individuale ale
oamenilor, care le permit să se descurce în anumite situaţii. De
exemplu, unele persoane când devin nervoase îşi ronţăie unghiile,
sau îşi freacă mâinile, etc.

Comunicarea în farmacia de comunitate


Studiul comunicării s-a dezvoltat rapid în ultimul deceniu, iar
comunicarea este acum considerată ca o disciplină socială în sine,
asemănătoare în psihologie şi sociologie şi definită ca „studiul
ştiinţific al producerii, procesării şi efectele sistemelor de semne şi
simboluri utilizate de oameni pentru a trimite şi primi mesaje”.
A fost subliniat faptul că dacă două persoane se află fizic în
acelaşi loc şi sunt conştiente una de cealaltă, comunicarea are loc
prin acest fapt însuşi (ipso facto). În conformitate cu acest punct
de vedere putem spune că oricât de mult am încerca, nu putem să
nu comunicăm- activitate sau inactivitate, cuvinte sau tăceri, toate
au valoare de mesaj.
Cu toate acestea, inevitabilul de a comunica, nu rămâne
fără provocare; se face distincţia între informare şi comunicare,
sugerând că aceasta din urmă este un act intenţionat, care implică
o codare deliberată, transmitere şi decodare de mesaje, spre
deosebire de alte acţiuni, cum ar fi înroşirea, care este privită mai
degrabă expresivă decât comunicativă. Din punctul de vedere al
acestui argument, informarea este inevitabilă şi nu comunicarea.
Prin urmare, profesioniştii din sănătate trebuie să fie
conştienţi de totalitatea detaliilor care au fost oferite; la ceea ce se

34
spune, cum se spune şi ce altceva se întâmplă în timp ce se
spune, pentru a avea loc o comunicare eficientă.
În farmacie, comunicarea poate fi, de asemenea, definită în
mod diferit. În farmacia de comunitate, este definită ca „procesul
de interacţiune complex, care include codarea şi transmiterea unui
mesaj având o semnificaţie ataşată, de către unele canale, de la o
persoană la alta” (Kitching-1986).
Destinatarul mesajului indică prin feedback verbal sau
nonverbal, dacă mesajul a fost primit, decodat şi înţeles.
Feedback-ul permite expeditorului să răspundă, la rândul său,
ajustând intrările ulterioare astfel încât, procesul să implice
înţelegere, sens şi receptivitate.
În aceeaşi ordine de idei, Whitney (1988), descrie
comunicarea ca un proces cu două căi- transmitere şi primire, în
timp ce Morrow şi Hargie (1986) se referă la comunicare în
termeni de „capacitatea individului de a interacţiona eficient cu
ceilalţi”.
În lumina acestei perspective se pune întrebarea dacă
competenţa în comunicare poate fi realizată şi evaluată în mod
corespunzător. Nu este surprinzător că această problemă a
generat opinii considerabile, întrucât competenţa este o problemă
mereu actuală şi fundamentală pentru studiul comunicării.
Comunicarea eficientă între medici şi farmacişti, de cele
mai multe ori, se întâmplă la telefon şi aceasta însăşi, ar putea
constitui o barieră în comunicare. Înainte ca farmaciştii să
contacteze medicii în legătură cu eventualele probleme de terapie
medicamentoasă, ei trebuie să verifice mai întâi sursele de

35
referinţă şi rezultatele cercetărilor recente, astfel încât să poată
recomanda cu încredere planuri alternative de terapie.
În definiţiile competenţelor interpersonale tind să predomine
două caracteristici de bază şi anume, cunoaştere şi aptitudini.
Cunoaşterea include conştientizarea şi înţelegerea
numeroaselor variabile care afectează relaţiile umane.
Aptitudinile implică abilitatea de a aplica pragmatic,
conştient sau chiar inconştient, cunoştinţele dobândite.
Competenţele de comunicare se concentrează asupra
capacităţii şi calificării individuale, care trebuie să includă atât
cunoaşterea regulilor sociale de comunicare, cât şi mijloacele
necesare pentru a le îndeplini în mod corespunzător.
Alte caracteristici importante ale competenţelor de
comunicare sunt determinate cultural şi circumstanţial, astfel încât
ceea ce constituie un comportament social competent într-un
context, poate fi inacceptabil în altul. În acelaşi mod, evaluarea
competenţei unei interacţiuni particulare trebuie să ia în
considerare opinia sau viziunea altora asupra lumii. Competenţa
de comunicare necesită ca individul să deţină un repertoriu de
competenţe de comunicare, o predispoziţie de a comunica şi în
final, posibilitatea de a comunica în mod competent.
Având în vedere componentele de mai sus ale comunicării
competente, este evident că o caracteristică definitorie a
competenţei este abilitatea de a îndeplini o sarcină, în mod
eficient.
Caracteristici ale comunicării în farmacie
Abilitatea interpersonală poate fi definită ca „un set de
obiective-dirijate, interrelaţionare, comportamente sociale

36
adecvate diverselor situaţii, care pot fi învăţate şi care se află sub
controlul individului”.
Pentru a aprecia relevanţa acestei definiţii este util să
considerăm cele şase componente ale performanţei calificate şi
analizarea aplicabilităţii în farmacia de comunitate.
1. Obiectivul dirijat. Comportamentul calificat este propus şi
intenţional şi este adoptat în scopul de a atinge obiectivele. Aceste
obiective nu pot fi întotdeauna conştient urmărite şi într-adevăr, o
caracteristică a tuturor celor calificaţi este că obiectivele sunt
subconştiente. De exemplu, calificarea conducătorului auto ne
arată că acesta nu este conştient de obiective atunci când
conduce maşina şi nu trebuie să gândească în mod conştient
„vreau să virez la stânga, prin urmare trebuie să mişc volanul spre
stânga”. Asemenea şi farmacistul calificat nu trebuie să se
gândească în mod conştient „vreau să aflu dacă pacientul a
înţeles, prin urmare trebuie să pun o întrebare relevantă”.
2. Inter-relaţionarea. Aptitudinile sociale implică elemente
de comunicare verbală şi nonverbală, care sunt strâns
sincronizate, în scopul de a aduce o consecinţă dorită. De
exemplu, exclamaţiile farmacistului (uh hu, hm hm), datul din cap
şi menţinerea contactulul vizual ar trebui să încurajeze pacientul
să continue să vorbească, oferind astfel informaţii suplimentare
importante despre situaţia sa.
3. Atitudine corespunzătoare. Pentru a fi calificat,
comportamentul social trebuie să fie adecvat situaţiei. Un exemplu
simplu în acest sens este faptul că farmacistul poate purta pijama
la culcare, dar nu ar trebui să o poarte în farmacie!

37
4. Comportamentele. Acest lucru este chiar esenţa
calificării. Noi judecăm dacă oamenii sunt calificaţi social sau nu,
bazându-ne pe modul în care aceştia se comportă de fapt.
5. Învăţarea. Pentru cea mai mare parte, comportamentele
afişate în contextul social sunt învăţate într-un proces de modelare
sau de imitare a performanţelor altora. Astfel, un farmacist stagiar
este posibil să observe şi să copieze stilurile, strategiile şi
comportamentul practicienilor cu experienţă care lucrează în
acelaşi mediu. Având în vedere că abilităţile sunt învăţate este
important să se identifice performanţele farmacistului eficient şi să
se înveţe abilităţile relevante de către farmaciştii stagiari.
6. Controlul. Abilitatea de a comunica necesită ca indivizii
să aibă control asupra comportamentului lor şi să înveţe nu numai
ce înseamnă comportamente adecvate, dar şi cum şi când să le
folosească. Astfel, o dimensiune importantă a calificării se referă la
momentul unor anumite aspecte de performanţă. De exemplu,
farmacistul care nu se va afla sub presiune în timpul eliberării unui
antibiotic fără prescripţie medicală, poate permite lacune
considerabile în fluxul conversaţiei pentru a continua, în scopul de
a transmite asertiv.
Farmacistul este ultimul membru al echipei de îngrijire a
sănătăţii care are contact cu pacienţii, înainte ca aceştia să devină
independenţi în administrarea medicamentelor lor şi se află în
situaţia ideală de a consolida toate informaţiile prezentate anterior
pacientului, precum şi să răspundă întrebărilor acestuia. Succesul
farmacistului, în acest sens, depinde de capacitatea de a
comunica eficient.

38
Deschiderea comunicării
Unul dintre rolurile farmacistului este acela de a consilia şi
educa pacientul, în legătură cu boala pe care o are şi cu medicaţia
pe care o administrează. Este foarte important ca educarea şi/sau
consilierea pacientului să aibă loc într-un mediu fără factori
perturbatori (zgomot, telefoane, alţi pacienţi), pentru a oferi
acestuia posibilitatea de a deschide orice subiect legat de boala sa
sau de medicaţie, fără a se simţi jenat de prezenţa altor persoane
(asigurarea confidenţialităţii).
Este foarte importantă poziţia pe care o avem faţă de
pacient; nu vom sta niciodată în picioare în faţa pacientului sau pe
un scaun mai înalt decât al pacientului, întrucât prin aceste poziţii
îl putem inhiba, transmiţând mesajul că ne este inferior, sentiment
pe care pacientul îl dezvoltă oricum, în faţa unui cadru medical.
La orice întâlnire cu pacientul, în primul rând, farmacistul se
prezintă el, după care se asigură că numele pacientului, pe care l-
a reţinut de pe reţetă, este corect. Este de dorit să se adreseze
pacientului cu numele său (numele de familie, ex. d-le Popescu),
pentru a evita depersonalizarea, cu care acesta se întâlnește
foarte des, din păcate, în mediul spitalicesc.
Un aspect important este acela de a asigura pacientul că tot
ceea ce vor discuta va rămâne confidențial.
Intervievarea pacientului
Oricine pune întrebări, dar nu oricine știe să pună întrebări.
Punerea de întrebări reprezintă o tehnică de ascultare activă, fiind
o metodă foarte bună de a iniția o conversație și de a arăta
pacientului că i se acordă atenție și se manifestă interes pentru
problemele lui.

39
Farmacistul va pune o singură întrebare și va aștepta
răspunsul pacientului, abia apoi va pune o altă întrebare; dacă se
vor adresa mai multe întrebări într-o frază, nu se va ști cu
exactitate la care dintre ele s-a referit răspunsul pacientului și îl
vom pune și pe acesta în dificultate la elaborarea răspunsului.
Există mai multe tipuri de întrebări şi le putem utiliza alternativ, în
funcţie de informaţiile de care avem nevoie.
Întrebările deschise- care, când, cum, cine, ce fel de, cât,
sunt întrebări care determină pacientul să dea un răspuns complex
(cu mai multe cuvinte). Acestea au următoarele avantaje:
- oferă pacientului ocazia să vorbească despre el însuşi,
- oferă exprimarea pe larg a convingerilor pacientului,
- oferă mai multe informaţii despre pacient.
Dezavantajul acestor întrebări este acela că pentru pacienţii
cărora le place să vorbească mult, îi încurajează să vorbească din
ce în ce mai mult.
Exemplu: „Cum aţi luat medicamentele până acum?”
Întrebările închise- sunt întrebări care influenţează
pacientul să răspundă prin „Da” sau „Nu”, sau alte răspunsuri
limitate.
Avantajale acestor întrebări sunt:
- verificarea faptelor,
- oferă răspunsuri clare şi directe din partea pacientului.
Dezavantajul acestora este că dacă vor fi utilizate prea des
anamneza pacientului va deveni un interogatoriu, discuţia ar fi
închisă şi pacientul s-ar simţi îngrădit, iar informaţiile obţinute de la
pacient ar fi mult prea sumare.
Exemplu: „Aţi mai luat acest medicament?”

40
Întrebările justificative-interogative- de ce, ce, care
închid dialogul şi determină pacientul să se simtă vinovat pentru
ceea ce s-a întâmplat, înainte de a-i oferi şansa să explice ce
anume s-a întâmplat. Este recomandat ca farmaciştii şi ceilalţi
furnizori de servicii de îngrijire a sănătăţii să evite aceste întrebări
justificative, deoarece pot fi percepuţi ca agresivi şi să utilizeze
alternativ întrebări deschise cu întrebări închise.
Contraîntrebările- răspunsul unei întrebări este o altă
întrebare.
Avantajele acestora sunt evitarea sau amânarea
răspunsului la o întrebare.
Dezavantajul este că atenţia pacientului poate fi deviată de
la subiect, atunci când acest tip de întrebare este utilizat prea des.
Exemplu:
întrebare: „Uscăciunea gurii este reacţie adversă la
medicament?”
răspuns: „Ce ştiţi dvs despre acest medicament?”
Întrebările alternative – presupun două posibilităţi, iar
pacientul poate alege una dintre ele;
Exemplu: „Doriţi să vă dau aspirină simplă sau tamponată?”
Acestea au avantajul că stabilesc un acord comun între
cele două părţi, iar discuţia poate fi rapid finalizată. Dezavantajul
este acela că pacientul poate refuza soluţiile oferite de farmacist.
Întrebările sugestive- sugerează idei pacientului, propun
soluţii, arată pacientului că este înţeles şi că ideile sale nu sunt
judecate. Dezavantajul acestora este acela că farmacistul poate
primi un răspuns negativ la soluţiile pe care le propune.
Exemplu: „Vă gândiţi să luaţi acelaşi antiacid?”

41
Pentru a conduce cât mai eficient un interviu, respectaţi
următoarele:
- evitaţi să faceţi recomandări în timpul fazei de colectare a
informaţiilor; astfel de recomandări previn pacientul în a vă furniza
informaţiile necesare;
- nu săriţi la concluzii sau soluţii rapide, fără a asculta toate
faptele;
- nu schimbaţi un subiect cu altul;
- ghidaţi interviul folosind combinaţii de întrebări deschise şi
închise;
- păstraţi-vă obiectivul clar, în minte, dar nu-l lăsaţi să
domine modul în care veţi conduce interviul; flexibilitatea este
necesară pentru a încuraja pacientul să vorbească despre
problemele pe care el le consideră importante- scopul comunicării
pacient-centrate este acela că pacientul trebuie să aibă un
oarecare control asupra procesului de comunicare în sine;
- determinaţi abilităţile pacientului de a învăţa informaţiile
specifice, pentru a vă orienta în prezentarea materialului- abilitatea
de a citi, competenţele lingvistice şi deficienţele de văz sau auz,
toate pot influenţa tehnicile pe care le utilizaţi în intervievarea şi
consilierea pacientului;
- menţineţi-vă obiectivitatea şi nu permiteţi atitudinii,
convingerilor sau prejudecăţilor pacientului, să vă influenţeze
gândirea;
- utilizaţi bune competenţe de comunicare, în special
componente de sondare, ascultare şi feedback;
- fiţi conştienţi de mesajele nonverbale ale pacienţilor,
deoarece acestea semnalează cum decurge interviul;

42
- recomandările verbale trebuie să fie cât mai scurte posibil.
Feedback-ul reprezintă „toate mesajele verbale şi
nonverbale pe care le transmite o persoană, în mod conştient sau
inconştient, ca răspuns la comunicarea altei persoane”
(Gamble&Gamble, 1993).
Ascultarea empatică
Boala este de multe ori asociată cu diferite aspecte
emoţionale ca incertitudine, stres, frică şi dependenţă. Abilitatea
de a intra în viaţa altor persoane şi a înţelege exact sentimentele
şi semnificaţia lor se numeşte empatie. Este implicată o percepţie
precisă-identificarea atât a cuvintelor reale, cât şi a sentimentelor
de bază în ceea ce spune o persoană.
Empatia este una din pietrele de temelie în abilităţile de
comunicare şi este o parte esenţială a asertivităţii. Ea este
necesară în colectarea informaţiei, când intervievăm pacienţii sau
când educăm şi consiliem. În plus, soluţionarea situaţiilor
conflictuale necesită înţelegere empatică. Există trei elemente ale
comunicării empatice.
Facilitarea empatiei.
A fi empatic necesită ca farmaciştii să fie capabili să
comunice disponibilitatea şi dorinţa lor de a asculta alte persoane
şi de a crea o atmosferă sigură, nepericuloasă în cazul în care
acestea se pot exprima.
Un rol important în această comunicare îl are componenta
nonverbală; contactul vizual, tonul vocii şi poziţia corpului. Este de
asemenea, importantă exprimarea respectului şi asigurarea
pacientului că nu trebuie să se jeneze şi să nu-i fie teamă că va fi
criticat.

43
Oamenii, de multe ori, vorbesc intelectual despre problema
lor, în loc să spună ceea ce simt. Farmaciştii trebuie să-i
încurajeze să descrie sentimentele lor. Aceasta nu înseamnă că
noi trebuie să forţăm oamenii să spună ceva, dacă ei nu sunt gata
să facă acest lucru.
Perceperea sentimentelor şi a semnificaţiei lor. Identificarea
corectă a sentimentelor şi a semnificaţiei acestora este importantă
pentru farmacişti în activitatea lor. Pacienţii experimentează, în
mod frecvent, o combinaţie de sentimente, ca fiind tratat nedrept,
rănit, deprimat şi supărat.
Este necesar să fie identificate toate aceste sentimente,
pentru a putea răspunde în mod corespunzător. Este, de
asemenea, important să acordăm atenţie comunicării non-verbale
şi cât de apropiată este de comunicarea verbală. Expresia facială,
mişcarea corpului pot comunica mai exact cum se simte persoana
decât a exprimat verbal.
Atunci când încercăm să identificăm sentimentele altora
este necesar să fim conştienţi de propriile noastre prejudecăţi,
impresii stereotipe sau preocupări cu probleme personale. Noi
avem presupuneri proprii despre cum persoanele, cum ar fi cele
cu depresie, simt şi se comportă, sau impresii stereotipe, ca de
exemplu că toate persoanele dependente de droguri sunt la fel.
Răspunsul. Cea de a treia componentă, răspunsul, implică
expresii verbale şi non-verbale despre cât de mult am înţeles şi cât
suntem de interesaţi să auzim mai mult.
De multe ori, poate fi tentant doar să utilizăm fraza „ Am
înţeles cum vă simţiţi”. Aceasta poate genera răspunsul „Nu, nu aţi
înţeles!”. Este mai bine să răspundem prin reafirmarea şi

44
reflectarea sentimentelor, adică ceea ce a spus pacientul, în
cuvinte uşor diferite.
Un alt mod este acela de a încerca să ajutăm pacientul să
se concentreze şi să clarifice sentimentele care sunt cele mai
importante pentru el.
Tehnici ineficiente sunt: generalizarea problemei, atunci
când încercăm să oferim confort şi spunem că „problema nu este
serioasă” sau „toată lumea o are”, judecarea persoanei şi
avertizarea sau ameninţarea acesteia.
La fel ca toate celelalte abilităţi de comunicare, unele
persoane sunt mai empatice decât altele, dar empatia şi
ascultarea empatică pot fi practicate şi îmbunătăţite. Acest lucru
necesită o voinţă activă pentru a învăţa din experienţă şi analiza
diferitelor situaţii, precum şi din propriile noastre acţiuni şi reacţii,
cu o minte deschisă.
Aserţiunea (asertivitatea)
Stilul asertiv este stilul de comunicare în care îţi susţii
drepturile şi interesele fără a încălca drepturile şi interesele
celorlalţi. Caracteristicile acestui stil de comunicare sunt:
- discutarea problemelor,
- ai convingerea că toţi sunt egali,
- acorzi importanţă şi părerilor- intereselor celorlalţi,
- există concordanţă între mesajul transmis verbal şi cel
nonverbal,
- soliciţi ceea ce ţi se cuvine,
- îţi exprimi punctul de vedere cu integritate, sinceritate şi
cu respect faţă de ceilalţi, în mod direct,

45
- utilizezi mesaje de tip „eu”, „noi” („eu cred ...., eu mă
simt...”. „aş dori să discutăm ...”),
- menţii contactul cu privirea,
- vorbeşti astfel încât să fii uşor auzit şi înţeles.
Consecinţele unui astfel de stil de comunicare sunt
creşterea stimei de sine, respect pentru ceilalţi şi din partea
celorlalţi şi creşterea încrederii.
Persoanele care îşi impun părerile/ideile sunt percepute ca
persoane agresive, puţin interesate de aşteptările şi nevoile
pacientului, persoane care îşi urmăresc doar propriile interese.
Aceia care evită sau renunţă să îşi exprime punctul de
vedere şi preferă să se concentreze doar pe interlocutor sunt
percepute ca persoane pasive, lipsite de păreri proprii şi dispuse
să renunţe la interesele personale. Pe termen lung, ele vor
acumula frustrări şi nemulţumiri.
Între aceste două extreme, utilizarea stilului asertiv de
comunicare ne avantajează în a ne afirma propria personalitate, în
a ne exprima părerile, opiniile, dorinţele, sentimentele,
respectându-i pe ceilalţi, dar şi pe noi înşine.
Dacă dorim să comunicăm într-o manieră eficientă, este
important să ne identificăm care dintre aceste stiluri ne
caracterizează, precum şi să identificăm soluţii pentru a îmbunătăţi
propriul stil de comunicare, astfel încât să-l transformăm într-unul
asertiv. Altfel, stilurile de comunicare agresive, pasive, agresiv-
pasive, pot deveni bariere dificil de depăşit în cadrul relaţiei
farmacist-pacient.
În tabelul de mai jos sunt prezentate câteva metode care ne
pot ajuta să ne dezvoltăm abilităţile de comunicare asertivă:

46
metoda exemplu
Identifică propriile tale dorinţe, preferinţe, „îmi doresc să.....”.
interese.
Identifică-ti sentimentele în diferite „mă simt umilit”.
situaţii.
Foloseşte mesaje de tip „eu” atunci când „mă supără ceea ce s-a spus despre
îţi exprimi sentimentele, pentru a nu-i mine” în loc de „m-ai supărat cu ceea
învinovăţi pe ceilalţi. ce ai spus despre mine”.
Precizează comportamentul celorlalţi „mă deranjează că vorbim unii peste
care îţi generează anumite sentimente. alţii”
Fii direct- comunică mesajul direct
persoanei căreia îi este adresat.
Exprimă-te cât mai clar şi concis.
Evită să faci presupuneri asupra a ce
cred, ce gândesc, ce simt alţii.
Evită să fii sarcastic sau ironic. „întotdeauna sunteţi grăbit”,
Evită să faci generalizări. „niciodată nu aveţi răbdare”.

Evită să faci judecăţi de valoare asupra „ştiu eu cât îl duce capul pe ăsta”.
pacientului.
Solicită permanent feedback. „cum veţi lua medicamentul?”
Fii empatic şi descis pentru a colabora.
Evaluează-ţi aşteptările în permanenţă.
Sunt rezonabile?

Consilierea
Cel mai important rol al consilierii pacientului este
îmbunătăţirea calităţii vieţii şi furnizarea îngrijirii de calitate pentru
pacienţi. Serviciile de farmacie clinică adaugă valoare îngrijirii
pacientului nu numai din punct de vedere al îmbunătăţirii
rezultatelor clinice şi sporirii complianţei pacientului, ci şi prin

47
reducerea costurilor pentru îngrijirile de sănătate asociate cu
reacţiile adverse ale medicamentului.
Consilierea pacientului îmbunătăţeşte îngrijirea acestuia:
- reduce erorile în utilizarea medicamentului,
- reduce non- complianţa,
- reduce reacţiile adverse,
- îmbunătăţeşte rezultatele,
- îmbunătăţeşte satisfacţia pacientului,
- asistenţă cu auto-îngrijire,
- poate oferi sesizări pentru asistenţă în situaţii nelegate
de medicament (ex. planificare familială şi probleme emoţionale)
- reduce costurile de îngrijire de sănătate pentru individ,
autorităţi şi societate,
- este parte integrantă a furnizării de asistenţă
farmaceutică centrată pe pacient.
Consilierea pacientului oferă farmacistului o şansă pentru a
demonstra capacităţile sale profesionale şi de a utiliza cunoştinţele
câştigate prin mulţi ani de studiu, îmbunătăţind astfel, satisfacţiile
profesionale.

Convingerea- activitate în parteneriat cu pacienţii


Farmaciştii sunt calificaţi în ceea ce priveşte medicamentul
şi deţin suficiente informaţii despre cauzele probabile ale bolilor. În
trecut, abordarea a fost aceea de a privi farmacistul ca expert şi
pacientul ca beneficiar al informaţiilor şi sfaturilor farmacistului, dar
pacienţii nu sunt „coli albe” sau „vase goale”.
Ei sunt experţi pentru propria sănătate şi pentru sănătatea
copiilor lor.

48
Pacientul:
- poate s-a confruntat cu aceeaşi situaţie sau una similară,
în trecut;
- poate a încercat deja diferite tratamente;
- va avea propriile idei despre cauze posibile;
- va avea concepţii despre diferite categorii de tratamente;
- poate avea preferinţe pentru anumite abordări de
tratament.
Farmacistul trebuie să ia în considerare aceste aspecte în
consultarea cu pacientul şi să permită pacientului să participe
printr-o provocare activă a viziunilor şi preferinţelor acestuia.
Nu toţi pacienţii vor dori să se angajeze în luarea deciziilor
despre cum să-şi gestioneze simptomele, dar cercetările arată că
mulţi pacienţi îşi doresc acest lucru. Unii vor dori ca farmacistul să
ia pur şi simplu o decizie în numele lor- ceea ce trebuie să facă
farmacistul este să afle ce îşi doreşte pacientul.
În cazul în care este solicitat un medicament anume,
abordarea trebuie să ia în considerare faptul că persoana care
face solicitarea ar putea fi un „utilizator” expert sau un novice.
Definim utilizator expert pe cineva care a utilizat medicamentul
înainte, pentru aceeaşi condiţie sau în condiţii similare şi este
familiarizat cu el.
În timp ce farmaciştii au nevoie să se asigure că
medicamentul cerut este adecvat, ei trebuie să aibă în vedere, de
asemenea, cunoştinţele şi experienţa anterioară a pacientului
(cumpărătorului). Cercetările arată că majoritatea pacienţilor
(cumpărătorilor) nu mint când sunt întrebaţi despre medicamentul
cumpărat.

49
O excepţie sunt aceia care doresc să cumpere un
medicament pe care l-au utilizat înainte şi ar prefera să nu fie
supuşi aceloraşi întrebări ori de câte ori solicită produsul respectiv.
Aici există două puncte cheie pentru farmacist: primul, poate fi de
ajutor pentru a explica pe scurt de ce sunt necesare întrebările şi,
al doilea, în mod normal, sunt necesare mai puţine întrebări în
cazul în care pacienţii solicită un medicament pe care l-au mai
utilizat.
Încheierea comunicării
Farmacistul va realiza feedback-ul permanent, iar după ce
s-a convins că pacientul a acceptat planul terapeutic şi a înţeles
modul de administrare al medicamentelor, îi va comunica acestuia
data următoarei întâlniri.
Farmacistul va transmite pacientului mesajul că poate apela
oricând la serviciile sale, dacă este necesar şi va încheia
comunicarea printr-o formulă de salut corespunzătoare.

50
Factori care influenţează comunicarea farmacist-
pacient; modalităţi de îmbunătăţire a comunicării farmacist-
pacient
Bariere în comunicarea farmacist-pacient
În farmacie există o serie de factori care pot fi benefici, sau
care pot reduce calitatea oricărei comunicări. Barierele comune
pot fi identificate în patru componente importante:
 Mediul
 Factori care ţin de pacient
 Farmacistul
 Timpul
Mediul
O farmacie aglomerată. Aceasta poate crea impresia că
este puţin timp pentru a discuta chestiuni personale cu pacientul.
Uneori farmacistul execută un număr mare de activităţi şi nu este
disponibil pentru a acorda întreaga atenţie problemelor individuale.
Este foarte important ca farmacistul sa-şi organizeze activitatea,
astfel încât să reducă la minimum această impresie.
Lipsa de intimitate. Unele farmacii sunt dotate cu spaţii
pentru consilierea pacientului, altele nu. Pentru a comunica ideal,
consultaţia trebuie să se desfăşoare într-un mediu în care este
linişte, lipsit de posibilitatea apariţiei întreruperilor. Lipsa acestor
facilităţi necesită abilităţi suplimentare.
Zgomotul. Nivelurile de zgomot din mediul de activitate sunt
o evidentă barieră pentru o bună comunicare. Atunci când există o
alterare a auzului, înţelegerea devine foarte dificilă; contrar, atunci
când este foarte multă linişte şi un pacient vorbeşte, ceilalţi îl pot
asculta.

51
Bariere fizice. Acestea pot fi dictate de distanţa dintre
farmacist şi pacient, care poate crea probleme în desfăşurarea
unei bune comunicări. Farmacistul stând în picioare în faţa unui
pacient în scaun cu rotile oferă diferite categorii de bariere, care
vor crea pacientului un sentiment de inferioritate. Este ideal să
vorbim cu pacientul aproximativ la acelaşi nivel.
Factori care ţin de pacient
Una dintre cele mai importante bariere pentru o bună
comunicare în farmacie, este aşteptarea pacientului. În lumea de
azi oamenii sunt ocupaţi şi au un stil de viaţă agitat. În multe cazuri
ei au devenit obişnuiţi să vadă o „farmacie bună”, una care le
eliberează repede reţeta. Ei nu se aşteaptă ca farmacistul să
„cheltuiască” timp verificând ceea ce au înţeles pacienţii despre
medicamentele lor sau alte chestiuni legate de sănătate. Cu toate
acestea, odată explicat scopul comunicării, mulţi pacienţi înţeleg
importanţa acestuia şi sunt destul de bucuroşi să intre în dialog.
Dizabilităţi fizice. Pentru a se înţelege cu pacienţi cu alterări
ale văzului sau auzului, farmacistul are nevoie de abilităţi de
comunicare suplimentare.
Dificultăţi de înţelegere. Nu toţi oamenii au acelaşi nivel de
educaţie şi trebuie ca farmacistul să aibă grijă să evalueze nivelul
de înţelegere al pacientului şi să aleagă un limbaj corespunzător.
Analfabetismul. Pentru aceşti pacienţi recomandările scrise
sunt lipsite de sens. Nu este întotdeauna uşor de identificat un
astfel de pacient, întrucât se simte ruşinat şi este improbabil să
recunoască faptul că nu ştie să citească, dar pot fi utilizate sfaturi
verbale suplimentare şi pliante cu imagini.

52
Farmacistul
Nu toţi farmaciştii sunt natural, buni comunicatori.
Idendificând punctele forte şi punctele slabe, farmacistul va
asigura o îmbunătăţire a abilităţilor de comunicare. Unele dintre
punctele slabe care pot fi bariere pentru o bună comunicare sunt:
- lipsa confidenţialităţii,
- lipsa interesului,
- comoditatea,
- delegarea responsabilităţilor personalului neinstruit,
- presat de timp,
- preocupat cu alte chestiuni.
Dacă sunt prezente oricare dintre aceste caracteristici,
trebuie identificat şi rezolvat motivul existenţei lor, pe cât este
posibil.
Timpul
În multe cazuri timpul, sau lipsa acestuia, poate fi o
constrângere majoră pentru o bună comunicare. Încercaţi să
dezvoltaţi o bună comunicare cu cineva care se uită în mod
constant la ceas! Similar, dacă persoana care a iniţiat conversaţia
este în criză de timp poate utiliza întrebări de natură greşită sau va
permite slabe oportunităţi pentru discuţie. Merită întotdeauna
verificat ce timp disponibil are pacientul, înainte de a încerca să-l
introduceţi în orice comunicare. În acest mod vei putea să utilizezi
cel mai bine timpul disponibil.
Nu toate barierele pentru o bună comunicare pot fi
îndepărtate, dar o conştientizare a faptului că ele există şi ţinând
cont de ele se va diminua impactul lor negativ.

53
A. Bariere personale de comunicare
Lumea farmaceutică nu este lipsită de bariere pentru o
practică profesională optimă. Au fost identificaţi numeroşi factori
care împiedică succesul, iar cei mai importanţi sunt lipsa timpului
şi obligaţia de a completa tot felul de documente, în defavoarea
rolului consultativ al farmacistului. Aşa cum am menţionat mai sus,
există bariere care vin de la pacienţi; chiar dacă pacienţii au un
limbaj adecvat (ceea ce nu este, întotdeauna, cazul), ei sunt
adesea supăraţi, deoarece farmacia este, în esenţă, „ultima oprire”
a unei zile „pierdute”, care a început cu aşteptarea la medic,
consultaţia, eventual urmată de nişte explorări paraclinice, apoi
revenirea la medic, obţinerea prescripţiei şi în final, deplasarea
către ultima verigă a lanţului- farmacia.
Faptele concrete sunt acelea că farmacistul nu poate,
întotdeauna, imediat, să facă ceva pentru a distruge complet
barierele construite de pacient sau acelea inerente, existente în
mediu. Oricum, farmacistul poate întotdeauna, să minimizeze
barierele şi să se abţină de la a face situaţia mai rea decât este.
Dezvoltarea abilităţii de a acţiona pur şi simplu, în loc de a
reacţiona, este cheia reuşitei. Suntem mereu tentaţi să transferăm
vina pe slaba comunicare a celeilalte părţi, când, de fapt, numai
noi înşine suntem cei care deţinem controlul asupra situaţiei.
Reacţia farmaciştilor la ameninţarea psihologică a pacienţilor sau
colegilor este ca un reflex automat şi rapid, care se poate întoarce
împotriva lor.
Aceasta ne demonstrează că defensiva umană este
„bariera numărul 1” pentru eficienţa personală. Noi putem deveni
defensivi atât de repede, deoarece avem o puternică percepţie de

54
limitare a alternativelor: „Ei bine, ce altceva puteam să fac? Mi-a
stat ca un junghi între coaste şi i-am oferit ceea ce a meritat!” Vă
sună familiar?
În timpul unei dificultăţi, mulţi oameni cheltuiesc multă
energie dorindu-şi să fi fost altcineva, altundeva sau cu altcineva,
decât să exploreze cum să facă schimbări productive în
comportamentul lor de comunicare. Destul de evident, acest
proces constituie proverbiala risipă de energie şi conduce la un
consum sever, într-o perioadă scurtă de timp.
O altă barieră în practica farmaceutică este presupunerea
că noi, ca farmacişti, comunicăm aşa cum am avea noi nevoie. De
multe ori, noi ne bazăm pe presupunerea că înţelegerea este
reciprocă şi astfel simţim că nu mai este necesar feedback-ul.
Oricum, practica a demonstrat că fără un feedback adecvat,
apar neînţelegeri. Farmaciştii care se ocupă de pacienţi, medicii şi
alţi furnizori de servicii de îngrijire de sănătate, nu pot permite
aceste neînţelegeri; ele pot fi periculoase pentru pacient.
Pentru a deveni eficient şi precis în comunicarea noastră,
trebuie să luptăm să includem feedback-ul explicit în interacţiunea
noastră cu ceilalţi. Studiile au arătat că atunci când farmaciştii au
comunicat eficient cu pacienţii, s-au îmbunătăţit rezultatele terapiei
medicamentoase.
Alte bariere în comunicarea cu pacientul sunt următoarele:
- a porunci pacientului; acest mod de comunicare
generează sentimente de teamă, supărare, neîncredere sau
comportamente agresive.
Exemplu: „Trebuie să luaţi medicamentul exact aşa cum v-
am spus eu!” aşa NU;

55
„Este important pentru sănătatea dvs să luaţi medicamentul
aşa cum v-a fost prescris!”aşa DA.
- criticarea şi dezaprobarea pacientului;
Exemplu: „Nu înţeleg de ce faceţi mereu aceeaşi greşeală!
Aţi luat complet greşit medicamentul!”
- avertizarea şi ameninţarea pacientului,
Exemplu: „Dacă nu veţi urma sfaturile mele, nu veţi simţi
nici o ameliorare!”
- analizarea şi interpretarea; afirmaţii ca „Eu ştiu de ce....”
sau „Eu te citesc ca pe o carte deschisă....”sunt bariere de
comunicare ce conduc la împiedicarea pacientului să spună mai
multe informaţii despre el, determinându-l pe acesta să ascundă
sentimentele sale adevărate, considerând periculoasă
deschiderea în faţa farmacistului.
- ironizarea pacientului; oamenilor le place să fie ascultaţi
atunci când vorbesc- minimizarea problemelor lor, ironizarea şi
umorizarea atunci când cineva este în suferinţă, nu ajută la
rezolvarea problemelor, dimpotrivă, pot produce diverse reacţii, de
cele mai multe ori neplăcute.
B. Managementul conflictului
Într-o situaţie conflictuală, de multe ori, noi putem să ne
“activăm” starea de supărare sau o stare emoţională care pot
conduce la o comunicare neclară şi nereuşită. Dacă vom utiliza
“vorbirea cu noi înşine” şi clarificăm problema într-o situaţie,
considerând punctele de vedere şi drepturile tuturor celor implicaţi,
nu numai ale noastre, putem detensiona starea dinăuntrul nostru.
Apoi, putem fi gata pentru a începe o comunicare clară,
netulburată, care va conduce la un rezultat de success. “Vorbirea

56
cu noi înşine” nu trebuie să implice alte persoane, mai degrabă
este o cale de control natural a hăţişului emoţional, pentru ca apoi
să te exprimi într-o manieră care este mai probabil să producă
rezultatul dorit.
Există un număr de paşi care pot fi urmaţi pentru a creşte
asertivitatea.
 Alege direcţia corectă. Alege direcţia în care tu crezi că ai
o bună şansă pentru a menţine asertivitatea şi realizarea unui
rezultat reciproc acceptat. Schimbările de comportament vin cu
paşi mici, de exemplu faceţi cereri sau lăudaţi.
 Pregătit pentru situaţii. Acordaţi puţin timp înaintea unei
situaţii importante: clarificaţi-vă obiectivele, clarificaţi drepturile
voastre şi ale celorlalţi, transformaţi dialogurile defectuoase,
concentraţi-vă pe declaraţia asertivă cu care doriţi să începeţi
interacţiunea.
 Comportaţi-vă asertiv în timpul situaţiei. Pentru a depăşi
momentele neaşteptate, luaţi-vă un scurt timp de gândire, ex.
“Ceea ce aţi spus dvs. este ….” sau “Aş dori să vă gândiţi puţin”.
 Revizuiţi situaţia după aceea. Analizaţi ce s-a întâmplat şi
învăţaţi din asta! Fiţi sinceri, nu minimalizaţi sau exageraţi
succesul, nu vă mustraţi. Amintiţi-vă că unele persoane pot avea
un interes ca dumneavoastră să nu deveniţi asertivi.
C. Nonaderenţa la medicamente
Aderenţa este măsura în care comportamentul pacientului,
referitor la utilizarea medicamentelor, adoptarea unei diete,
modificarea stilului de viaţă, coincide cu recomandările, acceptate,
ale furnizorului de asistenţă de sănătate (OMS 2003).

57
Implicarea activă, voluntară şi responsabilă a pacientului,
modificarea comportamentului în scopul obţinerii rezultatelor
pozitive ale terapiei, precum şi colaborarea pacientului cu
personalul echipei de îngrijire, reprezintă caracteristici ale
aderenţei.
Complianţa sugerează atitudine pasivă a pacientului,
planul terapeutic recomandat nu se bazează pe relaţia terapeutică
între pacient şi practician.
În practică sunt folosiţi ambii termeni, dar aderenţa este
termenul preferat, deoarece implică o relaţie interactivă de
colaborare (pacient-medic, pacient-farmacist).
Farmaciştii cunosc faptul că administrarea incorectă a
medicamentelor poate creşte riscul de complicaţii medicale severe
sau chiar deces, dar mulţi pacienţi nu sunt conştienţi de riscurile
posibile, de contraindicaţiile şi efectele adverse ale
medicamentelor pe care le iau. Actual, este subliniată
extraordinara necesitate de a permite farmaciştilor să ofere
consiliere eficientă pacientului, să educe şi să monitorizeze
medicaţia pentru a evita utilizarea necorespunzătoare a acesteia.
Exemple de tipuri de nonaderenţă sunt următoarele:
- pacientul a uitat să-şi ia medicamentele prescrise,
- pacientul nu a luat toată prescripţia,
- pacientul a întrerupt tratamentul înainte de expirarea
perioadei indicate,
- pacientul ia doze mai puţine decât cele prescrise,
- pacientul renunță la tratament.
Factorii care influențează aderența la tratament pot fi legați
de pacient, de boală, de medicament sau de sistemul de sănătate.

58
Factori legați de pacient sunt următorii:
- neglijența, neatenția,
- neîncrederea în valoarea terapeutică a medicamentului,
- existența unor experiențe neplăcute legate de reacțiile
adverse,
- neînțelegerea recomandărilor,
- existența unor tulburări cognitive, senzoriale sau
psihomotorii asociate vârstei înaintate sau unor dizabilități, etc.
Vârstnicii şi copiii sunt mai predispuşi să utilizeze incorect
medicamentele; vârstnicii sunt vulnerabili pentru că de multe ori, ei
folosesc mai multe medicamente, pot avea tulburări de vedere, de
auz sau de memorie. Copiii sunt vulnerabili din cauză că părinţii le
administrează medicaţia şi uneori aceştia pot face confuzii.
Pacienţii bolnavi cronici sunt o altă categorie vulnerabilă, cu
aderenţă la medicamente în scădere după primele şase luni de
tratament. Aceştia sunt deosebit de vulnerabili la rezultate precare
în starea lor de sănătate în cazul în care nu aderă strâns la terapia
medicamentoasă, iar nonaderenţa poate conduce la mai multe
vizite medicale în ambulatoriu sau la spitalizări.
Mai mult, pacienţii cu boli cronice ca diabetul zaharat şi
bolile cardiace care nu aderă la instrucţiunile pentru medicaţie, au
rate de mortalitate semnificativ mai mari decât cei care aderă.
Factori legați de boală:
- simptome reduse,
- impact crescut al modificărilor produse de boală,
- boli cronice,
- boli psihice.

59
Factori legați de medicament:
- complexitatea regimului terapeutic,
- numărul mare al medicamentelor prescrise,
- caracteristici organoleptice dezagreabile (gust, miros-
neplăcute),
- severitatea reacțiilor adverse,
- durata lungă a tratamentului.
Factori legați de sistemul de sănătate:
- costul medicamentelor,
- dificultatea de a achiziționa medicamentele (aprovizionare
deficitară a farmaciilor),
- nemulțumiri față de atitudinea furnizorului de servicii de
sănătate (medic, farmacist).
Comunicarea eficientă creşte aderenţa
Multe bariere pentru aderenţă pot fi abordate, cel puţin în
parte, prin strategii de comunicare. Primul pas îl reprezintă
colectarea şi furnizarea de informaţii despre medicament şi
iniţierea unui dialog activ cu pacienţii, incluzând întrebări şi discuţii
despre planurile de asistenţă medicală, astfel încât farmaciştii să
poată utiliza informaţiile pentru a lua decizii mai bune.
De asemenea, se sugerează monitorizarea individuală a
pacienţilor pentru stabilirea complianţei pe o lună; farmaciştii ar
trebui să-i facă pe pacienţi conştienţi de ajutorul oferit de
dispozitivele de monitorizare disponibile (ambalaje care ajută
pacientul să-și amintească să iși administreze medicamentul,
dispozitive electronice programabile, care atenționează pacientul
asupra momentului administrării, vezi figura 2), pentru aderenţa la

60
medicamente şi instruirea pacienţilor şi personalului medical cu
privire la activităţile de monitorizare la domiciliu.

Figura 2. Medicine digital reminder box

O astfel de educaţie a pacientului şi eforturile de intervenţie


pot fi eficiente în îmbunătăţirea aderenţei la medicamente.
De exemplu, un studiu recent efectuat în SUA, a
concluzionat că vizitele de educare a pacientului efectuate de un
farmacist, la pacienţii vârstnici, care foloseau trei sau mai multe
medicamente, au îmbunătățit aderenţa cu 12%.
Un alt studiu a constatat că pacienţii vârstnici care au luat
trei sau mai multe medicamente şi au primit consilierea
farmacistului înainte şi după externarea din spital, au arătat o
creştere a aderenţei cu 43% comparativ cu cei care nu au
beneficiat de această consiliere. Încă un studiu care s-a concentrat
pe pacienţii cu insuficienţă cardiacă, a evidenţiat că la cei care au
primit consiliere farmaceutică în combinaţie cu simplificarea dozei
aderenţa a crescut cu 46%.
Farmacistul poate avea un rol esențial în ameliorarea
aderenței la tratament prin:

61
- identificarea și evaluarea problemelor de aderență,
- identificarea factorilor predispozanți,
- consilierea pacientului,
- recomandarea unor măsuri pentru îmbunătățirea
aderenței.
Este recomandat ca aceste intervenții să facă parte din
programele de asistență farmaceutică, ale căror rezultate pot fi:
- îmbunătățirea calității prescrierii,
- îmbunătățirea cunoștințelor pacienților despre boală și
tratament,
- ameliorarea aderenței,
- reducerea efectelor adverse,
- ameliorarea calității vieții bolnavului.
Pentru a obține rezultate terapeutice optime farmacistul
trebuie să stabilească o relație profesională cu pacientul, bazată
pe răspundere, încredere, comunicare deschisă, cooperare și
decizie reciprocă (relaţia terapeutică). Dezvoltarea aptitudinilor de
comunicare ale farmacistului va conduce la o capacitate de
evaluare crescută în ceea ce privește utilizarea medicamentelor
de către pacient, rezolvarea problemelor legate de terapia
medicamentoasă și promovarea unor modificări pozitive ale
comportamentelor.
Evaluarea aderenței
Adresarea de întrebări clare, simple și directe, influențează
favorabil acuratețea cu care pacienții furnizează informații despre
aderența la regimul terapeutic. Exemple:
- „S-a întâmplat vreodată să uitați să vă administrați
medicamentele?”

62
- „Atunci când vă simțiți mai bine, obișnuiți să întrerupeți
administrarea medicamentelor?”
- „Dacă vă simțiți mai rău întrerupeți administrarea
medicamentelor?”
O evaluare regulată a aderenței poate determina, ea însăși,
îmbunătățirea aderenței pacientului la tratament.
Identificarea barierelor
Farmacistul poate identifica factorii care determină aderența
scăzută a pacientului la tratament, dacă își răspunde la
următoarele întrebări:
- pacientul a înțeles cum trebuie să-și administreze
medicamentele?
- numărul medicamentelor și frecvența administrărilor sunt
prea complexe pentru pacient?
- pacientul este conștient de beneficiul tratamentului?
- a înțeles, pacientul, că medicamentele îl pot ajuta chiar
dacă nu simte beneficiul?
- costul medicamentelor reprezintă o problemă pentru
pacient?
După identificarea eventualelor bariere, farmacistul poate
stabili, prin discuție cu pacientul, împreună cu acesta, care sunt
obiectivele intervenției.
Intervenția farmacistului:
- educarea pacientului privind boala și tratamentul,
- prevenirea, identificarea și rezolvarea problemelor legate
de tratament,
- monitorizarea rezultatelor tratamentului.

63
Ceea ce poate ajuta pacientul este construirea unei relații
farmacist-pacient, relație în care farmacistul este de dorit să arate
preocupare, deschidere și interes pentru problemele pacientului,
să arate dorința sinceră de a-l ajuta, de a se adapta la nevoile
pacientului și de a oferi acestuia șansa de a lua o decizie pe baza
unor informații pertinente (alianță terapeutică).
Pacientul, asumându-și un nou rol impus de situația de
criză (boala), apărută de cele mai multe ori inopinant și pentru
care nu este pregătit să-i facă față, are nevoi speciale. Cunoscând
nevoile acestuia, farmacistul poate facilita adaptarea acestuia la
rolul de bolnav și creșterea aderenței la tratament. Nevoile
pacientului sunt:
- de a fi informat,
- de a fi înțeles,
- de a fi respectat,
- de a se simți în siguranță,
- de a-și păstra demnitatea,
- de a i se reduce anxietatea,
- de a avea control.

64
Comunicarea cu personalităţile dificile
În practica farmaceutică se creează anumite legături între
farmacist şi pacient, iar pacientul aşteaptă de la farmacist o
atitudine profesionistă, atitudine care poate avea un anumit
impact, pozitiv sau negativ, în aderenţa pacientului la tratament. În
plus, trebuie să ţinem seama de faptul că poate fi o persoană cu
nelinişti şi temeri legate de boala sa (de gravitate, de prognostic) şi
de eficacitatea tratamentului prescris.
Simptomele unei boli sunt trăite diferit de la un pacient la
altul, iar boala dobândeşte o semnificaţie raportată la structura
personalităţii pacientului.
Relaţionarea cu o persoană anxioasă sau cu trăsături
anxioase
Persoanele cu trăsături anxioase prezintă următoarele
caracteristici fizice, comportamentale şi psihologice:
- agitaţie şi nelinişte,
- iritabilitate,
- îngrijorare şi teamă excesive,
- tensiune exagerată şi presimţiri sumbre, de cele mai multe
ori, fără o justificare clară,
- dificultăţi de concentrare,
- răspuns disproporţionat la situaţii aparent inofensive.
Pentru a relaţiona cu aceste persoane este recomandabil
să:
- inspiraţi încredere prin amabilitate şi calm personal,
- furnizaţi informaţii clare despre medicaţie,

65
- verificaţi dacă informaţiile pe care le-aţi furnizat au fost pe
deplin înţelese (puneţi întrebări deschise, evitaţi întrebările
închise),
- răspundeţi la fiecare întrebare pe care pacientul o pune,
pentru ca el să lămurească anumite aspecte şi să-şi reducă
anxietatea,
- binedispuneţi pentru a relaxa, practicând un umor
binevoitor.
În discuţiile cu pacienţii anxioşi nu este recomandabil să:
- vă implicaţi în dorinţa lor exagerată de prevenire a unor
riscuri posibile,
- aduceţi surprize (chiar dacă acestea sunt plăcute), întrucât
reacţia acestora este puternică la surprize,
- împărtăşiţi propriile experienţe neplăcute legate de un
medicament,
- abordaţi subiecte de conversaţie care pot genera
anxietate.
Relaţionarea cu o persoană paranoidă sau cu trăsături
paranoide
Caracteristicile persoanei cu trăsături paranoide sunt:
1. Suspiciunea:
- scepticism în relaţiile personale,
- îi suspectează pe ceilalţi de rea intenţie în ceea ce o
priveşte,
- se protejează permanent, fiind foarte atentă la ceea ce se
petrece în jur, manifestând neîncredere,
- adoptă represalii disproporţionate, dacă se simte ofensată;

66
2. Rigiditatea:
- este convinsă că are întotdeauna dreptate şi face frecvent
reclamaţii pentru lucruri mărunte,
- este iraţională, rece, logică şi se opune argumentelor
celorlalţi,
- nu are simţul umorului,
- nu manifestă emoţii pozitive şi se înfurie uşor.
În relaţia cu acest tip de persoană este recomandabil să:
- respectaţi convenienţele şi acordaţi atenţie formulelor de
politeţe atunci când vă adresaţi ei,
- evitaţi să o întrerupeţi atunci când vorbeşte,
- exprimaţi clar intenţiile şi comunicaţi cât mai puţin echivoc,
- acordaţi-le unele mici victorii, dar selectaţi-le cu atenţie,
- adoptaţi precauţie în tot ceea spuneţi, întrucât poate
interpreta,
- adoptaţi o atitudine fermă în tot ceea ce comunicaţi,
- acordaţi atenţie indiciilor non-verbale,
- evitaţi să faceţi glume, chiar dacă le consideraţi
neânsemnate,
- fiţi calmi şi adoptaţi o atitudine deschisă faţă de ea.
Nu este recomandabil să:
- deveniţi ostili şi neliniştiţi în prezenţa ei,
- reacţionaţi în aceeaşi manieră ca şi ea, continuând
disputa, ridicând tonul vocii, etc.,
- o contraziceţi,
- comiteţi greşeli,
- renunţaţi la lămurirea neînţelegerilor.

67
Relaţionarea cu persoana histrionică sau cu trăsături
histrionice
Caracteristici ale persoanei:
- doreşte să atragă atenţia celorlalţi (prin ţinută, tonul vocii,
etc.),
- nu se simt confortabil dacă nu li se acordă atenţie,
- prezintă dispoziţii schimbătoare,
- îşi exprimă emoţiile într-un mod dramatic,
- comunicarea cu ceilalţi este impregnată emoţional,
întrucât evocă impresii şi este lipsită de precizie şi detalii,
- manifestă percepţii extreme ale celorlalţi; are tendinţa de
a admira în mod excesiv anumite persoane, dar şi de a deprecia
pe altele, în acelaşi mod,
- deţine o capacitate redusă de auto-observaţie.
Este recomandabil să:
- vă aşteptaţi la exagerări şi dramatizări de tot felul,
- menţineţi contactul vizual, cât mai mult posibil,
- manifestaţi interes faţă de prescripţia medicală şi mai puţin
de subiectele care nu au legătură cu aceasta (aceste persoane au
tendinţa de a vorbi mult, tocmai pentru a fi în centrul atenţiei),
- repetaţi indicaţiile date şi asiguraţi-vă că au fost corect
procesate,
- menţineţi o oarecare detaşare şi obiectivitate.
Nu este recomandabil să:
- lăsaţi impresia că vă amuzaţi pe seama ei,
- arătaţi că sunteţi foarte impresionat de problema ei,
- adoptaţi un comportament foarte protector în relaţia cu ea.

68
Relaţionarea cu persoana obsesivă sau cu trăsături
obsesive
Aceasta persoană prezintă următoarele caracteristici:
- este perfecţionistă, foarte atentă la detalii, reguli şi
proceduri,
- verifică dacă lucrurile sunt corect efectuate,
- manifestă încredere scăzută în corectitudinea persoanelor
cu care relaţionează,
- este ordonată şi riguroasă,
- este încăpăţânată şi insistă cu înverşunare ca lucrurile să
fie făcute după cum consideră ea şi cu respectarea regulilor,
- este foarte exigentă cu ceilalţi dar şi cu propria persoană,
- este rezervată în realţiile cu ceilalţi,
- ia decizii cu greu din teama de a nu comite greşeli,
tergiversează lucrurile şi reflectează exagerat de mult,
- este foarte scrupuloasă şi conştiincioasă.
În relaţia cu această persoană este recomandabil să:
- manifestaţi înţelegere faţă de nevoile ei,
- răspundeţi cu claritate şi precizie la întrebările puse,
- accentuaţi faptul că tratamentul o va ajuta,
- o ajutaţi să se decidă mai rapid,
- vă păstraţi calmul, indiferent de numărul întrebărilor pe
care le va pune, întrucât ea are nevoie de certitudine,
- arătaţi că sunteţi o persoană responsabilă; ezitarea dvs. în
relaţia cu ea poate determina neîncredere urmată de nonaderenţă
la tratament,
- utilizaţi în comunicare argumente logice,

69
- insistaţi asupra administrării imediate a tratamentului, dată
fiind tendinţa persoanei de a tergiversa lucrurile.
Nu este recomandabil să:
- o contaziceţi,
- faceţi greşeli, chiar şi nesemnificative,
- dovediţi nesiguranţă,
- manifestaţi ambiguitate în informaţiile oferite.
Relaţionarea cu o persoană cu comportament de tip A sau
cu trăsături de comportament de tip A
Comportamentele de tip A includ următoarele caracteristici:
fiinţă ambiţioasă, competitivă, alertă, intolerantă şi agresivă.
Vorbirea lor este grăbită, gesticulează frecvent şi le este
greu să-i lase pe ceilalţi să termine ce doreau să spună înainte de
întrerupere. Ei sunt totdeauna grăbiţi ca şi cum ar fi ”goniţi”,
manifestând un risc ridicat de boli cardiovasculare. Ei prezintă
”urgenţă înainte de termen” (să termine ce au de făcut într-un
anumit timp) şi o extremă competitivitate, chiar şi în preocupările
din timpul liber. Deviza acestor personae este “trebuie să controlez
orice situaţie” sau “trebuie sa reuşesc în tot ceea ce fac”.
În relaţia cu aceste persoane, este recomandabil să:
- dovediţi punctualitate, tipului A nu-i place să aştepte şi
devine iritabil dacă este pus în aceasta situaţie,
- fiţi precişi şi riguroşi în afirmaţiile pe care le faceţi,
- arătaţi înţelegere (înţeleg că sunteţi foarte grăbit….),
- nu uitaţi că aceste persoane au tendinţa să controleze
totul, ca urmare, evitaţi omisiunile, lipsa atenţiei,
- vă susţineţi punctul de vedere, ori de câte ori încearcă să
şi-l impună pe al lor.

70
Nu este recomandabil să:
- o contraziceţi; este o persoană competitivă şi când este
contrazisă va încerca să “câştige”, iar discuţia se poate “aprinde”,
- vă pierdeţi calmul şi să aveţi o atitudine asemănătoare cu
a ei.
Relaţionarea cu persoana depresivă sau cu trăsături
depresive ale personalităţii
Persoanele depresive sau cu trăsături ale personalităţii
depresive prezintă următoarele caracteristici:
- viziune negativă asupra propriei persoane (“nu sunt în
stare să…”), asupra a ceea ce o înconjoară (“numai mie mi se
întâmplă tot ceea ce este rău”) şi asupra viitorului (“nu cred că mă
voi vindeca vreodată”),
-sunt pesimiste şi supraevaluează aspectele negative,
subestimându-le pe cele pozitive,
- sunt triste şi posace, chiar fără motiv,
- le lipseşte speranţa şi au o încredere scăzută în viitor.
În relaţia cu aceste persoane este recomandabil să:
- le atrageţi atenţia asupra laturii pozitive a oricărei situaţii;
este esenţial să nu le contraziceţi,
- ascultaţi-le nevoile cu atenţie,
- fiţi empatici,
- dovediţi înţelegere faţă de problemele lor,
- lăudaţi comportamentele pozitive şi evitaţi criticile; ei sunt
şi aşa critici cu ei înşişi,
- nu emiteţi judecăţi de valoare asupra persoanei, ci asupra
comportamentelor (nu spuneţi “sunteţi neînţelegător în ceea ce

71
priveşte renunţarea la sare”, ci “este foarte important pentru
sănătatea dvs. să renunţaţi la sare”.
Nu este recomandabil să:
- adoptaţi o atitudine care să le determine să se simtă
respinse,
- adoptaţi o atitudine moralizatoare şi culpabilizantă,
- le spuneţi să se mobilizeze; sfatul este inutil,
- utilizaţi umorul.
Am prezentat câteva tipuri de posibili pacienţi şi indiferent
de tipul de pacient, este recomandabil să reţinem că stresul poate
accentua trăsăturile fiecărui tip şi poate determina creşterea
vulnerabilităţii persoanei în faţa bolii.
Înţelegerea impactului emoţional pe care îl produce boala, a
semnificaţiilor pe care pacientul le atribuie bolii, a
comportamentelor pe care le adoptă acesta pentru a face faţă
situaţiei de boală, sunt repere foarte importante pentru farmacist.
Înţelegerea naturii personalităţii umane sporeşte calitatea
relaţiilor noastre interpersonale, dar înainte de a-i înţelege pe
ceilalţi este necesar să ne cunoaştem şi să ne înţelegem pe noi
înşine.

72
Asistenţa farmaceutică în astmul bronșic
Cercetarea la nivel mondial a evidenţiat o aderenţă scăzută
la tratamentele pentru astm, deşi există variaţii mari între ţări. Rata
nonaderenţei în rândul pacienţilor cu astm este cuprinsă între 30%
şi 70%, dacă aderenţa este măsurată ca procent din
medicamentele prescrise luate, nivelurile teofilinei serice, zile de
aderenţă la medicaţie, sau procentul de pacienţi care au reuşit să
ajungă la un minimum de aderenţă clinic estimată. Studiile arată
că rata aderenţei pentru a urma regulat terapiile preventive este
mai mică de 28%, în ţările dezvoltate.
Aderenţa este, de asemenea, o problemă serioasă în
rândul categoriilor particulare, cum ar fi copiii şi adolescenţii. La
adolescenţi, aderenţa la medicaţia pulmonară prescrisă, poate fi
mai mică de 30%, în practica generală. Complexitatea
managementului de rutină optim al bolii, aproape sută la sută
autogestionat, constă în aderenţa redusă.
Insuficienta aderenţă la un plan de auto-gestionare pentru
astmul bronşic (inclusiv administrarea regulată a terapiei
preventive) conduce la un control slab al bolii, care are consecinţe
clinice, cum ar fi exacerbarea astmului şi scăderea calităţii vieţii
pacienţilor, precum şi consecinţe economice (creşterea numărului
de spitalizări, de prezentări în serviciul de urgenţă), traduse prin
costuri mari inutile, de îngrijire a sănătăţii.
Pentru astmul sever, s-a estimat că economia produsă de
un control optim ar fi de aproximativ 45% din totalul costurilor
medicale. Slaba aderenţă la medicamente a pacienţilor vârstnici,
cu astm bronşic moderat până la sever, a fost asociată cu o

73
creştere cu 5% a vizitelor medicale anuale, în timp ce aderenţa
mai bună a condus la scăderea cu 20% a spitalizărilor anuale.
Aceasta reprezintă un potenţial semnificativ în economia de
costuri pentru societate, în plus faţă de îmbunătăţirea calităţii vieţii
şi de reducerea costurilor pentru persoanele afectate, întrucât
pentru individul cu astm, sau pentru familia sa, costurile impuse de
boală pot fi imense.
Cele menţionate mai sus, arată că atunci când astmul nu
este bine controlat, este foarte posibil să afecteze funcţionarea
socială dintr-o ţară, afectând nu numai dezvoltarea şi educarea
copilului, dar şi întreruperea activităţii la locul de muncă pentru
milioane de adulţi din toată lumea.
Consilierea este unul dintre elementele definitorii în
activitatea farmacistului. În derularea activității de specialitate,
farmacistul comunică pacientului modul de administrare al
medicamentelor (doze, interval), interacțiuni între medicamente, ce
rezultate ar trebui să obțină și ce efecte secundare ar putea
interveni.
Punctele cheie pentru îmbunătăţirea aderenţei la
tratamentul antiastmatic, în cele mai recente ghiduri, includ
următoarele:
- educarea pacientului de la diagnosticare şi integrarea sa
în fiecare etapă de îngrijire a astmului;
- educarea pacientului să fie oferită de către toţi membrii
echipei de îngrijire;
- abilităţi de predare pentru auto-gestionarea astmului prin
elaborarea informaţiilor şi tratamentului pentru a se potrivi nevoilor
fiecărui pacient;

74
- predarea şi consolidarea competenţelor comportamentale,
cum ar fi utilizarea inhalatorului, auto-monitorizarea şi controlul
mediului;
- dezvoltarea planurilor terapeutice în comun, de către
membrii echipei de îngrijire şi pacient;
- încurajarea unui parteneriat activ prin furnizarea
informaţiilor auto-gestionării în scris şi individualizarea planurilor
de acţiune pentru pacienţi;
- încurajarea aderenţei la planul terapeutic dezvoltat în
comun de către echipa interdisciplinară şi pacient.
Comunicarea eficientă între pacienţi şi furnizorii de servicii
de sănătate a fost identificată ca având o influenţă importantă
asupra aderenţei pacienţilor.
Majorităţii profesioniştilor din domeniul sănătăţii le lipseşte
instruirea pentru a putea schimba comportamentul pacienţilor
nonaderenţi.
Sunt necesare eforturi educaţionale pentru a îmbunătăţi
abilităţile de comunicare ale profesioniştilor, astfel încât să
promoveze aderenţa la tratamentul recomandat pentru astm.
În cadrul consilierii se recomandă utilizarea unui limbaj
adecvat, adaptat gradului de informare al pacientului, evitându-se
terminologia de specialitate. Stilul/tipul de comunicare îi poate
determina pe bolnavi să fie mai atenți la tratament sau, dimpotrivă,
să ignore recomandările, să refuze să urmeze tratamentul
prescris, sau să-l urmeze după un ritm propriu. Pentru a efectua
sarcinile zilnice necesare controlului de succes al astmului,
pacienţii trebuie să fie motivaţi şi convinşi că propriul lor

75
comportament va conduce la ameliorarea stării de sănătate, un
concept numit auto-eficacitate.
Relația farmacist-pacient trebuie să fie de colaborare,
comunicarea dintre cei doi se fundamentează pe schimbul de
informații, încrederea reciprocă fiind esențială. Pacientul trebuie să
aibă încredere în profesionalismul farmacistului pentru a putea
accepta o eventuală schimbare a medicației, iar farmacistul trebuie
să aibă încredere în informațiile furnizate de pacient cu privire la
simptomele descrise, la investigațiile medicale efectuate și la
recomandările medicului prescriptor.
Pe lângă mesajul propriu-zis, farmacistul nu trebuie să
neglijeze și alte aspecte care pot completa comunicarea și pot
întări puterea de convingere sau, dimpotrivă, pot afecta relația
specialist-pacient, cum sunt observațiile privind comportamentul
acestuia, gradul de încredere sau scepticism cu care se prezintă
față de tratamentul prescris de medic, temeri exprimate, etc.
Consilierea privind medicația eliberată pe bază de rețetă
trebuie să fie fundamentată pe analiza științifică a prescripției în
contextul bolnavului.
În cazul pacienților cu astm bronșic este esențială
cunoașterea exactă a tratamentului prescris și a unei scurte
anamneze a pacientului (vârstă, afecțiuni asociate, reacții alergice
etc.) pentru a putea oferi o consiliere calificată privind
administrarea eficientă.
Ghidarea automedicației cu medicamente de tip OTC,
cunoscute și solicitate de pacient se fundamentează pe
interogatoriul țintit în contextul pacientului. Astfel, comunicarea cu
pacientul în astmul bronșic se desfășoară în două direcții:

76
1. Cunoașterea pacientului de către farmacist pornind de la
evaluarea situației de ansamblu stabilindu-se următorii parametri:
- diagnosticul și tratamentul, istoricul bolii, starea generală
de sănătate și posibile afecțiuni asociate;
- comportamentul general, obiceiurile pacientului (consumul
de tutun, alcool, obiceiuri alimentare), ritm de viață (stres,
odihnă/lipsa acesteia etc.);
- cunoștințele pacientului asupra bolii și tratamentului (rolul
și eficiența acestuia în creșterea calității vieții).
2. Consilierea pacientului de către farmacist este bazată pe
transmiterea de informații în funcție de gradul de cunoaștere a
bolii, de către pacient, astfel:
a) Pentru pacienții recent diagnosticați cu astm bronșic:
- se comunică pacientului date privind: boala, tratamentul și
beneficiile administrării acestuia precum și rolul său în creșterea
calității vieții.
În situația în care farmacistul observă semne ale reticenței
pacientului la administrarea tratamentului prescris revine cu date
suplimentare privind rolul acestuia, urmărindu-se creșterea
gradului de încredere în efectele terapeutice ale medicației – date
transmise printr-un limbaj adaptat nivelului de cunoaștere al
pacientului.
Aşadar, devine importantă dimensiunea de influență-
persuasiune a comunicării prin dezvoltarea ideii de colaborare și
efort comun farmacist-pacient în atingerea obiectivului final –
creșterea calității vieții pacientului.
- sunt transmise posibilele efecte secundare care pot
apărea;

77
- se comunică importanța renunțării la obiceiurile
dăunătoare (dacă acestea există) de ex.: fumatul, consumul de
alcool, alimentația nesănătoasă (foarte sărat, condimentat etc.);
- pacientul este sfătuit să evite administrarea de
medicamente fără un sfat calificat (medicul curant sau farmacist);
- este subliniată importanța administrării tratamentelor
pentru afecțiunile asociate, dacă acestea există;
- pacientul este consiliat cu privire la necesitatea purtării
permanente asupra sa a medicației de urgență și la importanța
informării anturajului asupra bolii sale (familia, colegii de serviciu,
învățători/profesori în cazul copiilor);
- după ce farmacistul s-a asigurat de înțelegerea de către
pacient a necesității administrării tratamentului trece la descrierea
dozelor, modul de administrare, intervalul dintre doze, raportul
administrare medicamente-mese, perioade ale zilei (ex.
metilxantinele se administrează de regulă seara pentru prevenirea
crizelor nocturne).
b) Pentru pacienții care au cunoștințe despre boală și își
administrează de mai mult timp tratamentul, se pune accent pe
cunoașterea respectării modului de administrare conform
prescripției. Se verifică aceasta prin depistarea posibilelor
modificări ale stării de sănătate:
- ameliorare, ceea ce indică o bună aderență la tratament,
situație în care pacientul este încurajat să continue tratamentul
prescris;
- agravarea bolii, situație în care se solicită date
suplimentare pentru a stabili dacă este o consecință a unei
administrări defectuoase sau lipsa administrării tratamentului (caz

78
în care se revine asupra importanței administrării tratamentului,
căutând noi tehnici de abordare).
Pentru optimizarea intervenției farmacistului și pentru
eficientizarea tratamentului este important să se țină seama și de
aspecte legate de boală și tratament.
Etiopatogenie
Astmul bronșic este o boală inflamatorie a căilor respiratorii,
cu caracter cronic, care se manifestă clinic periodic, în crize de
dispnee expiratorie, cu senzație de sufocare.
Componentele majore fiziopatogenice ale crizei de astm
bronșic sunt:
- Bronhospasm;
- Hipersecreție bronșică vâscoasă, aderentă, obstructivă;
- Inflamație și edem al mucoasei.
Manifestările clinice sunt: tusea, wheezing-ul (șuierat),
bradipnee, torace blocat în inspirație.
Mecanismul patogenic primar în astmul bronșic este
reprezentat de: hiperactivitatea căilor respiratorii și musculaturii
netede bronșice, cu reacție bronhospastică puternică la stimuli
obișnuiți (alergeni, infecțioși, iritanți, fum, frig, efort etc.).
Tratament
Tratamentul pacientului cu astm bronșic este de două tipuri:
 Tratament farmacologic;
 Tratament nefarmacologic.
Tratamentul farmacologic se stabilește în funcţie de tipul și
severitatea bolii și constă în administrarea de medicamente
inhalatorii și medicamente pentru tratamentul de fond al bolii de

79
tipul: antialergicelor, antiinflamatoarelor steroidiene și
metilxantinelor.
Cunoașterea modului de administrare al acestor
medicamente, precum și al efectelor secundare de către pacienții
cu astm bronșic, dar și de către aparținători (în cazul copiilor sau
persoanelor vârstnice), sunt foarte importante pentru o aderenţă
cât mai bună și pentru creșterea calității vieții acestora.
Tratamentul inhalator
Formele de administrare inhalatorie sunt:
 Aerosoli;
 Pulberi.
Aerosolii sunt mai bine tolerați dar prezintă dezavantajul că
nu pot fi administrați la persoane care nu pot sincroniza inspirul cu
emiterea unui ”puf” de aerosol. Pulberea poate provoca tuse, în
unele cazuri.
Modul de administrare al aerosolilor:
Se expiră complet; se inspiră lent; la mijlocul inspirației se
descarcă un puf de aerosoli și se continuă inspirația; la sfârșitul
inspirului se oprește respirația 5-10 secunde, apoi se expiră lent
pe nas.
Avantajele căii inhalatorii:
- Dozele pe cale inhalatorie reprezintă cca 10-20% din cele
sistemice, fiind mai bine tolerate;
- Conferă bronhoselectivitate, cu eficacitate pronunțată;
- Efectele sistemice sunt reduse, comparativ cu celelalte
(p.o., injectabil).
Bronhodilatatoarele de tipul beta-2 agonişti se utilizează în
timpul crizei de astm (în special cei cu durată scurtă de acțiune

80
cum sunt albuterolul sau salbutamolul) și beta-2 agonist inhalator
cu durata lungă de acțiune (salmeterol) care ameliorează
simptomele, cu administrare de două ori pe zi.
Anticolinergicele cum sunt ipratropium și tiotropium au un
efect cel puțin egal cu beta-2 agoniștii. În formă inhalatorie au
puține efecte adverse datorită absorbției sistemice minime.
Utilizarea unei combinații, cum este ipratropium-albuterol, poate
simplifica tratamentul, ameliorând complianța la tratament a
acestor pacienți.
Efecte secundare:
Beta-2 adrenergice:
- Tahifilaxie, cu scăderea numărului de receptori beta-2 și a
duratei efectului (reglare ”down”); este anulată de tratamentul cu
corticosteroizi;
- Efecte paradoxale (bronhoconstricție intensă și stare de
rău astmatic), la abuz de aerosoli;
- Hiperexcitabilitate și stimulare centrală cu agitație, tremor,
insomnie;
- Posibile dezechilibre – ventilație-perfuzie cu scăderea
oxigenării sângelui arterial.
Anticolinergicele: uscăciunea gurii, tulburări de
hipomotilitate gastrointestinală, retenție urinară, midrică,
tahicardie, palpitații. Precauție în special la pacienții care au
asociat și un glaucom cu unghi îngust, constipație, retenție urinară,
adenom de prostată.
Calea per os este utilă în profilaxia de lungă durată (ca
tratament de fond) a astmului bronșic. Este de elecție în cazurile în

81
care calea inhalatorie nu este abordabilă (copii sub 2-3 ani,
obstrucții masive).
Comprimatele retard sunt indicate pentru profilaxia crizelor
nocturne.
Dezavantaje: efect mai slab, cu latență mai lungă, efect
maxim la cca 1-2 ore, efecte secundare mai frecvente. Clasele de
medicamente utilizate frecvent sunt: corticosteroizii și
metilxantinele.
Efecte secundare:
Corticosteroizii:
- hiperglicemie (precauții la bolnavii cu diabet zaharat);
- infecții secundare;
- tulburări comportamentale.
Metilxantinele (aminofilină, teofilină): - ameliorează funcția
diafragmatică și pot avea un rol în managementul pacienților cu
boală cronică stabilă care nu pot folosi inhalatoare sau alte
medicații, datorită efectelor adverse gastro-intestinale și
coronariene.
Se administrează cu precauție în:
- hipertiroidie;
- cardiomiopatie hipertrofică obstructivă;
- angor pectoris instabil;
- ulcer gastric sau ulcer duodenal;
- insuficiență hepatică;
- peste 50 de ani (clearance-ul teofilinei scăzut) și nou-
născuți”.
Tratamentul nefarmacologic este important și constă în:

82
- igienizarea și, la nevoie, schimbarea mediului de viață și
de muncă (în vederea evitării contactului cu alergenul specific și
cu factorii agravanți).
- îndepărtarea alergenilor respiratori ca: praful de casă,
părul de animale, polenul florilor, pulberi alergizante la locul de
muncă;
- evitarea factorilor iritanți ca: praf, fum, fumat, aer poluat;
- evitarea răcelilor și infecțiilor pulmonare;
- evitarea efortului fizic exagerat;
- evitarea stresului.
Medicamente contraindicate în astmul bronșic:
- medicamente bronhoconstrictoare: antiinflamatoare
nesteroidiene neselective (acid acetilsalicilic); beta blocante
neselective (propanolol);
- medicamente cu potențial alergizant ce pot agrava un
astm alergic: acid acetilsalicilic, pirazolone (aminofenazona,
propifenazona, metamizol, fenilbutazona), procaina, peniciline,
sulfamide;
- expectorante bronhosecretolitice (de exemplu,
bromhexinul, acetilcisteina) cu precădere sub formă de aerosoli în
administrare pe cale respiratorie, deoarece pot induce
bronhospasm.
Deși tratamentul farmacologic poate ameliora simptomele și
complicațiile asociate cu această boală, actualmente nu există
medicație care să modifice declinul pe termen lung al funcției
pulmonare, rămâne însă deosebit de importantă determinarea
aderenței pacientului la tratament pentru îmbunătățirea calității
vieții acestuia.

83
Strategii pentru ameliorarea aderenței la tratament:
 asigurarea înțelegerii modului de administrare a
tratamentului; se adaptează mesajul în funcție vârstă, nivel de
educație, tradiţii culturale, iar atunci când se impune, chiar prin
exemplificare (utilizarea medicamentelor inhalatorii);
 asigurarea înțelegerii de către pacient a rolului
tratamentului și a importanței lui. Se subliniază că astmul bronșic
nu este o afecțiune reversibilă, care ”să se vindece” şi continuarea
administrării tratamentului este esențială, chiar dacă pacientul
susține că se simte mai bine;
 explicarea necesității administrării tratamentului pentru
astm bronșic chiar dacă urmează și tratamente pentru alte
afecțiuni.

84
Asistenţa farmaceutică în afecţiuni ale aparatului
cardiovascular
Hipertensiunea arterială
Spre deosebire de astmul bronşic, hipertensiunea arterială
(HTA) este o boală asimptomatică, în mare măsură. Ca şi în cazul
altor boli asimptomatice, pacienţii sunt de multe ori noncomplianţi
cu terapia lor.
Acest lucru reprezintă o provocare pentru practicienii din
sănătate, deoarece HTA necontrolată cronic poate duce la sechele
grave, cum ar fi accidentul vascular cerebral, boala coronariană şi
insuficienţa cardiacă.
A fost dovedit faptul că farmaciştii ar avea un impact în
îmbunătăţirea rezultatelor clinice şi umaniste, în rândul pacienţilor
cu HTA.
Într-un lanţ de farmacii a fost efectuat un studiu randomizat,
controlat, pentru a determina valoarea clinică a serviciilor
farmaceutice complete, pentru pacienţii hipertensivi. Pacienţii au
fost înrolaţi într-un grup de control şi un grup de intervenţie.
Pacienţii din grupul de intervenţie au participat la patru
vizite lunare programate, în timpul cărora au primit servicii de
monitorizare a terapiei medicamentoase (de exemplu măsurarea
ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, evaluarea istoricului
medicaţiei) şi de educarea pacientului.
Pacienţii din grupul de control au primit servicii farmaceutice
tradiţionale, care au fost definite ca screening pentru erorile de
prescriere, numărul de medicamente prescrise, educarea limitată
a pacientului (de exemplu, schema terapeutică), precum şi

85
monitorizarea pacient-voluntară a reacţiilor adverse la
medicamente.
Ambele grupuri de pacienţi au completat chestionarele de
evaluare a calităţii vieţii, la începutul şi la finalul studiului.
Rezultatele studiului au arătat că tensiunea arterială şi calitate
vieţii s-au îmbunătăţit semnificativ la pacienţii din grupul de
intervenţie.
Un alt program de management al bolii a evaluat abordarea
gestionării comune medic-farmacist, atât în reducerea tensiunii
arteriale, cât şi a costurilor tratamentului.
Pacienţii cu HTA necontrolată au fost randomizaţi într-un
grup de alertă (medicii de familie au primit o scrisoare de
informare despre starea de HTA necontrolată a pacientului) şi un
grup de intervenţie care au fost înrolaţi într-o farmacie de clinică,
unde farmacistul a gestionat pacienţii împreună cu medicii, până
au fost atinse obiectivele referitoare la TA a pacienţilor).
Rezultatele interimare au demonstrat că reducerile TA au
fost mai substanţiale la pacienţii din grupul de intervenţie, scăzând
de la o TA sistolică de 157,7 mmHg la 148,9 mmHg şi 139,6
mmHg la 6 luni şi respectiv, 1 an. La 6 luni costul total al
tratamentului pe pacient şi pe lună, a crescut pentru grupul de
intervenţie, din cauza numărului sporit al vizitelor pacientului. Cu
toate acestea, la 1 an, economiile de cost au fost observate în
zona testelor de laborator, vizitelor şi medicamentelor, rezultând
economii medii de 6,40 dolari, pe pacient, pe lună.
Rezultatele acestui program au demonstrat că farmaciştii
pot contribui la limitarea costurilor în sistemul de sănătate.

86
HTA este o afecţiune cronică caracterizată printr-o tensiune
diastolică susţinut mai mare sau egală cu 80 mmHg şi o tensiune
sistolică mai mare sau egală cu 120 mmHg.
Apariţia HTA poate afecta vasele de sânge şi creşte
probabilitatea dezvoltării bolii ateromatoase. Tratamentul are
scopul de a reduce morbiditatea şi mortalitatea.
Factorii implicaţi în HTA primară sunt:
 vârsta
 ereditatea
 mediul
 greutatea
 rasa.
Cauzele HTA secundară, includ:
 boala renală
 sarcina
 factori hormonali
 factori induşi de medicamente (contraceptive orale,
corticosteroizi).
Reglarea tensiunii arteriale
 Rezistenţa vasculară periferică (dependentă de volumul
arteriolar)
 Debitul cardiac (dependent de ritmul cardiac,
contractilitate, presiunea de umplere, volumul sanguin)
 TA = debitul cardiac x rezistenţa vasculară periferică.
Sistemul nervos simpatic
Baroreceptorii prezenţi în aortă şi sinusul carotidian:
 Cresc debitul cardiac
 Cresc rezistenţa periferică

87
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron este evidenţiat în
figura 3.

Figura 3. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

Factorii de risc
 Istoricul familial
 Vârsta
 Obezitatea
 Fumatul
 Stilul de viaţă: stres, sedentarism, dietă
 Diabetul zaharat
 Hiperlipidemia
Organe ţintă afectate de HTA
 Inima şi vasele de sânge: constricţia arteriolelor şi fluxul
sanguin insuficient în vasele coronariene conduc la angină, infarct
de miocard (IM); hipertrofia ventriculară stângă (HVS) poate
conduce la insuficienţă cardiacă (IC).
 Rinichii: nefroscleroza arteriolară duce la poliurie,
nicturie, prezenţa proteinelor şi hematiilor în urină, creşterea
creatininei serice, insuficienţă renală.

88
 Creierul: scăderea fluxului sanguin şi scăderea
aprovizionării cu oxigen conduce la atacuri ischemice tranzitorii,
tromboze cerebrale, hemoragie.
 Retina: deteriorarea arteriolelor retiniene duce la
hemoragii retiniene şi tulburări de vedere.
Măsurarea tensiunii arteriale
 Pacientul trebuie să fie relaxat, aşezat cu braţul
aproximativ la nivelul inimii; se verifică TA la ambele braţe.
 Înainte de a diagnostica un pacient cu HTA trebuie să
existe trei citiri consecutive crescute, măsurate în trei ocazii
diferite.
 Interpretarea rezultatelor: citirea sistolică este mult mai
importantă decât cea diastolică; atunci când se decide direcţia de
acţiune sunt luate în considerare istoricul pacientului şi istoricul
familiei.
Obiectivele managementului
 Ghidurile Europene de management al hipertensiunii
arteriale au fost emise în iunie 2007 de către Societatea
Europeană de Hipertensiune împreună cu Societate Europeană de
Cardiologie.
 Scopul general de a atinge TA de 140/90 mmHg.
 Obiectivul ia în considerare comorbidităţile (de exemplu,
în diabetul zaharat ţinta este 130/80 mmHg).
 Farmacoterapia ar trebui să ia în considerare cele cinci
clase importante de medicamente: inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), antagonişti ai receptorilor
angiotensinei (AtAI), beta-blocante, blocante ale canalelor de
calciu şi diuretice.

89
 Alegerea terapiei medicamentoase ar trebui să depindă
de:
- comorbidităţi (de exemplu diabetul zaharat- IECA sau
AtAI; sindromul metabolic- IECA, AtAI; antagonişti ai calciului).
- antecedente de evenimente clinice (de exemplu, infarct
miocardic- beta-blocante, IECA, AtAI; angină pectorală- beta-
blocante, blocante de calciu- evitând dihidropiridinele cu durată
scurtă de acţiune; insuficienţă cardiacă- diuretice, beta-blocante
(în special carvedilol), IECA, AtAI.
- leziuni de organ (de exemplu, disfuncţie renală- IECA,
AtAI, hipertrofie ventriculară stângă- IECA, AtAI, calciu blocante).
- indiferent de tratamentul medicamentos utilizat,
monoterapia atinge obiectivul de TA numai la un număr limitat de
pacienţi. Majoritatea pacienţilor necesită terapie medicamentoasă
multiplă.
- modificările în stilul de viaţă sunt relevante pentru toţi
pacienţii: abandonarea fumatului, scăderea în greutate şi
menţinerea greutăţii, reducerea consumului excesiv de alcool,
exerciţii fizice, reducerea consumului de sare, creşterea
consumului de fructe şi legume, scăderea consumului de grăsimi
(saturate şi totale).
Managementul HTA
 Diagnosticul trebuie confirmat prin măsurări repetate ale
TA
 Evaluarea pacientului pentru identificarea cauzei de bază
şi comorbidităţilor
 Evaluarea apariţiei leziunilor de organ ţintă

90
Revizuirea opţiunilor de tratament
 Farmacoterapie sau numai măsuri non-farmacologice?
 Care medicament(e)?
Evaluarea riscului cardiovascular
 Test de urină pentru proteinurie şi albuminurie
 Analize de sânge: glucoză, electroliţi, creatinină,
colesterol seric total şi HDL-colesterol
 ECG
Factori care influenţează alegerea medicamentelor
 Contraindicaţiile pentru medicament
 Prezenţa de leziuni ale organelor ţintă, boli renale, diabet
zaharat sau boli cardiovasculare
 Alte afecţiuni coexistente
 Interacţiuni cu medicamente utilizate de pacient pentru
alte afecţiuni
 Vârsta
 Ocupaţia
 Stilul de viaţă.
Utilizarea medicamentelor antihipertensive
 Terapia medicamentoasă se iniţiază cu o doză scăzută
 Terapia medicamentoasă multiplă trebuie luată în
considerare
 Schimbarea diferitelor clase de medicamente dacă
medicamentul nu produce efect asupra nivelurilor TA sau în cazul
în care efectele adverse reprezintă o problemă importantă
 Sunt preferate formulările care oferă un control de 24 de
ore: aderenţa este mai bună şi asigură controlul TA dimineaţa
devreme, atunci când există un val al TA.
91
Terapia medicamentoasă
 Diuretice: reduc volumului sanguin
 Simpatolitice: reduc capacitatea sistemului simpatic de a
creşte TA
 Blocante ale canalelor de calciu: reduc rezistenţa
periferică
 IECA, antagonişti ai receptorilor angiotensinei: reduc
rezistenţa periferică.
Efecte adverse ale medicamentelor antihipertensive
Diuretice
Efectul advers Parametri de monitorizare
Hipokalemia Oboseală, slăbiciune,
palpitaţii, tulburări gastrointestinale

Deshidratarea Tahicardie, ameţeli în


ortostatism, sete, hTA posturală,
scăderea turgescenţei pielii

Hiperuricemia Niveluri serice crescute ale


acidului uric

Hiperlipidemia Colesterol şi trigliceride


serice crescute

Alterarea toleranţei la Glucoza serică crescută


glucoză
Tabelul 1. Efecte adverse ale diureticelor

Pacienţi cu risc de a dezvolta dezechilibru electrolitic în


timpul terapiei cu diuretice:
 Pacienţi cu vomă
 Pacienţi cu diaree
 Pacienţi vârstnici
 Pacienţi cu ascită cauzată de ciroza hepatică
 Pacienţi cu edeme cauzate de sindromul nefritic

92
 Pacienţi care primesc parenteral terapie cu lichide.
Beta-blocante
Efectul advers Parametri de monitorizare
Răceală a extremităţilor

Sistem nervos central Coşmaruri, sedare, halucinaţii

Insuficienţă cardiacă congestivă Dispnee, ortopnee, creştere în


greutate, edem al gleznei, tahicardie

Bronhospasm Respiraţie şuierătoare

Hiperglicemie Poliurie, polidipsie

Hipoglicemie Hipersudoraţie
Tabelul 2. Efecte adverse ale beta-blocantelor

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)


au ca efecte adverse tusea, hipotensiunea arterială, hiperkalemia,
dacă se utilizează concomitent supliment de potasiu sau diuretice
care economisesc potasiu.
Contraindicaţii ale terapiei medicamentoase
 IECA şi antagoniştii receptorilor angiotensinei- în boala
renovasculară
 Beta-blocantele- în astmul bronşic, boala pulmonară
cronică obstructivă
 Blocantele canalelor de calciu- insuficienţa cardiacă
 Diureticele tiazidice- gută.
Farmacistul revizuieşte pacientul:
 Pentru a monitoriza tensiunea arterială
 Pentru a oferi sprijin pacientului în ceea ce priveşte
terapia medicamentoasă şi modificarea stilului de viaţă

93
 Pentru a discuta simptomele şi medicaţia (identifică
efectele nedorite ale medicamentelor, orice alte medicamente
luate de pacient pentru alte boli)
 Pentru a evalua necesitatea de a trimite pacientul la
medicul curant (pe baza rezultatelor testelor de laborator şi/sau
prezenţa altor simptome)
 Pentru a lua în considerare utilizarea altor medicamente
care reduc riscul cardiovascular (aspirina sau terapia cu statine).

Boala cardiacă ischemică (Cardiopatia ischemică)


Boala cardiacă ischemică este o afecţiune caracterizată de
o reducere a debitului de sânge oxigenat în miocard. Acest lucru
apare ca urmare a:
- cererea de oxigen depăşeşte aportul de sânge oxigenat,
atunci când este împiedicată perfuzia cu sânge a miocardului
(ateromatoză, tromboză)
- cererea de oxigen este crescută (de exemplu, hipertrofia
ventriculară stângă severă, ca urmare a HTA, anemia prin deficit
de fier).
Manifestări clinice
 Infarctul de miocard (IM)
 Ischemia reversibilă a arterei coronare în angina
pectorală, care se poate prezenta ca:
- angină pectorală instabilă
- angină pectorală indusă de efort- pacientul se prezintă cu
un model reproductibil de angină care este precipitat de un anumit
nivel de stres emoţional sau activitate fizică

94
- angina pectorală Prinzmetal- apare datorită spasmului
arterelor coronare.
Prognostic
Mortalitatea se referă la:
- istoricul de infarct
- HTA
- insuficienţa cardiacă
- tahicardie.
Primele ore după un infarct miocardic sunt cele mai critice
şi este cel mai probabil să apară fibrilaţia ventriculară.
Diagnostic
 Durerea: caracter de gheară, apare în regiunea
retrosternală, poate radia spre gât, spate, umărul stâng, cu
posibilă implicare a maxilarului, dinţilor sau epigastru
 Transpiraţii, paloare
 Febra după infarctul miocardic poate apărea în 12 ore.
Teste pentru diagnostic
 ECG: subdenivelarea segmentului ST şi inversarea undei
T indică angină pectorală, iar supradenivelarea segmentului ST
indică infarctul miocardic
 Testul de toleranţă la efort
 Teste de sânge: creşterea nivelului enzimelor miocardice
(creatinkinaza, troponina T şi troponina I).
Modificarea stilului de viaţă şi reducerea riscului de IM
Modificarea stilului de viaţă este foarte importantă în
managementul pacienţilor cu boală cardiacă ischemică. Tabelul 3
prezintă un procent estimat de reducere a riscului de IM pe

95
intervenţie. Combinând mai multe intervenţii vom avea o
suplimentare a efectului.
Intervenţia Procentul de scădere a riscului
Oprirea fumatului pentru mai mult 50-70%
de 5 ani

Reducerea colesterolului plasmatic 2% pentru fiecare 1% reducere

Controlul hipertensiunii arteriale 2-3% pentru 1 mmHg scădere în TA


diastolică

Stil de viaţă activ 45%

Doze mici de aspirină 33%


Tabelul 3. Modificarea stilului de viaţă şi reducerea riscului de IM

Obiectivele tratamentului
 Prevenirea IM şi a mortalităţii asociate
 Creşterea duratei de supravieţuire fără durere, cu o bună
calitate a vieţii.
Raţionamentul tratamentului medicamentos în angina
pectorală
- reducerea volumului de muncă al inimii
- îmbunătăţirea aportului coronarian de sânge.
Raţionamentul tratamentului medicamentos în IM
- îngrijire imediată: îndepărtarea durerii, prevenirea
deteriorării şi limitarea dimensiunii infarctului
- managementul complicaţiilor (insuficienţă cardiacă, aritmii)
- prevenirea infarctului secundar.
Trinitratul de gliceril este utilizat pentru ameliorarea
simptomatică a anginei pectorale. Tabletele sublinguale şi
aerosolul spray produc efect simptomatic rapid (1-2 minute) care
durează 20-30 de minute. Dacă prima doză nu calmează durerea,
pacientul poate repeta doza în 5 minute. În cazul în care utilizarea
96
de nitraţi pentru ameliorarea simptomatică este necesară în mod
regulat, pacientul ar trebui să consulte medicul specialist.
Tratamentul anginei instabile
 Aspirină
 Gliceril trinitrat
 Isosorbid mononitrat/dinitrat
 Beta-blocante
 Blocante ale canalelor de calciu
 Nicorandil
 Ivabradină
 Trimetazidină.
Medicamente care pot agrava simptomele de angină
pectorală
 Preparate cu acţiune scurtă de nifedipină
 Sumatriptan
 Sildenafil
 Tiroxină
 Simpatomimetice.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să evite medicamentele care conţin
simpatomimetice, cum ar fi utilizarea sistemică a preparatelor
pentru răceală.
Tratamentul infarctului de miocard
 Oxigen, pentru a combate apariţia hipoxiei, edemului
pulmonar sau continuarea ischemiei miocardice
 Diamorfină intravenos, gliceril trinitrat sublingual sau
intravenos sau isosorbid dinitrat împotriva durerii şi suferinţei
 Metoclopramid sau proclorperazină intravenos, ca
antiemetice
97
 Medicamente utilizate pentru a limita dimensiunea
infarctului: trombolitice + aspirină + heparină, beta-blocante, IECA
sau antagonişti ai receptorilor angiotensinei.
Tromboliticele
Acestea activează plasminogenul pentru a forma plasmină,
care degradează fibrina şi astfel ruperea trombilor. Studiile au
confirmat faptul că utilizarea de streptokinază şi alteplază reduce
mortalitatea. Tromboliticele trebuie să fie administrate parenteral
în 12 ore de la debutul simptomului. Cu cât este mai devreme
început tratamentul, cu atât mai bine.
 Precauţii: risc de sângerare (de exemplu, pacientul a
suferit proceduri invazive), HTA (TA ar trebui să fie redusă sub
180/100 mmHg înainte de începerea tratamentului), vârstnici,
nefropatie diabetică şi utilizarea recentă sau concomitentă de
medicamente care cresc riscul de sângerare
 Anticorpii la streptokinază apar după 4 zile şi, prin
urmare, aceasta nu ar trebui să fie utilizată din nou, dincolo de 4
zile de la prima administrare
 Contraindicaţii: condiţii care cresc riscul de sângerare
(traumatisme, intervenţii chirurgicale recente, anevrism, simptome
de ulcer peptic recent, metroragii abundente)
 Efecte secundare: greaţă, vărsături, sângerări, aritmii de
reperfuzie şi ischemie recurentă cu angină, hipotensiune arterială.
Prevenirea infarctului de miocard
 Medicamente antiagregant plachetare (aspirină,
clopidogrel)
 Beta-blocante (s-a stabilit că acestea reduc rata
reinfarctizării)

98
 Statine
 IECA
 Luarea în considerare a stadiilor altor boli (de exemplu,
diabeticii necesită atingerea controlului optim al nivelului sanguin
al glucozei).

Asistenţa farmaceutică în afecţiuni digestive


Constipaţia şi diareea
Definiţii:
 Constipaţia: modificarea obiceiului normal al
organismului, întrucât obiceiurile normale variază de la un individ
la altul, trecerea de la mai multe scaune pe zi la un scaun la
fiecare 2-3 zile.
 Diareea: o frecvenţă crescută a mişcărilor intestinului şi
producerea de scaune moi sau apoase, cu pierdere de lichide şi
electroliţi.
Constipaţia şi diareea pot fi simptome ale unei afecţiuni de
bază şi necesită investigaţii, dacă apariţia persistă.
Constipaţia
Incidenţa constipaţiei
 aproximativ 10-20% din populaţie consideră că suferă de
constipaţie, deoarece tranzitul lor intestinal nu apare zilnic
 Grupurile de pacienţi cu risc de constipaţie includ:
- pacienţii vârstnici: din cauza stilului de viaţă sedentar şi
slabei mobilităţi, care diminuează activitatea colonului, din cauza
polipatologiei şi polimedicaţiei şi din cauza scăderii consumului de
alimente şi lichide

99
- femeile gravide: datorită presiunii fetale şi creşterii
nivelurilor de progesteron, care determină o diminuare a mişcărilor
peristaltice
- pacienţii imobilizaţi la pat
Etiologia constipaţiei
- consum insuficient de fibre dietetice
- deshidratare
- lipsa exerciţiilor fizice şi slaba mobilitate
- incapacitatea de a recunoaşte sau de a răspunde la
senzaţia de defecaţie
- cauze medicale
- medicamente.
Medicamente care pot produce constipaţie:
- antiacidele
- medicamente antidiareice
- medicamente anticolinergice
- antihistaminice
- antiparkinsoniene
- fenotiazine
- antidepresive triciclice
- diuretice
- fier.
Cauze medicale ale constipaţiei:
- boli gastrointestinale (ex., hemoroizi)
- afecţiuni neurologice (ex., boala Parkinson)
- afecţiuni psihiatrice
- afecţiuni metabolice (ex., diabet zaharat, hipotiroidism).
Simptome ale constipaţiei:

100
- incapacitatea de a avea scaune la intervale regulate
- producerea de scaune anormal de greu
- efort la scaun, durere abdominală şi disconfort
- senzaţie de evacuare incompletă
- uşoară distensie abdominală, dureri de cap, uşoară
anorexie.
Tratament: măsuri generale
- dietă bogată în fibre
- consum crescut de lichide
- exerciţii regulate.
Laxative
Acestea pot cauza retenţie de lichide în conţinutul colonic.
Ele acţionează direct sau indirect asupra mucoasei colonului
pentru a reduce absorbţia de apă şi electroliţi sau pentru a creşte
motilitatea intestinală, provocând o reducere a absorbţiei de săruri
şi apă prin reducerea timpului de tranzit.
Există patru tipuri principale de laxative:
 laxative de volum - fibre vegetale nedigerabile, coloizi
hidrofili
 laxative stimulante- bisacodil, glicerol supozitoare
 laxative osmotice- lactuloza
 laxative saline- săruri de magneziu (hidroxid de
magneziu, sulfat de magneziu).
Condiţii medicale asociate cu constipaţia şi care necesită
investigaţii suplimentare:
- posibilă obstrucţie intestinală
- apendicită
- perforaţie intestinală

101
- durere abdominală de origine necunoscută
- greaţă şi vărsături
- neoplasm de colon.
Diareea
Poate fi acută sau cronică. Există trei tipuri de diaree:
- diaree osmotică: solvatul neabsorbabil păstrează apa în
lumenul intestinului. Exemplele includ substanţe osmotice cum
sunt sorbitolul (se găseşte în dulciurile fără zahăr) şi
medicamentele- antiacide care conţin magneziu.
- diaree secretorie: lezarea peretelui intestinal, care
conduce la o secreţie crescută în contrast cu absorbţia electroliţilor
(ex., diareea infecţioasă)
- diareea de motilitate: scăderea timpului de contact al
fecalelor în intestin, având ca rezultat fecale fluide (boală
inflamatorie gastro-intestinală, medicamente).
Cauzele cele mai frecvente de diaree:
- gastroenterita
- sindromul colonului iritabil
- boala Crohn
- colita ulcerativă
- tumori
- tulburări metabolice (hipertiroidie, diabet zaharat)
Medicamente care pot provoca diaree:
- medicamente antibacteriene
- antiacide
- AINS
- preparate de fier
- diuretice.

102
Caracteristici ale diareei:
- instalare bruscă
- crampe abdominale şi uşoare dureri
- flatulenţă
- slăbiciune generală
- greaţa şi vărsăturile, pot fi, de asemenea prezente, în
special în diareea infecţioasă.
Management
1. Măsuri în stilul de viaţă:
- utilizarea sărurilor de rehidratare orală pentru a înlocui
electroliţii pierduţi
- evitarea produselor lactate.
Sărurile de rehidratare orală (soluţiile de rehidratare)
substituie apa şi electroliţii pierduţi. Se prezintă sub formă de
pulbere pentru reconstituire, care conţine sodiu, potasiu şi
glucoză. Absorbţia intestinală a sodiului şi a apei este sporită de
glucoză.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să reconstituie soluţiile de
rehidratare cu apă potabilă şi orice soluţie reconstituită neutilizată
să fie aruncată în termen de 1 oră după preparare, cu excepţia
cazului în care este stocată în frigider, în care poate fi păstrată
până la 24 de ore.
Rehidratarea, orală sau intravenoasă, este extrem de
importantă pentru a preveni colapsul circulator, în diareea severă.
2. Medicamente inhibitoare ale motilităţii:
Acestea ameliorează simptomele prin reducerea
peristaltismului prin stimularea receptorilor opioizi miu de la nivelul
peretelui intestinal. Nu sunt recomandate la copii.

103
- exemple: loperamida, codeina
- efecte secundare: crampe abdominale, constipaţie
- utilizarea cronică poate provoca ileus paralitic şi
megacolon toxic
- doza pentru loperamidă: adulţi 4 mg, urmată de 2 mg
după fiecare scaun neformat.
Boala de reflux gastro-esofagian şi ulcerul peptic
În celulele parietale secreţia acidă este activată prin
stimularea receptorilor gastrinici, receptorilor histaminergici H2 şi
receptorilor muscarinici M3. După stimulare, există o cale comună
prin pompa protonică H+/K+ dependent ATP-aza, care eliberează
H+ în lumenul gastric. Secreţia este scăzută prin stimularea
receptorilor prostaglandinei E2 (PGE2). Secreţia PGE2 este
mediată de ciclooxigenaza tip 1 (COX 1).
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
- apare în esofag refluxul conţinutului gastric sau intestinal,
care provoacă esofagita, datorită conţinutului acid care intră în
contact cu esofagul
- pacientul se plânge de arsuri la stomac
- factori de risc: sarcina, obezitatea, alimente cu conţinut
crescut de grăsimi, condimente, citrice, cafea
- refluxul creşte pe timpul nopţii, când pacientul este culcat
pe spate.
Complicaţii extra-esofagiene ale BRGE
- tulburări laringofaringiene
- eroziune dentară
- probleme ale sinusurilor
- astmul indus de reflux.

104
Managementul BRGE
Măsuri în stilul de viaţă:
- atingerea unei greutăţi corporale ideale
- reducerea numărului de ţigarete fumate
- evitarea alimentelor care irită mucoasa gastrică (alimente
picante, citrice, extract de tomate), scad presiunea sfincterului
esofagian (ciocolată, alcool, mentă, alimente grase) sau
stimulează secreţia (cola, bere)
- ridicarea capului de pat (dormitul cu capul mai sus decât
restul corpului).
Dispepsia
Este descrisă ca un disconfort abdominal persistent sau
recurent, în abdomenul superior. Dintre pacienţii cu dispepsie:
- 50% au o cauză care stă la bază
- 20% au anomalii
- 30% nu au nici o cauză de bază sau anomalie fizică.
Managementul dispepsiei
 Evaluarea simptomelor şi antecedentelor:
- simptome alarmante sau vârsta peste 50 de ani:
endoscopie
- simptome nealarmante, vârsta sub 50 de ani
- simptome de 4 săptămâni: tratament şi monitorizare.
 Test pentru Helicobacter pylori (HP):
- rezultat pozitiv: terapie de eradicare
- rezultat negativ: terapie empirică- blocante H2 sau
inhibitori de pompă de protoni (IPP).

105
Simptome de alarmă în prezentarea tulburărilor
gastrointestinale:
- anemia
- disfagia (dificultatea transferării alimentelor din gură în
esofag)
- masa tumorală epigastrică
- sângerarea gastrointestinală
- icterul
- odinofagia (deglutiţia dureroasă)
- vărsăturile persistente
- antecedentele de ulcer peptic
- utilizarea de AINS
- scăderea în greutate.
Ulcerul peptic
Reprezintă apariţia unei discontinuităţi (leziuni) în întreaga
grosime a mucoasei gastrice sau duodenale, care persistă şi este
produsă de acidul şi pepsina din sucul gastric.
Epidemiologie
Boli asociate cu ulcerul peptic:
- boala pulmonară cronică
- ciroza ficatului
- insuficienţa renală cronică
- insuficienţa pancreatică.
Factorii de risc sunt:
- fumatul
- stresul psihologic
- dieta
- infecţia cu H. pylori.

106
Patogeneza
 infecţia cu H. pylori: 95% din ulcerele duodenale şi 80-
85% din ulcerele gastrice sunt determinate de prezenţa acestei
bacterii în tractul gastrointestinal
 utilizarea AINS poate determina:
- eroziune superficială şi hemoragii
- ulcer asimptomatic
- ulcer care provoacă simptome clinice şi complicaţii.
Manifestări clinice
- durere în abdomenul superior
- anorexie
- pierdere în greutate
- greaţă şi vărsături
- arsuri gastrice şi eructaţii
- hemoragie, anemie cronică prin deficit de fier, perforaţie.
Investigaţii
- endoscopie: test sensibil şi sigur, invaziv şi mulţi pacienţi
refuză investigaţia
- radiologie: radiografia de contrast cu bariu
- detectarea HP: utilizarea testelor serologice pentru a
detecta anticorpii.
Obiective ale terapiei în ulcerul peptic necomplicat
- să ofere ameliorarea durerii şi altor simptome ale ulcerului
- să promoveze vindecarea
- să menţină o nutriţie adecvată
- să prevină recurenţa.
Atunci când pacienţii sunt diagnosticaţi cu infecţie cu HP,
trebuie adoptată tehnica de eradicare prin tripla terapie.

107
O săptămână de triplă terapie utilizând un IPP (ex.,
omeprazol 20 mg de două ori pe zi), plus:
- amoxicilină 1g de două ori pe zi şi claritromicină 500 mg
de două ori pe zi
- amoxicilină 500 mg de trei ori pe zi plus metronidazol 400
mg de trei ori pe zi
- metronidazol 400 mg de două ori pe zi plus claritromicină
250 mg de două ori pe zi.
Medicamente utilizate pentru profilaxia ulcerului indus de
AINS
La pacienţii cu risc de a dezvolta ulcer, cum sunt pacienţii
vârstnici, pacienţii care iau medicamente ce pot creşte riscul
(ISRS) sau pacienţii cu antecedente de hemoragii
gastrointestinale, profilaxia se poate face cu:
- misoprostol 200 micrograme de două ori până la de patru
ori zilnic
- ranitidina 150 mg de două ori pe zi
- omeprazol 20 mg în fiecare zi.
Medicamente utilizate în tratamentul ulcerului peptic
 Antiacide: pentru a combate simptomele
 Medicamente care inhibă secreţia acidă:
- antagonişti ai receptorilor H2
- IPP
- analogi de prostaglandine
 Medicamente care nu inhibă secreţia de acid, dar au
efect citoprotector:
- săruri de bismut subcitrat
- sucralfat.

108
Asistenţa farmaceutică în afecţiuni ale aparatului renal
şi genito-urinar
Uropatia obstructivă
Obstrucţia poate apărea oriunde începând de la nivelul
bazinetului (pelvisul renal) până la nivelul uretrei şi poate fi
unilaterală sau bilaterală. Anumite forme produc simptome acute;
obstrucţia bilaterală, netratată, poate duce la insuficienţă renală
cronică (IRC). Medicamentele au un rol redus în gestionarea
acestor condiţii.
Patologie
Efectul obstrucţiei depinde de locul unde se produce
aceasta. Obstrucţionarea în ureter sau mai sus, de exemplu de
către un calcul, determină acumularea de lichid în pelvisul renal
(hidronefroză), precum şi o creştere a presiunii hidrostatice
tubulare. Aceasta conduce la scăderea ratei de filtrare glomerulară
(RFG), dar filtrat continuă să fie produs câtva timp, chiar după
obstrucţia completă.
Presiunea intrarenală crescută determină dilataţii şi leziuni
considerabile din cauza compresiunii ţesutului renal din interiorul
capsulei renale dure.
Staza urinară prelungită care urmează, poate promova
efecte secundare, cum ar fi infecţii ale tractului urinar, deoarece
microorganismele nu sunt eliminate în mod regulat, sau formarea
de calculi. În cazul în care obstrucţia este promt înlăturată are loc
o restabilire completă a funcţiei renale. Aceasta este, de obicei,
urmată de o diureză masivă şi prelungită, care poate conduce la
deshidratare.

109
Deoarece insuficienţa renală post obstrucţie este potenţial
reversibilă, un pacient care prezintă oligurie sau anurie, instalate
brusc, trebuie investigat pentru o posibilă obstrucţie.
Obstrucţia parţială cronică, adesea rezultatul unei
insuficienţe a mecanismului valvular dintre ureter şi vezica urinară
(joncţiunea vezicoureterală), conduce la inflamaţie cronică renală,
cicatrici şi posibilă infecţie. Refluxul vezico-ureteric conduce la
nefropatia de reflux, care începe de obicei, în copilărie şi poate
stabiliza sau poate progresa lent spre IRC, la maturitate.
În obstrucţia fluxului de ieşire din vezica urinară, de
exemplu, hipertrofia prostatei, retenţia urinară poate fi acomodată
prin distensia vezicii urinare, cu puţine creşteri grave ale presiunii
intrarenale.
Cele mai frecvente cauze de obstrucţie (tabelul 4) sunt
problemele ginecologice la femei, hipertrofia de prostată la bărbaţi
şi calculii, la ambele sexe.
Cauza Exemplu
Calculi renali Oxalat de calciu 70%
Calciu-magneziu-amoniu fosfat 10 - 20%
Calciu fosfat 10%
Acid uric 5%
Cistină 3%

Neuromusculară Spasm, vezică neurogenă

Structurală Obstrucţie congenitală (pelvi-ureterică)


Tumoră de tract urinar
Stricturi uretrale după infecţii
Extinderea prostatei
Masă abdominală (tumoră, sarcină)

Iatrogenică Medicamente anticolinergice (spasm)


Sulfonamide (cristalurie)
Terapie antineoplazică (nefrolitiază urat)
Tabelul 4. Cauze ale obstrucţiei renale

110
Caracteristici clinice şi investigaţii
Simptomele depind de nivelul la care apare obstrucţia, mai
precis dacă este mai sus sau mai jos de priza vezicii urinare. În cel
de al doilea caz apare disurie, ezitare, jet urinar slab sau distensia
vezicii urinare şi disconfort.
Obstrucţia mai sus de vezica urinară, de obicei, determină
colică renală (severă brusc şi dureri lombare debilitante din cauza
spasmului ureteral), de multe ori asociată cu hematurie şi
obstrucţie ureterală completă.
Colica este de asemenea, cauzată de mişcarea pietrelor în
ureter. Perturbarea fluxului de urină va depinde de gradul şi locul
obstrucţiei şi dacă este bilaterală. Paradoxal, poate să apară
poliurie din cauza afectării tubulare. Nefropatia cronică de reflux,
cauzată de refluxul conţinutului vezicii urinare în pelvisul renal
(bazinet), poate duce la hipertensiune arterială şi infecţie renală
recurentă (pielonefrită).
Investigarea variază de la examinarea simplă şi analiza de
urină la examinarea imagistică sofisticată şi biopsie.
Managementul obstrucţiei
Întrucât chirurgia este de obicei utilizată pentru tratarea
obstrucţiei, managementul conservator este tot mai folosit, datorită
aprecierii în creştere, a faptului că funcţia renală poate fi
conservată sau restabilită şi la dezvoltarea tehnicilor de
manipulare intrarenală percutanate.
Repararea chirurgicală poate fi esenţială, în unele cazuri,
de exemplu un defect congenital, dar nefrectomia este acum
destul de rară.

111
Pietrele mici (în special cistină) pot fi trecute în urină dacă
debitul este crescut prin consumul crescut de fluide (mai mult de 3
litri pe zi). Antispasticele, cum ar fi propantelina (contraindicată în
obstrucţia ieşirii din vezica urinară) sau cateterismul pot sprijini
eliminarea pietrelor. Penicilamina va ajuta la dizolvarea pietrelor
de cistină. Reducerea nivelurilor urinare de uraţi cu alopurinol,
poate ajuta. Alcalinizarea urinii, cu citrat de potasiu va reduce
hipercalciuria şi, prin urmare, atât formarea de calculi de urat, cât
şi de cistină. Acidifierea urinei, de exemplu cu clorură de amoniu,
va minimiza producerea pietrei de fosfat.
Pentru pietrele de oxalat, restricţia de sodiu şi tiazidele sunt
utilizate pentru reducerea calciului urinar (tiazidele promovează
reabsorbţia tubulară a calciului) şi cresc fluxul de urină. Este
important să nu fie redus calciul alimentar în încercarea de a trata
hipercalciuria, deoarece, în mod paradoxal, acest lucru tinde să
crească în viitor formarea litiazei şi de asemenea, pierderea
calciului din oase.
Colica renală este tratată cu petidină sau tot mai frecvent cu
diclofenac, care reduce spasmele ureterale, în plus faţă de efectul
său analgezic. Lichidele administrate intravenos au scopul de a
spori fluxul de urină, mai ales că pacientul poate avea greaţă.
În toate metodele de tratament instituite pentru a creşte
fluxul de urină este importantă asigurarea că obstrucţia nu este
completă.
Infecţia
Ca şi la obstrucţie, există o diferenţă semnificativă între
infecţiile sistemului renal inferior şi superior. Infecţia de tract urinar
inferior (uretrita, cistita) produce disconfort, usturime, durere, dar

112
este, în esenţă, benignă dacă este limitată la un singur atac la acel
nivel.
În schimb, infecţia renală (infecţia de tract urinar superior
sau pielonefrita) este întotdeauna gravă şi are complicaţii
sistemice. Ea poate conduce chiar la IRC: pielonefrita cronică este
cauza pentru aproximativ 10% din cazurile de stadiu final al bolii
renale (SFBR).
Cu toate acestea, infecţiile de tract urinar şi pielonefritele nu
sunt complet distincte. Cele mai multe infecţii renale se presupune
că au ascensionat de la infecţiile de tract urinar asimptomatice,
netratate sau tratate necorespunzător şi aceste infecţii retrograde
sunt favorizate de staza urinară, care poate rezulta dintr-o
obstrucţie.
Infecţiile tractului urinar repetate sau grave, pot ele însele
conduce la obstrucţie prin fibroză şi strictură (îngustare) ureterală.
Deoarece pielonefritele cauzează leziuni inflamatorii care
sunt patologic similare cu anumite condiţii cum ar fi
nefrotoxicitatea, nefropatia analgezică, nefropatia de reflux şi
manifestările renale ale dereglărilor ţesutului conjunctiv (de
exemplu, lupusul eritematos sistemic- LES), este de multe ori
preferat termenul generic de nefrită interstiţială.
Infecţia de tract urinar (ITU)
Simptome şi diagnostic
Infecţiile de tract urinar inferior se produc fie la nivelul
vezicii urinare (cistită), fie la nivelul uretrei (uretrită) şi afectează
aproximativ 15% din femei în fiecare an şi apare la până la 50%
dintre femei la un moment dat din viaţa lor. Uretra lor foarte scurtă,
predispune ascensiunea infecţiei cu bacterii perineale. Micţiunile

113
frecvente, hematuria, durerea suprapubiană şi disuria (micţiune
dureroasă), deşi nu pun viaţa în pericol, pot fi extrem de incomode
şi prezenţa lor indică 50% probabilitate de cistită. Urina poate
apărea tulbure, datorită prezenţei de bacterii şi puroi şi poate avea
un miros neplăcut de peşte, ca urmare a producerii de metaboliţi
microbieni. Recurenţa şi reinfecţia sunt obişnuite.
Boala este mai puţin frecventă la bărbaţi, deoarece uretra
lor este mai lungă şi acţionează ca o barieră în calea ascensiunii
infecţiei. În consecinţă, infecţiile de tract urinar la bărbaţi sunt
considerate mai serioase. În ciuda simptomelor aparent minore,
ITU pot implica rinichiul (pielonefrite) cauzând chiar insuficienţă
renală şi agenţii patogeni ar putea trece în circulaţie, ducând la
septicemie.
Diagnosticul poate fi dificil dacă simptomele sunt prezente
dar bacteriile nu pot fi vizualizate microscopic în urină sau în
cultură. Acest lucru este cunoscut sub numele de cistită
nonbacteriană, care poate apărea până la 50% din cazuri.
În schimb, deoarece bacteriile sunt de multe ori izolate din
urină, în absenţa oricăror simptome deschise (bacteriurie sub
acoperire), criteriul de diagnostic pentru bacteriurie semnificativă
este considerat la peste 100 de bacterii coliforme/ml plus ≥10
leucocite/mm3 sau ≥100 000/ml pentru orice agenţi patogeni.
Numărul de coliformi singur, este insuficient.
Pentru anumite grupuri de pacienţi, în special în prezenţa
infecţiilor recurente sau ascendente (femeile însărcinate, copiii,
pacienţii cu dificultăţi de învăţare şi toţi bărbaţii), poate fi indicat
un tratament mai energic.

114
Vârstnicii pot fi predispuşi la complicaţii ce pot crea confuzii,
în absenţa semnelor obişnuite de infecţie. Infecţiile de tract urinar
nediagnosticate la sugari şi copiii mici pot avea, de-a lungul vieţii,
consecinţe renale grave.
Etiologie şi patologie
Urina este normal sterilă. E. coli, existentă în fecale, este
responsabilă pentru infecţia acută în 75% din acele cazuri în care
bacteria este identificată în urină. Agenţii microbieni mai puţin
obişnuiţi sunt: stafilococi, Proteus şi Klebsiella. Uretrita non-
specifică (non-gonococică) este, de obicei, cauzată de Chlamydia
spp.
La femei, chiar şi la cele cu cea mai strictă igienă,
contaminarea tractului urinar cu microorganisme de pe piele sau
din fecale, este greu de evitat. Acest lucru se datorează apropierii
anatomice dintre orificiile uretral şi anal, precum şi uretrei scurte.
Traseul de infecţie poate fi anus-vagin-vulvă-uretră. Secreţia
vaginală, a tractului urinar şi urina, toate au, în mod normal,
proprietăţi de protecţie antimicrobiană, de exemplu IgA din
mucoasă, pH-ul acid local, fluxul frecvent.
Astfel, infecţia recurentă sugerează o segmentare a acestor
mecanisme de apărare, de exemplu obstrucţia sau un centru
protejat al infecţiei (pietre infectate).
Microorganismele vaginale persistente pot fi introduse în
uretră mecanic, mai ales în timpul actului sexual, prin urmare, deşi
pare ciudat, acum este distinct termenul de “cistita lunii de miere”.
ITU este mai frecventă în rândul femeilor postmenopauză din
cauza pierderii protecţiei oferite de estrogeni.

115
La vârstnicii de ambele sexe prevalenţa ITU poate creştela
30% şi aceasta este o problemă deosebită în instituţii.
Cateterizarea singură poartă un risc de infecţie care variază între
2% şi 20%.
La diabetici, reducerea apărării gazdei şi glicozuria
predispune la dezvoltarea urinară a bacteriilor.
Caracteristici clinice
Semnul distinctiv al uretritei acute/cistitei este o senzaţie de
arsură intensă la micţiune, la care termenul simplu de disurie nu
reuşeşte să fie just. Manifestarea poate fi exacerbată de o urină
mai acidă rezultată din metabolismul bacterian local.
De asemenea, pot să apară piuria (descărcarea purulentă)
sau chiar hematuria, care deşi sunt alarmante şi necesită
investigaţii, nu sunt neapărat grave.
Vârstnicii prezintă de obicei stare de confuzie acută, febră,
stare generală alterată sau anorexie, dar puţine simptome
specifice urinare.
Management
Scopul imediat al tratamentului, în opinia pacientului, este
înlăturarea rapidă a simptomelor incomode. Acest lucru este cel
mai bine realizat prin eradicarea microorganismului responsabil,
utilizând o terapie de durată scurtă cu un agent antibacterian
adecvat.
Prevenirea recurenţelor şi infecţiilor cronice, precum şi
afectarea renală ulterioară este un alt obiectiv care ar putea
necesita durate mai lungi de tratament.
Alegerea tratamentului antimicrobian

116
Înainte de începerea tratamentului trebuie să fie recoltate
probele pentru investigaţii de laborator. Dacă E. coli este cel mai
probabil microorganism, alegerea antibioticului iniţial este relativ
simplă. Decizia finală va depinde de modelele locale, cunoscute
ale rezistenţei bacteriene.
Trimetoprimul poate fi adecvat pentru tratamentul în orb şi
atinge concentraţii mari în urină. Tulpinile de bacterii rezistente la
trimetoprim devin tot mai frecvente în spitale, şi într-o mai mică
măsură, în comunitate, iar o cefalosporină de primă generaţie
(cefalexin) este o alternativă utilă.
Nitrofurantoina este de asemenea, potrivită, cu toate că
utilizarea sa este limitată de toxicitate şi este necesară o funcţie
renală nealterată. Speciile de Proteus sunt de asemenea,
rezistente.
4-chinolonele sunt active împotriva unei game largi de
agenţi patogeni, inclusiv Pseudomonas, dar ar trebui să fie
rezervate pentru infecţia cu sensibilitate dovedită care este
rezistentă la alte antibiotice sau pentru tratamentul eşecurilor.
Norfloxacinul este o chinolonă limitată la tratarea infecţiilor tractului
urinar, deoarece atinge niveluri subterapeutice în sânge, dar o
concentraţie mare în urină.
Ultima doză zilnică a oricărui agent terapeutic antimicrobian
ar trebui să fie luată chiar înainte de a merge la culcare, în
vederea atingerii unei concentraţii urinare mari când numărul
bacteriilor este probabil să fie maxim.
Simptomele ar trebui să cedeze în 48 de ore şi o durată a
tratamentului de 3 zile este în mod obişnuit suficientă, pentru

117
cistita necomplicată la femeie; la bărbaţi este necesar tratament
de 5 zile.
ITU frecvente pot necesita utilizarea profilactică a agenţilor
antibacterieni. La copii, poate fi utilizată o doză mică de
trimetoprim, luată înainte de culcare, în timpul nopţii, pentru mai
multe luni. La adulţi, profilaxia cu doze mici de nitrofurantoină este
o alternativă şi rareori cauzează probleme.
Alte metode de tratament cuprind alcalinizarea urinei cu
citrat de sodiu, citrat de potasiu sau bicarbonat de sodiu, care
poate remite unele simptome dacă urina este foarte acidă (pH<4)
şi va inhiba creşterea E. coli.
Cu toate acestea, utilizarea substanţelor alcalinizante poate
fi periculoasă la pacienţii vârstnici şi la cei cu funcţie renală
alterată, datorită efectelor cardiovasculare ale acumulării de sodiu
sau potasiu.
Mai mult, dezvoltarea Proteus spp. este favorizată de pH-ul
ridicat, dar nu şi în condiţii acide, astfel încât, este oportună
acidifierea urinei cu clorură de amoniu. Astfel, simpla testare a pH-
ului cu hârtie indicator ar trebui să ghideze acest tip de tratament.
Pacienţii vor fi sfătuiţi întotdeauna să consume multe lichide
şi să asigure o golire regulată, în scopul obţinerii unei spălări
maxime a microorganismelor din vezica urinară.
Boala polichistică
Boala polichistică a adultului este cea mai comună boală de
rinichi moştenită. Ambii rinichi devin extinşi până la 2-3 ori
dimensiunea normală din cauza dezvoltării multor chisturi inerte
pline cu lichid. Acestea strivesc treptat structurile renale adiacente.
Forma autozomal dominantă, cea mai comună, are o prevalenţă

118
de 1/1000. Vârsta de debut şi progresia sunt foarte variabile.
Progresia spre stadiul final al bolii renale (SFBR) are loc de obicei,
în 10-20 de ani de la diagnosticare, aşa încât pacienţii la care
boala debutează la o vârstă mai înaintată pot evita acest lucru.
Cu toate acestea 10% din pacienţii aflaţi în SFBR au boală
chistică. În forma rară recesivă, debutul şi progresia rapidă la
insuficienţă renală apar în copilărie.
Caracteristicile clinice sunt similare cu cele ale altor forme
de insuficienţă renală. Hipertensiunea arterială este comună, pot
exista dureri lombare şi hematurie, dacă se rupe un chist.
Diagnosticul se bazează pe imagistică ultrasonografică.
Nu există tratament specific dincolo de procedurile standard
pentru IRC; controlul tensiunii arteriale va încetini progresul. Este
important screeningul periodic al fraţilor şi descendenţilor.
Hiperplazia benignă a prostatei
Extinderea prostatei comprimă uretra şi produce simptome
de obstrucţie a vezicii urinare.
Simptome: flux urinar slab, senzaţie de golire incompletă a
vezicii urinare, întârziere în startul urinării, nevoia de a urina
frecvent, urgenţă, nicturie, incontinenţă imperioasă şi pierderi
(scurgeri) urinare. Ocazional, poate determina retenţie acută de
urină, care necesită cateterizare. Apariţia retenţiei urinare cronice
creşte riscul de infecţie de tract urinar, care este de altfel, foarte
rară la bărbaţi.
Diagnostic:
- măsurarea debitului urinar: înregistrarea fluxului urinar de
vârf (25 ml/s) şi fluxului mediu (12 ml/s).

119
- examen rectal digital pentru a evalua dimensiunea şi
prezenţa tumorii.
- măsurarea antigenului prostatic specific (PSA).
PSA este o glicoproteină detectată în mod normal, în
niveluri minime, la toţi bărbaţii. Niveluri mai mari de 10 ng/ml ale
PSA indică o probabilitate crescută de cancer de prostată şi
necesită evaluare ulterioară.
Pentru a evalua gradul de hipertrofie în hipertrofia benignă
a prostatei sunt utilizate sisteme de notare, în care sunt luaţi în
considerare următorii factori: apariţia nicturiei, frecvenţa în timpul
zilei, ezitarea, intermitenţa, driblingul terminal, urgenţa,
deprecierea dimensiunii şi forţei jetului urinar, disuria şi senzaţia
de urinare incompletă.
Management:
- chirurgical: rezecţia transuretrală de prostată este o
metodă care ar putea fi adoptată. Chirurgia este preferată atunci
când hipertrofia este mare sau în prezenţa unei tumori.
- complicaţiile imediate asociate cu intervenţiile chirurgicale
sunt insuficienţa de golire, hemoragia şi ITU.
- pe termen lung, complicaţiile includ disfuncţia erectilă,
incontinenţa urinară şi contracturi ale colului vezical.
Terapia medicamentoasă: alfa-blocante şi antiandrogeni.
Alfa-blocante:
- blocante selective ale receptorilor alfa1-adrenergici (de
exemplu, doxazosin, prazosin, terazosin),
- rezultatul este relaxarea musculaturii netede;
- produc o creştere a debitului urinar şi o ameliorare a
simptomelor obstructive;

120
- prezintă acţiune cu debut rapid, cu efecte clinice notabile
în termen de săptămâni de la iniţierea terapiei;
- precauţii: în hipotensiune arterială, la persoanele
vârstnice, insuficienţă renală şi hepatică;
- efecte secundare: ameţeli, hipotensiune arterială (efect de
primă-doză), cefalee, astenie, uscăciunea gurii, tulburări
gastrointestinale.
Antiandrogeni:
- dutasterida şi finasterida inhibă 5α-reductaza, care este
responsabilă pentru metabolizarea testosteronului în
dihidrotestosteron;
- ca rezultat se înregistrează o îmbunătăţire a fluxului urinar
şi a simptomelor obstructive; întârziere în rezultatul pozitiv, de
aproximativ 6 luni;
- sunt preferate alfa-blocantelor, în extinderea semnificativă
a prostatei;
- finasterida în doze mici este, de asemenea, utilizată la
bărbaţii cu calviţie (chelie);
- atenţionări: scăderea concentraţiei serice a PSA (poate
interfera cu rezultatul testului PSA); a nu fi manevrat de femei în
perioada fertilă;
- efecte secundare: impotenţă, scăderea libidoului,
reducerea volumului ejaculator, sensibilitatea sânilor şi extinderea
acestora.
Întrucât alfa-blocantele produc ameliorare simptomatică în
termen de săptămâni şi au un impact asupra simptomelor retenţiei
urinare cronice, iar antiandrogenii reduc volumul prostatei şi sunt
mai puţin eficiente pentru îmbunătăţirea simptomatică decât alfa-

121
blocantele, ar putea fi luată în considerare combinaţia de alfa-
blocante cu antiandrogeni.
Insuficienţa renală
Insuficienţa renală indică o pierdere globală a funcţiei
renale, dar aceasta apare în diferite grade. Organismul poate
menţine homeostazia normală cu funcţia renală redusă la
aproximativ jumătate din rata de filtrare glomerulară (RFG)
normală, în special în cazul în care declinul este lent şi chiar şi
atunci, simptomele pot să nu fie, în mod serios, supărătoare.
Diferite surse variază în definiţiile lor asupra gradelor de
insuficienţă renală şi există, de asemenea, sisteme diferite în
funcţie de tipul de insuficienţă renală aflată în discuţie- acută sau
cronică.
O clasificare generică, pe baza RFG redusă, considerând o
RFG normală de 120 ml/min, la un tânăr sănătos, de sex
masculin, ar fi:
- alterare a funcţiei renale: 100-60 ml/min;
- insuficienţă renală uşoară: 60-30 ml/min;
- insuficienţă renală moderată până la severă: 30-10 ml/min
- stadiul final al bolii renale < 10 ml/min.
Ca şi insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală nu este o
boală specifică ci un sindrom complex, cu mai multe cauze
posibile, dar cu o destul de uniformă prezentare clinică.
În insuficienţa renală acută (IRA) predomină alterarea
funcţiilor reglatorie şi excretorie; în forma cronică (IRC) există şi o
anomalie endocrină.
Cel mai frecvent, IRA apare secundar la insuficienţa
circulatorie generalizată. Afecţiunea se dezvoltă rapid şi are o

122
mortalitate ridicată, dar este reversibilă dacă tratamentul este
asigurat suficient de devreme.
Prin opoziţie, IRC are un debut insidios şi este cauzată, în
mod obişniut, de lezarea directă a ţesutului renal.
Rezerva renală naturală mare şi progresia lentă a IRC,
înseamnă că la data la care sunt raportate simptomele pacientului,
au avut loc, de obicei, leziuni ireversibile considerabile.
Urmează apoi, un declin implacabil către stadiul final al
bolii renale (SFBR), care este fatal fără terapia de substituţie
renală, respectiv dializa sau transplantul renal.
Cu toate acestea, rata declinului variază în funcţie de cauza
de bază şi poate fi încetinit de tratament.
Clasificare şi etiologie
Multipli factori care pot afecta funcţia renală pot fi divizaţi în
trei grupuri, depinzând dacă defectul primar este la nivelul
perfuziei renale, ţesutului renal sau fluxului urinar de ieşire (tabelul
5).
Afectarea glomerulară rezultă predominant în reducerea
volumului urinar (oliguria), retenţia de apă şi electroliţi şi posibil
pierderea de proteine. Acesta este sindromul oliguric al
insuficienţei renale.
Afectarea tubulară conduce la acidoză, eliminarea de
volume mari de urină (poliurie) cu greutate specifică redusă,
împreună cu electroliţi şi substanţe nutritive. Aceasta este faza
poliurică a insuficienţei renale.

123
Patologia generală Exemple
Pre-renal
Şocul circulator Hipovolemia (naştere, deshidratare, hemoragie)
Cardiogen (infarctul de miocard)
Septicemia/şocul septic
Boala hepatică, pancreatita
Obstetrica (septicemia, hemoragia)
Renal
Glomerular Autoimun (glomerulonefrita)
Boala de ţesut conjunctiv (LES)
Nefropatia diabetică

Tubular Nefropatie tubulară acută (vasomotoare,


nefrotoxică)
Nefrită interstiţială

Renovascular Tromboză renală, infarct


HTA: esenţială, malignă
Boala de ţesut conjunctiv (poliarterita)

Infecţia Pielonefrita, malaria

Nefrotoxicitatea Glomerulară (penicilamina, metalele grele)


Interstiţială (penicilina, AINS)

Metabolic Hipercalcemia, hipokaliemia


Hiperuricemia

Congenital Boala polichistică


Post-renal
Calculi Obişnuit oxalat

Structural Tumoră, strictură, prostatită

Nefrotoxicitatea Nefropatia analgezică (fenacetină)


Cristaluria (sulfonamide)
Depozitarea de uraţi (citotoxice, gută)
În afara tractului urinar Tumoră abdominală (ovariană)

AINS- antiinflamatoare nesteroidiene; LES- lupus eritematos sistemic

Tabelul 5. Etiologia insuficienţei renale

124
Insuficienţa renală acută
Etiologie şi prognostic
Deşi cele mai multe dintre condiţiile enumerate în tabelul
14.2 pot provoca insuficienţa renală acută, cauzele pre-renale,
cum ar fi hipovolemia sau şocul sunt de departe cele mai comune
(75% din cazuri). Mai puţin frecvente sunt cauzele intrinseci, cum
ar fi nefrotoxicitatea şi glomerulonefrita acută (20%). IRA ca
urmare a obstrucţie post-renale este mai puţin frecventă (5%). IRA
este o urgenţă medicală gravă, care se poate dezvolta foarte
rapid şi are o mortalitate ridicată.
Ea poate fi definită ca o scădere bruscă a RFG mai jos de
aproximativ 15 ml/min. Fără tratament, supravieţuirea este mai
puţin de 10%, ceea ce arată rolul crucial al funcţiei renale corecte.
Cu tratament într-o unitate de specialitate, mortalitatea poate fi
redusă la mai puţin de 50%, dar formele oligurice au un prognostic
mai slab.
Aceste rezultate reflectă gravitatea condiţiilor (afecţiunilor)
care precipită IRA şi natura rapid progresivă a insuficienţelor
multiorganice ulterioare cauzate, mai degrabă decât
managementul nepotrivit.
Cu disponibilitatea crescută a dializei renale, perspectivele
pentru IRA s-au îmbunătăţit şi acum moartea survine rareori ca
rezultat al perturbărilor biochimice.
Oricare ar fi cauza primară, IRA netratate, de obicei,
urmează un curs destul de bine definit şi previzibil (figura 8.1).
Debutul este frecvent asociat cu oligurie, care continuă
până la o lună în cazul în care pacientul supravieţuieşte. Fluxul de
urină se recuperează apoi şi pacientul poate deveni poliuric (până

125
la 5 litri pe zi) pentru 5-10 zile. În timpul fazei finale de recuperare,
care poate dura mai multe luni, fluxul de urină şi funcţia renală
revin treptat la normal.

Figura 4. Evoluţia clinică tipică a insuficienţei renale acute. RFG-rata de


filtrare glomerulară.

O explicaţie simplificată a acestor faze este:


• Faza timpurie oligurică este cauzată de slaba perfuzie
glomerulară sau obstrucţia tubulară. Ambele au ca rezultat un
model predominant de disfuncţie glomerulară cu reducerea
clearance-ului renal şi retenţia de lichide şi electroliţi. Orice
depreciere tubulară este mascată de filtratul glomerular redus.
• În faza poliurică ("diuretică") glomerulii s-au recuperat şi
sunt oarecum, din nou producători de filtrat, deşi RFG rămâne
scăzută. Cu toate acestea, disfuncţia tubulară persistă, cauzând
lipsa de concentrare şi pierderea de lichide şi electroliţi. Diureza
iniţială poate fi parţial determinată de lichidele acumulate şi
osmolaritatea de sarcină, dar acest lucru nu ar putea conta singur
pentru modelul prelungit întâlnit uneori.
• În faza de recuperare celulele tubulare se regenerează
încet. După recuperare, de obicei, nu există nici o daună renală
reziduală evidentă. Deşi măsurările sensibile ale clearance-ului vor

126
detecta, aproape sigur, unele grade de alterare permanentă, în
cadrul rezervei renale acest lucru nu ridică probleme.
Management
Nu există remediu specific pentru IRA. Managementul are
ca scop eliminarea cauzei şi menţinerea pacientului în viaţă până
când funcţia renală se recuperează natural. Astfel, obiectivele
sunt:
- descoperirea şi eliminarea cauzei;
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice;
- minimizarea complicaţiilor renale, adică nefropatia
tubulară acută;
- sprijinirea pacientului prin faza acută oligurică;
- evitarea depleţiei hidro-electrolitice în fazele târzii;
- evitarea medicamentelor nefrotoxice.
Multe dintre aceste obiective sunt îndeplinite de dializa
renală, dar managementul conservator poate fi suficient şi este
discutat primul.
Insuficienţa renală cronică (boala cronică a rinichiului)
IRC prezintă o imagine foarte diferită de cea a IRA. Ea are,
de obicei, cauze diferite, debutul este insidios, urmează un curs
lent progresiv şi este ireversibilă. În plus faţă de azotemie şi
tulburările hidroelectrolitice există anomalii endocrine grave. Pe de
altă parte există, de obicei, timp suficient să se evalueze cele mai
bune opţiuni de gestionare a bolii, înainte ca pacientul să ajungă în
stadiul final al bolii renale (SFBR) şi gama de tratamente
disponibile poate oferi o calitate rezonabilă a vieţii, pentru
majoritatea pacienţilor.

127
Datorită declinului uşor al numărului nefronilor funcţionali, al
RFG şi al rezervei renale, poate lua decenii până la a trece de la
normal la stadiul final, deşi în stadiul final evoluţia tinde să se
accelereze.
Pacienţii se prezintă deseori mai întâi cu o istorie de câteva
luni de sănătate uşor alterată, cu oboseală, prurit, greţuri,
pierderea poftei de mâncare şi scădere în greutate.
HTA este adesea prezentă şi pacienţii par să fi ignorat
simptomele urinare moderate, de obicei poliuria, pentru o perioadă
de timp considerabilă. O altă prezentare comună este IRC
survenită în urma unui stres anormal pe un rinichi deja afectat
(IRA).
În urma diagnosticului, alterarea funcţiei renale este
monitorizată prin măsurarea periodică a creatininei serice, care se
corelează invers cu RFG.
Gestionarea atentă în timpul acestei etape, poate minimiza
complicaţiile şi poate întârzia debutul stadiului final al insuficienţei
renale. Pacientul are timp pentru a reflecta şi a discuta cu medicul
ultimele opţiuni de tratament şi pentru a se pregăti psihologic.
Indiferent de forma de terapie de substituţie renală la care
sunt supuşi pacienţii, speranţa de viaţă este redusă. Cea mai mare
mortalitate este cauzată de boala cardiovasculară, în principal
boala cardiacă ischemică şi insuficienţa cardiacă. În urma
transplantului renal pot exista complicaţii ca rezultat al
imunosupresiei pe termen lung, de exemplu infecţii şi neoplazii.
Management
Scopul şi strategia în managementul IRC sunt:
- detecţia precoce

128
- identificarea şi excluderea cauzei
- întârzierea deteriorării funcţiei renale
- identificarea şi managementul complicaţiilor
- pregătirea pacientului pentru terapia de substituţie renală.
Detecţia precoce a IRC este neobişnuită şi de multe ori
cauza primară nu poate fi identificată, deoarece boala este deja
avansată, în momentul depistării. Cu toate acestea, anumite
grupuri de pacienţi cu susceptibilitate crescută, au nevoie de
monitorizare (pacienţi cu HTA, diabet zaharat, cu risc de
proteinurie sau istoric familial de boală renală).
Odată ce IRC a fost diagnosticată, trebuie, în principal,
eliminat potenţialul de factori agravanţi, cum ar fi HTA netratată,
obstrucţia de tract urinar şi utilizarea de medicamente nefrotoxice.
Complicaţiile, cum ar fi anemia, hiperfosfatemia şi HTA
secundară, trebuie reduse la minimum; ca şi cauza directă a bolii,
ele pot contribui la progresia declinului renal. Recomandările
dietetice precise, rămân totuşi controversate, dar un control
dietetic adecvat poate de asemenea, încetini progresia afecţiunii
renale.
Măsurarea periodică a creatininei serice furnizează un
indice de încredere al declinului funcţiei renale şi permite predicţia
debutului stadiului final al bolii renale. Rata de declin variază foarte
mult între pacienţi, dar este în general constantă, pentru un
pacient dat.
Pacienţii trebuie încurajaţi în legătură cu termenii
psihologici, cu faptul că au o boală ireversibilă, care în cele din
urmă va necesita sprijin artificial sau intervenţie chirurgicală. De
modul în care este implementată această idee, va depinde

129
flexibilitatea pacientului la evaluarea clinicianului. Familia ar trebui
să fie implicată şi încurajată să sprijine pacientul.
La pacienţii care intră în SFBR li se va efectua fistula
arterio-venoasă subcutanată pentru a fi pregătiţi pentru
hemodializă.
Situaţia nu rămâne statică odată ce a fost atins SFBR:
modul de tratament are nevoie de reevaluare periodică.
Dacă transplantul se dovedeşte a fi un insucces, pacientul
trebuie să revină la dializă.
Aportul zilnic de lichide este limitat la volumul urinar emis
plus 300- 500 ml. Astfel de restricţii pot fi extrem de neplăcute în
stadiile avansate, deoarece setea este problematică. Atunci când
există oligurie severă sau anurie completă, o restricţie a
consumului total de lichide la 500 ml (cuprinzând băuturi, sosuri,
fructe, medicaţia lichidă, curăţarea dinţilor) poate fi imposibil de
menţinut. Cu toate acestea, intervenţia rapidă asupra simptomelor
incipiente ale insuficienţei cardiace sau edemului pulmonar este
deosebit de utilă.
Aportul de sare este restricţionat, cu alimente cu conţinut
redus de sare şi fără adaos de sare. Alimentele bogate în potasiu,
cum ar fi fructele şi legumele proaspete, ciocolata, etc., (pe care
pacienţii non-renali, aflaţi în tratament cu diuretice sunt încurajaţi
să le consume) sunt evitate. Deoarece această măsură poate fi
ineficace, pot fi adăugate răşini schimbătoare de ioni
gastrointestinale, pentru a reduce absorbţia de potasiu.
Hiperkalemia necontrolată este una din primele indicaţii
pentru începerea dializei. Acidoza poate fi controlată cu bicarbonat
de sodiu oral, dar este nevoie de carbonat de calciu, în cazul în

130
care restricţia de sodiu este critică; de calciu poate beneficia, de
asemenea, afectarea osoasă.
Acidoza persistent severă este o altă indicaţie pentru
începerea dializei.

Asistenţa farmaceutică în diabetul zaharat


Diabetul zaharat (DZ) este un grup heterogen de tulburări
caracterizat de diferite grade de hiposecreţie a insulinei şi/sau
insensibilitate la insulină. Aceasta duce la hiperglicemie.
Clasificarea DZ
Există două forme principale de DZ
 DZ insulinodependent tip 1- apare ca urmare a
hiposecreţiei de insulină determinate de distrugerea autoimună a
celulelor beta pancreatice;
 DZ non-insulinodependent tip 2: apare ca rezultat al
scăderii secreţiei de insulină sau din cauza insensibilităţii la
insulină. Este subîmpărţit în forme la pacienţi obezi şi pacienţi
non-obezi. În ciuda nomenclaturii, unii pacienţi pot necesita
tratament cu insulină în timpul evoluţiei DZ tip 2.
Alte condiţii legate de DZ:
- scăderea toleranţei la glucoză
- DZ gestaţional
- DZ legat de malnutriţie.
Alte tipuri de DZ sunt asociate cu anumite condiţii de boală
şi sindroame, incluzând boala pancreatică, boli de etiologie
hormonală, sindroame induse genetic şi sindroame induse de
medicamente.
Manifestări clinice:

131
- poliurie şi polidipsie ca o consecinţă a diurezei osmotice
secundare hiperglicemiei susţinut crescute
- vedere înceţoşată determinată de modificările de refracţie
ca rezultat al stării de hiperosmolaritate
- pierderea în greutate, în ciuda poftei de mâncare normale
sau crescute.

Diabetul zaharat de tip 1


 Caracteristicile genetice sunt importante, dar nu pot
explica pe deplin dezvoltarea bolii.
 O componentă imunologică puternică (de exemplu, o
infecţie) este suspectată ca un eveniment final care precipită
debutul DZ tip 1.
 Boala este caracterizată printr-un debut acut al semnelor
şi simptomelor.
Manifestările clinice ale DZ tip 1:
- deshidratare, anorexie, greaţă şi vărsături
- în cazul în care diagnosticul nu este stabilit atunci când
apar manifestările hiperglicemiei, poate apărea cetoacidoza
diabetică
- o creştere semnificativă a hemoglobinei glicate confirmă
hiperglicemia de lungă durată.
Diabetul zaharat de tip 2
 Relaţie genetică mai puternică decât la DZ tip 1.
 Obezitatea asociată cu hiperinsulinemia şi insensibilitatea
la insulină scad numărul de receptori pentru insulină.
 Debut insidios al hiperglicemiei.

132
 Pacienţii, în special cei obezi, pot avea câteva, sau nici
unul dintre simptomele clasice.
 Pacienţii se prezintă frecvent cu infecţii cronice ale pielii,
prurit generalizat şi vaginită la femei.
Investigaţii :
- nivelul glicemiei a jeune mai mare de 7 mmoli/L (126
mg/dL) sau o valoare aleatoare mai mare de 11,1 mmoli/L (200
mg/dL),
- testul de toleranţă la glucoză- este utilizat în practica
clinică numai la pacienţii care au valori ale glicemiei la limită,
- testarea urinei nu este adecvată datorită variaţiilor
interindividuale largi ale pragului renal.
Factori de risc:
- istoricul familial
- obezitatea
- vârsta ( peste 45 de ani)
- alterarea glicemiei a jeune
- HTA
- hiperlipidemia
- diabetul gestaţional.
Sindromul metabolic
Acesta este un grup de anomalii metabolice, incluzând
insulinorezistenţa, hiperglicemia, HTA, niveluri reduse de HDL-
colesterol şi creşterea nivelurilor trigliceridelor.
Factori de risc:
- factori genetici,
- obezitate,
- inactivitate fizică,

133
- dietă bogată în glucide.
Obiectivele tratamentului în diabetul zaharat:
- înlăturarea imediată a semnelor şi simptomelor diabetului
- prevenirea dezvoltării sau încetinirea progresiei
complicaţiilor pe termen lung, şi anume: nefropatia, retinopatia,
cataracta, neuropatia, infarctul miocardic, bolile vasculare
periferice, evenimentele cerebrovasculare, infecţiile pielii,
probleme ale picioarelor.
Managementul diabetului zaharat
1. Restricţia glucidelor şi a caloriilor totale, consumul
crescut de fibre, scăderea consumului de grăsimi şi sporirea
activităţii fizice cu scopul de a conduce la pierderea în greutate şi
de a produce normoglicemie.
2. La pacienţii cu DZ tip 2 poate fi necesară terapia cu
antidiabetice orale. Unii pacienţi cu DZ tip 2 vor necesita, în cele
din urmă, tratament cu insulină.
3. Toţi pacienţii cu DZ tip 1 necesită o dietă care conţine
cantităţi controlate de glucide şi terapie cu insulină.
La pacienţii obezi cu DZ tip 2, în cazul în care scăderea în
greutate prin dietă şi exerciţii fizice, nu are succes, pot fi luate în
considerare produse pentru reducerea în greutate, cum ar fi
orlistatul.
Sulfonilureicele:
- cresc secreţia de insulină
- pot fi administrate în terapie asociată cu alte antidiabetice
orale (ADO)
- glibenclamida are un T1/2 mai scurt decât medicamentele
dim prima generaţie (de exemplu, clorpropamida), dar prezintă un

134
efect biologic prelungit, probabil datorită distribuţiei mai lente. În
consecinţă, glibenclamida este asociată cu apariţia hipoglicemiei
mai mult decât medicamentele cu acţiune scurtă, cum ar fi
gliclazida, care sunt preferate în special, la pacienţii vârstnici
- gliclazida- comprimate cu eliberare modificată se
administrează la micul dejun, între una şi patru comprimate pe zi.
Comprimatele cu eliberare modificată de 30 mg ar trebui să atingă
un control al glicemiei mai bun decât formularea convenţională
- precauţii: la pacienţii obezi, deoarece acestea favorizează
creşterea în greutate, la vârstnici, în afecţiuni hepatice şi renale
- contraindicaţii: afecţiuni hepatice şi renale grave, sarcină,
alăptare.
Efecte adverse:
- hipoglicemia: cele mai frecvente, pot fi severe; factorii de
risc includ consumul redus de alimente şi scăderea în greutate
- gastrointestinale: afectează 2% dintre pacienţi;
sulfonilureicele pot induce greaţă şi vărsături; recomandaţi
pacientului să ia medicamentele în timpul mesei sau după masă
- dermatologice: afectează 1-3% dintre pacienţi; apar de
obicei, în primele 2-6 săptămâni de tratament şi includ
fotosensibilitate şi prurit.
Factori care influenţează alegerea sulfonilureicelor
Există o diferenţă mică sau deloc, între eficacitatea clinică a
diferitelor sulfonilureice. Alegerea acestora este influenţată de trei
factori:
- durata de acţiune
- costul
- experienţa medicului şi preferinţa personală.

135
Biguanidele
Metforminul:
- scade gluconeogeneza şi creşte utilizarea periferică a
glucozei
- este utilizat atunci când dieta strictă şi tratamentul cu
sulfonilureice nu au reuşit să controleze diabetul. Poate fi folosit cu
alte antidiabetice
- în comparaţie cu sulfonilureicele, metforminul este asociat
cu o incidenţă mai mică de creştere în greutate şi prin urmare,
este medicamentul de elecţie la pacienţii cu DZ tip 2 obezi
- hipoglicemia, de obicei, nu este o problemă
- efecte secundare: gastrointestinale (anorexie, greaţă,
vărsături, diaree, dureri abdominale), gust metalic.
- dozele (până la trei ori pe zi) vor fi luate cu alimente,
pentru a minimiza efectele secundare gastrointestinale
- atenţionări: poate cauza acidoză lactică, în special în
afecţiuni renale; se suspendă terapia cu 2 zile înainte de o
intervenţie chirurgicală şi se reporneşte atunci când funcţia renală
este normalizată; întreruperea tratamentului când sunt utilizate
substanţe de contrast care conţin iod şi se reporneşte după
normalizarea funcţiei renale.
Acarboza:
- acarboza este un inhibitor de alfa-glucozidază. Această
enzimă este prezentă în enterocitele intestinului subţite şi este
responsabilă de descompunerea glucidelor. Inhibarea enzimei
determină întârzierea digestiei şi absorbţiei carbohidraţilor.
- este utilizată, de obicei, în combinaţie cu alte ADO

136
- comprimatele sunt administrate la începutul fiecărei mese
principale
- efecte secundare: tulburări gastrointestinale (în special
flatulenţă, scaune moi- incidenţa efectelor adverse este crescută
în cazul în care comprimatele nu sunt luate cu alimente).
Tiazolidindionele (glitazonele):
- scad rezistenţa periferică la insulină
- pot fi folosite în combinaţie cu alte AD; atunci când sunt
folosite cu insulină riscul de insuficienţă cardiacă este crescut
- ar trebui luate în timpul meselor
- atenţionări: boli cardiovasculare, risc crescut de fracturi
osoase la femei, monitorizarea funcţiei hepatice.
- contraindicaţii: afecţiuni hepatice, antecedente de
insuficienţă cardiacă, sarcină şi alăptare
- monitorizare pentru semnele insuficienţei cardiace,
apariţia disfuncţiei hepatice şi densitate osoasă la femei.
Meglitinide (repaglinida, nateglinida):
- aceste medicamente stimulează eliberarea de insulină din
celulele beta pancreatice
- au un debut rapid al acţiunii şi o acţiune de scurtă durată;
vor fi luate cu 30 de minute înainte de mese şi doza ar trebui
omisă, dacă nu este servită masa
- ele pot fi utilizate în combinaţie cu metforminul
- atenţionări: precauţie la vârstnici, pacienţi taraţi, afectare
hepatică moderată pentru nateglinidă şi afectare renală moderată
pentru repaglinidă
- contraindicaţii: cetoacidoză, sarcină, alăptare, insuficienţă
hepatică severă

137
- efecte secundare: hipoglicemie, reacţii de
hipersensibilitate; pot determina creşteri în greutate.
Incretinmimetice
Sitagliptina:
- inhibitor al dipeptidilpeptidazei-4, care are ca rezultat
creşterea secreţiei de insulină şi scăderea nivelului de glucagon
- folosită ca terapie adjuvantă cu metformin sau
tiazolidindione
- nu afectează greutatea şi nu induce hipoglicemie
- efecte secundare: tulburări gastrointestinale, edem
periferic, infecţii ale tractului respirator, osteoartrită.
Exenatida:
- incretinmimetic care are ca rezultat creşterea secreţiei de
insulină, suprimarea secreţiei de glucagon şi încetinirea golirii
gastrice
- se administrează subcutanat de două ori pe zi, înainte de
masă
- folosit ca adjuvant în tratamentul cu metformin sau
sulfonilureice
- efecte secundare: tulburări gastrointestinale, dureri de
cap, ameţeli, astenie, hipoglicemie, transpiraţie crescută, reacţie la
locul injecţiei.
Insulina :
- este un hormon polipeptid, care va fi distrus dacă este
administrat pe cale orală
- se administrează prin injectare subcutanată. Se
recomandă pacientului utilizarea unor locuri diferite pentru fiecare

138
injecţie pentru a minimiza lipodistrofia (atrofia sau hipertrofia
ţesutului adipos) la locul de injecţie
- produsul trebuie păstrat la frigider
- doza –este necesar să fie revizuită în corelaţie cu
schimbarea dietei sau creşterea exerciţiilor fizice
- efecte secundare: reacţii locale şi lipodistrofie la locul
injectării,, creştere în greutate, hipoglicemie.
Tipuri de insulină :
- analogi de insulină umană sunt preferate insulinei extrase
din pancreas porcin
- insulină cu acţiune scurtă (insulină aspart şi insulină
lispro)- are un debut rapid al acţiunii
- insulină intermediară şi cu acţiune lungă (insulină
“isophane”, care este o suspensie de insulină în protamină, sau
suspensie insulină zinc)- are un debut mai lent al acţiunii, dar
acţiunea este de mai lungă durată
- insulină amestec cu durată scurtă şi cu acţiune
intermediară (de exemplu, în proporţie de 30% la 70%, care este
administrată de două ori pe zi). O insulină de durată scurtă poate fi
necesară înainte de mese pentru a evita hiperglicemia excesivă
postprandială.
Pacienţii cu DZ care primesc tratament medicamentos, în
special insulină, trebuie sfătuiţi să păstreze mereu la îndemână un
supliment dulce (dextroză), astfel încât, dacă apar simptomele de
hipoglicemie să poată lua ceva dulce, care este rapid absorbit şi
corectează starea de hipoglicemie.

139
Exemple de medicamente care cresc efectul
hipoglicemiant:
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
- alcoolul etilic
- beta-blocante
- salicilaţi
- sulfonamide.
Exemple de medicamente care sporesc hiperglicemia:
- antipsihotice atipice
- beta-agonişti
- beta-blocante
- ciclosporină
- corticosteroizi
- diuretice
- estrogeni
- fenitoină
- inhibitori ai proteazelor.
Hipoglicemia- semne şi simptome:
- anxietate
- vedere înceţoşată
- confuzie
- foame
- amorţeală
- transpiraţii
- furnicături
- tremor.
Apariţia hipoglicemiei nocturne ar trebui să fie abordată cu
grijă, deoarece în cazul în care pacientul nu recunoaşte semnele,

140
condiţia poate progresa la comă. Simptomele nocturne includ
coşmaruri, somn agitat, transpiraţii abundente şi dureri de cap
dimineaţa.
Managementul hipoglicemiei
Pacientul trebuie sfătuit să consume imediat glucide cu
absorbţie rapidă (de exemplu, comprimate de dextroză, dulciuri
fără zahăr sau băuturi uşoare) până dispar simptomele. Dacă
pacientul este inconştient, atunci necesită administrare de
glucagon şi glucoză.
Semnele de avertizare a hipoglicemiei pot fi minimizate la
pacienţii care iau beta-blocante şi la cei care se confruntă cu o
frecvenţă crescută a atacurilor hipoglicemiante.
Condiţii care pot conduce la pierderea controlului glicemiei:
- febra
- traumatismul
- infecţia
- stresul
- intervenţia chirurgicală: pacienţii trataţi cu ADO care sunt
supuşi unei intervenţii chirurgicale sunt comutaţi la terapia cu
insulină cu o zi înainte de intervenţie şi continuă tratamentul cu
insulină până când încep să se alimenteze.
Controlul tensiunii arteriale la pacienţii cu diabet este
important, pentru a reduce riscul cardiovascular şi a îndepărta
apariţia nefropatiei şi retinopatiei.
Nefropatia diabetică
- prezintă incidenţă crescută în DZ tip 2
- prezentă cu albuminurie, proteinurie şi reducerea ratei de
filtrare glomerulară (RFG)

141
- dezvoltă HTA şi edeme
- management: IECA ± diuretic sau blocante ale canalelor
de calciu
- ţinta TA la pacienţii cu DZ este de 120/80 mmHg.
Retinopatia
- este cea mai comună complicaţie microvasculară
- are loc acumularea de sorbitol care nu poate fi metabolizat
de către celulele din retină şi acest lucru conduce la edem
- lezarea vaselor de sânge mici cu dezvoltarea de
microanevrisme şi producerea de noi vase, care în final duce la o
formă severă de boală manifestată prin creşterea presiunii
intraoculare, numită glaucom neovascular
- este precipitată de HTA, hiperlipidemie şi sarcină.
Neuropatia periferică
- caracterizată prin parestezii şi dureri ale extremităţilor
inferioare, cu scăderea sensibilităţii care poate contribui la leziunile
piciorului
- management: administrarea de paracetamol sau AINS
reprezintă prima linie de tratament. Antidepresivele triciclice, în
special amitriptilina şi imipramina sunt utilizate la pacienţii la care
analgezicele singure nu sunt suficiente. Carbamazepina şi
gabapentinul pot fi luate şi ele în considerare. Şi alte medicamente
antiepileptice, cum ar fi lamotrigina şi topiramatul, s-a dovedit a fi
eficiente.
Cetoacidoza diabetică
În cetoacidoza diabetică, pacienţii prezintă niveluri ale
glicemiei moderate până la crescute, împreună cu pierdere de apă
şi electroliţi. Acest lucru se datorează faptului că atunci când apare

142
hiperglicemia şi este susţinută, apare diureza osmotică, rezultând
excreţia de apă şi electroliţi.
Semne şi simptome: hiperglicemie (glicemii crescute, în
mod constant), sete, urinare excesivă, oboseală, vedere
înceţoşată, respiraţie cu miros de mere verzi, respiraţie profundă şi
dificilă, deshidratare (gura uscată, piele uscată), greaţă, vărsături,
dureri de stomac şi pierderea poftei de mâncare.
Managementul cetoacidozei:
- înlocuirea lichidelor: utilizarea de soluţie salină 0,9%
- administrarea de insulină: perfuzie intravenoasă continuă
şi monitorizarea nivelului de glucoză din sânge
- electroliţi: suplimentarea potasiului este începută odată ce
nivelurile crescute de potasiu încep să scadă şi este atinsă o
emisie urinară normală. În acidoză, nivelul potasiului seric poate fi
crescut, iniţial.
Monitorizarea pacientului
- măsurarea TA
- hemoglobina glicată (HbA1c) menţinută la 6,5-7,5%; oferă
informaţii despre controlul glicemic pe ultimele trei luni
- măsurarea glicemiei
- profilul lipidic.
Trebuie evitate variaţiile mari ale glicemiei. Creşterile
glicemiei, în special dacă sunt susţinute, sunt asociate cu
complicaţii pe termen lung, în timp ce scăderile sunt asociate cu
apariţia hipoglicemiei. Poate fi întreprinsă monitorizarea continuă a
glicemiei, pentru a stabili un control al glucozei sanguine, în
special în timpul nopţii şi revizuirea medicaţiei, în consecinţă.

143
Tratament profilactic
Medicamentele care ar trebui să fie luate în considerare la
pacienţii cu DZ, pentru a reduce riscul cardiovascular, includ:
- IECA
- aspirina
- medicamente hipolipemiante.

Asistenţa farmaceutică în afecţiunile reumatologice şi


imunologice
Există peste 200 de afecţiuni reumatologice, care produc
aproximativ 25% din volumul de muncă al practicienilor generalişti.
Afecțiunile reumatologice (afecțiuni musculoscheletale) constituie
un grup larg de afecțiuni ce vizează sistemul locomotor: articulații,
mușchi, oase, țesutul conjunctiv din jurul articulațiilor.
Bolile sistemice pot avea manifestări reumatologice.
Reumatismul este termenul general asociat tuturor bolilor
inflamatorii sau degenerative ce afectează articulațiile. Artroza
este o afecțiune degenerativă, în timp ce artrita definește toate
afecțiunile articulare de natură inflamatorie: artrita reumatoidă,
spondilita anchilozantă, guta.
Artroza se caracterizează prin distrugerea treptată a
cartilajului articular. Este o afecțiune frecvent întâlnită la
persoanele peste 60 de ani, însă poate apărea si la vârste mai
tinere in urma unor traumatisme cum ar fi întorsele sau fisurile de
menisc. Simptomele de debut ale bolii sunt durerile articulare. Cu
timpul, articulațiile devin rigide, pierzându-și mobilitatea și
putându-se deforma. Cele mai frecvent afectate articulații sunt

144
cele de la nivelul genunchilor, șoldurilor, degetelor, vertebrelor
cervicale si vertebrelor lombare.
Artrita reumatoidă
Este o boală sistemică inflamatorie cronică, caracterizată
prin manifestări ce implică articulaţia, ca şi manifestări extra-
articulare. Inflamaţia cronică a ţesutului sinovial al articulaţiilor
cauzează proliferarea şi erodează suprafaţa osului şi cartilajul.
Caracteristicile extra-articulare ale artritei reumatoide sunt
prezentate în tabelul 6.
Obişnuite Neobişnuite
Anemie Revărsatul pleural
Slăbiciune musculară Fibroza pulmonară

Ochi uscaţi Pericardita

Depresie Vasculita sistemică

Osteoporoză Defecte ale valvei mitrale şi


tulbulburări de conducere
Ulcer al piciorului

Limfadenopatie
Tabelul 6. Caracteristici extra-articulare ale artritei reumatoide.

Epidemiologie
- cea mai comună boală inflamatorie a articulaţiilor
- 2% dintre bărbaţi şi 5% dintre femei cu vârstă peste 55 de
ani au artrită reumatoidă
- vârsta de debut atinge maximul în a patra decadă a vieţii.
Manifestare clinică
- oboseală, slăbiciune, umflarea ţesuturilor moi din jurul
articulaţiilor
- rigiditate şi dureri musculare, mai ales rigiditatea de
dimineaţă

145
- implicarea articulară este simetrică
- teste hematologice: anemie, trombocitoză, VSH crescut,
proteina C-reactivă crescută, factor reumatoid pozitiv.
Criterii de diagnostic
- rigiditatea de dimineaţă
- artrită la trei sau mai multe articulaţii (de exemplu, coate,
umeri, genunchi)
- artrita articulaţiilor mâinii
- umflături simetrice ale aceloraşi zone articulare
- factor reumatoid seric pozitiv
- caracteristici radiografice ale artritei reumatoide
- noduli reumatoizi subcutanaţi,
Prognostic
- 20% dintre pacienţi ating remisiunea completă
- 25% obţin remisiunea cu boală reziduală uşoară
- 45% au activitate persistentă cu deformare progresivă
variabilă
- 10% progresează spre dizabilitate completă.
Obiective ale tratamentului
- înlăturarea simptomelor de durere, tumefiere şi rigiditate
- păstrarea funcţiei articulaţiei
- prevenirea progresiei bolii
- îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului
- acordul cu manifestările extra-articulare.
În artrita reumatoidă pacienţii se pot prezenta cu dureri
articulare şi inflamaţii cronice. Acest fapt poate conduce la
scăderea activităţii, pierderea amplitudinii mişcării, atrofie şi
slăbiciunea membrului afectat sau articulaţiei. Recomandările

146
nonfarmacologice cum sunt terapia fizică adecvată şi utilizarea
dispozitivelor protetice pot ajuta la menţinerea mobilităţii.
Terapia medicamentoasă
- AINS
- AIS
- medicamente care suprimă procesul bolii (medicamente
antireumatice modificatoare de boală- MAMB, aur, antimalarice)
- imunosupresoare: metotrexat, sulfasalazină, leflunomidă
- agenţi biologici: adalimumab, anakinra, etanercept,
infliximab.
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
Sunt utilizate pentru a interfera cu progresia bolii. Un
răspuns terapeutic complet nu poate fi obţinut înainte de 2-6 luni
de tratament. Prin urmare, schimbarea terapiei medicamentoase
nu ar trebui să fie efectuată pe durata a câteva săptămâni de la
iniţierea tratamentului.
Sulfasalazina şi metotrexatul sunt de obicei, MAMB
preferate ca primă linie, deoarece acestea sunt mai bine tolerate
decât penicilamina şi aurul. O combinaţie de două sau mai multe
MAMB poate fi luată în considerare la pacienţii la care nu se
atinge obiectivul terapeutic cu monoterapia.
Rezumat practic:
- este important să se verifice dacă pacientul a luat
medicamentul corect în doza corectă
- acest lucru este deosebit de relevant pentru pacienţii
trataţi cu metotrexat, care este o doză săptămânală

147
- poate fi dificil pentru pacienţi să aibă acces la medicament
(probleme cu mânuirea blisterului din cauza dexterităţii manuale
afectate)
- ar trebui utilizate instrumente cantitative pentru a evalua
efectul terapiei asupra activităţii pacientului şi implicării articulaţiei
- sunt necesare monitorizarea regulată şi urmărirea
pacienţilor, iar tratamentul medicamentos trebuie ajustat în
consecinţă.
Spondilita anchilozantă
Este o boala cronică inflamatorie ce afectează inițial
coloana vertebrală şi zona pelvină. Boala determină durere,
rigiditate şi o scădere graduală a mobilității articulațiilor afectate
ceea ce duce treptat la deformarea coloanei vertebrale. Este mult
mai des întâlnită în cazul bărbaților şi debutează între vârsta de 15
și 35 de ani. Cauzele apariției bolii sunt încă necunoscute, însă se
pare că ar exista o predispoziție genetică.
Osteoartrita
Este supranumită şi “artrita degenerativă” sau “boala
articulară degenerativă “ este cea mai des întâlnită afecțiune
articulară în rândul persoanelor vârstnice, afecțiune însoțită de
dureri puternice şi dizabilitate fizică. Datorită numărului mare de
persoane afectate de această boală, se presupune ca până în
anul 2020 osteoartrita se va situa pe al patrulea loc în rândul
bolilor ce conduc la dizabilitate fizică.
Pe măsură ce boala evoluează are loc o deformare a
cartilajului articular, formarea osteofitelor şi scleroza extremităţii
osoase din interiorul articulaţiei. Deoarece oasele sunt bogate în

148
fibre nervoase se pare că durerea survine datorită sensibilizării
receptorilor nociceptivi în urma eroziunii cartilajului articular.
Fiind vorba de afecțiuni cronice, lent progresive, este foarte
probabil ca pacientul să fie deja diagnosticat de către medicul
reumatolog în momentul în care se adresează farmacistului. În
acest caz farmacistului îi revine rolul de a-i explica pacientului
modul corect de administrare a medicamentelor prescrise de
către medic, măsurile ce trebuie luate pentru a evita apariția
reacțiilor adverse şi nu în ultimul rând anumite măsuri
nefarmacologice care pot fi luate în considerare pentru ca
pacientul să beneficieze de cele mai bune rezultate.
Osteoartrita este cea mai frecvent întâlnită afecţiune
musculoskeletală care conduce la dureri articulare şi dizabilitate
fizică. S-a constatat că severitatea simptomelor nu este direct
proporțională cu severitatea modificărilor radiografice. Astfel, pe
de o parte, există mulți pacienți asimptomatici la care boala se află
într-un stadiu avansat şi pe de altă parte pacienți care prezintă
simptome severe, dar la care boala se află doar într-un stadiu
incipient.
Ca atare, atât medicului clinician cât și farmacistului le
revine rolul de a sfătui pacientul să se concentreze nu asupra
gravității diagnosticului ci asupra principalelor simptome: durere,
dizabilitate (neputința depunerii activităților fizice zilnice) şi
suferinţă (inclusiv problemele de natură psihosocială). Datorită
faptului că fiecare din aceste trei simptome au şi o componentă
subiectivă, responsabilitatea medicului şi a farmacistului este cu
atât mai dificilă.

149
În cazul pacienților diagnosticați cu osteoartrită există 3
principii importante dupa care medicul şi farmacistul se pot ghida
în vederea stabiliri celui mai bun plan de tratament:
 Să evite adoptarea unui tratament prea drastic în cazul
pacienților cu simptome ușoare;
 Să evite sa facă mai mult rău decât bine (“primum non
nocere”);
 Să înceapă orice tratament prin a da pacientului sfaturi
simple despre cum își poate gestiona boala şi abia apoi să treacă
la măsuri ce necesită supervizarea unui specialist.
Pe baza acestor principii generale s-a instituit un protocol
de tratament pentru pacienții cu osteoartrită.
Managementul osteoartritei se poate face urmând mai mulți
pași, în funcție de stadiul bolii – uşoară, medie, avansată.
Se incepe cu sfaturi simple şi sugestii oferite pacientului cu
ajutorul cărora acesta își poate ține boala sub control, urmâdu-se
a se trece la pasul următor numai dacă este necesar.
Monitorizarea atentă şi regulată a pacientului este deosebit
de importantă.
Consilierea şi educarea pacientului
Managementul osteoartritei poate fi făcut în cazurile
incipiente chiar de către pacient. De multe ori pacienții nu se
adresează personalului medical specializat, iar dacă o fac, se
rezuma la o singură vizită.
Astfel, farmacistul este primul căruia îi revine rolul de a oferi
pacientului informații despre boala sa şi de a-i da sfaturi despre
cum să o poată ține sub control: scăderea în greutate, adaptarea

150
activitaților zilnice acasă şi la locul de muncă, exerciții fizice
moderate cum ar fi mersul pe jos sau pe bicicletă.
Odată diagnosticat, pacientul este speriat de gândul că în
viitor va ajunge într-un scaun cu rotile. Farmacistul poate să
încurajeze pacientul explicându-i că progresia bolii nu este
inevitabilă şi că respectând un plan de tratament adecvat o poate
ține sub control.
Deoarece problema este un dezechilibru între uzură şi
repararea articulaţiilor, pacienţii ar trebui să înţeleagă că este
esenţial pentru ei să urmeze îndrumări adecvate privind exerciţiile
fizioterapeutice, care sunt concepute pentru a menţine puterea
musculară fără a solicita nejustificat articulaţia (de exemplu, înot).
Exerciţiile imprudente provoacă daune suplimentare
articulaţiilor care sunt deja compromise.
Cu toate acestea, repausul nu este recomandabil, cu
exceptia perioadei în care apare o exacerbare acută, deoarece
acesta poate conduce la pierderea puterii musculare şi la rigiditate
excesivă: pacienţii au nevoie de exerciţii controlate.
Ținând cont de faptul că este o boală cronică, pacientul are
nevoie de timp pentru a se obișnui cu noul său stil de viaţă.
Recomandarea unor analgezice, a antiinflamatoarelor cu
administrare topică sau a suplimentelor alimentare
Farmacistul poate recomanda pentru început analgezice şi
antiinflamatoare, în doze adecvate, explicând pacientului modul
corect de administrare şi precauțiile care trebuie să le ia în calcul.
Medicamentul de primă alegere în tratarea osteoartritei
ușoare este paracetamolul, luat în mod regulat (până la 4 grame
pe zi) sau la nevoie. Nu este asociat cu efecte secundare şi este la

151
fel de eficace ca AINS pentru ameliorarea durerii simptomatice din
osteoartrită.
Analgezice compuse: produse care conţin un analgezic
opioid şi un analgezic non-opioid. Conţinutul de opioide poate
oarecum fi la doze subterapeutice. Aceste produse pot prezenta
constipaţie ca efect secundar.
Farmacistul, de comun acord cu pacientul, poate opta şi
pentru tratamentul topic.
Unguentele cu diferite substanțe active din clasa
antiinflamatoarelor nesteroidiene (diclofenac, ketoprofen,
ibuprofen, indometacin) sau plasturii şi medicamentele topice cu
capsaicină sunt considerate o opțiune mai sigură pentru controlul
durerilor reumatice faţă de tratamentul oral.
Antiinflamatoarele nesteroidiene topice au însă un efect
moderat şi pe termen scurt, principalul lor beneficiu fiind faptul că
pacientul le poate utiliza când şi cum dorește, conferindu-i astfel
pacientului impresia de autocontrol al durerii.
Studiile de farmacocinetică au arătat ca acestea au un efect
local pronunțat, fără reacții toxice semnificative la nivel sistemic.
Studii colective au arătat că nivelurile plasmatice maxime obținute
în urma tratamentului topic reprezintă doar 10% din cele obținute
in urma tratamentului oral.
Unguentele revulsive, care au în compoziția lor capsaicină,
mentol, camfor sau extract de usturoi reprezintă o alternativă la
antiinflamatoarele topice.
Farmacistul îi poate recomanda pacientului și suplimente
alimentare ce conțin glucozamină şi condroitină care îmbunătăţesc
metabolismul cartilajului, contracarând distrugerea acestuia. Când

152
sunt folosite pe termen lung conduc la îmbunătăţirea funcţiei
articulare şi la combaterea durerii, la pacienţii cu osteoartrită.
Glucozamina ar trebui să fie utilizată cu precauţie la
pacienţii cu toleranţă alterată la glucoză şi la pacienţii cu
predispoziţie la boala cardiovasculară. Poate apărea
hipercolesterolemia ca reacţie adversă.
Instituirea tratamentului oral cu antiinflamatoare
nesteroidiene, recomandarea fizioterapiei şi a unor produse
parafarmaceutice
În cazul în care eficacitatea paracetamolului este
nesatisfăcătoare, atunci recomandarea unui antiinflamator
nesteroidian pe lângă sau în locul paracetamolului este inevitabilă.
Ibuprofenul, naproxenul şi diclofenacul sunt substanțele
active de primă alegere, fiind cele mai utilizate în tratamentul
osteoartritei.
Deși eficacitatea acestor medicamente în reducerea
simptomelor pacienților reumatici este dovedită, tratamentul pe
termen lung poate duce la afecțiuni gastrointestinale sau la alte
complicații.
În cazul pacienților cu risc crescut de complicații
gastrointestinale trebuie recomandat și un inhibitor al pompei de
protoni (omeprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol) sau un
blocant H2 (ranitidină, famotidină). Farmacistul trebuie să vină în
ajutorul pacientului cu următoarele sfaturi:
 Să evite alcoolul, cafeaua, ciocolata, citricele, băuturile
carbogazoase, alimentele picante sau prăjite
 Să își ia medicamentele antiinflamatoare după masă, pe
stomacul plin, eventual cu un pahar de lapte.

153
 Să își ia medicamentele inhibitoare ale secretiei gastrice
seara, la 2 ore după masă întrucât cele mai multe sunt
enterosolubile, iar secreția acidă gastrică este mai puternică
noaptea.
Nu există nici o evidență clară a faptului că un
antiinflamator ar fi superior altuia şi de asemenea nici o evidență
serioasă că un pacient ar trebui tratat cu un antiinflamator în locul
unui analgezic.
În cazul pacienților cu risc cresut de afecțiuni
gastrointestinale se poate recurge la noua generație de
antiinflamatoare nesteroidiene– inhibitorii selectivi COX2. Acestea
sunt menite să reducă durerea similar antiinflamatoarelor
neselective, însă cu micșorarea riscului de efecte adverse la nivel
gastrointestinal.
Studii randomizate au evidenţiat că inhibitorii selectivi COX2
au într-adevăr aceeași eficacitate ca și antiinflamatoarele clasice,
însă reevaluarea recentă a acestora a pus sub semnul întrebării
siguranța acestor medicamente.
Momentan, din cauza siguranței şi a costurilor ridicate,
coxibele nu pot fi văzute ca medicamente de primă alegere în
tratarea afecțiunilor reumatismale. Ele ar trebui evitate în cazul
pacienților cu risc de boală cardiovasculară și, asemenea
antiinflamatoarelor clasice, în caz de alterare a funcției renale.
Farmacistul poate sfătui pacientul să urmeze și un program
de fizioterapie. Deși studii la scară largă au aratat că exercițiile
aerobice şi întărirea musculaturii determină o diminuare a durerii,
se pare că aceste beneficii sunt moderate datorită aderenţei
scăzute a pacientului şi nu în ultimul rând al costurilor

154
suplimentare. Încurajarea și motivarea continuă a pacientului pot
să-l ajute să-și mențină interesul şi determinarea. Costurile unui
tratament fizioterapeutic pot fi scăzute prin exerciții de grup, care
pot fi la fel de eficiente ca şi cele individuale.
Nu în ultimul rand, farmacistul trebuie să îi prezinte
pacientului diferitele produse parafarmaceutice care l-ar putea
ajuta, precum genunchiere, branțuri medicinale sau cârje
ajutătoare.
Diferite studii individuale au demonstrat îmbunătățiri
semnificative în controlul durerii în cazul persoanelor care au
folosit astfel de dispozitive medicale.
Administrarea intra-articulară de corticosteroizi
- utilizată pentru reducerea durerii şi ameliorarea sinovitei
asociată cu atacul acut
- poate cauza leziune directă a cartilajului şi accelera
pierderea cartilajului
- injectarea nu se realizează mai frecvent decât la fiecare 3
luni, deoarece injecţiile repetate în aceeaşi articulaţie pot conduce
la deteriorarea articulaţiei cum ar fi calcifierea capsulei articulare şi
depozite microcristaline de corticosteroizi în lichidul sinovial
- doza diferă în funcţie de articulaţie (de exemplu, doza
pentru administrarea metilprednisolonului acetat la genunchi este
de 20-80 mg).
Intervenţia chirurgicală poate fi luată în considerare atunci
când articulaţia este deteriorată (de exempu, înlocuirea şoldului şi
genunchiului).
Înlocuirea şoldului (artroplastia)

155
- procedură chirurgicală în care sunt eliminate părţile
bolnave ale şoldului şi înlocuite cu o articulaţie artificială (proteză)
- recuperarea completă după intervenţia chirurgicală poate
dura între 3 şi 6 luni
- intervenţia farmacistului: utilizarea de heparină pentru
prevenirea trombozei, managementul durerii, prevenirea riscului
de infecţii.
Guta şi hiperuricemia
Guta este o anomalie fie în producere (asociată cu boli
neoplazice cum ar fi mielomul multiplu, leucemiile, limfoame, boala
Hodgkin şi afecţiuni mieloproliferative, cum ar fi metaplazia
mieloidă) fie în eliminarea acidului uric, sau ambele.
Caracteristicile gutei:
- debut acut al durerii care apare, de obicei, noaptea
- umflarea şi inflamarea unei singure articulaţii, care implică
de obicei, prima articulaţie metatarsofalangiană. Atacurile
recurente pot fi poliarticulare.
- apariţia atacurilor poate fi asociată cu creşterea
episoadelor exerciţiilor fizice.
Pacienţii care se prezintă cu un atac acut de gută ar trebui
să aibă măsurată TA şi evaluată funcţia renală, deoarece HTA şi
alterarea funcţiei renale sunt frecvente la pacienţii cu gută.
Tratamentul medicamentos al gutei:
- AINS
- corticosteroizi
- colchicină
- alopurinol
- agenţi uricozurici.

156
Managementul gutei:
- atacul acut: doze crescute de AINS (diclofenac, naproxen,
indometacin), colchicină
- control pe termen lung: alopurinol, probenecid,
sulfinpirazonă.
Medicamentele utilizate pentru controlul pe termen lung pot
precipita un atac acut atunci când sunt introduse. Ele nu trebuie
utilizate pentru gestionarea unui atac acut, tratamentul cu acestea
ar trebui început în 2-3 săptămâni de la un atac acut şi sunt de
obicei, administrate în asiciere cu AINS sau colchicină pentru
primele câteva săptămâni.
Aspirina nu este indicată în gută.
Probenecidul şi sulfinpirazona sunt medicamente
uricozurice şi reduc concentraţia serică a uraţilor prin creşterea
excreţiei urinare a acidului uric.
Rezumat practic:
- în osteoartrită utilizarea paracetamolului este preferată
compuşilor analgezici şi AINS pentru ameliorarea durerii pe
termen lung
- corticosteroizii intra-articular reduc durerea şi inflamaţia
articulaţiei afectate şi trebuie să fie administraţi la fiecare câteva
luni
- când durerea şi deteriorarea articulaţiei sunt considerabile,
ar strebui să fie luată în considerare intervenţia chirurgicală pentru
înlocuirea articulaţiei, la pacienţii eligibili
- pacienţii care primesc tratament pentru atacuri gutoase
acute sau tratament pentru controlul pe termen lung al gutei, ar

157
trebui să fie informaţi despre importanţa asigurării consumului
adecvat de lichide
- pacienţii trebuie sfătuiţi să evite consumul de alcool şi
carnea roşie.

Asistenţa farmaceutică în afecţiunile infecto-


contagioase şi dermatologice
Pielea este cel mai mare unic organ al corpului, cu o
suprafaţă de aproximativ 1,75 mp pentru un adult de talie medie.
Pentru că pielea este vizibilă şi accesibilă şi oferă prima
impresie prin care noi judecăm oamenii, iar pacienţii sunt
conştienţi cu privire la orice anomalie apărută.
Problemele dermatologice reprezintă aproximativ 10% din
sarcinile unui practician generalist şi probabil mai mult pentru
farmacişti. Diagnosticul şi tratamentul lasă mult de dorit şi
farmaciştii trebuie să înveţe să emită o ipoteză de diagostic şi să
sfătuiască pacienţii cu încredere. Acest lucru necesită cunoştinţe
şi experienţă.
Mai mult, incidenţa dermatitei atopice şi afecţiunilor maligne
ale pielii s-a dublat în ultimii 20-30 de ani, iar aceste afecţiuni
trebuie să fie recunoscute devreme.
Pielea are cinci funcţii principale:
- de a proteja organele împotriva agresiunilor fizice, chimice
şi mecanice,
- de a controla pierderea de lichide din organism (pielea
conţine aproximativ 20% din apa totală a corpului),
- de a participa la controlul temperaturii corpului prin
transpiraţie şi radiaţia de la suprafaţă,

158
- organ senzorial important pentru simţul tactil (atingere),
durere, temperatură exterioară, etc.,
- expresie emoţională: expunerea sentimentelor prin
culoarea sa, de exemplu înroşirea feţei şi albirea, sudoraţia.
Histopatologie
Modificările patologice care apar la nivelul pielii
determinând boala sunt de multe ori fără diagnostic, cu excepţia
cazului în care microorganismele invadatoare pot fi recunoscute.
Totuşi, pot exista modificări caracteristice la nivelul epidermei în
boli cum ar fi psoriazisul sau pemfigusul, sau la nivelul dermului,
de exemplu în sclerodermie. Multe afecţiuni ale pielii sunt
inflamatorii sau prezintă inflamaţia ca o componentă semnificativă.
Infecţiile apar atunci când microorganisme străine
invadează corpul nostru şi apoi începe deteriorarea ţesuturilor sau
celulelor. Nu toate microorganismele infecţioase se transmit de la
o persoană la alta, dar cele mai multe dintre cele care sunt
contagioase fac parte din una din categoriile următoare:
- fungi
- bacterii
- virusuri
- paraziţi
Alte afecţiuni ale pielii, cum sunt acneea, dermatita alergică
(erupţii cutanate, rashul la contactul cu plante otrăvitoare, etc.),
boli autoimune (psoriazis, vitiligo, etc.) şi cancer nu sunt
contagioase, aşadar nu se pot transmite de la o persoană la alta.

159
Infecţii contagioase ale pielii
Infecţii fungice
Diferite tipuri de ciuperci se dezvoltă pe zone distincte de
pe corpul uman: Tinea capitis, Tinea corporis, Tinea cruris şi Tinea
pedis este o pecingine a scalpului, trunchiului, zonei inghinale şi
piciorului. Toate sunt contagioase; se transmit prin contactul cu
pielea infectată, atingând un obiect contaminat sau un animal
infectat.
Luptătorii şi atleţii sunt deosebit de vulnerabili la aceste
infecţii. Cei care practică un sport de contact apropiat şi au leziuni
fungice pe piele, este necesar să le păstreze complet acoperite
sau să ia o pauză în practicarea sportului până când leziunile sunt
complet eliminate.
Toate cele patru tipuri de infecţii fungice sunt foarte
similare, dar în scopuri de tratament, medicii le împart în două
grupuri: cele care apar pe faţă şi scalp şi cele care apar de la gât
în jos. Această divizare este baza pentru modul în care vor fi
tratate.
Leziunile de pe faţă şi scalp, aproape întotdeauna necesită
tratament pe cale orală. Ocazional, o infecţie fungică foarte mică
de la nivelul feţei poate fi vindecată doar cu o cremă.
Leziuni de la gât în sus.
Tinea capitis. Scalpul este pruriginos, solzos şi cu mătreaţă,
iar şampoanele sau alte produse OTC nu rezolvă problema.
Alte semne includ piele solzoasă colorată sau mici zone
colorate în roşu care se pot extinde, abcese sau zone tumefiate cu
drenaj fluid, “petice” de cădere a părului şi sensibilitate a scalpului.

160
Oricare dintre aceste simptome indică faptul că a existat o
expunere la o ciupercă prin intermediul unei persoane, obiect sau
animal şi este necesară consultarea medicului pentru a efectua o
cultură. Aceasta este un test simplu, nedureros, care determină
natura infecţiei şi antifungicele cu care poate fi tratată.
Singurul tratament eficace în mod consecvent pentru Tinea
capitis (scalp sau faţă) este cel cu medicamente antifungice-
griseofulvină, terbinafil, fluconazol sau itraconazol- pe cale orală.
Deseori, împreună cu acestea sunt recomandate şampoane
sau creme antifungice. Terapia poate dura de la 4 la 12
săptămâni.
Mulţi pediatri tratează afecţiunea numai cu o cremă;
aceasta poate ameliora temporar, dar nu o va vindeca niciodată.
Crema este cel mai utilă în tratarea leziunilor mici care apar pe gât
şi pe umeri.
Leziuni de la gât în jos.
Tinea corporis este o infecţie fungică dermatofitică,
localizată în special la nivelul membrelor superioare şi inferioare
(cu predilecţie pe zonele de piele glabră- lipsită de păr).
Teoretic, ea poate să apară oriunde pe corp, sub forma
unor leziuni circulare roşiatice, pruriginoase, care pot fi
caracterizate de un proces intens de exfoliere.
Tinea cruris apare ca o erupţie pruriginoasă, inghinal, pe
coapse sau fese, afectând ambele sexe, dar este mai frecventă în
cazul bărbaţilor. Cel mai adesea, în apariţia acestei infecţii sunt
incriminate Tricophyton rubrum şi T. mentagrophytes.
Zonele afectate apar roşii sau maronii, iar pielea este
descuamată, crăpată, foarte uscată; leziunile pot avea margine

161
indurată, sunt circulare şi pot fi bilaterale. Pe măsură ce infecţia
evoluează, leziunile devin mai mari, însă nu urmăresc un anumit
tipar. Cel mai frecvent leziunile evoluează spre zona internă a
coapsei.
Piciorul atletic se caracterizează prin roşeaţa pielii, piele
fisurată, exfoliată, pruriginoasă, care poate da senzaţie de arsură
sau înţepătură. Piciorul atletic este cel mai adesea întâlnit între
degetele de la picioare (în special între degetul patru şi degetul
cinci).
Toate aceste infecţii sunt tratate cu medicaţie topică, cum
ar fi terbinafin, clotrimazol, miconazol, econazol nitrat, etc.,
aplicată de două ori pe zi, uneori pentru mai multe săptămâni.
Zona trebuie menţinută cât mai curată şi uscată şi apoi se
aplică unguentele.
Infecţii bacteriene
Impetigo

Bacteriile sunt microorganisme unicelulare, care pot avea


formă de coci (sfere), tije şi spirale. Unele sunt inofensive pentru
oameni, dar multe produc toxine, care pot crea grave probleme de
sănătate şi numai câteva au ca ţintă pielea.
Cea mai obişnuită infecţie cutanată bacteriană este
impetigo. Aceasta este o afecţiune localizată, contagioasă,
produsă fie de stafilococ, fie de streptococul piogen. Ea afectează
mai ales copiii mici, dar poate fi dobândită de oameni de orice
vârstă. La adulţi, afecţiunea apare atunci când bacteriile care
trăiesc în mod normal şi inofensiv pe suprafaţa pielii, invadează o
rană. Germenii produc o toxină care atacă apoi ţesuturile
înconjurătoare şi le permite înmulţirea şi răspândirea.

162
Bacteriile sunt dobândite prin contactul cu rănile oamenilor
infectaţi şi rareori prin atingerea obiectelor contaminate. Apare ca
vezicule mici sau grupuri de vezicule, sau pustule cu o crustă
galbenă.
Pentru cazurile uşoare, igiena locală şi aplicarea unui
unguent cu antibiotic poate fi tot ceea ce este necesar pentru a
vindeca leziunea. Dacă infecţia este severă sau s-a răspândit pe o
suprafaţă mai mare, tratamentul de elecţie este un antibiotic oral,
cum ar fi cefalexinul.
În cazul în care impetigo este cauzat de stafilococi
meticilino-rezistenţi (tulpină de bacterii care au devenit rezistente
la multe antibiotice), medicul va prescrie un antibiotic pe baza
antibiogramei.
Infecţii virale
Virusurile sunt atât de mici încât sunt invizibile la un
microscop obişnuit; pot fi vizualizate cu microscoape electronice
speciale. Un virus infectează prin intrarea într-o celulă gazdă şi
replicarea cu ajutorul acesteia. Ca şi bacteriile, multe virusuri sunt
inofensive, dar din păcate, multe nu sunt.
Virusurile care sunt cel mai frecvent implicate, în
problemele adolescenţilor sunt virusul Herpes simplex (HSV), cu
două varietăţi: HSV 1, sau herpesul oral şi HSV 2, sau herpesul
genital.
Cei mai mulţi oameni sunt expuşi la herpesul oral în timpul
copilăriei sau în anii adolescenţei, atunci când vin în contact cu
altcineva care are virusul- o persoană infectată poate transmite
virusul chiar şi atunci când nu are simptome. Infecţia iniţială poate
provoca febră, răni în zona buzei sau a gurii şi chiar o durere în

163
gât, ceea ce poate crea confunzie cu infecţia streptococică sau
poate să nu provoace nici unul dintre aceste simptome.
Virusul, odată pătruns în organism, nu îl părăseşte
niciodată. Infecţiile recurente active, de multe ori, încep cu o
furnicătură, prurit sau senzaţie dureroasă (numită prodrom),
undeva pe buze sau în jurul gurii. La scurt timp după aceea pe
locul respectiv se dezvoltă vezicule, uneori cruste. În general,
aceste leziuni se vor vindeca fără cicatrici.
Recurenţa poate fi declanşată de: boli recente, expunere la
soare intens sau traumatisme în zona de infecţie.
Medicaţia antivirală fie aciclovir, fie valaciclovir sau
famciclovir, administrată oral de la primul semn al unui focar poate
scurta durata fiecărui episod lezional, dar dacă apar mai mult de
şase episoade pe an se ia în considerare tratamentul preventiv
zilnic. Această prevenţie de rutină, este urmată, de obicei, timp de
6 sau 12 luni.
Herpesul genital, caracterizat prin umflături sau vezicule
mici şi roşii pe organele genitale sau în jurul acestora, cu senzaţie
de arsură în zona respectivă, necesită examinare şi evaluare
medicală.
Varicela
Cei mai mulţi oameni au avut varicelă în perioada
copilăriei; cu toate acestea există persoane care nu dobândesc
boala decât atunci când sunt mai în vârstă.
Etiologie
Varicela este cauzată de virusul varicelo-zoosterian, care,
la fel ca şi alte virusuri, după infecţie, rămâne cantonat în
organismul gazdă şi reapare mai târziu de-a lungul vieţii.

164
Caracteristici clinice
Se caracterizează prin febră, prurit, erupţii cutanate, a căror
evoluţie este maculă-papulă-veziculă cu lichid clar- veziculă cu
lichid tulbure-crustă. Erupţia cutanată apare pe toată suprafaţa
pielii, inclusiv zonele cu păr, palme şi zona plantară. Crustele
descuamate sunt contagioase; boala prezintă 99% contagiozitate
şi în general, oferă imunitate pentru tot restul vieţii.
La copii, varicela este, de obicei o boală uşoară, care poate
dura 2-3 săptămâni.
Deşi varicela apare o singură dată, virusul poate cauza o
altă afecţiune, mult mai dureroasă, numită zona zooster, care
apare la adulţi în vârstă. În zona zooster erupţia apare de-a lungul
unui traiect nervos şi respectă hemicorpul (linia mediană
longitudinală a corpului). Localizarea cutanată pe traiectul nervului
este cauza intensităţii crescute a durerii.
Tratamentul varicelei
La copii simptomele pot fi tratate cu analgezice- antipiretice,
dar niciodată aspirină, întrucât se poate dezvolta sindrom Reye,
care are o evoluţie periculoasă, uneori letală. Actual, există vaccin
care se admininstrează de rutină la copii în scopul prevenirii bolii
sau diminuării simptomelor, în cazul în care se dezvoltă boala.
La adolescenţi şi adulţi manifestările sunt mai grave, iar
tratamentul poate include medicaţie orală antivirală (aciclovir).
Pentru a evita suprainfectarea veziculelor, se recomandă
evitarea băii generale şi întreţinerea igienei corporale prin
tamponarea uşoară a pielii cu un prosop moale şi umed; se evită
ruperea crustelor, deoarece pot rămâne cicatrici inestetice
permanente.

165
Infecţii parazitare
Paraziţii sunt forme care invadează un organism gazdă, iar
principalii paraziţi care afectează pielea sunt acarieni (Sarcoptes
scabiae) şi arahnide (păduchi).
Scabia
În practica curentă scabia, denumita popular şi râie, este o
boală care se întâlneşte destul de des, afectând populaţia de orice
vârsta, sex, rasă, statut social sau nivel intelectual. În România,
datorită afectării unor mase largi de populaţie în special în
perioada interbelică şi în primii ani după cel de-al doilea război
mondial, perioada asociată cu lipsurile materiale, gradul scăzut de
igienă, dar şi de adresabilitate la medic, s-a consolidat concepţia
că scabia este o boală datorată exclusiv mizeriei şi lipsei de igienă
personală. Ca urmare, în prezent, foarte mulţi pacienţi cu această
boală, mai ales dintre cei cu un statut social mai ridicat, refuză să
accepte faptul că ei ar putea fi bolnavi de scabie, urmând diverse
tratamente antialergice şi tot felul de terapii mai mult sau mai puţin
agresive, ajungând până la a transforma o boală relativ banală,
într-o afecţiune “incurabilă”.
Scabia este contagioasă. Persoanele cu scabie pot
transmite paraziţii altor persoane, înainte şi după apariţia
simptomelor, atât timp cât rămân infestate şi netratate. După prima
infestare, trebuie să treacă câteva săptămâni, înainte de
prezentarea primelor simptome. Pacientul este contagios în
această perioadă care este cunoscută ca perioadă de incubaţie.
Caracteristici clinice
Pacientul prezintă o piele pruriginoasă şi iritată, simptomele
intensificându-se până în momentul în care paraziţii sunt omorâţi.

166
Pruritul de obicei, debutează primul. Deseori devine mai pronunţat
noaptea sau după baie şi uneori este atribuit pielii uscate.
Pielea are aspectul unei erupţii cutanate (rash), iar la nivelul
zonei de piele sensibilă, se observă nişte urme mici curbe.
Acestea reprezintă şanţuri săpate de acarieni, pe sub straturile
superioare ale pielii.
Uneori se poate observa o mică flictenă sau chiar parazitul
însuşi, care arată ca un punct mic negru, la capătul leziunii. Aceste
urme pot fi dificil de observat după ce zona a fost gratata.
Sugarii pot sa prezinte numai piele roşie şi inflamată, uneori
cu mici flictene dureroase.
Manifestările apar cel mai probabil între degete şi faţa
palmară a încheieturii mâinii, pe partea exterioară a cotului şi în
plica cotului, în jurul taliei şi ombilicului, pe fese, în jurul
mameloanelor, liniei sutienului, pe părţile laterale ale sânilor, pe
organele genitale (la barbaţi).
Patogenie
În cazul primei infestări cu scabie, mâncărimea poate să
lipsească câteva săptămâni. Cu tratament, acarienii scabiei sunt
distruşi şi pruritul dispare treptat, în decurs de câteva zile sau
săptămâni. Tratamentul durează între 1-3 zile, în funcţie de
medicamentul utilizat. Dacă nu sunt omorâte toate ouăle
acarienilor la primul tratament, acestea se pot transforma în larve
şi cauzează noi simptome.
Scabia nu se vindecă fără tratament. La persoanele care au
mai avut scabie şi care sunt la o nouă infestare cu sarcoptul
scabiei, mâncărimea va apărea instantaneu. Sensibilitatea

167
alergică dezvoltată la expunerea anterioară declanşează o reacţie
de hipersensibilitate imediată faţă de parazit.
Complicaţii
Cea mai frecventă complicaţie a scabiei este reprezentată
de infecţia bacteriană a pielii numită impetigo. Aceasta este o
infecţie cauzată de Staphylococus aureus sau Streptococcus
pyogenes şi apare mai des în cazul gratării (scărpinării) intense a
pielii. Foliculii piloşi se pot infecta, de asemenea şi apare foliculita.
Pentru a trata infecţia bacteriană cutanată este necesară utilizarea
de antibiotice topice.
Tratament medicamentos:
- Permetrin (Elimite) cremă sau loţiune, este cea mai
frecventă medicaţie folosită pentru tratarea scabiei.
- Lindan- este uneori folosit ca opţiune secundară de
tratament, pentru grupuri de persoane bine precizate. Trebuie
folosit numai într-o singură aplicare. Nu este disponibil în toate
ţările. Prin folosirea incorectă sau excesivă, lindanul poate fi
periculos şi poate determina afectări permanente ale sistemului
nervos central.
- unguentul pe baza de sulf 5% -10% (precipitat de sulf) - o
medicaţie mai puţin eficientă decât permetrinul sau lindanul, este
folosit uneori pentru tratamentul copiilor mici şi al femeilor
însărcinate ca şi al celor care alaptează
- crotamiton 10% (Eurax) - nu este folosit frecvent în
tratamentul scabiei, deoarece nu distruge întotdeauna toţi acarienii
şi ouale lor.
Pentru tratamentul infecţiei cutanate secundare este
necesară utilizarea antibioticelor.

168
Numai permetrinul, crotamitonul şi unguentul pe bază de
sulf, sunt considerate sigure pentru tratamentul copiilor mai mici
de doi ani. Majoritatea cremelor sau loţiunilor se aplică pe întreg
corpul de la gât în jos.
La copiii mici, medicaţia este aplicată şi pe scalp, faţă, gât,
având grijă să se evite zonele din jurul gurii sau ochilor.
Medicamentele în mod obişnuit, sunt lăsate să acţioneze 8-14 ore
şi apoi sunt spălate.
Infecţii necontagioase ale pielii
Dermatita atopică
Este o afecţiune care se manifestă prin piele roşie, uscată,
solzoasă, cu răspândire în zonele de flexiune: ale gâtului,
încheieturii mâinii, coate şi genunchi. Gratajul datorită pruritului,
poate cauza apariţia infecţiilor bacteriene- impetigo. Se
caracterizează prin piele iritabilă îngroşată şi uscată.
Management: emoliente adresate pielii uscate,
corticosteroizi topici pentru a reduce inflamaţia şi inhibitori ai
calcineurinei (pimecrolimus şi tacrolimus), în preparate de uz topic.
Inhibitorii calcineurinei afectează sistemul imunitar; aceştia
determină inhibarea transcripţiei genelor inflamatorii şi se
recomandă a fi utilitaţi pentru eczema atopică necontrolată de
corticosteroizi topici sau dacă există intoleranţă la corticosteroizi
topici.
Dermatita de contact
Această afecţiune se prezintă sub forma unei erupţii, care
rezultă în urma contactului pielii cu un factor alergen sau iritant.
Este caracterizată de un prurit accentuat.

169
Management: loţiune cu calamină, hidrocortizon,
antihistaminice (administrare sistemică). Se vor identifica şi
înlătura alergenii; printre alergeni se numără detergenţi, preparate
cosmetice, bijuterii, mănuşi de cauciuc.
Acneea
Este o afecţiune a foliculului sebaceu cu impact psihologic
asupra pacientului. În timpul pubertăţii, nivelurile crescute de
androgeni la ambele sexe, stimulează creşterea enormă a
producerii de sebum-seboree şi apariţia de piele grasă. Poate
apărea hiperkeratoza foliculară, determinând formarea
comedoanelor (puncte negre). Proliferarea excesivă a bacteriei
Propionibacterium acnes este asociată cu apariţia acneei.
Tratament
- Peroxid de benzoil- este un bactericid puternic care
acţionează împotriva P. acnes. Este eficient în formele uşoară-
moderată de acnee. În timpul tratamentului pot apărea iritarea
pielii, albirea părului şi a hainelor. Tratamentul se începe cu o
doză mică şi se creşte treptat.
- Acidul azelaic- poate fi preferat peroxidului de benzoil,
deoarece este mai puţin probabil să provoace iritaţii.
- Antibiotice topice- eritromicina şi tetraciclina sunt cele mai
utilizate. În general, sunt bine tolerate, dar pot provoca iritaţii.
Rezistenţa bacteriană poate fi redusă prin utilizarea concomitentă
de peroxid de benzoil.
- Retinoizi topici- adapalen şi tretinoin. Principalele efecte
secundare sunt: roşeaţă şi descuamarea pielii, care apar într-o
mică măsură la adapalen, teratogenitate. Se evită expunerea la
soare în timpul tratamentului.

170
Medicaţia sistemică:
- Tetracicline- oxitetraciclină / tetraciclină / doxiciclină – se
vor utiliza în doze normale până la completa rezolvare a leziunilor;
interacţionează cu isotretinoinul
- Eritromicină- utilizarea clinică este limitată de creşterea
rezistenţei P. acnes în rândul pacienţilor
- Isotretinoin oral- este cel mai eficace tratament, poate
induce remisiune. Perioada de tratament este de 12-16 săptămâni.
Efecte secundare: dermatită facială, epistaxis, conjunctivită,
uscăciunea mucoaselor, simptome psihice. Teratogenitatea
crescută impune începerea unor măsuri contraceptive stricte cu 1
lună înainte de începerea tratamentului cu isotretinoin şi
continuarea încă 1 lună după încheierea acestuia. Datorită
toxicităţii sale, administrarea pe termen lung poate fi nejustificată
pentru tratarea unor manifestări minore ale bolii. Prescrierea sa
este restricţionată în multe ţări.
- Antiandrogeni (Ciproteron) utilizaţi în seboreea androgen-
indusă
- Contaceptivele orale combinate- în seboreea indusă de
androgeni, estrogenii inhibă activitatea glandelor sebacee.
Atunci când sunt utilizate contraceptive orale combinate, ar
trebui să fie ales un preparat în care componentul progestativ să
fie drospirenona, care este un antiandrogenic sau doze mici de
progesteron.
Urticaria (blândele)
Afecţiunea se manifestă prin leziuni inflamatorii tranzitorii,
pruriginoase, conice sau recurente, papule şi plăci eritemato-
edematoase. Leziunile sunt foarte variate în mărime şi extindere.

171
Urticaria poate avea diverse cauze:
- imunologice, mediate de IgE, componente ale
complementului sau complexe imune
- fizice, agenţi externi diverşi, inclusiv medicamente.
Indiferent de mecanism, rezultatul final este dilatarea
brutală a capilarelor pielii, permiţând extravazarea de lichid, uneori
leucocite şi foarte puţin frecvent eritrocite, din circulaţie în derm,
adică edem localizat. Scăparea de eritrocite determină o erupţie
purpurică ce poate lăsa pigmentare reziduală.
Urticaria acută este o reacţie alergică de tip I la subiecţii
atopici, care eliberează histamina din mastocite. Stimulii posibili
sunt:
- alimente: carne, scoici, ouă, nuci, gluten de grâu, căpşuni,
etc.
- alergeni de mediu: praful de casă (acarieni), pene
- medicamente eliberatoare de histamină: aspirină şi
salicilaţi, indometacin, peniciline, etc.
- infestări parazitare: helminţi, purici, păduchi
- boli cronice: infecţii (sinuzite, ITU), tireotoxicoză, LES,
limfoame
- stimuli fizici: rece, cald, radiaţii solare, frecare, etc.
Urticari cronică- mecanismele sunt incomplet cunoscute în
80-90% din cazuri, dar pot fi:
- boala complexelor imune cuplată cu un defect al cascadei
complementului,
- anomalii ale acidului arahidonic- evidenţiate prin
sensibilitate la salicilaţi şi indometacin,
- infecţie cronică, de exemplu cu H. pylori,

172
- boală autoimună.
Există o legătură între boala autoimună a mastocitelor şi
boala autoimună tiroidiană la aproximativ 15% dintre pacienţi, aşa
încât pot fi indicate teste ale funcţiei tiroidiene.
Caracteristici clinice şi diagnostic
Urticaria acută este definită de simptome. Leziunile sunt
pruriginoase, tranzitorii, pot dura câteva ore, pot varia în mărime
de la 1-2 mm la 10-18 mm sau să fie larg întinse; pot avea formă
ovală, circulară sau pot urma forme şi modele bizare. Leziunile
sunt de obicei roz, deşi leziunile extinse au o zonă luminoasă
centrală cu margini eritematoase, oarecum asemănătoare cu
Tinea.
Management
 Evitarea factorilor de precipitare cunoscuţi
 Antihistaminice H1 orale
 Corticosteroizi
- potenţă moderată a steroizilor topici, pentru majoritatea
pacienţilor
- prednison oral: pentru reacţii severe, în special
angioedem. La cei care suferă de edem important la nivelul feţei şi
gâtului se recomandă administrarea de hidrocortizon intravenos şi
adrenalină subcutanat.
- urticaria severă rezistentă poate răspunde la ciclosporină
sau la imunoglobulina umană normală.

173
Asistenţa farmaceutică în managementul durerii, în
tulburările de ciclu menstrual, în contracepţie, în terapia
hormonală de substituţie
Durerea
Durerea este un simptom comun prezent în asistenţa
medicală primară şi o cauză importantă de morbiditate. Este o
experienţă neplăcută care apare ca rezultat al lezării ţesuturilor şi
care are o dimensiune emoţională suplimentară daunei fizice.
Pacienţii cu durerere uşoară până la moderată iniţial tratată
prin automedicaţie, utilizând analgezice familiare, sau urmând
sfatul farmacistului. Cei cu dureri severe, în mod normal se
prezintă la medicul de familie sau la spital.
În ciuda universalităţii sale şi a existenţei unor căi de atac
eficiente, sunt frecvent evidenţiate situaţii de slabă gestionare a
durerii post-operatorii, cronice şi terminale.
Exemple de afecţiuni dureroase: durere gingivală, durere de
cap, toat durerile reumatologice, mialgia, durere menstruală şi
post-partum, durere traumatică, durerea din cancer.
Tipuri de durere:
- durere nociceptivă- de la receptorii pentru durere (de
exemplu, entorsa gleznei)
- durere neuropată- de la sistemul nervos (de exemplu,
nevralgia de trigemen, zona zooster)
- durere fără cauză aparentă.
Sistemul analgezic endogen:
 agonişti endogeni ai receptorilor opioizi, cum sunt
enkefalinele şi endomorfinele:

174
- receptori µ: agoniştii produc analgezie supraspinală,
euforie, depresie respiratorie, dependenţă
- receptori k: analgezie spinală, mioză, sedare
- receptori δ: disforie, halucinaţii.
Evaluarea durerii
 Evaluare psihosocială: impactul durerii asupra bunăstării
psihologice şi activităţii sociale.
 Istoricul medicaţiei: analgezice utilizate şi rezultate.
 Evaluarea problemelor anterioare legate de durere:
istoricul lor.
 Factorii care influenţează durerea: activităţile care cresc
sau scad apariţia durerii.
 Analiza calitativă folosind analogia vizuală: pacientul
poate descrie cantitativ impactul durerii.
 Instrumente de măsurare: pentru a evalua impactul
durerii asupra bunăstării fizice şi psihice a pacientului.
 Înregistrări: pentru a identifica activităţile care pot fi legate
de apariţia sau deteriorarea durerii.
Managementul durerii
- analgezice
- acupunctură şi masaj
- neurochirurgie sau blocarea neurolitică a nervului
- terapie fizică
- tehnici psihologice.
Medicamente analgezice
 Analgezice opioide: morfină, codeină.
 Analgezice nonopioide:
- paracetamol

175
- AINS.
Un număr mare de preparate pentru răceală, conţin
paracetamol. Sfătuiţi pacienţii care folosesc preparate pentru
răceală care conţin paracetamol, să nu utilizeze paracetamol
pentru combaterea durerii, pentru a evita supradozajul.
Opioidele pot provoca deprimare respiratorie. Administrarea
lor trebuie evitată la pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută,
retenţie de spută, bronşiectazii şi bronşită cronică. La pacienţii
care primesc analgezice opioide, pentru profilaxia greţurilor şi
vărsăturilor, trebuie luată în considerare terapia cu antiemetice, iar
atunci când opioidele sunt utilizate pe termen lung, pentru
combaterea constipaţiei se recomandă un laxativ, de exemplu
lactuloza. Opioidele pot determina confuzie, mai ales la pacienţii
mai în vârstă.
Ghid pentru analgezie
 Durerea nociceptivă- se urmează scara analgezică:
- stadiul 1- paracetamol, AINS
- stadiul 2- codeină, dextropropoxifen
- stadiul 3- morfină, fentanil.
 Durerea neuropatică- include utilizarea unor adjuvanţi
analgezici ca anticonvulsivante (carbamazepină) în dureera
neuropată, antidepresive (imipramină) în durerea neuropată sau
durerea din timpul naşterii, relaxante musculare (baclofen) în
durerea produsă de spasmul muscular, steriozi (dexametazonă,
prednison) în durerea determinată de compresiune asupra
nervului, bisfosfonaţi (alendronat, risendronat) în durerea osoasă,
antispastice (scopolamină, drotaverină) în durerea determinată de
spasmul musculaturii netede.

176
 Durerea de cauză necunoscută: opioide cu analgezice
adjuvante cum ar fi anticonvulsivante, antidepresive.
Motivele pentru eşecul tratamentului analgezic cuprind
management inadecvat (doza, frecvenţa, selecţia
medicamentelor), apariţia unor efecte secundare, teama de
dependenţă şi neînţelegerea pacientului.
Managementul sindroamelor dureroase
 Dismenoree: utilizarea de contraceptive orale atunci când
tulburările ciclului menstrual sunt asociate cu dismenoreea clinică.
 Nevralgia de trigemen: caracterizată prin explozii bruşte
şi intense ale durerii pe o parte a feţei. Carbamazepina şi fenitoina
pot fi luate în considerare în timpul fazei acute.
 Nevralgia herpetică şi postherpetică: nevralgia
postherpetică poate persista mai multe luni. În timpul fazei
herpetice sunt utilizate antivirale, iar în faza postherpetică vor fi
luate în considerare amitriptilina şi gabapentinul.
 Durerea post-amputare la nivelul membrelor: sunt luate în
considerare medicamente antidepresive.
Tulburările de ciclu menstrual
Ciclul menstrual prezintă modificări ale nivelurilor
hormonale, predominant ale estrogenului şi progesteronului. Cu
toate acestea, sunt implicaţi şi alţi hoemoni, ca de exemplu,
prostaglandine şi leucotriene.
Sindromul premenstrual (SPM)
 Se manifestă mai frecvent în grupul de vârstă 30 – 40 de
ani
 Simptomele apar cu o zi înainte de menstruaţie şi dispar
la debutul acesteia sau la scurt timp după ce începe menstruaţia

177
 Etiologie: modificări fiziologice ale nivelurilor hormonilor.
Condiţia poate fi exacerbată de alţi factori (de exemplu, stres)
 Simptome psihologice şi comportamentale: depresie,
oboseală, letargie, tensiune, iritabilitate, tulburări de somn,
agresiune
 Simptome fizice: sensibilitatea sânilor, senzaţie de
balonare, dureri de cap, modificări ale poftei de mâncare,
constipaţie, diaree, dureri musculare, rigiditate.
Managementul sindromului premenstrual
 Exerciţii şi tehnici de relaxare
 Gestionarea retenţiei de lichide, care este asociată cu
sindromul premenstrual, prin consiliarea pacientei privind
reducerea consumului de sare, creşterea consumului de alimente
bogate în potasiu (banane, nuci, tomate) şi a alimentelor cu efect
diuretic (prune uscate, smochine, ţelină, castravete, pătrunjel)
 Sfătuirea pacientei să înregistreze simptomele într-o
agendă, pentru a identifica factorii declanşatori ai SPM sau
activităţile care exacerbează sindromul.
Terapia medicamentoasă în SPM
Piridoxina- schema dozelor necesită fie adminstrarea de
doze zilnice întreaga lună, fie doze mai mari utilizate cu 3 zile
înainte de debutul menstruaţiei şi continuate 2 zile după începutul
acesteia.
Ciuboţica-cucului (ulei)- tratamentul trebuie să se efectueze
regulat, ajută la diminuarea sensibilităţii sânilor şi a modificărilor
dispoziţiei.
Terapie contraceptivă- vezi contraceptive combinate orale.

178
Bromocriptina- stimulează receptorii dopaminergici centrali,
inhibă eliberarea de prolactină, contracarează sensibilitatea
sânilor, modificările stării de dispoziţie şi retenţia de lichide.
Acid mefenamic- se iau 250 de mg de trei ori pe zi, cu 12
zile înainte de menstruaţie sau 500 mg de trei ori pe zi timp de 9
zile, înainte de menstruaţie, continuând până în a treia zi a
menstruaţiei.
Antidepresive- utilizarea de inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei (ISRS) şi alte antidepresive poate fi luată în
considerare atunci când depresia este semnificativă clinic.
Dismenoreea
Dismenoreea primară
 Apare la pacientele tinere
 Pacienta se prezintă cu dureri abdominale de intensitate
redusă, care radiază în spate şi coapse, greaţă, vărsături, diaree,
durere de cap
 Manifestările se datorează, probabil, unei concentraţii
crescute de prostaglandine, care favorizează creşterea
contractilităţii miometrului
Dismenoreea secundară
 Apare la femeile de 30-40 de ani ca urmare a altor
patologii pelvine (de exemplu, endometrioza)
 Durerea începe înainte de menstruaţie şi continuă pe
durata acesteia
 Simptomele caracteristice sunt balonarea, durerile de
spate şi senzaţia de greutate
Management
- AINS: scăderea sintezei de prostaglandine

179
- contraceptive orale combinate
- antispastice: sunt oarecum considerate a avea un rol
neglijabil asupra uterului.
În dismenoreea secundară, trebuie identificată patologia de
bază. Dacă patologia de bază include endometrioza, aceasta ar
putea avea un impact negativ asupra fertilităţii, situaţie care poate
fi o problemă la acestă grupă de vârstă.
Menoragia
 Pierderea medie de sânge menstrual este de 35-80 ml
per ciclu. Menoragia este condiţia în care există pierderi de sânge
peste 80 de ml. Cum acest lucru este dificil de cuantificat,
menoragia se bazează pe:
- creşterea fluxului menstrual
- anemia prin deficit de fier (Hg<12 mg/dl)
- sângerări intermenstruale
Cauzele menoragiei:
- endometrioza
- boala inflamatorie pelvină
- tumori uterine sau ovariene
- hipotiroidism
- trombocitopenie.
Tratament
Apariţia menoragiei impune investigarea şi odată eliminate
afecţiunile secundare, opţiunile de tratament includ:
- contraceptive orale combinate
- danazol
- AINS

180
- acid tranexamic- un antifibrinolitic care este contraindicat
în boala tromboembolică
- analogi de gonadorelină (de exemplu, goserelin, buserelin,
nafarelin, triptorelină)
- chirurgical: întreprins în preclimax, dacă nu interferă cu
planificarea familială.
Analogii de gonadorelină inhibă producerea de androgeni şi
estrogeni. Aceştia sunt utilizaţi la pacientele cu infertilitate şi
endometrioză. Tratamentul nu trebuie să depăşească 6 luni.
Efectele secundare sunt: simptome de menopauză (bufeuri,
transpiraţie crescută), scăderea densităţii minerale osoase, dureri
de cap şi reacţii de hipersensibilitate.
Endometrioza
Este o stare caracterizata prin apariţia de ţesut endometrial
in afara uterului (de exemplu, in colul uterin, ovare, peritoneu,
intestin subţire, tract genito-urinar).
Simptome:
- dismenoree
- ciclu menstrual neregulat, inclusiv menoragie
- infertilitate
Management
 Ţesutul endometriotic este estrogen-dependent şi prin
urmare, tratamentul medicamentos este destinat a se opune
efectelor estrogenilor:
- contraceptive orale combinate
- danazol
- analogi de gonadorelină.

181
Sindromul ovarului polichistic
Această afecţiune este asociată cu o stare
hiperandrogenică şi simptomele includ:
- amenoree/oligomenoree
- hirsutism
- alopecie
- acnee
- obezitate
Management
- estrogen+antiandrogen (de exemplu, ciproteron)
- doză mică de contraceptive orale combinate, în special
acelea care conţin drospirenona
- progestogen (de exemplu, didrogesteron)
- metformin, la pacientele care prezintă insulinorezistenţă
- clomifen.
Clomifenul este un anti-estrogen şi induce eliberarea de
gonadotrofină care ocupă receptorii din hipotalamus. Precauţie la
utilizarea sa, întrucât include riscul de cancer ovarian (se
recomandă ca terapia să fie limitată la 6 cicluri). Chisturile se pot
mări în timpul tratamentului sau al naşterilor multiple.
Clomifenul este utilizat în sindromul ovarului polichistic, în
special atunci când infertilitatea reprezintă o problemă. Este, de
asemenea, utilizat în tratamentul infertilităţii.
Efectele secundare ale clomifenului includ: bufeuri, dureri
abdominale. Terapia se va întrerupe, în cazul în care apar tulburări
vizuale sau fenomene de hiperstimulare ovariană.

182
Contracepţia – contraceptivele orale (CO)
Contraceptivele orale pot conţine un estrogen împreună cu
o componentă progestogenică şi acestea sunt cunoscute sub
denumirea de contraceptive orale combinate (COC). Sunt
administrate, de obicei, 21 de zile, după care urmează o perioadă
de 7 zile fără contraceptiv oral sau administrare de comprimate
inactive, în timpul căreia apare sângerarea. Atunci când COC sunt
utilizate pentru tratamentul unei stări patologice, pot fi administrate
continuu.
Sunt disponibile şi contraceptive orale doar cu progestogen
(COP). Ele sunt utilizate atunci când estrogenii sunt contraindicaţi
(de exemplu, istoric sau predispoziţie la tromboză venoasă) şi în
perioada alăptării, deoarece nu afectează lactaţia.
Avantajele COC
- fiabilitate pentru efectul contraceptiv
- evitarea dismenoreei şi menoragiei (incidenţă scăzută a
anemiei feriprive)
- evitarea tensiunii premenstruale
Modul de iniţiere a terapiei cu COC, pentru a obţine efectul
contraceptiv, este prezentat în tabelul 7.
Circumstanţa Data de start (ziua Necesitate de precauţii
ciclului) suplimentare timp de 7 zile
Menstruaţia Ziua 1 Nu
Ziua 2 Da
Postpartum:
Non-lactaţie Ziua 21 Nu
Lactaţie Preferate COP Nu
Amenoreea Orice zi Da
Tabelul 7. Rutina de start pentru terapia cu CO

183
Clasificarea preparatelor COC
Se realizează în funcţie de concentraţia componentei
estrogenice; pentru fiecare pacientă, ar trebui utilizat preparatul cu
cel mai mic conţinut estrogenic, care conduce la efectul clinic dorit,
pentru a reduce la minimum apariţia efectelor secundare.
- preparate cu concentraţie mică: 20 micrograme
etinilestradiol
- preparate cu concentraţie standard: 30-35 micrograme de
etinilestradiol
- preparate cu concentratie înaltă: 50 micrograme
etinilestradiol sau mestranol.
Progestogenii şi COC
Progestogenii incluşi în COC sunt analogi de testosteron,
care pot fi împărţiţi în progestogeni de a doua generaţie
(noretisteron şi levonorgestrel) şi progestogeni de generaţia a treia
(desogestrel, gestoden, norgestimat şi drospirenonă).
COC care conţin desogestrel şi gestoden trebuie utilizate
numai de către femeile care nu tolerează alte COC, deoarece
acestea sunt asociate cu un risc crescut de tromboembolism
venos.
Drospirenona este un derivat de spironolactonă, prin
urmare cu activitate anti-androgenică şi anti-mineralcorticoida. Din
acest motiv, COC care conţin drospirenona pot fi preferate în
managementul sindromului de ovar polichistic. Tratamentul poate
creşte nivelul potasiului seric.
COC pot prezenta concentraţii variabile de estrogeni şi
progestogeni, în funcţie de stadiul ciclului. Aceste preparate se
numesc bifazice (două tipuri diferite de comprimate) sau trifazice

184
(trei tipuri diferite de comprimate). Aderenţa pacientei la ambalajul
calendar este importantă, întrucât comprimatele diferite sunt luate
în funcţie de stadiul ciclului. Preparatele care conţin aceeaşi
cantitate de estrogen şi progestative sunt denumite monofazice şi
nu necesită sfaturi speciale pentru paciente.
Complianţa pacientei la COC este esenţială pentru a
asigura efectul contraceptiv. Pacienta trebuie să fie consiliată
referitor la factorii care pot apărea în timpul ciclului şi care pot
interfera cu efectul contraceptiv. Acestea trebuie sfătuite să ia
comprimatele în acelaşi timp al zilei, în fiecare zi.
Ratarea pilulei
Atunci când pacienta a uitat să-şi ia comprimatul, acest
lucru ar putea duce la pierderea efectului contraceptiv. Riscul este
crescut în cazul în care comprimatul uitat apare la începutul sau la
sfârşitul unui ciclu. Pacienta trebuie avertizată sa-şi ia
contraceptivul cât mai curând posibil şi comprimatul următor, la
timpul normal.
Dacă administrarea comprimatului este întârziată mai mult
de 24 de ore şi are loc pentru două sau mai multe comprimate în
timpul unui ciclu, eficacitatea contraceptivelor se poate pierde.
Pacienta trebuie să continue administrarea comprimatelor normal,
dar nu va fi protejată pentru următoarele 7 zile.
Dacă aceste zile vor trece dincolo de sfârşitul ambalajului,
pacienta trebuie să înceapă următorul ambalaj la o dată, sărind
peste perioada de 7 zile fără contraceptiv oral sau cele 7
comprimate inactive.

185
Factorii care afectează absorbţia COC
În administrarea orală, factorii care interferează cu
absorbţia estrogenului şi progesteronului din tractul
gastrointestinal poare conduce la pierderea efectului contraceptiv.
- greţuri şi vărsături, diaree: atunci când durează mai mult
de 24 de ore, este necesară protecţie contraceptivă suplimentară
- antibioticele- ampicilina, amoxicilina şi penicilinele înrudite,
tetraciclinele şi cefalosporinele distrug flora intestinală normală
care fracţionează metaboliţii estrogenici care ajung în intestin şi
reduc reabsorbţia estrogenului reactivat. Dacă pacienta
administrează medicamente antibacteriene, trebuie să fie
informată că efectul contraceptiv al COC poate fi pierdut.
Eficacitatea COC şi COP este redusă atunci când sunt
administrate împreună cu inductori enzimatici (de exemplu,
carbamazepina, fenitoina, griseofulvina, rifampicina). Prin urmare,
este de preferat un preparat COC cu o doză mare de estrogen sau
ar trebui luate în considerare metode alternative de contracepţie.
Cauzele sângerării cu COC
Apariţia sângerării în timpul tratamentului cu COC trebuie
să fie investigată, deoarece poate apărea ca rezultat al
modificărilor în administrare sau poate indica o stare patologică.
Cantitatea minimă a sângerării este menţionată sub formă de pete.
În cazul în care sângerarea apare odată cu iniţierea tratamentului,
acest lucru se poate rezolva de la sine. Sângerarea care apare la
pacientele care au luat COC pentru o perioadă de timp, trebuie
investigată. Cauzele includ:
- ratarea comprimatelor

186
- tulburări ale absorbţiei determinate de medicamente sau
probleme gastrointestinale
- infecţia
- boala cervicală (a colului uterin, numit şi cervix).
Atunci când nu sunt identificate patologii care să constituie
motivul sângerării, strategiile care pot fi luate în considerare includ:
- trecerea de la un preparat monofazic la unul trifazic
- creşterea dozei de progestogen dacă sângerarea apare
către sfârşitul ciclului
- creşterea componentei estrogenice dacă sângerarea
apare la începutul ciclului.
Precauţii
- pacientele cu risc de a dezvoltra tromboembolism venos,
boală arterială şi migrenă
- antecedente personale sau familiale de
hipertrigliceridemie, hiperprolactinemie
- antecedente de depresie severă, noduli de sân
nediagnosticaţi, boli intestinale inflamatorii, inclusiv boală Crohn.
COC nu trebuie luate în considerare în cazul în care
riscurile asociate cu tratamentul sunt mai mari decât beneficiile
aşteptate.
Înainte de iniţierea terapiei evaluarea individuală trebuie să
ia în calcul antecedentele personale de tromboză venoasă sau
arterială, asociată cu boală cardiacă asociată cu hipertensiune
pulmonară sau risc de embolie, antecedente de atacuri ischemice
tranzitorii, boli hepatice, LES, sarcină şi alăptare.
Nu vor fi utilizate de femeile care au fost diagnosticate cu
cancer de sân.

187
Efecte secundare determinate de excesul relativ de
estrogen:
- greaţă
- dureri de cap
- ameţeli
- iritabilitate
- balonare, creştere în greutate
- dureri de sâni
- boli benigne de sân
- endometrioză
- fibroame.
Efecte secundare determinate de excesul relativ de
progesteron :
- oboseală
- acnee, seboree
- hirsutism
- depresie
- mucoasă vaginală uscată
- sensibilitatea sânilor.
Efecte secundare majore ale COC
 Risc crescut de boli cardiovasculare: coagulare
intravasculară, infarct de miocard şi accident vascular cerebral
 Riscul este crescut la:
- fumătoare
- paciente peste 35 de ani
- paciente cu HTA, antecedente de tromboză arterială sau
venoasă, boală cardiacă ischemică

188
- paciente supuse intervenţiilor chirurgicale: COC vor fi
întrerupte 4 săptămâni înainte de o intervenţie chirurgicală majoră
şi toate intervenţiile ortopedice; este recomandată începerea
terapiei după 2 săptămâni de la mobilizarea completă
- paciente care întreprind călătorii, în special călătorii peste
5 ore- trebuie să primescă sfaturi referitoare la profilaxia trombozei
venoase profunde (TVP) legate de călătorie, şi anume: menţinerea
mobilităţii prin mişcări ale gleznei şi piciorului, evitarea alcoolului şi
cafeinei, menţinerea unei bune hidratări, evitarea încrucişării
picioarelor, purtarea ciorapilor elastici în timpul zborului, cu
excepţia cazului în care este contraindicată, aspirina utilizată
profilactic, 75 mg/zi cu câteva zile înainte de călătorie şi continuă
alte câteva zile după ce a ajuns la destinaţie.
Rezumat practic
 COC sunt utilizate în managementul tulburărilor de ciclu
menstrual, dacă fertilitatea nu este o problemă
 Pacientele care iau COC vor fi sfătuite să administreze
comprimatul în fiecare zi la aceeaşi oră, să adere la programul
vizitelor la medic şi să raporteze imediat, oricare dintre
următoarele simptome:
- durere severă bruscă în piept
- dispnee bruscă
- durere severă în epigastru
- durere severă în gambă
- dureri de cap severe, prelungite, neobişnuite.

189
Terapia de substituţie hormonală (TSH)
Menopauza este semnalată de către ultima perioadă
menstruală. Acest lucru poate fi diagnosticat retrospectiv şi este
confirmat de obicei, de absenţa menstruaţiei în ultimele 12 luni.
Încetarea menstruaţiei este cauzată de o pierdere a activităţii
foliculare ovariene determinată de scăderea hormonilor estrogeni.
Menopauza este caracterizată prin simptome vasomotorii,
atrofia localizată a organelor genitale, simptome psihologice şi
osteoporoză.
Simptome vasomotorii
- bufeuri
- dureri de cap
- insomnie
- stare de slăbiciune
Sfat: evitarea alimentelor şi băuturilor care provoacă
vasodilataţie.
Atrofia organelor genitale
- mucoasă vaginală uscată
- secreţie vaginală şi sângerare
- incontinenţă urinară, urgenţa micţiunii, simptome
recurente de cistită.
Simptome psihologice
- depresie
- iritabilitate
- epuizare
- memorie şi concentrare slabă
- atacuri de panică.

190
Odată cu publicarea recentă a datelor trialurilor concepute
pentru a evalua riscurile şi beneficiile pe termen lung ale TSH şi
care au considerat riscuri asociate boala cardiovasculară şi
cancerul de sân, farmaciştii vor fi abordaţi de către femei cu
întrebări despre utilizarea TSH.
Terapia de substituţie hormonală
Este utilizată pentru a ameliora simptomele deficitului de
estrogeni. Atunci când este utilizată pentru prevenirea
osteoporozei:
- durata tratamentului trebuie să fie de cel puţin 5 ani
- pacienta va fi informată cu privire la creşterea incidenţei
bolii cardiovasculare şi cancerului de sân, aşa cum arată studiile
- balanţa beneficiu/risc va fi evaluată anual
- vor fi luate în considerare alte opţiuni de farmacoterapie
pentru osteoporoză.
Contraindicaţii şi precauţii
- prezenţa tumorilor estrogen-dependente
- boli hepatice
- tromboză venoasă profundă.
Terapia estrogenică
Estrogenii naturali estradiolul, estrona şi estriolul sunt
inactivate rapid în ficat, aşa că nu pot fi administrate pe cale orală.
Ataşarea unei grupe etinil în poziţia 17 a estradiolului
conduce la etinilestradiol, care suferă un metabolism mai lent în
ficat şi permite administrarea orală. În plus faţă de calea de
administrare orală există şi alte căi de administrare.
Plasture transdermic cu estrogen (de exemplu, plasture cu
estradiol)

191
 Menţine raportul fiziologic estradiol/estronă şi realizează
un rezervor constant pentru nivelurile hormonale
 Plasturele conţine fie estradiol singur, fie în combinaţie
cu un progestativ
 Plasturele va fi aplicat pe pielea fără păr din zona
inferioară a corpului şi trebuie amplasat departe de sâni
 Nu necesită schimbare zilnică
Implanturi cu estrogen (de exemplu, implant cu estradiol)
 Furnizează un nivel constant de estrogen pentru până la
6 luni
 Menţine raportul fiziologic estradiol/estronă
 Poate apărea up-reglarea receptorilor pentru estrogeni
 Convenabil pentru pacientă. Cu toate acestea, odată
introdus nu poate fi îndepărtat cu uşurinţă şi nivelurile scad în cel
puţin o lună de la îndepărtare.
Acest lucru poate reprezenta o problemă atunci când este
necesară întreruperea TSH, fie datorită efectelor secundare, sau
datorită unei intervenţii chirurgicale.
Creme vaginale
 Preferate atunci când simptomele sunt limitate la zona
vaginală, de exemplu, vaginita atrofică.
Formularea nazală de estradiol
 Un spray care eliberează estradiol 150 micrograme/puf
 Doza: 1-4 pufuri în fiecare nară zilnic, în acelaşi timp al
zilei, continuu 21-28 de zile
 În obstrucţia nazală severă se administrează dublul
dozei uzuale între obraz şi gingia maxilarului superior.

192
Alegerea produsului
 Terapia estrogenică singură, este potrivită pentru termen
lung, continuu, la o femeie fără uter.
 O femeie cu uter necesită estrogen cu progesteron,
ciclic, pentru ultimele 10-13 zile ale ciclului, pentru a limita riscul
de hiperplazie endometrială sau carcinom endometrial.
La femeile cu uter terapia progestogenică poate fi
administrată ciclic sau ca terapie combinată continuă.
TSH ciclică dată secvenţial
- estrogenul este luat în continuu
- progestogenul este utilizat pentru ultimele 10-13 zile din
cele 28 de zile ale ciclului
- sângerarea apare la întreruperea administrării de
progestogen
- indicată pentru premenopauză
- fiecare pachet prezintă două tipuri diferite de comprimate
(unele conţin numai estrogen, celelalte combinaţie de estrogen cu
progesteron).
TSH combinată continuă
- combinaţie de estrogen şi progestogen, care se
administrează continuu, timp de 28 de zile
- evită retragerea sângerării
- pot apărea sângerări neregulate pentru primele 6 luni
- indicată pentru femei aflate în postmenopauză, deoarece
evită apariţia sângerării.
Este esenţial ca pacienta să fie consiliată să urmeze
calendarul ambalajului, atunci când este disponibil, deoarece

193
comprimatele pot varia sau poate exista o necesitate pentru
modelul variat de administrare a comprimatelor.
Efectele iniţierii TSH
- sensibilitatea sânilor şi a mamelonului
- dureri de cap
- creşterea poftei de mâncare
Efecte secundare
- creştere în greutate
- tromboză venoasă
- cancer de sân
- accident vascular cerebral.
Tromboza venoasă
Riscurile asociate cu TSH pot depăşi beneficiile la femeile
care au factori predispozanţi pentru tromboza venoasă, cum ar fi
antecedente personale sau familiale de tromboză venoasă
profundă sau embolie pulmonară, vene varicoase severe,
obezitate, intervenţii chirurgicale, traume sau imobilizare la pat
prelungită.
Riscul de tromboză venoasă profundă va fi luat în
considerare, în special în zborul cu durată mai mare de 5 ore.
Pacienta va fi sfătuită să utilizeze ciorapi elastici şi dacă este
posibil să utilizeze aspirină profilactic.
La pacientele supuse unei intervenţii chirurgicale majore,
ortopedice şi chirurgia vasculară a gambei, TSH trebuie oprită 4-6
săptămâni înainte de intervenţie şi să fie reîncepută după
mobilizarea completă a pacientei.

194
Riscul de cancer
Creşterea riscului de cancer de sân este legată de durata
TSH şi acest risc crescut dispare în termen de aproximativ 5 ani
de la întreruperea terapiei.
Unele studii au arătat că în timpul TSH riscul de cancer
ovarian este crescut.
Recomandări în utilizarea TSH
- TSH este asociată cu un risc crescut de cancer
endometrial (redus de progesteron) şi după câţiva ani de utilizare,
eventual un risc crescut de cancer de sân.
- este necesară pentru femeile ale căror vieţi sunt deranjate
de instabilitatea vasomotorie şi la pacientele cu menopauză
precoce naturală sau chirurgicală (înainte de 45 de ani), deoarece
acestea prezintă risc crescut de osteoporoză. La aceste paciente
TSH este continuată timp de 5-10 ani.
- la femeile cu uter aflate la menopauză riscurile pot fi mai
mari decât beneficiile, dacă este utilizată mai mult de 5 ani.
Înainte de iniţierea TSH trebuie efectuat un examen fizic,
evaluarea densităţii minerale osoase în mod regulat, monitorizarea
electroliţilor sanguini şi a funcţiei hepatice.
Pacienta va fi sfătuită să efectueze un examen citologic
cervical şi o mamografie; iniţial pacienta este reevaluată după 3
luni de terapie, apoi periodic la fiecare 6-12 luni.
Alte produse
- fito-estrogeni: produse pe bază de plante, care exercită
uşoare efecte estrogenice, cum ar fi isoflavonele în produsele din
soia;
- uleiul de ciuboţica-cucului;

195
- preparate pe bază de plante, cum ar fi valeriana, eficientă
pentru combaterea efectelor psihologice ale menopauzei.
Rezumat practic
 TSH este utilizată pentru a controla simptomele
menopauzei şi a îmbunătăţi calitatea vieţii
 Pacientele trebuie să fie consiliate cu privire la riscurile
mixte şi beneficiile TSH
 Femeile cu uter nu trebuie să primească numai estrogen;
este necesară includerea unei componente progestogenice fie ca
o terapie continuă (cu fiecare comprimat), fie un tratament ciclic (in
timpul ultimelor 10-13 zile ale ciclului de 28 de zile)
 În cazul în care predomină simptomele urogenitale este
preferată terapia vaginală cu estrogen
 TSH nu este susţinută de tratament sau profilaxia de
boală cardiovasculară, risc care este mai mare la femeile în
postmenopauză decât la cele în premenopauză
 TSH va trebui reevaluată anual pentru a determina
beneficiul şi timpul pentru încetarea tratamentului
 După 4-5 ani de terapie este adecvat să se opteze pentru
o perioadă de probă fără TSH, pentru a identifica dacă simptomele
vasomotorii, genitale şi psihologice încă afectează calitatea vieţii
pacientei.

196
Asistenţa farmaceutică în afecţiuni psihiatrice
Schizofrenia
Debutul schizofreniei apare frecvent la sfârşitul
adolescenţei sau la începutul maturităţii. Dovezile care susţin
ipoteza conform căreia în schizofrenie există defecte ale
receptorilor dopaminergici, sunt în creştere. Aceasta nu exclude
alte sisteme care implică serotonina şi noradrenalina. Manifestările
clinice pot fi extrem de variate, iar afecţiunea implică un risc mare
de suicid.
Schizofrenia este o tulburare cronică de gândire şi
afectivitate cu o perturbare semnificativă în relaţiile interpersonale
şi în capacitatea de a desfăşura activităţi sociale de zi cu zi.
Simptome
- simptome pozitive: halucinaţii (vizuale sau auditive),
agitaţie, iluzii (persecuţie, vină)
- simptome negative: pierderea interesului şi capacităţilor
intelectuale, lipsa de emoţie, scăderea iniţierii comportamentului
direcţionat spre un scop
- simptome cognitive: probleme de atenţie şi memorie,
incapacitatea de a planifica
- simptome afective: depresie, risc crescut de
comportament suicidar.
În faza acută, creierul creează o realitate falsă, caz în care
pacientul poate prezenta:
- gânduri sonore
- aude voci
- experimentează sentimente care nu sunt proprii
- experimentează acţiuni sub controlul influenţei externe

197
- percepţii delirante.
Impactul financiar al schizofreniei
- cheltuieli directe de îngrijire şi tratament, inclusiv
spitalizare, servicii profesionale şi vizite în ambulatorul de
specialitate
- pierderea productivităţii pentru pacient şi îngrijitor, inclusiv
povara economică pentru familie.
Obiective ale tratamentului
- de a reduce perturbările din viaţa pacientului şi a
îngrijitorului, cauzate de comportamentul neadecvat, anxietate,
gândire delirantă şi halucinaţii
- de a reduce recidiva: schizofrenia este asociată cu un
rezultat relativ slab, cu mulţi pacienţi care prezintă exacerbarea
simptomelor, care pot necesita spitalizare şi prezintă încercări de
suicid.
Opţiuni de management
Managementul schizofreniei cuprinde un pachet complex
de intervenţii farmacologice şi nonfarmacologice.
Intervenţiile nonfarmacologice cuprind:
- formarea de abilităţi sociale
- terapie ocupaţională
- terapie comportamentală
- terapie de familie.
Medicamente antipsihotice:
- fenotiazine (clorpromazina)
- tioxantene (flupentixol)
- butirofenone (haloperidol)
- atipice (clozapina, olanzapina, risperidona).

198
Antipsihoticele blochează receptorii dopaminergici. Prima
generaţie de antipsihotice (tipice) au o afinitate crescută pentru
receptorii D2. Antipsihoticele atipice (a doua şi a treia generaţie)
au o afinitate scăzută pentru receptorii D2, dar au o afinitate
crescută pentru receptorii serotoninei şi noradrenalinei. Această
diferenţă în afinitatea pentru receptori este considerată a fi cauza
pentru diferenţele în apariţia efectelor adverse.
Antipsihoticele atipice prezintă un risc mai mic de simptome
extrapiramidale, dar sunt asociate cu hipotensiune arterială,
creşterea în greutate şi un risc crescut de diabet zaharat şi
hiperlipidemie.
Apariţia hiperprolactinemiei poate conduce la galactoree,
ginecomastie, amenoree, anovulaţie şi scăderea libidoului.
Simptome extrapiramidale
 Simptome parkinsoniene: debut gradual, încetează odată
cu întreruperea medicaţiei sau administrarea de anticolinergice
 Distonie şi diskinezie: mişcări anormale ale feţei şi
corpului; apar după câteva doze
 Acatizie: nelinişte, apare după doze iniţiale mari
 Diskinezie tardivă: mişcări involuntare ale limbii, feţei şi
obrajilor; se dezvoltă după tratmentul pe termen lung şi poate
persista după întreruperea tratamentului.
Răspunsul la medicaţie
Marea majoritate a pacienţilor evidenţiază îmbunătăţiri
substanţiale cu terapia antipsihotică.
Există însă, pacienţi cu răspuns slab, la care trebuie
verificate aderenţa la tratament, evaluarea dozelor, monitorizarea

199
unui nivel inacceptabil de stres şi luată în considerare adăugarea
de stabilizatoare ale dispoziţiei.
Consilierea şi monitorizarea pacientului
 La iniţierea terapiei: verificarea antecedentelor personale
sau familiale de diabet zaharat, dislipidemie, HTA, boală
cardiovasculară, epilepsie.
 Consilierea pacientului: dietă, exerciţii fizice, controlul
greutăţii şi informaţii despre cum să ia medicamentele.
 Monitorizare:
- la momentul iniţial: glicemia, profilul lipidic, TA, ECG
- verificarea după 3 luni
- evaluarea clinică a simptomelor.
Atenţie: considerente speciale la pacienţii vârstnici (de
exemplu, risc mare de apariţie a hipotensiunii arteriale ortostatice,
în special cu blocante alfa 1, cum sunt risperidona şi olanzapina).
Există risc crescut pentru accident vascular cerebral, raportat la
olanzapină şi risperidonă, la pacienţii vârstnici. Luaţi în
considerare apariţia comorbidităţilor şi utilizarea altor
medicamente.
Interacţiuni medicamentoase ale antipsihoticelor
 Cu antiaritmice- cresc riscul de aritmie:
- clozapina cu flecainida
- haloperidol, fenotiazine, sertindol cu amiodarona
 Cu antibacteriene- cresc riscul de aritmie: sertindol cu
macrolide
 Cu antibacteriene: creşterea concentraţiei plasmatice a
antipsihoticului: olanzapina şi ciprofloxacinul.

200
Rezumat practic:
- toate antipsihoticele pot reduce pragul convulsivant
- antipsihoticele atipice duc la creşterea în greutate
(verificarea factorilor de risc cardiovascular)
- antipsihoticele atipice pot altera metabolismul glucidic şi
lipidic
- atenţie la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare care iau
antipsihotice
- clozapina va fi introdusă ca oportunitate timpurie la
pacienţii cu schizofrenie rezistentă la tratament.
Depresia, mania, tulburarea bipolară
Depresia este o afecţiune caracterizată printr-o stare de
dispoziţie scăzută şi tulburări de somn, persistente.
Mania este o afecţiune care se caracterizează printr-o
dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă, persistente.
Tulburarea bipolară, cunoscută anterior ca boala maniaco-
depresivă, se referă la pacienţii care prezintă episoade mixte atât
de manie, cât şi de depresie.
Depresia
- Vârsta medie a debutului peste 20 de ani
- Etiologie: predispoziţie genetică, factori de mediu
(evenimente stresante), factori biochimici, medicamente, alte boli.
- Fiziopatologie: modificări ale neurotransmiţătorilor din
creier, care au ca rezultat o reducere sau o deficienţă funcţională a
noradrenalinei şi serotoninei.
Medicamente care pot determina sau exacerba depresia
- medicaţie cardiovasculară: beta blocante, blocante ale
canalelor de calciu, clonidină, digoxin, metildopa

201
- substanţe cu acţiune asupra SNC: alcool, benzodiazepine,
metoclopramid, zolpidem
- medicamente hormonale: steroizi anabolizanţi, androgeni,
corticosteroizi, analogi ai gonadorelinei, estrogeni.
- altele: antagonişti ai receptorilor H2, isotretinoin,
indometacin.
Boli fizice care pot precipita tulburările de dispoziţie
- boala Addison
- carcinomul
- tulburările neurologice
- lupusul eritematos sistemic
- boala inflamatorie cronică
- boala tiroidiană
- boli virale (SIDA).
Medicamente antidepresive
 Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina,
clomipramina)
- Precauţii: boala cardiacă, antecedente de epilepsie,
vârstnici, alterare a funcţiei hepatice, boala tiroidiană, antecedente
de manie, psihoze, retenţie urinară)
 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)-
citalopram, fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, sertralină.
- Fluoxetina are un timp de înjumătăţire (T1/2) lung şi un
metabolit activ cu un T1/2 lung; acest lucru trebuie luat în calcul
atunci când se schimbă medicamentele. Ea pare să fie mult mai
puţin asociată cu simptomele de întrerupere raportate cu alte
ISRS.

202
- Precauţii: epilepsie, antecedente de manie, bolă cardiacă,
diabet, glaucom, antecedente tulburări de coagulare, boală
hepatică/renală, sarcină sau alăptare.
- Probleme de siguranţă şi ISRS: tentative de suicid,
sângerare gastrointestinală- riscul relativ similar cu AINS, de evitat
la vârstnici (apare hiponatremie, ca urmare a secreţiei inadecvate
de hormon antidiuretic).
 Inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO) tip A
(moclobemid).
IMAO interacţionează cu alte medicamente şi alimente care
conţin tiramină (brânzeturi fermentate, vin roşu, bere), conducând
la o creştere periculoasă a TA. Moclobemidul prezintă un risc mai
mic, deoarece inhibă un tip de monoaminooxidază. Cu toate
acestea, pacienţii ar trebui să fie sfătuiţi, în continuare să evite
consumul mare de alimente bogate în tiramină.
Tratamentul maniei
În managementul acut al maniei sunt recomandate
stabilizatoare ale stării de dispoziţie, precum litiul şi terapia
anticonvulsivantă (valproat, carbamazepină), ca monoterapie.
Poate fi luată în considerare şi utilizarea de medicamente
antipsihotice atipice (olanzapină, risperidonă, aripiprazol), ca
monoterapie sau în combinaţie cu litiu sau anticonvulsivante.
Antipsihoticele atipice sunt utilizate pentru a gestiona
agitaţia acută şi agresiunea.
Benzodiazepinele pot fi utilizate ca tratament adjuvant
pentru tratarea agitaţiei şi hiperactivităţii, pentru a produce sedare
şi reducerea anxietăţii.

203
Litiul
- are IT mic,
- este eliminat pe cale renală,
- hiponatremia conduce la creşterea reabsorbţiei renale a
litiului, care poate determina fenomene toxice,
- poate precipita boala cardiacă severă şi diabetul zaharat,
- induce hipotiroidism şi creştere în greutate.
Monitorizarea de rutină a terapiei
- concentraţia serică a litiului: la fiecare 3-6 luni pentru 6
luni, apoi la 6-12 luni
- creatinină, electroliţi: la fiecare 3-6 luni, ulterior la 6-12 luni
- testarea funcţiei tiroidiene: la fiecare 3-6 luni, ulterior la 6-
12 luni
- examen sumar de urină: la fiecare 12 luni.
Tratamentul tulburării bipolare
Antidepresivele, inclusiv triciclice, IMAO şi ISRS, prezintă
riscul de a schimba un pacient deprimat la o fază maniacală, în
câteva săptămâni după iniţierea tratamentului. ISRS şi venlafaxina
par a fi mai puţin susceptibile de a induce această fază.
Din acest motiv, se recomandă ca, pentru terapia de
întreţinere în tulburarea bipolară, ca primă linie să se utilizeze
stabilizatoare ale stării de dispoziţie inclusiv antipsihotice, litiu sau
anticonvulsivante.
Antidepresivele, de preferinţă ISRS sau venlafaxina, pot fi
considerate terapie adjuvantă.
Rezumat practic:
- eficacitatea antidepresivelor este similară, alegerea lor
depinde de efectele adverse care urmează a fi evitate; rezultatul

204
poate fi îmbunătăţit prin aplicarea măsurilor nonfarmacologice, în
plus faţă de farmacoterapie;
- preferinţa pentru ISRS ca terapie de primă linie datorită
aderenţei mai bune a pacientului;
- perioadă de latenţă de 1-4 săptămâni, care poate fi mai
mare la pacienţii vârstnici, înainte ca rezultatele pozitive ale
terapiei să fie experimentate;
- aderenţa este o problemă la pacienţii cu tulburări ale stării
de dispoziţie, datorită ambivalenţei de a lua antidepresive sau
stabilizatoare ale stării de dispoziţie, stigmatizarea, efectele
secundare, lipsa periodică a introspecţiei nevoii de medicamente
(rata non-aderenţei raportate de majoritatea studiilor este de 10-
60%).

205
Asistenţa farmaceutică în pediatrie şi geriatrie
Particularităţi ale farmacoterapiei la copil
Un număr mare de clienţi din farmacie sunt mamele copiilor
care prezintă afecţiuni pediatrice comune. Farmacistul trebuie să
fie capabil să distingă afecţiunile minore de cele potenţial grave.
Farmacoterapia pediatrică prezintă o serie de
particularități deoarece organismul copilului este în creștere, și,
odată cu aceasta și procesele fiziologice: maturizarea sistemelor
metabolice, creșterea staturo-ponderală, dezvoltarea și
maturizarea diferitelor organe. Aceste elemente implică precauții
speciale privind alegerea corectă a medicamentelor în patologia
pediatrică. Populația pediatrică nu poate fi considerată omogenă
– absorbția, distribuția, metabolizarea și eliminarea sunt diferite
în funcție de fiecare organism în parte.
Farmacocinetica
Absorbţia
 Există diferenţe în pH-ul gastrintestinal, fluxul sanguin,
integritatea şi motilitatea intestinală între nou-născuţi şi copii;
 Datorită pH-ului gastric alcalin, la nou-născuţi
biodisponibilitatea medicamentelor acide (de exemplu, fenitoina)
poate fi scăzută; biodisponibilitatea medicamentelor slab bazice
sau medicamentelor acid-labile (de exemplu, peniciline,
macrolide) este crescută;
Distribuţia
 Legarea de proteinele plasmatice este scăzută din cauza
unei concentraţii mici a proteinelor de legare (în timpul primului
an de viaţă). Scăderea legării de proteine poate apărea pentru
peniciline, diazepam, fenitoină şi sulfonamide;

206
 Nou-născuţii au un risc crescut de deplasare a bilirubinei
de pe site-urile de legare de albumină cu apariţia icterului
nuclear, la administrarea de medicamente care au o concentraţie
molară mai mică decât cea a albuminei (ceftriaxonă,
sulfonamide);
 Permeabilitatea crescută a medicamentelor în ţesuturile
nou-născutului (distribuţia în bariera sânge-creier) poate duce la
creşterea volumului de distribuţie şi un risc mai mare al efectelor
centrale nedorite;
Metabolismul
 Metabolismul hepatic este mai redus decât pentru adulţi
din cauza perfuziei hepatice scăzute, enzimelor hepatice reduse
şi a excreţiei biliare reduse;
 Clearance redus al medicamentelor, cum ar fi
cloramfenicol (scăderea glucuronoconjugării conduce la
“sindromul cenuşiu”), corticosteroizi, diazepam, metronidazol,
morfină, fenitoină şi acid valproic.
Excreţie
La nou-născuţi filtrarea glomerulară, secreţia tubulară şi
reabsorbţia tubulară sunt scăzute. Acestea afectează clearance-
ul medicamentelor ca gentamicină (filtrare glomerulară scăzută),
tiazide, morfină şi peniciline (secreţie tubulară scăzută).
Sindromul Reye
Este o boală acută întâlnită exclusiv la copii şi
caracterizată prin vărsături, afectarea SNC, leziuni hepatice şi
hipoglicemie, cu o rată a mortalităţii de 50%. Este asociat cu
consumul de aspirină la copii; aspirina este contraindicată la
copii.

207
Toate etapele farmacocinetice parcurse de un
medicament sunt influențate de creșterea și maturizarea unui
copil și depind de modificările în greutate, proporție și
funcționalitatea diverselor organe. Există deosebiri însemnate
între copii și adulți, nu numai cantitativ – vârstă, greutate,
suprafață corporală – ci și calitativ, privind comportarea
farmacocinetică și reactivitatea diferitelor țesuturi.
În cadrul copilăriei însăși, situația evoluează permanent de
la naștere până la adolescență necesitând o abordare
diferențiată a farmacologiei clinice, în funcție de particularitățile
de vârstă.
Anumite medicamente administrate îndelungat pot
interfera cu procesele de creștere și dezvoltare. Problemele
particulare sunt evidenţiate în studiile de farmacologie clinică și
de terapeutică la copii: dificultăți legate de consimțământul
informat al aparținătorilor și chiar al copiilor, aspecte etice ridicate
de cercetările fără finalitate terapeutică, necesitatea abordării,
prin metode epidemiologice a reacțiilor adverse, complianţa
copiilor mai redusă decât cea a adulților (în jur de 50% în condiţii
acute, mai puțin în condiții cronice, etc).
Formele farmaceutice pentru uz pediatric ridică de
asemenea, unele probleme – ele sunt foarte necesare pentru a
crește complianța și a permite dozarea cât mai riguroasă, dar
trebuie evitate în cazul medicamentelor contraindicate în bună
parte a copilăriei – de exemplu tetracicline sau cloramfenicol.
Nou-născutul (1-28 zile) și copilul mic (1-3 ani) prezintă
particularități fiziologice și deficite metabolice care modifică major
profilul farmacologic al medicamentelor. De aceea,

208
farmacoterapia la aceste categorii trebuie recomandată de
medic. Posologia este adaptată în funcție de medicament și
profilul său farmacologic (farmacocinetic, farmacodinamic și
farmacotoxicologic) raportat la particularitățile fiziologice ale nou-
născutului (enzimele glucuronoconjugaze nematurate, bariera
hemato-encefalică incomplet dezvoltată, pH-ul gastric~neutru
etc).
Sunt contraindicate medicamentele noi introduse în
terapeutică și de asemenea, cele care produc reacții adverse și
accidente la nou-născuți (cloramfenicol, tetraciclina, peniciline,
aminoglicozide, sulfamide sau vitamina K). De asemenea
Morfina este contraindicată până la 2 ani, codeina este
contraindicată sub 5 ani.
Copilul (sub 15 ani) trebuie protejat de abuzul cu
medicamente, fie prescrise de medic, fie din categoria OTC.
Medicamentele noi introduse în practică sunt contraindicate până
la 15 ani.
Se recomandă prudență la durata tratamentului și la
repetarea medicamentelor cu potențial imunosupresiv
(antibiotice, corticosteroizi, etc) sau care pot duce la leziuni ale
cartilajelor de creștere (florochinolone).
Precauție se impune și la prescrierea unor medicamente
pentru care copilul prezintă o sensibilitate particulară față de
adult (ex: metoclopramidul ce induce efecte extrapiramidale
reversibile).
Aceste deficite metabolice explică fenomenele toxice
care pot surveni pentru anumite medicamente administrate în
doze inadecvate la nou-născuţi, mai ales la prematuri.

209
Astfel, acumularea de cantităţi toxice de cloramfenicol,
urmare a deficitului de inactivare prin glucuronoconjugare
hepatică, determină un sindrom toxic grav, însoţit de colaps,
cunoscut sub numele de „sindrom cenuşiu”.
Epurarea prin eliminare renală este de asemenea
deficitară la nou-născut, la care funcţia rinichiului (filtrare
glomerulară, secreţie tubulară) reprezintă aproximativ 30% din
valoarea de la adult ( raportat la suprafaţa corporală).
Funcţionalitatea organului creşte progresiv, repede în primele
luni, când ajunge aproape de valorile adultului, apoi încet până la
adolescenţă.
Consecutiv eliminării renale insuficiente, unele
medicamente, realizează niveluri sanguine mari şi au un timp de
înjumătăţire crescut la nou-născut şi în prima lună după naştere.
De aceea, substanţele care se epurează predominant renal
trebuie dozate cu prudenţă la vârstele mici. Acesta este cazul
pentru mulţi agenţi antibacterieni, ca şi pentru digoxină.
Aminoglicozidele, de exemplu, menţin concentraţii plasmatice
mari timp îndelungat la nou-născut, de aceea trebuie
administrate la intervale mari (de exemplu gentamicină 2 mg/kg
la fiecare 12 ore).
Alte particularităţi sunt legate de căile de administrare
şi formele farmaceutice. Astfel, la nou-născut este deseori
necesară administrarea parenterală. În cazul injectării
intravenoase întreaga cantitate ajunge repede în circulaţie, dar
această cale poate fi greu abordabilă sau riscantă.
Absorbţia de la locul injectării intramusculare este de
regulă incompletă şi neregulată.

210
Recomandarea formelor farmaceutice lichide îndulcite,
pentru administrarea orală, este avantajoasă la copiii mici,
asigurând administrarea cu uşurinţă a întregii doze de
medicament. Exemplu: Ibuprofenul de concentrație 100 mg/5ml
sub formă de sirop (Ibalgin, Nurofen, Ibugesic) ajută în calmarea
febrei ce poate apărea imediat după vaccinare sau febră care
apare în diverse alte afecțiuni – de la cele gripale până la cele
mai grave. De asemenea, acesta este un bun calmant al durerii
ușoare sau moderate (cea provocată de starea de iritaţie la
nivelul gâtului, erupția dentară, cefalee, inflamații ale urechilor
sau chiar luxații ale membrelor).
Tratamentul stărilor febrile la copii ar trebui să se
concentreze mai mult pe îmbunătățirea confortului copilului decât
pe scăderea bruscă a febrei, conform unui raport clinic efectuat
recent de către Academia Americană de Pediatrie. “Majoritatea
părinților administrează antipiretice copiilor în stările subfebrile
sau chiar fără febră deoarece sunt preocupați că cei mici să
mențină o temperatură “normală” a corpului”, declară autorul
raportului.
Febra însăși, nu este o afecțiune de sine stătătoare, ci
este un mecanism fiziologic de luptă împotriva infecțiilor de
diferite etiologii. Nu există dovezi conform cărora febra în sine ar
înrăutăți cursul bolii sau că ar cauza complicații neurologice pe
termen lung.
Conform studiului nu există probe reale în faptul că
reducerea febrei ar reduce și riscul mortalității sau morbidității
cauzate de stări febrile. Articolul subliniază strategiile de
consiliere de care ar trebui să țină cont cei care au în grijă copii,

211
în ceea ce privește tratarea bolilor însoțite de stări febrile,
precizând că acetaminofenul sau ibuprofenul, când sunt utilizate
în doze adecvate, sunt cei mai eficienți agenți în astfel de situații
clinice.
Doza adecvată pentru acetaminofen este de 10 - 15
mg/kg pe doza administrată oral la un interval de 4-6 ore ce
produce un efect antipiretic în termen de 30 până la 60 de minute
la aproximativ 80% din copii. Doza adecvată de ibuprofen la copii
este de 10 mg/kg.
Acest studiu accentuează importanța unei etichetări,
dozări și administrări corecte în cazul copiilor. Sunt prezentate
atenționări în ceea ce privește combinarea terapiei
acetaminofenului cu ibuprofenul deoarece și această asociere
poate da reactii adverse.
Supozitoarele rectale sunt deseori utilizate la vârstele mici,
evitând dificultăţile căii orale, dar absorbţia rectală este
incompletă şi nesigură.
Copiii trebuie protejaţi împotriva ingestiei accidentale a
medicamentelor foarte active, evitând formele tentante –
îndeosebi siropurile şi comprimantele drajeificate, care imită
bomboanele – folosind ambalaje care să nu poate fi deschise de
copii, păstrând medicamentele în locuri inaccesibile acestora.
În privinţa diferitelor grupe terapeutice au fost semnalate
probleme, îndeosebi în folosirea medicaţiei antiastmatice la copii
(tendinţă la abuz de medicamente), a anticonvulsivantelor
(insuficienta considerare a raportului risc/beneficiu), a
antibioticelor (insuficienta cunoaştere a susceptibilităţii diferite a
copiilor la reacţii adverse, a modificării caracteristicelor patologiei

212
infecţioase pe măsura creşterii, a particularităţilor cinetice ale
antibioticelor), a citostaticelor (dificultatea evaluării eficacităţii şi
inocuităţii), a analgezicelor antipiretice (uzul larg, incomplet
controlat de medic).
Particularităţi ale farmacoterapiei la vârstnic
Îmbătrânirea este caracterizată prin incapacitatea de a
menţine homeostazia în condiţii de stres fiziologic. Această
situaţie predispune la probleme legate de sănătate. Teoriile care
descriu procesul de îmbătrânire îl caracterizează printr-o
deteriorare a mecanismului de sinteză a proteinelor.
Exemple de afecţiuni şi condiţii legate de vârstă:
- osteoartrita
- osteoporoza
- ateroscleroza
- ischemie cerebrală
- infarct de miocard
- boala Alzheimer
- boala Parkinson.
Probleme ale vârstnicului, care pot interfera cu terapia
medicamentoasă:
- confuzie mentală
- incontinenţă
- instabilitate posturală
- imobilitate
- pierderea elasticităţii pielii şi diminuarea ţesutului
muscular.
Factorii responsabili de creşterea incidenţei reacţiilor
adverse la persoanele în vârstă

213
- boli multiple
- creşterea utilizării medicamentelor
- utilizarea de medicamente peste cele prescrise
- alterarea capacităţii organismului de a metaboliza
medicamentele
- creşterea sensibilităţii la efectele unor medicamente.
Acţiuni ale farmacistului în geriatrie
- participă la selectarea medicamentelor adecvate: ia în
calcul alte medicamente administrate de către pacient, evaluează
profilul farmacocinetic şi impactul efectelor nedorite ale
medicamentului;
- asigură utilizarea optimă a medicamentelor de către
pacient: oferă consiliere pacientului, facilitează administrarea
medicamentelor folosind ajutoare tip “reminder box”, etc.;
- revizuieşte periodic medicaţia: analizează toate
medicamentele luate de către pacient, identifică orice
suprapunere, interacţiuni medicamentoase, medicamente care
pot fi scoase din terapie sau doze care pot fi ajustate;
- identifică problemele legate de medicament: problemele
pacientului cu medicamentul sau apariţia unor efecte secundare;
- facilitează accesul la medicamente: furnizează îngrijire la
domiciliu.
Selecţia adecvată a medicamentelor
La selectarea tratamentului medicamentos pentru
vârstnici, preferinţa pentru un medicament în favoarea altuia, se
poate baza pe profilul farmacocinetic al medicamentelor (de
exemplu, lorazepamul este preferat diazepamului din cauza T1/2
scurt) sau modificărilor farmacodinamice ( de exemplu,

214
blocantele canalelor de calciu de preferat beta-blocantelor în
managementul HTA la vârstnici, datorită scăderii răspunsului la
beta-blocante).
Profilul farmacocinetic
Absorbţia
Modificările legate de vârstă, în funcţia tractului
gastrointestinal superior includ alterarea pH-ului gastric, flux
sanguin diminuat şi modificări ale motilităţii. Cu toate acestea,
semnificaţia acestor modificări asupra rezultatelor clinice este
minimă.
Distribuţia
La persoanele în vârstă există o scădere a debitului
cardiac, care poate duce la o scădere a fluxului sanguin hepatic
şi renal. Modificările structurale la nivelul corpului sunt
evidenţiate prin scăderea masei musculare şi creşterea ţesutului
adipos. Aceste modificări vor duce la scăderea volumului de
distribuţie pentru medicamentele hidrosolubile (de exemplu,
digoxinul necesită doze mai mici la pacienţii vârstnici) şi la
creşterea volumului de distribuţie pentru medicamentele
liposolubile (de exemplu, diazepamul prezintă risc crescut de
acumulare la utilizarea repetată). Există, de asemenea, o
scădere a concentraţiei serice de albumină (datorită diminuării
sintezei hepatice a proteinelor), care poate afecta gradul de
legare de proteine (de exemplu, fenitoina).
Metabolismul
La vârstnici, greutatea totală a ficatului şi numărul de
hepatocite funcţionale sunt scăzute. În plus, condiţiile de boală şi
starea de nutriţie pot afecta negativ funcţia hepatică. Acest lucru

215
poate duce la o scădere în rata de eliminare a medicamentelor
care sunt excretate în ficat (de exemplu, warfarina,
benzodiazepinele cu acţiune prelungită).
Eliminarea renală
Funcţia renală scade cu vârsta, deoarece există un declin
în rata de filtrare glomerulară, secreţia tubulară, capacitatea de
reabsorbţie şi fluxul sanguin renal. Medicamentele care sunt
eliminate pe cale renală, cum sunt aminoglicozidele, atenololul,
digoxina, enalaprilul, fluorochinolonele, fluconazolul, furosemidul,
lisinoprilul, metotrexatul, spironolactona şi tiazidele, pot avea un
clearance redus la vârstnici. Medicamentele pentru care acest
factor poate determina efecte secundare necesită ajustarea
dozelor.
Modificări farmacodinamice
- modificări ale sensibilităţii receptorilor (de exemplu,
scăderea receptivităţii receptorilor beta-adrenergici la agonişti şi
antagonişti.
- sensibilitate crescută la efectele medicamentelor (de
exemplu, efectul anticoagulant al warfarinei)
- declinul în unele căi: scăderea neuronilor colinergici în
zone ale creierului determină un risc crescut pentru
medicamentele cu proprietăţi anticolinergice – trihexifenidil,
antihistaminice H1 sedative, antidepresive triciclice, neuroleptice,
induce confuzie mentală
- hipotensiune arterială ortostatică: poate fi agravată de
medicamente blocante ale receptorilor alfa-adrenergici, diuretice,
nitraţi, fenotiazine, antidepresive triciclice.

216
Asigurarea utilizării optime a medicamentului de către
un pacient în vârstă
 Terapie raţională: minimizarea numărului de
medicamente care urmează să fie administrate;
 Adoptarea unui regim de dozare simplu: a minimiza
frecvenţa de administrare a medicamentelor;
 Verificaţi dacă pacientul a înţeles cum să ia
medicamentele;
 Evaluaţi capacitatea de a se conforma:
- pentru medicamentele prescrise, accesul la prescriere
- accesul la farmacie pentru a obţine medicamentele
- abilitatea de a citi eticheta, instrucţiunile şi mânuirea
recipientului
- capacitatea de a administra medicamentele: utilizarea
injecţiilor proprii, înghiţirea de tablete sau capsule, utilizarea unui
inhalator.
 Luaţi în considerare pregătirea medicamentelor într-o
cutie special destinată, unde medicamentele sunt pregătite în
conformitate cu regimul de dozaj (evaluaţi stabilitatea
produsului); folosiţi un ajutor de memorie pentru a îndemna
pacientul să-şi ia medicamentele; folosiţi pliante imprimate pentru
a explica regimul de dozare.
Eliminarea scãzutã a medicamentelor sau a metaboliților
activi datoratã perturbãrii funcțiilor hepatice sau renale poate
crește riscul efectelor adverse la pacienții vârstnici. La acești
pacienți tratamentul trebuie sã înceapã cu doze mici care cresc
treptat, cu monitorizarea atentã pentru efectele adverse
potențiale. În mod tipic, un pacient în vârstã poate lua 6 pânã la 8

217
medicamente zilnic și prin urmare, riscul interacțiunii
medicamentoase este crescut la vârstnici.
Pornind de la particularitãțile farmacologice ale
tratamentelor la persoanele vârstnice, se pot formula o serie de
recomandãri de ordin practic:
 Sã solicităm o listã completã a medicamentelor pe care
pacientul le ia zilnic, inclusiv preparate ce nu se elibereazã pe
bazã de rețetã precum produse din plante (eventual solicitându-i
sã aducã ambalajul medicamentelor de fiecare dată cand își
ridică rețeta) pentru a putea oferi sfaturi în ceea ce privește
ordinea și modul de administrare al acestora.
 Sã cunoaștem în profunzime profilul farmacologic al
medicamentelor utilizate de pacient.
 La pacientul vârstnic trebuie preferate scheme de
tratament cât mai simple.
 O atenție specialã trebuie acordatã pacienților vârstnici
care sunt nevoiți sã-și monitorizeze singuri tratamentul (vãduvi)
sau celor care nu au deprins încã abilitatea autoadministrãrii
corecte a medicației (sunt recent externați din spital).
Una din cele mai mari probleme pe care le întâmpinăm cu
pacientul vârstnic pe parcursul procesului de adaptare la boală
este aderența sau complianța la tratamentul medicamentos.
Printre cauzele cele mai frecvente de non-aderență la
tratament se numără factorii ce țin de relația medic-pacient sau
farmacist-pacient:
- comunicarea deficitară prin utilizarea unui limbaj tehnic:
trebuie să existe o cumunicare între farmacist și pacient, acestuia
din urmă să i se poată da suficiente informații despre tratamentul

218
urmat și implicațiile acestuia (ex: tusea seacă survenită
tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie: perindopril,
zofenopril. Majoritatea pacienților sunt tentați în urma acestor
simptome să ceară tratament cu antitusive, produsele pe bază de
dextrometorphan sau oxeladină neavând succes în aceste
cazuri)
- stilul de inter-relaționare: pasivă-activă (pacientul nu
adresează farmacistului suficiente întrebări necesare cunoașterii
tratamentului pe care îl urmează);
- depersonalizarea pacientului explicată prin necesitatea
protecției emoționale a farmacistului.
În concluzie, reușita unui tratament depinde în mare
măsură de realizarea unor punți psihologice medic - pacient și
farmacist – pacient.

219
Asistenţa farmaceutică în afecţiuni ale ochiului

Preparatele pentru ochi trebuie să fie sterile. Flacoanele cu


aplicaţii multiple, care conţin soluţii oftalmice, nu trebuie să fie
utilizate mai mult de 4 săptămâni după prima deschidere.
 Picături oftalmice- medicamentele pătrund globul ocular,
probabil prin cornee; pot apărea efecte sistemice prin absorbirea
medicamentelor în circulaţia general.
 Unguente oftalmice- se aplică pe marginile pleoapelor.
 Loţiuni oftalmice- soluţii pentru spălături oculare.
Simptomele oculare cel mai probabil a fi întâlnite în
farmacie sunt ochii roşii, orjeletul, pleoapele umflate şi dureroase,
ochi inflamat, nisipos.
Răspunsul farmacistului la aceste simptome necesită o grijă
deosebită pentru a diferenţia afecţiunile minore de condiţiile
potenţial grave, care ar putea avea consecinţe semnificative.
Afecţiuni ale pleoapelor
Ulciorul (orjeletul):
- infecţie locală piogenică ce implică foliculul sau glanda
sebacee de la o geană,
- apare pe suprafaţa exterioară a pleoapei şi se prezintă ca
un nodul palpabil,
- se manifestă cu inflamaţie şi edem dureroase, apărute la
marginea pleoapei,
- management: comprese calde şi aplicarea de preparate
antibacteriene locale, de uz oftalmic (netilmicină, tobramicină,
kanamicină, gentamicină, etc).

220
Şalazionul:
- edem granulomatos inflamator al pleoapei sau marginii
acesteia,
- apare ca urmare a unui blocaj al glandei care lubrifiază
pleoapa,
- mai obişnuit la adulţi decât la copii,
- management: poate fi necesară îndepărtarea chirurgicală,
iar dacă este suspectată o infecţie, pot fi luate în considerare
preparate antibacteriene locale.
Blefarita:
- inflamaţie a marginilor pleoapelor,
- prezentare: inflamaţie, descuamare, prurit, edem, cruste
galbene formate pe gene,
- cauze: necunoscute, datorită alergiilor, apare cu dermatita
seboreică,
- management: se curăţă ochiul cu soluţie de ser fiziologic
şi se aplică preparate antibacteriene locale.
Dermatita de contact:
- prezentare: edem, roşeaţă a pleoapei, mâncărime,
- poate fi cauzată de produsele de machiaj, săpun, etc.
- management: comprese reci, administrare de
antihistaminice pe cale orală.
Entropionul şi ectropionul:
- se datorează în special îmbătrânirii,
- în entropion pleoapa inferioară sau cea superioară se
întorc spre interior, astfel încât genele zgârie ochiul,
- ectropionul este opusul entropionului, este rezultatul
slăbiciunii musculare.

221
- semne şi simptome: lăcrimat excesiv, iritaţie a ochiului şi
secreţii oculare dimineaţa la trezire,
- management: ambele pot fi corectate chirurgical, prin
repoziţionarea muşchilor care susţin pleoapele.
Afecţiuni ale suprafeţei oculare
Contactul cu o substanţă străină:
- îndepărtaţi particulele străine cu grijă,
- în cazul corpurilor străine metalice, expunere la substanţe
chimice sau agresiune termică, este obligatorie evaluarea de
specialitate (medic oftalmolog).
Conjunctivita
Este inflamaţia conjunctivei, cu prezenţa eritemului şi
edemului; poate fi acută sau cronică. Ea se poate datora:
- alergiei: apare la ambii ochi, secreţie apoasă, mâncărime
şi rinita poate fi un simptom concomitent,
- infecţiilor virale: apar la ambii ochi, secreţie apoasă,
senzaţie de nisip în ochi şi de obicei, pacientul prezintă infecţii
virale respiratorii (răceală),
- infecţiilor bacteriene: iniţial apare la un singur ochi, dar se
poate extinde la ambii ochi, cu secreţii purulente, senzaţie de nisip
în ochi şi de obicei, nu este asociată cu alte simptome.
Management:
- conjunctivite alergice: decongestionante oculare topice
sau antihistaminice sistemice,
- conjunctivite virale: lacrimi artificiale, decongestionante
oculare,
- conjunctivite bacteriene: preparate topice antibacteriene.
Hemoragia subconjunctivală:

222
- se poate dezvolta la orice vârstă, în urma unui traumatism
minor, unui acces de tuse sau strănut,
- produce alarmare, dar extravazarea este absorbită treptat,
în aproximativ 2 săptămâni.
Preparate oftalmice
Preparate topice antibacteriene:
- cu spectru larg: ciprofloxacină, cloramfenicol, ofloxacin,
gentamicină,
- cu activitate antistafilococică: acid fusidic,
- disponibile în monoterapie sau în combinaţie cu
corticosteroizi,
- programul de dozare, în mod normal, necesită
administrare de 3-4 ori pe zi,
- este recomandat ca pacientul să fie consiliat pentru a-şi
continua tratamentul 48 de ore după vindecare, să se spele atent
pe mâini înainte de administrarea preparatului şi să fie atenţi la
instilarea în sacul conjunctival pentru a evita contaminarea
picurătorului.
Preparate antiinflamatorii:
- corticosteroizi: betametazonă, dexametazonă,
- utilizare: alergie, keratită herpes simplex (+ aciclovir),
post-intervenţie chirurgicală,
- precauţii: ochi roşu nediagnosticat, deoarece utilizarea de
steroizi poate înlătura simptomele, în timp ce boala de fond nu
este tratată; precipitarea glaucomului steroid-indus, cataractei
steroid-induse şi creşterea susceptibilităţii la infecţii microbiene.
Alţi agenţi antiinflamatori:
- utilizaţi pentru conjunctivita alergică,

223
- antihistaminice: antazoline, azelastine, emedastine,
levocabastine,
- cromoglicat de sodiu şi nedocromil de sodiu.
Decongestionante:
- fenilefrina, nafazolina,
- produc vasoconstricţie şi sunt utile în inflamaţie,
- utilizarea cronică poate duce la congestie conjunctivală de
rebound (conjunctivită medicamentoasă),
- atenţionare: pot masca semnele de diagnostic, deoarece
roşeaţa şi inflamaţia pot fi îndepărtate, în timp ce boala de fond nu
este tratată.
Altele:
- aciclovir unguent- utilizat în infecţiile herpetice,
- lacrimi artificiale- de exemplu, hipromeloză, utilizate în
ochiul uscat,
- diclofenac- disponibil sub formă de picături oftalmice
utilizate postoperator,
- astringente: hamamelis distilat utilizat pentru spălături
oculare.
Glaucomul
Este descris ca o serie de afecţiuni oculare, în care
presiunea intraoculară este prea mare pentru ca ochiul să reziste
fără o deteriorare a structurii sau o alterare a funcţiei. Limita
superioară a presiunii normale este de 21 mmHg. Afecţiunea este
clasificată în glaucom acut (cu unghi închis) şi glaucom cronic (cu
unghi deschis).
Glaucom acut (cu unghi închis):
- debut brusc al durerii,

224
- vedere înceţoşată,
- pupile dilatate,
- netratat poate duce la orbire,
- dureri în ochi şi în jurul ochiului,
- greaţă şi vărsături.
Glaucom cronic (cu unghi deschis):
- forma cea mai des întâlnită,
- debut insidios cu pierderea vederii,
- înceţoşare,
- halouri în jurul luminilor,
- dureri de cap,
- senzaţie de plenitudine în jurul ochilor.
Medicamente utilizate în tratamentul glaucomului.
Miotice :
- parasimpatomimetice: pilocarpină, carbachol,
- acţionează asupra muşchiului ciliar, cu favorizarea
drenajului umorii apoase,
- eficiente,
- dezavantaje: pupile mici, tulburări ale vederii de aproape.
Simpatomimetice :
- exemplu: adrenalina (epinefrina),
- cresc drenajul şi reduc producerea umorii apoase,
- produc midriază,
- efecte secundare: ochi roşu, pigmentarea conjunctivei,
- contraindicate în glaucomul cu unghi închis din cauza
debutului midriazei.
Beta-blocante :
- exemple: timolol, betaxolol,

225
- reduc producerea umorii apoase,
- betaxololul are proprietăţi cardioselective, în timp ce
timololul este neselectiv.
Notă: utilizarea la pacienţi cu astm bronşic şi boli pulmonare
obstructive ar trebui evitată, datorită riscului de bronhospasm,
dacă există un anumit grad de absorbţie sistemică.
- contraindicaţii: bradicardie, bloc atrio-ventricular,
insuficienţă cardiacă necontrolată.
Inhibitori ai anhidrazei carbonice - scad producerea de
umoare apoasă.
Acetazolamida:
- disponibilă pentru administrare orală,
- efecte secundare: stare generală alterată, oboseală,
slăbiciune musculară,
- efecte secundare pe termen lung: dezechilibre
electrolitice.
Brinzolamida şi dorzolamida:
- disponibile ca picături oftalmice,
- utilizate în monoterapie sau în combinaţie cu beta-
blocante,
- efecte secundare: gust amar, arsuri şi înţepături în ochi;
pot apărea alte afecţiuni asociate cu activitatea sistemică, inclusiv
parestezii, înroşirea feţei, dureri de cap, ameţeli, oboseală,
iritabilitate, sete, poliurie,
- contraindicaţii: insuficienţă renală, acidoză hipercloremică,
alăptare.
Analogi de prostaglandine :
- exemple: latanoprost, bimatoprost, travoprost,

226
- creşterea fluxului uveoscleral cu scăderea tensiunii
intraoculare în glaucomul cu unghi deschis,
- pot provoca creşterea pigmentaţiei brune a irisului,
- aplicare o dată pe zi, de preferinţă seara,
- disponibile în produse combinate cu timolol.
Glaucomul necesită monitorizare constantă a rezultatelor
terapiei, prin evaluarea presiunii intraoculare.
Când monoterapia nu este eficace, ar trebui să fie adoptată
terapia combinată, mai degrabă decât creşterea frecvenţei
dozelor.
Lentile de contact
Lentilele de contact au fost proiectate cu mulţi ani în urmă:
- 1940: lentile grele din Perspex,
- 1960: lentile moi din hidrogel,
- din 1990: lentilele pentru unică folosinţă.
Avantaje:
- preferate la spectacole pentru motive cosmetice,
- o mai bună vizibilitate periferică,
- ajutor pentru a corecta miopia, astigmatismul.
Dezavantaje:
- nu sunt potrivite pentru persoanele cu alergii,
- necesită dexteritate manuală,
- toleranţa poate fi redusă în timpul sarcinii,
- pacienţii cu diabet zaharat şi imunocompromişi prezintă
risc mai mare pentru a dezvolta infecţii oculare.
Lentilele de contact moi sunt tipul cel mai popular. Cele
pentru unică folosinţă trebuie aruncate după 4 săptămâni, pentru
a evita complicaţiile asociate cu acumularea depozitelor.

227
Soluţiile pentru curăţire:
- utilizate pentru curăţirea zilnică, pentru a îndepărta
depozitele proaspete de lipide, proteine şi alţi contaminanţi,
- soluţia va fi aplicată pe ambele suprafeţe ale lentilei şi
presiunea digitală este utilizată într-un mod de rotaţie în palma
mâinii.
Soluţii de clătire şi dezinfectare:
- clătire: soluţie salină sterilă,
- dezinfectanţi: conţin peroxid de hidrogen. Lentilele trebuie
clătite înainte de a le introduce în ochi.
Soluţiile multifuncţionale prezintă paşii de clătire, dezinfecţie
şi stocare într-un singur produs. Aceste soluţii sunt preferate,
deoarece necesită mai puţin timp pentru a le utiliza, trebuie să
achiziţionezi numai un tip de produs, iar măsurile pentru
întreţinerea şi depozitarea lentilelor, sunt uşor de urmat.
Complicaţii legate de uzura lentilelor de contact
Cele mai multe complicaţii sunt autolimitate dacă lentilele
sunt îndepărtate de la primul semn de probleme. Complicaţiile ar
putea surveni, ca urmare a:
- slabei îngrijiri a lentilelor,
- igienei necorespunzătoare,
- uzurii crescute,
- aplicării defectuoase.
Problemele apar mai frecvent în mediile calde şi uscate.
Conjunctivita cronică:
- ochi roşu, prurit, secreţie de mucus,
- se renunţă la lentilele uzate,

228
- dezinfectarea şi curăţarea sau schimbarea lentilelor cu
lentile de unică folosinţă.
Keratită ulcerativă:
- rară, dar este o complicaţie gravă,
- factorii de precipitare includ purtarea peste noapte şi
intervale lungi între curăţări.
Efecte ale medicaţiei sistemice asupra utilizării
lentilelor de contact:
- contraceptive orale- reducerea toleranţei: componenta
estrogenică determină edem palpebral şi conjunctivită alergică,
- anxiolitice, hipnotice, antihistaminice: reduc rata clipirii,
- atropina, medicamentele antimuscarinice, beta-blocantele,
antidepresivele triciclice: scad volumul lacrimal,
- aspirina: trece în lacrimi şi poate fi absorbită de lentilele de
contact moi, producând iritaţie oculară şi roşeaţă.
Efecte ale medicamentelor topice asupra utilizării
lentilelor de contac:t
- pot afecta lentilele de contact şi pot creşte timpul de
contact al medicamentului,
- picăturile oftalmice ar trebui să fie administrate cu 30 de
minute înainte de introducerea lentilelor.

229
Bibliografie selectivă
1. Azzopardi LM (2000). Validation Instruments for
Community Pharmacy: Pharmaceutical care for the third
millennium. Binghampton, NY: Pharmaceutical Products Press.
Brunton LL, Lazo S J and Parker K L, eds (2006).
2. Berger BA. Communication Skills for Pharmacists:
Building relationships, Improving patient care. Washington, DC:
American Pharmacists Association; 2005.
3. Berringer R, Shibley MCH, Cary CC, et al. Outcomes of a
community pharmacy-based diabetes monitoring program. J Am
Pharm Assoc. 1999; 39:791-7.
4. Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of
Therapeutics, 11th edn. New York: McGraw-Hill. Edwards C and
Stillman P (2006).
5. Greene RJ and Harris ND (2008). Pathology and
Therapeutics for Pharmacists, 3rd edn. London: Pharmaceutical
Press.
6. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan W A, Guglielmo B
J, Alldredge BK and Corelli R L, eds (2005). Applied Therapeutics:
The clinical use of drugs, 8th edn. Maryland: Lippincott Williams &
Wilkins.
7. Lee M, ed. (2004). Basic Skills in Interpreting Laboratory
Data, 3rd edn. Bethesda, MA: American Society of Health-System
Pharmacists.
8. Minor Illness or Major Disease? The clinical pharmacist
in the community, 4th edn. London: Pharmaceutical Press.

230
9. Randall MD and Neil KE (2009). Disease Management: A
guide to clinical pharmacology, 2nd edn. London: Pharmaceutical
Press.
10. Rantucci MJ. Human interactions and counseling skills
in pharmacy. In: Pharmacists Talking with Patients: A Guide to
Patient Counseling. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 2007.
11. Reid JL, Rubin PC and Walters MR. Clinical
Pharmacology and Therapeutics, 7th edn. Oxford: Blackwell
Publishing Ltd.s (2006).
12. Schnipper JL, Kirwin JL, Cotugno MC, et al. Role of
pharmacist counseling in preventing adverse drug events after
hospitalization. Arch Intern Med. 2006;166(5):565-71.
13. Tindall WN, Beardsley R, Kimberlin C. Interpersonal
communication. In: Communication Skills in Pharmacy Practice.
Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 2003.
14. Whalley BJ, Fletcher KE, Weston SE, Howard RL and
Rawlinson CF (2008). Foundation in Pharmacy Practice. London:
Pharmaceutical Press.
15. Wright J, Gray AH and Goodey V (2006). Clinical
Pharmacy. London: Pharmaceutical Press.

231