ROMANIA

CONSILIUL JUDEŢEAN MARAMUREŞ

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECŢIE A
COPILULUI MARAMURES
RO BAIA MARE. Str. Banatului nr. 1
Tel/fax: 0040-0262-228322; Email: dgaspcmm@baia mare.rdsnet.ro
Compartimentul Abuz, Neglijare, Trafic si Migratiune

Nr…………./……………

FIŞĂ DE EVALUARE INIŢIALĂ

A SITUAŢIILOR DE ABUZ/ NEGLIJARE A COPILULUI

DATE DE IDENTIFICARE

Informaţii despre copil

Numele
Adresa şi nr. de telefon
Data şi locul naşterii / vârstă
Situaţia şcolară Şcolarizat r
Neşcolarizat r
Abandon şcolar r
Absenteism şcolar r
Copilul are părinte/ părinţi? Da Nu Comentarii: Da Nu
r r Copilul are reprezentant r r
legal Da Nu
Copilul are persoană de r r
îngrijire
Reprezentantul legal al copilului Preşedintele CJ7 CLS r
Tutore r
Curator r
Se încadrează copilul în categoria Da Nu Ce tip de handicap?
persoanelor cu handicap? r r Fizic r
Neuromotor r
Mintal r
Senzorial r
Polihandicap r
Informaţii despre părinti/ reprezentant legal/ persoana de îngrijire
Numele şi prenumele mamei
Adresa şi nr. de telefon
Data şi locul naşterii / vârstă
Starea de sănătate Sănătos r
Boli psihice r
Boli somatice r
Comentarii:
Studii Fără studii r
Primare r
Gimnaziale r
 Medii r
Superioare r
Ocupaţia Angajat r (Instituţia, funcţia)
Fără ocupaţie r
Pensionat r
Şomer r
Mama este dependenta de Alcool r
Droguri r
Tutun r
Substanţe psihotrope r
Altele
Numele şi prenumele tatălui
Adresa şi nr. de telefon
Data şi locul naşterii / vârstă
Starea de sănătate Sănătos r
Boli psihice r
Boli somatice r
Comentarii:
Studii Fără studii r
Primare r
Gimnaziale r
Medii r
Superioare r
Ocupaţia Angajat r (Instituţia, funcţia)
Fără ocupaţie r
Pensionat r
Şomer r
Tata este dependent de Alcool r
Droguri r
Tutun r
Substanţe psihotrope r
Altele
Numele şi prenumele reprezentantului
legal
Adresa şi nr. de telefon
Numele şi prenumele persoanei de
îngrijire
Adresa şi nr. de telefon
1 Informaţii despre presupusul făptuitor
Numele şi prenumele
Adresa şi nr. de telefon
Data şi locul naşterii / vârstă
Studii Fără studii r
Primare r
Gimnaziale r
Medii r
Superioare r
Ocupaţia (program) Angajat r (Instituţia, funcţia)
Fără ocupaţie r
Pensionat r
Şomer r
Gradul de rudenia cu victima
Antecedente penale? Da Nu Perioad Motivul
r r a
detenţie
 i

Persoana este dependenta de: Alcool r

Droguri r
Tutun r
Substanţe psihotrope r
Altele

ALTE INFORMAŢII DESPRE SITUATIA DE ABUZ /NEGLIJARE

Numele şi prenumele persoanei care Gradul de rudenie cu copilul :

furnizează aceste informaţii (dacă sunt
mai multe se precizează acest lucru)

Adresa şi nr. de telefon

Data şi locul naşterii / vârstă
Studii
Ocupaţia (Instituţia, funcţia)
Structura familială din care Organizată r
provine copilul Dezorganizată r
Monoparentală – mama r
Monoparentală – tată r
Familie extinsă r
Cuplu consensual r
Climat familial Armonios r
Disfuncţii de relaţionare r
Conflictual r
Persoana care a semnalat Da Nu Comentarii:
cazul este disponibilă să r r
ofere informaţii, dacă este
necesar?
Alte persoane care ar putea Nume şi prenume:
avea informaţii Grad de rudenie cu copilul
suplimentare despre Vârsta:
situaţie Adresa:
Altele:
Când s-a produs incidentul? În ultimile 24 de ore r
În ultimile 72 de ore r
Mai mult de o săptămână r
Mai mult de o lună r
Mai mult de 3 luni r
Mai mult de 6 luni r
Mai mult de un an r
Frecventa abuzului/ O singura data r
exploatării De mai multe ori r
A fost anunţată poliţia ? Da Nu Comentarii
r r Secţia de Poliţie care a fost anunţată :
A fost anunţat parchetul ? Da Nu Comentarii
r r
A fost anunţată instanţa ? Da Nu Comentarii
r r
A fost cineva martor la Mama r
abuz/ neglijare ? Tata r
Bunica/ bunicul r
Alte rude r
 Profesor/ educator r
Prieteni r
Alţii
Există un membru al Mama r
familiei/ alte persoane care Tata r
au o atitudine suportivă faţă Bunica/ bunicul r
de copil ? Alte rude r
Profesor/ educator r
Prieteni r
Alţii
Are acces în continuare la Da Nu Comentarii
copil posibilul făptuitor? r r
Da Nu Comentarii
A avut copilul nevoie de r r
spitalizare datorită situaţiei
de abuz/ neglijare?
Unde a fost spitalizat şi pe Comentarii:
ce perioadă ?
Măsuri anterioare de Serviciul Durata mîsurii de Motivul:
protecţie specială de tip protecţie în
rezidenţial serviciul de tip
(denumire) rezidenţial:
:

Rude la Durata Motivul:

care a fost plasamentului la
dat în rude:
plasament
(nume şi
prenume,
gradul de
rudenie):

Persoane/ Durata Motivul:

familii de plasamentului :
plasament
(se
bifează) r
Asistent Durata Motivul:
maternal plasamentului la
profesionis AMP :
t (se
bifează) r
Copilul a beneficiat Locaţia Psiholog/ Motivul Perioada
anterior terapeut
de consilierea
psihologică ?

INFORMAŢII DESPRE ABUZUL FIZIC

(dacă e cazul)
Hematoame r
Care din următoarele semne se Arsuri r
observă sau ce simptome acuză Echimoze r
copilul? Plăgi r
Fracturi r
Suprafeţe de piele înroşită r
Cefalee r
Vertij r
Greaţă r
Vomă r
Subdezvoltare somatică generală r
Facies palid şi încercănat r
Copilul este expus unor măsuri Da Nu Comentarii
educative/ disciplinare neadecvate ? r r

INFORMAŢII DESPRE ABUZUL SEXUAL

(dacă e cazul)
Ce semne fizice sau clinice prezintă Semne pe sâni r
copilul ? Semne pe fese r
Semne pe abdomen inferior r
Semne pe coapse r
Leziuni ale zonei genitale r
Leziuni ale zonei rectale r
Boli cu transmitere sexuala r
Tulburari de alimentatie (refuzul unor alimente)
Da Nu Comentarii
r r

Tulburari ale somnului (insomnii, cosmaruri)

Da Nu Comentarii
r r
Hipersexualitate r
Disfuncţii în sfera Cunoştinţe sexuale avansate în raport cu
Ce simptome are copilul, simptome sexuală vârsta mintală
care indica tulburari psihologice,
r
emotionale, sociale ?
Jocuri sexuale insistente în relaţia cu alţi
copii r
Comportament seductiv faţă de adulti r
Tulburări în alegerea partenerului sexual, de
tipul pedofiliei sau homosexualităţii r
Comportament Tentative suicidare r
autoagresiv Tendinţa la automutilare r
Consum exagerat de alcool r
Consum exagerat de substanţe psihoactive r
Comportament Agresivitate verbală r
agresiv faţă de alte Acte violente propriu-zise r
persoane
 Tulburări în sfera Impulsivitate şi violenţă r
socio-afectivă Izolare socială r
Neîncredere în sine şi în ceilalţi r
Labilitate emoţională r
Autoculpabilizare r
Anxietate r
Depresie r
Fugă de acasă r
Abandon şcolar r
Copilului i se permite sau este Da Nu Comentarii
incurajat la acte sexuale? r r

Copilul este expus etalarii de Da Nu Comentarii

materiale obscene sau i se r r
furnizeaza astfel de materiale ?
Copilul participa la pregătirea şi/sau Da Nu Comentarii
răspândirea de materiale obscene r r
incurajat fiind de un adult?

Copilul se prostitueaza incurajat Da Nu Comentarii

fiind de un adult? r r
Copilul este angajat in activitati Da Nu Comentarii
sexuale incurajat fiind de un adult? r r

INFORMATII DESPRE ABUZUL EMOŢIONAL

(dacă e cazul)
Descrieti semnele care Comentarii :
au indicat prezenţa
unui abuz emoţional:
Ce simptome aţi Tulburari de alimentatie Pierderea apetitului alimentar r
observat la copil, care Altele
indica tulburari Tulburări ale somnului Insomnii r
psihologice, Coşmaruri r
emotionale, sociale ca Altele
urmare a unui abuz Comportament autoagresiv Tentative suicidar r
emotional? Comportament autodistructiv r
Consum exagerat de alcool r
Consum exagerat de substanţe
psihoactive r
Altele
Comportament agresiv faţă de alte Agresivitate verbală r
persoane Acte violente propriu-zise r
Altele
Tulburări în sfera socio-afectivă Impulsivitate şi violenţă r
Izolare socială r
Neîncredere în sine şi în ceilalţi r
Labilitate emoţională r
Autoculpabilizare r
Anxietate r
Negativism r
Altele
 Tulburări în sfera cognitivă Deficit de intelect r
Dezinteres în îndeplinirea sarcinilor
şcolare r
Altele
Copilul este respins Da Nu Comentarii
frecvent? r r
Da Nu Comentarii
Copilul este criticat r r
frecvent?
Copilul este insultat Da Nu Comentarii
frecvent? r r
Copilul este umilit Da Nu Comentarii
frecvent? r r

Copilul este izolat Da Nu Comentarii

frecvent (în spaţii r r
închise)?
Există aşteptări Da Nu Comentarii
nerealiste faţă de copil r r
în mod frecvent?
Copilul este terorizat ? Da Nu Comentarii
r r
Copilul este încurajat Da Nu Comentarii
să ia parte la r r
infracţiuni cum ar fi
furtul, consumul de
alcool/ droguri, cerşit ?

INFORMAŢII DESPRE NEGLIJARE

Forma de neglijare la care a fost supus Neglijarea hrănirii copilului r
copilul  Neglijarea îmbrăcăminţii lui r
Care din următoarele semne se observă
Părintele a lăsat copiii în îngrijirea altor
persoane ?
(dacă e cazul)
Neglijarea curăţeniei şi a siguranţei locuinţei r
Neglijarea supravegherii copilului r
Neglijarea îngrijirii sănătăţii lui r
Neglijarea educaţiei şcolare r
Neglijarea nevoilor sale afective şi de comunicare r
Abandonul copilului r
Deficit staturo-ponderalr
Deteriorarea stării de sănătater
Agresivitate versus timidater
Tulburări de dezvoltare psiho-motorie :
Apatie r
indiferenta la stimulare r
hipotonie r
hipertonie r
intirziere a achizitiilor sfincteriene r
intirziere a achizitiilor de limbajr
Facies palid r
Aspect neîngrijitr
Plânge uşor la apariţia oricărui disconfortr
Da Nu Comentarii
r r
Cât timp este lăsat nesupravegheat  Da Nu Comentarii
copilul? r r
Ingrijeşte copilul alţi fraţi/ surori sau alţi Da Nu Comentarii
copii ? r r
Copilul merge frecvent la internet-cafe ? Da Nu Comentarii
r r
Dacă consideraţi că părintele/ persoana Comentarii
de îngrjire nu oferă o îngrijire adecvată
copilului, descrieţi în detaliu ce îi lipseşte
copilului.

CONCLUZII

Data semnalării Nr.înregistrar Persoana care a completat fişa de semnalare

cazului la e a fişei de
DGASPC semnalare

Cazul a fost SPAS r

referit de către Politie r
Parchet r
Instanţă r
Există informaţii Da r
despre probe Nu r
incriminatorii ? Comentarii
Concluzii asupra Abuz fizic r
cazului Abuz sexual r
Abuz emoţional r
Neglijare r
Suspiciune de abuz fizic r
abuz sexual r
abuz emoţional r
neglijare r

Alte informaţii relevante ....................................

……………………………………………….................................................... ........................................ ......................................... ....
...................................................................................................................... .....................................................................................
....................................................................................................................... ....................................................................................
......................................................................................................................... ........................................... ......................................
.. ........................................ ............................................................................... .................
…………………………………………………………………………………………...........
……………………................................................................................................................................................................................
.......................................................

Numele si prenumele persoanei care a completat fisa de evaluare

iniţială...........................................................................
Semnatura .........................................................
Data si ora completarii ......................................
Coordonate (te., fax, email)…………………………………………………………………………………………………………..