ANGINA PECTORALA

PREZENTAREA BOLII
Pentru a asigura hranirea cu sange a miocardului permanent si în cantitate suficienta,
din aorta se desprind înca de la inceputul ei, doua artere foarte importante, arterele
coronare (stanga si dreapta). Acestea aduc miocardului sange în functie de necesitati
(mai mari în efortul fizic, mai mici in repaus). Arterele coronare au capacitatea de a se
adapta continuu la aceste necesitati marindu-si sau micsorindu-si lumenul, dupa cum
primesc excitatii nervoase din partea nervilor vasomotorii. O alimentatie deficitara a
miocardului duce la inlocuirea fibrelor miocardice, la degenerescenta, locul lor luându-l
tesutul conjunctiv care din punct de vedere functional este inert, toate aceste fenomene
avand cel mai adesea drept cauza ateroscleroza coronariana, proces care are loc in
timp si care, afectand si tesutul de conducere al inimii, are ca manifestare clinica un bloc
atrioventricular de diverse grade.

Terminologia afectiunilor coronariene a fost si este destul de bogata. De la angina

pectorala (sub diverse forme) pâna la infarctul miocardic sunt o serie de forme
intermediare, cu denumiri diverse ca: preinfarct ́, ́insuficienta coronariana ́, ́microinfarct ́,
í minenta de infarct ́, etc.

Pentru a nu crea confuzii si a vorbi într-un limbaj comun, in 1962 O.M.S. a convocat o
comisie de experti care a recomandat o clasificare unitara si anume:

FORME CLINICE:

1. Angina pectorala

2. Sindromul intermediar

3. Infarctul de miocard

ETIOLOGIA cardiopatiei este dominata de departe de ateroscleroza coronariana

prezenta in 92-97 % din cazuri. Un numar mic de cazuri cu afectiuni coronariene nu au
ca etiologie ateroscleroza, fapt pentru care in aceste situatii se discuta:

 Coronaritele reumatismale (desi afecteaza mai ales ramurile mici ale arterelor
coronare).
 Arteritele inflamatorii (in endocarditele inflamatorii).
 Coronaritele alergice si cele Rickettsiene (au aceeasi localizare).
 Leziunile coronariene in caz de trombangeita obliteranta greu de demonstrat la
oameni la care exista concomitent si leziuni de ateroscleroza coronariana.
 Coronaritele din periarterita tip Kussmaul-Maier,exceptionale ca frecventa.-
Emboliile coronariene de asemenea foarte rare din cauza situatiei anatomice a

1
 arterelor coronare care iau nastere in unghi drept din aorta.

DESCRIEREA ANGINEI PECTORALE

Angina pectorala este un sindrom clinic care tradeaza o suferinta miocardica
determinata de un dezechilibru între necesitatea de oxigen a muschiului inimii si aportul
coronarian.

Se caracterizeaza prin crize dureroase paroxistice localizate de cele mai multe ori
înapoia sternului cu iradiere, in cazurile tipice în umarul stâng bratul si antebratul stâng
pâna la ultimele degete. Criza dureroasa apare dupa: - efort- emotii- mese copioase.
Dureaza doua-trei minute pâna la maxim zece minute si dispare spontan sau la
administrarea de nitroglicerina.

ETIOLOGIE  In declansarea crizelor anginoase sunt implicate o serie de cauze

determinate si favorizate.

CAUZE DETERMINANTE:

 arterioscleroza coronariana = se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari

coronariene;
 cardiopatii valvulare = stenoza aortica si mai rar stenoza mitrala si insuficienta
aortica.
 alte cauze coronarita reumatismala, coronarita ricketsiana (la zootehnicieni,
veterinari) trombangeita obliteranta.

CAUZE FAVORIZANTE:

 Diabetul zaharat
 Hipertensiunea arteriala sistemica
 Tulburatii de ritm mai mari de 180 - 200 batai pe minut
 Bolile aparatului digestiv:
 litiaza biliara
 colecistitele cronice
 ulcerul gastric si duodenal
 hernia diafragmatica
 Administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene) Tabagismul

FIZIOPATOLOGIE

Angina pectorala este expresia unei insuficiente coronariene acute, datorita,

dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în oxigen) si
posibilitatea arterelor coronare. În mod normal circulatia coronariana se adapteaza
necesitatilor miocardului putând creste la efort de opt zece ori. Pe fondul arteriosclerozei
coronariene, spasmul supraadaugat (emotii, frig cu descarcare de catecolamine) sau
travaliu cardic scurt (efort fizic) determina o disproportie între irigatia coronariana si
nevoile metabolice ale miocardului urmata de acumularea catabolitilor în exces (acid
lactic, acid piruvic) si iritarea consecutiva a fibrelor nervoase intracardiace.

SIMPTOMATOLOGIE

2
Simptomul dominant care defineste angina pectorala este DUREREA CARDIACA
caracterizata prin patru trasaturi esentiale:

1. sediul, iradierea si tipul durerii

2. conditii (circumstante) de aparitie a durerii

3. durata

4. raspunsul la nitroglicerina

SEDIUL, IRADIEREA SI TIPUL DURERII

Localizarea durerii este în majoritatea cazurilor (70%) retrosternal în partea inferioara,

mijlocie sau superioara si precordiala. Mult mai rar durerea poate pleca din alte teritorii:
flancuri, maxilar inferior, sprâncene , obraji. Important este modul în care pacientul arata
sediul durerii toracice: cu întreaga palma sau cu ambele palme, niciodata cu degetul,
sau, cu mult mai elocvent cu pumnul strâns al mâinii drepte plasat în plin stern
exprimând din mimica fetei senzatia de zdrobire resimtita. Gestul ajuta mai ales la
bolnavii incompatibili de a descrie suferintele cardiace. Iradierea tipica a durerii se face
în umarul stâng de unde pleaca pe fata anterioara a bratului si antebratului pâna la
ultimele doua degete a mâinii stângi. Durerea poate iradia însa si numai în : membrul
superior drept , regiunea claviculara stânga, în dinti, în regiunea epigastrica, fosa iliaca
dreapta. Calitatea (tipul) durerii anginoase depinde de intensitatea durerii si mai ales de
personalitatea psihica a bolnavului. Cel mai adesea este vorba de o senzatie de
presiune (apasare), zdrobire, arsura, mai rar junghi (ca un cutit) sau sfredelire,
constrictie (ca o menghina sau arc).

CIRCUMSTANTELE DE APARITIE Sunt strâns legate de solicitarile fizice si psihice.

Circumstantele cele mai obisnuite sunt: efort fizic de orice fel ; frigul are rol izolat sau
potenteaza efortul fizic ; prânzurile copioase ; raporturile sexuale ; emotiile acute (stresul
psihic si general)

DURATA SI EVOLUTIA CRIZELOR ANGINOASE Tipic pentru angina pectorala este

caracterul paroxistic, intermitent al durerii. Durata medie a crizei este de unu - trei
minute, maxim cincisprezece minute. O criza anginoasa ce a depasit cincisprezece
douazeci minute trebuie suspectata a fi: infarct miocardic ; angina instabila ; expresia
unor tulburari nevrotice.

DIAGNOSTIC POZITIV

Angina pectorala este un sindrom definit prin durere precordiala localizata retrosternal
sau precordial, cu durata scurta (mai putin de cincisprezece minute) cu iradiere tipica în
umarul si membrul superior stâng sau atipica în mandibula, abdomen sau membrul
superior drept, declansata de efort, emotii, sau alti factori care cresc munca inimii si trec
în repaus sau dupa administrarea de nitroglicerina.

Examenul subiectiv nu evidentiaza deseori nimic. Alteori se gasesc semnele bolii care
produce acest sindrom: arteroscleroza ;hipertensiunea arteriala tulburari de ritm ;
dispnee ;agitatie ; anxietate.De regula diagnosticul se pune pe baza examenului clinic
dar este confirmat din examenul EKG.

3
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

În cazurile în care înfatisarea durerii coronariene este neconcludenta iar

electrocardiograma este normala, sau contine unele modificari discutabile se impune un
diagnostic cu urmatoarele boli: nevroza cu manifestari cardiace ; boli ale esofagului ;
ulcerul gastro- duodenal ; hipertensiune arteriala pulmonara ; pericardita .

O atentie deosebita, prin masurile terapeutice si pronostic se impune fata de

diagnosticul diferential cu INFARCTUL MIOCARDIC ACUT.

PROGNOSTICUL

Este favorabil în cazul anginei pectorale fara modificari semnificative la arteriografie fara
ereditate încarcata sau leziuni organice cardiace. Este nefavorabil in cazurile cu:
ereditate încarcata ; infarct cu antecedente ; diabet zaharat ; leziuni valvulare aortice ;
tulburari de ritm.

CLASIFICAREA ANGINEI PECTORALE

I. ANGINA PECTORALA DE EFORT :

 STABILA:
a) angina de efort vavo-debut sub o luna
b) angina de efort stabila-debut peste o luna
c) angorul agravat-evolutie brusc înrautatita ca: frecventa, durata,
intensitate.
II. ANGORUL SPONTAN în repaus
a) angina Printzmetal (angina cu orar fix)  crize ce apar in mod ciclic cu
trasaturi clinice asemanatoare ce nu sunt precedate de efort. Durerea apare
în repaus.
b) angina de decubit  survine în repaus, este concomitenta de obicei cu
dispunerea paroxista nocturna, trezind bolnavul din somn este favorizata de
cresterea volumului de sânge intracardic în pozitie de decubit.

III. ANGINA PECTORALA INSTABILA

Angina de efort ce precede cu cel putin doua saptamâni instalarea unui infarct de
miocard acut.Angina instabila reprezinta un alt tip de angina. Acesta reprezinta o stare
evolutiva mai grava, care poate aparea si în repaus sau chiar în somn, fara a putea fi
prevazuta. Acest tip de angina trebuie sa fie interpretata ca semn al unei afectari
cardiace severe, care mai devreme sau mai târziu, va duce la un infarct.

III. ANGINA PECTORALA INTRICATA Coexista cu alte boli extracardiace.

Angina pectorala stabila

Angina pectorala este un sindrom clinic datorat ischemiei miocardice caracterizat prin

4
discomfort sau presiune precordiala, care este in mod tipic precipitat de efortul fizic si
ameliorat de repaus sau nitroglicerina sublingual.

Angina pectorala stabila este o forma clinica a cardiopatiei ischemice care se

caracterizeaza prin:

 durata sub 5 secunde sau peste 20 de minute

 accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii
 declansarea la o simpla miscare
 calmarea la inghitire (apa, alimente)
 aria foarte mica, indicata cu virful degetului
 accentuarea la presiune asupra toracelui
 debut si sfirsit brusc.

In Romania prevalenta bolii este de 10, 9% si in crestere.

Diagnosticul este confirmat prin efectuarea de teste de efort, care urmaresc

adaptabilitatea coronariana prin realizarea unui efort cit mai apropiat de cel maximal si
se fac pina la aparitia modificarilor EKG si clinice ale pacientului. Testele imagistice
apreciaza defectele de perfuzie, tulburari diskinetice cardiace, fluxul de singe
coronarian, extinderea leziunilor aterosclerotice.

Tratamentul cuprinde corectia factorilor de risc, masuri generale privind schimbarea

modului de viata, prevenirea si tratamentul crizelor anginoase, revascularizarea
miocardica.

Mortalitatea este mult mai cunoscuta decit morbiditatea, reprezentind in Romania 60%
din totalul deceselor prin boli cardiovasculare.In tarile industrializate mortalitatea a
scazut constant in ultimii 25 de ani cu circa 3-5% pe an, spre deosebire de tarile est-
europene unde continua sa creasca.

Incetarea fumatului este cea mai eficienta interventie preventiva pentru a reduce
ateroscleroza coronara, cauza principala a anginei pectorale. Tratamentul intensiv al
diabetului, hipertensiunii, hipertrofiei hepatice, hiperlipidemiei si obezitatii, factori de risc
predominanti, are un rol important in preventia bolii coronare.

Complicatiile anginei pectorale includ: angina instabila, infarctul miocardic si decesul.

Ateroscleroza coronariana este responsabila in 95% din cazuri de angina pectorala si

cardiopatia ischemica. Sediul principal al dezvoltarii leziunilor aterosclerotice este la
nivelul intimei. Aici se formeaza progresiv striatiile grase care incep sa apara de la
nastere in aorta si de la virsta de 15 ani in coronare. Aceste leziuni nu au consecinte
hemodinamice sau clinice si pot persista, regresa sau evolua spre placi fibroase.

Placile fibroase apar dupa 25 de ani in coronare. Leziunile avansate a caror incidenta
creste cu virsta provin din placile fibroase prin: vascularizare de neoformatie, calcificarea
centrului necrotic, ulcerarea cu formare de trombi care duc la stenozarea arterei.

Studiile epidemiologice au permis conturarea notiunii de factor de risc, caracteristici care

sunt prezente la persoanele sanatoase dar asociate posibilitatii ulterioare de dezvoltare
de boli cardiovasculare aterosclerotice.

5
Acestea sunt:

 sexul masculin, estrogenii ar avea rol protectiv

 virsta inaintata
 agregarea familiala prin obiceiuri alimentare si ereditate poligenica
 factori dietetici: consumul caloric excesiv (zaharuri rafinate, grasimi saturate,
alcool),
 zona geografia (consum de apa nedura cu carente in microelemente)
 obezitatea
 fumatul
 sedentarismul
 factori comportamentali (este predispus tipul psihosomatic A: ambitios, agresiv,
nerabdator)
 factori sociali (profesiunile cu responsabilitati crescute, grad inalt de stress) .

Factori metabolici:

 hiperglicemia-diabet zaharat, micro- si macroangiopatie

 hiperuricemia
 hipercolestorelemia >230 mg/dL (normal <200 mg/dL)
 hiper-LDL-colesterolemia >130 mg/dL -hipo-HDL-colesterolemia <40 mg/dL
 hipertrigliceridemia >200 mg/dL (normal <150 mg/dL).

Factori hemodinamici: hipertensiunea arteriala care creste stressul parietal si secundar

creste necesarul de oxigen, iar trauma hemodinamica scade aportul de oxigen prin
favorizarea aterosclerozei.

Cauze ale anginei pectorale care nu tin de ateroscleroza:

 spasmul coronarian-angina Prinzmetal

 sindromul X
 boala inflamatorie sistemica sau boala de colagen: sclerodermia, lupus sistemic
eritematos, boala Kawasaki, poliarterita nodosa si arterita Takayasu
 stenoza aortica, cardiomiopatiile, hipertensiunea arteriala
 anemia severa
 anomalii cardiace sau ale vaselor de singe
 anevrism sau fistula coronariana, ectazia coronariana, fibroza coronariana.

Semne si simptome
Majoritatea pacientilor cu angina pectorala experimenteaza disconfort retrosternal decât
durere franca. Acesta este descrisa ca o presiune, greutate, gheara, arsura sau
senzatie de sufocare. Durerea anginoasa este localizata primar in epigastru, spate, gât
si umeri. Localizarile tipice sunt brate, umeri si gât.

Tipic angina este pecedata de exercitii fizice, alimentatie, expunerea la frig sau emotii si
stress.

Dureaza aproximativ 15 minute si este ameliorata de repaus sau nitroglicerina. Durerea

6
de piept dureaza doar o secunda si nu este de obicei angina. Intensitatea anginei nu se
modifica cu respiratia, tuse sau modificari ale pozitiei. Durerea deasupra mandibulei si
sub epigastru este rar cauzata de angina.

Asociatia cardiaca din New York clasifica angina pectorala astfel:

 clasa I-fara limitarea activitatii fizice, fara simptome

 clasa II-limitare usoara a acitvitatii fizice, cu simptome moderate
 clasa III-limitarea moderata a activitatii fizice, pacientul nu prezinta simptome in
repaus, iar activitati fizice moderate declanseaza simptomele
 clasa IV-pacientul nu poate sa efectueze nici o activitate fizica fara discomfort,
chiar si in repaus.

Examenul fizic clinic este sarac. In prezenta aterosclerozei se pot observa:

 xantelasme: acumulare de celule conjunctive incarcate cu granulatii lipidice,

tradusa prin pete galbene, ceroase localizate la nivelul pleoapelor catre partea
nazala
 gerontoxon: inel cenusiu pericornean de obicei bilateral
 sufluri arteriale la auscultatie
 in criza: tahicardie cu sau fara hipertensiune arteriala si auscultarea zgomotului
Z4 cu suflu sistolic mitral.

Diagnostic
Electrocardiografia-EKG:

Intre crize:

 aspect normal in 80% din cazuri

 leziuni subendocardice
 ST subdenivelat, ischemie subepicardica
 T negativ sau subendocardica
 T inalta, pozitiva, simetrica
 reducerea amplititudinii sau inversarea undei T
 alungirea intervalului QT.

In criza:

 aspect normal in 50% din cazuri

 subdenivelari ale segmentului ST
 unda T negativa sau turtita
 blocuri atrioventriculare.

Testele de efort urmaresc adaptabilitatea coronariana prin realizarea unui efort cât mai
apropiat de efortul maximal, atestat prin atingerea frecventei ventriculare maximale
(220-virsta).Aceste teste se fac pâna la aparitia crizei de angor, alterarilor EKG
sugestive. Frecventa la care apare durerea se numeste prag anginos.

Efortul poate fi: general (cicloergometric, covor sau scara rulanta) sau pur cardiac
(electrostimulare cardiaca) .

7
Diagnosticul diferential se face cu: infarctul miocardic acut, pericardita acuta, disectia
de aorta, pneumonie, embolie pulmonara, pneumotorax, reflux gastroesofagian,
acalazia cardiei, artrita condro-costala, mialgii, radiculite, hernie diafragmatica, ulcer
peptic subcardial, colica biliara, nevroza cu acuza cardiac.

Tratament

Tratamentul conservator.

Corectia factorilor de risc este prima intentie a medicului:

normalizarea tensiunii arteriale

echilibrarea diabetului zaharat
combaterea dislipidemiei prin evitarea alimentelor bogate in colesterol (creier,
rinichi, ficat, unt, smintina, untura, oua, ciocolata) . La nevoie se asociaza
medicatie anticolesterolemiana.

Dieta si stilul de viata:

 schimbarea locului de munca daca acesta presupune stres sau eforturi fizice
excesive
 renuntarea la sporturile care predispun efort fizic major
 evitarea drogurilor care cresc consumul de O 2 al miocardului: amfetamine,
izoproterenol, cocaina
 combaterea obezitatii: grasimi sub 30% din necesarul caloric, grasimi animale
sub 2/3 din totalul grasimilor
 suprimarea fumatului, deoarece nicotina are efect nociv triplu: spasm coronarian,
creste necesarul de O2 miocardic si scade eficienta medicatiei antianginoase
 evitarea stresului
 combaterea sedentarismului si antrenament fizic dozat in raport cu toleranta
 evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care ar avea un efect nociv triplu:
aport caloric suplimentar, efect hiperkinetic, efect toxic pentru fibra miocardica
 reducerea consumului de cafea.

Terapia medicamentoasa
Nitratii si nitritii determina doar venodilatatie, cu scaderea umplerii distolice a
ventricolului sting, a stresului parietal si consumului de O2. Induc coronarodilatatie care
se insoteste de redistribuirea singelui spre zonele ischemiate si colaterale.

Nitroglicerina, se administreaza in criza o tableta sublingual sau o doza spray, preventiv-

preparate cu eliberare lenta, discuri transdermice sau unguent. Efecte secundare
imediate : cefaleea, flushing, hipotensiune, sincopa. Efecte secundare tardive:
methemoglobinemie, toleranta, dependenta.

Isosorbiddinitratul are proprietati asemanatoare si se recomanda in profilaxia imediata

cu 15 minute inaintea efortului sau profilaxia de durata. Isosorbidmononitratul are
avantajul de a nu fi metabolizat total la primul pasaj hepatic ceea ce-i prelungeste
eficienta spre 6 ore.

8
Prognostic
Factorii importanti pentru prognosticul anginei pectorale stabile includ functia
ventricolului sting, severitatea si localizarea leziunii aterosclerotice si raspunsul
simptomelor la tratament.

Angina pectorala instabila

Termenul de angina instabila a fost utilizat prima data acum trei decenii si semnifica
statusul intermediar intre infarctul miocardic si cel cronic al anginei stabile. Angina
instabila este sinonima cu termenii sindrom intermediar si angina de preinfarct.

Incidenta anginei instabile este in crestere si aproape un milion de persoane internate

primesc acest diagnostic.Riscul de deces, infarct miocardic si complicatii este variabil
datorita spectrului clinic variat care este acoperit de termenul de angina instabila.
Studiile arata ca incidenta mortii in prima saptamina dupa internare este de 4% iar
incidenta infarctului miocardic este de 10%.

Factorii de prognostic negativ sunt: denivelarea segmentului ST, virsta inaintata,

disfunctie de ventricul sting si extinderea bolii oronare.Femeile cu angina instabila sunt
in virsta si au o prevalenta crescuta a hipertensiunii arteriale, diabetului, insuficientei
congestive cardiace si istoric familial de boli cardiace mai bogat decit al barbatilor.
Barbatii tind sa prezinte incidenta crescuta de infarctizare miocardica si revascularizare,
nivel crescut de enzime cardiace la diagnostic si rate inalte ale revascularizarilor si
cateterizarilor. Prognosticul este totusi dependent mai mult de severitatea bolii decit de
sex.

Virsta medie de prezentare a pacientilor este 62 de ani. Femeile sunt cu 5 ani mai în
vîrsta la diagnosticare.

Cauzele anginei instabile sunt aceleasi ca si pentru cea stabila: ruperea unei placi de
aterom cu formarea de trombi care obstrueaza complet sau partial un ram coronar
principal, anemia severa, hipertensiunea si insuficenta cardiaca congestiva.

Fata de angina stabila durerea sau disconfortul asociat cu angina instabila: apare
adesea in repaus, noaptea in somn sau la activitati fizice minime ; este brusca ; este mai
severa si dureaza mai mult pina la 30 de minutesi nu este ameliorata de repaus sau
nitroglicerina. Este un semn care prevesteste un atac de cord in viitorul imediat.

Pentru persoanele cu angina instabila optiunile terapeutice sunt imediate pentru a

preveni infarctul cardiac. In peste 85% dintre pacienti tratamentul de urgenta va stabiliza
simptomele. Se poate opta pentru o cateterizare, angioplastie sau by-pass cardiac.
Angioplastia de urgenta si operatia pe cord deschis sunt necesare la pacientii care nu
raspund la restul metodelor.

Patogenia anginei pectorale instabile

Angina instabila deriva din cadrul sindroamelor ischemice cardiace datorita patogeniei

9
comune. Cauza tipica a declansarii anginei instabile este ruperea placii de aterom cu
formarea rapida de trombi cu deficit hemodinamic secundar sau microembolizare. Este
diferita etiologic de angina stabila care este determinata de cele mai multe ori de o
stenoza coronara fixa care compromite scurgerea singelui si o placa ateromatoasa care
creste progresiv si care permite formarea de colaterale.

Factorii care intevin in patologia anginei instabile includ: dezechilibrul cerere- oferta
miocardica de oxigen, ruperea placii de aterom, tromboza, vasoconstrictia si fluxul
sanguin ciclic.

Cauze si factori de risc in angina pectorala instabila:

Cresterea cererii de O2 miocardic:febra, tahiaritmii, hipertensiunea maligna;

tireotoxicoza, feocromocitomul, consumul de cocaina; consumul de amfetamine,
stenoza aortica, stenoza aortica supravalvulara ; cardiomiopatia obstructiva, sunturile
aortovenoase ; insuficienta cardiaca congestiva.

Scaderea aportului de O2 cardiac: anemie; hipoxemie; policitemie.

Factorii de risc cuprind: virsta inaintata peste 60 de ani ;istoric familial de boli cardiace
ischemice; nivele inalte de colesterol in sânge ; hipertensiune arteriala, fumatul ;
diabetul tratat cu insulina ; sedentarismul, obezitatea, sexul masculin-estrogenii avind rol
protector ; consumul excesiv de zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool ; tipul
psihosomatic A: ambitios, energic, agresiv, nerabdator ;profesiunile cu stress crescut.

Semne si simptome

Angina instabila cuprinde urmatoarele forme clinice:

1. angor de novo - sub o luna de la aparitia primei crize-angor de repaus-poate trezi

bolnavul din somn
2. angor crescendo-cresterea frecventei, a intensitatii si duratei crizei (15-30 de
minute), concomitent cu reducerea pragului anginos
3. reaparitia angorului dupa o perioada de remisiune la un vechi anginos, post- by-
pass sau post-APTL-angor vasospastic.

Examenul fizic clinic este de obicei nespecific pentru angina instabila. Diagnostice
specifice care pot determina angor sunt: disectia aortica, ruperea unui anevrism toracic,
pericardita cu tamponada, embolism pulmonar si pneumotorax. La 10 minute de la
internare pacientului i se va face un EKG.

Alte semne si simptome pe care bolnavul poate sa le experimenteze cuprind:

 palpitatii cardiace care se pot observa cu ochiul liber in zona precordiala a

pacientului
 presiunea sanguina sistolica sub 100 mmHg.
 apex diskinetic
 dedublare a zgomotului cardiac Z2
 prezenta unui zgomot cardiac Z3 sau Z4
 murmul apical nou sau care creste in severitate datorita disfunctiei muschilor
papilari

10
  raluri sau clicuri
 dispnee
 senzatia de scurtare a respiratiei
 greata si varsaturi
 anxietate extrema si senzatia de moarte iminenta
 ritm de galop.

Clinic este tipica lipsa de legatura cu factorii agravanti ai insuficientei coronariene:

anemie, tireotoxicoza, infectii, aritmii. Nitroglicerina are efect temporar si incomplet.

Diagnostic
Studii de laborator:

 cresterea creatin kinazei si a izoenzimei sale MB

 cresterea nivelului troponinelor care evidentiaza moartea celulelor miocardice
 masurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore in primele 24 de ore-determinarea nivelului
de troponina T sau I de doua ori la fiecare 6-8 ore mai ales in primele 2-4 ore de
angor cardiac
 nivelul de troponina T de 0. 4 ng/mL sau mai mari si a troponinei I de 0. 1 ng/mL
sau mai mari sunt considerate pozitive si asociate cu mortalitate crescuta pe
termen lung si scurt
 nivelul de troponine poate sa indice un eveniment cardiac la pacientii care au
intârziat prezentarea la medic deoarece semi-viata serica a acestora este mai
lunga decit a CK-MB si pot ramine crescute la 7-14 zile dupa eveniment
 datorita kineticii lor troponinele sunt mai putin folositoare pentru evaluarea
crizelor anginoase recurente, reinfargtizarea este recunoscuta dupa nivelul de
CK-MB
 peptidul natriuretic cerebral este un factor independent de predictie a mortalitatii
pe termen lung si scurt si a riscului de insuficienta cardiaca congestiva la pacientii
cu angina instabila
 nivelul ridicat al proteinei C reactive indica prognostic negativ pe termen scurt si
lung la pacientii cu angina instabila
 pacientii cu RCP crescuta au un risc inalt de infarct miocardic recurent.

Electrocardiografia:

-subdenivelari St-leziuni subendocardice-ischemie subepicardica-T negativa sau

subendocardica-T inalta, pozitiva, simetrica-reducerea amplitudinii sau inversarea undei
T-alungirea intervalului QT-blocuri intraventriculare.

Aspectele EKG sunt identice cu cele din angorul stabil dar foarte mobile. Monitorizarea
Holter evidentiaza numeroase episoade ischemice silentioase.

Tratament
Pacientii cu angina instabila necesita internare in spital pentru repaus la pat si
monitorizare cardiaca continua. Este necesar un acces intravenos si inceperea terapiei
cu O2.

11
Strategiile terapeutice cuprind: cateterizarea cardiaca cu posibila revascularizare si
metoda conservativa care cuprinde un control initial medicamentos al anginei cu
posibilitatea utilizarii cateterizarii cardiace daca este indicata de esecul terapiei medicale
sau de evidentierea ischemiei.

Indiferent de strategia aleasa, controlul initial medical cuprinde:

 terapia antiagregant-plachetar (aspirina, clopidogrel, antagonisti ai glicoproteinei

IIb/IIIa)
 terapia anticoagulanta (heparina)
 betablocantii si nitratii-terapia vasodilatatoare.

Medicatia complexa cuprinde terapia antilipemianta (statine) si utilizarea inhibitorilor

enzimei de conversie = IECA.

Nitroglicerina se administreaza în perfuzie intravenoasa pentru a reduce tensiunea

arteriala sistolica cu 10% dar nu mai mica de 110 mmHg. In caz de hipotensiune se
ridica piciorul patului in pozitie Trendelemburg, iar in caz de tahicardie reflexa se
asociaza beta-blocante.

Prognostic

Durata medie de supravietuire nu difera notabil dupa procedurile chirurgicale comparativ

cu tratamentul medical conventional, dar calitatea vietii este incomparabila.

Factorii de prognostic negativ:

 lipsa ameliorarii dupa 48 de ore de terapie intensiva

 modificari EKG persistente sau episoade de ischemie silentioasa la
supravegherea Holter.

Angina Prinzmetal
Angina varianta sau angorul vasospastic este o forma speciala de angina instabila prin
spasm coronarian care determina ischemie transmurala acuta cu alterari EKG pasagere
de tip infractoid.

Spasmul coronarian acut este o contractie brusca, temporara cu o anumita localizare in

miocard corespunzator unei coronare. Spasmul încetineste sau opreste fluxul sanguin
prin artere si lipseste inima de O2 si nutrienti.Spasmul poate aparea in artere care apar
normale sau în cele ce au devenit calcificate datorita aterosclerozei. Spasmul arterial
coronar este o cauza a ischemiei cardiace si afecteaza aproximativ 4 din 100. 000 de
persoane si 2% din pacientii cu angina.

Spasmul poate fi silentios fara simptome sau poate apare la persoanele cu angina
stabila sau instabila. Apare de obicei ca o varianta a anginei, un tip de durere
retrosternala care pare a fi determinat de disfunctie endoteliala, o conditie patologica in
care arterele coronare pot apare normale dar nu functioneaza optim.

12
Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.

Factorii care declanseaza spasmul coronar sunt: consumul de alcool, emotiile puternice,
expunerea la frig si medicatia care determina vasoconstrictie. Consumul de cocaina si
fumatul poate provoca spasm coronarian sever prin cresterea travaliului cardiac. La
multe persoane angina varianta poate apare fara nici o cauza evidenta.

Simptomul principal este angina de repaus, spontana, intensa, prelungita (10-15minute),

survenind in primele ore ale diminetii, eventual cu orar fix. De obicei capacitatea de efort
este pastrata. Alte semne si simptome de însotire sunt: senzatia de presiune toracica,
de gheara, de sufocare, strivire. Durerea este severa si poate iradia spre gât, umar sau
brat. Persoana afectata îsi poate pierde cunostinta.

Testele necesare pentru a diagnostica spasmul coronar includ: angiografia coronara si

EKG-ul.

Scopul tratamentului este de a controla durerea si de a preveni infarctul miocardic.

Nitroglicerina este principalul agent vasodilatator utilizat in angina varianta.
Calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angina varianta fata de angina stabila.
Asocierea cu nitratii este benefica. Se pot asocia doua calciumblocante.

Prognosticul pacientilor este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani variaza intre 84-
98%. Mortalitatea si morbiditatea sunt dependente de boala aterosclerotica cauzatoare.
Pacientii fara stenoza de 70ani au o rata de supravietuire de 93% la 1 an, in timp ce cei
cu boala aterosclerotica multivasculara coronariana si angina varianta au doar 65%
sanse sa supravietuieasca la 1 an.

Patogenia Anginei Prinzmetal

Angina varianta este determinata de spasmul arterial coronarian focal si o anormalitate
generala a arterelor coronare. Spasmul aretrial focal apre de obicei la locul unei stenoze
sau adiacent acesteia. Un numar mare de pacienti prezinta o angiograma coronariana
normala desi au evidenta de boala aterosclerotica demonstrata prin examinarea
intravasculara echografica.

Factori de risc pentru Angina Prinzmetal

Factorii care pot declansa o criza de angina varianta cuprind:

 virsta inaintata, agregarea familiala prin poligenism cit si prin obiceiuri culinare
comune
 factori dietetici: consum caloric excesiv, consum de apa dura
 obezitatea
 fumatul
 sedentarismul, stressul emotional si profesional
 diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemia
 hipertensiunea arteriala, care creste stressul parietal coronarian.

Asocierea a 3 factori de risc majori (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat,

hipercolesterolemia) creste de 6 ori morbiditatea comparativ cu subiectii care prezinta
un singur factor de risc.

13
Semne si simptome

Angina varianta se declanseaza la repaus, spontan, cu episoade care au un ciclu

circadian, cele mai multe crize aparând dimineata devreme. Durerea este severa si
poate fi asociata cu palpitaii sau sincopa secundara aritmiilor. O parte din pacienti pot
prezenta un tonus vascular modificat si sa prezinte simptome ale migrenei si
fenomenului Raynaud.

Se poate asocia cu aritmii ventriculare severe, moarte subita (5-10% din cazuri) sau
evolutie spre infarct miocardic acut (20%). Adesea factorii de risc sunt nesemnificativi.
Nitroglicerina administrata este adeseori eficienta.

Diferentierea anginei instabile de cea varianta este dificila si necesita investigatii

speciale, incluzind angiografia coronara. Diferentierea se face arbitrar deoarece
vasospasmul este cauza si consecinta rupturii unei placi de aterom si trombozei arteriale
coronare la un pacient cu angina pectorala instabila, iar multi pacienti cu angina varianta
au boala arteriala coronariana obstructiva.

Absenta factorilor de risc pentru boala arteriala coronariana aterosclerotica sugereaza

angina varianta, desi fumatul este un factor de risc comun pentru ambele sindroame
clinice si este raportat la multi dintre pacientii cu angina varianta.

Infarctul miocardic este o complicatie a anginei varianta. Se dezvolta tipic in regiunea

corespunzatoare localizarii electrocardiografice a modificarilor intervenite in atacurile
anginoase primare. Acesta localizare sugereaza teoria conform careia vasospasmul
arterial coronarian este mecanismul primar.

Diagnostic

Studiile de laborator cuprind hemoleucograma completa, biochimia si profilul lipidic

pentru a exclude infectia, disfunctie plachetara primara, insuficienta renala,
hiperglicemia, dezechilibrul electrolitic si dislipidemia. Determinarea enzimelor cardiace
este importanta daca se suspecteaza un infarct miocardic imediat.

Confirmarea diagnosticului se realizeaza prin reproducerea crizei si alterarilor EKG la

testul cu ergonovina care declanseaza spasm coronarian. Testul se efectueaza prudent,
in doze progresive si sub monitorizare EKG, având la îndemina nitroglicerina pentru a
cupa criza prin injectare intravenoasa sau intracoronariana.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: infarctul miocardic acut,

ischemia silentioasa, angina stabila si instabila, dureri toracice de alte cauze:
pneumotorax, pneumonie, pleurezie, pirozis, ulcer perforat, radiculite.

Tratament

Pacientii cu angina varianta sunt internati pentru investigare si initierea terapiei

medicale. Prima masura este efectuarea unei electrocardiografii cu 12 derivatii care
trebuie repetata dupa fiecare episod de angina, monitorizarea telemetrica in primele 24-
48 de ore si enzimele cardiace.

Terapia medicala.

14
Acesta include initial administrarea de nitroglicerina sublingual sau intravenos si un
blocant de calciu oral.

Calciumblocantele.Toate calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angorul

vasospastic, de preferinta in doza maximala tolerata. Asocierea cu nitratii este benefica,
mecanismul de actiune fiind diferit. Se pot asocia si doua calciumblocante din subclase
diferite: dihidropirine si verapamil sau diltiazem.

Intreruperea brusca poate da rebound la nifedipina si verapamil, dar nu si la diltiazem.

Administrarea de durata a calciumblocantelor amelioreaza prognosticul pe termen lung.

Dieta.
Deoarece ateroscleroza este comuna între pacientii cu angina varianta, terapia prin
dieta pentru dislipidemie este utila.

Combaterea displipidemiei prin:

 evitarea alimentelor bogate in colesterol: creier, ficat, rinichi, unt, smintina, untura,
oua, ciocolata
 evitarea consumului caloric excesiv: zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool.

Sevrajul tabagic este un pas important in terapia anginei varianta. Majoritatea pacientilor
fiind fumatori, sevrajul imediat, total si definitiv constituie masura terapeutica
fundamentala si care poate permite reducerea progresiva pâna la suspendarea
medicatiei (in 12 luni).

Tratamentul chirurgical.

Revascularizarea percutana coronariana si chirurgia de by-pass coronarian pot fi utile la

pacientii cu manifestari mixte, care includ angina de repaus si cea de efort, cu afectarea
proximala a arterei coronare principale.

Prognostic

Prognosticul pacientilor cu angina varianta este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani

este de 84-98% iar supravietuirea fara infarct miocardic la 3 ani este de 63-98%.

15