Stagiul de Chirurgie

Investeste in oameni !
Universitatea Transilvania Braşov

Facultatea de Medicină
CAIET DE PRACTICĂ
Stagiul de chirurgie
Programul de studiu:
Medicină
anul IV ???
Realizat:
Prof. Dr. Alin Cucu
Student:
Coordonator de stagiu:
CUPRINS
Introducere 1
......................................................................... ........... 2
INTRODUCERE
Acest CAIET DE PRACTICA este un rezultat al gândirii

multidisciplinare realizat în dorinţa de a fi un ghid util în vederea
acumulării de cunoştinţe practice indispensabile.
Acest caiet trebuie considerat un instrument de lucru, care să
vă însoţească pe parcursul tuturor stagiilor practice.
El este structurat astfel încât să vă ghideze acumularea de noi
cunoştinţe în două etape: date teoretice de bază şi manopere
(gesturi) derivand şi subsumandu-se datelor teoretice, servind
instrucţia practică.
STUDENTUL
În dreptul fiecărui capitol ce trebuie parcurs studentul trebuie

sa completeze daca a văzut, a efectuat, nu a văzut sau nu a efectuat
manoperele impuse.
In momentul în care consideraţi că stăpâniţi perfect un
anumit gest daţi un raspuns afirmativ.
Atunci când consideraţi că trebuie să vă mai perfecţionaţi
solicitati ajutorul indrumatorului sau găsiti motivaţia în timp şi
locaţie de activitate (garzi, urgenţă, policlinică). Pentru a stăpâni
etapele de instruire trebuie ca pe parcursul diferitelor stagii să
cereţi, fără nici o rezervă ajutorul coordonatorului desemnat.
Etapele propuse de a fi parcurse nu sunt limitative, ele
reprezintând o bază indispensabilă pentru o formare medicală
practică de un nivel înalt, formare pe care o puteţi completa, în
mod util participând la activităţile specifice fiecărui serviciu
medical pe care îl veţi frecventa.
INDRUMATORUL
Va asigura, sub semnatură responsabilă, că studentul a văzut

sau a efectuat manoperele impuse (inclusiv în garzi, în program de
urgenţă, policlinică, indiferent de anul de practică).
Va ajuta studenţii în dificultate şi, ţinand cont de etica şi
deontologia medicală, conform codului de conduită şi de legislaţia
în vigoare, va demonstra sau va pune studentul sa fectueze
manoperele deficitare.
TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismele toracice reprezintă afectarea toracelui consecutiv

acţiunii unui agent extern violent.
Esenţial
 Bolnavul este de regulă victima unui traumatism prin accident de circu-

laţie, de muncă sau a unei agresiuni.
De regulă prezintă dureri toracice şi dispnee.
Capcane de evitat:
 bolnavul comatos - asociere cu un traumatism cranio - cerebral
 bolnavul şocat - posibilă hemoragie internă a cărei sursă trebuie căuta- tă
 în fracturile coastelor inferioare traumatismul poate fi toraco –
abdominal.
 Grad de urgenţă
 cod roşu pentru plăgile penetrante cu torace deschis şi traumatopnee,
voletul costal mobil sau toracele moale, rupturi traheo – bronşice, leziuni de
cord sau vase mari
 Mesaje de ajutor
La urgenţă cu cod roşu se solicită mijloc de transport specializat în re-
suscitare cardio – pulmonară.
 Prim ajutor
În plăgile penetrante cu torace deschis primul ajutor constă în închiderea
prin orice mijloc a toracelui (pansamente ocluzive impermeabile, folie de
polietilenă sau acoperirea cu palma).
 Transportul traumatizatului toracic
La urgenţă cod roşu transportul trebuie efectuat cu un mijloc specializat
în resuscitare cardio – pulmonară. Pentru traumatismele toracice evaluate ca
medii sau uşoare mijloacele de transport nu necesită dotare specială.
 Esenţa tratamentului spitalicesc
Explorări diagnostice de urgenţă:
Radiografia toracică şi pulmonară poate identifica leziunile.
Ultrasonografia este obligatorie la bolnavii cu traumatisme ale toracelui
inferior, putând evidenţia leziuni viscerale abdominale şi, în poziţie declivă,
colecţii pleurale sau pericardice greu de identificat pe radiografii efectuate
în decubit.
Capcane de evitat:
 Lipsa concordanţei între clinică sugestivă şi examenul radiologic iniţial
fără leziuni traumatice poate determina o evaluare de start falsă. Liza osoa-
să ulterioară sau creşterea numărului de incidenţe de radiografie poate
identifica leziunea osoasă.
În spital se continuă stabilizarea funcţiilor vitale ale bolnavului. Bilanţul
lezional complet şi evaluarea de către specialistul în chirurgie toracică con-
duc la decizia de intervenţie sau abstenţie chirurgicală.
 Locul medicului de familie în sistemul de asistenţă a traumatizatului
toracic
 Evaluează cât mai rapid posibil gradul de urgenţă.
 Emite mesajele de ajutor.
 Asigură tentativa de stabilizare a traumatizaţilor cu leziuni de cod roşu.
 Iniţiază resuscitarea cardio – respiratorie.
 Asigură abordul venos.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII
Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT
Cunoşti etapele de diagnostic etiologic în faţa următoarei
simptomatologii ? :
- traumatisme cutanate închise şi deschise
- plăgile penetrante cu torace deschis
- voletul costal mobil
- pneumotoracele sufocant
Să ştii să pui un diagnostic de :
- plăgi penetrante cu torace deschis
- volet costal mobil
- pneumotorace sufocant
Să cunoşti indicaţiile, costul, limitele şi să interpretezi rezultatele
examinărilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominală
- radiografie – Ct toracic si abdominal
Să ştii să efectuezi următoarele gesturi chirurgicale :
- sutură
- Inchiderea toracelui dechis traumatic
- sa imobilizezi un volet costal mobil
- sa drenezi un pneumotorace sufocant
Să cunoşti indicaţiile şi tehnica unei puncţii :
- pleurale
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdominale reprezintă afectarea abdomenului în

urma acţiunii unui agent extern violent.
Esenţial
 Bolnavul este de regulă victima unui traumatism prin accident de circu-

laţie, de muncă sau a unei agresiuni.
 De regulă prezintă dureri abdominale şi stare de şoc.
 În contuziile toracice inferioare cointeresarea abdominală este proba-
bilă.
 Leziunile pot apărea şi în doi timpi după un interval liber sau asimpto-
matic (contuzii abdominale, iatrogenie în leziunile de cauter din chirurgia
celioscopică).
 Traumatismele abdominale sunt responsabile de aproximativ 10% din
decesele traumatice.
 Implicarea izolată a abdomenului este rară, de regulă survenind în ca-
drul politraumatismelor.
Capcane de evitat:
 bolnavii cu fracturi multiple şi/sau stare comatoasă pot distrage atenţia
de la implicarea abdominală. Implicarea abdominală este, de fapt, leziunea
cu risc vital imediat.
 cod zero pentru bolnavul şocat.
La urgenţă cu cod zero se solicită mijloc de transport specializat în re-
suscitare cardio - pulmonară.
 Prim ajutor
 asigurarea unui abord venos cu recoltarea grupului sangvin în eventua-
litatea administrării de soluţii macromoleculare
 sondă de aspiraţie nazo - gastrică.
 Transportul traumatizatului abdominal

La urgenţă cod zero transportul trebuie asigurat cu un mijloc specializat
în resuscitare cardio – pulmonară. Pentru traumatismele evaluate ca medii
sau uşoare mijloacele de transport nu necesită dotare specială.
Explorări diagnostice în urgenţă

La bolnavul instabil, presiunea deciziei terapeutice nu oferă timpul pentru
explorări complementare. Puncţia abdominală şi, eventual, ecografia, pot fi
utilizate.
La bolnavul stabil radiografia toracică şi abdominală este necesară. E-
cografia abdominală poate pune în evidenţă colecţii intraperitoneale. Tomo-
grafia computerizată poate fi utilă dacă ecografia nu este relevantă.
Capcane de evitat:
 puncţia lavaj peritoneal nu mai are indicaţie. În plus, lavajul peritoneal
poate parazita ecogafia şi tomografia computerizată (CT) prin prezenţa li-
chidului de lavaj însuşi în peritoneu.
 Locul medicului de familie în asistenţa traumatizatului abdominal
 Evaluează cât mai rapid posibil gradul de urgenţă.
 Emite mesajele de ajutor.
 Asigură tentativa de stabilizare a traumatizaţilor cu leziuni de cod zero.
 Iniţiază resuscitarea cardio – respiratory.
 Asigură abordul venos.
simptomatologii ? :
- sindrom peritoneal
- durere abdominală
-contuzie abdominala
- CT abdominal
- arteriografie digestivă
- sutură
- punctie diagnostica abdomonala
Să supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )
Să cunoşti principiile, contraindicaţiile, riscurile şi consecinţele
funcţionale ale intervenţiilor chirurgicale importante, utilizate în
afecţiunile digestive
SEMIOLOGIE ŞI PATOLOGIE ARTERIALĂ
Esenţial
 Bolnavul cu patologie vasculară se prezintă cu obstrucţie cronică, cu is-

chemie acută, boală anevrismală şi boli funcţionale vasculare.
 Traumatismele arterelor sunt frecvente.
 Obstrucţia arterială acută, prin embolie, tromboză sau întreruperea
bruscă a fluxului de sânge prin traumatism sau disecţie reprezintă urgenţe
medico - chirurgicale majore.
 Bolile arteriale vasospastice reprezintă un grup de afecţiuni relativ frec-
vente, uneori la limita dintre patologia vasculară şi cea sistemică.
 Sindroamele de compresiune vasculară „de entrapment” realizează ob-
strucţie intermitentă a pachetului vascular şi nervos. În timp, pot constitui
leziuni organice obstructive sau degenerative - anevrismale.
 Palparea pulsului stabileşte sediul de obstacol.
 Ecografia Doppler şi arteriografia au scop diagnostic şi prognostic prin
evidenţierea patului vascular distal de obstacol.
Urgenţa majoră apare în rupturile anevrismale şi plăgile vaselor mari.
 Primul ajutor
Constă în hemostază şi repleţie volemică. Susţinerea funcţiilor vitale este
esenţială.
 Transportul bolnavului cu afecţiuni arteriale
Trebuie efectuat, în urgenţele majore, cu o salvare dotată pentru resus-
citare cardio – respiratorie.
 Esenţa ajutorului spitalicesc
Constă în evaluarea bolnavului şi a zonei ischemice, explorare Doppler şi,
dacă este necesară, arteriografie. Diagnosticul impune hemostaza în
traumatisme, reconstrucţia în anevrisme şi restabilirea fluxului arterial în is-
chemiile acute sau cronice.
 Locul medicului de familie în asistenţa bolnavilor cu arteriopatie
 Identifică tabloul clinic de prezentare.
 Evaluează cât mai rapid leziunea.
 Lansează mesaj de ajutor pentru transport adecvat.
 Instituie tratamentul de urgenţă. În hemoragii tentează hemostaza pro-
vizorie şi începe repleţia volemică. În caz de necesitate de administrare a
macromoleculelor recoltează grupul sanguin. În caz de ischemie acută in-
stituie terapia anticoagulantă, antispastică, simpaticolitică, antiagregantă şi
antialgică.
Capcane de evitat:
 confuzia sindromului de ischemie acută cu tromboflebita acută
 confuzia sediului înalt de claudicaţie cu sciatica sau coxartroza
 examinarea unilaterală a pulsului
 interpretarea sindromului de furt subclavicular ca epilepsie sau acci-
dent vascular cerebral. În această situaţie, anamneza şi absenţa pulsului la
membrul inferior stâng pune diagnosticul.
 interpretarea claudicaţiei mezenterice ca anorexie psihogenă
 lipsa de recunoaştere a ischemiei acute fruste.
Indiferent de tipul arteriopatiei, colaborarea strânsă între medicul de fa-
milie, internist, cardiolog şi chirurg cardiovascular este necesară pentru
identificarea soluţiilor terapeutice optime.
TAO ATS
vărsta < 40 ani > 40 ani
sex m indiferent
evoluţie progresivă
ischemie + -
ischemie acută - +
calcificări - +
angor - +
dislipidemie - +
fumat ++ ±
arteriografie colaterale ax principal
puls axial + -
Tabelul 1. Diagnostic diferenţial TAO – arteriopatia aterosclerotică
Tratamentul este similar celui din ateroscleroză (mai puţin tratamentul

metabolic), cu următoarele particularităţi:
 abandonarea imediată, definitivă şi totală a fumatului
 evitarea expunerii la frig
 asanarea focarelor de infecţie
 cură de tetracicline (la pacienţii la care se depistează rickettsioze)
 modificarea reactivităţii (piretoterapie)
 pe plan chirurgical îşi găsesc aplicabilitatea intervenţiile hiperemi-
ante şi mutilante.
simptomatologii ? :
- sindromul de ischemie arteriala acuta (5P)
-Sindromul de ischemie arteriala cronica
- sindromul de ischemie arteriala acuta (5P)
-Sindromul de ischemie arteriala cronica
EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

- Angio CT
- arteriografie in diferite tehnici
TERAPIE
Să ştii să prescrii şi să supraveghezi terapia necesară pentru patologia
următoare :
-in primele 0-6 ore
TROMBOFLEBITA PROFUNDĂ
Flebitele reprezintă afecţiuni ale venelor care au ca trăsătură comună

asocierea trombozei cu o reacţie inflamatorie parietală.
Esenţial
 Bolnavul prezintă alterarea stării generale, în funcţie de localizarea şi

extinderea procesului tromboflebitic (febril sau subfebril, tahicardie, anxios),
prezentând durere intensă la nivelul membrului inferior, impotenţă funcţio-
nală, edem important.
 Clinic
Perioada de debut este caracterizată prin:
 anxietate, nelinişte
 subfebrilitate
 puls căţărător
 semne locale:
o durere spontană
o durere provocată
o edem de vecinătate
o dilatarea venelor superficiale din vecinătate.
Perioada de stare este caracterizată prin:
 anxietate, febră, tahicardie
 semne locale:
o durere spontană şi provocată intensă
o impotenţă funcţională
o edem important.
 Paraclinic
Pe lângă examenul clinic care este deosebit de important şi stabileşte
diagnosticul, uzual, trebuie luate în considerare explorarea Doppler, proba
Perthes şi eventual, efectuarea unei flebografii.
Tromboflebita profundă este o urgenţă care trebuie tratată în mediu spi-
talicesc, în primul rând prin complicaţiile deosebit de grave care pot surve-
ni:
 embolia pulmonară
 gangrena venoasă
 sindromul posttrombotic.
 Tratamentul tromboflebitei
Tratamentul are ca scop restabilirea fluxului sanguin prin lumenul venos
afectat şi trebuie aplicat precoce:
 tratament trombolitic (administrare de streptokinază, urokinază) – reali-
zează liza intravitală a trombusului
 tratamentul anticoagulant (heparina şi derivaţi cu greutate moleculară
mică, substanţe cumarinice) - opreşte evoluţia şi extensia trombusului, fa-
vorizând acţiunea fibrinolitică a organismului
 tratamentul chirurgical (trombectomia, ligaturi venoase, flebectomia, fil-
tre de venă cavă)

 metode complementare (antalgice, antiinflamatorii, antiagregante, anti-
biotice, trofice venoase, combaterea stazei venoase).
 Locul medicului de familie
 Urmăreşte bolnavii cu risc crescut de apariţie a tromboflebitelor profun-
de.
 Recunoaşte aceste afecţiuni şi îndrumă bolnavul spre spital în vederea
unui tratament corect şi susţinut.
Deosebit de importantă este urmărirea acestor bolnavi care în mare parte
pot dezvolta un sindrom posttrombotic.
Deosebim două stadii :

1. stadiul de flebotromboză, în care aderenţa parietală a trombusului este
limitată, interesând numai capul trombului (tromb alb). Semnele clinice sunt
reduse (obstrucţia venei nu este totală), incidenţa emboliei pulmonare fiind
maximă. Asocierea flebotrombozei cu embolia pulmonară defineşte terme-
nul de boala trombo - embolică.
2. stadiul de tromboflebită, în care aderenţa trombului la perete este
completă, cu obstrucţia completă a lumenului venos iar reacţia inflamatorie
de tip aseptic se extinde cuprinzând peretele venos şi ţesuturile perivenoa-
se. Embolia pulmonară scade ca frecvenţă dar poate apărea gangrena
venoasă. În evoluţie trombusul suferă procese de liză şi de organizare, de
repermeabilizare, cu distrugerea aparatului valvular şi compromiterea func-
ţiei hemodinamice a segmentului venos, ducând la apariţia sindromului
posttrombotic cu insuficienţă venoasă cronică.
simptomatologii ? :
Edem acut sau cronic al membrelor inferioare sau superioare
Tromboflebita superficiala/profunda
- ecografie Doppler venos
- Drenajul postural
- Compresia externa
următoare :
-Terapia anticoagulanta initiala

PATOLOGIE VENOASĂ SUPERFICIALĂ
Esenţial - boala varicoasă
Pacient (cel mai frecvent pacientă) cu asociere de factori endogeni

(constituţonali – obezitate, laxitate ligamentară hernii, picior plat, disfuncţii
endocrine, multiparitate) şi exogeni (ocupaţionali - ortostatism, eforturi fizi-
ce,căldura excesivă), care favorizează disfuncţia primară a sistemului ve-
nos superficial al membrelor inferioare.
Indiferent de factorul patogenetic iniţial (incompetenţa valvulei ostiale sa-
feniene, perete venos lax, supraîncărcare prin anastomozele arteriolo - ve-
nulare), rezultatul este refluxul sangvin în ortostatism. În timp sunt coafec-
tate venele perforante şi axul venos profund, cu instalarea insuficienţei ve-
noase cronice globale a membrului, situaţie fiziopatologică ce deschide ca-
lea tulburărilor trofice. Macroscopic, aspectul este de: vene dilatate, sinu-
oase, cu alternanţa de hipertrofie şi atrofie parietală, „pachete varicoase“ iar
microscopic se produc: înlocuirea elementelor elastice şi musculare cu fibre
de colagen, distrucţii valvulare, leziuni endoteliale, microangiopatie.
 Evoluţia este în perioade:
 de debut sau prevaricoasă
 de stare sau varice constituite
 de complicaţii.
 Clinic
Acuzele sunt iniţial subiective (disconfort gambier dupa ortostatism sau
eforturi izometrice), ulterior apar dilataţiile venoase permanente (sistemati-
zate - pe teritoriul unei vene safene - sau nesistematizate) şi complicaţiile
generale (rar) sau locale (venoase şi extravenoase), cea mai gravă fiind ul-
cerul varicos.
 Diagnosticul pozitiv
Este predominant clinic. Explorarea paraclinică indispensabilă este eco-
grafia Doppler.
 Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu varicele secundare.
În general, boala varicoasă nu constituie o urgenţă, cu excepţia infecţii-
lor acute (erizipel, celulită), a tromboflebitei superficiale şi a rupturii
varicea-le (adesea urgenţă maximă).
 Profilaxie
Profilaxia se adresează grupelor de risc, tratament precoce pentru boala
instalată.
 Tratament
Măsurile paliative sunt multiple, cele mai importante fiind cura veno –
capilaro - limfotropă (Detralex) şi contenţia elastică externă.
Măsurile cu viză curativă sunt:
 scleroterapia (medicamentoasă, laser, insăilări de catgut)
 rezecţia chirurgicală (safenectomie + pachete varicoase + ligatura
perforantelor incompetente = terapie completă).
În formele incipiente se poate încerca prezervarea safenei prin recalibra-
rea valvulei ostiale.
Tratamentul tulburărilor trofice este foarte dificil, complex (dermatologic,
sclerozant, chirurgical, plastic).
Tratamentul spitalicesc este necesar în prima etapa a curelor dermatolo-
gice şi în cura chirurgicală. Intervenţiile chirurgicale cu amploare limitată se
pot efectua şi în regim ambulator.
 Rolul medicului de familie în sistemul de asistenţă al pacientului cu
boală venoasă superficială
 Încadrează pacienţii în grupa de risc pentru boala varicoasă.
 Ridică suspiciunea de boala varicoasă şi dirijează pacientul la medical
specialist (angiolog, chirurg general, chirurg vascular) pentru confirmare
sau infirmare.
 Conduce tratamentul medicamentos flebo – capilaro – limfotrop.
 Dispensarizează bolnavul după cura de specialitate.
 Face educaţie sanitară în populaţia generală.
Capcane de evitat:
 confuzia cu afecţiuni nonvenoase
 confuzia cu varicele secundare
 temporizarea excesivă, supraevaluarea tratamentului medicamentos
 utilizarea de tratamente locale empirice (risc de eczematizare)
 imobilizarea la pat în flebitele superficiale (risc de flebită profundă)
 aplicarea de garou proximal de ruptura variceală
 slăbirea vigilenţei după tratamente cu viză curativă.
simptomatologii ?
-dilatatii ale venelor superficiale
-Insuficienta venoasa cronica (Clasificare CEAP, cu ajutorul vizual al
tabelulului de clasificare disponibil in toate cabinetele medicilor de familie)
-Sa examinezi sistemul venos superficial la orice prezentate a bolnav(ului)
(ei)
Să cunoşti
-proba celor 3 garouri
-proba Perthes
- Eco Doppler venos

TERAPIE
Să ştii să administrezi flebotropele si sa recomanzi contentia
externa
- contenţie elastică
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC
Esenţial
În afecţiuni ale sistemului limfatic trebuie să ne gândim la cele do-

uă componente ale acestuia – vasele limfatice şi ganglionii limfatici.
În afecţiuni ale vaselor limfatice semnul caracteristic este prezenţa ede-
mului (în general dur, permanent).
În afecţiunile nodulilor limfatici caracteristică este prezenţa adenopatiilor,
sigur, cu caracteristici în funcţie de etiologia acestor afectări ganglionare.
 Clinica
În afecţiuni ale ganglionilor limfatici caracteristică este prezenţa adeno-
patiilor. Prin palpare este necesar să se stabilească localizarea, forma, mă-
rimea, consistenţa, aderenţa între ei sau la structurile vecine. În adenopatii-
le inflamatorii aceştia sunt mobili, fermi, sensibili la palpare, cu fenomene
inflamatorii localizate la tegumentele suprajacente. Adenopatiile neoplazi-
ce sunt dure, fixate în bloc la planurile din jur, nedureroase.
Afecţiunile vaselor limfatice se caracterizează prin prezenţa edemului.
 Explorări paraclinice
Pot fi luate în discuţie:
 limfografia
 explorarea cu substanţe radioactive
 explorarea prin difuziune de colorant.
Frecvent în afecţiunile sistemului limfatic diagnosticul de certitudine se pu-
ne prin biopsia chirurgicală.
Sigur că afectarea sistemului limfatic, în cele mai frecvente cazuri nu re-
prezintă o urgenţă chirurgicală dar impune începerea unor investigaţii care
să stabilească cauza care a determinat această afectare.
 depistează aceste afecţiuni
 îndrumă bolnavul spre efectuarea investigaţiilor specifice.
 Tratamentul
Tratamentul se adresează eliminării cauzelor generatoare de edem lim-
fatic sau adenopatii (tratamentul corect al infecţiilor, tratament citostatic în
afecţiuni maligne, etc.). În limfedemul voluminos se poate încerca trata-
mentul chirurgical – procedee de drenaj limfatic (limfangioplastia) sau me-
tode de exereză limfatică (limfangiectomia).
Sistemul limfatic drenează excesul de lichide libere din spaţiile interstiţi-
ale. La om, în condiţii de repaus, fluxul limfatic total este de aproximativ
3000 ml/zi (120 ml/h). Ductul toracic drenează circa 100 ml/h şi celelalte
colectoare 20 ml/h.
Limfa conţine:
 electroliţi (concentraţie asemănătoare cu cea plasmatică)
 proteine (concentraţie mai mică decât cea din plasmă - 2g/100 ml
 proteine; în limfaticele ficatului - 6 g/100 ml)
 factori ai coagulării (explică coagularea plasmei, deşi nu conţine
trombocite)
 enzime plasmatice
 factori umorali ai imunităţii
 hormoni cu moleculă mică
 lipide (lipoproteine)
 alte componente.
simptomatologii ? :
-edem limfatic
-angiodermita
-leziune trofica posttraumatica sau spontana
Să interpretezi rezultatele examinărilor complementare, cel mai
frecvent utilizate :
- limfografiei
- flebografiei si ecografiei Doppler venoase

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
Esenţial
 Orice simptomatologie (tumorală, dureroasă, secretantă în afara

lactaţiei) este, până la proba contrarie, cancer mamar.
Imensa majoritate a patologiei este reprezentată de sexul feminin care se
prezintă pentru trei categorii de simptome: tumori, dureri şi secreţii ma-
melonare. Aproximativ 2/3 dintre bolnave sunt în perioada pre şi postme-
nopauză. În anumite situaţii bolnava se prezintă cu ulceraţii perimamelo-
nare, retracţii sau creşteri importante de volum mamar.
 Educaţia de autopalpare a bolnavelor este esenţială pentru descoperi-
rea modificărilor glandei mamare. Studii statistice semnificative au consta-
tat că 85% dintre tumori sunt descoperite de către bolnavi.
Autoexaminarea cuprinde inspecţia (fiecare femeie „îşi cunoaşte sânii”),
remarcând modificări de formă. Autoexaminarea cuprinde şi autopalparea.
Bolnavele vor fi învăţate să se examineze în aceeaşi ordine, indiferent de
cadranul de pornire a palpării. Autopalparea zonei mamelonare şi a şanţu-
rilor submamare este importantă.
 Examinarea sistematică a glandei mamare de către medic este esenţia-
lă pentru screening-ul clinic al tumorilor mamare.
Screening-ul prin mamografie, prevăzut legal dar neutilizat în realitate,
este metoda cea mai fidelă de diagnostic precoce.
 Antecedentele personale şi heredo - colaterale de boală neoplazică im-
pun încadrarea bolnavilor în populaţia cu risc crescut de cancer mamar,
obligând medicul la monitorizare activă, la intervale mai scurte a acestui
grup.
Nu reprezintă o urgenţă per se dar orice tulburare mamară trebuie inves-
tigată în cel mai scurt timp.
 Esenţa ajutorului intraspitalicesc
Constă în stabilirea diagnosticului şi pentru decizie de algoritm terapeutic
(în comisia oncologică ).
 Locul medicului de familie în sistemul de asistenţă a bolnavilor cu
patologie mamară
 Educă populaţia feminină pentru tehnicile de autoexaminare.
 Educă bolnavii să se prezinte la medic la orice simptom mamar.
 Examinează activ la orice consult solicitat şi, periodic, populaţia femini-
nă înscrisă pe listele de asistenţă.
 Asigură circuitul bolnavului prin explorare mamografică şi ecografie
mamară, prezentarea bolnavului la comisia oncologică şi închide cercul prin
feed - back realizat de scrisoarea medicală.
 Monitorizează evoluţia postterapeutică a bolnavului, reluând circuitul
anterior ori de câte ori este necesar.
Clinic, sistemul Tumoră, Nodul (Ganglion), Metastază (TNM) este de

primă utilitate permiţând şi realizarea unor stadii clinice complexe
(TNM I - IV). La această stadializare TNM se adaugă încă o literă – G,
reprezentând rezultatul EHP în care identifică gradul de diferenţiere celulară
din tumoră. În sistemul clinic, fără EHP, se utilizează genericul Gx.
Sistemul TNM oferă, din punct de vedere practic, următoarele situaţii:
 Tumora primară (T)
o Tx – tumoră ocultă
o T1 – tumoră < 2 cm
o T2 – tumoră între 2 - 5 cm
o T3 – tumoră > 5 cm
o T4 – tumoră extinsă la peretele toracic sau tegument, indiferent de
dimensiune
- T4a- cu extensie la peretele toracic
- T4b- cu extensie sau invazie tegumentară
- T4c = T4a + T4b
- T4d - cancerul inflamator (mastita carcinomatoasă)
 Ganglioni (N)
o N0 – fără adenopatie
o N1 – adenopatie axilară
o N2 – adenopatie fixată, confluentă
o N3 – adenopatie supra/subclaviculară sau mamară internă
 Metastază (M)
o Mx – metastază necunoscută
o M0 – metastază inexistentă
o M1 – metastază la distanţă prezentă
 Gradul de diferenţiere histologică (G)
o Gx – grad necunoscut
o G1 – bine diferenţiat
o G2 – mediu diferenţiat
o G3 – slab diferenţiat
o G4 – nediferenţiat
Este importantă combinarea elementelor de detaliu stadial (TNMG) pentru
conturarea unor stadii clinice, cu implicaţie terapeutică şi prognostică.
Stadiile clinice uzuale sunt:
 stadiul I T1N0M0
 stadiul II T2N0 - 1M0
 stadiul III
N2M0
o T3
o T1-4a-b
 stadiul IV orice T, orice N, M1
Singurul element care permite evoluţia stadială şi a efectelor terapeutice
este implicarea ganglionilor axilari. Realizarea unei hărţi a axilei cu eviden-
ţierea gradului, ciclic şi histologic a invaziei axilare dirijează protocolul de
tratament.
Cu cât numărul de ganglioni axilari disecaţi şi implicaţi este mai redus, cu
atât şansele de supravieţuire sunt mai mari.
5.5. Clinica în cancerul mamar poate îmbrăca toate aspectele descrise la
generalităţi. Aspectul glandei poate fi normal. Glanda poate prezenta re-
tracţii cu sau fără exulceraţii superficiale. Glandele mamare pot fi asimetric
sau simetric deformate iar creşterea de volum poate fi menţionată ca fiind
importantă.
Din raţiuni practice se utilizează clinic, două elemente clinice:
 cancerul incipient
 cancerul diseminat local şi metastatic.
5.5.1. Cancerul mamar incipient (neavansat) poate pune în evidenţă
modificări de simetrie mamară; mamografic apar microcalcificări sau spi-
culi. Durerea apare rar, tardiv, fără specificitate.
În această situaţie, imaginea tumorală, redusă ca dimensiuni, poate avea
caracterele maligne. Masa tumorală poate fi evidenţiată la o mamografie in-
cidentală, de screening sau poate exista o masă tumorală solidă.
Contextul clinic şi imagistic impune diagnosticul microscopic, puncţia -
citologie pozitivă. Puncţia - citologie repetat negativă impune biopsia
chirurgicală şi EHP. Biologia de evoluţie naturală a cancerului de sân
presupune o evoluţie de 1 - 2 ani până la validarea simptomatologiei. Acest
timp de 1 – 2 ani este pierdut, de regulă prin nerecunoaşterea sau omiterea
diagnosticului de cancer.
În stadiul de cancer mamar neavansat diagnosticul se bazează pe datele
clinice, mamografice cu modificările menţionate şi puncţie - citologie. Repe-
tăm că biopsia chirurgicală este necesară în orice caz de irelevanţă a celor-
lalte examinări.
Cancerul mamar neavansat invaziv impune o asociere a clinicii cu da-
tele anatomo - patologice.
Caracterul ductal invaziv este cel mai frecvent tip de cancer mamar. Are
un caracter de multilocularitate şi induce rapid retracţii şi calcificări mama-
re.
Cancerul tubular poate fi adesea ocult. Cancerul medular apare de regulă în
postmenopauză şi are o evoluţie lentă.
Formele rare de cancer au o evoluţie locală lentă. O menţiune în cadrul
cancerului mamar neavansat o reprezintă boala Paget.
Boala Paget poate fi asociată unui cancer intraductal, fiind un cancer al
regiunii mamelonare. Leziunea iniţială este de tip eczemă, putând induce în
eroare prin încadrarea ca boală dermatologică. Pot exista secreţii mamelo-
nare. Celulele în microscopie sunt tipice, interesând iniţial suprafaţa tegu-
mentului şi ulterior toată grosimea sa. Leziunea poate fi limitată la tegu-
mentul areolar sau poate avea şi evoluţie intracanaliculară.
5.5.2. Cancerul mamar diseminat local şi metastatic. Tabloul clinic în
cancerul avansat local şi metastatic constă în apariţia elementelor descrise în
partea de generalităţi.
Examenul obiectiv pune în evidenţă tumora dură, aderentă superficial şi
profund, cu sau fără tulburări trofice tegumentare. Nodulii de permeaţie pot
fi observaţi, există adenopatie axilară şi/sau supraclaviculară. Ca şi gravita-
te menţionăm mastita carcinomatoasă, în care sânul este turgescent, mărit
de volum, cu dureri de intensitate medie şi tegumente de culoare roşie. Pal-
parea insistentă poate pune în evidenţă într-un placard inflamator difuz o
formaţiune tumorală. De regulă există adenopatie axilară confluentă.
Mamografia (vezi capitolul explorări mamare) poate pune în evidenţă
prezenţa, într-o zonă inflamatorie glandulară, a unei formaţiuni tumorale cu
multiple calcificări şi spiculi.
Explorarea radiologică a plămânului, ecografia abdominală, CT toraco –
abdominal sunt necesare pentru completarea inventarului lezional.
6. Tratamentul cancerului mamar cunoaşte cele două aspecte: al cance-
rului mamar neavansat şi al cancerului mamar local avansat şi metastatic.
Tratamentul în cancerul mamar este constituit din evaluarea permanentă a
datelor clinice şi paraclinice.
Examenul clinic, mamografia, ecografia şi puncţia - citologie mamară in-
tră în protocolul terapeutic al comisiei oncologice.
Aspectul clinic şi mamografic, asociat cu o citologie pozitivă pentru can-
cer mamar impune chimioterapie asociată sau nu radioterapiei locale şi cu
acoperire ganglionară. Radioterapia preoperatorie poate produce modificări
trofice cutanate care să ridice probleme în momentul actului chirurgical.
Dacă datele clinice, mamografice şi citologice (la puncţii repetate) sunt
irelevante în prezenţa unei tumori mamare, biopsia chirurgicală, EHP ex-
temporaneu şi decizia ulterioară sunt necesare (fig. 1).
axila
+
EHP negativ
sector simplu
± mastectomie (> 4 – 5 cm)
Fig. 1 Principii de tratament chirurgical

În caz de EHP extemporaneu fără malignitate intervenţia se limitează la
sectorectomie.
Dacă EHP extemporaneu pune în evidenţă celule canceroase, atitudinea
este diferenţiată după dimensiunea tumorii şi volumul sânului. Dacă tumora
este T1, eventual T2 şi volumul sânului permite respectarea unei limite de
minim 2,5 cm în toate punctele cardinale sectorectomia este suficientă,
asociată evidării ganglionare axilare. Dacă tumora malignă survine pe sân
mic care nu permite respectarea securitaţii oncologice sau care apare în
cadranul central, mastectomia cu evidare ganglionară axilară este necesa- ră.
În caz de mastectomie intră în discuţie, în scop estetic, reconstrucţia
imediată sau ulterioară, prin mijloace plastice, a sânului.
Rezultatul EHP la parafină care evidenţiază tipul histologic de cancer tre-
buie corelat, pentru stabilirea unui protocol oncologic adecvat, cu gradul de
invazie - metastază a ganglionilor axilari. De fapt, evidarea ganglionară
axi-lară reprezintă cheia stadializării bolnavelor cu cancer mamar şi
opţiunea pentru un protocol terapeutic postchirurgical (schema 1)
Excizie + axila
 
ggl + ggl -
RT + PCT
   
FSN recidiva FSN
metastaza
 
endocrin + endocrin –
HT RT paliativ
PCT PCT
Rx paliativ IT
Schema 1. Protocol terapeutic postchirurgical
PCT – polichimioterapie; IT – imunoterapie; HT – hormonoterapie; RT –

radioterapie; FSN – fără semne de neoplazie
6.1. Sinteza practică a tratamentului în cancerul mamar

 stadiile I – II - sectorectomie + evidare ganglionară + radioterapie
o ganglioni axilari negativi: radioterapie de perete toracic şi arii
ganglionare
o ganglioni axilari pozitivi: chimioterapie şi radioterapie
La femeile tinere cu receptori estrogenici prezenţi în tumoră
ooforectomia celioscopică, chirurgicală, chimică (Zoladex) sau
radioterapică este necesară.
în postmenopauză - chimioterapie opţională asociată terapiei
Cunoşti etapele de diagnostic în faţa următoarei simptomatologii ? :
- Tulburare mamara
- Orice simptomatologie (tumorală, dureroasă, secretantă în afara

lactaţiei) este, până la proba contrarie, cancer mamar.
- tumoră de sân
- mamografie
-ecografie mamara

- examinarea glandei mamare si a axilei
-Drenajul axilar
- Plaga operatorie
- Criteriile de suprimare a tubului de dren axilar

PATOLOGIA ESOFAGIANĂ
Esenţial
 Orice disfagie trebuie considerată de practician ca fiind cancer

esofagian (CE) şi necesită explorare complementară.
 Bolnavul se prezintă cu semnele tipice sau fruste ale sindromului esofa-
gian (disfagie, durere, sialoree şi scădere ponderală). Elementul constant este
disfagia.
 Examenul endoscopic, sensibilizat cu derivaţi iodaţi şi biopsia pot pune
în evidenţă leziunile intraepiteliale sau superficiale.
 Nu necesită prim ajutor şi transport special decât în cazul fistulelor eso-
traheale cu insuficienţă respiratorie acută.
 Manifestarea clinică în bolile esofagului este cea a sindromului esofagi-
an.
 Sindromul esofagian poate fi tipic sau frust.
Sindromul esofagian cuprinde, de regulă, elemente caracteristice.
Expresia cea mai fidelă este disfagia.
 Apariţia infecţiilor respiratorii repetate, asociate reflexului de tuse la de-
glutiţie semnifică, de regulă, constituirea unei fistule eso - traheale sau eso-
bronşice.
 În cazul refluxului gastro - esofagian, endoscopia şi biopsia sunt obliga-
torii.
 Evoluţia lentă, locală şi generală, a CE impune diagnosticul precoce, cu
şanse bune de supravieţuire.
 Locul medicului de familie în afecţiunile esofagiene

 Asigură primul ajutor la bolnavii şocaţi în caz de esofagită acută postca-
ustică.
 Evaluează orice bolnav cu disfagie şi scădere ponderală rapidă.
 Asigură circuitul de explorare a bolnavului şi trimiterea, după stabilirea
diagnosticului, într-un serviciu de performanţă în chirurgia esofagiană.
Capcane de evitat:
 interpretarea disfagiei cervicale ca fiind în cadrul isteriei
 etichetarea ca suferinţă bronho - pulmonară a fistulei eso – traheale
(tardiv)
administrarea de antispastice în megaesofag (achalazie)
simptomatologii ? :
- disfagie
- endoscopie digestivă
- eco – endoscopie digestivă
- CT abdominal
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
Esenţial
 Boala ulceroasă, în localizarea gastrică şi duodenală nu este chirur-

gicală decât prin rezistenţa la tratament sau prin complicaţiile sale.
 Simptomatologia dureroasă acută epigastrică ridică, înainte de orice,
problema unei apendicite acute.
 Bolnavul cu ulcer gastric şi duodenal (UGD) se prezintă cu dureri epi-
gastrice ritmate alimentar şi sezonier (primăvară - toamnă).
 Simptomatologia algică postalimentară (mica periodicitate) poate oferi
date de topografie a leziunii ulceroase.
 Apariţia vărsăturilor poate face parte din simptomatologia uzuală ulce-
roasă dar poate pune problema insuficienţei evacuatorii gastrice (SP).
 Explorarea indispensabilă diagnostică este endoscopia digestivă supe-
rioară (EDS) cu biopsie şi identificarea Helicobacter Pylori.
 UGD devine urgenţă majoră doar în caz de hemoragie.
 Penetraţia şi stenoza sunt urgenţe cu indicaţie chirurgicală relative.
 Transportul se face în caz de urgenţă majoră cu mijloc specializat.
 Pneumoperitoneul este normal întâlnit postoperator şi necesită evaluare
în dinamică.
Capcane de evitat:
 Durerea epigastrică acută poate marca debutul apendicitei acute.
 Simptomatologia cu colorit biliar, mai ales la persoanele suprapondera-
le poate avea semnificaţia unui ulcer postbulbar, cu semne de împrumut
veziculare.
 Ulcerul necomplicat nu necesită spitalizare, terapia ambulatorie fiind po-
sibilă.
 Ulcerul perforat se internează şi se operează, celioscopic sau clasic.
 Hemoragia ulceroasă se internează în serviciul de gatroenterologie, cu
posibilitate rapidă de endoscopie intervenţională.
 Celelalte complicaţii ulceroase trebuie investigate în serviciul de gastro-
enterologie şi transferate pentru operaţie după un consult prealabil.
 Locul medicului de familie în sistemul de asistenţă al bolnavului
ulceros
 Stabileşte agregarea familială în boala ulceroasă.
 Identifică sindromul dispeptic ulceros.
 Îndrumă bolnavul la radiologie şi, mai ales, la EDS.
 Tratează leziunea ulceroasă conform consensului de la Maastricht –
1997 (Losec 20 mg + Klacid 500 mg + Amoxicilină 1 g/de două ori/zi, timp
de 7 zile).
 Monitorizează şi integrează controlul postterapeutic clinic şi endosco-
pic.
 Identifică, la debut, complicaţiile.
Nu vom discuta, decât în limita minimului necesar, datele de

etiopatogenie, fiziopatologie a secreţiei gastrice şi a bolii ulceroase,
simptomatologie, explorare, diagnostic pozitiv şi diferenţial şi tratament
medicamentos al bolii ulceroase. Ne vom referi în exclusivitate la
indicaţiile tratamentului chirurgical în ulcer. Pentru prima dară, indi-
caţiile terapeutice în literatură au fost stabilite la o conferinţă medico -
chirurgicală, Iaşi în anii ’50. Criteriile actuale de indicaţie operatorie au
fost postulate la Congresul Naţional de Gastroenterologie – Sinaia
simptomatologii ? :
- disfagie
- dispepsie de etaj abdominal superior
- sa indrumi pentru Endoscopie Digestiva Superioara orice bolnav cu
dispepsie de etaj abdominal superior si/sau HDS
- ulcer gastric, duodenal
- CT abdominal
- arteriografie digestivă
următoare :
- ulcer gastric, duodenal ( regim alimentar şi terapie )

PATOLOGIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Esenţial
 Bolnavul cu aspect supraponderal sau obez se prezintă de regulă cu

dureri în cadranul superior drept, vărsături, balonări constipaţie sau diaree şi
icter. În anumite situaţii, există concomitenţe litiazice de căi biliare şi reno -
ureterale.
 Explorările indispensabile pentru diagnostic sunt ecografia (US), cole-
cistocolangiografia, inclusiv în variantă de colangiopancreatografie endo-
scopică retrogradă (ERCP). Accesibilitatea bolnavilor la US şi efectuarea
examinării la cererea pacientului, pot pune în evidenţă, ca „incidentalom”,
prezenţa litiazei biliare, în absenţa oricărei simptomatologii.
 Prim ajutor
Primul ajutor necesar este în colica biliară şi colecistita acută, unde tera-
pia antispastică şi antialgică este benefică.
 Transportul
Trimiterea bolnavului de urgenţă cu mijloc de transport nespecializat se
impune.
 Se practică bilanţul clinic şi ecografic al bolnavului.
 Se începe sau se continuă terapia antispastică, antialgică şi antibiotică.
 În caz de abdomen acut, intervenţia chirurgicală se impune de urgenţă,
după o minimă pregătire.
 Celelalte cazuri beneficiază de chirurgie programată.
 Rolul medicului de familie în asistenţa bolnavului cu patologie a
căilor biliare extrahepatice
 Recunoaşte colica biliară şi colicistita acută.
 Dispensarizează bolnavii cu litiază biliară asimptomatică, descoperită
incidental.
 Trimite bolnavul la specialistul chirurg în momentul în care litiaza bi-
liară devine simptomatică. De principiu, litiaza biliară asimptomatică nu
se operează.
 Monitorizează evoluţia postoperatorie, evoluţia postcolecistectomie a
bolnavilor.
 Suprimă firele de sutură.
 Semnalează complicaţiile postoperatorii şi reevaluează bolnavul în con-
sult cu imagistul şi chirurgul.
Capcane de evitat:
 Apendicita acută la debut poate mima o colică biliară frustă.
 Apendicita subhepatică cu bloc apendicular poate mima un bloc perico-
lecistic.
 Tumorile colonului drept, prin caracterul lor inflamator, pot mima un
bloc
pericolecistic.
 Conturul hidropsului vezicular şi al blocului pericolecistic se desenează
pe tegument cu marker permanent. Se înscrie pe margine momentul
examinării. Se evită astfel aproximările clinice subiective. Marcajul poate fi
făcut sub control ecografic (ball – pen marking).

 În sindromul icteric este necesar diagnosticul diferenţial între icterele
hepato - celulare, hemolitice şi mecanice. Elementele clinice antecedente,
durerea, aspectul materiilor fecale şi ecografia simplifică demersul
diagnostic.
simptomatologii ? :
- apendicită
- colecistită
- CT abdominal
următoare :
- colica biliara
- sindrom icteric
- pancreatită ( regim alimentar şi terapie )
Să cunoşti etapele de diagnostic etiologic în faţa următoarei
simptomatologii :
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Esenţial
 Bolnavul se prezintă cu un sindrom dureros de cadran superior drept,

drept, nesistematizat, cu semne de alergie mergând până la şoc anafilactic. În
anumite situaţii (ruptură în venă cavă, bazinet), semnele pot fi specifice
leziunii.
 Orice bolnav cu alergie instalată „de novo” la maturitate, trebuie
suspicionat de parazitoză.
 De multe ori, diagnosticul chistului hidatic hepatic (KHH) este incidental
în cadrul ecografiei.
Anumite profesiuni (cioban, măcelar, grădinar) sau posesorii de câini pot
reprezenta populaţia de risc pentru KHH.
 Examinarea diagnostică esenţială este ecografia.
Ecografia evidenţiază prezenţa în ficat a unei formaţiuni transsonice
având conţinut clar sau parţial transsonic (infecţie), conţinând, de regulă în
interior, alte formaţiuni cu caracter identic. Parenchimul hepatic este hipere-
cogen. Calea biliară principală (CBP) poate fi dilatată, conţinând formaţiuni
sferice având caracterele formaţiunilor din chist (vezicule fiice migrate).
Ecografia poate evidenţia şi concomitenţe de leziune hidatică în alte visce-
re abdominale.
Radiografia pulmonară poate evidenţia prezenţa unui chist hidatic pul-
monar.
Primul ajutor şi evaluarea de urgenţă majoră există doar în şocul
anafilactic produs prin ruptura KHH.
Mesajele de ajutor se aplică doar în caz de şoc anafilactic, situaţie în care
transportul trebuie făcut cu un mijloc specializat. În cazurile diagnosticate
imagistic nu este necesar primul ajutor sau transportul specializat.
 Locul medicului de familie la bolnavii cu KHH
 Stabileşte populaţia de risc.
 Indică, în contextul unui sindrom dureros de cadran superior drept, eco
grafie abdominală.
 Evaluează rezultatul ecografic.
 Trimite bolnavul la specialistul chirurg.
 Monitorizează evoluţia postoperatorie a bolnavului (clinic, ecografic,
drenaje).
 Evaluează evoluţia cavităţii reziduale în raport cu tehnica chirurgicală
utilizată.
 În caz de suspiciune de recidivă a KHH sau de complicaţie a cavităţii

reziduale, recunoaşte prezentarea şi trimite bolnavul la specialistul chirurg.
Capcane de evitat:
 Sunt reprezentate de chistele sau boala polichistică hepatică, hemangi-
oamele, abcesele şi formele pseudotumorale ale KHH. În localizările pe
faţa inferioară a ficatului chistul poate da fenomene compresive pe
duoden (insuficienţă evacuatorie gastrică), vena portă (hipertensiune
portală) sau vena cavă (tromboflebite).
7.3.2. Rezolvarea cavităţii reziduale reprezintă o mare problemă în
evoluţia postoperatorie a bolnavilor cu KHH.
Tehnica chirurgicală în abordul KHH este determinantă în

problematica de dinamică a cavităţii reziduale. Există tehnici
impuse de situaţia intraope- ratorie care menţin cavitatea
reziduală la dimensiuni inferioare sau apropia- te de chistul
iniţial (reducerea fără drenaj – fig. 1, marsupializarea – fig. 2
şi perichistectomia parţială Mabit – Lagrot – fig. 3) şi tehnici
care nu lasă cavi- tate reziduală (chistectomia ideală - fig. 4,
hepatectomiile – fig. 5 şi anastomozele chisto - digestive).
fig. 1 Reducerea fără drenaj a chistului hidatic

fig. 2 Marsupializarea chistului hidatic
Fig. 3 Perichistectomie parţială (Mabit – Lagrot)
Fig. 4 Chistectomia ideală

simptomatologii ? :
- populatia de risc etiologic in chistul hidatic hepatic
- alergia “de novo” a pacientului cu rsc de parazitoza
- CT abdominal

- sa intelegi dinamica imagistica a cavitatii reziduale postchirurgicale
dependent de tehnica utilizata

PANCREATITA ACUTĂ
Esenţial
 Bolnavul cu pancreatită acută este de regulă alcoolic sau biliar cunos-

cut. Ca aspect, cel mai frecvent este supraponderal. Prezintă dureri „în ba-
ră” în cadranele superioare sau colică biliară cu difuziune şi stabilizare „în
bară“. Starea generală este alterată. Faciesul este palid sau vultuos. Poate
prezenta echimoză periombilicală.
 Explorările indispensabile pentru diagnostic sunt: ecografia şi radiogra-
fia abdominală simplă. Tomografia computerizată practicată în urgenţă, a-
sociată puncţiei ghidate, stadializează afecţiunea şi pune în evidenţă pre-
zenţa necrozei infectate.
Pancreatita acută (PA) reprezintă o urgenţă majoră.
 Prim ajutor
Primul ajutor constă în terapie antispastică, refrigeraţie gastrică, aspiraţie
gastrică, terapie antisecretorie digestivă şi repleţie volemică.
 Transportul pacientului cu pancreatită acută
Suspiciunea clinică de PA impune solicitarea unui mijloc de transport
specializat al bolnavului.
 Constă în evaluarea clinică, biologică (amilazemie, lipazemie, ionogra-
mă, uree, creatinină, hemoleucogramă), ecografică şi CT a bolnavului.
 Tratamentul este medical, complex.
 Decizia operatorie se ia pe baza puncţiei ghidate CT cu determinare
bacteriologică. Necroza infectată are indicaţie operatorie.
 Intervenţia chirurgicală se impune dacă evoluţia sub tratament corect şi
complex este nefavorabilă, dacă apar semne de encefalopatie pancreatică şi
de insuficienţă pluriorganică.
 Indicaţia operatorie poate fi a abdomenului acut chirurgical, PA mimând
ulcerul perforat (forma pseudoperitonitică a PA), ocluzia intestinală (forma
pseudoocluzivă a PA) şi infarctul entero - mezenteric.
 Tehnicile chirurgicale sunt adaptate leziunii.
 Locul medicului de familie în asistenţa bolnavului cu PA
 Pune problema clinică de pancreatită acută.
 Emite mesajele de ajutor pentru transport.
 Iniţiază tratamentul de reducere a stimulării pancreatice şi de repleţie
volemică.
 Plasează o sondă de aspiraţie gastrică şi, eventual, o sondă vezicală.
 Ca metodă improvizată de terapie endogastrică se poate instila pe son-
dă soluţie de bicarbonat de sodiu rece sau i se pot da bolnavului să ingere
cuburi de gheaţă.
Capcane de evitat:
 nerecunoaşterea simptomelor şi semnelor de abdomen acut chirurgical
 nerecunoaşterea gravităţii prezentării
 neinterpretarea corectă a prezenţei, la ecografie, a lichidului tulbure în
bursa omentală şi a inomogenităţilor pancreatice.
Pancreatita acută depăşeşte cadrul de boală. Este de fapt un sindrom
plurietiologic în care autodigestia glandulară este momentul de start iar e-
voluţia ulterioară, de cele mai multe ori autonomă, a ţesutului peripancrea-
tic şi, prin extensie, retroperitoneal, reprezintă elementele de gravitate.
Extensia peripancreatică a necrozei este factorul major de gravitate, de-
terminând complicaţiile evolutive şi la distanţă.
simptomatologii ? :
- ocluzie intestinală
- apendicită
- colecistită
- ocluzie
- CT abdominal
următoare :
- pancreatită ( regim alimentar şi terapie )

APENDICITELE ACUTE
Apendicita acută este inflamaţia acută a apendicelui.
Esenţial
 Bolnavul este de regulă copil mare sau adult, mai rar de vârsta a - III-a.
Se prezintă cu triada Dieulafoy: durere, contractură, hiperestezie cutanată.
 Debutul durerii este de regulă epigastric. Obligatoriu de facut
diagnosticul diferential cu infarctul miocardic acut (relativ simplu)(dar
care poate ucide rapid)
Durerea este localizată de obicei în cadranul inferior drept.
Dar, orice durere abdominală acută trebuie bănuită, până la proba
contrarie că este o apendicită acută.
„GHINIONUL” ca bolnavul sa aiba apendicita subhepatica si,
concomitent litaza biliara complica diagnosticul.
„GHINIONUL” ca bolnavul sa aiba un coprolit sau un calcul ureteral
complica diagnosticul.
 Diagnosticul este clinic, investigaţii complementare sunt rar necesare şi
puţin relevante.
 Medicaţia autoadministrată de bolnav sau consulturile medicale preala-
bile cu terapie medicamentoasă pot atenua tabloul clinic de prezentare în
apendicita acută.
 La vârstnici apendicita prezintă tablou pseudotumoral şi ocluziv. Tumo-
ra inflamatorie de fosă iliacă dreaptă la persoanele vârstnice impune
observaţie şi explorare complementară. Diagnosticul de apendicită cronică
la vârstnici, in care eu nu cred, impune investigaţie completă şi corectă a
colonului.
 Gradul de urgenţă
 este relativ, bolnavul fiind dirijat în termen scurt spre cel mai apropiat
serviciu de chirurgie.
Dacă se constată că este vorba despre o apendicită acută, bolnavul trebuie
operat conform principiului lui Ewald: „ziua înainte de apusul soarelui şi
noaptea înainte de răsăritul lui”, tocmai pentru a sublinia caracterul de
urgenţă chirurgicală.
Incidenţa apendicitelor perforate în statisticile recente este de 20 - 40%
iar mortalitatea este net superioară operaţiei de by - pass aorto – coronarian.
 Locul medicului de familie în sistemul de asistenţă medicală
 Ridică suspiciunea de apendicită acută.
 Consemnează complet datele examenului obiectiv iniţial (apărare, plas-
tron - desenat, puls, febră - temperatură).
 Administrează sau nu un antispastic menţionând ora tratamentului.
 Trimite bolnavul de ugenţă.
Tabloul clinic al apendicitei acute a fost sintetizat în triada Dieulafoy
(durere, contractură, hiperestezie cutanată). Complexitatea tabloului clinic în
apendicita acută a fost detaliată de Mondor - fiind obiectul mai multor
monografii (Gerota, Berard). Este de reţinut faptul că apendicele poate
ocupa orice poziţie pe cadranul convenţional de 360 de grade.
10
Fig. 1 Posibile poziţionări ale apendicelui !!!!!
simptomatologii ? :
- hiperestezie cutanata
- apendicită
- colecistită
- CT abdominal
OCLUZIA INTESTINALĂ
Ocluzia intestinală este un sindrom clinic caracterizat prin oprirea

tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale.
Esenţial
 Bolnavul se prezintă cu stare generală alterată, acuzând dureri abdomi-

nale (de intensitate variabilă – intense, continue, în ocluzia mecanică prin
strangulare sau de intensitate moderată, eventual cu caracter colicativ în
ocluzia prin obstrucţie), vărsături frecvent cu caracter de stază, meteorism
abdominal (în funcţie de nivelul obstacolului), oprirea tranzitului pentru ma-
terii fecale şi în special pentru gaze.
 Clinica sugestivă este caracterizată prin:
 Simptome
 durere abdominală
o intensă, continuă în strangulări (poate fi însoţită chiar de semne de
şoc reflex)
o caracter colicativ (încercând să învingă obstacolul) sau de
intensitate mai redusă în obstrucţii
 vărsături
o frecvente, reflexe în strangulări şi atunci când sediul ocluziei este
înalt, tardive şi cu caracter de stază în obstrucţiile joase
 oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale
o în ocluziile joase întreruperea este totală, în timp ce în ocluziile
înalte putem să mai avem eliminare de materii fecale din intesti-
nul subjacent.
 Semne
 meteorismul abdominal
o important, instalat progresiv în obstrucţiile joase, poate lipsi în
ocluziile înalte
 peristaltica vizibilă
o rar, la persoanele cu peretele abdominal subţire, la ocluziile prin
obstrucţie.
 Trebuie să avem în vedere următorul algoritm:
1. Diagnosticul de ocluzie se sprijină pe asocierea semnelor şi simpto-
melor: durere abdominală + vărsături + întreruperea tranzitului + meteorism
+/- peristaltică vizibilă.
Dar, să nu uităm cele două tipuri de ocluzii:
 ocluzia dinamică - unde simptomatologia ocluzivă se instalează secun-
dar unor alte afecţiuni traumatice sau netraumatice
 ocluzia mecanică - ce este o urgenţă chirurgicală.
2. Diagnosticul nivelului şi sediului obstacolului
 ocluzia înaltă de intestin subţire (vărsături frecvente, meteorism minim
sau absent, tranzitul poate să nu fie complet oprit)
 ocluzia joasă, colică (vărsături tardive cu caracter de stază, meteorism
important, tranzit absent)

3. Diagnosticul formei patogenice
 ocluzia prin strangulare (durere intensă, continuă, eventual semne de
şoc, vărsături frecvente prin mecanism reflex, meteorism precoce instalat
uneori asimetric, tranzit intestinal total oprit)
 ocluzia prin obstrucţie (dureri colicative, vărsături tardive de stază, me-
teorism important, oprirea tranzitului).
4. Diagnosticul etiologic
 în funcţie de vârstă, intervenţii chirurgicale în antecedente, semne de
impregnare neoplazică, etc.).
 Explorări paraclinice
Radiografia simplă de faţă în ortostatism este examinarea de bază care
confirmă diagnosticul de ocluzie intestinală. Semnul radiologic precoce este
distensia aerică a unei anse (apare în primele 3 - 6 ore de la debut) iar
semnul caracteristic este nivelul hidroaeric.
Investigaţiile biologice sunt deosebit de importante pentru a putea apre-
cia gradul pierderilor hidrice şi al dezechilibrelor electrolitice ale bolnavului
în vederea unei corecte reechilibrări.
Ocluzia intestinală este o urgenţă chirurgicală care necesită internare în
vederea reechilibrării şi rezolvării chirurgicale a cauzei.
 Tratamentul ocluziei intestinale
Tratament de urgenţă
În afara mediului spitalicesc poate fi luată în discuţie montarea unei son-
de de aspiraţie nazo - gastrică pentru a înlătura vărsăturile (şi complicaţiile
pulmonare care pot fi determinate de acestea) şi decomprima stomacul şi
montarea unei perfuzii i.v. şi începerea reechilibrării bolnavului.
Tratamentul ocluziei intestinale are următoarele obiective:
 pregătirea preoperatorie
o aspiraţie nazo - gastrică
o reechilibrare pe cale parenterală
 îndepărtarea obstacolului
 tratament postoperator
o aspiraţie nazo – gastrică + continuarea reechilibrării.
 Rolul medicului de familie
Medicul de familie care are în evidenţă bolnavul trebuie să sesizeze tul
-burările de tranzit precoce care pot apărea (dureri colicative, alternanţa
constipaţie - diaree, prezenţa sângelui sau a mucozităţilor în scaun) şi să
trimită bolnavul pentru explorarea tubului digestiv. Nu trebuie niciodată
uita- tă explorarea punctelor herniare, principala cauză de ocluzie prin
strangulare fiind herniile externe strangulate.
Deosebim:
 ocluzia dinamică
o caracterizată prin tulburări în dinamica intestinală, fără obstacol
 ocluzia mecanică
o întreruperea tranzitului intestinal este secundară unui obstacol.
simptomatologii ? :
- apendicită
- colecistită
- sigmoidită
- ocluzie prin bridă
- ocluzie colică
- hernie strangulata
- eventraţie strangulata
- CT abdominal
TERAPIE
- Sa stii sa montezi o perfuzie

- Sa stii sa montezi o sonda de aspiratie naso-gastrica
HERNIILE
Esenţial
 Bolnavul se prezintă semnalând prezenţa unei tumori inghinale, femura-

le sau ombilicale, cu sau fără dureri.
 Tumora poate fi reductibilă, nedureroasă, cu impuls la tuse.
 Tumora poate fi ireductibilă, dureroasă, eventual cu semne inflamatorii
la nivelul tegumentului.
 Tranzitul digestiv poate fi prezent sau absent.
 La orice bolnav care prezintă oprirea tranzitului digestiv, trebuie e-
xaminate zonele herniare.
Strangularea herniară reprezintă o urgenţă. Bolnavul trebuie trimis cât
mai repede, cu orice mijloc de transport, într-un serviciu de chirurgie.
Constă în tratarea sacului, a conţinutului şi refacerea peretelui (cura
herniară) prin diferite tehnici. În hernia strangulată, se aplică strategia din
ocluzia intestinală (reechilibrare, pre-, intra- şi postoperatorie). Nu sunt ne-
cesare examinări complementare, cu excepţia herniilor strangulate depă-şind
6 ore de la debut.
Ä Locul medicului de familie în asistenţa bolnavului cu hernie:
 Examinează bolnavul.
 Recunoaşte hernia.
 Recunoaşte complicaţia herniară.
 Trimite, cât mai rapid, bolnavul la chirurgie.
Capcane de evitat:
 examinarea incompletă a bolnavului
 lipsa de verificare a punctelor herniare la orice bolnav cu semne de o-
cluzie
 interpretarea eronată a strangulării herniare ca fiind adenoflegmon in-
ghinal.
Herniile pot fi:
 congenitale
 dobândite.
Cele congenitale sunt consecinţa persistenţei după naştere a unei dispo-
ziţii anatomice fetale (persistenţa canalului peritoneo - vaginal).
Cele dobândite (câştigate, căpătate) sunt acelea la care pereţii abdomi-nali
au fost normali, apărând ca urmare a efortului (hernii de efort).
Herniile sunt:
 simple (reductibile)
 complicate.
simptomatologii ? :
- hernie
- eventraţie

TUMORILE GASTRICE
Tumorile gastrice sunt proliferări cu origine în toate elementele

structurale ale stomacului, în variantă benignă şi malignă.
Tumorile epiteliale reprezintă peste 90% iar tipul malign (carcinomul) se
află pe primele locuri ale cancerelor la om.
Esenţial
 Bolnavul se prezintă cu tablou clinic polimorf, iniţial necaracteristic şi

frecvent necorelat cu dimensiunea masei tumorale.
 Manifestările mai des prezente sunt sindromul de impregnaţie neoplazi-
că Saviţchi, sindrom dispeptic cu dureri epigastrice nesistematizate (tena-
ce), anemie, adenopatie supraclaviculară stângă, flebite, ulterior apare tu-
mora epigastrică. Semnele şi simptomele metastazelor, edemele şi caşexia
apar tardiv.
 Pe parcursul evoluţiei intervin complicaţii (hemoragie, stenoză, perfora-
ţie).
 În funcţie de manifestarea dominantă, se descriu forme clinice: dispepti-
ce dureroase, caşectice, febrile, anemice, edematoase, etc.
 Atragem atenţia că orice anemie care nu are justificare hematolo-
gică impune examenul endoscopic al stomacului şi al colonului.
 Diagnosticul paraclinic este bazat pe endoscopia digestivă superioară
cu biopsie multiplă. Alte explorări pot doar să sugereze suspiciunea de can-
cer şi să evalueze extensia. Se utilizează examenul baritat pe cale orală,
ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică
nucleară, limfografia şi limfoscintigrafia, teste sangvine nespecifice (VSH,
hemoglobină, electroforeză), dozare de markeri tumorali din sucul gastric şi
ser. Markerii, dintre care cel mai utilizat este antigenul carcinoembrionar,
servesc mai ales depistării recidivelor tumorale după ablaţie.
 Tratamentul tumorilor benigne este endoscopic sau chirurgical.
 În cancerul epitelial gastric, terapia de bază este cea chirurgicală, iradi-
erea şi chimioterapia dând rezultate nesatisfacătoare.
 Intervenţiile chirurgicale cu viză curativă extirpă o tumoră care nu depă-
şeşte stomacul, cu marjă de siguranţă, în bloc cu mezourile gastrice şi pri-
mele staţii ganglionare (limfadenogastrectomie). Restabilirea continuităţii
tubului digestiv utilizând duodenul este proscrisă. În caz de gastrectomie
totală, se poate confecţiona un neogastru cu ansă jejunală.
 Neoplasmele avansate beneficiază de măsuri paliative: rezecţii de cură-
ţire, derivaţii digestive, gastrostomii sau jejunostomii de alimentaţie.
 Neoplasmele nonepiteliale (sarcoame, limfoame) sunt rare, cu prognos-
tic rezervat şi se pretează la reacţii largi, urmate de chimioterapie şi (pentru
limfoame) iradiere.
 Investighează orice suferinţă gastrică ce persistă mai mult de câteva
săptămâni.
 Nu aplică tratamente prelungite fără un diagnostic clar (antisecretoriile
gastrice „biciuie" un carcinom).
 Odată stabilit diagnosticul de neoplasm, îndrumă pacientul la comisia
oncologică.
 Dispensarizează pacientul operat pentru tumoră (risc de recidivă).
 Asigură îngrijirile stomelor de alimentaţie.
 Administrează opiacee la nevoie.
Cele 10 reguli ale lui Hafter în diagnosticul precoce al cancerului gastric:
1. Gândeşte-te la posibilitatea unui cancer în orice caz de suferinţă epigas-
trică ce nu dispare în câteva săptămâni.
2. Efectuează examinări gastroscopice sau radiologice, chiar dacă acuzele
sunt minore fără alte semne de alarmă (clinic sau paraclinic).
3. Nu-l crede pe radiolog dacă diagnostichează o gastrită sau dacă declară un
ulcer drept benign de la o singură examinare.
4. Recomandă gastroscopie în caz de modificări radiologice.
5. Nu te baza pe nivelul acidităţii gastrice.
6. Recomandă un examen citologic numai dacă beneficiezi de un citolog
experimentat.
7. În ulcerul gastric recomandă endoscopii repetate, până la vindecare.
8. Recomandă rezecţie gastrică la ulcerul fără tendinţă la vindecare după 6
săptămâni sau necicatrizat la 3 luni, chiar dacă biopsiile au fost negative.
9. Absenţa acuzelor nu exclude carcinomul.
10. Supraveghează stările precanceroase, recomandă extirparea polipilor.
Capcane de evitat:
 lipsa de interpretare a unei anemii nonhematologice ca fiind consecuti-
vă unei sângerări oculte
 neinvestigarea endoscopică a tubului digestiv superior şi inferior în
anemii
 tratamentul anemiei cu produşi de fier sau cu vitamină B12.
simptomatologii ? :
- disfagie
- anemie fara suport de laborator hematologic
- schimbare de habitus digestiv al ulcerului gastric (sindromul micilor
semne)
- stii cand sa indici o endoscopie digestiva superioara
- - CT abdominal
afecţiunile stomacului
CANCERUL COLO - RECTAL
Cancerul colo – rectal se situează pe primele locuri în cancer. Are

tendinţa de a depăşi cancerul gastric, între cancerele digestive. Vom trata
împreună cancerul de colon şi rect pentru că există multe similitudini (ana-
tomo - patologice, clinice, de explorare, evolutive şi terapeutice) între cele
două localizări.
Esenţial
 Bolnavul poate avea antecedente familiale de polipoză adenomatoasă

sau personale de colită ulceroasă, iradiere sau de cancer cu localizare coli- că
sau extracolică.
 Bolnavul se prezintă cu un tablou clinic polimorf, dominat de tulburări de
tranzit: constipaţie, diaree sau alternanţă de constipaţie cu diaree. Poate
prezenta anemie. Prezintă frecvent rectoragie.
 În cancerul de colon stâng şi rect poate avea dureri în fosa iliacă
dreaptă care să inducă un diagnostic de apendicită cronică.
 În cancerele sigmoido - rectale bolnavul poate avea hemoroizi
simptomatici.
 Semnele clasice de impregnare neoplazică sunt tardive. Bolnavul se
poate prezenta cu semnele unei complicaţii a cancerului: ocluzie, peritonită
sau hemoragie.
 Atragem atenţia că orice anemie care nu are justificare hematolo-
gică impune endoscopia digestivă superioară şi inferioară. Orice tul-
burare de tranzit (cu excepţia toxiinfecţiilor în grup) trebuie suspecta-
tă ca fiind de origine colică şi trebuie investigată.
 Diagnosticul poate fi activ (screening) pentru populaţia de risc asimpto-
matică (polipoză adenomatoasă familială, colită ulceroasă, anemie) sau ca-
re au peste 40 de ani, prin testul Hemocult sau sigmoidoscopie populaţio-
nală (Anglia).
 Tuşeul rectal practicat de rutină la orice consult medical reprezintă
un screening activ de foarte bună calitate.
 Unica contraindicaţie a tuşeului rectal este reprezentată de lipsa
degetului examinatorului.
 Diagnosticul la bolnavii simptomatici are la bază colonoscopia cu biop-
sie. Clisma baritată are valoare orientativă. Ecografia endorectală este utilă
pentru evaluarea extensiei tumorale la organele vecine. Ecografia abdomi-
nală, asociată tomografiei computerizată poate oferi detalii asupra leziunilor
ganglionare şi hepatice, permiţând ghidarea puncţiei bioptice.
 Tratamentul este complex, chirurgical (clasic sau celioscopic), endosco-
pic, chimioterapic, radioterapic şi de imunostimulare.
 Tumorile diagnosticate în stadiul precoce beneficiază, prin topografia
vasculară, de limfadenorezecţii cu intenţie curativă.
 Cancerele avansate beneficiază de măsuri paliative: rezecţii de curăţire,
derivaţii interne sau externe şi endorezecţii paliative.
 Rolul medicului de familie în asistenţa bolnavului cu cancer colo -
rectal
 Stabileşte populaţia de risc.
 Investighează orice tulburare de tranzit şi orice anemie. Anemia impune
investigaţie hematologică. În caz că nu are un suport hematologic, bolnavul
trebuie trimis la endoscopie digestiva superioară şi inferioară.
 Dispensarizează bolnavii cu polipoză anenomatoasă şi bolnavii operaţi
pentru cancer.
 Asigură ingrijirea stomelor digestive.
 Administrează opiacee la nevoie.
Capcane de evitat:
 lipsa de interpretare a unei anemii non-hematologice ca fiind consecu-
tivă unei sângerări oculte din tubul digestiv
 neinvestigarea endoscopică în acest tip de anemie
 neinvestigarea tulburărilor de tranzit, mai ales a constipaţiei
 interpretarea durerilor de fosă iliacă dreaptă la bolnavul vârstnic ca fiind
de origine apendiculară şi nu prin obstrucţie colică stângă sau rectală
 interpretarea hemoroizilor simptomatici ca hemoroizi boală.
simptomatologii ? :
- apendicită
- sigmoidită
- ocluzie intestinala
- hernie
- eventraţie
- rdiografie abdominala simpla
- CT abdominal

PATOLOGIA ANO - PERIANALĂ
Patologia ano - perianală cuprinde traumatismele, fisura anală,

hemoroizii, supuraţiile perianorectale şi boala pilonidală.
Prin particularităţile anatomice, zona este constant traumatizată prin emi-
sia de materii fecale şi prin sedentarism. Potenţialul de infecţie locală este
ridicat.
Esenţial
 Bolnavul se prezintă cu dureri, prurit, senzaţie de corpi străini, tenesme

sau hemoragie în regiunea anală.
 Poate prezenta constipaţie, care agravează simptomatologia locală.
 Uneori, bolnavul menţionează anamnestic consumul de cantităţi mari
de alcool sau antecedente de hepatită cronică.
 În anumite situaţii, prezintă tulburări de tranzit de tip alternanţă diaree
cu constipaţie, care ridică problema unei suferinţe recto - colice.
 Examinarea regiunii perineale şi tuşeul rectal pot stabili diagnosti-
cul.
 Orice bolnav care are hemoroizi trebuie investigat, într-un context
clinic, pentru o suferinţă colică.
 Incidenţa hemoroizilor secundari unui cancer rectal este semnificativă.
 Orice fisură sau fistulă perianală, mai ales cu caracter recidivant, trebu-
ie să ridice suspiciunea unei boli Crohn.
 Regimul alimentar şi igienic pentru bolnavii cu suferinţe ano – rec-
tale este elementul terapeutic cel mai important. Ideea esenţială este de
evitare a traumatismelor obişnuite ale zonei ano - perineale. Regimul
alimentar de evitare a constipaţiei, iritantelor (condimente, alcool tare) şi
regimul de viaţă cu evitarea sedentarismului sau protecţia regiunii perianale
faţă de sedentarism reprezintă elementele esenţiale terapeutice. Evitarea
traumatismelor locale prin spălarea regiunii după scaun este indispensabilă.
Bolnavului nu i se vor recomanda supozitoare care traumatizează zona.
Local, după băile de igienă locală se va aplica un unguent antiin-flamator şi
cicatrizant (Hemorson, Proctolog, Anusol).
 Locul medicului de familie în asistenţa bolnavilor cu patologie ano
-perianală
 Examinează de rutină regiunea anală şi practică tuşeul rectal pentru
orice prezentare. Această atitudine reprezintă principala metodă de screeing
pentru cancerul rectal.
 Evaluează clinic şi paraclinic funcţia hepatică.
 În context clinic neclar trimite bolnavul cu hemoroizi la endoscopie di-
gestivă inferioară.
 Asigură tratamentul şi dispensarizarea bolnavului cu patologie periano-
rectală.
 Reevaluează bolnavul ori de câte ori este nevoie.
 Stabileşte regimul igieno - dietetic pentru bolnavii cu patologie
perianorectală.
 Dispensarizează bolnavul operat pentru supuraţii perianale. În caz de
constituire a unei fistule perianale dirijează bolnavul la chirurg.
 Bolnavii cu fistule perianale complexe trebuie educaţi asupra eventualei
necesităţi a intervenţiilor seriate.
Capcane de evitat:
 interpretarea hemoroizilor simptomatici ca hemoroizi boală
 lipsa de investigare a unui bolnav care prezintă hemoroizi asociaţi unei
anemii hipocrome
 lipsa de investigare a colonului la un bolnav cu hemoroizi care prezintă
tulburări de tranzit.

simptomatologii ? :
- inspectie a regiunii perianale
- TUSEU RECTAL
PERITONITELE
Peritonitele reprezintă un sindrom determinat de inflamaţia acută sau

cronică a seroasei peritoneale.Răsunetul general se instalează rapid,
hipovolemia, insuficienţa pluriorganică fiind regula în evoluţia naturală a
peritonitei. Diagnosticul de peritonită implică urgenţă şi impune decizia tera-
peutică promptă.
Esenţial
 Bolnav cu debut brusc dureros abdominal, survenind în plină sănătate,

cu antecedente de ulcer şi litiază. Peritonitele pot apărea la bolnavi fără
afecţiuni preexistente. Bolnavii se prezintă cu:
 stare generală alterată
 dureri abdominale instalate brusc sau progresiv
 vărsături variind ca aspect după timpul scurs de la debut până la pre-
zentare
 contractură musculară, reflexe abdominale abolite sau diminuate
 la percuţie - semnul clopoţelului
 la palpare - apărare musculară, semnul Blumberg şi hiperestezie cuta-
nată
Radiografia abdominală poate evidenţia pneumoperitoneu sau nivele hidro
- aerice.
Ecografia abdominală evidenţiază colecţie peritoneală, fără suport de
diagnostic etiologic. Excepţie fac peritonitele localizate.
CT abdominală evidenţiază revărsatul peritoneal.
 Primul ajutor
Primul ajutor constă în plasarea unei sonde nazo - gastrice şi a unei linii
venoase, eventual tratament antialgic, cu precizarea orei de administrare.
 Transportul
Transportul trebuie asigurat, cât mai repede posibil, într-o unitate chirur-
gicală specializată.
 Locul medicului de familie în asistenţa bolnavului cu peritonită
 Examinează bolnavul.
 Identifică semnele de peritonită.
 Consemnează complet simptomele şi semnele de prezentare ale bolna-
vului.
 Plasează o sondă de aspiraţie nazo - gastrică şi asigură o linie venoasă
 Trimite pacientul la chirurgie.
Capcane de evitat:
• Abdomenul acut medical (colica biliară, nefretică, ulcerul gastro - duo-
denal în faza dureroasă, limfadenita mezenterică, claudicaţia mezenterică
dureroasă, afecţiuni utero - anexiale, purpura abdominală, etc.)
• Intoxicaţii cu ocluzie dinamică.
simptomatologii ? :
AI EXAMINAT UN BOLNAV CU IRITATIE PERITONEALA ?

FINAL ESTIMATIV PENTRU GESTICA
Să ştii să interpretezi/sa faci :
- radiografie toracică
- ECG normal
- spirogramă
- gaze sangvine şi oximetrie
- presiunea arterială
- radiografie abdominală simplă
- hemogramă
- ionograma serica
- glicemie
- examen cito – bacteriologic al urinii
- examen lichid cefalorahidian
- radiografie de craniu şi măduvă
- CT şi RMN ( cerebral şi medular )
- un punct de sutură
- contenţie elastică
- pansament simplu
- pregătirea antiseptică înaintea unui gest tehnic
- injecţie
intradermică
subcutanată
intramusculară
intravenoasă
Să montezi :
- sondă gastrică
- sondă urinară
Să cunoşti indicaţiile şi tehnica unei puncţii :
- pentru ascită
- medulare
- pleurale
- lombare si indicatiile
- radiale
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi M – Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare, Ed.

Dacia, Cluj Napoca 1994
2. Andercou A – Traumatismele abdominale, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1993
3. Angelescu N – Tratat de chirurgie generală, Ed. Medicală, Buc. 2001
4. Angelescu N, Andronescu PD – Chirurgie generală, Ed. Medicală, Buc.
2000
5. Angelescu N, sub redacţia – Patologie medicală pentru admiterea în
rezidenţiat, vol. 1 – 2, Ed. Celsius, Buc. 1997
6. Artz CP, Hardy JD – Complicaţiile în chirurgie şi tratamentul lor, Ed.
Medicală, Buc. 1969
7. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F – Tratat de ultrasonografie
clinică, vol. 1, Ed. Medicală, Buc. 2000
8. Berard L, Vignard P – L’appendicite, Ed. Mason, Paris, 1914
9. Bratucu E – Manual de chirurgie pentru studenti, Ed. Universitara „Carol
Davila” Bucuresti, 2009
10.Burghele T - Patologie chirurgicală, vol. 5, Ed. Medicală, Buc. 1974
11.Caloghera C – Protocoale terapeutice în afecţiunile digestive, Ed.
Filantropia, Timişoara 1994
12.Carli P, Lambert Y – Protocoles, Ed. Scientifique Lehmann/Couturie,
Paris 1992
13.Constantinoiu S – Icterele mecanice, Ed. „Regina din Arcadia”, Buc.
1998
14.Conference de Consensus – Pancreatite aigue, Ed. Mason, Paris 2001
15. Cucu Alin – Compendiu practic de chirurgie, Ed. C2Design, Brasov,
2003
16.Dunn DC, Rawlinson N – Chirurgie, diagnostic şi tratament, Ed.
Medicală, Buc. 1995
17.Dragomirescu C – Chirurgia laparoscopică, Ed. Tehnică, Buc. 1996
18.Duca S – Chirurgia laparoscopică, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1997
19.Ghelase F – Chirurgie generală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Buc. 1999
20.Gherman I – Boala hidatică, Ed. Medicală, Buc. 1991
21.Harris JR, Hellman S, Silent W – Conservative management of breast
cancer, Lippincott, Philadelphia, 1983
22.Ignat P – Insuficienţa venoasă cronică a memebrelor inferioare, Ed.
Facla, Timişoara, 1983
23.Ionescu G – Chirurgia colonului, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1984
24.Ionescu G, Szabo I – Splina, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1993
25.Martin P – Pancreatitele acute, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1981
26.Nyhus LM, Baker RJ – Mastery of surgery, Little Brown, Boston,
Toronto, London, 1997
27.Onisei OC – Elemente de diagnostic chirurgical, Ed. Helicon, Timişoara,
1997
28.Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC – Principles of surgery, McGraw –
Hill, inc., New York 1994
29.Silen W – Diagnosticul precoce al abdomenului acut, Ed. Medicală, Buc.
1994
30.Simici P – Elemente de semiologie clinică chirurgicală, Ed. Medicală,
Buc. 1983
31.Sîrbu V – Urgenţe chirurgicale abdominale, Ed. Medicală, Buc. 1999
32.Şuteu M – Pancreatitele acute, Ed. Genesis Tipo, Cluj Napoca, 1999
33.Vlad L – Chirurgie hepatică, Ed. Casa cărţii de ştiinţă, Cluj Napoca 1993
34.Vlad L – Chirurgia hipertensiunii portale, Ed. Casa cărţii de ştiinţă, Cluj
Napoca 1997
35.WHO Scientific Group – Effective choices for diagnostic imaging in
clinical practice, WHO Geneva Ed., 1990
Proiectul „De la teorie la practica in medicina”, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, Axa prioritara:2 – “Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii” ;
Domeniul major de interventie: 2.1 – “Tranzitia de la scoala la viata activa”, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
„Continutul acestui material nu reprezinta în mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
României”

Stagiul de Chirurgie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stagiul de Chirurgie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braşov

Acest CAIET DE PRACTICA este un rezultat al gândirii

În dreptul fiecărui capitol ce trebuie parcurs studentul trebuie

Va asigura, sub semnatură responsabilă, că studentul a văzut

Traumatismele toracice reprezintă afectarea toracelui consecutiv

 Bolnavul este de regulă victima unui traumatism prin accident de circu-

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT

Cunoşti etapele de diagnostic etiologic în faţa următoarei

- traumatisme cutanate închise şi deschise

- plăgile penetrante cu torace deschis

- voletul costal mobil

Să ştii să pui un diagnostic de :

- plăgi penetrante cu torace deschis

- volet costal mobil

examinărilor complementare, cel mai frecvent utilizate :

- radiografie – Ct toracic si abdominal

Să ştii să efectuezi următoarele gesturi chirurgicale :

- Inchiderea toracelui dechis traumatic

- sa imobilizezi un volet costal mobil

- sa drenezi un pneumotorace sufocant

Să cunoşti indicaţiile şi tehnica unei puncţii :

Traumatismele abdominale reprezintă afectarea abdomenului în

 Bolnavul este de regulă victima unui traumatism prin accident de circu-

 Transportul traumatizatului abdominal

 Esenţa tratamentului spitalicesc

Explorări diagnostice în urgenţă

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT

Cunoşti etapele de diagnostic etiologic în faţa următoarei

Să ştii să pui un diagnostic de :

Să cunoşti indicaţiile, costul, limitele şi să interpretezi rezultatele

examinărilor complementare, cel mai frecvent utilizate :

Să ştii să efectuezi următoarele gesturi chirurgicale :

- punctie diagnostica abdomonala

Să supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

Să supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

Să cunoşti principiile, contraindicaţiile, riscurile şi consecinţele

funcţionale ale intervenţiilor chirurgicale importante, utilizate în

 Bolnavul cu patologie vasculară se prezintă cu obstrucţie cronică, cu is-

Tabelul 1. Diagnostic diferenţial TAO – arteriopatia aterosclerotică

Tratamentul este similar celui din ateroscleroză (mai puţin tratamentul

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT

Cunoşti etapele de diagnostic etiologic în faţa următoarei

- sindromul de ischemie arteriala acuta (5P)

-Sindromul de ischemie arteriala cronica

Să ştii să pui un diagnostic de :

- sindromul de ischemie arteriala acuta (5P)

-Sindromul de ischemie arteriala cronica

Să cunoşti indicaţiile, costul, limitele şi să interpretezi rezultatele

examinărilor complementare, cel mai frecvent utilizate :

- arteriografie in diferite tehnici

Să ştii să prescrii şi să supraveghezi terapia necesară pentru patologia

-in primele 0-6 ore

Flebitele reprezintă afecţiuni ale venelor care au ca trăsătură comună

 Bolnavul prezintă alterarea stării generale, în funcţie de localizarea şi

tre de venă cavă)

Deosebim două stadii :

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT

Cunoşti etapele de diagnostic etiologic în faţa următoarei

Edem acut sau cronic al membrelor inferioare sau superioare