Hernii, eventratii, evisceratii

Herniile�definitiesicompozitieanatomo-patologica

.Herniareprezintaexteriorizareaunuiorgandincavitateaabdominalaprintr-
ozonaslabaapereteluiabdomenuluicuintegritatecutanata.

.
Factoriifavorizantiaiherniilorsuntreprezentatideeforturilemici,repetate,dinbronsite
lecronice,constipatiilecronice,eforturiledemictiunealebolnavilorcuobstacolsubvezica
l,obezitatea�nsarcinilerepetates.a.Printrefactoriipredispozantiamintimrolulereditat
ii,conditiiledealimentatie,conditiiledemediusidemunca(muncafizicagrea)sistareamuscu
laturiipereteluiabdominal-pelvin.

Hernia reprezinta ie.irea spontana par.iala sau totala, temporara sau permanenta a
unui viscer din cavitatea abdomino-pelvina printr-un traiect sau orificiu anatomic
preexistent recunoscut ca punct slab al peretelui abdominal.

Defini.ie:

.Clasificarea herniilor se poate face dupa diverse criterii:

.-dupamoduldeproducere,deosebim:herniicongenitalesiherniidob�ndite;

.-dupa sediu, pot fi: interne sau externe;

.-dupacontinut(oriceorganabdominal,cuexceptiapancreasului);

.-dupaevolutie,potfi:simple(reductibile)siireductibile(�ncarceratesistrangulate).

Herniile inghinale sunt cele mai frcvente hernii, reprezent�nd un procent de 90%
din totalul herniilor.

Partea dreapta este zona �n care apar mai frecvent herniile inghinale, incriminat
fiind traumatismul peretelui .i sec.iunea nervului abdomino-genital sau a unui ram
care genereaza atrofia musculaturii de partea respectiva, apare frecvent
pacien.ilor apendicectomiza.i, la un timp dupa interven.ia chirurgicala.

1.Herniiventrale,lanivelulpereteluiventralalabdomenului,legrupam:
.Herniides�nt�lnite:herniileinghinale,femuralesi

ombilicale;
.Hernii rar �nt�lnite: herniile liniei albe;

.Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel si cea

obturatorie;
2.Herniidorsale,lanivelulpereteluidorsalalabdomenului:herniilombaresiherniiischiati
ce;
3.Herniiperianale,lanivelulplanseuluiperianal.
4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior alabdomenului.

.
Semnelefunctionalelocaleapar�nmers,�nortostatismprelungit,laefort,sisecaracterizeaz
aprinsenzatiadegreutate,uneorijenadureroasalocala.

.
Examenulcliniclocalseface�nortostatismsi�ndecubit,�nefort(tuse,mers)si�nrepaus,ceea
cefacesaapara(sausasemareasca)oherniespontanredusaprindecubit.Lapalpareapreciemcons
istentacare,�nfunctiedecontinut,poatefielastic-
renitenta(intestin)saumoalepastoasa,neregulata(epiplon),uneorisensibila(mezou).Sono
ritatealapercutiesizgomotulhidroaerictradeazaprezentaintestinuluisubtire.

.Evolutiahernieieste,�ngeneral,lentasiprogresiva,volumulsaumarindu-
secutimpul.Eapoatefibinesuportataanidezile,maialesatuncic�ndcontinutulsaunuesterepr
ezentatdeintestin.Uneori,lanou-
nascuti,herniilemiciombilicalesauchiarherniileinghinalesepotvindecaspontan,ceeaceju
stificaatitudineadeespectativa.Trebuieavut�nvedere�nsacaherniile,�ngeneralcelecucon
tinutintestinal,suntpasibiledecomplicatii,dintrecareceamaigravaesteherniastrangulat
a.

.
Strangulareahernieiesterealizataprinconstrictiabrutala,str�nsasipermanentaaunuiasau
maimultorviscere�ninteriorulsaculuiherniar.

.
Ocluziaintestinala,esteurmareastrangularii,iar�ncazurigraveaparenecrozaischemicaaco
ntinutuluiherniarsiperitonitaherniara.

.Tratamentul herniilor

.Doua metode sunt posibile �n tratamentul herniilor: bandajul ortopedicsi cura

chirurgicala.

.
Tratamentulortopedicconsta�nutilizareaunorbandaje(centuri)careseopunexteriorizariis
aculuiherniarsiacontinutuluisau.Laadultisaulabatr�ni,tratamentulortopedicnuesteindi
catdec�t�ncazulc�ndstareageneralaabolnavuluinupermitetratamentulchirurgical.

.
Tratamentulchirurgicalaredreptscopreintegrareaabdominalaaviscerelorherniate,suprima
reasaculuiherniarsirefacereapereteluiabdominallanivelulzoneiherniare,pentruaevitare
cidiva.
4 Eventratiile�definitie, factorifavorizanti, semneclinice, tratament

.
Reprezintaiesireadincavitateaabdominalaaviscerelor,�mpreunacusaculperitoneal,prinzo
neledeslabarezistenta,dob�nditeposttraumaticsaupostoperator.

.Clinic,strangularease caracterizeazaprinaparitiadureriisia senzatieide tractiune,

balonari, formatiunipseudotumoralepeliniaalba, se palpeazadefectulparietal.

.
Tratamentulconservatorconsta�n:bandajelasticabdominal,gimnasticamedicala,scaderepon
derala.Tratamentulchirurgicalconstadeobicei�nrezectiasaculuideeventratie,reintegrar
eaviscerelorabdominale,refacereapereteluimusculo-
aponevrotic.�ncazuleventratiilormariseapeleazalaplastie:deconsolidare(�ntarire)saud
esubstitutie.

.La adult, canalul inghinal este un tunel de 4-5 cm, care �ncepe la orificiul
inghinal profund, lateral, .i se termina la nivelul orificiului inghinal
superficial, medial. Herniile inghinale se produc prin canalul inghinal, un traiect
oblic �n peretele antero-lateral al abdomenului, deasupra arcadei crurale.

Forme particulare de hernie

.Primul care descrie cura laparoscopica a herniei inghinale, �n anul 1982, este
Ralph Ger, care a practicat �nchiderea orificiului inghinal profund cu agrafe
Michel, fara sa excizeze sacul herniar; a carui tehnica a putut fi aplicata doar
sacilor herniari mai mici de 1.25 cm.

.Bogajavalensky este cel care introduce o proteza rulata de polipropilen �n sacul

unei hernii oblice externe, urmatade sutura orificiului inghinal profund, fiind
primul care practica herniorafia laparoscopica.

.Schultz a introdus o me.a de polipropilen, rulata sub forma de .igara,cu care a

umplut defectul parietal, peste care a plasat properitoneal o proteza de
polipropilen de 3/5 cm .i a �nchis peritoneul cu clipuri(tehnica plug and patch)

.�n anul 1992, Arregui a descris tehnica transabdominala peritoneala.

.McKernon .i Laws descriu �n anul 1993 tehnica total extraperitoneala.

Tehnicichirurgicaleclasicevslaparoscopice

1921 �2012
Evisceratiile�
.definitie,

.clasificare,

.factorifavorizanti

Evisceratiile�definitie, clasificare, factorifavorizanti

.
Evisceratiilereprezintaentitatipatologicecaracterizatepriniesireaunorviscereabdomin
ale�nafaracavitatiiperitonealeprintr-obresacompleta,peritoneo-musculo-aponevrotico-
tegumentarasaufarategument.Evisceratianuaresacperitoneal.

ClasificareDupanaturacauzeigeneratorea breseiparietale, se distingdouatipuride

evisceratii:
.traumatice

.postoperatorii.

Primelenupunproblemedeosebitesubaspectterapeuticsiprezintadeobiceiunprognosticfavor
abil.
Evisceratiilepostoperatoriiau�nschimb,oevolutiedificilasiomortalitate�ncaridicata.

.�n functie de straturile peretelui interesate �n complicatie, deosebim treitipuri

de evisceratii:

.-
Subcutanata(incompleta),survine�nprimasaptam�napostoperatorprindeschidereaplanurilo
rperitoneo-muscularo-aponevrotice;

.-Suprategumentaralibera(completa)careconsta�ndesfacereatuturorstra-
turilorpereteluisiasezareaanselorintestinaledeasupraplagiioperatorii.Estetipulcelma
igravdeevisceratiesisurvinedeobicei�nprimeleziledupaoperatie,dator�ndu-
semaialesdefectelordetehnicasitacticaoperatoriesaucresteriibrusteapresiuniiintraabd
ominale;

.-Manifesta aderenta (blocata) care intereseaza toate straturile, darcontinutul

abdominal ram�ne blocat �n fundul plagii, fara aexterioriza.

.Factorii favorizanti �n producerea eventratiilor sunt de doua categorii:

.1)Factori generali, cu rasunet nefavorabil asupra cicatrizarii plagilor:

.-
v�rsta�naintata,nutritiedeficitara,cuhipoproteinemiesihipovitaminoze,anemie,obezita
te,diabet,tumorimaligne,corticoterapia,tulburaridecoagularesaufibrinoliza;

.-
factoricarecrescpresiuneaintraabdominala:afectiunirespiratorii,prostatice,ileusdina
mic,efortderidicareprecoce,anestezianecorespunzatoaredinpunctdevederealrelaxariis.a
.

.
2)Factorilocali:tipuldeincizie,tehnicadesutura,ininfectiaplagii,hematoamesisarcoame
aleplagii.

Evisceratiile

Semne clinice
.
Evisceratiasuprategumentaraliberasurvineprima,�nperioadaimediatpostoperatoridatorit
acresteriibrusteapresiuniintraabdominalesiadefectelordetehnicachirurgicala.

.Evisceratiasubtegumentaraaparemait�rziu,la7-
10zilepostoperator,precedatadesemneminore:neliniste,durerilanivelulplagii,meteorism
,varsaturi;alteoriseinstaleazabruscosecretieabundentaseroasa,serosanguinolentasaupu
rulentalanivelulplagii.

.Tratamentul:

.1) Profilactic, care consta�n:

.-corectareapreoperatorieadeficitelorproteice,lichidienesivitaminice;

.-
intraoperatorsevaaplicaotehnicachirurgicala�ngrijita,putinatraumaticaasupratesuturi
lor,ohemostazasiantisepsieminutioase;

.-
postoperator,oriceplagasuspectavafisustinutacubandajestr�nse,dinmaterialinextensibi
l,caresadepaseascaladistantamarginileplagii;sevacalmatusea,sevamentineovacuitatevez
icalapermanentaprinsonda.

.2)-
Conservator,rarfolosit,seadreseazamaialesevisceratiiloraderente.Elconsta�n:apropier
eaperetilorplagiicubenzideleucoplastsaufeseelasticesitualetalocalariguroasa.

.3)-
Chirurgical,seinstituiedeurgenta�ncazulevisceratiilorsuprategumentareliberesiaevisc
eratiiloraderenteculipsamaredesubstanta.Anestezia,depreferattrabuiesafiegeneralasis
aofereobunarelaxaremusculara.Interventiachirurgicalapropriuzisacuprindedoitimpi:toa
letaplagiisiaperitoneuluisirefacereapereteluiabdominal.Dupaoperatiesevoradministra:
antibioticesimedicamentecaresaevitetuseasivomismentele.
.VA MULTUMESC!

SEMIOLOGIA OCLUZIEI INTESTINALE

.
Ocluziaintestinalareprezintaunsindromabdominalacutcaracterizatprinoprireacompletasi
persistentaatranzituluiintestinal.

Etiopatogenic,ocluziileintestinalepotfi:
.Ocluzii dinamice sau functionale produsa de tulburari ale motilitatii intestinale,
fara obstacole fizice. Se prezinta sub doua forme:

.ileus spastic sau dinamic provocat de spasme

.ileus paralitic sau adinamic

Clasificare

�Ocluzii mecanice prezinta un obstacol morfologic

.ocluzie prin obturare

.obstacol intraluminal

.obstacol parietal

.obstacol extraparietal

.ocluzie prin strangulare cu interesarea ischemianta vasculonervoasa

.volvularea unei anse intestinale sau colice

.invaginatia intestinala

.strangularea ansei �n sacul herniar, bride, pensare

-ocluzii mixte (mecanoinflamatorii)

Ocluzieintestinalaprinobturare

Ocluzieprinstenozatumoralaa pereteluiintestinului
a. ocluzieprininvaginatieintestinala,
b �ocluzieprinstrangulareauneiherniiinterne

Volvulusuluneianse

.Aspectulclinicvariazasi�nfunctiedelocalizareatopograficaaobstacolului:

.
Ocluziiintestinale�nalte,c�ndobstacolulestesituatpesegmenteleproximalealetubuluidig
estiv(jejun,ileon).

.
Ocluziiintestinalejoasec�ndobstacolulestesituatpesegmenteledistalealetubuluidigesti
v(ileonterminal,colon).

Tablou clinic

.Simptomelesubiectivealeocluzieiintestinaleseinstaleaza�ntr-
oanumitasuccesiune:durere,varsaturi,meteorismabdominal,oprireatranzituluiintestinal
pentrugazesimateriifecale.

.Durereabdominala-
vie,violenta,continua,sincopala(ocluziileprinstrangulare)saumaiputinviolentinocluzi
ileprinobstructie

.Anxietate,paloaresitahicardie

.
Oprireatranzituluiintestinalpentrugazesimateriifecaleestesemnulmajoralocluzieiintes
tinale

.Staregeneralaalterata

.Febralipsestela�nceput�nocluziilemecanice

.Semne de deshidratare

.Hipotensiune, tahicardie, dispnee, oligurie

.�n fazele avansate apar: fenomene de obnubilare, stare de prostratie

Inspectiaevidentiaza:
.miscari peristaltice (�de lupta�) vizibile pe peretele abdominal la persoanele
slabe;

.distensie abdominala localizataulterior globala.

Palpareaconstata:
.senzatie de rezistenta elastica sau de �mpastare

.clapotaj intestinal;

.puncte dureroase �n zonele herniare.

Examen obiectiv

Percutia evidentiaza:
.timpanism localizat sau generalizat

.disparitia matitatii hepatice

Auscultatia poate decela:

.zgomote intestinale metalice, suieratoare

.zgomote de �plescait�,

.silentium abdominal

Tuseul rectal poate evidentia:

.ampula rectala goala sau ocupata de un fecalom;

.tumori rectale, pelvine;

.anse intestinale destinse

Examenobiectiv

.Radiografia abdominala pe gol

.Irigografia

.Ecografia si endoscopia

.Examene de laborator:

.cresterea hematocritului prin hemoconcentratie;

.leucocitoza, azotemie;

.ionograma arata dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice

Explorari paraclinice

.
Apareprinrasucireaintestinuluisubtiresauaunuisegmentintestinal,�njurulaxuluisauvasc
ularmezenteric,cucelputin360�

Tablouclinic
.durere abdominala brutala, intensa, socanta;

.varsaturi precoce bilio-alimentare;

.alterarea precoce si profunda a starii generale;

.tranzitul intestinal �ntrerupt;

.distensie abdominala peri si subombilicala;

.triada lui Von Wahl: meteorism timpanic, renitent si imobil;

.stare de soc.

1. VOLVULUSUL INTESTINULUI SUBTIRE

FORME CLINICE PARTICULARE DE OCLUZIE INTESTINALA

Tablouclinic
.Debutulclinicestebrutalcudurereviolenta�nfosailiacast�nga

.Oprireatranzituluiintestinalpentrumateriifecalesigazeestecompletdela�nceput.

.Distensiaabdominalaesteenormasiasimetrica,meteorismulfiindsemnulcliniccapital

.Lapalpareformatiuneaeste�ntensiune,fixa,dureroasa,faramiscariperistaltice.

.Lapercutieseobtinetimpanismcaracteristic.

Radiografiaabdominalapegolevidentiazaoimaginehidroaerica�nomega:bulagazoasaenorma,c
udouaniveledelichidlapicioareleansei(semnulFrimann-Dahl)

2. VOLVULUSUL SIGMOIDIAN#

Reprezintatelescopareaunuisegmentintestinal�naltsegmentintestinalsituatimediatdista
ldeel.
Dupasediuinvaginatiilepotfi:invaginatiijejuno-ileale,
Ileo-ileale, ileo-cecale, ileo-colice
Tablouclinic
.Debutbrusccudurereintensa,urmatadecolicidelupta.

.Greturisivarsaturi.

.Oprireatranzitului.

.Meteorismabdominal.

.Prezentas�ngelui�nultimulscaunsiconstatareaboudinuluilapalpare(semnulluiDance)
3. INVAGINATIA INTESTINALA

.
Ileusulparaliticesteestedeterminatdeabsentacontractilitatiiprininhibitiamotilitatii
intestinale(afectiunialesistemuluinervos,iritatieperitoneala,ileusreflex).

.Estevariantadeocluzieintestinalaceamaifrecventa

Tabloul clinic
.Durerilesunt,�ngeneralcontinuesidemicaintensitate.

.Varsaturilesuntbilioasesauprezintacontinutgastric.

.Distensiaabdominalaesteglobalasiaccentuata

.Apararemusculara�nprezentaperitonitei.

.Absentazgomotelorintestinale(silentiumabdominal).

Examenulradiologicevidentiazamultipleimaginihidroaerice

3. ILEUSUL PARALITIC

.VA MULTUMESC

Hemoragiile digestive superioare si inferioare

.Hemoragiile digestive repezinta pierderi de sange in lumenul tubului digestiv

.Clasificare:

.HDS :intreregiuneafaringo-esofagianasiunghiulduodeno-jejunal

.HDI:de la unghiulduodenojejunalpanala anus

.In functiede sediulleziunilorinitiale:

.HDS prinleziunieso-gastro-duodenale: variceesofagienerupte,esofagitaac
coroziva,ulcerpeptic esofagian,diverticuliesofagieni,ulecrgastro-
duodenal,herniehiatala,tumoriesofagienesaugastrice,etc

.HDS prinafectiuniin
afaratubuluidigestiv:cirozahepatica,pancreatite,splenopatiicongestive,hemangiomhepa
tic,trombozaveneiporte

Cauzele HDS:

-HDS prinafectiuniextradigestive:hemofilie,
leucemie,purpuratrombocitopenica,
vasculopatii(HTA,anevrismaortic,hemangiom),
staride
stres(leziunicerebrale,traumatismecraniocerebrale,soctoxicoseptic,arsuriintinse)
-HDS priningestiede medicamente:aspirina,
fenilbutazona,cortizon,anticoagulante
-HDS de cauzaneprecizata

Cauzele HDS

.Antecedentepatologice: ulcer gastric sauduodenal,stomacoperat

.Hepatitacronica,ciroza,ascita

.Hematemeza-)variceesofagienerupte

.Ingestieabuzivade medicamente:aspirina,corticoizi,anticoagulant

.Melena-)ulcer duodenal hemoragic

Anamneza in HDS#

.Examenultegumentelorsimucoaselor:icter,

eritempalmar,hiperemiefaciala(ciroza)
petesiisiechimoze(diatezehemoragice)
-Examenulabdomenului:impastareepigastrica,
hepatosplenomegalie(ciroza)
-ExamenulORL exclude o sursanazo-faringiana
-Examenneurologic-leziuneintracraniana
-Tuseurectal confirmaprezentamelenei

Examen obiectiv in HDS

Ex laborator:
hematocrit scazut,hemoglobinascazuta
.Leucocitescrescutedupahemoragie
.Testede coagulare

.Explorareafunctieihepatice(Tgo,TGP,Biltotala)

.Explorareafunctieirenale

.Ionogramaserica(Na,Kscazute,acidozametabolica)

.Ex imagistice:

.Endoscopia:explorareaceamaivaloroasa!!!!!

.Examenradiologic baritat

.Arteriografie

.Flebomanometrie

.Laparoscopiasilaparatomiaexploratorie

Explorari paraclinice in HDS

HDS-endoscopie

.Sunthemoragiidin tractulentero-colorectal exteriorizateprinanus sub forma de

rectoragii,carepot apareain cursuldefecatieisauindependent de evacuareascaunului.

.Forme clinice variate: hemoragii oculte, anemie feripriva,melena,hematochezie

intermitenta si sangerare acuta.

Hemoragiile digestive inferioare

.Cauze:

.
Jejunoileale:diverticulMerkel,invaginatiaintestinala,infarctenteromezenteric,tumori
benigne,maligne

.colorectale:
diverticulozacolica,recocolitaulcerohemoragica,polipozacolica,cancercolorectal

.Cauzeanale:hemoroizii,fisuraanala,cancerulanal

Hemoragiile digestive inferioare

.Hematochezia-reprezinta eliminarea prin anus a sangelui proaspat,asociat cel mai
des cu materiile fecale

.-cel mai adesea este asociata cu hemoragia tract digestiv inferior,posibil si de

la nivelul tract digestiv superior

.-spre deosebire de rectoragie este asociata scunului!!!

.Rectoragia(hemoragia rectala) consta in eliminarea de sange proaspat prin anus,cel

mai frecvent fara materii fecale

.-sursa sangerarii poate fi colonul descendent sau rectul

.Melena-reprezinta un tip special de sangerare cu un scaun in intregime �negru ca

smoala sau pacura�

.-intotdeauna de la nivelul tract digestiv superior(prezenta sangelui in stomac sau

duoden)-ulecr peptic!!!

HDI

Etiologie

.Anamneza:

.-aspectul si durata sangerarii

-simptomele asociate
-antecedente �episoade anterioar
-tratament anticoagulant,AINS,aspirina
Examen clinic:-monitorizarea functiilor vitale
-evaluare cardiopulmonara si abdominala
-tuseu rectal !

HDI

.Teste de laborator-hemograma completa

.Ionograma serica,uree,creatinina,evaluarea coagularii

.Reechilibrarea bolnavilor

.monitorizarea pacientilor socati si/sau cu multiple patologii asociate in sectii

de terapie intensiva

Examinari paraclinice#

.Rata de diagnostic 90%

.Recomandata precoce in evaluarea pacientilor cu HDI

.Se efectueaza dupa pregatirea in prealabil a colonului

.Angiografia

!!! Colonoscopia !!!

Rectocolita hemoragica-colonoscopie

Cancer colorectal-colonoscopie

.Modalitati de terapie: injectarea de adrenalina

.Termocoagularea

.Electrocoagularea

.Hemostaza mecanica(montarea de clipuri)

.Tratamentul chirurgical de urgenta indicat:

.Esecul metodelor terapeutice

.Persistenta sau recidiva precoce a hemoragiei

Tratament #

Va multumim!

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI

.DATE DE ANATOMIE

-Apendiceleesteun organ rudimentarsituatpecec, �nprelungireatenieianterioare, la

circa 2 �3 cm sub valvaileocecala.
-Pozitiaanatomicanormalaa apendiceluiestemediala�n60% din cazuri, �nrest
poatesafie: descendent �pelvin, retrocecal, transversal mezoceliac, subhepatic.

Se prezintasub 3 formeanatomo-patologice:

.apendicitacongestivasaucatarala

.apendicitaflegmonoasasauempiemulapendicular

.apendicitagangrenoasacu aspect de frunzavesteda,cuabcesesizone de necrozaa

peretelui,
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\apendice3.jpg

Tabloulclinic

Semnefunctionale
-Durereaabdominala-sediulinitialal dureriipoatefi�nepigastrusau�nfosailiacadreapta.

-Greturisivarsaturialimentare, apoibilioase:
-Tulburaride tranzit: constipatie, balonaremairar, diaree.
Semnegenerale
-Ascensiunifebrile de 37,8 �38,5�C.
-Tahicardie, �ncorcondantacu temperatura.
-�nformelegrave, peritoniticepoateexistadiscordantapuls�temperatura

Semneobiective

.Durereadin fosailiacadreaptaexacerbatala palpare.

-Punctuldurerosdescrisde McBurney
-triunghiulIacobovici
-manevraRowsing
.Hiperesteziacutanata

.Aparareamusculara�nfosailiacadreapta.

.Dieulafoya descriso triadasimptomaticapentruapendicitaacutacare constadin: durere,

hiperesteziacutanatasiapararemusculara.

Semne obiective

.semnulluiBlumberg care consta�nexacerbareadureriila decompresiuneabruscaa

pereteluiabdominal.

.Semnulpsoasuluiconsta�ndeterminareaaccentuariidurerilordin
fosailiacadreaptaprinridicareamembruluiinferior din dreapta�npozitiade extensie.

.Semnulclopotelului(Mandel) consta�nprovocareadureriiprinpercutiasuperficialaa
foseiiliacedrepte

Punctedureroaseapendiculare

.punctulMc Burney �la unireatreimiiexternecu celedouatreimiinterne,

peliniaombilico-spinailiacaantero-superioara;
.punctulMonro�la unirealinieiobliceombilico-spinoiliacaanterioarasuperioara, cu
dreptulabdominal;

.punctulluiMorris �subombilical, peliniamediana;

.punctulluiLanzsipunctulluiSonnenburg, peliniaorizontalaceunesteceledouaspine
iliaceantero-superioare�ntreimeaexternadreapta.

Examene paraclinice

.Leucocitoza, cu valoriegalesaupeste10.000 /mm3.

.VSH crescut.

.Ecografiapoateevidentiaun apendiceinflamat.

FORME CLINICE EVOLUTIVE (COMPLICATII)

.BLOCUL APENDICULAR

.ABCESUL APENDICULAR

.PERITONITA APENDICULARA GENERALIZATA

apendicitacu peritonitalocalizata).

.reprezintareactiaperitonealaplasticaperiapendicularade aglutinarea
mareluiepiplonsianseloriliace, ca urmarea perforatieiapendicelui.

.Tabloulclinic se desfasoara�ndouaetape:

-Prima etapaestetabloulclinic al uneiapendicite.

-Etapaa doua, �ncepela 5 �7 zilede la debutulapendiciteiacute, cu
aparitiasimptomatologieimanifestateprin:
.durere�nfosailiacadreapta;

.febra, constipatie;

.alterareastariigenerale

Evolutiaplastronuluise poateface

.sprerezolutie, sub tratamentcu antibioticesiapendicectomiepeste3 �6 luni;

.spreabcedarecu agravareasemnelorgenerale(febra, varsaturi, ileus);

.sprefistulizare�ncavitateaperitonealarealiz�ndo peritonitageneralizata.

ABCESUL APENDICULAR

.esteo peritonitalocalizata, complicatiauneiapendiciteacute perforate.

.Tabloulclinic se desfasoara�nfunctiede evolutialocala: apendicitaacuta,

perforatie, abces.

.Examenulobiectiv

-�nfosailiacadreaptase percepeo tumorainflamatorie, binedelimitata, fluctuenta,

foartedureroasa.
-Complicatiaceamaiseveraestereprezentatade
fistulizarea�nmareacavitateperitonealasideclansareauneiperitoniteacute difuze

PERITONITA APENDICULARA GENERALIZATA

.Peritoniteacute generalizate, de la �nceput.

.Peritoniteacute generalizatesecundare: �ndoisautreitimpi.

Peritonitaacutageneralizatade la �nceput

Simptomesubiective
.Debut brutal, cu durerivii �nfosailiacadreapta, care se generalizeazarapid �ntot
abdomenul.

.Oprireatranzituluiintestinal.

.Contracturamuscularaabdominalageneralizata.

.Alterareastariigenerale.

.Tuseulrectal constatadurerevie �nfundulde sac Douglas siuneoribombaresifluctuenta.

Peritonita apendiculara �n doi timpi

.Primul timp este reprezentat de tabloul clinic al unei apendicite acute,

nerecunoscute sau neglijata de bolnav.

.Urmeaza un interval de remisiune spontana sau medicamentos.

.Al doilea timp, este declansat de peritonita acuta generalizata:

-Debutul perforatiei este brutal, cu deseori �n fosa iliaca dreapta care se
generalizeaza rapid.
-Varsaturile urmeaza imediat debutului.
-Starea generala se altereaza precoce.
-Examenul obiectiv pune �n evidenta o contractura generalizata a peretelui
abdominal, mai intensa �n fosa iliaca dreapta.

Peritonita apendiculara �n trei timpi

.Primultimpapendicitaacute, care se remiteaparentsub tratamentmedical sauspontan.

.Timpuldoiplastronulsauabcesuluiapendicular

.
Timpultreiperitonitageneralizatadatoritafistularizariisidifuziuniipuroiului�nmareac
avitateperitoneala.

Va mul.umescpentruaten.ie!

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

G:\679-09184869en_Masterfile.jpg

.Simptomesubiective

.
Durere(debutbrutal,caracterlancinant�caolovituradepumnal�)asociatacucontracturapere
teluiabdominal�Sediuldureriiinmomentuldebutuluiareimportantadiagnostica.

.
Varsaturi�candapareprecoce,obstacolulestesussituat(teritoriulgastroduodenal);candap
aretardiv,obstacolulestepeintestinuldistal

.Oprireatranzituluiintestinalpentrumateriifecalesigaze

.Sughit�inconstant,cauzatadeiritatia

Semiologia generala a abdomenului acut chirurgical

.Simptomegenerale

.Stareageneralaabolnavului-
bunasausemnificativalteratainfunctiedegravitateasitimpulscursdeladebutulprocesuluip
atologic

�Faciescaracteristic:paloare(anemie),facieshipocratic(peritonitaavansata),faciesvul
tuos(starifebrile),faciesteros(neoplasme)

.Febra:

.Febracontinua(peritonite)
.Febraremitenta(supuratiichirurgicale)

.Febraintermitenta(frecventcauzatadeangiocolita)

.
Frison�cauzatdepatrundereabruscainsangeamicrobilorsautoxinelormicrobiene�orienteaza
spreexistentaunuiprocesseptic(sevorrecoltahemoculturipentruevidentiereaagentuluipat
ogen!)

.Pulsul

.Pulsaccelerat+febra�exapendicitaacuta

.Pulsaccelerat+temp.moderata�infectievirala

.Pulsaccelerat+tempjoasa�procestoxic,staregrava

-
Tulburarirespiratorii�tahipnee,respiratiesuperficialadetipcostalsuperior�ileus,irit
atiaperitoneuluidiafragmatic,polipneelegatadefebra

-Staredesoc�informeletoxicealeabdomenuluiacutchirurgical

.REPEREANATOMICE

EXAMEN OBIECTIV

1.Hipocondruldrept.

2.Epigastrul.

3.Hipocondrulst�ng.

4.Flanculdrept.

5.Regiuneaombilicala.

6.Flanculst�ng.

7.Fosailiacadreapta.

8.Hipogastrul.

9.Fosailiacast�nga
.EXAMENULFIZICALABDOMENULUI

1.Inspectia

�Culoareategumentelor:palide,icterice,echimotice

�Prezentauneiretelevenoasesubcutanatedilatate

�Distensieabdominalageneralizata(inocluziiintetinale)

�Tumefactiisaudeformarilepereteluiabdominal

�Imobilitaterespiratorieabdominala(sdrdeiritatieperitoneala)

�Ondulatiiperistalticeevidente(stenozapilorica,ocluzieintestinala)

2.Palparea
�Prinpalparesepotdepistaformatiunilepatologiceintraabdominale:tumori,tumefactiiinfl
amatoriisauplastroane;sepoateapreciavolumul,sediul,consistenta,mobilitateatumorii.

�Permitepercepereapulsatiilorintraabdominaleincazulunuianevrismdeaortaabdominala

�Palpareasidepistareaorificiilorherniare

�Durereprovocataprinmanevrespeciale:semnulluiMurphy,semnulMallet-
Guy,semnulluiBlumberg

�Contracturamuscularaabdominala

�Poatepuneinevidentaexistentaunorpunctesizoneabdominaledureroase:

�Punctulpancreatic al luiDesjardin

�Punctulcistical luiFleming

�Puncteledureroaseapendiculare(McBurney, Morris, Lanz)

�TriunghiulluiIacobovici(1)

�Zonapancreatico-biliaraa luiChauffard(2)

G:\image162.jpg

3.Percutia
�Abdomensonorlapercutie,detonalitatemaiinalta,timpanica�stomacul,intestinulsicolonu
ldestinsedegaze

�Tonalitatemaijoasacandaceleasiorganecontinmaimultlichid

�Zonemate�hipocondruldreptsistang(ficat,splina)

Matitateaesteprezenta�nchistulde ovarsi�nascita.

4.Ascultatia
�Instenozeintestinalesiocluziilemecanice-zgomoteintestinalevii�tasnituradevapori�

�Ileusparalitic�silentiumabdominal

�Afectiunivasculare(anevrisme,stenozearteriale):suflurisautriluri

5.Tuseulrectalsivaginal
�Dateasupraleziunilor(inflamatorii,tumorale)delanivelano-rectalsiaorganelorgenitale

�StrigatulDouglasului��peritonitaacuta,colectiipurulente

.1)Peritonitele

.2)Ocluziile

.3)Hemoragiile

Clasificarea sindroamelor din abdomenul acut chirurgical:

.4)Traumatismele

.5)Torsiunede organ
Clasificarea sindroamelor din abdomenul acut chirurgical:

6)Pancreatiteacute
7)Infarctulentero-mezenteric

Clasificarea sindroamelor din abdomenul acut chirurgical:

1.Probebiologice

�Hemoleucograma(leucocitozainproceseinflamatorii)

�Hematocritul(abdomenacutposttraumatic,hemoragiidigestive)�semodificanumaila6-
12oredelaproducereahemoragiei!

�Amilazemie,amilazurie�pancreatitaposttraumaticasaupancreatitaacuta

�Proteinemiasiionograma�evid.tulburarilorhidroelectrolitice

�Ureeacrescuta�insuficientarenalasecundarahipovolemiei

EXPLORARI PARACLINICE

2.Explorariradiologice
�Radiografiaabdominalapegol�inortostatism,decubitdorsal,lateralstangsilateraldrept(
pneumoperitoneu,nivelehidroaerice,opacitatecircumscrisa(organplinpecalederupere)

�Radiografiabazinului�traumatisme;stergereumbreipsoasului�hematomretroperitoneal;co
lectielichidiana

�Retropneumoperitoneul(aprecierearinichilor,depistareaunorcolectiiretroperitoneale)

�Radiografiatoracelui

�Arteriografieselectiva(contuziihepatice,splenicesaurenale-
evidentiereasurselordehemoragie)

�Urografiaintravenoasa-traumatismelerinichilor

3.Punctiaabdominala�celmaivalorosmijlocdediagnosticinabdomenulacutchirurgical(leziu
nialeviscerelorabdominale,pancreatitaacuta,sarcinaextrauterinarupta)
4.Ecografiaabdominala
5.Endoscopia-
mairarfolositainabdomenulacutchirurgical�pentruidentificareaetiologicaauneihemoragi
idigestive(esofagoscopie,gastroscopie)
6.CTsiRMN-incazdeincertitudinidiagnosticesiincazulpolitraumatismelor
7.Laparoscopiadiagnostica�permiteobservareadirectaacavitatiiperitoneale

Patologia chirurgicala #a colecistului

.Vezicula biliara este un organ cu rol de rezervor retractil, �n forma de para, cu

o lungime de 7 -10 cm si o latime de 2 -3 cm. Capacitatea ei este de 30 -50 ml.

.Colecistul are 4 segmente:

.fundul colecistului:

.corpul vezicular

.infundibulul colecistului

.colul vezicular

NOTIUNI DE ANATOMIE

untitled

.Bila �ndeplineste doua functii importante:

.favorizeaza emulsionarea particulelor lipidice mari astfel �nc�t acestea sa poata

fi atacate de lipazele pancreatice.

.contribuie la transportul si absorbtia produsilor de digestie a lipidelor catre si

prin mucoasa intestinala.

.�n mod normal, ficatul secreta zilnic �ntre 800 -1200 ml bila. Bila secretata de
hepatocite este colectata de canaliculele biliare si drenata prin canale biliare
din ce �n ce mai mari, spre periferie, �n canalul hepatic si apoi �n canalul biliar
comun.

.De aici, bila este, fie drenata �n duoden fie prin canalul cistic este acumulata
�n vezica biliara.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

.Elaborarea bilei de catre ficat decurge fara �ntrerupere; trecerea bilei �n duoden
este ritmata �nsa de fazele digestiei. �n intervalul dintre mese, sfincterul Oddi
este �nchis si bila se acumuleaza �n vezicula biliara.

.�n colecist, bila este de 10 ori mai concentrata, prin resorbtie de apa si saruri.
�n perioadele interdigestive, musculatura veziculei este relaxata si prezinta doar
contractii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei.

.La patrunderea continutului gastric �n duoden, sub influenta unor reflexe nervoase
si pe cale umorala, sfincterul Oddi se relaxeaza; contractiile colecistului devin
puternice si continutul biliar se elimina prin canalul cistic si canalul coledoc �n
intestin.

.Cresterea cantitatii de bila secretata de ficat se numeste colereza, iar

substantele care produc colereza se numesc coleretice.
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

.Simptomele functionale:

.durerea din afectiunile biliare este cel mai des localizata �n hipocondrul drept
si iradiaza �n spate, la baza hemitoracelui drept, spre omoplatul si umarul drept.
Uneori, iradiaza spre epigastru sau spre regiunea antero-laterala dreapta a
g�tului.

.Durerea poate sa fie extrem de puternica, cum se �ntampla �n colica biliara, sau
moderata, ori sa se reduca la o simpla jena sau senzatie de greutate �n hipocondrul
drept.

.tulburarile dispepticesunt frecvente si se manifesta prin inapetenta, gust amar �n

gura dimineata la desteptare, senzatie de plenitudine, balonari postprandiale.

.greturilesunt uneori permanente, iar varsaturile sunt alimentare sau bilioase si

nu atenueaza totdeauna suferinta. Alteori, dispepsia are pe prim-plan senzatia de
arsura retrosternala sau eructatiile, orient�nd diagnosticul spre alte afectiuni
digestive.

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

.constipatia si diareea se pot �nt�lni izolat sau �nsotind simptomele de mai sus.

.frisoanele si febra sunt destul de des provocate de boli biliare.

.cefaleea, uneori cu caracter de migrena, se �nt�lneste des la biliari.

.astenia, starea de anxietate si tulburarile de somn sunt prezente frecvent la

colecistopati, mai ales la femei si pot eticheta acesti bolnavi ca nevrotici.

.Examenul clinic generalimpuneinspectia generala, care are �n vedere starea

generala a bolnavului, gradul de nutritie si poate decela o coloratie icterica sau
subicterica a mucoaselor si a tegumentelor.

.Examenul obiectiv pe aparate si sisteme: inspectia si palparea.

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

METODE NEINVAZIVE:
.RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

.ECOGRAFIA

METODE INVAZIVE:
.TUBAJUL DUODENAL

.EXPLORARE RADIOLOGICA CU SUBSTANTA DE CONTRAST:

-Colecistografia orala
-Colangiografia
-Colangiopancreaticografia endoscopica retrograda (CPER)
-Colangiografia transparietohepatica
-Radiomanometria

EXPLORARI PARACLINICE

.ECOENDOSCOPIA

.Permite studiul cu maxim de rezolutie a CBP

.COLEDOCOSCOPIA

.Se poate realiza cu coledocoscopul rigid dar mai les flexibil. Este o metoda
foarte utila intraoperator sau post operator pe tubul Kehr.

.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

.Metoda moderna cu impact cert �n explorarea organelor �nvecinate arborelui biliar

si inconstant an ceea ce priveste strict structura biliara.

.SCINTIGRAFIABILIARA

.Ofera date �n ceea ce priveste functionalitatea cailor biliare intra si

extrahepatice. Se realizeaza prin injectarea intravenoasa a derivatilor acidului
imino-diacetic marcati cu radioizotopul Tehnetium 99. se poate folosi si la valori
mari ale bilirubinei de 12 �15 mg%.

.REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN): colangioRMN

CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECTIUNI:

1. LEZIUNI TRAUMATICE ALE VEZICULEI BILIARE
2. AFECTIUNI INFLAMATORII:
COLECISTITA ACUTA:
-LITIAZICA
-ALITIAZICA
ANGIOCOLITA ACUTA
COLECISTITA CRONICA (LITIAZICA)
ANGIOCOLITA CRONICA (SCLEROASA)
3. AFECTIUNI TUMORALE:
MALIGNE
BENIGNE

PATOLOGIA COLECISTULUI SI A CAILOR BILIARE

.Apare �n cadrul traumatismelor abdominale. Statistic leziunile tarumatice ale

colecistului apar in aproximativ 2 % din cazuri.

.Smulgerea (avulsiunea)

.Dilacerarile peretelui vezicular

.Tratamentul: va fi diferentiat �n raport cu varietatea morfologica a leziunilor,

at�t al veziculei c�t si eventual al altor organe.

.Sutura plagii veziculare este rar indicata, colecistectomia se impune.

TRAUMATISMELE VEZIUCULEI BILIARE

.Litiaza biliara este definita de prezenta calculilor la nivelul veziculei biliare

si/sau a cailor biliare.

.Litiaza biliara este �nt�lnita la 10-30% din populatia de peste 40 de ani, iar
frecventa sa creste cu �naintarea �n v�rsta. Afectiunea este rara la copii, �n
schimb, la persoanele peste 70 ani, ea este prezenta la 35% din femei si 20% din
barbati. 50% dintre pacientii cu litiaza biliara veziculara au calculi si �n calea
biliara principala si invers dintre pacientii cu litiaza coledociana, 95% au si
calculi veziculari.

.�n Rom�nia, litiaza biliara este �nt�lnita la 8,4% la femei si 5% la barbati.

.TIPURILE DE CALCULI BILIARI

ocalculii colesterolici�contin colesterol �n proportie de 70 -80%.

ocalculii pigmentari �contin �n principal bilirubinat de calciu si pot fi bruni sau

negri.

ocalculii micsti�sunt cei mai frecvent �nt�lniti

ocalculii de carbonat de calciu �au culoare alb-cretoasa

LITIAZA VEZICULARA

COMPLICATIILE LITIAZEI VEZICULARE

.COMPLICATII INFECTIOASE:

.COLECISTITA ACUTA, cu urmatoarele forme clinice:

.Forma acuta obisnuita

.Forma supracuta

.Forma subacuta

.COMPLICATII MECANICE:

1. HIDROPSUL VEZICULAR
2. LITIAZA SECUNDARA DE COLEDOC
3. FISTULELE VEZICULARE:
-FISTULA EXTERNA SPONTANA
-FISTULA INTERNA:
.FISTULA BILIOBILIARA

.FISTULA BILIODIGESTIVA
.COMPLICATII DEGENERATIVE

LITIAZA VEZICULARA

Este considerata un proces inflamator al peretelui vezicular cauzat de oricare din

urmatorii factori, izolati sau �n asociere: staza,infectia bacteriana, ischemia
peretelui vezicular.
Tablou clinic
-debuteaza cu colica biliara, greturi, varsaturi, care nu cedeaza la medicatia
simptomatica
-dupa c�teva ore apar subfebrilitati sau febra
La examenul clinic se pot �nt�lni mai multe aspecte:
-durere la palpare �n hipocondrul drept cu limitarea inspiratiei �semnul Murphy
pozitiv.
Uneori durerea este foarte intensa, �nsotita de usoara aparare musculara
.Tratament

Este chirurgical -colecistectomia. Indicatia operatorie este �n general de urgenta

am�nata:
-investigatie paraclinica completa
-reechilibrare hidro-electrolitica si metabolica generala
-tratament analgetic, antiinflamator
-antibiotice -ampicilina + gentamicina sau cefalosporina + gentamicina

Colecistita acuta

Colecistopatiile cronice nelitiazice cunoscute sub diverse denumiri:diskinezii

biliare, colecistite cronice, colecistoze, cisticite-alcatuiesc un grup de
afectiuni ale veziculei biliare cu simptomatologie polimorfa si de etiologie foarte
variata.
FORME CLINICE
.forma dureroasa: colica biliara

.forma migrenoasa

.forma icterica: subicter pasager

Tratamentul este obligatoriu unul conservator pentru cel putin 5-6 luni de zile si
vizeaza simptomatologia persistenta: regim igieno-dietetic, antalgice,
antispastice, antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical se impune la formele la care simptomatologia este de lunga
durata si refractara la tratament si doar la cazurile la care s-au exclus alte
afectiuni cauzatoare ale acestor simptome.

Colecistita cronica

Dintre pacientii cu litiaza biliara �15% au calculi si �n CBP. Marea majoritate

sunt migrati din colecist dar exista si litiaza coledociana autohtona. Calculii
coledocieni pot trece spontan �n duoden daca sunt de dimensiuni mici.
Litiaza CBP se poate prezenta �n unul din urmatoarele 5 moduri:asimptomatica,
colica biliara, icter, colangita, pancreatita.
�n litiaza coledociana a fost descrisa triada Charcot: durere, febra, icter.
�n realitate durerea este inconstanta, uneori poate lipsi, alteori lipseste
aspectul de colica biliara. �n aceste situatii este importanta cronologia aparitiei
simptomelor care �ncepe cu durerea, apoi icterul si apoi febra.
Testele functionale hepatice -importante pentru evidentierea colestazei sunt:
-cresterea bilirubinemiei cu predominenta celei directe
-cresterea transaminazelor si LDH
-cresterea fosfatazei alcaline si 5�nucleotidazei

LITIAZA COLEDOCIANA - ICTERUL OBSTRUCTIV

.Ecografia -este metoda cea mai utilizata �n practica. Evidentiaza caile biliare
intrahepatice si CBP, starea colecistului, prezenta litiazei, alte cauze de
obstructie.

.CT -este importanta �n orice suspiciune tumorala evidentiind leziunile focale

hepatice, pancreatice.

.Colangiografia izotopica -ofera relatii despre functia hepatica si dinamica

evacuarii biliare, poate evidentia orientativ sediul obstructiei biliare

.Biopsia hepatica percutana -este necesara uneori pentru excluderea unei hepatite
cronice colestatice.

.Colangiografia intravenoasa -se poate executa la o bilirubinemie < 3 mg%, este

putin sensibila si a fost practic �nlocuita de ultrasonografie.

.Colangiografia transhepatica percutana -ofera relatii diagnostice �n 95% din

cazuri. Este contraindicata �n colangita evolutiva, tulburari de coagulare,
suspiciune de hemangiom sau chist hidatic hepatic

.Colangiografia retrograda endoscopica -este metoda cea mai performanta si are

avantajul de a explora stomacul si duodenul, ductul pancreatic, practic nu are
contraindicatii.

Orice icter care dureaza de peste 4 saptam�ni la un pacient v�rstnic, este

cancerp�na la proba contrarie !

Tratament
.�n obstructia litiazica �exista doi timpi obligatorii : colecistectomia,
deschiderea CBP (coledocotomie) si rezolvarea obstructiei :

-extragerea calculilor din CB

-sfinctero-papilotomie (sau plastie)
-derivatie bilio-digestiva (coledoco-duodenala sau hepatico-jejunala)
�n obstructia nelitiazica -derivatie bilio-digestiva
-�n caz de cistic permeabil -se practica colecisto -duodenostomia
-�n caz de cistic obstruat metoda de electie este hepatico-jejunostomia
�n obstructiile litiazice tratamentul endoscopic constituie de obicei o etapa
provizorie care rezolva urgent obstructia biliara si colangita la pacienti care nu
pot fi supusi imediat interventiei chirurgicale. Fiind o metoda terapeutica cu risc
redus si rezultate imediate foarte bune, indicatiile ei se extind la o categorie
tot mai larga de pacienti incluz�nd mai ales obstructiile biliare recidivate. Se
executa o sfincteropapilotomie dupa care se extrag cu ajutorul unor sonde calculii
din CBP. Ca mijloc de securitate suplimentara se poate insera o proteza coledociana
care va fi extrasa ulterior.

Este cea mai frecventa leziune maligna a cailor biliare extrahepatice.

Este de 3-4 ori mai frecvent la femei, �n decada 7 si 8 de v�rsta.
Litiaza veziculara este considerata un factor favorizant, ea fiind prezenta la 75%
din cazuri.
La acesti pacienti, metaplazia intestinala a mucoasei colecistului a fost prezenta
la 70% din cazurile cu displazie si la 60% din cazurile cu cancer al colecistului.
�n felul acesta a fost argumentata teoria secventialitatii metaplazie => displazie
=> carcinom la pacientii cu litiaza veziculara.

CANCERUL COLECISTULUI

.Tabloul clinic

Este necaracteristic, iar �n primele etape de evolutie a bolii nu poate fi deosebit

de simptomatologia litiazei biliare. Din acest motiv diagnosticul preoperator se
face extrem de rar, de cele mai multe ori fiind o descoperire intraoperatorie sau
la examenului histopatologic al colecistului extirpat pentru litiaza veziculara.
Simptomele clinice �nt�lnite la pacientii cu cancer al colecistului sunt �n ordinea
frecventei :
-durere 80%
-greturi si varsaturi 50%
-scadere ponderala 40%
-icter 40%
-balonari 30%
-anorexie 25%
-prurit 15%
Simptomatologia clinica a cancerului colecistului poate �mbraca aspectul unuia din
urmatoarele sindroame :
.Colecistita acuta

.Colecistita cronica

.Neoplasm de cai biliare

.Neoplasm digestiv imprecis localizat

.Suferinta digestiva imprecis localizata

.Tratament chirurgical

Din punct de vedere al tratamentului chirurgical pacientii cu cancer al

colecistului pot fi �mpartiti �n 3 grupuri :
-33% vor beneficia de o rezectie curativa
-33% vor suferi o rezectie paliativa
-33% -se poate executa doar o laparotomie exploratorie pentru precizarea
diagnosticului morfopatologic si stadializare
Pentru stadiile I si II este suficienta colecistectomia simpla
Pentru stadiul III interventia curativa prevede colecistectomia + rezectia patului
hepatic al colecistului + limfadenectomie subhepatica si periduodenopancreatica
Pentru stadiile IV si V exista �n literatura de specialitate doua atitudini :
-nu exista posibilitate de tratament chirurgical radical
-radicalitatea oncologica se poate obtine prin interventii chirurgicale cu caracter
regional, care presupun rezectii hepatice la care se asociaza rezectii
duodenopancreatice, rezectii vasculare (vena porta, artera hepatica),
limfadenectomii periaorto-cave.
Chiar �n cazul acestor interventii chirurgicale extinse si cu un risc operator
apreciabil, supravietuirea la 5 ani nu depaseste 15%

Este definit ca tumora maligna cu punct de plecare din epiteliul canalelor biliare
intra sau extrahepatice. �n functie de localizarea anatomica se elaboreaza
strategia terapeutica, si �n functie de aceste doua criterii colangiocarcinomul a
fost clasificat astfel :
.-colangiocarcinomul periferic

.colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Klatskin

.colangiocarcinomul treimii medii a coledocului

.colangiocarcinomul distal

Histopatologic -sunt posibile toate variantele de adenocarcinom, de la foarte bine

diferentat la foarte putin diferentiat -malignitatea creste paralel cu scaderea
gradului de diferentiere histologica.
Diseminarea se face prin invazie limfatica, perineurala, metastaze hepatice si
peritoneale.

COLANGIOCARCINOMUL#

.Tratament

De cele mai multe ori rezecabilitatea tumorii nu poate fi stabilita dec�t

intraoperator cu ajutorul ecografiei intraoperatorii si a examenului histopatologic
extemporaneu.
Rezectia curativa a tumorii depinde �n primul r�nd de localizarea acesteia, de
dimensiuni si de gradul de invazie al elementelor vasculare loco-regionale.
-pentru tumorile localizate �n 1/3 distala a CBP interventia chirurgicala va consta
�n duodeno-pancreatectomie cefalica
-pentru tumorile localizate �n 1/3 medie a CBP interventia chirurgicala prevede
rezectia ��n bloc� a colecistului, a ligamentului hepato-duodenal (cu exceptia
venei porte si arterei hepatice), si derivatie bilio-digestiva
-pentru tumora Klatskin se efectueaza rezectia hepatica ��n bloc� cu elementele
vasculare ale hilului hepatic si protezarea vasculara corespunzatoare
-pentru localizarile periferice se practica rezectiile hepatice largi
-transplantul hepatic -poate fi folosit cu succes ca interventie primara, nu
pentrurecidive

.Tratamentul paliativ are ca obiectiv realizarea unui drenaj biliar �ntruc�t

colestaza este principalul pericol imediat iar pruritul consecutiv este un simptom
chinuitor si fara solutie terapeutica medicamentoasa:

-derivatiile bilio-digestive, proximal de stenoza tumorala. sunt dificil de

executat �n cazul tumorilor situate proximal (tumorile Klatskin)
-endoprotezele biliare -executate din material plastic sau metal auto-expandabil,
sunt introduse prin masa tumorala pentru calibrarea sistemului biliar.
Derivatiile sau endoprotezarea prelungesc supravietuirea cu 8-10 luni.
Tratamentul adjuvant -a oferit putine satisfactii p�na �n prezent.
Prognosticul este rezervat -fara tratament chirurgical evolutia se face spre deces
�n 6-8 saptam�ni de la diagnostic, prin complicatiie colestazei.
SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A ICTERULUI MECANIC#

Icterulmecanic
.
reprezintaconsecintaobstructieifluxuluibiliarprinprocesepatologiceceafecteazacaileb
iliareintra-sauextrahepatice

.Sediulobstacoluluiinraportcuperetelecaiibiliare:

.Intraluminal

.Parietal

.Extraparietal

I.Icteremecaniceprinobstructieintraluminala

a)Litiazacaiibiliareprincipale

b)Obstructiaprinelementeparazitare

II.Icteremecaniceprinleziuniparietaleobstructivealecailorbiliare

a)Cauzamaligna

b)Cauzabenigna

c)Afectiunicongenitale

III.Icteremecaniceprinafectiuniintrahepatice:chistehidatice,abcesehepatice,infectii
cornice(TBC,lues)

IV.Icteremecaniceprinafectiunicompresiveextrahepatice:malignesibenigne

Clasificare etiologica

Debutulicteruluipoatefisugestivpentrutipuletiologic:
.
Debutbrusc,precedatdecolicabiliara,febrasifrisoane�icterobstructiveprinlitiazabilia
ra

.
Debutulinsidios,progresiv,nedureros,pruriginosasociatcuanorexie,scadereingreutate�c
ancerehepato-bilio-pancreatice

Tabloul clinic
Simptomatologiefunctionala:
.Culoareaictericaategumentelorsimucoaselor

.Urinahipercromasiscauneacolice

.Prurit�semanifestapredominantnocturne

.
Sindromdispepticdetipbiliar(senzatiedegustamarmatinal,greturi,constipatie,meteorism
abdominal)

.Sindromdeimpregnareneoplazica(anorexie,casexie,scadereponderala)

Tabloul clinic

�Probebiologice:bilirubinemiadirectacrescuta,fosfatazaalcalinasericasicolesterolemi
acrescute,urobilinogenscazutsauabsent,GOT,GPTcrescute

�Radiografieabdominalasimpla

�Radiografiacutransitbaritat

�Colangiopancreatografieendoscopicaretrograda

�Ecografieabdominala

�Duodenoscopie

�CT,RMN

�Colangiocolecistografiaizotopica

Explorari paraclinice

Schema comparativa de manifestare a icterului mecanic

ICTER MECANIC PRIN LITIAZA CBP

ICTER MECANIC PRIN PROCES NEOPLAZIC

V�rsta=40�60ani
Predominasexulfeminin
Starebunadenutritie
�puseerepretatedecolecistitalitiazica

V�rsta=peste60ani
Predominasexulmasculin
Semnedeimpregnareneoplazica,anorexie,slabire�ngreutate.

Ictercucaracterondulant(intermitent).
 Ictercucaracterprogresiv,persistent.

Triadasimptomatica:
.Durere;

.Icter;

.Febra.

Triadasimtomatica:
.Icter;

.Febra;

.Dureretardiva.

Debutcuinterval�ntredureresiicter

Debut,eventual,cuprurit.

Legeaconcordantei:
IcterulIcterul
FebraFebra

Legeaconcordantei:
Nuexista.
Icterulesteprogresiv.

Legeabalansarii
Icterul
Hepatomegalia

SemnulCourvoisierTerrier�nneoplasmeledistalejonctiuniihepatocistice

Patologiachirurgicalaa ficatului

Ficatul -anatomia ficatului � NewsMed.ro

BrognaErrico
CareliDamiano
CarielloMichele
ChiappiniLorenzo
DamatoAntonietta
DangeloDamiano
Pilan Liliana Marinela

PrezentareMD3 Gr.2, Curs9

Ficatul, celmaivoluminosviscer, esteunorganglandularceprezintao gamalargade

functiiimportantein cadruleconomieigeneralea organismului. Este considerato
glandaanexaa tubuluidigestiv datoritaprovenienteisaledinepiteliulanseiduodenale a
intestinuluiprimarsi prinprismafaptuluicaisieliminaprodusulde secretieexternain
duoden, participandastfella procesulde digestie.

https://www.romedic.ro/arata_img.php?
img=anatomie_157_67.jpg&w=1000&h=2000&cale=/uploadart/anatomie

Semiologie generala-Ficat

Tabloulclinic
-Durere, localizata la baza hipocondrului drept si poate iradia �n spate si umarul
drept.
-Varsaturi(alimentare, mucoase sau bilioase)
-Hematemezasihipotensiune portala.
-Tulburarile dispeptice: anorexie, balonari.
-Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree.
-Tulburarile reflexe sub forma de:paloare, tahicardie sau bradicardie, stari de
colaps, convulsii.
-Febra (peste 38�C) precedata de frison, prezenta �n supuratiile hepatice.
-Icterul,�n unele tumori hepatice (cancer hepatic) si �n chistul hidatic hepatic
-Pruritul �n neoplasmele hepatice.

EXAMENUL OBIECTIV:
Inspectia
diminuarea excursiilor respiratorii la nivelul bazei toracelui
distensia abdominala
deplasarea ombilicului �n �deget de m�nusa�
circulatie colaterala de tip porto-cav
modificari de forma ale hipocondrului si a bazei hemitoracelui drept
bombarea hipocondrului drept
largirea spatiilor intercostale drepte
edem �n lungul ultimelor spatii intercostale drepte
Palparea,metodaChauffard
mobilitatea ficatului �n timpul respiratiei
marginea inferioara a ficatului
suprafata palpabila a ficatului: neteda, neregulata, cu noduli
sensibilitatea ficatului: nedureros, dureros
consistenta: elastica, ferma sau dura
Percutia delimiteaza matitatea hepatica, avand3diametre:
-pe linia axilara medie
-mamelonara
-parasternala dreapta.

PARACLINIC:
Radiografia simpla
Scintigrama hepatica
Splenoportografia
Arteriografia selectiva
Ecografia,tumori peste 1 cm
Punctia �biopsia
Colangiografia intravenoasa,pt.morfologiacailor biliare.
Tomografia axiala computerizata s
Rezonanta magnetica nucleara

ABCESELE HEPATICE sunt:

colectii purulente, localizate �n parenchimul hepatic.
Abcesele hepatice se produc prin �nsam�ntarea ficatului cu germeni microbieni
(colibacili, streptococi, stafilococi) pe urmatoarele cai:
-biliare
-portale
-enterocolitice
-arteriale
-prin contiguitate, de la un proces supurativ de vecinatate

Tabloulclinic

Simptome:
-febra 38�-40�C, cu caracter remitent sau intermitent
-frison, transpiratie
-tulburari digestive cu greata si varsaturi
-dureri �n hipocondrul drept cu iradieri �n umar
-starea generala se altereaza progresiv, oboseala, astenie
-tegumente teroase, subicterice.

Abcesul hepatic | Gastroenterologie | Ghid de boli

La inspectie -un desen venos mai accentuat la nivelul hipocondrului drept cu

extindere spre axila si usor edem al peretelui abdominal.
La palpare -hepatomegalie dureroasa, uneori contractura abdominala localizata.
Percutia-ariehepatica moderat crescuta �n toate directiile.
Ascultatiabazei hemitoracelui drept poate percepe diminuareaa sau absenta
murmurului vezicular, �n cazul unui revarsat pleural reactional.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Boala parazitara, produsa prin dezvoltarea veziculara a larvei de
taeniaechinococus.
Vezicula hidatica este formata din:
-cuticula, o membrana externa a chistului, de culoare alba sidefie
-membrana germinativa (proligera), de culoare galbuie, cu aspect granulos
-continutul chistului, format din lichidul hidatic, clar ca �apa de st�nca�

Cum afli daca ai chisturi la ficat - Agen.ia de Presa A.ii Rom�ni

Chistul hidatic (Echinococoza)- diagnostic .i tratament � NewsMed.ro

CLINIC: 2 STADII
Stadiul pretumoral: asimtomatic saupoateprezenta:
-manifestari alergice sub forma de crize de urticarie;
-sindrom dispeptic nespecific: greturi si varsaturi bilioase, anorexie fata de
grasimi, diaree, astenie;
-senzatie de greutate �n hipocondrul drept;
-dureri �n umarul drept.
Stadiul tumoral: aparitia tumorii hepatice, semne decompresiune viscerala de
vecinatate:
-usoara senzatie de greutate si tensiune �n hipocondrul drept cu iradiere �n umar,
uneori chiar durere de tip colicativ;
-urticarie si eritem;
-starea generala este buna, fara semne de alterare;
-greturi si varsaturi �n cazul stazei gastrice, duodenale sau colice produsa de
compresiuni, �n chistelemari;
-simptome pleuro-pulmonare sub forma de tuse si dispnee �n cazul chistelor cu
evolutie superioara.

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Tumori de origine parenchimatoasa:
-adenomul sau hepatomul benign
-colangiohepatomul benign
-colangiomul benign:
Tumori de origine mezenchimala:
-hemangiomul
-limfangiomul
-fibromul, leiomiomul, lipomul, schanomul (foarte rare).
Chiste neparazitare:
-chistul solitar: perete subtire, continut clar sau posibil brun
-boala polichistica a ficatului: numeroase chiste ce ocupa un lob sau ficatul �n
�ntregime.
Cele mai frecvente tumori hepatice benigne sunt: adenomul si hemangiomul.

Pete, noduli , umbre pe ficat | Cabinet de gastroenterologie si hepatologie

Bucuresti 0758 751 841
Gutartige Lebertumoren � Universit�tsSpital Z�rich

TUMORILE HEPATICE MALIGNE:

Cancere epiteliale: cancerul hepatocelular, colangiocarcinomul, colangio-hepatomul
malign.
Sarcoamehepatice.
Tumori melanice: melanosarcom, melanocarcinom.
Cancerul secundar al ficatului, metastaze>>>>>>>>>

Lebermetastasen � Universit�tsSpital Z�rich

De Alcoholische Ziekte Van De Lever Vector Illustratie - Illustratie bestaande uit
biologie, lipiden: 24832798
b�sartige Lebertumore(Metastasen, HCC, CCC) | Ordination Gr�nberger

Multumimpentruatentiaacordata!

Danke F�r Ihre Aufmerksamkeit - Bilder und Stockfotos - iStock

#####Patologia CHIRURGICALA A PANCREASULUI#

DATE DE ANATOMIE

.
Pancreasulesteoglandacusecretiedubla,exocrinasiendocrina,anexatatubuluidigestiv,sit
uataprofund�nregiuneaceliaca,retroperitoneal(cuexceptiacozii),pefataanterioaraacolo
aneivertebrale(vertebreleL1�L2)

.Se�mparte�npatrusegmente:

.Capul

.Colul(istmul)
.Corpul

.Coada.

Glandacu secretiemixta:

.
Secretiaexocrina,alcatuitadinenzimeproteoliticesubformainactivaca:amilaza,tripsina,
chimotripsina,elastaza,lipaza,lipoproteinaza,carboxipeptidaza.

.
Functiaendocrinaestereprezentata�nspecialdeinsulina,secretatadecelulelebetaaleinsul
elorluiLangerhans.

Tabloulclinic

Simptomesubiective
.Durerecu sediuepigastric, cu iradiere�n�bara� sprespate
siumarulst�ng(durereaevolueaza �n crize, cu intervale de acalmie)

.Diareea de tip steatozic.

.Dispepsie pancreatica: greturi, varsaturi, balonari.

.Semne de suferinta biliara: icter, colici hepatice.

.Hemoragii digestive superioare

.Semne de hiper sau hipoglicemie: stare de abnubilare, halena acetonica, coma

hipoglicemica.

.Starea generalaalteratade la debut

.Scadere �n greutate

Examenobiectiv

.Inspectie-deformarea regiunii epigastrice sau ombilicale �n pancreatita acuta,

chistul sau pseudochistul de pancreas

.Palpare

-Dureresi�mpastare�nepigastru, �npancreatitaacuta

-Punctedureroase(pancreatitacronica)

.semnulMallet-Guy

.semnulluiMay-Robson
Explorariparaclinice

.Radiografieabdominalasimpla(aerocolie,ansasantinela,calcificariinariapancreatica)

.Radiografiegastroduodenalabaritala(urmarestecompresiunileexercitatedepancreas)

.Duodenografiehipotona(cusubstantadecontrast)

.Colangiografie(evid.leziuni�ncanceruldecapdepancreas)

.Splenoportografie

.Arteriografieselectivadetrunchiceliac

.ScintigrafiapancreaticacuSe75

.EcografiesiCT

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR CHIRURGICALE ALE PANCREASULUI

1.PANCREATITAACUTA
.
sindromabdominalacutdeogravitateextrema,�ncareseproduceautodigestiapancreasuluiprin
activarea�nsituaenzimelorproprii,realiz�ndunsocenzimaticcuoveritabilatoxemiesistemi
ca.

Etiologie:-litiazabiliara
-alcoolism
.2procesefundamentale:

.Activareaintrapancreaticaaproenzimelor

.Autodigestiaglandeisubactiuneaenzimeloractivate

80 % din cazuri

Formemorfopatologice

.Pancreatitaacutaedematoasa

.Pancreatitaacutanecrotico-hemoragica

.Pancreatitaacutasupurata
Tabloulclinic

.Durere-intensitatemaxima, violenta, permanenta, rezistentala

antialgicelocalizatain epigastrusicare iradiazain bara

.Varsaturi�constante, abundente

.Hematemeza(inconstant)

.Ileus dinamic

.Stare generalaalterata

.Stare de socin formesevere

.Temperaturavariabila(<38%)

.Agitatie, anxietate, confuzii

.Ictertranzitoriu

Examenobiectiv

.Inspectie�abdomen destins, semnulCuller, semnulGrey-Turner

.Palpare�abdomen durerosdifuz, semnulMayo-Robson, semnulMallet �Guy.

.Percutie�Timpanismabdominal crescut, semnulluiGabriel

.Auscultatie�silentiumabdominal

Explorariparaclinice

.
Laborator:amilazemie,lipazasericacrescuta,determinareaactivitatiisericetripsinice(c
rescuta),leucocitoza,hiperglicemie,hipercalcemie,hiperbilirubinemie,amilazurie,gliz
cozurie,albuminuria

.ECG

.Radiografiasimplaabdominala

.Examenulradiologic cu substantabaritata

.Ecografiapancreatica

.TomografiaComputerizata

.Scintigrafie-evidentiazaun defect de fixarea pancreasului

Complicatii

.Pseudochistdepancreas

.Abcespancreatic�inurmasuprainfectariifocarelordenecroza

.Encefalopatieenzimatica�tulburaride constientapanala coma

.Hemoragiidisgestive

2. Pancreatitecronice

.
Proceseinflamatoriicornice,associatecufibrozasisclerozainterstitialaaparenchimuluie
voluandspreatrofieprogresivasipierdereafunctieiedocrinesiexocrine

.Mecanismdeproducere-3etape:

.EtapaI�stimulareauneisecretiiabundente(alcool)

.EtapaII�formareaunuiobstacolreversibil

.EtapaIII�formareaunuiobstacolireversibil,calculisifibrozapericanaliculara

Aspectulmorfopatologic
.atrofic

.deculoarecenusie

.aspectfibros,cuboseluri,consistentadura

.(greudedeosebitdecarcinom)

Tablouclinic

.Potfiasimptomaticemulttimp

.
Durere�intermitentacuperioadedeacalmiesaupersistenta,cuexacerbaridupamesesiingestie
dealcool.

.
Tulburaridigestivesisemnedeinsuficientapancreatica(greturi,varsaturi,intolerantapen
trugrasimi,scaunediareicecusteatoze,slabire,uneorihematemezasaumelena,icter,semnede
diabet)
Explorariparaclinice

.
Laborator�lipazasiamilazacrescuteinsg.Siurina,hiperglicemie,calcemie,testedeinsufic
ientapancreatica(testullasecretina-
pancreozimina,testullactoferinei,testulLundh,coprograma)

.Radiografiesimplaabdominala

.Radiografiebaritatagastroduodenala

.Colangiopancreatografieretrograda

.Ecografie

.CT,RMN,splenoportografie,arteriografieceliaca,scintigrafie,biopsiepancreatica

Complicatii

.Chistulsipseudochistulpancreatic

.Diabetulzaharat, hipoglicemie

.Icterulmecanic,

.Trombozaveneisplenice, ascita

.Cancer pancreatic, fibrozaretroperitoneala

3. Cancerulpancreatic

.Reprezinta2%dintotalultumorilorsi10%dincancereledigestive

.Maifrecventlabarbatiintrevarstade50-60deani

Etiopatogenie:
.Fumat,carcinogeniindustriali(nitroamina)

.Regimalimentarincarcatculipidesiproteine

.Litiazabiliarasidiabetulzaharat

.Alcoolism

Localizare
.70-80%lanivelulcapului

.20-25%lanivelulcorpuluisicozii

.5%difuzpeintreagaglanda

Microscopic�adenocarcinomcupunctdeplecaredelaepiteliulductal
Cancerulpancreaticseextindelaorganelevecine:sistemulportsauVCI(cauzandtrombozaacest
ora)sidisemineazaladistanta(metastazehepatice,pleuro-
pulmonare,osoase,cerebrale,cutanate)

Tablouclinic

.Perioadaasimptomatica

.Perioadadedebutclinic

.
Manifestarideordingeneral:astenie,scadereingreutate,tromboflebitesuperficialemigrat
orii(semnulTrousseau)

.
Manifestaridigestive:inapetenta,jenaepigastrica,sdr.dispeptic,constipatiealternandc
udiaree

.Perioadadestare

.
Manifestarisistemice:astenie,sdrdepressive,fatigabilitate,scaderemarcataingreutate,
casexie,anemie,tromboflebitemigratorii

.
Tulburaridigestive:anorexie,intolerantapentrugrasimisicarne,sdrdyspeptic(insuficien
tapancreatica),diareegrasoasa,durereepigastricaprofunda,icter)

Manifestariclinicedupalocalizareatumorii

.CHAUFFARDdeosebeste2sindroame:

.Sindromulpancreaticobiliar�pentrucancerulcapuluidepancreas�dominaicterul

.
Sindromulpancreaticosolar�pentrucancerulcorpuluidepancreas�durereaestesimptomuldomi
nant

Manifestariclinicecomuneinstadiileavansate
.Semnedeimpregnareneoplazica:anemie,casexie

.Metastazehepatice,peritoneale,ascitaneoplazica

.Splenomegalieprinhipertensiuneportala

.Adenopatiesupraclaviculara(semnulWirchow-Troisier)

.Copresiuneaveneiporte�ascita

.Compresiuneaveneicaveinf�edemememberinferioare

Explorariparaclinice

.Examenradiologicbaritat

.CT,RMN

.Colangiografie

.Splenoportografia

.Angiografiaselectivatrunchiuluiceliac

.Colangiopancreatografiaretrograda

.Ecografia

.Biopsiapancreaticapercutanasubghidajecografic

.Markeritumorali

Complicatii

.Hemoragiedigestivasuperioara

.Invazianeoplazicaaduodenului,stomacului,colonuluitransvers

.Invaziaperitonealacuascitasihemoragie

.Invaziacanceroasaretroperitoneala

.Metastazehepatice,pulmonare,osoase

.Vamultumesc

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A SPLINEI

C:\Users\User\Desktop\splina.jpg

.
Splinaesteunorganabdominalimpar,situatinparteastangaaetajuluiabdominalsuperiorsiest
edelimitatedehemidiafragmulstang

.Esteinvelitainperitoneulvisceralcuexceptiahilului.

.Vascularizatiaarteriala�a.splenica,ramuraatrunchiuluiceliac

.Drenajvenos-venasplenicacaredreneazainvenaporta

.Limfaticeledreneazainlimfonoduliihilarisisuprapancreatici

Date anatomice

�2aspectefundamentale:

1.Splenomegalia
-Mecanismeetiologice:
�infectioase,

�parazitare,

�imunologice,

�hipertensiuneportala,

�hematologicecitopenice(trombocitopeniaesentiala,etc.)

�hematologiceproliferative(leucemiamieloidasilimfaticacronica,limfomulHodgkin,etc.)

�Vasculare(infarctsplenic,anevrisma.splenica)

�Tumoralemaligne

�Tumoralebenigne

Semiologia generala a splinei cuprinde:

C:\Users\User\Desktop\descarcare.jpg

Sindromcaracterizatprinexagerareafunctiilornormalealesplinei.Actiuneasplineisemanif
estaprininhibitiasaudepresiamaduveiosoasesi/sauprinhemoliza.Splinapatologicadiminue
azaunasaumaimulteliniicelularesanguine.
Poatefi:
.Total�intereseazatoateelementelefigurate

.Selectiv�intereseazanumaiuneleelementefigurate

.Primar(faraocauzapreexistenta)

.Secundar(inurmauneisplenopatii)
2. Hipersplenismul

�Discomfort,plenitudinesaudistensieinhipocondrulstg.

�Durereinlojasplenica

�Fenomenedecompresiune(respiratorii,digestive)

�Icterhemoliticasociatunuisindromanemic

Examenobiectiv
Palpare�margineaanterioaraasplineicoboratasubrebordulcostal
Percutie�intindereazoneimate
Auscultatie�sulfludulce�suflusplenic�

Tabloul clinic

.Laborator:HLG,evidentiereasutoanticorpilor

.Radiografiaabdominalasimpla

.Examenulbaritataltubuluidigestiv

.Ecografiaabdominala

.CT,RMN

.Scintigrafiasplenicacu99mTc(hematiimarcate)

.Splenoportografie

.Arteriografieceliaca

.Punctiabiopticaasplinei

.Punctiasternalasirecoltareadematerialmedular

Explorari paraclinice

I.PURPURATROMBOCITOPENICAIMUNA

(BOALALUIWERLHOF)
Boalaautoimuna,caracterizataprinsindromhemoragiparsitrombocitopenieperiferica.Tromb
ocitelesuntsensibilizateprinanticorpiantiplachetarisidistruseinsplinasificat.
2formeevolutive:
-acuta�debutbrutal,dominatadetabloulhemoragic,remisiespontana
-cronica�predominantsexulfeminin,nuseremitespontan

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR CHIRURGICALE ALE SPLINEI

Afectiuneaaparepredominantinrandulpersoanelordesexfeminim(tinere).
Sindromhemoragipar:
�Petesiisiechimozelanivelultegumentelor

�Gingivoragiisiepistaxis

�Hematurie,metroragii

�Echimozelaloculpunctiilorvenoase

�Splenomegalieusoara

Tablou clinic
C:\Users\User\Desktop\Purpura-Trombocitopenica-autoimuna.jpg

�Examenhematologic:trombocitopenie,alterareatestelordehemostaza

�Prezentaanticorpilorantiplachetari

�ScintigrafiacuplachetemarcatecuIn111�depisteazaloculdistructieiplachetare

Explorari paraclinice

�Secaracterizeazaprinasociereahipersplenomegalieicuproductiamedularaexageratadegran
ulocite.

�Suntinteresatemaialesneutrofilele(anomaliegenetica-cromozomulPhiladelphia)

�Proliferareaexcesivaacelulelorstemmedularecareducelainfiltrarealeucemicamasivaamad
uveiosoase

II. LEUCEMIA MIELOIDA (GRANULOCITARA) CRONICA

C:\Users\User\Desktop\1660.jpg

�Debutinsidioscudiscomfortinhipocondrulstang,anorexie,astenie,transpiratii,scaderep
onderala,rardureriosoase,artralgii,complicatiihemoragice

�Paloare

�Dureresternala

�Hepatosplenomegalie

2fazeevolutive:
.Fazacronica:splenomegalie+hiperleucocitoza

.Faza(criza)blastica:6-
12lunidupadebut�exacerbareamanifestrailorclinice,aparitiacomplicatiilor

TABLOUL CLINIC

�Examenhematologic:hiperleucocitoza(>100.000/mm3),anemiemoderatanormocromasinormoci
tara

�Punctiemedulara:anomaliileserieigranulocitaresiprezentacromozomuluiPhiladelphia

�Fosfatazaalcalinaleucocitaraestecresuta

�Aciduric,LDHsiK+cresuteinsange

Explorari paraclinice

�Afectiunelimfoproliferativacaracterizataprinacumulareadelimfocite(in95%limfociteB,
in5%limfociteT)miciinmaduvaosoasa,splina,ganglionilimfaticisisangeleperiferic

Prezinta3stadiievolutive:
A.-limfocitozacuinteresareaamaiputinde3grupeganglionarefaraanemiesautrombocitopenie

B.-interesareaamaimultde3grupeganglionare

C.-anemiesitrombocitopenie

III. LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

�Debutinsidioscuastenie,fatigabilitate,scadereponderala,episoadefebrile

�Ganglionilimfaticiperifericimariti,mobili,nedurerosi

�Splenomegaliemoderata

�Crizedehemolizacuanemie

�Sindromhemoragipar

TABLOUL CLINIC

�Afectiuneneoplazica,caracterizataprinprezentacelulelorHodgkin

4stadiievolutive:
.StadiulI�afectareaunuisingurganglion,ungrupganglionarsauunsingurorganextralimfatic
.StadiulII�2saumaimultegrupuriganglionaredeaceeasiparteadiafragmului

.StadiulIII�invadareaggl.abdominali,toracicisiasplinei

.StadiulIV�diseminarelimfoganglionarasiviscerala

IV. LIMFOMUL HODGKIN# (LIMFOGRANULOMATOZA MALIGNA)

C:\Users\User\Desktop\Limfomul-Hodgkin.jpg

�Debutcuadenopatieperifericanedureroasa:laterocervical,axilar,inghinal

�Manifestarisistemicedediseminare:febraintermitenta,astenie,anorexie,scadereingreut
ate,transpiratiinocturne

EXPLORARIPARACLINICE
�Biopsiaganglionara(celulamultinucleataReed-Sternberg)

�Ecografie,radiografiepulmonara,osoasa,abdominala,CT,limfografie

TABLOU CLINIC

Colectiepurulenta,unicasaumultipla.
Etiologie:
�Infectiipiogenesecundareunuifocarsepticprimarextrasplenic(endocardita,abcespulmona
r)

�Contaminareahematogenaainfarctuluisplenic,hematomuluiintrasplenicposttraumatic,zon
elordenecrozatumoralaetc.

�Focarsepticdevecinatate

V. ABCESUL SPLINEI
C:\Users\User\Desktop\splenectomie5.jpg

Manifestariclinicemulttimpmascatedeafectiuneadebaza
�Frison,febradetipseptic

�Dureriviiinhipocondrulstang,cuiradierespreregiuneascapularasiumarulstang

�Alterareastariigenerale

�Sensibilitatesiimpastareinlojasplenica

�Splenomegalie
TABLOUL CLINIC

�Hemoculturipozitive,leucocitoza

�Examenradiologic

�Ecografieabdominala

�CT

EXPLORARI PARACLINICE

Va mul.umesc!

###Patologia colo-rectala
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\Tumora-colon.jpg

Simptome subiective
.Durerea

.Tulburarile de tranzit: constipatia, diareea, alternanta constipatiei cu diareea

.Aspectul materiilor fecale:

.materii fecale cu glere si puroi sugereaza o rectocolita ulceroasa;

.materii fecale cu glere, puroi si s�nge se �nt�lneste �n rectocolita ulcero-

hemoragica;

.materii fecale amestecate cu s�nge, �n cancerul de colon.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI#

.Inspectia poate constata:

.distensia �n cadrul colic, fenomene ce se observa �n ocluziile joase;

.distensia asimetrica cu axul mare oblic a abdomenului (semnul Bayer), se poate

produce �n volvulusul de sigma.

.Palparea poate evidentiatumoricu localizarispecificefiecaruisegment colonic.

.Percutia arata modificari ale timpanismului de-a lungului cadrului colic.

.Auscultatia poate decela existenta unor zgomote buloase cu un caracter de zgomote

hidroaerice, �n cazul existentei unor obstacole incomplete.

.Tuseul rectalevidentiaza: materii fecale, s�nge, mucus sau puroi

Examenul obiectiv#
.Examenul radiologic pe gol

.Clisma baritata (irigoscopia, irigografia) Folosirea metodei cu dublu contrast si

utilizarea de substante farmacodinamice ca atropina si prostigmina (modifica
peristaltica) permite obtinerea de imagini radiologice superioare.

.Colonoscopia vizualizeaza leziunile de pe �ntreg cadrul colic si permite

recoltarea unor fragmente bioptice pentru stabilirea naturii leziunii.

.Rectoscopia permite vizualizarea rectului si a portiunii distale a sigmoidului si

ofera date asupra aspectului si extinderii leziunilor.

.Examenul materiilor fecaleevidentiaza hemoragiile oculte.

Examene paraclinice#

.Dolicomegacolonul se caracterizeaza prin marimea �n lungime si diametru a unui

segment colic sau a �ntregului colon. Dolicolonul reprezinta alungirea colonului,
iar megacolonul cresterea calibrului colonului.

DOLICOMEGACOLONUL
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\50890078_805908903106031_5889865478471457862_n.jpg

.Diverticulii colonului sunt hernii de mucoasa si submucoasa prin stratul muscular

al peretelui colic.

.Ca factori favorizanti se considera:

.Cresterea presiunii intracolice si tulburarile de motilitate colica: constipatia

cronica, diskineziile motorii, colonul spastic, stenozele colice;

.Zonele mai slabe ale colonului, reprezentate de locurile unde arterele drepte
perforeaza peretele colic;

.Regimul alimentar sarac in fibre.

DIVERTICULOZA COLONULUI#
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\Diverticuloza.png

.Reprezintao colita cronica grava, de etiologie necunoscuta, cu evolutie �n pusee

de diaree sanghinolenta si perioade de remisiune

.�n prezent se atribuie un rol important �n determinarea bolii, factorul autoimun.

.Afectiunea debuteaza la nivelul rectului si se poate extinde proximal p�na la

valvula ileocecala.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA#
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\Colita-ulcero-hemoragica-colita-ulcerativa.jpg

.Polipiicolonicisunt formatiuni tumorale benigne care iau nastere din mucoasa si

proemina �n lumenul ictertinal.

.Morfopatologic polipii se prezinta ca tumori rotunde, pediculate sau sesile, de

culoare rosie-roza, cu dimensiuni de la 2 �3 mm, p�na la c�tiva cm (1 �2 cm)
rasp�ndite pe mucoasa rectocolica (preponderent pe sigmoid si descendent)

POLIPOZA RECTOCOLICA
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\Polipi-Colon.png

Localizarea topografica a cancerului colonic pe segmente:

.50% pe colonul sigmoid si jonctiunea rectosigmoidiana;

.25% pe colonul drept (cecoscendent);

.25% pe colonul transvers, flexura hepatica, flexura splenica si colonul

descendent.

CANCERUL COLONULUI

.evolueaza cu semne de infectie si anemie.

.anemia de tip hipocrom este secundara

.dureri surde, profunde, cu localizare �n fosa iliaca dreapta, flancul drept sau
hipocordrul drept, apar �n tumori voluminoase penetrante;

.tulburarile de tranzit, cu fenomene subocluzive sub forma de constipatie

progresiva sau alternanta constipatie-diaree

.tumora palpabila �n jumatatea dreapta a abdomenului.

Tabloul clinic al cancerului de colon drept

.Forma anatomopatologica obisnuita pentru colonul st�ng este cancerul infiltrativ.

.Caracterul stenozant al cancerului de colon st�ng determina aparitia tulburarilor

de tranzit.

Cancerul de colon st�ng

C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\informatii-despre-cancerul-de-colon.jpg

.Examenede laborator;

.Determinareasangerariloroculte;

.Irigografia;

.Exameneendoscopice;
.Ecografiaabdominala;

.Tomografiacomputerizata;

.Eco-endoscopiatransrectala;

.Rezonantamagnetica;

.Tomografiacu emisiede pozitroni;

.Colonoscopiavirtuala;

Examene paraclinice

.Infectia

.Ocluzia intestinala

.Perforatia colica

.Fistulizarea

.Insuficienta renala acuta

.Hemoragii digestive inferioare

Complicatii#

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI SI A ANUSULUI#

C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\anatomia-rectului-si-anatomia-canalului-anal.jpg

.Durerile �n bolile anorectale au un caracter si intensitate variabila

.Tulburarile de tranzit si de defecatie se pot manifesta prin numarul scaunelor,

aspectul acestora si prin tulburari ale functiei de continenta.

.Tenesmelereprezinta senzatia imperioasa de defecatie �nsotita de senzatia de

tensiune dureroasa la nivelul ampulei rectale si a canalului

.Falsa senzatie de scaun

.Constipatiaeste expresia existentei unor obstacole incomplecte �n calea

tranzitului produsa de procese tumorale, polipi, stenoze inflamatorii:

.Diareeaeste frecvent �nsotita de tenesme si de scurgeri patologice; este �nt�lnita

�n rectite, rectocolita, cancer rectal, tumora viloasa.

.Scurgerile patologice si aspectul scaunului

.Pruritul

SEMIOLOGIE GENERALA ANORECTALA#

.Anuscopia

.Rectoscopia

.Examenul radiologic

.Scintigrama hepatica

.Fistulografia cu lipiodol.

.Examene de laborator (biologice)

Explorari paraclinice#

.Polipul

.Fibromul

.Lipomul

.Neurofibromul

.Hemangiomul

.Tumora viloasa

TUMORILE BENIGNE ALE RECTULUI#

.Inspectia abdomenului poate furniza date referitoare la extinderea cancerului de

rect

.inspectia regiunii anale poate evidentia leziuni secundare ale cancerului anal:
hemoroizi, fisura anala, prolaps al mucoasei anorectale.

.Percutia pune �n evidenta ascita, �n fazele avansate.

.Tuseul rectal permite depistarea tumorilor localizate �n jumatatea inferioara a

rectului (8 �10 cm):

CANCERUL RECTAL#
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\Rectal_cancer_Hemorrhoids.gif

.Anoscopia

.Rectosigmoidoscopia

.Biopsia si examenul histopatologic stabilesc natura tumorii (malignitatea).

.Radiografia abdominala simpla (pe gol)

.Clisma barital (irigoclisma)

.Urografia si

.Arteriografia selectiva a arterei mezenterice inferioare Radiografiile pulmonare

si cele ale scheletului pot evidentia existenta metastazelor la aceste nivele.

.Scintigrafia hepatica cu A198poate pune �n evidenta existenta metastazelor

hepatice.

.Tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN)

.Ultrasonografia, cu variantele ei (abdominala si endorectala):

Investigatii paraclinice#

.Hemoroizii reprezintadilatatii varicoase ale plexurilor venoase hemoroidale,

intern sau extern sau a ambelor.

.Etiologic hemoroizii pot fi:

.idiopatici sau primitivi, c�nd se datoresc unor factori generali ce determina o

alterare a peretilor venosi;

.simptomatici sau secundari

HEMOROIZII#
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\hemoroizi-externi_488_488.jpg

.o ulceratie cronica a mucoasei anale, extinsa la fibrele musculare ale

sfincterului anal intern.

Simptome subiective
.Durerea anala determinata de actul defecatiei este semnul major

.Constipatie voluntara de teama durerii.

.Secretii hemoragice �n mod inconstant.

.Tenesme, prurit anal si uneori supuratii perianale.

.Insomnie, neurastenie, din cauza crizelor dureroase

FISURA ANALA#
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\_Fisura_anala.jpg

.Infectiile piogene anorectale se pot clasifica �n doua grupe evolutive:

.infectii acute, reprezentate de abcesele si flegmoanele anorectale;

.infectii cronice reprezentate de fistulele perianale.

SUPURATIILE PERINEO-ANORECTALE#
C:\Users\user\Desktop\cursuri MD\abces-perianal.jpg

Va mul.umesc!